Биполярное расстройство. Гид по выживанию для тех, кто часто не видит белой полосы Пушкина Маша

Опасная особенность психических расстройств в том, что они редко приходят одни. В случае с биполярным в подавляющем большинстве случаев заболевание сопровождается и другими проблемами с психикой.

По данным крупного международного исследования, лишь 20 % пациентов страдают только от симптомов БАР. Почти у 80 % биполярников (по результатам обследования 61 000 человек в 11 странах мира) обнаружились и другие психические нарушения[52].

Причем чем тяжелее симптомы БАР, тем более выражены сопутствующие заболевания. Чаще всего второй диагноз присутствует при БАР I типа (у 88 % пациентов), реже – при циклотимии (у 69 %).

Заболевания, сопутствующие основному диагнозу, называют коморбидными. Мы расскажем в этой главе о самых распространенных из них. О них важно знать, ведь терапия должна учитывать состояние вашего здоровья в комплексе и быть направлена именно на те проблемы, которые вас беспокоят. Если предпринять меры заранее, при первых же эпизодах болезни, высоки шансы избежать многих осложнений.

На практике врачи нередко упускают из вида коморбидные расстройства, так что обязательно обратите внимание психиатра на симптомы, которые не вписываются в классическую картину БАР.[53]

Arch Gen Psychiatry. (2011). Prevalence and Correlates of Bipolar Spectrum Disorder in the World Mental Health Survey Initiative (68(3): 241–251)[54]

J Affect Disord. (2016). Th e prevalence and predictors of bipolar and borderline personality disorders comorbidity: Systematic review and meta-analysis[55].

Тревожные расстройства

Проблема номер один – повышенная тревожность. Конечно, это беда не только биполярников: тревожные расстройства – самое распространенное психическое нарушение в мире, в течение жизни с ними столкнется каждый четвертый человек[56].

Но у биполярников тревожность буквально зашкаливает: у 63 % из них симптомы биполярного расстройства сопровождают те или иные проявления патологической тревожности[57].

Почти у каждого второго биполярника бывают панические атаки, у каждого третьего – фобии, то есть страх перед чем-то конкретным.

Самый распространенный вид фобии – социофобия. Это сильный страх перед общением с другими людьми в какой-либо форме (публичные выступления, незнакомые люди, телефонные звонки и так далее).

Около 20 % пациентов страдают от генерализованного тревожного расстройства (ГТР), при котором страх не связан с конкретной ситуацией, а большинство событий в жизни становятся поводом для хронического беспокойства.

Примерно столько же страдают от посттравматического расстройства (ПТСР), которое еще называют «афганским синдромом», поскольку оно возникает из-за пережитого насилия или угрозы жизни. При ПТСР человека преследуют навязчивые и болезненные воспоминания о травматичных событиях.

Несколько реже (у 12,5 % биполярников) развивается обсессивно-компульсивное расстройство (ОКР).

Наверное, это одно из самых «кинематографичных» расстройств: в десятках популярных фильмов, от «Человека дождя» до «Теории большого взрыва», показано, как герой старательно выполняет странные ритуалы: считает спички, проверяет по 10 раз, выключен ли свет и так далее. В реальной жизни ритуалы – далеко не вся суть заболевания. Следовать им заставляет хроническая тревога, страх, что если не сделать все правильно, случится что-то ужасное.

Хроническая тревожность способна сильно усложнить и без того непростую жизнь человека с биполярным расстройством, поскольку требует постоянно избегать пугающих ситуаций. Если у вас есть эта проблема, крайне важно подобрать схему лечения, которая бы ее учитывала.

Многие медикаменты, в том числе нейролептики, применяемые при БАР, отлично справляются с тревожностью. Но следует учитывать, что антидепрессанты, которые хорошо помогают при тревожных расстройствах, в большинстве случаев не подходят, если у вас БАР.

Хорошо зарекомендовала себя когнитивно-поведенческая психотерапия, в том числе в виде техник самопомощи.

Нарушения поведения

Синдром дефицита внимания и гиперактивности (СДВГ) и вызывающее оппозиционное расстройство – довольно распространенные нарушения поведения как у биполярников, так и у людей без других диагнозов.

Эти особенности принято считать «детскими», из чего следует, что у взрослых их практически не диагностируют и не лечат. Они действительно более всего распространены среди детей и подростков, но совет «перерасти» проблему работает далеко не всегда. У многих людей симптомы сохраняются и в зрелые годы.

Основные симптомы СДВГ (гиперактивность, дефицит внимания или и то, и другое сразу) присутствуют у 20 % биполярников[58].

В детстве такие ребята шумны, импульсивны, непослушны. Даже при наличии мотивации они не могут сосредоточиться на учебе и спокойно усидеть на месте. Взрослых с дефицитом внимания считают рассеянными и безответственными, но это состояние не зависит от их воли: у них слабее развиты участки мозга, отвечающие за внимание и самоконтроль.

Первая линия терапии СДВГ – когнитивно-поведенческая психотерапия, а также самостоятельная тренировка навыков внимания и самоконтроля. Есть и достаточно эффективные препараты. Например, атомоксетин, повышающий уровень норадреналина и обладающий активизирующим действием. На Западе СДВГ лечат психостимуляторами (самый популярный – риталин, производное от амфетамина), которые в нашей стране запрещены.

Современная психология рекомендует не ломать таких людей, заставляя их терпеть рутину, а искать занятия, совместимые с их особенностями. Гиперактивные люди нередко преуспевают в бизнесе, творчестве и шоубизнесе благодаря фантазии, быстроте реакции и интересу ко всему новому (чего стоит одна Пэрис Хилтон[59], которая с детства на таблетках от СДВГ).

Вызывающее оппозиционное расстройство

Вызывающее оппозиционное расстройство – (обнаружено у 25 % биполярников[60]) – нарушение поведения, которое проявляется в открытом противостоянии общественным нормам, демонстративном неповиновении начальству или другим авторитетам.

В детстве эти люди – классические «школьные хулиганы», которые спорят, возмущаются, делают назло, порой отказываются не только следовать учебным правилам, но и мыться, следить за внешним видом. Попытки призвать к порядку или подчинить провоцируют прямую или пассивную агрессию. Взрослые «оппозиционеры» не имеют никакого отношения к политической оппозиции. Им необходим протест не ради достижения какой-то общественной цели (например, честных выборов), а ради самого протеста. Поэтому им трудно ужиться в оппозиционных или даже контркультурных сообществах, которые тоже требуют следования определенным правилам.

Подчинение авторитету для такого человека равносильно признанию своей слабости и ничтожности. Из-за этого он склонен бунтовать даже во вред себе. Например, отказывается лечить психическое расстройство, чтобы не подчиниться родным, «системе», или «фармацевтической мафии».

Если вы замечаете, что очень часто спорите ради самого спора и на любое требование автоматически отвечаете «нет», даже если оно не несет для вас никаких угроз, это повод задуматься.

В таких случаях может помочь психотерапия, которая научит отслеживать бунтарские порывы и соизмерять их с причиной, а также развитие навыков самоконтроля. Многим «оппозиционерам» с возрастом удается направить энергию протеста на что-то полезное. Из них получаются хорошие активисты-одиночки.

Зависимость от психоактивных веществ

Вторая по частоте беда биполярников. 28 % зависимы от алкоголя или наркотиков, в два раза больше – злоупотребляют ими, то есть рискуют стать зависимыми в будущем[61].

С одной стороны, из-за свойственных биполярникам стремления к удовольствиям, импульсивности и желания «испытать в этой жизни все», они гораздо чаще других решаются попробовать запретное. С другой стороны, у них формируется более сильная психологическая зависимость от вещества, которое идет в ход и для «самолечения» депрессий, и для продления эйфории.

Злоупотребление психоактивными веществами само по себе может спровоцировать «качели настроения»: от эйфории сразу после приема до резкого спада спустя несколько часов или суток. У людей с уже сформировавшейся зависимостью отказ от алкоголя может вызвать депрессию длиной в несколько месяцев.

В таких случаях довольно трудно разобраться, что есть причина, а что следствие: вы пьете/употребляете, потому что ваше настроение ужасно, или ваше настроение ужасно, потому что вы регулярно отравляете свой организм.

Подробнее в причинах и последствиях зависимости от алкоголя и наркотиков мы разберемся в главе «Особо вредные привычки».

Расстройства пищевого поведения

Люди с биполярным расстройством более, чем здоровые, склонны к расстройствам пищевого поведения[62].

Недавнее исследование обнаружило эту проблему у 14 % биполярников (из около 900 обследованных)[63].

Чаще всего биполярники страдают от переедания и нервной булимии, но случаев анорексии тоже немало. В большей степени таким расстройствам подвержены молодые женщины и девушки-подростки.

При склонности к нарушениям пищевого поведения нужно особое внимание уделять качеству питания (см. главу «Питание по расписанию») и общему состоянию здоровья (см. главу «Позаботьтесь о себе»).

Предупредите об этой особенности вашего психиатра, чтобы подобрать подходящие препараты для терапии БАР. Многие из них усиливают аппетит, а некоторые – снижают.

Если есть возможность – обратитесь к психотерапевту, чтобы разобраться в причинах ваших сложных отношений с пищей. Переедание часто растет из привычки «заедать» депрессивное состояние, а недоедание – из неприятия собственного тела.

Врачей и психологов, специализирующихся на расстройствах пищевого поведения, можно найти в большинстве крупных больниц и клиник, например в ПКБ им. Алексеева[64] в Москве.

Нередко биполярное расстройство сочетается с расстройствами личности. По данным одного из исследований, так происходит более чем в 30 % случаев. Чаще всего это так называемые расстройства личности кластера B (по американской классификации DSM-5): которые выражаются в чрезмерной эмоциональности и иррациональности[65].

Расстройства личности – большая группа нарушений психики, которые не влияют на умственные способности, но проявляются в стойких искажениях восприятия себя и окружающих людей, что серьезно затрудняет построение отношений и адаптацию человека в обществе.

При биполярном спектре расстройства личности чаще развиваются у людей, переживших насилие, тяжелые условия жизни, безразличие и отвержение родителей.

Расстройства личности могут быть выражены в разной степени. В легкой степени они воспринимаются как «небольшие странности» или «тяжелый характер», по сути это чрезмерно выраженная акцентуация характера. В тяжелой – препятствуют нормальной жизни в обществе: получению образования, работе, созданию отношений.

Расстройства личности часто сопровождаются эмоциональной неустойчивостью и резкими колебаниями настроения, из-за чего их могут путать с расстройствами настроения, в том числе с биполярным.

Возможны разные варианты: у вас может быть только БАР, только расстройство личности, или и то, и другое.

Отличие в том, что при расстройствах личности главный триггер перепадов настроения – социальные ситуации: конфликты, то, как воспринимают человека окружающие, как складываются отношения. Восторг или грусть возникают мгновенно, но так же быстро ослабевают.

При БАР, напротив, фаза длится достаточно долго и определяет отношения с окружающими: в мании никакие ссоры не способны омрачить настроение, а в депрессии ранит даже то, что раньше радовало.

Расстройства личности усугубляют симптомы БАР и усложняют лечение. При сочетании БАР с расстройством личности болезнь начинается в более раннем возрасте (как правило в подростковом), мании и депрессии случаются чаще, выше риск суицида и развития зависимостей[66].

Но есть и хорошие новости: многие расстройства личности хорошо поддаются психотерапии и нередко сглаживаются с жизненным опытом.

Психотерапия в таких случаях содействует «перестройки личности»: человек учится спокойнее реагировать на стресс, справляться со слишком интенсивными эмоциями, быть более рациональным в отношениях. Этот процесс занимает довольно много времени – до нескольких лет. Зато есть шанс избавиться от неприятных симптомов практически полностью.

Проверенный вид бесплатной терапии – стабильные, комфортные, поддерживающие отношения, будь то близкая дружба, брак или поддержка кого-то из близких. Они помогают сгладить острые углы характера и обрести более взвешенное отношение к жизни.

Важно учитывать и то, что сложные, конфликтные отношения, в которых вам постоянно наступают на больные мозоли, или череда бурных и непостоянных отношений, будут, напротив, препятствовать выздоровлению.

Пограничное расстройство личности

Чаще других с БАР сочетается пограничное расстройство личности (около 20 % всех случаев)[67].

Пограничное расстройство личности (ПРЛ) – заболевание, которое выражается в эмоциональной нестабильности, неустойчивости самооценки и склонности к саморазрушению.

«Пограничники» вынуждены жить с расстройством идентичности: их образ Я неустойчив, самооценку и, соответственно, отношение к окружающему миру бросает из крайности в крайность. Чтобы как-то скрепить распадающийся на части внутренний мир, они ищут опору в партнере или друге, от которого становятся зависимы. Они боятся одиночества, вплоть до того, что при длительном отсутствии кого-то рядом начинают сомневаться в собственном существовании.

Люди с ПРЛ крайне импульсивны, эмоции преобладают над разумом на физиологическом уровне: у них гиперактивна миндалина, часть мозга, которая отвечает за эмоции. Их мышление окрашено в черно-белые тона, все либо идеально, либо невыносимо плохо.

Самое опасное (и типичное) проявление ПРЛ – самоповреждения, которые могут быть частыми и разнообразными, от классических порезов бритвой на руках и ногах до битья головой об стену. Обычно к ним прибегают не для того, чтобы убить себя, а чтобы заглушить душевную боль, наказать себя или добиться внимания близкого.

Из-за резких колебаний настроения ПРЛ нередко путают с БАР.

Если у вас только ПРЛ, то настроение меняется очень быстро (иногда – по несколько раз за день), и у этих перепадов всегда есть конкретная внешняя причина. Чаще всего – это отношение к вам важных для вас людей.

Другие расстройства личности сопутствуют БАР намного реже. Например, нарциссическое расстройство личности (НПЛ) в том же исследовании[68] обнаружили у 8 % биполярников. Вопреки стереотипам масс-культуры, «нарцисс» – вовсе не самовлюбленный и холодный персонаж.

Нарциссизм как таковой не патология. Это стремление к успешности, общественному признанию и восхищению, свойственное очень многим. Диагноз (НРЛ) ставят только тогда, когда зацикленность на внешних достижениях делает нормальную социальную жизнь невозможной. В российской практике его вообще практически не ставят, потому что такого диагноза нет в МКБ-10.

Нарциссическое расстройство характеризуют грандиозностью (в реальных действиях или фантазиях), постоянной потребностью в восхищении и слабой эмпатией.

У человека с нарциссическим расстройством личность подавлена, и он заменяет ее внешним образом, маской. При этом его самооценка практически полностью зависит от внешнего одобрения. В зависимости от успешности или неуспешности его бросает то в ощущение собственного величия, то ничтожности. При несоответствии идеальному образу в глазах других он испытывает сильнейший стыд. Стремясь соответствовать ожиданиям общества, человек перестает понимать, каков он и чего хочет на самом деле, что нередко приводит к депрессии.

Концепция нарциссизма пришла из психоанализа, и в рамках него разработаны основные методики терапии НРЛ[69].

Главная трудность в терапии НРЛ (как и диссоциального расстройства) в том, что такие люди редко сами обращаются за помощью. Им требуется огромное усилие, чтобы преодолеть стыд и признать наличие проблемы.

О том, каково жить с БАР и нарциссическим расстройством, вы можете прочитать в этой статье[70].

Еще реже с БАР соседствует диссоциальное расстройство личности, то самое, которое в быту называют социопатией (в медицине этот термин уже не используется).

Социопатов отличает бедность эмоций: они не испытывают не только страха и стыда, но и нежности, привязанности. Нередко это приводит к потребительскому отношению к окружающим и безразличию к нормам морали.

Если вы «на автомате» сканируете окружающих людей на слабости и недостатки и используете эти знания, не чтобы беречь их чувства, а чтобы давить на больные места и манипулировать – вероятно, у вас есть социопатические черты.

Диагноз «диссоциальное расстройство личности» чаще всего ставят склонным к преступности людям, не способным жить по правилам. Попадают к врачу они нередко не по доброй воле.

Но это не значит, что расстройство – прямая дорога в преступный мир. При наличии интеллекта и силы воли такие люди могут освоить социальные ритуалы и заботиться о близких, даже не чувствуя в этом эмоциональной потребности.

Социопатию можно считать отчасти врожденной: у пациентов менее развиты участки мозга, ответственные за самоконтроль и негативные эмоции[71].

Но большую роль играют и условия жизни – например, асоциальные родители, бедность, пережитое насилие.

Глава 4. Гены или общество? О причинах биполярного расстройства

«Моя дочь целыми днями валяется в кровати в своей комнате и листает комиксы. Даже на встречи с друзьями перестала выходить – только в соцсетях что-то ночами строчит. Как мне заставить ее выйти из дома, если она сама не может взять себя в руки? А она ведь такая талантливая девочка, сама поступила в МГУ. Еще год назад у нее было столько планов! Даже если это депрессия, нужно ведь иногда развеяться, подышать свежим воздухом. Я уже не говорю о том, что она полгода как забросила университет и пора бы уже начать искать работу», – жалуется мать 19-летней Ирины.

«Возьми, наконец, себя в руки!» – наверное, самая частая и потому особенно раздражающая фраза, которую слышат люди с психическими расстройствами. К сожалению, часто годы уходят на то, чтобы понять: в заболевании нет вашей вины. Вы его не выбирали и не можете устранить симптомы усилием воли.

Проявления биполярного расстройства не связаны с личными качествами или недостатками вроде слабости, безволия, эгоизма, распущенности. Человек может быть волевым спортсменом или увлеченным волонтером общественного движения, но это не защитит его от наступления тяжелой депрессии. А может быть, напротив, слабым и ранимым и при этом вполне здоровым – наверняка вы знаете людей, которые постоянно жалуются на жизнь, но при этом не больны ничем серьезным.

Когда о нервной системе было известно совсем мало, основное место в психиатрическом дискурсе занимали абстрактные психологические теории. Например, психоаналитики считали, что маниакально-депрессивный психоз развивается из-за психологических травм во время оральной фазы развития, то есть до полутора лет ребенка.

Современная медицина однозначно рассматривает биполярное расстройство как патологию головного мозга. Это такое же хроническое заболевание, как сахарный диабет или гипертоническая болезнь. Трудно себе представить, что кто-то говорит своему родственнику или другу: «Брось ты этот инсулин, займись спортом или сходи в кино с симпатичной девушкой. Вот увидишь, уровень сахара сразу понизится, все в твоих руках». А ведь люди с расстройствами настроения вынуждены выслушивать такие советы постоянно!

Природу биполярного расстройства изучают на нескольких уровнях: от генов до особенностей строения головного мозга. И на каждом из них находят те или иные «отпечатки» этого недуга.

Однако говорить о том, что ученым удалось выяснить причину (или причины) биполярного расстройства, пока рано.

Мы расскажем в этой главе об основных направлениях исследований и наиболее обоснованных на данный момент теориях о причинах БАР.

Это:

1. Генетика биполярного расстройства: выявлено два десятка генетических вариантов, связанных с БАР. Это гены, отвечающие за работу нейромедиаторов, нейронов и даже нейронных связей. Уже можно сказать, что биполярное расстройство во многом генетически обусловлено. Главные открытия будущего ожидаются именно в этой области!

2. Биохимия биполярного расстройства: у людей с биполярным расстройством обнаружены некоторые аномалии в обмене дофамина в мозге и связанной с ним системе «вознаграждения».

3. Эндокринология биполярного расстройства: у людей с БАР наблюдаются аномалии в обмене нескольких гормонов: это прежде всего гормоны стресса (кортизол и корикотропин-рилизинг гормон), а также лептин, который называют гормоном голода. Возможно, именно с этим связан более высокий риск соматических заболеваний при БАР. (см. главу «Здоровье прежде всего»).

4. Анатомия биполярного расстройства: биполярный мозг физически отличается от обычного: в нем меньше серого вещества в нескольких областях, и это нарушение прогрессирует с годами (К счастью, медикаменты способны замедлить этот процесс. См. главу «Что не так с моим мозгом?»).[72]

Savvy, willing & able. (2013). The biopsychosocial model explained[73]

Какова вероятность, что мои дети и другие родственники тоже заболеют?

Ни один уважающий себя генетик или психиатр не будет говорить о рисках развития биполярного расстройства у вашего ребенка, оперируя цифрами выше. Данных пока мало, и мы можем говорить только о тенденциях. В большинстве случаев, если биполярным расстройством не страдает ваш родственник первой линии (отец, мать, брат, сестра или ребенок), то риски заболеть не превышают среднестатистические 1–2 %.

Генетический риск развития биполярного расстройства в популяции[78]:

С другой стороны, не существует не только 100 %-го риска, но и нулевого. Любой человек может быть носителем генов «риска» и при этом не испытывать никаких симптомов. Известно, что нередко БАР возникает у людей, у которых никто в семье не болел этим расстройством. Это случайно возникшая мутация.

Правильнее оценивать риск биполярного расстройства, опираясь на конкретные гены, а не на степень родства. Пока же они все неизвестны, и генетик не может достоверно определить процентный риск проявления заболевания у вас или ваших детей.

Это станет возможным лишь в те прекрасные времена, когда будут выявлены все факторы, стоящие за развитием БАР, от генов и кодируемых ими белков до особенностей строения мозга.

Это будущее поставит перед нами много новых сложных вопросов, в первую очередь, этических. Уже сейчас генетики обсуждают возможность отбора эмбрионов по итогам генетических тестов.

Генетическое консультирование о риске и лечении БАР – «серая зона»

Несмотря на значительные достижения генетики, пока недостаточно данных, чтобы использовать их в медицинской практике – для прогнозирования индивидуального риска биполярного расстройства, его течения или эффективности медикаментов[79].

Некоторые частные клиники уже предлагают такие услуги. А пациенты, наслышанные об успехах в определении, к примеру, риска синдрома Дауна, не жалеют на них денег. Но в случае с БАР точность такой информации невысока. Так что мы бы порекомендовали пока не поддаваться рекламе.

Ученым предстоит проделать еще много работы по сбору и анализу данных, прежде чем можно будет применять их в рутинной психиатрической практике.

Глава 5. Что не так с моим мозгом

Как устроено биполярное расстройство на уровне нервных клеток и нейромедиаторов

Наверняка вы слышали, что мании и депрессии развиваются из-за нарушений обмена веществ в головном мозге. Но каких именно, и как это происходит? Точного ответа наука дать пока не может. За последние десятилетия ученые разработали несколько достаточно обоснованных гипотез, объясняющих подъемы и спады настроения на биохимическом уровне. Их мы и рассмотрим в этой главе.

С нейробиологической точки зрения (как и с генетической) биполярного расстройства не существует. Дело в том, что с очень большой вероятностью биполярное расстройство – это не одно заболевание, а группа расстройств различного происхождения, похожих друг на друга по внешним проявлениям.

Корректнее говорить о спектре биполярных расстройств. Симптомы очень разнообразны и неоднородны, и у каждого человека их сочетание чем-то отличается. Доступные современной науке методы не позволяют точно выделить из этого спектра отдельные подтипы расстройства с общими причинами и биологическими признаками[83].

Все дело в дофамине

Традиционно ученые объясняли мании и депрессии дисбалансом в системах нейромедиаторов[84]: серотониновой, норадренолиновой и дофаминовой.

Однако на практике все оказалось сложнее.

Изобретение антидепрессантов, воздействующих на серотонин и норадреналин, произвело настоящий фурор. Они прекрасно выравнивали настроение пациентов с «типичной» униполярной депрессией. Это открытие впоследствии по праву назвали психофармакологической революцией.

Но когда антидепрессанты применяли для лечения биполярных пациентов, это приводило к очень нежелательным последствиям – развитию маний и смешанных состояний. Более того, выяснилось, что люди с биполярным расстройством лучше реагируют на препараты лития и антипсихотики, особенно в состоянии мании.

Ученые стали понимать, что биполярное расстройство имеет несколько иную природу. На протяжении последних четырех десятилетий основной гипотезой, объясняющей механизм биполярного расстройства, остается дофаминовая гипотеза[85].

Новейшие исследования подтверждают, что в основе мании лежат повышенная активность дофаминовых рецепторов в мозге и последующая гиперактивация системы «вознаграждения». Ученым даже удалось вызвать маниакальное поведение у лабораторных мышей, искусственно активируя их дофаминовые нейроны.

Система вознаграждения – гениальное изобретение эволюции. Это структуры мозга, которые «награждают» нас положительными эмоциями и чувством удовольствия за успешные действия, таким образом буквально управляя нашим поведением. Как результат, мы стремимся повторять эти действия снова и снова.

Исследователи обнаружили, что при биполярной депрессии повышается уровень белка, транспортирующего дофамин в полосатом теле – области мозга, отвечающей за работу системы «вознаграждения». Из-за этого уровень дофамина снижается, что мы и наблюдаем при депрессии. Именно недостаток дофамина виновен в ангедонии – потере способности получать удовольствие от того, что раньше вас радовало.

Существует гипотеза гиперчувствительности к вознаграждению при биполярном расстройстве. Согласно ей, люди, предрасположенные к этому заболеванию, имеют особенно чувствительную систему вознаграждения. Она реагирует на достижение цели и поощрение особенно остро, буквально бурным восторгом. Что, соответственно, поощряет биполярников действовать еще активнее, стремиться к все новым достижениям. Так возникает гипоманиакальное и маниакальное поведение.

Гиперчувствительная система вознаграждения реагирует с удвоенной силой и на негативные события. Поэтому неудовольствие и снижение мотивации после неудач у людей с БАР будут сильнее, чем у окружающих. Как следствие, развиваются депрессивные симптомы.

Однако нужно понимать, что дофаминовая гипотеза – пока только гипотеза, то есть предположение, которое пока недостаточно обосновано, чтобы основывать на нем стратегии лечения биполярного расстройства.

А при чем здесь гормоны?

Многие ученые считают, что дисбаланс нейромедиаторов при биполярном расстройстве – это лишь верхушка айсберга. Существуют гипотезы, объясняющие симптомы иными сбоями в эндокринной системе. Например, нарушениями «гормонов стресса», вырабатываемых гипоталамусом и гипофизом, и надпочечниками.

Известно, что при депрессии может быть повышен уровень кортикотропин-рилизинг гормона и кортизола, вырабатываемого в надпочечниках. Кортикотропин-рилизинг гормон называют «дирижером симфонии стресса». Именно он запускает механизм реакции на стресс в мозге и далее – во всем организме. При этом растет уровень еще одного гормона стресса – кортизола.

Когда повышение уровня этих гормонов краткосрочно, организм не страдает: эволюция нас к нему приспособила. Но если это происходит в течение длительного времени (как, например, при депрессии), последствия могут оказаться катастрофическими: кортизол буквально убивает нейроны в участках мозга, ответственных за мышление и память, – в коре головного мозга и гиппокампе. Возможно, так и происходит ослабление когнитивных способностей при БАР.

Однако повышенный уровень гормонов стресса гораздо более типичен для униполярной депрессии, чем для биполярного расстройства. Более того, нередко при биполярной депрессии уровни гормонов стресса ничем не отличаются от таковых у здоровых людей.

Болезнь биологических часов

Другое направление исследований – изучение нарушений циркадных ритмов («биологических часов») при биполярном расстройстве.

Системы нашего мозга, регулирующие суточные ритмы, воздействуют на нейромедиаторы – те же дофамин, серотонин и норадреналин, дисбаланс которых связан с расстройствами настроения. В частности, «гормон сна» мелатонин синтезируется из серотонина с наступлением темноты.

Мутации циркадных генов, возможно, делают человека более восприимчивым к расстройствам настроения, а затем человек усугубляет эту ситуацию сбитым режимом дня и недостатком сна.

Наверное, все слышали о том, что стресс плохо влияет на сон. Дело в том, что уже известный вам гормон стресса (кортикотропин-рилизинг гормон) подавляет активность всех центров сна в нашем мозге. Эволюция таким образом подготовила нас к тому, чтобы не засыпать в моменты опасности.

Но человека в депрессивном состоянии, испытывающего хронический стресс, это эволюционное изобретение буквально лишает сна.

Нарушением циркадных ритмов можно объяснить и зависимость эпизодов БАР от сезонов. Как показало исследование Fellinger M. с коллегами, число госпитализаций из-за маний у мужчин достигало максимума в июне, а у женщин – в сентябре. Число госпитализаций из-за депрессий для женщин оказалось максимальным в ноябре (у мужчин такой зависимости не наблюдалось). Со смешанным состоянием женщины чаще всего попадали в больницы в июне (у мужчин связь смешанных эпизодов с сезонами тоже не обнаружили).

О том, как восстановить циркадные ритмы и победить бессонницу, читайте в разделе «Основы биполярной жизни».

БАР и голод

Другое интересное наблюдение связано с лептином – гормоном, вырабатываемым жировой тканью. Лептин отвечает за чувство сытости. Его синтез также связан с циркадными ритмами. Аномальный уровень этого гормона может объяснить повышенный аппетит при атипичных депрессиях.

Как видим, в нейробиологии биполярного расстройства пока больше белых пятен, чем ясных ответов. Наука, конечно, не останавливается на достигнутом. Современные исследования аффективных расстройств направлены на изучение синапсов (мест контактов между нейронами) и пластичности (то есть способности к изменениям) в областях мозга, участвующих в регуляции эмоций, памяти, сна и даже обоняния – префронтальной коре, гиппокампе и миндалевидном теле. Возможно, со временем они ответят на вопрос, что именно не так с биполярным мозгом.

Аномальный мозг

До середины XX века в распоряжении медиков не было безопасных инструментов для исследования мозга, а потому о причинах маний и депрессий можно было только догадываться. Посмертные вскрытия никаких аномалий мозга не показывали.

Современная наука располагает высокотехнологичными методами нейровизуализации – то есть изучения структуры и функций мозга с помощью снимков. Благодаря таким методам, как МРТ, КТ, ПЭТ[86], удалось обнаружить определенные нарушения в структуре мозга биполярников.

Рабочая группа по изучению биполярного расстройства под красивым названием ENIGMA[87] проанализировала более 6 500 снимков МРТ (самое крупное МРТ-исследование серого вещества мозга на сегодня!) и обнаружила такие аномалии:

У людей с биполярным расстройством оказалось меньше серого вещества во фронтальных, височных и теменных областях обоих полушарий мозга.

Серое вещество – это операционный центр организма. Оно позволяет нам мыслить, двигаться, воспринимать окружающий мир.

Наиболее сильно пострадали следующие области: левая лобная покрышка (область между передней восходящей ветвью латеральной борозды и нижней частью предцентральной борозды), левая веретенообразная извилина и левая средняя часть лобной коры. Это явление называется корковое истончение.

Замечено, что чем дольше длилось заболевание, тем тоньше кора в лобной, медиальной теменной и затылочной областях мозга. На степень нарушения влияет и наличие психозов: если психотические приступы были, кора пострадала сильнее.

Но есть и хорошие новости: при использовании медикаментов, в частности, лития, противоэпилептических препаратов-нормотимиков и антипсихотиков, кора мозга сохраняется лучше.

Почему биполярное расстройство прогрессирует

К сожалению, биполярное расстройство способно прогрессировать. С годами у многих пациентов «светлый» промежуток между эпизодами сокращается, а организм хуже откликается на лечение. Это тоже результат нейробиологических процессов в головном мозге.

Есть несколько гипотез, объясняющих это печальное явление.

Гипотеза «разжигания» предполагает, что каждый новый эпизод болезни приводит к необратимым изменениям в мозге[88]. Чувствительность мозга к стрессу из-за этого повышается, и, как следствие, обострения случаются чаще.

Именно поэтому врачи говорят, что чем раньше начато лечение, то есть чем меньшее число эпизодов вы перенесли без терапии, – тем больше шансов на успех.

Более того, с годами заболевание может перейти в «автономный» режим: новые эпизоды будут начинаться сами по себе, вообще без внешних триггеров. Одновременно все сильнее страдают умственные способности, ведь, как мы уже писали выше, хронически повышенный уровень кортизола убивает нервные клетки.

Но не впадайте в панику, если замечаете ухудшение внимания или памяти. Возможно, причина менее катастрофична. Например, это сезонный спад, реакция на переутомление или побочный эффект медикаментов.

Обострение БАР может быть вызвано и другим заболеванием. Например, гипотиреоз (снижение уровня гормонов щитовидной железы) способен провоцировать быстрые циклы при БАР.

Опишите свои симптомы психиатру как можно точнее, чтобы он смог определить причину ухудшения или направить вас к другому специалисту – например, эндокринологу.

Взгляд в будущее

Генетические, нейровизуальные и биохимические исследования позволяют взглянуть на расстройства биполярного спектра как на биологически разнообразную группу заболеваний. Благодаря им со временем медики смогут лучше понимать различия между подтипами расстройства и, руководствуясь этим знанием, повышать эффективность терапии и снижать ее побочные эффекты. Если вы сейчас молоды, у вас есть все шансы испытать на себе намного более совершенное лечение чем то, что доступно сейчас. Возможно, еще при нашей жизни удастся не только излечивать биполярное расстройство, но и предотвращать его развитие.

Собранные учеными данные говорят в пользу того, что явление, которое мы называем биполярным расстройством – не одно, а несколько биологически различных нарушений, клинические проявления которых так похожи друг на друга, что их считают одной болезнью.

Глава 6. Таблетки или… таблетки