Преодоление сопротивления в когнитивной терапии Лихи Роберт

Никто из нас не идеален. Терапевт и пациент могут попытаться предвидеть будущие ошибки. Пациент может не выполнять рекомендации терапевта. Терапевт может указать ему на то, что на ошибках учатся. При неудачах активируются самые важные автоматические мысли и схемы. Какими они будут? Например, при решении проблем терапевт и пациентка могут выяснить, что та могла ошибиться, полагая, что не сможет вынести негативных последствий и должна немедленно обратиться к терапевту. Ощущение неотложности решения можно изучить с использованием когнитивно-поведенческих техник.

Крайне важно осознание пациентом того, что ошибки являются частью развития личности. Пациент может смотреть на них как на «доказательство» того, что он никогда не сможет измениться, что он безнадежен или подвел терапевта. Или же ошибки могут рассматриваться как свидетельство неудачной терапии и некомпетентности терапевта. Даже такие мысли могут быть изучены и оспорены: «При движении вперед ошибки неизбежны. Мы срываемся с диет, решаем не заниматься спортом, откладываем выполнение своей работы. Вы утверждаете, что для прогресса нужно быть идеальным? Как можно использовать ошибку в качестве способа проверки действенности терапии? Например, если вы решите не заниматься самопомощью, сможем ли мы выяснить, как вы себя почувствуете, если вы ничего не сделали? Можем ли мы сравнить это с тем, что вы почувствуете, помогая себе?» Это похоже на классический экспериментальный план ABAB, в котором интервенция вводится, убирается, а затем повторяется. Ощущение ухудшения во время ошибки можно воспринимать как «эксперимент в естественных условиях», посредством которого мы узнаем, что терапия действительно работает при своем использовании.

Терапия – трудная работа, но она может стать невыносимой для многих терапевтов, если пациент начинает вести себя оскорбительно. Наш договор с пациентом заключается в предоставлении терапии, а не кнута для его ярости. Некоторые пациенты неизбежно изливают свою фрустрацию и гнев, но не обязательно позволять им запугивать и словесно оскорблять терапевта.

Словесно-агрессивное оскорбительное поведение включает в себя унизительные, оскорбительные комментарии о компетенции психотерапевта, его половой и этнической принадлежности, семье или ценностях. Обзывания терапевта идиотом, болваном, жидом, чуркой или мудаком или отпускание неуместных комментариев о супруге терапевта неприемлемы. Обычно терпящие оскорбительное поведение терапевты вселяют в пациента мысль о допустимости такого поведения. Вполне вероятно, что именно абьюзивное поведение привело к постоянным проблемам пациента в личных и рабочих отношениях. Если оно недопустимо (или даже противозаконно) вне терапии, то его нельзя терпеть и на терапии.

Целью терапии должна быть подготовка пациента к «реальному» миру. Отыгрывание агрессии затрудняет другие его отношения. Пациент, которому разрешается продолжать оскорбительное поведение на терапии, считает терапевта слабым, некомпетентным и заслуживающим оскорблений.

Я занял следующую жесткую позицию в отношении работы терапевта (ее я распространяю на всех работающих в нашем институте терапевтов): благополучие терапевта стоит на первом месте. Я считаю, что пациент всегда может отказаться от лечения, чтобы найти себе другого терапевта. У меня нет возможности найти другого себя. Это то, чем я занимаюсь ежедневно. Если терапия становится настолько неприятной, что я ненавижу своих пациентов, то я не помогу никому из них. Что касается моих сотрудников, я предпочел бы, чтобы пациент бросил лечение, а не продолжил свое оскорбительное поведение по отношению к ценному члену коллектива, который из-за него может уволиться. Кроме того, трудовой кодекс требует установления ограничений на любое оскорбительное поведение пациентов в отношении персонала.

Терапевт юридически и этически имеет право отказаться от пациента в одностороннем порядке. Пациента следует заблаговременно уведомить о смене терапевта в процессе лечения. В тех немногих случаях, когда я заявлял пациенту о своем намерении прекратить лечение в одностороннем порядке, если только его поведение не изменится, тот с удивлением узнавал, что у меня есть такое право. Однако терапевт не «отвергает» пациента, если заранее уведомляет и перенаправляет его. Уведомление пациентов о последствиях их поведения в сочетании с готовностью изучить причины и искать взаимовыгодные решения обычно оказывало паллиативный эффект. В некоторых случаях терапевтические отношения мгновенно улучшались.

Неприемлемого поведения – например, криков, швыряния вещей, угроз или сексуальных домогательств – достаточно для немедленного прекращения сессии. Например, терапевт может сказать: «Кажется, сегодня не самый удачный день для работы. Вы слишком расстроены. Знаете, я не могу выполнять свою работу, когда кто-то кричит (швыряется вещами). Поэтому придется на этом закончить нашу встречу». Если пациент отпускает неприемлемые комментарии сексуального свойства, терапевт может проявить ассертивность и сказать: «Подобные высказывания неуместны. Данное поведение на сессии недопустимо. Если такое продолжится, мне придется закончить сессию и, если потребуется, прекратить лечение».

Терапевту следует задаться вопросом: «Как бы я поступил, если бы подобным образом повел себя со мной коллега?» Защита себя от сексуального домогательства не отменяется только потому, что вас домогается пациент. В случаях, когда оскорбительное или неподобающее поведение слишком мешает, терапевту следует сказать пациенту о необходимости прекратить терапию.

Может быть трудно различить «границу» между оскорбительным поведением и просто злостью. Одной из рекомендаций было бы спросить: «Какое из терпимого для работы поведения было бы наиболее неприятным, не считая преследования?» Например, допустимо (но, возможно, неправильно) в рабочей обстановке говорить: «Думаю, вы отвратительно поработали» или «Вы меня раздражаете». Недопустимо говорить: «Ты мудак» или «Я хочу заняться с тобой сексом». Допустимо сидеть и молчать, но нельзя угрожающе бросаться вперед или прикасаться к другому человеку против его воли (последнее касается нападения и избиения). Допустимо звонить с просьбой о помощи, но недопустимо постоянно названивать терапевту, кричать на него и бросать трубку. Все эти виды поведения в реальности представляют собой харасмент – правонарушения или уголовные преступления. Нет никаких причин, по которым пациенту должно быть разрешено издеваться над терапевтом, так же как нет причины, по которым одному сотруднику должно быть позволено издеваться над другим.

В соответствии с тем, что терапевты имеют право защищать собственное благополучие и, безусловно, имеют право не подвергаться оскорблениям, клиницисту следует помнить, что помощь людям не эквивалентна потаканию их садизму Терапевты привержены профессиональной роли, заключающейся в помощи пациентам. Однако пациенты, лишающие терапевта возможности действовать профессионально и относиться к ним с уважением ввиду их положения, теряют право быть его пациентами. Терапевту может потребоваться изучить свои схемы самоотверженности – или схемы перфекционизма, покинутости и поиска одобрения. Техника двойных стандартов является полезной интервенцией для контрпереноса: «Посоветую ли я другу продолжать профессиональные отношения, где он подвергается насилию?»

Мы знаем, что супруги, «терпящие» жестокое обращение (то есть супруг которых не арестован за это), в большей степени подвержены насилию в будущем. Ограничение оскорбительного поведения передает пациенту важное сообщение: такое поведение недопустимо. Продолжение наблюдения за ведущим себя оскорбительно или неподобающе пациентом позволяет тому сохранять крайне дисфункциональный паттерн поведения. Обоснование права терапевта на прекращение оскорбительных отношений с большей вероятностью вызовет нужную реакцию пациента, чем вседозволенность или авторитарная враждебность, – точно так же, как и в воспитании детей (см.: Baumrind, 1971).

При первых признаках потенциально оскорбительного или отыгрывающего поведения (например, криков или швыряния вещами) терапевту следует установить границы: «Знаете, мне очень трудно работать с людьми, которые кричат (бросаются вещами и т. д.). Я знаю, что вы расстроены, но такое поведение в моем кабинете неприемлемо. Мы можем поговорить о причинах вашего расстройства, но, если такое поведение повторится, сессия будет закончена и мне придется подумать, возможно ли продолжать работу с вами».

Установление границ в некотором смысле показывает уважение к пациенту. Терапевт демонстрирует, что ожидает от пациента способности соблюдать общепринятые правила поведения. Понижение планки путем проявления терпимости к оскорбительному поведению подразумевает, что пациент не в состоянии соответствовать правилам и предполагает его неспособность к этому. Терапевт может установить границы, сказав: «Я знаю, что вы в состоянии контролировать свое поведение даже в расстроенных чувствах. Возможно, здесь я окажусь вам полезен».

Другие ассертивные заявления, которые могут помешать оскорбительному поведению, включают в себя фразы: «Это неприемлемо», «Ваш комментарий неуместен», «Подобные комментарии с вашей стороны предназначены не для терапии» или «Такие комментарии придется прекратить, если мы хотим продолжить нашу встречу». Некоторым пациентам можно рекомендовать использование на сессии «тайм-аута». Терапевт и пациент могут договориться на пять минут молчаливого размышления и расслабления для обдумывания ситуации и способов ее улучшения. В некоторых случаях пациент может посчитать полезным заявить: «Мне нужен перерыв, поэтому я иду в туалет (или приемную) и вернусь через несколько минут». Излишне упоминать о том, что терапевту никогда не следует покидать кабинет.

Довольно часто в семьях, где присутствует насилие (см.: Patterson, 1982), обе стороны испытывают такое облегчение от прекращения конфликта, что не хотят обсуждать его впоследствии. Я считаю полезным делать оскорбительное поведение первым пунктом повестки дня на следующей сессии. В соответствии с рекомендациями Линехан (1993) я указываю пациенту на то, что терапия должна работать на «нас обоих». Например, терапевт может сказать: «В нашей совместной работе я буду стараться изо всех сил помочь вам удовлетворить свои потребности. Я постараюсь заботиться о вас. Но я хочу от вас такой же заботы о моих потребностях. Я имею в виду, что ко мне следует относиться с уважением, как и к любому человеку. У нас обоих есть такая потребность. Поэтому я хочу, чтобы вы относились ко мне с уважением, если хотите, чтобы я так же относился к вам».

Некоторые пациенты могут возразить: «Мне не нужно удовлетворять ваши потребности. Я вам плачу». Я подтверждаю, что они мне платят, но указываю на то, что одной лишь платы для работы с ними мне недостаточно: «В любых рабочих отношениях я ожидаю, что и я, и другой человек будем относиться друг к другу с уважением, независимо от того, кто кому платит. Мне платят за терапию, а не за неуважение». После обсуждения проблемы оскорбительного поведения на сессии терапевт может сказать: «Пришла пора поговорить о том, как мы вместе можем поработать над решением этих проблем. Прежде всего мы должны обсудить вопрос: “Какие правила нашей совместной работы будут полезными?”».

Уважение нельзя рассматривать правом исключительно терапевта. Он может сказать: «Я попросил вас проявить уважение ко мне, мне также важно, чтобы вы сказали мне, как я могу проявить уважение к вам. Не могли бы вы назвать мне конкретные вещи, которые я могу для вас сделать, чтобы вы чувствовали с моей стороны больше заботы и уважения?» Пациенты выяснили, что такой диалог для них очень полезен, поскольку побуждает напрямую говорить о своих потребностях, а не «требует» отыгрывания фрустрации. Один пациент сказал: «Вы могли бы проявить больше уважения ко мне, если бы больше ценили то, что мне удалось сделать». Другой пациент попросил: «Вы могли бы уважать меня больше, если бы всегда проверяли мое домашнее задание».

В отличие от мнения о нейтральности терапевта я считаю, что пациенту полезно проходить хорошую проверку реальности последствий его поведения. Например, терапевт может сказать пациенту, оскорбляющему его, называющему его некомпетентным, а его терапию – идиотской: «Знаете, когда вы говорите такие вещи, это меня раздражает. Это заставляет меня чувствовать, что мы напрасно теряем время на подобные дискуссии. Я хочу работать с вами, но такое поведение мне мешает. Вы именно так собираетесь провести сессию, оскорбляя меня?»

