Прививать или не прививать? или Ну, подумаешь, укол! Мифы о вакцинации Амантонио
В обзоре 2011 года, опубликованном в журнале Lancet, сообщается, что 4 миллиарда людей были привиты БЦЖ с 1921 года. Более 90 % детей получают эту вакцину сегодня, однако это не особо повлияло на пандемию туберкулеза. Количество новых случаев сегодня выше, чем в любое другое время в истории.
Хотя вакцина эффективна против туберкулезного менингита и милиарного туберкулеза, ее действие ослабевает в течение десятилетия. Туберкулез остается болезнью бедности, которая неразрывно связана с перенаселенностью и недоеданием. Авторы заключают, что наше фундаментальное понимание патогенеза этого заболевания неадекватно. Несмотря на значительный прогресс в борьбе с туберкулезом во всем мире, неясно, почему заболеваемость туберкулезом снижается менее чем на 1 % в год {2}.
Авторы статьи 2017 года, анализируя исследования БЦЖ последних 20 лет, пишут, что эффективность БЦЖ очень зависит от географического положения и мы очень плохо понимаем, почему она защищает, когда защищает, или почему не защищает, когда не защищает. До сих пор не идентифицированы маркеры защиты после БЦЖ. (То есть если после других прививок можно проверить наличие антител, то после БЦЖ никак невозможно установить, дала вакцина какой-то эффект или нет.) Бактерии БЦЖ находят в месте укола через месяц после прививки, но неизвестно, сколько времени они выживают. Известны случаи долгосрочного выживания, например у ВИЧ-инфицированного, у которого начался диссеминированный туберкулез БЦЖ-штамма через 30 лет после прививки {3}.
ВОЗ оценивает, что треть населения в мире заражены туберкулезной бактерией, но лишь 10 % из них, те, у кого снижен иммунитет, заболеют туберкулезом.
До появления антибиотиков туберкулез лечили в санаториях улучшением питания, гигиеной и отдыхом, что привело еще в XIX столетии к снижению смертности. В 1940-х годах появились антибиотики, а вместе с ними и устойчивые к ним штаммы. В Перу заболеваемость туберкулезом снижается на 3,7 % в год, но заболеваемость устойчивыми к антибиотикам штаммами растет на 4,5 % в год. В Беларуси 35 % новых случаев и 76 % повторных случаев устойчивы к антибиотикам. Авторы опубликованного в 2014 году исследования проанализировали смертность от туберкулеза в нескольких странах и заключили, что в Швейцарии, Англии и Нью-Йорке смертность снизилась на 80–90 % до появления антибиотиков, которые практически не повлияли на ее дальнейшее снижение. В Бразилии и Японии антибиотики дали больший эффект.
В Сьерра-Леоне смертность от туберкулеза за 20 лет выросла в 3 раза, несмотря на наличие антибиотиков, которые не работают. Резкое увеличение смертности наблюдалось и в Японии в конце XIX – начале XX века, во времена индустриализации, и, скорее всего, в развитых странах тоже, до начала ведения статистики {4}.
В 1929 году в городе Любек в Германии произошел инцидент, который назвали «Любекская трагедия». 251 младенец получил 3 дозы БЦЖ орально, после чего 90 % заболели туберкулезом, и 72 из них умерли. Впоследствии выяснилось, что в вакцину по ошибке добавили вирулентные бактерии. Авторы опубликованного в 2016 году исследования заключают из этого инцидента три урока. Во-первых, несмотря на высокую смертность (29 %), большинство младенцев выздоровели, из чего следует, что у людей есть врожденный иммунитет к бактериям туберкулеза (антибиотиков в то время еще не было). Во-вторых, те, кто получил низкую дозу бактерий, справились с заболеванием лучше тех, кто получил высокую дозу, из чего следует, что врожденный иммунитет зависит от дозы бактерий. В-третьих, 2 младенца, которые получили низкую дозу, тем не менее очень быстро умерли от туберкулеза. Из чего следует, что некоторые дети, вероятно, генетически предрасположены к заболеванию {5}.
Из западноевропейских стран только в Ирландии БЦЖ все еще официально входит в национальный календарь прививок. Однако фактически запасы вакцины закончились еще в 2015 году, и с тех пор БЦЖ и в Ирландии не используется.
Факторы риска
Активное и пассивное курение ассоциировано с двойным риском туберкулеза {6}. У курящих в прошлом и настоящем повышен риск заражения, риск осложнений и риск смерти от туберкулеза {7}.
У людей с пониженным весом риск туберкулеза в 12 раз выше по сравнению с людьми с нормальным весом. У людей с избыточным весом риск туберкулеза в 3 раза ниже, а у страдающих ожирением – в 5 раз ниже. В 1950-х было установлено, что люди с пониженным уровнем витаминов А и С заболевали туберкулезом чаще, а добавка витаминов и минералов снижала заболеваемость в семьях больных. С тех пор не проводилось адекватных исследований влияния нутриентов на риск туберкулеза {8}.
Связь диабета и туберкулеза заметил еще Авиценна, и сегодня мы ее заново открываем {9}. Диабетики болеют туберкулезом в 3 раза чаще, зараженные ВИЧ – в 20 раз чаще {2}. Риск туберкулеза повышают также иммунодепрессивные препараты, такие как кортикостероиды. Связь препаратов для лечения ревматологических расстройств с туберкулезом является в настоящее время проблемой в развитых странах. Согласно CDC, другими факторами риска заболевания являются алкоголизм, употребление наркотиков, бездомность и тюрьма.
Эффективность
Согласно опубликованному в 2014 году систематическому обзору, клиническая эффективность БЦЖ для младенцев составляет 59 %. Чем дальше от экватора, тем вакцина эффективнее. Эффективность от туберкулезного менингита и диссеминированной формы туберкулеза составляет 90 %. В более старшем возрасте вакцина менее эффективна {10}.
Самое крупное рандомизированное плацебо-контролируемое двойное слепое исследование эффективности БЦЖ было проведено в южной Индии. В нем участвовали 280 000 человек, за которыми наблюдали в течение 15 лет. Были протестированы 2 штамма БЦЖ, каждый из них в низкой и высокой дозе. Эффективность вакцины была нулевой. В первые годы после начала исследования привитые заболевали туберкулезом чаще непривитых. Затем, в период 5–12 лет после прививки, непривитые заболевали чаще. А через 12 лет привитые снова стали болеть чаще непривитых. Такой же эффект был замечен и в другом исследовании БЦЖ в Индии. В британском исследовании, наоборот, в первые 12 лет привитые заболевали реже, а потом привитые стали болеть чаще {11}.
