Это все гормоны! Зачем нашему телу скрытые механизмы и как с ними поладить Березовская Елена

О мужских половых гормонах создано немало мифов, особенно в отношении их влияния на женское здоровье. Слово «мужские» вызывает у ряда женщин недоумение: почему что-то мужское должно присутствовать в организме женщины? Но мало кто знает, что по количеству в организме женщины намного больше мужских половых гормонов, чем женских. Кроме того, мужские половые гормоны являются именно тем веществом, из которого вырабатываются женские половые гормоны. Поэтому без мужского не будет женского.

Существует пять основных видов андрогенов:

• сульфат дегидроэпиандростерона (DHEA-S);

• дегидроэпиандростерон (DHEA);

• андростендион (А);

• тестостерон (Т);

• дигидротестостерон (DHT).

Первые три вещества часто называются прогормонами, то есть предшественниками гормонов, потому что они могут превращаться в тестостерон и, таким образом, косвенно проявлять свою активность. DHT часто называют метаболитом тестостерона, или продуктом его распада. Но как раз дигидротестостерон и тестостерон обладают самой высокой гормональной активностью. Концентрация DHEA-S в сыворотке крови самая высокая среди всех андрогенов, но активность этого вещества одна из самых низких.

Яичники вырабатывают 25 % андрогенов, в основном тестостерона, а остальное количество мужских половых гормонов производится надпочечниками. У мужчин андрогены вырабатываются в яичках и надпочечниках.

В зависимости от дня цикла количество тестостерона, вырабатываемое яичниками и надпочечниками, может меняться. Чем ближе к овуляции, тем больше тестостерона вырабатывается яичниками (до 65–75 %) и меньше надпочечниками. Яичники также вырабатывают 50 % андростендиона и 20 % DHEA. В надпочечниках синтезируется практически весь DHEA-S и 80 % DHEA. Поэтому при очень высоких показателях этих гормонов необходимо проверить надпочечники.

Помимо гонад и надпочечников, источниками андрогенов являются печень, жировая ткань и кожа. Андростендион и небольшое количество DHEA превращается в коже в тестостерон. Жировая ткань тоже накапливает стероидные гормоны, которые при их излишке могут превращаться в андрогены.

Ежедневно организм женщины вырабатывает от 0,1 до 0,4 мг тестостерона, однако уровни гормона в сыворотке крови зависят от дня цикла. Самый высокий уровень тестостерона наблюдается в середине цикла – почти на 20 % выше уровня в начале или в конце, хотя при обследовании женщины день менструального цикла в определении уровня тестостерона роли не играет. У беременной женщины появляются и другие источники тестостерона.

Здесь важно заметить, что около 80 % тестостерона соединяется с глобулином, связывающим половые гормоны (SHBG – sexhormonebindingglobulin). Этот вид белка вырабатывается печенью, поэтому от нормальной функции печени будут зависеть уровни активного (свободного) и неактивного (связанного) тестостерона в организме женщины.

Андрогены, как и все стероидные гормоны, вызывают интерес у врачей-исследователей, поэтому все глубже изучается влияние этих гормонов не только на репродуктивную систему человека, но и на другие органы, в том числе на мозг, и на формирование поведения человека. Давайте рассмотрим, какую роль выполняют мужские половые гормоны.

Как уже упоминалось раньше, из мужских половых гормонов образуются женские половые гормоны, и это, наверное, самый важный, ключевой момент в формировании женщины как женщины.

Знаете ли вы, что половое созревание, в том числе девочки (фактически независимо от пола), начинается с повышения уровня гормонов в крови, в том числе мужских половых гормонов? Более подробно о половом созревании и роли андрогенов в становлении менструального цикла написано в моей книге «Дочки-матери».

Интересно, что когда речь идет об андрогенном действии, то имеется в виду влияние гормонов на половое созревание и физическое развитие мужчин. Впервые андрогены были описаны еще в XVIII веке, хотя тогда о них как о гормонах ничего не знали. В 1771 году Джон Хантер сделал пересадку яичек петуха в организм курицы, и у нее впоследствии вырос петушиный гребень и бородка. В 1849 году немецкий ученый Арнольд Бертольд пересадил яички от здорового петуха к кастрированному и получил тот же эффект – рост гребня и бородки. Также восстановилось поведение петуха. Но только в 1935 году Леопольд Рузика описал строение вещества, полученного из яичек (testes), и назвал его тестостероном.

Как раз влияние тестостерона и других андрогенов на поведение человека изучается сейчас многими учеными. Оказывается, в клетках мозга имеются андрогенные рецепторы двух подвидов: AR-A и AR-B. Основное воздействие андрогенов на мозг выражается в формировании агрессивного поведения как у мужчин, так и у женщин. Избыток мужских половых гормонов тоже подтверждает такое влияние гормонов на поведение людей. Нехватка андрогенов ассоциируется с развитием депрессии и раздражительности, особенно у женщин в менопаузе. Резкие колебания уровня тестостерона, особенно понижение андрогенов, замечены у людей, страдающих расстройствами настроения и психозами. Считается также, что андрогены могут иметь и нейрозащитную функцию, повышая выживаемость нервных клеток.

Итак, помимо того, что андрогены являются предшественниками эстрогенов и что они играют очень важную роль в половом созревании и становлении менструального цикла, они также важны для созревания половых клеток как у мужчин, так и у женщин. Между половыми гормонами существует тесная взаимосвязь, основанная на определенном балансе гормонов. А что происходит, если повышаются уровни мужских половых гормонов? Почему эти уровни повышаются? Об этом мы поговорим дальше.

Почему повышаются уровни мужских половых гормонов

Если учесть механизм выработки, транспорта и усвоения стероидных гормонов, к котором относятся и мужские половые гормоны, то все причины повышения уровня андрогенов можно разделить на четыре группы.

1. Андрогены вырабатываются в излишке.

2. Не хватает белка, связывающего андрогены.

3. Нарушается усвоение и обмен андрогенов.

4. Нарушается выведение андрогенов из организма.

Источники андрогенов у не беременных и беременных женщин отличаются, как и уровни разных мужских половых гормонов, поэтому мы поговорим об этом подробнее. Сначала рассмотрим случаи гиперандрогении, то есть повышенного уровня мужских половых гормонов в крови, у женщин вне беременности.

Сразу хочу сказать, что в жизни любой женщины могут быть периоды повышенного уровня андрогенов. Гиперандрогения встречается не настолько часто, как об этом принято говорить: до 5–8 % женщин могут иметь повышенный уровень мужских половых гормонов. Чаще всего гиперандрогения наблюдается в подростковом возрасте (вплоть до 21–22 лет), на фоне приема ряда медикаментов, при стрессе, что может сопровождаться нерегулярными менструальными циклами.

Когда мы оцениваем результаты анализов, важно знать, какие именно мужские половые гормоны повышены, в каком виде (связанном, свободном) и как такое состояние отражается на функции женского организма (как проявляется на физическом уровне).

Повышение гормонов из-за избытка выработки андрогенов может быть незначительным и выраженным. Как раз выраженное повышение требует срочной реакции, так как оно не только будет сопровождаться жалобами, но может указывать на наличие опасной опухоли яичников или надпочечников. Любое быстрое повышение уровня мужских половых гормонов требует срочного обследования.

Существует десять видов опухолей (8 яичникового и 2 надпочечникового происхождения), вырабатывающих мужские половые гормоны. Почти все эти опухоли злокачественные и могут метастазировать в другие органы. Хотя опухоли, вырабатывающие андрогены, встречаются очень редко, тем не менее 30 % этих опухолей являются злокачественными. С помощью УЗИ можно обнаружить образование в яичниках или надпочечниках, но невозможно определить, является ли это образование гормонально активным.

Другая причина повышения уровня андрогенов у небеременных женщин – это врожденная гиперплазия надпочечников (точнее, коры надпочечников) и, реже, обретенная гиперплазия коры надпочечников. Существует классическая и неклассическая гиперплазия надпочечников, с целым рядом различных симптомов. Все врожденные гиперплазии надпочечников связаны с недостаточностью выработки определенных ферментов и имеют генетическую основу.

Существует пять основных видов гиперплазии коры надпочечников, но помимо них насчитывается более двадцати других разновидностей врожденной гиперплазии надпочечников. Для определения вида этого заболевания имеются специальные алгоритмы обследования, то есть определяется уровень ряда веществ в сыворотке крови, реже – в моче женщины. Комбинация нарушений выработки гормонов и других веществ при каждом виде гиперплазии может быть разной. Самыми распространенными являются недостаточность 21-гидроксилазы (аутосомно-рецессивное заболевание) и 11а-гидроксилазы. Чрезвычайно важен точный диагноз, так как далеко не все виды этого заболевания можно корректировать медикаментозно.

Помимо избыточного производства гормонов частой причиной гиперандрогении является нарушение выработки белков, которые связывают андрогены, – SHGB. При избытке белка в крови повышаются уровни связанного тестостерона, что не опасно для здоровья, но может привести к ошибочной интерпретации результатов анализов. Если определять только общий тестостерон, его уровень будет повышенным.

Количество SHGB увеличивается при беременности, приеме эстрогенов, КОК, гиперфункции щитовидной железы. Наоборот, препараты, содержащие андрогены и синтетический прогестерон, понижают уровень белка. Некоторые синтетические прогестины используют для лечения слабой и умеренной гиперандрогении. Понижают уровень SHGB и глюкокортикоиды, гормон роста, инсулин, АКТГ. Гипотиреоз может сопровождаться повышенным уровнем свободного тестостерона, как и ожирение, из-за понижения уровня белка, связывающего андрогены.

Гиперандрогения может наблюдаться при нарушениях обмена андрогенов, то есть их распада на метаболиты. Метаболизм андрогенов требует наличия специальных ферментов (энзимов). При их нехватке даже нормальная выработка андрогенов может привести к избытку гормона из-за неполного выведения его из организма. Энзимопатии являются обычно врожденными и реже обретенными заболеваниями, имеющими генетическую основу. В норме большинство циркулирующего в крови тестостерона превращается в печени в андростендион и этихоланолон, связываясь с глюкуроновой и серной кислотами. При заболеваниях печени может нарушаться обмен андрогенов и поэтому наблюдаться гиперандрогения.

Выводятся продукты обмена андрогенов в виде 17-кетостероидов (17-КС) с мочой. Только 20–30 % 17-КС в моче возникает за счет андрогенов яичников. Остальная порция – это метаболиты андрогенов надпочечников. При стрессе, когда увеличивается уровень кортизола в крови, количество 17-КС тоже увеличивается, что может быть ошибочно принято за нарушение работы надпочечников.

Гиперандрогения – это не диагноз. Это всегда лабораторный показатель, который может сопровождаться разнообразной симптоматикой. Повышенный уровень разных андрогенов может наблюдаться при многих заболеваниях, поэтому концентрация внимания должна быть не на одних мужских половых гормонах, а на жалобах, симптоматике, результатах других анализов.

Как проявляется гиперандрогения

Повышенный уровень андрогенов, или гиперандрогения, может проявляться по-разному, в зависимости от возраста женщины, уровня мужских половых гормонов и продолжительности их воздействия. Поскольку андрогены влияют на разные органы, изменения могут проявляться не только на уровне функции яичников.

Воздействие андрогенов на плод женского пола может привести к изменениям наружных половых органов, в частности к увеличению клитора и сращению малых половых губ. Плоды очень чувствительны к излишку или нехватке мужских половых гормонов. Интересно, что у плодов мужского пола отсутствие андрогенов приводит к недоразвитию мужского полового органа, яичек, простаты, а новорожденный в дальнейшем развивается по женскому типу.

У девочек-подростков при наличии гиперандрогении наблюдается половое созревание, которое характеризуется усиленным ростом волос на теле и одновременно выпадением волос на голове (облысением), появлением акне[4], увеличением клитора, увеличением выработки жира в коже. Голос становится грубым, низкого тона. Месячные обычно не наступают вовремя, то есть первая менструация может отсутствовать до более зрелого возраста. Высокие уровни андрогенов могут приводить к увеличению мышечной массы. А так как андрогены влияют на обмен жиров, ожирение тоже может быть проявлением гиперандрогении.

У женщин, завершивших половое созревание, гиперандрогения часто проявляется гирсутизмом (70–80 % случав). Под гирсутизмом мы понимаем избыток терминальных волос. Что такое терминальные волосы? Существует три типа волос: пушковые, щетинистые и длинные (терминальные). Первичный волосяной покров новорожденных (лануго) и пушковые волосы одинаковы по происхождению, и они не чувствительны к мужским половым гормонам. Щетинистые волосы образуют брови, ресницы, они растут в ноздрях и ушных раковинах. Длинные, или терминальные, волосы покрывают голову, они также есть в подмышечной области, на лобке и наружных половых органах. Щетинистые и терминальные волосы чувствительны к андрогенам, поэтому при гиперандрогении усиливается их рост.

Необходимо также помнить, что количество волосяных фолликулов и рост волос на теле контролируется генами, а поэтому наследственный (или конституциональный) гирсутизм – это частое явление в жизни женщин, особенно у определенных народов и этнических групп. Прежде чем делать выводы о якобы имеющейся гиперандрогении, важно оценить семейную историю – есть ли в роду «волосатые» женщины (мать, сестра, тетки).

Нередко у молодых женщин на фоне приема гормонов и ряда медикаментов может наблюдаться незначительное повышение тестостерона. Чаще всего это связанный или общий тестостерон. Такие женщины начинают «придираться» к жирности кожи, «прыщикам» и появляющимся волосам в тех местах, где их появление нежелательно. Грубой ошибкой в таких случаях будет навязывание несуществующего диагноза гиперандрогении без уточнения всех деталей истории, а также назначение гормонального лечения.

Гирсутизм как патологическое явление появляется и развивается очень быстро на фоне истинной гиперандрогении. Так как андрогены влияют на выработку жира в коже, одновременно с гирсутизмом значительно увеличивается ее жирность. Acne vulgaris тоже появляется на коже из-за избытка андрогенов, так как бактерии Propionibacterium acnes начинают размножаться интенсивнее и вызывать воспаление кожи и волосяных фолликулов. Хотя существует немало споров о том, является ли акне признаком гиперандрогении, у более чем 70 % женщин с акне определяют повышенные уровни андрогенов в крови.

Еще одно проявление гиперандрогении у женщин – это нарушение менструального цикла, что может сопровождаться отсутствием созревания половых клеток и бесплодием. Чем выше уровни андрогенов, тем обычно больше проблем с менструальным циклом. Поэтому прекращение цикла требует обследования и изучения уровня мужских половых гормонов.

Гиперандрогения является признаком синдрома поликистозных яичников, о чем мы поговорим в главе, посвященной эндокринным заболеваниям, чаще всего встречающимся у женщин.

Помимо вышеперечисленных нарушений, повышенный уровень андрогенов ассоциируется с инсулиновой резистентностью и высоким риском развития сахарного диабета второго типа, особенно у женщин в предклимактерическом и климактерическом периодах, а также с нарушениями обмена жиров (дислипидемии), высоким кровяным давлением (гипертонией), заболеваниями сосудов. Гиперандрогения повышает риск развития сердечно-сосудистых заболеваний.

Появление жалоб, характерных для повышенного уровня мужских половых гормонов, требует обследования, которое может быть простым или сложным, с применением нескольких тестов. Эти тесты проводятся для уточнения источника гиперандрогении: яичники, надпочечники или другие органы и ткани. Но это не означает, что все без исключения имеющиеся анализы и тесты необходимо проводить у одной женщины.

17-гидропрогестерон

Все стероидные гормоны распадаются на другие вещества и обычно выводятся из организма в виде 17-кетостероидов. 17-гидроксипрогестерон (17-ПГ, 17-ОПГ) тоже является производным прогестерона и других стероидных гормонов. Конечно, уровень его повышается при беременности, это нормальное физиологическое явление. У небеременных женщин 17-ПГ может быть высоким на фоне опухолей, вырабатывающих тестостерон, а также при неклассической врожденной гиперплазии коры надпочечников, чаще всего при нехватке 21-гидроксилазы. Уровень в 6,05 нмоль/л и больше требует проведения стимулирующего теста с кортикотропином.

Во многих странах мира определение 17-гидроксипрогестерона проводится у всех новорожденных на предмет врожденной гиперплазии надпочечников.

Дефицит мужских гормонов

Несмотря на то, что так много известно об излишке андрогенов, практически ничего не известно о нехватке мужских половых гормонов. До сих пор нет допустимых минимальных значений андрогенов у женщин. Дефицит мужских половых гормонов намного ощутимее у мужчин.

Считается, что нехватка андрогенов у женщин может вызывать сонливость, усталость, уменьшение мышечной массы, потерю сексуального влечения, потерю мотивации, плохое настроение. В реальности такие симптомы могут возникать и при нехватке других гормонов, и при различных заболеваниях (анемия, депрессия, аутоиммунные заболевания).

Чаще всего гипоандрогения наблюдается с возрастом, особенно у женщин в постменопаузе, а также после удаления яичников, при яичниковой недостаточности, в том числе вызванной искусственно приемом химиотерапии, после облучения яичников и органов малого таза. Прием эстрогенов может приводить к понижению выработки андрогенов. Гиперпролактинемия может сопровождаться как повышением мужских половых гормонов (например, при СПКЯ), так и их понижением. Практически любые заболевания и состояния, приводящие к нарушению функции яичников и яичниковой недостаточности, могут сопровождаться нарушением выработки мужских половых гормонов.

Другая группа причин гипоадрогении может быть связана с нарушением работы надпочечников, в частности возникновением надпочечниковой недостаточности.

Диагностировать нехватку мужских половых гормонов не просто, так как не существует ни одного достоверного теста и четких референтных значений минимальных уровней андрогенов в крови женщины. Поскольку пик уровня тестостерона наблюдается чаще всего рано утром, проверку уровня гормонов рекомендовано проводить утром. День менструального цикла значения не имеет, но обычно перед овуляцией выработка тестостерона увеличивается. В целом проверка уровня тестостерона и других гормонов рекомендована с 8-го по 20-й день менструального цикла.

Стандартного лечения нехватки мужских половых гормонов не существует. Мази с тестостероном часто назначают женщинам климактерического возраста, а также женщинам репродуктивного возраста. Существующие формы тестостерона содержат слишком большие дозы гормона, так как созданы для мужчин. Заместительная тестостероновая терапия у женщин применяется очень редко.

Мужские половые гормоны важны для женщины, но женщину без женских половых гормонов просто невозможно представить. Основная масса эстрогенов (так условно называются женские половые гормоны) вырабатывается в яичниках во время созревания фолликулов, а небольшая часть – в надпочечниках.

Интересно, что в организме женщины (как и мужчины) не может быть нулевого уровня эстрогенов, даже после удаления яичников или прекращения их функции. Яичники содержат огромное множество фолликулов, которые даже в состоянии покоя могут вырабатывать определенное количество женских половых гормонов, и этого обычно хватает для организма. Во время менопаузы, когда в яичниках остается очень небольшое количество фолликулов, тоже вырабатываются эстрогены. Даже при понижении уровней эстрогенов еще ни одна женщина не стала внешне мужчиной.

Существует более 20 видов эстрогенов, но чаще всего внимание обращают на три основных.

Эстрон (Е1) является очень слабой формой эстрогенов, и обычно он доминирует у женщин с наступлением климакса. Определенное количество эстрона имеется в тканях мышц, в жировой и во многих других тканях. Эстрон может превращаться в эстрадиол.

Эстрадиол (Е2) – это самый распространенный женский гормон, вырабатываемый яичниками. Это также самый сильный по воздействию гормон. Он сильнее эстрона в 1,25–5 раз. Его часто называют 17-эстрадиол. Он доминирует у женщин репродуктивного возраста. Именно этот вид эстрогена замешан в ряде гормонально-зависимых заболеваний, таких, как эндометриоз, рак эндометрия, рост фибромиом. В течение суток в организме женщины вырабатывается от 70 до 500 мкг эстрадиола.

Эстриол (Е3), как и эстрон, является очень слабым гормоном, чаще всего это продукт распада эстрадиола. При беременности появляется очень много эстриола (как и эстрадиола). В отличие от эстрон, он не может превращаться обратно в эстрадиол или эстрон.

Женские половые гормоны считаются очень сильными стероидными гормонами, имеющими как положительные свойства, так и отрицательные. Причастность эстрогенов к развитию некоторых видов рака вводит их в группу канцерогенов – веществ, которые ассоциируются с развитием злокачественных заболеваний.

До 3 % эстрадиола является свободным, то есть не связанным с белками. Шестьдесят процентов гормона связано с альбуминами и остальные 37 % – с SHBG.

Последние годы влияние эстрогенов на женский организм и, в частности, на разные системы органов, изучается очень интенсивно, так как рецепторы к эстрогенам находят во многих тканях и клетках в разных частях тела. Количество эстрогенных рецепторов меняется в течение менструального цикла, и такие изменения тесно связаны с колебаниями количества и пропорции прогестероновых рецепторов.

Уровень эстрогена понижается при избыточном приеме клетчатки, а также и у женщин зрелого и предклимактерического возраста. Считается, что диеты, богатые волокнами, приводят к понижению активности -глюкоронидазы в толстом кишечнике при формировании каловых масс, что вызывает нарушение всасывания эстрогена в кишечнике. Клетчатка может понижать усвоение жиров и холестерина, в том числе и из-за более частых опорожнений кишечника.

Определение уровня эстрогенов

Казалось бы, эстрогены являются основными женскими гормонами, поэтому важно знать их уровень, но в реальности нарушения выработки эстрогенов будут выражаться через нарушение менструального цикла в первую очередь. Если нет овуляции, уровни эстрогенов могут быть низкими, хотя на фоне ановуляции женщины не становятся мужчинами. Другими словами, критически низких уровней эстрогенов не бывает.

Что важно помнить об эстрогенах при проверке их уровней? Поскольку доминирующим является эстрадиол, то обычно проверяют только его. Как любой стероидный гормон, эстрадиол находится в крови в связанном и свободном состоянии.

Уровень эстрогенов зависит от возраста, дня менструального цикла, наличия беременности, лактации и многих других факторов.

Чаще всего определяют уровень эстрадиола в сыворотке крови при проблемах с бесплодием, нарушениях менструального цикла и при климаксе, а также при нарушениях полового созревания. Обычно при нарушении полового созревания используют специальные эстрогеновые панели, куда входит и определение уровня эстрона.

Если в оценке гормонального фона менструального цикла уровень эстрадиола обычно определяют на 3-й день (или просто в первые дни цикла), для подтверждения овуляции уровень эстрадиола важно проверять в предовуляторный пик (за 2–3 дня до овуляции), когда количество гормона повышается значительно – на 500–1000 % по сравнению с базальным уровнем в начале первой фазы. Во вторую фазу менструального цикла уровень эстрогенов значительно понижается. На фоне очень низких уровней прогестерона и эстрадиола возникает «кровотечение отмены» – менструация.

Определение колебаний уровня эстрадиола важно для принятия решения о стимуляции овуляции для ЭКО и других репродуктивных технологий. При хронической ановуляции, когда созревание фолликулов не происходит по какой-то серьезной причине, искусственная стимуляция овуляции может быть неэффективной. Часто таким женщинам требуются донорские яйцеклетки для ЭКО. Ановуляторные циклы учащаются с возрастом, поэтому чем старше женщина, тем труднее получить необходимое для ЭКО количество яйцеклеток.

При исследовании уровней эстрогена учитывают три показателя:

• уровень свободного эстрадиола;

• общий эстрадиол (сумма свободного и связанного);

• соотношение свободного и связанного эстрадиола.

Уровень эстрадиола может определяться не только в сыворотке, но и в плазме крови (и тогда показатели будут отличаться). Чрезвычайно редко эстрадиол определяют в слюне или моче (сейчас такие тесты не имеют практического применения).

Низкие уровни эстрогенов

Низкие уровни эстрогенов встречаются чаще, чем высокие, но обычно такое состояние является физиологической гипоэстрогенией. Например, с каждым менструальным циклом низкие уровни эстрадиола наблюдаются перед месячными, это может сопровождаться появлением жалоб на зуд и сухость влагалища. Предменструальное состояние является отличной почвой для роста грибка, поэтому кандидоз чаще обостряется именно в это время. Однако, когда женщина с жалобами на дискомфорт, зуд, жжение перед месячными обращается к врачу и у нее не находят никаких отклонений в мазках влагалищных выделений, очень часто причиной таких жалоб будет как раз физиологическая предменструальная гипоэстрогения. Лечения как такового не существует, но женщинам, не планирующим беременность, могут предложить гормональные контрацептивы.

Еще один период физиологической гипоэстрогении наблюдается после родов, особенно на фоне грудного вскармливания, когда менструальные циклы еще не восстановились полностью. Созревание яйцеклеток может наблюдаться через 6 недель после родов, но у большинства женщин первая менструация появляется через несколько месяцев после рождения ребенка. Если женщина не кормит грудью, менструальные циклы возобновляются через 3–4 месяца после родов. У кормящих грудью матерей циклы появляются через 5–6 месяцев. Чаще всего циклы могут быть нерегулярными, так как повышающийся при кормлении уровень пролактина, как и другие факторы (недосыпание, усталость, заболевания щитовидной железы, колебания веса, стресс), может негативно отражаться на восстановлении менструального цикла. На фоне кормления грудью менструальные циклы вообще могут отсутствовать месяцами, вплоть до завершения кормления.

Как раз на фоне отсутствия регулярной овуляции после родов у женщин могут наблюдаться признаки гипоэстрогении.

Физиологическая гипоэстрогения наблюдается также у женщин в постменопаузе. Она имеет более негативное влияние на здоровье женщины, чем в другом возрасте. Считается, что гипоэстрогения повышает риск развития сердечно-сосудистых заболеваний. Повышенный уровень смертности из-за сердечно-сосудистых заболеваний (инфаркт, инсульт) наблюдается также у молодых женщин, у которых возникла гипоэстрогения из-за заболеваний гипоталамуса.

Гипоэстрогения проявляется не только симптомами со стороны влагалища, но может сопровождаться болезненным мочеиспусканием, что часто путают с циститом и другими проблемами мочевыделительной системы. Со стороны кожи может появляться сухость, увеличивается количество морщин.

Помимо физиологической гипоэстрогении может наблюдаться патологическая, особенно после прекращения функции яичников (удаление яичников, преждевременная яичниковая недостаточность), а также на фоне высоких уровней мужских половых гормонов и прогестерона, при использовании медикаментов, подавляющих функцию яичников. С учетом регуляции функции яичнико, любая поломка на уровне гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы может закончиться развитием гипоэстрогенного состояния.

Высокие урони эстрогенов

Высокий уровень эстрогенов в крови называют гиперэстрогенией. Чаще всего причиной гиперэстрогении являются гормональные опухоли яичников, реже – надпочечников и других тканей, где могут вырабатываться эстрогены.

Зернисто-текальные опухоли яичников являются самыми частыми источниками лишнего эстрогена, до 70 % этих опухолей гормонально активны. В 90 % случаев опухоли обнаруживают у взрослых женщин, в 5 % – у подростков. Эстрогенвырабатывающие опухоли встречаются в 2 % всех опухолей яичников. Около 10 % таких опухолей может возникать у беременных женщин, что осложняет диагностику, так как при беременности наблюдается физиологическая гиперэстрогения.

Несмотря на то, что опухоли вырабатывают гормоны, самой частой жалобой у таких женщин будет дискомфорт внизу живота.

Причины развития опухолей яичников неизвестны, но считается, что в появление гормоно-продуцирующих опухолей могут быть вовлечены некоторые гены.

Другой частой причиной гиперэстрогении является синдром гиперстимуляции яичников, который наблюдается после применения лекарств для стимуляции овуляции. Так как многие женщины планируют беременность в более позднем возрасте (после 35 лет), очень часто они нуждаются в помощи репродуктивных технологий, поэтому частота синдрома гиперстимуляции яичников значительно увеличилась.

Очень редким состоянием является синдром излишка ароматазы, или семейный гиперэстрогенизм, возникающий на фоне генетической поломки. Процесс ароматизации необходим для синтеза эстрогенов из андрогенов. Если по какой-то причине увеличивается количество специального фермента (энзима), принимающего участие в ароматизации, увеличивается количество вырабатываемого яичниками эстрогена.

К удивлению многих женщин, гиперэстрогенное состояние встречается на фоне приема гормональных контрацептивов, заместительной гормональной терапии из-за излишка экзогенного (внешнего) эстрогена. Реже гиперэстрогения может возникать из-за болезни печени (цирроз), так как именно печень участвует в метаболизме эстрогенов.

Хотя женские половые гормоны важны для работы организма (без них женщины не женщины), излишек эстрогенов может проявляться рядом признаков: нарушением менструального цикла, подавлением овуляции, понижением уровня андрогенов, увеличением матки и молочных желез, влагалищными кровотечениями. У мужчин избыток эстрогенов вызывает развитие гинекомастии, когда увеличиваются молочные железы.

Избыток эстрогенов требует медикаментозного или хирургического лечения в зависимости от причины.

В предыдущих главах уже упоминалось о синтезе стероидных гормонов из холестерина, который частично поступает с пищей, а частично вырабатывается из жиров в организме человека.

На выработку гормонов, особенно половых и прогестерона, влияет питание женщины, так как все стероидные гормоны для своей выработки требуют поступления достаточного количества холестерина с пищей, а также нормального уровня жиров в плазме крови и тканях для усвоения и обмена половых гормонов.

Баланс необходимых питательных веществ в пище – это залог здоровья любой женщины (как и мужчины).

Немало женщин ограничивают себя в питании, стараясь сохранить или получить желаемую фигуру, поэтому нередко «садятся» на жесткие диеты, принимают много химических и натуральных добавок для похудения, подвергают тело экстремальным физическим нагрузкам, увлекаются экзотическими диетами, ограничивая себя в важных питательных веществах. И результат всегда почти одинаковый: нарушение менструального цикла. Это нарушение многие врачи называют «гормональным дисбалансом» и лечат гормональными контрацептивами, не вникая в причину такого нарушения и не объясняя женщине, что она должна поменять не только свое питание, перейдя к здоровому образу жизни, но и мышление тоже – понять, что она становится врагом собственного тела.

Диетическое питание и потеря веса кардинально влияют на уровень половых гормонов и прогестерона. Ряд исследований показал, что потеря веса в результате физических нагрузок (занятия спортом) значительно понижает уровень прогестерона, а также эстрогенов.

Прогестерон и половые гормоны являются жирорастворимыми веществами, поэтому прием с жирами или жирорастворимыми витаминами (Е, А, Д) повышает их усвоение. И наоборот, нехватка жиров понижает усвоение гормонов как из внутренних источников, так и из внешних. Пища, богатая жирами, повышает усвоение гормонов. Известно, что, если пить цельное молоко, которое содержит определенный процент жиров, уровень прогестерона и эстрогенов в сыворотке крови повышается. Обезжиренная или с низким количеством жиров пища приводит к понижению прогестерона более чем на 50 % по сравнению с женщинами, питающимися нормально. Интересны результаты ряда экспериментов, которые показали, что диета, бедная калием, увеличивает концентрацию прогестерона у грызунов, а также у мужчин (на женщинах такие эксперименты не проводились).

Занятия спортом и обезжиренная диета сообща могут значительно понижать уровень прогестерона и эстрогенов и кардинально нарушать овуляторную функцию яичников.

Также известно, что женщины, страдающие недоеданием, особенно в зимний период из-за нехватки пищи, чаще имеют ановуляторные циклы.

Прием клетчатки и усвоение гормонов

Увлечение диетами, разного рода схемами «очищения» кишечника, желчного пузыря, лимфатической системы является грубым вмешательством в работу человеческого организма. В большинстве случаев это приводит к негативным последствиям, а не к улучшению здоровья. Одним из таких увлечений стало применение большого количества клетчатки, или растительных волокон.

Клетчатка относится к углеводам, но в отличие от простых углеводов (сахаров) в организме человека практически не распадается и поэтому не усваивается. В растительном мире клетчатка играет роль каркаса, и в зависимости от химического строения волокна могут быть разной толщины и длины, например целлюлоза, из которой получают бумагу (существует также искусственная целлюлоза – район), хлопок. Клетчатку дерева используют в разных отраслях производства.

Волокна животного происхождения – это волосы и мех, шерсть, шелк. Известный всем асбест относится к минеральным волокнам. Существует целая группа минеральных волокон. Помимо натуральных в промышленности и хозяйстве используют большое количество искусственных волокон. Таким образом, клетчатка и волокна присутствуют в повседневной жизни человека с момента появления человечества.

Волокна растительного происхождения, в основном производные овощей, злаковых, фруктов, поступают в организм человека с пищей. Несмотря на то что полисахариды практически не усваиваются, они очень важны для нормального, здорового функционирования кишечника, так как помогают организму избавляться от отходов пищеварения. Клетчатка не только является своеобразной сеткой, улавливающей непереваренные остатки пищи, токсины, продукты обмена питательных веществ, но и стимулирует моторику кишечника, позволяя пище продвигаться по желудочно-кишечному тракту.

От количества клетчатки зависит работа прямой кишки и ее своевременное освобождение от каловых масс. Нормальное, здоровое очищение организма, в том числе кишечника, во многом зависит от количества растительных волокон, содержащихся в пище. Поэтому неудивительно, что многие диетологи, нутрициологи, терапевты рекомендуют прием клетчатки всем людям. Часто при запорах и нарушениях работы кишечника назначаются препараты клетчатки в разной форме – от порошков, таблеток, брикетов до определенных видов пищевых продуктов (батончики с зернами и орехами, овсяные и злаковые смеси, напитки и т. д.).

Проблема современных людей в том, что они стали зависимыми от аптечных препаратов, то есть от тех форм натуральных продуктов, которые переработаны механически и химически и продаются в виде таблеток, капсул, порошков. Вместо того чтобы научить человека сбалансированному питанию, среди людей, вовлеченных в индустрию здоровья, доминирует прерогатива назначения (продажи) разных добавок. Людей не учат употреблять свежие овощи и фрукты, но зато всюду рекламируют препараты растительной клетчатки и других важных питательных веществ в таблетированной или порошковой форме.

Доказано, что клетчатка полезна для людей, страдающих сердечно-сосудистыми заболеваниями, заболеваниями кишечника, диабетом. Употребление клетчатки значительно понижает риск развития рака толстого кишечника и даже рака молочной железы. Поэтому неудивительно, что употреблению клетчатки начали отдавать предпочтение люди старшего возраста, которые страдают не только разными заболеваниями, но и малоподвижностью, вредными привычками, накопленными с годами, лишним весом, перееданием.

Но также оказалось, что чрезмерное употребление клетчатки имеет свои негативные последствия, в том числе оказывает негативное влияние на гормональный фон женщины.

Как показали исследования, употребление большого количества клетчатки ассоциируется с низкими уровнями половых гормонов и прогестерона, увеличивает частоту ановуляторных циклов, особенно у молодых женщин. Другими словами, чрезмерное увлечение клетчаткой приводит к нарушению овуляции. К сожалению, врачи тоже все еще не принимают во внимание этот факт.

Уровень эстрогена понижается при избыточном приеме клетчатки и у женщин зрелого и предклимактерического возраста. Считается, что диеты, богатые волокнами, приводят к понижению активности -глюкоронидазы в толстом кишечнике при формировании каловых масс, что вызывает нарушение всасывания эстрогена в кишечнике. Клетчатка тоже может понижать усвоение жиров и холестерина, в том числе и из-за более частых опорожнений кишечника.

У женщин, злоупотребляющих клетчаткой, наблюдаются низкие уровни фолликулостимулирующего гормона (ФСГ) и лютеинизирующего гормона (ЛГ), которые влияют на фолликулогенез. У женщин с нормальной функцией яичников такие изменения уровней гормонов могут компенсироваться в течение определенного периода времени, поэтому случаи ановуляции могут быть редкими. Но у женщин, у которых уже имеются нарушения в менструальном цикле, прием большого количества клетчатки усугубит проблему еще больше. Дополнительными негативными факторами у таких женщин являются низкий вес (как и низкий индекс массы тела), интенсивные физические нагрузки и ограничения в количестве пищи и приеме ряда продуктов питания.

Алкоголь и гормоны

Влияние алкогольных напитков на организм женщин разного возраста было описано в многочисленных исследованиях за последние полстолетия или даже раньше. Такие исследования проводились часто для определения минимальных безопасных доз алкоголя под эгидой различных программ государственного уровня во многих странах мира, так как прием и использование алкогольных напитков является частью традиционных национальных кухонь народов мира.

Изучение влияния алкоголя на репродуктивную функцию женщины тоже проводилось, как и на уровни половых гормонов и прогестерона, плодовитость, возникновение менопаузы.

Исследования показали, что умеренное употребление алкоголя (100 мл в неделю) незначительно понижает уровень успешного зачатия ребенка, а также повышает риск возникновения эндометриоза.

При наблюдении здоровых семейных пар, пробовавших зачать первого ребенка в течение шести месяцев, получены следующие результаты: прием 100 г алкоголя в неделю понижает уровень успешного зачатия в два раза по сравнению с приемом 10–50 г алкоголя.

Сравнительный анализ влияния курения, алкоголя и комбинации курения и приема алкоголя тоже привел к интересным результатам. Уровень зачатий у женщин, не употреблявших алкоголь и не курящих, составлял чуть больше 24 % в месяц, у курящих, но не принимавших алкоголь – почти 22 %. Прием алкоголя, независимо от курения, является серьезным фактором, значительно понижающим фертильность женщины. Исследования показали, что уровень зачатий в исследуемой группе женщин, у которых были овуляторные циклы, при приеме более 90 г алкоголя в неделю составлял около 11 % в месяц. Прием алкоголя в этом исследовании был кратковременным – с 14-го по 21-й день цикла, когда вероятность зачатия и имплантации самая высокая. Но влияние алкоголя было очевидным.

Другие исследователи изучали эффект употребления алкоголя за более длительный период времени (до 10 лет). Постоянный прием алкоголя, даже в умеренных количествах, усугубляет проблемы с бесплодием, повышая частоту ановуляторных циклов.

Недостатком всех проводимых исследований являлось то, что количество алкоголя выражалось в разных единицах (граммы, миллилитры), напитки тоже были разными, как и продолжительность приема алкоголя.

В ряде стран, где алкогольные напитки входят в состав традиционного питания (Италия, Испания, Франция), зависимость между периодическим или умеренным приемом алкоголя и уровнем фертильности не наблюдалась.

Определение влияния алкоголя на уровни эстрогенов, андрогенов, гонадотропинов проводилось как у менструирующих женщин, так и у женщин в постменопаузе с учетом принятой дозы алкоголя – острое опьянение или хронический алкоголизм.

Употребление большого количества алкоголя приводит к значительному повышению уровня эстрадиола в плазме, что объясняется воздействием алкоголя на опиоидные рецепторы гипоталамуса, стимулирующие выработку гипофизом ЛГ, ФСГ и пролактина. Наибольшее влияние алкоголя отмечается в предовуляционный период (конец первой фазы менструального цикла) и период ранней имплантации (вторая половина второй фазы). Такое влияние объясняется тем, что алкоголь нарушает пропорцию ферментов печени, необходимых для метаболизма эстрадиола в эстрон, так как для нейтрализации алкоголя тоже необходимы ферменты (энзимы) печени. Таким образом, в плазме остается большее количество эстрадиола, не прошедшего процесс распада в печени.

В разные фазы (дни цикла) при регулярном употреблении алкоголя наблюдается повышение разных женских половых гормонов (эстрадиола, эстрона, эстриола) как в плазме крови, так и в моче женщин. Очевидным является то, что повышение биологически активных форм эстрадиола наблюдается перед овуляцией у всех женщин, употребляющих алкоголь регулярно и в умеренных количествах. При меньших дозах алкоголя у многих женщин, наоборот, отмечалось понижение уровня эстрадиола.

У женщин в постменопаузе алкоголь повышает уровень эстрогенов даже больше, чем у женщин репродуктивного возраста.

Употребление алкоголя увеличивает не только уровень эстрогена в крови женщины, но и уровень ряда мужских половых гормонов. Несмотря на то что объяснение таким колебаниям гормонов имеется (это связано с работой печени и влиянием алкоголя на гипоталамо-гипофизарную систему), практических врачей больше интересует вопрос взаимодействия алкоголя с гормональными препаратами, в частности при заместительной гормональной терапии и приеме гормональных контрацептивов.

Алкоголь значительно повышает уровень эстрогенов при использовании гормональных контрацептивов и заместительной гормональной терапии, однако даже при высоких уровнях женских половых гормонов экзогенного происхождения их усвоение может быть нарушено, так же как и скорость выведения из организма, что может усилить побочные явления такой относительной гиперэстрогении.

Ряд исследований показал, что прием алкоголя не влияет на уровень прогестерона в фолликулярной фазе и в середине лютеиновой фазы, хотя теоретически предполагалось, что при нарушении пропорции ферментов, участвующих в синтезе и распаде прогестерона, процесс превращения прегненолона в прогестерон тоже должен быть нарушен.

Исследование влияния алкоголя на уровень прогестерона на начальных стадиях беременности с участием беременных женщин не проводилось (и было бы неэтично проводить акие эксперименты на беременных женщинах, зная тератогенное действие алкоголя). Однако у небеременных женщин создавалось состояние ложной беременности, в том числе с введением хорионического гонадотропина (ХГЧ) в определенные дни, когда при нормальной беременности этот гормон тоже появляется в крови. Оказалось, что алкоголь понижает уровень прогестерона в таких случаях. Поэтому существует предположение, что алкоголь может препятствовать нормальной имплантации плодного яйца.

Другие исследования на женщинах, принимающих оральные контрацептивы и заместительную гормональную терапию, подтвердили факт, что уровень прогестерона в крови при принятии алкоголя понижается, к тому же значительно.

Проводились также эксперименты в лабораторных условиях по изучению влияния алкоголя на клетки плаценты и на ее способность синтезировать прогестерон. Оказалось, что алкоголь препятствует вхождению молекул холестерина, из которого потом образуется прогестерон, в клетки плаценты. Количество алкоголя, вызывающего такие изменения, было эквивалентно 0,10–0,20 % алкоголя в крови (1,5–3 стакана вина или 110–230 мл водки).

Надпочечники вызывают огромный интерес у врачей и ученых, поскольку они имеют очень сложное строение, вырабатывают несколько гормонов, имеют уникальную иннервацию и выполняют немало функций, важных для всего организма. Эти эндокринные железы состоят из двух основных частей – коры (10 %) и мозговой ткани (90 %), которые вырабатывают совершенно разные гормоны. Нарушение работы надпочечников может привести к гибели человека.

Первым надпочечники описал Бартоломео Эустахио в 1552 году, назвав их «glandulae renibus incumbents», подчеркивая их близкое расположение к почкам. До этого надпочечников не замечали даже такие известные анатомы, как Леонардо да Винчи и Гален. Но сам факт, что эти органы сразу назвали железами, говорит о том, что их строение как желез было описано правильно. В 1845 году немецкий эмбриолог и анатом Эмиль Гушке впервые описал две части надпочечников – кору и мозговую часть (медуллу).

Функцию надпочечников изучают уже почти столетие, со дня открытия некоторых гормонов, которые они вырабатывают. Но последние десять лет изучение этих уникальных желез идет в двух важных направлениях: влияние гормонов надпочечников на рост и развитие плода и стрессовая реакция человека и участие в ней надпочечников.

Здесь важно вспомнить о таком понятии, как пренатальный стресс, который подразумевает стрессовую реакцию женщины на беременность и ее осложнения. Так как женщины развитых стран начали беременеть и рожать не только реже, но и позже, они чаще сталкиваются с осложнениями беременности. О негативном влиянии стресса на беременность знали некоторые врачи XVIII–XIX столетий, которые писали об этом в своих книгах. Но серьезно к этой теме ученые подошли только в начале XXI века. Оказалось, что стресс действительно повышает уровень потерь беременности, особенно на ранних сроках, и сопровождается большим уровнем осложнений беременности. Но одно дело, когда стресс влияет на организм взрослой женщины, и другое, когда мишенью стресса становится развивающийся эмбрион и плод.

Изучением влияния внешних и внутренних факторов на плод как на будущего взрослого человека занимается эпигенетика. Стрессовая ситуация беременной женщины может проявиться появлением заболеваний у ребенка в будущем. Кстати, доказана связь между перинатальным стрессом и развитием сердечно-сосудистых заболеваний у взрослых мужчин, чьи матери проходили через этот стресс, особенно при гипертонии беременных.

Но также важно принимать во внимание факт, что понятием «пренатальный стресс» можно спекулировать, так как нет четкого определения этого состояния. А эмоциональность, переживания, боязнь потерять беременность присущи практически всем беременным женщинам, и так или иначе это сопровождается повышением уровней гормонов надпочечников.