Из депрессии. Выход рядом Максимова Анастасия
• Норадреналин помогает нам сконцентрироваться, его уровень повышается при стрессовых состояниях. В 1960-е годы была популярна теория, что именно недостаток этого гормона и приводит нас к депрессии (как видите, теорий много). Современные исследования показали, что он действительно играет едва ли не большую роль в возникновении депрессии, чем серотонин. Особенно убедительно об этом свидетельствует тесная связь норадреналина с хроническим стрессом и хронического стресса — с депрессией. Уменьшение передачи этого нейротрансмиттера повышает риск повторного эпизода депрессии у выздоровевших пациентов[36].
• Окситоцин еще называют «гормоном любви» и «гормоном объятий». Он усиливает чувство доверия, нежности и привязанности. Это самый «социальный» гормон. Хотя окситоцин не влияет на депрессию напрямую, поддержка со стороны родственников и друзей оказывает огромный положительный эффект на больных депрессией. Повышение уровня окситоцина помогает бороться с ангедонией — утратой радости от чего бы то ни было[37].
• Дофамин вызывает ощущение удовольствия и влияет на процессы мотивации. Он вырабатывается в больших количествах, когда мы получаем какой-то положительный опыт или достигаем намеченной цели. Правда, сигнал дофаминовых нейронов активен, только пока мы ожидаем награды. Дофамин будет прыгать и плясать, если мы, скажем, надеемся выиграть в лотерею. Но если мы уже получили вознаграждение, его эффект снижается.
• Эндорфины — это биохимические соединения, которые по действию напоминают опиаты. Да-да, нашему мозгу не нужны никакие наркотики — он и сам умеет их производить. С помощью эндорфинов мы способны эффективно и без больших потерь выходить из состояния стресса. Они приносят нам состояние эйфории, при котором мы не чувствуем боли и усталости. Эндорфины вырабатываются в нашем организме, когда мы мобилизованы, например во время спортивных соревнований.
• ГАМК (гамма-аминомасляная кислота) — это «тормозная жидкость» нашего мозга. Есть предположение, что среди прочего именно из-за нарушений активности ГАМК люди совершают самоубийство. Иногда говорят: «слетают тормоза» — сколько бы ты ни жал на педаль, машина не останавливается, пока не врежется или не рухнет с обрыва[38].
Когда я говорю, что все эти ребята играют за «хороших», это не значит, что они всегда приносят только положительные эмоции. Из-за серотонина, например, мы стремимся добиться уважения людей, даже когда это не идет нам на пользу. Когда начальник на работе отчитывает нас за плохо выполненное задание, уровень серотонина падает. (Так что не верьте в «живи, не оглядываясь на других», — было бы здорово, но мы обезьяны, мы живем стаями, это залог выживания[39].) Как пишет Бройнинг, окситоцин порой толкает нас к опасным связям и заставляет доверять тем, кому не стоило бы. Биохимия не может быть хорошей или плохой, просто благодаря этим веществам мы испытываем эмоции.
Что касается депрессии, хочу оговориться: нет никакой единой и несокрушимой причины. Я написала это один раз и напишу еще сотню. Я рассказываю об устройстве мозга, чтобы вы понимали, как работают нейронные связи. Развитие мозга у всех людей следует общим правилам, но конкретное их исполнение — вопрос в большой степени случайный, и структура нейронных связей у разных людей может сильно отличаться[40]. Проще говоря, язык нейронов у всех людей одинаковый, но то, что они говорят друг другу, — разное. Эта «речь» отражается на нашем мироощущении, настроении и самочувствии.
Депрессия и кишечник
Этот дуэт заслуживает особого внимания. Мы так много говорили о серотонине, но ни словом не обмолвились, где в нашем теле этого гормона больше всего. Ответ «в голове» был бы логичным, но неправильным. На самом деле — в кишечнике.
Джулия Эндерс в своей замечательной книге «Очаровательный кишечник. Как самый могущественный орган управляет нами» описывает довольно жестокий эксперимент над мышкой, которую опускали в воду без возможности коснуться лапками дна. Если мышка тонула, отказываясь бороться за жизнь, степень ее депрессии была высокой. На таких мышках можно было тестировать новые антидепрессанты. Если зверек барахтался дольше, значит, лекарства помогали.
Тут я должна пояснить, что, конечно, как таковую депрессию у мышки мы диагностировать не можем, только «модель депрессии у животного», то есть самое близкое, что можно истолковать как заболевание. Когда мышка перестает бороться и идет ко дну, это означает, что у нее больше нет витальной силы, которая заставляет сражаться за жизнь и минимизировать страдание.
Ирландский ученый Джон Граян в 2011 году заселил кишечники группы мышей бактерией Lactobazzilus rhamnosus JB-1. И что же зверьки? Они не только плавали дольше и активнее, но и уровень гормонов стресса у них в крови заметно снизился. Одна «хорошая» бактерия в таком неромантичном месте, как кишечник, — и стресс идет на убыль. В 2011 году никто и не рассчитывал на такой эффект![41]
В человеческом кишечнике живет более тысячи видов бактерий, и многие из них производят вещества, способные влиять на наше психологическое состояние[42]. К примеру, бактерии родов Lactobacillus и Bifidobacterium синтезируют гамма-аминомасляную кислоту, которая дарит нам ощущение спокойствия и расслабленности (не только, тут надо оговориться — из-за той же ГАМК мы можем вести себя заторможенно)[43]. Бактерии родов Escherichia, Bacillus и Saccharomyces продуцируют норадреналин, Candida, Streptococcus, Escherichia и Enterococcus — серотонин, а Bacillus и Serratia — дофамин[44]. Знакомый набор, правда? Теперь мы знаем, как живут «пони, которые какают радугой».
Связь мозга и кишечника — двусторонняя. Тревога и депрессия могут вызывать синдром раздраженного кишечника, запор, диарею и боли в животе. В то же время особенности микробиоты кишечника связаны с такими психоневрологическими расстройствами, как шизофрения, аутистические расстройства, тревожные расстройства и тяжелая депрессия[45].
• Нейроны — клетки мозга — общаются между собой и другими клетками нашего тела при помощи электрических импульсов и специальных веществ — нейротрансмиттеров.
• Благодаря некоторым из нейротрансмиттеров, участвующим в деятельности уже знакомой нам лимбической системы, мы и чувствуем то, что называем счастьем. Из-за них же погружаемся в пучину депрессии.
• За «счастливую команду» играют серотонин, норадреналин, окситоцин, дофамин, эндорфины и ГАМК.
Глава 5. Большая и маленькая: типы депрессивных расстройств
Депрессия многолика. По международной классификации МКБ-10 она относится к числу так называемых расстройств настроения. Это группа психических расстройств, основной симптом которых — изменение эмоций и настроения либо в сторону депрессии (с тревогой или без нее), либо, наоборот, в сторону приподнятости. Я не ставлю цель подробно рассказать обо всех видах расстройств в деталях, но дам общее представление о них.
Депрессивный эпизод — расстройство, при котором у человека долго (от нескольких недель до года и более) сохраняется подавленное настроение. Способность радоваться, получать удовольствие от жизни, сосредоточиться на том, что интересно, при этом заметно снижена, даже минимальные усилия вызывают сильную усталость. Обычно нарушен сон и снижен аппетит. Резко падает самооценка и уверенность в себе, зато терзает чувство вины и ощущение своей бесполезности. Депрессивные эпизоды бывают легкие, умеренные и тяжелые в зависимости от числа и выраженности симптомов.
Большая депрессия (большое депрессивное расстройство) — депрессивный эпизод умеренного или тяжелого течения. Он характеризуется сниженным настроением в большинстве жизненных ситуаций, в том числе позитивных. Такое состояние должно сохраняться по крайней мере две недели. Часто оно сопровождается низкой самооценкой, потерей интереса к тому, что раньше радовало, нехваткой энергии и болями без видимой причины. Большая депрессия негативно влияет на все стороны жизни человека — от повседневных дел до творчества, работы и личных отношений[46].
Рекуррентное (повторяющееся) депрессивное расстройство — уже не одиночный депрессивный эпизод, а серия. При этом первый эпизод может возникнуть в любом возрасте — с детства и до глубокой старости. Начало его бывает острым или, наоборот, смазанным, а длится он от нескольких недель до многих месяцев или лет.
Такое депрессивное расстройство характеризуется периодическими эпизодами разной степени тяжести продолжительностью от 14 дней. Для постановки диагноза пациент должен зафиксировать подобные «вспышки» депрессии хотя бы в течение года. Хотя эпизоды короче, чем при большом депрессивном расстройстве, они могут проходить острее, и часто людей с этим диагнозом посещают мысли о самоубийстве[47].
Психотическая депрессия — тяжелое психическое расстройство, во время которого у пациента проявляются не только симптомы депрессии, но и признаки психоза: галлюцинации, дезориентация, бред… Галлюцинации могут быть слуховые, зрительные, обонятельные или даже сенсорные. Психотические симптомы могут возникнуть на фоне нескольких эпизодов депрессии без галлюцинаций, но, как только они появились, они могут сопровождать каждый последующий эпизод. У родственников пациента повышается риск развития такого же заболевания, а также биполярного расстройства[48]. Обычно дебют такой депрессии приходится на возраст 20–40 лет. Как и большинство видов депрессии, эта носит эпизодический характер: после резкого ухудшения наступает временный перерыв.
Послеродовая депрессия — страшное состояние, которое в крайних случаях может привести к самоубийству молодой матери. С рождением ребенка на женщину наваливается огромное количество проблем: помимо новой ответственности, это и страх, и чувство вины, если что-то идет не так, и изменение гормонального фона, и хроническое недосыпание — множество предпосылок для депрессивного состояния. В таком состоянии женщина очень уязвима, она часто плачет или злится, ест слишком много или слишком мало, сомневается в своей способности быть хорошей матерью. Иногда у молодых мам возникает желание навредить себе или ребенку[49]. Подробнее об этом типе — в главе 6.
Кататоническая депрессия — еще одно тяжелое состояние, в котором человек неподвижен и безмолвен продолжительное время. Он как будто впадает в ступор. Раньше этот тип выделяли как особое заболевание, но Американская психиатрическая ассоциация (American Psychiatric Association — АРА) больше не признает кататонию как нечто изолированное. Вместо этого ее считают подкатегорией различных заболеваний, в том числе депрессии, посттравматического стрессового и биполярного расстройств[50].
Атипичная депрессия отличается от всех остальных тем, что пациенты, хотя и страдают типичными симптомами большой депрессии, все же адекватно реагируют на хорошие события, которые происходят в их жизни. Для этого диагноза характерен существенный набор веса и повышенный аппетит. Пациенты много спят, могут испытывать неприятные ощущения в разных частях тела, чувство тяжести в ногах, сложности в общении с людьми, что приводит к социальной изоляции. Те, кто страдает атипичной депрессией, слишком тяжело переносят избыток контактов. Кстати, такой тип часто развивается раньше других, дебют приходится на подростковые годы[51].
Дистимическое расстройство — от греческого «дистимия» (), «уныние». Так называется хроническая депрессия. Она хотя и не такая острая, как большое депрессивное расстройство, зато длится не менее двух лет[52]. Часто мы называем людей с таким типом депрессии просто пессимистами и не задумываемся о том, что они могут быть больны. Кстати, многие люди считают, что это особенность их характера, поэтому не обращаются к врачу.
Биполярное аффективное расстройство — чередование депрессии и подъема настроения. Последний сопровождается приливом энергии и усилением активности (это гипомания или мания). Его мы обсудим далее.
Большое депрессивное расстройство (условимся, что именно его я буду называть депрессией) бывает эндогенным, то есть причины «внутри», и экзогенным, или реактивным, — в этом случае причины внешние. Симптомы у этих подтипов могут различаться. Например, для эндогенной депрессии более характерны тоска, болезненное бесчувствие, ухудшение симптомов утром и улучшение к вечеру. Но самое главное, что механизмы у этих депрессий разные.
Эндогенная, «внутренняя», депрессия появляется будто из ниоткуда. Это как раз был мой случай. Все хорошо, и тут — бам! — мир раскалывается на части. Врачи считают, что причины такой депрессии лежат в области генетики или биохимии мозга. Это еще один аргумент для тех, кто заявляет вам: «Да у тебя же нет причины для депрессии!» Предложите им ознакомиться с научными данными.
Реактивную депрессию провоцирует стрессовая ситуация: утрата близкого, развод, потеря работы, трудности в отношениях… И здесь нет «достойного» или «недостойного» повода. Из-за чего бы ни началась депрессия, вы имеете право чувствовать то, что чувствуете.
Прежде два типа депрессии не разделяли, но недавние исследования показали, что различия между ними кроются даже на молекулярном уровне[53].
В английском языке у этого расстройства очень красноречивый акроним — seasonal affective disorder, SAD (sad — англ. «грустный»). Поясню на примере. Вспомните, что вы чувствуете, когда пляжное лето сменяется хмурой осенью с дождями, поздними рассветами и колючими свитерами унылых цветов. Когда вся жизнь превращается в сопливый статус во «ВКонтакте» — что-то там про «сидеть на подоконнике и плакать под грустную музыку» (только не так пафосно).
Алиса:Еще в девятом классе я обратила внимание, что весной мне всегда плохо. Начинается где-то в феврале и продолжается до мая — в этот период у меня всегда спад. Я не могла сосредоточиться ни на учебе, ни на чтении, как будто висела в каком-то безвременье. Все валилось из рук, любая мелочь давалась с трудом.
Так было на протяжении всей жизни. Примерно раз в два года по окончании зимы у меня случался депрессивный эпизод. Я никому не могу об этом сказать, потому что не могу объяснить людям, что в это время мне тяжело, хотя врачи поставили мне диагноз «депрессия».
На сегодняшний день сезонное расстройство не выделяют в отдельный вид депрессивного состояния, вместо этого пишут «с сезонными колебаниями». Это значит, что в определенные периоды года люди, страдающие депрессией, страдают от нее больше, чем в другое время[54]. Не стоит относиться к этому состоянию легкомысленно — как будто оно «само пройдет».
Утверждение, что солнечный свет влияет на наше поведение и образ мыслей, кажется очевидным, но у науки есть для этого объяснение. Люди и животные зависят от света: когда днем его больше, мы чувствуем себя лучше и радостнее. Первым эту зависимость заметил врач Норман Розенталь в 1980-х годах. Переехав в США из Южной Африки, он обнаружил, что зимой гораздо менее продуктивен, чем весной[55]. Розенталь первым описал эту болезнь и дал ей название.
Очень долго ученые не могли тщательно изучить нейробиологические механизмы влияния света на наш организм и понять, почему нам становится хуже при плохой освещенности. Казалось бы, к услугам исследователей миллионы лабораторных крыс, чтобы ставить на них опыты, но не тут-то было! Большинство лабораторных животных — ночные создания. Свет и тьма влияют на их поведение совершенно иначе, чем на человека.
В 2018 году в Мичиганском университете нашли решение — не больше 20 см в длину, с умными темными глазами и подвижными вибриссами. Нилотская травяная мышь — животное родом из Африки. Она предпочитает бодрствовать днем и отлично подходит для экспериментов с интенсивностью дневного света.
Правда, мышатам опыты не понравились. Исследование показало, что из-за постоянно приглушенного света зверьки были подавлены. У мышей повышалась тревожность, они хуже ориентировались, у них нарушалась память[56]. Обнаружили ученые и виновника — им оказался нейромедиатор орексин, который, помимо прочего, поддерживает организм в состоянии бодрствования.
Это было далеко не первое исследование механизмов SAD. Ученые уже знали, что у людей, страдающих от депрессии в темное время года, есть трудности с регуляцией серотонина. Его уровень снижен осенью и зимой, а летом он естественным образом повышается[57]. А вот с мелатонином все наоборот — его у таких людей слишком много[58]. Чем темнее становится, тем активнее вырабатывается мелатонин. Он сигналит, что пора немедленно ложиться спать и отдыхать… А сонливость и невозможность лечь спать вызывают ощущение грусти, потерянности или раздражение.
Низкий серотонин + высокий мелатонин = нарушение циркадных ритмов. Циркадные ритмы — это наши «внутренние часы», которые синхронизируются со сменой дня и ночи. Если «часы» не могут подстроиться под окружающую обстановку, то нам становится хуже.
Вы наверняка где-нибудь прочтете, что появление или обострение депрессивных симптомов вызвано недостатком витамина D. Это довольно популярная гипотеза. Действительно, витамин D синтезируется в коже под влиянием ультрафиолетового излучения. Осенью и зимой солнечного света в наших широтах меньше, а кожа закрыта одеждой. Витамина D мало, риск депрессии растет. Казалось бы, все логично?
Но последние исследования не подтверждают причинно-следственную связь между дефицитом витамина D и депрессией. Например, в Нидерландах с 2004 года идет долгосрочное исследование депрессии и тревожности NESDA, которое сейчас охвтывает более 3000 человек. В ходе него сравнивали содержание в крови витамина D (точнее, продукта его переработки в организме — 25-гидроксикальциферола) у пациентов с депрессивным расстройством и людей из контрольной группы. Дефицит витамина D был выявлен лишь у 33,6 % людей с депрессией. Правда, чем ниже был уровень витамина, тем тяжелее симптомы депрессии[59].
Масштабное исследование 2018 года, в котором участвовали более 59 тыс. людей с депрессией и 113 тыс. человек в контрольной группе, также не показало связи между уровнем витамина D в крови и риском большого депрессивного расстройства[60]. Недавно опубликована работа 2019 года. Ее авторы изучили материалы геномных исследований 161 тыс. человек с депрессивными симптомами и 113 тыс. человек с депрессией и сравнили их с материалами более 200 тыс. участников контрольной группы. Выяснилось, что концентрация витамина D в сыворотке крови не влияет на депрессивные симптомы или развитие депрессии[61].
Так что заявление о том, что нехватка витамина D — это причина депрессии, сильно преувеличено. Предотвратить или остановить депрессию препараты витамина D, к сожалению, вряд ли смогут. При этом низкое содержание витамина D в крови может быть одним из симптомов начинающейся болезни, ее маркером. Это связано с изменением образа жизни: люди с депрессией реже выходят на улицу и реже бывают на солнце[62].
Если у вас уже были эпизоды депрессии, отслеживайте признаки нехватки витамина D: шелушение кожи, повышенную потливость, выпадение волос, судороги в мышцах, бессонницу. Если заметите что-то подобное, обратитесь к терапевту и прислушайтесь к себе: не появились ли симптомы депрессии снова, не приближается ли обострение.
Подход к лечению депрессивного расстройства с сезонным колебанием в целом почти такой же, как к терапии обычной депрессии, но есть и нюансы. Главное средство — антидепрессанты (подробнее о них — в главе 8). Дополнительный способ лечения SAD — светотерапия (ее еще называются фототерапией). Это понятно: если состояние ухудшилось из-за недостатка солнечного света, нужно его добавить. Для этого используются специальные лампы, очень яркие. К сожалению, в России они стоят недешево, и найти их непросто. Так что проще заменить искусственный источник света на натуральный, то есть как можно больше времени проводить на улице. Даже если вам кажется, что солнца там нет, на самом деле оно там есть, пускай лучи и прокладывают себе путь сквозь облака.
Когда я обсуждала сезонную зависимость с психиатром, мой врач высказалась коротко: «Летом я сосу лапу, а осенью всегда богата». По-моему, отличное подтверждение того, что SAD не миф.
Когда-то это заболевание называли маниакально-депрессивным психозом. Я поинтересовалась, почему диагноз переименовали. Первыми это сделали в США еще в 1980-е годы, чтобы отделить так называемую «униполярную» депрессию (ту, о которой мы говорили выше) от «биполярной». Это связано с тем, что термины «маниакальный», «мания» и «психоз» стигматизированы и почти всегда несут агрессивный оттенок. Биполярное аффективное расстройство (БАР) звучит менее эмоционально и более «по-медицински»[63].
При БАР депрессия возникает после периода, когда человеку кажется, что лучше просто не бывает. Жизнь проходит как на качелях: вверх — гипомания или мания, вниз — депрессия. Сначала человек взмывает к небесам, переполненный энергией и эмоциями. В этом состоянии мозг функционирует быстрее, мысли становятся четче и яснее, люди способны работать и творить без устали. Но потом они падают в пропасть отчаяния и тоски, а мысли текут медленно, как смола.
Как чувствуют себя люди в двух этих фазах?
| Гипомания/Мания | Депрессия |
|---|---|
| • приподнятое настроение; | • грусть, безнадежность, пустота; |
| • переполняющая энергия; | • спад энергии; |
| • повышенный уровень активности; | • сниженная активность; |
| • трудности с засыпанием или ранние пробуждения; | • нарушения сна; |
| • говорит быстро и о куче разных вещей; | • утрата радости; |
| • раздражительность и чувствительность; | • беспокойство; |
| • стремительные мысли; | • трудности с концентрацией; |
| • убежденность, что можно справиться со множеством задач одновременно; | • забывчивость; |
| • склонность к рискованным поступкам | • переедание или, напротив, потеря аппетита; |
| • чувство заторможенности; | |
| • мысли о самоубийстве |
Обычно стадию гипомании страдающие БАР воспринимают как нечто приятное. В это время они способны, как им кажется, горы свернуть: учат сразу несколько языков, ходят на все доступные секции, зажигают на вечеринках, личная жизнь яркая и разнообразная. На этой стадии человека почти невозможно уговорить отправиться к врачу — да и с чего бы? Душа компании, суперзвезда — какие могут быть проблемы?
За гипоманией может следовать стадия мании. Многие люди в этот период почти не спят. Приподнятость переходит в болезненное возбуждение. Мысли спутанные и непоследовательные, человеку то трудно сконцентрироваться, то, наоборот, он начинает зацикливаться на чем-то. Речь становится сбивчивой и слишком быстрой, в голову приходят безумные идеи. В это время те, кто страдает БАР, легко могут поддаться искушению и вести себя неосмотрительно: брать кредиты, вступать в беспорядочные половые связи, играть в казино на последние деньги.
Ну а затем неизбежно наступает депрессия.
Алиса:В гипомании я делаю все очень быстро. Но бывает тяжело сконцентрироваться, потому что хочется всего и сразу! В студенчестве разгонялась до гипомании в каждую сессию и экзамены сдавала легко и без усилий, даже если весь семестр прогуляла. Потом на этом сделала карьеру: из двадцати сотрудников стала вторым человеком в компании через полтора года.
Но в депрессии исчезали все желания. Не было сил. Хотелось только спать. Чувствовала себя неудачницей, переставала общаться с людьми, делала только необходимое. Обычно это работа, потому что большую часть жизни я кормлю себя сама.
Марго:Депрессия много лет была частью моей жизни как компонент биполярки, и началось это еще в 14–15 лет.
Для внутренних ощущений у меня есть своя терминология. Во-первых, «космическое одиночество». Как будто вокруг нет ничего и никого, никогда не было и не будет, и ты один в этом космосе, где холодно, темно и ничего нет. Во-вторых, это физическое ощущение «черной дыры» в центре груди, какой-то пустоты, пожирающей меня изнутри. В-третьих, дикая постоянная усталость: любое действие требует нечеловеческих усилий. А если надо выйти на улицу или, хуже того, общаться с людьми, это вообще смерти подобно. Я могла спать сутками и, даже когда просыпалась, чувствовала себя не в силах что-либо делать.
Если больной не свалился в фазу мании, ему ставят диагноз «биполярное расстройство II», а если это все-таки произошло — «биполярное расстройство I». Второй тип считается более мягким: больные не так опасны для себя, отношений или бюджета, как при первом типе, но депрессия ощущается тяжелее[64].
Итак, мы обсудили основные виды депрессивных расстройств. Дальше в книге я буду использовать обобщенное понятие «депрессия».
• Расстройства настроения делятся на несколько типов, самые распространенные из которых — большое депрессивное расстройство (которое еще называют клинической депрессией) и биполярное аффективное расстройство (БАР).
• Люди с биполярным расстройством живут как на «эмоциональных качелях»: они то испытывают приливы невероятного подъема и возбуждения (стадия гипомании), то впадают в депрессию.
• Большое депрессивное расстройство бывает эндогенным (то есть идет изнутри) и экзогенным, или реактивным, — в этом случае причины стоит искать снаружи, во внешних факторах.
• Немного в стороне (хотя в отдельный вид депрессии его не выделяют) стоит сезонное аффективное расстройство — SAD. Известно, что в определенные периоды года люди с депрессией страдают от нее больше, чем в другое время. Раньше это связывали с недостатком витамина D, но сегодня ученые отказались от этой гипотезы.
Глава 6. Депрессия без возраста: от нуля до бесконечности
Депрессия может возникнуть в любом возрасте, от этого зависят ее особенности. Детскую и подростковую депрессию недооценивают. Родители упускают признаки заболевания, потому что убеждены, что «Все подростки мрачные» или «Откуда взяться депрессии — он же еще ребенок». То же и с послеродовой депрессией, одной из самых тяжелых и опасных. Ее путают с «беби-блюзом» (послеродовой меланхолией) — коротким периодом подавленности, который часто случается у женщины после родов.
Яна:Я не задумывалась о депрессии в медицинском смысле, пока не поняла, что это происходит со мной уже полтора года. В последних классах школы я усиленно готовилась к поступлению в вуз — другой цели в моей жизни не было. Я поступила, поучилась несколько месяцев и поняла, что мне там нестерпимо плохо. Однокурсников я презирала, в преподавателях разочаровалась и со всеми ссорилась. В итоге меня, разумеется, отчислили. Дома был скандал: меня считали ни на что не годной и предполагали, что я буду опускаться ниже и ниже.
Постепенно я оказалась заперта в своей комнате: цели у меня больше не было, показываться на глаза родителям не хотелось, выходить куда-то было стыдно. На фоне стресса и тело стало отказывать: меня все время одолевала сонливость и одновременно мучила бессонница. Так продолжалось больше года.
В самом начале этого периода, когда накал переживаний был максимальным, я попала в больницу — ничего особенного, но врачи начали меня запугивать. Из-за того что я думала, что серьезно больна, я еще больше законсервировала свой образ жизни.
То, что со мной что-то не так, что-то в моем организме не позволяет мне делать все правильно, я поняла на сеансе фильма «Меланхолия». После него я добежала до гостиницы и начала гуглить, почему Триер снял такое кино. Оказалось, он два года провел в клинической депрессии. И я поняла: это было оно.
Менее тридцати лет назад врачи считали депрессию исключительно болезнью взрослых людей — считалось, что дети и подростки для нее недостаточно зрелы. А плохое настроение, замкнутость, раздражительность и апатия подростков никого не волновали, это воспринимали как фазу взросления — «перерастет», и все.
Депрессия у маленьких детей — очень сложная тема. Известны случаи заболевания даже у трехлетних малышей. К сожалению, пока врачам сложно установить точные диагностические критерии детской депрессии, так как маленькие дети не могут объяснить, что с ними происходит[65]. Часто они просто становятся плаксивыми и раздражительными, и плохое настроение не проходит, несмотря на то что физически они абсолютно здоровы. Дети отказываются играть, а в некоторых случаях как будто откатываются назад в развитии.
Хотя депрессию довольно редко диагностируют до наступления пубертата, в подростковые годы под удар попадают многие, особенно девочки[66]. Исследование, проведенное в 2018 году, показало, что депрессией страдают около 12 % подростков[67]. Но из-за того что ее симптомы несколько иные, чем у взрослых, она часто остается незамеченной. Последствия могут быть самыми разными: начиная от неуспеваемости в школе и заканчивая самым страшным — самоубийством.
Почему так происходит? Во-первых, огромный источник стресса — школа. Здесь на ребенка ложится двойная нагрузка: надо и учиться, и отношения со сверстниками выстраивать. Это очень сложный период построения границ и налаживания социальных связей, что требует много сил и энергии.
Чем интенсивнее учебная нагрузка, чем сложнее школьникам. За прошедшее десятилетие самоубийство стало ведущей причиной смерти среди молодых людей Японии, где суицид — национальная проблема. При этом только у 16 % учащихся колледжей, пытавшихся покончить с собой, диагностировали психическое заболевание[68]. Это не значит, что у оставшихся 84 % депрессии нет — скорее всего, ее не заметили. Японские школы известны необыкновенно сложной программой, трудными экзаменами и травлей среди подростков.
Школьная и сетевая травля в принципе очень опасна, это фактор риска для самоубийства. Сетевая травля в этом смысле даже страшнее[69]: от 20 до 40 % подростков подвергаются унижениям и преследованиям в интернете. При этом девочки уязвимее мальчиков, а ЛГБТ-подростков преследуют чаще, чем гетеросексуальных[70].
Во-вторых, со многими детьми и подростками жестоко обращаются в семье. Каждый четвертый ребенок сталкивался с той или иной формой насилия. Из тех детей, с кем плохо обходятся родители, 78 % не получают достаточной заботы или заброшены, 18 % подвергаются физическому насилию, 9 % — сексуальному[71].
В-третьих, исследования с помощью МРТ показали, что мозг подростка в принципе чувствительнее к стрессу, чем у взрослых[72]. Кстати, независимо от того, в депрессии подросток или нет, его лобные доли менее активны, чем у взрослых. Это значит, что ему труднее регулировать эмоции и планировать что-либо[73]. Так что в следующий раз, когда ваш подросток будет истерить и кидаться вещами, просто повторяйте про себя, как мантру: «Это неразвитые механизмы контроля, это неразвитые механизмы контроля…»
В-четвертых, если кто-то из членов семьи уже болен депрессией, риск того, что она разовьется и у подростка, в три-четыре раза выше, чем в тех семьях, где депрессии нет[74]. Здесь играет роль как наследственность, так и обстановка в семье. Большинство исследований показали, что риск заболеть депрессией достигает пика в позднем подростковом возрасте, примерно в старшей школе[75].
Большинство симптомов депрессии у подростков совпадают со «взрослым» вариантом: они теряют интерес ко всему, даже тому, что раньше радовало их, не могут сосредоточиться, многие мучаются бессонницей или, наоборот, спят все время, может измениться аппетит, повышается утомляемость, развивается апатия… Но есть одно небольшое отличие: порой во время депрессии подростки становятся раздражительными[76]. Раздражительность, озлобленность, замкнутость — это те качества, которые чаще проявляются во время депрессии у подростков, а не у взрослых. Некоторым подросткам сложно поддерживать концентрацию в течение депрессивного эпизода, поэтому они хуже учатся и пропускают уроки. Помимо этого, депрессия может подтолкнуть подростка к употреблению алкоголя или других психоактивных веществ[77]. Некоторые сбегают из дома. Я вот уходила, помню. Ночью, в слезах, с домашней крысой в кармане.
Что делать? То же самое, что и со взрослым человеком. При подростковой депрессии эффективны препараты и психотерапия. Если вы родитель подростка, присмотритесь к нему: вдруг за обычной, как вы считаете, мрачностью скрывается нечто более серьезное?
Евгения:Я поняла, что с моим 11-летним сыном что-то не так, потому что сама пережила депрессию и знала, как она ощущается. Он все чаще стал повторять, что хотел бы снова быть маленьким — то, что доставляло ему удовольствие раньше, больше не радует, и ничего не хочется… У нас с мужем был кризис брака, психологически очень тяжелый, и, конечно, он не мог не сказаться на ребенке.
Психиатр подтвердил, что у сына депрессивный эпизод, и выписал легкий антидепрессант, который подействовал примерно через неделю. Позже бывали «откаты», но гораздо короче и не такие острые.
Принято считать, что рождение ребенка — один из самых счастливых моментов в жизни женщины. В журналах о беременности и материнстве сплошь светящиеся от счастья и фотошопа мамы с прелестными малютками на руках, рядом папы в отглаженных рубашках и другие родственники с застывшими улыбками.
Это действительно так? Да, иногда женщине выпадает счастливая карта: легкие роды, поддерживающий партнер, который берет на себя большую часть работы по дому, спокойный ребенок, мгновенно сложившееся грудное вскармливание и идеально сбалансированный гормональный коктейль… Настоящая картинка из глянцевого журнала.
Правда в том, что жизнь женщины радикально меняется после родов, и только об этом и можно говорить уверенно. Все остальное — рулетка. Идеальные роды и спокойные первые годы жизни ребенка — почти такая же редкость, как джекпот в казино.
Вся мировая литература и СМИ убеждают женщину, что с появлением на свет малыша она должна испытать прилив невероятной материнской любви, чистой и ничем не омраченной. Ей говорят: «Ты обязана немедленно раствориться в младенце, иначе ты — плохая мать». Боишься? Плохая мать. Устала? То же самое. За молодую маму решают не только как ей себя вести, но и как себя чувствовать, какие эмоции испытывать.
При этом послеродовая депрессия вполне вероятна — и очень опасна. Женщина все время плачет, у нее подавленное настроение, ее одолевают страхи, сомнения… Временами накрывает чувство безнадежности, иногда настолько сильное, что видится только один выход из ситуации. Послеродовая депрессия занимает второе место среди всех причин смерти женщин после родов, а распространенность заболевания составляет примерно 15 %[78] (в зависимости от страны — от 5 до 60 %[79]).
Нередко во время послеродовой депрессии женщина очень боится навредить малышу, мучается оттого, что не испытывает к нему привязанности, а в запущенном случае даже пытается убить и себя, и ребенка[80]. Чаще всего заболевание проявляется в течение месяца после родов, но иногда начинается во время беременности. В послеродовую депрессию может перейти и депрессивный эпизод, развившийся до беременности.
Послеродовую депрессию почти невозможно предсказать, но ее риск повышают такие факторы:
• депрессия или тревожное расстройство в анамнезе[81] либо депрессия во время беременности;
• недостаток социальной поддержки[82];
• нежелательная беременность;
• стрессовые жизненные события;
• низкий доход семьи[83];
• юный возраст[84] (самый опасный возраст в плане послеродовой депрессии — 13–19 лет[85], а самый «безопасный» — 31–35 лет[86]);
• прерывание беременности в прошлом[87];
• сексуальное насилие в детстве[88];
• беременность, сопровождаемая рисками для женщины или осложнениями во время родов[89];
• рождение недоношенного ребенка[90].
Вообще трудно сказать, что не является фактором риска развития послеродовой депрессии. Это и тяжелый ПМС[91], и кесарево сечение у женщин, которые мечтали о естественных родах[92]. Но даже если у женщины ни одного признака предрасположенности, она не застрахована от послеродовой депрессии, ведь жизнь ее после рождения малыша уже не будет прежней.
Ксения Красильникова, автор книги о послеродовой депрессии «Не просто устала»:Поначалу мне казалось, что я просто очень устала и никак не отойду от операции. Но через несколько дней после возвращения домой к моей измотанности добавилось ощущение паники. Я стала бояться подходить к сыну, потому что у меня плохо получалось его успокаивать. Ко всему прочему добавилась тоска, которая быстро стала невыносимой. Никакие техники самоуспокоения и медитации, которые помогали мне раньше, не работали. Было начало зимы, за окном была серая, холодная и темная Москва, что тоже не добавляло оптимизма.
Вскоре я поняла, что не испытываю к своему ребенку материнских чувств, о которых столько слышала: ни нежности, ни желания защитить, ни даже умиления, которое раньше у меня вызывали чуть ли не все дети. У меня было ощущение, что у нас в доме появился лишний человек, оказавшийся очень требовательным и капризным. Я не могла избавиться от навязчивых мыслей о том, что моя жизнь больше никогда не будет принадлежать мне. Я четко осознавала, что так жить не хочу. Я очень боялась сына. Здесь важно уточнить: я боялась не за него и его здоровье — он сам был источником страха. Я не контролировала его, зато он управлял моей жизнью, не оставляя свободы и пространства для маневра.
Женщины, пережившие послеродовую депрессию, нередко говорят о несоответствии ожиданий и реальности.
Евгения:Через пять дней после рождения ребенка, когда я вернулась домой, он заплакал. И я поняла, что должна встать, — и так теперь будет всегда. Старой жизни больше не осталось, и если раньше любая твоя жизненная ситуация предполагала выбор, то теперь его больше нет.
У меня была желанная беременность, я долго ее планировала, мы долго пытались… При этом протекала она идеально до самого последнего дня, и я никогда не боялась родов. А вот роды у меня были ужасные по вине врачей, и в процессе я поняла, что не готова. Мне было уже не так важно, что будет с ребенком, — хотелось, чтобы врачи просто прекратили меня терзать.
Материнский инстинкт проснулся сразу, у меня не было никакого отторжения. Появились затруднения с грудным вскармливанием. Я чувствовала себя плохой матерью из-за того, что у меня не получается кормить.
Первые странные проблемы начались с телом, а не с сознанием. Точнее, проблемы, которые я заметила. Я вышла из роддома с весом 60 кг, что для меня было многовато, а через четыре месяца весила уже 90 кг. И я чувствовала постоянно дикую усталость, хотя прекрасно и много спала, и у меня были помощники со всех сторон. Мой муж всегда был отличным отцом: у него никогда не вызывало проблемы поменять подгузник, например. В какой-то момент я поймала себя на мысли, что, несмотря на то что у меня райские условия для молодой мамы, я не чувствую никакой радости. Я просто хочу лечь — и чтобы меня выключили. Не умереть, а просто чтобы все перестало быть…
В конце концов я начала ходить в спортзал, следить за питанием и похудела очень быстро. Вес ушел, но ощущение радости не вернулось, и физически мне все еще было плохо.
Позже Евгения выяснила, что это состояние спровоцировало нарушение работы щитовидной железы. Отсюда и дикая усталость, и лишний вес. Понадобилась заместительная гормональная терапия. Как только женщина начала принимать лекарства, она многое поняла о своем состоянии.
Если раньше у меня было ощущение, что я думаю словно через вату, то после терапии я ясно увидела: у меня не осталось ни красоты, ни здоровья… До родов я была другой: мне все давалось легко, я была полна энергии и понимала, что в любом случае не пропаду. А потом я ощутила: вот он, апокалипсис. Жизнь кончена, я вся какая-то сломанная: ни сил, ни энергии, ни уверенности в себе. Было чувство, что я теперь всю жизнь буду сопли вытирать ребенку, потому что ни на что больше не способна. Я стала чувствовать себя не живым человеком, а придатком к ребенку. Я даже начала пить.
Но тогда все как-то выправилось за счет того, что я могла позволить себе вещи, которые делали меня счастливой. Например, заниматься верховой ездой, гулять с собаками…
Женя признается, что в тот раз она выкарабкалась — ей потребовалось на это два с половиной года. К сожалению, это был не конец депрессии.
Послеродовая депрессия излечима. При ней показаны антидепрессанты и психотерапия, но действовать надо быстро, ни в коем случае нельзя ждать, что «все само пройдет». В некоторых случаях, как у Ксении, может потребоваться госпитализация.
Ксения Красильникова написала книгу о послеродовой депрессии — «Не просто устала», ее можно купить как в бумажном варианте, так и в электронном. В ней Ксения делится личным опытом своей болезни, в том числе рассказывает о госпитализации, которая так многих пугает. Но особенно ценно, что Ксения прекрасно работает с научным материалом. Так что, если вы или ваши близкие столкнулись с послеродовой депрессией, я очень рекомендую эту книгу.
Группа в Facebook «Бережно к себе» (https://www.facebook.com/groups/poslerodov/) — это группа поддержки для мам с послеродовой депрессией и не только.
Выслушав историю Евгении, я «утешила» ее, что бывает еще и старческая депрессия. «Как?! — ужаснулась Женя. — Нас что, и тогда не отпустит?»
Факторы риска старческой депрессии? О, их много. Но в первую очередь это сама старость, с которой приходят слабость, усталость, а нередко — одиночество и изоляция.
У депрессии в пожилом возрасте есть и биологические причины, и социально-экономические. К биологическим относятся возрастные изменения в объеме белого вещества в головном мозге. Чем старше человек, тем выше вероятность депрессии. Кроме того, в группе риска люди, живущие в одиночестве, с невысоким уровнем образования, употребляющие алкоголь или курящие и те, у кого есть другие сопутствующие заболевания[93]. Одним из самых серьезных факторов риска является смерть супруга или супруги[94].
На самом деле старость не равна депрессии. В среднем только около 10 % пожилых людей страдают этим недугом[95]. Беда в том, что их никто от этого не лечит. Подавленное состояние в старости воспринимается обществом как нечто естественное. Подростки мрачные «из-за гормонов», а пожилые — «из-за того, что жизнь подходит к концу».
Но депрессия — это не нормальное состояние, и неважно, на каком жизненном этапе она настигла человека. Депрессию в девяносто лет необходимо лечить, как и в тридцать. Да, разница между симптомами депрессии у стариков и у молодых существует. Согласно некоторым исследованиям, отличается почти все: этиология, последствия болезни, чувствительность к препаратам и прогноз. Но тут данные исследований расходятся. Одни ученые предполагают, что разница в клинических проявлениях носит чисто физиологический характер: человек стареет, организм дряхлеет, в нем происходят необратимые процессы. Другие — что старческую депрессию нужно выделять в совершенно новый вид расстройства.
Проблема в том, что старики молчат[96]. Ну как вы представляете себе бабулю, которая жалуется на то, что у нее все время плохое настроение? Чаще пожилые люди рассказывают о каких-то «реальных» симптомах: бессоннице, болях, потере аппетита… И не всегда ясно, в чем причина — в депрессии или другом заболевании, которых может быть целый букет. Кроме того, у стариков настроение обычно более подвижно: они чаще, чем молодые, сохраняют способность радоваться внешним событиям. Именно поэтому глубокая ангедония в пожилом и старческом возрасте, как ни странно, встречается реже. А вот тревожность — чаще. Обычно она проявляется в чувстве беспокойства и страха. Часто депрессия в этом возрасте проявляется в страхе нищеты или ипохондрии, при которой человек все время подозревает у себя тяжелые или неизлечимые болезни. Так что некоторые исследователи расценивают тревожность как один из симптомов депрессии у пожилых людей.
Старики реже испытывают чувство вины и даже могут отреагировать агрессивно, когда врачи их об этом спрашивают[97]. Вроде как: «А за что это мне чувствовать себя виноватым?». У пожилых людей ухудшаются рабочая память и способность к концентрации. Старики, страдающие депрессией, хуже обрабатывают информацию, чем люди их возраста без этого диагноза. Но деменция в старости, к сожалению, часто сопровождается депрессией[98]. Именно старики чаще всего совершают самоубийства: в Европе самые высокие показатели суицида выпадают на возраст 60 лет и старше[99].
Если у вас пожилые родители, бабушки или дедушки и вы видите, что в последнее время жизнь их не радует, поговорите с ними не только об их самочувствии, но и о настроении. Если обнаружите тревожные признаки, обязательно посоветуйтесь с психиатром. Депрессия лечится в любом возрасте. И в любом возрасте хочется наслаждаться жизнью, а не страдать.
• Депрессией можно заболеть в любом возрасте: известны случаи среди трехлетних детей. Существует и депрессия пожилого возраста.
• В зависимости от возраста особенности диагностики немного отличаются, но протокол лечения одинаков: это медикаменты и психотерапия.
• Одна из самых опасных депрессий — послеродовая. Помощь женщине в этом состоянии нужна немедленно.
Часть 2. Что делать, когда очень плохо
Глава 7. К кому бежать: психиатр, психотерапевт, психолог
Когда со всех сторон советуют «обратиться к специалисту», вы наконец решаетесь, потому что терпеть уже нет сил. И тут возникают сразу несколько вопросов. Во-первых, кем, собственно, должен быть этот специалист. Во-вторых, где его найти. В-третьих, как определить, что перед вами профессионал, а не шарлатан. Найти подходящего специалиста порой действительно непросто. Частная психологическая практика в нашей стране пока не лицензируется. Диплом не всегда гарантирует, что его обладатель сможет помочь. Разберемся во всем по порядку.
Вы собрали волю в кулак (или дошли до ручки) и готовы записаться к… кому? Психологу? Психиатру? Психотерапевту? Обычно именно между ними и выбирают люди, попавшие в беду.
Я решила начать с этого специалиста, потому что именно у него стоит искать «скорой помощи» при подозрении на депрессию. Если вы можете только плакать и у вас есть силы только на один звонок, пусть это будет звонок психиатру.
Психиатр — врач, у него высшее медицинское образование. Это не делает его условно лучше или хуже психотерапевта или психолога — просто дает полномочия поставить диагноз. Почему я предлагаю прежде всего пойти к нему? Во-первых, психиатр определит, насколько плохи дела, и поставит диагноз. Симптомы различных заболеваний схожи: вы можете думать, что у вас депрессия, а на деле это окажется тревожное расстройство — и протокол лечения другой. Во-вторых, врач при необходимости выпишет препараты — у него есть право назначения рецептурных медикаментов. В-третьих, это дипломированный специалист, а дипломы медицинского вуза просто так не раздают.
На что похож прием у психиатра? На визит к любому другому врачу. И пусть вас не смущает, что жалобы специфические. Гастроэнтерологу вы жалуетесь на боль в желудке, а психиатру спокойно можете рассказать о нежелании жить, потере радости и постоянных слезах. Врач будет много расспрашивать вас не только о вашем психическом состоянии, но и о физическом здоровье, перенесенных травмах, проблемах со сном, едой и многом другом. Скорее всего, он задаст вам вопрос и о родственниках и их заболеваниях.
Высока вероятность, что психиатр порекомендует вам обратиться заодно и к психотерапевту. Назначив препараты, врач будет контролировать ваше состояние: как отвечает ваш организм, как меняется состояние, как проявляются побочные эффекты. Будьте готовы: подобрать сразу подходящие медикаменты удается не всегда. Возможно, врач заменит одни таблетки на другие — и это нормально.
Не стоит думать, что психиатр — это человек, который просто назначит «волшебные таблетки». На самом деле врач владеет множеством приемов, чтобы правильно поставить диагноз, вести и поддерживать пациента.
Формально[100] в России называться психотерапевтом может только врач-психиатр, который прошел дополнительную специализацию по психотерапии и выбрал одно из направлений: например, когнитивно-поведенческую терапию, гештальт-терапию и др.
«Психотерапевт в России — это психиатр, который прошел переподготовку по психотерапии. Она подразумевает минимум 576 часов лекций и семинаров, в результате которых специалист получает базовые знания о разных психотерапевтических подходах, — рассказывает психиатр-психотерапевт Анна Конорева. — Дальше он уже сам получает те знания, которые ему нужны, овладев тем или иным подходом: гештальт, психодрама, когнитивно-поведенческая терапия, психоанализ, системная семейная терапия, транзактный анализ. Однако получить эти же знания можно и не будучи врачом-психотерапевтом — достаточно быть психологом с высшим образованием. И психолог, и психотерапевт выполняют одни и те же функции — только врач-психотерапевт может еще выписывать препараты».
Главный инструмент психотерапевта — это терапевтическая беседа. Очень помогает, если вы приходите не только со своей проблемой, но и с запросом: какой результат вы хотите получить после лечения. Чем конкретнее и точнее вы обозначите эту цель, тем лучше. Так психотерапевт быстрее поймет, как вам помочь.
Запросы могут быть, например, такими:
• Я бы хотела снова выходить на улицу хотя бы раз в неделю.
• Я хочу перестать плакать каждый день.
• Я хочу выполнять хотя бы одну задачу по работе или по дому ежедневно.
Как видите, здесь речь о «смысле жизни» — все задачи очень просты и конкретны. Жить с депрессией очень тяжело, поэтому не усложняйте ситуацию: спросите себя, чего вы на самом деле ждете от ваших встреч со специалистом. Не думайте о глобальных задачах, двигайтесь маленькими шагами. Вы не пассивный объект, а участник исцеления. И ваше желание решает очень многое.
Этот специалист работает с психически здоровыми людьми, испытывающими затруднения. Он не ставит диагнозы и не определяет, есть ли у вас депрессия, биполярное расстройство или шизофрения. Но психолог может помочь развить уверенность в себе, научить общаться с людьми, восстановить душевное равновесие. Это очень полезно, но будьте внимательны к себе. Если вы подозреваете, что не все в порядке с вашей психикой, то психолог не первый человек, к которому стоит обратиться.
Здесь есть еще одна проблема. В России деятельность психологов обязательному лицензированию не подлежит. Это значит, что психологом может стать почти любой, если у него есть профильное образование — высшее или послевузовское. В вузах обычно дают самые базовые знания, и редко психолог может начинать частную практику сразу после окончания университета. Как правило, все зависит от дальнейшего обучения: тогда уже выпускник решает, какие задачи ему интереснее, в каком направлении работать.
Еще раз повторю: начинайте с психиатра. Во-первых, не каждый психолог выявит депрессию. Напомню: у многих психологов гуманитарное образование, не медицинское. Во-вторых, чтобы он сделал какой-то вывод, придется собраться, долго говорить, а это требует ресурса, которого у человека в депрессии часто нет.
Многие психологи работают с депрессией, и некоторые делают это весьма успешно, но обычно в связке с медикаментозным лечением и наблюдением психиатра.
Как проходит сеанс у психолога? Он отличается от болтовни с подругой за бокалом мерло хотя бы тем, что психолог не будет грузить вас своими проблемами, а выслушает вас и задаст наводящие вопросы.
В идеальном мире все три специалиста — психиатр, психотерапевт и психолог — работают сообща, помогая друг другу и своим пациентам. И важнее всего, какую профессиональную школу они прошли и какой у них опыт.
• Если подозреваете у себя депрессию, сначала найдите хорошего психиатра — врача с дипломом медицинского вуза. Только этот специалист может назначать медикаменты.
• Психотерапевт в России формально должен иметь медицинское образование, но часто психотерапевтами себя называют психологи, которые прошли дополнительную специализацию по психотерапии.
• Психолог работает с психически здоровыми людьми, испытывающими затруднения в жизни. Он не может поставить диагноз или определить, есть ли у вас депрессия.
Глава 8. Больно не будет: что вас ждет в кабинете
— А вы верите в нумерологию?
— Э-э-э, нет…
— А вот зря, кстати! Я тут нарисовала ваш квадрат с датой рождения и годом и, кажется, поняла, в чем ваша проблема.
В чем заключалась проблема, я не помню. Мне было шестнадцать, и я пришла к психологу в частную клинику. И да, психолог говорил со мной именно так. Плохо помню, во что верила в шестнадцать лет. Но уверена: точно не в нумерологию.
Кажется, я вас разочарую. Хотя я бывала и у психиатра, и у психотерапевта, ни у одного из них не оказалось кушетки, куда можно было прилечь. И ни один из них не вел себя как Ганнибал Лектер из известного сериала. Не в том смысле, что они не ели людей, — точно нет. А в том, что у них не было дорогущих кабинетов с кожаными креслами и камином.
Моя первая встреча с психиатром (и вторая, и третья) прошли по скайпу, а психолог принимал в уютной комнате с обычным диваном. Все очень просто. Не как у врача, но и не так, будто пришла в гости к подруге.
Одно могу сказать наверняка: вы будете разговаривать. В первый раз, скорее всего, много. Но никто не привяжет вас к стулу, не прицепит к голове электроды. И никто не станет выжимать из вас то, что вы не хотите рассказывать.
В мою самую первую встречу с психиатром я очень подробно пыталась описать, что чувствую, на что похожи мои ощущения. Конечно, вначале специалист собирает анамнез. Вы услышите вопросы, которые, как вам кажется, совсем не относятся к делу: как вы спите, было ли что-то подобное у родных, что вы чувствуете на физическом уровне… А дальше для вас разработают план лечения. Психиатр, скорее всего, пропишет препараты. Психотерапевт или психолог расскажут, какие выводы сделали о вашем состоянии и как собираются вам помогать.
Так что, если вы решились на терапию, знайте: происходить будет разное. Возможно, в какой-то момент вам станет хуже. Возможно, вам покажется, что все это бессмысленно и бесполезно. Если это чувство сохраняется, я бы рекомендовала обсудить это с врачом — возможно, нужно сменить медикаментозную терапию. Давайте разберемся, чего точно не произойдет, и ответим на самые распространенные вопросы.
Меня поставят на учет?
Одно из самых больших опасений людей, обратившихся к психиатру: «А если меня поставят на учет?». Под этим «учетом» прячется страх потерять работу, семью, оказаться запертым в психушке.
Хочу вас успокоить. В настоящий момент даже самого термина «психиатрический учет» уже не существует. Он был введен в СССР Приказом Минздрава от 11.02.1964 г. «Об обязательном учете больных с впервые в жизни установленным диагнозом психического заболевания». А в 1993 году отменен Приказом Минздрава РФ от 11.01.1993 г. № 6 «О некоторых вопросах деятельности психиатрической службы»[101].
Меня будут пичкать лекарствами?
Отношения с психиатром бывают двух типов: консультативно-лечебная помощь и диспансерное наблюдение. Консультативно-лечебная помощь оказывается, когда вы добровольно обратились к врачу. Вы сами будете определять время и частоту контактов с психиатром и решать, принимать ли прописанные препараты. В основном в этом формате работают все частные клиники.
Теперь о диспансерном наблюдении. Будем опираться на актуальный закон РФ «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании» от 02.07.1992 г. № 3185–1 (последняя редакция). Согласно ему, диспансерное наблюдение действительно возможно без добровольного согласия больного. Но по-прежнему никто никого не забирает на госпитализацию насильно. Просто врач «должен проявлять активность в оказании помощи больному даже в тех случаях, когда со стороны самого больного такой инициативы не обнаруживается». Как правило, эта активность заключается в регулярных осмотрах и (дальше обтекаемо) «оказания больному необходимой медицинской и социальной помощи». При этом врач не может заставить больного принимать препараты.
Чтобы попасть под диспансерное наблюдение, честно говоря, надо постараться. Решение выносится комиссией врачей на основании трех признаков:
• психическое расстройство должно быть хроническим или затяжным (длиться несколько лет);
• его болезненные проявления должны быть тяжелыми;
• тяжелые болезненные проявления должны быть стойкими или часто обостряться (к моменту осмотра больного они существуют не менее года).
Меня положат в психбольницу?
Все зависит от тяжести заболевания. Если пациент опасен для себя либо окружающих, или он беспомощен настолько, что не может удовлетворить основные жизненные потребности (сходить в туалет или поесть), или если без постоянного наблюдения ему станет существенно хуже, врач может принять решение о недобровольной госпитализации[102].
Но это только начало. В течение 48 часов собирается комиссия врачей-психиатров и выясняет, обоснована ли госпитализация. Если они считают, что госпитализация необходима, то в течение 24 часов заключение комиссии направляют в суд[103]. Не больше чем через пять дней проходит закрытое заседание суда. Если пациент не в тяжелом состоянии, он может там присутствовать. Решение о прекращении недобровольной госпитализации также принимается комиссией.
А если врач расскажет моим родным или коллегам?
Нет, на это у врача нет никакого права. Все очень серьезно: врачебная тайна охраняется законом. Любые сведения о вашем состоянии могут быть предоставлены третьим лицам только с вашего разрешения.
В психиатрических диспансерах бывает всякое. Я слышала как довольно грустные истории, так и очень положительные отзывы пациентов, которых врачи стационара спасли. Как обычно, все зависит не от места, а от людей, которые там работают. Но если у вас нет возможности найти специалиста по рекомендациям знакомых или просто нет в настоящий момент денег, то все равно: лучше лечиться, чем этого не делать.
Больше узнать о своих правах как психиатрического пациента и о лекарствах вы можете на сайте «Дело Пинеля. Правовые вопросы психиатрической помощи» (http://delopinelya.ru), созданном командой из трех человек из Петрозаводска.
Джанни (Украина):Здравствуйте, я Джанни, и это мой каминг-аут.
Месяц назад я дописал роман и пошел сдаваться в городской психдиспансер. К тому моменту все было очень плохо — и уже долго. В воскресенье я гулял с сыном в центре города. Малыш тянул меня к паровозику покататься, а я беззвучно кричал: «Помогите мне кто-нибудь, ну хоть кто-нибудь!» Я тонул — с радостной улыбкой, чтобы никому не доставить неудобств. Подруга давно и настойчиво гнала меня к психиатру.
Это страшно, знаю. Страшно, во-первых, признать свою «ненормальность», во-вторых, — обратиться за бесплатной помощью. «Упекут». «Залечат». «Убьют мое „я“». «Поставят на учет». Усаживайтесь поудобнее, сейчас я буду вас успокаивать.
Итак, вам нужна помощь, если вы предполагаете, что вам нужна помощь. Еще раз: что бы ни говорили близкие («просто возьми себя в руки», «тебе просто надо родить», «ты бы в армию шел, дурь бы вышибли», «это ты устал(а))» — если вы тонете, если вокруг все черно, если вы не спите или спите целый день, не видите будущего, если вы много плачете или перестали плакать, если вы невероятно трудоспособны и все время на взводе, а потом падаете и умираете, если вашими действиями кто-то управляет, если бухаете или налегаете на вещества, чтобы только спрятаться… В общем, как только вы думаете: «Господи, мне плохо, мне так хреново, хоть в петлю», — вам пора к врачу.
Но есть и хорошие новости.
Психиатр не будет вас лечить, если вы здоровы. Если вам требуется помощь психолога, а не психиатра — вас направят к психологу. Только вы можете понять, что больны, но только врач может поставить диагноз.
Я не беру сейчас совсем сложные случаи, когда человек окончательно прощается с реальностью. Тут обычно неладное замечают близкие, вот как у меня, и их выбор — уговаривать или нет.
Платная психиатрия существует. Но это очень дорого — и не факт, что безопаснее. Сейчас психиатры в больницах руководствуются жесткими международными протоколами. И, кроме того, вы у своего участкового психиатра — тысячный пациент. Опыт, ребята, опыт.
В общем. Если вы заподозрили, что пора, вы (я пишу про свой опыт, дело происходит на Украине):
1. Идете в районный диспансер (погуглите), показываете в регистратуре паспорт, код и, если у вас карточка, справку о прописке. Говорите: мне на прием. Вас направляют к участковому психиатру.
2. Психиатр заполняет карточку и проводит опрос. Тут важный момент: нет, вас не ставят на учет. Никто не узнает. Эта информация не подлежит разглашению, запросить выписку можете только вы. Больничный, если нужно, обычно выписывают с каким-то левым диагнозом.
3. Психиатр — это не психотерапевт и не психолог. Он не станет интересоваться вашими детскими травмами. Есть симптомы? Есть диагноз! Есть диагноз — есть лечение.
4. Меня сразу хотели направить в отделение первичной госпитализации. Я отказался — и это право любого пациента. Вы можете отказаться в любой момент. К вам никто не придет домой, вас не свяжут и не упекут.
5. Психиатрический диагноз — не значит «недееспособен». Недееспособным может признать только суд. Так что расслабьтесь. Это как с обычной больницей. Кстати, участковый вам диагноз может не сказать. Не знаю, с чем это связано, но таковы правила.
6. Когда я отказался, меня направили в дневной стационар психиатрической лечебницы. Это когда днем у тебя до обеда капельницы, а потом домой.
7. В стационаре вы первым делом попадете на прием к психиатру. Тут беседа дольше, основательнее, и вам, скорее всего, сообщат диагноз и назначат лечение, чтобы снять острое состояние.
8. Там же, если надо, откроют больничный.
9. Да, в палатах у нас не было дверей, а туалет не закрывался. Однако никаких злых санитаров, никаких ужасов из «Пролетая над гнездом кукушки». Если вы читаете эти строки, думаю, отделение «для буйных» не для вас. Все ласковые, нежные и прямо очень заботливые.
Читать бесплатно другие книги:
