Это все гормоны! Зачем нашему телу скрытые механизмы и как с ними поладить Березовская Елена
Пока яйцеклетка путешествует по маточной трубе, в лопнувшем фолликуле происходит так называемый процесс лютенизации, когда фолликул становится желтым телом – corpus luteum.
Желтое тело имеет три вида клеток: зернисто-лютеиновые, тека-лютеиновые и К-клетки. Первые два вида иногда называют большими и малыми гранулезными (зернистыми) клетками – именно они являются производителями гормонов. Большие лютеиновые клетки вырабатывают эстроген, не исключено, что под контролем ФСГ. Маленькие лютеиновые клетки являются источниками прогестерона и андрогенов.
Corpus luteum имеет то же кровоснабжение, что и доминантный фолликул. Благодаря росту уровня прогестерона эндометрий матки становится «сочным», «рыхлым», наполняется большим количеством веществ, важных для имплантации плодного яйца.
Под лютеинизацией понимают процесс васкуляризации (образования сосудов), пролиферации (деления и роста) зернистых клеток и накопления ими жиров и лютеина с формированием желтого тела.
Зернистые (гранулярные, гранулезные) клетки фолликула могут контролировать свое созревание сами путем производства фолликулярного ингибина, который влияет на выработку ФСГ. Эти клетки также содержат большое количество рецепторов к ЛГ, однако высокое содержание эстрогена и лютеинового ингибитора (ЛИ) в фолликулярной жидкости предотвращает процесс ранней лютеинизации. Когда возникает предовуляторный пик ЛГ, в фолликуле происходит несколько изменений: возобновляется мейоз (половое деление) ооцитов, комплекс энзимов переходит с выработки эстрогенов на выработку прогестерона, а дальше возникает разрыв фолликула.
Пролиферация зернистых клеток фолликула начинается еще до овуляции, с ростом и скачком ЛГ в предовуляционный период, однако в норме этот процесс медленный и не мешает овуляции. После разрыва фолликула и выхода яйцеклетки процесс лютеинизации активируется, что приводит к возникновению желтого тела.
Без скачка ЛГ и ФСГ перед овуляцией желтое тело не будет полноценным, поэтому не сможет вырабатывать достаточное количество прогестерона.
Лютеин, которым насыщены зернистые клетки, имеет желтую окраску, отсюда и название «желтое тело». В природе этот вид каротеноида содержится в зеленых листьях растений, так как он участвует в фотосинтезе. У животных лютеин входит в состав жировых клеток (поэтому жир желтый). Желтоватая окраска кожи является результатом наличия этого вещества в клетках кожи, особенно в жировой прокладке.
Может ли желтое тело возникать без овуляции, то есть без разрыва фолликула? Может, и такое состояние называется синдромом лютеинизированного неразорванного фолликула. Этот синдром может встречаться у женщин, страдающих бесплодием, но довольно редко.
Под влиянием ЛГ маленькие лютеиновые клетки, или тека-лютеиновые клетки, вырабатывают прогестерон. Большие лютеиновые клетки, производные гранулезных, содержат простагладиновые рецепторы – PGF(2 alpha), играющие роль в регрессии (лютеолизисе) желтого тела, если беременность не состоялась.
В течение 7 дней после овуляции желтое тело достигает размеров 1,5 см в среднем (хотя может быть и больше – до 3–3,5 см) и вырабатывает максимальное количество прогестерона, что можно обнаружить по росту уровня этого гормона в крови женщины.
Если беременность возникла, определенное количество прогестерона требуется для нормального прикрепления плодного яйца и формирования им собственного источника прогестерона, поэтому из матки поступают сигналы в желтое тело разными путями: выработка ХГЧ, противолютеолитический фактор, нейроэндокринный рефлекс. У женщин основным сигналом, поддерживающим активность желтого тела, считают появление ХГЧ трофобласта.
Если беременность не возникла или же имплантация не состоялась, после 24-го дня цикла (10-й день после овуляции) желтое тело прекращает свою функцию и начинается процесс его регрессии. Считается, что 2-простагландин принимает активное участие в лютеолизисе.
Простагландины вырабатываются тканями матки у большинства приматов, в том числе у человека. Предполагается, что яичники вырабатывают свой 2-простагландин, который принимает участие в подавлении функции желтого тела и его инволюции путем апоптоза (клеточной смерти). К 26-му дню цикла уровень прогестерона, эстрадиола и ингибина значительно понижается, что приводит в дальнейшем к кровотечению отмены – натуральной менструации.
За счет такого строения и функции желтого тела между фолликулами яичника и желтым телом существует тесная связь, выражающаяся обменом сигналов, и желтое тело необходимо рассматривать как закономерный этап развития фолликула во взаимосвязи с другими: гранулезные клетки фолликула трансформируются в гранулезно-лютеиновые клетки, тека-клетки фоллликула становятся тека-лютеиновыми клетками.
Если беременность не наступила, желтое тело после 21-го дня цикла начинает регрессировать, выработка прогестерона понижается, а на месте лопнувшего фолликула возникает рубец – желтое тело становится белым телом.
Если беременность наступила, с началом имплантации в крови женщины повышается уровень хорионического гонадотропина, стимулирующего активность желтого тела (традиционная теория), которое становится желтым телом беременности. В 7–8 недель беременности желтое тело теряет приоритет в выработке прогестерона, отдавая первенство развивающейся плаценте, и понижение ХГЧ после 8–10 недель отражает этот процесс.
Классическое описание регуляции работы желтого тела гласит, что она происходит на гипоталамо-гипофизарном уровне путем выработки лютеинизирующего гормона (ЛГ). Но это один уровень регуляции, а существует еще и второй – автономный, на уровне самого желтого тела. Этот второй уровень регуляции может поддерживать желтое тело в течение короткого периода в случае нехватки сигналов из гипоталамуса и гипофиза, а также при кратковременном дефиците ЛГ.
Важно понимать, что желтое тело не является каким-то отдельным специфичным образованием, которое кардинально отличается от фолликулов. Наоборот, по своему строению и функции в отношении продукции гормонов желтое тело очень напоминает зрелый фолликул яичника.
Что влияет на менструальный цикл
Регуляция менструального цикла описана во многих учебниках и публикациях, и основная роль обычно отдается гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системе. Но когда врачи ставят диагноз «нарушение гормонального фона» или в лучшем случае более принятый, но такой же туманный диагноз, как «яичниковая дисфункция» (нарушение функции яичников), все внимание сосредоточивается только на яичниках.
Что собой представляет гипоталамо-гипофизарно-яичниковая система? Это сложный комплекс эндокринных желез мозга и яичников как эндокринной железы и как репродуктивного органа, во взаимодействие которых вовлечено множество веществ, клеточных и тканевых структур. Эта система позволяет понять, что все в организме взаимосвязано, поэтому нельзя рассматривать функцию яичников как обособленное явление, а сами яичники как отдельные органы.
Если обращать внимание только на яичники, то как раз важную и уникальную взаимосвязь этих органов со всеми остальными, с нервной системой, мозгом, эндокринными железами можно не заметить.
Теория регуляции менструального цикла была сформулирована в 1960-х годах, хотя о двуфазности цикла было известно задолго до этого. Вся теория была описана очень просто (и такое описание существует во многих учебниках по медицине до сих пор): эстрадиол повышается в первую фазу, прогестерон – во вторую, а подъем гонадотропинов происходит в середине цикла. Подъем гонадотропинов (ФСГ и ЛГ) объяснялся падением уровня эстрадиола и его воздействием на гипофиз через отрицательную обратную связь.
Но механизм регуляции отношений в гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системе основан не только на отрицательной, но и на положительной обратной связи. Отрицательная и положительная обратные связи существуют в регуляции всех гормонов, которые вырабатываются женским организмом, и между этими двумя видами связи, как и между гормонами, на синтез которых они влияют, существует определенный баланс.
Отрицательная обратная связь характеризуется влиянием гормонов на гипофиз и выработку гонадотропинов через взаимодействие с тканями-мишенями. Например, когда яичник синтезирует эстрадиол, уровень гормона в крови повышается. Одновременно эстроген связывается с рецепторами эндометрия и других органов. Когда связь с рецепторами достигает максимума и возникает насыщение тканей гормоном, эти ткани подают сигналы, чтобы уменьшить количество гормона. Сигналы поступают в мозг, в частности в гипоталамус и гипофиз, и выработка гонадотропина и ФСГ, стимулирующих синтез эстрадиола, понижается.
Одновременно существует положительная обратная связь. Высокий уровень эстрогена воздействует на гипофиз непосредственно и стимулирует выработку ЛГ, который в свою очередь активирует производство прогестерона. Таким образом, рост уровня эстрадиола вызывает подавление выработки ФСГ гипофизом (отрицательная обратная связь), но, достигнув определенного уровня, эстрадиол стимулирует синтез ЛГ (положительная обратная связь) и, соответственно, прогестерона.
Гипоталамо-гипофизарная система вырабатывает гонадотропины, которые в свою очередь регулируются веществами, стимулирующими или подавляющими их производство. Факторы, которые контролируют выработку гонадотропинов, следующие:
• возраст женщины и стадия развития, в том числе полового созревания;
• функция яичников и стадия фолликулогенеза;
• энергетический баланс и метаболизм (обмен веществ);
• телосложение (вес и рост, их соотношение);
• суточный и годовой (циркадный и циркануальный) ритмы;
• стресс и эмоциональная активность;
• когнитивная функция (процесс получения, трансформации, анализа и хранения информации из окружения).
Помимо этих факторов, регулирующих работу репродуктивной системы, важно учитывать и то, что все сигналы из гипоталамуса и гипофиза к яичникам и другим репродуктивным органам и обратно передаются через определенные компоненты нейрогуморальной системы – нейрососудистые клетки, которые участвуют в передаче электрических сигналов и обмене спинномозговой жидкости. При нарушении целостности и функции этих многочисленных путей передачи сигналов нарушается работа яичников и всей репродуктивной системы женщины.
Нерегулярность менструального цикла – это не диагноз. Это всего лишь симптом, который может наблюдаться как при патологических состояниях и заболеваниях, так и в норме, но при определенных условиях. Более 300 заболеваний и состояний могут сопровождаться нарушениями менстуального цикла. Если в нерегулярные циклы овуляция происходит регулярно, у таких женщин нерегулярность может быть вызвана другими сопутствующими заболеваниями (например, щитовидной железы, желудочно-кишечного тракта). Кроме того, необходим анализ режима питания, работы, отдыха, устранения стрессов. Всегда важно выявить связь между нерегулярностью менструального цикла женщины и нормальным функцинированием ее организма, то есть вызывает ли нерегулярность цикла серьезный дискомфорт, планирует ли женщина беременность или, наоборот, заинтересована в предохранении от нее. И уже исходя из этого выбирать тактику ведения такой женщины.
Глава 4
Некоторые женские заболевания и гормоны
Практически нет такого заболевания, в которое не втянуты гормоны. Даже банальная простуда является стрессовой реакцией организма, включающей активацию надпочечников и других эндокринных желез для повышения уровня защиты. В предыдущих главах уже были упомянуты многие заболевания, связанные с нарушением функции эндокринных органов. Нередко провести грань между эндокринными и системными заболеваниями невозможно, потому что поломка наблюдается на разных уровнях строения и функций человеческого организма. Например, сахарный диабет, с одной стороны, считается эндокринопатией (эндокринной болезнью), а с другой – поражение многих органов вводит эту болезнь в разряд системных.
Также в характеристике разных гормонов не раз говорилось об их комплексном влиянии на такое большое количество тканей и органов, что это нередко затрудняет постановку правильного диагноза.
Все процессы в женском организме зависят от колебания уровней гормонов, в первую очередь яичников. Существует также целый ряд заболеваний, где прослеживается четкая зависимость развития патологического процесса от гормонального фона женщины. Мы рассмотрим только некоторые из них.
Синдром поликистозных яичников
Синдром поликистозных яичников считается не только эндокринопатией, но также и комплексным генетическим заболеванием. Само название этого заболевания устарело, потому что оно было основано на состоянии яичников, когда на самом деле их размеры и структура играют не самую важную роль в постановке диагноза.
Из-за конфликта между американскими и европейскими врачами критерии постановки СПКЯ отличались длительный период времени. Но постепенно врачи приходят к консенсусу, создавая международные диагностические критерии.
Если европейские врачи ориентировались в большей степени на УЗИ-картину яичников, то американские уделяли внимание лабораторным показателям уровней гормонов и других веществ. Поэтому частота СПКЯ зависит от того, какими критериями пользуются практикующие врачи, и она составляет 4–21 %.
Две трети женщин с СПКЯ имеют нарушение обменных процессов (метаболический синдром), также повышается риск развития диабета второго типа, сердечно-сосудистых заболеваний.
Признаки СПКЯ
СПКЯ сопровождается следующими признаками:
На уровне тела:
• нарушение менструального цикла (цикл меньше 21 дня или больше 35 дней, меньше 9 циклов в год), чаще олигоменорея;
• отсутствие созревания яйцеклеток (ановуляция);
• повышенная волосатость (гирсутизм);
• акне;
• ожирение.
На биохимическом уровне:
• повышенное количество мужских половых гормонов (гиперандрогения);
• повышенный уровень лютеинизирующего гормона (ЛГ);
• повышенный уровень жиров (гиперлипидемия);
• повышенный уровень инсулина (гиперинсулинемия).
Из-за разного подхода возникают реальные проблемы в постановке этого диагноза.
• National Institute of Child Health and Human Development Conference of PCOS (1990 г.) обязательными критериями считает гиперандрогению, нарушение менструальных циклов из-за ановуляции;
• Rotterdam consensus (2003 г.) добавил поликистозные яичники по УЗИ;
• Androgen Excess—PCOS Society (2006 г.) акцентирует внимание на гиперандрогенизме;
• The National Institutes of Health (2012 г.) рекомендует указывать фенотип (вид СПКЯ) – существует 9 фенотипов СКПЯ, которые зависят от комбинации симптомов.
Однозначно, повышенные уровни мужских половых гормонов являются самым важным признаком СПКЯ.
В сентябре 2018 года группа врачей предложила упростить диагностику СПКЯ и использовать 4 критерия: олигоменорея, гирсутизм, повышенный уровень андрогенов, повышенный уровень АМГ. УЗИ-признаки могут быть дополнительными, но не основными в постановке СПКЯ.
Врачи также предлагают новые референтные значения для оценки ряда признаков СПКЯ.
1. Уровень свободного тестостерона – 1,89 нмоль/л, андростендиона – 13,7 нмоль/л, DHEAS – 8,3 мкмоль/л.
2. Подсчет антральных фолликулов – 21,5 фолликулов в каждом яичнике.
3. Объем правого яичника – 8,44 куб. см (правый яичник всегда больше левого).
4. АМГ – 37,0 пмоль/л.
Комбинация этих показателей имеет более 80 % специфичности, то есть характерна для СПКЯ. АМГ как единичный диагностический показатель для СПКЯ оказался не практичным и не должен использоваться для постановки этого диагноза. Сейчас проходит обсуждение предложенных критериев в медицинских кругах.
УЗИ-картина яичников при СКПЯ
Поликистозные яичники встречаются у 62–84 % женщин 18–30 лет и 7 % в 40–45 лет. К тому же очень часто врачи, проводящие УЗИ и интерпретирующие результаты, не знают УЗИ-признаков синдрома поликистозных яичников, а ставят диагноз только из-за отсутствия доминантного фолликула.
Действительно, при ановуляторном цикле или когда овуляция запаздывает (цикл больше 28 дней) доминантный фолликул может отсутствовать в первые две недели. Если учесть, что яичники имеют фолликулярное (кистозное) строение, то поликистозные яичники можно обнаружить довольно часто как вариант нормы. Поэтому многие врачи предлагают переименовать синдром поликистозных яичников и назвать его метаболическим расстройством.
УЗИ-критерии (ESHRE/ASRM consensus) включают следующие признаки СПКЯ:
• 12 и больше фолликулов 2–9 мм в каждом яичнике (новые рекомендации – больше 21–25);
• объем яичников больше 10 см3;
• синдром ожерелья;
• утолщенная капсула.
Еще раз уточню, что УЗИ-картина яичников не является первичной в постановке диагноза СПКЯ.
Особенности гормональных нарушений
Но все ли женщины с гиперандрогенией являются кандидатами на СПКЯ? Ведь гиперандрогения тоже сопровождается нарушением менструального цикла.
Оказывается, 15–20 % женщин с повышенным уровнем мужских половых гормонов не имеют СПКЯ. В предыдущих главах упоминалось, что причины высокого уровня тестостерона разные. При СПКЯ этот гормон обычно повышен не больше чем в 3 раза (на 40 %), а DHEAS – меньше 8 ммоль/мл. Конечно, у больных СКПЯ может быть акне, гирсутизм и алопеция[7].
Важный признак этого заболевания – инсулиновая резистентность, она встречается у преимущественного большинства пациенток. Инсулин может нарушать овуляцию как прямым воздействием на фолликулы, повышая выработку мужских половых гормонов, так и через подавление синтеза гонадотропин-рилизинг-гормонов в гипоталамусе. Повышенный уровень ЛГ тоже стимулирует выработку андрогенов, а нехватка ФСГ приводит к тому, что нарушается процесс превращения андрогенов в эстрогены. Рост фолликулов при этом тормозится, а овуляция подавляется.
Хотя определение инсулиновой недостаточности имеет определенные сложности, о чем говорилось в главах выше, инсулиновую резистентность можно прогнозировать с помощью индекса массы тела (ИМТ, BMI). У 75 % женщин с СПКЯ наблюдается ожирение, а 50 % женщин могут иметь генетический дефект инсулиновых рецепторов. Поэтому гиперинсулинемия тоже может встречаться при СПКЯ. В семье женщин с СПКЯ часто наблюдается сахарный диабет второго типа, что подтверждает наличие наследственных факторов, контролирующих обменные процессы.
Наследственный фактор при СКПЯ
СПКЯ – это преимущественно болезнь женщин с лишним весом. Сам по себе лишний вес (как и низкий) может сопровождаться нарушениями менструального цикла. В 50 % случаев СПКЯ ожирение умеренное. Существует около ста факторов, влияющих на обменные процессы, поэтому на каком уровне роизошло нарушение в обмене веществ, сказать трудно – в современной медицине рассматривается несколько параллельных механизмов развития этого заболевания. Известно, что 94 % отцов и 66 % матерей пациенток со СПКЯ страдают ожирением, 79 и 34 % соответственно – метаболическим синдромом.
Что мы знаем о наследственном факторе при СПКЯ?
• До 70 % случаев СПКЯ имеют наследственную связь.
• До 50 % сестер имеют гиперандрогению (из них половина – СПКЯ).
• Братья у женщин с СПКЯ имеют высокий уровень DHEA-S.
• Гены FBN3, HSD17B6 могут быть вовлечены в возникновение СПКЯ.
• PCSK9 и полиморфизмы не ассоциируются с СПКЯ.
• rs505151AA и rs562556GG ассоциируются с высоким уровнем жиров.
• rs562556AA – с высоким уровнем тестостерона.
В целом изучается около ста генов, которые могут быть вовлечены в развитие СПКЯ.
Интересно, что СПКЯ является единственным заболеванием, которое сопровождается аменореей, но при этом потеря костной ткани и возникновение остеопороза не наблюдаются.
Важно запомнить: СПКЯ – это диагноз исключения. Это не диагноз одного дня, одного анализа, одного УЗИ. Это также пожизненный диагноз.
Уровень прогестерона при СПКЯ
Так как при синдроме поликистозных яичников большинство циклов ановуляторные, нехватка прогестерона часто является результатом отсутствия фазности цикла. У женщин, страдающих СПКЯ, наблюдается повышенная выработка прогестерона для подавления ускоренной частоты пульсации выработки ЛГ, поэтому уровень ЛГ при СПКЯ нередко повышен. Из-за того что при синдроме поликистозных яичников наблюдается нарушение синхронизации между гонадотропинами и выработкой половых гормонов, повышенный уровень ЛГ или отклонения в режимах пульсации его выработки приводит и к понижению уровня прогестерона.
Недостаточность прогестероновой фазы при СПКЯ является вторичной, так как всегда страдает первая фаза менструального цикла. Это приводит к тому, что у женщин с СПКЯ уровень спонтанных потерь беременности незначительно выше по сравнению со здоровыми женщинами. Это спорный вопрос, тем не менее после применения репродуктивных технологий для лечения бесплодия при СПКЯ многие врачи назначают прогестерон для поддержки лютеиновой фазы.
Правильная интерпретация результатов обследования
В прошлом женщины часто смотрели на врача как на бога, хотя некоторые так относятся к ним и до сих пор. Но слепое доверие постепенно иссякло, и все чаще пациенты ищут альтернативное мнение. Современная подготовка врачей оставляет желать лучшего. Наличие огромного количества источников знаний, как и развитие науки, с одной стороны, упрощает поиск информации. С другой стороны, отношение многих людей к профессии часто остается таким же, как и многие годы назад. Быть врачом – это престижно и финансово выгодно, а повышение уровня знаний зависит от внутренних потребностей самого человека. Поэтому неудивительно, что во всем мире наблюдается определенная деградация в подготовке будущих врачей.
Именно из-за сомнения в компетентности врачей многие женщины ищут дополнительные сведения в Интернете, который на 90–95 % насыщен повторяющейся старой информацией, часто ложной и не достоверной. Ни в школах, ни в вузах не учат оценивать достоверность информации.
Постановка диагноза СПКЯ требует очень глубокого и тонкого понимания гормональных процессов, которые происходят в женском организме в норме и при заболевании. Также этот диагноз требует комплексного обследования, а значит, результаты могут быть противоречивыми. Чтобы не искать необходимую информацию в других источниках, которые могут оказаться сомнительными, предлагаю ознакомиться с особенностями интерпретации результатов обследования на СПКЯ.
• Уровень тестостерона может быть в пределах нормы в ряде случаев СПКЯ.
• Некоторые КОК понижают уровень тестостерона в сыворотке крови, поэтому обследование необходимо проводить минимум через 3 месяца после окончания приема гормональных контрацептивов.
• У женщин с СПКЯ тестостерон повышен незначительно. При высоких показателях (больше 7 нмоль/л) необходимо исключить опухоль яичников или надпочечников.
• Уровень DHEA-S у женщин с СПКЯ обычно в норме или незначительно повышен. При высоких показателях необходимо исключить опухоль надпочечников.
• Уровень суточного свободного кортизола в моче у женщин с СПКЯ обычно в пределах нормы, но в ряде случаев может быть повышен. Если он более чем в 2 раза превышает верхний уровень нормы – исключить синдром Кушинга.
• При незначительном повышении кортизола в моче рекомендуется провести ряд тестов (с дексаметазоном, кортикотропин-рилизинг-гормоном) для исключения других диагнозов.
• Пролактинемия наблюдается у 5–30 % женщин с СПКЯ. Обычно уровни пролактина повышены не более чем на 50 % от верхней границы нормы (30 нг/мл).
• 17-гидроксипрогестерон (17-ОПГ) необходимо сдавать натощак ранним утром в первую фазу цикла.
• Уровень 17-ОПГ <6 нмоль/л обычно исключает заболевание надпочечников – недостаточность 21-гидроксилазы.
• Если уровень 17-ОПГ повышен, проводится АКТГ-стимулирующий тест.
• Применение гормональных контрацептивов и глюкокортикоидов влияет на уровень 17-ОПГ.
Современный подход в лечении СПКЯ
А теперь поговорим о лечении синдрома поликистозных яичников. Любое лечение начинается с вопроса: планирует женщина беременность или нет? Ведь для планирующих беременность важно получить овуляцию, а для других важно иметь имитацию менструальных циклов.
Ни один метод лечения СПКЯ не обладает высокой эффективностью. Никто не знает, как долго лечить и как долго наблюдать женщин с СПКЯ. Эффект лечения всегда временный.
Первая линия лечения этого синдрома – нормализация веса! Потеря хотя бы 5 кг лишнего веса может кардинально изменить менструальный цикл, сделав его более регулярным. Правильная, не опасная для здоровья нормализация веса подразумевает потерю 10 % от общего веса в течение 3 месяцев.
Вторая линия лечения – избавление от жалоб/симптомов. Это может включать понижение гиперандрогении, лечение гирсутизма, использование репродуктивных технологий для зачатия ребенка и т. д. Противодиабетические препараты могут помочь в потере веса, но их применение должно сочетаться с физической активностью.
Если женщина не планирует беременность, она может воспользоваться низкодозированными оральными контрацептивами. Эффективность прогестинов в лечении СПКЯ не доказана.
Лечение гирсутизма может проводиться гормональными и другими препаратами, а также волосы можно удалять механически. Для получения положительного эффекта требуется 6–9 месяцев использования медикаментов.
Если женщина планирует беременность, то применение веществ, подавляющих овуляцию (гормональные контрацептивы, прогестины), будет ошибкой. В таких случаях сразу же приступают к репродуктивным технологиям. Может быть проведена стимуляция/индукция овуляции разными препаратами (кломид, гонадотропины, ингибиторы ароматазы, тиазолидиндионы).
Хирургическое лечение (сверление, надрезы капсулы яичников, резекция яичников) проводится в редких случаях. При отсутствии эффекта семейной паре могут предложить проведение ЭКО.
Использование прогестерона при СПКЯ
Врачи часто назначают прогестерон при СПКЯ, однако не все знают, какой форме прогестерона и какому способу введения гормона отдать предпочтение с учетом особенностей его усвоения и воздействия на органы, и не только репродуктивной системы.
Прогестерон у женщин с синдромом поликистозных яичников применяется со следующими целями:
• вызвать кровотечение отмены;
• подавить выработку ЛГ для нормализации менструального цикла;
• при проведении индукции овуляции у женщин, устойчивых к цитрату кломифена;
• для поддержки лютеиновой фазы после АРТ (асисстированных репродуктивных технологий).
У женщин с СПКЯ циклы не только нерегулярные, но и растянутые, могут длиться неделями и месяцами, то есть менструации могут отсутствовать по 2–3 месяца. Когда женщина приходит к врачу с жалобами, она зачастую не знает, когда у нее начнется следующая менструация, чтобы сдать анализы «по правилам». Поэтому врачи назначают препараты прогестерона (обычно не больше 5 дней), чтобы вызвать кровотечение отмены – искусственную менструацию. Такой подход не является лечением – это всего лишь вспомогательный метод диагностики.
Таким образом, прогестерон у женщин с СПКЯ используется для оптимизации менструального цикла, чтобы определить уровни гормонов в начале цикла.
Пищевые добавки и СПКЯ
Так как СПКЯ в некотором роде является мистическим заболеванием (механизмов развития несколько, трудно диагностировать и лечить, трудно контролировать и прогнозировать), вокруг его лечения создано немало мифов, а также это отличная почва для продажи всевозможных добавок, панацей и всего того, чем можно спекулировать. Что говорит доказательная медицина о применении ряда добавок на основе проведенных клинических исследований? Данные могут разочаровать не одну женщину.
• Кальций с витамином Д – не эффективны.
• Витамины группы В – не эффективны.
• Витамин В8 (инозитол) – результаты противоречивые.
• Хром – не эффективный.
• Витамин Д – не эффективный.
• Омега-3 жирные кислоты – не эффективны.
• Зеленый чай (Camelliasinensis) – не эффективен.
• Клопогон (Cimicifugaracemosa) – не эффективен.
• Корица – не эффективна.
• Мята колосистая (Menthaspicata) – не эффективна.
Это далеко не полный перечень всего того, что человечество перепробовало для лечения СКПЯ и продолжает пробовать.
Какой диете отдать предпочтение при СПКЯ
А как насчет диеты? Ведь первоочередной задачей является потеря веса.
Клинические исследования показали, что одной диетой ситуацию не изменишь. Женщины должны комбинировать здоровое питание с минимум тремя часами занятий спортом в неделю. Эффект достигается обычно через 3 месяца и даже позже, поэтому женщинам с СПКЯ важно запастись терпением.
Ученые выяснили, что из всех диет самыми полезными и оказывающими положительный эффект являются низкокалорийные (да, подсчет калорий важен!) и диеты, учитывающие гликемический индекс (ими часто пользуются люди, страдающие диабетом). Совершенно бесполезными оказались диеты с низким уровнем белков, как и с высоким, с полиненасыщенными жирами, низкоуглеводная диета (не путать с диетой на основании гликемического индекса). Высокоуглеводная диета улучшает только проблему с гирсутизмом, но ухудшает обменные процессы. Кетогенные диеты (высокие жиры, высокие белки, низкие углеводы) оказывают больше вреда, чем пользы, поэтому не рекомендуются при лечении СПКЯ.
Тема синдрома поликистозных яичников очень объемная и не может быть полностью раскрытой на страницах этой книги. Тем не менее СПКЯ бояться не следует.
Фибромиома матки
Все опухоли гладкой мускулатуры матки можно разделить на доброкачественные и злокачественные. Доброкачественные опухоли матки – это самые распространенные опухоли репродуктивной системы женщин, к ним относят лейомиомы (фибромиомы), которые находят у 40 % женщин старше 35 лет. В 50-летнем возрасте опухоли матки обнаруживают почти у 70 % белых женщин.
Лейомиосаркома – это злокачественная опухоль матки, редкое заболевание, которое встречается в 1,3 % случаев всех злокачественных новообразований матки.
Существует еще один вид опухолей гладкой мускулатуры матки – опухоль неизвестной злокачественной потенции. Этот вид опухолей опасен тем, что прогнозировать исход заболевания практически невозможно, но и диагностировать этот тип опухоли без хирургического вмешательства не так просто.
Причины возникновения фибромиомы
Причины возникновения опухолей миометрия[8] матки неизвестны, хотя существует множество гипотез и теорий.
Считается, что маточные лейомиомы являются моноклональными опухолями, то есть возникают всего из одной клетки путем многократного деления. Что провоцирует рост и деление этой клетки, неизвестно. Предполагается, что на уровне клетки имеется или происходит изменение (мутация), не позволяющее контролировать влияние местных гормонов роста и стероидных гормонов.
Традиционно в росте фибромиом обвиняли эстроген. Однако многолетние наблюдения применения прогестероновых препаратов показали, что прогестерон и прогестины тоже влияют на деление клеток миом. Наличие прогестероновых рецепторов в опухолях также подтверждает факт усвоения этого гормона тканью миомы.
Исследования на животных моделях показали, что прогестерон играет не меньшую роль в росте опухолей матки, чем эстрадиол.
Ошибочным является разграничение взаимосвязи в воздействии эстрогенов и прогестерона на возникновение фибромиомы матки и ряда других гормонально зависимых опухолей: рака эндометрия, рака молочной железы, а также эндометриоза. Такое разграничение приводит к ложному восприятию эстрогена как «плохого гормона», а прогестерона как «хорошего гормона». Большинство этих заболеваний сопровождается определенной гипоэстрогенией, когда уровни эстрогенов понижены.
Прогестерон контролирует использование эстрогена клетками. Если имеется нехватка прогестерона или же клетки становятся нечувствительными к прогестерону из-за недостаточности прогестероновых рецепторов или нарушения их функции, эстроген, даже в незначительных количествах, становится триггером роста патологических клеток.
Всех женщин, у которых находят лейомиомы, можно разделить на две возрастные группы. У молодых женщин (20–35 лет) фибромиомы возникают редко, и в их росте обычно задействован генетический (наследственный) фактор. Обнаружены два гена HMGIC и HMGI(Y), причастных к появлению лейомиомы.
Часто у таких женщин наблюдаются множественные фиброматозные узлы, но небольших размеров, которые на репродуктивную функцию обычно не влияют. Заметим, что гормональные уровни у женщин этой возрастной группы в преимущественном большинстве случаев в прекрасной норме, поэтому теория «гиперэстрогении-гипопрогестеронемии» не может объяснить рост узлов.
Интересно, что беременность, когда рост прогестерона увеличивается, нередко вызывает увеличение узлов, которые частично регрессируют после родов.
Использование гормональных препаратов в некоторых случаях может провоцировать рост лейомиом.
Другая возрастная категория – это женщины в предклимактерическом периоде. Особенность этого периода в том, что с одновременным постепенным понижением половых гормонов и прогестерона наблюдаются гормональные всплески – резкие кратковременные повышения уровней гормонов. Именно такие скачки, особенно эстрогенов, нарушают пропорцию гормональных уровней и провоцируют рост лейомиом. Обычно с наступлением менопаузы узлы прекращают рост и постепенно регрессируют.
В увеличении миоматозных узлов также играют роль факторы роста (фактор роста тромбоцитов, гепарин-связывающий эпидермальный фактор роста, гепатом-производный фактор роста, основной фибробластический фактор роста и др.) и трансформирующий ростовой фактор бета.
Виды фибромиом
Миомы могут кардинально отличаться друг от друга по своему микроскопическому строению, наличию некроза (омертвления), атипичных клеток, делящихся (митотических) клеток и по другим признакам. Поэтому они ведут себя по-разному, а значит, могут быть безобидными «находками» или, наоборот, потенциальными «врагами», требующими лечения – от медикаментозного до хирургического.
Но даже среди доброкачественных миом имеются три вида, которые по микроскопическому строению могут напоминать раковый процесс, что затрудняет постановку точного диагноза. К ним относятся атипичные, митотически активные и клеточные лейомиомы. Поэтому врачей всегда интересовал и до сих пор интересует вопрос, существуют ли какие-то маркеры опухолей матки, по которым можно было бы определить ее злокачественность или доброкачественность. Точная диагностика важна не только для прогноза заболевания, но и для выбора правильного лечения.
Оказалось, что неплохим прогностическим маркером в определении вида лейомиомы является количество прогестероновых рецепторов и паттерн их распределения. По изучению этого паттерна можно установить видовую принадлежность лейомиом. Также было обнаружено, что большинство злокачественных опухолей гладкой мускулатуры матки не имеет прогестероновых рецепторов.
Определение прогестероновых рецепторов в узлах лейомиом все еще не применяется в медицине широко, а находится в процессе клинического экспериментирования.
Лечение фибромиомы
Лечение лейомиом должно быть индивидуальным и основанным на симптоматике, размерах и скорости роста опухоли, размещении узла (узлов), желании женщины беременеть и ряде других факторов.
У большинства женщин фибромиома матки не сопровождается симптомами и не влияет на функционирование организма, поэтому лечения не требуется.
Лечение лейомиом рационально всегда начинать с консервативных (медикаментозных) методов.
Традиционно для лечения фиброматозных узлов используют гормональные контрацептивы. Современные гормональные контрацептивы, содержащие небольшое количество синтетических эстрогенов и прогестеронов, не оказывают влияния на рост фиброматозных узлов. Низко дозированные оральные контрацептивы не уменьшают размеры фиброматозных узлов, но улучшают регулярность менструальных циклов, снижая при этом длительность кровотечений и количество теряемой крови.
Использование прогестерона и прогестинов для лечения фиброматозных узлов спорно. Сторонники прогестинов утверждают, что эти вещества подавляют рост фибромиом. Противники такого лечения приводят убедительные факты ускорения роста лейомиом при использовании прогестинов, в том числе популярной «Мирены». Действительно, влияние прогестерона и прогестинов на лейомиомы у каждой женщины индивидуальное и непредсказуемое. Но прогестины могут уменьшать интенсивность менструаций и потерю крови, поэтому женщинам с фибромиомами они назначаются с этой целью.
Другие гормональные препараты могут уменьшить размеры фиброматозных узлов, однако они рассчитаны на кратковременный прием, и после их отмены рост фиброматозных узлов возобновляется. Так, например, агонисты гонадотропин-рилизинг-гормона могут уменьшить размеры фиброматозных узлов наполовину в течение трехмесячной терапии. Даназол, синтетический андроген, уменьшает размеры фиброматозных узлов до 25 %. Эти препараты нельзя использовать женщинам, планирующим беременность, но они нашли применение в предоперационной подготовке женщин, когда планируется лапароскопическое или гистероскопическое удаление узлов.
Современные методы лечения также направлены на блокировку действия факторов роста рядом лекарственных веществ: RG13577 (подобное гепарину вещество) и галофугинон могут подавлять синтез ДНК в клетках мышц и лейомиомы без токсического влияния на организм. Пирфенидон, который используется для подавления роста фиброзной ткани, сейчас проходит испытания в лечении фиброматозных узлов. Изучается также -интерферон, который может подавлять факторы роста. Использование этих и других препаратов может кардинально снизить количество случаев хирургического вмешательства в виде удаления фиброматозных узлов и матки или эмболизации (закупорки) маточных сосудов.
Гиперплазия эндометрия
Ановуляторные (без овуляции) циклы – чрезвычайно частое явление в жизни подростков и молодых женщин. Обычно после 21–22 лет цикл становится более стабильным, хотя ановуляция может наблюдаться 1–2 раза в год, а при наличии факторов, подавляющих созревание половых клеток (стресс), и чаще. Но если у женщины низкий или лишний вес, нерегулярность циклов может продолжаться.
Ановуляторные циклы характеризуются доминированием эстрогенов, так как желтое тело из-за отсутствия овуляции не возникает, а значит, прогестерона действительно не хватает. Однако это относительная прогестероновая недостаточность – всего лишь по сравнению с уровнями эстрогенов, а не по количественным показателям. Как правило, уровень прогестерона у большинства женщин с ановуляторными циклами в норме, хотя пика выработки гормона не наблюдается. Так как влияние эстрогенов не подавляется большей выработкой прогестерона, происходит усиленный рост эндометрия, что часто называют гиперплазией эндометрия.
Ошибочно диагноз гиперплазии эндометрия ставится по УЗИ-измерениям толщины эндометрия: измерял врач УЗИ или УЗИ-технолог толщину эндометрия, и она ему не понравилась, потому что не «вписалась» в норму или же вписалась, но все равно врачу не понравилась – у него свои понятия о норме.
Эхогенность – это термин в УЗИ, характеризующий акустические свойства исследуемых тканей и органов. На экране аппарата УЗИ гиперэхогенные участки (плотные по строению) будут выглядеть светлее. И наоборот, полые или жидкостные образования будут темными, то есть гипоэхогенными. Каждый аппарат УЗИ имеет серую шкалу монитора, по которой врачи и УЗИ-технологи должны сравнивать эхогенность объекта. Но на практике большинство врачей определяют степень эхогенности «на глазок», то есть субъективно. Кроме того, цвет изображения зависит от правильной настройки яркости и контрастности монитора. Поэтому к оценке реального состояния органов и тканей необходимо подходить с учетом субъективности проведенного обследования. Истинную толщину эндометрия определить с помощью УЗИ не просто.
Толщина эндометрия зависит от дня менструального цикла. В период менструации, в первые дни цикла толщина эндометрия составляет 1–4 мм. С 6-го по 14-й день цикла толщина становится 5–7 мм. В предовуляторную фазу можно заметить два слоя эндометрия – эхогенный базальный слой и гипоэхогенный функциональный слой. Толщина эндометрия в этот период 9–11 мм. После овуляции в течение 48 часов «слоистость» эндометрия исчезает, поэтому на УЗИ ее заметить трудно.
В лютеиновую (секреторную фазу) рост эндометрия прекращается, потому что прогестерон подавляет его. Секреторные изменения возникают не только в железах эндометрия, но и в строме. Толщина эндометрия становится чуть больше (7–14 мм) из-за отечности клеток, но измерить ее правильно в этот период с помощью УЗИ трудно, потому что и два слоя эндометрия, и строма становятся гиперэхогенными. Поэтому расширенные железы эндометрия в этот период цикла часто ошибочно принимаются за очаги аденомиоза, о котором будет сказано далее.
У женщин репродуктивного возраста, нормально овулирующих, толщина эндометрия особой роли не играет, так как в норме она может быть от 5 до 15 мм, поэтому ее измерение у здоровых женщин проводят редко. Важно также учитывать то обстоятельство, что правильно измерить толщину эндометрия можно только в предовуляторный период.
У женщин с нарушениями овуляции, сопровождающимися нерегулярностью менструального цикла (но не всегда), эндометрий может быть нормальной толщины, но плохого качества; при этом физиологическая гиперплазия эндометрия бывает следствием его реакции на длительное влияние эстрогенов.
У женщин в постменопаузе измерение толщины эндометрия проводят чаще всего при наличии жалоб на кровянистую мазню или кровотечение. В норме толщина эндометрия у этой категории женщин не должна быть больше 5 мм. Но так ли плохо и так ли необходимо проводить диагностическое выскабливание, если у женщины на УЗИ постоянно обнаруживают толщину эндометрия в 6–7 мм при отсутствии жалоб на состояние репродуктивной системы? Очевидно, всегда необходим индивидуальный подход к оценке ситуации.
Термин «гиперплазия эндометрия» является лабораторным – он харктеризует изменения эндометрия на тканевом и клеточном уровнях, то есть микроскопическое состояние эндометрия, а не его толщину, измеренную на УЗИ (и довольно часто неправильно). Поэтому гиперплазию эндометрия увидеть «на глазок» невозможно (если не рассматривать материал биопсии под микроскопом).
Гиперплазия эндометрия – это не диагноз, не патология, не заболевание, а всего лишь характеристика внутренней выстилки матки, которая отражает гормональное состояние женщины, а также говорит о том, что в гормональном фоне доминируют эстрогены – собственные или введенные извне. Это показатель не нехватки прогестерона, а только того, что механизм переключения доминирования с одних гормонов на другие не работает, потому что нет овуляции или же введены слишком большие дозы эстрогенов. А диагнозов, при которых отсутствует овуляция, как и состояний (те же переутомление, нервный срыв, перенесенный эмоциональный шок и т. д.), приводящих к ановуляции, много.
Для гиперплазии эндометрия характерны прорывные кровотечения, которые принимаются за менструацию. Эти кровотечения могут быть едва выраженными (мазня), длительными или, наоборот, обильными, вызывая сильное беспокойство у женщин. Ановуляторные циклы чаще всего нерегулярные, хотя могут чередоваться с овуляторными.
Классификация гиперплазии эндометрия
Невзирая на то что чаще всего врачи ставят диагноз «гиперплазия» по толщине эндометрия, измеренной с помощью УЗИ, диагностическими критериями постановки этого диагноза (точнее, этого состояния эндометрия, а не заболевания) являются изменения клеток и ткани эндометрия, которые можно определить только с помощью гистологического исследования.
До сих пор нет четкой классификации гиперплазии эндометрия, но часто используют классификацию ВОЗ, согласно которой есть типическая гиперплазия (простая – железистая или сложная – аденоматозная) и атипическая гиперплазия (простая – железистая с атипией и сложная – атипическая аденоматозная). Большинство врачей все же не соглашаются с такой классификацией, потому что простая железистая гиперплазия с атипией по клеточному строению уже является сложной, или комплексной. К тому же такая классификация не учитывает признаки проявления вариантов гиперплазии, а точнее, многочисленные диагнозы, при которых могут наблюдаться разные виды гиперплазии эндометрия.
Читать бесплатно другие книги:
