The VAGINA BOOK. Главная книга для тех, у кого есть этот орган Гюнтер Дженнифер

Более 60 млн женщин в США находятся в менопаузе. Это означает, что у них прошел год с момента последней менструации или им удалили яичники еще до естественной менопаузы. Средний возраст наступления естественной менопаузы – 51 год. Возраст наступления менопаузы не зависит от первых месячных (менархе). Единственное исключение – начало месячных в 16 лет и позже. В этом случае менопауза может немного задержаться.

Главный признак менопаузы – снижение уровня эстрогена и прогестерона, репродуктивных гормонов.

Что представляет собой менструальный цикл

Каждый менструальный цикл – результат сложного взаимодействия между мозгом, яичниками и слизистой оболочкой матки (эндометрием). Фолликулостимулирующий гормон (ФСГ) запускает в яичнике развитие фолликулов, производящих эстроген, а во время овуляции яйцеклетка высвобождается для последующего потенциального оплодотворения. С возрастом способность фолликулов вырабатывать эстроген снижается, поэтому мозг начинает производить больше ФСГ в попытке подстегнуть яичники (это как повышать голос, когда человек, к которому вы обращаетесь, находится в соседней комнате, а вы не уверены, слышит он вопрос или нет).

Без уровня эстрогена, достаточного для установления обратной связи с мозгом, уровень ФСГ остается повышенным. (В некотором смысле мозг будто бы кричит яичникам: «Продолжайте вырабатывать эстроген!», но у них нет подходящего механизма, чтобы ответить: «Простите, у нас финальная распродажа. Магазин закрывается».) Уровень ФСГ выше 30 нг/мл типичен для менопаузы, но чтобы установить ее наступление, обычно необязательно определять уровень гормонов. Единственное исключение – женщины, перенесшие гистерэктомию, поскольку в их случае ориентироваться на последнюю менструацию неправильно. Если признаки менопаузы появились у женщины моложе 40 лет, ей ставят предположительный диагноз «недостаточность яичников» (раньше он назывался преждевременной менопаузой) и направляют сдавать анализы на гормоны. Не стоит считать эту проблему просто ранней менопаузой, поскольку в подобных случаях явно имеется патология.

Переход к менопаузе в возрасте 40–50 лет может проявляться по-разному: это могут быть годы нерегулярных менструаций или резкое их прекращение (представьте, что они всегда шли как часы и вдруг внезапно прекратились). У одних женщин возникают мучительные симптомы, а у других нет. Интересно, что симптомы не имеют отношения к уровню гормонов. Скорее это результат сложного сочетания генетики, индивидуальной переносимости и количества эстрогена, производимого в адипозной (жировой) ткани (она может преобразовывать другие гормоны в эстроген с помощью фермента ароматазы).

Генитоуринарный синдром менопаузы

Раньше изменения, происходящие с вульвой и влагалищем в менопаузальный период, назывались атрофией из-за истончения тканей. Этот термин нельзя считать точным. Атрофия – это лишь элемент общей картины, потому что менопауза сопровождается многими другими изменениями. Хотя нижняя треть влагалища и его преддверие содержат множество эстрогеновых рецепторов и, следовательно, значительно меняются во время менопаузы, эти рецепторы также присутствуют в клиторе, половых губах, уретре и мочевом пузыре, поэтому симптомы и физические изменения не ограничиваются влагалищем. Атрофия также ассоциируется с уменьшением чего-либо в размере. С возрастом женщин и так начинают принижать, поэтому употреблять термин, связанный с уменьшением в размере гениталий, было бы неправильно.

Новый термин – генитоуринарный синдром менопаузы (ГУСМ) – более всеобъемлющ, поскольку охватывает вульву, мочевой пузырь и влагалище. Хотя акроним «ГУСМ» нельзя назвать благозвучным, он более точен и инклюзивен.

Как менопауза влияет на вульву

Эстроген усиливает приток крови к тканям и позволяет поддерживать их прочность и эластичность. В результате падения уровня эстрогена ткани становятся более уязвимыми и утрачивают способность растягиваться. Кожа становится тоньше и суше, а жировая ткань перераспределяется. Большие половые губы уменьшаются или теряют форму. Малые половые губы становятся меньше, и способность входа во влагалище растягиваться сокращается. Количество эректильной ткани в клиторе также сокращается с возрастом. Неизвестно, обуславливается ли это падением уровня эстрогена или просто старением (мышечные волокна уменьшаются с возрастом). Также неизвестно, связано ли сокращение размеров клитора с сексуальными трудностями, которые испытывают некоторые женщины непосредственно до и после менопаузы.

Поседение лобковых волос связано с возрастом, а не с изменениями гормонального фона. Это происходит из-за прекращения выработки меланина. Исследований, посвященных связи цвета лобковых волос и старения, очень мало. В одном из них не было выявлено случаев поседения лобковых волос до 45 лет, однако приняли участие всего 64 женщины. На основании своего профессионального опыта и разговоров с подругами могу сказать, что поседение лобковых волос до 45 – не такое уж редкое явление.

Хотя нет исследований, в которых рассматривалась бы связь между поседением волос на лобке и голове, я заметила, что растительность на этих двух участках тела никак не связана. Если у человека рано поседели волосы на голове, это не значит, что у него седые лобковые волосы, и наоборот. С возрастом волос на лобке может стать меньше.

Как менопауза влияет на влагалище

Недостаток эстрогена влияет на отложения гликогена в слизистой оболочке влагалища. Клетки теряют объем, и для питания лактобацилл остается меньше гликогена, поэтому они начинают умирать. Их могут заменить популяции различных бактерий. Как следствие, некоторые женщины замечают изменения в запахе влагалищных выделений. Сокращается выработка цервикальной слизи и транссудата (жидкости, которая просачивается из кровеносных сосудов во влагалище). Из-за изменений в количестве бактерий цервикальной слизи и транссудата влагалище становится суше, и во время сексуального возбуждения выделяется меньше смазки. Ткани влагалища становятся тоньше, и их способность растягиваться сокращается.

Илл. 9. Слизистая влагалища

У некоторых женщин влагалище может уменьшиться, особенно в ширину. Со временем его длина тоже может сократиться. Сочетание более скудных выделений и тонких, менее эластичных тканей грозит микротравмами и даже видимыми травмами во время сексуальной активности.

Потеря тканевой поддержки может привести к образованию карункула, то есть к выпячиванию и раздражению клеток уретры. Он выглядит довольно пугающе, и некоторые женщины принимают его за раковую опухоль. Карункулы, диаметр которых обычно не превышает сантиметра, как правило, красные и мясистые. Измененя во влагалищных бактериях, недостаточная для поддержки мочевого пузыря и уретры выработка эстрогена повышают риск инфекций мочевыделительной системы. Кроме того, многие женщины в период постменопаузы (около 50 %) сообщают о той или иной степени недержания.

Симптомы ГУСМ

Основной симптом – сухость влагалища. К другим признакам можно отнести ощущение наждачной бумаги во влагалище, раздражение, изменение характера выделений, недостаточную выработку смазки, боль во время секса, кровотечение после полового акта, жжение при мочеиспускании, ургентность (потребность срочно помочиться) и инфекции мочевыделительной системы.

Около 15 % женщин сообщают о присутствии симптомов во время пременопаузы, а через три года после менопаузы с ГУСМ сталкиваются 50 % женщин. Половина из них утверждает, что симптомы мешают их сексуальной жизни: это составляет 25 % всех женщин в постменопаузе! От этих симптомов больше всего страдают женщины в возрасте 45–64 лет. Неизвестно, что именно происходит дальше с симптомами: со временем они проходят; женщины перестают искать помощи в этом вопросе, потому что врачи слишком часто их игнорировали; перестают обращать внимание, потому что на первый план выходят другие проблемы со здоровьем, или просто меняются приоритеты из-за отсутствия сексуального партнера.

Многие женщины не соотносят эти симптомы с менопаузой: лишь 4 % участниц одного исследования понимали, что они имеют отношение к менопаузе. Никто не хочет верить, что его проблемы со здоровьем связаны с возрастом (мне 52 года, я все понимаю), а для женщин существует еще один культурный барьер: ужасное отношение общества к их старению. Разговоры о сексе и так тяжело даются многим людям, но идея о том, что женщина в возрасте пытается быть сексуальной, кажется оскорбительной. О старении вульвы и влагалища принято молчать. Общество хочет, чтобы мы становились заботливыми бабушками и эксцентричными пожилыми детективами. Из-за всего этого женщинам сложнее получить информацию о симптомах менопаузы, чем о других связанных с возрастом заболеваниях вроде боли в пояснице или артрита.

Подводит и медицина. Большинство женщин с симптомами ГУСМ не обращаются к врачам. Многие их тех, кто все же обращается к специалисту, не задают вопросов о половой жизни и проблемах с сексом. Очень важно следить за своим здоровьем, но для этого приходится преодолевать множество преград.

Изменения в тканях, связанные с ГУСМ

Примерно у 50 % женщин, испытывающих симптомы ГУСМ, микроскопическое исследование выявляет изменения в клетках. Согласно результатам одного исследования, женщины с более заметными клеточными изменениями чаще сообщают о проблемах с выделением смазки во время секса (что вполне ожидаемо). Однако изменения в тканях, произошедшие после менопаузы, не помогают определить, кто испытывает боль во время полового акта. Это говорит не о том, что изменения в тканях не вызывают боль во время секса, а то, что боль – сложное явление. Взять, например, боль в спине: у 60 % людей, не испытывающих дискомфорта в этой области, МРТ выявляет патологии.

В медицине очень важен индивидуальный подход. У кого-то будут самые тяжелые симптомы ГУСМ и минимальные микроскопические изменения, а у кого-то значительные микроскопические изменения не будут сопровождаться никакими симптомами.

В результате исследования, в котором приняли участие более 800 женщин в постменопаузе, выяснилось, что лишний вес – самый эффективный защитный барьер от микроскопических изменений (кроме приема гормонов). Это можно объяснить тем, что жировая ткань преобразует другие гормоны в эстроген. Курение повышает риск проявления симптомов ГУСМ и развития микроскопических изменений, поскольку отрицательно сказывается на выработке эстрогена.

То же исследование определило, что у афроамериканок меньше микроскопических изменений, характерных для ГУСМ. С чем это связано, неизвестно. Возможно, это имеет отношение к генетике, отличиям во влагалищной микрофлоре или другим факторам.

Другое исследование обнаружило у афроамериканок более высокий уровень эстрогена, чем у белых женщин. Однако минимальные микроскопические или даже макроскопические (видимые) изменения не стоит путать с отсутствием симптомов.

Работает ли подход «используй или потеряй»?

Существует теория о том, что у женщин, не ведущих активную половую жизнь после наступления менопаузы, происходят более серьезные изменения во влагалище и вульве, приводящие к рубцеванию влагалища и его перманентному смыканию. Звучит пугающе, но, начав копать глубже, найдется множество абсурдных предположений, устаревших статей и, разумеется, мифов о том, что пенис – панацея от всех болезней.

Идея о том, что проникновение пениса защищает влагалище от ГУСМ, всегда казалась мне биологически нелепой и лишенной всякого здравого смысла. Кроме того, она никак не учитывает опыт женщин. Если секс предотвращает болезненные изменения, связанные с менопаузой, то почему после ее наступления женщины прекращают вести половую жизнь из-за боли? Признаться честно, секс не защитил мое влагалище. У меня менопауза наступила в 49 лет, и регулярные гетеросексуальные половые контакты никак мне не помогли. Через год мне понадобились фармацевтические препараты.

Теория состоит в том, что микротравмы, получаемые во время секса, поддерживают здоровье тканей влагалища благодаря усилению притока крови к ним (тело направляет больше крови к поврежденному участку). Кроме того, постоянное давление растягивает ткани. Так, если вы будете регулярно оттягивать половые губы, они станут длиннее, но не эластичнее.

Идею о том, что проникновение пениса сохраняет здоровье влагалища, высказали сексологи Мастерс и Джонсон, которые наблюдали за 54 женщинами в постменопаузе и выяснили, что только три из них испытывали возбуждение при сексуальной стимуляции. Эти женщины единственные из группы вели половую жизнь. Конечно, возможно, что остальные перестали заниматься сексом вовсе не из-за сильной боли. Отсутствие половой жизни вполне могло иметь другие причины. Это отличный пример того, как наблюдение не выявляет причину и следствие.

В исследовании 1981 года была предпринята попытка проверить подход «используй или потеряй». Ученые наблюдали за 24 женщинами в постменопаузе, которые занимались сексом, и за 21 женщиной, не ведущей половую жизнь (слишком маленькое число для такого исследования). Они обнаружили, что женщины, не занимавшиеся сексом, реже обнимались с партнерами и мастурбировали. Однако статистически значимой разницы в изменениях вульвы замечено не было (такие результаты ненадежны, поскольку количество испытуемых невелико), а ткани влагалища даже не были изучены под микроскопом! У женщин, занимавшихся сексом, был выше уровень мужских гормонов, но нужно слепо верить, чтобы прийти к выводу: гормональные изменения связаны с сексуальной стимуляцией и выполняют защитную функцию. Я просто не понимаю, почему люди ссылаются на эту статью в качестве доказательства защитной функции секса.

Ранее упомянутое исследование 2017 года, в котором приняли участие 800 женщин, не обнаружило никакой разницы в клеточных изменениях во влагалище тех, кто продолжал заниматься сексом после наступления менопаузы, и тех, кто прекратил половую жизнь. Если бы секс действительно защищал ткани, у женщин, занимавшихся сексом, было бы меньше клеточных изменений. Это исследование подтверждает то, что я наблюдала на протяжении многих лет. Влагалищные симптомы менопаузы ведут к трудностям с сексуальной жизнью у некоторых женщин, но, разумеется, не у всех.

В крайне редких случаях воспаление, связанное с менопаузой, приводит к рубцеванию влагалища, требующему особого лечения. Если женщина не ведет активную половую жизнь, она может даже не заметить, что произошло. В такой ситуации регулярное растяжение влагалища расширителями или пенисом могло бы предотвратить рубцевание, но не за счет изменений на клеточном уровне, а за счет механического растяжения тканей. Настолько сильное воспаление, связанное с менопаузой, – явление очень редкое. Я могу пересчитать по пальцам одной руки пациенток с такой проблемой, которые обратились ко мне за последние 30 лет, а ведь я специализируюсь на боли во время секса. Бывает, сильная боль, связанная с ГУСМ, приводит к спазму мышц тазового дна, окружающих влагалище (это состояние, называемое «вагинизм», будет подробнее рассмотрено в главе 34). В результате спазма вход во влагалище сужается, из-за чего секс становится болезненным. У женщины может возникнуть ощущение, что ее влагалище сомкнулось.

Усугубляются ли с возрастом изменения, связанные с менопаузой?

Исследование 2017 года, на которое я ссылалась ранее, не обнаружило связи возраста со степенью изменений в тканях, однако более давнее (тоже высокого качества) проследило ассоциацию между ними. Проблема в том, что оба этих исследования наблюдали за женщинами в конкретный момент. Чтобы получить окончательный ответ, нужно обследовать женщин в течение длительного времени. При этом у испытуемых придется регулярно брать вагинальные мазки.

У одних женщин первые симптомы ГУСМ проявляются через десять или более лет после последней менструации, а у кого-то проблемы появляются еще до прекращения месячных. Факторов, влияющих на это, очень много. Хотя проблема может заключаться в таких биологических факторах, как уровень гормонов и болевой порог, женщине иногда требуется немало времени, чтобы решиться обсудить то, что ее беспокоит, или найти специалиста, который выслушает. Сложно сказать, в чем именно дело: в том, что до получения медицинской помощи проходит слишком много времени, или в том, что симптомы действительно не проявляются в течение десяти лет.

ГУСМ, вызванный лекарствами

Лекарства, прекращающие выработку эстрогена или блокирующие действие эстрогена на ткани, могут вызывать ГУСМ. Наиболее тяжелые симптомы связаны с препаратами, называемыми «ингибиторы ароматазы». Их назначают женщинам с некоторыми видами рака груди. Ингибиторы[17] ароматазы останавливают выработку эстрогена во всех тканях, блокируя фермент ароматазу, который служит важным компонентом производства эстрогена. Хотя эстроген в основном вырабатывается яичниками, есть и другие его источники, например, жировая ткань, поэтому воздействие на все источники эстрогена приводит к стремительному падению его уровня.

Другие препараты, значительно снижающие уровень эстрогена, представлены классом лекарств под названием «антагонисты ГнРГ» (гонадотропин-рилизинг-гормона), которые применяются при лечении эндометриоза и рака груди. Они воздействуют на коммуникацию мозга с яичниками. Эти препараты могут значительно повлиять на некоторых женщин, но поскольку они не прекращают производство эстрогена в жировой ткани, в организме продолжает циркулировать некоторое количество этого гормона, благодаря чему симптомы ГУСМ могут не возникнуть.

Тамоксифен, еще один препарат против рака груди, блокирует воздействие эстрогена на ткани. На одни ткани он воздействует как антиэстроген, а на другие – как эстроген. Например, в груди он работает как антиэстроген (поэтому и применяется для лечения рака груди), но в матке – как эстроген. Его влияние на влагалище может варьироваться, и во время его приема у одних женщин появляются симптомы ГУСМ, а у других нет.

Некоторые препараты, используемые для химиотерапии, могут остановить функцию яичников. Это зависит от типа и дозы химиотерапии, продолжительности лечения и возраста (женщины старше 40 находятся в группе повышенного риска). Точные механизмы неизвестны, однако принято считать, что такие препараты провоцируют смерть фолликулов в яичниках. Если их не останется, эффект от препаратов будет необратимым, но если в яичниках останутся фолликулы, способные со временем восстановиться, эстроген снова начнет вырабатываться.

Подведем итоги

– Физические изменения, связанные с менопаузой, затрагивают клитор, половые губы, влагалище, уретру и мочевой пузырь.

– Симптомы генитоуринарного синдрома менопаузы (ГУСМ) испытывают 50 % женщин.

– Наиболее распространенный симптом ГУСМ – сухость влагалища.

– О проблемах с сексуальной жизнью, связанных с менопаузой, сообщают 25 % женщин.

– Врачи часто не спрашивают о симптомах ГУСМ, поэтому важно сообщать о них самостоятельно.

Симптомы генитоуринарного синдрома менопаузы (ГУСМ) испытывают около 50 % женщин. Более подробно об изменениях в вульве и влагалище, происходящих в связи с менопаузой, подробнее говорится в главе 18. Здесь мы сфокусируемся на лечении.

Чаще всего женщины просят назначить им лечение в связи с такими симптомами, как сухость во влагалище, боль во время секса и раздражение слизистой. К другим неприятным симптомам можно отнести ощущение наждачной бумаги во влагалище, жжение, изменение характера и запаха вагинальных выделений. У некоторых женщин появляется повышенная склонность к инфекциям мочевыделительной системы.

Средний возраст наступления менопаузы – 51 год, но уровень гормонов начинает снижаться раньше. Время появления симптомов варьируется, но если месячные прекратились или стали реже и вам уже больше 40 лет, то любые симптомы, касающиеся вульвы и влагалища, вполне могут быть связаны с ГУСМ.

Боль и повышенная склонность к микротравмам, ассоциируемые с ГУСМ, могут усугублять существующие проблемы с вульвой и влагалищем, например, заболевания кожи или вульводинию – нервную боль в области вульвы. Иногда сложно понять, какие симптомы связаны с ГУСМ, а какие с другими причинами, поэтому вполне разумно начать лечить ГУСМ, а через шесть-восемь недель оценить оставшиеся симптомы.

Многие женщины с ГУСМ получают недостаточное лечение или не получают его вовсе, из-за чего испытывают дискомфорт. В предыдущей главе мы говорили о женщинах и/или их врачах, не подозревающих ГУСМ, а также о пациентках, скрывающих свои симптомы. К сожалению, лечение может быть связано и с другими преградами.

– Стоимость. Стоимость лекарств иногда не позволяет женщинам приобрести наиболее эффективные для них.

– Неудовлетворенность существующими вариантами или неудобство. Некоторые женщины считают влагалищные средства некомфортными, чувствуют от них раздражение или не хотят пользоваться чем-то ежедневно.

– Непонимание, что первые результаты появятся только через некоторое время. Обычно они появляются минимум через шесть недель, но многие женщины прекращают лечение раньше, посчитав его неэффективным.

– Боязнь гормонов. На упаковке многих средств есть страшные предупреждения.

Уход за вульвой

Независимо от наличия симптомов хороший уход за вульвой очень важен, поскольку снижение содержания влаги в коже, связанное со старением, может усугублять проявления ГУСМ. Ниже приведены несколько рекомендаций.

– Используйте мягкое очищающее средство, а не мыло. Как мы уже говорили в главе 11, мыло сушит кожу.

– Используйте салфетки для интимной гигиены, только если вы страдаете недержанием и находитесь вне дома. С возрастом кожа может стать более склонной к раздражению от таких средств.

– Если вы страдаете недержанием мочи, используйте урологические, а не менструальные прокладки. За один эпизод недержания обычно выходит больше жидкости, чем может выдержать ночная прокладка. Кроме того, жидкость сразу вытекает в полном объеме, а не понемногу в течение суток. При использовании менструальных прокладок кожа может быть мокрой от мочи, что приводит к появлению раздражений и повреждений.

– Попробуйте ежедневно пользоваться увлажняющим средством для вульвы. См. главу 14. Вазелин, кокосовое и оливковое масла – хорошие недорогие варианты.

– Если вы избавляетесь от лобковых волос, подумайте об использовании триммера на лобке и половых губах. Лобковые волосы удерживают влагу в коже вульвы.

– Если вы курите, постарайтесь бросить. Курение оказывает антиэстрогенное воздействие.

Увлажняющие средства для влагалища

Увлажняющие средства для влагалища восстанавливают содержание влаги в вагинальных тканях и заменяют смазку. Ими необходимо пользоваться регулярно, а не только во время секса. Согласно исследованиям, увлажняющие средства для влагалища имеют хорошую переносимость и помогают избавиться от некоторых симптомов, особенно ощущения сухости. Такие средства наиболее эффективны, когда женщину беспокоит один неприятный симптом. Они вряд ли смогут устранить неприятный запах, поскольку не восполняют численность лактобацилл (полезных бактерий).

Увлажняющие средства для влагалища временно влияют на рН: их физическое присутствие снижает рН, но не способствует росту лактобацилл, поскольку они не увеличивают количество гликогена (резервного сахара). Под микроскопом видно, что увлажняющие средства значительно не меняют структуру тканей.

Увлажняющие средства бывают на водной основе (самый распространенный ингредиент – глицерин), силиконовыми, масляными, на основе гиалуроновой кислоты и комбинированными. Гиалуроновая кислота – это большая молекула, которую можно обнаружить внутри и вокруг клеток кожи. Она смазывает и увлажняет клетки.

Активные компоненты увлажняющих средств связываются со слизистой оболочкой влагалища и остаются на ней в течение нескольких дней. Большинство таких средств необходимо наносить каждые два-три дня. Они довольно эффективны, если пользоваться ими постоянно. Их часто используют в качестве плацебо в исследованиях вагинальных гормонов, и иногда они работают не хуже, чем эстроген в низких дозах. При прекращении использования симптомы возвращаются.

На упаковках многих представленных на рынке увлажняющих средств для влагалища не указаны их рН и осмоляльность, из-за чего сложно оценить их безопасность для вагинальных тканей при условии регулярного применения. Особенно это важно для женщин, рискующих заразиться ВИЧ. Несколько проведенных исследований оценивали их использование в течение короткого времени – 12 недель. Неизвестно, может ли средство с высокой осмоляльностью вызвать раздражение через некоторое время, скажем, через год или два регулярного использования. Не забывайте, что компании иногда меняют формулы средств, поэтому осмоляльность и рН могут измениться, а вы этого даже не заметите. Если вы не рискуете заразиться ИППП и используемое средство не вызывает раздражения, вероятно, оно вам подходит.

Таблица 2

PН и осмоляльность популярных увлажняющих средств для влагалища (информация 2018 года)

О смазках подробно говорилось в главе 9. К сожалению, исследований, в которых изучались бы лубриканты, наиболее подходящие женщинам в постменопаузе, было проведено очень мало. Согласно результатам одного маленького исследования, женщинам, которые не могут использовать эстроген, больше подходят силиконовые смазки, поскольку они эффективнее снимают боль, чем средства на водной основе.

Местные эстрогены

Вагинальный эстроген считается золотым стандартом для лечения ГУСМ. Из всех лекарств, отпускающихся по рецепту или без него, вагинальный эстроген изучен наилучшим образом.

Когда несколько лет назад стали проводить обзор доступной информации о вагинальном эстрогене, было обнаружено 1800 исследований, однако лишь 44 были достаточно высокого качества, чтобы на них можно было ссылаться. Для медицины 44 исследования – это довольно много, однако эта ситуация хорошо иллюстрирует количество исследований посредственного качества.

Вагинальный эстроген увеличивает количество гликогена в тканях влагалища. Гликоген – это источник питания для лактобацилл, которые производят снижающую рН молочную кислоту. Эстроген усиливает кровоснабжение тканей, их эластичность и выработку в них коллагена (белка, укрепляющего ткани). В результате увеличивается количество смазки и вагинальных выделений, а также повышаются эластичность и упругость тканей влагалища. Согласно исследованиям, эстроген эффективно устраняет все симптомы ГУСМ, уменьшает проявления недержания мочи и снижает риск инфекций мочевыделительной системы.

В США в вагинальном эстрогене фармацевтического класса используются два гормона: эстрадиол и конъюгированный лошадиный эстроген (КЛЭ). Эстрадиол – это основной гормон, производимый яичниками, его синтезируют в лабораторных условиях из другого стероидного гормона. Некоторые компании продают эстрадиол под видом растительного компонента. Технически это правда: холестерин извлекают из растений в лаборатории химическим путем, а затем конвертируют его в эстрадиол. КЛЭ получают из мочи беременных кобыл и продают под торговым названием «Премарин» (в РФ этот препарат также сертифицирован и назначается врачом. – Прим. науч. ред.).

Вагинальный эстроген (по состоянию на 2019 год) продается в разных формах: кремах, кольцах, вагинальных таблетках и гелевых капсулах. Дозировка варьируется от 8 до 400 мкн в неделю. Вагинальный КЛЭ выпускается только в форме крема. Преимущество кремов с эстрогеном в том, что их дозировка может быть адаптирована. Вагинальные кольца, таблетки и суппозитории производятся в одной дозировке.

Если основным симптомом является боль во время секса, рекомендуется начать с чуть более 10 мкг эстрадиола два раза в неделю, но можно попробовать дозировку и пониже. Если через шесть-восемь недель вы не получите желаемого результата, дозировку придется увеличить.

Эстроген во всех формах, кроме вагинального кольца, необходимо применять каждый вечер в течение двух недель, а по истечении этого срока – дважды в неделю. Согласно одному исследованию, женщины могут начать с двух раз в неделю. Вероятно, результата придется ждать на несколько недель дольше, но поскольку смена режима нелегко дается многим людям, начинать с двух раз в неделю может быть легче.

Вагинальный КЛЭ нельзя напрямую сравнивать с эстрадиолом, поскольку его не получают путем конверсии. Обычно женщинам рекомендуют наносить на влагалище 0,5–1 г крема каждый вечер в течение двух недель, а затем пользоваться им дважды в неделю.

В первые несколько недель лечения может наблюдаться значительное повышение уровня эстрогена в крови, особенно при использовании крема (где содержание эстрогена выше), так как воспаления, возникающие при ГУСМ, способствуют активному всасыванию. Именно по этой причине некоторые женщины отмечают повышение чувствительности груди в первые недели лечения. Как только эстроген устранит воспаления внутри влагалища, его уровень в крови снизится. Повышения уровня эстрогена не наблюдалось при использовании таблеток, капсул, кольца и крема в меньшем количестве (по 0,5 г дважды в неделю).

Риск, связанный с применением местного эстрогена, невысок. Несмотря на предупреждение на упаковке, местный эстроген не повышает риск рака, сердечного приступа и инсульта. Согласно распоряжению Управления по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов, на упаковке всех эстрогенсодержащих средств должны быть указаны возможные побочные эффекты (заглавными буквами): «ВНИМАНИЕ: ВОЗМОЖНО РАЗВИТИЕ РАКА ЭНДОМЕТРИЯ, СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ, РАКА ГРУДИ И ДЕМЕНЦИИ». Звучит пугающе, не так ли? Это предупреждение основано на результатах старого исследования, которое выявило очень маленькое повышение риска развития этих заболеваний при использовании системного эстрогена (попадающего в кровоток, например, в форме таблеток или патчей). Такого эффекта никогда не наблюдалось при использовании вагинального эстрогена, однако, согласно правилам Управления по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов, риски, связанные с одной формой препарата, должны быть указаны на упаковках всех остальных форм.

Эстрогенозаместительная терапия

Для борьбы с общими симптомами менопаузы (например, приливами) или предотвращения остеопороза женщинам назначают эстроген в форме пластырей, таблеток, вагинальных колец или лосьонов. Это называется системной терапией, поскольку эстроген в таких формах попадает в кровоток. Системная эстрогенозаместительная терапия помогает многим женщинам в борьбе с симптомами ГУСМ, однако не так эффективна, как местное применение эстрогена. Обычно ее не рекомендуют при наличии всего одного неприятного симптома, потому что она связана с небольшими рисками. Например, ежегодно 1 из 1000 женщин, проходящих эстрогенозаместительную терапию, заболевает раком груди (точно такому же риску подвержены те, кто ежедневно выпивает бокал вина). Женщины, у которых есть матка, должны принимать гормон прогестерон, чтобы снизить риск развития рака эндометрия (слизистой оболочки матки).

Можно очень долго обсуждать преимущества и недостатки эстрогенозаместительной терапии в борьбе с разными симптомами менопаузы. Может, мне следует написать книгу про менопаузу?

Вагинальный ДГЭА

Прастерон – это дегидроэпиандростерон (ДГЭА).

Организм синтезирует половые гормоны, включая тестостерон и эстрадиол, из холестерина. ДГЭА – промежуточный гормон в этом процессе. Стрелки в обоих направлениях на иллюстрации 10 означают, что производство может происходить в любом направлении, то есть эстрадиол может преобразовываться в эстрон, а эстрон – в эстрадиол. Тестостерон может становиться эстрадиолом, однако эстрадиол тестостероном – нет.

Илл. 10. Производство тестостерона и эстрадиола из холестерина

Этот процесс происходит во всех клетках, где есть фермент ароматаза, в том числе и в тканях влагалища. Интравагинальный ДГЭА всасывается тканями влагалища, где конвертируется в тестостерон и эстрадиол, однако неизвестно, какой именно гормон воздействует на слизистую оболочку влагалища. Уровень тестостерона и эстрадиола в крови не повышается, из чего следует вывод, что все производимые гормоны оказывают лишь местное действие. В слизистой оболочке матки отсутствует фермент ароматаза, поэтому она не подвергается риску гиперплазии (предрака) и рака.

Прастерон наиболее эффективен при ежедневном применении. При применении дважды в неделю его эффективность снижается; это может устраивать женщин, которым нравится интравагинальный ДГЭА, но они не хотят обременять себя его ежедневным приемом. Главный побочный эффект прастерона – влагалищные выделения, что вполне ожидаемо, ведь все гормональные средства увеличивают численность лактобацилл во влагалище. Прастерон никогда не сравнивался с вагинальным эстрогеном в ходе исследований, поэтому сделать заявление о том, что из них лучше, невозможно.

Правда ли биоидентичные гормоны безопаснее?

Слово «биоидентичный» используется в маркетинге и не имеет никакого смысла в медицине. Кто-то употребляет его по отношению к гормонам, которые химически идентичны синтезируемым телом. Однако некоторые используют его для описания гормонов, полученных из растительных источников.

Один из самых больших мифов, связанных с биоидентичными гормонами, заключается в том, что они представляют собой дикий ямс или сою в капсулах. Химическая формула эстрадиола – C₁₈H₂₄O₂, и она остается такой же при синтезе как в яичниках, так и в лаборатории. Яичники производят эстрадиол из холестерина, и в лаборатории происходит то же самое: холестерин (или другой стероид) химически преобразуется в эстрадиол. Синтезированный гормон представляет собой порошок, который используется для изготовления препаратов фармацевтическими компаниями и рецептурными аптеками. Изготовителей гормонов всего несколько в мире, поэтому крупная фармацевтическая компания и маленькая рецептурная аптека могут закупать их в одном месте.

Так называемые биоидентичные гормоны не более безопасны. Кроме того, их применение может быть связано с большим риском, поскольку, согласно некоторым источникам, содержание в них эстрогена может быть до 30 % выше заявленного. Это грозит развитием рака эндометрия (слизистой оболочки матки). Помимо этого женщины, у которых рано начались месячные, имеют более высокий риск рака груди, потому что они дольше подвергались воздействию естественных гормонов, производимых яичниками.

Главное в лекарстве – его безопасность и эффективность. Непредсказуемая доза явно не служит показателем безопасности. Более точное название биоидентичных гормонов – гормоны нефармацевтического класса.

Некоторые врачи и фармацевты зарабатывают деньги, предлагая лекарственные препараты, содержащие три типа производимого в теле эстрогена: эстрадиол, эстриол и эстрон. Любой эстрадиол, который вы принимаете, преобразуется в эстриол и эстрон по мере необходимости. Нет ни одного исследования, подтвердившего, что подобные составные лекарства имеют какие-то преимущества, а не просто дороже стоят.

Я назначаю биоидентичные гормоны (только эстрадиол, а не гормональные смеси) лишь в том случае, когда гормоны фармацевтического класса пациентке не по карману. В настоящее время (в 2019 году) цены на лекарства в США просто заоблачные: 42,5 г крема с эстрадиолом стоят около 325 долларов. Многие рецептурные аптеки изготавливают вагинальный эстрадиол – он стоит менее 100 долларов. Если не остается других вариантов, врач может назначить биоидентичные гормоны, предупредив пациентку о вероятности неточной дозировки.

Нужен ли мне тестостерон?

Еще никто не доказал пользу интравагинального применения тестостерона. Он может вызывать значительное увеличение клитора и всасываться в кровоток, что приводит к другим побочным эффектам.

Негормональные препараты

Оспемифен («Осфена») – это препарат для перорального приема, относящийся к классу под названием «селективные модуляторы эстрогеновых рецепторов». Это означает, что на одни ткани он воздействует как эстроген, а на другие – как антиэстроген. На вагинальные ткани оспемифен воздействует как эстроген. Он одобрен Управлением по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов для лечения вагинальных симптомов ГУСМ.

Для женщин, которые не любят интравагинальные средства или испытывают боль при их применении, 60 мг оспемифена перорально – хороший вариант. Поскольку он воздействует на матку как эстроген, женщины, не перенесшие полную гистерэктомию (удаление матки и ее шейки), должны принимать гормон прогестерон (или препарат с таким же действием), чтобы снизить риск рака эндометрия. Внутриматочные спирали, высвобождающие левонгестрел, тоже обеспечивают защиту от рака. Одним женщинам не нравится идея приема сразу двух лекарств от симптомов ГУСМ, в то время как другие рады варианту в виде таблеток.

Оспемифен никогда не изучался вместе с вагинальным эстрогеном, который, как известно, помогает 90 % женщин. Исследования выявили статистическое отличие оспемифена от плацебо в плане уменьшения боли во время секса, однако неизвестно, были ли эти изменения клинически значимыми, а именно: помог ли оспемифен достаточному числу женщин. В одном крупном исследовании только 30 % женщин, принимавших оспемифен, не испытывали боли во время секса. Это не значит, что он окажется неэффективным для вас, но 30 % – это низкий показатель успешности.

К другим проблемам, связанным с оспемифеном, относятся:

– повышение риска образования тромбов;

– усиление приливов;

– взаимодействие с другими препаратами.

А как же травы и натуральные лекарства?

Примерно 10 % женщин, страдающих симптомами ГУСМ, пробуют лечиться травами и другими натуральными средствами вроде клопогона кистевидного, красного клевера, пустырника и витамина Е. Данные об их эффективности отсутствуют. Одно маленькое исследование свидетельствует о том, что витамин D улучшает состояние клеток влагалища женщин в постменопаузе, но его прием никак не влияет на боль во время секса и раздражение слизистой.

Женщины, больные раком груди

Всем женщинам с раком груди следует в первую очередь попробовать увлажняющие средства и смазки. Если они не помогут, то, согласно новейшим рекомендациям, доза эстрогена в вагинальном кольце и таблетках по 10 мкг безопасна для большинства женщин с историей рака груди, поскольку такой эстроген не попадает в кровоток. Данные о безопасности вагинального ДГЭА отсутствуют, однако некоторые исследования говорят о том, что он не повышает уровень эстрадиола и тестостерона в крови.

Хотя контроль над уровнем гормонов не рекомендуется при использовании вагинального эстрогена, многие женщины с историей рака груди тревожатся по вполне понятным причинам. Некоторые до начала применения вагинального эстрадиола предпочитают проверить его уровень в крови, а затем в течение курса лечения, чтобы убедиться в отсутствии всасывания в кровоток.

Исключение – женщины, больные раком груди, принимающие класс препаратов под названием «ингибиторы ароматазы», которые устраняют все молекулы эстрогена у женщин с гормонально отзывчивым раком. В такой ситуации даже крошечное количество эстрогена избыточно.

Для женщин, которые принимают ингибиторы ароматазы и попробовали два разных типа увлажняющих средств (обычно я рекомендую попробовать хотя бы один продукт на основе гиалуроновой кислоты), есть несколько вариантов облегчения боли во время секса. Некоторым женщинам нравится наносить лидокаин (анестетик местного действия) на вход во влагалище. Еще один вариант – анальный секс, потому что ткани прямой кишки не подвергаются влиянию ингибиторов ароматазы, но подходит он не всем.

В подобных ситуациях предлагают использовать лазер «Мона Лиза» (специальная насадка для лазерного аппарата. – Прим. науч. ред.) и аналогичные ему аппараты (см. главу 23). Учитывая, что в настоящее время они недостаточно хорошо изучены, мне трудно рекомендовать их как безопасные. Вскоре будут опубликованы результаты большего числа исследований, и, надеюсь, мы сможем предоставлять женщинам более полные данные об этих аппаратах. Женщина, которой предстоит жизнь на ингибиторах ароматазы без возможности заниматься вагинальным сексом из-за боли, может посчитать отношение риска к выгоде (где риски в значительной мере неизвестны) приемлемым для себя.

Подведем итоги

– Уделите внимание уходу за вульвой, чтобы не усугублять потерю кожей влаги.

– Увлажняющие средства наиболее эффективны при наличии одного неприятного симптома.

– Вагинальный эстрадиол изучен лучше всего. Доза 20 мкг в неделю или меньше может быть неэффективна в облегчении боли во время секса.

– Есть новые варианты, стящие рассмотрения: вагинальный ДГЭА и оральные селективные модуляторы эстрогеновых рецепторов.

– Многие женщины, больные раком груди, могут использовать низкие дозы вагинального эстрогена.

Учитывая расширение легализации каннабиса, неудивительно, что он проложил себе путь к влагалищу. Некоторые женщины утверждают, что он улучшает их сексуальную жизнь, усиливая желание, оргазмы и чувство удовлетворения. Кто-то задается вопросом, может ли интравагинальное применение каннабиса снимать боль при очень болезненных месячных (дисменорее) или спазме мышц тазового дна (см. главу 33).

Как и в случае многих других «великих идей будущего», применение каннабиса связано с частичной биологической достоверностью, скудным числом научных доказательств и большим ажиотажем. Я ничего не имею против его легализации, но мне не нравятся необоснованные заявления и плохо протестированные средства, поскольку они не помогают просвещать женщин.

Основные сведения

Каннабис – это растение Cannabis sativa, которое содержит много фармакологически активных соединений, известных под общим названием «каннабиноиды». Главный психоактивный компонент (дающий ощущение кайфа) – тетрагидроканнабинол (ТГК). Другой широко известный каннабиноид – это каннабидиол (КБД), который не способствует получению кайфа. Включая ТГК и КБД, существует как минимум 60 разных типов каннабиноидов. Многие считают, что КБД помогает снимать боль, однако подтверждений этому мало. Быть может, в связи с легализацией каннабиса будет проведено больше исследований о возможности применения каннабиноидов в качестве обезболивающих.

Главными каннабиноидными рецепторами служат СВ1 и СВ2. Каннабиноидные рецепторы присутствуют у нас не потому, что мы созданы для курения марихуаны, а потому, что наше тело производит собственные (эндогенные) каннабиноиды. Первый эндоканнабиноид, обнаруженный в 1992 году, получил название «анандамид», от санскритского слова ananda – «блаженство», «радость». Организм не производит эндоканнабиноиды про запас, а вырабатывает их при необходимости.

В своей работе я часто руководствуюсь медицинским девизом «Мы не знаем того, чего не знаем», особенно когда речь идет о чем-то малоизученном. Изучению каннабиса помешало то, что его употребление долгие годы считалось нелегальным. Еще одна проблема заключается в том, что наша эндоканнабиноидная система, то есть функции, выполняемые природными эндоканнабиноидами в организме, сложна и до конца не понята. Эндоканнабиноидные рецепторы присутствуют в матке, яичниках, маточных трубах, покрытой волосами коже (вроде вульвы) и мышцах, однако неизвестно, есть ли они во влагалище. Как акушер-гинеколог я считаю, что эндоканнабиноидная система играет важную роль в зачатии и беременности, но может иметь значение и для других функций.

Как каннабис влияет на секс?

Некоторые женщины утверждают, что каннабис улучшает их половую жизнь. Механизм этого пока неясен. К популярным предположениям можно отнести увеличение кровоснабжения влагалища, активизацию нервных сигналов во влагалище и мозге (то есть выработку химических веществ, которые говорят, что вам хорошо), а также устранение тревожности и запретов, которые обычно мешают женщинам расслабиться во время секса. Тахикардия (учащенное сердцебиение), которая может возникнуть при употреблении каннабиса, создает у некоторых женщин ощущение возбуждения. Не стоит исключать возможность плацебо: если думаете, что вам что-то поможет возбудиться, будете иначе воспринимать половой акт.

Если каннабис действительно влияет на сексуальную функцию, очень важно узнать, как именно он это делает, поскольку, если он воздействует на мозг, нет смысла использовать его интравагинально.

Чтобы больше узнать о потенциальном влиянии каннабиса на сексуальную функцию женщин, команда исследователей решила выяснить, связаны ли наши естественные эндоканнабиноиды с ощущением возбуждения и его физическими признаками. В ходе исследования женщинам во влагалище вводили прибор, который измерял изменения в набухании влагалища (притоке к нему крови). Сначала женщинам показывали нейтральные видеоролики (либо об обмелении морей, либо о птицах), а затем эротические фильмы. Ученые измерили уровень двух естественных эндоканнабиноидов, и, вопреки их предположениям, он не возрос, а снизился с наступлением сексуального возбуждения и появлением во влагалище связанных с ним изменений.

Это исследование очень интересно, потому что действительно связывает эндоканнабиноидную систему с физическим возбуждением, однако не в положительном ключе. Его авторы утверждают, что ощущение усиленного возбуждения при сексуальной активности, сниженной под действием какого-либо вещества, – это хорошо известный феномен, яркий пример которого действие алкоголя. Согласно ограниченным данным, имеющимся в настоящее время, если женщина чувствует, что употребление каннабиса улучшает ее сексуальную жизнь, это может быть не связано с его физическим влиянием на влагалище или вульву.

А как же смазки с каннабисом?

Существуют лубриканты, которые якобы усиливают сексуальное возбуждение. Теория состоит в том, что местное применение ТГК/КБД расширяет ровеносные сосуды, увеличивает приток крови к половым органам и активизирует нервные сигналы. Такие заявления можно делать только на основании результатов исследований, но их пока нет. Из исследования 2018 года (о котором шла речь выше) стало известно, что уровень эндоканнабиноидов при сексуальном возбуждении снижается. Мы также знаем, что их влияние на кровеносные сосуды значительно отличается на разных участках тела: они могут как увеличивать приток крови, так и уменьшать его. На настоящий момент ничего не известно о наличии каннабиноидных рецепторов во влагалище.

Отсутствие информации не мешает производителям делать дикие заявления. Одна компания утверждает, что их продукт «доказанно продлевает и усиливает оргазм у восьми из десяти женщин». Если данные не были опубликованы в рецензируемом медицинском журнале, где с ними могут ознакомиться все, они не могут считаться надежными. Мне кажется, реклама следующего содержания не была бы эффективной: «Многих людей интересует местное действие каннабиса. Если вы один из них, ознакомьтесь с нашими ингредиентами и дозировкой». Если это средство действительно настолько эффективно – а в медицине показатель успешности 80 % считается поразительно высоким, – почему бы это не доказать? Думаю, именно поэтому я работаю в сфере медицины, а не рекламы и маркетинга.

Можно ли поймать кайф от смазки с каннабисом? Хотя исследований на эту тему нет, известно, что ТГК может всасываться из влагалища, поскольку довольно эффективно всасывается из прямой кишки (для многих лекарств ректальное и вагинальное всасывание аналогичны). Ректальные дозы 2,5–5 мг ТГК дают уровень в крови 1,1–4,1 нг/мл. Другие компоненты смазки могут влиять на всасывание, поэтому каждый продукт необходимо изучать по отдельности, чтобы получить правдивый ответ на этот вопрос.

Что означает такой уровень ТГК в крови? Для справки: при уровне ТГК в крови 5-10 нг/мл у 75–90 % людей наблюдаются нарушения навыков вождения.

Влияние каннабиса на людей варьируется. Люди, которые регулярно пользуются продуктами с ним, будут иметь более высокий уровень ТГК в крови, чем те, кто впервые воспользовался этим же продуктом в таком же количестве. Это связано с тем, что ТГК хранится в жире, и поэтому его уровень в крови состоит не только из употребленной дозы, но и из запасов в жировой ткани.

На упаковке одной смазки с каннабисом в составе указано, что в одном нажатии помпы содержится 1,5 мг ТКГ и 0,5 мг КБД. Производитель рекомендует делать пять-десять нажатий, что равняется 7,5-15 мг ТГК. Теоретически это может привести к значительному повышению уровня ТГК в крови. Если для достижения эффекта необходимо именно такое количество смазки, вероятно, ее действие связано с получением кайфа, то есть с влиянием на мозг.

Если вам интересно попробовать смазку с каннабисом, но вы хотите, чтобы она оказала только местное действие (никакого кайфа), могу порекомендовать не превышать дозу ТГК в размере 5 мг. Это можно контролировать только в том случае, если средство фармацевтического качества и в каждом нажатии помпы содержится одна и та же доза.

Давать рекомендации по поводу смазки с каннабисом в составе – то же самое, что угадать, как будет выглядеть собранный пазл из десяти деталей на основании лишь двух из них. Хотя две детали и лучше, чем ноль, от них все равно сложно отталкиваться. В конце концов, только вам решать, смазывать ли влагалище тем, что так мало изучено.

А как же медицинский каннабис для интравагинального применения?

Некоторые компании продают вагинальные суппозитории с каннабисом, предназначенные для облегчения болезненных месячных или боли в тазовом дне. Как и смазки с каннабисом, эти средства еще не изучены. Известно, что один препарат (не имеющий отношения к каннабису), используемый для стимуляции маточных сокращений, при интравагинальном применении действует немного более эффективно, чем при пероральном, поэтому не исключено, что интравагинальное применение лекарства, предназначенного для устранения менструальных спазмов, позволяет добиться лучшего результата. Однако мы понятия не имеем, какая доза ТГК или КБД может оказать воздействие на матку, сколько требуется каннабиноидов: один или сразу оба, а также какое отношение эндоканнабиноидная система имеет к менструальным спазмам.

Вагинальные суппозитории могут содержать большие дозы ТГК. Так, суппозитории одного бренда содержат 60 мг ТГК и 10 мг КБД, то есть их соотношение равно 6:1. Для сравнения: одобренный в Канаде и Великобритании препарат набиксимолс («Сативекс») на основе каннабиса, который предназначен для облегчения мышечной боли, содержит ТГК и КБД в соотношении 1:1. Поскольку принято считать, что КБД эффективнее снимает боль (это только гипотеза, поскольку исследований было проведено недостаточно), кажется странным, что содержание ТГК в суппозиториях настолько превышает содержание КБД. Поскольку ректальная доза ТГК в количестве 2,5–5 мг ведет к уровню ТГК в крови, мешающему вождению, есть опасения, что 60 мг вагинального ТГК грозят значительным повышением содержания ТГК в крови. Мы также не знаем, оказывает ли интравагинальное применение ТГК воздействие на матку, не характерное для курения марихуаны или ее перорального приема.

Я надеюсь, что вскоре появится больше опубликованных исследований на эту тему и давать рекомендации женщинам будет легче.

Есть ли риски?

Интравагинальное применение каннабиса никогда не изучалось. Высокие дозы, которые регулярно давали песчанкам и крысам, оказали негативное воздействие на запасы гликогена в матке. Неизвестно, может ли каннабис таким же образом влиять на влагалище (в главе 2 подробно говорится о гликогене и его важной роли в питании полезных бактерий). Это же исследование показало, что постоянное употребление каннабиса снижает уровень эстрогена. РН и осмоляльность лубрикантов с каннабисом не были измерены, поэтому неизвестно, безопасны ли они для влагалища. Высокий рН и большая осмоляльность повреждают ткани, что ведет к раздражению слизистой и повышению риска заражения ВИЧ.

Одно исследование, оценивавшее риски развития грибковой инфекции, обнаружило, что женщины, которые курили или употребляли в пищу каннабис четыре месяца, были на 30 % более подвержены развитию грибков во влагалищной экосистеме, чем женщины, которые этого не делали. Это было хорошее исследование, в котором у женщин регулярно брали мазки на грибки в течение года. Исследования полости рта свидетельствуют о том, что каннабис повышает вероятность грибковой инфекции во рту, а его постоянное употребление отрицательно сказывается на ответной реакции иммунной системы на грибки.

Беспокойство вызывает и то, что каннабис является эндокринным дизраптором, то есть, не будучи эстрогеном, действует подобно ему (как бисфенол А в пластмассе). Поскольку интравагинальное применение каннабиса не было исследовано, неизвестно, повлияет ли длительное воздействие эндокринного дизраптора на здоровье влагалища, в котором есть много эстрогеновых рецепторов.

Эндоканнабиноидные рецепторы также играют очень важную роль в оплодотворении и ранних сроках беременности, и мы не знаем, какое влияние интравагинальное применение каннабиса может оказать на зачатие и первые месяцы вынашивания ребенка.

Подведем итоги

– Воздействие каннабиса на влагалище изучено плохо. Небольшое количество имеющихся данных свидетельствует о том, что каннабис провоцирует развитие грибковой инфекции и отрицательно сказывается на гормонах.

– Вагинальные средства с каннабисом в составе не протестированы. Ответственность за их применение во многом ложится на потребителей.

– Если вам интересно попробовать лубрикант с каннабисом, но хочется избежать его значительного всасывания (не получать кайф), не следует превышать дозу ТГК в размере 5 мг.

– Поскольку рН и осмоляльность лубрикантов с каннабисом, а также их воздействие на лактобациллы неизвестны, не используйте их при повышенном риске заражения ВИЧ.

– Считается, что КБД более эффективно снимает боль, чем ТГК, поэтому средства, в составе которых больше ТГК, чем КБД, не подходят для обезболивающего действия.

Методы контрацепции могут влиять на влагалищную экосистему, хотя, возможно, в этом вопросе состояние влагалища играет не главную роль. Не важно, насколько полезны эстрогенсодержащие оральные контрацептивы для лактобацилл, если вы относитесь к людям, которые забывают принимать таблетки каждый день. Выбранный метод контрацепции должен действительно вам подходить. Если у вас есть какие-либо симптомы, эта глава поможет понять, могут ли они быть связаны с контрацептивами, и если да, то что можно сделать. Если вагинальных симптомов множество и вы хотите либо начать пользоваться контрацептивами либо сменить метод контрацепции, эта глава поможет сделать более осознанный выбор.

Презервативы

Мы начнем с них, потому что презервативы – это лучшее, что вы можете предложить своему влагалищу. При этом не важно, кто ваш партнер: мужчина или женщина.

Согласно многочисленным исследованиям, сексуальная активность может отрицательно влиять на полезные бактерии.

У женщин, которые никогда не занимались сексом с мужчинами, не развивается бактериальный вагиноз. Женщины, занимающиеся сексом с женщинами, обмениваясь влагалищными выделениями, могут передавать друг другу менее здоровые штаммы лактобацилл.

Презервативы минимизируют риск заражения инфекциями, передающимися половым путем (ИППП), которые могут нарушить влагалищную экосистему и/или привести к предраку и раку.

Презерватив защищает влагалище эффективнее всех остальных средств контрацепции. Многочисленные исследования свидетельствуют о том, что женщины, регулярно использующие презерватив в половых актах с мужчинами, имеют во влагалище больше полезных бактерий. Это особенно важно для женщин, у которых несколько половых партнеров, поскольку негативное влияние на полезные бактерии усиливается с каждым новым партнером. Если вы занимаетесь сексом только с одним мужчиной, однако у него есть множество других партнерш, ваша микрофлора тоже находится под угрозой. Полезные бактерии во влагалище представляют собой первую линию защиты от ИППП. У женщин, во влагалище которых мало или вообще нет полезных бактерий, в четыре раза выше риск заразиться гонореей или ВИЧ.

Не используйте презервативы со спермицидом (обычно это ноноксинол-9, или N-9). Знаю, это может показаться странным, ведь дополнительная защита никогда не помешает. Однако спермицид сокращает срок годности презервативов (большинство презервативов без спермицида имеют срок годности пять лет, а со спермицидом – два года, потому что он разрушает латекс), увеличивает их стоимость, повышает риск инфекций мочеполовой системы у женщин и отрицательно влияет на полезные бактерии во влагалище. Спермицид, будь то N-9 или какой-либо другой, не снижает риск заражения ИППП.

Если презервативы раздражают слизистую влагалища, попробуйте пользоваться теми, что не содержат ни спермицида, ни лубриканта, и просто наносите на них собственную смазку. Если это не поможет, попробуйте продукцию другого бренда или перейдите с латекса на полиуретан. Если и это не даст результата, проконсультируйтесь с врачом.

Эстрогенсодержащие контрацептивы и влагалище

Эстрогенсодержащие оральные контрацептивы положительно воздействуют на лактобациллы. Вероятно, это связано с тем, что эстроген увеличивает запасы гликогена в эпителии влагалища (проще говоря, обеспечивает питанием влагалищные бактерии). Согласно исследованиям, эстрогенсодержащие контрацептивы не оказывают негативного влияния на рН влагалища, однако могут привести к увеличению количества вагинальных выделений. Около 10 % женщин, использующих вагинальное контрацептивное кольцо, сообщают, что выделения стали заметно обильнее.

Несколько исследований подтвердили, что эстрогенсодержащие оральные контрацептивы защищают от бактериального вагиноза, что скорее всего связано с увеличением численности полезных бактерий. Однако есть данные о том, что они также повышают риск развития грибковой инфекции. Неизвестно, ускоряют ли они рост грибков до такой степени, что полезные лактобациллы просто не успевают его сдерживать. Также нет никаких данных о влиянии эстрогенсодержащих оральных контрацептивов на влагалищный иммунитет. Это не значит, что от оральных контрацептивов разовьется грибковая инфекция, но следует учитывать, если вы постоянно боретесь с рецидивирующими грибковыми инфекциями.

Бактерии и биопленка

Биопленка – это защитный слой, который образуют бактерии и грибки, чтобы спрятаться от иммунной системы, антибиотиков и противогрибковых препаратов. Биопленка похожа на плащ-невидимку. После завершения лечения микроорганизмы могут сбросить его и вызвать рецидив инфекции.

Некоторые инородные тела способствуют образованию биопленки, а отдельные микроорганизмы обладают повышенной склонностью к ее формированию, например, грибок Candida krusei. Биопленка образуется при использовании медных и левоноргестрелсодержащих внутриматочных спиралей, а также гормональных вагинальных колец. Чем дольше спираль находится внутри, тем выше вероятность формирования биопленки. К сожалению, в продаже пока нет тестов на наличие биопленки во влагалище.

Что это значит? Если у вас нет никаких симптомов, то ничего. Но если вас мучают постоянные рецидивы грибковых инфекций или бактериального вагиноза, следует извлечь контрацептивное кольцо (или эстрогеновое, если вы в менопаузе) перед началом лечения и после его завершения установить новое. Если есть возможность, лучше приобрести запасной контрацептив, однако это добавит расходов. В США одно кольцо «НоваРинг» легко может обойтись в 100 долларов, если его покупку не покроет страховка.

Если у вас стоит внутриматочная спираль и мучают рецидивы бактериального вагиноза или грибковых инфекций, спросите у врача, можно ли устранить биопленку (подробнее об этом говорится в главах о грибках и бактериальном вагинозе). Разумеется, в таком случае стоит задуматься об извлечении спирали. В одном исследовании женщины, страдавшие грибковыми инфекциями и бактериальным вагинозом, испытывали облегчение после удаления спирали. Однако сначала необходимо поставить точный диагноз, поскольку 70 % женщин, думающих, что у них вагинальная инфекция, ошибаются. Также было бы полезно посетить врача, который многое знает о биопленке.