Типология отклоняющегося развития. Варианты аутистических расстройств Семаго Наталья

Как уже говорилось, в этом возрасте обычный ребенок всегда соотносит свои действия с игрушкой, а если взрослый находится рядом, то и с реакцией взрослого; он так или иначе реагирует на взрослого, его комментарии, его мимику, жесты, слова, интонации. Ребенок с грубым нарушением коммуникации таких реакций не показывает. Он автономен даже в манипуляциях с игрушкой, быстро пресыщается, не нуждается в реакциях взрослого и его эмоциональном комментарии.

С раннего возраста такой ребенок выглядит как созерцатель. Он не пользуется активно игрушками, вообще нечасто стремится взять что-то в руки. Но уже до года может проявлять особый интерес к книгам, к чтению взрослым хороших стихов, к классической музыке. Часто родители рассказывают о врожденном «хорошем вкусе» своего ребенка – предпочтении им талантливых стихотворных или музыкальных творений, изысканных иллюстраций. Рано отмечается и особая очарованность светом, движением: ребенок изучает блики, играет со своим отражением в стекле дверцы шкафа, с тенью на стене. Как правило, именно с этого возраста (то есть сразу после года) родители и начинают чувствовать, что что-то не так. Хотя поначалу у них еще не возникает стойкого ощущения, что ребенок не понимает обращенную контекстную речь взрослого. Для привлечения внимания взрослого ребенок не пользуется и жестами, но ближе к 1,5 годам он может начать указывать на интересующий предмет или достать его, используя для этого руку мамы.

Ближе к году, когда питание становится более разнообразным, ребенок не демонстрирует избирательности к еде, он чаще всего всеяден, но может не любить пищу, которую нужно жевать.

В плане игры к 1,5 годам ребенок может демонстрировать достаточно развитый «вкус», чувство формы, может складывать простые крупные мозаики, делать узоры и заниматься этим довольно долго. После 1,5 лет родители начинают замечать и специфичную игру с различными сенсорными стимулами (с бликами света в раме или в шкафу, мыльными пузырями, музыкальными игрушками, которые ребенок может заводить сам, и т. п.). Следует отметить, что такой ребенок всегда позитивно (смехом, улыбкой) реагирует и на физические воздействия: раскачивание, подбрасывание, кружение и т. п. При этом характерного для обычных детей эмоционального отклика, взаимодействия с взрослым (просьб о повторе) ребенок не демонстрирует. Более того, он сам дозирует интенсивность воздействия и физически «утекает» из него при превышении допустимой для него степени интенсивности.

При этом в целом можно говорить о значительном повышении порогов чувствительности различной модальности, начиная с тактильной и заканчивая болевой, а иногда и температурной гипосензитивности. Если на обследовании за шиворот ребенку положить небольшую мягкую игрушку, он может какое-то время никак не реагировать на подобное небольшое неудобство. И лишь спустя 2–5 минут подойти к маме и повернуться к ней спиной, никак не пытаясь достать предмет самостоятельно. Создается впечатление, что ребенок не ощущает предмет.

Следует отметить, что такой ребенок не демонстрирует страхов, хотя родители и отмечают, что при этом у него точно есть «чувство края» и моторно он достаточно ловок при всей своей отстраненности. Многие из этих детей любят лазать по верхам мебели: с дивана на пианино, с пианино на книжную полку, балансировать на подоконнике, и делают это достаточно грациозно, никогда не падая. Но и не привлекают при этом взрослого – посмотреть на свои «эквилибры». По сути дела, это является способом получения удовольствия за счет оптимального для них потока сенсорной, проприоцептивной стимуляции.

Уже после года родители понимают, что им становится трудно управлять поведением ребенка, они не могут увести его от поля интересных ему сенсорных стимулов ни уговорами, ни отвлечением. Организовывать и контролировать поведение ребенка в конфликтных и сложных ситуациях всегда трудно, в норме это обычно присходит с опорой на весь предыдущий опыт совместного взаимодействия, совместных впечатлений и разделенных переживаний. У автономного ребенка с таким вариантом искажений развития эти формы взаимодействия отсутствуют, и потому отвлечь его невозможно. А без совместного внимания и переживания в дальнейшем невозможно и развитие бытовых, игровых, речевых навыков.

