Это все гормоны! Зачем нашему телу скрытые механизмы и как с ними поладить Березовская Елена
Приблизительно через 30 часов после оплодотворения яйцеклетки сперматозоидом происходит ее первое деление, от которого во многом будет зависеть протекание и всей беременности. Когда зародыш достигает 16-клеточного строения, происходит дифференциация его клеток и их увеличение в размерах. На этом этапе деления плодное яйцо называется морулой, и в таком состоянии оно входит в полость матки. Деление продолжается, и как только внутри морулы появляется жидкость, эмбрион называется бластоцистой. Бластоциста содержит примитивные ворсины – хорион (отсюда и название гормона – «хорионический гонадотропин»), с помощью которых начинается процесс имплантации.
Что нужно для здорового вынашивания беременности
Каждая женщина, планирующая и вынашивающая беременность, хочет получить здорового ребенка. Как я писала раньше, уровни потерь зачатых плодных яиц очень высокие. Основная потеря эмбрионов наблюдается до появления клинической беременности, которую определяют по растущему уровню ХГЧ и УЗИ.
Необходимо понять важный факт: высокие потери эмбрионов на ранних сроках беременности наблюдаются не только у людей, но и в животном мире – это часть жизни, и управлять этим процессом невозможно. Остается только принять этот факт, который многим может показаться печальным.
Фертильность животных в сельском хозяйстве изучена намного детальнее, репродуктивные технологии по улучшению их плодовитости начали применяться лет на 30 лет раньше, чем у людей. Известно, например, что более 60 % потерь беременностей на ранних сроках происходит у коров, причем до 80 % этих потерь выпадают на первые дни развития эмбриона и имплантации (между 8-м и 16-м днями после зачатия). Практически такие же показатели наблюдаются и у людей.
Что влияет на гибель плода? Это генетические, физиологические, эндогенные факторы и факторы внешней среды (экзогенные), причем генетические играют первостепенную роль – при наличии поломки на генетическом или хромосомном уровне развитие нормального, здорового потомства невозможно. Высокий уровень генетических и хромосомных дефектов наблюдается у всех животных, а также у человека.
Законы природы одинаковы для всех живых существ – отбрасывается то, что непригодно для нормальной жизни. Ошибочно ставить человека на какой-то более высокий уровень развития в отношении продолжения рода. Наоборот, у человека появилось немало ограничений в создании потомства – уровень фертильности по сравнению с животными меньше, многоплодная беременность считается патологией, а не нормой, из-за особенностей протекания беременности у людей. Увеличение размеров мозга, а значит, головы привело к тому, что рождение ребенка проходит с большими трудностями и многочисленными осложнениями.
Возраст – это враг номер один для нормального зачатия. О том, что с годами уровень плодовитости (фертильности) понижается, люди знали всегда, поэтому браки заключались в раннем возрасте, фактически в период полового созревания или сразу же после его завершения. В 1895 году американский врач доктор Дункан опубликовал труд, посвященный вопросам зачатия, бесплодия и их взаимосвязи с возрастом женщин.
За последние пятьдесят лет возраст женщин, когда они начинают планировать беременность, увеличился и достиг 30–37 лет во многих странах. К этому времени у женщин появляются признаки возрастной яичниковой недостаточности, когда функция этих важных органов постепенно угасает и резерв фолликулов значительно уменьшается. Качество половых клеток тоже кардинально ухудшается, что сказывается не только на процессе зачатия, но и на последующих этапах жизни оплодотворенной яйцеклетки – ее делении и способности имплантироваться.
А как на беременность влияют гормоны? О воздействии ряда гормонов я уже упоминала в предыдущих главах, поэтому хочу обратить ваше внимание на половые гормоны и прогестерон. Их влияние зависит от срока беременности, что и определяет ее исход.
Исследования на животных показали, что удаление яичников в первые дни или недели беременности приводит к замедленному продвижению эмбрионов по маточным трубам, их гибели, нарушению имплантации. Однако оказалось, что эстрадиол играет куда большую роль в продвижении плодного яйца, чем прогестерон. Введение эстрадиола у животных после удаления яичников нормализует продвижение эмбрионов по маточным трубам, но не повышает их живучести в полости матки даже при корректировке прогестероном.
Прогестерон тоже принимает участие в продвижении плодного яйца по маточным трубам. При отсутствии эстрогенов после удаления яичников он улучшает продвижение эмбрионов в полость матки, а также дифференциацию бластоциста. Однако ни один из гормонов (ни эстрадиол, ни прогестерон) не имеет преимущества перед другим в отношении возникновения нормальной беременности через нормальную имплантацию плодного яйца. Наоборот, исследования подтвердили факт, что в природе важно взаимодействие этих двух гормонов, иначе беременность не возникнет и не будет развиваться.
Взаимодействие эстрогенов и прогестерона необходимо для прогресса беременности. Это объясняется тем, что они могут влиять непосредственно на эмбрион и на генитальный тракт, и при излишке или нехватке одного из них, когда нарушается здоровая пропорция – баланс гормонов, беременность не возникает или прерывается (из-за гибели эмбриона или неподготовленности репродуктивных органов).
Никто из врачей, ученых, исследователей до сих пор не знает, какими должны быть «здоровые» пропорции этих двух разных гормонов, то есть как определяется баланс между эстрадиолом и прогестероном.
Уровни этих гормонов в крови женщины абсолютно не отражают такого баланса, так как показывают только количественное содержание гормонов, и к тому же эти уровни могут меняться не только по дням, но и по часам – по законам природы, неизвестным врачам. То, что в природе является «балансом гормонов», может не вписываться в медицинские понятия, и наоборот, то, что врачи называют нормой, может быть отклонением для конкретной женщины, конкретной беременности.
Многочисленные исследования на животных и людях, которые проводятся более 70 лет, опровергли многие теоретические гипотезы в отношении значения половых гормонов и прогестерона, но почему-то врачи ими до сих пор пользуются в своей практической деятельности.
На вынашивание беременности влияют многие факторы, что детально обсуждается в моей книге «9 месяцев счастья. Настольное пособие для беременных женщин». Поэтому, если вас интересует именно эта тема, предлагаю прочесть мою книгу о беременности.
Как меняется гормональный фон при беременности
Изучая гормональные процессы в организме женщины, особенно при планировании беременности и самой беременности, я как-то шутя сказала, что жизнь человека начинается в «гормональном рассоле». Сначала яйцеклетка созревает в фолликуле, наполненном гормонами в высоких концентрациях – прогестероном, тестостероном, эстрогенами. Потом плацента вырабатывает огромное количество гормонов, такую дозу не выдержала бы ни одна женщина, если бы они попали в ее кровяное русло. В крови плода тоже чрезвычайно высокие дозы гормонов, которые он получает из плодного места. Рассмотрим этот «гормональный рассол» детальнее.
Прогестерон
Роль прогестерона в различных функциях женского организма упоминалась в этой книге уже не раз. Я написала немало трудов, посвященных этому уникальному гормону.
Я также упоминала, что у небеременной женщины прогестерон вырабатывается в желтом теле, которое образуется после овуляции из лопнувшего фолликула. Этот вид прогестерона называют лютеиновым, подчеркивая источник его происхождения. В главах выше было сказано, что детское место производит плацентарный прогестерон, который необходим для поддержания беременности и выработки собственных гормоном плодом – плацентарный прогестерон.
Желтое тело беременности
Желтое тело беременности – это не что иное, как желтое тело яичника, возникшее после овуляции. До момента имплантации желтое тело вырабатывает прогестерон независимо от наличия плодного яйца. Но с получением первых сигналов о беременности через несколько возможных механизмов передачи таких сигналов, в том числе в результате выработки определенных веществ, желтое тело продолжает функционировать. Оно функционирует до тех пор, пока не произойдет лютеоплацентарный сдвиг и плацента не начнет вырабатывать собственный прогестерон (о чем упоминалось в главах выше).
То, что прогестерон является основным гормоном, вырабатываемым яичниками, было известно более шестидесяти лет тому назад, когда удалось получить его чистую кристаллическую форму. Однако длительное время правильное понимание роли желтого тела было затруднено.
Вытяжку желтого тела чаще всего получали из яичников животных, начиная от мелких (мыши, крысы) и заканчивая крупным рогатым скотом. У беременных коров желтое тело больших размеров в виде кисты – лютеомы. Именно из яичников коров был получен прогестерон в твердой форме.
Однако в те далекие времена врачи, а тем более ученые-биохимики, не знали, что прогестерон вырабатывается у беременных самок разных животных по-разному, то есть у одних основным источником является желтое тело беременности, а у других – плод и плацента. У коров успешное протекание беременности полностью зависит от прогестерона желтого тела. У свиней беременность зависит от уровня прогестерона, вырабатываемого желтым телом в яичниках и плацентой. У овец первая половина беременности зависит от производства прогестерона желтым телом, но после 122 дней беременности 90 % всего прогестерона вырабатывается плодом и плацентой.
У каждого вида млекопитающих источники прогестерона во время беременности разные, как и роль этого гормона. Моделирование беременности у человека по типу беременности у коров привело к ложным выводам.
Ранние эксперименты на разных моделях животных в 20–30-е годы прошлого столетия показали, что удаление яичников на ранних сроках беременности приводит к потере беременности, поэтому ученые-врачи предположили, что именно вещество желтого тела ответственно за возникновение и развитие беременности.
Первые исследования о значении желтого тела проводились на животных более 70 лет тому назад, а с участием женщин – более 50 лет тому назад, на заре возникновения репродуктивной медицины. И результаты этих старых исследований легли в основу сорокалетней практики использования прогестерона после ЭКО и ряда других АРТ. Но вопрос продолжительности приема прогестерона оставался открытым и вызывал немало дискуссий среди врачей.
Исследования 1970–1980-х годов показали, что удаление желтого тела в период до 7 недель беременности приводит к понижению уровня прогестерона и потере беременности. А удаление желтого тела в 8 недель и позже на уровне прогестерона не отражается и к потере беременности не приводит. Уровни лютеинового прогестерона подтверждают активность желтого тела только до 7–8 недель беременности. Назначение прогестерона до 7 недель беременности после лютеоэктомии (удаления желтого тела) позволяет предотвратить потерю беременности при условии, что яйцо – здоровое.
Намного позже, с развитием репродуктивной медицины, выяснилось, что прогестерон желтого тела играет роль в поддержке беременности у женщин только до 4–5-й недели беременности (первые три недели после зачатия), а к 7–8 неделям основным источником прогестерона становится плацента.
Влияние прогестерона на другие гормоны
Так как уровни прогестерона при беременности повышаются, автоматически повышаются уровни его производных – половых гормонов, особенно женских.
Прогестерон стимулирует выработку гормона роста в гипофизе матери и плода. Интенсивный рост плода зависит от достаточного уровня этого гормона. Два других важных гормона, которые очень близки по строению к гормону роста, также стимулируют рост тканей: в организме женщин это пролактин, в плаценте – плацентарный лактоген. При беременности количество этих гормонов значительно повышается.
Молочные железы у беременных женщин начинают расти, увеличиваются в размерах и готовят женщину к функции не только вынашивания потомства, но и обеспечения этого потомства необходимыми питательными веществами в первый год жизни за счет грудного вскармливания. Прогестерон и пролактин, как брат и сестра, стимулируют этот рост.
Повышение уровней прогестерона увеличивает количество многих важных гормонов во время беременности, чем и обусловливается нормальный рост плода. Бояться повышения этих гормонов не следует, а тем более применять какие-то лекарственные препараты с целью их «коррекции». Вмешательство в этот сложный процесс взаимоотношений гормональных веществ в организме матери и плода может закончиться прерыванием беременности.
Прогестерон и прогноз исхода нормальной беременности
Итак, чем пользуются врачи для определения прогноза в отношении развития беременности? Чаще всего такой вопрос актуален в репродуктивной медицине, после ЭКО и других вспомогательных репродуктивных технологий, так как они все очень дорогостоящие, и вопрос успешности врачебной помощи в получении потомства крайне важен. Разработано большое количество протоколов контроля прогресса беременности, но ни один из них не обладает преимуществом, а также не является высокочувствительным методом, который можно повсеместно рекомендовать для применения на практике.
Одним из первых тестов для прогноза исхода беременности было определение уровня прогестерона до беременности во второй фазе цикла и в 4–8 недель беременности. Однако оказалось, что такой тест является недостоверным. Почему?
• Уровни прогестерона колеблются в течение всего менструального цикла.
• Уровень лютеинового прогестерона может быть низким в нормальных менструальных циклах и не влиять на зачатие и имплантацию.
• Менструальные циклы у здоровых женщин могут сопровождаться совершенно разными уровнями лютеинового прогестерона – от низкого до высокого.
• Желтое тело беременности и выработка прогестерона регулируются рядом факторов беременности и сигналами, поступающими из здорового плодного яйца. Это означает, что при патологическом зачатии и нарушении процесса имплантации дополнительное назначение прогестерона ситуацию в лучшую сторону не меняет.
• Полный лютеоплацентарный сдвиг наблюдается в 7–8 недель. Уровень лютеинового прогестерона к этому времени падает, а уровень плацентарного прогестерона растет.
• Регуляция выработки плацентарного прогестерона не зависит от организма женщины, а является прерогативой плаценты. Она также не зависит от плода, потому что это автономный процесс.
• Дополнительное введение экзогенного (лекарственного) прогестерона не влияет на уровень плацентарного прогестерона и не используется плацентой и плодом.
Таким образом, определение уровня прогестерона до возникновения беременности и после имеет очень низкое прогностическое значение и в современном акушерстве не используется. Если имплантация нарушена, естественно, желтое тело и плацента будут вырабатывать меньше прогестерона. Но нарушение имплантации не бывает без причины, и чаще всего эта причина кроется в плохом плодном яйце.
Для многоплодных беременностей определение уровня прогестерона на ранних сроках с целью прогнозирования исхода беременности тоже оказалось неэффективным, так как до 7–8 недель в крови женщины доминирует лютеиновый прогестерон, а количество хорионов и плодов не влияет на синтез прогестерона желтым телом. До 10 недель разницы в выработке лютеинового и плацентарного прогестерона для обычной и многоплодной беременности не наблюдается. После 10 недель уровни прогестерона могут быть разными у разных женщин, поэтому его определение теряет практическую ценность, тем более что большинство спонтанных потерь беременности, в том числе и многоплодной, наблюдается до 8 недель беременности.
Прогестерон и прогноз беременности при наличии кровянистых выделений
Если определение уровня прогестерона не позволяет прогнозировать беременность при отсутствии кровянистых выделений и/или боли, может ли определение его уровня быть практически полезным для женщин, жалующихся на кровотечение, которое часто называют угрожающим абортом? Можно ли по уровню прогестерона в таких случаях определить внематочную беременность?
За нормальные показатели прогестерона до 14 недель беременности большинством врачей приняты уровни от 3,2 до 11 нг/мл (10–35 нмоль/л), но часто минимальным нормальным показателем считают уровень 5 нг/мл (16 нмоль/л). Анализ многочисленных клинических исследований выявил, что, если показатели прогестерона у женщин с кровянистыми выделениями, болезненными ощущениями и неточным УЗИ (когда локализацию плодного яйца или наличие живого эмбриона определить невозможно) меньше 3,2 нг/мл, вероятность наличия замершей беременности составляет 99 %, а больше 6 нг/мл – 44 %. В целом при показателях прогестерона меньше 6 нг/м вероятность замершей беременности составляет около 74–75 %. Однако в отношении диагностики внематочной беременности определение показателей уровня прогестерона оказалось безуспешным.
У беременных женщин, которые жаловались на кровянистые выделения или на боль, а УЗИ показало наличие внутриматочной беременности, за средний минимальный нормальный показатель уровня прогестерона был принят уровень в 10 нг/мл. Почти у 97 % женщин с прогестероном ниже 10 нг/мл была обнаружена замершая беременность и у 37 % – выше 10 нг/мл.
Чем выше уровень прогестерона, тем труднее предсказать, развивается беременность или замерла. И чем меньше уровень прогестерона, тем труднее его определить точно, но также тем большая вероятность отсутствия беременности, в том числе из-за гибели плодного яйца.
Хотя были построены многочисленные графики, отображающие зависимость развивающейся или замершей беременности от уровня прогестерона, они не нашли практического применения по ряду причин, в том числе из-за погрешностей в измерении уровней прогестерона (общий, свободный, связанный, в плазме, в сыворотке).
Таким образом, одноразовое определение уровня прогестерона может иметь практическое значение только в диагностике замершей беременности при кровянистых выделениях и боли внизу живота и «непонятных» результатах УЗИ. Однако это определение оказалось совершенно неэффективным (недостоверным) в диагнозе внематочной беременности, нормальной беременности и спонтанного выкидыша.
У женщин с жалобами (кровянистые выделения и боль), но без УЗИ, определение уровня прогестерона для подтверждения живой нормальной или замершей беременности не является надежным методом диагностики, поэтому не рекомендуется большинством врачей.
Важные дополнительные данные о прогестероне
О прогестероне можно писать книги, и каждый раз, когда труд готов, появляются новые данные разных исследований, новые рекомендации профессиональных обществ. На страницах моего официального сайта и социальных сетей я стараюсь донести все эти новые данные до как можно большего количества людей. Информации на самом деле очень много, так что я приведу только несколько пунктов, по которым существует больше всего заблуждений.
• Сохраняющей терапии не существует, поэтому прогестерон не назначают в первом триместре беременности при кровотечениях, гематоме, болях внизу живота.
• Прогестерон не назначают при дефектных беременностях – пустом плодном яйце, замершей беременности.
• Препараты прогестерона в современном акушерстве не комбинируют в разных формах.
• Чрезмерно высокая доза вводимого прогестерона может блокировать прогестероновые рецепторы, останавливая тем самым выработку и использование собственного прогестерона, что может привести к нарушению беременности.
• Хотя прогестерон могут назначать при спонтанных привычных выкидышах (три и больше потери беременности на ранних сроках), но его эффективность низкая.
• Прогестерон (влагалищные формы) назначают после ЭКО и иногда при других репродуктивных технологиях как поддерживающую терапию. Срок применения прогестерона – 15 дней, реже – до 6–8-й недели беременности.
• Схем отмены прогестерона не существует. Женщина может прекратить прием гормона сразу. Это не помешает развитию нормальной беременности.
• Прогестерон (влагалищные формы) используют при короткой шейке матки (меньше 2,5 см) после потерь беременности в прошлом, обычно с 1-й до 32–34-й недели. Рекомендованные дозы до сих пор вопрос спорный.
• Прогестерон (влагалищные формы) может использоваться для профилактики преждевременных родов у женщин, у которых были такие роды в прошлом из-за короткой шейки матки.
• Прогестерон не используется после 34-й недели ни в какой форме.
• Таблетированный прогестерон почти не усваивается у беременных женщин, поэтому предпочтение отдают влагалищным формам.
• Прогестерон перестали использовать для купирования преждевременных родов (как токолитик) из-за низкой эффективности.
Мужские половые гормоны при беременности
Беременность – это совершенно необычное, уникальное состояние женского организма, сопровождающееся колоссальными изменениями тела, в том числе на гормональном уровне. Почему-то в последние десятилетия беременность рассматривается некоторыми врачами как болезнь, требующая многочисленных обследований и «корректировки», так как лабораторные анализы не помещаются ни в какие нормы для небеременной женщины. Проблема в том, что многие лаборатории не имеют референтных значений показателей для разных триместров беременности.
Беременность – не болезнь. Действительно, многие уровни биологических маркеров крови меняются в течение девяти месяцев, включая уровни мужских половых гормонов. Под влиянием роста эстрогенов увеличивается количество белка, связывающего тестостерон – SHBG, поэтому повышение уровня тестостерона при нормальной беременности начинается очень быстро – через две недели после зачатия. Источником повышения тестостерона в этот период являются яичники, в частности желтое тело беременности.
При беременности повышается уровень общего тестостерона благодаря увеличению фракции связанного тестостерона. Однако уровень свободного тестостерона остается без изменений до третьего триместра (28-й недели беременности), а потом повышается в два раза. Источник повышения уровня тестостерона в этот период неизвестен. Очевидно, источников может быть несколько, как со стороны матери, так и со стороны плода. У женщин, беременных мальчиками, концентрация тестостерона незначительно выше, чем у женщин, беременных девочками.
В третьем триместре беременности увеличивается уровень андростендиона. DHEA-S тоже повышается с началом беременности, однако считается, что его источником является плод. Со второй половины беременности уровень этого гормона значительно понижается, здесь большую роль играет плацента. При этом уровень свободного тестостерона остается неизменным до третьего триместра, а дальше его повышение практически не оказывает влияния на ткани-мишени.
Концентрация андрогенов в крови беременной женщины в три-четыре раза выше концентрации этих гормонов в пуповине ребенка.
Несмотря на повышение уровней общего и свободного тестостерона в плазме крови беременной женщины, большинство женщин и плодов защищены от воздействия андрогенов, и признаки гиперадрогении у них не появляются. Существует несколько механизмов такой защиты: концентрация белка SHBG увеличивается, повышающийся уровень прогестерона подавляет чувствительность андрогенных рецепторов и превращение предшественников тестостерона в тестостерон, плацента может превращать тестостерон в эстрогены (эстрон и эстрадиол). Считается, что существует довольно прочный плацентарный барьер, не позволяющий тестостерону матери проникать в кровяное русло плода.
Повышенный уровень андрогенов у матери не влияет на развитие плодов-мальчиков. Гиперандрогения может оказывать влияние только на плодов-девочек. Так как развитие наружных половых органов у девочек происходит на 7–12-й неделе беременности, это самый опасный период негативного воздействия андрогенов. После 12 недель риск возникновения увеличенного клитора (клиторомегалии) значительно понижается, сращение половых губ не наблюдается.
Гиперандрогения при беременности не влияет на вынашивание и к прерыванию беременности не приводит.
Самым распространенным источником повышения андрогенов у беременной женщины являются лютеомы – доброкачественные опухолевидные образования яичников, когда происходит массивный рост лютеиновых клеток. Это ложные опухоли, поскольку они появляются при беременности и самопроизвольно исчезают после родов. Лютеомы могут достигать больших размеров (от 1 до 25 см), но в среднем 6–10 см. В половине случаев лютеомы находят на обоих яичниках. Нередко на УЗИ видны очаги кровоизлияний внутри опухоли. Лечения этого состояния нет – беременную женщину просто наблюдают. В исключительных случаях возможно хирургическое удаление опухоли.
Тека-лютеиновые кисты – второй источник повышения андрогенов у беременных женщин. Они появляются чаще всего при многоплодных беременностях, трофобластической болезни (пузырный занос, хорионэпителиома) и при диабете у матери. У женщин с синдромом поликистозных яичников тоже могут наблюдаться тека-лютеиновые кисты в период беременности. В отличие от лютеом кисты являются не опухолями, а своего рода резервуаром, содержащим жидкость.
Третьим источником повышения уровней андрогенов у беременных женщин является применение синтетических гормонов – прогестинов и андрогенов.
Таким образом, случаи истинной гиперандрогении у беременных женщин – весьма редкое явление.
Женские половые гормоны и беременность
Эстрогены необходимы для развития плода. Они увеличивают кровоток в сосудах, особенно в маточных, что автоматически повышает доставку кислорода и питательных веществ к растущему плоду.
Первые 5–6 недель беременности желтое тело является эксклюзивным производителем эстрогенов для развивающегося эмбриона, в частности 17-эстрадиола. С конца первого триместра этот гормон вырабатывают плод и плацента, и его уровень в крови матери повышается в 300 раз к окончанию беременности (с 0,1 до 30 нг/мл).
17-эстрадиол выполняет роль стимулятора кровотока, другие эстрогены менее активны в этом отношении. Эстрогены также регулируют выработку прогестерона плацентой, стимулируют рост молочных желез (вместе с прогестероном), развитие и функцию надпочечников у плода.
Плацентарный эстриол появляется в крови матери обычно в 9 недель беременности. Уровень этого гормона повышается даже больше, чем эстрадиола, – с 0,01 нг/мл у небеременных женщин до 30 нг/мл перед родами (почти в 3000 раз). Между 35-й и 40-й неделями беременности концентрация гормона увеличивается очень быстро (скачкообразно), что свидетельствует об изменении гормонального фона перед родами и подготовке матки к родам.
Эстрон, как и эстрадиол, первые 4–6 недель вырабатывается яичниками, надпочечниками и частично жировой тканью женщины. Позже плацента становится основным источником циркулирующего в крови женщины эстрона. Его уровень повышается в 100 раз к концу беременности (от 0,3 до 30 нг/мл к родам).
Конечно, повышение эстрогенов у беременных женщин тоже индивидуально, уровни могут колебаться в рамках 2–30 нг/мл на протяжении всей беременности со значительным повышением к родам.
Определение уровней эстрогенов у беременных женщин практического применения не нашло. Однако определение одного из видов эстрогенов – неконъюгированного эстриола (uE3) – является частью пренаального генетического скрининга.
Плацентарный лактоген
Плацентарный лактоген еще называют хорионическим соматотропином или хорионическим гормоном роста, подчеркивая его тесную связь с человеческим гормоном роста, хотя по силе воздействия на клетки этот гормон в 100 раз слабее гормона роста.
Нзвание «лактоген» говорит о том, что по действию этот гормон близок к пролактину. Таким образом, плацентарный лактоген является еще одним стимулирующим гормоном для молочных желез женщины.
Плацентарный лактоген, как и прогестерон, влияет на уровень сахара в крови матери – кровь у беременных женщин, особенно в состоянии стресса, становится более «засахаренной», что является важным звеном в обеспечении растущего плода необходимой энергией и питательными веществами.
В прошлом по уровню плацентарного лактогена пытались определить прогноз беременности, особенно при наличии некоторых осложнений. Но такой метод оказался не эффективным, и его перестали применять в практическом акушерстве.
Пролактин и беременность
Между пролактином, эндометрием и возникновением беременности существует тесная взаимосвязь. Активность эндометриального пролактина и пролактиновых рецепторов важна в передаче сигналов в период децидуализации[13] эндометрия и имплантации. Нехватка эндометриального пролактина в период имплантации наблюдается у женщин, страдающих бесплодием и повторными спонтанными выкидышами. Такие же результаты получены при изучении роли пролактина эндометрия на животных моделях.
У женщин, страдающих эндометриозом, тоже наблюдается нарушение усвоения пролактина. Достоверных данных о том, что эндометриоз повышает риск спонтанных абортов, все же не существует.
Повышающийся во время беременности пролактин принимает участие в росте молочных желез и их подготовке к лактации.
Самые высокие уровни пролактина – перед родами, в конце третьего триместра. Предполагается, что пролактин может участвовать в механизме запуска родов.
Хорионический гонадотропин человека
Наличие гормонов беременности, в частности хорионического гонадотропина человека (ХГЧ), является неотъемлемой частью самой беременности. Этот вид гормона доминирует только при беременности. Само название говорит о том, что ХГЧ является производным хориона – той части плодного яйца, из которого потом образуется плацента. Слово «гонадотропин» говорит о его химическом родстве с гонадотропинами гипофиза (ФСГ и ЛГ). Хорионический, или плацентарный, гонадотропин можно обнаружить у некоторых приматов, но он отсутствует у остальных млекопитающих.
Определение уровня ХГЧ имеет практическое значение на ранних сроках беременности не только для установления ее наличия, но и для того, чтобы убедиться в ее прогрессе, и в большинстве случаев применяется для диагностики внематочной беременности.
Хорионический гонадотропин человека (ХГЧ) производится клетками плодного яйца, то есть это не материнский (женский гормон), хотя в очень маленьких количествах его могут находить в крови вне состояния беременности. Даже при отсутствии эмбриона в плодном яйце (пустое плодное яйцо) уровень ХГЧ у женщины может быть повышен. При ряде опухолей яичников и иногда других органов может также вырабатываться ХГЧ.
Особенность ХГЧ в том, что он состоит из двух субъединиц – альфа и бета:
• субъединица -ХГЧ имеет такое же строение, как и аналогичные субъединицы других гормонов женского организма: лютеинизирующего, фолликулостимулирующего, тиреотропного;
• субъединица -ХГЧ отличается уникальным строением и характерна для ХГЧ беременности. Поэтому чаще всего в сыворотке крови определяется именно -ХГЧ.
Этот гормон должен достичь определенной концентрации, чтобы его можно было обнаружить в сыворотке крови, где он появляется на 7–8-й день после зачатия, то есть на 21–23-й день менструального цикла, а в моче – на 8–9-й день после зачатия. Уровень ХГЧ повышается до 10–12-й недели, после чего его рост замедляется, а потом наблюдается новый подъем после 22 недель.
Показатели ниже 5 мЕд/мл считаются отрицательными в отношении беременности, а все показатели выше 25 мЕд/мл – положительными.
Очень многие врачи приняли за стандарт удвоение уровня ХГЧ каждые два дня как индикатор развивающейся беременности. Оказалось, что удвоение может происходить и медленнее, а рост ХГЧ в 1,4 раза каждый второй день тоже является нормальным показателем. К тому же такая прогрессия в росте гормона наблюдается только в первые недели (4–5) беременности.
У 85 % беременных женщин удвоение уровня ХГЧ происходит каждые 48–72 часа. Достигнув максимальных уровней в 9–10 недель, выработка ХГЧ снижается и после 16 недель остается на уровне показателей 6–7-й недели беременности. Во второй половине беременности уровень этого гормона составляет всего 10 % от максимальных показателей в 10 недель.
По уровню ХГЧ срок беременности никогда не определяется!
Уровни ХГЧ колеблются в таком большом диапазоне, что определить истинный срок беременности по ним невозможно: от 23 до 4653 мМЕ/мл в 4 недели и от 114 до 45800 мМЕ/мл в 5 недель. У одной и той же женщины уровень ХГЧ при каждой новой беременности может быть совершенно разным. К тому же ряд состояний беременности и многоплодная беременность могут сопровождаться повышенными уровнями ХГЧ. С практической точки зрения точный срок беременности должен быть известен до определения уровня ХГЧ.
Какое еще практическое значение имеет определение уровня ХГЧ? Определение уровня -ХГЧ может быть полезным диагностическим методом в отношении спонтанных выкидышей и внематочной беременности, но недостаточным для прогнозирования исхода беременности при наличии живого плода в полости матки. Хотя уровни ХГЧ и прогестерона взаимосвязаны, их определение для прогноза беременности тоже оказалось малоинформативным.
Несмотря на неточность в прогнозе исхода беременности, определение уровней прогестерона или ХГЧ, или обоих гормонов до сих пор применяется на практике, так как других надежных прогностических методов не существует.
Какую роль играет ХГЧ для беременности? Во всех без исключения публикациях, особенно старых, во всех учебниках и даже в моих старых публикациях говорится, что ХГЧ поддерживает функцию желтого тела беременности. Фактически это догма, в которую верят все врачи и их пациентки, за редким исключением. Это своеобразная врачебная привычка, выработанная в связи с принятием результатов исследований полувековой давности. Но насколько такое утверждение достоверно?
До сих пор не найдена, как и не доказана, зависимость выработки ХГЧ от выработки прогестерона и, наоборот, зависимость выработки прогестерона от выработки ХГЧ.
Раньше я уже упоминала, что пик функции желтого тела отмечается в 4–5 недель, а к 7–8 неделям эта функция прекращается. Плацентарный прогестерон начинает вырабатываться с началом имплантации плодного яйца, как и ХГЧ в целом. Пик ХГЧ наблюдается до 9–10-й недели, а дальше его уровень быстро понижается и, достигнув уровня, как в 6 недель, практически не поднимается, за исключением коротких периодов во второй половине беременности. Одновременно рост плацентарного прогестерона сильно повышается, несмотря на падение уровня ХГЧ.
А не подавляет ли на самом деле растущий уровень ХГЧ выработку прогестерона желтым телом беременности? Если бы он стимулировал выработку лютеинового прогестерона, то дополнительное введение ХГЧ помогало бы сохранять беременности, потому что оно воздействовало бы на имплантацию и стимулировало бы желтое тело. Но, согласно данным многочисленных экспериментов, этого не происходит.
Если внимательно проследить за выработкой прогестерона желтым телом беременности, то пик обнаруживается как раз во время имплантации – 3–5недель беременности. С 5-й недели беременности лютеиновый прогестерон начинает понижаться, в то время как ХГЧ интенсивно растет, практически удваиваясь с 4–5-й недели.
Значит, в стимуляции желтого тела важную роль играет далеко не ХГЧ. Тогда что же? Очевидно, эмбрион, путешествующий по маточной трубе в полость матки и ожидающий сигнала для имплантации (этот процесс занимает обычно 7 дней), выделяет какие-то особые вещества, которые поддерживают работу желтого тела и производство лютеинового прогестерона. Это может быть тау-интерферон, или шаперонин 10, или специфический белок раннего фактора беременности; это может быть вещество, которое ученые пока что не обнаружили. Но уровень ХГЧ увеличивается только с появлением хориона, и он все еще очень низкий в первую неделю после зачатия, в то время как функция желтого тела не меняется в этот период. И наоборот, как только ХГЧ начинает интенсивно расти, производство лютеинового прогестерона понижается, и к 7 неделям его уровень обычно падает значительно, а уровень плацентарного прогестерона увеличивается.
Несмотря на то что с ростом ХГЧ наблюдается повышение плацентарного прогестерона, это все же два независимых процесса. Связь между уровнями ХГЧ и плацентарного прогестерона не найдена. Ведь после пика выработки ХГЧ понижается до очень низких уровней, в то время как выработка прогестерона плацентой продолжается в определенной прогрессии.
Таким образом, догма о том, что ХГЧ стимулирует функцию желтого тела беременности, вызывает сомнение у все большего количества врачей, в том числе и у меня, и, скорее всего, это утверждение является ошибочным.
В акушерстве изучение влияния ХГЧ на беременность осталось в стороне, поскольку как лекарственный препарат он не нашел применения. В репродуктивной медицине его могут все еще использовать для стимуляции овуляции, хотя чаще назначают другие гонадотропины.
Также хочу упомянуть модную тенденцию искать антитела к ХГЧ у беременных женщин, и особенно у тех, кто потерял беременность. Такой тест не нашел практического применения в акушерстве. Любые попытки определения этих антител, как и «очистку» организма от них, можно рассматривать как проявление врачебного непрофессионализма.
Сахарный диабет беременных
Раз мы заговорили о гормонах беременности, невозможно не вспомнить такой диагноз, весьма новый в классификации болезней, как диабет беременных. О вреде сахарного диабета знают многие. Во всем мире из-за осложнений сахарного диабета ежегодно умирает до 3 миллионов людей. Приблизительно 180 миллионов человек на нашей планете страдают этим заболеванием. Но сахарный диабет беременных как раз не связан со злоупотреблением сладкими и мучными изделиями.
У всех беременных женщин наблюдаются два важных процесса, кардинально влияющих на обмен сахара (глюкозы) в их организме. Первый процесс называется ускоренным голоданием, которое тесно связано с ночным понижением уровня сахара в крови. Во время ночного сна женщина не принимает пищу, поэтому закономерно, что уровень сахара в крови значительно понижается.
Определение утренних показателей сахара в крови часто используется для диагностики сахарного диабета и контроля лечения этого заболевания.
Однако реакция беременных женщин на ночное голодание приводит к еще большему падению уровня глюкозы (именно поэтому немало беременных женщин просыпается от чувства голода по ночам и нуждается в еде). Помимо падения уровня сахара, в крови повышается уровень жирных кислот, что ускоряет образование ацетона (кетоновые тельца тоже часто находят в моче беременных женщин, что является нормой).
Понижение уровня сахара в крови в первом триместре связано также с постепенным увеличением объема плазмы, но с развитием беременности большое количество сахара используется растущим плодом как источник энергии.
Количество глюкозы, вырабатываемой печенью, увеличивается на 30 %, что автоматически повышает выработку инсулина поджелудочной железой. Но ряд плацентарных гормонов повышают устойчивость клеток к инсулину. Неправильное питание беременной женщины (отсутствие завтрака) приводит к быстрому нарушению обменных процессов и усиливает состояние ускоренного голодания.
Другой процесс, который выражен у беременных женщин, проявляется увеличением распада питательных веществ, в первую очередь для быстрого обеспечения ими плода. Изменение чувствительности к инсулину в тканях матери приводит к тому, что меняется не только обмен углеводов, но и белков и жиров. Кровь женщины становится насыщенной энергетическими веществами – жирными кислотами и триглицеридами, которые также участвуют в выработке гормонов беременности плацентой и плодом.
Несмотря на процессы ускоренного голодания и распада веществ, беременные женщины быстро набирают вес, что нередко наблюдается при сахарном диабете второго типа. Набор веса связан с включением механизма самосохранения и накопления энергетических веществ для успешного вынашивания потомства, так как беременность является серьезной нагрузкой для женского организма. У беременных женщин повышены процессы оксидации[14], и нередко беременность называют состоянием оксидативного стресса, когда может наблюдаться кислородное голодание многих органов.
Установлено, что большинство женщин, у которых были признаки диабета во время беременности (и нормальные показатели до и после беременности), являются кандидатами на развитие сахарного диабета в более позднем возрасте.
Определение уровня сахара (глюкозы) в крови оказалось недостаточным для диагностики сахарного диабета, потому что этот уровень может значительно колебаться в течение дня и зависеть от многих факторов. Важен не сам уровень глюкозы, а то, как этот углевод усваивается организмом, как идет утилизация энергии, которая образуется при расщеплении молекул глюкозы, и как организм реагирует на излишек сахаров и других углеводов при поступлении их с пищей. Поэтому в начале 80-х годов начали использовать глюкозо-толерантный тест (ГТТ), который имеет большее прогностическое значение в отношении развития сахарного диабета и сейчас широко применяется врачами во всем мире.
Беременные женщины – это в основном молодая группа населения, которой до появления сахарного диабета очень далеко. Но проведение ГТТ показало, что у многих беременных результаты теста вне нормы. У 15 % из них (зависит от страны, региона) диагностируют сахарный диабет. Оказалось также, что у женщин с ненормальным ГТТ частота осложнений беременности выше (крупный плод, мертворождение, осложнения в родах). Вес новорожденных у 25–30 % женщин с диабетом беременных больше 4 кг.
Диагностика сахарного диабета беременных все же имеет определенные трудности и сложности, о чем я рассказываю в своих многочисленных публикациях на тему беременности, включая книгу «9 месяцев счастья». Скрининг на гестационный диабет рекомендуется проводить в 24–28 недель беременности.
Сахарный диабет беременных – эта та область акушерства, где предстоит провести немало исследований, чтобы выработать оптимальные рекомендации для беременных женщин и врачей.
Глава 7
Климакс и гормоны
Если вы дочитали до этой страницы, то уже знаете, что говорилось о климаксе и его неприятных симптомах в ряде глав этой книги. Я повторю, что тема менопаузы становится актуальной в развитых странах, потому что значительно выросла пропорция людей, в том числе женщин, пенсионного возраста (30 % и больше), а увеличивающаяся продолжительность жизни сопровождается тем, что 1/3 или почти половину жизни женщины находятся в состоянии менопаузы.
Некоторые женщины ошибочно считают, что с прекращением менструаций они теряют женственность. Неприятные симптомы климакса имеют связь не только с изменениями уровней гормонов, но и с психоэмоциональным состоянием. Психосоматическая реакция может доминировать у многих женщин, дополняя другие факторы.
Современных женщин, социальная и профессиональная активность которых намного выше, чем у женщин прошлого, интересует вопрос привлекательного здорового вида, что вынуждает их искать способы замедления процессов старения, и даже методы омоложения. Но, погружаясь в состояние менопаузы, многие также ищут способы устранения эффекта понижения уровней гормонов, поэтому рассматривают менопаузальную гормональную терапию как оптимальное решение своих проблем.
Можно ли замедлить старение
Старение – это нормальный физиологический процесс для любого живого существа. Стареют клетки, ткани, организмы. Иногда я слышу от беременных женщин, что некоторые врачи пугают их «старением» плаценты и требуют срочного стационарного лечения и омоложения плаценты. Я в таких случаях рекомендую напомнить врачу, что за девять месяцев беременности стареет не только плацента, но и плод, беременная женщина и сам врач.
Люди боятся старости из-за страха умереть. Старость сопровождается появлением различных отклонений во всем теле, разных заболеваний, и это далеко не всегда приятное состояние, особенно если человек теряет мобильность, имеет ограничения в передвижении, должен принимать длительные курсы лечения.
Но вокруг темы старения существует также много спекулятивных теорий и утверждений, которые становятся почвой для создания и внедрения различных панацей от старости. «Эликсиры молодости», «эликсиры жизни», «эликсиры красоты» известны с древних времен. Интересно, что ни один из создателей таких «чудодейственных противоядий от старости» не стал моложе и не прожил дольше, чем его ровесники. Сейчас благодаря Интернету реклама и продажа многочисленных средств «от старости» или «для омоложения» зашкаливает! Существует колоссальное психологическое давление со стороны средств массовой информации, диктующих обществу свои эталоны красоты и молодости.
Многие мужчины тоже «комплексуют», потому что после 40 лет у 60 % наблюдаются определенные проблемы с эрекцией. Мужчины стареют, как и женщины, хотя у них нет такого состояния, как менопауза. Они могут вырабатывать сперму до глубокой старости. Качество спермы обычно значительно ухудшается после 55–60 лет.
Мы не будем затрагивать сферу «омоложения» кожи, прием разных препаратов, как добавок, так и гормональных, пластические операции. Мы поговорим о якобы «омоложении» яичников с помощью гормональных контрацептивов.
Так как женщины начали беременеть значительно позже, актуальным стал вопрос сохранения яичникового резерва, то есть тех яйцеклеток, которые они получают еще до своего рождения. Отсутствие знаний о репродуктивной системе и ее функции приводит к тому, что многие женщины сталкиваются с серьезной проблемой в создании потомства в будущем. Это привело к поиску технологий, помогающих сохранить яйцеклетки, как хранят сперму в банках спермы. Замораживание яйцеклеток и яичниковой ткани начало использоваться в медицинской практике, хотя имеет все еще немало ограничений.
Поскольку наступление менопаузы во многом зависит от яичникового резерва, что влияет на его уменьшение? Это генетически обусловленный процесс, который не может регулироваться по желанию или зависеть от ощущений женщины. Однако весьма заметное негативное влияние на него оказывают следующие внешние факторы:
• хирургические вмешательства, которые проводились на яичниках и других органах малого таза, в том числе лапароскопии, приводящие к нарушению кровоснабжения яичников;
• прием и тем более злоупотребление медикаментами, стимулирующими созревание половых клеток или же нарушающими микроциркуляцию крови в органах малого таза;
• облучение и химиотерапия;
• любое нарушение кровоснабжения и иннервации яичников и органов малого таза;
• вредные привычки, в первую очередь курение, которое приводит к нарушению микроциркуляции в тканях яичников.
Также к ускоренной гибели фолликулов приводят изменения (мутации) в ряде генов, например FMR1. Эти мутации могут возникать спонтанно или передаваться по наследству.
Таким образом, если в жизни женщины имеется хотя бы один дополнительный фактор из перечисленных выше, менопауза у нее может наступить значительно раньше.
Вернуть потерянный яичниковый резерв невозможно. В мире не существует ни одного лекарства, ни одного метода, который может затормозить или остановить процесс потери яичникового резерва.
Гормональные контрацептивы не останавливают этот процесс, хотя подавляют овуляцию. Чтобы понять, что утверждения некоторых врачей об «вводящим в отдых» и «омолаживающем» действии гормональных контрацептивов являются ложными (из-за малограмотности или коммерческой заинтересованности), важно честно принять два важных факта.
• Женщины, принимавшие длительный период гормональные контрацептивы (10–15 лет), не стали моложе и не сохранили молодость. Внешние признаки старения у них такие же, как и у тех, кто не принимал контрацептивы. Женщины стареют на гормональных препаратах с такой же скоростью, как и их ровесники, не принимающие гормональные препараты.
• Женщины, которые откладывали детородную функцию и длительный период времени принимали гормональные контрацептивы (10–15 лет), сталкиваются с проблемами репродукции не меньше, чем женщины, которые не принимали гормональные контрацептивы. Наоборот, у этих женщин чаще больше проблем, потому что овуляция может восстанавливаться несколько месяцев.
Гормональные контрацептивы подавляют функцию яичников через подавление гипоталамо-гипофизарной системы. Это на самом деле насильственное вмешательство в гормональные процессы, когда выработка собственных гормонов замещается поступлением извне их синтетических заменителей. Поэтому говорить о каком-то отдыхе яичников – значит манипулировать словами с определенными целями. Фактически манипулировать здоровьем женщины.
Менопаузальная гормональная терапия, или заместительная гормональная терапия, как ее называли раньше, состоит практически из тех же синтетических гормонов, что и гормональная контрацепция, только их доза меньше. Но эта терапия тоже не обладает омолаживающими свойствами. Она только подавляет функцию яичников и «замещает» их гормоны.
Что замедляет старение? Звучит банально просто: здоровый образ жизни! Он подразумевает:
• разнообразное полноценное питание;
• подвижность (физическая активность);
• положительная когниция (умение воспринимать и реагировать на события и людей положительно).
Жизнь – уникальная, очень странная и непростая «штука». В ней есть молодость, зрелость и старость. Каждый период неповторимый. Жизнь всегда идет навстречу Смерти. Большинство людей погрязло в страданиях прошлого и страхах будущего, не живя настоящим, не наслаждаясь тем хорошим, что есть в их жизни. Старость – это не приговор, это норма. Бояться старости – это похоронить себя живьем в прошлом. Еще ни одно «омолаживание» не сделало человека ни моложе, ни счастливее.
Менопаузальная гормональная заместительная терапия
Гормональная терапия (ГТ), которая используется при менопаузе для лечения климактерического синдрома, а также при ряде гинекологических проблем, была гораздо популярнее гормональных контрацептивов в недавнем прошлом. Она также намного старше гормональных контрацептивов!
Рост чрезмерного применения ГТ был вызван тем, что огромное количество женщин из поколения «baby boomers» (родившихся в 1946–1964 гг.) начали выходить на пенсию, стараясь продолжать свою социальную и общественную активность. На фоне увеличивающейся продолжительности жизни возраста менопаузы достигло большинство этих женщин. Но чуть ли не поголовное увлечение ГТ среди женщин развитых стран сменилось на рациональный подход к приему гормонов. Профессиональные общества врачей пересмотрели показания и противопоказания для приема менопаузальной заместительной терапии.
Несколько слов об истории гормональной терапии
После открытия эстрогенов докторами Алленом и Дойзи в 1923 году работа над созданием препаратов, содержащих женские половые гормоны, набрала чрезвычайно быстрые темпы, и уже в 1926 году в продаже появились первые препараты с эстрогенами. Их начали широко применять для лечения климактерического синдрома, разговоры о котором тоже стали очень популярными среди женщин того времени, особенно богатых слоев белого населения США и Европы (витамины и гормоны – это была самая модная тема среди самодостаточных людей 30–40-х годов прошлого века). Для большинства женщин мира такие гормональные препараты были все же недоступны.
До конца 40-х годов назначение эстрогенов для лечения неприятных симптомов менопаузы основывалось скорее на теоретических предположениях, чем на доказанной эффективности такого лечения. Первыми идею о том, что эстрогенная терапия может предотвратить климактерический синдром, высказали доктора Гейст и Шпильман в 1932 году. Чуть позже доктор Рейфенштейн предположил связь между остеопорозом (потерей костной ткани) и менопаузой и предложил использовать гормональную терапию с этой целью.
Однако наиболее глубоко эту тему изучил Роберт Вильсон, который в 50-х годах описал тесную связь между угасанием функции яичников и возникновением не только климактерических симптомов, но и целой серии процессов старения женского организма, и для предотвращения таких изменений предложил использовать эстрогены. В 1966 году в Великобритании он опубликовал книгу «Женственность навсегда» («Feminine forever»), которая стала чрезвычайно популярной не столько среди врачей, сколько среди женщин Европы и США. В книге был сформулирован диагноз «синдром эстрогенной недостаточности», и этот синдром врач предлагал лечить препаратами эстрогенов.
В 1969 году Международный фонд здоровья (International Health Foundation) под натиском общественных споров о применении заместительной гормональной терапии для лечения климактерических симптомов провел опрос женщин в пяти странах Европы (по 400 из каждой страны). Оказалось, что знания женщин о климаксе и лечении его симптомов зависели от количества публикаций в средствах массовой информации. Чем больше эта тема обсуждалась в обществе, тем больше женщин знало о гормональной терапии. Самыми образованными в вопросах эстрогенной терапии оказались жительницы Германии (в Германии же отмечена и самая высокая популярность книги доктора Вильсона).
По результатам опроса долго обсуждалась рациональность назначения гормональной терапии. К тому времени в арсенале медицины было несколько синтетических форм прогестерона, а на рынке появились и начали внедряться в массы первые гормональные контрацептивные препараты. Поэтому в процессе дискуссии по вопросам ЗГТ была высказана идея добавить к эстрогенам прогестерон.
Ошибочно многие женщины, да и врачи тоже рассматривали заместительную гормональную терапию (некоторые рассматривают так до сих пор) как средство омоложения, некую панацею для возврата молодости и превращения менопаузальной женщины в предменопаузальную. Доктор Норман выступал против такого взгляда, акцентируя внимание на том, что основная задача ЗГТ – это помощь женщине в устранении симптомов менопаузы на гормональном (эндокринном) уровне, а не омоложение.
Европейские страны первыми приняли ЗГТ как лечение климактерического синдрома, и вскоре она назначалась большому количеству женщин, в том числе тем, у кого были удалены матка и яичники. Кроме того, что такая терапия применялась по показаниям (для лечения), гормоны могли предлагать любой женщине в предклимактерическом периоде при отсутствии жалоб – только по ее желанию «предотвратить» процесс старения яичников, что, конечно, не имеет смысла – яичники стареют независимо от того, принимает женщина гормоны или нет. Среди врачей были и такие, которые предлагали принимать ЗГТ всем женщинам после 45 лет пожизненно.
Единственной страной среди европейских, где к ЗГТ относились с некой прохладцей и осторожностью, была Великобритания. Гормональную терапию в этой стране начали применять приблизительно на 8 лет позже по сравнению с Германией и рядом других европейских государств. Фактически росту использования ЗГТ англичане обязаны активной пропаганде гормонов Венди Купер, которая в 1975 году опубликовала книгу «Без изменений: биологическая революция для женщин» («No Change: Biological Revolution for Women»).
Интересно, что чаще всего созданием мифов и активным внедрением многих лекарственных препаратов люди обязаны авторам «сенсационных книг», несмотря на то, что у большинства этих авторов нет медицинского образования, но зато есть связи в средствах массовой информации.
В США, наоборот, к ЗГТ врачи относились агрессивно вплоть до начала 90-х годов. Только единицы из американских врачей назначали гормональную терапию менопаузальным женщинам. После публикаций книг доктора Ли, вышедшего на пенсию семейного врача, массово начали внедряться препараты прогестерона среди женщин климактерического возраста, к тому же по их собственной инициативе.
Чем полезна гормональная терапия
Предклимакс и климакс сопровождаются рядом симптомов, о которых я уже упоминала в главах выше. Для лучшего понимания, когда гормональная терапия эффективна, а когда нет, объединим все самые распространенные симптомы в три группы.
• Вазомоторные симптомы: горячие приливы, потливость, озноб.
• Изменения со стороны урогенитальной системы: сухость влагалища, воспаление влагалища, болезненное мочеиспускание, недержание мочи.
• Психоэмоциональные проблемы: расстройства настроения, тревожность, бессонница, депрессия.
Добавим к этим симптомам невидимые определенный период времени опасности.
• Уменьшение плотности костной ткани (остеопороз).
• Повышение риска сердечно-сосудистых заболеваний.
У каждой женщины есть своя пропорция симптомов и рисков. Задача врача (именно врача) определить, насколько эта пропорция доставляет дискомфорт самой женщине (1), можно ли устранить неприятные симптомы негормональными методами лечения (2), если требуется гормональная терапия, то какому препарату и в какой форме отдать предпочтение (3).
Женщины старшего возраста используют заместительную гормональную терапию для подавления климактерических симптомов, особенно горячих приливов. Для уменьшения побочных эффектов эстрогенов женщины часто комбинируют их прием с приемом прогестерона. Для лечения климактерических симптомов чаще всего применяются эстрогены, прогестероны и реже андрогены.
Гормональная терапия может помочь в профилактике потери костной ткани, в лечении бессонницы, раздражения, головных болей. Однако клинические исследования подтвердили наличие изменений в молочных железах на фоне приема ЗГТ: ткань молочных желез становится плотнее. Комбинация эстроген-прогестероновой ЗГТ вызывает больше изменений, чем применение только эстрогена. Кроме того, при применении «натурального» эстрогена наблюдается больше отклонений, чем при применении синтетического прогестерона (прогестинов). Такие изменения могут маскировать развитие рака молочной железы и усложнять интерпретацию диагностических тестов.
Так как ошибочно эстроген считают «плохим гормоном», а прогестерон «хорошим гормоном», женщины чаще начали использовать разные формы прогестерона. Проведено уже немало клинических исследований по сравнению действия микронизированного прогестерона (МР) и ацетата медроксипрогестерона (МПА), синтетической формы прогестерона, но многие результаты имеют определенные погрешности. Оказалось, что разницы в снижении симптомов или появлении кровянистых выделений при применении разных форм прогестерона не наблюдалось. И МР, и МПА имеют одинаковое влияние на молочные железы, сердечно-сосудистую систему и другие органы.
Эндокринные общества некоторых стран предупреждают, что утверждения о безопасности и преимуществе микронизированного прогестерона являются необоснованными, недоказанными и преждевременными. Большинство обществ акушеров-гинекологов строго не рекомендуют комбинацию разных форм прогестерона, а также переходы с одной на другую. Прогестерон является одним из видов заместительной гормональной терапии независимо от формы, поэтому врачи и пациентки должны понимать простую истину: гормон есть гормон, и неважно, каким путем его ввели.
Тревожные факты о гормональной терапии
Читать бесплатно другие книги:
