Не навреди. Истории о жизни, смерти и нейрохирургии Марш Генри

11. Эпендимома

опухоль центральной нервной системы, которая развивается из глиальных клеток, выстилающих желудочки мозга

Операций на тот день было запланировано мало, зато меня ждала куча бумаг, с которыми требовалось разобраться и которые Гейл разложила в несколько угрожающих стопок на моем столе; подозреваю, она при этом слегка злорадствовала: мы с ней постоянно воюем, пытаясь незаметно сгрузить как можно больше бумаг друг другу на рабочий стол. Большую часть электронной почты, полученной от руководства больницы, я удалил, даже не удосужившись с ней ознакомиться. Среди прочей корреспонденции обнаружилось письмо от врача из линкольнширской больницы, спрашивавшего у меня совета по поводу одной из пациенток – молодой девушки, которую я оперировал трижды за последние десять лет из-за опухоли мозга под названием эпендимома, дававшей о себе знать снова и снова и с каждым разом становившейся все агрессивнее и злокачественнее. Девушка прошла все возможные виды лучевой и химиотерапии, и теперь, когда случился очередной рецидив болезни, вызвавший сильнейшие головные боли, ее, как пациента с болезнью в терминальной стадии, положили в больницу. Врач попросил взглянуть на ее последний снимок и сказать, можно ли еще что-нибудь сделать, так как родственники отказывались смириться с тем, что она доживает последние дни.

За все эти годы я достаточно близко познакомился с Хелен и проникся к ней глубокой симпатией. Возможно, это было ошибкой. Девушка всегда оставалась очаровательной и невероятно хорошо справлялась со своей чудовищной болезнью, хотя иногда я и спрашивал себя: не оттого ли это, что она нереалистично оценивает шансы на выздоровление. Порой отрицание не худший вариант. Родственники заботились о Хелен как могли и каждый раз, когда мы с ними встречались, непременно принимались чересчур усердно рассыпаться передо мной в благодарностях, глядя на меня с такими отчаянием и надеждой, что я чувствовал себя словно прижатым к стене под дулом ружья.

«Нейрохирург из другой больницы сказал родственникам, – добавил в письме линкольнширский врач, – что если снова прооперировать опухоль, то он сможет заняться лечением с помощью фотодинамической терапии. Они отчаянно просят, чтобы вы провели операцию и девушка смогла получить это лечение». К письму прилагался диск с последней томограммой мозга Хелен – после привычной возни и проклятий мне удалось открыть его на компьютере. На снимке была видна обширная опухоль в правой височной доле мозга. Теоретически я мог прооперировать этот участок, но даже при удачном исходе операции жизнь Хелен удалось бы продлить в лучшем случае на несколько недель или месяцев.

Было очевидно, что родных Хелен напрасно обнадежили. Как выяснилось недавно, фотодинамическая терапия не приносит особой пользы, и я разозлился, что ее вообще предложили. Впрочем, родственники вряд ли примут тот факт, что больше ничего нельзя предпринять, – я знал: они согласятся на что угодно, даже если это продлит жизнь девушки всего на несколько недель. Без всякого энтузиазма я позвонил одному из ординаторов и попросил его организовать перевод пациентки в нашу больницу.

На протяжении рабочего дня, который плавно перетек в вечер, я получил несколько телефонных звонков и текстовых сообщений, касающихся пациентки, а также якобы неразрешимых проблем, связанных с ее переводом из одной больницы в другую. Мне сказали, что Хелен без сознания и что во время перевозки ее необходимо будет подключить к системе искусственной вентиляции легких, а по прибытии, соответственно, положить в отделение интенсивной терапии, где нет свободных коек. Я предложил линкольнширским врачам договориться с отделением нейрохирургии, расположенным неподалеку от их больницы, хотя и понимал, что моим коллегам не понравится идея оперировать столь безнадежного пациента; но с другой стороны – убеждал я себя, – они же не знают родственников Хелен. А затем мне сообщили, что ей стало лучше, и необходимость выделять койку в реанимации отпала. Я опять позвонил своему ординатору, который сказал, что в палатах у нас есть места и мы сможем принять Хелен. В десять вечера из линкольнширской больницы снова позвонили: мол, медсестра, ответственная за распределение коек, сказала им, будто у нас нет свободных мест.

Чувствуя, что закипаю, я поехал в больницу, чтобы лично отыскать свободную койку и поговорить с медсестрой, отвечающей за прием новых больных. Мы вместе с ней проработали много лет, и я знал ее как чрезвычайно компетентного специалиста. Мне удалось найти ее на сестринском посту.

– Почему мы не можем принять пациентку из Линкольншира? – спросил я.

– Сожалею, доктор Марш, но мы ждем, когда лондонская «Скорая» заберет другого пациента. И нам нельзя принимать нового пациента, пока место не освободится.

– Но ее ведь повезут из больницы, которая находится от нас на расстоянии более сотни миль! – Я едва не кричал. – А если вы и дальше будете настаивать на своем, ее привезут посреди гребаной ночи!

Медсестра посмотрела на меня испуганно – и я забеспокоился, что она вот-вот расплачется.

– Просто скажите им, чтобы ее к нам отправили. – Я старался говорить как можно мягче, хотя это давалось мне с трудом. – Если возникнут проблемы, скажите, что это моя вина, что это я настоял.

Она кивнула, но ничего не ответила. Очевидно, ее расстроила необходимость нарушить какой-то из внутренних протоколов, касающихся приема новых больных. Я не стал спрашивать, что она собирается делать, так как боялся еще больше ее обидеть. Поэтому я молча развернулся, вышел из больницы и поехал домой. В прежние времена подобная ситуация была просто немыслима: всегда нашлась бы лишняя койка, да и с моими указаниями никто не посмел бы спорить.

В середине ночи Хелен наконец доставили в больницу. Правда, на следующее утро, когда я пришел на работу, никто не знал, в какую палату ее положили, и я отправился на утреннее собрание, так с ней и не повидавшись. Я попросил дежурного ординатора вывести на экран снимки томографии Хелен и вкратце ознакомил всех с ее случаем.

– Как вы думаете, почему я решил взяться за этот безнадежный случай? – спросил я. Никто не ответил, поэтому я рассказал о родных Хелен, которые не готовы смириться с тем, что больше ничего нельзя сделать.

При медленно прогрессирующем раке бывает сложно понять, когда пора остановиться. Пациенты и их родственники утрачивают связь с реальностью и начинают думать, что лечение можно продолжать вечно, что конец так никогда и не настанет, что смерть можно будет постоянно откладывать. Они цепляются за жизнь. Я рассказал присутствующим о похожей проблеме с трехлетним малышом – единственным ребенком в семье, зачатым с помощью экстракорпорального оплодотворения. Я успешно удалил у него злокачественную эпендимому, после чего он прошел курс лучевой терапии. Два года спустя опухоль дала рецидив – а при эпендимоме это неизбежно, – и я снова прооперировал. Вскоре рецидив повторился, и на сей раз опухоль появилась глубоко в мозге. Я отказался проводить очередную операцию: это казалось бессмысленной затеей. Состоялся ужасный разговор с родителями, которые так и не смогли смириться с ситуацией. Они нашли другого нейрохирурга, который на протяжении следующего года оперировал мальчика трижды, но тот все равно умер. Его родители даже хотели засудить меня за халатность. Такова одна из причин, по которым я перестал заниматься педиатрией. Любовь, напомнил я стажерам, может быть очень эгоистичной.

– Так вот почему вы согласились оперировать? Боитесь, что на вас подадут в суд? – спросил кто-то.

Однако из-за этого я ничуть не переживал. Меня пугала мысль о том, что я, возможно, трус или же попросту обленился. Может быть, я оперировал только потому, что не хотел в очередной раз общаться с родственниками Хелен, не хотел говорить, что для нее настало время умереть. Кроме того, онкологи считают большим успехом, когда новейшее дорогостоящее лекарство продлевает жизнь пациента на несколько месяцев.

– А что такое фотодинамическая терапия? – поинтересовался кто-то другой.

– Это когда на опухоль светят лазером, – объяснил Фрэнсис, мой коллега. – Он проникает всего на один миллиметр, поэтому практически не приносит пользы. Рекомендовать эту методику сейчас – весьма сомнительная затея. Думаю, вы поступаете легкомысленно, – добавил он, обращаясь ко мне. – Для пациентки эта операция станет четвертой, позади лучевая терапия, опухоль разрастется снова за считаные недели – высока вероятность инфицирования костного лоскута, после чего придется его удалить и оставить девушку с большущей дырой под скальпом. Она будет умирать медленно и мучительно с «грибом» на голове.

Такой сценарий действительно был возможен. Я повернулся к ординаторам, сидевшим в заднем ряду, и спросил, сталкивался ли кто-нибудь из них с fungus cerebri.

Выяснилось, что никто, и я очень надеялся, что никому из них не доведется столкнуться с этим в будущем. Сам я наблюдал данное осложнение только один раз (дело было на Украине). Когда после операции по поводу злокачественной опухоли приходится удалять костный лоскут из-за того, что он оказывается инфицирован и заменить его не получается, пациента ожидает ужасная смерть из-за рецидива опухоли, которая начнет пробиваться через отверстие в черепе под скальпом. Больной за счет выроста на голове становится похож на инопланетянина из «Звездного пути». Смерть не наступает скоропостижно, как, например, при быстром повышении внутричерепного давления в закрытой черепной коробке.

– А нельзя заменить часть черепа металлической пластиной? – спросил один из ординаторов.

– Скорее всего она тоже окажется инфицирована, – ответил я.

– А почему бы не оставить на месте инфицированный костный лоскут? – не унимался он.

– Чтобы из головы сочился гной? Это еще было бы возможно, если бы пациент лежал у себя дома, но в больничной палате не может быть и речи об открытой инфекции, – вмешался Фрэнсис. – Что ж, надеюсь, у вас все получится. Но я по-прежнему думаю, что это глупо с вашей стороны. Просто скажите «нет».

Я оперировал Хелен чуть позже тем же утром. Вскрыв череп, я обнаружил спутанный клубок из опухоли, умирающего мозга и кровеносных сосудов, с которым мало что мог сделать. Помогая ординатору пришивать скальп, я горько сожалел о том, что поддался слабости и согласился на эту операцию. Мои мысли прервал анестезиолог:

– Заходила одна из заведующих. Она очень злилась из-за того, что вы приняли пациента, хотя у нас не было свободных коек, и сказала, что вам вообще не стоило браться за этот случай.

– Не ее собачье дело, – проворчал я. – Клинические решения здесь принимаю я, а не она. Может быть, она захочет пойти и поговорить с родственниками, сказать им, что Хелен пришло время умереть или что у нас нет свободных коек?

От злости у меня начали трястись руки – пришлось постараться, чтобы успокоиться и вернуться к операции.

Когда скальп был зашит, мы с ординатором отошли назад и принялись осматривать голову девушки.

– Вряд ли заживет, правда? – прокомментировал он, достаточно молодой для того, чтобы по-прежнему наслаждаться драматичностью и трагичностью медицины.

– Ты еще не видел, что такое гриб на голове, – ответил я.

После этого я встретился с родственниками пациентки в одной из комнатушек, предназначенных специально для того, чтобы «преподносить плохие новости». Я приложил максимум усилий к тому, чтобы избавить их от ложных надежд. В принципе следовало сделать это еще до операции, так что я остался не слишком доволен собой. Я объяснил, что не думаю, будто операция что-то изменит в лучшую сторону, – в конечном счете Хелен все равно предстоит умереть.

– Я знаю, что вы предпочли бы не оперировать в этот раз, – сказал мне брат Хелен. – Но мы хотим, чтобы вы знали, насколько мы вам благодарны. Ни один другой врач не желал нас слушать. Она знает, что умрет. Ей просто хочется немного оттянуть этот момент, вот и все.

Пока он говорил, я заметил, что за окном стояло чудесное весеннее утро, – даже унылый больничный двор выглядел оптимистично.

– Что ж, если нам повезет, она проживет еще несколько месяцев, – заключил я, стараясь смягчить удар и уже сожалея о словах, произнесенных несколькими минутами ранее, когда я безуспешно пытался найти золотую середину между надеждой и суровой реальностью.

Оставив родных Хелен в крохотной комнатушке, где они вчетвером теснились на небольшом диване, плотно прижавшись друг к другу, я устремился прочь от них по мрачному больничному коридору и в очередной раз задумался о том, как сильно мы цепляемся за жизнь и насколько меньше было бы страданий, если бы мы этого не делали. Жить без надежды невероятно сложно, но в конце концов надежда запросто может одурачить любого из нас.

Назавтра все стало только хуже. На утреннем собрании никто не отпускал привычные язвительные шуточки. Первым мы проанализировали случай мужчины, умершего вследствие задержки с переводом в наше отделение, хотя этого легко можно было избежать. Затем настал черед женщины, у которой констатировали смерть мозга после сильного кровоизлияния. Мы угрюмо смотрели на ее снимок.

– Это мертвый мозг, – объяснил один из моих коллег младшим врачам. – Видите, мозг выглядит как матовое стекло.

Последним мы рассмотрели случай восьмидесятилетнего старика, который пытался повеситься, – в результате его мозг получил гипоксические повреждения.

– А нельзя рассмотреть что-нибудь менее депрессивное? – спросил кто-то, но ничего такого не было, и собрание завершилось.

В коридоре я столкнулся с врачом-неврологом, разыскивавшим меня. Он щеголял в костюме-тройке (редкость для современного больничного врача), но выглядел не жизнерадостным и веселым, как обычно, а слегка нерешительным.

– Можно попросить вас взглянуть на одну пациентку? – спросил он.

– Разумеется, – ответил я с энтузиазмом, так как всегда стремился заполучить себе побольше пациентов и очень надеялся на доброкачественную опухоль, хотя выражение его лица несколько настораживало.

– Снимки загружены в систему, – сказал он, и мы вернулись в кабинет, где ординатор отделения неврологии вывел томограмму на экран компьютера.

– Увы, ей всего тридцать два, – объяснил невролог.

– О боже! – воскликнул я. На снимке красовалась огромная и однозначно злокачественная опухоль в лобной части мозга. – Да что за неделя такая?!

Мы прошли в приемный покой, где на кушетке за занавеской лежала пациентка. Снимок сделали всего двадцать минут назад, и невролог только что объяснил ей – в общих чертах, разумеется, – что именно на нем обнаружили. Эта молодая женщина, мать двоих детей, вот уже несколько недель мучилась от сильнейших головных болей. Рядом с ней сидел ее муж. Глаза у обоих были заплаканы.

Я присел на кровать и как можно понятнее объяснил женщине, какого рода лечение ей понадобится. Я постарался дать ей хоть немного надежды, но не мог притворяться, будто ее удастся вылечить. Любому врачу известно: во время подобных мучительных разговоров, особенно если пациент узнает плохие новости столь внезапно, он усваивает лишь незначительную часть того, что ему было сказано. Я отправил пациентку домой, прописав стероиды, которые должны были быстро справиться с головными болями, назначив операцию на ближайший понедельник и пообещав ей и ее убитому горем мужу, что обязательно объясню все по второму разу вечером перед операцией. Если честно, не очень-то приятно сообщать кому бы то ни было, что у него неизлечимая опухоль мозга, и тут же отправлять домой, но больше ничего сделать было нельзя.

Следующим утром я показал томограмму ее мозга на утреннем собрании. Черно-белый снимок высветился перед нами на стене.

Я ознакомил всех с предысторией и попросил Дэвида, одного из самых молодых стажеров, представить, что после проведения томографии его попросили встретиться с пациенткой, как это произошло вчера со мной. Что бы он сказал ей?

Дэвид, обычно уверенный в себе и полный энтузиазма, молчал.

– Ну же, – сказал я. – Ты должен ей что-то сказать. Ты ведь уже делал это раньше.

– Э-э-э, ну… – Он пытался подыскать нужные слова. – Я бы сказал ей, что на снимке мы увидели аномальное образование с, э-э-э, масс-эффектом…

– Ну и как она поймет эту хрень?

– Я бы сказал, что нужно провести операцию, чтобы мы могли установить, что это такое…

– Но ведь это неправда. Мы ведь прекрасно знаем, что это такое. Это чрезвычайно злокачественная опухоль с отвратительным прогнозом! Ты боишься сообщить об этом пациентке! Но она поймет, что все плохо, по тому, как ты на нее смотришь. Если бы речь шла о доброкачественной, безвредной опухоли, ты бы наверняка улыбался. Так что же ты ей скажешь?

Дэвид ничего не ответил, и в сумрачной комнате вновь повисла неловкая тишина.

– Да, задача непростая, – произнес я уже мягче. – Поэтому я вас и спрашиваю.

Если приходится сообщать плохие новости, я никогда не могу определить, удалось ли мне их правильно преподнести или нет. Пациенты не звонят после этого со словами «Мистер Марш, мне очень понравилось то, как вы рассказали мне, что я скоро умру» или «Мистер Марш, это был полный отстой». Остается только надеяться, что я наломал не слишком много дров.

Хирург всегда должен говорить правду – но нельзя при этом лишать пациента последней надежды. Найти золотую середину между здоровым оптимизмом и реалистичным взглядом на вещи порой оказывается ох как непросто. Опухоли различаются по степени злокачественности, и никогда не знаешь, что именно произойдет с конкретным пациентом: всегда есть те, кому удается прожить с болезнью долгие годы. И это отнюдь не случаи чудесного исцеления, а лишь статистические выбросы. Вот я и говорю своим пациентам, что если удача будет на их стороне, то они проживут еще несколько лет, если же им не повезет – то гораздо меньше. Я объясняю им, что при рецидиве опухоли можно будет снова заняться лечением. Кроме того, хотя это в некоторой степени и является попыткой ухватиться за соломинку, можно надеяться, что появятся новые методы лечения. В конце концов, большинство пациентов вместе с родственниками непременно постараются разыскать в Интернете информацию о своей болезни, и сегодня уже не получится отделаться по-отечески заботливой ложью. Как бы то ни было, рано или поздно большинство пациентов пересекают точку невозврата, как произошло с Хелен. Признать, что этот момент настал, невероятно сложно и пациенту, и врачу.

В затемненной комнате царила почтительная тишина, пока я пытался донести все это до присутствующих, однако мне было сложно определить, понимают ли они на самом деле то, о чем я говорю.

После собрания я заглянул в палату, чтобы проведать Хелен. Ко мне подошла Мэри, старшая медсестра.

– Родственники отказываются смотреть на вещи реалистично. – Она показала на дверь в смежную комнату, где лежала Хелен. – Очевидно же, что девушка умирает, но они не хотят это признавать.

– Каков план? – спросил я.

– Семья не позволит нам лечить ее как пациента с болезнью в терминальной стадии и применять сильные обезболивающие, так что мы пытаемся договориться с социальной службой и семейным врачом Хелен, чтобы она могла вернуться домой.

– А что насчет шва? – Я боялся услышать ответ.

– Выглядит так, словно в любой момент разойдется.

Я сделал глубокий вдох и вошел в комнату. К моему облегчению, родственников там не было. Хелен лежала на боку лицом к окну, так что я обошел кровать и присел на корточки. Девушка посмотрела на меня большими темными глазами и медленно улыбнулась. Голова справа распухла. Я не видел особого смысла в том, чтобы снимать повязку, так что оставил ее на месте, избавив себя от ненавистного любому хирургу зрелища – когда-то идеального разреза, шов на котором расходится, превращая его в уродливую зияющую рану.

– Здравствуйте, мистер Марш.

Мне было сложно подобрать правильные слова.

– Как вы себя чувствуете? – решил попробовать я.

– Уже лучше. Голова, правда, побаливает. – Хелен говорила медленно, а слова были немного смазанными из-за левостороннего паралича. – Спасибо, что снова меня прооперировали.

– Как только получится, вас выпишут домой. Хотите о чем-нибудь спросить?

Я удержался от соблазна встать и пойти к двери сразу же после того, как задал вопрос – с этой бессознательной уловкой приходится бороться каждому врачу, который вынужден вести подобный мучительный разговор. Хелен ничего не сказала, так что я оставил ее и отправился в операционную.

12. Глиобластома

самая агрессивная опухоль мозга, развивающаяся из глиальных клеток

Несмотря на то что смерть – неизменный спутник работы нейрохирурга, я почти не сталкиваюсь с ней напрямую. Смерть моих пациентов сделалась обезличенной и отдаленной. В большинстве случаев она становится неизбежным следствием безнадежной травмы головы или кровоизлияния в мозг. Такие пациенты попадают к нам в коме и умирают, не выходя из нее, в просторной палате интенсивной терапии, после того как в них некоторое время поддерживали жизнь с помощью искусственной вентиляции легких. Смерть наступает тихо и мирно, когда врач констатирует гибель головного мозга и аппарат вентиляции легких отключают. Тут нет предсмертных слов или последнего вздоха – есть лишь поворот нескольких переключателей, после чего аппарат перестает работать. Если кардиомонитор при этом остался подключен – обычно его убирают, – то на нем можно увидеть, как сердце (его удары отображаются в виде извилистой линии из красных светодиодов) начинает биться все более и более неравномерно, из последних сил пытаясь выжить в отсутствие кислорода. Через несколько минут оно останавливается в полной тишине, и линия на мониторе становится прямой. Медсестры отсоединяют от ныне безжизненного тела многочисленные трубки и провода, а вскоре два санитара прикатывают тележку с замаскированным простыней отсеком снизу и увозят покойного в морг. Если органы пациента предполагается использовать для трансплантации, то вентиляция легких остается включенной даже после того, как зафиксирована смерть мозга; тело отвозят в операционную – как правило, ночью. Врачи извлекают все нужные органы и только затем отключают аппарат вентиляции легких и вызывают санитаров, чтобы те забрали тело.

Мои пациенты с неизлечимыми опухолями мозга умирают дома, или в хосписе, или же в местной больнице. У нас в отделении это случается крайне редко, причем пациент неизменно оказывается в коме, так как умирает из-за того, что погибает его мозг. Если вопросы, касающиеся смерти, и обсуждаются, то, как правило, разговор ведется с родственниками пациента, а не с ним самим. Мне почти никогда не приходится встречаться со смертью лицом к лицу, но порой она застает меня врасплох.

Когда я работал младшим врачом, все было иначе: я ежедневно имел дело со смертью и умирающими пациентами. В первый год после получения диплома, когда я пришел в больницу интерном (низшая ступень врачебной иерархии), меня частенько вызывали, как правило ни свет ни заря поднимая с постели, чтобы констатировать смерть очередного больного. Я – молодой и здоровый, в белом медицинском халате, – шел пустыми больничными коридорами, неотличимыми друг от друга, чтобы попасть в темную палату, где медсестра указывала на койку с задернутыми занавесками. Я прекрасно видел других пациентов, обычно изможденных и старых, которые лежали на соседних койках. Вероятнее всего, они не спали и были ужасно напуганы, а кроме того, наверняка размышляли о собственной дальнейшей судьбе, отчаянно желая поскорее выздороветь и убраться из больницы как можно дальше.

Покойник за занавесками, едва различимый в свете тусклой прикроватной лампы, выглядел точно так же, как любой другой мертвый пациент больницы. Они всегда лежат совершенно неподвижно – обезличенные, обычно пожилые, в больничной пижаме, с худым и желтым, как воск, лицом, с запавшими щеками и с багровыми пятнами на конечностях. Я приподнимал пижамную рубашку и подносил к безжизненной груди стетоскоп, чтобы окончательно удостовериться, что сердце перестало биться, а потом приоткрывал мертвые глаза и светил в них ручкой-фонариком, чтобы убедиться, что зрачки «неподвижны и расширены», то есть что они черные, и большие, как блюдца, и не сужающиеся в свете фонарика. Затем я подходил к сестринскому посту и делал пометку в истории болезни: «Констатирована смерть» или другие слова в этом духе, а иногда даже добавлял «Покойся с миром». После этого я расписывался и возвращался в кровать, стоявшую в кабинете дежурного врача. Большинство пациентов, чью смерть я констатировал таким образом, не были мне знакомы: по ночам я отвечал за палаты, прикрепленные к разным врачебным бригадам, в одной из которых и сам работал в течение дня. Все это было много лет назад, когда повсеместно практиковалось вскрытие трупов. Врач традиционно присутствовал при вскрытии пациентов, за которых отвечал в дневное время, которых наблюдал на завершающей стадии болезни и с которыми успел хорошо познакомиться. Я ненавидел вскрытия и всячески старался их избегать. У моей профессиональной отстраненности были свои пределы.

Проработав год интерном, я начал стажироваться в области общей хирургии. Меня направили в отделение реанимации, куда привозили людей, пострадавших от несчастных случаев, – здесь смерть принимала гораздо более драматичные и жестокие формы. Я до сих пор помню, как пациенты умирали от сердечного приступа – «остановки сердца» – прямо у меня на глазах. Помню, как целую ночь безуспешно пытался спасти мужчину, который ужасно мучился, истекая кровью из-за варикозного расширения вен пищевода. Все это время он оставался в полном сознании и смотрел мне в глаза. Я видел, как люди умирают от огнестрельных ранений, после автомобильных катастроф, из-за ударов током, от инфарктов, астмы и всевозможных разновидностей рака, в том числе весьма омерзительных.

Еще были те, кто не доживал до приезда в больницу и кого «Скорая помощь» привозила уже мертвыми. Как стажеру, мне поручали констатировать смерть бедняг, которых инфаркт или инсульт застал на улице. В таких случаях мне предъявляли полностью одетое тело, с которого приходилось снимать одежду, чтобы прослушать сердце стетоскопом, – это сильно отличалось от процедуры констатации смерти у больничных пациентов, на которых были надеты одинаковые обезличивающие пижамы. Мне казалось, что своими действиями я оскорбляю этих несчастных, и хотелось извиниться перед ними за то, что я вынужден расстегивать их одежду, хотя мертвым явно наплевать на это. Поразительно, насколько одежда все меняет.

Пятничным вечером я покидал Лондон на машине, рассчитывая несколько дней отдохнуть вместе с женой. Стояла морозная зима, и я любовался заснеженными деревьями, которые росли вдоль автострады, как вдруг зазвонил мобильный. Убедившись, что поблизости нет патрульных машин, я ответил. Разобрать, что говорят в трубке, удалось не сразу.

– Кто? – спросил я.

Так и не поняв, кто звонит, я услышал, как голос из трубки произнес:

– Мы только что приняли вашего пациента Дэвида Г. Его доставили прямо из дома.

– Ох, – вздохнул я и свернул на обочину.

– У него прогрессирующий гемипарез. Также отмечалась нарастающая сонливость, но благодаря стероидам ситуация улучшилась: он снова оживился и принялся острить.

Я очень хорошо помнил Дэвида. Впервые я прооперировал его двенадцатью годами ранее, удалив особую разновидность опухоли под названием доброкачественная астроцитома правой височной доли мозга. Эти опухоли образуются непосредственно из тканей головного мозга и поначалу развиваются медленно, лишь изредка вызывая эпилептические припадки, но в конечном счете они становятся злокачественными и превращаются в глиобластомы, которые неизбежно приводят к летальному исходу. Этот процесс занимает многие годы, и в каждом конкретном случае практически невозможно предсказать, как долго пациенту осталось жить. Иногда, если опухоль достаточно маленькая, от нее удается полностью избавиться с помощью хирургического вмешательства. Но большинству пациентов – в основном молодым людям – приходится смириться с тем, что им вынесен отсроченный смертный приговор. В подобных ситуациях особенно сложно решить, как лучше преподнести пациенту диагноз. Если не соблюсти необходимый баланс между оптимизмом и реализмом – что со мной, несмотря на старания, периодически случается, – то врач рискует либо обречь пациента на жизнь, полную безнадежного отчаяния, либо столкнуться с обвинениями во лжи и в отсутствии компетентности, когда опухоль трансформируется в злокачественную и больной осознает, что дни его сочтены. Однако Дэвид всегда ясно давал мне понять, что хочет знать всю правду, какой бы суровой и неопределенной она ни была.

Дэвиду стукнуло тридцать, когда с ним случился первый припадок и была обнаружена опухоль. Этот высокий (более ста восьмидесяти сантиметров) мужчина успешно работал консультантом по вопросам управления, страстно увлекался бегом и ездой на велосипеде. Он был женат, и у него подрастали маленькие дети. Он был невероятно обаятельным и решительным человеком, который все умел обратить в шутку. Он не переставал острить даже тогда, когда я вскрыл его череп и возился с опухолью: операция проводилась под местной анестезией и Дэвид оставался в сознании. Мы оба надеялись, что он станет одним из тех немногочисленных счастливчиков, которым удалось полностью вылечиться с помощью операции, но томография, выполненная через три года, показала, что опухоль вернулась. Я отчетливо помню, словно это было вчера, как сообщил Дэвиду, сидевшему напротив меня в кабинете для приема амбулаторных больных, что возвращение опухоли убьет его. Я видел, как его глаза наполняются слезами, но он проглотил подступивший к горлу комок и на протяжении нескольких мгновений просто смотрел перед собой, после чего мы поговорили о том, что дальнейшее лечение поможет выиграть ему немного времени. В течение следующих нескольких лет я оперировал его еще два раза, и с помощью лучевой и химиотерапии ему удавалось вести нормальную жизнь – вплоть до недавнего времени. По сравнению со многими людьми, которым поставили аналогичный диагноз, Дэвид, как говорят врачи, «держался очень хорошо». За все эти годы я сблизился с ним и с его женой сильнее, чем с большинством других пациентов; я преклонялся перед тем, как они справлялись с болезнью, и перед тем, насколько практичными и решительными они оставались в связанных с нею вопросах.

– Не думаю, что тут можно сделать хоть что-то еще, – сказала врач, позвонившая мне, – но пациент просит, чтобы вы посмотрели снимки. Он сильно в вас верит. Я уже показала их одному нейрохирургу, и тот воспринял их без особого энтузиазма.

– Я улетаю из страны завтра утром на несколько дней, – ответил я. – Пришлите мне снимки по электронной почте, и на следующей неделе я гляну на них.

– Хорошо, так и сделаем. Спасибо.

Пошел снег. Когда я продолжил путь, в душе моей развернулась мучительная внутренняя борьба. По счастливой случайности я проезжал совсем рядом с больницей, в которую положили Дэвида, и мне не пришлось бы делать большой крюк, чтобы повидать его.

– С другой стороны, я не хочу туда ехать, чтобы сказать, что он умрет, – говорил я себе. – Я не хочу портить чудесные заграничные выходные, которые собрался провести с женой.

В груди противно щемило.

– В конце концов, если бы я был при смерти, – убеждал я себя, – разве мне не хотелось бы, чтобы хирург, в которого я так верил на протяжении всех этих лет, пришел меня навестить?.. Но мне действительно не хочется сообщать ему, что пришла пора умирать…

Раздраженный и колеблющийся, я все-таки повернул на следующем съезде с автострады. Больница выросла передо мной, словно скала, посреди огромной парковки. В ужасном расположении духа я двинулся по бесконечному центральному коридору. Казалось, он тянется на мили и мили вперед, хотя, вероятно, дело было в том, что я страшился разговора с умирающим пациентом. В очередной раз я испытал лютую ненависть к больницам, к их унылым, бесчеловечным зданиям, за стенами которых разыгрывается столько трагедий.

По крайней мере лифт, в котором я поднимался на шестой этаж, не сообщил о необходимости вымыть руки, как делали лифты в моей больнице. Однако голос, предупреждающий об открытии и закрытии дверей, казался мне еще противнее, чем обычно.

Наконец я добрался до отделения и обнаружил Дэвида у сестринского поста: он стоял, окруженный медсестрами. Его слегка клонило в сторону из-за слабости в левой половине тела, поэтому он нуждался в поддержке.

Врач, с которой я разговаривал по телефону, тоже оказалась неподалеку. Она подошла ко мне.

– Все думают, что я волшебница! Только вам позвонила – и уже через пятнадцать минут вы тут как тут!

Я направился к Дэвиду, который рассмеялся, удивившись и обрадовавшись моему внезапному появлению.

– Опять вы! – воскликнул он.

– Да. Пойду гляну на снимки.

Меня подвели к ближайшему компьютеру.

Прежде мне не доводилось встречаться с врачом, которая наблюдала Дэвида, хотя мы и переписывались по поводу его болезни. Я сразу понял, что она очень приятный человек.

– Я наблюдаю всех пациентов с доброкачественными глиомами, – сказала она, слегка поморщившись. – Куда проще иметь дело с заболеваниями двигательных нейронов и рассеянным склерозом. Пациенты с глиомами на ранних стадиях молоды, у многих маленькие дети, а все, что я могу сказать, – это «иди и умри»… У меня дети того же возраста, что у Дэвида, и ходят они в одну школу. Очень сложно держаться отстраненно и не поддаваться эмоциям.

Я взглянул на снимок, появившийся на экране. На нем было видно, что опухоль – теперь уже раковая – зарывалась в глубь мозга. Поскольку опухоль находилась в правой части мозга, как и в случае с Хелен, когнитивные функции Дэвида оставались по большей части нетронутыми.

– Что ж, я могу провести операцию, – начал я, – но вряд ли мы выиграем много времени. Максимум – несколько месяцев. И это будет продление смерти, а не жизни. Оставшееся время окажется отравлено ложной надеждой, к тому же операция несет в себе определенный риск. Дэвид всегда ясно давал мне понять, что хочет знать правду.

Я подумал о других пациентах, например о Хелен, которых при схожих обстоятельствах все-таки оперировал, потому что они отказывались взглянуть в лицо правде, и о том, как сильно потом сожалел о своем выборе. Всегда невероятно сложно сообщать пациенту, что больше ничего нельзя сделать, что не осталось ни малейшей надежды и что настала пора покорно умереть. Кроме того, всегда опасаешься того, что можешь оказаться не прав. А вдруг произойдет чудо и, может быть, все-таки стоит прооперировать еще разок? Подобные размышления способны перерасти в нечто вроде двойного психоза, когда ни врач, ни пациент не в силах смириться с реальностью.

Пока я изучал снимки, Дэвида проводили в одиночную палату, в которую его положили накануне. В больницу он попал без сознания и наполовину парализованным, но изрядная порция стероидов временно вернула его к жизни.

Я зашел в палату, где у кровати Дэвида стояли его жена и две медсестры. Сгущались сумерки, и в помещении царил мрак, так как свет еще не включили. Через окно можно было увидеть постепенно угасавший день, больничную парковку, раскинувшуюся несколькими этажами ниже, за ней ряд домов и деревьев, а также падавший на землю, но тут же таявший снег.

Дэвид лежал на спине. Когда я вошел, он не без труда повернулся в мою сторону. Я слегка нервничал.

– Я посмотрел снимки… И я всегда обещал вам, что буду честен.

Тут я обратил внимание, что Дэвид не смотрит на меня, и до меня дошло, что я стою слева от него – именно эта сторона была поражена опухолью. Он, вероятно, не мог меня видеть, поскольку правая часть мозга больше не работала, так что я обошел кровать и, хрустнув суставами, опустился на колени рядом с ним. Смотреть сверху вниз на своего умирающего пациента было бы таким же примером бесчеловечности, как и длинные больничные коридоры. Какое-то время мы смотрели друг другу в глаза.

– Я могу снова провести операцию. – Я говорил медленно, буквально выдавливая из себя каждое слово. – Но это даст вам еще один месяц – в лучшем случае два… Я несколько раз оперировал людей в похожей ситуации… Обычно потом я об этом сожалел.

Дэвид ответил так же медленно:

– Я понял, что все складывается не в лучшую сторону. Мне нужно было… кое-что уладить, но теперь… все уже сделано…

За годы практики я усвоил: когда преподносишь плохие новости, лучше говорить как можно меньше. Такие беседы в силу своей природы протекают медленно и мучительно, так что мне неизменно приходится бороться с желанием постоянно что-нибудь говорить, лишь бы заполнить неловкую тишину. Надеюсь, сейчас я справляюсь с этим лучше, чем в прошлом, но мне было чрезвычайно сложно соблюдать собственное правило, когда Дэвид взглянул на меня. Я сказал, что, будь он членом моей семьи, то я не пожелал бы ему больше никаких операций.

– Что ж, – заключил я, овладев собой, – полагаю, я продлил вам жизнь на добрых несколько лет…

Раньше Дэвид участвовал в соревнованиях по бегу и велоспорту, и руки у него были огромные, мускулистые. Пожимая его большую ладонь, я чувствовал себя неловко.

– Для меня было честью лечить вас, – произнес я и, поднявшись на ноги, добавил: – Это немного неуместно, но все, что я могу сказать, – «Удачи!».

Я так и не смог произнести «до свидания», ведь мы оба понимали, что видимся в последний раз.

Ко мне подошла жена Дэвида: глаза ее были полны слез. Крепко обняв ее на несколько мгновений, я покинул палату.

Лечащий врач Дэвида вышла вслед за мной.

– Огромное вам спасибо, что приехали. Это все значительно упростит. Мы отправим его домой и организуем паллиативный уход, – сказала она.

Я безнадежно всплеснул руками и пошел прочь пошатываясь, словно был пьян – пьян от избытка эмоций.

– Я счастлив, – ответил я ей. – Хорошо, если можно так выразиться, что мы поговорили.

«Удастся ли мне так же сохранить храбрость и достоинство, когда настанет мое время?» – спрашивал я себя, выходя на мрачный асфальт больничной парковки. Снег все еще падал, и я снова поймал себя на мысли о том, до чего же я ненавижу больницы.

Я завел машину и тронулся с места, терзаемый противоречивыми эмоциями. Вскоре я попал в пробку и принялся яростно проклинать машины и людей, сидящих за рулем, словно они были хоть сколько-нибудь виноваты в том, что хорошему, достойному человеку суждено умереть, оставив жену вдовой, а детей – сиротами. Я кричал и плакал, бестолково ударяя кулаком по рулю. Мне было стыдно, но не за то, что я не спас Дэвиду жизнь: лучшего лечения он и пожелать не мог, – а за то, что утратил профессиональную отрешенность. Собственные душевные страдания казались мне пошлыми на фоне хладнокровия Дэвида и мучений, которые перенесла его семья и которые я лишь бессильно наблюдал со стороны.

13. Инфаркт

омертвение небольшого ограниченного участка ткани вследствие острого недостатка кровоснабжения

Во время очередной поездки в Америку, где я преподаю на общественных началах в нейрохирургическом отделении одной из больниц, я прочел лекцию под названием «Все мои самые ужасные ошибки». Меня вдохновила на нее книга Дэниэля Канемана «Думай медленно, решай быстро», опубликованная в 2011 году, – потрясающий взгляд на то, насколько ограниченно человеческое мышление и как сильно все мы страдаем от так называемых когнитивных искажений. Когда я размышляю о некоторых ошибках, допущенных на протяжении моей долгой карьеры, мне приносит утешение осознание того, что склонность к ошибочным суждениям, да и вообще к совершению ошибок, изначально заложена, если можно так выразиться, в человеческом мозге. Я понял, что смогу получить прощение за некоторые ошибки, совершенные за все эти годы.

Ошибку может совершить каждый, и все мы прекрасно понимаем это. Проблема в том, что, когда ошибку совершают врачи вроде меня, последствия для пациента могут быть катастрофическими. Большинство хирургов (редкие исключения существуют и здесь) испытывают глубочайшее чувство стыда, когда в результате операции пациенты страдают или умирают, и стыд становится еще острее, если за всем этим следует судебное разбирательство. Хирургу сложно признать – как перед собой, так и перед окружающими, – что он совершил ошибку, поэтому он всеми возможными способами старается скрыть свои ошибки или переложить вину на кого-нибудь другого. Вместе с тем, приближаясь к закату карьеры, я все отчетливее осознаю, что должен делиться всеми совершенными в прошлом ошибками. Тогда, надеюсь, мои стажеры не повторят их.

Вдохновленный книгой Канемана, я поставил перед собой цель вспомнить все свои серьезные ошибки. В течение нескольких месяцев каждое утро, перед тем как отправиться на ежедневную пробежку вокруг ближайшего парка, я лежал в постели, размышляя о своей карьере. Весьма неприятное занятие. Чем больше я думал о прошлом, тем больше ошибок всплывало в моей памяти подобно выбросам ядовитого метана со дна реки. Многие из них оказались надежно похоронены в ней на долгие годы. Я также пришел к выводу, что если сразу же не запишу эти случаи, то обязательно забуду о них снова. Хотя некоторые, конечно, я не смогу забыть никогда, так как они были связаны с особенно неприятными для меня последствиями.

Когда я прочел лекцию перед американскими коллегами, в аудитории воцарилась оглушающая тишина. Не было задано ни единого вопроса. Насколько я могу судить, их, вероятно, поразила не столько моя безрассудная откровенность, сколько моя некомпетентность.

Предполагается, что хирурги должны рассказывать о своих ошибках на регулярных собраниях, посвященных вопросам «заболеваемости и смертности», на которых обсуждаются вполне предотвратимые ошибки и то, какой урок из них можно извлечь. Однако те собрания, на которых я присутствовал как в Америке, так и в собственном отделении, являли собой довольно жалкое зрелище, а присутствовавшие врачи очень осторожно подходили к взаимной публичной критике. Несмотря на постоянные разговоры о том, что медики должны открыто осуждать кажущиеся им неправильными действия коллег, на практике добиться этого невероятно сложно. Только если врачи ненавидят друг друга или вынуждены ожесточенно соперничать между собой (обычно это касается частной практики, приносящей большие деньги), они станут критиковать друг друга более открыто. Но чаще всего даже в таком случае они будут делать это за спиной друг у друга.

Одна из ошибок, о которых я рассказал на лекции и которые так никогда и не смог забыть, была связана с молодым человеком, поступившим в нашу старую больницу незадолго до того, как она закрылась. Мой тогдашний ординатор – американец, присланный на год из Сиэтла в рамках стажировки, – разыскал меня и попросил взглянуть на снимок.

Из моего кабинета мы перешли в комнату для просмотра снимков. Дело было еще до цифровой революции, и все томограммы пациентов представляли собой большие листы фотопленки. Подобно постиранной одежде, развешанной на веревках, снимки мозга закреплялись в стальных хромированных рамках. На рамках имелись подшипники, благодаря чему их можно были легко и аккуратно перемещать по одной. Вся система напоминала антикварный «Роллс-Ройс» – старомодный, но безупречный. При условии что за снимки отвечал толковый помощник – а у нас работал именно такой, – на эту систему можно было полностью положиться в отличие от компьютеров, от которых теперь во многом зависит моя профессиональная жизнь. Ординатор продемонстрировал несколько снимков.

– В больницу Сент-Ричардса поступил мужчина тридцати двух лет с парализованной левой частью тела, – объяснил он.

На снимках был виден большой затемненный участок в правой части мозга.

Воистину, если у человека в руках молоток, то ему везде мерещатся незабитые гвозди. Когда нейрохирурги смотрят на снимок мозга, они видят проблему, по их мнению, требующую операции, и я, увы, не исключение.

Я окинул снимок беглым взглядом (к тому времени я уже опаздывал на амбулаторный прием) и согласился с ординатором в том, что это опухоль, но из тех, которые невозможно удалить. Все, что можно было сделать, – это операция-биопсия, когда отщипывается небольшой кусочек опухоли и отправляется на анализ в лабораторию. Я сказал, чтобы пациента привезли к нам в больницу для ее проведения. Оглядываясь назад, я понимаю, что вел себя беспечно: мне следовало задать больше вопросов о пациенте, и если бы мне предоставили достоверную информацию (которая, стоит признать, могла таковой и не являться, так как была бы получена из третьих рук), то я, вероятно, внимательнее изучил бы снимки либо же спросил мнение нашего нейрорадиолога.

Итак, мужчину перевели в отделение нейрохирургии. Мой ординатор должным образом выполнил биопсию – относительно безопасную операцию, требующую минимального хирургического вмешательства, для которой в черепе пациента просверлили сантиметровое отверстие и которая заняла меньше часа. Из лаборатории пришли анализы, и оказалось, что это никакая не опухоль, а инфаркт мозга: мужчина перенес инсульт – довольно редкое явление для человека его возраста, однако небезызвестное. Сегодня мне ясно, что именно инфаркт и был виден на снимке, просто я неправильно его истолковал. Мне стало стыдно, но я не особенно переживал: ошибка выглядела не такой уж чудовищной, да и инфаркт мозга казался куда более предпочтительным вариантом, чем злокачественная опухоль. Пациента перевели назад в местную больницу, чтобы установить причины болезни. Я думал, что больше о нем не услышу.

Два года спустя я получил копию длинного письма, написанного дрожащим старческим почерком. Оно пришло в больницу, после чего копию отправили мне для ознакомления из отдела по рассмотрению жалоб – новый директор недавно переименовал его в «отдел по рассмотрению жалоб и повышению качества работы персонала». В письме отец пациента обвинял меня в смерти сына, который скончался через несколько месяцев после операции. Мужчина был уверен, что именно она стала причиной смерти.

Получая письма с жалобами, я всегда сильно переживаю. Каждый день я принимаю несколько десятков решений, которые в случае ошибки могут привести к чудовищным последствиям. Моим пациентам отчаянно нужна вера в меня, а значит, я и сам должен в себя верить. Проводить и без того сложные, тончайшие операции на головном мозге, которые можно сравнить с хождением по краю пропасти, становится еще труднее из-за постоянного давления обстоятельств, вынуждающих меня как можно скорее принимать новых пациентов и выписывать старых. Когда я получаю подобное письмо или же оповещение от юриста о намерении пациента подать на меня в суд, то неизбежно осознаю, насколько глубока пропасть, по краю которой ежедневно хожу. Возникает ощущение, будто я вот-вот провалюсь в пугающий мир, в котором привычные роли меняются на противоположные, – мир, где я беспомощен и беззащитен перед пациентом, действующим по наущению учтивых и невозмутимых юристов, которые (и это еще больше сбивает меня с толку) так же, как и я, одеты в приличные костюмы и говорят в такой же уверенной манере. Я словно теряю всю свою убедительность и авторитет, которые служат мне непробиваемой броней, когда я обхожу палаты или вскрываю череп в операционной.

Из истории болезни умершего пациента я узнал, что причиной смерти послужил повторный инсульт, вызванный повреждением кровеносных сосудов мозга во время первого инсульта, который я ошибочно принял за опухоль. Биопсия была лишней и неуместной, но совершенно не имела к делу отношения. Я написал несколько писем с извинениями, объяснениями и аргументами в свою защиту, которые больничное руководство переписало от третьего лица и отправило отцу пациента за подписью директора. Однако того мои объяснения не удовлетворили, и он потребовал созвать совещание по поводу своей жалобы, которое и было надлежащим образом проведено несколькими месяцами позже. Собрание вела со вкусом одетая женщина средних лет – сотрудница отдела по рассмотрению жалоб и повышению качества работы персонала, которую я прежде никогда не встречал и которая, очевидно, не знала подробностей данного случая. Родители умершего мужчины сидели напротив меня, излучая злость и ненависть: они были убеждены, что их сына убила моя некомпетентность.

Я разговаривал с родителями пациента, обескураженный и напуганный их злостью, из-за чего очень разнервничался. Я пытался извиниться, но также донести до них, что операция, какой бы ошибочной она ни была, не имела отношения к смерти их сына. Я никогда раньше не присутствовал на подобных собраниях, и, без сомнения, речь моя прозвучала неубедительно. Женщина из отдела по рассмотрению жалоб прервала меня, чтобы дать слово отцу пациента.

Я вынужденно присел, а затем невыносимо долго – так мне тогда показалось – слушал, как понесший тяжелую утрату мужчина выплескивал на меня горе и гнев. Другой администратор, также присутствовавший на собрании, потом рассказал мне, что сотрудница отдела по рассмотрению жалоб даже пустила слезу, слушая, как старик повествует о своих страданиях, единственным виновным в которых подразумевался не кто иной, как я. Позже я узнал, что собрание проводилось в день второй годовщины смерти его сына, чью могилу старик в то утро посетил первым делом. Наконец женщина из отдела по рассмотрению жалоб сказала, что я могу идти, и я покинул комнату в растрепанных чувствах.

Я думал, что на этом все закончится, но несколько недель спустя, всего за пару дней до Рождества, на моем мобильном как гром среди ясного неба раздался звонок: со мной хотел побеседовать главврач. Он совсем недавно перешел на эту должность из минздрава в связи со сложным финансовым положением в нашем филиале фонда Национальной службы здравоохранения. Его предшественника уволили внезапно и с позором. Я шапочно познакомился с новым начальником, когда его только назначили. Все главврачи, с которыми я сталкивался за годы своей карьеры (на данный момент их в больнице сменилось уже восемь), сразу после назначения обходят каждое отделение больницы, однако после этого их никто больше никогда не видит, если, конечно, не возникнет серьезная проблема. Этот не стал исключением. Полагаю, это и есть эффективное управление.