Речевое развитие после 1,5 лет не претерпевает существенных изменений, лепет, как правило, редуцируется, может возникнуть своя речь – по типу простого «птичьего» языка, не интонированная, не привязанная к ситуации взаимодействия, а, скорее, возникающая в состоянии комфорта, когда ребенок манипулирует с сенсорными стимулами. Иногда и изредка возникающие слова уходят и не возвращаются, потому что не могут быть привязаны к регулярно воспроизводимому жизненному стереотипу. Поэтому из наиболее характерных признаков данного варианта аутистического развития является так называемый мутизм.

Начиная с 1–1,5 лет, когда ребенок уже бывает на детской площадке, в детской среде, он не проявляет обычного интереса к детям, но может «заразиться» определенной стереотипной двигательной активностью, доставляющей ему сенсорное удовольствие: качаться на качелях, каруселях, бегать по кругу, но не за кем-то, а просто так. В этом возрасте родители еще не оценивают такую автономную беготню как то, что ребенок не реагирует на детей, принимая это за обычную для этого возраста игру.

Чем старше становится ребенок, тем очевиднее для близких его коммуникативные дефициты, отсутствие разделенного внимания и отклика на призыв, самостоятельной коммуникативной активности. Становятся видны очень специфичные собственные игры с целью получения интересного сенсорного потока, пассивность ребенка, отсутствие у него живого детского познавательного интереса к миру, несмотря на умный и серьезный вид. Как мы уже упоминали, именно в этом возрасте (от 1,5 до 2,5 лет) родители начинают обращаться к различным специалистам, в первую очередь к логопедам и психологам.

Навыки опрятности формируются с трудом и поздно, в том числе и потому, что ребенка мало беспокоят неприятные ощущения за счет пониженной чувствительности. Но, безусловно, главную роль в трудностях становления опрятности играет невозможность продуктивного взаимодействия с близкими взрослыми, в том числе и по этому поводу.

При этом самостоятельно есть дети научаются обычно не сильно позже, чем в норме (между 1,5 и 2 годами). К 3 годам могут раздеваться по собственному желанию, но не по просьбе взрослого. А вот по просьбе близких могут выполнять только отдельные привычные действия: «сними шапку», «надень тапочки» и т. п.

С точки зрения антропометрических данных ребенок может быть несколько крупнее своих сверстников. Дополнительно отметим, что эти дети крайне редко болеют даже простудными заболеваниями, как правило, у них не находят какой-либо патологии – ни неврологической, ни соматической (если только нет каких-либо сопутствующих заболеваний).

Между 2 и 3 годами родители обычно уже понимают сущность проблемы, и с ребенком начинают заниматься специалисты разного профиля (психолог, логопед, дефектолог). В этом случае классические проявления расстройства «смазываются», у ребенка могут появляться отдельные стереотипные бытовые действия, если работа строится правильно, то он пассивно и формально может включаться в известные ему формы взаимодействия. Ребенок начинает посещать детское сообщество, где может выполнять отдельные действия по подражанию и в целом с точки зрения выполнения режимных моментов может вписаться в жизнь группы детского сада. При этом он остается автономным, не включается в игры с детьми, но подчиняется общим простым правилам.

В то же время в этом возрасте могут начать возникать отдельные стереотипии (как правило, на уровне действий), что в целом свидетельствует о расширении контакта с миром и появлении аутистических форм защиты на действия извне, поскольку требования социума оказываются для него чрезмерными. Это часто воспринимается и родителями, и специалистами как ухудшение состояния ребенка, поскольку тот становится менее «удобным» и более проблематичным. Однако с точки зрения углубления контактов с миром и реагирования на окружающий мир это следует оценивать как безусловный прогресс. К 3 годам становится очевидным, что развитие понимания речи ограничивается привычным бытовым контекстом. Однако в ряде случаев можно вдруг увидеть, что ребенок в состоянии прочитать простое слово и даже произнести его. Соотнесение прочитанного слова с картинкой выявить довольно трудно, поскольку подобное чтение развивается вне коммуникации.

Поведение на приеме и особенности обследования. Поскольку чаще всего первичное обращение к специалистам детей с выраженными нарушениями коммуникации и автономностью происходит в возрасте 1,5–2 лет, предлагаем описание наиболее характерного поведения в процессе консультирования ребенка именно этого возраста.

