Это все гормоны! Зачем нашему телу скрытые механизмы и как с ними поладить Березовская Елена
В 2002 году были опубликованы результаты американского клинического исследования Women’s Health Initiative (WHI) по использованию эстрогенов и прогестина (МПА) в гормональной заместительной терапии у женщин в климактерическом периоде. Они показали увеличение риска развития рака молочной железы (на 26 %), сердечно-сосудистых заболеваний, кровоизлияния в мозг, образования тромбов и тромбоэмболии по сравнению с контрольной группой женщин, принимавших плацебо. В этом исследовании участвовали 16 608 женщин в возрасте 50–79 лет, с сохраненной маткой, из 40 американских клинических центров с 1993 по 1998 год.
Результаты этого исследования шокировали не только многих врачей, но и женщин, применявших ЗГТ, а также тех, кто искал безопасные формы ЗГТ и планировал принимать комбинацию эстрогенов и прогестерона. После публикации статьи в течение 3 месяцев количество врачебных назначений комбинации эстрогена с прогестероном понизилось на 63 %. Это означало, что миллионы женщин остались без помощи и лечения. Около 70 книг с серьезной критикой гормональной заместительной терапии на английском и не меньше на других языках были опубликованы в короткий период времени.
В другом развернутом исследовании в Великобритании изучалось влияние ЗГТ на развитие рака молочной железы у 1 084 110 (более 1 миллиона) женщин в возрасте 50–64 лет с 1996 по 2001 год. Результаты показали, что такая терапия повышает уровень этого опасного заболевания, особенно если использовалась комбинация эстрогена и прогестерона – намного больше, чем при назначении только эстрогенов.
Как вспоминают некоторые мои канадские коллеги, обучавшиеся в медицинской школе в 1990-х годах, назначение заместительной гормональной терапии всем без исключения женщинам в постменопаузе было не просто рекомендацией, а догмой, и молодые врачи настолько в это верили, что мало у кого возникало сомнение, что данные в поддержку пользы ЗГМ могут оказаться неточными и даже ложными.
В 1999 году более 90 миллионов женщин в мире принимали гормоны в постменопаузе. Данные двух крупных исследований шокировали врачей, особенно гинекологов и семейных врачей, которые чаще, чем другие специалисты, назначали ЗГТ. Многие отказались от такой терапии, потому что эти данные затрагивали не только тему серьезных побочных эффектов лечения, но и этические вопросы: как доверять врачам, если их утверждения, а значит, знания оказываются ложными? И все же американским и европейским врачам необходимо отдать должное: как только они узнали о новых данных, они открыто и смело начали предупреждать женщин о возможном вреде ЗГТ.
К 2005 году, как показали последующие исследования, хотя и немногочисленные по количеству участников, большинство женщин климактерического периода знали о серьезных последствиях гормональной заместительной терапии, и получили они такую информацию в основном от своих врачей.
Но публикации новых данных об опасных последствиях ЗГТ привели к еще одному негативному явлению – поиску альтернативных методов лечения менопаузальных симптомов. И казалось бы, что плохого в альтернативных методах лечения? А то, что очень быстро врачи и пациентки переключились на использование «натурального» прогестерона вместо синтетического, который продавался на рынке вне контроля организаций, проверяющих качество препаратов и лицензирующих такие препараты как лекарства. Проблема была не только в том, что многие препараты «натурального» прогестерона содержали далеко не прогестерон, но и в дозе большинства препаратов, не обоснованной клиническими исследованиями. Фактически ни одна из форм «натурального» прогестерона в то время не прошла серьезных клинических испытаний на безопасность и эффективность.
Часто масла в огонь подливает пресса и другие средства массовой информации: врачи, дескать, такие плохие, потому что применяют только препараты, утвержденные как лекарства, а когда появляются результаты серьезных клинических исследований, врачи все равно отказываются назначать натуральные заменители гормонов, – значит, нужно, чтобы женщины сами ими пользовались. Такие ложные обоснования применения «натуральных» гормонов поддерживаются (и не бесплатно) теми фармакологическими компаниями, которые производят эти «натуральные» гормоны, а поэтому им выгодны большие продажи их продукции.
Анализ 130 исследований по применению альтернативных методов для лечения симптомов менопаузы, в том числе «натурального» прогестеронового крема, показал, что такая терапия действует на уровне плацебо. Это не принижение значения альтернативной медицины, а подтверждение того факта, что от индивидуального восприятия состояния менопаузы зависит наличие симптомов у большинства женщин – корни проблемы погружены в мышление. Поэтому может помочь все, что угодно, если женщина поверит в это. И наоборот, ничего не поможет, если женщина верить не будет.
Современный подход в назначении гормональной терапии
История гормональной терапии, которая была изложена выше, показала, что ЗГТ началась с эстрогена. Сегодня женщины имеют куда больший выбор. Они могут использовать:
• эстрогены;
• комбинированные препараты эстрогенов и прогестинов;
• селективные модуляторы эстрогенных рецепторов (SERM);
• гонадомиметики (содержат эстрогены, прогестерон, андрогены).
Формы введения гормонов такие же, как и для гормональной контрацепции: таблетки, кольца, пластыри, инъекции, импланты. Для местного применения существуют кремы и гели.
Каковы современные показания для назначения гормональной терапии? Я вас удивлю, но показания противоречивые. Если в прошлом гормональной терапией «баловались» очень многие женщины и врачи, сейчас существует некий вакуум между пониманием необходимости и назначением такой терапии. Это правда, что все боятся рака. Все боятся тромбозов. Все боятся нести ответственность за те серьезные осложнения, которые могут возникнуть из-за приема гормональных (стероидных!) препаратов.
Существуют споры и в отношении того, должна ли гормональная терапия применяться как профилактика. Когда она назначается для лечения симптомов, цель понятна:
• уменьшить вазомоторные симптомы (горячие приливы);
• уменьшить урогенитальные симптомы.
Именно эти симптомы считаются сейчас показаниями для назначения гормональной терапии.
Горячие приливы могут появляться до наступления менопаузы, но частота их увеличивается с ее приближением. Обычно они ощутимы только первые 1–3 года менопаузы, а потом прекращаются, хотя у небольшого количества женщин могут наблюдаться более длительный период (до 10 лет). Как раз гормональная терапия в течение 1–3 лет может помочь женщинам с выраженными и частыми горячими приливами.
Урогенитальные симптомы ухудшаются с продолжительностью, то есть с возрастом. Поэтому в таких случаях требуется длительная гормональная терапия.
Заместительная гормональная терапия может назначаться для профилактики остеопороза или уменьшения скорости его развития. Однако это показание не является самостоятельным для приема гормонов. Другими словами, ЗГТ не должна назначаться только для профилактики остеопороза, особенно у женщин с натуральной менопаузой.
В случаях ранней менопаузы назначение гормональной терапии спорное. С одной стороны, такие женщины могут испытывать горячие приливы, что может быть показанием для терапии. С другой стороны, симптомы могут быть не выраженными, но тогда встанет вопрос о профилактике остеопороза. Как раз в отношении профилактики остеопороза с помощью гормональной терапии у женщин с ранней менопаузой четких рекомендаций нет. Если женщина не заинтересована в приеме гормонов, питание, богатое кальцием, и физическая активность оказывают не менее благоприятный эффект, чем гормоны.
Других показаний для приема ЗГТ не существует. Такое утверждение звучит странно на фоне еще недавнего поголовного приема гормонов женщинами большинства стран Европы, США и Канады. А что насчет лечебного применения гормонов у женщин репродуктивного возраста? Здесь тоже наблюдается злоупотребление. Аргументация звучит просто: терапия дополнит гормоны, вырабатываемые яичниками, которых якобы не хватает. Это ложное утверждение. ЗГТ подавляет функцию яичников и в большинстве случаев – овуляцию, оказывая контрацептивный эффект. Поэтому женщины, планирующие беременность, не должны принимать такие препараты.
В современной гинекологии нет достоверных данных о пользе заместительной гормональной терапии для лечения заболеваний или для поддержки ряда состояний, кроме тех, которые сопровождаются функциональной недостаточностью яичников (ранняя менопауза, искусственная менопауза, натуральная менопауза).
Важно понимать, что менопаузальная заместительная гормональная терапия не безопаснее и не лучше гормональных контрацептивов. Это все те же эстрогены и прогестероны – стероидные гормоны. Поэтому противопоказания для ЗГТ практически те же, что и для контрацептивов. Но так как менопаузальная заместительная гормональная терапия значительно старше общей гормональной терапии, и она использовалась в эру отсутствия доказательной медицины, до сих пор инструкции по назначению ЗГТ пестрят противоречивыми показаниями и противопоказаниями. Это та сфера применения гормонов, где существует много неразберихи.
Основными противопоказаниями для применения гормональной терапии являются следующие:
• история рака молочной железы;
• история рака эндометрия;
• острые заболевания печени;
• высокие уровни жирных кислот;
• заболевания с повышенным свертыванием крови и образованием тромбов;
• недиагностированные влагалищные кровотечения.
Это далеко не все противопоказания. Для ряда препаратов противопоказанием является наличие эндометриоза и фибромиомы.
Интересно, что в описании противопоказаний и побочных эффектов существует некий хаос, и далеко не все инструкции по применению лекарства содержат полную и правдивую информацию.
Многие рекомендации прошлого стали догмами, от которых некоторые врачи не избавились до сих пор. Поэтому важно не бояться уточнять у врача, насколько заместительная гормональная терапия нужна в конкретном случае, существуют ли альтернативы (а они есть практически всегда), какие негативные эффекты имеет такая терапия.
Мифы о фитогормонах
Очень часто мне задают вопросы, какие фитоэстрогены и фитопрогестероны можно принимать для лечения всевозможных женских заболеваний. Нередко также мне сообщают о назначении врачами «негормональных гормонов» растительного происхождения. Давайте все же расставим все точки над «і» в теме фитогормонов.
Стероиды, близкие по строению к половым гормонам и прогестерону, найдены у 60–80 % видов растений, которые были исследованы учеными за последние несколько десятилетий.
Интерес к биохимическому строению растений возник почти столетие тому назад с развитием органической химии. Но изучение растительных веществ достигло апогея после Второй мировой войны, в 50–60-х годах, когда проводились поиски противораковых препаратов и были изучены как сотни тысяч веществ растительного и животного происхождения, так и синтетические вещества. Иногда эти вещества обозначались номерами, а не названиями, так как открытия делались очень часто, почти каждый день. И только со временем появились наименования многих органических веществ, в основном тех, которые успешно начали применяться в альтернативной и официнальной[15] медицине.
Изучение стероидов растений продолжается и в наше время. Открытие новых стероидных веществ доказывает, что между растительным и животным миром существует более тесная связь, чем предполагалось раньше. Некоторые стероиды можно найти только в растительном мире, но их изучение позволяет ученым создавать новые лекарственные препараты.
Животный мир тоже богат стероидными веществами, в том числе половыми гормонами и их метаболитами. Прогестерон вырабатывается у всех видов млекопитающих. Интересно, что роль прогестерона, как и его использование, у животных, особенно тех, которые выращиваются в сельском хозяйстве для разных целей, изучена намного детальнее, чем у людей.
Фитостеролы
Практически все без исключения растения содержат органические вещества-стеролы, которые часто называют фитостеролами. Грибки содержат эргостерол. У животных найден только один вид стерола – зоостерол, или холестерол (холестерин). Все эти стеролы являются неотъемлемой частью жизнедеятельности растений и животных, участвуют во многих химических реакциях, являются фундаментальными структурами для выработки различных веществ, в том числе гормонов, живыми организмами.
Фитостеролы, то есть растительные стеролы, которые используют для синтеза прогестерона, имеют различия в своей структуре по сравнению со структурой молекулы прогестерона, поэтому не могут быть превращены в организме человека ни в прогестерон, ни в эстрогены.
Прогестерон из дикого ямса
Процесс превращения фитостеролов в прогестерон или эстрогены всегда является лабораторным и никогда не происходит в живой природе, потому что сама молекула стерола должна быть изменена по паттерну человеческого холестерина. Например, стигмастерол проходит через 11 химических реакций при получении прогестерона.
Конечно, холестерин является предшественником прогестерона и, казалось бы, получение гормона из этого вещества было бы оптимальным вариантом. Однако процесс превращения холестерина в прогестерон в лабораторных условиях является чрезвычайно дорогостоящим, экономически невыгодным. Поэтому во всем мире прогестерон получают из растительного сырья – соевых бобов (Glycine max), некоторых видов ямса (Dioscorea composita, floribunda, mexicana, villosa, deltoidea, nipponica), агавы, пажитника, калабарских бобов (Physostigmavenenosum), некоторых видов лилий, юкки, паслена и его сородичей, кукурузы. Из фитостеролов для получения прогестерона чаще всего используют стигмастерол, диосгенин, бета-ситостерол, кампестерол, гекогенин, сарсасапогенин и соласодин.
В многочисленных источниках, в том числе рекламных аннотациях продаваемых прогестероновых препаратов, часто звучит, что это «натуральный прогестерон, полученный из ямса» или же «натуральный прогестерон, полученный из диосгенина дикого ямса». Но является ли современный «диосгениновый» прогестерон натуральным или синтетическим производным ямса?
Дикий ямс считается лекарственным растением в ряде стран мира. Известно также, что его широко использовали древние жители Южной и Северной Америки, в частности для лечения диабета, желудочно-кишечных расстройств, артритов, опухолей.
То, что мексиканский дикий ямс содержит диосгенин, было известно ученым еще в 30-х годах прошлого столетия. В 1940 году Рассел Маркер, американский химик, запатентовал синтез прогестерона из диосгенина дикого ямса (dioscorea spp), и в честь ученого такой процесс получения прогестерона назвали «деградацией (распадом) Маркера».
Из того же диосгенина изготавливали и другие стероидные гормоны. Прогестерон, полученный из ямса, не является натуральным прогестероном, его считают полусинтетическим продуктом, биоидентичным прогестероном. Почти 40 лет во всем мире использовали именно такой способ получения прогестерона и других стероидов, пока в 1971 году другой американский химик, Уильям Саммер Джонсон, не синтезировал прогестерон из комбинации органических и неорганических веществ, то есть создал гормон искусственно. Открытие Маркера привело к поиску источников сырья, а также изучению разных видов ямса для производства большего количества прогестерона.
Во многих странах ямс выращивают как пищевой продукт. Белый ямс – Dioscorea rotundata – и желтый ямс – Dioscorea cayenensis (более 200 подвидов) – являются самыми распространенными и выращиваются в Африке. Фиолетовый, или водяной, ямс, Dioscorea alata, распространен в Южной Азии и ряде регионов Африки. Японский горный ямс, или китайский ямс, D. opposite, в Европе называют сладким картофелем. Он очень популярен в китайской и японской кухне. Существуют и другие съедобные виды ямса.
В отличие от дикого съедобный ямс, который культивируется во многих странах Латинской Америки и в других, не содержит диосгенин.
В 1950-х годах с большим трудом собирали около 5500 тонн сухого сырья для получения стероидных гормонов, что не могло удовлетворить рыночную потребность в них. Поэтому стоимость производства прогестерона для его производителей не была низкой – в 1940 году она составила 200 долларов за 1 грамм. Улучшение технологии полусинтеза прогестерона позволило понизить стоимость 1 грамма до 30 центов в 1956 году. Мексика стала мировым лидером-монополистом производства диосгенина и продержалась на этом посту более 20 лет.
Однако после открытия полусинтеза прогестерона добывать дикий ямс с каждым годом становилось все труднее – расстояние между джунглями, где росло растение, и центрами переработки сырья увеличивалось, что значительно повышало стоимость его перевозки в другие страны. Поэтому во всем мире начался поиск поставщиков ямса, идентичного мексиканскому.
На современном этапе основным поставщиком диосгенина является Китай, где это вещество получают из соевых масел. С появлением соевого диосгенина в 1980 году добыча этого вещества из ямса сведена к минимуму. Использование сои позволило значительно снизить цену прогестерона. Большинство фармакологических компаний, производящих прогестерон, перешло на использование соевых бобов в течение последних 10 лет.
Диосгенин также находят в семенах пажитника сенного, или пажитника греческого (Trigonella foenum-graecum), который использовали еще во времена Древнего Египта для стимуляции родов. Об этом растении упоминал Гиппократ, а в Европе его часто применяли для лечения гинекологических заболеваний.
По строению диосгенин имеет сходство с холестерином и другими стероидами, что позволило использовать его для получения ряда стероидных гормонов. К другим популярным сапонинам, используемым в фармацевтической индустрии, относят гекогенин, тигогенин и другие.
Прогестерон, который получают путем полусинтеза из диосгенина и ряда других сапонинов, является идентичным по строению человеческому прогестерону, вырабатываемому яичниками. Поэтому он может быть усвоен клетками и тканями организма с минимальными препятствиями – тело принимает его легче. Также, поступив в организм человека, такой вид прогестерона может участвовать в синтезе других гормонов, то есть не всегда использоваться как прогестерон в чистом виде клетками-мишенями. Этого не наблюдается при приеме синтетических прогестеронов.
Чаще всего на прилавках можно найти препараты «натурального прогестерона», на этикетках которых указано, что он создан из диосгенина или содержит диосгенин. И многие женщины ошибочно считают, что это один и тот же «высококачественный прогестерон». Проблемы усугубляются еще и тем, что немало врачей рекомендуют женщинам препараты экстракта дикого ямса, содержащего диосгенин, как якобы натуральный гомеопатический препарат для альтернативного лечения гинекологических и акушерских проблем.
Все же нужно быть честным: никто из пользователей понятия не имеет, что именно входит в состав БАДов, кремов, мазей под видом «натурального прогестерона».
Диосгенин, наносимый на кожу в виде крема, не всасывается, поэтому не оказывает действия на ткани, чувствительные к эстрогену и прогестерону. Ни одно исследование не подтвердило, что диосгенин может превращаться в прогестерон в организме. Это вещество не является биоидентичным для человека.
Если рассматривать производство лекарственных препаратов, то 75 % лекарств для лечения инфекционных процессов и 60 % противораковых средств, которые имеются на рынке с 1980-х годов, созданы из природного, натурального сырья. Другие группы лекарственных препаратов тоже имеют большое количество ингредиентов растительного и животного происхождения. Тем не менее никто не называет эти препараты «натуральными».
Если в состав препарата под названием «натуральный прогестерон» входит экстракт соевых бобов или масел ямса, агавы и других растений, такой препарат не содержит прогестерон.
Фитоэстрогены
Как только оказалось, что заместительная гормональная терапия ассоциируется с возникновением рака, а также имеет множество побочных эффектов, начался поиск заменителей эстрогенов и других альтернативных методов лечения климактерических симптомов.
Поскольку неприятные симптомы менопаузы у восточных женщин (китайских, корейских, японских, вьетнамских) встречаются реже, предположили, что употребление большого количества продуктов из сои помогает им переносить менопаузу. В реальности все оказалось по-другому. У восточных народов восприятие менопаузы положительное, потому что старость считается новым этапом жизни, где доминируют мудрость, опыт и мастерство. Другими словами, в большинстве случаев неприятные симптомы, особенно горячие приливы, являются проявлением психосоматики.
Восприятие менопаузы как нормального проявления жизненных процессов препятствует возникновению горячих приливов. И это доказано рядом клинических исследований.
Фитоэстрогены – это вещества растительного происхождения, которые якобы обладают гормональной активностью эстрогенов, но не являются гормонами.
Почему фитоэстрогены популярны? Они входят в группу БАДов, поэтому не требуют контроля со стороны организаций, проверяющих качество, эффективность и безопасность лекарственных препаратов. Они не требуют проведения длительных серьезных клинических исследований до поступления на рынок и применения в практической медицине. Они могут продаваться без всяких рецептов, в отличие от гормонов. Так как их польза все еще не доказана, а вред тоже не изучен, они стали отличным коммерческим товаром, приносящим огромные прибыли производителям.
Тем не менее рассмотрим фитоэстрогены с точки зрения науки и медицины. До 1990 года публикаций на эту тему практически не было. Интерес начал расти после публикаций о взаимосвязи ЗГТ с риском развития рака и тромбозов. Бум таких публикаций наблюдался в 1998–2000 годах.
Эстрогенные ингредиенты (но не эстроген) находят у более чем 300 видов растений, но они практически не усваиваются, за исключением нескольких, в организме человека и животных. Фитостеролы, о которых я упоминала выше, не являются гормонами. Среди фитостеролов, которым часто ошибочно приписывают эстрогенный эффект, -ситостерол, кампестерол и стигмастерол не соединяются с эстрогеновыми рецепторами животных, в том числе человека, и поэтому не имеют гормональной активности.
Впервые о фитоэстрогенах заговорили, когда в 1980-х годах провели исследования в сельском хозяйстве, заметив, что фертильность коров и овец, питающихся клевером, понижается. Формононетин клевера также влияет на размножение птиц. После этого началось более глубокое изучение растений, содержащих фитостеролы и фитоэстрогены.
Точное количество веществ в природе, которые можно условно назвать фитоэстрогенами, неизвестно. Их может быть несколько сотен. Описано детально чуть больше 100 фитоэстрогенов, действие некоторых изучено на животных моделях (в основном в сельском хозяйстве).
По химическому строению фитоэстрогены делят на следующие классы:
• халконы;
p>• флавоноиды (флавоны, флавонолы, флаваноны, изофлавоноиды);• лигнаны;
• стилбеноиды;
• другие классы.
Изофлавоноиды изучены лучше, чем другие классы. Они включают подклассы изофлавонов, изофлаванонов, птерокарпаны, икуместаны. Но в популярной литературе чрезмерно много путаницы и в названиях фитоэстрогенов, и в их классификации.
В отношении воздействия на человека лучше всех изучены фитоэстрогены сои, красного клевера, турецкого гороха, хмеля, ликорина, ревеня (румбарбар), ямса и витекса. Фитоэстрогенные изофлавоноиды также обнаружены в фасоли, горохе, бобах, корне кудзу, кунжутных семенах, семенах подсолнуха, в арахисе, овсе, ржи, клубнике, клюкве, чернике, малине, красной капусте, брокколи, цукини, моркови, свекле, черном и зеленом чае. Список продуктов питания, в которых содержатся фитоэстрогены, можно продолжить. Собственно говоря, обилие растений, в том числе фруктов и овощей, которые имеют полезные «якобы гормоны», приводит к увеличению количества всяческих БАДов на современном рынке, качество и эффективность которых никогда не была доказана. Самое главное – неизвестна дозировка для их применения, поэтому любой производитель может диктовать свои дозы.
Иногда возникает вопрос: почему бы не питаться всеми этими овощами и фруктами и восполнять «нехватку гормонов» вместо того, чтобы тратить деньги на сомнительные БАДы? Это вопрос не для эрудитов, а просто для трезво думающих людей.
Практически все изофлавоны находятся в растениях в особом виде – гликозированном, то есть они связаны с углеводами, и усвояемость таких форм у разных животных может быть разная. Поэтому не существует животных моделей, которые могли бы использоваться в исследованиях по влиянию фитоэстрогенов на человека. Кроме того, данными, полученными при испытании фитоэстрогенов на животных, спекулируют и злоупотребляют, преувеличивая их значимость в жизни людей.
Ряд флавоноидов может превращаться в кишечнике через расщепление бактериями в формы, которые могут усваиваться человеческим организмом. Именно взаимодействие с кишечной флорой играет ключевую роль в усвоении фитоэстрогенов и определяет уровень их биологического влияния на весь организм. Несмотря на то что фитоэстрогенов много, изучены только энтеродиол и энтеролакон, образующиеся из генистейна и дайдзейна сои в кишечнике человека. Оказывается, одна треть людей не способна усваивать эти флавоноиды.
Пройдя изменения в кишечнике, некоторые фитоэстрогены могут связываться с эстрогеновыми рецепторами (бета). Теоретически они могут оказывать тот же эффект, что и эстрогены, тем более что эстрогеновые рецепторы имеются в разных тканях и органах, но на практике не доказано, что это на самом деле происходит в организме человека. Другими словами, до сих пор эстрогенный эффект фитоэстрогенов в человеческом теле имеет только теоретическое обоснование, хотя в лабораторных условиях проводится немало экспериментов.
В реальности мы не знаем механизма действия фитоэстрогенов (гормональный или не гормональный) из-за дефицита знаний о самих фитоэстрогенах.
Огромное множество публикаций о пользе фитоэстрогенов и их влиянии на репродуктивную, костную, иммунную, нервную системы, кожу и другие органы хотя и говорит о популярности этой темы, однако эти публикации имеют чрезвычайно слабую доказательную базу. Количество достоверных данных, определяющее уровень современных знаний об этих растительных веществах, позволяет говорить только о потенциальных возможностях использования фитоэстрогенов, о теоретической пользе, но не позволяет понять уровень воздействия и вычислить эффективную дозу конкретных фитоэстрогенов. Эта тема требует проведения большего количества исследований.
Многие ученые и врачи смотрят на фитоэстрогены с надеждой, что они могут оказаться новым направлением в создании качественных лекарств для лечения различных заболеваний, в том числе рака. Но всегда необходимо помнить, что помимо пользы точно так же, как и истинные эстрогены, фитоэстрогены могут повышать риск возникновения рака молочной железы и некоторых других заболеваний репродуктивной системы.
Серьезный конфликт, который возник сейчас между наукой и коммерческим шарлатанством, состоит в том, что для проведения клинических исследований по изучению воздействия фитоэстрогенов, в соответствии с требованиями доказательной медицины, необходимо очень хорошее финансирование, в то время как БАДы с фитоэстрогенами стали выгодным коммерческим товаром, и его продажа не нуждается в доказательствах – достаточно громкой рекламы с многообещающими фразами о всемогуществе фитоэстрогенов при всяких женских проблемах. Производители таких БАДов (как и вообще любых БАДов) не заинтересованы в проведении крупных клинических исследований, потому что их результаты могут оказаться далекими от ожидаемых (что, например, произошло в отношении витаминов и минералов). В современном мире доминирует принцип: пока есть спрос – есть и товар. Если спрос искусственно «подогревать» псевдотеориями, ложными публикациями, вовлечением продажных врачей, профессоров и академиков, то количество товара будет расти еще больше.
Таким образом, прием биодобавок из сои и клевера (чаще всего именно эти препараты предлагаются) – это прерогатива самих женщин, верящих в действие фитоэстрогенов.
Мифы о биоидентичности гормональной терапии
После падения интереса к заместительной гормональной терапии (ЗГТ) в результате публикации в начале 2000-х годов данных о ее серьезных побочных эффектах в сфере медицинского обслуживания климактерических заболеваний возник вакуум из-за отсутствия эффективной и одновременно безопасной альтернативы в лечении. Этот вакуум начал заполняться всевозможными слухами и мифами, а также ложной информацией, которая приносила не меньше вреда, чем сама гормональная терапия. Так возник миф о безопасности и пользе биоидентичной гормональной терапии, то есть слово «заместительная» было заменено словом «биоидентичная», что многие люди воспринимали как «натуральная». В результате такой словесной игры появилась биоидентичная гормональная терапия (БГТ).
Рекламу и поддержку такой терапии начали осуществлять многие люди, в том числе врачи, а также популярные «элитные звезды». Сьюзан Сомерс, американская актриса, певица, очень деловая женщина, стала активным пропагандистом все той же заместительной гормональной терапии, но уже под названием БГТ. В 2006 году она опубликовала книгу «Без возраста: чистая правда о биоидентичных гормонах» («Ageless: The Naked Truth About Bioidentical Hormones»), в которой с уверенностью утверждала, что применение биоидентичных гормонов позволит сохранить изящную фигуру, блестящие волосы, здоровую кожу без морщин, хорошую работу мозга, что оно дает сильную защиту от рака, сердечных приступов и других заболеваний. Автор, не имея медицинского образования, перепутала многие важные аспекты в классификации гормонов, не привела данных ни одного клинического исследования, которые могли бы подтвердить ее высказывания.
Книга Сомерс, благодаря связям автора со средствами массовой информации, в том числе с телевидением, была искусственно поднята на уровень сенсации, и миллионы американских женщин приобрели ее в надежде получить достоверную информацию о гормональной терапии, тем более что сама Сомерс использовала гормоны годами.
В 2009 году Опра Уинфри, известная телеведущая, пригласила Сомерс на шоу, где актриса рекомендовала применение такой терапии, игнорируя предупреждения врачей о том, что биоидентичные гормоны небезопасны и не являются альтернативой заместительной гормональной терапии. Интересно, что у Сомерс был обнаружен рак молочной железы в 2001 году, а в 2008 году ей удалили матку из-за предраковых изменений эндометрия, а возможно, и рака.
Врачи предупреждали Сьюзан, что ее проблемы могут быть связаны с многолетним использованием гормональной терапии. Согласно одному интервью, Сомерс каждый день в течение нескольких лет получала инъекции гормонов роста, витамина В, суппозитории эстрогенов, аппликации эстрогенов, 60 таблеток различных БАДов – все это она считала основой молодости и профилактикой старения.
Сьюзан Сомерс – это лишь один пример влияния знаменитости, представителя средств массовой информации на общественность. В мире имеется немало звезд эстрады, кино, спорта, которые пользуются своим положением и начинают давать советы на тему здоровья и медицины. Многих из них финансово поддерживают компании, которые заинтересованы в больших продажах своей продукции, в том числе лекарственных препаратов и разного рода БАДов, хотя как раз информация о финансировании знаменитостей чаще всего скрывается.
Что собой представляет «биоидентичный гормон»? К сожалению, стандартного определения этого понятия не существует, что порождает много путаницы среди врачей и тех, кто принимает такие гормоны.
Понятие «биоидентичный» может быть приемлемо для характеристики как натуральных (не созданных искусственно, даже путем полусинтеза) веществ, так и искусственных, если их строение и действие совпадают с веществами, вырабатываемыми организмом. Поэтому большинство профессиональных медицинских обществ считают, что биоидентичным гормоном можно назвать гормон, который по молекулярному строению и химическому воздействию идентичен гормону, вырабатываемому человеческим телом.
Важно понимать, что такое определение не указывает на источник и механизм получения вещества, и в современной медицине имеется много лекарственных препаратов, которые являются биоидентичными, хотя созданы искусственно. Независимо от того, утверждено или лицензировано такое вещество определенными инстанциями (например, FDA в США), если оно идентично по строению и действию натуральному веществу, его называют биоидентичным, а не натуральным.
Современная медицина до сих пор не имеет в своем арсенале натурального прогестерона.
Все гормоны, которые применяются в современной гинекологии, могут быть как биоидентичными, так и не биоидентичными, то есть такими веществами, которые в природе (в организме человека) не встречаются. К ним относятся следующие:
• Эстрогены: синтетические конъюгированные эстрогены, натуральные животные (не человеческие) конъюгированные эстрогены, биоидентичные эстрогены растительного происхождения.
• Прогестероны: синтетические прогестины, биоидентичный прогестерон.
• Комбинированные препараты эстрогенов и прогестеронов: комбинация синтетических конъюгированных эстрогенов, животных конъюгированных эстрогенов и прогестинов.
Все без исключения комбинированные формы эстрогенов и прогестеронов не являются биоидентичными гормонами, хотя некоторые виды эстрогенов получают из мочи беременных животных, чаще всего лошадей.
Все биоидентичные препараты эстрогенов по химической структуре являются 17--эстрадиолами, полученными из растительного сырья, и продаются в разных формах (таблетки, капсулы, кремы, гели, пластыри, спреи, влагалищные таблетки). Выработка этих препаратов строго контролируется и соответствует принятым стандартам производства в большинстве развитых стран. Исследования, которые бы сравнили эффективность и безопасность биоидентичных и синтетических эстрогенов, с вовлечением больших групп женщин-участниц не проводились, потому что количество препаратов эстрогенов велико (несколько десятков) и сравнить между собой все невозможно, а тем более если их применяют в разных формах.
На современном рынке существует только один вид биоидентичного прогестерона (микронизированный прогестерон), хотя он может продаваться под разными названиями и в разных формах (таблетки, влагалищные таблетки, гермы, гели). В отличие от препаратов эстрогенов, в том числе биоидентичных, и синтетических форм прогестерона, производство биоидентичного прогестерона не контролируется и не проходит стандартизацию в большинстве стран мира.
Тема менопаузы и гормональной терапии очень объемная. Поэтому даже при всем желании рассказать как можно больше приходит момент, когда нужно остановиться, так как есть еще несколько интересных и важных тем, касающихся гормонов и их воздействия на человека. О менопаузе я напишу другую книгу, а теперь окунемся в эмоции и чувства и их зависимость от гормонов.
Глава 8
Гормоны и эмоции, настроение и чувства
Известно, что в последние годы выросло количество случаев психосоматических реакций, особенно у женщин. Психосоматика – это влияние психоэмоционального фона на появление симптомов, характерных для каких-то заболеваний. У женщин самой частой психосоматической реакцией являются боли внизу живота, что ошибочно принимается за воспалительный процесс, зуд наружных половых органов и нарушение менструального цикла. Вовлечены ли в психосоматику гормоны? Об этом мы поговорим дальше.
Вплоть до конца XVIII столетия яичники считались частью нервной системы. Венский гинеколог Чобрак начал удалять яичники у женщин для лечения истерии, анорексии и даже нимфомании. Другой венский врач, Джозеф Ховден, пересаживал яичники женщин в тело морских свинок, чтобы доказать связь между яичниками и поведением женщин. Эти эксперименты имели колоссальное влияние на изучение роли гормонов и их использование для лечения разных заболеваний.
Гормоны и когниция
Очень часто, оценивая реакцию людей на события в их жизни, на изменения в организме, то есть на внешние и внутренние факторы, мы говорим о когниции.
Слово «когниция» (cognition) редко встречается в популярной литературе, но им часто пользуются психологи и психиатры для характеристики познавательного процесса у людей. Это название происходит от двух слов: латинского cognition – «познание, познавание» и греческого gnsis – «знание, мышление, размышление». В медицине и психологии под когницией понимают познавательный процесс, или совокупность психических (ментальных, мыслительных) процессов получения, переработки и усвоения информации – это восприятие, категоризация, мышление, речь, поведение. Когниция также включает осознание и оценку самого себя в окружающем мире и оценку самого мира, что определяет поведение человека (поступки, отношение к людям и внешнему миру, а также к своему телу).
На когницию человека могут влиять многие гормоны. Например, при повышенном уровне гормонов щитовидной железы может проявляться раздражительность, негативное восприятие событий и людей. При низких уровнях этих гормонов часто возникает плаксивость, безразличие, тоска.
То, что стероидные гормоны могут влиять на когницию и поведение человека, известно уже несколько десятков лет и изучено в ряде клинических исследований и экспериментов. Наблюдение колебаний настроения, эмоционального фона женщин в течение менструального цикла показывает связь между изменениями уровней гормонов и когнитивной функцией женщин.
Изменения уровней эстрогена, тестостерона и прогестерона влияют на память, как длительную, так и кратковременную. В первой половине фолликулярной фазы на фоне низких уровней гормонов улучшается память по восприятию информации из окружающей среды и ориентации в ней человека. На фоне повышенного уровня гормонов в первой половине лютеиновой фазы улучшается словесная (вербальная) и визуальная память, а также память по выполнению рутинных, привычных действий.
Эмоциональная память связана с влиянием стероидных гормонов на мозг, особенно на лимбическую систему. С функцией этой части мозга соотносится формирование эмоций и чувств, связанных с программами размножения, поиска пищи и выживания, реакциями на окружающую среду и другие живые существа. Это эмоции, связанные со страхом, агрессивностью, раздражительностью, злостью, а также те, которые определяют сексуальное поведение – поиск сексуального партнера и получение сексуального удовлетворения.
Миндальное тело либической системы является складом памяти – здесь сохраняются и «проходят чистку» все события, и обычно в памяти остаются только те, на которые у человека был определенный эмоциональный ответ: сильный испуг, чрезмерное переживание, большое удовольствие.
О взаимосвязи гормонов стресса с эмоциями и эмоциональной памятью тоже давно известно. Ведь при испуге и переживаниях повышаются уровни кортизола, адреналина и норадреналина. Но небольшое повышение уровня, например, кортизола память улучшает, а выраженное и длительное, наоборот, ухудшает. Норадреналин, который повышен во вторую фазу менструального цикла, тоже влияет на эмоциональную память женщины. Однако связь этих гормонов с когницией у женщин все же не настолько выражена, как у мужчин.
Считается, что половые гормоны и прогестерон, особенно их колебания и пропорция, являются ключевым звеном в воздействии на поведение женщины, ее когницию, память, эмоции и чувства. В частности, расстройствами настроения, депрессией, стрессовым расстройством страдают чаще женщины, а не мужчины.
Влияние менструального цикла на поведение женщины
В медицинской литературе существует очень мало данных о том, как женщина реагирует на внешние и внутренние раздражители в зависимости от менструального цикла. В то время как сам процесс менструального цикла изучен и описан досконально, вплоть до молекулярного уровня, в том числе какие изменения происходят в яичниках и матке, поведение и реакция женщины на колебания гормональных уровней, овуляцию и менструацию практически не изучены.
В ветеринарии и зоологии, наоборот, существует много данных о поведении животных как ответной реакции на изменения в их репродуктивной системе.
Хотя в народе тысячелетиями копились наблюдения за состоянием и поведением женщин в зависимости от менструального цикла (нередко в виде шуток, песен, веселых историй), в медицине эта тема практически упущена, и только сейчас ей начали уделять больше внимания. Основная причина таких упущений связана с тем, что большинство специалистов рассматривают женщину и ее проблемы без учета особенностей пола. Даже если и имеются данные, что частота определенных заболеваний у женщин выше или ниже по сравнению с мужчинами, такая информация воспринимается как эпидемиологический факт, и лишь единицы пытаются связать такие отличия с особенностями функционирования женского тела и наличием определенных периодов, которых никогда не бывает у мужчин (менструации, беременность, послеродовый период, климакс).
Состояние тревоги всегда основано на страхе, на боязни женщины чего-то или кого-то и подпитывается за счет негативного мышления и негативных эмоций. Другими словами, это проекция внутреннего содержимого сознания на физическое тело и часто всего лишь самовнушение. В некоторой степени процесс аналитического мышления может контролировать доминирование тревоги и подавлять страх. Но у большинства людей такой вид мышления не развит до того уровня, когда человек не слепо верит информации, а рационально анализирует услышанное, увиденное, прочитанное, в том числе и свое поведение как результат реакции на информацию. Женщины не исключение, и у многих лимбическая система мозга доминирует в своем влиянии на поведение – женщина многого боится, у нее «хроническое» состояние тревоги, она раздражительна, она слепо доверяет толпе и часто закрыта для альтернативного взгляда на событие, явление и т. д.
В медицине существуют понятия патофизиологического и психобиологического процессов. Первое отражает процесс развития патологической реакции организма на что-то (на причину заболевания под влиянием факторов риска), процесс возникновения заболевания. Второе описывает реакцию и поведение индивидуума на психоэмоциональном уровне, что может усугублять или устранять патофизиологический процесс. У женщин реакция на предстоящую менструацию может вызвать паническое, тревожное состояние, что приведет к возникновению нарушений на уровне физического тела. И наоборот, появление определенных физических признаков перед менструацией может повлечь неадекватную психоэмоциональную реакцию. Таким образом, возникает порочный круг, в который попадает женщина часто из-за непонимания своей женской физиологии.
Примеров, когда возникает дисбаланс психического и физического состояний у женщин, множество, особенно среди тех, кто хочет беременности, и тех, кто ее панически боится, а также среди тех, кто не думает о нормальной беременности, но живет в постоянных страхах перед внематочной беременностью и самопроизвольным абортом (и фактически провоцирует такое состояние). Поведение некоторых женщин доходит до абсурда: за несколько дней до очередных месячных они начинают придираться к любому ощущению в их теле и реагировать на такие ощущения еще большим нагнетанием ситуации. Многие делают тесты на беременность по несколько раз в день, бегают на УЗИ, не выходят из кабинетов врачей.
Влияние менструального цикла на когницию, память, поведение женщины репродуктивного возраста изучалось поверхностно, и во всем мире проведено всего несколько исследований на эту тему. Большое внимание уделялось воздействию заместительной гормональной терапии на когницию и память женщин в постменопаузе.
В одном из исследований использовался тест Bem Sex Roles Inventory (BSRI), который состоит из 60 характеристик (черт, качеств): 20 качеств, доминирующих у мужчин (амбициозность, независимость, агрессивность и др.), 20 качеств женственности (эмоциональность, чувствительность, аффективность и др.) и 20 нейтральных качеств и чувств (счастье, удовлетворение, уверенность и т. д.). Оказалось, что состояние «женственности» меняется с менструальным циклом незначительно – женщины остаются женщинами постоянно. Однако проявление «мужского» у женщин зависит от фазы менструального цикла – в предовуляторную фазу мужские качества понижаются, в период менструации, на фоне низких уровней гормонов, – повышаются.
Менструация характеризуется острыми переживаниями, раздражительностью, агрессивностью. Женщины более разговорчивы во второй половине цикла, а во время менструации «болтливость» достигает максимума. Кроме того, женщины обычно пользуются словесно-аналитической стратегией для решения проблем, в отличие от мужчин, которые предпочитают холистический путь решения. Словесно-аналитический, или вербально-аналитический, подход подразумевает детализацию, заострение внимания на мелочах, в то время как холистический подход акцентирует внимание на целостности проблемы в первую очередь, а не на ее составных частях.
Исследования также показали, что ближе к овуляции женщины становятся привлекательнее, вызывают больше внимания у мужчин, их тело выделяет специфические запахи, привлекающие мужчин. В период овуляции женщины одеваются ярче и красивее, чаще пользуются макияжем, носят одежду, которая меньше покрывает тело (больше открытых участков). Такое поведение определяется не только колебаниями гормонов в течение менструального цикла, а все еще сохранившимися инстинктами размножения, которые включают и инстинкты привлечения противоположного пола.
Вопросы влияния менструального цикла и колебаний гормонов на когнитивное состояние женщин и их поведение все еще требуют дополнительных исследований, но уже имеющиеся результаты показывают, что такое влияние существует и не опровергает ряд характеристик женского поведения и качеств женщин, подмеченных народом.
Гормоны и эмоции
Я уже упоминала об эмоциональной памяти, а также о возникновении негативных эмоций, страха, тревоги у женщин в некоторых ситуациях, в том числе в зависимости от менструального цикла. Ряд исследований показал, что прогестерон и его метаболиты имеют суммирующее влияние на гормоны мозгового вещества (нейротрансмиттеры) – серотонин и норадреналин, вовлеченные в регуляцию эмоций. Интересно, что, согласно результатам одного из исследований, прогестерон оказался важнее для эмоционального фона мужчин, чем женщин. Если при исследовании женщин основное внимание концентрируется на влиянии прогестерона на репродуктивную функцию, то у мужчин изучается воздействие гормона на функцию мозга (с целью улучшения этой функции).
В лимбической системе мозга имеются особые виды рецепторов, которые реагируют на ряд веществ, образующихся из стероидных гормонов, в частности из прогестерона. Нехватка этих веществ приводит к возникновению тревожного поведения. К концу второй фазы менструального цикла значительно понижается количество прогестерона, что провоцирует негативные эмоции как реакцию на стрессовую ситуацию, если таковая возникает в этот период.
Испытания на животных моделях подтвердили взаимосвязь низкого уровня продуктов обмена прогестерона и поведения с доминированием страха и агрессии. Если вводить прогестерон в миндальное тело лимбической системы крысам, у которых удалены яичники (а поэтому низкий уровень прогестерона), в поведении животных наблюдается значительное понижение тревоги, страха и агрессии. И наоборот, введение веществ, которые уменьшают выработку прогестерона, повышает уровень тревоги и беспокойства, и такие животные стараются спрятаться от других, проводят меньше времени на открытой местности. Реакция у таких животных на стресс или шок затяжная, часто с отсутствием движений (застыли в страхе).
Гормоны и депрессия
О том, что у женщин часто бывают периоды плохого настроения, плаксивости, бессонницы, упадка сил, знали задолго до появления термина «депрессия». На тему депрессии существует немало анекдотов, она описана во многих литературных произведениях.
С развитием науки и техники жизнь людей стала намного комфортнее, чем у их прародителей, но постепенно исчезли навыки выживания в условиях дикой природы, и появилось время для самокопания, что повлекло за собой «моду» на многие расстройства психики. Выражение «Ах, у меня такая депрессия!» стало популярным у многих женщин и мужчин. Даже маленькие дети знают, что у их мам есть периоды «депрессии», когда к маме лучше не подходить и лишних вопросов не задавать.
Применение антидепрессантов стало очередной модой, активно поддерживающейся фармацевтическими компаниями. Страдать от депрессии – неотъемлемый атрибут жизни современных людей. Правда, если сказать человеку, что он страдает психическим заболеванием, каковым является депрессия, то можно натолкнуться на чрезвычайно негативную реакцию и страшную обиду. «Я страдаю психическим заболеванием воспринимается как черное пятно сумасшествия, «ненормальности», но «я страдаю от депрессии» (у меня депрессия) – это модное и популярное выражение, которым пользуются даже подростки.
Тем не менее диагноз «депрессия» существует, и он действительно относится к расстройствам психики, или психическим заболеваниям. Первым, кто описал разницу между частотой случаев депрессии у женщин и мужчин, был английский писатель Чарльз Диккенс, который тоже страдал депрессией. Он изучил демографию больных, поступающих на лечение в известную психиатрическую больницу в Лондоне, и заметил, что чаще всего депрессией страдали женщины, о чем и упомянул в одной из своих публикаций. Он также заметил, что депрессия возникает чаще у представительниц определенных социальных слоев. Наблюдения Диккенса полностью совпадают с наблюдениями современных врачей.
Такая частота случаев депрессии у женщин привела к появлению понятия «репродуктивная депрессия», возникновение которой связано с менструальными циклами, послеродовым и предклимактерическим периодами. Фактически эпизоды депрессии встречаются у женщин чаще всего в периоды гормональных перестроек, что наблюдается после родов и перед вхождением в климакс. Известно, что самая высокая частота депрессии у женщин в предменопаузе – за 2–3 года до прекращения менструаций.
Триада – предменструальная депрессия, послеродовая депрессия и климактерическая депрессия – в 2009 году была названа репродуктивной депрессией, и ее появление связывают с колебаниями гормонов, вырабатываемых яичниками. Выделение репродуктивной депрессии в отдельный диагноз позволяет увидеть это состояние не только как психиатрический диагноз, а во взаимосвязи функционирования женского организма в разные периоды жизни женщины, а также понять влияние половых и других стероидных гормонов на состояние женской психики. Так как эстрогенные и прогестероновые рецепторы имеются в тканях мозга, воздействие половых гормонов и прогестерона на функцию мозга очевидно.
Предменструальная депрессия
Выше упоминалось, что приблизительно у 10 % женщин предменструальное состояние может протекать по типу предменструального дисфорического[16] расстройства (ПМДР), которое не только создает выраженный дискомфорт, но и приводит к нарушению работоспособности и жизнедеятельности женщин. Такое состояние требует своевременной диагностики и лечения. Депрессия, колебания настроения, эмоциональные нарушения являются частью ПМДР.
Многие гинекологи и психиатры не соглашаются с термином «дисфорический», который приравнивает предменструальный синдром в выраженной форме к психическому заболеванию. Некоторые врачи предлагают заменить это название на «овариальный циклический синдром», акцентируя внимание на зависимости симптомов от функции яичников, а также цикличности появления симптомов.
Механизм возникновения предменструальной депрессии неизвестен, хотя он такой же, как и у предменструального синдрома. Понижение уровня прогестерона во второй половине менструального цикла может быть триггером в появлении симптомов депрессии.
Для предменструальной депрессии характерно:
• симптомы появляются с каждым менструальным циклом;
• депрессия исчезает с наступлением беременности;
• симптомы появляются в послеродовом периоде в виде послеродовой депрессии;
• с восстановлением менструального цикла после родов симптомы депрессии появляются перед каждой менструацией;
• протекание депрессии ухудшается с возрастом, особенно в предклимактерическом периоде;
• часто сопровождается другими жалобами, имеющими связь с менструальным циклом (менструальная мигрень, боль в молочных железах, вздутие живота);
• период без симптомов составляет 7–10 дней в месяц, в основном в первой половине цикла.
Облегчение симптомов предменструальной депрессии при подавлении овуляции с помощью комбинации эстрогенов и прогестерона (или прогестинов) или применении гормональных контрацептивов подтверждает связь этого вида депрессии с функцией яичников. Многие врачи считают, что назначение антидепрессантов для лечения предменструальной депрессии неуместно. Прогестерон практически не используется для лечения этого состояния, хотя были попытки его применения.
Послеродовая депрессия
Этот вид депрессии часто остается недиагностированным, потому что после родов многие женщины находятся фактически в изолированном состоянии, погруженные в новые заботы о новорожденном. Первые месяцы грудного вскармливания, привыкания и адаптации к появлению нового члена семьи требуют от женщин не только времени, но и дополнительных сил и энергии.
Многие симптомы депрессии могут маскироваться под усталость после родов, недосыпания, переживания за процесс лактации и состояние ребенка, нарушения функции щитовидной железы.
Послеродовые блюзы[17], в отличие от депрессии, возникают у многих женщин в первую неделю после родов, что связано с резкой гормональной перестройкой, и не всегда такое состояние требует применения антидепрессантов или другого лечения. Послеродовая депрессия появляется позже и может длиться весь послеродовый период, переходя в предменструальную депрессию.
Внимание акушеров-гинекологов обычно обращено на состояние репродуктивных органов, и первый визит женщины к врачу чаще всего бывает не раньше 8–10 недель после родов. Но даже на приеме у врача женщины редко рассказывают о своих жалобах со стороны психики, не описывают симптомы депрессии, а врачи чаще всего об этом и не спрашивают. Таким образом, послеродовая депрессия может остаться недиагностированной длительный период времени.
Если женщина в послеродовом периоде обратится за помощью к психиатру или семейному врачу с жалобами со стороны психики, связь между возникновением послеродовой депрессии и наличием в прошлом предменструальной депрессии может быть упущена. Поэтому в таких случаях самым частым видом лечения будут все те же антидепрессанты.
В современных публикациях некоторые врачи рекомендуют использование прогестерона и прогестинов для лечения послеродовой депрессии. Однако большинство психиатров не признают таких методов, предлагая применять только антидепрессанты. Акушеры-гинекологи не имеют соответствующей подготовки в диагностике послеродовой депрессии, а тем более ее лечении. Заметим, что в ряде исследований показано, что применение эстрогенов может улучшить настроение и помочь в лечении послеродовой депрессии, в то время как некоторые виды прогестинов, наоборот, ухудшают протекание депрессии.
Послеродовая депрессия однозначно требует пристального внимания ученых и врачей, потому что многие вопросы в отношении ее возникновения, диагностики и лечения до сих пор остаются без четких ответов.
Климактерическая депрессия
Предклимактерический и климактерический периоды сопровождаются многочисленными симптомами, которые сами по себе могут вызывать немало негативных эмоций и чувств у женщин.
Особенность климактерической депрессии в том, что она появляется на фоне предменструальной депрессии, симптомы усиливаются за 2–3 года перед менопаузой, особенно если в истории женщин есть эпизод(ы) послеродовой депрессии. Заместительная гормональная терапия может помочь в устранении многих симптомом такой депрессии. Но чаще всего эта категория женщин попадает в группу больных другими расстройствами психики, и основное лечение в виде антидепрессантов назначается психиатром. Гинекологи иногда лечат этот вид депрессии препаратами эстрогенов, однако большинство психиатров такой вид лечения не признают. Прогестины обычно назначаются в комбинации с эстрогенами, но их влияние на климактерическую депрессию не изучено.
Репродуктивная депрессия – это новый диагноз, но такая формулировка, скорее всего, будет принята в штыки большинством психиатров, потому что доминирующее значение в возникновении такого состояния отдается функции яичников, о которой у психиатров поверхностное представление. Гинекологи этот диагноз тоже будут ставить редко, так как слово «депрессия» вызывает у большинства из них ассоциацию с психическими болезнями. Сколько потребуется лет, чтобы на женский организм начали смотреть через призму функции его репродуктивных органов, неизвестно. Очевидно, еще долго женщинам придется «сидеть» на антидепрессантах.
Глава 9
Гормоны и рак
Все без исключения гормоны, вырабатываемые в человеческом организме, играют важную положительную роль, выполняя определенную функцию. Однако многие гормоны могут вызывать раковый (злокачественный) процесс как самостоятельные канцерогены или в комбинации с другими веществами. Самый негативный эффект оказывают стероидные гормоны, в частности половые и прогестерон.
В группе гормонозависимых опухолей яичников, яичек, эндометрия, простаты, молочной железы, щитовидной железы и остеосаркомы влияние как эндогенных, так и экзогенных (принятых в виде лекарств) половых гормонов и прогестерона играет важную роль из-за стимуляции роста раковых клеток.
Что такое канцерогены
Многие знают, что канцерогены – это вещества, которые причастны к развитию злокачественных процессов, что доказано серьезными исследованиями.
В книге доктора Сидхарта Макхердже «Император всех болезней: биография рака» («The Emperor of All Maladies: A Biography of Cancer by Siddhartha Mukherjee») предоставлена уникальная информация о том, как развивались взгляды на злокачественные заболевания еще с древних времен, как искали причины рака, как менялось отношение общества к раку и зарабатывались деньги на горе людей, как улучшались диагностика и лечение многих видов злокачественных заболеваний. В этом титаническом труде содержится также немало информации о раковых опухолях, рост которых зависит от гормонов.
Тем, что табак (точнее, ряд веществ, содержащихся в дыме) и алкоголь относят к канцерогенам, уже никого не удивишь – об этом пишут и говорят. Однако многие не знают, что первые публикации о связи курения и рака легких появились еще в 1930-х, и табачные компании тщательно проверили эти данные, проведя собственные исследования. Данные подтвердились, но вместо предоставления результатов на рассмотрение общественности было приложено максимум усилий по их сокрытию и фальсификации.
Сегодня к предупреждениям на упаковках сигарет, что курение повышает риск развития рака легких, все привыкли. Но появлению этого предупреждения предшествовало более 50 лет борьбы отважных ученых, врачей, общественных деятелей, многие из которых потеряли работу, должность, положение, репутацию, семьи и даже жизни. Около 30 лет ушло на принятие закона о запрете курения в общественных местах.
Конечно, врачи часто предупреждают, что курение при приеме ОК нежелательно (жестко говоря, несовместимо с ОК). Но многие женщины «шалят» периодически, покуривая и игнорируя объяснения врачей. Помимо курения, употребление алкоголя и наркотиков на фоне ОК тоже повышает риск развития серьезных заболеваний.
Интересный факт: то, что алкоголь – тератоген, то есть причастен к появлению пороков развития плода, известно очень многим женщинам, особенно планирующим беременность. Но далеко не все знают, что доказана связь между употреблением алкоголя и риском развития рака шеи и головы (горла, гортани, ротовой полости, губ), пищевода, печени, молочных желез, толстого кишечника. Например, ежедневный прием 2 бутылок пива (по 350 мл), или 2 бокалов вина (300 мл), или около 100 мл крепкого алкоголя повышает риск развития рака молочных желез в два раза по сравнению с теми, кто не принимает алкоголь (данные Национального института рака, США). Однако таких предупреждений на этикетках алкогольных напитков вы не найдете.
Натуральные эстрогены и прогестерон тоже могут вызвать рост некоторых злокачественных опухолей в организме женщины (впрочем, у мужчин тоже) – их нередко называют гормонозависимыми опухолями.
ВОЗ в монографии «Программы по изучению канцерогенного риска» вместе с Международным агентством исследования рака (IARC) еще в 1999 году утверждала, что оба гормона – эстроген и прогестерон – не без основания считаются канцерогенами для людей. Это утверждение поддерживается Национальной токсикологической программой США (Department of Health and Human Services) в отчетах по канцерогенам в течение почти 15 лет.
Несколько слов о злокачественных заболеваниях
У многих людей поверхностное представление об опухолях. Слово «рак» относится только к особому виду заболеваний – злокачественному росту эпителиальных клеток, которые формируют кожу, слизистые, железы.
Когда клетка начинает делиться в прогрессии, превышающей нормальную скорость деления клеток, появляется лишняя ткань, которую мы называем в медицине «плюс ткань». Мы также называем такое образование опухолью. На латыни все опухоли (не кисты!) имеют окончание «ома»: эндометриома, лютеома, карцинома, саркома, хорионэпителиома и т. д. Поэтому, если в диагнозе звучит термин с окончанием «ома», это означает, что имеется опухолевидный процесс. Некоторые процессы могут называться общими словами, характеризующими заболевание, как, например, лейкоз.
Далеко не все опухоли являются злокачественными, поэтому мы всегда говорим о доброкачественном и злокачественном процессе. Другими словами, не всегда «плюс ткань» является раком. Часто также используется термин «новообразование».
Доброкачественные опухоли не распространяются по всему организму (не метастазируют), хотя их негативное влияние может быть значительным. Некоторые заболевания не являются злокачественными, но могут поражать весь организм и разрушать клетки, ткани, органы, поэтому требуют длительного лечения.
Если имеется доброкачественный процесс, это не означает, что он обязательно станет злокачественным. Термин «предраковое состояние» не означает, что у человека есть доброкачественная опухоль. Одновременно любое заболевание, которое не заканчивается смертью человека, является доброкачественным процессом. Но если говорить о доброкачественных опухолях, большинство из них в рак не переходит.
Среди доброкачественных опухолей чаще всего встречаются аденомы, липомы, фибромиомы, гемангиомы и т. п.
В медицине есть такое понятие, как пограничные состояния (пограничные опухоли). Они могут переходить в злокачественный процесс, но степень риска малигнизации (превращения в рак) для многих пограничных состояний неизвестен. Также до сих пор нет четких рекомендаций по их наблюдению и лечению.
Предраковое состояние – это лабораторный диагноз, характеризующий состояние клеток, которое может переходить в злокачественный процесс. Ни при каких обстоятельствах оно не переходит в рак в 100 % случаев. К таким состояниям относят гиперплазию, атипию, метаплазию, дисплазию, cancer in situ (рак на месте). Но важно понимать, что все эти клеточные изменения характерны и для нормальных процессов. Например, при воспалении, заживлении и восстановлении тканей часто встречаются метаплазия, атипия, пролиферация клеток. Дисплазия тоже может быть временным переходным состоянием. В большинстве случаев такие состояния не требуют лечения, за исключением cancer in situ.
Существует несколько классификаций злокачественных образований, в том числе по виду ткани, из которых они образованы: карциномы (раки), саркомы, бластомы, герминогенные опухоли (из зародышевых клеток). В клинической медицине важно учитывать уровень распространенности злокачественного процесса и степень поражения органов, поэтому используют классификацию по стадиям с учетом вовлечения лимфатических узлов и наличия метастазов (TNM классификация).
Существует несколько сот диагнозов, характеризующих доброкачественные и злокачественные процессы (опухоли). Например, известно более 30 видов рака яичников. Однако чаще всего (в 98–99 % случаев) встречаются доброкачественные опухоли.
Причины возникновения многих злокачественных состояний не известны, что затрудняет диагностику и лечение. Но есть также немало раков, которые успешно лечатся в наше время, особенно если обнаружены на ранних стадиях.
Читать бесплатно другие книги:
