Я беременна, что делать? 2-е издание, дополненное и переработанное Белоконь Ольга

Это будет большой раздел, потому что об инфекциях вам нужно знать все и даже более. Местами будет сложно разобраться, но вы просто обязаны это сделать.

Токсоплазмоз. Что насчет кошек?

Возбудителем токсоплазмоза является Toxoplasma gondii – облигатный внутриклеточный паразит, который существует в трех формах: спорозоит (присутствует в кошачьих фекалиях), тахизоит (появляется при первичном заражении и активной инфекции) и брадизоит (находится в виде цист в мышечной ткани).

Кошки – единственные животные, в которых токсоплазма может завершить свой полный цикл развития.

При первичном заражении токсоплазмозом кошка вместе со своими фекалиями выделяет миллионы ооцист ежедневно в течение 1–3 недель после заражения. Выделенные кошкой ооцисты становятся заразными для человека и других животных через один-пять дней и остаются таковыми более года, особенно в теплых, влажных климатических условиях.

При этом в развитых странах с умеренным климатом основным источником токсоплазмоза является употребление брадизоитов, содержащихся в сыром, термически плохо обработанном мясе.

Откуда токсоплазмы в мясе

Все оттуда же, из кошачьих фекалий. Пасется коровка на лугу, кушает травку и вместе с травкой съедает цисты токсоплазм, которые попали в эту травку с кошачьими фекалиями. Попали токсоплазмы к коровке, поселились дружно и надолго в ее мышцах, коровку убили, разделали, продали вам на рынке, вы из купленной свежей телятины сделали фарш, который в сыром виде решили на соль попробовать, или не делали фарш, а приготовили очень вкусный полупрожаренный стейк, который с аппетитом съели. И вуаля, да здравствует токсоплазмоз!

Или другой пример. Живете вы в частном доме, у вас свой огород и много домашних животных, своих и соседских. Или не живете вы в частном доме, но любите ходить по рынкам и магазинам, пробуя немытыми руками немытые фрукты и овощи. А овощи-то растут где? Правильно, в земле на грядке. Кто по этим грядкам ходит? Правильно, свои и соседские кошки, которые могут быть активными выделителями токсоплазмоза. Цисты из кошачьих фекалий попадают на овощи, ягоды и фрукты, вы их пробуете на рынке/ в магазине и заражаетесь токсоплазмозом.

Так что мясо свиней, цыплят, ягнят, козье мясо, любые овощи и фрукты могут содержать цисты токсоплазм. Токсоплазмозом можно заразиться, употребляя непастеризованное козье молоко, сырые устрицы, моллюски или мидий, а также при пересадке органов или переливании крови, хотя и органы, и кровь предварительно тестируют на токсоплазмоз.

Токсоплазмозом мы заражаемся, как правило, еще в детстве. И к возрасту 20–30 лет у 90 % людей можно найти в крови IgG, которые свидетельствуют о перенесенной инфекции и говорят, что во время беременности вы и ваш плод защищены от токсоплазмоза. Инфекции можно не опасаться, лечения IgG не требуют.

Если вы вошли в тот небольшой процент женщин, которые никогда не встречались с токсоплазмозом до беременности (IgG в крови к токсоплазмозу при этом отрицательные), то при первичном заражении токсоплазмозом во время беременности есть вероятность инфицирования плода.

Токсоплазмоз, даже первичный, обычно не имеет никаких симптомов, никаких проявлений болезни у вас может не быть. Именно поэтому некоторые страны выступают за внедрение скрининговых программ, направленных на выявление токсоплазмоза во время беременности.

Если симптомы все-таки есть, то обычно это лихорадка, озноб, потливость, головные боли, боли в мышцах, боль в горле (фарингит), увеличение печени и селезенки, могут увеличиваться шейные лимфоузлы.

Но еще раз повторюсь, симптомы при заболевании токсоплазмозом бывают крайне редко. Обычно он протекает бессимптомно.

При первичном инфицировании вероятность заражения плода не 100 % и сильно зависит от срока беременности:

• в первом триместре беременности вероятность передачи инфекции плоду составляет 10–25 %;

• во втором триместре – 30 %;

• в третьем триместре беременности – 60–90 %.

При этом важен тот факт, что чем раньше произошло заражение, тем больше вероятность неблагоприятных исходов для плода.

Возможные последствия первичного токсоплазмоза во время беременности довольно серьезные. К ним относятся:

• поражения слуха и зрения у ребенка (глухота, хориоретинит);

• поражения головного мозга (гидроцефалия);

• выкидыши или внутриутробная гибель плода;

• задержка умственного и физического развития у ребенка в будущем.

Диагностика токсоплазмоза у бессимптомных беременных женщин, анализы которых показали положительный результат, сложная, потому что очень не просто выяснить, когда было инфицирование – до зачатия или во время беременности.

Трактовка результатов исследования на антитела IgM и IgG во время беременности

Если все-таки подтверждается первичное инфицирование токсоплазмозом во время беременности, возникает необходимость подтвердить ее у плода. Делают это инвазивным методом исследования, а именно амниоцентезом – иглой прокалывают переднюю брюшную стенку и забирают небольшое количество околоплодных вод для исследования.

В первом-втором триместре беременности (до 16–22 недель беременности), если произошло заражение и подтвердили факт инфицирования плода, беременность может быть прервана по медицинским показаниям, потому что риски инвалидности и крайне неблагоприятных исходов для плода очень высоки.

Лечение токсоплазмоза возможно, но эффективно оно в самом начале, как только произошло заражение и возбудитель находится в крови, – это время называется терапевтическим «окном возможностей». Когда токсоплазма переходит в «спящую» форму брадизоита, она непроницаема для антибиотиков и их никак не «достать» никакими препаратами, лечение бессмысленно и неэффективно. Кроме того, даже если лечение было начато вовремя, оно весьма токсично и неэффективно на все 100 %. Поэтому иногда рассматривается вопрос о прерывании беременности, особенно если заражение произошло в первом триместре.

Надо ли сдавать анализы на токсоплазмоз перед зачатием

Это разумно, если вы в группе риска (у вас есть кошка, вы активный садовник или огородник) или просто хотите знать, встречались ли вы с этой инфекцией ранее. Делается анализ крови на выявление IgG и IgM к токсоплазмозу. Если анализы показали стадию острой инфекции, то разумно отложить беременность на шесть месяцев.

Профилактика токсоплазмоза

Если вы никогда не сталкивались с токсоплазмозом ранее (IgG и IgM отрицательные), то во время беременности необходимо соблюдать несколько простых правил:

• Не употребляйте в пищу полусырое, плохо приготовленное мясо (сырой фарш, полупрожаренное мясо, стейки с прожаркой rare, medium rare и пр.). Мясо должно быть полностью сварено, прожарено или протушено.

• После разделки сырого мяса всегда тщательно мойте руки и все кухонные предметы горячей водой с дезинфицирующим средством (нож, разделочная доска, столешница, так как на них могут оставаться цисты токсоплазм). Если эти мероприятия не проведены, а мясо все-таки было заражено, ждите встречи с токсоплазмой.

• Всегда мойте руки, прежде чем поднести их к лицу, ко рту, да еще и что-то в него положить.

• Надевайте перчатки, когда работаете в саду или огороде.

• Всегда мойте овощи и фрукты перед их употреблением.

• Не кормите домашнюю кошку сырым мясом.

• Не убирайте кошачий туалет, если вы беременны и никогда не болели токсоплазмозом. Пусть это делает кто-то другой. Но если по каким-либо причинам это невозможно, лучше делайте это в перчатках и после уборки туалета обязательно тщательно вымойте руки.

• Кошачий туалет нужно убирать каждый день, это снижает риск заражения токсоплазмозом, так как токсоплазма в кошачьих фекалиях не заразна в течение первых дней.

Если соблюдать эти правила, токсоплазмозом практически невозможно заразиться.

А теперь, внимание, вопрос!

Надо ли избавляться от кошки на период беременности?

Нет, не надо!

Надо соблюдать простые правила личной гигиены, чистоту на кухне, употреблять мытые фрукты и овощи, полностью приготовленные мясные продукты.

У небеременных женщин лечение токсоплазмоза не проводится, только у ВИЧ-инфицированных, у людей с первичным или вторичным иммунодефицитом. Иммуностимуляторы не имеют никакого отношения к лечению токсоплазмоза и не должны использоваться.

ВЫВОДЫ:

IgG к токсоплазмозу не требуют лечения, свидетельствуют о ранее перенесенной болезни.

Первичный токсоплазмоз во время беременности опасен, но, к счастью, случается не так часто.

Вы можете сделать анализ крови до беременности на выявление IgG и IgM к токсоплазмозу, чтобы понять, есть ли у вас иммунитет и стоит ли соблюдать особую осторожность во время беременности.

Цитомегаловирусная инфекция

Цитомегаловирус представляет опасность для беременных женщин только в том случае, если первичное заражение происходит именно во время беременности.

Во время беременности может происходить реактивация инфекции, но чаще всего это не представляет никакой опасности для ребенка.

Цитомегаловирус относится к семейству герпес-вирусов. Вирус передается половым, воздушно-капельным, контактно-бытовым путями (поцелуи, объятия, пользование одной посудой, через игрушки, предметы гигиены и пр.), трансмиссивным (переливание крови, пересадка органов), вертикальным (от матери к плоду). После заражения больной человек выделяет вирус с мочой, слюной, слезной жидкостью, спермой и другими биологическими жидкостями. В это время он заразен для окружающих.

Чаще всего мы встречаемся с этим вирусом еще в детском возрасте, когда облизываем игрушки своих садиковских друзей и очень тесно с ними контактируем.

К возрасту 20–40 лет около 60–90 % людей уже имеют иммунитет к цитомегаловирусной инфекции, и у них в крови можно обнаружить IgG к цитомегаловирусу.

Что часто бывает и чего делать не нужно

К сожалению, часто бывает так, что здоровым женщинам, которые пришли провериться перед зачатием, предлагают анализы на выявление цитомегаловирусной инфекции.

И все бы ничего, если бы иногда доктора понимали, какие обследования нужны и какие после этих обследований должны быть выданы рекомендации.

Во-первых, цитомегаловирус не нужно искать во влагалищных мазках (выявлять вирус методом ПЦР). Никому, никогда и ни при каких обстоятельствах!

Как я уже сказала, после первичного заражения больной человек примерно через 4–6 недель начинает выделять вирус с мочой, слюной, спермой и другими биологическими жидкостями. И больше он не покидает наш организм и может периодически выделяться. Вы, например, заразились им в пятилетнем возрасте, но в течение всей вашей последующей жизни вирус иногда может обнаруживаться в моче и слюне, его можно найти в носу, во влагалище, да где угодно! У условно здоровых людей это нормальное явление, не требующее никаких вмешательств.

Когда цитомегаловирус может быть интересен нормальным гинекологам

Во время беременности, так как первичная цитомегаловирусная инфекция у мамы может быть опасна для плода.

Факт наличия цитомегаловируса у вас во влагалище не дает нам никакой информации о том, когда у вас произошло заражение – 10 лет назад или 10 дней назад. Поэтому, если возникает необходимость получить данные о вирусе, проводятся анализы крови (как интерпретировать IgG и IgM к цитомегаловирусу смотрите в таблице), по показаниям могут исследоваться околоплодные воды.

Интерпретация результатов анализов на антитела IgM и IgG к цитомегаловирусу

Цитомегаловирус не приводит к бесплодию и невынашиванию.

Теперь о сложностях диагностики острой цитомегаловирусной инфекции.

Сероконверсия ЦМВ-специфического иммуноглобулина G (IgG) в парных сыворотках крови, собранной с интервалом в 3–4 недели, является подтверждением первичной острой инфекции.

Перевожу на русский язык: если с интервалом в 3–4 недели у вас в крови увеличилось содержание IgG, то это говорит о свежем инфицировании, о заражении другими штаммами цитомегаловируса или о его реактивации, что тоже возможно, хотя и редко случается.

Анализ на наличие в крови IgM к цитомегаловирусу не является полезным для определения давности инфицирования и подтверждения острой первичной инфекции, потому что:

• IgM присутствуют только у 75–90 % женщин с острой инфекцией;

• IgM могут оставаться положительными в течение более одного года после заражения;

• IgM могут снова становиться положительными при реактивации цитомегаловируса или реинфекции другими штаммами;

• IgM могут выявляться в крови, при этом никакого цитомегаловируса у вас нет и не было никогда, потому что эти антитела не специфичны, то есть могут быть положительными в ответ на другие вирусные инфекции, такие как вирус Эпштейна – Барр и другие герпес-вирусы. Этот пункт, пожалуй, самый важный.

Поэтому понять, первичное ли это заражение, реактивация вируса, реинфекция или состояние после перенесенной давно в прошлом цитомегаловирусной инфекции, очень сложно.

Здесь на помощь приходит определение авидности IgG.

• Высокая IgG-авидность предполагает, что первичная инфекция была более шести месяцев назад.

• Низкая авидность IgG предполагает недавнюю первичную инфекцию (в течение последних 2–4 месяцев).

То есть о первичном заражении цитомегаловирусом во время беременности говорит увеличение титра IgG (сероконверсия) или если IgM и IgG положительные и IgG имеет низкую авидность.

В каких случаях разумно тестировать во время беременности на цитомегаловирус

1. Если у вас есть симптомы, схожие с симптомами инфекционного мононуклеоза (повышение температуры тела, боль в горле, увеличение лимфатических узлов, общая слабость и пр.). Важно отметить, что 90 % людей, в том числе и беременных женщин, не будут иметь никаких признаков заболевания, но скрининги во время беременности на выявление цитомегаловируса все равно многими не поддерживаются ввиду того, что эффективного лечения не существует и, даже если мама заразилась впервые, у плода редко возникают из-за этого неблагоприятные последствия. Подробнее об этом чуть ниже.

2. Если есть отклонения у плода, наводящие на мысль о врожденной цитомегаловирусной инфекции. Обнаруживаются эти отклонения при проведении пренатального ультразвукового исследования (микроцефалия, гиперэхогенный кишечник плода, задержка роста плода, асцит и/или плевральный выпот, увеличение печени и селезенки, полимикрогирия, гиперплазия мозжечка, олигидрамнион или полигидрамнион, водянка плода, кисты головного мозга плода).

Последствия перенесенной цитомегаловирусной инфекции для плода

Среди беременных женщин с первичной цитомегаловирусной инфекцией риск серьезных осложнений новорожденных, основанный только на серологическом диагнозе матери, составляет приблизительно 3 %, а риск любого неблагоприятного исхода составляет приблизительно 8 %. Эти риски выше, если подтверждается, что плод инфицирован. Подтверждением инфицирования плода служит выявление цитомегаловируса в околоплодных водах или пуповинной крови плода. Но эти исследования проводятся достаточно редко, так как даже если инфицирование плода произошло, далеко не всегда это приводит к развитию каких-либо нарушений у плода/ребенка. Процент остается таким же низким – не более 10 %. Девять из десяти детей, которые были инфицированы цитомегаловирусом внутриутробно, не имеют никаких признаков инфекции при рождении. У восьми из десяти таких детей проблем, связанных с цитомегаловирусом, не будет никогда в течение всей их жизни.

Что может свидетельствовать о цитомегаловирусной инфекции

• Рождение ребенка с малым весом, поражение его внутренних органов.

• Уменьшение окружности головы и судороги у ребенка.

Цитомегаловирус может быть причиной преждевременных родов.

Возможные последствия врожденной цитомегаловирусной инфекции для ребенка

• Потеря слуха и зрения. Дети, у которых подтверждается врожденная цитомегаловирусная инфекция, нуждаются в контроле слуха и зрения в дальнейшем, так как нарушения слуха и зрения могут произойти не сразу, а позже.

• Недоразвитие головного мозга, задержка умственного и физического развития.

• Иногда даже смерть ребенка.

Врожденная цитомегаловирусная инфекция устанавливается на основании обнаружения вируса в биологических жидкостях ребенка (кровь, моча, слюна, мазки из ротоглотки, спинномозговая жидкость) или антител (IgM и IgA) в плазме крови в течение первых семи суток от момента рождения.

Лечение

Человечество научилось успешно бороться с бактериями, но с большинством вирусных инфекций все еще нет. Это уникальные микроорганизмы, которые настолько изменчивы и настолько хорошо умеют приспосабливаться и выживать в любых условиях, что это не дает нам возможности эффективно и успешно с ними бороться.

Эффективные лекарственные препараты для лечения цитомегаловируса у новорожденных в настоящее время изучаются, равно как и вакцины против этого вируса, и пока недоступны.

Большинство беременных женщин с цитомегаловирусом не нуждаются в лечении (кроме ВИЧ-инфицированных, женщин с первичным иммунодефицитом и пр.). Противовирусная терапия для матери не предотвращает заболевания плода и не снижает риск осложнений у новорожденного ребенка. Поэтому, если у вас выявили цитомегаловирус во влагалище и назначили трехэтажную схему лечения, меняйте врача, не раздумывая.

Если у вас подтверждена первичная цитомегаловирусная инфекция, то используется симптоматическое лечение: жаропонижающие препараты при температуре тела выше 38,0 °C. Прямые противовирусные препараты назначаются крайне редко.

Существуют также антитела к цитомегаловирусу, которые вводятся извне. Но, опять-таки, препарат не гарантирует 100 %-ю защиту от инфицирования плода, и его безопасность под вопросом. Метод лечения используется крайне редко.

То есть лечения как такового не существует.

Иммуностимуляторы не используются при цитомегаловирусе, они являются препаратами с недоказанной эффективностью (читайте о них в отдельной главе), они потенциально опасны для вашего здоровья и здоровья вашего ребенка.

Если бы буквы умели кричать, я бы сказала им это сделать!

Профилактика заражения

На сегодняшний день невозможно предотвратить заражение цитомегаловирусом, то есть нет никакой специфической защиты (прививка, лекарственные препараты). И единственное, что можно сделать, чтобы обезопасить себя и, следовательно, вашего ребенка от вируса, – соблюдать правила личной гигиены.

Цитомегаловирусной инфекцией чаще всего болеют дети в возрасте до шести лет, именно от них вы можете подхватить этот вирус.

1. Мойте руки с мылом после смены подгузников, кормления маленьких детей, если, например, вы няня, воспитатель в детском садике или у вас куча племянниц, племянников, детей подружек, за которыми вы ухаживаете или просто ходите к ним в гости.

2. Мойте руки после любых контактов с детьми (вытерли им нос или рот, взяли в руки детские игрушки и пр.).

3. Не делитесь своей посудой, напитками (не пейте с одной чашки или бутылки) и едой с маленькими детьми.

4. Соска и зубная щетка ребенка (если это ваш старший ребенок, например, и вы снова беременны) не должны попадать к вам в рот.

5. Не целуйте ребенка в губы или щеки, вы можете поцеловать его в голову или просто обнять.

6. Чистите игрушки, столешницы и другие поверхности, которые вступают в контакт с детской мочой или слюной.

7. Вы можете пользоваться различными дезинфицирующими средствами на спиртовой основе, если нет доступа к санузлу или время не позволяет тщательно вымыть руки.

8. Избегайте по возможности мест массового скопления людей (метро, торговые центры, общественный транспорт). Мойте руки после улицы и не касайтесь грязными руками глаз, носа или рта.

При наличии у вас цитомегаловируса вы можете кормить грудью.

Краснуха

Я надеюсь, что вы купили эту книгу еще до своей беременности. Если да, то вы счастливица, потому что будете знать, что если вы не были привиты, если никогда не болели краснухой, то перед беременностью очень правильно и очень разумно сделать вакцинацию, защитить таким образом себя и, самое главное, своего ребенка от вируса краснухи, потому что он свободно проникает через плаценту и может быть очень опасным для плода.

Краснуха – острое вирусное заболевание, которое представляет особую опасность для беременных женщин.

Вирус передается воздушно-капельным путем (при кашле/чихании больного человека). Больной человек заразен около 5–7 дней до появления сыпи на теле и примерно 7 дней после того, как у него появилась сыпь. НО! У 80 % людей сыпь может не появляться, человек не знает, что он болен, и при этом он заразен для окружающих.

Инфицирование краснухой во время беременности может иметь катастрофические последствия для развивающегося плода, может приводить к выкидышам, фетальной инфекции, мертворождению или задержке роста плода.

Вирус краснухи свободно проникает через плаценту и заражает плод. Вероятность заражения плода не 100 %, и она сильно варьируется в зависимости от срока беременности:

• в первом триместре частота инфицирования плода достигает 81 %;

• в конце второго триместра – 25 %;

• в 27–30 недель – 35 %;

• в 36 недель и более – почти 100 %.

Краснуха вызывает тяжелые пороки развития у плода: поражение слуха и зрения, поражение печени и селезенки, пороки развития сердца, нарушения умственного и физического развития. Кроме того, краснуха может стать причиной возникновения аутизма, сахарного диабета и гипотиреоза у детей.

Вы же помните, мы пока не умеем бороться с вирусами, за исключением некоторых, поэтому лечения от краснухи не существует, только вакцинация может защитить вас и вашего ребенка от вируса.

Вакцина содержит живые ослабленные вирусы, поэтому ее можно делать только небеременным женщинам, и после прививки в течение трех месяцев у вас должна быть надежная контрацепция.

Противопоказания к вакцинации против краснухи включают в себя высокую лихорадку, первичный/вторичный иммунодефицит, историю анафилаксии и настоящую беременность.

Учитывая тот факт, что краснуха может протекать бессимптомно, понять, болели ли вы и нужна ли вам прививка от краснухи, поможет анализ крови на обнаружение антител IgG и/или IgM.

• IgM – это признак острой инфекции, подождите три месяца и приступайте к зачатию.