Такой ребенок, оказавшись в новом помещении с новыми людьми, явно не демонстрирует дискомфорт и может вести себя двумя способами. В первом случае он никак не реагирует на происходящее, но старается находиться в непосредственной близости от родных – пусть спиной, но на небольшом расстоянии. Во втором случае ребенок сразу «течет» по «линиям поля» (по К. Левину) внешних объектов, не застревая и не останавливаясь ни на одном из них. Например, он может взять машинку, покрутить колесо и положить на пол, затем перейти к следующей игрушке и так далее. В обоих случаях ребенок будет демонстрировать пассивное полевое поведение, то есть его исследовательская активность будет минимальна, но предметность внешнего поля, особенно его сенсорные качества, будут привлекать ребенка, как бы управляя его поведением. Именно это свойство «завлекаемости» различными сенсорными стимулами можно использовать как возможность организации хоть какого-нибудь совместного действия и создания ситуации элементарного разделенного, совместного внимания хотя бы по поводу заинтересовавшего ребенка предмета или стимула. Ребенок, как правило, не откликается на призывы взрослых, автономен в поведении, но чем он старше (ближе к 2,5–3 годам и далее), тем вероятнее он будет своеобразно, но тем не менее реагировать на просьбу, призыв мамы («подойди», «вытрем сопли», «снимем сапожки»). На речь чужого взрослого ребенок не откликается, но вне зависимости от его (взрослого) активности может бросить на него прямой и открытый взгляд, однако это будет взгляд «сквозь человека». Если предмет, которым взрослый заинтересовал ребенка, находится вне зоны прямой досягаемости, ребенок может подойти к взрослому, взять его за руку и его рукой достать интересующий предмет (например, баночку с мыльными пузырями или новогоднюю переливающуюся блестяшку, музыкальную игрушку и т. п.). Но скорее ребенок станет использовать взрослого как ступеньку, встав на его колени, плечи, с тем чтобы достать этот предмет самостоятельно. При этом ребенок может недовольно вокализировать, «поднывать».

Возникает впечатление, что ребенка в принципе невозможно обследовать, оценить уровень его развития, в том числе и когнитивного, поскольку он не доступен продуктивному контакту, автономен и не демонстрирует разделенного внимания. Чаще всего ближе к среднему дошкольному возрасту ему ставят диагноз «аутизм с умственной отсталостью», но зачастую даже самый тяжелый безречевой и автономный в поведении ребенок может в какие-то моменты демонстрировать достаточный уровень сформированности того или иного интеллектуального навыка, что не отвечает одному из основных критериев умственной отсталости – «тотальности». Скорее речь идет о выраженной неравномерности психического развития ребенка. В данном случае можно говорить об определенной неподготовленности специалистов, неспособности «пробраться» в особый мир ребенка, актуализировать его закрытые от социума возможности и оценить их. Предметы и игрушки не провоцируют ребенка на специфические действия, он просто сбрасывает их на пол и, как правило, не смотрит на сам процесс. При попытке взрослого вмешаться в действие пассивно уходит от контакта, «утекает» или не реагирует вовсе. Безусловно, в целом поведение ребенка не адекватно сит уации. Но есть определенные приемы, позволяющие частично понять уровень его развития.

Поначалу имеет смысл использовать так называемое включенное наблюдение – позволить ребенку освоиться в поле новых сенсорных впечатлений, внимательно наблюдая, что особенно привлекает его, какие стимулы внешней среды вызывают максимальный интерес.

Можно использовать и специально приготовленные потенциально привлекательные для ребенка предметы. Это в первую очередь переливающиеся или светящиеся шарики, сенсорные палочки, мозаики по типу калейдоскопа, блестящие новогодние украшения. Хорошо иметь баночку с мыльными пузырями или небольшое зеркальце, которым можно пускать блики.

Поняв, на какой сенсорный сигнал ребенок «ведется», можно привлечь его внимание уже к другим предметам, например к ярким кубикам, элементам мозаики, пазлу. Если медленно дождиком высыпать эти предметы из коробочек, потом на глазах ребенка быстро их собрать и снова высыпать, то очень вероятно, что ребенок сам сложит все еще раз, чтобы снова увидеть, как они рассыпаются. Можно поставить в поле зрения ребенка яркий сортер или что-нибудь аналогичное. Тогда, натолкнувшись на него, малыш сложит его сам. Все специальные диагностические задания не должны предъявляться ребенку «в лоб», скорее просто постепенно появляться в поле зрения и привлекать его.

Если какой-либо предмет заинтересовал ребенка очень сильно и он уже успел «поиграть» с ним, через некоторое время, пока интерес не потерян, можно попробовать убрать предмет так, чтобы ребенок не смог просто достать его. Таким образом можно понять, что сделает ребенок: обратится ли он к взрослому, как именно, как изменится его поведение, возникнут ли аффективные реакции и какого знака они будут.

В этой же ситуации важно оценить речевые изменения – усиление вокализаций, появление слов или простых моторных стереотипий при затруднении. Понятно, что доводить до аффективной вспышки ребенка не нужно, но прогностически важно посмотреть, как изменится стратегия поведения автономного ребенка в такой ситуации. При самом неблагоприятном варианте исчезновение интересующего предмета усугубит автономность ребенка.

Важно понять, как ребенок «просит» у близких попить, как сообщает, что он устал, как проявляется дискомфорт, как меняются поведение в целом и отдельные реакции в различных ситуациях.

Очевидно, что с таким ребенком невозможно работать за столом, – необходимо организовать иную предметную среду, которая поможет раскрыть его возможности. На ковре в кабинете, где сенсорные стимулы минимизированы и игрушки большей частью убраны, из ящика достаются именно те предметы и задания, которые могут вызвать интерес, поначалу чисто сенсорный. Это могут быть разноцветные вкладывающиеся друг в друга стаканчики; разные по цвету, форме и величине геометрические фигуры, которые можно надеть на соответствующие стерженьки, простые доски-вкладыши (по типу первой доски Сегена) с целыми геометрическими формами. То есть, по сути, специфичный диагностический конструктивный материал, который взрослый демонстрирует так, чтобы он попал в поле зрения ребенка и заинтересовал его. Принципиально важно, чтобы все задания соотносились с реальным паспортным возрастом ребенка и были доступны выполнению условно нормативными детьми его возраста. В этой ситуации, привлекая внимание к предмету, мы часто обнаруживаем, что ребенок легко соотносит предметы по их относительной величине (стаканчики), правильно раскладывает фигурки по форме (стерженьки или доски-вкладыши), легко сортирует их по цвету. При этом он не будет слышать заданий взрослого (и лучше их ему не давать), он просто будет манипулировать предметами, но внутри его манипуляций мы сможем увидеть как способ его действия, так и стратегию выполнения задач. Взрослому в эту деятельность физически внедряться не стоит, но имеет смысл одобрительно отозваться о ребенке, похвалить его, сказать, какой он молодец.

Важно помнить о высокой пресыщаемости такого ребенка в контактах. Если ребенок пресытился и стремится уйти от взрослого, его надо немедленно отпустить – тогда он, скорее всего, вернется. В то же время если ребенок допускает чужого взрослого, можно повысить уровень психического тонуса и улучшить настроение ребенка путем стимуляции вестибулярных ощущений – раскачивая его, невысоко подбрасывая вверх.

Очень важно в процессе обследования оценить не только когнитивные возможности (в данном случае – способность выполнения конструктивных, никем не поставленных заданий), но и особенности «считывания» ребенком своей телесности, понять, насколько изменены (повышены) пороги его чувствительности. Уже отмечалось, что для этих задач можно использовать маленькую мягкую игрушку, которая кладется за шиворот ребенку. По тому, как скоро он почувствует игрушку и начнет пытаться избавиться от нее (через одну-две минуты или через пять-десять минут), можно судить о степени его гипосензитивности.

Возможно, что почти с самого начала такой ребенок легко допустит прямой телесный контакт, позволит посадить себя на колени, взять за руку, отвести к игрушке, не будет сопротивляться, может быть, даже позволит себя раскачивать или слегка подбрасывать, получая при этом явное удовольствие. Даже относительно большой 2,5–3-летний ребенок может при этом радоваться, хохотать на такие младенческие игры, как «Коза рогатая», «Ехали-ехали» и «Ку-ку». Это будет характеризовать не столько то, что ребенок доступен контакту, сколько то, что уровень его аффективного развития грубо не соответствует возрасту. Очень часто такая доступность ребенка контакту (в особенности когда он сам лезет на колени к взрослому) не идентифицируется специалистами как аутистические проявления.

На фоне естественно наступающего утомления ребенок либо начнет «поднывать», печально вокализировать, как правило, около двери кабинета (что родителями воспринимается как «хочет домой»), либо может лечь боком на пол и в такой позе пассивно разглядывать игрушки.

С точки зрения речевого развития такой ребенок на приеме может быть как полностью мутичен и издавать лишь отдельные звуки, так и обладать своей примитивной речью (простой «птичий» язык). Интенсивность вокализации мало соотносится с попытками взрослого взаимодействовать с ребенком. Если у ребенка есть свой птичий язык, то с точки зрения логопеда можно частично оценить сформированность артикуляционного праксиса.

В ходе всего наблюдения за поведением ребенка важно оценить сфор мированность общей моторики, степень гармоничности и ловкости.