Крупное рандомизированное исследование эффективности ревакцинации БЦЖ было проведено в Малави (120 000 человек). Привитые заболевали на 49 % реже проказой, но на 69 % чаще туберкулезом. В других исследованиях в Малави и в Венесуэле также было установлено, что БЦЖ не защищает от туберкулеза, но защищает в некоторой степени от проказы {12}.
ВОЗ признал, что не существует никаких свидетельств эффективности ревакцинации, и не рекомендует ее проводить.
Исследование эффективности БЦЖ в США, продолжавшееся 14 лет, было опубликовано в 1966 году. Эффективность вакцины составила 14 %, а среди афроамериканцев эффективность была отрицательной. Вследствие этого исследования было решено, что эффективность БЦЖ слишком низкая, краткосрочная и менее всего эффективна у групп риска. Поэтому БЦЖ никогда не была введена в календарь прививок США {13}.
Иммуногенность вакцин от туберкулеза обычно определяют по составу веществ, выделяемых иммунной системой (цитокиновому профилю). В опубликованном в 2010 году исследовании выяснилось, что цитокиновый профиль после БЦЖ никак не коррелирует с защитой от туберкулеза {14}.
Исследование 2005 года обнаружило, что у переболевшего туберкулезом человека риск повторно заболеть в 4 раза выше, чем у не болевшего еще человека. Авторы заключают, что то, что естественное заболевание не обеспечивает защиты от повторного заражения, может частично объяснить неэффективность вакцинации БЦЖ {15}.
А вот что пишут авторы опубликованной в 2000 году статьи под названием «Возможна ли разработка новой вакцины от туберкулеза»:
«К сожалению, на сегодняшний день мы не ближе к элиминации или даже к контролированию туберкулеза, чем мы были, когда Кох впервые открыл микобактерию. Несмотря на то что в метаанализе была установлена теоретическая эффективность вакцины в 50 %, оценивается, что лишь 5 % смертей от туберкулеза могли бы быть предотвращены вакцинацией. Поэтому БЦЖ – это неудовлетворительная вакцина.
В случае туберкулеза вакцинологам приходится сталкиваться с трудным препятствием – разработать вакцину, которая превосходит патоген в отношении вызываемого иммунного ответа. Учитывая, что Т-клетки играют центральную роль в защите от туберкулеза, будущая вакцина должна влиять на Т-лимфоциты. К сожалению, этому нет прецедента, так как все успешные вакцины работают через антитела, а не через Т-клетки.
Представьте себе следующий сценарий: один из известных исследователей в области туберкулеза заявляет, что разработал терапевтическую вакцину для туберкулеза, которая успешно работает на животных.
Благодаря репутации ученого государство немедленно инициирует контролируемые клинические испытания, включающие 2000 больных, а результаты становятся известны уже через 6 месяцев. Фармацевтическая компания получает лицензию на вакцину, что делает исследователя миллионером. Это произошло в конце XIX века, когда Роберт Кох заявил на медицинском конгрессе, что нашел лекарство от туберкулеза. Когда официальный отчет клинического испытания был опубликован, выяснилось, что лишь 2 % излечились. Мы не можем снова рисковать потерпеть такое фиаско, и поэтому уместно спросить, является ли задача разработки противотуберкулезной вакцины слишком сложной даже сегодня» {16}.
Безопасность
До недавнего времени считалось, что матка стерильна и что ребенок рождается стерильным. Однако последние данные опровергли эту парадигму. Выяснилось, что плацента колонизирована непатогенными бактериями и имеет свой микробиом (плацентобиом), выполняющий метаболические функции, который различается у недоношенных и доношенных детей.
L-формы – это бактерии, которые лишены клеточной стенки, но сохранили способность к развитию. В вакцине БЦЖ обнаружены бактерии L-формы, которые способны размножаться и формировать колонии. В опубликованном в 2017 году исследовании было установлено, что привитые в младенчестве от туберкулеза матери передают своим новорожденным детям L-формы бактерий БЦЖ через плаценту. Бактерии были обнаружены в плаценте и в пуповинной крови у младенцев 85 % привитых матерей, и заражение ими происходит на ранних стадиях. Эти бактерии могут снова вернуться к своей первоначальной форме и стать обычными микобактериями. Последние исследования указывают также на то, что L-формы – это независимая форма жизни и могут размножаться бесконечно. Они являются альтернативной формой бактериальной жизни.
Неизвестно точно, сколько времени бактерии бычьего туберкулеза БЦЖ живут в привитом человеке. Бактерии БЦЖ были обнаружены у больных СПИДом через много лет после вакцинации. Недавние исследования показали, что превращение бактерий в L-формы часто может приводить к хроническим инфекциям, так как L-формы долгое время дремлют в тканях. Несмотря на большое количество опубликованной литературы об L-формах, врачи ими пренебрегают из-за трудности их выявления, несмотря на то что они могут быть причиной латентных, хронических и рецидивирующих инфекций, а также болезней неизвестного инфекционно-аллергического или аутоиммунного происхождения {17}.
Согласно метаанализу 2017 года, вакцинация БЦЖ ассоциирована со снижением риска лейкоза на 27 % {18}. Но если принимать в расчет все виды рака, то вакцинация была ассоциирована с повышением риска онкологических заболеваний на 13 % {19}. После того как на южном острове Новой Зеландии перестали прививать БЦЖ, а на северном острове продолжили, смертность от неходжкинской лимфомы на северном острове увеличилась, а на южном острове уменьшилась, хотя до этого она была одинакова.
Авторы заключили, что предложения использовать БЦЖ против лейкоза неблагоразумны {20}.
Неспецифические эффекты
В обзоре 2006 года сообщается, что, когда БЦЖ была введена в 1920-е годы, было высказано предположение, что она иногда оказывает неспецифическое благоприятное воздействие на смертность. Учитывая, что БЦЖ с тех пор стала самой популярной вакциной в мире, было проведено удивительно мало исследований влияния БЦЖ на общую смертность и заболеваемость. Недавние исследования показывают, что БЦЖ демонстрирует благоприятное неспецифическое влияние на общую младенческую заболеваемость и смертность в странах с низким доходом, особенно среди девочек. Кроме противостолбнячной вакцины для беременных, ни одна вакцина в мире не была введена вследствие испытаний, измеряющих их влияние на общую смертность и заболеваемость {21}.
В исследовании 2010 года сообщается, что влияние вакцин на выживаемость детей в развивающихся странах не проверяется в рандомизированных испытаниях до начала их использования. Предполагается, что влияние вакцины на смертность пропорционально ее эффективности и вкладу заболевания в общую смертность.
Исследования последних 15 лет показали, что это предположение не соответствует действительности, так как вакцины обладают неспецифическими эффектами. Вакцины от кори и БЦЖ, например, ассоциированы со снижением смертности, тогда как АКДС или вакцина с высокими титрами от кори ассоциированы с повышением смертности.
Авторы исследовали эффективность ревакцинации БЦЖ в Гвинее-Бисау. Исследование было прервано, так как смертность в группе привитых была повышена почти в 3 раза. Авторы считают, что это было связано не с самой БЦЖ, а с вакциной АКДС, на которую БЦЖ как-то отрицательно влияет, и с добавками железа и витамина А, которые дети получали во время эксперимента {22}.
Согласно проведенным в Африке обсервационным исследованиям, многие девочки младше года умирают от неспецифических эффектов АКДС.
С другой стороны, неспецифические эффекты БЦЖ спасают жизни. С иммунологической точки зрения это, скорее всего, происходит потому, что иммунная реакция на АКДС сдвигается в сторону Th2 из-за алюминиевого адъюванта и из-за того, что внутримышечное введение вакцины может привести к хроническому воспалению в месте укола. БЦЖ, в отличие от АКДС, сдвигает иммунную реакцию в сторону Th1, что, вероятно, оказывает благотворный эффект {23}.
В исследовании неспецифических эффектов вакцины в южной Индии участвововали 10 000 младенцев. Среди привитых одной из вакцин АКДС или БЦЖ смертность была ниже, чем у непривитых. Однако среди привитых обеими вакцинами смертность была такой же, как у непривитых. У девочек, которые получили обе вакцины, смертность была в 4,5 раза выше, чем у привитых одной вакциной. Младенцев, которые умерли в первую неделю после прививки, авторы не учитывали, так как смертность была высокая, могла затмить релевантные ассоциации и, по их мнению, не могла быть вызвана неспецифическими эффектами БЦЖ {24}.
Вдохновленные неспецифическими эффектами БЦЖ в странах третьего мира авторы опубликованного в 2016 году исследования решили провести рандомизированное исследование БЦЖ в Дании. Но неспецифических эффектов не обнаружили. Привитые дети болели не меньше непривитых {25}.
Согласно некоторым исследованиям, системные инфекции, такие как корь, гепатит А и туберкулезная инфекция, предотвращают аллергии и астму.
Это объясняется тем, что некоторые бактериальные и вирусные инфекции смещают иммунную реакцию в сторону Th1. Вакцинация БЦЖ, однако, не предотвращает аллергии и астму {26}. БЦЖ тем не менее является самым эффективным средством лечения рака мочевого пузыря {27}.
Витамины С и D
В исследовании 1933 года морским свинкам добавляли в пищу туберкулезные бактерии. Среди тех, кто был на диете с низким содержанием витамина С, у 70 % развился кишечный туберкулез. Среди тех, кто получал витамин С (в форме томатного сока или капустных листьев), лишь у 5 % развился туберкулез {28}. Защитный эффект витамина С против туберкулеза у животных был неоднократно описан и в других исследованиях. Животные на бедной витамином С диете более восприимчивы к туберкулезной инфекции, а зараженные животные более восприимчивы к цинге. Больные туберкулезом люди выделяют меньше витамина С в моче, чем здоровые, из чего, вероятно, следует, что потребность организма в витамине во время инфекции повышается {29}. В исследовании 2013 года уровень витамина С в плазме и в спинномозговой жидкости у больных туберкулезным менингитом был ниже, чем у контрольной группы. У пациентов с осложнениями туберкулезного менингита уровень витамина С в плазме и спинномозговой жидкости был значительно ниже, чем у пациентов без осложнений {30}. В том же году было обнаружено, что витамин С убивает туберкулезные бактерии in vitro {31}. Согласно опубликованному в 2018 году исследованию, комбинирование витамина С с лекарствами от туберкулеза приводит к более быстрому выздоровлению у мышей {32}.
До эпохи антибиотиков туберкулез лечили большими дозами витамина D в форме рыбьего жира или солнца. В 1854 году студент-ботаник, страдающий туберкулезом, поехал в Гималаи для учебы, и его туберкулез прошел. Низкий уровень витамина D ассоциирован с пятикратным увеличением риска туберкулеза {33}. В клиническом исследовании влияние двух доз витамина D (600 000 МЕ) привело к улучшению симптомов {34}. В другом клиническом исследовании добавление витамина D не привело к снижению смертности. Однако использовалась доза всего в 100 000 МЕ {35}.
Статистика
В исследовании 2008 года сравнили заболеваемость туберкулезом в разных странах и ВВП. Чем выше доход на душу населения, тем ниже заболеваемость {36}.
Смертность от туберкулеза в Англии снизилась на 90 % до появления антибиотиков {4}. То же самое произошло и в США. До начала исследований вакцины смертность от туберкулеза снизилась на 98 %.
Авторы опубликованной в 1997 году статьи в Российском медицинском журнале пишут, что то, что при почти сплошной инфицированности (85–90 %) населения заболеваемость туберкулезом исчисляется сотыми и тысячными долями процента, «дает основание для признания, что микобактерии туберкулеза должны быть оценены как микробы со слабовыраженной патогенностью. Организм, обладающий достаточной общей резистентностью, в большинстве случаев в состоянии самостоятельно справиться с туберкулезной инфекцией… Каждый год ревакцинацию БЦЖ в России проводят 1,5–2 миллионам школьников. Таким образом, не менее чем у 500–600 из них могут быть послепрививочные осложнения. Затраты на обследование и лечение этих детей не очень велики. Следует, однако, учитывать, что около 60 % всех осложнений после ревакцинаций приходится на келоидные рубцы, поэтому ежегодно число детей с данной патологией увеличивается на 300–400 человек. Известно, что келоидные рубцы практически не поддаются лечению. По выраженности и длительности отрицательного воздействия на организм они значительно превосходят не только обычное, но и осложненное течение туберкулезной инфекции. До настоящего времени не проводили длительного наблюдения за больными с келоидами, частотой их инвалидизации, возможностями социальной и профессиональной адаптации. Актуальность данного вопроса станет очевидной, если учесть, что за 30 лет применения ревакцинаций БЦЖ келоидные рубцы образовались примерно у 10–12 тысяч человек. Следовательно, осложнения ревакцинаций БЦЖ имеют серьезные социальные и экономические последствия… Частота осложнений после ревакцинаций БЦЖ составила 32 на 100 000 привитых детей, что значительно выше заболеваемости детей туберкулезом в период проведения исследования (3,1 на 100 000 детского населения)» {37}.
Выводы
Туберкулез является болезнью бедных стран. В развитых странах, где нет проблем с качественным питанием, туберкулез встречается редко.
Треть населения мира заражена туберкулезной палочкой, но болезнь может развиться лишь у 10 % из них.
Вакцина от туберкулеза малоэффективна и вызывает больше побочных эффектов, чем туберкулез.
Источники
1. Behr MA. Lancet Infect Dis. 2002;2(2):86-92
2. Lawn SD et al. Lancet. 2011;378(9785):57-72
3. Dockrell HM et al. Front Immunol. 2017;8:1134
4. Holloway KL et al. J Biosoc Sci. 2014;46(5):600-20
5. Fox GJ et al. PLoS Pathog. 2016;12(1):e1005271
6. Lindsay RP et al. PloS One. 2014;9(3):e93137
7. Hassmiller KM. Salud Publica Mex. 2006;48 Suppl 1:S201-16
8. Cegielski JP et al. Am J Epidemiol. 2012;176(5):409-22
9. Restrepo BI. Clin Infect Dis. 2007;45(4):436-8
10. Mangtani P et al. Clin Infect Dis. 2014;58(4):470-80
11. Indian J Med Res. 1999;110:56-69
12. Lancet. 1996;348(9019):17-24
13. Comstock GW et al. Am Rev Respir Dis. 1966;93(2):171-83
14. Kagina BM et al. Am J Respir Crit Care Med. 2010;182(8):1073-9
15. Verver S et al. Am J Respir Crit Care Med. 2005;171(12):1430-5
16. Kaufmann SH. Nat Med. 2000;6(9):955-60
17. Dimova T et al. Sci Rep. 2017;7(1):17366
18. Morra ME et al. Sci Rep. 2017;7(1):15986
19. Kendrick MA et al. J Natl Cancer Inst. 1981;66(3):431-7
20. Skegg DC. Int J Cancer. 1978;21(1):18-21
21. Roth A et al. Expert Rev Vaccines. 2006;5(2):277-93
22. Roth A et al. BMJ. 2010;340:c671
23. Claesson MH. J Trop Med. 2011;2011:706304
24. Moulton LH et al. Trop Med Int Health. 2005;10(10):947-55
25. Kjrgaard J et al. Pediatr Res. 2016;80(5):681-5
26. von Hertzen LC. Ann Med. 2000;32(6):397-400
27. Fuge O et al. Res Rep Urol. 2015;7:65-79
28. McConkey M et al. J Exp Med. 1933;58(4):503-12
29. JAMA. 1936;107(15):1225-6
30. Miric D et al. Int J Tuberc Lung Dis. 2013;17(11):1495-500
31. Vilchze C et al. Nat Commun. 2013;4:1881
32. Vilchze C et al. Antimicrob Agents Chemother. 2018;62(3)
33. Luong Kv et al. Am J Med Sci. 2011;341(6):493-8
34. Salahuddin N et al. BMC Infect Dis. 2013;13:22
35. Wejse C et al. Am J Respir Crit Care Med. 2009;179(9):843-50
36. Janssens JP et al. Eur Respir J. 2008;32(5):1415-6
37. Аксенова В. Российский медицинский журнал. 1997;5:31-6
Глава 22
Ротавирус
Вакцинация – это варварство и одно из наиболее пагубных из всех заблуждений нашего времени. Добросовестные противники вакцинации при необходимости должны в одиночку противостоять целому миру, для того чтобы защитить свои убеждения.
Махатма Ганди
До появления вакцины мало кто слышал о ротавирусной инфекции, несмотря на то что ею болели рактически все дети.
Ротавирус был открыт в 1973 году, он передается фекально-оральным путем и является самым частым возбудителем гастроэнтерита у младенцев и детей. Согласно CDC, первая инфекция после трехмесячного возраста обычно проходит тяжелее всего. Она может быть бессимптомной, а может вызвать сильную диарею с высокой температурой и рвотой. Симптомы обычно проходят за 3–7 дней. Подобные симптомы может вызвать не только ротавирус, но и другие патогены, поэтому для подтверждения диагноза необходим лабораторный анализ. В умеренном климате болезнь более распространена осенью и зимой.
На данный момент существуют две оральные вакцины от ротавируса: Ротатек и Ротарикс. Вакцины эффективны от содержащихся в них серотипов на 74–98 %. Сколько времени длится иммунитет – неизвестно. В клинических испытаниях у привитых Ротатек в первую неделю после прививки чаще регистрировались диарея и рвота, чем в группе, получавшей плацебо. В течение 42 дней после прививки у привитых чаще наблюдались диарея, рвота, средний отит, назофарингит и бронхоспазм. У привитых Ротарикс чаще наблюдались кашель и насморк в течение 7 дней, а раздражительность и метеоризм чаще появлялись в течение месяца после прививки по сравнению с группой плацебо {1}. В клинических испытаниях обеих вакцин в качестве плацебо использовалась та же вакцина, но без антигена {2, 3}.
Согласно обзору 1996 года, вероятность диареи при первичной ротавирусной инфекции составляет 47 %. При последующих инфекциях вероятность диареи снижается. Перенесенная диарея от ротавируса снижает риск диареи от последующих инфекций на 77 %, а риск тяжелой диареи – на 87 %. Перенесенная бессимптомная инфекция снижает риск последующих инфекций на 38 %. Две перенесенные инфекции (симптомные или бессимптомные) дают 100 %-ю защиту от тяжелой диареи {4}. Повторное заражение ротавирусом возможно, но оно проходит с легкими симптомами или бессимптомно.
У новорожденных инфекция проходит обычно бессимптомно. Впоследствии они заболевают ротавирусом реже и болеют легче, чем те, кто не был заражен после рождения. Инфекция в младенчестве, даже бессимптомная, дает защиту на 2 года. После периода раннего детства симптоматическое заражение случается редко {5}. Короткий период ГВ повышает риск ротавирусной инфекции, а исключительное ГВ снижает риск ротавирусной инфекции на 38 % {6}. Уровень цинка в крови коррелирует с защитой от ротавируса {7}.
Насколько летален ротавирус?
В начале 90-х начали разрабатывать вакцины от ротавируса, и в CDC задались вопросом, сколько же детей от него умирают. Для этого было проведено несколько исследований. В исследовании 1988 года сообщается, что смерти от диареи (от всех причин) составляют 2 % от всей постнеонатальной смертности. На 1983 год 500 детей умирали от диареи в США, из них 50 % – в больнице. Смертность от диареи резко падает с возрастом, она выше зимой, чем летом, и считается, что за это ответствен ротавирус. Оценивается, что 70–80 детей в год умирают от ротавируса {8}.
В исследовании 1995 года сообщается, что с 1968 по 1985 год смертность от диареи в США снизилась на 75 %, а затем стабилизировалась. В конце 80-х от диареи умирали 300 человек в год, из них 240 детей. Летальность диареи у детей составляла 1:17 000. С 1985 года половина из них умирала до достижения 1,5-месячного возраста, то есть до возраста вакцинации. Авторы заключают, что вакцины от ротавируса будут иметь измеримое, но маленькое влияние на смертность от диареи {9}.
Согласно статье 1996 года, в мире от ротавируса умирают 873 тысячи человек в год. Но информации по летальности ротавируса в развитых странах не было, и поэтому в 1985 году Национальная академия медицины заключила, что эта вакцина не является приоритетной для США. Поскольку ни один ребенок в США не умер с диагнозом ротавирусная диарея, многие педиатры считали, что ротавирус никогда не бывает тяжелым или летальным. Однако анализ данных смертности (в предыдущих исследованиях) предоставил убедительные, хотя и косвенные доказательства, что от ротавируса все же умирают. На основании двух предыдущих исследований авторы подсчитывают, что от ротавируса госпитализируются 55 000 детей в год, а умирают 20, то есть 1 на 200 000. Они полагают, что у этих детей есть какое-то другое заболевание. Авторы заключают, что от ротавируса умирают менее 40 детей в год, хотя они нигде не объясняют, откуда они взяли 40, если в тексте статьи они насчитали только 20 {10}. CDC заявляют, что от ротавируса умирают 20–60 детей в год, но не объясняют, откуда они взяли 60 детей, если их же исследования насчитали только 20 {1}.
Первая вакцина от ротавируса (Роташилд) была лицензирована в 1998-м и содержала 4 штамма. Она была отозвана в 1999-м, поскольку была ассоциирована с инвагинацией кишечника. Инвагинация кишечника – это когда часть кишечника складывается сама в себя, как телескоп. В 1998 году была лицензирована вакцина Ротарикс. Содержит один штамм. Выделенный штамм из зараженного ребенка был ослаблен посредством 33 серийных пассажей через почечные клетки африканских зеленых обезьян. Вакцинный штамм хорошо размножается в человеческом кишечнике. В 1996 году была лицензирована вакцина Ротатек, которая содержит 5 штаммов. В отличие от других живых вакцин, Ротатек это не ослабленная вакцина, а реассортантная. Геном ротавируса состоит из 11 сегментов РНК. В вакцинных штаммах Ротатека часть сегментов человеческого ротавируса заменена на бычий ротавирус. Такие вакцины, где некоторые сегменты РНК-вируса заменены на сегменты животных штаммов вируса, называются реассортантными. Такой вирус плохо размножается в кишечнике, поэтому Ротатек содержит в 100 раз больше вирусных частиц, чем Ротарикс. Вакцина Роташилд тоже была реассортантная, но в ней использовались сегменты вируса обезьян {11}.
Распространение вируса (shedding)
Во время клинических испытаний Роташилд вакцинные штаммы начали обнаруживать в стуле тех, кто получал плацебо, через год после начала испытаний и перестали обнаруживать через 100 дней после их окончания, что свидетельствует об установлении «общественного резервуара». В клинических испытаниях Ротарикс обнаружилось, что примерно 50–80 % младенцев выделяют вирус после первой дозы. В исследовании в Сингапуре 80 % младенцев выделяли вирус на 7-й день после прививки, и 20 % продолжали выделять его через месяц после прививки. В исследовании в Доминиканской Республике выяснилось, что 19 % непривитых близнецов заразились вакцинным штаммом от своих привитых братьев {12}. В исследованиях вакцины Ротатек от 13 до 87 % младенцев выделяли вирус после вакцинации.
Считается, что выделение вакцинного вируса и его распространение – это нежелательный побочный эффект. Однако у этого есть также потенциальная польза. Заражение непривитых выработает у них иммунитет, так же как это происходит с вакциной от полиомиелита. Особенно значительная польза будет получена в бедных странах, где охват вакцинации низкий, смертность высокая, а иммунодефицитных людей мало. Конечно, в развитых странах, где смертность низкая, а иммунодефицитных людей много и большинство людей предпочитают избегать риска, выделение вакцинных штаммов может рассматриваться в качестве нежелательного эффекта. В 1 г кала зараженного ребенка содержится 100 миллиардов вирусных частиц. Для заражения достаточны лишь 10 частиц. Поэтому взрослые, которые меняют подгузники младенцам, рискуют заразиться сами {11}.
Эффективность
Согласно систематическому обзору Кокрейн, в развитых странах вакцинация снижает риск диареи примерно на 40 %, а риск тяжелой ротавирусной диареи – на 86 %. Не обнаружилось, что вакцинация снижает смертность. Серьезные неблагоприятные реакции были зарегистрированы у 4,6 % привитых Ротарикс и у 2,4 % привитых Ротатек {13}.
В Бразилии штамм ротавируса G2P{4}, который встречался в 19–30 % случаев до начала вакцинации, за 15 месяцев после начала вакцинации заменил все остальные штаммы. Эффективность вакцины против этого штамма составляла 77 % среди детей 6–11 месяцев, и – 24 % (отрицательная) среди детей старше 12 месяцев {14}. В другом исследовании сообщается, что после начала вакцинации в Бразилии обычные штаммы ротавируса заменились новым штаммом G12P{8} {15}. Замена штаммов произошла также в Парагвае и в Аргентине. В Колумбии эффективность вакцины среди детей в возрасте 6–11 месяцев составляла 79 %, от тяжелых случаев диареи – 63 %, а от очень тяжелых случаев – 67 %. Эффективность среди детей старше 12 месяцев составляла –40 %, от тяжелых случаев –6 %, а от очень тяжелых случаев –156 % (отрицательная эффективность). Общая эффективность вакцины для всех возрастов составила –2 %; от тяжелых случаев –54 %; а от очень тяжелых случаев –114 % (отрицательная эффективность) {16}.
В Центральной Австралии эффективность двух доз Ротарикс составила 19 %, а эффективность одной дозы была нулевой {17}. В исследовании 1995 года не обнаружилось корреляции между количеством антител и клинической эффективностью вакцины {18}. В Бангладеш эффективность Ротарикса от ротавирусной диареи была 41 %. Но ее эффективность от всех видов диареи оказалась отрицательной (–2,2 %) {19}. В Корее провели анализ кала 1106 младенцев с гастроэнтеритом и обнаружили ротавирус у четверти из них. 13 % из обнаруженных штаммов были вакцинными {20}.
Реассортация
Поскольку геном ротавируса состоит из отдельных сегментов, то когда два разных штамма вируса заражают одну клетку, они могут обменяться сегментами и создать новый штамм. Это та же самая реассортация, которая происходит бесконтрольно.
Сообщается о случае гастроэнтерита у 7-летней девочки в Финляндии. Из ее кала был выделен штамм ротавируса, который представлял собой реассортацию двух других человеческо-бычьих штаммов из вакцины Ротатек. Однако девочка не была привита от ротавируса. Более того, она не контактировала ни с кем, кто был привит. У двух ее братьев тоже были похожие симптомы гастроэнтерита, они тоже не были привиты и не контактировали с привитыми. Выделенный реассортантный штамм вируса оказался стабильным и очень заразным. Авторы считают, что, скорее всего, этот новый вирус циркулирует среди населения {21}.
В Никарагуа исследователи проанализировали геном ротавируса у привитых детей с гастроэнтеритом и обнаружили новые штаммы вируса, которые образовались благодаря реассортации между диким штаммом и вакцинными штаммами из Ротатек {22}. Ранее реассортантные штаммы уже выделяли, но только у недавно привитых Ротатек. Сообщается также об обнаружении новых штаммов от реассортации дикого вируса с вакцинным штаммом Ротарикс {23}.
В исследовании в Финляндии обнаружилось, что 17 % детей выделяли вирус после прививки, а 37 % из них выделяли дважды реассортантный вирус. Некоторые дети выделяли вирус в течение длительного времени после прививки, от 9 до 84 дней после последней дозы {24}. В Австралии среди детей, у которых была диарея в течение 2 недель после вакцинации, 21 % болели от вакцинного штамма, из них 37 % были штаммы, реассортантные из двух вакцинных штаммов Ротатек {25}.
Безопасность
Заболеваемость диабетом первого типа среди детей до 18 лет в Израиле повышалась на 6 % в год между 2000 и 2008 годами, а среди детей до 5 лет она выросла на 104 % за 6 лет. Исследователи предположили, что одним из факторов заболевания являются вирусные инфекции, из чего следует, что вакцинация от ротавируса, возможно, снижает риск диабета. Оказалось, однако, что вакцинация ассоциирована с увеличением риска диабета первого типа в 7 раз {26, 27}.
После начала вакцинации от ротавируса во Франции было зарегистрировано 508 побочных эффектов (из них 201 серьезных) и 47 случаев инвагинации кишечника. Два младенца умерли от инвагинации кишечника, и еще один умер от некротического энтероколита. За 5 лет, предшествующих вакцинации, во Франции был зарегистрирован лишь один случай смерти от инвагинации кишечника. Поэтому вакцина от ротавируса не была включена в национальный календарь прививок и не финансируется государством. В клинических исследованиях вакцин не было установлено, что вакцинация снижает общую смертность ни в развитых, ни в развивающихся странах {28}.
В клинических испытаниях Ротатек риск эпилептического припадка у привитых был повышен в 2 раза по сравнению с группой плацебо. Синдром Кавасаки был зарегистрирован у 5 привитых Ротатек и у одного в группе плацебо. Среди недоношенных детей серьезные негативные случаи были зарегистрированы у 5,5 % привитых и у 5,8 % получивших плацебо {29}. В клинических испытаниях Ротарикс смертность была 0,19 % в группе привитых и 0,15 % в группе «плацебо». Риск синдрома Кавасаки у привитых был повышен на 71 % {30}. В самом большом клиническом испытании Ротарикс (63 000 детей) у привитых было зарегистрировано в 2,7 раза больше смертей от пневмонии по сравнению с группой, получавшей плацебо {31}. FDA считает, что это, скорее всего, случайность {32}.
В 2010 году группа независимых исследователей случайно обнаружила в вакцине Ротарикс свиной цирковирус, и FDA решила приостановить вакцинацию {33}. Сначала FDA заявила, что Ротатек не содержит свиного вируса, но через 2 месяца обнаружилось, что Ротатек содержит ДНК двух свиных вирусов. FDA собрала комитет, который заключил, что эти вирусы, скорее всего, безвредны для людей и что польза вакцинации перевешивает гипотетический вред. Комитет также порекомендовал производителям разработать вакцины без свиных вирусов. Через неделю после обнаружения вирусов в Ротатек FDA рекомендовала педиатрам продолжить вакцинацию обеими вакцинами. Производители, однако, не спешат разрабатывать вакцины без свиных вирусов.
В опубликованном в 2014 году исследовании авторы хотели определить, размножаются ли свиные вирусы в человеческом кишечнике. Свиных вирусов они не нашли, но обнаружили эндогенный вирус бабуина М7 в вакцине Ротатек, который, вероятно, попал туда из почечных клеток зеленых африканских обезьян, на которых выращивается вирус для вакцины {34}.
Свиной вирус PCV2, который известен уже 40 лет и был безобидным, вдруг мутировал, распространился по всему миру, им начали болеть поросята, и он стал смертельным для свиней {35, 36}.
Инвагинация кишечника
Вакцина Ротатек ассоциирована с девятикратным риском инвагинации кишечника (1 на 65 000) {37}. Ротарикс повышает риск инвагинации кишечника в 8 раз {38}. Похожие данные были получены и в других исследованиях. В Австралии Ротарикс повышала риск инвагинации кишечника в 7 раз, а Ротатек – в 10 раз {39}. Согласно метаанализу 11 исследований, первая доза вакцины от ротавируса повышает риск инвагинации кишечника в 3,5–8,5 раза {40}. Сообщается также, что количество случаев инвагинации кишечника в исследованиях, скорее всего, занижено на 44 % {18}.
В Италии два близнеца получили прививку Ротарикс, через неделю у одного из них начались симптомы инвагинации кишечника, и он был срочно прооперирован. А через несколько часов после операции у другого близнеца начались похожие симптомы, и он тоже был прооперирован. Но уже не так срочно {41}. Двухмесячная девочка в Японии была привита Ротарикс, а через 10 дней ее двухлетняя сестра была госпитализирована с тяжелым гастроэнтеритом. Оказалось, что она заразилась от своей сестры вакцинным штаммом вируса, который мутировал {42}. Сообщается о точно таком же случае в США с вакциной Ротатек. Привитый младенец через 10 дней заразил своего брата штаммом ротавируса, реассортантным из двух вакцинных штаммов {43}.
Иммунодефицитные младенцы после прививки могут долго болеть тяжелым гастроэнтеритом. Однако в двухмесячном возрасте, когда проводится вакцинация, еще неизвестно, является младенец иммунодефицитным или нет {44}.
За 10 лет, между 2008 и 2017 годами, в VAERS было зарегистрировано 539 случаев смерти и более 250 случаев инвалидности после вакцины от ротавируса. До начала вакцинации регистрировались 20 смертей в год, то есть 1 на 200 000 (и даже они, не факт, что были именно от ротавируса). Учитывая, что в VAERS регистрируются 1–10 % всех случаев, получается, что вероятность умереть после прививки в 27–270 раз выше, чем вероятность умереть от ротавируса.
Выводы
Ротавирус стал страшным лишь после появления вакцины.
Исключительное ГВ снижает риск ротавирусной инфекции.
Прививка повышает вероятность инвагинации кишечника в несколько раз, а вероятность смерти после прививки в десятки раз превышает вероятность смерти от ротавируса.
Источники
1. Rotavirus. CDC Pink Book
2. Vesikari T et al. Vaccine. 2006;24(22):4821-9
3. Ruiz-Palacios GM et al. NEJM. 2006;354(1):11-22
4. Velzquez FR et al. NEJM. 1996;335(14):1022-8
5. Molyneaux PJ. J Med Microbiol. 1995;43(6):397-404
6. Krawczyk A et al. Indian J Pediatr. 2016;83(3):220-5
7. Colgate ER et al. Clin Infect Dis. 2016;63(5):634-41
8. Ho MS et al. JAMA. 1988;260(22):3281-5
9. Kilgore PE et al. JAMA. 1995;274(14):1143-8
10. Glass RI et al. J Infect Dis. 1996;174 Suppl 1:S5-11
11. Anderson EJ. Lancet Infect Dis. 2008;8(10):642-9
12. Rivera L et al. Vaccine. 2011;29(51):9508-13
13. Soares-Weiser K et al. Cochrane Database Syst Rev. 2012;11:CD008521
14. Correia JB et al. J Infect Dis. 2010;201(3):363-9
15. Luchs A et al. Acta Trop. 2016;156:87-94
16. Cotes-Cantillo K et al. Vaccine. 2014;32(25):3035-40
17. Snelling TL et al. Clin Infect Dis. 2011;52(2):191-9
18. Ward RL et al. Vaccine. 1995;13(13):1226-32
19. Zaman K et al. PLoS Med. 2017;14(4):e1002282
20. Jeong S et al. J Virol Methods. 2016;237:72-8
21. Hemming M et al. Pediatr Infect Dis J. 2014;33(6):655-6
22. Bucardo F et al. Infect Genet Evol. 2012;12(6):1282-94
23. Rose TL et al. Emerg Infect Dis. 2013;19(11):1843-6
24. Markkula J et al. Pediatr Infect Dis J. 2015;34(3):296-8
25. Donato CM et al. J Infect Dis. 2012;206(3):377-83
26. GabrielChodick. Pediatr Infect IDs. 2014;6(4):147-9
27. Sella T et al. Diabet Med. 2011;28(1):48-53
28. Michal-Teitelbaum C. BMJ. 2015:350:h2867/rr-1
29. Rotateq vaccine package insert
30. Rotarix vaccine package insert
31. Dixon K. Pneumonia deaths seen with Glaxo vaccine: FDA. reuters.com. 2008 Feb 15
32. VRBPAC meeting. Feb 20, 2008
33. Victoria JG et al. J Virol. 2010;84(12):6033-40
34. Hewitson L et al. Adv Virol. 2014;2014:720585
35. Vansickle J. Porcine Circovirus Grows More Deadly. National Hog Farmer. 2008 Mar 15
36. Meng XJ. Virus Res. 2012;164(1-2):1-3
37. Yih WK et al. NEJM. 2014;370(6):503-12
38. Weintraub ES et al. NEJM. 2014;370(6):513-9
39. Carlin JB et al. Clin Infect Dis. 2013;57(10):1427-34
40. Kassim P et al. Vaccine. 2017;35(33):4276-86
41. La Rosa F et al. Hum Vaccin Immunother. 2016;12(9):2419-21
42. Sakon N et al. Eur J Pediatr. 2017;176(9):1275-8
43. Payne DC et al. Pediatrics. 2010;125(2):e438-41
44. Uygungil B et al. J Allergy Clin Immunol. 2010;125(1):270-1
Глава 23
Гепатит а
Я умираю от помощи слишком многих врачей.
Александр Македонский
Если от коклюша прививают детей и взрослых, чтобы защитить младенцев, а от краснухи прививают младенцев, чтобы защитить еще не родившихся младенцев, то от гепатита А прививают младенцев, чтобы защитить взрослых.
Согласно CDC, у детей младше 6 лет гепатит А проходит бессимптомно в 70 % случаев. У детей постарше и у взрослых болезнь проходит симптоматично и у 70 % сопровождается желтухой. Перенесенная инфекция дает пожизненный иммунитет.
Группы риска гепатита А включают гомосексуалов, наркоманов, путешественников в эндемические страны и работников с зараженными приматами. В США доступны 2 вакцины – Хаврикс и Вакта, которые были лицензированы в середине 90-х, и они эффективны на 94–100 %. Существует также вакцина, комбинированная с гепатитом В (Твинрикс). Все вакцины содержат алюминий. Хаврикс содержит гидроксид алюминия, а Вакта – AAHS (тот же вид алюминия, что и Гардасил). Обе вакцины выращиваются на человеческих фибробластных клетках. В отличие от гепатита В и С, гепатит А – это кишечная инфекция, передающаяся фекально-оральным путем, и он не переходит в хроническую форму {1}.
Согласно позиционному документу ВОЗ, заболеваемость гепатитом А зависит от социоэкономических условий. С повышением доходов и при наличии доступа к чистой воде и адекватной санитарии заболеваемость понижается. В эндемических странах почти все переносят бессимптомную инфекцию в детстве, что эффективно предотвращает клинический гепатит среди подростков и взрослых. В этих странах ВОЗ не рекомендует универсальную вакцинацию {2}.
В США от гепатита А умирают 70–80 человек в год, и это почти исключительно люди старше 50 лет. Тяжелые проявления гепатита А более вероятны у людей с алкогольной болезнью печени или с хроническим гепатитом {3}.
На Тайване с 1995 года туземное население прививают от гепатита А. В одном исследовании было установлено, что заболеваемость на Тайване снизилась более чем в 3 раза благодаря вакцинации, и это несмотря на то, что было привито лишь 2 % населения и большинство привитых жили в горах и на изолированных островах.
Однако в другом исследовании обнаружилось, что лишь у 0,4 % непривитого населения были антитела к гепатиту А, из чего авторы заключают, что за снижение заболеваемости ответственна скорее гигиена, чем вакцинация.
С улучшением гигиены заболеваемость сместилась от детей в более старший возраст {4}.
Израиль был первой в мире страной, которая в 1999 году добавила прививку от гепатита А в национальный календарь прививок. В течение 3 лет заболеваемость гепатитом А упала более чем на 98 % среди привитых детей и на 95 % – среди всего населения. До начала вакцинации у 47 % еврейского населения были антитела, а через 12 лет они были уже у 67 %. Среди арабского населения у 83 % были антитела до начала вакцинации, и через 12 лет они были у 88 %. То есть, как и на Тайване, не факт, что за снижение заболеваемости была ответственна лишь вакцина {5}.
На 2019 год лишь в двух европейских странах прививка от гепатита А входит в национальный календарь (Греция и Австрия), и только в Греции вакцина финансируется государством.
В исследовании в Великобритании обнаружилось, что прививка от гепатита А и от тифа для тех, кто едет в эндемические страны, экономически нецелесообразна. Лишь 1 из 2000 заражался гепатитом А в поездке, и в 90 % случаев болезнь проходила легко {6}.
Польза гепатита А
В Италии гепатит А был эндемическим заболеванием в 1970-е годы, им обычно заражались в детстве, и он проходил бессимптомно. Новобранцы в Италии, у которых были антитела к гепатиту А, болели астмой и аллергическим ринитом в 2 раза реже, чем солдаты, у которых не было антител. Новобранцы, у которых были старшие братья, тоже болели аллергическими заболеваниями реже, из чего следует, что гепатит А – это не единственная инфекция, снижающая риск аллергических заболеваний. Другие исследования также выявляют в последние десятилетия обратную связь между антителами к гепатиту А и аллергиями в разных странах. В США в 1970-х у старшего поколения чаще выявлялись антитела к гепатиту А, чем у младшего поколения, тогда как младшее поколение больше страдает от атопических заболеваний {7}.
В Турции дети, у которых не было антител к гепатиту А, болели астмой и аллергическим ринитом в 9 раз чаще. Те, у кого е было антител к гепатиту B, болели аллергическими заболеваниями в 6 раз чаще {8}.
Считается, что суперинфекция (инфекция, развивающаяся на фоне другой инфекции) гепатита А у хронических больных гепатитом В и С приводит к отказу печени и к высокой вероятности летального исхода. Однако также имеются свидетельства, что заражение гепатитом А может привести к полному или временному выздоровлению от хронического гепатита. Механизмы этого явления неизвестны. В статье 2009 года описывается случай 24-летнего наркомана в Италии, у которого был хронический гепатит С. Он съел сырую рыбу и заболел гепатитом А, после чего выздоровел от хронического гепатита С. Скорее всего, за это ответствен интерферон гамма (цитокин, выделяемый клетками Th1), уровень которого значительно повысился после инфекции {9}. Сообщается также о случаях подавления гепатита В во время гепатита А {10, 11}.
До 1966 года все виды гепатита называли просто «вирусный гепатит». В статье 1949 года описываются три случая вирусного гепатита у больных лимфомой Ходжкина. У двоих из них после гепатита А прошла также и лимфома, но третий умер. Вдохновленные этим открытием, авторы заразили гепатитом 21 добровольца с лимфомой Ходжкина. По предварительным результатам 13 из них заболели гепатитом, и у 7 из заболевших симптомы лимфомы уменьшились. На момент написания статьи никто не умер {12}.
До лицензирования вакцины в США заболеваемость гепатитом А составляла примерно 1 на 10 000, а смертность – 1 на 3 миллиона. В 1999-м была введена вакцинация в 11 штатах, где заболеваемость была выше, чем 1 на 5000. В 2006-м вакцина была добавлена в национальный календарь прививок. Заболеваемость гепатитом А на этот момент составляла 1 на 100 000, а смертность составляла 1 на 10 миллионов {13, 14}. Почти все умершие были люди старше 50 лет, с сопутствующими заболеваниями.
Факторы риска
В 2015–2016 годах количество случаев гепатита А в Германии, которое постоянно снижалось, увеличилось на 45 %, и средний возраст больных значительно снизился. Оказалось, что это произошло из-за миллиона беженцев, которых Германия приняла {15}.
В 2001 году консультативный комитет Сан-Диего (Калифорния) подчеркнул необходимость увеличения количества общественных туалетов в центре города. В 2010 году был разработал план финансирования этих туалетов. В 2016 году установлены два туалета. Один из них впоследствии был закрыт из-за эксплуатационных расходов и из-за опасений по поводу преступлений, и лишь один туалет оставался рабочим в 2017 году. Всего в Сан-Диего было 8 общественных туалетов, но лишь 3 были доступны 24 часа в сутки. В Сан-Франциско, где количество бездомных сравнимо с Сан-Диего, есть 25 общественных туалетов, и все открыты 24 часа в сутки. В 2017 году началась вспышка гепатита А в США, затрагивая главным образом бездомных в Сан-Диего, где более 500 заболели и 20 умерли. После этого в городе было установлено 16 переносных туалетов {16}.
В 2016 году в Амстердаме прошел гей-парад, который привлек полмиллиона посетителей. После этого большие города Европы захлестнула волна вспышек гепатита А среди гомосексуалов. В Англии было зарегистрировано 37 случаев, в Нидерландах – 48 случаев {17, 18}. В большинстве вспышек обнаруженный штамм был связан с гей-парадом. В Барселонской больнице было зарегистрировано 46 случаев, из них 96 % среди мужчин, из которых 67 % определили себя гомосексуалами. Авторы пишут, что главным фактором риска является орально-анальный контакт и что из-за этих вспышек гепатит А стали классифицировать как ЗППП {19}.
Во вспышке в Берлине из 38 случаев 37 были мужчины, из них 30 сообщили о гомосексуальных отношениях. Женщина тоже сообщила об однополых отношениях. Один из заболевших был привит за 11 месяцев до начала болезни {20}. Во вспышке в Риме из 513 случаев 87 % были среди молодых мужчин {21}. В Тель-Авиве из 19 заболевших 17 были гомосексуалы {22}. Во вспышке в Осаке в 2018 году из 13 случаев все были среди гомосексуалов, а обнаруженный штамм был связан с амстердамским гей-парадом {23}. Всего в 16 европейских странах было зарегистрировано 1500 случаев гепатита А и 2660 неподтвержденных случаев, в основном среди гомосексуалов {24}. Во вспышке гепатита А в Лионе в первом полугодии 2017 года было зарегистрировано 46 случаев, из них 38 мужчин, 33 гомосексуала и 15 зараженных ВИЧ. Большинство заболевших были привиты или имели антитела. Также сообщается, что, поскольку заразиться гепатитом А можно и от повторного использования игл, slamming (внутривенное введение наркотиков во время анального контакта) – практика, которая набирает популярность среди некоторых групп гомосексуалов, тоже может увеличить риск заболевания {25}. Во вспышке гепатита А на Тайване из более 1000 случаев 70 % были среди гомосексуалов, 60 % больных заражены ВИЧ и более 60 % были заражены сифилисом, гонореей или шигеллезом {26}. Нигде не упоминается, чтобы во всех этих вспышках кто-либо умер от гепатита А.
Читать бесплатно другие книги:
