Когда ты будешь готова. Как спокойно спланировать беременность и настроиться на осознанное материнство Березовская Елена

Инфекции и подготовка к беременности

Вокруг инфекций существует очень много мифов, которые влияют на отношение к ним. Мнения людей колеблются от непризнания и отрицания ряда опасных инфекций до чрезмерного поиска и лечения всех подряд «находок», попыток добиться чуть ли не стерильности собственного организма. Однако люди не стерильны, включая и плод в утробе матери. Будущий ребенок знакомится с вирусами и бактериями в разные периоды внутриутробной жизни, но чаще всего в процессе рождения.

Многие люди не знают, что человеческий организм – место жительства миллиардов микроорганизмов: вирусов, бактерий, грибов и даже простейших одноклеточных паразитов, большинство из которых играют очень важную роль в его жизни, помогая функционировать многим органам. Это сожительство микро- и макромиров, строящееся на здоровых дипломатических отношениях без вреда друг для друга. Количество микроорганизмов значительно превышает количество человеческих клеток, но это не мешает нам быть теми, кто мы есть.

Определенные органы людей располагают собственным своеобразным набором микроорганизмов, которые в прошлом назывались флорой. Однако это слово относится к растительному миру, тогда как бактерии – не цветы, растения или плоды. Поэтому сейчас, когда речь идет о микроорганизмах, населяющих человека и животных, принято говорить о микробиоме, биоме, микробиоте.

Теперь представьте, что человечество не просто прожило несколько десятков тысяч лет (и возможно намного больше), но также, благодаря постоянному размножению, заселило нашу планету несколькими миллиардами себе подобных. Уровень медицины во многих странах оставляет желать лучшего, далеко не все живут в идеальных санитарно-гигиенических условиях, питаются качественно и регулярно следят за личной гигиеной. Тем не менее именно в бедных районах мира, где практически не используется контрацепция, наблюдаются наиболее высокие уровни рождаемости, при этом преимущественное большинство новорожденных являются здоровыми и имеют нормальный вес. Конечно, многие из них столкнутся с инфекциями вне утробы матери, голоданием, плохими условиями жизни, отсутствием медицинской помощи – именно это будет определять, выживут ли они или нет. Значит, не спешите делать ложные выводы о необходимости «вычистить» свое тело и избавиться от «всех инфекций», которые якобы скрыто (или не очень) обитают внутри вас.

Что определяет опасность инфекций во время беременности? В первую очередь важно понять, насколько они опасны именно для женщины. Ведь первый контакт для всех без исключения микроорганизмов проходит не с эмбрионом или плодом, а с организмом матери. Именно она становится определенным резервуаром и одновременно барьером для большинства вирусов и бактерий, ограничивая заражение плода.

Во вторую очередь необходимо узнать, каков риск передачи микроорганизмов через плаценту и какой вред может быть нанесен будущему малышу. Передача инфекции от матери ребенку во время беременности и родов называется вертикальной трансмиссией. После появления ребенка на свет больная мать может при тесном контакте заразить его – это называют горизонтальной трансмиссией. Уровень передачи возбудителя в разные триместры различается, а также плацента защищает от многих вирусов и бактерий, поэтому контакт микроорганизмов с плодом может закончиться как без вреда для него, так и повреждением разных органов или всего плода.

В большинстве учебников по акушерству и многих популярных публикациях вы не найдете разграничение двух разных вертикальных трансмиссий: от матери плоду и от матери новорожденному во время родов. Также чрезвычайно ограничена правдивая информация о разных уровнях контакта будущего ребенка с микроорганизмами в зависимости от их взаимоотношений с организмом женщины. Давайте немного поговорим на эту тему.

Отношения между микроорганизмами и человеком

Первый контакт микроорганизмов с организмом человека называется первичным заражением (или первичным инфицированием). Иммунная система обладает несколькими уровнями защиты, поэтому «борьба» с вторгающимися начинается на клеточном уровне с постепенным вовлечением огромного количества веществ, а также выработкой антител. Этот первый контакт может завершиться тем, что вирусы или бактерии будут уничтожены без нанесения вреда клеткам человека, или их негативное воздействие будет ограниченным. Второй вариант – это воздействие на весь организм, с локализацией в месте, где созданы лучшие условия для роста и размножения возбудителя.

После первичного заражения организм может полностью очиститься от микроорганизмов: на это может уйти от нескольких недель до пары лет. Самоизлечение наблюдается для ВПЧ-инфекции, трихомониаза, гонореи, хламидиоза, ряда других инфекций. Однако когда речь идет об опасных инфекциях, передающихся половым путем, требуется незамедлительное лечение.

После взаимного приспособления микроорганизмов и хозяина – не обязательно через проявление болезни – человек может оставаться их резервуаром (носителем). Носительство не означает заразность, потому что в большинстве случаев иммунная система способна подавлять активность микроорганизмов, не позволяя им размножаться и повреждать клетки человека. Например, заражение простым герпесом у большинства людей происходит в раннем детстве, но клинических симптомов герпеса может не быть годами и вообще всю оставшуюся жизнь. Некоторые вирусы могут «прятаться» в определенных клетках и никогда не давать о себе знать. До сих пор точно неизвестно, избавляется ли человек от ряда вирусов и бактерий, или же их настолько мало, что определить их существующими методами диагностики невозможно. Носительство большинства вирусов, бактерий и грибков является безопасным для женщины, плода и новорожденного.

В некоторых случаях может происходить активация инфекции, то есть рецидив, когда инфекционный агент выходит из своих «укромных мест» для размножения и роста. В таком случае речь идет о вторичном заражении, хотя этим термином также называют присоединение дополнительной инфекции к уже существующей, вызванной одним и тем же видом микроорганизма.

Далеко не всегда активация инфекции сопровождается симптомами, а также продолжительность рецидива различается от случая к случаю: от пары часов до нескольких дней, реже – недель. В таких случаях человек может быть заразным, в том числе может произойти инфицирование плода и новорожденного.

Для подавления рецидивов инфекций, опасных для малыша, в период беременности или во время родов могут назначаться определенные лекарственные препараты. Например, для профилактики генитального герпеса и заражения новорожденных в родах, женщинам, у которых был хотя бы один эпизод этого заболевания в прошлом, рекомендуется принимать ацикловир с 36 недель беременности и до родов. При наличии во влагалищных выделениях или моче гемолитического стрептококка группы В антибиотикотерапию проводят непосредственно в родах.

Существует также повторное заражение или реинфекция, когда человек заражается одним и тем же видом инфекции повторно. Это, например, могут быть разные штаммы одного и того же вируса.

Далеко не всегда после контакта человека с инфекционным агентом возникает пожизненный иммунитет. Чаще всего у защитной реакции кратковременный эффект. Хотя наличие иммунитета от одного вида микроорганизмов может частично защищать от других видов, между которыми есть определенное родство (принадлежат к одному семейству, например).

Для беременности и здоровья будущего ребенка опасность представляет чаще всего первичное заражение. В большинстве случаев плацента выполняет неплохую барьерную роль, защищая плод. Поэтому при всей опасности ряда инфекций для организма матери, нахождение ребенка в матке предохраняет его от первичного заражения.

Несколько слов об иммунитете

Защитная или иммунная система – это сложный комплекс контроля взаимоотношений организма с внешней и внутренней средами, основанный на распознавании чужеродных белков и ряда других веществ (в основном производных микроорганизмов), активации процесса нейтрализации и уничтожения этих чужеродных агентов, а затем сохранении информации о них (иммунная память). Иммунная система также отвечает за обнаружение поврежденных и больных клеток и их утилизацию. Другими словами, иммунная система – это защита организма от развития заболеваний.

В формирование иммунитета (защиты от специфических «внедрителей» (патогенов)) вовлечены клетки, выполняющие разные функции (от выработки определенных веществ до непосредственного уничтожения патогена), – такой вид иммунитета называют клеточным. Но существует еще один вид иммунитета, связанный с выработкой антител, – гуморальный.

Слово «патоген» характеризует не столько чужеродный генетический материал (ДНК и РНК микроорганизмов), сколько белки, вырабатываемые микроорганизмами (антигены). Если понятие «антигенов» относится ко всем белкам, патогены – это те, которые характерны только для определенных видов микроорганизмов и не вырабатываются в человеческом организме. На них могут вырабатываться антитела.

Иммунная система включает в себя лейкоциты крови, антитела, систему комплемента, а также селезенку, тимус, спинной мозг и лимфатическую систему. Поэтому об иммунном ответе человека часто говорят как о многослойной или многоуровневой реакции, в которую вовлечено огромное количество элементов.

Антитела

Антитела или иммуноглобулины (сокращенно Ig) – это специфические виды белка, вырабатываемые плазматическими клетками, которые формируются из В-лимфоцитов. Одни виды антител находятся в крови и других жидкостях тела, их главная задача – связываться с антигенами (например, вирусами), чтобы нейтрализовать их действие. Другие прикрепляются к поверхности определенных клеток защитной системы, чтобы те смогли опознать врага, а затем создать больше антител и прочих веществ для его нейтрализации.

Существует пять основных классов антител: IgA, IgD, IgE, IgG и IgM (названия произошли от греческих букв, обозначающих специфику строения определенных частей их молекул). Измерив их уровень, можно узнать состояние иммунной системы и активность инфекционного процесса. Антитела могут вырабатываться в ответ не только на патогены, но и на собственные клетки организма, зачастую больные, не способные выполнять свою функцию.

Против каждого агента вырабатываются специфические антитела, поэтому антитела к герпесвирусу не могут защитить человека от ВИЧ или других заболеваний.

Для оценки иммунного ответа, особенно если речь идет о постоянном иммунитете, необходимо оценивать уровни двух классов антител – IgG и IgM. При первичном заражении сначала в крови появляются антитела класса IgM, уровень которых увеличивается к третьей неделе после заражения (обычно через 14 дней). Высокие показатели могут наблюдаться еще несколько дней, но дальше они понижаются и нередко к 21 дню их количество может быть небольшим. Еще реже уровень антител этого класса может быть незначительно повышен в течение нескольких недель или месяцев.

Антитела IgG начинают вырабатываться буквально сразу же после появления М-антител, но максимума достигают через три недели. Именно поэтому прививки, не содержащие готовую порцию антител, а лишь белки, частицы вирусов или угнетенные живые вирусы, требуют трех недель для формирования полноценного иммунитета.

Значительное количество антител IgG может сохраняться несколько месяцев, а для определенных видов вирусов уровень этого вида иммуноглобулинов останется положительным пожизненно, что на самом деле неплохо. Так формируется постоянный иммунитет, способный защитить от ряда опасных инфекций. Этот уровень антител сам по себе не говорит о том, что у человека активная инфекция, которую необходимо лечить.

В оценке иммунологического состояния очень важно определять два класса антител, но также при необходимости проверять их количество повторно, то есть в динамике: при условии сомнительного результата или подозрения, что заражение все-таки произошло. Важно понимать, что определение антител в крови – один из методов диагностики, но по результату одного анализа заключительный диагноз ставить нельзя, а тем более не стоит назначать лечение. Просто запомните, что в медицине антитела не лечат (не понижают их), потому что они характеризуют всего лишь уровень защиты, а не наличие инфекционного процесса. Для постановки точного диагноза используют дополнительные методы диагностики.

Необходимо рассматривать уровни антител не только в динамике, но и в комбинации друг с другом. Давайте попробуем разобраться, о чем свидетельствуют результаты, полученные в следующих случаях. При этом «-» означает отсутствие антител, (отрицательный результат), а «+» – их наличие (положительный результат).

IgM —, IgG – : у вас никогда не было контакта с тем видом возбудителя, наличие антител к которому определялось в данном случае. Желательно при наличии соответствующих вакцин сделать против него прививку. В противном случае следует избегать прямого контакта с людьми-носителями этого возбудителя. Такая комбинация также наблюдается, если заражение рядом инфекционных возбудителей произошло очень давно: скорее всего, их не осталось в вашем организме, поскольку они были уничтожены защитной системой или завершили свой жизненный цикл на уровне вашего организма.

IgM +, IgG – : вы, вероятно, заразились в течение последних двух недель, поэтому необходимо повторно определить уровень IgG через одну-две недели. Иногда такой результат может быть лабораторной ошибкой.

^Ig^{M +}, ^Ig^{G +:}у вас первичное инфицирование, то есть вы заразились данным видом возбудителя в течение последних шести месяцев или же активировалась старая инфекция (впрочем, при активации некоторых инфекций уровень IgM может быть отрицательным). Необходимо провести ряд других диагностических тестов и определить уровни антител в динамике (через одну-две недели).

IgM-, IgG +: такая комбинация наблюдается у большинства взрослых людей и свидетельствует о присутствии возбудителя в организме (носительство). Как правило, это хороший показатель, характеризующий уровень вашей защитной системы. Данная комбинация также встречается после прививок. Лечение в таких случаях не нужно.

В таблице ниже представлены комбинации антител и интерпретация этих комбинаций:

Когда речь идет об опасных возбудителях (ВИЧ, вирусы гепатита В и С), проводят дополнительное обследование, чтобы уточнить состояние процесса (активен, неактивен), потому что лечение в большинстве случаев будет неэффективным.

Не следует определять комбинации антител ко всем возбудителям, тем более если человек – носитель инфекций, неопасных для его здоровья, или же привит от данных заболеваний. Перестраховка ради профилактики рецидивов и осложнений инфекции обычно бывает лишней, нерациональной и даже вредной для здоровья.

Что случается с вирусами после того, как они заканчивают «путешествие» по организму? Большинство остается в организме человека пожизненно (пожизненно и для вируса, и для человека). Они внедряются в клетки, подходящие им для размножения, и там находятся довольно долго. Периодически могут выбираться из клетки (процесс линьки) для последующего размножения (деления). Чаще всего линька протекает бессимптомно, но в такие периоды носители могут заражать других людей этим вирусом. Опять же, данная картина характерна не для всех вирусов. Кроме того, насчет ряда из них неизвестно, остаются ли они в организме пожизненно или же он самоочищается.

Несколько слов об иммунитете при беременности

Длительный период времени в акушерстве доминировала догма о понижении иммунитета у беременных женщин, а значит, считалось, что они подвержены высокому риску заражения инфекциями. Оказалось, что это ошибочное мнение.

Иммунная (защитная) система беременной женщины входит в состояние двойного парадокса. С одной стороны, она не может работать на «полную силу», чтобы удалось принять плодное яйцо, которое является чужеродной белковой тканью. С другой стороны, многие иммунологические процессы при беременности активируются, и защита повышается при помощи уникальных механизмов.

Иммуноподавляющими свойствами обладают прогестерон, хорионический гонадотропин человека и ряд других веществ, вырабатываемых плацентой и плодом.

В крови женщины увеличивается количество белых кровяных телец (лейкоцитов), и чем ближе к родам, тем их больше. Лейкоцитоз – это нормальное состояние беременности. Увеличивается количество лимфоцитов – лейкоцитов, которые являются неотъемлемой частью защитных сил человеческого организма.

При беременности происходит сдвиг баланса двух иммунитетов и начинает доминировать гуморальный иммунитет. Он характеризуется выработкой определенных веществ, выполняющих защитную функцию как через активацию других клеток, так и непосредственно путем разрушения чужеродных клеток и веществ. При этом повышаются уровни антител, поэтому результаты тестирования на некоторые инфекции могут быть ложноположительными. Например, до 30 % беременных женщин сталкиваются с ложноположительной реакцией при скрининге на сифилис!

Вирусные инфекции и подготовка к беременности

В природе существует более 5000 видов вирусов, и около 3000 из них полностью не изучены и даже не квалифицированы. Некоторые ученые утверждают, что вирусов может быть намного больше. Известно, что 219 их видов может обитать в человеке (23 семейства, 6 – без четкой классификации). Первым был обнаружен вирус желтой лихорадки в 1901 году.

Несмотря на то что среди вирусов есть несколько, способных вызывать чрезвычайно опасные заболевания, все же большинство являются безопасными для здоровья. Чаще всего человек встречается с ними в раннем детстве, но в течение жизни может заражаться редкими вирусами различными путями.

Любое заражение (первичная инфекция) может негативно отразиться на здоровье матери и плода. Но мы обсудим те, которые встречаются чаще всего.

Ветрянка

Ветрянка, или варицелла, вызывается вирусом варицеллызостера (VZV). Чаще всего заражение проходит в раннем детстве, особенно когда ребенок начинает ходить в детский садик. Это весьма заразная инфекция, но дети переносят ее в большинстве случаев легко. У взрослых старше 20 лет ветрянка встречается реже, чем у 2 %, у беременных женщин – 1–5 на 10 000 беременностей. Самое опасное осложнение – воспаление легких у матери, которое наблюдается у 2,5 % беременных женщин, зараженных этим заболеванием.

Влияние вирусов ветрянки на плод зависит от срока беременности, во время которого произошло заражение. При первичном инфицировании в 8-20 недель может возникнуть врожденный синдром ветряной оспы, однако уровень передачи вируса меньше 2 %. В 0,4 % случаев возникают врожденные пороки при заражении до 12 недель. Рождение детей с врожденным синдромом варицеллы встречается чрезвычайно редко: у 0,9 % детей на 100 000 живых новорожденных.

Большинство женщин имеет стойкий иммунитет, хотя в ряде случаев возможно повторное заражение ветрянкой. Если женщина не болела ветрянкой или не уверена в этом, она может привиться. Планирование беременности в таком случае возможно через месяц после прививки.

Герпес

Герпесная инфекция чаще всего вызывается двумя типами герпеса простого вируса: ВПГ-1 и ВПГ-2. Первый тип часто называют простудным: он поражает верхние дыхательные пути и носоглотку, напоминая обычную простуду. Второй тип чаще всего встречается при генитальном герпесе, хотя в странах Европы в 50 % случаев генитального вируса находят ВПГ-2. 80-100 % взрослых людей являются вирусоносителями простого герпеса Типа 1 и около 20–25 % взрослых – Типа 2.

Герпес в виде простуды не опасен при планировании беременности и для беременности, даже если произошло первичное заражение. Рецидивы простудного герпеса совершенно безопасны.

Женщины чаще заражаются ВПГ-2, чем мужчины, и у многих из них могут быть симптомы генитального герпеса.

Почти 80 % взрослых людей имеют антитела к ВПГ-1, у 7-40 % беременных женщин находят антитела к ВПГ-2. Первичное заражение генитальным герпесом бывает у 2 % беременных женщин, однако на протекание беременности такое заражение не оказывает негативного влияния. 5 % случаев герпесной инфекции у новорожденных связано с инфицированием их матерей в период беременности генитальным герпесом. У 15 % женщин возвратная инфекция (рецидив) наблюдается на момент родов.

Генитальный герпес безопасен для плода, но опасен для новорожденного во время родов. Поэтому всем беременным женщинам, у которых был хотя бы один эпизод этого заболевания в прошлом, рекомендован прием ацикловира с 36 недель беременности. В таком случае естественные роды возможны. Если у женщины нет рецидива и процесс неактивный, заражения во время родов не происходит.

Носительство генитального типа герпес-вируса не опасно для процесса зачатия и вынашивания ребенка, также не требуется прием противовирусных препаратов. Если у женщины, планирующей беременность, возникают рецидивы генитального герпеса, в эти периоды она должна отложить планирование и воспользоваться противовирусными препаратами (ацикловиром) в виде мазей или таблеток. Если ее половой партнер не заражен герпесом, ему необходимо принимать профилактическую дозу ацикловира в постоянном режиме и избегать полового контакта при наличии рецидивов у женщины.

Цитомегаловирусная инфекция

От 40 до 60 % населения в возрасте 35 лет и почти 90 % населения в возрасте 60 лет имели контакт с ЦМВ (положительный уровень IgG), поэтому у женщины, планирующей беременность, есть высокая вероятность иметь положительный тест на ЦМВ. Такое состояние лечения не требует!

Однако первичное заражение ЦМВ при беременности является опасным. Если оно произошло в первом триместре, в 15 % случаев может произойти выкидыш. При первичном заражении вирус передается плоду в 30–75 % случаев, а при реактивации инфекции передача наблюдается в 0,2–2 % случаев. Однако у 90 % инфицированных плодов признаки инфекции отсутствуют.

Если у женщины есть антитела к ЦМВ, она может приступить к беременности без опасения за будущего ребенка. Если антител нет, планирование тоже не противопоказано, но важно соблюдать меры осторожности, чтобы предотвратить заражение. Прививок от ЦМВ инфекции не существует. Ни в коем случае не нужно искать ЦМВ во влагалищных выделениях ни в ходе подготовки к беременности, ни во время нее – вообще никогда. Это пустая трата денег, и такой анализ не имеет практического значения.

Краснуха

Краснуха, или рубелла, в большинстве стран мира встречается благодаря вакцинации крайне редко: всего 1–4 случая на 100 000500 000 населения. До 85 % взрослых людей имеют иммунитет, благодаря перенесенной инфекции в детстве (25–75 % случаев протекает без симптомов) или прививке. Шанс повторного заражения чрезвычайно низкий.

Уровень поражения плода зависит от срока беременности, когда произошло заражение.

• Если заразиться краснухой за несколько дней или недель до зачатия ребенка, для будущего ребенка такое заражение опасности не представляет.

• До 11 недель – 80 % плодов заражено и будут иметь отклонения.

• 11–12 недель – риск заражения плода 33 %, 50 % этих беременностей прервется.

• 13–20 недель – заражение плода в 25 % случаев, отклонения – в 24 % зараженных плодов.

• После 20 недель – отклонений не находят.

Таким образом, наибольший риск краснуха представляет для беременных женщин сроком до 16 недель беременности.

Если у женщины нет иммунитета от этого заболевания, желательно привиться. При этом беременеть можно через месяц.

Вирус Эпштейна-Барр

Более 95 % взрослого населения в возрасте до 35–40 лет уже инфицировано этим вирусом и является его носителем. Заражение обычно проходит в раннем детстве: 85 % детей заражается им в возрасте до 18 месяцев.

ВЭБ совершенно безопасный для беременной женщины и плода, он не вызывает пороки развития. Лечения этой инфекции не существует.

Планирующая беременность женщина может спокойно вычеркнуть ВЭБ из списка опасных для беременности. Проводить его поиск в организме при планировании беременности не нужно.

Парвовирус В₁₉

Этот вид вируса является новым: его обнаружили в 1975 году. Хотя существует разные типы парвовируса, для беременности опасен именно парвовирус В₁₉. До 70 % взрослых людей имеют иммунитет, потому что чаще всего им заражаются в детстве. При планировании беременности заражение не так опасно, как во время нее. Это очень контагиозный вирус. Вероятность заражения после контакта с больным человеком составляет 50 %.

При заражении до 20 недель плод заражается в 17–33 % случаев, после 20 недель – в 2 % случаев, что может привести к возникновению водянки плода (неиммунная водянка), и 2 % детей погибает. Лечение при беременности проводят только в виде внутриутробного переливания крови плоду при возникновении его анемии. Другого метода не существует.

Если женщина заразилась парвовирусом в ходе планирования беременности, желательно отложить зачатие до выздоровления.

Вирус Зика

Хотя о распространенности и опасности вируса Зика упоминалось во многих публикациях, информация о нем сейчас пересматривается. Вероятность передачи вируса плоду неизвестна, также как и риск пороков развития у них и новорожденных. Если женщина заразится вирусом Зика в ходе планирования беременности, частота потерь беременности на ранних сроках не увеличивается, однако до 8 % детей родится с разными пороками развития. При заражении во втором триместре 5 % детей будут иметь отклонения, в третьем – до 4 %.

Четких рекомендаций о тестировании на этот вирус планирующих беременность и беременных нет. Однако чаще всего его могут пройти женщины, которые проживают или вернулись из зон, где наблюдаются высокие риски инфицирования этим заболеванием.

Простудные вирусы и грипп

В эту группу входят вирусы, живущие в организме человека, в основном в респираторной системе, или такие, которыми можно заразиться от другого человека. Около 200 их разновидностей могут вызывать воспаление респираторной системы, чаще всего это РНК-вирусы (риновирусы, эковирусы, коксаки). Они безопасны для беременности. Поэтому ее планирование необходимо отложить только на период наличия жалоб и симптомов. Вероятность потерь беременности и пороков такие инфекции не увеличивают. Неопасным для зачатия и беременности оказался и коронавирус COVID-19. Он не проникает через плаценту и не поражает плод.

Не влияют на зачатие и беременность многие другие вирусы (включая ВПЧ).

Бактериальные инфекции и подготовка к беременности

Бактерии играют чрезвычайно важную роль во всех аспектах жизни на Земле. Если бы их не стало, жизнь бы прекратилась (в том числе человечества). Ведь в организмах людей миллиарды бактерий! Больше, чем наших собственных клеток.

Науке известно около 9 000 видов бактерий, одноклеточных организмов, но ученые считают, что около 10 миллионов все еще не изучены, не классифицированы и даже не открыты. При таком огромном количестве бактерий, как вы думаете, сколько видов может обитать в человеческом организме? Точных данных нет, но предполагается, что от 500 до 1000 видов.

В определенных органах наблюдается обильное размножение и рост бактерий при формировании там экологической системы. Существуют микробиомы кишечника, влагалища, мочевыделительной системы, носоротовой полости и другие. Человеческий организм не стерильный. Таковы в том числе матка и маточные трубы, а также плод и околоплодные воды. Конечно, природа позаботилась о надежном контроле размножения бактерий, поэтому в большинство органов микроорганизмы если и попадают, то только на короткий период времени.

К сожалению, существуют крайне опасные для здоровья бактерии, способные нанести серьезный вред и даже привести к смерти. В прошлом все бактерии делили на нормальные (здоровые), условно-патогенные и патогенные, хотя такое деление неточное: многие нормальные бактерии при определенных условиях могут оказаться врагами и наносить вред. Например, обильный рост лактобактерий, которые считаются нормальными «жителями» влагалища, могут вызвать повреждение его стенки (цитолитический вагиноз).

Практически все условно-патогенные бактерии живут в организме человека, не принося вреда, пока не нарушится баланс в защитных механизмах. Если это все же произойдет, могут возникать воспалительные процессы. Патогенные или патологические бактерии чаще всего вызывают заболевания, нередко опасные для здоровья.

Но даже они могут длительный период жить в организме человека, не нанося вреда. Проблема в том, что они опасны для других людей, которые с ними не сталкивались.

Интересно, что организм может самоочищаться (излечиваться) от бактерий, в том числе от хламидий и гонококков. Конечно, на процесс самоизлечения могут уйти месяцы и годы, но носители инфекций все это время могут заражать других людей. Поэтому лечение важно проводить вовремя.

Какая инфекция может помешать зачатию ребенка и вынашиванию беременности? Любая, если она сопровождается выраженными симптомами воспаления, дискомфортом, слабостью, может повреждать репродуктивные органы женщины или же проникать через плаценту и вредить ребенку. В первую очередь опасность представляют инфекции, передающиеся половым путем, о которых мы поговорим в другой главе.

Стафилококки

В недалеком прошлом о стафилококке говорили только плохое и считали врагом. Существует несколько его видов, живущих на коже и слизистых человека, а также в кишечнике, мочевыделительной системе, влагалище, включая золотистый стафилококк. Именно этот вид бактерий раньше боялись больше огня, потому что он часто становился виновников нагноения ран, абсцессов. Золотистый стафилококк был причиной госпитальной инфекции и до появления стерилизации и антибиотиков мог вызывать серьезные осложнения после операций.

Так как стафилококк живет всюду, избавиться от него невозможно, да и не нужно. Важно соблюдать гигиену кожного покрова и слизистых, вовремя обрабатывать раны, порезы, травмы кожи.

Стафилококки, живущие в носу и ротовой полости, не имеют никакого отношения к зачатию и вынашиванию беременности, поэтому избавляться от них не нужно.

Стрептококки

Как и стафилококки, стрептококки относятся к нормальным бактериям, живущими в человеческом организме.

Во время беременности опасность могут представлять стрептококки (как, собственно, и другие бактерии), обитающие во влагалище и мочевыделительной системе, но далеко не все их виды.

Опасным для новорожденных во время родов считается гемолитический стрептококк группы В, хотя он относится к нормальным бактериям человеческого организма.

У всех беременных женщин в третьем триместре проводят тестирование на этот вид стрептококка и при необходимости назначается лечение антибиотиками в родах.

При планировании беременности наличие такого стрептококка во влагалищных выделениях лечения не требует.

Листерии

Существует несколько видов листерий, которые могут обитать в человеческом организме, но самая опасная для беременности – Listeria monocytogenes.

Чаще всего листериоз возникает у людей, страдающих тяжелыми заболеваниями (рак, иммунодефицит, глубокая старость и другие), – до 70 % всех случаев, но всего один случай заболевания на 10 000 женщин.

Обычно листериоз проявляется воспалением желудочно-кишечного тракта – гастроэнтеритом, диареей, а также лихорадкой, но опасность представляет распространение бактерий через кровь – бактериемия.

Для постановки этого диагноза требуется наличие бактерий в крови, а не кишечнике. Листериоз повышает риск преждевременных родов, смерти плода, заражения новорожденного. При подтверждении этого диагноза проводят лечение антибиотиками.

Важно не искать листерии в кале и желудочно-кишечном тракте при планировании беременности.

О других бактериях мы поговорим дальше.

Влагалищный микробиом

Если мы заговорили о микроорганизмах, населяющих человеческое тело, следует упомянуть о влагалище, ведь именно через него происходит зачатие и рождение ребенка. Почему-то среди женщин и некоторых врачей существует мнение, что влагалищные выделения должны состоять исключительно из лактобактерий и ничего более, а значит, его нужно постоянно «вычищать» чуть ли не до блеска.

Исковерканное представление о влагалищной среде представляет собой остатки классификации влагалищных выделений по «чистоте». Типы или классы чистоты были условными, но крайне неэтичными, поэтому такая классификация давно уже не используется в гинекологии. Увы, почему-то до сих пор некоторые лаборатории ее используют.

Влагалищные выделения исследовали еще со дня открытия микроскопа, а первыми были обнаружены трихомонады и грибки. В 1892 году немецкий профессор и акушер-гинеколог Альберт Дедерлейн опубликовал диссертацию «Das Scheidensekret» («Влагалищная секреция»), в которой описал лактобактерии (палочки Дедерлейна).

В 1920-х годах немецкий акушер-гинеколог Карл Шредер создал градацию мазков по типам (1–3), и вплоть до 1950-х годов третий тип называли неспецифическим вульвовагинитом и проводили лечение.

Кардинально взгляды на влагалищную среду поменялись в 2011 году, когда была предложена новая классификация влагалищного микробиома, учитывавшего не только разные виды микроорганизмов, живущих во влагалище, но и показатели кислотно-щелочного равновесия (рН). Было выделено 135 видов микроорганизмов (хотя их может быть больше), которые могут населять влагалище, и пять типов влагалищной среды.

В современной медицине любой микробиом влагалища, за исключением некоторых инфекций, передающихся половым путем, считается нормой.

Состав влагалищных выделений

Влагалищные выделения включают в себя следующие части:

• плазма крови;

• шеечная слизь;

• микробиом;

• клетки эпителия (stratum corneum) с гликогеном.

Влагалище не имеет своих желез, поэтому жидкая часть выделений образуется за счет просачивания плазмы крови через стенку влагалища из окружающих его сосудов. Больше жидких выделений наблюдается у женщин с небольшим весом тела.

Количество и качество шеечной слизи зависит от дня менструального цикла: эти два показателя меняются каждый день. Другими словами, влагалищные выделения – это динамическая система.

Кислотно-щелочное равновесие

Почему-то на кислотно-щелочное равновесие влагалищной среды внимание практически не обращается, хотя это чрезвычайно важный показатель здоровья женщины. У женщин репродуктивного возраста нормальные показатели рН 3,8–4,4, а у девочек и женщин в менопаузе рН больше шести. Этот показатель меняется после коитуса, при наличии семени, во время менструации, в период применения гормонов, антибиотиков, противогрибковых и противобактериальных препаратов. Он нестабильный на протяжении всего менструального цикла.

Количество лактобактерий, вырабатывающих молочную кислоту, начинает интенсивно расти перед овуляцией и во второй половине менструального цикла, что также отражается на показателях рН. При разных бактериальных вагинозах с помощью рН можно предположить, какие виды бактерий доминируют в росте, и в соответствии с этим подобрать правильное лечение.

Слишком кислая среда может замедлять продвижение сперматозоидов и процесс зачатия. До сих пор некоторые женщины используют в качестве контрацепции спринцевания с веществами, окисляющими влагалищное содержимое (лимонный сок, молочная кислота, уксус и так далее). Это ненадежный метод предохранения от беременности, а также подобные растворы способны кардинально нарушить кислотно-щелочное равновесие и нанести вред. Кроме того, некоторые женщины используют различные растворы для спринцевания перед половым актом, считая, что изменение кислотно-щелочной среды поможет зачать ребенка определенного пола. Это необоснованный, неправдивый метод, к тому же неэффективный.

Лейкоциты

У женщин нередко возникает настоящая паника, когда у них во влагалищном мазке обнаруживают лейкоциты и ставится «туманный» диагноз «воспаление», а какое именно – практически никогда не уточняется, или же женщину пугают скрытыми инфекциями.

Лейкоциты – это «белые клетки крови», или белые кровяные тельца. Существует два их типа: гранулоциты и агранулоциты.

Гранулоциты содержат в цитоплазме (жидкость внутри клеток) вещества в виде гранул, поэтому их также называют зернистыми лейкоцитами. В эту группу входят нейтрофилы, базофилы и эозинофилы. Их ядра тоже имеют разную форму, поэтому такие лейкоциты часто называют полиморфноядерными или сегментированными.

Действительно, при возникновении воспаления (особенно при наличии бактерий) в его очаге появляется большое количество нейтрофилов, то есть полиморфноядерных лейкоцитов. Воспаление стенок влагалища и шейки матки не исключение. Также количество таких лейкоцитов может повышаться после полового акта, при удержании мочи больше 4 часов (при этом в моче тоже повышается количество лейкоцитов), после спринцеваний. Большинство лабораторий не определяет вид лейкоцитов при микроскопическом изучении влагалищных мазков.

Другой тип лейкоцитов не содержит гранулы, поэтому их называют агранулоцитами. К ним относят лимфоциты (В и Т) и моноциты, также делящиеся на подклассы лейкоцитов. Они имеют одно ядро правильной формы, поэтому называются моноядерными лейкоцитами.

Лейкоциты живут от 13 до 20 дней, но вырабатываются костным мозгом ежедневно.

Сам термин «лейкоцитоз» относят к крови: наличие больше 10 000 лейкоцитов в 1 мл крови. Поэтому использование понятия «лейкоцитоз» по отношению к моче, влагалищным выделениям и другим жидкостям организма является условным.

Нормы лейкоцитов во влагалище не существует! Физиологическое увеличение количества лейкоцитов наблюдается при овуляции, менструации и беременности (для этих состояний тоже нет референтных значений количества лейкоцитов).

Лейкоциты и репродуктивная система женщины неразделимы. Это далеко не признак воспалительного процесса, а динамический процесс в организме женщины, полностью зависящий от гормонального фона. Количество, как и вид лейкоцитов, меняется в зависимости от дня менструального цикла.

Во время беременности лейкоцитоз – неотъемлемое и необходимое состояние.

Шеечная слизь – это депо лейкоцитов, количество которых зависит от гормонального фона. Во время беременности из них и слизи канала шейки матки формируется плотная шеечная пробка (поэтому она белая и твердая на вид).

Большое количество лейкоцитов появляется в тканях матки, в частности в эндометрии, к концу цикла. Непосредственно перед менструацией из всех клеток стромы эндометрия лейкоциты составляют 50 %. Другими словами, перед менструацией эндометрий «нафарширован» лейкоцитами.

Эндометрий содержит разные лейкоциты: лимфоциты Т и В, макрофаги, нейтрофилы и ряд других. В нем также находится уникальный вид лейкоцитов – маточные натуральные киллеры (мНК, uNK), которые появляются в конце лютеиновой фазы и в начале беременности. Без достаточного количества этих лейкоцитов имплантация, плацентация и развитие беременности невозможны. В отличие от других натуральных киллеров, маточные НК отличаются специфическим строением, чувствительны к гормональным колебаниям, поэтому их количество полностью зависит от уровня половых гормонов и прогестерона. Маточный пролактин стимулирует выработку лимфоцитов.

Нейтрофилы присутствуют в тканях эндометрия в небольшом количестве почти весь менструальный цикл, но за несколько дней до начала менструации их количество значительно повышается, и они доминируют на протяжении всего ее периода. Считается, что именно быстрое понижения уровня прогестерона перед менструацией – пусковой сигнал появления большого количества лейкоцитов в репродуктивных органах. Основные нейтрофилы матки – это полиморфноядерные лейкоциты (ПЯЛ).

Во всех учебниках и публикациях можно найти информацию о том, что они появляются в очаге воспаления, о чем уже выше упоминалось. Однако практическое значение имеет подсчет соотношения количества именно этих видов лейкоцитов к клеткам плоского эпителия в образце влагалищных выделений. В реальности большинством лабораторий этот показатель не определяется и не учитывается, а в результатах указано общее количество лейкоцитов в поле зрения и довольно грубый и неточный их подсчет (например, 50-100 лейкоцитов в поле зрения). Это халтура, которая почему-то до сих пор присутствует в практической медицине.

Но что делают полиморфноядерные лейкоциты в полости матки и эндометрии, если воспаления на самом деле нет? Они участвуют не только в борьбе с воспалительным процессом, поглощая (фагоцитируя) микроорганизмы, мертвые клетки, обрывки тканей. Во время менструации происходит гибель большого количества клеток эндометрия, он смешивается с кровью, создавая отличную почву для размножения микроорганизмов, способных попадать в полость матки из влагалища. Нейтрофилы становятся санитарами, очищающими поверхность участка, на котором произошло отторжение старого эндометрия от его остатков, и предотвращают попадание бактерий, вирусов, грибков в ткани эндометрия и матки.

Другой вид лейкоцитов – макрофаги – тоже выполняет важную роль в функции эндометрия. Макрофаги составляют до 20 % всех лейкоцитов, появляющихся в матке к концу лютеиновой фазы. Хотя они не имеют прогестероновых и эстрогенных рецепторов, их количество в эндометрии и других тканях генитального тракта зависит от уровня гормонов и дня менструального цикла. Макрофаги содержат ферменты, расщепляющие мертвые клетки эндометрия, а также вырабатывают ряд органических веществ, важных для процесса регенерации тканей.

Таким образом, лейкоцитоз в любой форме является необходимой стадией физиологической нормы менструального цикла женщины. Чрезвычайно важно не «бороться» с лейкоцитами, не приписывать им наличие «скрытых инфекций», не лечить лейкоцитоз! Если ваш врач занимается лечением лейкоцитов (лейкоцитоза), советую вам больше к нему не ходить.

Лактобактерии

Лактобактерии считаются самыми здоровыми микроорганизмами, живущими во влагалище. Они также обитают в кишечнике, однако между этими двумя видами непосредственной связи нет. Тем не менее, здоровая среда кишечника способствует здоровью влагалища, и наоборот.

У 50 % всех женщин репродуктивного возраста во влагалищных выделениях доминируют лактобактерии, причем у 73 % из них – только один вид.

Вместе с тем от 10 до 42 % женщин не имеют лактобактерий вовсе или же их количество чрезвычайно низкое. Это не означает, что они больны, но у них больший риск развития бактериального вагиноза.

В норме в 1 мл влагалищных выделений содержится 107–109 клеток лактобактерий, но это количество колеблется в зависимости от менструального цикла.

Существует около 180 видов лактобактерий, во влагалище может обитать до 135 из них. У каждой женщины обычно доминирует один вид лактобактерий (у почти 30 % это Lactobacillus crispatus), но также может обитать ряд других. Одна группа лактобактерий вырабатывает молочную кислоту, что создает неблагоприятные условия для роста других бактерий. Еще одна группа вырабатывает перекись водорода, что также не позволяет другим бактериям расти и размножаться во влагалищной среде. Функция остальных лактобактерий изучена не до конца. Предполагается, что они тоже могут играть важную роль в защите женщины от вредных микроорганизмов через выработку бактериоцинов (вещества, подавляющего рост бактерий).

Собственно говоря, благодаря лактобактериям кислотно-щелочное равновесие во влагалище составляет pH 4,0 и ниже, а значит, их можно назвать самыми «кислыми» бактериями в человеческом организме.

Самая распространенная группа лактобактерий, обитающих во влагалище, – это ацидофильные лактобактерии (Lactobacillus acidophilus). Она включает 25 видов микроорганизмов. Чаще всего встречаются L. crispatus, L. gasseri, L. jensenii, L. vaginalis (близкие к L. fermentum и L. reuteri). Интересно, что набор лактобактерий (как и, впрочем, микробиома) уникальный не только для каждой женщины, но и для их определенной группы по этническому и географическому признакам. Другими словами, микробиомы женщин Азии отличаются от таковых у африканок или жительниц Северной Америки.

Количество лактобактерий зависит от дня менструального цикла, благоприятна для их роста его вторая фаза (после овуляции). Чрезвычайно мало лактобактерий после месячных. Поэтому интерпретацию результатов анализов необходимо проводить с учетом дня менструального цикла.

Цитолитический вагиноз

Диагноз цитолитического вагиноза звучит чрезвычайно редко, потому что большинство акушеров-гинекологов никогда о нем не слышали. Во многих учебниках по гинекологии, особенно старых

изданиях, о нем также нет ни слова. Его часто путают с другими воспалительными состояниями влагалища, вызванными кандидой, трихомонадами, гарднереллой, аэробными бактериями. Этот диагноз пропускают в том числе, когда лактобактерий не только нормальное количество, но их много. А разве лактобактерии не являются здоровыми микроорганизмами? Неэффективность лечения не воспринимается как сигнал неправильной постановки диагноза.

Сколько лактобактерий должно быть в норме? Обычно количественные показатели не отражают истинной картины влагалищных выделений, потому что большое число (много колоний) лактобактерий не означает наличие цитолиза. Цитолиз – это повреждение эпителиальных клеток. Поэтому куда важнее определять относительные показатели, в частности количество лактобактерий по отношению к клеткам плоского эпителия. Если рассматривать мазок на флору, в норме на десять эпителиальных клеток имеется пять лактобацилл, то есть немного.

Состояние чрезмерного роста лактобактерий с повреждением эпителия влагалища называют цитолитическим вагинозом (ЦВ). Впервые это заболевание было описано в 1991 году, поэтому врачи старой школы о нем не знают. С тех пор на данную тему было опубликовано около 30 статей, причем это состояние называлось разными терминами. В некоторых публикациях упоминается лакто-бациллез, то есть состояние усиленного роста лактобактерий. Ряд врачей считает, что это особый вид заболевания, отличающийся от цитолитического вагиноза, но четких диагностических критериев для лактобациллеза не существует. Среди других популярных названий – синдром чрезмерного роста лактобактерий и Дордей-леновский цитолиз.

До сих пор неизвестен механизм возникновения цитолитического вагиноза, а также какие факторы провоцируют усиленный рост лактобактерий. Хотя во влагалище женщины обитает несколько их видов, точно неизвестно, какие из них доминируют при ЦВ. Однако не так давно было обнаружено, что к его возникновению могут быть причастны Lactobacillus iners.

Поскольку в развитие данного вида вагиноза не втянуты патологические бактерии, его не относят к инфекционным заболеваниям.

Клиническое проявление цитолитического вагиноза (вагинита) или цитолиза Додерлейна практически ничем не отличается от жалоб, возникающих при других видах вагинитов: периодическое жжение, зуд, болезненные половые акты, болезненное мочеиспускание, увеличенные влагалищные выделения. Более наблюдательные женщины замечают, что чаще такие симптомы возникают в период овуляции и перед месячными, что может характеризовать молочницу. Обычно женщина, страдающая ЦВ, прошла через многочисленные обследования, разные виды лечения и сменила нескольких врачей, но после кратковременного улучшения симптомы возвращаются. Многие прибегали также к самодиагностике и самолечению, но желаемого результата не получили.

Цитолитический вагиноз – диагноз исключения, то есть, когда исключены трихомониаз, гарднереллез, кандидоз, хламидиоз, отсутствуют ключевые клетки, увеличено количество лактобактерий, pH 3,5–4,5, имеются поврежденные клетки плоского эпителия (цитолиз), а также наблюдается нехватка лейкоцитов.

Лечение цитолитического вагиноза заключается в понижении кислотно-щелочной среды (рН) и подавлении роста лактобактерий. Это единственный вид вагиноза (как и единственное состояние влагалища), при котором спринцевания пищевой содой не только не противопоказаны, но могут иметь лечебный эффект.

Мешает ли цитолитический вагиноз зачатию ребенка и опасен ли для беременности? Так как этот вид вагиноза возникает после овуляции, зачатию он не мешает, несмотря на то что после овуляции половые отношения могут быть ограничены и затруднены. О влиянии цитологического вагиноза на беременность ничего не известно.