Когда ты будешь готова. Как спокойно спланировать беременность и настроиться на осознанное материнство Березовская Елена

Заболевания матери

В предыдущих главах я уже упоминала, что некоторые болезни женщины могут повлиять на зачатие и протекание беременности. Давайте вспомним возможные механизмы такого негативного влияния.

• Нарушения в созревании яйцеклеток. Более 300 разных заболеваний и состояний может сопровождаться нерегулярностью менструальных циклов, ановуляцией.

• Проблемы с имплантацией плодного яйца. Этот процесс зависит не только от того, здорово оно или нет (морфологически и генетически), но и от состояния полости матки и готовности эндометрия его принять.

• Прием лекарств, подавляющих овуляцию.

• Использование медикаментов, нарушающих качество шеечной слизи, подавляющих моторику маточных труб, ухудшающих качество эндометрия, препятствующих имплантации.

• Негативное воздействие лекарств и других веществ на эмбрион. Оно может быть токсическим (эмбриотоксическим) и тератогенным.

• Негативное воздействие медикаментов и других веществ на организм матери. Обычно это побочные эффекты, которые не всегда учитываются врачами и женщинами, планирующими беременность. Осложнения могут быть как незначительными, так и серьезными, требующие медицинской помощи.

Чтобы приспособиться к вынашиванию ребенка, организм женщины проходит через множественные физиологические изменения. Нарушение адаптации к беременности может привести к ее прерыванию.

Современная медицина насчитывает более 12 000 заболеваний, из них 7 000 являются редкими. Одними болезнями люди страдают в детстве, другими – в зрелом возрасте, а третьими – на старости лет. Далеко не все болезни сопровождаются нарушениями работы репродуктивной системы, но любая из них, даже незначительная, является стрессом для организма и может стать временным или постоянным препятствием к зачатию и рождению детей.

С возрастом увеличиваются «поломки» на клеточном, тканевом и органном уровнях, что может сопровождаться возникновением различных заболеваний. Большинство из них не являются противопоказанием для беременности, но многие представляют собой период, когда беременность нежелательна. В целом современная медицина позволяет иметь детей при тех заболеваниях, которые в прошлом веке были противопоказанием для беременности.

Поскольку женщина не только является объектом, внутри которого происходит зачатие, но также и резервуаром (домом) для развития будущего ребенка, ее здоровье намного важнее, чем здоровье отца малыша. Это связано с возможным влиянием материнских заболеваний на протекание беременности и развитие плода.

Конечно, в этой книге полноценно рассказать о том, как женщине готовиться к беременности при наличии у нее хотя бы одной из 12 000 болезней, невозможно. Поэтому я рассмотрю группы заболеваний, и что можно предпринять по отношению к ним в период планирования беременности.

Что важно помнить, если женщина переболела или страдает каким-то заболеванием?

Если вы перенесли болезнь в острой или тяжелой форме, а также если у вас была операция, важно знать, оставило ли произошедшее след в организме в виде осложнений, способных повлиять на зачатие и вынашивание ребенка.

Если вы в настоящее время болеете и нуждаетесь в лечении (временном или постоянном), важно узнать, помешает ли это зачатию и вынашиванию беременности, необходимо ли сменить медикаменты на более безопасные, можно ли прекратить лечение ради планирования беременности. Любое хроническое заболевание должно быть компенсировано.

Наличие любого заболевания требует консультации специалиста, который поможет вам во всем разобраться и расставит все точки над «i».

Сердечно-сосудистые заболевания

Сердечно-сосудистая система меняется и постепенно подстраивается под беременность одновременно в трех направлениях:

• увеличивается частота сердечных сокращений (на 120 %),

• увеличивается выброс сердцем крови (на 30–50 %);

• увеличивается объем крови (на 25–50 %).

Поскольку нагрузка на сердце возрастает, наличие заболевания может сопровождаться нарушением со стороны работы сердца, появлением определенных симптомов, необходимостью применения лекарств.

При беременности непросто отличить нормальные физиологические изменения (шумы в сердце, отклонения в ЭКГ, отеки) от патологических, требующих срочного вмешательства врача. Поэтому при условии наличия жалоб или заболевания до планирования беременности, необходимо обратиться к врачу, чаще всего кардиологу или терапевту.

Беременность не противопоказана при компенсированной сердечной недостаточности, после перенесенного инфаркта миокарда, инсульта, тромбоэмболии, тромбоза глубоких вен, при компенсированных врожденных и приобретенных пороках сердца, наличии искусственных клапанов и многих других заболеваниях. Еще раз отмечу, что современная медицина позволяет зачать и выносить ребенка при наличии тех болезней, которые в прошлом были противопоказанием для беременности.

Одним из самых распространенных заболеваний является гипертония – повышение кровяного давления. У 10 % беременных женщин наблюдается гипертония, но чаще всего она возникает после 20 недель у тех, кто до беременности никогда не отмечал у себя повышение давления. Преэклампсия наблюдается реже у женщин с хронической гипертонией. Те, у кого уже есть проблемы с повышенным давлением, должны его контролировать и при необходимости принимать гипотензивные препараты. Не все из этой группы лекарств безопасно использовать во время беременности, поэтому выбор препаратов необходимо обсудить с врачом.

Очень часто я получаю вопросы о том, как может повлиять состояние венозных сосудов на беременность. Поскольку при беременности увеличивается вес, а значит, нагрузка на ноги, у некоторых женщин состояние вен на ногах может ухудшиться. К тому же прогестерон действует на вены как расширитель сосудов.

Существуют поверхностные и глубокие венозные сети ног. Поверхностные или кожные вены при беременности могут увеличиваться в размерах, и тогда можно наблюдать расширенные варикозные вены ног и малого таза. Это зачастую наследственное состояние венозных сосудов. Даже если в таких венах возникают тромбы, они не опасны для женщины, хотя могут вызывать большой дискомфорт. Варикозные вены не требуют применения гепарина и его аналогов при планировании ребенка и беременности.

Глубокие вены ног – это сосуды, в которых могут возникать тромбы. Когда один из них отрывается, он путешествует по нижней полой вене к сердцу и может вызвать опасное и часто смертельное состояние – легочную тромбоэмболию. Работа глубоких вен ног полностью зависит от работы скелетных мышц.

Чем меньше человек двигается, тем больший риск тромбообразования. Перенесенные воспалительные заболевания венозных сосудов (тромбофлебиты) могут также повышать вероятность появления тромбов. При беременности меняется вязкость крови: повышается ее свертываемость (гиперкоагуляция).

Физическая активность – профилактика номер один для предупреждения тромбообразования. Это касается и беременных женщин. Постельный режим не рекомендован в большинстве случаев беременности. Женщинам с проблемами венозных сосудов также рекомендовано носить эластические чулки или бинты.

Если тромбоз глубоких вен или тромбоэмболия были в прошлом, беременность не противопоказана. Нередко женщины, пережившие эти заболевания, принимают профилактические дозы препаратов, предотвращающих образование новых тромбов (тромболитики или антикоагулянты). При планировании беременности и во время нее им необходимо перейти на гепарин или его аналоги.

Далеко не всегда женщинам, перенесшим тромбы глубоких вен, требуется гепарин. Например, из-за травмы или перелома ноги женщина провела два месяца в малоподвижном состоянии, соблюдая постельный режим, и у нее возник тромбоз. Если на момент планирования беременности состояние вен в норме и признаки тромбоза отсутствуют, она не нуждается в гепарине.

Ответы на любые вопросы, возникающие по поводу сердечнососудистых заболеваний, должны быть получены до начала планирования беременности, поэтому важно обратиться к специалисту за помощью.

Заболевания дыхательной системы

Дыхательная (респираторная) система во время беременности претерпевает серьезные изменения. Прогестерон стимулирует непосредственно мозговой дыхательный центр, поэтому будущая мать становится очень чувствительна к нехватке кислорода, а точнее, к повышенному уровню углекислого газа. Неудивительно, что некоторые женщины теряют сознание в переполненных, душных помещениях.

Потребность в кислороде у беременной женщины возрастает на 20 %, при этом вентиляция легких за одну минуту увеличивается на 50 % по мере прогресса беременности.

С ростом матки объем легких уменьшается, и к концу беременности диафрагма поднимается почти на 4 см вверх, поджимая легкие. Поэтому у беременных женщин возрастает частота дыхания, появляется одышка. В целом, несмотря на эти физиологические изменения, у здоровой женщины риск возникновения воспаления легких не повышается.

Те, кто в прошлом перенес воспаление легких, могут пройти функциональные легочные тесты при наличии жалоб. Также опасность представляет хронический бронхит, который может повысить риск возникновения воспаления легких.

Если женщина курит, насыщение кислородом эритроцитов у нее значительно понижается, что сказывается на развитии плода. У курящих матерей плод отстает в росте, плацента претерпевает ряд изменений, чаще бывают преждевременные роды.

У беременных женщин часто возникает ринит беременных, когда слизистая носа отекает и вызывает трудности с дыханием, симптомы, похожие на насморк. Такое состояние неопасно для женщины и плода. Но если женщина страдает воспалением синусовых пазух (синуситом), то беременность может усугубить это воспаление.

Желудочно-кишечный тракт

При беременности происходят уникальные изменения в пищеварительной системе. С одной стороны, буквально с первых ее недель увеличивается скорость и количество усвоения питательных веществ, а также минералов и витаминов. Поэтому беременной женщине не нужно питаться за двоих.

С другой стороны, значительно ухудшается моторика кишечника, учащается изжога, что может вызвать выраженный дискомфорт.

Женщины, страдающие гастритами и колитами, плохо переносят первый триместр, потому что у большинства из них наблюдается тошнота и рвота. Второй триместр проходит намного спокойнее. Многие отмечают улучшение самочувствия и могут питаться разными продуктами без ощущения дискомфорта. Третий триместр связан со смещением кишечника растущей маткой, что вызывает усиленное газообразование и частые кишечные колики, которые ошибочно могут быть приняты за схватки.

На изжогу жалуется от 45 до 80 % беременных женщин, чаще всего во втором триместре. Из-за растущей матки давление в желудке увеличивается, и одновременно под влиянием измененного гормонального фона мышечный замочек (сфинктер) между желудком и пищеводом расслабляется. Возникает желудочно-пищеводный рефлюкс, когда содержимое желудка забрасывается в пищевод.

Несмотря на тошноту, рвоту и изжогу, беременные женщины редко нуждаются в консультации гастроэнтеролога. Тем не менее нужно разрешить проблемы с ЖКТ, если они есть, до зачатия ребенка.

С прогрессом беременности меняется моторика желчного пузыря, поэтому в этот период риск застоя желчи и формирования камней в желчном пузыре выше, чем до беременности. Удаление камней или всего желчного пузыря – одна из самых распространенных операций у беременных женщин (на первом месте – удаление аппендицита). Однако правильное, сбалансированное питание в 99,9 % случаев помогает решить проблемы с застоем желчи.

Необходимо ли удалять желчный пузырь до планирования беременности? Здесь четких рекомендаций не существует. Если размеры желчного камня или камней большие, желательно хирургическое лечение до операции.

Растущая матка при беременности смещает отросток слепой кишки, который называется аппендиксом. А поскольку у беременных женщин уменьшается двигательная активность кишечника, аппендицит (воспаление аппендикса) наблюдается чаще, чем у небеременных. Удаление аппендикса – самая частая операция у беременных женщин.

Многие беременные женщины страдают запорами или поносами. Во-первых, прогестерон подавляет моторику кишечника. Во-вторых, будущие матери нередко ведут чрезвычайно малоподвижный образ жизни, полагая, что физическая активность спровоцирует выкидыш. В-третьих, несбалансированное питание, прием большого количества углеводов и твердых жиров значительно затрудняет выведение непереваренной пищи из кишечника. Почти у 35 % беременных женщин бывает понос, а до 40 % страдают запорами.

В результате неправильного опорожнения кишечника и застоя венозной крови в нижних отделах малого таза нередко женщины жалуются на геморрой (болезненные воспаленные венозные узлы в заднепроходном отверстии), который проявляется болью, кровотечением из заднего прохода и другими неприятными признаками.

Запоры и геморрой трудно поддаются лечению при беременности, поэтому во время подготовки к беременности у женщины есть время наладить питание и своевременное освобождение кишечника, дополнительно заняться физической активностью.

Лечение запоров и поноса, как и геморроя, всегда начинается с улучшения питания, употребления большего количества клетчатки, занятий физкультурой и только в редких случаях требует применения лекарственных препаратов.

Кровь

Как уже упоминалось, кровь состоит из жидкой части (плазмы) и клеток. Это биологическая ткань. Гематологические заболевания связаны с нарушениями, вызывающими изменения в количестве и/ или качестве красных кровяных телец (эритроцитов), белых кровяных телец (лейкоцитов) и тромбоцитов. Большинство из таких болезней имеют генетическую природу, а также являются редкими.

Кровь играет важную роль в обмене кислорода и питательных веществ между матерью и плодом, поэтому любая поломка на уровне ее клеток может закончиться осложнениями беременности.

Самыми частыми заболеваниями крови являются анемии, о которых уже было упомянуто выше. Анемия беременных в реальности не является анемией, так как в данном случае увеличивается как плазменная часть крови, так и количество эритроцитов, которые не только не изменены в размерах, но также более насыщены кислородом. Поскольку все показатели крови являются относительными, выражающими пропорцию какого-то ингредиента к определенному количеству плазменной части, многие из них понижаются.

Однако у ряда женщин имеются отклонения, характеризующие какую-то разновидность этой болезни. Чрезвычайно важно провести правильную диагностику и определить вид анемии.

Низкий уровень гемоглобина чаще всего связан не с дефицитом железа, а с плохим питанием, хроническим источником кровопотери, а также с поломками молекул гемоглобина.

Некоторые анемии могут приравниваться к злокачественным состояниям и требуют консультации онколога.

Тестирование на тромбофилию

В последние годы чрезвычайно популярным стало генетическое тестирование на тромбофилию. К сожалению, это становится коммерчески выгодным анализом, который используют с целью запугивания и навязывания лечения дорогостоящими заменителями гепарина. Тромбофилию обвиняют в невынашивании, потерях беременности, а какая женщина хочет потерять желанного ребенка?

Нормальная беременность ассоциируется с постепенным увеличением нескольких коагуляционных факторов: фибриногена, VII, VIII, X, XII, фактора Виллебранда (VWF), особенно в третьем триместре. Другие факторы (II, V, IX, XI и XIII) увеличиваются незначительно или их уровень не меняется. При беременности также повышаются фибринолитические ингибиторы PAI-1 и PAI-2 и тканевой активатор плазминогена – вещество, которое играет важную роль в тромбообразовании. Количество свободного белка S, подавляющего коагуляцию, уменьшается, тромбин-антитромбиновый комплекс (ТАТ) и Д-димер тоже увеличиваются. Показатели большинства факторов коагуляции возвращаются в норму не раньше восьми недель после завершения беременности.

Несмотря на больший объем плазмы, кровь становится более вязкой. Концентрация тромбоцитов, наоборот, снижается на 10 % и наблюдается физиологическая тромбоцитопения, чаще в третьем триместре.

Проблема в том, что большинство лабораторий использует референтные значения показателей крови для небеременной женщины. Так создаются неправильные диагнозы и назначается ложное лечение.

Проблемы со свертываемостью крови

Заболевания системы свертываемости крови условно можно разделить на те, которые сопровождаются кровотечением (тромбоцитопении, наследственные заболевания крови, сопровождающиеся кровотечением, обретенная гемофилия, тромболитические микроангиопатии), и те, которые сопровождаются повышенным тромбообразованием (тромбофилии). Для беременности опасны и те, и другие.

Из-за того, что у большинства женщин нет медицинского образования, они часто путают некоторые состояния крови, наблюдаемые до и при беременности.

Тромбоцитопения – это количественное уменьшение количества тромбоцитов. Во время беременности из-за увеличения объема плазмы крови уменьшается концентрация тромбоцитов (что закономерно). Такое состояние мы называем тромбоцитопенией беременности.

Тромбофилия – это состояние, связанное с повышенным тромбообразованием. У беременных женщин кровь становится вязче, поэтому риск образования тромбов повышается. Уровень фибриногена и Д-димера не характеризует наличие тромбофилии. Существуют тромбофилии приобретенные (редкие случаи) и наследственные. Наследственные тромбофилии имеют конкретные названия. У одной женщины не может быть два или больше видов тромбофилии.

Тромбоцитопации – это также приобретенные или наследственные состояния, однако они связаны с нарушением агрегации тромбоцитов, что повышает уровень кровотечений. Наследственные тромбоцитопатии встречаются в нескольких поколениях, проявляют себя чаще всего уже с раннего детства или юности. Гепарин при тромбоцитопатии противопоказан.

А теперь рассмотрим самые частые заболевания крови, встречающиеся при беременности.

Тромбоцитопения

Под тромбоцитопенией понимают состояние крови с уровнем тромбоцитов меньше 150x109 /л. У 5–8 % беременных женщин наблюдается тромбоцитопения, и в 75 % случаев это связано именно с беременностью и называется гестационной тромбоцитопенией. В остальных случаях низкий уровень тромбоцитов наблюдается при разных пурпурах (21 %), еще реже – при аутоиммунных заболеваниях (3 %), а также в других редких случаях.

Причина этого заболевания состоит в физиологическом увеличении объема плазмы крови. Поэтому всегда важно суметь отличить нормальные изменения от патологических. Если у женщины, планирующей беременность, обнаружили тромбоцитопению, необходима консультация гематолога и, возможно, дополнительное обследование.

Иммунная тромбоцитопеническая пурпура (ИТП)

Данный вид тромбоцитопении возникает в результате образования антител IgG на тромбоциты, что приводит к их разрушению. Чаще всего встречается идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура, когда причина заболевания неизвестна, но существует также врожденная ИТП. Очень редко такой вид заболевания сопровождается системной волчанкой и ВИЧ-инфекцией, еще реже может быть вызван рядом медикаментов.

В отличие от гестационной тромбоцитопении, ИТП возникает на ранних сроках беременности, тогда уровень тромбоцитов падает до 50х109/л и ниже. Довольно часто отличить два вида тромбоцитопении непросто. Определение антител к тромбоцитам чаще неинформативно. Учитывается наличие других заболеваний.

Иммунная тромбоцитопеническая пурпура опасна возникновением кровотечения, в том числе кровоизлиянием в мозг, что повышает вероятность летального исхода. Так как антитела матери легко проникают через плаценту, они могут разрушать тромбоциты плода и вызывать у него тромбоцитопению.

Тромбоцитопения новорожденных встречается в 14 % случаев, и у 15 % детей наблюдается острая форма заболевания с очень низким уровнем тромбоцитов, что повышает риск кровотечения и требует переливания крови.

В большинстве случаев женщины с ИТП в лечении не нуждаются. Вопрос о минимальном уровне тромбоцитов, при котором показано лечение, спорный. Наиболее эффективны стероидные препараты (глюкокортикоиды) и в редких случаях внутривенное введение иммуноглобулинов (IVIG) в течение 3–5 дней. Введение тромбоцитов (тромбоцитарная трансфузия) у небеременных женщин проводится чаще, чем у беременных. Удаление селезенки в тяжелых случаях ИТП проводят до беременности или в первом триместре беременности.

Таким образом, женщины с ИТП нуждаются в консультации гематолога перед планированием беременности.

Коагулопатии

Нарушения свертываемости крови из-за дефицита ряда факторов тромбообразования могут стать причиной кровотечения, хотя чаще всего беременность благоприятно влияет на эти факторы.

Наиболее часто среди коагулопатий встречаются гемофилия А, связанная с дефицитом фактора VIII, и гемофилия В, вызванная недостаточностью фактора IX. Оба заболевания являются наследственными и передаются через Х-хромосому, поэтому встречаются преимущественно у мужчин (в 1 случае на 10 000 новорожденных мальчиков).

У женщин Х-хромосома с пораженным геном неактивна, поэтому кровотечений не бывает, а гемофилия практически не проявляется. Однако своевременная диагностика гемофилии у плода мужского пола может в будущем предотвратить кровотечение у новорожденного.

Если у семейной пары есть ребенок, страдающий гемофилией А, рекомендовано провести генотипирование родителей. Нередко парам, где женщина носитель пораженного гена, могут предложить ЭКО с преимплантационным генетическим тестированием.

Болезнь фон Виллебранда (vWF) – довольно частое заболевание крови, встречается у 1–3 % людей во всем мире и связано с нехваткой фактора Виллебранда. Женщины часто жалуются на длительные, обильные менструации и периодические маточные кровотечения.

Существует три типа болезни фон Виллебранда и несколько ее подтипов. Тип I встречается в 75 % из всех людей, страдающих этим недугом, тип II – в 20–25 % случаев, и они оба являются аутосомно-доминантными наследственными заболеваниями. Тип III встречается очень редко, но является самым опасным по протеканию и осложнениям.

Женщины могут жаловаться на кровотечения в слизистых и коже (синяки) после удаления зубов, разных хирургических манипуляций, но чаще всего это заболевание остается недиагностированным многие годы. Беременность влияет благоприятно на протекание болезни первого типа, и обычно кровотечения у беременных женщин не возникают, но после родов может увеличиваться их риск. Второй и третий типы, наоборот, ухудшаются при беременности и требуют лечения.

Тромбофилии

В отличие от тромбоцитопении, тромбофилия связана с тромбообразованием, что опасно для состояния беременности, так как в этот период в крови женщины возрастает количество веществ, участвующих в формировании тромбов. Несмотря на то, что кровь «водянистее», она становится вязче и быстрее свертывается. Это своеобразный механизм защиты и подготовки женщины к родам, связанным с большой потерей крови.

Риск тромбозов вен увеличивается при здоровой беременности в 4–6 раз и до 10 раз в послеродовом периоде. Если имеются заболевания свертываемости крови, их вероятность еще выше. Хотя тромбообразование может быть в любых сосудах, в 80 % случаев тромбы возникают в венах.

Образование тромбов влечет за собой очень серьезное осложнение – тромбоэмболию легочных сосудов: тромб отрывается и с кровью попадает в сердце, а дальше в легочные сосуды. Если у мужчин и небеременных женщин тромбоэмболия на фоне тромбофилии встречается очень редко, то в 20 % случаев или даже больше в тромбоэмболии беременных женщин имеется тромбофилия.

Достоверных данных о том, что тромбофилии могут привести к таким осложнениям беременности, как повторные спонтанные выкидыши, преэклампсия, отслойка плаценты, внутриутробная гибель или задержка роста плода, не существует. Основная цель лечения тромбофилии – это профилактика тромбозов!

После потери беременности на ранних и поздних сроках, как и при спонтанных выкидышах, обследование с попыткой диагностировать тромбофилию не рекомендуется.

Врачи часто спекулируют антинаучной теорией плацентарного микрососудистого тромбоза, который якобы приводит к гибели плодного яйца, а значит, женщина нуждается в гепарине или его дорогостоящих аналогах при подготовке к беременности и на протяжении всего ее периода.

Во-первых, плацентарный микрососудистый тромбоз не может быть до 12–16 недель из-за отсутствия сформированной плаценты.

Во-вторых, в плаценте существует собственная система, балансирующая тромбообразование и разжижение крови. В нее входят аннексин V, ингибитор тканевого фактора, тромбомодулин, простациклины и другие вещества.

В-третьих, теория тромбозов сосудов плаценты не подтверждена клиническим использованием гепарина и его аналогов. Попытки повлиять на тромбообразование в плаценте с помощью антикоагулянтов оказались безуспешными.

Тромбофилии встречаются у 8-15 % женщин европеоидной расы и могут быть приобретенными или врожденными.

Большинство видов тромбофилии являются наследственными (врожденными) заболеваниями. Их можно разделить на две группы: с низким и высоким рисками тромбообразования.

Тромбофилии, способные возникать в течение жизни женщины (в том числе во время беременности), связаны с образованием анти-фосфолипидных антител: антикардиотропинов IgG, IgM и волчаночного антикоагулянта.

Диагностика тромбофилии при беременности – чрезвычайно сложная задача, потому что сама беременность сопровождается повышением и понижением многих факторов свертывания крови. Чаще всего она проводится после первого эпизода тромбоза во время беременности или после родов. Обследование и поиск тромбофилии у всех женщин без исключения, планирующих беременность, абсолютно не рекомендованы, потому что в 99 % случаев это не только пустая трата денег, но и высокий уровень стресса, а также высокая вероятность ложной интерпретации результатов обследования и, как следствие, ложного лечения.

Учитываются факторы риска (в основном, перенесенные тромбозы и тромбоэмболия, ожирение), а также наличие эпизодов тромбоза у близких родственников (семейная история).

Очень многие врачи рекомендуют пройти обследование на тромбофилию при помощи дорогого анализа – генотипирования. Это неправильная тактика. Что такое генотипирование и полиморфизм, мы поговорим дальше. Существует более тридцати тестов по диагностике тромбофилии, но использование их всех сразу также не является рациональным подходом.

В таблице представлены обобщенные данные о разных видах этого заболевания, которые необходимо учитывать, и те, которые не считаются опасными для беременности.

Таким образом, самая опасная группа по тромбообразованию, требующая внимания, – это группа высокого риска, куда входит только четыре вида генетических нарушений или их комбинации.

О полиморфизме генов

Что такое полиморфизм генов? Практически в каждой клетке имеется ядро с ДНК, содержащей информацию об определенных участках, которые называются генами. Они, в основном, контролируют выработку белков. В некоторых генах могут обнаруживаться нарушения последовательности нуклеотидов, из которых состоит ДНК. Чаще всего это поломка на уровне одного нуклеотида (single nucleotide polymorphism, SNP). У каждого человека тысячи таких поломок, что условно называют мутациями (да-да, все люди мутанты!), в том числе в системе свертывания крови. Этих видов мутаций даже в пределах одного гена может существовать настолько много, что человечество до сих пор полностью не изучило их влияние на здоровье человека.

Проводить поиск всех генов (генотипирование), вовлеченных в процесс тромбообразования, не имеет смысла. Только два фактора (II протромбин и V Лейден) требуют тестирования, но и то строго по показаниям (наличие истории тромбозов или семейная история тромбозов, смерти одного из родителей до 50 лет из-за тромботического случая). Сама по себе подготовка к беременности не является показанием для генотипирования.

У женщин, при наличии жалоб и подозрении на заболевания свертываемости крови, обследование необходимо начать с коагулограммы. Во время беременности она меняется кардинально, поэтому результаты могут быть неточными. Д-димер (производный фибриногена), часто использующийся в качестве маркера повышенного риска тромбообразования у небеременных женщин, при беременности значительно повышается, поэтому не является достоверным тестом для определения состояния свертываемости крови в этот период жизни. Максимальных норм Д-димера при беременности не существует. Высокий уровень Д-димера и фибриногена у беременных женщин – не показание для назначения препаратов гепарина!

Современные акушерские рекомендации не поддерживают скрининг на тромбофилии при наличии эпизодов отслойки плаценты, задержки развития плода, потери беременности на ранних и поздних сроках. Также не существует рекомендаций по назначению профилактического лечения гепарином и другими антикоагулянтами.

Профилактика гепарином при подготовке к беременности

В связи с путаницей с профилактическим применением гепарина и других антикоагулянтов в разных группах риска по тромбообразованию, в таблице ниже я выделила основные сценарии. Они помогут беременным женщинам оценить ситуацию и выбрать тактику поведения.

Как видите, назначение гепарина или его аналогов требуется только в тех случаях, когда женщина принимает профилактический курс антикоагулянтов. Большинство из них противопоказаны при беременности, поэтому важно перейти на более безопасные медикаменты.

Тема тромбофилии сложна, но еще больше усложняют ее часто сами пациентки и врачи из-за отсутствия современных знаний на эту тему.

Дефицит протеина S

Необходимо также вспомнить о дефиците протеина S, который стал коммерческим диагнозом. Протеин S – это белок-ингибитор факторов свертывания крови. Он необходим для выработки витамина К. Дефицит этого белка неопасен для беременности в первом триместре, но может повышать уровень тромбообразования, а также ассоциируется с риском гибели плода.

Существует как врожденный или наследственный дефицит протеина S (он встречается у 0,7 % людей, но чаще у переживших тромбозы), так и приобретенный. Он может быть результатом приема гормональной терапии, некоторых лекарств, понижающих усвоение витамина К, развиваться при заболеваниях печени, сахарном диабете, воспалении разной локализации, инфекционных заболеваниях. Сама беременность понижает уровень этого белка, поэтому такой диагноз в этот период обычно не ставят, если до беременности уровень протеина S не проверялся. Курение тоже может приводить к нехватке протеина S.

Обследование на это вещество при планировании беременности рекомендовано только в случаях перенесенного тромбоза вен в молодом возрасте (до планирования беременности), если тромбоз был у родственников первой линии, а также в случаях внутриутробной гибели плода и мертворождения в прошлом.

Наследственные формы дефицита протеина S могут требовать профилактическую дозу гепарина во время беременности и после родов. При подготовке к беременности такая терапия чаще всего не нужна.

Важно понимать, что профилактика тромбозов при беременности и, в частности, при наличии тромбофилии высокого риска, базируется чаще всего как раз не на лекарственных препаратах, а на определенном образе жизни, а именно:

• физическая активность 40–60 минут 3–4 раза в неделю;

• уменьшение количества жиров, особенно животного происхождения, в рационе;

• достаточное употребление воды и других жидкостей;

• снижение веса при ожирении, общий его контроль;

• отказ от вредных привычек (курение, алкоголь);

• лечение и контроль других заболеваний, способных повышать уровень тромбообразования (гипертония, сахарный диабет, дислипидемия, пороки сердца и другие).

Дополнительную информацию на тему тромбофилии, других заболеваний крови и их влияния на беременность вы сможете найти в книге «9 месяцев счастья».

Аутоиммунные заболевания

Существует группа так называемых аутоиммунных заболеваний, при которых защитная система организма вырабатывает антитела на собственные клетки. В норме эти антитела должны уничтожать только те из них, которые повреждены или перестали правильно выполнять свою функцию. Однако из-за определенной поломки в передаче и считывании информации с поверхности клеток, что при ряде заболеваний имеет генетическую природу, антитела начинают уничтожать в том числе здоровые клетки, и, как результат, возникает нарушение функции тканей и органов.

Во время беременности многие аутоиммунные заболевания у большинства женщин затухают, протекают спокойно с очень редкими рецидивами, то есть состояние беременности нередко подавляет выработку антител на собственные клетки организма.

Поскольку существует огромное количество аутоиммунных заболеваний, принадлежащих к разным группам болезней (аутоиммунный процесс может поражать многие органы и их системы), трудно в нескольких предложениях рассказать о том, какие именно недуги могут оказать негативное влияние на беременность. Однако в любом случае важно добиться стабильности состояния, поскольку многие лекарственные препараты, использующиеся для лечения аутоиммунных заболеваний, при беременности противопоказаны. Еще в недалеком прошлом беременность была противопоказана при системной красной волчанке, склеродерме и ряде других заболеваний. Крайне негативно врачи относились к желанию женщин, страдающих ревматоидным артритом или псориазом, родить ребенка. Конечно, беременности при таких заболеваниях могут сопровождаться повышенным уровнем осложнений, поэтому должны вестись опытными специалистами.

Хотя все аллергические заболевания не относятся к аутоиммунным, все же они сопровождаются острым иммунным ответом с выработкой антител. Во время беременности большинство аллергических заболеваний утихает, так как уровень антител повышается с самого ее начала. При необходимости могут назначаться антигистаминные препараты.

Проблемы с почками

Мочевыделительная система беременных женщин работает интенсивнее, уровень фильтрации (очистки) плазмы крови почками повышается на 50 % уже к 13 неделе. Несмотря на большие объемы фильтрации, усиливается и всасывание (реабсорбция) первичной мочи, поэтому количество вырабатываемой мочи за сутки практически не увеличивается.

Опасность представляет почечная недостаточность. Женщины с компенсированной почечной недостаточностью могут выносить и родить ребенка, но им рекомендовано пройти обследование функции почек непосредственно перед планированием беременности.

Под воздействием прогестерона почечные чашечки (лоханки) «расслабляются» и увеличиваются. Также меняется размер почек: они становятся больше на 1–1,5 см. При такой повышенной нагрузке на них анализы мочи беременной женщины отличаются от тех, которые свойственны небеременной.

В моче беременной женщины может появляться сахар (70 % случаев), что считается нормой. Количество выделяемого белка тоже увеличивается и порой достигает 300 мг и более в сутки, что часто является нормой (у здоровых небеременных женщин может выделяться до 150 мг белка в сутки). Однако всегда необходимо исключить воспалительные процессы мочевыделительной системы и ряд других заболеваний.

Довольно часто диагноз «пиелонефрит» является ошибочным, особенно когда его ставят у маленьких девочек и у беременных женщин всего лишь, основываясь на количестве лейкоцитов в моче. В обоих случаях оно увеличивается, к тому же лейкоциты могут попадать в мочу с влагалищными выделениями. Для постановки диагноза пиелонефрита одного количества лейкоцитов недостаточно. Должны присутствовать жалобы, симптомы и другие изменения в моче.

К счастью, частота воспалительных процессов мочевыделительной системы при беременности не повышается.

В моче беременных женщин могут наблюдаться кетоновые тельца и ацетон, что в большинстве случаев – норма. Чаще всего ацетон повышается после продолжительного периода голодания (утром после сна), а также при тошноте и рвоте у беременных.

Наличие солей (кристаллов) в моче не служит признаком мочекаменной болезни или инфекции почек. Основной источник появления в моче солей кальция (оксалатов и фосфатов) – это определенные продукты питания, а точнее, погрешности в диете. Прием ряда медикаментов и большого количества витамина А и D также может привести к появлению солей. Помимо пищи, влияет и усиленный обмен ионов кальция в организме женщины во время беременности. Внимания заслуживает лишь особый вид фосфатов – тройные фосфаты и нитриты, образующиеся при воспалительных процессах почек. Кристаллы уратов (соли натрия и калия) появляются в результате нарушения водно-солевого обмена, что часто бывает при несбалансированном питании.

Повышенное количество сахара приводит к усиленному росту микроорганизмов (бактерий), и у 10 % женщин они обнаруживаются в моче, когда признаки воспалительного процесса отсутствуют. Бактерии могут быть причиной цистита и воспаления верхних отделов мочевыделительной системы, поэтому важно пройти кратковременное лечение до планирования беременности.

Болезни костно-мышечной системы

Во время беременности женщина дополнительно набирает 1218 кг веса, что усиливает нагрузку на костно-мышечную систему. И хотя она повышается постепенно, все же немало женщин отмечает наличие боли в разных отделах позвоночника и ногах. Особый вид гормона – релаксин, который появляется с первых недель беременности, – делает связки более растяжимыми и подвижными.

Более 50 % женщин жалуются на боли в спине, особенно в пояснице, чаще всего во второй половине беременности. С ростом матки и плода центр тяжести смещается назад, вызывая искривление позвоночника (лордоз). В результате его верхняя часть (шейный и плечевой отделы) компенсаторно сдвигается вперед, что может сопровождаться незначительным ущемлением нервных пучков этих отделов, прежде всего срединного нерва. Этим и объясняются такие симптомы, как онемение рук и ощущение «ползанья мурашек».

Также нередко появляются боли в области копчика, и с ростом матки многие не могут сидеть на твердых поверхностях, так как боль становится труднопереносимой.

Как я упоминала выше, при беременности усвоение кальция из пищи увеличивается в два раза, поэтому женщины не испытывают его потерю из костей. Судороги ног, которые могут возникать при беременности, не связаны с его нехваткой или дефицитом других минералов и витаминов. Это означает, что дополнительный прием кальция не рекомендован при планировании беременности и во время нее.

Злокачественные заболевания

Злокачественное заболевание, независимо от вида, всегда является серьезной нагрузкой на организм. Благодаря ранней диагностике и современным методам лечения, значительно выросла продолжительность жизни людей, у которых оно было обнаружено в детстве или юности. Успех такого лечения у молодых пациентов (детей и подростков) составляет 90 % по сравнению со взрослыми. Согласно данным американских ученых, один взрослый человек из 200 перенес рак в детстве.

Одна из проблем, с которыми могут столкнуться эти люди в будущем, – это трудности с зачатием ребенка. Перенесенное лечение может негативно отразиться на их репродуктивной функции, потому что радиация и многие лекарственные препараты, которые применяются для лечения рака, – это факторы, уничтожающие половые клетки или истощающие их запасы (их еще называют гонадотоксичными).

Независимо от того, планирует женщина или мужчина зачатие ребенка или нет, любая стадия рака требует безотлагательного лечения. Чем раньше проведено лечение, тем благоприятнее исход. Однако стоит обязательно учитывать уровень негативного влияния такого лечения на репродуктивную систему.

Риск отрицательного воздействия злокачественного образования на репродуктивную функцию человека зависит от следующих факторов:

• вид и стадия злокачественного заболевания;

• возраст, в котором проводилось лечение;

• какие лекарства использовались и насколько долго;

• место облучения, количество его сеансов и общая доза облучения;

• объем оперативного лечения;

• генетический (наследственный) фактор;

• работа репродуктивной системы после лечения.

Репродуктивная функция теряется при общей дозе облучения гипоталамо-гипофизарной системы 22–30 грей, яичников и матки – больше 5 грей. Из противоопухолевых препаратов самыми негативными по отношению к репродукции являются ломустин и циклофосфамид.

Сохранение фертильности женщин до лечения рака

Существует несколько методов сохранения фертильности женщин, но их выбор зависит от возраста, условий лечебного учреждения, возможности сохранения полученного биоматериала, навыков врача и других важных факторов.

1. Перед началом лечения онкологического заболевания можно провести стимуляцию овуляции для получения в дальнейшем эмбрионов с помощью ЭКО. Их проще сохранить, чем ткань яичников или яйцеклеток, а также их можно оставить на более длительный период времени. При многих онкологических заболеваниях стимуляция яичников не противопоказана.

2. Замораживание и хранение яйцеклеток (ооцитов). Это новый метод, он удобен в случае отсутствия полового партнера, когда получение эмбрионов невозможно, женщина (или семейная пара) против замораживания эмбрионов по религиозным или этическим причинам. В некоторых странах такая процедура может быть все еще экспериментальным методом, что можно уточнить у репродуктолога.

Методы, требующие стимуляцию яичников, могут быть противопоказаны у женщин с эстроген-чувствительным раком молочной железы и некоторыми гинекологическими видами рака, развитие которых зависит от уровня половых гормонов. Но благодаря появлению новых протоколов с использованием препаратов, не вызывающих большие колебания уровней гормонов, например ингибиторов ароматазы, яйцеклетки могут получить и в таких случаях.

3. Замораживание ткани яичников. Этот метод применяется часто у девочек, подростков и реже у молодых женщин. Пока что в большинстве стран это экспериментальный метод, его эффективность не до конца изучена, но уже есть первые случаи успешной беременности благодаря сохранению и пересадке яичниковой ткани.

Данная процедура может быть рекомендована для следующих категорий женщин:

• девочки, страдающие злокачественными заболеваниями и нуждающиеся в облучении и химиотерапии;

• молодые женщины с гормонозависимыми опухолями (у таких пациенток применение лекарств для стимуляции яичников и получения яйцеклеток с целью дальнейшего замораживания может усугубить протекание ракового процесса);

• женщины репродуктивного возраста, страдающие злокачественными опухолями органов малого таза или в области малого таза (рак прямой кишки, ануса, тазовых костей, кишечника, почек);

• женщины репродуктивного возраста, чья стимуляция яичников (индукция овуляции) и быстрое получение зрелых яйцеклеток и эмбрионов для замораживания затруднены из-за нехватки времени или запрещена законом (например, одинокие женщины в ряде стран не имеют права проходить индукцию овуляции и забор яйцеклеток для замораживания);

• женщины, страдающие некоторыми доброкачественными и злокачественными заболеваниями крови, которым требуется пересадка костного мозга и стволовых клеток (апластическая анемия, большая талассемия и другие);

• женщины, страдающие рядом аутоиммунных заболеваний, во время которых требуется частое и агрессивное подавление иммунитета;

• женщины с генетической предрасположенностью к раннему старению (истощению) яичников (преждевременной яичниковой недостаточности).

Срок хранения яйцеклеток и яичниковой ткани до недавнего времени был непродолжительным (до пяти лет), но новые технологии замораживания тканей позволили увеличить его до десяти лет и даже дольше.

Яичниковая ткань содержит большое количество мелких фолликулов с незрелыми яйцеклетками, поэтому ее легче замораживать, чем зрелые яйцеклетки. Она может быть получена в любое время, без какой-то специальной или длительной подготовки женщины.

Первые эксперименты с замораживанием и пересадкой яичниковой ткани проводились у крыс, овец и кроликов в прошлом столетии. В 1960 году впервые были опубликованы данные о замораживании яичниковой ткани, взятой у женщин-добровольцев, с использованием двух разных методов замораживания. Срок хранения такой ткани составлял всего пять недель.

В дальнейшем эксперименты были направлены на получение полноценных фолликулов женщин после того, как ткань разморожена и пересажена животным. На протяжении долгого времени жизнеспособность фолликулов составляла всего 10–18 дней в лабораторных условиях. Только в 2000 году удалось подсадить яичниковую ткань женщине с последующим созреванием яйцеклеток через стимуляцию лекарствами (гонадотропинами). Интересно, что пересадка яичниковой ткани проводилась в разные места: брюшную полость, плечо, под кожу живота, над лобком и в другие части тела. В основном с целью получения растущих фолликулов для поддержки гормонального фона. Такую трансплантацию в области малого таза называют ортопической, а за его пределами – эктопической.

Подсадка яичниковой ткани в более доступные места осуществляется, когда планируется проведение ЭКО – следующего этапа восстановления репродуктивной функции женщины.

Впервые эмбрион из пересаженной ткани яичника был получен в 2004 году, причем яйцеклетка была выращена из яичниковой ткани, подсаженной в область передней стенки живота у женщины, перенесшей рак груди. В том же году в Бельгии родился первый ребенок – девочка Тамара, зачатая из яичниковой ткани после трансплантации ее на место нефункционирующего яичника. В 2006 году появился на свет второй ребенок благодаря ЭКО, яйцеклетка для которого была получена тоже из пересаженной яичниковой ткани.

Попытки замораживания целого яичника оказались неэффективными из-за слишком большого повреждения яичниковой ткани в процессе замораживания, а также из-за наличия различных тканей и структурных единиц в самом яичнике (сосуды, нервы). Однако получение отдельных образцов коркового слоя при замораживании всего яичника возможно.

Сейчас яичниковая ткань может храниться в течение десяти лет и более. Известны случаи успешной пересадки ткани после 7 и 12 лет ее хранения. Во всем мире трансплантация коркового слоя яичников после размораживания была проведена более чем 300 женщинам. Практически все они в прошлом перенесли злокачественные заболевания.

До сих пор пересадка размороженной яичниковой ткани проводится только той женщине, от которой она была получена, то есть осуществляется аутотрансплантация. Пересадка яичниковой ткани другим женщинам имеет ограничения по многим причинам, в том числе этическим.

Все живые дети родились после ортопической (в пределах малого таза) пересадки. Получить беременность и затем ребенка из пересаженного яичника пока что не удалось.

Достигнутый прогресс в замораживании яичниковой ткани открывает ворота для развития репродуктивной медицины в новом направлении, а также обнадеживает миллионы женщин, которые бы в будущем хотели стать матерями, иметь нормально функционирующую яичниковую ткань, вырабатывающую достаточное количество необходимых для здоровья организма гормонов.

4. Перенос яичников (оофоропексия). Из-за радиоактивного облучения органов малого таза фолликулярный резерв яичников может быть уничтожен. В ряде случаев могут провести транспозицию яичников, хотя такая операция малоэффективна и не гарантирует, что яичники будут сохранены. Ее необходимо проводить непосредственно перед облучением.