The VAGINA BOOK. Главная книга для тех, у кого есть этот орган Гюнтер Дженнифер
Короче говоря, все сложно.
Отношения без секса гораздо более распространены, чем нам кажется. До 15 % семейных пар не занимались сексом последние 6-12 месяцев. Информации о парах, не состоящих в браке, меньше. В гетеросексуальных отношениях общество склонно возлагать вину за отсутствие секса на женщину, хотя зачастую причина кроется в мужчине.
Цикл сексуальной реакции
Если говорить только о стимуляции, клитор – наиболее важная анатомическая структура для женщины во время секса. Однако это не означает, что некоторые женщины не получают оргазма от стимуляции сосков или ануса. Это говорит лишь о том, что клитор специально предназначен для сексуального удовольствия и при прикосновениях к другим эрогенным зонам он реагирует почти всегда. Интересно, что область в мозге, реагирующая на стимуляцию сосков, пересекается с областью, которая реагирует на стимуляцию клитора.
Классическая модель сексуальной реакции представляет собой линейную прогрессию, о которой впервые заговорили Мастерс и Джонсон[4] в 1960 году. Она состоит из четырех фаз: нарастания возбуждения, плато, оргазма и спада. Ее критикуют за отсутствие фазы желания (если вам не нравится партнер, возбудиться может быть непросто). Была предложена другая модель, включающая желание, но обе ориентированы на мужчин и предполагают уже имеющееся половое влечение. Они никак не учитывают многие причины, по которым женщины часто желают интимной близости: установление эмоциональной связи с партнером, доверие, привязанность, безопасность и уважение.
В 2000 году доктор Розмари Бассон предложила круговую модель, основанную на концепции о том, что доставляющий удовольствие половой акт не всегда должен начинаться со спонтанного полового влечения или желания. Помимо физической стимуляции эта модель включает в себя другие факторы, способствующие сексуальному возбуждению и удовлетворению женщины, например, чувство защищенности или ощущение себя желанной. Круговая модель учитывает тот факт, что женщины не всегда спонтанно загораются сексуальным желанием и некоторые из них участвуют в половом акте, чтобы в первую очередь ощутить связь с партнером. Сексуальное желание приходит к ним уже после возбуждения.
Согласно модели Бассон, сексуальное влечение может быть и спонтанным, и результатом сложного взаимодействия многих физических и эмоциональных стимулов. Желание тоже способно не только неожиданно возникать, но и быть ответной реакцией на стимул. Эта модель признает, что для многих женщин близость – важный сексуальный концепт.
Я часто советую женщинам меньше думать о спонтанном либидо и больше – об удовлетворении (эмоциональном и физическом), радости и сексуальном удовольствии. Многие женщины зацикливаются на внезапном половом влечении, которое, честно говоря, кажется элементом мужских фантазий. Я предпочитаю думать о сексе как о вечеринке. Не важно, как вас туда пригласили: с помощью открытки или СМС. Не важно, как вы туда добрались: на лимузине, своем автомобиле, на метро или пешком. Значение имеет лишь то, что вы были на этой вечеринке и отлично провели время.
Физические изменения, происходящие во время возбуждения и секса
Усиление притока крови к влагалищу и вульве вызывает увеличение клитора, набухание вульвы и выделение влагалищного транссудата (влаги или смазки). Нижняя треть влагалища сужается, а две верхние трети, наоборот, расширяются. Верхушка влагалища и матка слегка приподнимаются.
Оргазм представляет собой ритмичные сокращения мышц тазового дна, огибающих влагалище. Они рефлекторные, то есть мышцы и нервы действуют без сознательной помощи мозга. Это во многом похоже на то, что происходит с ногой, когда по колену удаляют молоточком: нога разгибается рефлекторно, а не из-за того, что мозг сознательно говорит ей двигаться. Сознательное сокращение мышц тазового дна (упражнения Кегеля) не приводит к оргазму, но многие женщины считают это хорошим способом усилить возбуждение. Упражнения Кегеля можно сравнить с разминкой перед пробежкой или с прогреванием автомобиля в холодную погоду. Попробуйте!
Женский оргазм обычно длится 5-60 секунд. Мышечные сокращения происходят каждые 0,8 секунды (одно за другим), и многие женщины отмечают, что каждое последующее более долгое, но менее интенсивное. Обычно число сокращений варьируется от 3 до 15. Оргазм сопровождается чувством радости и/или снятием напряжения. Удивительно, но мужчины и женщины описывают оргазм практически одинаково.
У некоторых женщин головка клитора слишком чувствительна к прямым прикосновениям во время прелюдии или секса, поскольку имеет очень высокую плотность нервов. Женщинам, которые находят стимуляцию головки клитора вибратором или пальцами слишком интенсивной, могут подойти ласки языком. Можно также попробовать поместить кусочек мягкой ткани между клитором и вибратором или пальцами. К счастью, поскольку клитор разветвляется над уретрой, огибает влагалище и располагается под половыми губами, есть множество интересных способов его стимуляции, не предполагающих непосредственного контакта с головкой. Например, большой вибратор, прижатый ко входу во влагалище, стимулирует ножки клитора. Очень интересно смотреть на расположение клитора и думать о разных подходах к его стимуляции.
Несколько фактов о сексе
Согласно опросам, лесбиянки чаще достигают оргазма во время секса (86 %), чем гетеросексуалки (65 %). Это доказывает, что пенис – вовсе не обязательное условие для прекрасного секса и сексуальное удовлетворение женщины от него не зависит. Согласно опросу, проведенному американскими и канадскими сексологами, идеальная продолжительность проникновения составляет 3–7 минут (1–2 минуты слишком мало, а ›10 минут слишком много).
Одно исследование показало, что гетеросексуальные пары в среднем посвящают 11–13 минут прелюдии и 7–8 минут – проникновению. При этом мужчины, в отличие от женщин, думали, что и прелюдия, и проникновение длились дольше. И мужчины, и женщины хотели, чтобы продолжительность предварительных ласк и проникновения была больше.
Что не так с вагинальными оргазмами и точкой G?
Сложно переоценить вред, нанесенный Зигмундом Фрейдом распространением мифа о вагинальном оргазме. Лишь треть женщин способна достичь оргазма только путем вагинального проникновения (никаких рук, только пенис), поэтому идея о том, что все должны получать оргазм таким образом, заставляет две трети женщин думать, что с ними что-то не так, хотя на самом деле они идеальны.
Отсутствие оргазмов при одном только вагинальном проникновении не проблема, а норма.
Миф о вагинальном оргазме подкрепляется идеей о точке G, которую предположительно высказал доктор Эрнст Грэфенберг в 1950 году. Точка G – это волшебное место на стенке влагалища (под мочевым пузырем), прикосновение к которому якобы сводит женщин с ума. Опять же многие женщины начинают тревожиться, когда не могут найти у себя эту точку.
Если подробнее изучить этот вопрос, станет ясно, что в оригинальной статье доктора Грэфенберга описана вовсе не конкретная точка. Его статья называется «Роль уретры в женском оргазме», и в ней говорится об «эротической зоне» на передней стенке влагалища, которая располагается поблизости от уретры и нижней части мочевого пузыря. Он, вероятно, описывал тело, корень и луковицы клитора, охватывающие уретру. Как и следовало ожидать, в ходе многочисленных исследований на предполагаемом месте точки G не было обнаружено никаких структур, кроме уретры, клитора и стенки влагалища. Стимуляция нижней части влагалища, расположенной рядом с уретрой, приносит приятные ощущения многим женщинам из-за воздействия на клитор, однако никакой «кнопки» включения и выключения удовольствия нет.
Я не удивляюсь, когда слышу о женщинах, симулирующих оргазм с партнерами мужского пола – их убедили в том, что женщина должна достигать оргазма только путем стимуляции пенисом воображаемой точки.
Магнитно-резонансная томография во время гетеросексуального секса показала, что клитор может сдавливаться пенисом, благодаря чему некоторые женщины способны достигать оргазма только благодаря вагинальному проникновению. Согласно результатам ультразвуковых исследований, проведенных во время наружной мастурбации и вагинального проникновения, клитор набухает в обоих случаях. Это означает, что как наружные ласки вульвы и преддверия влагалища, так и внутренняя вагинальная стимуляция пенисом, пальцами, языком или игрушками приводят к одному результату – стимуляции клитора. Даже прикосновения к соскам, которые многие женщины находят возбуждающими, активируют, как вы уже догадались, область, интерпретирующую полученные от клитора ощущения. Клитор – это усилитель удовольствия.
Короче говоря, все пути наслаждения ведут к клитору.
Лучше не зацикливаться на понятиях вагинального оргазма и точки G, поскольку они некорректны. Цель – женский оргазм, и его можно достичь многими способами.
Могут ли женщины эякулировать?
Да, могут, но не так, как говорит нам Интернет.
Если вы посмотрите видео с так называемой женской эякуляцией, придете к ложному выводу о том, что у некоторых женщин есть тайная вагинальная железа, способная выбрасывать струю жидкости при правильной стимуляции. В названии многих таких видео обычно присутствует слово «сквирт».
Чтобы женщина эякулировала, жидкость должна выделяться из влагалища, уретры или специальной железы. Мужская предстательная железа выбрасывает около 5 мл жидкости во время эякуляции, а у женщин нет желез такого размера во влагалище или вульве. Таким образом, идея о том, что из женщин может выбрасываться струя жидкости более 5 мл, кажется весьма сомнительной.
Я, как всегда, изучила этот вопрос.
По бокам от уретры (трубки, по которой моча выходит из мочевого пузыря) расположена пара желез под названием «железы Скина». По размеру напоминают горошины, и их иногда называют женской простатой, поскольку они выделяют небольшое количество специфического простатического антигена – белка, вырабатываемого предстательной железой. Во время сексуальной активности железы Скина могут выделять немного жидкости – максимум 1–2 мл. С медицинской точки зрения было бы корректно назвать ее эякулятом, но она не «выстреливает» и не может быть большого объема.
В одном исследовании 38 женщин довели себя до оргазма с помощью мастурбации (это подтвердили аппараты, отслеживающие сокращения мышц тазового дна), но из их влагалища или уретры не вышло никакого эякулята. Однако если эякулировать способны, скажем, 2 % женщин (1 из 50), то это исследование могло быть просто недостаточно масштабным.
В другом исследовании приняла участие небольшая группа женщин, утверждавших, что способны к сквирту, то есть выделению большого количества жидкости во время оргазма. Предварительно их обследовали на отсутствие недержания мочи. Женщины опорожнили мочевой пузырь и с помощью мастурбации довели себя до оргазма. Количество мочи в их мочевом пузыре было измерено с помощью ультразвука перед началом мастурбации, во время возбуждения и после оргазма. У них собрали мочу на анализ перед стимуляцией и после оргазма. Выделившаяся во время пика сексуального наслаждения жидкость тоже была проанализирована.
Каковы были результаты? Во время сексуальной стимуляции мочевой пузырь этих женщин наполнялся удивительно быстро. До оргазма в нем была моча, но после сквирта пузырь был пуст. В лаборатории определили, что эякулированная жидкость была мочой.
Почему это происходит? Возможно, у женщин, способных к сквирту, сокращения мышц тазового дна во время оргазма настолько сильны, что опорожняют мочевой пузырь. Именно поэтому сквирт ассоциируется с особенным сексуальным наслаждением. Также возможно, что интенсивная сексуальная реакция приводит к ускоренному наполнению мочевого пузыря. Вероятно, у некоторых женщин выделяется много транссудата (их влагалище сильно увлажняется во время секса). Когда они достигают оргазма, эта жидкость может выделиться в полном объеме.
Я посмотрела достаточно видео с женской эякуляцией, чтобы заявить: женщины на записях либо заранее вводили воду себе во влагалище и выпрыскивали ее перед камерой, либо эта жидкость определенно выходила из уретры и была мочой. В некоторых видео были видны выделения из желез Скина, но, как и ожидалось, это было лишь несколько капель белесой жидкости.
Причина, по которой необходимо быть точным насчет источника женской эякуляции, заключается в том, что некоторые женщины чувствуют себя неполноценными из-за неспособности к сквирту. Сексуальных мифов и так слишком много, они мешают женщинам получать удовольствие. Если во время секса у вас наблюдается недержание мочи и это тревожит, обратитесь к урогинекологу. Если вы получаете удовольствие и ни из-за чего не беспокоитесь, то не имеет значения, что и откуда вытекает.
Качество полового акта определяется вовсе не ощущением у мужчины того, что он чего-то достиг. Хороший секс – это удовольствие. Если вы достигли оргазма или даже двух, кого волнует все остальное?
Могут ли вибраторы или специальные препараты усилить кровоснабжение и помочь возбудиться?
Сексуальное возбуждение приводит к усиленному кровоснабжению клитора. В продаже есть несколько специальных приспособлений, которые всасывают клитор (маленькие чашечки, помещаемые поверх головки), увеличивая к нему приток крови и провоцируя возбуждение. На рынке есть и недорогие ручные помпы и вибраторы, которые нужно прижимать к головке клитора, и менее бюджетные приспособления вроде Fiera Arouser и Eros. Исследования, посвященные аппарату Eros, немногочисленны и низкого качества. Поиск новых способов стимуляции клитора может быть очень интересным, и различные приспособления, всасывающие головку клитора (часть, где больше всего нервных окончаний), могут оказаться полезны женщинам, которые имеют трудности с достижением оргазма или вообще его не испытывают. Однако неизвестно, действительно ли более дорогие приспособления вроде Fiera и Eros лучше помогают возбудиться, чем оральный секс, мастурбация или более традиционные вибраторы. Ученые также исследовали препараты, усиливающие приток крови к половым органам, чтобы проверить, способствуют ли они сексуальному возбуждению. Класс препаратов, включающий силденафил («Виагру»), помогает мужчинам возбудиться, увеличивая приток крови к пенису. Одно исследование показало, что такие препараты действительно усиливают кровоснабжение клитора у женщин, испытывающих трудности с возбуждением, но это не приводит непосредственно к сексуальному желанию. Возможно, возбуждение зависит не только от изменений в кровоснабжении, но и в восприятии мозгом ощущений как сексуально приятных.
Что насчет анального секса?
Анальный секс продолжает набирать популярность с начала 1990-х годов, согласно опросам, проведенным в США, Великобритании, Швеции и Хорватии. Однако неизвестно, действительно ли больше женщин стали реально практиковать анальный секс или же им просто стало комфортнее говорить о нем из-за изменений в сексуальных нравах. Сегодня 30–46 % женщин утверждают, что хотя бы раз занимались анальным сексом, и 10–12 % говорят, что он постоянная составляющая их сексуального репертуара. К причинам, по которым женщины занимаются им, можно отнести желание доставить удовольствие партнеру (самая распространенная причина), получить удовольствие самой, избежать болезненного вагинального секса или сохранить девственность. Многие опрошенные решили попробовать анальный секс после того, как увидели его в порнографии, однако не стоит забывать, что порно – это постановка, а не документальный фильм. Секс в порно такой же реалистичный, как сцены погони в боевиках. Вполне нормально увидеть что-то в порно и захотеть это попробовать, но распространенность анального секса в порнографии создает искаженное представление о его частоте в гетеросексуальных отношениях.
Некоторые женщины говорят о принуждении к анальному сексу, а также о якобы случайном, но на самом деле запланированном анальном проникновении со стороны партнера-мужчины. Общество не должно нормализовать анальный секс и превращать его в банальность.
Мы часто слышим, что анальный секс лучше для мужчин, потому что анус более узкий. Это отголосок представлений о том, что влагалище слишком широкое для мужского удовольствия, особенно после вагинальной сексуальной активности или рождения ребенка. Женщине стоит попробовать анальный секс в том случае, если ей нравится эта идея и она хочет изучить свою сексуальность. Не стоит этого делать, если ваш сексуальный партнер думает, что все им занимаются, или озабочен мнимым размером своего пениса.
На что похож анальный секс? Согласно опросам, около 50 % женщин, практикующих анальный секс, считают его возбуждающим, однако боль при таком проникновении – распространенная проблема. Не менее 50 % женщин говорят, что их первый опыт анального секса был настолько болезненным, что пришлось прерваться. По этой причине очень важно быть уверенной в том, что мужчина готов двигаться медленно и при необходимости остановиться. Только 27 % женщин, практикующих анальный секс, говорят, что испытывают легкий дискомфорт или не испытывают его вовсе. Таким образом, лишь вам решать, стоит ли это того.
Для анального секса необходима хорошая смазка. Она уменьшит боль и микроповреждения тканей. Анальный секс – это самый простой способ заразиться ВИЧ (вирусом иммунодефицита человека). Это связано с сочетанием микротравм и особых клеток в анусе, которые более восприимчивы к заражению вирусом.
Если вы не состоите в моногамных отношениях или у вас есть основания опасаться заражения ВИЧ, обязательно используйте презервативы во время анального секса. Это могут быть как мужские, так и женские презервативы (подробнее о них говорится в главе 25). Если вы также собираетесь заняться вагинальным сексом, необходим один презерватив для вагинального проникновения и один – для анального. Если вы состоите в моногамных отношениях, использование презерватива для анального секса даст возможность партнеру переходить от анального секса к вагинальному без мытья пениса.
Еще одна причина использования презерватива для анального секса – сокращение риска заражения вирусом папилломы человека (ВПЧ). Этот вирус вызывает рак ануса, но данные о том, служит ли рецептивный анальный секс фактором риска, неоднозначны. В настоящий момент не существует скринингов предрака и рака ануса для женщин, поэтому защита особенно важна.
Для женщин, заинтересованных в анальной стимуляции (либо во время мастурбации, либо в сексе с другими женщиной или мужчиной), существует множество анальных игрушек, начиная от шариков и заканчивая пробками. Около 4 % женщин заявляют, что они регулярно используют анальные пробки и другие игрушки. Подобные приспособления хороши для женщин, готовых попробовать анальный секс с мужчиной, но сначала желающих понять, понравится ли им анальная стимуляция. Анальный вибратор или искусственный член должны иметь расширенное основание, чтобы не могли слишком далеко продвинуться в прямую кишку. Абсолютно всем моим знакомым хирургам доводилось удалять застрявшие в прямой кишке предметы.
Некоторые женщины боятся, что анальное проникновение приведет к травмам. Нет никаких данных о том, что рецептивный анальный секс или стимуляция могут привести к серьезным повреждениям мышц ануса. В ходе одного исследования (средний возраст участниц которого составлял 46 лет) стало известно, что среди женщин, занимавшихся рецептивным анальным сексом в течение последнего месяца, было больше случаев недержания кала: 28 % среди тех, кто им занимался, и 14 % среди тех, кто этого не делал. Тем не менее неизвестно, произошло ли это сразу после секса или позднее, в течение месяца.
Подведем итоги
– Около 50 % женщин удовлетворены своей сексуальной жизнью.
– Пенис – не самый надежный способ достижения женщиной оргазма.
– Четкой точки G не существует. Чувствительная область внутри влагалища – часть клиторального комплекса.
– Женская эякуляция – это маленькие капли жидкости, а не сквирт, который можно увидеть в порно.
– Женщины, заинтересованные в анальной стимуляции или анальном сексе, могут начать с безопасных вибраторов, предназначенных специально для этих целей.
Глава 5
Беременность и роды
Конечно, если из вашего тела выйдет другой человек, физических изменений не избежать. Хотя, как мне кажется, большинство женщин это понимают, масштаб этих изменений часто оказывается неожиданностью, особенно учитывая факт, что почти никто не говорит о переменах в своем теле после беременности. Понимание, чего следует ожидать после родов, очень полезно: во-первых, у вас будет реалистичное представление о физических изменениях, а во-вторых, вы будете знать, стоит ли обращаться за медицинской помощью.
О послеродовом периоде не говорят открыто по ряду причин. Женщины стыдятся того, что их тело не соответствует недостижимому идеалу, установленному патриархатом. До относительно недавнего времени общество и медики почти целиком фокусировались на ребенке после родов. Женщины тоже оставались в больнице гораздо дольше, чем сегодня, и/или их дома навещала опытная медсестра, с которой можно было проконсультироваться по поводу боли, кровотечения или стула.
Изменения, происходящие во время беременности
Изменения в шейке матки, влагалище и вульве могут начаться уже на четвертой-пятой неделе беременности. Из-за усиленного кровоснабжения и гормональных изменений влагалище и вульва наполняются кровью. Слизистая оболочка влагалища приобретает синеватый оттенок (признак Чедвика). Кожа и мышцы размягчаются. Клетки внутренней поверхности шейки матки начинают активно делиться и распространяться на ее влагалищную часть, что называется эктропионом. Это может привести к более обильным выделениям из влагалища и кровотечению при прикосновении, например, при вагинальном сексе или мазке Папаниколау. Никогда не думайте, что это причина любого вагинального кровотечения, потому что есть множество заболеваний, которые могут вызывать кровотечение во время беременности.
Среди беременных распространены грибковые инфекции, хотя точная причина неизвестна. Это может быть связано с высоким уровнем эстрогена и/или прогестерона, иммуносупрессией и другими факторами.
В третьем триместре, примерно на 35-й неделе, необходимо пройти влагалищный тест на стрептококки группы В. Эта бактерия встречается во влагалище и/или прямой кишке у 10–30 % женщин. Если стрептококки группы В будут обнаружены, во время родов потребуется введение внутривенных антибиотиков, чтобы сократить риск опасной инфекции у новорожденного. Их не следует лечить народными средствами вроде чеснока, как это советуют делать в Интернете. Беременная женщина, у которой присутствуют стрептококки группы В, не получившая лечения антибиотиками, имеет один шанс из 200 передать инфекцию новорожденному. При введении антибиотиков риск сокращается до одного шанса из 4000.
Секс во время беременности
Довольно часто женщины говорят о снижении сексуального желания в первом и третьем триместрах. Это может быть связано со страхом осложнений, стеснением из-за меняющегося тела, неприятными ощущениями во время проникновения и болью в спине. Некоторые женщины, наоборот, говорят об усилении желания.
Кто-то боится, что гетеросексуальный половой акт во время беременности может спровоцировать выкидыш или слишком ранние роды. К счастью, женщины с нормально протекающей беременностью и не имеющие симптомов вагинальной или цервикальной инфекции могут заниматься сексом, не боясь повышения риска преждевременных родов.
Вопреки распространенному заблуждению половая активность в конце срока не ускоряет наступление родов. Многие люди говорят, что простагландины из спермы вызывают схватки, но научно это не доказано. Согласно большинству исследований, гетеросексуальные половые акты не провоцируют схватки и не снижают риск кесарева сечения. Идея о том, что пенис достаточно могуч, чтобы вызвать роды, заставляет меня закатывать глаза. Стимуляция сосков при зрелой шейке матки иногда может провоцировать роды, но для этого вовсе не требуется пенис.
Сексуальной активности рекомендуется избегать женщинам с разрывом плодных оболочек, предлежанием плаценты (прикреплением над шейкой матки или рядом с ней) и риском преждевременных родов (например, при беременности близнецами или с предыдущим опытом родов раньше срока).
Многие люди слышали о случаях смертельной эмболии после рецептивного орального секса (кунилингуса) и вагинального проникновения. Воздушная эмболия – это инсульт или сердечный приступ, возникшие в результате попадания большого воздушного пузыря в артерию и его последующего проникновения в мозг, сердце или легкие. Плацента напрямую связана с кровотоком матери, поэтому при достаточном давлении воздух может попасть из влагалища в матку, а оттуда проникнуть в кровоток. Попаданию туда воздуха может способствовать оральный или вагинальный секс.
Воздушная эмболия встречается реже, чем у одной беременной из миллиона, поэтому дать научно обоснованные рекомендации нелегко. Следует избегать вдувания воздуха во влагалище во время орального секса и, как утверждают некоторые, лучше не заниматься вагинальным сексом в позах, где матка находится выше уровня сердца, однако эти рекомендации не подкреплены исследованиями.
Устаревшие акушерские практики, о которых нужно забыть!
Прежде чем я стала акушером-гинекологом, широко практиковались бритье, клизмы и очищение вульвы и влагалища антисептиком, однако сегодня все эти процедуры считаются устаревшими. Это не книга про беременность, поэтому я не могу ответить на все вопросы – вам следует задать их своему врачу, однако если он поддерживает практики вроде бритья и клизм, устаревших 25 лет назад, я усомнилась бы в его компетентности в других аспектах. Перед родами лучше не бриться, поскольку бритье вызывает микротравмы и увеличивает риск инфекции.
Во время родов у вас может случиться стул. Это абсолютно нормально. Ваш акушер-гинеколог скорее всего не обратит на это никакого внимания, потому что мы к этому привыкли и просто вытираем кал с роженицы. Если бы это было вредно для ребенка, природа не позволила бы его голове выходить рядом с анусом!
Травмы промежности
Травмы – неотъемлемая часть естественных родов (и кесарева сечения, разумеется, тоже). Ткани вульвы и влагалища способны растягиваться, рваться, но быстро восстанавливаться. Этому способствуют их усиленное кровоснабжение, высокая скорость регенерации клеток и дополнительные складки слизистой оболочки влагалища.
Разрывы и эпизиотомию (хирургический разрез) называют травмами промежности. Многие женщины спрашивают, сколько швов им пришлось наложить, но это не отражает тяжести травмы. Один грубый шов может закрыть большой разрыв. Множество маленьких швов может потребоваться, чтобы закрыть небольшую рваную рану и добиться лучшего косметического эффекта. Женщинам следует спрашивать о степени травмы, их четыре – в зависимости от мышечных повреждений.
– При первой степени мышцы остаются неповрежденными. Травма ограничивается слизистой оболочкой влагалища, преддверием влагалища и/или кожей вульвы.
– При травмах второй степени повреждаются мышцы: они могут сильно разниться по своей тяжести. Это может быть небольшой частичный разрыв мышцы ниже преддверия влагалища или полный разрыв мышц промежности до самого анального сфинктера.
– Третья степень подразумевает разрыв всех мышц промежности и ректального сфинктера (эти травмы делятся на подкатегории в зависимости от повреждений сфинктера).
– При четвертой степени происходит разрыв всей промежности, включая анальный сфинктер и стенку прямой кишки. К счастью, такие травмы случаются только у 0,25-2,5 % рожениц.
Травмы первой и второй степени следует зашивать, только если они кровоточат или если отсутствие швов приведет к неудовлетворительному косметическому результату. Можно использовать как саморассасывающиеся нити, так и хирургический клей. Однако травмы третьей и четвертой степени зашивать необходимо – в противном случае повышается риск недержания кала. При травмах первой и второй степени риск недержания мочи или кала не возрастает, но он увеличивается при разрывах третьей и четвертой степени.
Американский колледж акушеров-гинекологов (ACOG) не рекомендует эпизиотомию в качестве рутинной процедуры. Согласно последним данным, в США эпизиотомию делают 12 % женщин, рожающих естественным путем. В 2000 году ее делали 33 %. Частота проведения этой процедуры должна снижаться и дальше, учитывая политику ACOG против нее. Эпизиотомия приводит к значительным повреждениям и повышает риск недержания. Вообще она показана только в экстренных ситуациях. Я не знаю ни одного акушера-гинеколога, который делал бы эпизиотомию рутинно, но уверена, что такие врачи до сих пор есть. Вам определенно следует спросить об этом своего акушера-гинеколога во время одной из дородовых консультаций.
Риск разрывов во время естественных родов составляет 44–79 %. Врач, который гарантирует роды без разрывов, нечестен. Большинство факторов, ведущих к разрывам, невозможно контролировать, будь то размер плода, генетика и наличие опыта родов. Эпидуральная анестезия не влияет на риск разрывов.
К некоторым вмешательствам, способным несколько снизить риск разрывов и потребность в эпизиотомии, можно отнести следующие.
– Массаж промежности, начиная с 34-35-й недели. Женщина или ее партнер вводят один или два смазанных лубрикантом пальца во влагалище на глубину около 5 см. После этого необходимо давить вниз в течение двух минут, а затем еще по две минуты в других направлениях. Такой массаж следует проводить не менее одного-двух раз в неделю. Для него можно использовать смазку для секса, а также кокосовое и оливковое масло. У женщин, которым предстоят первые роды, массаж на 10 % сокращает риск разрывов, требующих наложения швов, и на 16 % – необходимость в эпизиотомии. На практике это означает, что если риск разрывов, требующих зашивания, составляет 50 %, массаж сокращает его до 45 %, а если риск эпизиотомии равен 12 %, благодаря массажу он снижается до 10 %. Массаж промежности также может облегчить боль после родов, но эта связь прослеживается не так явно.
– Массаж промежности после полного раскрытия шейки матки (на втором этапе родов). Он может сократить тяжесть разрывов, но не риск их возникновения.
– Ручная поддержка промежности. Женщина или ее партнер кладет руку или полотенце на промежность и начинает аккуратно давить. Однако точных данных об эффективности этого метода в предотвращении разрывов нет.
– Теплые компрессы на промежность во время потуг сокращают риск разрывов третьей и четвертой степени.
– Роды на боку характеризуются наименьшим риском разрывов, однако исследования, доказывающие это, не лучшего качества. Неэтично заставлять женщину рожать в определенной позе в исследовательских целях.
При разрывах, захватывающих анальный сфинктер (третьей и четвертой степени), врач может назначить внутривенные антибиотики, поскольку они сокращают риск возникновения осложнений в первые две недели (они возникают в 8 % случаев при лечении антибиотиками и в 24 % – без него).
Обезболивание после естественных родов
Отеки, синяки, разрывы кожи и мышц, швы и геморрой причиняют женщине боль после родов. Как правило, чем дольше роды, тем сильнее боль, потому что отек тканей усиливается. Кроме того, в восприятии боли большую роль играет усталость: если вы не спали 48 часов, а затем четыре часа тужились, вам, вероятно, будет больнее, чем женщине, которая хорошо выспалась, а затем два часа испытывала схватки и пять минут тужилась. К другим факторам, влияющим на интенсивность боли, можно отнести потребность в вакууме или щипцах, а также опыт предыдущих родов. Генетика и наличие болезненного опыта в прошлом тоже имеют значение. Еще один фактор – это состояние вашего ребенка. Страх за здоровье новорожденного также влияет на восприятие боли.
Существует так много индивидуальных факторов, определяющих переносимость боли, что нет никакого смысла сравнивать ощущения одного человека с ощущениями другого – каждая боль уникальна.
Боль после родов надо снимать – это очень важно. Часто говорят, что обезболивание нужно, чтобы мать могла кормить грудью, однако я считаю, что оно необходимо ради самой женщины. Ребенку нужна здоровая мама, и я уверена, что, если мы будем сосредоточены на благополучии матери, все остальное встанет на свои места.
Во многих американских больницах применяются местные обезболивающие для промежности, но они никогда не считались эффективными для облегчения боли после родов. Бензокаин, самый распространенный анестетик для этой цели, часто вызывает аллергию. Кроме того, есть небольшой риск, что он адсорбируется и приведет к опасному состоянию под названием «метгемоглобинемия». Когда человеку накладывают швы по другой причине (например, при порезе руки ножом), обычно не назначают и не рекомендуют местные анестетики. Поскольку эффективность местных обезболивающих не доказана и они могут спровоцировать раздражение или даже аллергическую реакцию, лучше обойтись без них.
К обезболивающим средствам с доказанной эффективностью относятся:
– Компрессы со льдом. Уменьшают отеки и боли, особенно если приложить их на 10–20 минут сразу после родов.
– Сидячие ванны. Заберитесь в ванну с теплой водой. Не нужно ничего в нее добавлять. Вы даже можете помочиться прямо в ванне, если обычно моча, соприкасаясь с кожей, вызывает чувство жжения.
– Ацетаминофен и ибупрофен (или другие нестероидные противовоспалительные препараты). Их принимают перорально. Ибупрофен несколько лучше, чем ацетаминофен, но они оба безопасны для грудного вскармливания.
– Кеторолак («Торадол»). Внутривенный нестероидный противовоспалительный препарат, который может быть особенно эффективен для женщин с разрывами третьей и четвертой степени.
– Лечение геморроя. Можно использовать вяжущие средства, например гамамелис, а также топические стероиды и обезболивающие мази вроде лидокаина (здесь анестетики применять допустимо). В случае разрывов третьей и четвертой степени не следует использовать анальные суппозитории, так как они могут задеть швы, поэтому отдайте предпочтение кремам, мазям или гелям.
– Профилактика запоров. Тужиться не стоит, поскольку это причинит боль, усугубит геморрой и порвет швы. Такие стимулирующие слабительные, как «Сенокот» или лактулоза, эффективны и безопасны при грудном вскармливании. Исследований, подтверждающих их эффективность, нет, однако по какой-то причине почти все их рекомендуют. Самая большая проблема со слабительными: люди, думая, что принимают что-то эффективное, не понимают, почему все равно страдают запорами, хотя в действительности выбранные ими препараты просто не работают.
Если даже в условиях больницы вам не могут снять боль, необходимо исключить вероятность гематомы (скопления крови, которое быстро расширяется и причиняет боль; большой синяк). В случае возникновения гематомы может потребоваться дренаж (выведение жидкости с помощью трубки) или даже операция, чтобы не допустить повреждения тканей или инфекции.
Кроме того, в течение шести часов после родов нужно удостовериться в том, что вы можете самостоятельно опорожнять мочевой пузырь. Задержка мочи возникает примерно у 4 % женщин, и без эффективного лечения она способна привести к повреждениям мочевого пузыря. Недержание мочи сразу после родов – редкое явление, поэтому незамедлительно сообщите врачу, если оно у вас наблюдается.
Если вам становилось лучше, а затем боль усилилась, не думайте, что это нормально. Проконсультируйтесь с врачом или акушеркой. Возможными причинами могут быть расхождение швов и инфекция.
Несколько слов об опиоидах
Опиоиды – это такие препараты, как морфин, гидрокодон, гидроморфон и кодеин. Их часто называют наркотиками, но это не медицинский термин. Некоторым женщинам с разрывами третьей и четвертой степени или эпизиотомией могут понадобиться несколько доз опиоидов, однако очень важно сначала испробовать неопиоидные варианты, поскольку запоры – частый побочный эффект. Опиоиды проникают в грудное молоко. Если необходимо, лучше использовать их в дополнение к ацетаминофену или нестероидным противовоспалительным препаратам.
Опасения, связанные с тем, что женщинам слишком часто назначают опиоиды, вполне обоснованны. Согласно результатам одного исследования, 30 % женщин в США, родивших естественным путем, при выписке из больницы получают рецепт на опиоиды. При этом количество таблеток не зависит от степени разрывов или размера хирургического разреза. Неизвестно, с чем именно это связано: с тем, что стало рутинной практикой (это не оправдание, а просто объяснение), с неудовлетворительными знаниями врачей и акушерок о неопиоидных препаратах, с просьбами женщин назначить их или со стремлением врачей предотвратить последующие обращения по причине боли.
Согласно исследованиям, у одной из 300 женщин, не принимавших опиоиды до родов, разовьется зависимость, если ей дадут рецепт на дом. Для появления физической зависимости достаточно всего двух доз опиоидов. Это значит, что, когда женщина перестанет принимать препарат, у нее возникнут такие признаки ломки, как плохое самочувствие и боль. Проявления абстинентного синдрома ошибочно принимают за признак эффективности опиоидов, из-за чего люди возвращаются к их приему, полагая, что опиоиды необходимы им по медицинским показаниям.
Даже если вы купите пузырек с опиоидами и не станете их принимать, они могут причинить вред, просто находясь в аптечке. Детям, особенно подросткам, интересны различные препараты, и если они случайно или намеренно примут опиоиды, у них может случиться передозировка или развиться зависимость.
Лохии
Послеродовые влагалищные кровотечения называются лохиями. Сначала они имеют ярко-красный цвет, а затем постепенно бледнеют из-за воспалительных клеток (это знак процесса заживления в матке). С лохиями могут выходить остатки маточного эпителия, которые не вышли вместе с плацентой. Рассасывающиеся швы также являются причиной выделений.
В течение восьми недель после родов обильные слизистые, кровянистые и коричневатые выделения считаются нормой. Помню, мне казалось, что они будут продолжаться вечно, но я ошибалась. При таких выделениях не стоит использовать тампоны или менструальную чашу без разрешения врача.
Консультации с врачом после родов
Согласно новейшим рекомендациям Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), после родов женщине необходимы четыре консультации специалиста. На каждой из них врач должен спрашивать, как заживает промежность и работает мочевой пузырь, а также интересоваться лохиями и состоянием швов. Консультации требуются со следующей частотой:
– на первый день (в течение 24 часов);
– на третий день (в течение 48–72 часов);
– на 7–14-й день;
– через шесть недель.
Процесс заживления: 6–8-я недели и далее
Даже через восемь недель после родов многие женщины продолжают жаловаться на проблемы со здоровьем вульвы и влагалища. К самым распространенным жалобам можно отнести геморрой (у 23 %), запоры (у 20 %) и вагинальные выделения (у 15 %). Однако со временем все это обычно проходит.
Если вам кажется, что повреждены или разошлись швы, не ждите шести недель, чтобы прийти на консультацию. Кроме того, если усилилась боль, поднялась температура или появились выделения с неприятным запахом, позвоните своему врачу или придите к нему на прием. Эти признаки могут указывать на инфекцию.
Когда начинать упражнения для тазового дна
Французская система часто считается стандартом послеродовой терапии тазового дна. Существует национальная программа реабилитации тазового дна на 6-8-й неделе после родов, однако, согласно рекомендациям Французского колледжа гинекологов и акушеров (CNGOF) 2016 года, физиотерапия тазового дна нежелательна при отсутствии недержания. Это не камень в сторону французов (Франция идет впереди многих стран в этом отношении), но стандартизированной французской техники физиотерапии и времени ее проведения не существует.
Ниже приведены некоторые рекомендации по восстановлению тазового дна после родов.
– Физическую терапию тазового дна не следует начинать раньше, чем через два месяца после родов, поскольку тканям необходимо дать время на заживление.
– Женщинам, которые через три месяца после родов продолжают страдать недержанием мочи или кала, должны предложить физическую терапию тазового дна. Рекомендуется посетить не менее трех сеансов с опытным специалистом, а также выполнять упражнения дома. Это ускоряет восстановление, но не влияет на результат: если отказаться от терапии, недержание не усугубится со временем.
– Если после родов прошло не менее двух месяцев и вы хотите укрепить мышцы тазового дна, не имея при этом никаких симптомов, домашние упражнения (см. главу 10) станут отличным недорогим вариантом.
Боль во время секса
Большинство врачей рекомендуют возобновлять половую жизнь не ранее 4–6 недель после естественных родов без осложнений. Из-за того, что шейка матки открыта, риск инфекций повышается (хотя я не уверена, что этот аспект хорошо изучен). Кроме того, тканям необходимо время, чтобы восстановиться.
41 % женщин возобновляет половую жизнь через шесть недель после родов, 78 % – через 12 недель, а 90–94 % – через шесть месяцев. Среди женщин с разрывами третьей и четвертой степени чуть меньше тех, кто вернулся к сексуальной жизни через шесть месяцев после родов (88 %). Любые разрывы при родах повышают вероятность болезненных ощущений во время секса. Если вы испытываете боль во время проникновения, несмотря на то, что после естественных родов прошло более трех месяцев, обратитесь к специалисту.
Три наиболее распространенные причины боли во время секса после родов:
– Низкий уровень эстрогена во влагалище. Это явление, способное остановить овуляцию, наблюдается практически у всех женщин, кормящих грудью. Небольшое количество вагинального крема с эстрогеном может решить проблему за несколько недель, если обычной смазки недостаточно. Как только менструальный цикл снова станет регулярным, уровень эстрогена повысится, и использование крема можно будет прекратить. Применение небольшого количества вагинального крема с эстрогеном не отражается на грудном молоке.
– Проблемы с рубцом или нервные боли. Иногда в процессе заживления влагалище затягивается паутиной тканей, что может вызывать боль при проникновении. Нервные боли встречаются редко, но когда ткани рвутся или разрезаются, нервы тоже могут повредиться. Продолжительные потуги также способны растянуть нервы.
– Мышечный спазм. Мышцы тазового дна могут стать слишком жесткими после родов. Причина этого неизвестна, но поскольку то же самое может произойти и после кесарева сечения, растяжения и повреждения, похоже, не является обязательным условием возникновения мышечных спазмов. Лично я считаю, что резкое снижение уровня прогестерона после отхождения плаценты способствует появлению спазмов, поскольку это известный релаксант. Устранить проблему поможет физиотерапия тазового дна.
Действительно ли существует «стежок для мужа»? Некоторые акушеры-гинекологи объявляют после родов, что наложат на входе во влагалище дополнительный стежок, чтобы сузить его ради партнера мужского пола. За более чем 25-летнюю практику в акушерстве и гинекологии я только раз слышала, как один пожилой врач пошутил на эту тему, но не видела, чтобы он действительно это делал. Однако знаю, что многие мужчины шутят на эту тему в родильном блоке, а некоторые абсолютно серьезно спрашивают, можно ли наложить дополнительный стежок.
Я спрашивала многих акушеров-гинекологов о «стежке для мужа», и почти всегда они высказывали мнение, целиком совпадающее с моим.
Очень важно не путать неправильно заживший или зашитый (в результате ошибки) разрыв с тем, который намеренно был зашит очень туго. После родов у женщины могут возникнуть сильные отеки, из-за чего наложение швов становится технически сложным даже для высококвалифицированных специалистов. Иногда швы расходятся через несколько дней после родов, в результате чего края раны срастаются неправильно. К сожалению, в некоторых случаях подобные проблемы связаны с некомпетентностью врача.
Возможно ли, что некоторые ужасные врачи действительно накладывают «стежок для мужа»? Меня уже ничто не удивляет. В конце концов, в редких случаях пилоты садятся за штурвал пьяными, а репортеры выдумывают информационные источники. Однако я не думаю, что это распространенная практика. Как врач, специализирующийся на боли во время секса, я за 23 года практики ни разу не встречала таких пациенток.
Если женщина чувствует, что ее влагалище после родов стало слишком узким, или испытывает боль во время секса, обычно проблема заключается в мышечном спазме. Сужение входа во влагалище после естественных родов в результате неправильного срастания тканей, каких-либо осложнений или качества наложенных швов иногда случается, но реже, чем мышечные спазмы.
Долгосрочные последствия для сексуальной жизни
Влияние рождения ребенка на сексуальную жизнь было изучено в ряде исследований. В одном из них приняли участие более 1000 женщин разных национальностей – не было установлено никакой связи между способом родов или осложнениями и долгосрочной удовлетворенностью сексом.
Я считаю это странным, поскольку некоторые женщины определенно сталкиваются с проблемами в сексуальной жизни после естественных родов.
По моему мнению, ответ одновременно сложен и прост. Сексуальная жизнь состоит из множества компонентов, но внимательный партнер, любимый и хороший любовник (такой, как вам нужен), – самый важный из них. Кроме того, боль во время секса и сложности с достижением оргазма часто встречаются и до беременности. С ними могут сталкиваться женщины, перенесшие кесарево сечение или еще не бывшие беременными.
Согласно результатам того же исследования, среди женщин старше 40 лет 56 % утратили интерес к сексу, 53 % занимаются сексом реже раза в месяц и 43 % не испытывают удовлетворения во время секса. Плохая новость в том, что это очень многие женщины. Хорошая – в том, что способ родов вовсе не определяющий фактор. Сексуальная жизнь зависит не от конкретной части тела, а от человека в целом.
Изменения в либидо, сексуальных предпочтениях и удовлетворенности половой жизнью встречаются также среди гомосексуалистов, усыновивших ребенка. Получается, что ребенок все меняет, даже при отсутствии боли после родов и гормональных изменений.
Подведем итоги
– Во время родов у 44–75 % женщин случаются разрывы.
– Через шесть недель после родов 4 % женщин возобновляют сексуальную жизнь.
– Грудное вскармливание может стать причиной боли во время секса в течение первых шести месяцев.
– Физиотерапия тазового дна рекомендуется при недержании. В других ситуациях упражнения Кегеля будут не менее эффективны.
– Способ родов влияет на сексуальную жизнь в краткосрочной перспективе, но не в долгосрочной.
Повседневные тонкости и уход за «В»
Медицинское обслуживание
Питание и вагинальное здоровье
Главное о нижнем белье
Всё о смазке
Упражнения Кегеля
Глава 6
Медицинское обслуживание
Вульва и влагалище не требуют регулярных медицинских осмотров. Если у вас есть симптомы, жалобы (например, боль или зуд) или просто вопросы, конено, следует обратиться к врачу, но если их нет, необязательно регулярно приходить на осмотр в качестве профилактики заболеваний. Некоторые органы требуют регулярных скринингов[5]. Так, следует проходить скрининги рака шейки матки (см. главу 26), гипертонии (с 18 лет) и рака толстой кишки (с 50 лет). Однако некоторым органам скрининг не требуется, и вульва с влагалищем входят в эту категорию. Ежегодные обследования таза больше не рекомендуются.
Скрининг vs[6] диагностический тест
Скрининг проводится при отсутствии симптомов какого-либо заболевания: обнаружение и лечение заболевания до проявления симптомов снизят риск осложнений и могут даже спасти жизнь. Что касается нижнего репродуктивного тракта, лучшими примерами служат скрининги хламидиоза и рака шейки матки. Ни одно из этих заболеваний не имеет симптомов на ранней стадии, но их своевременное выявление и начало лечения уменьшают количество осложнений, а в случае рака шейки матки спасают жизнь.
Скрининги могут быть нацелены на всех. Так, все женщины должны проверяться на рак шейки матки. В них также нуждаются люди в группе риска, например, имеющие много половых партнеров или страдающие ИППП.
Диагностический тест, наоборот, позволяет выявить причину симптомов. Например, если на коже появилась язва, с нее могут взять мазок на герпес или сделать пациенту биопсию, чтобы определить, что это за заболевание. Врачи не всегда объясняют пациентам, что диагностические тесты часто проводятся с целью исключить те или иные опасения. Возможно, врач просто хочет удостовериться, что это «не рак». Это может вызывать недоумение у пациента, который ждет конкретного диагноза. Биопсия (процедура, в ходе которой берут образец кожи размером 3–4 мм) – обычная процедура при жалобах на постоянный зуд вульвы, позволяющая исключить рак. Хотя она может помочь в диагностике причины зуда, зачастую результаты остаются неопределенными. Главное, на что способна биопсия, – исключить вероятность рака, а это очень важно.
Шпаргалка по менструальному циклу
Хотя это книга про влагалище, а не про матку и яичники, хорошее представление об изменениях, происходящих в течение менструального цикла, может быть очень полезным для понимания многого из упомянутого в этой книге.
Менструация – это отторжение слизистой оболочки матки (эндометрия) при отсутствии беременности. Средний возраст наступления менархе, первой менструации, – 12–13 лет. Первый день менструального цикла – это первый день кровотечения (то есть первый день месячных). Менструальное кровотечение обычно длится 3–7 дней (см. главу 17, чтобы подробнее узнать о количестве крови).
Менструальный цикл регулируется несколькими гормонами, гармонично работающими вместе. Представьте себе трех жонглеров, которым время от времени приходится перебрасывать мячики друг другу, не переставая при этом жонглировать. Если сделать бросок в нужный момент, система продолжает работать безупречно, однако всего один запоздалый бросок или неудачная попытка поймать мяч приводят к тому, что все рушится. В случае с менструацией тремя жонглерами выступают гипоталамус (часть мозга), гипофиз (тоже находится в мозге) и яичники.
Гипоталамус вырабатывает гонадотропин-рилизинг-гормон (ГнРГ), и этот процесс могут легко нарушить стресс, проблемы со сном, а также набор или потеря веса. ГнРГ побуждает гипофиз производить фолликулостимулирующий гормон (ФСГ), который ускоряет развитие фолликулов в яичниках. Фолликулы вырабатывают эстроген, утолщающий слизистую оболочку матки. Эстроген дает обратную связь гипофизу. Когда уровень эстрогена достаточно высок, гипофиз выделяет лютеинизирующий гормон (ЛГ), вызывающий овуляцию.
После овуляции яйцеклетка направляется по фаллопиевой трубе в матку, и оставшаяся ткань (как яичная скорлупа, но мягкая), называемая желтым телом, начинает вырабатывать гормон прогестерон. В то время как эстроген утолщает слизистую оболочку матки (представьте этот процесс в виде укладки кирпича), прогестерон стабилизирует ее (как строительный раствор). Желтое тело может производить прогестерон примерно в течение 14 дней, если не получит сигнала о беременности. Без оплодотворения желтое тело съеживается, и выработка прогестерона быстро прекращается. Из-за этого слизистая оболочка матки выходит в виде месячных. Мы опять вернулись к началу цикла, то есть первому дню менструации.
Эстроген и прогестерон влияют не только на яичники, матку и влагалище. Изменения, происходящие на протяжении цикла, сказываются на настроении, иммунитете и даже чувствительности к прикосновениям.
Когда следует начать ходить к гинекологу и другим специалистам по женскому здоровью?
Одни женщины предпочитают гинекологов, в то время как многие другие – семейных врачей и медсестер. Даже некоторые педиатры вполне могут проконсультировать вас по поводу репродуктивного здоровья. Выбор специалиста, к которому вы будете приходить на регулярные осмотры или обращаться по поводу жалоб вроде зуда или ИППП, зависит от многих факторов.
Консультация по профилактике проблем с репродуктивным здоровьем рекомендуется в возрасте 13–15 лет. Можно обратиться к любому медицинскому специалисту, способному провести с подростком беседу на тему секса и здоровья репродуктивной системы (гинекологический осмотр в таком возрасте на территории России может проводить только детский врач-гинеколог. – Прим. науч. ред.). На такой консультации следует обсудить все, что его беспокоит, например, средства гигиены во время месячных или методы контрацепции. В гинекологическом (вагинальном) осмотре нет необходимости, если отсутствуют какие-либо симптомы. Его практически всегда можно избежать, если подросток еще не активен сексуально.
Проходить скрининг ИППП следует с начала половой жизни и до 24 лет (см. главу 28). Вне зависимости от наличия половой жизни скрининг рака шейки матки необходим с 21 года (см. главу 26). Консультация-знакомство, на которую рекомендуется прийти еще до того, как здоровье репродуктивной системы начнет беспокоить, – всегда хорошая идея. Она поможет лучше узнать человека, с которым вам в будущем придется делиться интимными подробностями. Для женщин, которые никогда не вели половую жизнь или не были на гинекологическим осмотре, такая консультация особенно важна, поскольку специалист подробнее расскажет им об осмотре и необходимых для него инструментах.
Любая сексуально активная женщина младше 24 лет должна проходить ежегодные скрининговые обследования на предмет хламидиоза. Также может потребоваться скрининг других ИППП. Анализ мочи в этом случае очень эффективен, поэтому возможность избежать гинекологического осмотра делает скрининг легче для женщин любого возраста.
Что представляет собой гинекологический осмотр?
Гинекологический осмотр состоит из двух этапов: первый – это осмотр зеркалом влагалища и шейки матки, а второй – прощупывание влагалища смазанными пальцами одной руки, одетой в перчатку (второй рукой врач обычно давит на низ живота, чтобы прощупать матку и яичники). Второй этап называется бимануальным исследованием. Оно позволяет оценить матку, яичники и мышцы тазового дна, а также проверить, нет ли новообразований во влагалище или малом тазу (на матке, яичниках или рядом с ними). В некоторых случаях требуется ректальное исследование (введение в прямую кишку пальца в перчатке). Необходимость бимануального или ректального исследования определяется целью осмотра (ректальное обследование проводится, если девушка девственница. – Прим. науч. ред.).
Зеркало – это медицинский инструмент, позволяющий заглянуть внутрь тела. Зеркала бывают разных видов, но для скрининга рака шейки матки и ИППП используют двустворчатое влагалищное зеркало (створки неострые, но слегка изогнутые).
Двустворчатое зеркало вводят в закрытом виде, чтобы избежать болезненных ощущений, и раскрывают, когда оно уже находится внутри. Во время осмотра створки держит открытыми специальное винтовое устройство. Зеркало позволяет медицинскому специалисту осмотреть шейку матки и верхнюю часть влагалища. Если его повернуть, можно также осмотреть стенки влагалища.
Есть несколько типов двустворчатых зеркал. Небольшие модификации делают их более комфортными и практичными, поскольку у каждой женщины свои особенности строения. Наиболее распространены зеркала Педерсена, Грейвса и Куско, названные в честь их создателей. Зеркало Грейвса имеет расширенный кончик, позволяющий хорошо видеть шейку матки во время процедур, но практически никогда не используется во время обычных осмотров: широкий кончик делает введение более болезненным.
Илл. 6. Открытое зеркало (слева) и закрытое (справа)
Зеркала бывают разных размеров. Узкие имеют ширину пальца, и их использование причиняет гораздо меньший дискомфорт. Я сравниваю это с примеркой одежды в магазине: мне всегда советовали начинать с самого маленького размера брюк, который, по моим предположениям, может подойти.
Обычно женщины, успешно использующие тампоны или менструальные чаши и сексуально активные, хорошо переносят осмотр зеркалом и бимануальное исследование, если специалист помогает им расслабиться, действует в комфортном темпе и знает о физиологических признаках того, что осмотр стал болезненным. Врач должен понимать, когда следует остановиться и внести необходимые коррективы.
Осмотры (зеркалом и бимануальный) не должны быть болезненными. Вы можете ощущать давление или легкий дискомфорт, но не боль. Если больно, попросите врача остановиться.
Ежегодные гинекологические осмотры больше не рекомендуются, поскольку такое обследование органов малого таза и влагалища не служит надежным способом диагностики заболеваний. Короче говоря, это плохой скрининговый метод. Если у вас нет никаких симптомов, осмотр можно завершить после скрининга рака шейки матки.
Имеет ли зеркало расистское наследие? Некоторые женщины негативно относятся к гинекологическому зеркалу, поскольку слышали, что его изобретателем был доктор Марион Симс, известный как отец современной американской гинекологии. Для многих, включая меня, он был дрянным врачом, расистом и просто отвратительным человеком, проводившим эксперименты на рабынях без их согласия и занимавшимся медициной только ради денег.
Говорят, что доктор Симс разработал первую воспроизводимую хирургическую технику устранения пузырно-влагалищного свища (канала между мочевым пузырем и влагалищем, который образуется в результате травм во время родов). Это не так. Другие хирурги успешно делали такие операции до него, и, читая работы его современников, становится ясно, что его техника вовсе не была легко воспроизводима. Симс также открыл первую больницу для женщин, где занимались лечением родовых травм. Свищи беспокоили очень многих женщин, и Симс предположил, что, разработав надежную технику их устранения, он сможет заработать целое состояние. В итоге его попросили покинуть больницу из-за отказа следовать различным правилам.
Симс действительно разработал зеркало, позволяющее заглядывать во влагалище с целью упрощения хирургических процедур, однако оно было не двустворчатым. Кроме того, он вряд ли был первым, кто стал применять такой инструмент. Зеркала существовали еще в Древнем Риме (одно было обнаружено во время раскопок в Помпеях), а гинекологическими зеркалами хирурги пользовались в 1818 году, то есть до Симса. В 1825 году французская акушерка Мари Буавен модифицировала гинекологическое зеркало, и то, что мы используем сегодня, как раз версия ее изобретения: верхние и нижние створки зеркала можно раскрыть, чтобы рассмотреть стенки влагалища и шейку матки. У инструмента Симса только одна створка и совершенно другая ручка. Меня страшно злит, что Симс не только был расистом и поступал с женщинами совершенно неэтично, но и заставил всех забыть о том, что двустворчатое зеркало было изобретено женщиной.
Хотя я считаю, что в конструкцию гинекологического зеркала можно внести некоторые изменения, которые сделают осмотр приятнее для женщин и удобнее для врачей, можете быть уверены, что зеркало, используемое вашим врачом, не было разработано Симсом.
Что делать, если гинекологические осмотры всегда причиняют боль? На это есть две причины: либо у вас есть какое-то заболевание, либо ваш врач действует неумело.
Если вы испытываете боль только во время гинекологического осмотра, вероятно, проблема в технике. Если вы нервничаете или имеете травматический опыт (сексуальную травму или болезненный осмотр в прошлом), эти воспоминания могут накрывать вас во время осмотра, из-за чего испытываете боль.
Если боль возникает при введении тампона или менструальной чаши, во время полового акта, возможно, есть какое-то заболевание, вызывающее боль в вульве и влагалище. Гинекологический осмотр может быть болезненным по этой же причине. Но даже в таком случае врач должен остановиться и внести необходимые коррективы. Правильная техника осмотра практически всегда способна уменьшить болезненные ощущения. Для многих женщин само понимание того, что врач изо всех сил старается свести к минимуму их дискомфорт, имеет огромное значение.
Болезненный осмотр может продолжаться только в одном случае (и то с согласия пациентки): если это действительно неотложная ситуация. Например, у пациентки кровотечение, и врачу требуется как можно быстрее остановить кровь, чтобы спасти женщине жизнь или предотвратить осложнения вроде необходимости переливания. За пределами отделения неотложной помощи такие ситуации происходят редко. Это не относится к скринингу рака шейки матки, определению причин боли во время секса или любым другим симптомам, описанным в этой книге.
Одни женщины надевают маску невозмутимости, другие ошибочно полагают, что гинекологический осмотр всегда причиняет боль. Бывают ситуации, когда врач открыто игнорирует боль, которую чувствует пациентка. Поскольку я не одна из таких врачей, мне сложно оправдать их поведение. Я каждый день осматриваю женщин, которые обычно испытывают боль, и каждый день слышу, что это был наименее болезненный осмотр в их жизни. Лучше инвестировать в результат и начинать с небольшого объема информации. Когда состояние здоровья пациентки улучшится, при необходимости можно будет провести более полное обследование. Очень часто можно обойтись мазками и не использовать зеркало вовсе, если, конечно, мы не имеем дело с вагинитом. Однако даже в этом случае можно начать с мазков, постепенно укрепляя доверие пациентки и разрабатывая стратегии уменьшения боли. Узкого зеркала, не причиняющего дискомфорт большинству женщин, обычно вполне достаточно.
Потенциальная опасность редких осмотров
Ежегодные гинекологические осмотры уходят в прошлое, и в этом есть ряд плюсов. Женщинам не приходится проходить инвазивные физические осмотры, которые могут быть для них унизительными и/или болезненными. Кроме того, это позволяет избежать ненужных трат и тревог по поводу ложноположительных результатов. В медицине случайные, но бессмысленные находки в организме человека (бессмысленность которых приходится доказывать) называются «инциденталомы».
Однако есть один неизученный минус: женщинам, ежегодно не приходящим к своему гинекологу, сложно достичь с ним взаимопонимания. Когда вы видите своего врача раз в три-пять лет, становится гораздо сложнее рассказывать ему об интимных подробностях, чем если бы вы виделись ежегодно. Проблема в том, что, когда ежегодные гинекологические осмотры еще рекомендовались, многие врачи не задавали пациенткам вопросов о сексе, из-за чего возможности часто оказывались упущены. Думаю, что более редкие визиты могут только усугубить ситуацию.
Читать бесплатно другие книги:
