Глава восьмая
История^[430]

История депрессии на Западе тесно связана с историей мысли и может быть разделена на пять главных этапов. Взгляд на депрессию в Древнем мире был поразительно похож на наш. Гиппократ безоговорочно объявил депрессию болезнью мозга, которую следует лечить, принимая внутрь лекарства, и главными вопросами, которые занимали его последователей – врачей, – являлись гуморальный характер мозга и виды таких лекарств. В Средневековье депрессия рассматривалась как немилость Бога, знак того, что человеку отказано в спасении души. Именно в те времена болезнь стали считать позором, а тех, кто страдает ею, недостойными доверия. Эпоха Ренессанса депрессию романтизировала, подарив нам образ меланхоличного гения, рожденного под знаком Сатурна, чья хрупкость и обращенный в себя взгляд должны были казаться платой за артистизм и сложную душевную организацию. XVII–XIX века были эрой науки, тогда пытались экспериментально определить состав и работу мозга, а также выработать биологические и социальные стратегии обуздания вышедшего из-под контроля мозга. Современный подход стартовал в начале ХХ века, с разработанного Зигмундом Фрейдом и Карлом Абрахамом психоаналитического понимания разума и личности, многие элементы которого по-прежнему используются для описания депрессии и ее причин; и с работ Эмиля Крепелина, предложившего современную биологию психического заболевания как состояния, отличного от нормального.

Расстройства, которые ранее именовали меланхолией, теперь обозначают на удивление точным словом «депрессия»^[431], появившимся в английском языке в 1660 году и обозначавшим тогда угнетенное настроение, а в широкий обиход вошедшим в середине XIX века^[432]. Я использую слово «депрессия» для описания состояний, которые принято называть этим словом. Модно считать, что депрессия – современное заболевание, но это огромная ошибка. Как однажды отметил Сэмюэл Беккет, «количество слез в мире всегда неизменно»^[433]. Протекание и детали депрессии описаны тысячей разных способов, лечение варьируется от нелепого до великолепного, однако чрезмерная сонливость, нарушения аппетита, суицидальность, избегание социального взаимодействия и бесконечное отчаяние стары, как степные кочевники, если не как сами степи. С тех пор, как человек обзавелся самосознанием, приходил и уходил стыд, лечение физических недугов сменялось лечением психических недугов или перекрещивалось с ним, мольбы к далеким богам сменялись увещеванием внутренних демонов. Чтобы понять историю депрессии, надо понять становление современных людей, какими мы их знаем и какими сами являемся. Наш напичканный прозаком, зацикленный на познании и полуотстраненный постмодернизм – не более чем этап на пути обретения контроля над настроением и характером.

Греки, проповедовавшие идею здорового духа в здоровом теле, оказывается, были согласны с современной идеей, что нездоровый дух отражает нездоровье тела, что психическая болезнь каким-то образом связана с расстройством функций организма. Греческая медицина основывалась на гуморальной теории; считалось, что характер человека определяют четыре жидкости: флегма (слизь, мокрота), желчь, кровь и черная желчь. Эмпедокл называл меланхолию последствием излишка черной желчи^[434], а Гиппократ на удивление современно в конце V века до нашей эры, когда только зарождались представления о болезнях и врачах, предложил лечить психические заболевания. Гиппократ же поместил эмоции, мысли и психические заболевания в мозг: «Именно мозг делает нас безумными и исступленными, от него все огорчения, печаль, недовольства, бессонница, ошибочные действия, бесцельная тревога и странные поступки. От него мы становимся безумными, нас охватывают тревога и страхи ночью или с наступлением дня. Все это происходит, когда мозг становится излишне горяч, холоден, влажен или сух». Гиппократ считал, что меланхолию вызывают как внешние, так и внутренние факторы: «долгая работа души рождает меланхолию»; он отличал болезни, которые возникают от ужасных событий, от тех, что возникают без видимых причин. И те и другие он считал проявлениями одной болезни, предопределенной переизбытком черной желчи – холодной и сухой, – вследствие чего нарушается идеальное равновесие с тремя другими гуморами (жидкостями). Этот дисбаланс, учил он, может быть врожденным – человек рождается предрасположенным к нему, – а может случиться вследствие травмы^[435]. По-гречески «черная желчь» – µ , и симптомы ее нездорового накопления, которые Гиппократ связывал преимущественно с наступлением осени, включали «тоску, тревогу, моральную подавленность, склонность к самоубийству», а также «отвращение к пище, уныние, бессонницу, раздражительность, беспокойство» за компанию с «продолжительным страхом». Для восстановления равновесия Гиппократ рекомендовал соблюдать диету и принимать внутрь мандрагору, морозник – растения с отхаркивающим и рвотным действием, которые, как он считал, могут вывести из организма излишки черной желчи. Он также верил в целительные свойства совета и действия; меланхолию царя Пердикки II он вылечил, проанализировав его характер и убедив жениться на любимой женщине.

За следующие пятнадцать столетий теории о температуре, местонахождении и иных свойствах черной желчи стали намного сложнее, что занятно, поскольку на деле никакой черной желчи не существует. Желтая желчь, вырабатываемая желчным пузырем, может потемнеть и стать почти коричневой, но никогда не черной, и совсем не похоже, чтобы изменившая цвет желчь была описана как µ . Гипотетическая черная желчь вредна, считалось, что она вызывает не только депрессию, но также эпилепсию, геморрой, боль в желудке, дизентерию и кожные высыпания. Некоторые ученые предполагали, что слово , то есть «желчь», пересекается по смыслу со словом o, синонимом , имеющим также переносное значение «гнев, ненависть», и представление о черной желчи можно ассоциировать с темнотой, или «чернотой», гнева. Другие утверждают, что ассоциация темноты с чем-то плохим, в частности с болью, встроена в человеческую природу, что в самых разных культурах депрессию называют «черной», что понятие «черного настроения» восходит к Гомеру, описавшему «черную тучу беды», окутавшую впавшего в депрессию Беллерофонта: «Став напоследок и сам небожителям всем ненавистен, / Он по Алкейскому полю скитался кругом, одинокий, / Сердце тоскою круша, убегая следов человека»^[436][437].

В древних Афинах резко разграничивали медицинское и философско-религиозное понимание депрессии. Гиппократ разоблачал тех, кто практиковал «священную медицину», вознося богам молитвы об успешном исцелении, называя их мошенниками и шарлатанами и утверждая, что все, написанное этими философами по естественным наукам, относится к медицине не больше, чем к живописи^[438]. Сократ и Платон оспаривали органическую теорию Гиппократа, утверждая, что если легкие странности и могут лечить врачи, то глубинные расстройства – вотчина философов^[439]. Они сформулировали понятие личности, оказавшее огромное влияние на современную психиатрию. Платон стал основоположником модели развития, предполагающей, что детство человека может определять черты его характера в зрелые годы; он говорил о роли семьи в формировании хороших и дурных черт, проявляющихся на протяжении всей жизни человека в его политических и социальных действиях. Его трехчастная структура души – разум, воля (дух) и либидо – невероятно похожа на фрейдовскую. И если Гиппократа можно назвать дедушкой прозака, то Платон – дедушка динамической психотерапии. За отделяющие их от нас два с половиной тысячелетия какие только вариации на обе темы не были испробованы, причем понятия «гений» и «безумец» нередко менялись местами.

Достаточно рано врачи стали прописывать лекарства от меланхолии. Последователь Гиппократа Филотим, например, заметив, что многие депрессивные жалуются на то, что у них «слишком легкая голова и вокруг пусто, как будто ничего нет», надевал им на головы свинцовые шлемы, чтобы несчастные не сомневались хотя бы в существовании собственных голов^[440]. Хрисипп Книдский был убежден, что при депрессии полезно есть побольше цветной капусты, но советовал остерегаться базилика, поскольку тот якобы вызывает безумие. Филистион и Плистоник возражали Хрисиппу, утверждая, что базилик очень полезен тем, кто потерял радость жизни. Филагрий считал, что депрессию вызывает чрезмерная потеря спермы во время ночных поллюций, и прописывал против этого микстуру из имбиря, перца и меда^[441]. Его оппоненты считали депрессию абстиненцией, наступающей вследствие воздержания от секса, и рекомендовали своим пациентам проводить больше времени в спальне.

Через 70 лет после кончины Гиппократа наибольшее влияние на понимание умственной сферы оказывало учение Аристотеля. Он не соглашался ни с гиппократовским преуменьшением значения души и тех, кто ею интересуется, ни с платоновским отношением к врачам как к ремесленникам. Вместо этого Аристотель предложил теорию единого организма, в котором «расстройство тела влияет на душу, болезни души исходят от тела, кроме тех, что рождаются в самой душе. Аффекты меняют тело»^[442]. Его прозрение относительно природы человека не было подкреплено практическими познаниями в анатомии. Утверждая, что «мозг – рудимент, не обладающий чувственными свойствами»^[443], Аристотель предположил, что регулированием равновесия между четырьмя гуморами (жидкостями) занимается сердце и что это равновесие может быть нарушено жарой или холодом. В отличие от Гиппократа Аристотель не считал депрессию полностью негативным явлением. Заимствовав у Платона понятие божественного безумия, Аристотель перевел его в медицинскую плоскость, ассоциировав с меланхолией. Хотя Аристотель искал возможности объяснения и лечения меланхолии, ему все же казалось, что некоторое количество холодной черной желчи гению необходимо. «Все, кто достиг совершенства в философии, поэзии, искусстве или политике, даже Сократ и Платон, имели меланхолический склад души; а некоторые даже страдали меланхолией как болезнью, – писал Аристотель. – Мы часто чувствуем печаль, не имея возможности привести для нее никакой причины; в какой-то степени это чувство есть у всех, те же, кем такие чувства полностью овладевают, ощущают их как постоянную часть своей природы. Те, кому меланхолический темперамент свойствен в слабой степени, – вполне обычные люди, но те, в ком он силен, сильно отличаются от других. Потому что, если этот темперамент поглощает их целиком, они постоянно подавлены, однако если у них смешанный темперамент – это гении». Самым знаменитым гением классического периода, проявлявшим симптомы черной желчи, считается Геракл, ими же поражен Аякс (свирепостью горящие глаза и придавленная к земле душа в «Разрушении Трои»^[444]). Такое описание пораженного меланхолией подхватил Сенека, сказавший: «Не бывает великого таланта без толики безумия»^[445]. Оно вновь всплыло в эпоху Ренессанса и регулярно возникает и в наши дни.

В IV–I веках до нашей эры медицина и философия развивались параллельно, все ближе сходясь и во все более похожих терминах рассуждая о психиатрии. Меланхолию в той или иной форме понимали как более или менее всеобщую участь: Я – человек, и уже поэтому несчастен», – писал поэт IV века Менандр^[446]. Скептики считали важным исследовать видимый мир, поэтому наблюдали симптомы и не разрабатывали теорий об их причинах и глубинном значении. Не интересуясь большими и трудными вопросами природы физического и умственного «я», которые разрабатывали Гиппократ и Аристотель, они пытались систематизировать симптомы, чтобы очертить контуры болезни^[447].

В III веке до нашей эры Эрасистрат разграничил существование мозга и мозжечка, настаивая, что ум сосредоточен в мозге, а способность двигаться зависит от мозжечка^[448]. Затем Герофил Халкидонский определил, что от мозга «побуждение двигаться поступает в нерв», заложив представление об органе, управляющем нервной системой. Менодот Никомедийский в I веке нашей эры обобщил знания предшественников, включая и симптомолюбивых эмпириков, и великих философов, и первых врачей. При депрессии он советовал все тот же, известный еще Гиппократу, морозник, тот же аристотелев самоанализ, добавив от себя советы заниматься гимнастикой, путешествовать, делать массаж и пить минеральную воду^[449]. Такая тотальная программа, какой нам сегодня остро недостает.

Современник Менодота Руф Эфесский отделил меланхолический бред от остального разума, рассматривая меланхолию как специфическую аберрацию, случающуюся с нормальным во всех иных отношениях разумом^[450]. Он систематизировал бред некоторых своих пациентов: один его подопечный воображал себя глиняным горшком, другой считал, что его кожа потрескалась и облезает, третий думал, что у него нет головы. Руф описал физические симптомы того, что мы теперь распознаем как гипотериоз – гормональный дисбаланс, приметы которого похожи на симптомы депрессии. Он был убежден, что главными причинами меланхолии выступают тяжелая мясная пища, физические перегрузки, злоупотребление красным вином, умственное перенапряжение, и отмечал, что гении особо предрасположены к этой болезни. Некоторые меланхолики таковы вследствие своей природы, в силу врожденного темперамента, в том время как другие такими становятся. Он указывал также на степень и типы меланхолии: у одних черная желчь заразила всю кровь, у других поражена только голова, третьи страдают «ипохондрией». Руф также отмечал, что у его пациентов нерастраченная «половая жидкость» поднимается наверх и заражает мозг.

Руф был сторонником борьбы с депрессивной болезнью до того, как она пустит корни. Он предлагал кровопускание и «очищение с помощью кашицы из тимьяна и алоэ, потому что эти две субстанции, принимаемые ежедневно в малых дозах, помогают мягкому и успокаивающему раскрытию кишечника». К этому неплохо добавить и морозник. Предлагались также регулярные прогулки, путешествия и омовения перед едой. Руф разработал и свое «сакральное средство», прозак того времени, чрезвычайно популярный вплоть до эпохи Ренессанса, а нередко и позднее. Это была микстура из колоцинта, желтой дубницы, дубровника, кассии, пластинчатых грибов, асафетиды, дикой петрушки, кирказона, белого перца, корицы, нарда, шафрана и мирры, растворенных в жидком меду, и принимать ее следовало по четыре драхмы, добавив соленой воды. Другие врачи того времени предлагали все что угодно – от цепей и телесных наказаний до помещения возле меланхолика трубы с капающей водой, чтобы та его убаюкивала, от посадок его в муравейник до предписания диеты из светлых и влажных продуктов, например рыбы, птицы разбавленного вина и женского грудного молока^[451].

В позднеримский период эту тему внимательно изучали. Во II веке нашей эры Аретей Каппадокийский^[452] исследовал маниакальные состояния и депрессию и как связанные, и как отдельные заболевания. Он верил в физическую природу души, которая путешествует внутри тела, неся вперед жар у гневливых людей (отчего лица у них краснеют) и отступая назад у боязливых (отчего их лица бледнеют). Он предположил, что уровень «черной желчи» у меланхоликов «меняется при страхе или неумеренном гневе» и что гуморы связаны круговой порукой с эмоциями, вследствие чего охлаждение жизненной энергии души может привести к тяжелой депрессии, а депрессия служит для охлаждения желчи. Аретей первым дал убедительное описание того, что мы сегодня называем ажитированной депрессией. «Меланхолик стремится к уединению, – писал Аретей, – он боится казни или заточения; он мучает себя подозрениями; его сковывает ужас; он принимает свои фантазии за реальность; он жалуется на воображаемые недуги; его жизнь и помыслы устремлены к смерти. Он внезапно просыпается и чувствует огромную усталость. В некоторых случаях депрессия похожа на полу-манию: пациенты, одержимые какой-то одной идеей, могут быть угнетены и энергичны в одно и то же время». Аретей подчеркивал, что тяжелая депрессия случается с теми, кто предрасположен к печали, особенно со стариками, слабыми, одинокими, а также страдающими ожирением людьми, и предположил, что «врачующая Любовь» может стать наиболее действенным средством борьбы с ней. Из лекарств он считал наиболее удачными ежевику и лук-порей; он также одобрял психодинамическую практику, состоявшую в названии всех симптомов, заявляя, что помогает пациенту избавиться от страхов, предлагая описать их.

Клавдий Гален^[453], родившийся во II веке нашей эры, личный врач Марка Аврелия и самый известный доктор после Гиппократа, предпринял попытку обобщить нейробиологические и физиологические знания своих предшественников. Он описал навязчивый бред меланхоликов – так, один из его пациентов боялся, что Атлант устанет и уронит небо на землю, а другой воображал себя улиткой в хрупкой раковине – и выявил, что в его основе лежат страхи и уныние. Он наблюдал «содрогание сердец и здоровых молодых людей, слабых и исхудавших из-за тревоги и подавленности». Пациенты Галена демонстрировали «скудный, неспокойный и прерывистый сон, учащенное сердцебиение, головокружение… грусть, тревогу, робость, а также веру в то, что они одержимы демоном, прокляты богами и их ждет наказание». Гален разделял убежденность Руфа в катастрофических последствиях недостаточной сексуальной разрядки. Он лечил женщину, чей мозг, как он верил, пострадал от вредных паров гниющих нереализованных сексуальных флюидов: «при стимуляции вагины и клитора рукой, от чего больная получила большое удовольствие, наружу вышло много жидкости, и она исцелилась». Гален также составлял свои патентованные лекарства, многие из которых включали и использованные Руфом ингредиенты; для лечения сочетания тревожности и подавленности он особенно рекомендовал противоядие, состоящее из подорожника, мандрагоры, липового цвета, опиума и рукколы. Любопытно, что одновременно с Галеном отделенные от него океаном ацтеки^[454] начали применять сильные галлюциногенные препараты для лечения депрессии у пленников, которую считали плохим предзнаменованием. Пленникам, которых предстояло принести в жертву, давали особый отвар, призванный избавить их от отчаяния, способного оскорбить богов.

Гален также верил в физическую душу, которую мы могли бы назвать «психеей», расположенную в мозгу; эта душа живет по собственным правилам и правит телом так же, как Бог правит миром. Обобщив представления о гуморах, температуре и влажности, Гален предложил теорию девяти температур, соответствующих типам души. Одна из них управляет меланхолией, которую римский врач считал не болезнью, а частью личности: «Есть люди, по натуре тревожные, угнетенные, страдающие, задумчивые; им очень мало может помочь врач». Гален подчеркивал, что меланхолия может развиться из-за поражения мозга; или же стать следствием внешних элементов, которые изменяют работу ничем не пораженного мозга. При нарушении равновесия гуморов черная желчь может устремиться в мозг, иссушая его, и это разрушает личность. «Этот гумор, как тьма, вторгается в обитель души, где расположен рассудок. Взрослые, став добычей черной желчи, начинают бояться темноты, как дети; она питает страх; в их могзу царят бесконечная ночь и неослабевающий страх. Вот почему меланхолики в одно и то же время боятся смерти и жаждут ее. Они бегут от света и любят тьму». Душа оказывается в потемках. «Черная желчь обволакивает разум, как хрусталик глаза, который, когда прозрачен, позволяет ясно видеть, а когда болен и замутнен, не позволяет. Точно таким же образом жизненный дух может стать тяжелым и замутненным». Предпочитая психобиологию философии, Гален резко критиковал тех, кто приписывал меланхолию абстрактным эмоциональным факторам; однако он верил, что эти факторы способны усугубить болезненные проявления мозга, пораженного вследствие дисбаланса гуморов.

Следующий этап истории медицины связан с философией стоиков^[455]. В Темные века, наступившие после падения Рима, доминировало их представление о том, что психические болезни вызывают внешние воздействия. Подъем христианства сослужил плохую службу больным депрессией. И хотя в Средневековье Гален по-прежнему оставался медицинским авторитетом, его представления о фармацевтическом лечении психических болезней вошли в противоречие с парадигмой Церкви. Оказавшись в философском изгнании, его методы лечения использовались все реже и реже.

Святой Августин провозгласил, что людей от животных отличает дар разума, а следовательно, потеря разума низводит человека до состояния животного^[456]. Исходя из этого, легко было заключить, что потеря разума – это знак немилости Бога, Его наказания грешившей душе. Самой опасной болезнью считали меланхолию, потому что отчаяние меланхолика позволяло предполагать, что он обделен радостью вследствие того, что не осознает Божественной любви и милосердия. С этой точки зрения меланхолия – это отвращение от всего святого. Более того, глубокую депрессию часто считали свидетельством одержимости: жалкий дурак содержит в себе дьявола, и если этого дьявола изгнать невозможно, почему бы не изгнать его вместилище? Церковники быстро отыскали подтверждение этой идеи в Библии. Иуда покончил с собой: вероятно, заключил пытливый ум, он страдал унынием; а раз так, что все унывающие подобны Иуде в алчности. Описание Навуходоносора в Книге пророка Даниила (4:33) стало доказательством того, что Бог насылает безумие как наказание великим грешникам. В V веке Кассиан написал о «шестой битве» со «слабостью и огорчением сердца», утверждая, что это и есть «бес полуденный», о котором говорится в 90 псалме, заставляющий человека «испытывать неприязнь к месту, в котором он находится, отвращение и презрение к другим людям, вялость». В [синодальном] переводе указанный отрывок псалма звучит так: «…оружием обыдет тя истина Его. Не убоишися от страха нощнаго, от стрелы летящия во дни, от вещи во тме преходящия, от сряща, и беса полуденнаго». Кассиан заключил, что «страх нощной» означает зло, «стрела, летящая во дни» – нападение врагов, «вещь, во тме приходящия» – бесов, приходящих во сне, а «бес полуденнай» – это и есть уныние, нечто, прекрасно видимое и ясным днем, но тем не менее являющееся, дабы отвратить душу от Господа^[457][458].

Другие грехи также приходят ночью, но этот, самый страшный, пожирает и день, и ночь. Что можно сказать в защиту человека, лишенного щита Господней истины? Такой безнадежный случай можно исцелить только примерным наказанием: Кассиан настаивает, что меланхолика следует принудить к физическому труду, а все его собратья должны отвернуться от него и покинуть его. Евагрий Понтийский, основываясь на том же отрывке псалма, утверждает, что меланхолическое отрицание всего и являлось тем «полуденным бесом», что мучил и искушал отшельников, и назвал это одним из восьми самых страшных искушений, которым должен противостоять человек^[459]. Я взял это выражение в качестве названия книги, потому что оно очень точно описывает то, что ощущает страдающий депрессией^[460]. Он позволяет почувствовать чудовищное ощущение вторжения чего-то чуждого, которое мучает в депрессии. В депрессии есть нечто беззастенчивое. Большинство демонов – большинство форм страдания – рассчитывают на покров тьмы; как следует рассмотреть их – значит одолеть их. Зато депрессия не пропадает в сиянии солнца, она не боится узнавания. Ты можешь знать ответы на все «почему?» и «за что?» и страдать точно так же, как если бы в неведении пожимал плечами. Практически ни об одном душевном состоянии такого сказать нельзя.

В XIII веке, во времена инквизиции, некоторых страдающих депрессией штрафовали или заключали в тюрьму за этот грех^[461]. В это время Фома Аквинский, в чьей теории душа занимала в иерархии место над телом, заключил, что душа не подвержена телесным болезням^[462]. При этом душа все-таки ниже божественного и, следовательно, может подвергнуться вмешательству Бога или сатаны. В этом контексте болезни разделяются на телесные и душевные, и меланхолия относится к последним. Средневековая церковь различала десять смертных грехов (со временем их число «ужалось» до семи). Среди них числилась и acedia (лат. «уныние»), это слово в XIII веке переводили как «праздность» или «лень». Слово «уныние» тогда, пожалуй, употребляли почти так же широко, как сегодня слово «депрессия», и описывали симптомы, очень хорошо знакомые тем, кто видел или испытал депрессию на себе, – симптомы, которые прежде пороком не считались. Чосеровский священник описывает уныние как нечто, что отнимает у грешника всякое поползновение к добродетели^[463]. Уныние – враг человека, потому что оно враждебно любой производительной деятельности, оно враг и телу, потому что не заботится о нуждах его жизнедеятельности, а напротив, расточает, портит, разрушает все земные блага своей небрежностью. Из-за него живой человек становится похож на тех, кто уже терпит муки ада. Оно делает человека капризным и неуживчивым. Проповедь длится и длится, делаясь с каждой фразой все нелицеприятнее и грознее. Уныние – сложный грех, и священник перечисляет его компоненты. Оно настолько нежно и хрупко, по словам Соломона, что не терпит ни малейшего затруднения, никакого покаяния. Привыкнув ничего не делать, человек боится даже попробовать сделать что-нибудь полезное. Отчаяние, потеря веры в милосердие Господне сквозят в ничем не обоснованных сожалениях, а иногда и в сильном страхе, который заставляет грешника вообразить, будто грехи его так велики, что покаяние бессмысленно. Если человек пребывает в унынии до смертного часа, то это уже грех против Святого Духа. Затем наступает дурманная сонливость, от которой человек становится вял и медлителен душой и телом. Последним приходит грех «усталости от мира», называемый тоской, за которым следует смерть тела и души. Из-за этого человеку приедается его собственная жизнь. Вот так часто жизнь человека заканчивается еще до того, как приходит его естественный срок.