Или терапевт может сказать пациенту, пытающемуся физически его запугать: «Думаю, что не могу работать с людьми, пытающимися запугать других (или кричащими и т. д.). Я не могу сосредоточиться, и мне неприятно такое поведение. Так что вам либо придется его прекратить, либо на этом нашу встречу придется закончить».

Пациент может согласиться с принципами взаимоуважения и установления границ, но все равно может считать терапевта не заботящимся о его чувствах и потребностях. Терапевт может запросить обратную связь об обсуждении «взаимоуважения»: «Как вы относитесь к сегодняшней дискуссии о нашей совместной работе?» (по правде говоря, я обнаружил, что пациенты обычно начинают такие дискуссии в оборонительном и раздраженном тоне, но чувствуют облегчение, понимание и, безусловно, защиту. Несколько очень злившихся на меня пациентов в конце обсуждения взаимоуважения сказали, что это был единственный раз, когда они смогли поговорить о своих чувствах с тем, на кого были злы).

Пациенту можно сказать: «Возможно, вы выбрали такое ярко выраженное агрессивное поведение, потому что никто не слушает вас, если вы говорите в более спокойном тоне». Ведущие себя оскорбительно пациенты часто в состоянии определить, как родители лишали их валидации. «Как вы себя чувствовали, когда мать вас не слушала?» или «Как вы себя чувствовали, когда ваш отец сказал, что вы не должны так себя чувствовать?». Типичные ответы включают в себя следующее: «Мне казалось, что мои чувства неважны» и «Я злился». Терапевт может ответить: «Возможно, вы разозлились на меня, потому что вас посетили те же мысли и чувства».

Ньюман (1994, 1997) указывал на то, что терапевт и пациент могут эффективно преодолеть тупик с помощью установления некоторых общих правил. Они могут договориться о стиле и плане совместной работы, в идеальном случае записав конкретные правила. Например, при конфликте терапевта с пациентом, чья мания мешала лечению: «Сейчас вы переживаете трудное время. Я чувствую, что вы недовольны некоторыми вещами, которые я делаю. Я также считаю, что нам следует изучить некоторые изменения, которые можно внести в ваше поведение. Давайте запишем изменения, которые мы хотим получить друг от друга». Это привело к появлению ряда практических правил. Пациент попросил, чтобы терапевт придерживался повестки дня, не «спорил» с ним и разрешил один телефонный звонок между сессиями. Терапевт же попросил от пациента не оскорблять его, не продлевать сессии и не звонить по нескольку раз.

В последующие сессии включался краткий обзор того, как каждый следовал правилам. Такая взаимоуважительная «договоренность о поведении» имела большое значение для сохранения терапевтических отношений. Пациент сказал, что, похоже, никто и никогда не тратил время и усилия на обсуждение этих проблем. Терапевт почувствовал облегчение, потому что ему не нужно было расстраиваться из-за своей независимости и жестких стандартов.

Вопросам контрпереноса можно было бы посвятить как минимум целую книгу. Когнитивные и поведенческие терапевты упустили решение этой важной проблемы. Я рассматриваю контрперенос как уникальную «проективную технику», то есть пациент может спроецировать свои проблемы на терапевтические отношения. В терапевтических отношениях терапевт имеет прямой доступ к тому, как можно прожить чувства пациента. Однако терапевту необходимо сознавать, что он привносит в эти отношения проблемы своих схем. Терапевт может участвовать в «корректирующей» работе, в которой межличностные проблемы с пациентом могут решаться напрямую. Терапевт, сознающий свой контрперенос, может рассматривать его как источник информации о пациенте и потенциально мешающий фактор в лечении. Я упомянул несколько аспектов схем при контрпереносе, но оставляю читателю возможность изучить различные имеющиеся комбинации, включая разнообразные виды контрпереноса и схемы пациента. Выявление значимости своего контрпереноса позволяет терапевту предоставлять более результативную, глубокую и концептуальную терапию. Главное в том, что хорошо понимающий свои реакции контрпереноса терапевт может дать пациенту уникальную возможность устранения тупиков в межличностном общении во время терапевтических сессий.

В этой книге я попытался очертить многомерную модель сопротивления. Даже описав семь аспектов сопротивления в терапии, я понимаю, что данная модель не исчерпывающая. Каждый из важных процессов сопротивления – включая эмоциональную дисрегуляцию, процессы привязанности, семейные или диадические системы, характерологические объяснения, опору на когнитивные механизмы психологической зашиты и фиксацию в результате травмирующих переживаний – заслуживает своего упоминания и рассмотрения. Я не включил сюда эти процессы не потому, что считаю их и другие процессы сопротивления менее важными, а, скорее, потому, что такое освещение выходит за рамки книги. Более того, акцент на когнитивной модели сопротивления лучше подходит для рассмотренных мной аспектов. Возможно, что многие из упомянутых выше тем имеют отношение к рассмотренным мной когнитивным аспектам и что дальнейшее исследование этих касающихся сопротивления тем можно усилить когнитивной формулировкой. Я не имею в виду, что когнитивная формулировка первична и поэтому включает в себя такие вопросы, как процессы привязанности или последствия травмы. Я говорю лишь о том, что «интегративная» теоретико-клиническая модель может усилить все подходы.

В табл. 13.1 я кратко изложил основные характеристики каждого из семи аспектов сопротивления. Как можно видеть, сопротивляющийся пациент может использовать больше одного аспекта, а в некоторых случаях – все семь. Кроме того, как я пытался показать, некоторые из этих аспектов могут с большей вероятностью вызывать реакцию контрпереноса у ряда терапевтов. Это является следствием несоответствия схемы «терапевт – пациент». Терапевт, чрезмерно сосредоточенный на эффективности и рациональности, сочтет сопротивление валидации довольно проблематичным, в то время как терапевт со схемой отвержения будет того же мнения о нарциссической схеме превосходства и обесценивания других.

Таблица 13.1. Аспекты сопротивления

Хотя «когнитивно-поведенческие пуристы» могут помешать использованию понятия «сопротивление», надеюсь, что благодаря изложенной мной многомерной модели обнаружатся новые инсайты и интервенции. Возможно, некоторые предпочли бы заменить слово «сопротивление» «неуступчивостью в лечении», «бросанием вызова пациентам или проблемам», «невосприимчивостью к лечению» или «отсутствием мотивации к лечению». Я ничего не имею против такой терминологии. Но мой выбор данного слова основан на моих к/шпических 11аб;и< щениях: многие пациенты на терапии в действительности борются с собой не меньше, чем с терапевтом, за сохранение своей роли неудачника.

Поначалу сопротивление терапии казалось мне парадоксом. Зачем пациенту добровольно продолжать лечение, делиться болезненной информацией с очевидным намерением изменить дисфункциональные паттерны, а затем отказываться от предложенного лечения? Зачем держаться за свою боль при наличии возможного решения? Опираясь на психоанализ, мы могли бы утверждать, что пациент «испытывает потребность в страдании», а затем чувствует уверенность в том, что его мазохизм саботировал терапию. Или мы даже могли бы приписать почти всю жизнь пациента вне терапии запутанным процессам переноса – словно он пришел на терапию просто для демонстрации своей патологии и наказания терапевта.

Я всегда избегал таких объяснений сопротивления. Более того, я утверждаю, что сопротивление пациента в терапии основано на процессах, которые, по его мнению, защищают его от дальнейших потерь или вреда. Например, даже сопротивление валидации, кажущейся основополагающим аспектом человеческой натуры, отчасти связано со страхом того, что лишающим пациента валидации людям нельзя доверять. Моральное сопротивление тоже является самозащитой: пациент сопротивляется изменению, чтобы не отказаться от своих моральных ценностей. Сопротивление в том виде, в котором я представил его в этой книге, – не следствие мазохизма, а скорее процесс, посредством которого индивид защищает ценные аспекты своей жизнедеятельности.

Многомерная модель предполагает наличие (как минимум) семи важных, влияющих на сопротивление процессов. Они включают в себя валидацию, самосогласованность, сопротивление схемы, моральное сопротивление, роли жертвы, неприятие риска и самоограничение. Сопротивление валидации может показаться «наименее когнитивным», поскольку валидация обычно рассматривается как часть процесса привязанности. Тем не менее, поскольку валидация является основополагающей для человеческой природы, я попытался определить некоторые когнитивные и поведенческие последствия этой проблемы. Некоторые пациенты могут иметь уникальные, жесткие правила валидации, ожидая, что одного «отзеркаливания» будет достаточно. Другие могут полагать, что их чувства или черты характера настолько отвратительны, что они никогда не смогут разделить их ни с кем. Более того, когнитивная модель, особенно ее акцент на «тестировании» или «оспаривании» негативных мыслей, может восприниматься некоторыми людьми как особенное лишение валидации. Таким образом, при рассмотрении валидации я попытался изучить некоторые «значения», или «правила», валидации и инвалидации и включить полученные инсайты в ряд интервенций.

Отличительной чертой подразумеваемого нами под «я» понятия, возможно, является самосогласованность. Некоторые могут утверждать, что «я» – просто выдумка, воплощение иллюзии о наличии у себя отличительных особенностей (см.: Mischel, 1968). Даже притом, что можно подвергнуть сомнению обоснованность существования отличительных особенностей, люди действительно верят в свое «я», то есть в наличие у себя согласующихся способов мышления, убеждений и отношений (см.: Harter, 1999). Мое рассмотрение процессов самосогласованности нейтрально в отношении существования согласованного «я». Это, конечно, покажется странным тому, кто задумается о модели самосогласованности, не учитывающей наличие фактической согласованности. Повторюсь: акцент в этой книге был сделан на феноменологии сопротивления, а не на точности отличительных особенностей, которые могут или не могут характеризовать людей. Я просто предположил, что люди находятся в поисках согласованности. Достигнут ли они ее – совершенно другой вопрос.

Мое рассмотрение самосогласованности было сосредоточено на проблеме «невозвратных издержек» (я распространяю обсуждение самосогласованности на «сопротивление схемы», которое, как мне показалось, заслуживает отдельной главы, если не отдельной книги.) Я обнаружил, что почти каждый человек в состоянии понять идею невозвратных издержек, поскольку все мы «выбрасывали деньги на ветер». Опасаясь сожалений, предвидя дальнейшие ошибки и пытаясь исправить ошибки прошлые, люди могут сопротивляться изменениям, поскольку они заинтересованы в будущих выгодах меньше, чем в оправдании прошлых решений. При принятии решений такие люди «смотрят назад», а не вперед. Они верят, что «нельзя просто об этом забыть», хотя всем остальным может быть очевидно, что это именно то, что им «следует» делать. Если когда-то и существовала «когнитивная ловушка», то это именно «невозвратные издержки».

Оказавшиеся в ловушке невозвратных издержек люди часто утверждают: «Вы просто этого не понимаете». Это на самом деле так. Поскольку терапевт не погружен в невозвратные издержки, как пациент, он не обременен необходимостью оправдать прошлое и спасти свое лицо. Кроме того, многие ловушки невозвратных издержек связаны с уязвимостью схем пациента. Женщина, боящаяся своей нежеланности и недостойности любви, вероятно, окажется в ловушке невозвратных издержек потери личных отношений, но вряд ли попадет в ловушку невозвратных издержек деловых отношений. Возможно, стоит думать о них как о «невозвратных издержках схем». В любом случае я выявил ряд когнитивных интервенций, которые могут помочь пациентам понять этот процесс и выбраться из ловушки.

Третий аспект сопротивления – сопротивление схемы – всегда был объектом пристального внимания (см.: Beck et al., 1990[83]; Guidano & Liotti, 1983; Leahy, 1985, 1996a; Needleman, 1999; Young, 1990). Согласно этой модели, многим пациентам не удается достичь прогресса из-за сохраняющегося влияния их ранних дезадаптивных схем. Эти ранние дезадаптивные схемы могут больше сопротивляться изменению по нескольким причинам. Во-первых, их появление может быть связано с эмоционально важными событиями, произошедшими в раннем возрасте, до начала использования языковых и когнитивных навыков, позволяющих обрабатывать информацию на более высоком уровне. Во-вторых, индивид мог выработать адаптации схем, приводящие к избеганию, компенсации или поддержанию схемы, тем самым сохраняя ее. В-третьих, терапия может активировать схему, приводя к «защитным» действиям, которые мешают текущим изменениям. И наконец, схема может настолько сродниться с пациентом, что ему не приходит в голову существование другого способа функционирования.

Всякий раз при разработке модели появляется соблазн предложить такую последовательную причинно-следственную модель, где определенные процессы «предшествуют» другим процессам. Предлагаемая мной модель слишком сыра для этого. Конечно, я вижу существование взаимовлияний. Например, схема отвержения может привести к неприятию риска, а он – к самоограничению. Но можно утверждать, что неприятие риска может привести к схеме отвержения. Возможно, проблему курицы и яйца можно отложить на другой день. Мой клинический опыт указывает на одновременное действие нескольких аспектов сопротивления.

И наконец, я обнаружил, что развитие любознательности – и разделение его с пациентом – позволяет сопротивлению стать динамичной и значимой частью совместного опыта терапии. Если мы сможем отложить в сторону тенденцию к персонализации сопротивления, то есть сможем избежать мысли о том, что пациент «пытается нас достать», то сможем помочь другим вырваться из оков сопротивляющейся самозащиты. Поставив себя на их место, мы сможем помочь им найти выход.

Abramson, L. Y., Metalsky, G. I. & Alloy, L. (1989). Hopelessness depression: A theory-based subtype of depression. Psychological Review, 96, 358–372.

Abramson, L. Y., Seligman, M. E. P. & Teasdale, J. D. (1978). Learned helplessness in humans: Critique and reformulation. Journal of Abnormal Psychology, 87, 102–109.

Adler, A. (1964). Social interest: A challenge to mankind. New York: Capricorn Books. (Original work published 1926).

Alford, B. & Beck, A. T. (1997). The integrative power of cognitive therapy. New York: Guilford Press.

Alloy, L., Abramson, L. Y., Metalsky, G. I. & Hartledge, S. (1988). The hopelessness theory of depression. British Journal of Clinical Psychology, 27, 5-12.

Arkes, H. R. (1991). The costs and benefits of judgment errors: Implications for debiasing. Psychological Bulletin, 110, 486–498.

Arkes, H. R. (1996). The psychology of waste. Journal of Behavioral Decision Making, 9, 213–224.

Arkes, H. R. & Ayton, P. (1999). The sunk cost and concorde effects: Are humans less rational than lower animals? Psychological Bulletin, 125, 591–600.

Arkes, H. R. & Blumer, C. (1985). The psychology of sunk cost. Organizational Behavior and Human Decision Processes, 35, 124–140.

Arkin, R. M. & Oleson, K. C. (1998). Self-handicapping. In J. M. Darley and J. Cooper (Eds.), Attribution in social interaction: The legacy of Edward E. Jones (pp. 313–347). Washington, DC: American Psychological Association Press.

Aronson, E. (1995). The social animal. New York: Freeman.

Barlow, D. (1988). Anxiety and its disorders: The nature and treatment of anxiety and panic. New York: Guilford Press.

Barlow, F. D. & Craske, M. G. (1988). The phenomenology of panic. In S. Rachman &J. D. Maser (Eds.), Panic: psychological perspectives (pp. 11–35). Hillsdale, NJ: Erlbaum.

Baron, J. (1994). Thinking and deciding (2nd ed.). Cambridge, UK: Cambridge University Press. Baucom, D. H. (1987). Attributions in distressed relations: How can we explain lle-ni? In S. Duck & D. Perlman (Eds.), Heterosexual relations, marriage, and divorce (pp. 177–206). London: Sage.

Baucom, D. H. & Epstein, N. (1990) Cognitive-behavioral marital therapy. New York: Brun-ner/Mazel.

Baumrind, D. (1971). Current patterns of parental authority. Developmental Psychology Monographs, 4 (Part 1, 2).

Beck, A. T. (1967). Depression: Causes and treatment. Philadelphia: University of Pennsylvania Press.

Beck, A. T. (1976). Cognitive therapy and the emotional disorders. New York: International Universities Press.

Beck, A. T. (1997). Beyond belief: A theory of modes, personality, and psychotherapy. In P. M. Salkovskis (Ed.), Frontiers of cognitive therapy (pp. 1-25). New York: Guilford Press.

Beck, A. T., Emery, G. & Greenberg, R. L. (1985). Anxiety disorders and phobias: A cognitive perspective. New York: Basic Books.

Becker, G. S. (1991). A treatise on the family. Cambridge, MA: Harvard University Press.

Becker, G. S., Grossman, M. & Murphy, K. M. (1991). Rational addiction and the effect of price on consumption. American Economic Review, 81, 237–241.

Belli, R. F. & Loftus, E. F. (1997). The plausibility of autobiographical memory. In D. C. Rubin (Ed.), Remembering our past: Studies in autobiographical memory (pp. 157–179). New York: Cambridge University Press.

Berglas, S. & Jones, E. E. (1978). Drug choice as a self-handicapping strategy in response to noncontingent success. Journal of Personality and Social Psychology, 36, 405–417.

Berlyne, D. (1978). Curiosity and learning. Motivation and Emotion, 2, 97-175.

Bornstein, B. H. & Chapman, G. B. (1995). le-arniiiig lessons from sunk costs.Journal of Experimental Psychology: Applied, 1, 251–269.

Bornstein, M. & Arterberry, M. (1999). Perceptual development. In M. Bornstein & M. Lamb (Eds.), Developmental psychology: An advanced textbook (pp. 231–276). Hillsdale, NJ: Erlbaum. Bornstein, M., Kessen, W. & Weiskopf, S. (1976). The categories of hue in infancy. Science, 191, 201–202.

Bower, G. (1981). Mood and memory. American Psychologist, 36, 129–148.

Bowlby, J. (1973). Attachment and loss: Vol. 2. Separation: Anxiety and anger. New York: Basic Books.

Bowlby, J. (1980). Attachment and loss: Vol. 3. Loss: Sadness and depression. London: Hogarth Press.

Brehm, S. S. & Brehm, J. W (1970). A theory of psychologicalreactence. New York: Academic Press. Breuer, J. & Freud, S. (1955). Studies on hysteria. In J. Strachey (Ed. and Trans.), The standard edition of the complete psychological works of Sigmund Freud (Vol. 2). London: Hogarth Press. (Original work published 1895)

Brown, G. W. & Harris, T. (1978). Social origins of depression. New York: Free Press. Bruner, J. (1992). Another look at New Look 1. American Psychologist, 47, 780–783.

Burns, D. D. (1989). The feeling good handbook: Using the new mood therapy in everyday life. New York: Morrow.

Burns, D. D. (1990). The feeling good handbook. New York: Plume.

Clark, D. A., Beck, A. T. & Alford, B. (1999). The scientific foundations of cognitive theory and therapy of depression. New York: Wiley.

Conway, M. A. & Rubin, D. C. (1993). The structure of autobiographical memory. In A. E. Collins, S. E. Gathercole, M. A. Conway & P. E. M. Morris (Eds.), Theories of memory (pp. 103137). Hove, Sussex, UK: Erlbaum.

Coyne, J. C. & Pepper, C. M. (1998). The therapeutic alliance in brief sU'mcgio lle-iapiv In J. D. Safran & J. C. Muran (Eds.), The therapeutic alliance in brief psychotherapy (pp. 147169). Washington, DC: American Psychological Association Press.

Daniel, K. (1995). The marriage premium. In M. Tommasi & K.. I<ruillI (Eds.). The new economics of human behavior (pp. 113–128). Cambridge, UK: Cambridge University Press. Dawes, R. M. (1987). Rational choice in an uncertain world. New York: Harcourt.

DeRubeis, R. & Feeley, M. (1990). Determinants of change in cognitive therapy. Cognitive Therapy and Research, 14, 469–482.

Dweck, C. S. (1975). The role of expectations and attributions in the alleviation of learned helplessness. Journal of Personality and Social Psychology, 31, 674–685.

Dweck, C. S. & Goetz, T. E. (1978). Attributions and learned helplessness. In J. H. Harvey, W. J. Ickes & R. F. Kidd (Eds.), New directions in attribution research (Vol. 2). Hillsdale, NJ: Erlbaum.

D’Zurilla, T. J. (1988). Problem-solving therapies. In K. Dobson (Ed.), Handbook of cognitive-behavioral therapies (pp. 85-135). New York: Guilford Press.

Eisenberger, R. (1992). Learned industriousness. Psychological Review, 99, 248–267.

Eisenberger, R., Carlson, J., Guile, M. & Shapiro, N. (1979). Transfer of effort across behaviors. Learning and Motivation, 10, 178–197.

Ellis, A. (1985). Overcoming resistance: Rational-emotive therapy with difficult clients. New York: Springer.

Ellis, A. & Grieger, R. (Eds.). (1977). Handbook of rational-emotive therapy. New York: Springer. Foa, E. B. & Kozak, M. J. (1991). Emotional processing: Theory, research, and clinical implications for anxiety disorders. In J. D. Safran & L. S. Greenberg (Eds.), Emotion, psychotherapy, and change (pp. 21–49). New York: Guilford Press.

Foa, E. B. & Rothbaum, B. O. (1998). Treating the trauma of rape: Cognitive-behavioral therapy for PTSD. New York: Guilford Press.

Frankl, V. (1959). From death camp to existentialism. Boston: Beacon Press.

Freud, S. (1963). Mourning and melancholia. In J. Strachey (Ed. and Trans.), The standard edition of the complete psychological works of Sigmund Freud (Vol. 14, pp. 237–260). London: Hogarth Press. (Original work published 1917).

Freud, S. (1964). Analysis terminable and interminable. In J. Strachey (Ed. and Trans.), The standard edition of the complete psychological works of Sigmund Freud (Vol. 23, pp. 209253). London: Hogarth Press. (Original work published 1937).

Fuller, L. (1967). Legal fictions. Stanford, CA: Stanford University Press. (Original work published 1931).

Garland, H. (1990). Throwing good money after bad: The effect of sunk costs on the decision to escalate commitment to an ongoing project. Journal of Applied Psychology, 75, 728–731.

Garland, H. & Newport, S. (1991). Effects of absolute and relative sunk costs on the decision to persist with a course of action. Organizational Behavior and Human Decision Processes, 48, 55–69. Geer, J. H., Davison, G. C. & Gatchel, R. I. (1970). Reduction of stress in humans through nonveridical perceived control of aversive stimulation. Journal of Personality and Social Psychology, 16, 731–738.

Geer, J. H. & Maisel, E. (1972). Evaluating the effects of the prediction-control confound. Journal of Personality and Social Psychology, 23, 314–319.

Gilovich, T., Medvec,V. H. & Chen, S. (1995). Commission, omission, and dissonance reduction: Coping with regret in the “Monty Hall” problem. Personality and Social Psychology Bulletin, 21, 182–189.

Greenberg, L. & Paivio, S. (1997). Working with emotions in psychotherapy. New York: Guilford Press.

Grossman, M. (1995). The economic approach to addictive behavior. In M. Tommasi & K. Ierulli (Eds.), The new economics of human behavior (pp. 157–171). Cambridge, UK: Cambridge University Press.

Guidano, V. F. (1987). The complexity of the self. New York: Guilford Press.

Guidano, V. & Liotti, G. (1983). Cognitive processes and the emotional disorders. New York: Guilford Press.

Hare, R. M. (1981). Moral thinking: Its levels, method, and point. Oxford, UK: Oxford University Press.

Hart, H. L. A. (1968). Punishment and responsibility. Oxford, UK: Oxford University Press. Hart, H. L. A. & Honore, T. (1985). Causation in the law. Oxford, UK: Clarendon Press.

Harter, S. (1999). The construction of the self: A developmental perspective. New York: Guilford Press.

Hastie, R. (1981). Schematic principles in human memory. In E. T. Higgins, C. P. Herman & M. P. Zanna (Eds.). Social cognition: The Ontario Symposium (Vol. 1, pp. 39–88). Hillsdale, NJ: Erlbaum.

Heider, F. (1958). The psychology of interpersonal relations. New York: Wiley.

Heschel, A. J. (Ed.). (1997). Between God and man: An interpretation of Judaism from the writings of Abraham Joshua Heschel (F. A. Rothschild, Ed.). Tampa, FL: Free Press.

Ingram, R. E., Miranda, J. & Segal, Z. V. (1998). Cognitive vulnerability to depression. New York: Guilford Press.

Jacobson, E. (1938). Progressive relaxation. Chicago: University of Chicago Press.

Jones, E. E. & Davis, K. E. (1966). From acts to dispositions: The allri'biilioii process in person perception. In L. Berkowitz (Ed.), Advances in experimental social psychology (Vol. 2, pp. 219–266). San Diego, CA: Academic Press.

Jones, E. E. & Rhodewalt, F. (1982). The Self-Handicapping Scale. (Available from F. Rhode-walt, Department of Psychology, University of Utah.)

Kahneman, D. & Tversky, A. (1979). Prospect theory: An analysis of decision under risk. Econometrica, 47, 263–291.

Kegan, R. (1982). The evolving self: Problem and process in human development. Cambridge, MA: Harvard University Press.

Kelley, H. H. (1971). Attribution in social interaction. Morristown, NJ: General Learning Press. Kennedy-Moore, E. & Watson, J. C. (1999). Expressing emotions: Myths, realities, and therapeutic strategies. New York: Guilford Press.

Kernberg, O. (1975). Borderline conditions and pathological narcissism. New York: Jason Aronson. Kernberg, O. (1978). Object relations theory and clinical psychoanalysis. New York: Jason Aronson.

Kiesler, C. A. (1969). The psychology of commitment. New York: Academic Press.

Koffka, K. (1963). The principles of gestalt psychology. New York: Harcourt-Brace. (Original work published 1935)

Kohler, W. (1929). Gestalt psychology. New York: Liveright.

Leahy, R. L. (1978). Children’s judgments of excuses. Paper delivered at the Southeastern Conference on Human Development, Atlanta, GA.

Leahy, R. L. (1983). Development of self and the problems of social cognition: Identity formation and depression. In L. Wheeler & P. Shaver (Eds.), Review of personality and social psychology (pp. 206–236). Beverly Hills, CA: Sage.

Leahy, R. L. (1985). The costs of development: Clinical implications. In R. L. Leahy (Ed.), The development of the self (pp. 267–294). San Diego, CA: Academic Press.

Leahy, R. L. (1991). Scripts in cognitive therapy: The systemic perspective.Journalof Cognitive Psychotherapy, 5, 291–304.

Leahy, R. L. (1992). Cognitive therapy on Wall Street: Schemas and scripts of invulnerability. Journal of Cognitive Psychotherapy, 6, 1-14.

Leahy, R. L. (1995). Cognitive development and cognitive therapy. Journal of Cognitive Psychotherapy, 9, 173–184.

Leahy, R. L. (1996a). Cognitive therapy: Basic principles and applications. Northvale, NJ: Jason Aronson.

Leahy, R. L. (1996b). An investment model of resistance. Paper presented at the meeting of the Association for the Advancement of Behavior Therapy, New York City.

Leahy, R. L. (1997a). An investment model of depressive resistance. Journal of Cognitive Psychotherapy, 11, 3-19.

Leahy, R. L. (1997b). Depression and resistance: An investment model of decision making. Behavior Therapist, 20, 3–6.

Leahy, R. L. (1997c). Resistance and self-limitation. In R. L. Leahy (Ed.), Practicing cognitive therapy: A guide to interventions (pp. 61–86). Northvale, NJ: Jason Aronson.

Leahy, R. L. (Ed.). (1997d). Practicing cognitive therapy: A guide to interventions. Northvale, NJ: Jason Aronson.

Leahy, R. L. (1997e). Cognitive therapy interventions. In R. L. Leahy (Ed.), Practicing cognitive therapy: A guide to interventions. Northvale, NJ: Jason Aronson.

Leahy, R. L. (1997f). Reflections on cognitive therapy. In R. L. Leahy (Ed.), "Practicing cognitive therapy: A guide to interventions. Northvale, NJ: Jason Aronson.

Leahy, R. L. (1999a). Strategic self-limitation.Journal of Cognitive Psychotherapy, 13, 275–293. Leahy, R. L. (1999b). Decision-making and mania.Journal of Cognitive Psychotherapy, 13, 1-23. Leahy, R. L. (1999c). A cognitive model of manic decision-making. Paper presented at the meeting of the Association for Advancement of Behavior Therapy, Toronto.

Leahy, R. L. (1999d). Depressive decision-making. Paper presented at the meeting of the Association for Advancement of Behavior Therapy, Toronto.

Leahy, R. L. (1999e). Self-limitation. Paper presented at the meeting of the Association for Advancement of Behavior Therapy, Toronto.

Leahy, R. L. (2000a). Mood and decisions: Implications for bipolar <lis^<rdLr‘. Behavior Therapist, 62–63.

Leahy, R. L. (2000b). Sunk-costs and resistance to change. Journal of Cognitive Psychotherapy, 14, 355–371.

Leahy, R. L. (2000c). Some implications of a Piagetian-developmental constructivist approach to cognitive therapy. Paper presented at the International Congress on Constructivism in Psychotherapy, Geneva.

Leahy, R. L. (2000d). Constructing risk and resistance in psychotherapy. Paper presented at the International Congress on Constructivism in Psychotherapy, Geneva.

Leahy, R. L. & Beck, A. T. (1988). Cognitive therapy of depression and mania. In A. Georgotas & R. Cancro (Eds.), Depression and mania (pp. 517–537). New York: Elsevier.

Leahy, R. L. & Holland, S. (2000). Treatment plans and interventions for depression and anxiety disorders. New York: Guilford Press.

Leahy, R. L. & Shirk, S. (1984). The development of social cognition: Conceptions of personality. In L. Wheeler (Ed.), Annals of child development (Vol. 1, pp. 175–200). Greenwich, CT: JAI Press. Lerner, M. J. & Miller, D. T. (1978). Just world research and the attribution process: Looking back and ahead. Psychological Bulletin, 85, 1030–1051.

Lewinsohn, P. M., Breckenridge, J. S., Antonuccio, D. O. & Teri, L. (1987). Group therapy for depression: The coping with depression course. In P. Keller & S. R. Heyman (Eds.). Innovations in clinical practice: A sourcebook (Vol. 6, pp. 361–375). Sarasota, FL: Professional Resource Exchange.

Light, D. (1970). Becoming psychiatrists. New York: Norton.

Mahoney, M. (1991). Human change processes: The scientific foundations of psychotherapy. New York: Basic Books.

Marks, I. M. (1987). Fears, phobia, and rituals: Panic, anxiety and their disorders. New York: Oxford University Press.

Masterson, J. F. (1976). Psychotherapy of the borderline adult. New York: Brunner/Mazel.

Masterson, J. F. (1981). The narcissistic and borderline disorders. New York: Brunner/Mazel.

McClelland, D. C. (1951). Personality. New York: Sloane, Dryden, Holt.

Millon, T., Davis, R., Millon, C., Escovar, L. & Meagher, S. (2000). Personality disorders in modern life. New York: Wiley.

Mischel, W. (1968). Personality and assessment. New York: Wiley.

Murray, H. (1938). Explorations in personality. New York: Oxford University Press.

Needleman, L. D. (1999). Cognitive case conceptualization: A guidebook for practitioners. Mahway, NJ: Erlbaum.

Newman, C. (1994). Understanding client resistance: Methods for enhancing motivation to change. Cognitive and Behavioral Practice, 1, 47–69.

Newman, C. (1997). Maintaining professionalism in the face of emotional abuse from clients. Cognitive and Behavioral Practice, 4, 1-29.

Newman, C., Leahy, R. L., Beck, A. T., Reilly-Harrington,N. &Gyulai, L. (2001). Bipolar disorder: A cognitive therapy approach. Washington, DC: American Psychological Association Press.

Nezu, A. & Nezu, C. (1989). Unipolar depression. In A.Nezu & C.Nezu (Edis.), Clinical decision making in Behavior Therapy: A problem-solving perspective (pp. 117–156). Champaign, IL: Research Press.

Padesky, C. (1996) Developing cognitive therapist competency: Teaching and supervision models. In P. M. Salkovskis (Ed.), Frontiers of cognitive therapy (pp. 226–292). New York: Guilford Press.

Patterson, G. R. (1982). Coercive family process. Eugene, OR: Castalia.

Pelikan, J. (1999).Jesus through the centuries: His place in the history of culture. New Haven: Yale University Press.

Pennebaker, J. W (1995). Emotion, disclosure, and health. Washington, DC: American Psychological Association Press.

Persons, J. (1989). Cognitive therapy in practice: A case formulation approach. New York: Norton. Peterson, C., Maier, S. & Seligman, M. E. P (1993) Learned helplessness: A theory for the age of personal control. New York: Oxford University Press.

Piaget, J. (1970a). Genetic epistemology. New York: Norton.

Piaget, J. (1970b). Structuralism. New York: Harper.

Pope, K. S. & Vasquez, M. J. T. (1998). Ethics in psychotherapy and counseling: A practical guide. New York: Jossey-Bass.

Premack, D. (1965). Reinforcement theory. In D. Levine (Ed.), Nebraska Symposium on Motivation (Vol. 13, pp. 123–180). Lincoln: University of Nebraska Press.

Rachman, S. J. (1993). Obsessions, responsibility, and guilt. Behavior Research and Therapy, 31, 149–154.

Rehm, L. P (1977). A self-control model of depression. Behavior Therapy, 8, 787–804.

Rehm, L. P (1990). Cognitive and behavioral theories. In B. B. Wolman & G. Stricker (Eds.), Depressive disorders: Facts, theories, and treatment methods (pp. 64–91). New York: Wiley.

Riskind, J., Sarampote, C. & Mercier, M. A. (1996). For every malady a sovereign cure: Optimism training. Journal of Cognitive Psychotherapy, 10, 105–117.

Rogers, C. R. (1950). A theory of therapy, personality, and interpersonal relationships as developed in the client-centered framework. In S. Koch (Ed.), Psychology: The study of a science (Vol. 3). New York: McGraw-Hill.

Safran, J. D. (1998). Widening the scope of cognitive therapy: The therapeutic relationship, emotion and the process of change. Northvale, NJ: Jason Aronson.

Safran, J. D. & Muran, C. (2000). Negotiating the therapeutic alliance. New York: Guilford Press. Safran, J. D. & Segal, Z. V. (1990). Interpersonal process in cognitive therapy. New York: Basic Books.

Salkovskis, P M. (1989). Cognitive-behavioral factors and the persistence of intrusive thoughts in obsessive problems. Behaviour Research and Therapy, 23, 571–583.

Salkovskis, P M. (1996). The cognitive approach to anxiety: Threat beliefs, safety-seeking behavior, and the special case of health anxiety and obsessions. In P. M. Salkovksis (Ed.), Frontiers of cognitive therapy (pp. 48–74). New York: Guilford Press.

Salkovskis, P M. & Kirk, J. (1989). Obsessional disorders. In K. Hawton, P M. Salkovskis, J. Kirk & D. M. Clark (Eds.), Cognitive behaviour therapy forpsychiatric problems: A practical guide (pp. 179–208). Oxford, UK: Oxford University Press.

Salkovskis, P. M. & Kirk, J. (1997). Obsessive-compulsive disorder. In D. N1. t’Urk & C. G. Fairburn (Eds.). Science and practice of cognitive behaviour therapy (pp. 179–208). Oxford, UK: Oxford University Press.

Schafer, R. (1954). Psychoanalytic interpretation in Rorschach testing: Theory and application. New York: Grune & Stratton.

Schwartz, B. (1986). The battle for human nature: Science, morality and modern life. New York: Norton.

Schwartz, B. & Lacey, H. (1982). Behaviorism, science and human nature. New York: Norton. Shorter, E. (1997). A history of psychiatry: From the age of the asylum to the age of prozac. New York: Wiley.