Особенности развития в возрасте от 2,5–3 до 6 лет. В дальнейшем динамика развития этой категории детей, в частности развития понимания речи, во многом будет зависеть от правильности выбора коррекционных стратегий и тактик, а также от внутренних ресурсных возможностей ребенка. Если коррекционная психолого-педагогическая помощь начинается достаточно поздно, ближе к 4–5 годам, то к этому возрасту ребенок, оставаясь «невключенным» в коммуникации и взаимодействия с близкими, тем не менее привыкает к режиму домашних бытовых действий, имеет свои игровые предпочтения; постепенно могут возникать стереотипные формы поведения, что говорит как раз о развитии более активных форм взаимодействия с окружающим.

Игра, как правило, носит манипулятивный характер, но может быть достаточно изысканной. Так, ребенок может строить чрезвычайно высокие башни (которые тем не менее стоят, а не падают!), успешно справляется с различными сортерами (не как задания взрослого, но как самостоятельная манипулятивная игра!), пассивно выполняет простые бытовые просьбы взрослого, может «зависать», наблюдая за деятельностью других детей, не включаясь в нее. То есть в целом можно говорить об определенной динамике развития ребенка в его собственной логике, а не о «топтании на месте» и ни в коем случае не о регрессе. Гипосензитивность может уменьшаться, ребенок может стать немного более чувствительным к телесным воздействиям, а после трех-четырех лет – и менее зависимым от различных сенсорных воздействий. Нарастающие стереотипии как аутистические формы защиты не всепоглощающи, они отражают состояние дискомфорта ребенка и со временем становятся скорее стереотипными формами поведения.

Речь ребенка этого возраста по-прежнему остается грубо дефицитарной, но чаще всего в речи появляются единичные эхолалии, как отражение вопроса, заданного ребенку: «хочешь кушать?» – «кушать…». Особо следует отметить, что, в отличие от ситуации детей с ранним регрессом, при данном нарушении уже в этом возрасте создается впечатление, что ребенок понимает речь значительно лучше, чем это представляется на приеме. Так, часто мамы говорят, что если, не обращаясь к ребенку, безлично высказать какую-либо просьбу, он может ее выполнить. Например, после слов «кто бы мне принес мои тапочки» ребенок через какое-то время, не глядя на мать, несет тапочки.

То есть можно предположить, что при этом и других вариантах эволютивного аутизма понимание речи страдает меньше, чем при искажении с ранним регрессом.

Особенности развития в возрасте от 6 до 9 лет. Несмотря на отдельные умения и простые продуктивные действия, сформированные с помощью различных приемов, ребенок не сможет обучаться по цензовым программам и будет нуждаться в большом количестве специальных образовательных условий даже при посещении детского сада.

Специальные условия, необходимые для адаптации ребенка в условиях посещения образовательной организации, и специфичные виды коррекционной помощи будут описаны ниже.

К началу школьного возраста в поведении ребенка появляются определенные стереотипии, стереотипные способы действия. Формируются не только навыки опрятности, но и простейшие бытовые навыки. Он привыкает к четкому режиму и расстраивается, если что-то сбивается. В эти моменты становится более раздраженным. Школьные достижения обычно очень незначительны – в целом ребенок может научиться писать, но формальный счет часто дается ему легче. Ребенок удерживается в рамках учебного заведения в малой группе детей, редко проявляет недовольство, скорее пассивен, чем негативистичен в своем поведении, если все идет как обычно.

Речь развивается в рамках простых эхолалий, но могут быть и свои слова-обозначения, птичий язык вновь возникает только в ситуациях выраженного напряжения. Звукопроизношение в разной степени недостаточно, речь монотонна.

При этом понимание речи по-своему развивается, ребенок уже понимает более сложные конструкции, но, как правило, все-таки ситуативно обусловленные. Так, мальчик десяти лет, после того как в среду учитель «наложил на него наказание» за провинность «до пятницы ты на перемене сидишь в классе», подошел в пятницу к педагогу и, повернувшись спиной, невнятно сказал: «Сними наказание».

Некоторые дети так и остаются условно неречевыми.

Вероятностный прогноз дальнейшего развития. Такие дети могут оставаться автономными и неречевыми. При этом никаких продуктивных расстройств не возникает, ребенок как будто «инкапсулирован» в своем состоянии. С годами нарастает и становится очевидным когнитивное снижение. В подростковом возрасте проявляется больше негативизма, но основные трудности связаны с сохранением ранних тяжелых аутистических форм поведения у выросшего ребенка, обладающего физической силой и крупным взрослым телом.