Очень часто в уныние впадали монахи; у них оно проявлялось как изнурение, апатия, печаль или отрешенность, отвращение к келье и аскезе, тоска по семье и прежней жизни. Уныние отграничивали от грусти (tristia)^[464], которая возвращает человека к Богу и покаянию. Из средневековых источников не вполне ясно, какую роль во всем этом играет воля. Позволить себе впасть в уныние – это грех? Или уныние – это наказание, посланное тому, кто совершил какой-то другой грех? Самые ярые обличители приравнивали уныние к первородному греху; красноречивая монахиня Хильдегарда Бигненская писала: «В тот момент, когда Адам нарушил запрет Бога, в ту самую секунду меланхолия сгустилась в его крови»^[465].

Порядок в Средние века был чем-то непрочным, шатким, поэтому душевный беспорядок казался средневековому человеку очень страшным. Если разум поврежден, то весь человеческий механизм развалится на части, а следовательно, нарушится и общественный порядок. Глупость считалась грехом, а душевная болезнь – грехом гораздо более тяжким. Разум необходим человеку, чтобы делать выбор в пользу добродетели. Без него он недостаточно контролирует себя для такого выбора. «Психе» в понимании античных мыслителей неотделима от тела, но душа в понимании средневековых философов почти не связана с телом.

Именно эта традиция и породила то позорное клеймо, которым прижигают депрессию. Душа как божественный дар должна быть совершенна; ее несовершенства – важнейшие источники позора и в современном обществе. Нечестность, жестокость, жадность, эгоизм, несправедливость – все это проявления души, и мы автоматически стремимся подавлять их. И до тех пор, пока депрессию ставят в один ряд с этими «дефектами души», она кажется отвратительной. Существует множество примеров того, как депрессию (уныние) изображали в самом неприглядном свете. Художник XV века Хуго ван дер Гус^[466], например, ушел в 1480-х годах в монастырь, но его большой артистический талант не позволил прекратить сношения с миром. Как-то ночью, вернувшись из путешествия, Хуго, по описаниям, казался «пораженным странным расстройством воображения. Он непрерывно громко кричал, что проклят и осужден на вечные муки. Он наносил себе раны, его больной мозг туманили фантасмагорические образы». Его собратья-монахи пытались лечить его музыкой, однако, по их свидетельствам, «его состояние не улучшалось; он говорил бессвязно и считал, что он – дитя вечных мук». Монахи гадали, владеет ли Хуго художественное безумие или в него вселился злой дух, и порешили, что и то и другое, причем, возможно, недуги усугубило потребление красного вина. Хуго был в ужасе от работы, на которую подрядился, и не представлял себе, как выполнит заказ. Через некоторое время, после множества религиозных обрядов он ненадолго вернулся к прежнему спокойствию, но вскоре случился рецидив, и он умер в очень плохом состоянии.

Если Средневековье морально осуждало депрессию, то эпоха Возрождения придала ей черты гламурности. Интересуясь античными философами (в гораздо большей степени, чем античными врачами), мыслители эпохи Возрождения пришли к выводу, что депрессия – это признак основательности. Гуманисты все сильнее бросали вызов церковному учению (хотя иной раз это только усиливало христианскую веру и ее догматы). Иррациональное страдание, считавшееся в Средние века грехом и проклятием, теперь стали рассматривать как болезнь (все чаще называемую меланхолией) и свойство характера (все чаще называемое меланхоличным). Среди великого множества возрожденческих авторов, описывавших депрессию, величайшим был Марсилио Фичино^[467]. Он считал, что меланхолия, присутствующая в каждом человеке, – это проявление нашей тоски по великому и вечному. О тех, для кого меланхолия – это нормальное состояние, он писал: «Поразительно, что, как только у нас выдается свободное время, мы, будто изгнанники, впадаем в печаль, хотя не знаем и даже вообразить себе не можем причину этой печали… посреди игр и развлечений мы временами вздыхаем, а когда игры кончаются, удаляемся, еще более печальные». Меланхолия описана здесь как нечто, спрятанное под ежедневными занятиями, постоянное свойство души. Обращаясь к мысли Аристотеля о печали божественного безумия, Фичино идет дальше, утверждая, что философ, мыслитель или художник по необходимости гораздо больше обращается к своей меланхолии, чем обычный человек, что сама глубина его печали является отражением того, почему ему удается воспарить разумом над суетой обычной жизни. Для Фичино страдающий разум более ценен, потому что он способен взметнуться ввысь к печальному пониманию несовершенства собственного знания Бога. Его описание природы божественной меланхолии напоминает символ веры: «До тех пор пока мы представляем Бога на земле, нас гнетет ностальгия по небесному отечеству». Знание неудовлетворительно, а следствием неудовлетворенности становится меланхолия. Меланхолия уводит душу от мира и подталкивает ее к чистоте. Разум «становится тем совершеннее, чем дальше он отходит от тела, и станет полностью совершенным тогда, когда совсем улетит от тела». Фичино описывает божественность меланхолии так, что это весьма напоминает смерть.

Затем Фичино закономерно пришел к мысли, что художественное творчество основано на задумчивости, посещающей в моменты душевного нездоровья: так меланхолия стала предпосылкой вдохновения. Тем не менее Фичино понимал, что депрессия – ужасная болезнь, и предлагал различные методы лечения: физические упражнения, изменение диеты, музыку. Сам Фичино страдал депрессией и, когда чувствовал себя плохо, не спешил применять к себе все те притягательные свойства, которые сам приписывал депрессии; когда к нему приходили друзья, они часто были вынуждены напоминать ему его собственные аргументы. Философия Фичино, как и многие постренессансные размышления о депрессии, автобиографична – он рассказывает о собственном лавировании между немеланхоличной флегмой и острой меланхолической болезнью и называет шестую главу своей книги «О том, как черная желчь делает людей умными».

Эпоха Возрождения пыталась примирить свое понимание античной мысли с некоторыми «знаниями», усвоенными из Средневековья. Скрестив античное представление о темпераментах со средневековым увлечением гороскопами, Фичино описывает Сатурн как тяжелую, одинокую, амбивалентную планету, которая управляет меланхолией. Сатурн, согласно алхимику и каббалисту Агриппе^[468][469], сам по себе является «автором таинственного созерцания, недоступного человеческим свершениям, он – высшая из планет, он сначала отзывает душу от внешних дел к ее сути, затем возвышает ее над низшими материями, увлекая все выше и одаривая познанием». Эти взгляды приводит и Джорджо Вазари в своих жизнеописаниях величайших художников того времени^[470].

В Англии эпохи Возрождения взгляды на меланхолию были ближе к средневековым, нежели в Италии, однако к концу XV века южное влияние начало проникать и туда. Так, англичане верили, что меланхолию порождают вмешательство или прямые сношения с ангелами зла^[471], однако допускали, что жертвы такого вмешательства неповинны в нем. С точки зрения английского мыслителя эпохи Возрождения, чувство греха, испытываемое меланхоликом, скорее опасное несчастье, нежели знак отсутствия Господней милости, и его не следует смешивать с подлинной греховностью настоящего грешника. Разумеется, различить бредовые иллюзии и реальность не так-то легко. Один студент «меланхолического склада, раздираемый печалью» заявлял, что доподлинно чувствует, как «злой дух вошел в него через стопы с ветром и полз вверх по телу, пока не овладел головой»^[472]. Его усердно лечили от дьявольского присутствия; другим повезло меньше. Джордж Гиффорд задавался вопросом, «какой род людей больше всего подходит демонам, чтобы сделать из них его орудия колдовства и ведовства», и пришел к выводу, что демоны ищут «безбожников, слепых, полных неверия, возбужденных и погрязших во тьме невежества. А если сверх того налицо и меланхолическое телосложение, то влияние демонов тем глубже запечатлевается в уме»^[473].

Северное представление о связи между ведьмами и меланхолией немало поспособствовало южному представлению о связи меланхолии с гениальностью. Голландский придворный врач Иоганн Вейер (Ян Вир)^[474], чью «Иерархию демонов» (De praestigiis daemonum) Фрейд включил в свой список лучших книг всех времен^[475], горячо защищал ведьм, считая их жертвами своей собственной меланхолии; его утверждение, что эти несчастные женщины повредились умом, многих спасло от казни. Свою позицию он подкреплял указаниями на полную бредовость многих обвинений против ведьм, например со стороны тех североевропейских мужчин, которые утверждали, будто ведьма похитила их детородный орган. Вир настаивал, что любой другой мужчина может с легкостью убедиться, что означенный орган находится на положенном месте, да и вообще мужчины редко лишаются своего «наконечника». А если мужчины-«жертвы» страдают бредовым наваждением, то те, кто считает себя ведьмами, тоже находятся во власти еще более сильного бреда. Мысли Вейера подхватил англичанин Реджинальд Скот, предположивший в своей книге о ведовстве в 1584 году, что так называемые ведьмы – всего-навсего страдающие депрессией глупые старухи, ужаленные злом, будто комаром, и по недомыслию принимающие на себя вину за беды, которые видят кругом. «В их замороченных мозгах уютно угнездился дьявол; вот почему стоит случиться любому несчастью, злодеянию, катастрофе или убийству, как они тут же убеждают себя, будто сотворили все это». Представление о том, что принимавшееся за непреложную религиозную истину является всего лишь бредовой иллюзией, связанной с меланхолической болезнью, встретило резкий отпор со стороны тех, кто придерживался средневековых взглядов; и хотя книгу Скота прочли в Англии времен Елизаветы, король Яков повелел сжечь все экземпляры, которые удалось найти, – как будто книги сами были ведьмами^[476].

И все же постепенно болезнь победила одержимость. В одном французском судебном деле того времени врачи наблюдали у ведьмы «какое-то бурчание под короткими ребрами с левой стороны, характерное для селезенки»^[477], вследствие чего в 1583 году церковный собор обязал священников «тщательно обследовать обстоятельства жизни одержимых», прежде чем приступать к изгнанию дьявола, потому что «многие из них являются меланхоликами, сумасшедшими или околдованы магическими искусствами… им больше потребно лечение врачей, нежели услуги экзорциста»^[478]. Ренессансный рационализм восторжествовал над средневековыми предрассудками.

Французы первыми начали эффективно лечить симптомы, которые появляются и как следствие реальной болезни, и как следствие воспаленного воображения. Монтень, сам отчасти меланхолик, как врач свято верил в философию и создал противомеланхолический театр иллюзий^[479]. Он, например, рассказал о женщине, терзавшейся страхом из-за того, что она якобы проглотила иголку; он вызвал у нее рвоту и положил иголку в то, что из нее вышло, и женщина излечилась.

«Описание меланхолических болезней» (Discourse of Melancholike Diseases) Андреаса Дю Лорена^[480] вышло в свет на английском языке в 1599 году. Дю Лорен утверждал, что меланхолия – «холодное и сухое состояние мозга», которое случается «не от состояния тела» пациентов, но от их «образа жизни и занятий, к которым они наиболее привержены». Дю Лорен подразделял мозг на три части: разум, воображение и память. Заключив, что меланхолия является заболеванием воображения, он оставил меланхоликам незатронутый разум, и это означало, что в глазах Церкви меланхолик не лишен своего человечного начала («бессмертной разумной души») и, следовательно, не покинут Господом. Он подхватил представление о том, что меланхолия имеет разные степени, разделяя «меланхолическое сложение, остающееся в границах здоровья» от такого, которое выходит за эти границы. Как и у многих других писателей, занимавшихся этой темой, его книга изобилует анекдотическими описаниями больных, включая «одного благородного сиенца, который принял решение не мочиться, а лучше умереть, потому что вообразил, будто, начав мочиться, он затопит весь город». Совершенно очевидно, что несчастный был парализован депрессивной тревожностью ощущения собственной разрушительности и таким образом повредил себе мочевой пузырь. Его врач потом развел костер у его дверей, убедил больного, что город горит, и только если он облегчится, то сумеет спасти его, – и так вывел несчастного из этой конкретной тревожности.

Дю Лорен получил особую известность из-за своей непростой идеи, будто люди смотрят внутрь: их глаза поворачиваются внутрь и смотрят на мозг. Ему так и не удалось пояснить, какую такую радугу показывает мозг жизнерадостным людям, однако он упорно стоял на том, что раз мозг меланхолика залит черной желчью, то и глаза меланхолика повсюду видят лишь тьму. «Духи и черные испарения непрерывно проходят через его жилы, вены и артерии, перетекая из мозга в глаза; в этом причина того, что он видит неясные тени и неверные колебания воздуха, а потом они перерабатываются в воображение». А когда действительно происходит что-то неприятное, темные видения предстают перед глазами, даже если они обращены во внешний мир, и тогда меланхолик видит «множество тел, они летают, словно муравьи, мухи или распущенные волосы, и тогда ему становится тошно, и у него случается рвота».

К этому времени уже стало общим местом, что необходимо отличать обычную печаль от меланхолии, вникать в соотношение степени утраты и горя, наблюдая, каково оно у тех или иных людей – принцип, который тремя столетиями позже развил Фрейд и который до сих пор применяется при диагностике депрессии. Врач начала XVII века записал^[481], что один его больной дошел до того, что после утраты «ни от чего не получает удовольствия»; другая же «поражена меланхолией и не знает, как жить после потери матери, умершей три месяца назад; она плачет и рыдает и бродит бесцельно, не в силах ничем заняться». Другой врач отметил, что обычная печаль или горе «прокладывают путь величайшему врагу природы, то есть меланхолии». Таким образом, меланхолия с этого времени воспринимается как нормальное явление и в то же время как ненормальное; это двойственное понимание быстро стало общепризнанным.

В конце XVI и весь XVII век «обычная» меланхолия являлась распространенным заболеванием, способным даже доставлять удовольствие, хотя и неприятным. Аргументы Фичино и его английских современников нашли отклик по всему континенту. Левинус Лемниус^[482] в Голландии, Хуан Уарте и Луис Меркадо в Испании, Джанбаттиста Сильватикус в Милане и Андреас Дю Лорен во Франции писали о том, что меланхолия делает человека лучше и более вдохновенным. Европу захлестнуло романтическое представление о меланхолии Аристотеля, меланхолия вошла в моду. В Италии, где Фичино со всей определенностью связал меланхолию с гениальностью, все, кто мнил себя гением, рассчитывали стать меланхоликами. Там, где поистине блестящий человек страдал бы, те, кто тщился считаться блестящим, изображали страдание. Во Флоренции они образовали вокруг Фичино разноплеменный кружок интеллектуалов-сатурнистов. Англичане, побывавшие во Флоренции и увидевшие этот кружок, возвратившись домой, хвастались новоприобетенной изысканностью, которая, конечно же, выражалась в проявлениях меланхолии, а поскольку только богачи могли позволить себе путешествовать, то вскоре в глазах англичан меланхолия стала болезнью аристократии. Неудовлетворенный аристократ – с мрачным взором, печальный, молчаливый, взлохмаченный, раздражительный, угрюмый^[483] – становится в конце XVI века ярким общественным типом, описываемым и пародируемым в литературе, наиболее блестящим воплощением чего стал меланхоличный Жак из «Как вам это понравится».

Шекспировская трактовка меланхолии – наиболее яркая в образе Гамлета – навсегда изменила понимание этой темы. Ни один другой автор не изображал проблему с таким сочувствием и не раскрывал тему столь всесторонне, проникая до самой глубины и радости, и печали, показывая ее роль и в мудрости, и в глупости, придавая ей свойства и хитрости, и саморазрушения. До Шекспира меланхолия человека выступала самостоятельной сущностью, после Шекспира ее стало не легче выделить из цельной личности, чем индиго из спектра белого света. То, что призма способна явить нам на мгновение, никак не меняет всегдашней реальности солнца.

Ко времени, когда был поставлен на сцене «Гамлет», меланхолия являлась в одно и то же время и болезнью, и привилегией. Угрюмый цирюльник в пьесе XVII века жалуется на меланхолию и наталкивается на жесткую отповедь. «Меланхолия? Ничего себе! Слышать “меланхолия” из уст цирюльника! ты должен сказать: “тяжесть”, “скука”, “придурковатость”, а меланхолия – это герб на щите придворного!» Согласно записям врача того времени^[484], 40 % больных меланхолией имели титулы – и это несмотря на то, что он лечил в основном фермеров и их жен. Две трети аристократов, приходивших к нему на прием, жаловались на меланхолические настроения, причем эти мужчины и женщины были хорошо информированы и говорили не просто о наплывах печали, а в соответствии с научными знаниями и представлениями своего времени. Один из его пациентов «желал что-нибудь против испарений, поднимающихся от селезенки». Наиболее популярны по-прежнему были снадобья на основе морозника; врач, лечивший этого больного, прописал hiera logadii, ляпис-лазурь, морозник, гвоздику, лакричный порошок, diambra и pulvis sancti – все это пить, растворив в белом вине, а еще огуречную траву. Сверялись с астрологическими картами (для получения независимой информации, а также чтобы определить время лечения); рассматривали и возможность кровопускания. Поговорить со священником также считалось неплохой идеей.

Точно так же, как сразу после появления прозака все кому не лень считали себя впавшими в депрессию и на все лады обсуждали депрессию, в начале XVII века не меланхоличные люди начинали задумываться о меланхолии. И в 1630-е, и в 1990-е сами слова, обозначающие болезнь, – «меланхолия» и «депрессия» – потеряли прямой и ясный смысл. Когда уныние считалось грехом, на него жаловались только те, кто был настолько болен, что не мог функционировать, или страдал бредовой тревожностью. Теперь, когда словом «меланхолия» начали называть и глубину, и сложность, и одухотворенность, и даже гениальность, люди стали вести себя как депрессивные без каких бы то ни было медицинских оснований; они быстро обнаружили, что в то время как истинная депрессия несет страдания, депрессивное поведение может доставить немалое удовольствие. Они часами валялись на диванах, уставившись на луну и задаваясь экзистенциальными вопросами, изображали страх перед любыми трудностями, притворялись, что не в состоянии отвечать на вопросы – словом, делали все то, что предусматривалось запретом на грех уныния. И все-таки основа их жалоб была та же, которую мы теперь имеем в случае депрессии. Та меланхолия была завидной болезнью, и ее неустанно анализировали. Те, кто действительно страдал жестокой меланхолией, удостаивались огромной симпатии и уважения, и это вкупе с медицинскими достижениями сделало тот период для них лучшим со времен галеновского Рима^[485]. Такое элегическое состояние ума можно было бы назвать «белой меланхолией», состоянием скорее мерцающим, чем мрачным. Лучше всего представления XVII века о меланхолии описаны Дж. Мильтоном в Il Penseroso:

 
Богиня мне мила другая —
Ты, Меланхолия благая,
Чей лик нарочно зачернен,
Затем что слишком светел он.
 

И так далее, пока в своем прославлении монашеского уединения и блеска давно прошедших времен Мильтон не поднимается до подлинного величия:

 
И пусть, когда промчатся годы,
Я возвращусь под эти своды,
…
И в старости сложу, даст бог,
Хоть несколько высоких строк…
Коль ждет меня судьба такая,
Твой, Меланхолия, слуга я^[486].
 

В XVII веке жил и величайший истории борец за дело меланхолии – Роберт Бёртон (Robert Burton)^[487]. В книге, которой он посвятил всю свою жизнь, – «Анатомия меланхолии» (The Anatomy of Melancholy) – он собрал итоги тысячелетних размышлений, перемешав их с собственными интуитивными представлениями. В книге, на которую чаще всего ссылались до появления фрейдовской «Скорби и меланхолии» (Trauer und Melancholie), – рыхлой, противоречивой, плохо структурированной и невероятно мудрой – сделана попытка синтезировать и примирить между собой философские воззрения Аристотеля и Фичино, проникновение в характеры Шекспира, медицинские наблюдения Гиппократа и Галена, предписания средневековой и ренессансной церкви и собственный опыт болезни. Бертоновская способность нащупать реальные связи между философией и медициной, между наукой и метафизикой проложила для нас путь объединения теорий духа и материи. И все-таки Бертона скорее следует благодарить не за попытки примирить противоречивые воззрения, а за терпимость к этим противоречиям; он вполне способен дать шесть различных объяснений одному и тому же явлению и даже не заподозрить, что оно, вероятно, обусловлено слишком многими факторами. Современному читателю все это временами кажется чепухой, однако современный читатель легко обнаружит в недавних публикациях Национального института психического здоровья мысль, что жалобы страдающих депрессией сложны именно потому, что обусловлены множеством факторов. Депрессия – пункт назначения, к которому ведет множество путей, и набор симптомов каждого индивидуума является результатом одного или нескольких таких путей.

Бертон предложил физическую трактовку меланхолии: «Наше тело – как часы; если одно колесико прекратило ход, все остальные выходят из строя и страдает весь механизм». «Как философы различают восемь степеней тепла и холода, – рассуждает он, – мы можем выделить 88 степеней меланхолии, потому что она по-разному действует на разных людей и они по-разному погружаются в ее адскую пучину». И далее: «Сам Протей не так многолик; проще разглядеть новое платье Луны, нежели истинный характер меланхолика; проще уловить колебание воздуха, чем познать сердце меланхолика». Бертон проводит основополагающее различие между «головной меланхолией», основанной на состоянии мозга, «меланхолией всего тела» и тем, что исходит от кишечника, печени, селезенки и диафрагмы и что он называет «газовой меланхолией». Эти три вида он подразделяет далее, составляя схему болезни.

Бертон также отличает меланхолию от состояния, когда человек ощущает просто «скуку, грусть, горе, апатию, одиночество или недовольство». Все эти ощущения, говорит он, присущи всем живым людям и сами по себе не являются свидетельством заболевания. «Жизнь человека, рожденного женщиной, – указывает он, цитируя Книгу общих молитв, – коротка и полна скорбей». И это вовсе не означает, что мы все меланхолики. И действительно, продолжает Бертон, «эти несчастья наполняют нашу жизнь. Нет ничего более абсурдного для смертного, чем жаждать непрерывного счастья. Нет ничего более бессмысленного, и тот, кто этого не знает, не имеет оружия, чтобы противостоять бедам, он не приспособлен к жизни в этом мире. Прочь из него, если тебе это не по плечу, этого нельзя избежать, но можно вооружиться терпением и противостоять бедам, страдать, но стойко переносить их».

Невозможно жить в мире, если ты не способен терпеть несчастья, которые постигают всех нас; однако несчастья легко выходят из-под контроля. Можно терпеть обычный кашель, однако «непрерывный хронический кашель надрывает легкие; то же самое делает и меланхолия». И Бертон выдвигает вполне современную мысль о том, что у разных людей разный порог устойчивости к травмам и что болезнь определяется соотношением силы травмы и порога устойчивости. «То, что одному кажется блошиным укусом, другому причиняет непереносимые страдания, то, что один вследствие собранности и силы характера может легко перенести, другой ни на йоту не способен выдержать, и при малейшей обиде, ране, горести, неблагородстве, потере, от малейшего слуха яростно взрывается до такой степени, что нарушается вся его конституция, выходит из строя пищеварение, пропадает сон, человек становится мрачен духом и тяжел сердцем… и вот он уже захвачен меланхолией. И как на узника долговой тюрьмы, стоит ему попасть в заключение, набрасываются все заимодавцы, так что он, скорее всего, там и останется. То же и с больным: стоит ему испытать какое-то огорчение, так разом наваливаются все беды, и он, словно хромая собака или гусь с перебитым крылом, падает духом, начинает чахнуть и в конце концов попадает во власть болезни – самой меланхолии». Бертон рассматривает и опыт тревожности, обоснованно включая его в описание депрессии: «В дневное время их страшат какие-то жуткие вещи, например взбесившиеся лошади, раздирают на части подозрения, страхи, печали, недовольство, заботы, стыд, обида и так далее, так что они не чувствуют себя спокойными ни часа, ни минуты».

Бертон описывает меланхоликов как людей «недостойных доверия, завистливых, злобных», «алчных», «склонных роптать, недовольных», «мстительных». И тот же Бертон пишет, что «меланхоличные люди самые остроумные из всех и что [их меланхолический склад] часто приводит их в божественный восторг и даже энтузиазм… что позволяет им стать великолепными философами, поэтами, пророками и так далее». С оглядкой на цензуру своего времени он тактично касается религиозных аспектов болезни – он допускает, что исступленное религиозное рвение может служить признаком болезни или признаком безумного отчаяния; он утверждает также, что горюющие люди, получающие от Господа пугающие их повеления, которым они не способны следовать, возможно, находятся во власти меланхолического бреда. И наконец, он пишет, что меланхолия является болезнью и тела, и души, но затем, как и Дю Лорен, отвергает полную потерю рассудка (что лишает больного человеческого начала и превращает в животное), утверждая, что эта болезнь является «расстройством воображения», а не самого разума.

Бертон классифицирует и имевшиеся в то время методы лечения депрессии. Среди них есть незаконные – «от демонов, колдунов, ведьм и т. д. путем чар, заклинаний, заговоров, талисманов и т. д.», а также законные – «непосредственно от Бога по образу Иова, через природу, в которых участвуют и работают 1) врач, 2) пациент, 3) его физическая природа». Перебрав десятки категорий лечения, он наконец заключает, что самое главное – это попытаться воздействовать прямо на «страсти и пертурбации души», и советует «открыться» друзьям, искать «развлечений, музыки и веселой компании». Бертон рекомендует собственный список лечебных средств: календулу, одуванчик, рябину, иву, тамариск, розу, фиалку, сладкие яблоки, вино, табак, маковый сироп, ромашку, зверобой, если он «собран в пятницу, в час Юпитера», и ношение кольца, сделанного из правого переднего копыта осла.

Касается Бертон и трудного вопроса самоубийства. Меланхолия в конце XVI века была в большой моде, однако и закон, и церковь запрещали самоубийство, запрет подкреплялся экономическими санкциями. Если англичанин того времени совершал самоубийство, его семья была обязана сдать все его имущество, вплоть до плуга и грабель, а также весь товар и все материалы, словом все, потребное для любой деятельности. В Англии тяжко покалечившийся мельник слезно жаловался на смертном одре: «Я лишился моего имущества в пользу короля, пустил по миру жену и детей». Снова с оглядкой на цензуру, Бертон описывает религиозное понимание самоубийства и, зная, каково терпеть острую тревожность, задается вопросом, «законно ли человеку в состоянии такой меланхолии совершить насилие над самим собой». Далее он пишет: «В толчее этих убогих, уродливых, беспросветных дней, они, не находя утешения, не находя облегчения их исковерканных жизней, жаждут освободиться в смерти… казнить себя, став самим себе палачами». Это странно, поскольку до Бертона тему депрессии всегда отделяли от самоуничтожения, считавшегося преступлением против Бога; да и само слово «самоубийство» вошло в оборот вскоре после выхода в свет его капитального труда. В книге есть рассказы о тех, кто покончил с собой по политическим или нравственным причинам, сделав этот выбор вследствие попранного достоинства, а не вследствие болезни. А далее автор переходит к самоубийствам, лишенным рационального начала, и таким образом сводит воедино эти две темы, и то, что раньше приводило к отлучению от церкви, становится темой для обсуждения.

Бертон описывает забавные случаи меланхолического бреда: человека, вообразившего себя моллюском, других, которым казалось, что они сделаны из стекла и поэтому не позволяли приближаться к себе, или что они сделаны из пробки, что они легкие, как перышки, или тяжелые, будто свинец, иные боялись, что их голова свалится с плеч, что у них лягушки в животе и так далее. Другие старались не ходить по мостам, не приближаться к прудам, скалам, холмам, не ложиться в комнате с потолочными балками, потому что опасались пожелать повеситься, утопиться или броситься вниз. Такие виды меланхолического бреда были характерны для того времени, упоминания о них имеются в медицинской и общей литературе. Голландец Каспар ван Берле (Caspar Barlaeus) в разные периоды жизни верил, что он стеклянный или что он соломенный и может вспыхнуть в любую минуту. Сервантес в новелле «Стеклянный лиценциат» (El licenciado Vidriera) описывает человека, который верил, что он стеклянный. И правда, эта иллюзия была настолько распространена, что иные врачи так и называли ее – «стеклянным бредом». Описание этого явления имеется во всех западных литературах того времени. Многие голландцы были убеждены, что у них стеклянные ягодицы, и терпели всяческие невзгоды, лишь бы не садиться, чтобы не разбить их; а один настаивал, что может путешествовать только в ящике, набитом соломой. Людовик Казанова оставил длинное описание пекаря, считавшего, что он сделан из сливочного масла и очень боявшегося растаять, он желал ходить нагишом и чтобы его покрывали листьями для охлаждения.

Такого рода бред порождает разные виды меланхолического поведения – он заставляет людей бояться самых обычных обстоятельств, жить в постоянном страхе и отвергать человеческие привязанности. Страдавшие им совершенно очевидно демонстрировали обычные симптомы – непрекращающуюся тоску, постоянную усталость, отсутствие аппетита и так далее, – которые мы сегодня ассоциируем с депрессией. Склонность к бреду, отмечавшаяся в какой-то степени и ранее (папа Пий II писал, что французский король Карл VI, прозванный Безумным еще в XIV веке, вообразил, будто он стеклянный, и велел вшить в свою одежду железный каркас, чтобы не разбиться, если упадет; кое-что подобное упоминал в Античности еще Руф) и достигшая наивысшей точки в XVII веке, известна и сегодня. Совсем недавно опубликован доклад о некоей голландке, которая считала, что у нее стеклянные руки, и отказывалась одеваться, чтобы не разбить их^[488]; больные с шизоаффективным расстройством часто слышат голоса и имеют видения; страдающие обцессивно-компульсивным расстройством подвержены иррациональным страхам, например фобии нечистоты. Тем не менее бред как составляющая депрессии при современных методах лечения становится все менее характерен. Все, кто страдал бредом в XVII веке, на самом деле демонстрируют признаки паранойи или мании преследования, а также ощущения, что не в состоянии отвечать требованиям жизни, – все это характерно и для современной депрессии.

Я помню, как сам, находясь в депрессии, был не способен делать самые обычные вещи. «Я не могу сидеть в кинотеатре», – заявил я на одной стадии, когда меня пытались отвлечь походом в кино. «Я не могу выйти из дома», – говорил я позднее. Никакого разумного объяснения этому у меня не было, я не боялся растаять в кинотеатре или превратиться в камень от дуновения ветерка, да и вообще в принципе я понимал, что нет никаких причин, по которым я не могу выйти из дома. Однако я знал, что не могу, так же точно, как знал, что не могу перепрыгнуть через высокий дом. Я мог бы винить (и винил) в этом свой серотонин. Я не думаю, что есть какая-нибудь убедительная причина того, что в XVII веке депрессия принимала именно такие формы, однако похоже, что до того, как появились научные трактовки и методы лечения, люди пытались облечь свои страхи в какие-то правдоподобные формы. Только в более зрелом обществе человек может просто бояться прикосновений, опасаться стоять или сидеть, не облекая свой страх ни в какой сложный контекст вроде того, что у него стеклянный скелет; только в таком обществе человек может испытывать иррациональный страх перед жарой и не объяснять это боязнью растаять. Приведенные описания бреда, ставящие в тупик современных врачей, гораздо легче понять, если рассматривать во временном контексте.

Величайшим новатором в медицине XVII века, по крайней мере с философской точки зрения, стал Рене Декарт^[489]. И хотя его механистическая модель сознания не слишком далеко ушла от традиции святого Августина, разделявшей душу и тело, она серьезно повлияла на развитие медицины, в особенности лечения душевных болезней. Декарт подчеркивал взаимное влияние души и тела и описал в «Страстях души», как внутреннее состояние мгновенно воздействует на тело, однако его последователи предпочти основываться на разграничении души и тела. В сущности, картезианская биология возобладала над мышлением того времени, но биология эта во многом неверна. Картезианская биология спровоцировала кардинальный поворот в судьбе страдавших депрессией. Бесконечное разбирательство, что есть тело и что есть душа – представляет ли собой депрессия «химический дисбаланс» или «человеческую слабость», – это все наследие Декарта. Только в последние годы мы начали разбираться в этой путанице. Но каким же образом картезианская биология заполучила такую власть? Как определил один психолог из Лондонского университета: «По моему опыту, нет тела, нет души, нет и проблемы».

Томас Уиллис (Thomas Willis), изучавший подверженность души влиянию тела, опубликовал в середине века «Два рассуждения о душе животного» (Two Discourses Concerning the Soul of Brute), первый труд, содержавший обоснованную химическую теорию меланхолии, не имевшую ничего общего с античной теорией гуморов, исходящих из черной желчи, селезенки или печени. Уиллис считал, что «негасимое пламя» в крови поддерживается «сернистой пищей» и «азотистым воздухом», мозг и нервы направляют выделяемые при этом пары для управления ощущениями и движением. Для Уиллиса душа – это физическое явление, «невидимая ведьма» видимого тела, которое «зависит от темперамента массы крови». Уиллис считал, что различные обстоятельства могут сделать кровь соленой и таким образом уменьшить пламя, снижая освещенность мозга и позволяя ему заполниться тьмой меланхолии. Он верил, что соленость крови может стать следствием разных внешних воздействий, например погоды, чрезмерных размышлений или недостаточной физической активности. Мозг меланхолика фиксируется на образах тьмы и внедряет их в характер. «Итак, когда живительное пламя так мало и слабо, что трепещет и дрожит при любом движении, нет ничего удивительного в том, что меланхолик, чей ум тонет и уже наполовину захлестнут, всегда печален и боязлив»^[490]. Следствием подобных проблем, если они присутствуют долго, может стать органическое перерождение мозга. Меланхолическая кровь способна «промывать каверны в соседних органах»; «кислотный характер паров» и «меланхолическая гнусность» изменяют «саму структуру мозга». Когда пары «не находят обычных своих путей, они сгущаются и создают себе новые и нежелательные пространства». И хотя истоки этих явлений поняты неверно, сами явления нашли подтверждения в современной науке; устойчивая депрессия действительно изменяет мозг, выедая в нем «нежелательные» пространства.

Конец XVII и начало XVIII века были ознаменованы гигантским прорывом в науке. Представления о меланхолии кардинально изменились вследствие нового понимания человеческого тела, которое принесло и новое понимание биологии мозга и мозговых нарушений. В 1729 году Николас Робинсон, предположивший мышечную модель строения организма, написал, что депрессия может являться следствием утраты эластичности мышечных волокон. В то, что мы теперь называем разговорной терапией, Робинсон не верил. «Можно пытаться уговорить человека перестать страдать от лихорадки, – писал он. – С тем же успехом можно попробовать заставить его изменить какие-то свойства воздействием звука какой угодно силы»^[491]. С этого и началось тотальное отрицание возможности использовать при лечении способность меланхолика объяснить, что с ним происходит.

В 1742 году Герман Бургаве развил эти идеи и выступил с так называемой ятромеханической моделью, согласно которой все функции организма можно объяснить гидравлической теорией; тело он рассматривал как «живую и одушевленную машину»^[492]. Бургаве утверждал, что мозг – это железа, и нервные соки этой железы кровь разносит по телу. Кровь – это смесь множества веществ, и когда их равновесие нарушается, возникают проблемы. Депрессия случается, когда накапливаются маслянистые жирные составляющие крови, а нервные соки поступают в недостаточном количестве. При этом кровь перестает циркулировать в нужных местах. Бургаве считал, что частая причина этого – перерасход нервных соков вследствие чрезмерных размышлений (перенапряжения); решение проблемы в том, чтобы меньше думать, больше двигаться, что восстановит равновесие компонентов крови^[493]. Как и Уиллис, в чем-то Бургаве был прав: недостаточное кровоснабжение определенных отделов мозга может спровоцировать депрессию или бред; очень часто старческая депрессия запускается неспособностью крови правильно циркулировать в мозге, вследствие чего некоторые его области становятся вязкими (как бы коагулируют), утрачивая способность всасывать поступающие с кровью питательные вещества.

Эта теория послужила дегуманизации человека. Жюльен Оффре де Ламетри, верный последователь Бургаве^[494], покусился на божественное, опубликовав в 1747 году «Человека-машину» (L’Homme Machine)^[495]; изгнанный из французского двора, он отправился в Лейден, был изгнан и оттуда и умер 42 лет от роду в далеком Берлине. Ламетри предположил, что человек – это всего только набор химических веществ, участвующих в механических действиях (теория чистой науки^[496] как она дошла до нашего времени). Ламетри утверждал, что живое вещество по природе своей раздражается и от этого раздражения происходят все его действия. «Раздражительность есть источник всех наших чувств, всего удовольствия, всех страстей и всех наших мыслей». Такое представление основано на концепции, что главное в человеческой природе – это порядок; нарушение порядка, например депрессия, виделось сбоем удивительной машины, отступлением от ее точного хода, а не его элементом.

Отсюда оставался один шаг до понимания меланхолии как части общей проблемы душевного нездоровья. Фридрих Гофман (Friedrich Hoffman) первым в убедительной форме предложил то, что потом станет наследственной теорией. «Безумие – наследственное заболевание, – писал он, – и продолжается часто всю жизнь; иногда могут случаться длительные перерывы, во время которых кажется, что больной пребывает в здравом рассудке, но болезнь регулярно возвращается». Гофман предложил несколько вполне убедительных способов лечения меланхолии и не без кокетства добавил, что лучшим лекарством от «любовного безумия у молодых женщин является замужество»^[497].

Научное объяснение тела и души набирало скорость в течение всего XVIII века. И все же в век Разума общественное положение людей, лишенных разума, было чрезвычайно тяжелым; в то время как наука семимильными шагами двигалась вперед, социальное положение страдающих депрессией почти так же стремительно откатилось назад. Предсказывая триумф Разума, Спиноза заметил в конце XVII века, что чем больше мы знаем, тем больше чувства оказываются у нас под контролем и тем менее пассивна в отношении них мысль^[498]. И далее: каждый способен ясно и отчетливо понять самого себя и свои эмоции и привести их в такое состояние, чтобы меньше от них зависеть. Таким образом, в это время меланхолик предстает фигурой не демонической, а самопрощающей, отказывающейся от вполне доступной самодисциплины душевного здоровья. За исключением времен инквизиции, XVIII век был, наверное, худшим в истории периодом для тех, кто страдает тяжким душевным расстройством. Пока Бургаве и Ламетри строили свои теории, с тяжелыми душевнобольными, едва родственники соглашались признать их таковыми, обращались наполовину как с лабораторными крысами, наполовину как с дикими животными, прямиком из джунглей, которых требовалось укрощать. Помешанный на хороших манерах и приличиях, враждебный ко всему, что им не соответствовало, проявляющий нездоровое любопытство к чужестранцам, вывезенным из колоний, XVIII век сурово наказывал тех, чье необычное поведение грозило подорвать устои, вне зависимости от их классовой или национальной принадлежности. Оторвав от привычного окружения, их помещали в лунатический Бедлам (в Англии) или жуткий госпиталь Бисетр (во Франции)^[499], места, способные довести до сумасшествия самого непримиримого рационалиста. Хотя эти учреждения существовали достаточно давно – Бетлемская королевская больница, основанная в 1247 году, была приютом для умалишенных бедняков с 1547 года, – они стали тем, чем стали, именно в XVIII веке. Концепция разума требует естественного договора людей, и это в высшей степени конформистское понятие: что есть разум, определяют путем консенсуса. Этому в корне противоречит идея включить в общественный порядок крайности. По представлениям века Разума, экстремальные душевные состояния не являются крайними точками логического континуума, напротив, они находятся вне его. В XVIII веке душевнобольные стали аутсайдерами, лишенными прав и общественного положения. Страдавшие галлюцинациями или депрессией испытывали такие социальные ограничения, что Уильям Блейк пожаловался: «Призраки вне закона»^[500].

Среди прочих душевнобольных страдающие депрессией были сравнительно послушными и поэтому подвергались менее суровому насилию, чем маньяки или шизофреники. Грязь, нищета и пытки – таков был удел меланхоликов в век Разума и эпоху Регентства^[501]. Общество отвергало саму мысль о том, что страдающие тяжкими психическими заболеваниями могут выздороветь: показал себя тронутым, так отправляйся в психиатрическую больницу и оставайся там, ибо вернуться к человеческому разуму у тебя не больше шансов, чем у носорога в зверинце. Главный врач Бедлама доктор Джон Монро заявил, что меланхолия неизлечима и что «лечение этого расстройства зависит от обращения с больными не меньше, чем от лекарств»^[502]. Те, кто страдал наиболее тяжелыми формами меланхолии, подвергались самому ужасному лечению. Еще Бургаве предложил причинять таким больным сильную физическую боль, чтобы отвлечь их от боли душевной. Ничего необычного не было в утоплении депрессивных больных; механизмы, напоминавшие картины Босха, служили для того, чтобы вызывать у меланхоликов поочередно то обморок, то рвоту^[503].

Те, кто страдал более мягкими (но все равно мучительными) формами депрессии, подчас были вынуждены вести подпольное существование, скрывая свои жалобы. Джеймс Босуэлл подробно описал другу свой опыт депрессии; позднее это же сделал поэт Уильям Купер. Их свидетельства показывают, какие страдания испытывали депрессивные больные в то время. В 1763 году Босуэлл писал: «Не жди от этого письма ничего, кроме описания жалкого состояния твоего несчастного друга. Моя меланхолия достигла самой страшной и самой мучительной стадии. Я все время тону. Моя душа полна черных мыслей, сила разума предала меня. Поверишь ли? Я бегал туда и сюда по улице, вопя и то и дело разражаясь плачем, из моего сердца вырывались стоны. Боже милосердный! Что я перенес! О друг мой, как же достоин я жалости! Что мог я сделать? Я ничего не хочу. Все вокруг кажется ничтожным и унылым». Позднее в том же году он добавляет: «Глубокая меланхолия охватила меня. Я казался себе старым и покинутым. В душе поднимались самые ужасные мысли, какие только ты можешь представить. Я смотрел на все спекулятивно; все казалось исполненным тьмы и печали». Босуэлл принял за правило ежедневно писать десять строк о самом себе и обнаружил, что описание его переживаний помогает ему выстоять, сохранить крупицу здравого рассудка, хотя нередко он заполнял свои строки многоточиями. Однако мы читаем, например, такой пассаж: «Ты в ужасной меланхолии, тобой владеют самые последние жуткие мысли. Ты приходишь домой и молишься…» И несколькими днями позже: «Вчера после обеда тебе было совсем плохо, тебя трясло от ужасных мыслей. Весь день ты был неуверен, все путал, говорил о том, чтобы лечь в постель, и едва мог читать по-гречески…»^[504]

Сэмюэл Джонсон^[505], чью жизнь описал Босуэлл, также страдал тяжелой депрессией, и этот общий опыт в чем-то роднил их. Джонсон утверждал, что бертоновская «Анатомия меланхолии» была единственной книгой, которая заставляла его вставать «на два часа раньше, чем он собирался». Джонсон все время помнил о смерти и ужасался потерянному времени (хотя в самых черных депрессиях подолгу пролеживал без дела). «Я всегда надеялся, – писал Джонсон, – противиться этому черному псу и браться за дело, хотя все, кто обычно помогал мне, оставили меня. Когда я в одиночестве принимаюсь за завтрак, черный пес ждет, чтобы разделить его со мной; он непрерывно лает с завтрака до ужина». И, как сказал ему как-то Босуэлл, перефразируя строчку Драйдена, «меланхолия, как и “большой ум”, может быть сродни безумию, однако, с моей точки зрения, между ними большая разница».

Уильям Купер^[506] поэтизировал свою печаль, однако, возможно, отчаивался еще сильнее, чем Босуэлл. В 1772 году он писал двоюродному брату: «Я изо всех сил стараюсь не отплачивать тебе нотами печали и отчаяния, хотя все струны моей бодрости, похоже, оборваны». В следующем году он пережил жестокий срыв и некоторое время ничего не мог делать. За это время он написал серию жутковатых стихотворений, в том числе и то, что кончается строками: «Сыт наказанием, в моей гробнице плотской / Я над землею погребен». Купер не находил большого утешения в писательстве; десять строчек в день вряд ли бы облегчили его отчаяние. И правда, несмотря на понимание, что он – большой поэт, он чувствовал, что его умение обращаться со словами ничего общего не имеет с его депрессией. В 1780 году он написал Джону Ньюмену: «Мне доверено жуткое тайное Я, однако мне не дано приспособить его к какой-нибудь цели. Я несу груз, который не выдержат никакие плечи, если только не подпереть их, как у меня, невероятно и сверхъестественно затвердевшим сердцем». Писавший примерно в то же время Эдвард Янг сообщает о «чужом внутри тебя» и описывает мрачность мира: «Вот меланхолии земная карта! Однако / Грустней, что это карта человека!»^[507] «Все эти четырнадцать лет, – писал Тобиас Смоллетт, – я носил в себе больницу и с болезненным вниманием изучал самого себя»^[508].

Особенно трудно приходилось женщинам. Маркиза дю Деффан писала английской подруге: «Вы даже представить себе не можете, каково это – думать и все равно не иметь никакого занятия. Добавьте к этому вкус, который нелегко удовлетворить, а еще огромную любовь к правде – я настаиваю, что лучше бы не родиться на свет». В другом письме она с отвращением к себе спрашивает: «Скажите, почему, содрогаясь от жизни, я все-таки боюсь смерти?»^[509]

Аскеты-протестанты в конце XVIII века связывали депрессию с упадком общества и отмечали высокий уровень заболеваний среди тоскующей по прошлому аристократии. То, что когда-то считалось признаком аристократической утонченности, теперь стало признаком морального разложения и слабости, а в качестве выхода предлагалось отказаться от благодушия. Сэмюэл Джонсон сказал, что трудности не дают развиться сплину, приводя следующее наблюдение: «В Шотландии, чьи жители далеки от пышности и роскоши, сумасшествие, как мне сказали, большая редкость»^[510]. Джон Браун стоял на том, что «наша изнеженная, совсем не мужская жизнь вкупе с островным климатом заведомо производят вспышки угнетения духа и нервных расстройств». А Эдмунд Берк утверждал, что «меланхолия, отрешенность, уныние и часто самоубийство – следствия мрачного взгляда на вещи, проистекающего из расслабленности тела. Лучшее лекарство от этих зол – физические упражнения и труд»^[511]. Вольтеровский Кандид продолжал бороться, даже когда его беды окончились; в конце концов его подавленная подруга спросила: «Я хотела бы я знать, что хуже: быть похищенной хоть 100 раз пиратами-неграми, иметь вырезанный зад, пройти сквозь строй у болгар, быть высеченным и повешенным при аутодафе, быть разрезанным, грести на галерах – словом, испытать те несчастия, через которые все мы прошли, или оставаться здесь, ничего не делая?»^[512][513] Проблема решилась, когда они с Кандидом начали возделывать свой сад: копание в земле оказало самое положительное воздействие на настроение. Однако бытовала и противоположная мысль, а именно, что праздная жизнь и удобства повышают настроение, а работа понижает; Хорас Уолпол выписал другу рецепт для облегчения болезни, которую не могло излечить деревенское добросердечие: «CCCLXV дней в Лондоне»^[514].

В конце XVIII века забрезжил рассвет романтизма, пришло время разочарования в сухости чистого разума. Души начали поворачиваться к возвышенному – одновременно великолепному и душераздирающему. Депрессию снова разрешили и полюбили, как не любили со времен Фичино. Дух времени, который снова видел в депрессии скорее источник знаний, чем глупый уход от них, поймал Томас Грей. Его элегия «Сельское кладбище» – эталонный текст, посвященный мудрости, постигаемой через близкую к истине печаль, когда человек понимает, что «путь величия ко гробу нас ведет»^[515]. Он смотрит на спортивные площадки Итона и видит:

 
Стенать нас жребий осуждает,
Равно подвластны мы Судьбе:
И кто о ближнем сострадает,
И кто бывает строг к себе.
…
И где неведенье есть сладость,
Там буйство есть ученым быть^[516].
 

С. Т. Колридж в 1794 году написал, что его воля парализована «радостью печали! Таинственная Отрада простирает свое сумрачное крыло над бурлящим умом»^[517]. Иммануил Кант указывал: «Грустное отрешение от мирской суеты из-за понятного пресыщения [ею] благородно». И еще: «В подлинной добродетели, т. е. добродетели, исходящей из принципов, есть поэтому нечто такое, что всего более, пожалуй, созвучно умеренному меланхолическому характеру»^[518]. Вот в таком ключе XIX век готовился приветствовать депрессию.

Но прежде чем проститься с XVIII веком, полезно взглянуть, что творилось в североамериканских колониях, в которых моральная власть протестантизма была едва ли не сильнее, чем в Европе. Проблема меланхолии изрядно досаждала переселенцам, и американское отношение к ней возникло вскоре после их прибытия в Массачусетс^[519]. Естественно, переселенцы больше тяготели к консерватизму, нежели их современники в Европе; и так как многие из них придерживались крайних религиозных взглядов на те или иные предметы, то они предпочитали религиозную трактовку депрессии^[520]. В то же время им часто приходилось иметь дело с депрессией. Их жизнь была крайне тяжела; они чувствовали себя очень одинокими. Воспользоваться рецептом Хораса Уолпола они не имели возможности; никакой роскоши или развлечений, способных поднять упавший дух, поблизости не наблюдалось. Мысль о спасении души и ее таинствах также приводила людей на грань безумия, поскольку главное средоточие их жизни представляло собой нечто крайне неопределенное.

В этом обществе меланхоликов рассматривали как объекты воздействия дьявола, ставшие его добычей из-за собственной слабости или нерадения в почитании Господа. Первым на эту тему пространно высказался Коттон Мэзер^[521]. Первоначально он склонялся к крайне строгому моральному осуждению, однако несколько смягчился и немного изменил свое мнение, когда у его жены Лидии развилась депрессия, «напоминающая настоящую одержимость дьяволом». В последующие годы Мэзер уделял проблеме много времени и внимания и предложил теорию о том, что божественное и биологическое, естественное и сверхъестественное действуют в сложной синхронности.

В 1724 году Мэзер опубликовал «Ангела Вифезды», первую американскую книгу, посвященную депрессии. В ней он сосредоточился на методах лечения, а не на дьявольской природе болезни. «Пусть друзья этих несчастных меланхоликов не слабеют от этих изнурительных вещей, которые должны выносить с терпением. Терпеливо следует переносить их чепуху и глупость; мы, те, кто силен, должны терпеть неуверенность слабых; и с терпеливым, предусмотрительным, человеческим благородством жалеть их, заботиться о них как о детях, обращая к ним не иначе как добрые взгляды и добрые слова. А если они обращают к нам печальные (режущие, будто кинжалы) речи, не нужно возмущаться ими, потому что не они их произносят, а их хандра! А сами они такие же, как и всегда были». В качестве лечения Мэзер предложил нелепую смесь экзорцизма, биологически активных веществ («отвар пурпурноцветной камнеломки, а также верхние листики зверобоя, то, что применяют при безумии») и кое-чего весьма сомнительного (прикладывать к обритой голове «живых, еще теплых ласточек, разрезанных пополам», а также «стальной сироп, четыре унции, пить дважды в день по ложке в подходящей повозке»)^[522].

Генри Роуз в книге, изданной в 1794 году в Филадельфии, приписал страстям способность «увеличивать или уменьшать жизненную силу и естественное функционирование»^[523]. Он утверждал, что по мере того, как страсти «расширяют свой порядок и свои границы, они становятся опасны, и их следует избегать; и не потому только, что они нарушают спокойствие духа, но потому, что они калечат темперамент тела». В лучших пуританских традициях он советовал бесстрастие – сдерживание сильных чувств и эроса – как наилучшее средство защиты от крайних состояний. Это пуританское представление владело умами американцев еще долго после того, как исчезло во всех других местах. Еще в середине XIX века Америка могла похвастаться религиозными проявлениями, тесно связанными с болезнью. Именно в Соединенных Штатах распространилась «евангелическая невротическая анорексия»^[524], при которой люди, считавшие себя недостойными Господа, отказывались от пищи и голодом доводили себя до болезни, а то и до смерти; современники называли таких страдальцев «голодающими перфекционистами».

Если век разума очень плохо сказался на страдавших депрессией, то романтизм, зародившийся в конце XVIII века и расцветший в Викторианскую эпоху, был к ним весьма милостив. Теперь меланхолию рассматривали не как состояние, в котором человек способен глубоко мыслить, а как само глубокомыслие. Истина мира не несет счастья; Бог проявляется в природе, но статус его подвергается некоторому сомнению; зарождение промышленности пробуждает к жизни первые ростки модернистской отрешенности, отталкивая человека от результатов его деятельности. Кант утверждал, что возвышенное всегда сопровождается некоторым «страхом меланхолии»^[525]. В сущности, в это время безоговорочный позитивизм рассматривался скорее как наивный, чем как священный. Ясно, что в прошлом, очень далеком прошлом, человек был гораздо ближе к природе, и потеря тесной связи с природой обернулась потерей непосредственной радости. Людей в тот период печалило течение времени – не старение, не потеря молодой энергии, но именно то, что время нельзя остановить. Это была эпоха гетевского Фауста, повелевшего: «Остановись, мгновенье! Ты прекрасно!»^[526] и предавшего за это душу на вечное проклятие. Невинность и радость воплощало детство; оно заканчивалось, и наступала взрослость – полная тьмы и боли жизнь после грехопадения. Как писал Вордсворт: «Поэт – всегда восторженный юнец, / Но ждет его плохой, бессмысленный конец»^[527][528].

«Я в Смерть бывал мучительно влюблен»^[529][530], – писал Джон Китс, потому что сам опыт жизни слишком болезнен, чтобы его терпеть. В своей хрестоматийной «Оде меланхолии» и в «Оде греческой вазе» он говорит о непереносимой грусти из-за бренности мира, отчего самое прекрасное становится самым печальным, так что в конце концов перестаешь различать радость и печаль. О самой меланхолии он пишет:

 
С Красой – но тленною – она живет;
С Веселостью – прижавшей на прощанье
Персты к устам; и с Радостью, чей мед
Едва пригубишь – и найдешь страданье.
Да, Меланхолии алтарь стоит
Во храме, Наслажденью посвященном^[531].
 

Шелли также сетует на изменчивость опыта, быстролетящее время, на ощущение, что сменить тоску можно только на еще более сильную тоску:

 
Цветок цветет улыбкой,
Но канет в ночь.
Прекрасное так зыбко
Мелькнет – и прочь.
…
Спокойные часы ползут неспешно,
Дремлю, пока возможно, безмятежно,
Проснусь – и зарыдаю безутешно^[532].
 

Итальянец Джакомо Леопарди откликается на это чувство: «…Нашему роду / Судьба умереть лишь дает»^[533][534]. Это куда суровее, чем угрюмость Томаса Грея, оплакивающего красоту на сельском кладбище; это первые ростки нигилизма, осознание тщеты мира, скорее напоминающее Книгу Екклесиаста («суета сует; все суета»^[535]), нежели «Потерянный рай». В Германии это ощущение названо словом, которое гораздо сильнее, чем обычное «меланхолия», – Weltschmerz («мировая скорбь»). Это стало линзой, через которую рассматривали все остальные чувства. Величайший выразитель мировой скорби Гёте, вероятно, лучше, чем любой другой писатель, показал бурную, трагическую природу бытия. В «Страданиях юного Вертера» он подчеркивает невозможность подняться до истинно возвышенного: «Тогда в счастливом неведении своем жадно стремился я в далекий незнакомый мир, где надеялся найти иную пищу для сердца, иные наслаждения и утолить неизбывную тоску в груди. Теперь, воротившись из этого дальнего мира, я особенно остро почувствовал бремя всех несбывшихся надежд и неосуществившихся замыслов!.. О, человек, сей хваленый полубог! Ему всегда недостает сил именно там, где он более всего в них нуждается. Взмывая ввысь от счастья или погружаясь в пучину страданий, он всякий раз останавливается и возвращается в трезвое, холодное сознание именно в тот миг, когда его жажда раствориться в бесконечности достигает своего апогея»^[536]. Здесь депрессия – это истина. Шарль Бодлер ввел в обиход французского романтизма слово «сплин» и соответствующую ему эмоцию. Его мир промозглого, жалкого зла был способен преодолеть меланхолию не более чем гётевская жажда возвышенного:

 
Когда свинцовый свод давящим гнетом склепа
На землю нагнетет, и тягу нам невмочь
Тянуть постылую, – а день сочится слепо
Сквозь тьму сплошных завес, мрачней, чем злая ночь;
…
– И дрог без пения влачится вереница
В душе, – вотще тогда Надежда слезы льет,
Как знамя черное свое Тоска-царица
Над никнущим челом победно разовьет^[537].
 

Параллельно с этой поэтической линией развивается мысль философская, устремленная назад, минуя романтический рационализм Канта, оптимизм Вольтера и релятивистскую бесстрастность Декарта, к устрашающему бессилию и безнадежности, вырастающим из образа Гамлета, или даже к «О презрении к миру» (De Contempеti Mundi) Бернарда Клюнийского^[538]. В начале XIX века Гегель одарил нас замечанием: «Всемирная история не есть арена счастья. Периоды счастья остаются в ней пустыми листами, потому что они являются периодами гармонии, отсутствия противоположности»^[539]. Отказ понимать счастье как естественное состояние, к которому следует стремиться цивилизации, породило современный цинизм. Для наших ушей это звучит как прописная истина, однако в свое время она воспринималась как еретически мрачная: правда в том, что мы рождены в муках и живем в муках, а те, кто понимает эти муки и сживается с ними, и есть те, кто знает историческое прошлое и провидит будущее. И все же мрачный Гегель в другом месте утверждает, что поддаться унынию – значит потерять себя.

Среди философов больше других за депрессию ратовал Сёрен Кьеркегор^[540]. Свободный от гегелевских обязательств противостоять унынию, Кьеркегор, старательно избегая компромиссов, каждую мысль доводил до полного отсутствия логики. Страдания доставляли ему какое-то причудливое утешение, он верил в их честность и искренность. «Моя печаль – моя крепость, – писал он. – В моей великой меланхолии я любил жизнь, потому что любил меланхолию». Кажется, будто Кьеркегор верил, что счастье его ослабляет. Не умея любить окружавших его людей, он обратился к вере как к чему-то удаленному настолько, что находится за пределами отчаяния. «Я стою здесь, – писал он, – как стрелок, чей лук нацелен на самую дальнюю цель, но кому говорят, что стрелять надо в мишень в пяти шагах впереди. Этого я не могу, говорит стрелок, поставьте мишень на две или три сотни шагов дальше, и тогда вы увидите!» Если предшествовавшие философы и поэты говорили о меланхолии человека, то Кьеркегор считал меланхоличным все человечество. «Редкость, – отмечал он, – вовсе не то, что кто-то впал в отчаяние; нет, редкость, величайшая редкость – это когда кто-то действительно не в отчаянии».

Артур Шопенгауэр был еще большим пессимистом, чем Кьеркегор, потому что не считал, что боль делает человека благородным; при этом он был ироничен и писал эпиграммы, так как продолжение жизни и истории казалось ему скорее абсурдным, чем трагическим^[541]. «Жизнь – это предприятие, – писал он, – которое не окупает издержек. Взгляните: в этом мире вечно нуждающиеся стараются продержаться, пожирая друг друга, все их существование протекает в тревоге и алчности, они часто страдают от ужасных бедствий, пока не падают наконец в объятия смерти». Человек в депрессии, по Шопенгауэру, живет только потому, что его побуждает к этому основной инстинкт, «первичный и безусловный, предпосылка всех предпосылок». На предположение Аристотеля, что меланхоличный человек гениален, он отвечает, что человек хоть с каким-то умом обязательно осознает «вредоносность своего состояния». Подобно Свифту и Вольтеру, Шопенгауэр верит в труд – не потому что труд приносит большую радость, но потому, что труд отвлекает людей от их сущностной депрессии. «Если бы мир был райским садом роскоши и наслаждений, – пишет он, – люди либо умерли бы со скуки, либо поубивали бы себя». Даже плотское наслаждение, способствующее избавлению от отчаяния, – это не более чем необходимое развлечение, чтобы не угас род человеческий. «Если бы детей приносила в мир сила чистого разума, разве выжил бы род человеческий? Разве человек из сострадания к будущим поколениям не избавил бы их от бремени существования?»

И только Фридрих Ницше предпринял попытку вернуть рассуждения на нашу тему к специфическому вопросу о болезни и углублении в себя. «Я спрашивал себя, нельзя ли сравнить все высшие ценности бывшей доныне в ходу философии, морали и религии с ценностями ослабших, душевнобольных и неврастеников, являющих собой, хотя и в более слабой степени, то же зло <…> Здоровье и болезнь не разнятся одно от другого по существу, как думают древние врачи и теперь еще некоторые современные практиканты. Не следует делать из них различные принципы и сущности… Фактически, между этими двумя родами существования есть только различие в степени: преувеличение, диспропорция, дисгармония в соотношениях нормальных феноменов суть болезненное состояние»^[542].

В XIX веке умственно неполноценные и душевнобольные снова превратились в людей. Проведя предыдущее столетие в качестве животных, они теперь вне зависимости от собственного желания должны были изображать благопристойность среднего класса. Среди тех, кто первыми начал реформировать лечение душевных болезней, был Филипп Пинель, опубликовавший в 1801 году свой «Медико-философский трактат о психических болезнях» (Trait mdico-philosophique sur l’alination mentale)^[543]. Он ввел в обиход понятие «морального лечения безумия», которое виделось ему единственно верным, потому что «анатомия и патология мозга до сих пор покрыты для нас мраком». Пинель оборудовал свою больницу в соответствии с самыми высокими стандартами. Он убедил начальника над персоналом тренировать его подчиненных, с тем чтобы они относились к «своим подопечным как заботливые родители». Он никогда не упускал из виду самые высокие принципы филантропии. Он обращал пристальное внимание на питание, не оставляя поводов для недовольного ворчания даже самым привередливым. Он установил для персонала строгую дисциплину и сурово карал любое неверное лечение, любой случай дурного обращения по отношению к тем, «служить которым является их прямой обязанностью».

Главным достижением XIX века стала организация системы больниц для стационарного лечения душевнобольных. Сэмюэль Тук, управлявший одной из таких лечебниц, говорил: «По отношению к меланхоликам обсуждать их уныние – самый неразумный метод. Мы придерживаемся другого метода. Используем любую возможность, чтобы отвлечь из мысли от любимых, но вредоносных навязчивых мыслей – физические упражнения, прогулки, разговоры, чтение и прочие невинные развлечения»^[544]. Действенность такой методики (в противоположность цепям и нелепым методам «укрощения», практиковавшимся в предшествовавшем столетии) заключалась в том, что, по словам начальника другой лечебницы, «меланхолия, не углубляющаяся из-за недостатка утешения, теряет свою прежнюю остроту»^[545].

Лечебницы множились, словно грибы после ливня. В 1807 году безумными (под это определение подпадали и страдавшие тяжелой депрессией) в Англии были признаны 2,26 человека на каждые десять тысяч населения; в 1844 году эта цифра возросла до 12,66, а к 1890 году – до 29,63. То, что в викторианскую эпоху сумасшедших оказалось в 13 раз больше, чем на заре столетия, только отчасти объясняется реальным нарастанием количества психических заболеваний; на самом деле за 16 лет, разделяющих два парламентских акта о душевнобольных (1845 и 1862 годов), число выявленных умственно отсталых бедняков удвоилось^[546]. Отчасти это объясняется тем, что люди стали более охотно признавать своих родственников сумасшедшими, отчасти тем, что к психическому здоровью стали применять более высокие стандарты, а отчасти опустошительным влиянием развития промышленности. Тех самых депрессивных, что считались недостаточно больными для Бедлама и печально слонялись по семейным кухням, теперь изымали из уютного домашнего обихода диккенсовской Британии и изолировали, чтобы они не мешали общественным отношениям. В лечебнице таким предоставлялось общество, в котором они могли вращаться, хотя от общения с теми, кто любил их по естественным причинам, они оказывались отсечены. Рост числа лечебниц был напрямую связан с ростом числа «излечений» – состояние некоторых и в самом деле несколько улучшалось во время пребывания в лечебнице, и поместить того, кто оказывался на грани перехода к пожизненным мучениям, в место, где эти мучения могут облегчить, стало обязательным.

Принципы работы лечебниц прошли через долгую череду усовершенствований. Уже в 1807 году это стало темой обсуждения специально избранной парламентской комиссии. Первый парламентский Акт об умалишенных предписал каждому графству организовать лечебницу для психически больных бедняков, в том числе и для страдающих тяжелой депрессией. В 1862 году был принят Акт об изменении закона, касающегося умалишенных, открывший возможность «добровольной изоляции», так что те, кто чувствовал соответствующие симптомы, могли, с одобрения органов здравоохранения, лечь в больницу. Эта мера свидетельствует о том, насколько далеко продвинулись лечебницы; ведь только полностью лишившись рассудка, можно было пожелать оказаться в психиатрической больнице XVIII века. К этому времени лечебницы в графствах финансировались за общественный счет; частные лечебницы работали на платной основе, а учреждения для самых тяжелых больных (такие как Бедлам, в котором в 1850 году насчитывалось около четырех сотен пациентов^[547]) содержались и на государственные средства, и на частные пожертвования.

XIX век стал эпохой классификации. Все горячо обсуждали природу болезни и ее особенности, все наперебой давали определение тому, что прежде называли одним словом «меланхолия», выделяя ее различные виды и подвиды. Великие теоретики классификации и лечения быстро сменяли один другого, каждый обязательно отмечал недостатки теории предшественника, утверждая, что от его усовершенствований излечение сделает гигантский шаг вперед. Томас Беддоуз еще в первом году столетия задавался вопросом, стоит ли «отнести все сумасшествие к одному виду или же подразделить почти на столько же видов, сколько наблюдается случаев»^[548].

Бенджамен Раш в Америке считал, что все психические болезни – это лихорадка, перешедшая в хроническую форму. Однако это состояние подвержено внешним воздействиям. «Некоторые виды занятий предрасполагают к безумию более, чем другие. Особенно ему подвержены поэты, художники, скульпторы и музыканты. Изучение прошлого упражняет чувства и страсти»^[549]. У пациентов Раша часто наблюдалась депрессия, отягощенная бредом. Одним из них был морской капитан, совершенно уверенный, что в его печени притаился волк. Другой считал, что он – растеие. Этот человек был уверен, что его необходимо поливать, и один из его друзей, любивший розыгрыши, как-то написал ему на голову, и это так воодушевило больного, что он излечился. Хотя Раш, в отличие от других, так и не поднялся до пинелевского уровня сочувствия к пациентам^[550], он, тоже в отличие от своих предшественников, верил, что их нужно слушать. «Как ни фантастично представление больного о его заболевании, само оно не фантастика. И следовательно, врачу необходимо внимательно выслушать все сообщаемые больным скучные и утомительные подробности его симптомов и их проявлений».

Работавший в Германии В. Гризенгер устремился назад, к Гиппократу, объявив, что «все душевные болезни – это болезни мозга»^[551]. И хотя ему не удалось определить причины этих заболеваний, он твердо настаивал на своем, а также на том, что нужно доискаться до локации болезни и работать с ней как профилактически, так и посредством лечения. Он допускал переход одной психической болезни в другую, то, что мы назвали бы двойным диагнозом, обозначая это термином Einheitspsychose (единый психоз), – то есть утверждал, что все психические болезни являются одним и тем же заболеванием, ибо, если мозг каким-то образом пошатнулся, с ним может случиться все что угодно. Это ведет к принятию маниакальной депрессивности, к пониманию того, что два крайних состояния могут быть проявлением одной болезни, а не фатально чередующихся двух. Вследствие его работ стали практиковать вскрытие головного мозга, особенно в случаях самоубийств.

Гризенгер первым выдвинул идею, что одни психические болезни можно лечить, а другие – излечивать, и на основе его трудов многие лечебницы стали дифференцировать пациентов, отделяя тех, у кого был шанс вернуться к нормальной жизни, от безнадежно больных. И хотя жизнь неизлечимых оставалась чудовищной, остальные получали уже почти нормальные условия. Отношение к больным депрессией как к людям помогало им не впасть в полную зависимость. Тем временем работа в направлениях, проложенных Гризенгером, пошатнула позиции религии; изменения в социальных стандартах, присущие концу Викторианской эпохи, в какой-то степени можно связать с появлением медицинской модели мозга.

В видении Гризенгера депрессия стала полностью медицинской проблемой. В XX веке в самой влиятельной работе, посвященной психическим заболеваниям, Мишель Фуко выдвинул предположение, что болезнь связана с жесткими социальными ограничениями колониального общества и посягательствами обладающих властью богатеев на права низших классов^[552]. Считая тех, кто плохо переносит тяготы жизни, «больными» и изолируя их от общества, правящий класс снижал градус стихийного протеста, что было бесчеловечно и против чего бедняки, если их не сдерживать, могли восстать. Чтобы эффективно подавлять пролетариат периода промышленной революции, правящий класс должен был изымать из его среды тех, кто находился на грани самоуничтожения и мог послужить предупреждением, а то и революционными «дрожжами».

Читать Фуко интересно, однако воздействие его труд произвел еще более безумное, чем объекты его исследования. Депрессивные люди не могут возглавить революционное движение, потому что они едва способны выбраться из кровати и натянуть носки с ботинками. В период депрессии у меня было столько же шансов возглавить революционное движение, сколько быть коронованным как король Испании. По-настоящему депрессивных сделали невидимыми не лечебницы; они и так были невидимы, потому что сама их болезнь заставляла избегать человеческих связей и даже контактов. А истинная реакция пролетариата (да и представителей всех других классов) на депрессивных – это отвращение и душевный дискомфорт. Тем, кто не испытывает подобных симптомов, не нравится смотреть на них, потому что их вид подрывает ощущение безопасности и доставляет беспокойство. Говорить, что тяжело больных «вырывали» из привычной жизни – значит отрицать реальность, в которой привычная жизнь отталкивает их с такой силой, с какой только может. Никакие консервативные парламентарии не вышли на улицы своих городов в знак протеста против помещения душевнобольных в лечебницы, зато лечебницы переполняли люди, помещенные туда своими родственниками. Попытки отыскать во всем этом следы заговора напоминают бесконечный роман Агаты Кристи, в конце которого выясняется, что все умерли естественной смертью.

Переполнение психиатрических лечебниц стало в какой-то степени следствием всеобщего отчуждения поздней викторианской эпохи, о котором так или иначе писали многие, причем как столпы социального порядка (Альфред Теннисон, например, или Томас Карлейль), так и яростные сторонники реформ (Чарлз Диккенс^[553] или Виктор Гюго^[554]), не говоря уже о декадентствующих чудаках (Оскар Уайльд^[555] или Жорис Карл Гюисманс^[556]). Карлейлевский Sator Resartus представляет собой хронику отчуждения в перенаселенном мире и повествует, предвосхищая Брехта и Камю, о своего рода вселенской депрессии. «Для меня Вселенная была совершенно лишена Жизни, Цели, Воли, даже Враждебности: это была одна громадная, мертвая, неизмеримая Паровая Машина, вертящаяся в своем мертвом равнодушии для того, чтобы раздроблять мне член за членом». И далее: «…я жил в постоянном, неопределенном, тоскливом страхе, дрожа, труся, предчувствуя, я не знаю что. Казалось, все на Небесах горе и на Земле внизу должно было раздавить меня; как будто и Небеса, и Земля были только необъятными челюстями прожорливого чудовища, – и я ждал, трепеща, что оно меня пожрет»^[557].

Как же выдержать жизнь, такую тяжкую в это печальное время? Американский философ Уильям Джеймс напрямую обратился к этому вопросу и верно идентифицировал один из главных источников модернистского отчуждения как разрушение безоговорочной веры в Бога, благосклонно взирающего на Свои творения^[558]. Хотя Джеймс бы ярым сторонником личной веры, он досконально отследил процесс утраты веры. «Мы, люди XIX века, – писал он, – с нашими эволюционными теориями и механистической философией слишком полно и слишком хорошо познали природу, чтобы безоговорочно поклоняться любому Богу, чей характер она адекватно выражает. Такой продажной девке мы не обязаны поклоняться». Обращаясь к группе студентов Гарварда, он сказал: «Многие из вас изучают философию и уже почувствовали в себе самих скептицизм и ненатуральность того, что несет в себе чрезмерное цепляние за абстрактные корни вещей». А по поводу триумфа научного знания заметил: «Физическое строение природы в том виде, в каком его знает наука, не проявляет никакого гармоничного духовного промысла. Это всего-навсего погода». Вот самая суть викторианской меланхолии. В истории человечества чередовались периоды большей или меньшей веры, но это отрицание самого понятия божества открыло путь страданиям, испытываемым и поныне, куда более страшным, чем испытывали те, кто верил, что их оставил всемогущий Бог. Больно верить в то, что ты являешься объектом сильной ненависти, но осознать себя объектом равнодушия со стороны великого ничто означает остаться одному на пути, который и представить себе не могли в предшествующие эпохи.

 
Мэттью Арнолд облек это отчаяние в слова:
Ведь мир, что нам казался царством фей,
Исполненным прекрасной новизны,
Он въявь – угрюм, безрадостен, уныл,
В нем ни любви, ни жалости; и мы,
Одни, среди надвинувшейся тьмы,
Трепещем: рок суровый погрузил
Нас в гущу схватки первозданных сил^[559][560].
 

Именно такую форму принимает современная депрессия; кризис потерявших Бога гораздо более распространен, чем кризис проклятых им.

Если Уильям Джеймс определил мировоззренческий разрыв между тем, что считается истиной, и тем, что выражает философия, то достопочтенный доктор Генри Модсли выявил соответствующий медицинский разрыв. Именно Модсли первым описал меланхолию, которая распознает себя, но справиться с собой не может. «Нет ничего неестественного в том, чтобы плакать, – отмечал Модсли, – но совершенно неестественно разражаться рыданиями, если муха села на лоб, как я наблюдал у одного меланхолика. [Было похоже], что между ними и [всеми предметами] опущена вуаль. И действительно, не придумать гуще вуали между человеком и окружающим миром, чем вуаль парализованного интереса. Обещания религии, утешения философии так воодушевляют, когда они не нужны, и так беспомощны, когда требуется их помощь, но для него они не более чем лишенные смысла слова. Здесь нет душевного расстройства, а есть глубинное страдание души, которое парализует ее работу. При этом он испытывает худшие мучения, чем настоящие умалишенные, потому что его душа все же настолько цела, чтобы понимать свое жалкое состояние; такие часто кончают самоубийством»^[561].

Джордж Сэвидж (George H. Savage), писавший о сумасшествии и неврозах, настаивал на необходимости хотя бы перекинуть мост через пропасть между философией и медициной. «Возможно, это удобно, – заметил он, – но нефилософично лечить тело в отрыве от души, а физические симптомы отдельно от психических. Меланхолия – это состояние подавленности души, при котором страдание или несоразмерно своей видимой причине, или принимает причудливые формы; душевная боль зависит от физических телесных изменений, а не напрямую от окружающей среды. В насыщенном растворе печали кристаллизуются и принимают четкие формы бредовые иллюзии»^[562].

XX век был ознаменован двумя главными течениями в лечении и понимании депрессии. Первое – психоаналитическое, которое в последние годы породило множество социологических теорий. Из второго, психобиологического, выросла абсолютистская классификация. Каждое из них в одни периоды времени казалось приблизившимся к истине, а в другие – абсолютно нелепым. Каждому до определенного предела удалось проникнуть в глубь проблемы, и каждое довело это проникновение до абсурда, и каждое чуть ли не с религиозным рвением занималось такой самомистификацией, что случись это с кардиологией или палеонтологией, над ними смеялись бы все кому не лень. Реальность, несомненно, включает элементы обоих этих течений, хотя их сочетание вряд ли в сумме даст истину; однако в пылу полемики представители каждого из них позволяли себе крайние высказывания, во многих случаях менее обоснованные, чем «Анатомия» Роберта Бертона в XVII веке.

Современные представления о депрессии возникли после публикации в 1895 году фрейдовских «Писем к Флиссу». Понятие бессознательного, как назвал его Фрейд, заменило привычное понятие души; были установлены новая локация и новая причина меланхолии. В это же время Эмиль Крепелин опубликовал свою классификацию психических болезней, выделив среди них и депрессию, как мы сегодня ее понимаем. Эти двое, отстаивая психологическую и биохимическую трактовки болезни, и создали раскол, который мы сейчас пытаемся преодолеть. И хотя расхождения между этими двумя трактовками наносят существенный вред современному пониманию депрессии, сами по себе их независимые идеи весьма значительны, и не будь их параллельного развития, вряд ли мы сейчас могли бы приступить к попыткам их синтеза.

Образная система психоанализа существует достаточно давно, хотя и в искаженной форме. В психоанализе много общего с кровопусканием, весьма популярным ранее. В обоих случаях налицо допущение, что нечто внутри препятствует нормальному функционированию психики. Кровопусканием пытались избавиться от вредоносных гуморов, заставляя их вытечь из тела; психодинамической терапией пытаются лишить силы забытые или подавленные травмы, выдавливая их из бессознательного. Фрейд утверждал, что меланхолия – это род скорби, и возникает она или из ощущения утраты либидо, или из желания еды либо секса. «В то время как индивиды с сильной потенцией легко приобретают тревожные неврозы, – писал Фрейд, – импотенты впадают в меланхолию». Он назвал депрессию «эффектом впитывания внешнего возбуждения», который вызывает «внутреннее кровотечение», «рану»^[563].

Первое последовательное описание меланхолии с психоаналитических позиций дал не Фрейд, а Карл Абрахам, чье эссе на эту тему, опубликованное в 1911 году, по-прежнему актуально^[564]. Абрахам начинает с утверждения, что тревожность и депрессия «соотносятся друг с другом так же, как страх и горе. Мы боимся приближения зла; мы горюем, когда оно случилось». Значит, тревожность – это страдание из-за того, что должно случиться, а меланхолия – страдание из-за того, что уже случилось. По Абрахаму, одно состояние перетекает в другое, локализовать невротическое расстройство только в прошлом или только в будущем невозможно. Абрахам считает, что тревожность возникает, когда ты хочешь чего-то и точно знаешь, что тебе этого не получить, а потому и не прикладываешь усилий, в то время как депрессия возникает, когда ты чего-то хочешь, пытаешься это получить и терпишь неудачу. Депрессия, говорит далее Абрахам, возникает, когда в способность индивида любить вмешивается ненависть. Те, чью любовь отвергли, параноидально убеждены, что весь мир против них, и они начинают ненавидеть весь мир. Вследствие нежелания признаваться в этой ненависти самим себе у них развивается «несовершенно вытесненный садизм».

Там, где высока степень вытесненного садизма, по словам Абрахама, появляется депрессивный аффект соответствующей тяжести. Сам себе не отдавая в этом отчета, больной получает своеобразное удовольствие от депрессии, ставшей результатом его садистских наклонностей. Абрахам занимался психоанализом со многими депрессивными больными и отмечал у них существенное улучшение, хотя так и осталось неясным, помогло ли им реальное прозрение или просто мысль о нем. Абрахам допускает, что травмы, приводящие к депрессии, могут привести и к другим симптомам, и «у нас нет ни намека на понимание, почему, оказавшись в одной и той же точке, одни люди выбирают один путь, а другие – другой». Это, по его словам, «тупик терапевтического нигилизма».

Шестью годами позже Фрейд написал основополагающее, хотя и короткое эссе «Скорбь и меланхолия»^[565], оказавший, по-видимому, большее влияние на наше сегодняшнее понимание проблемы, чем любое другое сочинение. Фрейд подверг сомнению когерентность того, что называли меланхолией, и обнаружил, что определения депрессии «шатко даже в описательной психологии». И что же, задался Фрейд вопросом, мы можем извлечь из того факта, что многие симптомы меланхолии, такие тревожные и мучительные, присутствуют также при скорби? «Нам никогда не приходит в голову рассматривать скорбь как патологическое состояние и обращаться к врачу для ее лечения… мы считаем беспокойство по ее поводу напрасным, себе во вред… Такое поведение [скорбь] не кажется нам патологическим, собственно, только потому, что мы так хорошо умеем его объяснять». (В наши дни не обязательно так: недавно The New England Journal of Medicine опубликовал статью с предположением, что, «поскольку переживание тяжкой утраты может перерасти в большую депрессию, скорбящим пациентам, демонстрирующим депрессивные симптомы долее двух месяцев, следует предлагать антидепрессивную терапию»^[566].) Люди в депрессии, однако, неспособны на адекватную самооценку. «Во скорби мир становится бедным и пустым, – пишет Фрейд, – при меланхолии же таким становится само “Я”. Скорбящий расстроен реальной смертью; меланхолик – амбивалентным опытом несовершенной любви».

Ни один человек по доброй воле не отступится от объекта своих желаний. Потеря самооценки, вероятно, происходит вследствие недобровольного отказа, который, по допущению Фрейда, также бессознателен – поскольку боль от сознательного отказа со временем утихает. Фрейд предположил, что обвинения, которые выдвигает против себя меланхолик, на самом деле являются его обвинениями миру, и при этом его личность раздваивается на обвиняющую, которая угрожает, и обвиняемую, которая боится. Фрейд увидел этот конфликт в симптомах меланхолии: обвиняемое «Я» хочет, например, спать, а обвиняющее и угрожающее карает его бессонницей. В таком случае депрессия – это действительно крушение нормальной человеческой сущности, его «Я». Гневаясь на амбивалентность объекта своей любви, меланхолик мстит. Но обращает свой гнев на себя, чтобы не карать того, кого любит. «Лишь этот садизм, – писал Фрейд, – раскрывает нам загадку». Даже суицидальность является садистическим импульсом против другого, перенаправленным на самого себя. Расщепление эго – это способ интернализации любимого. Если адресовать упреки самому себе, объект упреков всегда под рукой; если упрекать кого-то другого, который может уехать или умереть, ты остаешься без объекта своих чувств. «Так благодаря своему бегству в “Я” любовь избежала уничтожения», – отмечает Фрейд^[567]. Самообвиняющий нарциссизм – результат нестерпимой утраты или предательства, и он может вызвать депрессию.

Отвечая на «Скорбь и меланхолию»^[568], Абрахам предположил, что депрессия проходит две фазы: потерю объекта любви и реанимацию через интернализацию объекта любви. Расстройство он описывает как наследственный фактор, фиксацию либидо на утраченной материнской груди, раннее повреждение любви к себе вследствие реального или вымышленного отторжения матерью и регулярным повторением этого первичного разочарования. «Приступу меланхолической депрессии, – пишет он, – предшествует разочарование в любви», и поэтому меланхолик ненасытно требует внимания к себе.

Достаточно легко применить представления Фрейда и Абрахама, хотя и с некоторыми оговорками, к своей собственной жизни. К моменту моего первого срыва я был выбит из колеи смертью матери; в мечтах, видениях и даже в своем писательстве я, весьма вероятно, вобрал в себя ее личность. Боль утраты приводила меня в ярость. Я сожалел обо всех огорчениях, которые когда-либо доставил матери, о сложных и неоднозначных моих к ней чувствах, разрешить которые помешала ее смерть. Я уверен, что самоосуждение и другие «подводные течения» этого конфликта сыграли большую роль в моем выпадении из жизни – и все сошлось в одну точку в момент выхода в свет моего романа. Мне не хотелось нарушать свое частное пространство, которое я создавал именно потому, что моя мать высоко ставила скрытность. И все же я решил публиковать его, чувствуя при этом, что кормлю моих демонов с руки. Но также присутствовало чувство, что я иду вопреки воле матери, и в этом я тоже винил себя. Когда пришло время публичных чтений отрывков их книги, время полностью открыться людям, самоосуждение принялось буквально грызть меня; и чем больше я старался не думать при этом о матери, тем сильнее «интернализовался объект любви». Второй причиной моего первого срыва стал конец любовных отношений; третий мой срыв случился из-за разочарования в отношениях, в которые я вложил всю свою веру и надежду. В тот раз обошлось без осложняющих факторов. Друзья говорили, что мне следует быть в ярости, я же чувствовал только отчаяние и сомнение в себе. Я без конца винил себя – это был мой способ обвинить другого. Мое внимание зафиксировалось на человеке, чьей привязанности я действительно хотел, его не было рядом, но он жил внутри меня. Моя тревожность следовала по пятам образов из детства и истории потери матери. Да уж, тут интернализованный садизм предстал во всей красе!

Лучшие последователи психоанализа дали свое развитие этим представлениям. Мелани Кляйн предполагала, что через печальный опыт отлучения от материнской груди проходит каждый ребенок^[569]. Отчетливая уверенность ребенка в том, что он желает молока, и полнейшее удовлетворение, когда он его получает, соответствуют представлениям о рае. Любой, кто слышал, как кричит голодный младенец, понимает, что отсутствие молока в тот момент, когда он его хочет, вызывает катастрофический гнев. Наблюдая, пока писал эту книгу, первый месяц жизни моего новорожденного племянника, я видел (или представил себе) борьбу и удовлетворение, очень напоминавшие мои собственные настроения, и увидел приближение депрессии, надвигавшееся на него в тот самый момент промедления, который требовался матери, чтобы поднести его к груди. И точно так же, когда книга уже близилась к концу, ему не понравилось отлучение от груди, когда пришло время. «На мой взгляд, – пишет Кляйн, – инфантильная депрессивная позиция является центральной позицией в развитии ребенка. Нормальное развитие ребенка и его способность к любви, по-видимому, будут основываться главным образом на том, как Эго перерабатывает эту узловую позицию».

Французские психоаналитики продвинулись на шаг дальше. Жак Хассун^[570] привнес понятие депрессии в мистическую «деконструкцию личности» Жака Лакана; депрессия – это третья страсть, такая же мощная, как любовь и ненависть, которые могут запустить ее. Никакой автономии, по Хассуну, не может быть без тревожности. В депрессии, по его мнению, мы вовсе не отделены от других и мыслим себя частью мира. Сама природа либидо предполагает желание другого; и коль скоро мы не в состоянии отделить другого от себя в депрессии, у нас нет основания для желаний. Мы подавлены не потому, что то, чего мы желаем, недоступно, а потому, что мы слиты с объектом желаний.

Зигмунд Фрейд – отец психоанализа, а Эмиль Крепелин – отец психобиологии^[571]. Крепелин разграничил приобретенные и наследственные психические заболевания. Он считал, что все психические заболевания имеют биохимическую основу. Он говорил, что одни болезни являются хроническими, а другие – дегенеративными. Крепелин упорядочил хаотичный мир психических болезней, утверждая, что существуют особые, легко определяемые отдельные болезни, отличающиеся четкими характеристиками, а еще важнее – предсказуемым исходом, и это проявляется с течением времени. Это базовое допущение, скорее всего, неверно, однако оно принесло психиатрии огромную пользу, дав основу для подхода к симптомам по мере их появления.

Он выделил три вида депрессии, допуская между ними родство. При наиболее легкой, писал он, «постепенно появляется некоторая замедленность сознания, становится трудно думать, пациенты испытывают трудности при принятии решений, им тяжело выражать свои мысли. Им нелегко следить за мыслью при чтении или обычном разговоре. Они теряют обычный интерес к тому, что их окружает. Процесс ассоциативного мышления заметно замедляется, наблюдается недостаток идей и скудость мысли. Больные кажутся вялыми и медлительными, они объясняют это сильной усталостью. Больные видят только мрачные стороны жизни» и так далее. «Эта форма депрессии, – заключает Крепелин, – отличается вполне стандартным течением с очень небольшими вариациями. Улучшение наступает постепенно. Длительность может варьировать от нескольких месяцев до более чем года». Второй вид включает нарушения пищеварения, увядшую кожу, облысение, тревожные сны и тому подобное. «Течение этой формы отличается вариативностью, включая ремиссии, и очень медленным улучшением. Его продолжительность составляет от шести до восемнадцати месяцев». Третий вид характеризуется «неадекватностью, бредовыми иллюзиями и галлюцинациями». И часто это хроническая форма.

Помимо прочего, Крепелин предполагал, что «прогноз неблагоприятный, притом, что одна треть случаев излечивается, остальные две трети демонстрируют продолжающееся психическое ухудшение». Он рекомендовал «терапию отдыха», «применение опиума или морфина в возрастающих дозах», а также различные ограничения в еде. Он каталогизировал причины депрессии: «Наиболее распространена порочная наследственность, являющаяся причиной от 70 до 80 % случаев» – и сделал вывод: «Среди прочих причин, исключая беременность, наиболее распространено злоупотребление алкоголем; за ним следуют психический шок, травма потери и острые заболевания». Здесь нет места таким нечетким принципам, как разделенное «Я» или оральная фиксация на материнской груди. Крепелин вносит в диагноз высочайшую ясность, которую один из его современников назвал «логической и эстетической необходимостью». Но как ни утешительна была такая ясность, часто она делала ошибки, и в 1920-х годах даже Крепелин вынужден был признать, что его посылы можно применять лишь с оговорками. Он начал склоняться ко все большему пониманию, что это заболевание всегда комплексно. Новый взгляд подытожил канадский врач Уильям Ослер, написав: «Не говорите мне, какая болезнь у пациента, скажите, каков пациент, страдающий болезнью»^[572].

Адольф Майер, швейцарец, эмигрировавший в США, находился под сильным влиянием американских философов, таких как Уильям Джеймс и Джон Дьюи. Он избрал прагматический подход и, досадуя и на Крепелина, и на Фрейда, заложил основу того, что стало противоположным взглядом на сознание и мозг^[573]. Впервые высказанные, его принципы выглядели такими разумными, что казались общим местом. О Крепелине Майер высказался очень категорично: «Пытаться объяснить истерический припадок или системный бред гипотетическими изменениями клеток, до которых мы добраться не можем, это, на нынешнем уровне гистопсихологии, – благотворительный концерт». Он назвал такую псевдонаучную точность «тавтологией на тему неврологии». В то же время он чувствовал, что и стремящийся превратиться в культ психоанализ – пустая трата времени и глупость. «Любая попытка изобретать слишком много названий наказуема, – говорил он и добавлял: Здравый смысл не позволяет мне безоговорочно принять целую систему теорий о том, каким должно быть и как должно функционировать человеческое существо». Отметив, что «если отвернуться от бесполезных загадок, высвободится много энергии», он, наконец, задался вопросом: «Зачем так настаивать на “физической болезни”, если это всего лишь формула для обозначения некоторых существенных препятствий, в то время как функциональные затруднения дают понятный и контролируемый набор фактов, с которыми нужно работать?» Так началась психиатрия, понимаемая как динамическая терапия. Майер верил в бесконечные адаптивные способности человека, воплощенные в пластичное мышление. Он не считал, что каждый новый случай заболевания нуждается в точном определении и глубоком понимании, зато считал, что лечение должно основываться на понимании этого конкретного пациента, и рассказывал своим ученикам, что каждый пациент является «экспериментом природы». Разумеется, у больного может иметься наследственная предрасположенность, однако унаследованное – не значит неподвижное. Майер возглавил психиатрическое отделение больницы Джона Хопкинса, ведущего медицинского учреждения в Америке того времени, и вырастил целое поколение американских психиатров. Его жена, Мэри Брукс-Майер, стала первым в мире психиатрическим социальным работником^[574].

Майер разрабатывал идею Фрейда о судьбоносности младенческого опыта, а также идею Крепелина о судьбоносности генетики и выдвинул свою собственную идею бихевиорального (поведенческого) контроля, причем сугубо американскую. Главным вкладом Майера в науку стала его вера в способность людей меняться – не только потому, что они могут отказаться от заблуждений или вылечиться от биологических отклонений, но потому, что они могут выучиться жить так, что станут менее подвержены психическим заболеваниям. Он очень интересовался социальной средой. Эта странная новая страна – Америка, куда люди приезжают и заново открывают себя, завораживала его, в результате чего он ввел в практику энтузиазм самотрансформации, замешанный наполовину на статуе Свободы, наполовину на новом порубежье. Он называл труд хирурга «рукодельем», врача – «использованием физиологии», наконец, психиатра – «использованием биографии». Ближе к концу жизни он сказал: «Цель медицины – сделать саму себя ненужной: изменить жизнь так, чтобы то, что является сегодня медициной, завтра стало простым здравым смыслом»^[575]. Именно это и делал Майер. Читая его многочисленные труды, находишь в них медицинскую реализацию того идеала, выразителями которого в политике были Томас Джефферсон и Авраам Линкольн, а в искусстве – Натаниэль Готорн и Уолт Уитмен. Это идеал равенства и простоты, идеал, отмечающий лишние украшения и обнажающий истинную человечность каждого человека.

Откровения психоанализа вкупе в истиной биохимии смешались в отношении депрессии с теорией эволюции и привели к новому одиночеству и новой отчужденности. Работа Майера с американскими пациентами принесла хорошие плоды, однако в Европе его идеи были приняты не сразу. Напротив, в середине века в Старом Свете расплодились основанные на отстраненности новые теории, в первую очередь экзистенциализм Камю, Сартра и Беккета. Камю рисует абсурд, в котором нет смысла ни продолжать жить, ни покончить с жизнью. Сартр погружается в еще более мрачное царство. В своей первой книге о приходе экзистенциального отчаяния он описывает множество симптомов, типичных для современной депрессии. «Со мной что-то случилось, сомнений больше нет, – говорит герой «Тошноты». – Эта штука выявилась как болезнь, а не так, как выявляется нечто бесспорное, очевидное. Она проникла в меня исподтишка, капля по капле: мне было как-то не по себе, как-то неуютно – вот и все. А угнездившись во мне, она затаилась, присмирела, и мне удалось убедить себя, что ничего у меня нет, что тревога ложная. И вот теперь это расцвело пышным цветом». Немного позже он продолжил: «…теперь я знал: все на свете является только тем, чем оно кажется, а ЗА НИМ… ничего». Еще далее: «…я существую, мир существует, и я знаю, что мир существует. Вот и все. Но мне это безразлично. Странно, что все мне настолько безразлично, меня это пугает». И наконец: «И вдруг “я” начинает тускнеть, все больше и больше – кончено: оно угасло совсем»^[576]. Это конец смысла, конец возможности что-либо осмыслить. Как можно описать съеживание личности, если не словами «“я” угасает»?

Однако картину, нарисованную в «Тошноте», можно назвать жизнеутверждающей по сравнению с текстами Сэмюэля Беккета, в которых ни работа, ни что бы то ни было еще не может принести хотя бы временного облегчения. Для Беккета чувства прокляты. В одном из романов он пишет: «…какая разница, родился я или нет, жил или нет, умер или еще умираю, я все равно буду делать то, что делаю, не зная, что именно делаю, не зная, кто я, не зная, где я, не зная, существую ли я». В другом он описывает, как «по щекам струятся слезы. Отчего я плачу, иногда? Ничего печалящего взгляд здесь нет. Возможно, стекают не слезы, а разжиженный мозг. Во всяком случае, былое счастье не вспоминалось мне уже давно, если допустить, что память о нем все же была. Возможно, и другие телесные функции имеют здесь место, но я об этом ничего не знаю»^[577][578].То ли не предел мрачности?

В середине XX века тех, кто занимался неврологией депрессии, занимали два главных вопроса. Первый – душевное состояние передается в мозг электрическим или химическим импульсом? Первичным допущением стало то, что если в мозге происходят химические реакции, то они являются дочерними по отношению к электричеству, однако свидетельств этому не имелось. Второй вопрос – есть ли разница между эндогенной невротической депрессией, зарождающейся внутри, и экзогенной реактивной депрессией, возникающей под воздействием внешних факторов? Однако похоже, что за всеми эндогенными депрессиями так или иначе стоят предшествовавшие им внешние факторы; а реактивные депрессии обычно на всю жизнь оставляют поврежденные реакции на обстоятельства, что заставляет заподозрить внутреннюю предрасположенность. Разного рода эксперименты «показали», что на одни виды депрессии воздействует одно лечение, а на другие – другое. А предположение, что во всех видах депрессии участвует взаимодействие генов и среды, даже не рассматривалось вплоть до последней четверти века.

В какой-то степени причина этого заключается в двойственности современного понимания проблемы, сама проблема гораздо старше. Всем страдающим депрессией крайне неприятна мысль, что они спасовали перед трудностями, которые кто-то другой мог бы выдержать. В утверждении, что депрессию запускает не поддающийся контролю внутренний химический процесс, есть социальная заинтересованность. Точно так же, как люди в Средневековье прятали свои симптомы за стеной стыда, прятали болезнь и люди второй половины XX века – разве что они могли утверждать, что у них эндогенная депрессия, напавшая безо всяких видимых причин, что это просто нарушение генетического плана, на который упорядочением мыслей никакого воздействия оказать нельзя. Именно в этой связи такую популярность приобрели антидепрессанты. Ведь они действуют внутри организма каким-то непостижимым образом на какой-то механизм, который человек своим сознанием контролировать не может. Принимать их так же роскошно, как иметь личного шофера: ты сидишь, откинувшись и расслабившись, и пусть кто-то другой (или что-то) управляется с дорожными знаками, патрульными полицейскими, плохой погодой, правилами дорожного движения и объездными путями.

Антидепрессанты открыли в начале 1950-х годов^[579]. Есть очаровательная версия этого события: изолированную группу больных туберкулезом лечили ипрониазидом (iproniazid), новым средством для лечения легких, и вдруг больные пришли в страшное возбуждение. Средство быстро стали применять для больных не туберкулезом (от туберкулеза оно не помогало), так открытие самого средства предшествовало открытию его действия. Кому первому явилась истина – Натану Клайну (открывшему в США ипрониазид, ингибитор моноаминоксидазы), или Лурье и Зальцеру (которые, тоже в США, наблюдали первые положительные результаты изониазида (isoniazid), не понимая их механизма), или же Роланду Кюну (открывшему в Германии имипрамин (imipramine, трициклик)) – стало темой горячих споров, замешанных на национализме и амбициозности^[580]. Ипрониазид вызывал желтуху, и производитель очень быстро снял его с продаж. Изониазид так и не поступил в широкую продажу. Имипрамин, однако, сегодня является официально признанным Всемирной организацией здравоохранения антидепрессантом и до появления прозака оставался лучшим. Кюн интересовался этими лекарствами ради классификации, он думал, что их можно будет использовать для систематики депрессии, которой немецкая психиатрия одержима со времен Крепелина. В свою очередь Клайн начинал с психоанализа и открыл свое лекарство, пытаясь доказать гипотезу о локации энергии внутреннего «я». Лурье и Зальцер были прагматиками. И хотя средство Кюна оказалось самым успешным, его замысел не осуществился: никакой закономерности в реакциях пациентов на препарат не обнаружилось и он ничего не дал для классификации депрессий. Клайн, желавший помочь пациентам справиться с последствиями травмы, с удивлением обнаружил, что многих из них эти травмы перестали беспокоить. Ближе всех к своей цели оказались Лурье и Зальцер, желавшие всего-навсего сделать депрессивных чуть менее депрессивными.

Открытие антидепрессантов очень воодушевляло, однако понять, как и почему они действуют, оказалось не так-то просто. Теорию нейромедиаторов выдвинули еще в 1905 году, ацетилхолин выделили в 1914-м, в 1921-м было показано, как он действует. В 1933 году удалось выделить серотонин, а в 1954-м исследователи предположили, что серотонин мозга может быть связан с функционированием эмоций^[581]. В 1995 году в журнале Science вышла статья, в которой утверждалось, что поведение в какой-то степени является непосредственным результатом биологии^[582]. Средства, значительно понижающие содержание серотонина в мозге, делали животных вялыми или провоцировали у них спазмы^[583]. Позднее в том же году другой исследователь обнаружил, что тот же препарат вызывает понижение уровня другого нейромедиатора – норэпинефрина. Попытки повысить содержание норэпинефрина нормализовывали поведение животных, но не оказывали влияния на выработку норэпинефрина, которая оставалась пониженной. Выяснилось, что стимулирующий препарат воздействовал на дофамин – еще один нейромедиатор. Норэпинефрин, эпинефрин, дофамин и серотонин – химические моноамины (в их структуре одна аминогруппа), поэтому новые лекарства, начавшие входить в употребление, стали ингибиторами моноаминоксидазы, которые эффективно повышают уровень моноаминов в крови (окисление разрушает моноамины, а ингибиторы моноаминоксидазы препятствуют окислению)^[584].

Трициклики, чья эффективность была убедительно продемонстрирована, казалось, выполняли ту же функцию, однако анализы показали, что они снижают содержание норэпинефрина в крови. Дальнейшие исследования показали, что норэпинефрин, хотя и не переносится свободно кровью, все-таки присутствует в организме, и наконец Джулиус Аксельрод, американский ученый, работавший в недавно открытом Национальном институте психического здоровья, выдвинул гипотезу обратного захвата^[585]. Норэпинефрин вырабатывается, что-то такое делает в неведомом месте, называемом «синаптической щелью» (часть его даже выпадает из этой щели и участвует в обмене веществ), а затем реабсорбируется теми же нервами, которые его выработали. Аксельрод, удостоенный в 1970 году Нобелевской премии, позднее говорил, что если бы он знал больше, никогда вы не выступил с такой надуманной гипотезой. А она оказалась правдивой. Вскоре удалось доказать, что трициклики блокируют механизм обратного захвата, повышая содержание норэпинефрина в синаптической щели и не повышая его уровень в остальном организме и в крови.

Следующие 20 лет ученые спорили, какие нейромедиаторы самые важные. Изначальная идея, что важнее всего серотонин, вытеснили новые прозрения, что на настроение сильно влияет норэпинефрин. Джозеф Шильдкраут в своей статье 1965 года, опубликованной в The American Journal of Psychiatry^[586], суммировал всю имевшуюся информацию и предложил разумную теорию: эмоции регулируются норэпинефрином, эпинефрином и дофамином (общее название – катехоламины); ингибиторы моноаминоксидазы предотвращают разрушение этих веществ и таким образом повышают их содержание в мозге, а следовательно, и в синаптической щели; трициклики, препятствуя обратному захвату, также повышают содержание катехоламинов в синаптической щели^[587].

Публикация этой теории породила резкий раскол между психоаналитиками и нейробиологами. Хотя нельзя сказать, что теории синаптической щели совсем уж несовместимы с теориями сублимации эго, отличие было таким разительным, что ни приверженцы первых, ни адепты вторых не могли поверить в то, что и то и другое – правда. Новейшие научные изыскания ставят под сомнение большинство наших представлений о том, как действуют антидепрессанты, и ищут пробелы в аргументации Шильдкраута. Многие новые доводы весьма затейливы и безукоризненны с технической точки зрения, однако суть у них одна: хотя верно, что некоторые химические соединения меняют содержание катехоламинов и являются эффективными антидепрессантами, неясно, как связаны между собой эти два фактора; более углубленные исследования показывают, что многие вещества, влияющие на содержание катехоламинов в мозге, не оказывают антидепрессивного воздействия.

Прямым следствием концепции Шильдкраута стала теория серотонина, точно такая же, но построенная вокруг другого нейромедиатора. Из теории обратного захвата нейромедиаторов в синаптической щели выросли теории рецепторов, касающиеся путей нейромедиаторов, а не их самих^[588]. Они гласят, что если рецептор функционирует неправильно, мозг может действовать так, будто ему не хватает нейромедиаторов, даже при том, что они поступают в нужном количестве. Таким образом выяснилось, что высокое содержание нейромедиаторов может сделать рецепторы менее чувствительными. Впервые выдвинутая группой шотландских ученых в 1972 году теория рецепторов имела почти столько же «белых пятен», как и теория обратного захвата: некоторые вещества, действовавшие на рецепторы, не имели антидепрессивных свойств, а некоторые весьма эффективные антидепрессанты, например миансерин (mianserin) и иприндол (iprindole), никак не воздействовали на рецепторы и не повышали содержание нейромериаторов. Более того, рецепторы – вовсе не постоянные образования, они не похожи на порт, куда снова и снова возвращаются корабли. Они постоянно меняются, и их количество в мозге также легко изменить. Через полчаса после приема лекарства у вас изменится и содержание нейромедиаторов в синаптической щели, и количество и местонахождение рецепторов.

Одна из гипотез, обнародованная в 1976 году, утверждала, что задержка реакции на первые антидепрессанты связана с тем, что одна группа рецепторов – бета-адренергические рецепторы – теряет чувствительность только через несколько недель после начала приема. Она так и осталась гипотезой, не доказанной и не опровергнутой, а просто проигнорированной вследствие появления препаратов SSRI (селективных ингибиторов обратного захвата серотонина) и попыток дать депрессии новое определение как проблеме, связанной с серотониновой системой. Еще в 1969 году Арвид Карлссон предположил, что действенность имевшихся тогда антидепрессантов основана скорее на их периферийном воздействии на серотонин, чем на прямом воздействии на норэпинефрин, эпинефрин и дофамин. С этой своей гипотезой он обратился в компанию Geigy, занимавшую одну из ведущих позиций среди производителей антидепрессантов, но там ответили, что идея производить антидепрессант, нацеленный на серотониновую систему, их не заинтересовала^[589]. Тем временем и группа шведских ученых начала эксперименты по изменению структуры существующих антидепрессантов; первое нацеленное на серотонин средство они синтезировали в 1971 году. Чрез девять лет тестирования оно было выпущено на европейский рынок в 1980 году. К сожалению, как и другие многообещающие лекарства, оно давало сильные побочные эффекты и, несмотря на успешные клинические испытания, было вскоре выведено с рынка. Карлссон работал с датскими исследователями, и в 1986 году они выпустили циталопрам (целексу), первое эффективное серотониновое лекарство, до сих пор популярное в Европе. И хотя появлялось и исчезало множество разнообразных представлений о способе действия этих лекарств, американский ученый Дэвид Вонг, работавший в компании Eli Lilly, разработал в 1972 году другое серотониновое лекарство, которое назвал флюокситином. Компания хотела использовать его как гипотензивное средство, но оно слабо показало себя, и в начале 1980-х решили проверить, что оно может дать как антидепрессант. В 1987 году оно было выпущено как прозак. За ним быстро последовали другие препараты SSRI. Флювоксамин (лувокс/фаверин) был выпущен в Европе и вскоре появился на рынке США. Зертралин (золофт/люстраль), пароксетин (паксил/зероксат) и венлафаксин (эффексор) – все они появились в течение одного десятилетия. Все эти препараты, каждый из которых блокирует обратный захват серотонина, разные, и каждый из них многофункционален.

Последние исследования перекликаются с представлением Гиппократа о том, что депрессия – это заболевание мозга, которое можно лечить принимаемыми внутрь лекарствами; ученые XXI века после Рождества Христова лучше ориентируются в лекарствах, чем было возможно в V веке до Рождества Христова, однако, в сущности, базовые представления описали полный круг. Социальные теории тем временем следуют за образом мысли Аристотеля, хотя их методы психотерапии гораздо изощреннее, чем у далеких предшественников. Но что больше всего огорчает – это то, что сторонники обоих подходов все еще яростно спорят друг с другом, не видя, что истина лежит как раз между ними.

Глава девятая
Бедность

Депрессия не признает классовых границ. Не так с лечением депрессии. Это значит, что большинство тех, кто беден и депрессивен, так и остаются бедными и депрессивными, причем чем дольше, тем все более бедными и все более депрессивными^[590]. Бедность угнетает, а от депрессии, которая ведет к утрате возможности работать и к изоляции, очень легко обеднеть. Смириться с бедностью – значит принять пассивное отношение к судьбе; в таком состоянии люди, имеющие больше возможностей, немедленно потребовали бы лечения. Страдающие депрессией бедняки оказываются совершенно беспомощными – настолько, что даже не ищут помощи. Весь мир отворачивается от депрессивных бедняков, а они отворачиваются от мира: они теряют самое важное из человеческих качеств – свободу воли.

Когда депрессия поражает кого-то из среднего класса, это относительно легко определить. Вы ведете свою обычную, удовлетворяющую вас жизнь и вдруг начинаете все время чувствовать себя плохо. Вы теряете способность работать на должном уровне; вы не можете себя заставить пойти на работу; вы не чувствуете себя способным контролировать свою жизнь; вам кажется, что вы не в состоянии что-либо довести до конца и что даже пробовать не стоит. Когда вы совершенно выпадаете из жизни и приближаетесь к кататонии, вы пытаетесь привлечь внимание друзей, знакомых, родственников, которые не понимают, отчего вы вдруг забросили так много из того, что прежде доставляло вам удовольствие. Депрессия не согласуется с вашей внутренней реальностью, и ее невозможно объяснить в реальности внешней.

Но если вы стоите у подножья социальной лестницы, эти признаки совсем не так заметны. У жалких, угнетенных бедняков жизнь и так паршивая, они едва ли получают от нее удовольствие: им никогда не устроиться на достойную работу, от них никто не ждет успешного завершения дел, мысль о контроле над тем, что с ними происходит, ничуть их не привлекает. Нормальное состояние таких людей очень напоминает депрессию у людей нормальных; вот почему так остро стоит проблема выявления у них симптомов. Что считать симптомом? Что, напротив, разумно и симптомом не является? Между просто тяжелой жизнью и расстройством настроения огромная разница, и хотя распространено мнение, что такая жизнь приводит к депрессии, в реальности это не всегда так. Если вас настигла и обездвижила депрессия, вы не можете ничего поделать со своей жизнью и так и остаетесь в нижнем ярусе, приходя в ужас от одной мысли чем-то себе помочь. Лечение депрессии у бедняка часто позволяет ему обнаружить в себе честолюбие, навыки и здоровые пристрастия.

Депрессия – обширная область исследования со множеством подвидов, многие из которых изучают давно: депрессию у женщин^[591], депрессию у художников^[592], депрессию у спортсменов^[593], депрессию у алкоголиков^[594]. Список можно продолжать и продолжать. И очень мало сделано – что весьма показательно – для изучения депрессии у бедняков. Это тем более любопытно, что депрессия у людей, живущих за чертой бедности, наблюдается гораздо чаще, чем в среднем среди населения; между тем уровень депрессивности среди живущих на пособия почти втрое выше среднего^[595]. Стало модно говорить о депрессии вне связи с внешними событиями жизни. А на деле большинство страдающих депрессией бедняков соответствуют тому или иному известному профилю запуска болезни. Материальные трудности – это только начало их проблем. Для них характерны плохие отношения с родителями, детьми, партнерами, мужьями и женами. Они плохо образованы. У них не так много способов отвлечься от своих горестей и страданий, например, им недоступны ни приносящая удовлетворение работа, ни интересные путешествия. У них отсутствует базовое ожидание положительных переживаний. В стремлении придать депрессии медицинский характер мы утверждаем, что «настоящая» депрессия возникает вне зависимости от внешних материальных обстоятельств. Это просто-напросто не так. В Америке от депрессии страдает множество бедняков – не от обездоленности и гнетущего сознания того, что они находятся на дне, а от настоящего клинического заболевания, симптомами которого являются социальная изоляция, невозможность встать с кровати, спонтанная агрессия, неспособность заботиться о себе и окружающих. Очевидно, что все неимущие американцы по вполне понятным причинам не удовлетворены своим положением, но многие из них вдобавок ко всему буквально парализованы им, физиологически не способны выработать и принять меры для улучшения своего положения. В нашу эпоху, эпоху пособий, мы рассчитываем, что неимущие сами поднимутся при помощи будстрапов (систем настройки), однако у тех, кто страдает большим депрессивным расстройством, будстрапа нет. С момента, когда у них появляются симптомы, им уже не помогут ни программы профессионального обучения, ни попытки включения в общественную жизнь. Им требуется психиатрическая помощь – как лекарствами, так и разговорной терапией. Некоторые независимые исследования, проведенные в разных местах США, убедительно показали, что такая помощь сравнительно недорога, очень эффективна и что большинство неимущих, освободившись от депрессии, охотно начинают самосовершенствоваться^[596].

Нищета – распространенный спусковой крючок депрессии, а смягчение нищеты – спусковой крючок выздоровления. Либеральная политика сосредоточена на устранении жестоких внешних обстоятельств жизни неимущих, исходя из установки, что от этого они станут счастливее. Эту цель никто не подвергает сомнениям. Однако на деле часто гораздо проще устранить депрессию, чем обуздать нищету. Расхожая мудрость гласит, что сперва нужно решить проблему безработицы, а уже потом заняться психическим здоровьем безработных. В этом немного смысла; устранение психических проблем точно так же способно вернуть человека на рабочее место. Тем временем некоторые защитники неимущих высказывают опасения, что к водопроводной воде начнут подмешивать прозак, чтобы они терпели то, что терпеть невозможно. Увы, прозак не сделает никого счастливым и не поможет удержать счастье, а значит, тоталитарные сценарии социальных алармистов не имеют под собой оснований. Снятие последствий социальных проблем не заменит их решения. Однако при правильном лечении бедняки смогут совместно с либеральными политиками работать над изменением условий своей жизни, а это послужит толчком к совершенствованию общества в целом.

Гуманистические аргументы в пользу лечения депрессии у неимущих звучат достаточно убедительно; экономические аргументы не менее убедительны. Страдающие депрессией составляют огромный общественный слой: от 85 до 95 % страдающих психическими заболеваниями американцев – безработные^[597]. Некоторые из них изо всех сил стараются вести социально приемлемый образ жизни, другие становятся зависимыми от каких-либо веществ или демонстрируют суицидальное поведение. Нередко они проявляют агрессию. Они вымещают свое недовольство судьбой на детях, которые зачастую отстают в развитии и страдают эмоциональными расстройствами. Если не лечить депрессивную мать из беднейших социальных слоев, ее дети, скорее всего, тоже будут жить на пособия или станут завсегдатаями тюрем; сыновья депрессивных матерей гораздо чаще становятся малолетними правонарушителями, чем другие дети. Дочери депрессивных матерей преодолевают период полового созревания раньше, чем другие девочки^[598], и это очень часто заканчивается беспорядочными половыми связями, ранней беременностью и эмоциональной неустойчивостью^[599]. Лечение депрессии в этих слоях обойдется гораздо дешевле, чем отсутствие лечения.

Невероятно трудно отыскать среди бедняков тех, кто получил соответствующее лечение от депрессии, потому что в США нет достойных программ обнаружения и лечения депрессии у неимущих^[600]. Те, кому положена бесплатная медицинская помощь, должны подавать ходатайство, однако люди в депрессии редко отстаивают свои права и требуют того, что им положено, даже в тех случаях, когда они способны осознать свое положение. С моральной точки зрения тут были бы вполне оправданы агрессивные программы обнаружения – розыск тех, кому нужна помощь и доставка этой помощи, даже если подлежащие лечению и не слишком довольны таким вниманием к ним, потому что при депрессии упрямство чаще всего является дополнительным симптомом болезни. Во многих штатах обещают более или менее адекватные программы лечения тем из неимущих, кто придет в нужный офис и заполнит нужные бланки, подождет в очереди, предоставит три удостоверяющих личность документа с фотографиями, изучит и выберет программу и так далее. На такое способны немногие из больных депрессией. Действовать на таком уровне неимущим страдающим депрессией людям не позволяют и их проблемы, и их социальный статус. Этих людей можно лечить, только если бороться с самой болезнью, а не с пассивностью, с какой они ее переносят. Говоря о программах психиатрической интервенции^[601], Стивен Хаймен, директор Института психического здоровья, подчеркивает: «Это не КГБ, которое подруливает на хлебовозе и увозит неизвестно куда. Этих людей нужно убедить. Это можно делать в рамках программы workfare^[602]. Если у тебя есть желание побыстрее перейти от жизни на пособие к нормальной работе, это может стать хорошим стартом. И часто это становится первым случаем, когда жизнью этих людей хоть кто-то интересуется». Многим такой беспрецедентный интерес к их жизни доставляет дискомфорт. Отчаявшиеся люди отвергают помощь, потому что неспособны поверить в то, что она принесет им свободу. Их можно спасти, только с усердием миссионеров насильно навязывая помощь.

Трудно точно подсчитать, в какие суммы обойдется обслуживание этих слоев населения, однако 13,7 % американцев живут за чертой бедности^[603] и, согласно недавнему исследованию, примерно 42 % глав домохозяйств, получающих субсидии по программе помощи семьям с несовершеннолетними детьми (Aid to Families with Dependent Children, AFDC), соответствуют критериям клинической депрессии^[604] – это более чем вдвое выше средних показателей. Шокирующие 53 % беременных женщин, живущих на пособия, соответствуют тем же критериям^[605]. В то же время среди получающих пособия страдающих психиатрическими заболеваниями на 38 % больше, чем в среднем по стране^[606]. Наша неспособность выявлять и лечить депрессию среди неимущих не только жестокость, но и расточительство. Mathematica Policy Research, Inc., организация, занимающаяся социальными статистическими исследованиями, подтверждает, что «существенная часть людей, получающих пособия… имеют недиагностированные и/или не получающие лечения психические отклонения» и что оказание помощи этим людям «повысит их шансы получить работу». Федеральное правительство и правительства штатов тратят, по грубым подсчетам, около 20 миллиардов долларов в год на денежные переводы взрослым трудоспособного возраста и их детям^[607]. Примерно столько же расходуется на талоны на питание для таких семей. Если принять консервативную цифру в 25 % депрессивных среди тех, кто живет на пособия, допустить, что половину из них можно вылечить, что две трети излеченных смогут вернуться к производительному труду хотя бы на условиях временной занятости – это уже снизит расходы на пособия на целых 8 %, то есть сэкономит 3,5 миллиарда долларов в год. Но поскольку правительство США предоставляет таким семьям еще и медицинские услуги и иную помощь, экономия станет существенно больше. В настоящее время власти, занимающиеся распределением пособий, не ведут систематического учета депрессивных подопечных; администраторы, занимающиеся программами помощи, мало внимания уделяют социальной работе^[608]. И то, что в отчетах часто называют явным нежеланием подопечных, во многих случаях объясняется психиатрическими проблемами. В то время как либералы подчеркивают, что существование класса неимущих является следствием экономики laissez-faire^[609] (и поэтому психиатрическая интервенция пользы не принесет), правые склонны винить в проблеме лень (и поэтому психиатрическая интервенция пользы не принесет). А на деле для множества бедняков корень проблемы не в отсутствии работы и не в отсутствии мотивации к получению работы, а в жестоком психическом расстройстве, которое делает работу для них невозможной.

Сейчас ведутся некоторые пилотные исследования депрессии среди неимущих. Многие врачи, работающие в центрах медицинской помощи таким пациентам и привыкшие иметь с ними дело, подтверждают, что проблема депрессии среди них разрешима. Психолог из Джорджтаунского университета Джин Миранда^[610] уже 20 лет требует предоставления достойного психиатрического здравоохранения для городских низов. Не так давно она окончила исследование уровня медицинской помощи женщинам в округе Принс-Джорджес (Мэриленд), задавленном нищетой регионе близ Вашингтона. Поскольку бедным жителям округа по медицинский страховке доступны только клиники планирования семьи, Миранда выбрала одну из них для выявления депрессии. Затем тех, кого сочла больными, она пригласила на обследование с целью уточнить психиатрические диагнозы. Эмили Хауэнстейн из университета Виргинии недавно провела обследование на депрессию сельских женщин. Она начала с выявления проблемных детей, а затем перешла к работе с их матерями. Штаб ее исследования расположился в округе Бакингем, сельской части Виргинии, где рабочие места предлагают только тюрьмы и несколько фабрик, где большая часть населения неграмотна, четверть жителей не имеют телефонов и живут в домах, лишенных основных удобств – без теплоизоляции, туалета и часто без водопровода. И Миранда, и Хауэнстейн не включили в свои программы наркоманов и алкоголиков, предоставив заботу о них программам реабилитации. Гленн Трейзмен из больницы Джона Хопкинса десятилетиями изучал и лечил депрессию среди балтиморских неимущих, ВИЧ-инфицированных и больных СПИДом, большинство из которых к тому же наркоманы и алкоголики. Он стал для этих людей и лечащим врачом, и адвокатом-правозащитником. Все эти врачи прибегали к насильственной психиатрической интервенции. И у каждого уходило на одного пациента гораздо меньше 1000 долларов в год^[611].

Результаты всех этих исследований на удивление схожи. Я имел доступ к пациентам во всех трех случаях и, к моему удивлению, все, с кем я беседовал, верили, что лечение хоть немного улучшило их жизнь. Все, кто излечился от тяжелой депрессии, начали медленно карабкаться к нормальному функционированию. Они не только чувствовали, что стали жить лучше, они действительно стали жить лучше. Их вернули к деятельности, и они начали пробовать, даже наталкиваясь на непреодолимые препятствия, они двигались вперед – часто достаточно быстро и иной раз очень далеко. То, что они рассказывали о своей жизни, было настолько жутко, настолько превосходило все мои представления, что я проверял у лечащих врачей, правда ли это. А невероятные истории излечения сусальностью напоминали сказку о Золушке; так и чудились карета из тыквы и хрустальные туфельки. Вновь и вновь встречая людей, лечащихся от депрессии, я сталкивался с их огромным удивлением: как же так, после стольких лет, когда все было наизнанку, эта простая помощь полностью изменила их жизнь? «Я просила Господа послать мне ангела, – сказала одна женщина, – и Он внял моим молитвам».

Когда Лолли Уошингтон, которая лечилась по программе Джин Миранды, исполнилось шесть лет, ее начал насиловать инвалид, приятель ее бабушки-алкоголички. В седьмом классе, говорит она, «я почувствовала, что не стоит продолжать. Я делала домашние задания и все остальное, но никогда не была счастлива». Лолли начала замыкаться в себе. «Я просто была сама с собой. Все думали, что я не умею разговаривать, потому что несколько лет я ни слова никому не говорила». Как многие жертвы насилия, Лолли считала себя уродливой и ущербной. Ее первый парень был очень груб и словесно, и физически, и после рождения первого ребенка, в семнадцать лет, она сумела сбежать от него – «сама не знаю как». Через несколько месяцев она вместе с сестрой, двоюродной сестрой и ребенком двоюродной сестры отправилась в гости к старому другу семьи, «просто другу, хорошему другу. Мы были у него в доме, мы все, и я знала, что его мама ставит у себя на комоде красивые букеты. И я пошла посмотреть на них, потому что я люблю цветы. И вдруг каким-то образом все ушли, а я не заметила. Он изнасиловал меня, очень грубо, я визжала и звала, но никто не отозвался. Потом мы спустились и сели в машину с сестрой. Я не могла говорить, я так испугалась, у меня текла кровь».

Лолли забеременела и родила ребенка насильника. Вскоре после этого она познакомилась с мужчиной и под давлением семьи вышла за него замуж, хотя он тоже был очень груб. «День свадьбы был испорчен, – рассказывала она. – Он скорее напоминал похороны. Но он был лучшим, на что я могла рассчитывать». За следующие два с половиной года она родила мужу еще троих детей. «Детей он тоже мучил, хотя именно он так их хотел, орал и ругался все время и порол их за любую ерунду, я не могла этого выносить и не могла защитить их от него».

У Лолли началось большое депрессивное расстройство (БДД). «У меня была работа, но пришлось уйти, потому что я не могла работать. Я не хотела вставать с кровати, мне казалось, что ничего не имеет смысла. Я и так маленькая, а тут начала терять вес. Я не могла встать и поесть, ничего не могла. Мне было все равно. Иногда я сидела и плакала, плакала, плакала. Не из-за чего-то. Просто плакала. Мне хотелось только остаться одной. Мама помогала с детьми, даже когда ей ампутировали ногу, после того как ее лучший друг случайно в нее выстрелил. Мне нечего было сказать моим собственным детям. Когда они уходили из дома, я ложилась и запирала дверь. И боялась, что они вернутся. Они возвращались в три часа, они наступали так быстро. Муж твердил, что я тупая, что я дура, что я уродина. У сестры случились проблемы с кокаином, у нее шестеро детей, и мне пришлось взять двоих младших, один из них родился больным из-за наркотиков. Я устала. Я так устала». Лолли стала принимать таблетки, в основном обезболивающие. «Чаще всего это был тайленол или еще что-то от боли, я пила помногу, чтобы уснуть».

Наконец в необычном приливе сил Лолли отправилась в клинику планирования семьи, чтобы сделать перевязку труб. В 28 лет на ней было одиннадцать детей, и мысль об еще одном приводила ее в ужас. Ей посчастливилось прийти, когда Джин Миранда проводила свои выборочные тестирования. «Она определенно находилась в депрессии, точно так же, как и другие, кого я осматривала», – вспоминает Миранда, которая тут же послала Лолли на групповую терапию. «Они сказали, что я в депрессии, и это было облегчением – узнать, что что-то конкретное разладилось, – говорит Лолли. – Мне сказали приходить на встречи, и это было очень тяжело. Когда я приходила туда, я ничего не говорила, а только плакала». Психиатрическая мудрость гласит, что помочь можно только тем, кто хочет помощи и следит за тем, чтобы не пропускать занятий. Для этой категории населения это совершенно не так. «Потом они мне звонили, велели приходить, надоедали и настаивали, и ясно было, что они не отстанут. А как-то явились домой и забрали меня оттуда. Первые встречи мне не понравились. Но я слушала других женщин и поняла, что у них те же самые проблемы, и тогда я начала им рассказывать такое, что никогда никому не рассказывала. А терапевт задавала нам всякие вопросы, чтобы изменить наши мысли. И я почувствовала, что меняюсь, что становлюсь сильнее. И все заметили, что я стала приходить уже с другим отношением».

Спустя два месяца Лолли сказала мужу, что уходит. Она попыталась заставить сестру пойти на реабилитационное лечение и, когда та отказалась, порвала с ней. «Мне надо было избавиться от этих двоих, которые тянули меня на дно. Никаких споров не было, потому что я не захотела спорить. Муж попытался забрать меня из группы, потому что ему не нравилось то, как я изменилась. А я просто сказала ему: “Я ухожу”. Я была такая сильная, такая счастливая. Я вышла погулять впервые за все это время, просто чтобы дать время моему счастью». Еще два месяца понадобились Лолли, чтобы найти работу в детском саду военно-морского флота США. Получая зарплату, она поселилась в новой квартире вместе со всеми детьми от двух до пятнадцати лет. «Мои дети стали гораздо счастливее. Они все время хотят что-то делать. Мы каждый день часами гуляем, они – мои лучшие друзья. Только я вхожу в дверь, снимаю куртку, кладу сумочку, как мы достаем книги и начинаем читать, выполнять домашнее задание все вместе и делать все остальное. Мы все время шутим. Мы обсуждаем, кем они станут, а раньше они об этом даже не думали. Мой старший хочет пойти в авиацию. Другой хочет стать пожарным, еще один – пастором, а одна из девочек собралась в юристы! Я разговариваю с ними о наркотиках, они видели мою сестру, и теперь не прикасаются к наркотикам. Они не плачут, как раньше, и совсем не дерутся. Они знают, что могут рассказать мне обо всем, все равно о чем. Я взяла детей сестры, и тот, кто родился больным из-за наркотиков, уже начал поправляться. Доктор сказал, что не ожидал, что мальчик так быстро заговорит, станет проситься на горшок, он уже очень многое умеет.

В нашей новой квартире в одной комнате живут мальчики, в другой – девочки, а в третьей – я, но все они любят забираться на мою кровать, и мы часто сидим там по вечерам. Сейчас все, что мне нужно, – это мои дети. Я никогда не думала, что смогу так продвинуться. Так хорошо быть счастливой. Я не знаю, сколько это продлится, но, конечно, надеюсь, что это навсегда. А перемены продолжаются. Я по-другому одеваюсь, по-другому выгляжу, по-другому действую. По-другому чувствую. Я больше ничего не боюсь. Мне не страшно выходить из дома. Я не думаю, что плохие чувства вернутся, – Лолли улыбается и с удивлением качает головой. – А если бы не доктор Миранда и все это, я так и лежала бы в кровати, если бы вообще была жива».

Лечение, которое получила Лолли, обошлось без психофармацевтических средств и не было основано на когнитивной модели. Так что же сделало возможным такое превращение? Отчасти – всего-навсего – постоянное участливое внимание врачей, которые с ней работали. Как подметила Фали Нуон из Камбоджи, любовь и доверие могут быть великими целителями, и само сознание, что кому-то есть до тебя дело, уже оказывает глубокое воздействие. Меня поразили слова Лолли о том, что когда ей поставили диагноз «депрессия», это принесло ей облегчение. Миранда описала Лолли как «очевидно» страдающую депрессией, однако для самой Лолли это не было очевидно, даже когда у нее появились самые страшные симптомы. Обозначение ее недуга сделало очень многое для его излечения. С тем, что имеет имя и описание, можно справиться: название «депрессия», отделило болезнь Лолли от ее личности. Если все то, что не нравилось ей в самой себе, возможно счесть проявлениями болезни, значит, все остальное, хорошее – это и есть «настоящая» Лолли, такую Лолли ей легче было любить и заставить бороться с мучившими ее проблемами. Подать мысль о депрессии – значит дать в руки заболевшим мощный лингвистический инструмент, который выделяет и усиливает лучшее, что в них есть, а они именно этого и жаждут. И хотя проблема выражения в словах универсальна, она особенно остро стоит для неимущих, изголодавшихся по словам, – вот почему обычные методы, например групповая терапия, оказывают на них такое преображающее воздействие.

Поскольку бедняки плохо владеют описаниями психических заболеваний, их депрессии, как правило, протекают неосознанно. Они редко испытывают сильное чувство вины и не уясняют сами для себя личной неудачи, что играет такую важную роль в депрессии у представителей среднего класса. Их болезнь чаще проявляется в физических симптомах: бессонница и измождение, тошнота, страх, неспособность строить отношения^[612]. Это в свою очередь делает их уязвимыми для психических заболеваний; а болезнь часто становится той самой последней соломинкой, что ломает широкую спину верблюда и заставляет человека с легкой депрессией дойти до края. На сегодняшний день, если неимущие и попадают в больницы, то приводят их туда именно жалобы на физическое самочувствие, многие из проявлений которого являются симптомами психического расстройства. «Если бедная женщина из латиносов кажется депрессивной, – говорит Хуан Лопес из Мичиганского университета, проделавший большую работу по выявлению и лечению депрессии среди испаноговорящего населения, – я пробую давать ей антидепрессанты. Мы говорим ей, что это тонизирующие препараты, которые улучшат ее общее состояние, они действуют, и она в восторге. Сама она не сознает, что у нее психологические проблемы». Точно так же Лолли переживала свои симптомы без понимания того, что это может привести к лишению рассудка, а именно лишение рассудка (острый психоз с галлюцинациями) был единственной известной ей моделью психического заболевания. Представление о психическом заболевании, которое лишает трудоспособности, но не лишает рассудка, оставалось за пределами ее лексикона и понимания.

Рут Энн Джейнсон родилась в трейлере в сельской Виргинии и, повзрослев, стала толстухой в очках. В семнадцать лет она забеременела от полуграмотного парня, которого выгнали из школы, где они оба учились. Она бросила учебу и вышла за него замуж. Брак этот был катастрофой; Рут Энн работала, чтобы как-то сводить концы с концами, но после рождения второго ребенка ушла от мужа. Через несколько лет она вышла замуж за оператора строительной техники. Она получила права водителя грузовика, но через полгода муж сказал ей, что ее место дома, где она должна заботиться о семье и о нем. У них родились двое детей. Рут Энн еле сводила концы с концами: «Это трудно для семьи из шести человек при заработке 200 долларов в неделю, даже с талонами на питание».

Вскоре она начала опускаться и к третьему году своего второго брака потеряла всякую жизнерадостность. «Я решила так: ладно, я здесь, я живу, и все. Я замужем, у меня дети, но жизни у меня не было, и я все время плохо себя чувствовала». Потом умер отец Рут Энн, и она «совсем потерялась». «Это было дно, – рассказывает она. – Папа никогда не бил нас, дело было не в теле, это было в душе. Даже если ты все хорошо сделаешь, все равно не получишь награды, зато тебя все время критикуют. Думаю, мне казалось, что если я не сумею угодить ему, то вообще ничего не смогу сделать. Я никогда не могла по-настоящему ему угодить, а теперь даже шанса такого не было». Рассказывая мне об этом периоде своей жизни, Рут Энн начала плакать, а к концу своей истории израсходовала целую коробку салфеток «Клинекс».

Рут Энн легла в кровать и большую часть времени проводила там. «Я понимала, что что-то не так, но мне не приходило в голову, что проблема медицинская. У меня ни на что не было энергии. Я все набирала и набирала вес. Я прогуливалась внутри нашего трейлера, но не выходила наружу и совсем перестала общаться в людьми. Потом я поняла, что забросила детей. Нужно было что-то делать». У Рут Энн была болезнь Крона, и хотя она почти ничего не делала, у нее проявилось что-то похожее на стрессовые симптомы. Врач, лечивший ее, знал о программе Эмили Хауэнстейн и рекомендовал Рут обратиться туда. Рут Энн начала принимать паксил и ходить на сеансы к Мэриан Кайнер, психотерапевту, постоянно работавшей с женщинами по программе Хауэнстейн. «Если бы не Мэриан, – сказала мне Рут Энн и снова расплакалась, – я, наверно, так и сидела бы в своей дыре, пока не перестала бы жить, не перестала существовать. Если бы не она, меня бы сейчас здесь не было, – Рут Энн вновь залилась слезами. – Мэриан заставила меня заглянуть в себя, посмотреть насквозь до пальцев на ногах. И я поняла, кто я такая. И мне не понравилось. Я себе не понравилась».

Рут Энн успокоилась. «А потом начались перемены, – рассказала она. – Они мне сказали, что у меня большое сердце. Я вообще не знала, что у меня есть сердце, но теперь я знаю, что оно есть и когда-нибудь я его найду». Рут Энн снова начала работать, устроилась на неполный день в агентство по подбору персонала. Вскоре она стала управляющей и прекратила принимать антидепрессанты. В январе 1988 года она с подругой выкупила франшизу государственной компании. Рут Энн пошла на вечерние бухгалтерские курсы, чтобы самостоятельно вести учетные книги, и вскоре дала рекламу на кабельном телевидении. «Мы работаем с агентством по трудоустройству безработных, – говорит она, – подыскиваем работу тем, кто остался без работы, посылаем их в частные промышленные фирмы. В нашем агентстве мы обучаем их, а они в свою очередь помогают нам в работе, и потом выпускаем их с хорошими навыками. Мы охватываем сейчас семнадцать округов. Максимальный вес Рут Энн достигал 210 фунтов (более 95 кг). Регулярно посещая гимнастический зал и соблюдая строгую диету, она похудела до 135 фунтов (чуть более 61 кг).

Она ушла от мужа, который хотел, чтобы она ждала его на кухне, и которому было все равно, в депрессии она или нет. Однако она хочет дать ему время приспособиться к ее новому «я» и, когда я видел ее в последний раз, она еще надеялась воссоединиться с ним. Она сияла. «Иногда меня охватывает какое-то новое чувство, – сказала она, – и даже пугает меня. Мне иной раз требуется пара дней, чтобы понять, что это такое. Но по крайней мере я понимаю, что у меня есть чувства, что они существуют». У Рут Энн возникли новые, гораздо более глубокие отношения с детьми. «По вечерам я помогаю им с домашними заданиями, мой старший увлекся компьютером и теперь учит меня им пользоваться. Это помогло ему поверить в себя. Мы взяли его в фирму поработать летом, и он отлично справился. А ведь совсем недавно он вечно жаловался, что устает, то и дело пропускал школу. До сих пор ему нравилось только телевизор смотреть и на диване валяться». Днем за младшими детьми присматривает мать Рут Энн, она не работает, но справляется с уходом. Рут Энн недавно оформила ипотеку на новый дом. «У меня собственный бизнес и собственное жилье», – говорит она, улыбаясь. Когда наша беседа подходила к концу, Рут Энн выудила что-то из кармана. «О Господи! – вздохнула она, нажимая кнопки пейджера. – Шестнадцать звонков, пока мы сидели тут!» Я пожелал ей удачи, и она понеслась через двор к машине. «А знаете, ведь у нас получилось! – крикнула она, открывая дверцу. – До самых кончиков пальцев и обратно!» Она завела мотор и умчалась.

Хотя депрессия сама по себе – тяжелая ноша, она особенно тяжела для тех, кто имеет и другие физические и психологические расстройства. Большинство депрессивных неимущих страдают теми или иными физиологическими заболеваниями, их изношенная иммунная система очень уязвима. Человека в депрессии очень трудно убедить, что можно разделить депрессию и бедную жизнь, еще труднее убедить смертельно больного, что его отчаяние излечимо. На деле страдания вследствие убогих жизненных обстоятельств и страдание без определенных причин можно распутать, и улучшение в одной области несет облегчение в других.

Когда Шейлу Эрнандес доставили в больницу Джона Хопкинса, она была, по словам лечащего врача, «практически мертва». У нее были ВИЧ, эндокардит и воспаление легких. От регулярного употребления героина и кокаина нарушилось кровообращение и отказали ноги. Врачи поставили ей катетер Хикмана, рассчитывая, что внутривенное питание придаст ей немного физических сил, чтобы она выдержала лечение инфекционных заболеваний. «Я сказала, чтобы они это из меня вытащили, я не собиралась там оставаться, – рассказала Шейла, когда мы встретились. – Я им сказала: если понадобиться, уйду прямо с этой штукой и через нее запихну в себя наркоту». В это время ее навестил Гленн Трейзмен. Она заявила, что не станет с ним разговаривать, потому что скоро умрет, а еще раньше уйдет из больницы. «Ничего подобного, – сказал Трейзмен. – Вы не уйдете отсюда, чтобы глупо и бесполезно помереть на улице. Что за дурацкая мысль. Это самое глупое, что я когда-либо слышал. Вы останетесь здесь и бросите наркотики и отделаетесь от своих инфекций, и если единственный способ удержать вас здесь – объявить вас опасной сумасшедшей, значит, я это сделаю».

Шейла осталась. «Я поступила в больницу 15 апреля 1994 года, – рассказывает она, насмешливо покашливая. – К этому времени я сама себя человеком не считала. Даже ребенком я, помню, была очень одинокой. Я и на наркотики подсела, чтобы избавиться от этой внутренней боли. Мать отдала меня чужим людям, когда мне было три года. Это были мужчина и дама, и когда мне исполнилось четырнадцать, этот мужик стал меня домогаться. Много плохого со мной случилось, я хочу все это забыть. Я просыпалась утром и злилась, что просыпаюсь. И помощи ждать неоткуда, потому что я на земле только зря место занимаю. Я жила, чтобы принимать наркоту, и принимала наркоту, чтобы жить, а когда от наркотиков стало совсем тяжко, я хотела помереть».

Шейла Эрнандес провела в больнице 32 дня, прошла курс физической реабилитации и курс лечения от наркозависимости. Ей прописали антидепрессанты. «Я поняла, что все то, что со мной было до того, как я попала в больницу, было мимо. Врачи говорили: ты можешь дать людям и это, и то, и вообще ты кое на что годишься. Я как будто заново родилась. – Шейла понижает голос. – Я не религиозный человек, никогда религиозной не была, но я воскресла, ну точно как Иисус Христос. Я впервые почувствовала себя живой. В день, когда я выписалась, я услышала, как птицы поют. В первый раз я чувствовала запах травы и цветов, даже небо было новым. Знаете, я ведь никогда не обращала внимания на облака».

Младшая дочь Шейлы – ей шестнадцать, и у нее уже есть ребенок – несколькими годами ранее бросила школу. «Я увидела, что она катится по моей дорожке, – говорит Шейла. – Но теперь я ее спасла. Она сдала на аттестат экстерном и сейчас на втором курсе колледжа, а еще она получила лицензию помощника медсестры и работает в больнице Черчилля. Со старшей было труднее, ей ведь уже 20, но теперь она тоже в колледже». Шейла Эрнандес больше не принимает наркотики. Через несколько месяцев она вернулась в больницу Джона Хопкинса в качестве администратора. В программе исследования туберкулеза она занималась санитарным просвещением больных, подыскала постоянное жилье для участников. «Моя жизнь стала совсем другой. Я все время что-то делаю для других, и знаете, мне это по-настоящему нравится». Шейла в превосходной физической форме. Хотя у нее по-прежнему положительная реакция на ВИЧ, однако уровень Т-лимфоцитов поднялся вдвое, а вирусный фон отсутствует. У нее остаточная эмфизема, однако после годичного курса кислородного лечения она с ней справляется. «Мне не кажется, что у меня что-то не в порядке, – жизнерадостно заявляет она. – Мне 46, и я планирую еще пожить. Жизнь есть жизнь, но, скажу я вам, большую часть времени я счастлива и каждый день благодарю Бога и доктора Трейзмена за то, что живу».

После беседы с Шейлой Эрнандес я поднялся к Гленну Трейзману, чтобы посмотреть записи, сделанные при ее поступлении в больницу. «Многочисленные расстройства, травмирована, склонна к саморазрушению, суицидальна, большое депрессивное или биполярное расстройство, полное физическое разрушение. Вряд ли долго проживет; глубоко укорененные проблемы могут помешать реакции на выбранное лечение». Все эти записи никак не сочетались с женщиной, с которой я только что расстался. «Тогда все казалось почти безнадежным, – сказал он, – но я все же подумал: нужно попытаться».

Несмотря на все дебаты последнего десятилетия о причинах депрессии, все-таки похоже, что обычно она есть следствие генетической предрасположенности, активизированной внешним стрессом. Выявлять депрессию у неимущих – все равно что выявлять эмфизему у шахтеров. «Их культурные травмы так ужасны и так часты, – объясняет Джин Миранда, – что даже самая легкая предрасположенность легко дает вспышку. Эти люди часто подвергаются неожиданному и неизбежному насилию, и у них очень мало возможностей справиться с этим. Когда исследуешь их жизни, в которых так много психологического риска, то удивляет, скорее, то, что у четверти из них депрессии нет». The New England Journal of Medicine писал о связи «длительных экономических трудностей» и депрессии^[613]; уровень депрессии среди неимущих наиболее высок по сравнению со всеми слоями общества в США. Люди без средств к существованию гораздо менее способны противостоять неблагоприятным жизненным ситуациям. «Депрессия сильно связана с социальным расслоением, – говорит Джордж Браун, проводивший исследования влияния социальных факторов на состояние психики. – Лишения и нужда свое дело делают». Депрессия в местах проживания неимущих настолько обычна, что ее не замечают и о ней даже не спрашивают. «Если у всех твоих друзей так же, – говорит Миранда, – значит, весь этот ужас нормален. Ты приписываешь свои страдания каким-то внешним факторам, и понимая, что эти факторы никуда не денутся, приходишь к мысли, что ничего и не изменится». Как и у всех других, у бедных больных, переживающих повторяющиеся депрессивные эпизоды, развиваются органические расстройства, протекающие по своим законам. Лечение без учета жизненных обстоятельств этих людей вряд ли будет успешным; вряд ли удастся вытащить человека из биологического хаоса, образовавшегося в результате повторяющихся травм, если травмы будут наноситься всю его жизнь. В то время как у недепрессивных людей иногда получается мобилизовать скудные ресурсы и изменить свое положение, избавившись хотя бы от части жизненных тягот, те, кто страдает депрессией, остаются на своем месте в затвердевшей социальной структуре и почти никогда не улучшают его. Значит, к беднякам нужен новаторский подход.

Травмы у американских бедняков чаще всего не напрямую связаны с отсутствием денег. Относительно немногие из них голодают, однако многие страдают от приобретенной беспомощности, а это прямая предпосылка депрессии^[614]. Приобретенная беспомощность, как показали опыты над животными, возникает, когда животное подвергается болевой стимуляции при отсутствии возможности бороться или бежать. Животное впадает в состояние покорности судьбе, очень похожее на депрессию у человека. Примерно то же самое происходит с людьми, лишенными свободы воли; самая тревожная составляющая нищеты в Америке – это пассивность. Директор стационарного отделения больницы Джорджтаунского университета Джойс Чанг работала в тесном контакте с Мирандой. Чанг только начала иметь дело с проблемным контингентом. «Большинство людей, которых я лечила, могли хотя бы записаться на прием и прийти. Они понимали, что нуждаются в помощи, и ищут помощи. Но женщины, которые участвуют в этом исследовании, ни за что по своей воле не пришли бы ко мне». Мы с Чанг обсуждаем это в лифте клиники округа Принс-Джорджес, где проходит лечение. Мы спускаемся вниз и видим, что одна из пациенток Чанг стоит в стеклянных дверях и ждет такси, которое вызвали для нее три часа назад. До нее не доходит, что машина не пришла, ей не приходит в голову позвонить в таксомоторную компанию, ей не приходит в голову даже разозлиться или расстроиться. Мы с Чанг отвезли ее домой. «Она живет с отцом, который постоянно насиловал ее, – рассказывает Чанг, – она вынуждена, чтобы свести концы с концами. Столкнувшись с такой правдой жизни, ты уже не можешь бороться за какие-то перемены. А мы не можем предоставить ей другое жилье, мы тоже ничего не можем сделать с правдой ее жизни. А сделать нужно очень многое».

Для неимущих представляют трудности самые обыденные вещи. Рассказывает Эмили Хауэнстейн: «Одна женщина объяснила: для того чтобы приходить в клинику по понедельникам, она должна попросить свою двоюродную сестру Сэди, чтобы та попросила своего брата, чтобы тот отвез ее, а сестра ее невестки присмотрит за детьми, если только она на этой неделе не работает, тогда придется просит тетю, если та в городе. А потом нужно найти кого-нибудь, чтобы ее отвезли обратно, потому что брат двоюродной сестры едет на работу сразу после того, как завезет ее. А если мы назначаем ей на четверг, то приходится приобщать других действующих лиц. К тому же в 75 % случаев они подводят, и ей приходится в последнюю минуту с кем-то договариваться». То же самое происходит в городах. Как-то в сильную грозу Лолли Уошингтон пропустила прием, хотя договорилась о присмотре за всеми одиннадцатью детьми, выкроила время в своем расписании и устроила все остальное, – просто потому что у нее не было зонтика. Она прошла пять кварталов под проливным дождем, прождала десять минут автобуса, поняла, что промокла насквозь и дрожит, и вернулась домой. Миранда и ее сотрудники иногда заезжают домой к пациентам, чтобы отвести их на групповую терапию; Мэриан Кайнер договаривается и приходит к женщинам домой, чтобы избавить их от трудностей, связанных с походом в клинику. «Иной раз не поймешь, то ли они сопротивляются лечению, как часто бывает у представителей среднего класса, – пожаловалась Кайнер, – то ли для них так трудно собраться и прийти на прием».

Джойс Чанг рассказала, что одной пациентке «мои звонки приносили большое облегчение, я проводила с ней что-то вроде терапии по телефону; но когда я спросила, позвонит ли она сама, она сказала «нет». Достучаться до нее, заставить ее отвечать на мои звонки – это так тяжело, что я не раз думала отказаться. У нее кончается лекарство, а она ничего не делает. Приходится ехать к ней и пополнять запасы. Мне потребовалось много времени, чтобы понять: ее поведение не означает, что она не хочет. Ее пассивность очень характерна и типична для человека, который в детстве не раз переживал надругательства».

Пациентка, о которой идет речь, – Карлита Льюис – изранена до глубины души. Ей за 30, и вряд ли в она сумеет кардинально изменить свою жизнь; лекарства пока только изменили то, как она воспринимает ее, однако окружающим людям это заметно. Ребенком и подростком она переносила чудовищное отношение со стороны отца, пока не выросла настолько, что стала способна дать сдачи. Она забеременела и бросила школу, ее дочь Джесмин родилась с серповидноклеточной анемией. По всей видимости, Карлита с детства страдала расстройствами настроения. «Всякая ерунда бесила меня, и я слетала с катушек, – рассказала она мне. – Я ввязывалась в драки. А иногда плакала, плакала и плакала, пока голова не разболится, а потом голова болела так, что я хотела покончить с собой». Она легко впадала в ярость; как-то за ужином пырнула одного из своих братьев вилкой в голову и чуть его не убила. Несколько раз она принимала лошадиные дозы лекарств. А потом ее лучшая подруга сказала ей после очередной попытки самоубийства: «Ты знаешь, как тебя любит дочь. У Джесмин нет отца, а сейчас она и матери лишится. И как ты себе представляешь, что с ней будет? Если ты убьешь себя, она повторит твой путь».

Джин Миранда сочла, что проблемы Карлиты далеко не ситуативные, и назначила ей паксил. Начав принимать лекарства, Карлита поговорила с сестрой о том, что делал с ними отец, и оказалось, что ни одна не знала, что другая испытала то же самое. «Сестра навсегда порвала с отцом, – объясняет Карлита; она теперь никогда не оставляет свою дочь дома наедине с дедом. «Раньше я иной раз по несколько дней не виделась с дочерью, – продолжает она, – потому что боялась, что начну срывать на ней свое дурное настроение. Я не хотела, чтобы ее били, в том числе и я сама, а я тогда легко могла ее ударить».

Когда тоска становится невыносимой, Карлита умеет с ней справляться. «Джесмин спрашивает: “Мама, что с тобой?” А я ей: “Ничего, дочка, просто устала”. Но она старается все из меня вытянуть, а потом говорит: “Мамочка, не бойся, все будет хорошо”. И похлопывает меня по спине. Мы с ней так друг друга любим теперь». Учитывая, что характер Джесмин во многом напоминает материнский, эта взаимная привязанность без малейших признаков злости свидетельствует о большом скачке вперед. «Джесмин говорит: “Я буду как мамочка”. А я ей: “Надеюсь, не будешь”. Я уверена, что все у нее будет хорошо».

Трудно поверить, до какой степени механизмы, позволяющие человеку добиться перемен к лучшему, универсальны; большинство из нас усваивает их в раннем детстве, в общении с матерью постигая причинно-следственные связи. Я наблюдаю моих пятерых крестных детей в возрасте от трех недель до девяти лет. Самый младший кричит, чтобы привлечь к себе внимание и получить пищу. Тот, которому два с половиной года, то и дело нарушает правила, чтобы понять, что ему можно, а что нельзя. Пятилетней сказали, что если она полгода будет держать свою комнату в порядке, ей разрешат покрасить стены в зеленый цвет. Семилетний собирает автомобильные журналы и стал настоящей автомобильной энциклопедией. Девятилетний объявил, что не желает уезжать в школу, как его отец, воззвал к родительским чувствам и доводам разума и теперь учится в местной школе. Каждый из них обладает волей и вырастет с сознанием собственной силы. Успешное осознание своих возможностей в раннем возрасте гораздо важнее для дальнейшей жизни этих детей, чем относительный достаток и умственное развитие. А отсутствие человека, способного отреагировать на их попытки самоутверждения, пусть даже негативно, оборачивается катастрофой. Мэриэн Кайнер говорит: «Для некоторых пациентов нам приходится составлять списки чувств и помогать им понять, что такое чувство, чтобы они знали их, а не подавляли свою эмоциональную жизнь. А затем приходится убеждать их, что они могут изменить свои чувства. Затем мы переходим к постановке целей. Для некоторых из этих людей даже сама мысль о том, что можно понять, чего ты хочешь, и представить это себе, является подлинно революционной». Я думал о Фали Нуон, которая в Камбодже заново учила людей чувствовать после паралича из-за террора красных кхмеров. Я думал о том, как трудно жить с нераспознанными чувствами. Я думал о том, как важно настроить людей на их собственную душу.

«Мне иной раз кажется, что в новом тысячелетии мы столкнулись с группами пробуждения сознания из 1960-х, – признается Миранда, которая выросла среди неимущих работяг в сельском Айдахо, однако не испытала «долговременной деморализации», с которой она ежедневно сталкивается у «безработных, лишенных гордости».

Дэнквилл Стетсон принадлежит к суровой криминальной культуре сельского Юга. Как афроамериканка, она постоянно сталкивается с предрассудками и насилием и отовсюду чувствует угрозу. У нее есть пистолет. Она практически неграмотна. Жилище Дэнквилл, где мы разговариваем – это старый побитый трейлер, окна наглухо заколочены, а каждый предмет мебели норовит развалиться на глазах. Единственным источником света, когда я пришел, являлся телевизор, по которому все время нашей беседы передавали «Планету обезьян». Тем не менее помещение чистое и не кажется отвратительным.

«Это как удар, – говорит она, едва я успел войти, не дожидаясь, пока я представлюсь. – Как будто они без остановки выковыривают из тела твое сердце, как будто кто-то взял нож и все время бьет тебя им». Ребенком ее изнасиловал дед, которого оставили присматривать за ней; она рассказала родителям. «А им было все равно, они просто замели это под ковер», – говорит она; насилие продолжалось годами.

Часто трудно сказать, что в голове Дэнквилл является результатом действия паксила, что – работы Мэриэн Кайнер, а что – Божьей благодати. «По мне, это приближение к Господу, – сказала она. – Он вверг меня в депрессию, он же из нее вывел. Я помолилась Богу, и он послал мне доктора Мэриэн, и она велела мне думать позитивно и дала таблетки, и я спаслась». Контролировать негативные мысли, с тем чтобы добиться изменения поведения – это суть когнитивной терапии. «Не знаю, почему мой муж всегда меня бил, – говорит Дэнквилл и при этом шлепает себя по руке. – Но после него я все бегаю от мужчины к мужчине, все ищу любви и все не там».

Детям Дэнквилл сейчас 24, 19 и 13. В процессе лечения она сделала фундаментальное открытие. «Я поняла: то, что делают родители, влияет на детей. Знаете? А я вот не знала. И делала столько дурного. Из-за меня мой сын прошел через ад, мой собственный мальчик. Если бы я только понимала, но тогда я ничего не знала. Зато теперь я сажаю перед собой детей и говорю им: “Если кто-то придет и скажет вам, мол, ваша мама делала то и это, знайте – это правда и не делайте того, что делала я”. А еще я говорю им: “Нет ничего такого плохого, что нельзя было бы рассказать мне”. Это потому, что если бы у меня был кто-то, кто выслушал бы меня и приободрил меня, все было бы по-другому, теперь я это сознаю. Родители не понимают, как много проблем у детей возникает из-за них; это они виноваты, если ты начинаешь искать любовь не в том месте. Я знаю, что мой хороший друг – я внесла за него залог, когда он выстрелил в своего племянника – он видел свою мать с разными мужчинами, она занималась любовью в машине прямо у него под носом, и это очень повлияло на его жизнь. А его мать до сих пор ничего не подозревает. Все, что делаешь в потемках, рано или поздно на свет выйдет».

Сейчас Дэнквилл стала чем-то вроде центра социальной жизни. Она обучает друзей и совершенно посторонних людей своим методам контроля над депрессией. «Множество людей спрашивают меня: как вы смогли измениться? С тех пор, как я начала мыслить позитивно, я все время смеюсь, все время улыбаюсь. И вот теперь такое со мной случилось: Господь посылает ко мне людей, чтобы я им помогала. Я говорю: “Господи, настави меня, что им нужно услышать, и помоги мне слышать их”». Дэнквилл теперь слушает своих детей, слушает знакомых в церкви. Когда один из них замыслил покончить с собой, она «ему сказала: “Ты не в себе, я была такой же”. И еще сказала: “Я справилась, нет ничего настолько плохого, что нельзя было бы пережить”. И еще: “Если ты начнешь позитивно мыслить, та девушка, которая тебя сейчас бросила, она позвонит, обещаю тебе”. А он вчера мне сказал: “Если бы не ты, я уже мертвый был бы”». Дэнквилл по-новому поставила себя в семье. «Я ломаю привычки так или иначе. Мои племянницы, они идут ко мне, а не к своим родителям, и привычка не слушать ломается. Они мне говорят: “С тех пор как мы начали с тобой разговаривать, хочется жить”. А я всем говорю: “У тебя проблема, ты получишь помощь. Затем Господь и послал нам докторов, чтобы они помогли”. Я это громко им говорю, а то они прямо-таки жрут друг друга. А ведь любого можно спасти. Я знала одну женщину, она пила, курила, спала с моим мужем, вот прямо при мне и даже не извинилась, а потом и с новым моим другом, но если она придет, я помогу. Потому что для того, чтобы она стала лучше, должен найтись кто-то, кто поможет».

Задавленные нищетой депрессивные не охвачены статистикой, потому что статистические исследования проводятся в основном среди тех, кто включен в систему медицинского страхования, то есть среди представителей среднего класса, или, по меньшей мере, работающих. Пробуждать у обездоленных несбыточные надежды – двусмысленное занятие; верно также и то, что ставить перед ними ложные цели опасно. «Я никогда не перестану ходить к доктору Чанг», – доверительно сказала мне одна женщина, хотя ей снова и снова объясняли, как проводится исследование. Страшно подумать, что случись у нее впоследствии новый срыв, она, скорее всего, не сумеет получить той помощи, которая вытащила ее сейчас, несмотря на то, что все врачи, участвующие в текущих исследованиях, чувствуют моральные обязательства предоставлять, пусть даже бесплатно, помощь своим пациентам и в дальнейшем. «Лишить лечения людей, страдающих острой формой заболевания, только потому что это возбудит их надежды, – говорит Хауэнстейн, – ну, это значит отказаться от большой этической цели ради маленькой. Мы изо всех сил стараемся вооружить людей навыками, которые они могут использовать в другой ситуации, – делаем все возможное, чтобы помочь им удержаться на плаву». Стоимость непрерывного лечения – огромная проблема. Отчасти она решается за счет программ фармацевтической индустрии, распределяющих антидепрессанты среди бедняков, но они едва способны удовлетворить первоочередные потребности. Отважная докторша из Пенсильвании, с которой я беседовал, рассказала, что набирает целые тюки «образцов» продукции фармкомпаний и снабжает таким образом своих неимущих пациентов. «Я говорю им, что образцы предназначены для самых обычных платежеспособных пациентов, которые желают попробовать новое и, скорее всего, будут и дальше пользоваться этими лекарствами, – объяснила она. – А взамен я прошу, насколько возможно, обеспечить бесплатными медикаментами моих бедняков. Я выписываю чертову уйму рецептов. И как правило, опытные продажники, соглашаются».

В среде неимущих шизофрения встречается вдвое чаще, чем у представителей среднего класса^[615]. Исследования допускали, что трудности как-то влияют на запуск шизофрении; однако недавние исследования показывают также, что шизофрения сама по себе является причиной трудностей: психическое заболевание обходится дорого, признаваться в нем стыдно, а если человек с юности страдает хронической формой и не может работать, то его семья неминуемо опускается на пару ступеней вниз по социальной лестнице. Такое «снижение» также может спровоцировать депрессию. Вот что говорит Гленн Трейзмен о ВИЧ-инфицированных неимущих: «Многие из этих людей за всю жизнь ни разу не добились успеха. Они не способны строить отношения, не в состоянии получить постоянную работу». Люди считают депрессию последствием ВИЧ, однако часто она оказывается его предшественницей. «Если вы страдаете расстройством настроения, вы небрежны и в сексе, и со шприцами, – замечает Трейзмен. – Очень немногие заражаются ВИЧ из-за порвавшегося презерватива. Причина заражения большинства в том, что им не хватает энергии позаботиться хоть о чем-нибудь. Эти люди в высшей степени деморализованы жизнью, они не видят никакой точки опоры. Если бы нам удалось более широко лечить депрессию, я уверен, что уровень распространения ВИЧ-инфекции в стране снизился бы как минимум вдвое, не говоря уже об огромной экономии затрат на здравоохранение». Болезнь, способствующая распространению ВИЧ и мешающая людям адекватно заботиться о себе (и о других), обходится в гигантские суммы. «ВИЧ уносит все ваши деньги, все имущество, а нередко друзей и родных. В обществе вы становитесь отверженным. Поэтому такие люди опускаются на самое дно». Все ученые, с которыми я разговаривал, подчеркивают необходимость лечения, однако все они имеют в виду хорошее лечение. «Заниматься пациентами такого рода я доверила бы очень немногим», – говорит Хауэнстейн. Стандарты психиатрической помощи тем немногим неимущим, которых признают достаточно для этого больными, ужасающе низки.

Все страдающие депрессией неимущие мужчины, с которыми мне удалось поговорить, имеют положительную реакцию на ВИЧ. Они из тех немногих, которых заставили бороться со своей болезнью, потому что, как правило, депрессия чаще приводит бедняков в тюрьму или в морг, чем в лечебные программы. Мужчины при обнаружении расстройства гораздо менее охотно, чем женщины, прибегают к лечению. Я спрашивал женщин, с которыми беседовал, возможно ли, что их мужья или любовники тоже страдают депрессией, и многие отвечали «да», и практически все говорили о своих депрессивных сыновьях. Одна из женщин-участниц программы Миранды рассказала, что ее сожитель, наставивший ей чудовищных синяков, признался, что хотел бы и сам ходить в группу, но «стесняется».

Когда Фред Уилсон пришел поговорить со мной в больницу Джона Хопкинса, его вид ошеломил меня. Под два метра ростом, со множеством золотых колец и массивным золотым медальоном, в солнечных очках, с головой, выбритой почти налысо, и впечатляющей мускулатурой он, казалось, занимал впятеро больше места, чем я. Точь-в-точь такой тип, увидев которого, я предпочитаю перейти на другую сторону улицы, и, пока мы разговаривали, я убедился, что поступаю совершенно правильно. Он употреблял тяжелые наркотики и, чтобы иметь возможность покупать их, грабил людей на улице, вламывался в дома и магазины, сбивал с ног старушек, чтобы вырвать сумку. Он уже некоторое время жил на улице, и он был очень крутым. И несмотря на то, что он вызывал вполне оправданные опасения, этот свирепый мужик буквально источал отчаяние и одиночество.

Фред потянулся к лечению, когда понял, что к наркотикам его, скорее всего, привело психическое расстройство, что он не просто так подсел на героин. Когда мы познакомились, он искал антидепрессант, который помог бы ему. У него было своеобразное обаяние и тяжелая ухмылка, он знал, что такое видеть мир у своих ног. «Мне всегда удавалось получить то, чего я хотел, а когда ты обладаешь такой способностью, тебе ни к чему работать или еще что-то делать: просто иди и бери. Я не знаю, что такое терпение. Ведь никаких ограничений нет», – говорил он. «Никакой осторожности, понимаешь, о чем я говорю? Просто взять, что хочется, и словить кайф. Кайф, понял? Это вроде как мне признание давало. Помогало не чувствовать ни стыда, ни вины». Фред сдал анализ на ВИЧ, после того как его «повязали на улице», а чуть позднее выяснил, что у его матери тоже положительная реакция. С тех пор как она умерла от СПИДа, «я никогда не считал, что ничего не имеет значения, потому что, мол, любая жизнь кончается смертью. Я кое-чего достиг, мужик, я сам выбираю себе цели, понимаешь? Но так или иначе я нравлюсь себе все меньше и меньше. Как-то раз, когда меня арестовали за то, что я живу на улице, я понял, что живу так, как живу, потому что сам это выбрал. Чтобы это признать, пришлось измениться. Понимаешь, что я хочу сказать? Потому что я все время один. И некому дать тебе наркоты, когда тебе до зарезу нужно, а у тебя нет денег».

Фреду назначили курс лечения от ВИЧ, но он некоторое время назад бросил принимать таблетки, потому что от них не чувствовал себя лучше. Побочные эффекты были легкими, лекарства тоже не приносили особых неудобств, но: «Прежде чем сдохну, я должен порадоваться жизни», – сказал он мне. Врач, лечивший Фреда от ВИЧ, был расстроен и порекомендовал ему попробовать антидепрессанты; они оба надеются, что таблетки пробудят в нем желание жить, и он согласился попробовать ингибиторы протеазы.