Биполярное расстройство. Гид по выживанию для тех, кто часто не видит белой полосы Пушкина Маша
Историческое отступление
Первые нейролептики, нормотимики и антидепрессанты были произведены в 1950-е годы. В частности, успокаивающее действие солей лития было открыто в 1949 году, а в широкое употребление препараты вошли в 1970-е.
До того в распоряжении психиатрии вообще не было эффективных средств для борьбы с маниями и депрессиями. Не было и понимания, что именно нарушено в биполярном мозге, так что врачи действовали наугад, методом проб и ошибок.
К таким печальным ошибкам относится лоботомия, которую в 1940–50-е успели применить к тысячам пациентов с разными психическими нарушениями. Другими распространенными «средствами» против маний и психозов были связывания, холодные обертывания и инсулиновая кома.
Самым гуманным из доступных способов терапии БАР (но при этом дорогим и малоэффективным) был психоанализ.
Так что есть немало оснований считать психофармакологическую революцию середины XX века большим благом для биполярников.
Изобретение медикаментов впервые в истории дало возможность воздействовать непосредственно на симптомы биполярного расстройства. Пациенты, которых до того считали безнадежными и запирали в лечебницах на годы, получили шанс остаться в обществе и вести полноценную жизнь.
Медикаменты несовершенны, но становятся лучше с каждым десятилетием: препараты, которые выписывают сегодня, намного эффективнее и безопаснее препаратов «первого поколения».
На сегодня представления о биологических и генетических механизмах биполярного расстройства далеки от полных. Так что впереди много открытий, которые сделают жизнь биполярников здоровее и комфортнее.
Поясню позицию авторов пособия: мы не рекламируем препараты, а призываем вас стать ответственным потребителем – то есть принимать решение, пить ли препараты, какие и как долго, осознанно, на основе проверенной информации.
Принимать таблетки или нет – личный выбор каждого. Главное, что такой выбор сейчас есть.
В качестве иллюстрации достижений фармакологии хочу привести истории двух известных американцев с одним и тем же диагнозом, одному из которых не повезло заболеть до появления таблеток.
Доктор Пэрри Бэйрд[88], выпускник Гарварда и преуспевающий врач, заболел маниакально-депрессивным психозом в 1930-е годы. Приступы мании разрушили его семью и карьеру. У его семьи были средства на любое лечение, но ничего из известных на тот момент методов не помогло. В 1949 году бывшего врача насильно заперли в лечебнице и подвергли лоботомии. Он скончался от ее последствий. О том, как в те годы выглядело лечение в психбольнице, можно узнать из его дневников:
«После того, как меня завернули в мокрую простынь, зафиксировав ее булавками, грудь, бедра и ноги прижали перекрещивающимися ремнями. Их затягивают очень плотно, привязывая человека к металлическим решеткам кровати силами сразу двух санитаров. При этом санитар упирается коленом в мое плечо, чтобы максимально туго затянуть ремни и простыни.
Мое тело трясет от внезапного холода, но вскоре оно согревает простыни и теперь уже невозможно никуда деться от лихорадочного жара. Все время, пока пациента держат связанным [прим. – до нескольких суток], он должен мочиться под себя. Однажды у меня случился спазм мочевого пузыря и я просто не мог заставить его работать».
Поколение спустя, в 1974 году, Кей Джеймисон[89], тоже врач, пыталась убить себя в приступе того же самого заболевания. К ней не применяли никакого насилия, а выписали препараты лития. Она продолжила успешную карьеру, написала множество научных трудов и до сих пор выступает с лекциями о том, как с помощью медикаментов можно приручить «безумие».
Как лечат биполярное расстройство?
Основное лечение биполярного расстройства – медикаментозное. Оно помогает контролировать перепады настроения и другие симптомы, в том числе при тяжелых формах заболевания.
К сожалению, на сегодняшний день не существует методов или лекарств, позволяющих раз и навсегда вылечить этот недуг. Для биполярного расстройства, как и для многих других хронических заболеваний, подбирают симптоматическое лечение. Другими словами, врачи помогают справиться с симптомами болезни, такими как подавленное настроение, тревога, бессонница и так далее, но не с ее первопричиной.
Виды препаратов и их дозировки подбираются в каждом случае индивидуально, поскольку набор симптомов и их выраженность у всех различаются. При БАР нередко нужно попробовать несколько вариантов терапии, чтобы найти самый эффективный.
Для лечения биполярного расстройства применяют три большие группы лекарств:
• Стабилизаторы настроения (нормотимики) – это основа терапии.
• Атипичные антипсихотики (нейролептики).
• Антидепрессанты – не всегда и с осторожностью.
Прием стабилизаторов настроения и атипичных антипсихотиков позволяет уменьшить продолжительность и силу как депрессивных, так и маниакальных и смешанных фаз. Это достоверно улучшает прогноз и, соответственно, функционирование человека с биполярным расстройством, позволяя ему вести полноценную жизнь.
Другая, не менее важная задача нормотимиков и атипичных антипсихотиков – профилактическая. То есть предотвращение новых фаз, увеличение светлых промежутков между приступами и поддержание ремиссии. По этой причине важно не бросать прием лекарств, как только вам удалось выбраться из депрессии или мании: они могут вернуться снова. При относительно стабильном состоянии назначают поддерживающую терапию – как правило, это меньшее число препаратов и меньшие дозировки, чем во время приступа.
Между эпизодами многие люди с биполярным расстройством свободны от колебаний настроения, но у некоторых сохраняются так называемые остаточные симптомы (нарушения сна, слабость, легкая подавленность и т. п.). Длительное непрерывное лечение помогает лучше контролировать эти проявления болезни.
Как врачи выбирают терапию?
Для врача основной источник знаний по ведению пациентов с биполярным расстройством – русские и зарубежные клинические руководства[90].
Они основаны на качественных и современных клинических испытаниях эффективности препаратов.
Во всем мире подходы к лечению биполярного расстройства схожи, хоть и есть некоторые национальные особенности. Наша страна не исключение – в России можно получить самую современную терапию по проверенным схемам лечения.
При подборе схемы врач ориентируется на информацию, которую он получает во время беседы с пациентом или его родственниками и из истории болезни.
Приведем главные клинические признаки, от которых зависит выбор препарата.
1. Состояние на момент приема: активная фаза заболевания, интермиссия или остаточные симптомы.
2. Фаза расстройства: депрессивная, смешанная, маниакальная или гипоманиакальная.
3. Риск суицида или другого опасного поведения.
4. Особенности течения болезни, количество ее эпизодов за последний год.
5. Эффективность и переносимость предыдущей терапии.
Два самых важных фактора при подборе терапии – фаза и тип биполярного расстройства.
В распоряжении современных психиатров – одиннадцать препаратов для лечения острой мании, три для биполярной депрессии и шесть для поддерживающей терапии.
Большинство из этих препаратов возможно использовать в разные периоды заболевания. Например, кветиапин эффективен как в острые периоды депрессии и мании, так и в интермиссии – в качестве поддерживающей терапии для профилактики новых фаз.
Почему нельзя лечить себя самому
Итак, врач ориентируется на клиническую картину и подбирает наиболее подходящий препарат, основываясь на научно обоснованных рекомендациях и собственном опыте.
Нередко пациенты «со стажем» начинают верить, что и сами сумеют разобраться в препаратах и скорректировать лечение. Это очень рискованное решение по нескольким причинам.
Во-первых, очень трудно объективно оценить собственное состояние. Самая частая ошибка – убежденность, что сейчас все хорошо, значит, дозировку можно снижать, в то время, как человек испытывает гипоманию. Другая частая (и очень опасная) ошибка – произвольно начинать пить новый препарат, потому что он помог кому-то из знакомых.
Нередко такие эксперименты заканчиваются вызовом «скорой» из-за отравления или других неожиданных побочных эффектов.
Во-вторых, полузнание хуже незнания. Не зная всех особенностей препаратов и их взаимодействий друг с другом, вы рискуете ухудшить свое состояние.
В подборе терапии много подводных камней и шкатулок с двойным дном, так что лучше доверить его квалифицированному человеку. Если же конкретный психиатр не вызывает у вас доверия – ваша задача найти более подходящего.
В-третьих, произвольно меняя терапию, вы загоняете себя в ловушку. Многим пациентам неудобно потом признаваться врачу, что они не следовали его указаниям, так что им приходится скрывать этот факт или вообще исчезать из виду. Врач в итоге не видит всей картины и не может адекватно помочь, и человек остается наедине со своими проблемами.
Не берите на себя непосильную ответственность! Пусть вашей основной задачей будет внимательно следить за своим состоянием и не нарушать лечебный режим.
Что не так с антидепрессантами при биполярном расстройстве?
Данные об использовании антидепрессантов в поддерживающей терапии БАР весьма противоречивы. Проблема в том, что антидепрессанты, даже самые «легкие», могут вызвать инверсию аффекта – «переключение» депрессивного состояния в маниакальное или смешанное, которые трудно контролировать как пациенту, так и врачу. Инверсии аффекта усиливают колебания настроения и ухудшают дальнейший прогноз для пациента. По этой причине крайне важно отличить биполярную депрессию от обычной (униполярной)[91].
В редких случаях и с большой осторожностью пациентам с тяжелой длительной депрессией, которая не купируется стабилизаторами настроения или атипичными антипсихотиками, добавляют антидепрессант.
При БАР антидепрессанты следует назначать вместе со стабилизаторами настроения или антипсихотиками – это значительно снижает риск «переключения» фазы.
Чем лечат биполярное расстройство?
Как уже говорилось выше, в терапии биполярного расстройства используют в первую очередь стабилизаторы настроения (нормотимики) и атипичные антипсихотики. Далее мы разберем основные препараты, их преимущества и ограничения.
Нормотимики
К стабилизаторам настроения относят препараты лития, а также такие антиконвульсанты (противоэпилептические препараты), как вальпроевая кислота, ламотриджин и карбамазепин.
Сначала был литий
Evanescence, «Lithium»
- Lithium, don’t wanna lock me up inside
- Lithium, don’t wanna forget how it feels without
- Lithium, I wanna stay in love with my sorrow
Литий – первый в истории и самый популярный по сей день стабилизатор настроения. Его свойства известны психиатрам с начала 1949 года, когда Джон Кейд случайно заметил его успокаивающее воздействие на животных (а потом подтвердил на себе). Клинические испытания, подтверждающие эффективность лития, появились сравнительно недавно, но это не мешало с успехом применять препарат для лечения биполярного расстройства.
Литий эффективен не только в лечении маниакальных фаз, но и депрессивных, а также в качестве поддерживающей терапии. Кроме того, литий доказано снижает риск суицида[92] у биполярных пациентов.
У препарата есть и ограничения. Есть данные о том, что литий малоэффективен при смешанных эпизодах и быстрых циклах, а в острой депрессивной фазе он действует достаточно медленно (эффект наступает спустя один-два месяца).
В ряде европейских стран литий используют как стабилизатор настроения первой линии – то есть назначают его пациентам, только что получившим диагноз БАР.
Часть пациентов, преимущественно с БАР I типа, превосходно отвечают на терапию литием. Они не просто перестают испытывать мании и депрессии, а возвращаются к той жизни, которую вели до болезни. Многие ученые даже предположили, что существует отдельный подтип биполярного расстройства, реагирующий именно на литий. Уже есть пациенты, принимающие препараты лития на протяжении 20–40 лет, и их состояние вполне благополучно.
Однако это меньшая часть пациентов, и, кроме того, прием лития связан с рядом серьезных побочных эффектов.
По этой причине североамериканские клинические рекомендации отдают приоритет препаратам вальпроевой кислоты (вальпроатам). Вальпроаты лучше переносятся и их побочные эффекты менее тяжелы.
Но и здесь есть свои ограничения: вальпроаты наиболее эффективны при маниакальных и смешанных состояниях, и менее – при депрессивных.
Кроме того, они обладают выраженным тератогенным действием, то есть способностью вызвать нарушения у ребенка, поэтому они противопоказаны молодым женщинам, в перспективе планирующим беременность.
Широко используется в качестве стабилизатора настроения карбамазепин. Ряд авторов считает[93], что этот препарат следует назначать при наличии смешанных эпизодов, а также при биполярном расстройстве с быстрыми циклами. Именно в этих случаях он наиболее эффективен.
Ламотриджин – популярный антиконвульсант (то есть изначально его назначали для снятия судорог, например, при эпилепсии), который используют для терапии БАР. Его главное достоинство – предотвращение депрессивных фаз. Чаще всего его назначают при биполярном расстройстве с развернутыми депрессивными фазами и не сильно выраженными (гипо)маниями.
Все антипсихотики могут применяться для лечения маниакальных фаз, за исключением луразидона – у него есть показания пока только для лечения депрессий. Несколько других антипсихотиков (арипипразол, оланзапин и зипрасидон) также подходят для поддерживающей терапии. А кветиапин возможно применять при любой фазе БАР, в том числе в качестве монотерапии (то есть в качестве единственного препарата).
При подборе лечения нужно учитывать несколько важных моментов:
1. Подбор подходящих медикаментов требует времени, обычно более месяца. Пока нет «волшебного» способа попасть в цель с первого раза, хотя части пациентов хорошо подходит первый же предложенный препарат.
2. Если в руководствах говорится, что тот или иной препарат подходит для мании или депрессии, это не значит, что он поможет конкретному пациенту именно с этой проблемой. Корректнее говорить о тенденции препарата воздействовать на ту или иную фазу заболевания.
Например, если препарат X рекомендован для терапии депрессии, это не исключает того, что кому-то он поможет предотвратить мании. Так что результат лечения во многом зависит от гибкости врача и его нацеленности на результат.
3. Нередко требуется сочетание нескольких препаратов с разным механизмом действия. Это нормальная практика. Когда человек страдает биполярным расстройством уже много лет и перенес несколько эпизодов, часто используют сразу несколько препаратов.
Как действуют препараты
А теперь – немного биохимии[94].
Стабилизаторы настроения
Эффект стабилизаторов настроения основан на их воздействии на процессы возбуждения и торможения в центральной нервной системе. Происходит это двумя способами. Во-первых, путем усиления действия нейромедиатора гамма-аминомасляной кислоты (ГАМК) – главного нейромедиатора, отвечающего за процесс торможения в мозге. Именно ГАМК оказывает успокаивающее действие на мозг и предотвращает его гиперактивность.
Во-вторых, путем ослабления действия другого нейромедиатора – глутамата. Роль глутамата противоположна ГАМК: он вызывает в мозге реакцию возбуждения.
Можно сказать, что за этим тонким химическим балансом «возбуждающих» и «тормозных» систем мозга и кроется интермиссия.
Литий влияет на высвобождение серотонина и норадреналина нервными окончаниями – как быстрое, так и длительное. Он повышает чувствительность серотониновых рецепторов в нервных клетках. Кроме того, литий служит молекулой-помощником ключевого фермента в синтезе серотонина, повышая тем самым его содержание в центральной нервной системе.
При более высоких концентрациях литий действует на ионные каналы нейронов. При длительном применении лития нарушается сопряжение между рецепторами некоторых нейромедиаторов и определенными белками, участвующими в передаче нервного импульса, что тоже может усиливать терапевтический эффект.
Точный механизм действия вальпроевой кислоты при биполярном расстройстве неизвестен. Скорее всего, она повышает концентрацию гамма-аминомасляной кислоты (ГАМК, нейромедиатора, отвечающего за процесс торможения в мозге). Есть данные, что вальпроевая кислота способна воздействовать на рецепторы к ГАМК. Именно с этим воздействием на тормозной нейромедиатор связывают эффективность вальпроевой кислоты как нормотимика. Кроме того, этот препарат воздействует непосредственно на натриевые каналы нейронов, отвечающие за передачу нервного импульса, и, вероятно, влияет на активность их мембран.
Карбамазепин действует в основном на натриевые каналы, расположенные в телах нервных клеток. Открытие потенциал-зависимых натриевых каналов – основной механизм передачи импульса между нервными клетками. После активации эти каналы временно закрываются. Карбамазепин связывается с закрытыми натриевыми каналами и блокирует их последующую активацию. Блокада натриевых каналов и вызванное ей отсутствие активации запускают цепочку реакций, в результате которых прекращается выброс нейромедиаторов.
Ламотриджин способствует блокированию высвобождения из нервных клеток нейромедиатора глутамата. В результате блокирования уровень возбуждения снижается и мозг «успокаивается».
Как действуют антипсихотики
Механизм действия антипсихотических препаратов на сегодня понятен лишь отчасти. Классические нейролептики (к ним относится печально известный галоперидол) и некоторые атипичные антипсихотики (рисперидон и палиперидон) – мощные блокаторы D2-дофаминовых рецепторов в нервных клетках. Атипичные антипсихотики блокируют серотониновые 5-HT2А рецепторы. Считается, что таким образом они подавляют маниакальные и смешанные симптомы БАР.
Для развития полного терапевтического эффекта антипсихотиков требуется как минимум 3–4 недели. Тот факт, что приходится ждать столько времени, несмотря на то, что антипсихотики начинают воздействовать на рецепторы всего через несколько минут после приема таблеток, наводит на мысль, что существуют более сложные механизмы их действия. Некоторые авторы предполагают наличие эпигенетических изменений[95] в мозге.
Памятка: правила приема препаратов
1. Большинство препаратов для терапии БАР не действуют мгновенно: чтобы оценить первый эффект, как правило, нужно подождать не менее 3–4 недель (в среднем – 6 недель).
2. Схема лечения подбирается строго индивидуально: то, что подошло одному пациенту с БАР, может не подойти другому.
3. Обычно прием начинают с небольшой дозировки, постепенно ее увеличивая. Таким образом подбирается минимальная эффективная доза, то есть минимальное количество препарата, которое дает нужный эффект.
4. Побочные эффекты тоже проявляются индивидуально: один и тот же препарат одни люди переносят отлично, другие – плохо.
5. Большая часть несильных побочных эффектов проходит спустя несколько дней приема препаратов, когда организм адаптируется к новому веществу.
6. Если побочные эффекты сильны или длительны (прочитайте их описание в инструкции к препарату), вам следует обратиться к врачу. Возможно, это вещество вам не подходит.
7. Для некоторых препаратов нужно периодически проверять их концентрацию в крови.
Читать бесплатно другие книги:
