Откуда берутся дети? Краткий путеводитель по переходу из лагеря чайлдфри к тихим радостям семейственности Казанцева Ася

Глава 4

Чем беременный человек отличается от обычного

Началось с того, что я катала Елизаветочку на роботе-пылесосе. Она веселилась, а я думала об эволюции. Я всегда о ней думаю. Если на базе одной функции (уборка помещения) возникает другая функция (развлечение младенцев), то обе они работают не идеально. Чтобы оптимизировать новую функцию, надо бы временно отключить или хотя бы замедлить предыдущую, но в настоящей жизни это проблематично. Именно потому так интуитивно привлекательны идеи разумного замысла, который бы позволял провернуть такой фокус.

А что насчет плацентарности? Не предоставляет ли долгое развитие младенца в матке уникальную возможность оптимизировать его мозг, пока к этому мозгу не предъявляет никаких требований внешняя среда? Я несколько дней носилась с этой идеей и вводила всякие поисковые запросы типа viviparity promotes brain evolution[22], но, на удивление, не нашла ничего толкового, а лишь многочисленные тонкости и частности про эндокринную регуляцию и геномный импринтинг.

Отчаявшись, пошла приставать к настоящим биологам – Александру Маркову и Николаю Кукушкину. Они оба отнеслись к моей гениальной идее скептически. Выразили сомнение в том, что среднее млекопитающее как-то принципиально умнее средней птицы. Николай переадресовал мой запрос искусственному интеллекту ChatGPT, тот сразу предложил три подтверждающие статьи, но дальнейшие раскопки показали, что он их из головы выдумал. Александр сказал, что да, зоологи зубоскалят, что сумчатое животное не способно стать таким же умным, как плацентарное, потому что у него весь объем головы занимают сосательные мышцы и мозг отращивать некуда – но вообще-то нет никаких принципиальных запретов на то, чтобы сделать голову покрупнее и уместить в ней и то, и другое. И секрет успеха плацентарных скорее просто в том, что они более многочисленны и у них было больше попыток стать разумными. Предложил написать не книжку про физиологию беременности, а фантастический роман про сумчатых, в котором бы детеныш смотрел из сумки через окошко и набирался ума-разума. Отметил также, что живородящие ящерицы не умнее яйцекладущих, а вообще проблема рептилий скорее в отсутствии теплокровности, а проблема птиц – в адаптации к полету, на которую уходят все ресурсы. Вообще же, как подчеркнули оба биолога, моя главная проблема в том, что я сужу обо всех живых существах только лишь на примере Елизаветочки (меня эволюция готовила к тому, чтобы быть на ней всецело сфокусированной), а вот если бы я сравнивала, например, плацентарную землеройку с яйцекладущим вороном, то и выводы бы у меня получились другие. С тех пор я стараюсь смотреть на вещи шире. Преодолевать свой антропоцентризм и вообще фокус на млекопитающих. Помнить о том, что стратегий размножения существует великое множество.

Вот взять, например, женский вопрос. Кто такая женщина? Само это понятие применимо только к тем организмам, у которых есть половое размножение. И то не обязательно. Потому что бывает изогамия – это когда сливаются две одинаковые гаметы. У некоторых водорослей и грибов, например, так. И только когда появляется анизогамия, а потом ее крайняя форма – оогамия, при которой одна половая клетка крупная и содержит много питательных веществ, а вторая не несет ничего ценного, кроме ДНК, становится возможно сказать, что производитель немногочисленных крупных гамет называется женщиной, а производитель множества мелких называется мужчиной. Таким образом, биология учит нас тому, что женщина – это тот из партнеров, у которого яйца крупнее. Все остальное уже детали. Хромосомное определение пола, допустим, у птиц противоположно нашему, при наличии двух разных половых хромосом ZW получается самка, а из оплодотворенного яйца с двумя одинаковыми хромосомами ZZ развивается самец. Беременность, как вынашивание оплодотворенной яйцеклетки на ранних этапах ее развития, тоже в принципе может взять на себя и мужчина. Этим занимаются, например, морские коньки. Их беременные самцы реально толстенькие.

Само живорождение возникало в ходе эволюции много раз [1]. Оно не обязательно требует какой-то радикальной перестройки репродуктивной системы, если речь идет о том, чтобы детишки задержались в половых путях, чтобы получше подготовиться к реальной жизни. Когда заканчивается тот запас питательных веществ, который несла в себе яйцеклетка, эмбрионы могут уже начать питаться с помощью рта и, например, сожрать соседние неоплодотворенные яйцеклетки или даже родных братьев, что широко практикуется у акул. Если вынашивание детей дает эволюционные преимущества (за счет того, что у них снижается смертность благодаря лучшей защите от хищников и враждебных условий среды), то можно дальше развивать системы их подкармливания внутри (прямо через рот или через взаимодействие кровеносных систем), и тогда эволюционных преимуществ становится еще больше: материнскому организму теперь нет необходимости производить яйцеклетки с огромным запасом питательных веществ, рискуя, что они останутся неоплодотворенными и пропадут зря, а еще родителям не приходится охранять свое гнездо с отложенными яйцами, можно всю беременность спокойно ходить по своим делам. Отдельные виды, практикующие живорождение, встречаются на филогенетическом древе повсеместно: у множества беспозвоночных, чьи названия нормальному человеку ничего не скажут (например, у онихофор), у насекомых, у морских звезд, у рыб (особенно хрящевых), у саламандр, у жаб и лягушек (причем они могут вынашивать потомство не в половых путях, а, например, в собственной гортани или в кожных углублениях), у змей и ящериц, у вымерших морских рептилий, таких как ихтиозавры. Но только две группы живых существ занимаются живорождением всегда – это скорпионы и звери. (Звери – это термин, так называют всех млекопитающих, кроме утконоса и ехидны.)

Живорождение не обязательно сопровождается развитием плаценты, но это тоже не редкость. Плацента – как специфический сайт взаимодействия между тканями эмбриона и матери, способный к обмену гормонами, питательными веществами и отходами жизнедеятельности, – появлялась в ходе эволюции много раз. Независимо возникшие и потому разнообразно устроенные плаценты встречаются у хрящевых и костистых рыб, лягушек, змей и ящериц, у сумчатых млекопитающих; высокая вариативность этого органа наблюдается и у плацентарных [2–4]. У нас, приматов, плацента, конечно же, самая лучшая, потому что это мы пишем учебники по сравнительной зоологии.

Вообще же между существом яйцекладущим и существом плацентарным нет какой-то эволюционно непреодолимой пропасти: под скорлупой скрываются желточный мешок (с запасами еды) и аллантоис (берущий на себя функции газообмена и накопления отходов жизнедеятельности), оба они соединены с эмбрионом кровеносными сосудами. Любая из этих сосудистых структур, или обе сразу, потенциально может быть использована для внедрения в организм матери. Кстати, поскольку сосуды, ведущие к аллантоису и желточному мешку, всегда выходят из живота эмбриона, то получается, что даже и у птиц, и у тех рептилий и примитивных млекопитающих, которые лишены плаценты, все равно есть пупок! Просто крохотный, незаметный.

Veni, vidi, vici

Статьи биологов о беременности жутковато читать в 2022 или 2023 году, слишком уж они напоминают описания боевых действий.

• “В ходе имплантации бластоциста подвергает эрозии эндометриальный эпителий, вторгается в подлежащую строму и частично разрушает кровеносные сосуды” [5].

• “При внутрисосудистой инвазии клетки вневорсинчатого трофобласта нарушают целостность спиральных артериол и замещают там клетки эндотелия и гладкой мускулатуры, снижая тонус сосудов, что необходимо для модулирования материнской гемодинамики и надлежащего кровоснабжения плода” [6].

• “В течение беременности зародышевая часть плаценты может рассматриваться как паразитический орган, который внедряется в материнскую стенку матки, локально подавляет материнский иммунный ответ и конфискует питательные вещества” [7].

Пятидневный человеческий эмбрион, он же бластоциста, – это плотное скопление клеток, окруженное однослойной шарообразной оболочкой. Из внутренней клеточной массы получится человек, а внешний слой, трофобласт, будет отвечать за взаимодействие с материнским организмом. Он сформирует эмбриональную часть плаценты, а некоторые его клетки, отделившись от основной массы, проникнут глубже в стенку матки, чтобы изменить ее свойства, в первую очередь простимулировать кровоснабжение. Упомянутые выше спиральные артериолы (специализированные мелкие артерии) будут снабжать межворсинчатое пространство, где кровь разливается целым озером, в которое погружены выступы плаценты с сосудами, снабжающими плод. В научных статьях так и пишут, bathed. Принимают ванну то есть ворсинки плаценты в материнской кровушке.

Но интерфейс для взаимодействия матери и плода – это не просто две сети сосудов, передающие еду и кислород в одну сторону, а углекислый газ и продукты обмена веществ в другую. Это еще и непрерывный обмен молекулярными сигналами. Чтобы выжить, зародышу нужно обойти механизмы иммунной защиты матери и не быть отторгнутым как чужеродное существо, перестроить ее обмен веществ так, чтобы получать достаточно еды, а в идеале еще и подействовать на психику, поощряя эмоции, благоприятные для беременности и последующей заботы о потомстве[23]. Плацента сама по себе потребляет столько же кислорода и глюкозы, сколько и доношенный ребенок, притом что весит примерно в шесть раз меньше [6]. Энергия требуется для того, чтобы транспортировать нужные молекулы без оглядки на их концентрацию в крови матери и ребенка, не пропускать ненужные молекулы и даже обезвреживать их, а также вырабатывать гормоны и прочие биологически активные вещества.

Любой орган реализует свои специфические свойства благодаря набору генов, которые считываются именно в его клетках: в печени одни, в мозге другие. У плаценты, расположенной на границе между мирами, есть ряд примечательных особенностей регуляции генов. Например, для нее очень характерен геномный импринтинг, а еще в ней процветают эндогенные ретровирусы.

Большинство генов (мы сейчас не говорим о половых хромосомах) в организме продублированы: человек получает одну копию от папы, а другую от мамы. Это повышает надежность системы: практически у каждого человека есть какие-нибудь опасные мутации[24], но большинство из них не вызывают проблем, потому что компенсируются правильным вариантом от второго родителя. Однако некоторые гены подвержены импринтингу, то есть одна из копий с самого начала выключена и не работает, и организм должен пользоваться копией гена, унаследованной только от мамы или только от папы. Этот занимательный факт широко известен потому, что вызывает технические сложности при создании генетически общих детей в однополых парах, но в дополнение к этому геномный импринтинг повышает уязвимость, если оказалась повреждена нужная копия. Например, с геномным импринтингом связан синдром Прадера – Вилли: нарушения обмена веществ, обусловленные поломками на 15-й хромосоме, унаследованной именно от отца – и неважно, что с материнской копией все в порядке.

Известно несколько сотен генов, всегда подверженных импринтингу и принимающих участие в развитии именно эмбриона и его плаценты [8–10]. Многие из них связаны с поддержанием баланса между интересами плода и интересами матери. Например, ген LGF2 кодирует инсулиноподобный фактор роста 2 и способствует перераспределению ресурсов в пользу растущего плода; считывается именно его копия, полученная от отца. В свою очередь, мать предоставляет ген LGF2R (буква R здесь означает “рецептор”): он требуется, чтобы контролировать аппетиты наследника, связывая этот фактор роста и отправляя на уничтожение его избыточно насинтезированные копии. В среднем отцовские гены как раз способствуют ускоренному росту плода и плаценты, а также более протяженной беременности, а материнские – наоборот. Вместе получается баланс, а если какие-то из них повреждены, то плод вырастает слишком маленьким или слишком большим, то и другое нехорошо.

Некоторые отцовские гены, необходимые для развития плаценты, на самом деле не отцовские. Они вирусные. И некоторые материнские тоже. Примерно 8 % генома человека составляют эндогенные ретровирусы, то есть генетическая информация, присутствовавшая когда-то в составе вирусных частиц, но при заражении встроившаяся в наши клетки и передающаяся по наследству миллионы лет кряду. Долгое время эндогенные ретровирусы считались генетическим мусором. Их работа в клетках человека, как правило, подавлена, на них навешаны метильные группы – CH₃, препятствующие считыванию ДНК. Эндогенные ретровирусы в большинстве своем не работают ни в организме матери, ни в организме зародыша – но еще как работают в трофобласте и в плаценте. Они могут как производить собственные белки, так и принимать участие в регуляции считывания человеческих генов, предоставляя обширные возможности для эволюционных перестроек. Предполагается, что “одомашнивание” ретровирусов стало ключевым событием в обособлении группы плацентарных млекопитающих примерно 150 миллионов лет назад, что эмбриончики поставили вирусные свойства себе на службу, чтобы подчинять себе своих матерей, и благодаря этому добились столь выдающихся эволюционных успехов [7, 11]. Вирусные по происхождению гены Peg10 и Peg11[25], например, способствуют росту капилляров – если их повредить, экспериментальные мышата погибнут от недостаточного питания на ранних стадиях эмбриогенеза. От вирусов же мы позаимствовали ген ERVWE-1, кодирующий белок синцитин-1, – это уже в нашей, обезьяньей, эволюционной линии всего лишь 25 миллионов лет назад (хотя у других млекопитающих встречаются его аналоги). Сами вирусы используют его, чтобы проникать в клетки, а в человеческой плаценте он способствует слиянию клеток трофобласта в гигантскую многоядерную структуру – синцитиотрофобласт. На второй неделе после оплодотворения синцитиотрофобласт необходим для успешной имплантации эмбриона в стенку матки, а впоследствии на протяжении всей беременности выступает в роли границы между ворсинками хориона, внедрившимися в стенку матки, и омывающей их материнской кровью. Синцитиотрофобласт пропускает через себя питательные вещества, необходимые для эмбриона, производит и выделяет в кровь матери разнообразные биологически активные молекулы, а еще служит физическим барьером как для патогенов, так и для материнских лейкоцитов: в норме они выходят из крови в окружающие ткани, протискиваясь между клетками, но вдоль синцитиотрофобласта можно долго плыть, не находя никакого “между”, тем более что по мере его повреждения с ним сливаются новые клетки из подлежащего слоя [12, 13]. Кроме того, эндогенные ретровирусы унаследовали от своих диких предков способность непосредственно подавлять иммунитет хозяина, вмешиваясь в производство цитокинов (сигнальных молекул иммунной системы) и влияя на интенсивность размножения иммунных клеток [14, 15]. Предполагается, что человеческий эмбрион обращает эти свойства себе на пользу, спасаясь от отторжения со стороны иммунной системы матери, хотя не вполне ясно, насколько важную роль играет именно этот механизм защиты, поскольку существует и множество других.

Посторонним В.

Работа иммунной системы при беременности – это еще сложнее, чем просто работа иммунной системы! В организме появляется постороннее существо, у которого половина генов от другого человека, и надо, с одной стороны, на него не нападать, но с другой стороны – сохранить все-таки нормальную работу защитных механизмов, чтобы оберегать мать и ребенка от инфекционных заболеваний.

Если вы много читали научпоп[26] (или изучали иммунологию), то вы знаете, что на поверхности клеток есть белки главного комплекса гистосовместимости (они же MHC, или, применительно к человеку, HLA), задача которых – выставлять на поверхность фрагменты внутреннего содержимого клетки, чтобы иммунная система оценивала, не представляет ли эта клетка угрозы. Заодно оцениваются и сами MHC-белки, поскольку они очень разнообразны. Их несоответствие тому, к чему иммунная система привыкла, – ключевая проблема при пересадке органов, именно поэтому требуется максимально возможное генетическое совпадение между донором и реципиентом. Так вот: на поверхности синцитиотрофобласта никаких MHC нет вообще. Он старается быть как будто бы невидимым для иммунной системы. На поверхности других клеток плаценты MHC есть, но нестандартные: отсутствуют белки классов A и B, сильно отличающиеся у разных людей, а есть только C, E, G и F, из которых только C более или менее разнообразны, а остальные три класса демонстрируют довольно скудный набор вариантов, так что MHC, унаследованные от отца, могут и не насторожить иммунную систему матери. К тому же представители классов E и G сами по себе подавляют агрессивные поползновения иммунных клеток (например, цитотоксическую активность), причем G могут находиться не только на поверхности клеток, но и поступать в кровоток, чтобы снижать активность иммунитета и за пределами плаценты [16].

Известно много молекул, которые производятся во время беременности и способствуют защите плода от иммунитета матери. Трофобласт производит белок B7H1, который действует на T-клетки иммунной системы матери, способствуя их дифференцировке в регуляторные Т-лимфоциты, подавляющие активность провоспалительных Th17. Еще трофобласт производит фермент IDO, снижающий количество триптофана, а тот, в свою очередь, необходим для размножения T-лимфоцитов, то есть их количество снижается. Клетки материнского эндометрия под действием эстрогена и прогестерона вырабатывают белок галактин-1, который важен для сохранения беременности, причем в случае экспериментальных мышей роль его увеличивается, когда отец генетически далек от матери. Извините за обилие малознакомых слов, я не имею в виду, что вы должны их запоминать, я просто таким образом демонстрирую, что система многокомпонентная и притом неплохо изученная.

Всего этого совершенно недостаточно – к счастью! – чтобы вообще отключить материнский иммунитет. Более того, взаимодействие эмбриона и иммунных клеток матери – ключевое условие благополучного развития беременности. Причем важно, что это динамическая система, характеристики которой сильно различаются в первом, втором и третьем триместре. Имплантация эмбриона и последующее образование плаценты сопровождаются состоянием, очень похожим на воспаление [5, 17]. В самом начале беременности в стенке матки увеличивается концентрация иммунных клеток (в частности, T-хелперов типа 1, натуральных киллеров, макрофагов, дендритных клеток), и они активно вырабатывают разнообразные маркеры воспаления (например, интерлейкин-1 или интерлейкин-6). В то же время в этой пестрой тусовке нет нейтрофилов, хотя как раз эти иммунные клетки массово сбегаются сожрать все живое в случае стандартной воспалительной реакции, а еще отсутствует характерный для нее простагландин PGF₂, который вызвал бы сокращения матки. Такое необычное, “хорошее”, воспаление не представляет угрозы для эмбриона, даже наоборот. Если его ослабить у экспериментальных мышей, то имплантации не происходит. Если его дополнительно спровоцировать у человека, слегка травмировав эндометрий перед пересадкой эмбриона при ЭКО, то эмбрион приживается с большей вероятностью. Воспаление оказывается необходимым, чтобы реорганизовать кровеносные сосуды, вылечить повреждения, которыми сопровождается перестройка стенки матки, избавиться от клеточного мусора, образовавшегося в процессе. Когда имплантация произошла и плацента образовалась, признаки воспаления исчезают. На протяжении большей части беременности баланс между Т-хелперами первого и второго типа сдвинут в сторону последних: это означает, что клеточный иммунитет менее активен по сравнению с гуморальным и в целом организм не склонен к лишним воспалениям. А вот ближе к концу третьего триместра, когда плод готов к самостоятельной жизни, иммунные клетки активно мигрируют в мышечный слой матки и снова запускают там состояние, подобное воспалению (на этот раз и с участием PGF₂), что играет заметную роль в инициации родов, равно как и в их благополучном протекании со своевременным отторжением плаценты.

Изменения баланса между разными типами иммунных клеток во время беременности вполне ожидаемо влияют на то, как будут протекать у будущей матери различные заболевания. Если говорить о хороших новостях, то беременность часто сопровождается ремиссией аутоиммунных заболеваний. Правда, не всех, а тех из них, для которых важны Т-хелперы первого типа. Это, например, ревматоидный артрит или рассеянный склероз [18]. К сожалению, после родов болезнь часто возвращается с прежней силой, так что мантра “роди и все пройдет” не подтверждается наукой даже там, где можно подтянуть к ней конкретные иммунологические механизмы.

С инфекционными заболеваниями дела тоже обстоят по-разному. Существует ряд болезней, о которых известно, что беременные подвержены им в большей степени и переносят их тяжелее [19]. Самый яркий пример – это грипп, особенно в те годы, когда появляется какой-нибудь новый неприятный штамм. От испанки в 1918 году умирали примерно 2 % заболевших людей вообще и 27 % (!) заболевших беременных женщин. Во время пандемии свиного гриппа в 2009 году две трети заболевших беременных женщин (ну, среди тех, кто болел достаточно тяжело, чтобы обратиться к врачу) были госпитализированы, 22 % из них попали в реанимацию и 6 % умерли. К счастью, вакцинация от гриппа для беременных разрешена, рекомендуется и вызывает ничуть не менее успешное формирование антител, чем среди обычных людей [20]. То же самое можно сказать и о коронавирусе: своевременная ревакцинация от него (перед беременностью и/или в процессе) очень важна. Беременные женщины легко подхватывают SARS-CoV-2 (при массовых скринингах оказываются зараженными примерно в два раза чаще, чем среднестатистический человек). По сравнению с небеременными женщинами такого же возраста беременные в 2,9 раза чаще нуждаются в искусственной вентиляции легких и в 1,7 раза чаще умирают [21]. Другие примеры инфекций, которыми беременные женщины легче заражаются или тяжелее болеют, – это герпес, корь, а также менее актуальные для нас в Европе малярия и гепатит Е.

С другой стороны, некоторые механизмы врожденного иммунитета во время беременности работают как раз активнее, и поэтому исследователи осторожно и вскользь упоминают, что от каких-то болезней беременные, возможно, защищены и получше, чем просто люди. Не приводят, однако, конкретных примеров, потому что эксперимент, в котором бы добровольцев заражали специально, в случае с беременными женщинами не одобрит ни одна этическая комиссия, а наблюдения относительно меньшей частоты заражения беременных в естественной среде обитания (такие есть, например, в Англии для токсоплазмоза) с высокой вероятностью не имеют ничего общего с работой иммунной системы, а связаны только с изменениями поведения женщин, осведомленных о своей беременности, о путях передачи токсоплазмоза и о его опасности для плода. Есть и противоположный пример: беременные женщины чаще заражаются ВИЧ от своих партнеров, и тоже неясно, играют ли тут какую-то роль изменения в работе иммунной системы или все дело в том, что в случае наступления беременности партнеры перестают использовать презервативы.

Особый режим

Итак, плацента – это временный орган, который человек использует в первые девять месяцев своей жизни, чтобы поработить другого человека. Среди прочего она интенсивно вырабатывает гормоны, которые вызывают, в свою очередь, разнообразные физиологические и эмоциональные перестройки во время беременности.

Больше всего эмоций у будущей матери вызывает, конечно, ХГЧ, хорионический гонадотропин человека – в тот момент, когда он даетвторую полосочку на тесте[27]. Клетки трофобласта начинают вырабатывать ХГЧ задолго до того, как сформировалась настоящая плацента. Через несколько дней после имплантации, часто еще до задержки месячных, ХГЧ уже можно выявить в крови и в моче матери. Домашний тест на беременность работает благодаря использованию трех видов антител – передовая молекулярная биология за 50 рублей в ближайшей аптеке! Сначала моча проходит через зону, в которой располагаются антитела к ХГЧ, накрепко сшитые с красителем, например коллоидным золотом. Если ХГЧ присутствует, то образуется прочная конструкция “ХГЧ – антитело – краситель”. Дальше по течению есть две зоны с жестко закрепленными на бумаге антителами, которые эту плавучую конструкцию улавливают, причем в одной зоне цепляются за антитело, а во второй за ХГЧ. Соответственно, скопление красителя наблюдается либо только в области контрольной полоски (демонстрируя, что тест в принципе исправен), либо и в контрольной, и в тестовой (демонстрируя, что произошло связывание с ХГЧ, то есть он присутствует в моче).

В природе у ХГЧ есть и другие задачи [22–24]. Самая известная из них – препятствовать деградации желтого тела, если наступила беременность. Когда новая яйцеклетка выходит из яичника, на ее месте формируется временная железа внутренней секреции – желтое тело. Оно вырабатывает прогестерон для поддержки возможной беременности. Если оплодотворения не произошло, то желтое тело деградирует, прогестерон заканчивается, матка сокращается и отторгает эндометрий. И так каждый месяц, пока не появится все-таки эмбрион. Под действием его ХГЧ прогестерон будет вырабатываться желтым телом еще несколько недель, пока плацента не разовьется достаточно, чтобы полностью взять производство прогестерона на себя.

Все гормоны как гормоны, а у ХГЧ прямо в самом названии содержится гордое сообщение о том, что он именно человеческий. Действительно, он произошел от лютеинизирующего гормона уже в нашей, обезьяньей, линии эволюции и всю дорогу интенсивно изменялся, так что у человека отличается даже от шимпанзиного. Характеризуется наш ХГЧ в первую очередь высокой химической стабильностью, долгим временем распада, что важно в контексте его участия в формировании плаценты. ХГЧ способствует размножению клеток трофобласта, формированию его ворсинок, слиянию верхнего слоя в синцитиотрофобласт. Одновременно ХГЧ стимулирует развитие кровеносных сосудов матки. Если он при этом устойчив, подолгу циркулирует в крови, то это позволяет выращивать более эффективную плаценту, что, в свою очередь, неплохо для развития мозга будущего детеныша.

Участвует ХГЧ и в защите плода от нападок иммунной системы матери, причем делает это совместно с прогестероном (“гормоном беременности”) и кортизолом (“гормоном стресса”, который при беременности вырабатывается и прямо в клетках эндометрия матки, без какой-либо связи с психологическим состоянием женщины). Примерно ко всем молекулам и клеткам, которые мы упоминали в предыдущей главке, можно дописать “…под действием ХГЧ”, и это будет корректно. В частности, ХГЧ способствует процветанию регуляторных Т-лимфоцитов, подавляющих активность других иммунных клеток, и контролирует работу натуральных киллеров, которых мы упоминали в контексте “хорошего воспаления”, сопутствующего имплантации.

Внимательный читатель уже догадался, что ХГЧ работает не в одиночку, а ставит себе на службу другие гормоны. Львиная доля физиологических перестроек в организме беременной женщины происходит под влиянием прогестерона и эстрогенов, вырабатываемых плацентой [24–26]. Их уровень в крови непрерывно растет в течение всей беременности и к моменту родов примерно в 10 раз превышает концентрации, наблюдаемые в обычном менструальном цикле. Прогестерон действует на дыхательный центр в мозге, и беременная начинает бессознательно дышать чаще и глубже – воздушный поток увеличивается на 40 %. Гладкие мышцы в стенках кровеносных сосудов под действием прогестерона расслабляются, а объем сердечного выброса увеличивается. Эстроген с прогестероном действуют на почки и печень, стимулируя там производство ренина и ангиотензина – это увеличивает объем циркулирующей крови. Под действием эстрогена также постепенно возрастает концентрация факторов свертывания крови – она достигнет максимума ближе к родам, что поможет не умереть от кровотечения.

Серьезные перестройки претерпевает обмен веществ. В условиях дикой природы, когда беременная женщина не имеет возможности есть сколько влезет, нужно перераспределить потоки энергии так, чтобы побольше питательных веществ доставалось плоду. Для этого нужно, чтобы женский организм поменьше запасал для себя, побольше отдавал в кровь. Был бы малочувствителен к инсулину, чтобы клетки не забирали из крови сахар; легко бы расщеплял жир, чтобы поддерживать достаточную концентрацию жирных кислот в крови, даже если обед был давным-давно. Поощряют такие свойства материнского организма сразу несколько гормонов, в частности, плацентарный гормон роста и близкий к нему по химической структуре человеческий плацентарный лактоген [27, 28]. Если их мало, то женщина ест и толстеет, если их много, то женщина ест и не особенно толстеет, а вот плацента и ребеночек у нее растут хорошо. Плацентарный лактоген, кроме того, так называется, потому что готовит молочные железы к будущей лактации (на пролактин он тоже похож по химической структуре).

“На солененькое потянуло”, – говорят в народе при подозрениях на беременность. На самом деле все наоборот: потянуло пить много жидкости, чтобы увеличивать объем крови. Ну, а уж если женщина перестаралась и водно-солевой баланс сдвинулся в сторону отчетливого недостатка натрия, то можно и соленый огурчик заточить. В любом случае это пример действия гормонов беременности на мозг. Ключевую роль тут играет гормон релаксин, более известный благодаря своему действию на хрящевую ткань, важному для подготовки тазовых костей к будущим родам. В мозге релаксин действует на нейроны, вырабатывающие вазопрессин и окситоцин, что способствует усилению жажды [29]. При этом прогестерон и эстрогены влияют на этот процесс таким образом, чтобы вазопрессин-то выделялся, а окситоцин по возможности нет. Он вызывает сокращения матки, и до времени родов это совершенно неуместно.

Глупеют ли беременные?

Вообще полезно помнить, что мозгом люди не только и не столько думают, сколько координируют разнообразные физиологические процессы, происходящие в теле. Когда мы обсуждаем влияние беременности на мозг, биологически корректно было бы посвятить 95 % текста тому, как стероидные гормоны, просачиваясь через гематоэнцефалический барьер и мембраны клеток, действуют на свои рецепторы, работающие как транскрипционные факторы, модулируют экспрессию различных генов и перенастраивают всю эндокринную систему, чтобы адаптировать под нужды наследника водно-солевой обмен, состав крови, отложение жира. А влияют на поведение преимущественно в том смысле, что заодно провоцируют голод и жажду.

Но нам-то интереснее другое: существует ли какая-то биологическая отмазка, чтобы во время беременности предъявлять к себе меньше требований, или это святое право каждого взрослого человека, которое в дополнительном биологизаторстве не нуждается? Готовят ли гормоны человека к будущему материнству? Меняется ли сама структура личности и в какой степени это обратимо? На самом деле это плохие вопросы, настоящие нейробиологи их недолюбливают, и вот почему. Положительный ответ на вопрос “Влияет ли беременность на мозг?” столь же верен, сколь и бессмыслен. Потому что все что угодно влияет на мозг. Природа мозга в принципе такова, чтобы постоянно укреплять одни нейронные связи и ослаблять другие по мере столкновения с внешней реальностью. Обучение в университете влияет на мозг. Занятия плаванием влияют на мозг. Моя книжка влияет на мозг. Девять месяцев гормональных перестроек с последующим опытом сильной боли, большой любви, гиподинамии и недосыпа – кто бы мог подумать? – тоже влияют на мозг. Параллельно на него продолжает влиять и вся остальная социальная и профессиональная жизнь беременной женщины, накладывающаяся на уникальные особенности ее генов и воспитания. Измерить все это сложно, потому что ей некогда приходить в лабораторию на психологическое тестирование и структурную томографию каждые две недели от зачатия и до окончания грудного вскармливания. Вдобавок существуют самосбывающиеся прогнозы: если у женщины есть какие-то ожидания насчет того, как положено вести себя и чувствовать себя во время беременности, то она начинает обращать больше внимания именно на такие проявления своей личности, отчего они в самом деле становятся более выраженными.

В экспериментах на грызунах получается, что беременность идет скорее на пользу когнитивным способностям. Крысы в лабиринтах, забеременев, демонстрируют более совершенное пространственное мышление и рабочую память. Благотворные эффекты больше выражены в первой половине беременности, во второй половине пространственное мышление может ухудшаться (поскольку все мозговые мощности брошены на подготовку к будущему материнству), но после родов становится лучше прежнего, причем эффект может сохраняться пожизненно. В задачках, где нужно найти еду, крысы с опытом материнства (и даже опеки над чужими детенышами) справляются быстрее, чем чайлдфри, более эффективно выбирают кратчайший путь, что логично, ведь им важно было экономить энергию для лактации и поскорее возвращаться к детишкам. С человеческими женщинами интереснее: некоторое снижение когнитивных функций в тестах наблюдается преимущественно в третьем триместре, касается оно больше скорости выполнения заданий, чем собственно качества, и не во всех тестах в принципе выявляется. Но при этом если взять беременных и расспросить, страдает ли их интеллект, то большинство уверенно скажет, что да, с самого начала и очень сильно, сплошной туман в голове, невозможно ни на чем сосредоточиться и ничего вспомнить [30]. Это не обязательно эффект самосбывающегося пророчества, возможно и такое, что временно сфокусироваться для выполнения теста в лаборатории человеку проще, чем ясно мыслить дни напролет. Но в любом случае, если вы хотите не глупеть во время беременности, наука вам это не запрещает!

Что насчет эмоциональной жизни? Было бы вполне правомерно ожидать, что гормональные перестройки, которыми сопровождается беременность и роды, будут влиять на поведение матери, повышая шансы на благополучное выращивание детенышей. Данные исследований на животных эту точку зрения в основном поддерживают. Известно, например, что уровень эстрадиола[28] в крови обезьян (и свинохвостых макак, и бабуинов) коррелирует с их интересом к чужим детенышам. Макаки-резус, которым удалили яичники, начинают стремиться брать посторонних детенышей на ручки, если ввести им под кожу капсулу с эстрадиолом. Если у мармозеток есть рычаг, нажатие на который позволяет отключить аудиозапись плача детенышей, то давить на него они будут тем активнее, чем больше у них в крови эстрадиола – добавленного ли искусственно или обусловленного беременностью. Существенно, впрочем, что эстрадиол повышает неравнодушие к детенышам, но не предсказывает знак этого неравнодушия: агрессивные выпады в адрес чужих детенышей на поздних сроках беременности также становятся более распространенными у разных видов обезьян [31]. Исследователи, впрочем, отмечают, что высокая концентрация эстрадиола в моче незадолго до родов более свойственна тем обезьянам (на этот раз речь идет о краснобрюхих тамаринах и японских макаках), которые впоследствии оказываются хорошими матерями. Приводят они и критерии хорошей матери: это та, чей детеныш остался жив в течение недели после родов. Есть, впрочем, и обезьяны, у которых связь между эстрогеном и материнским поведением оказывалась направлена в противоположную сторону: черноухие игрунки, которые становились матерями несколько раз, демонстрировали больше нежности к своим новорожденным (а те, в свою очередь, лучше выживали) как раз после тех беременностей, в которых уровень эстрадиола в моче оказывался меньше. И, чтобы окончательно вас разочаровать: существуют и приматы, у которых отчетливой связи между уровнем эстрадиола и материнским поведением обнаружить вовсе не удалось. К ним относятся гориллы и, например, люди. Наверное, слишком много индивидуальных факторов влияют на их отношение к детенышу. Вот у моего младенца, допустим, ресницы очень красивые. Кажется, что это способствует проявлению нежности ничуть не меньше, чем мой уровень эстрадиола!

Что касается психоактивных эффектов прогестерона – тут в основном всех интересует не сам прогестерон, а продукт его метаболизма, аллопрегнанолон. Его концентрация в крови, вслед за концентрацией прогестерона, нарастает в течение всей беременности и довольно резко падает после родов. При этом аллопрегнанолон, проникая в мозг, действует там на рецепторы к гамма-аминомасляной кислоте (ГАМК), главному тормозному нейромедиатору. Это имеет много разных физиологических последствий, например, подавление во время беременности синтеза окситоцина тоже не обходится без ГАМК, но нам интереснее всего ее способность снижать возбудимость амигдалы (“центра страха”) и активность гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой оси (отвечающей за развитие стрессорной реакции). За счет этого получается, что аллопрегнанолон оказывает ярко выраженное противотревожное, успокаивающее действие. Если взять небеременных женщин и сделать им внутривенную инъекцию аллопрегнанолона (примерно в той же концентрации, что и в первом триместре беременности), то наблюдается выраженный седативный эффект. Предполагается, впрочем, что по ходу развития беременности женщины адаптируются к растущей концентрации аллопрегнанолона за счет снижения чувствительности к нему ГАМК-рецепторов; и что она должна вернуться к прежнему уровню после родов, а в тех случаях, когда этого не происходит, развивается постродовая депрессия [32, 33]. Не то чтобы эта история была хорошо изучена и внутренне непротиворечива (как мне казалось, когда я упоминала аллопрегнанолон в своей первой книжке 10 лет назад!), но доказательств психоактивного действия аллопрегнанолона все же накопилось достаточно, чтобы в 2019 году FDA одобрила его применение для лечения постродовой депрессии, причем происходит оно по принципу “кормящая мать 60 часов непрерывно лежит под капельницей и получает гормональный препарат в неуклонно возрастающей дозировке” [34]. После этого, видимо, уходит довольная и обещает себе постродовой депрессии по возможности избегать.

С анатомическими изменениями мозга в результате размножения дело обстоит так: они существуют. Некоторые из них выражены явно, наблюдаются всегда, смысл их очевиден – это касается, как вы уже помните, контроля за физиологическими процессами. Например, во время беременности непременно увеличивается гипофиз, потому что ему предстоит вырабатывать пролактин. Другие же изменения мозга связаны скорее с поведением, больше подвержены индивидуальным вариациям, функциональный смысл их не всегда понятен. Скажем, во время беременности описано снижение (!) плотности серого вещества в ряде отделов мозга, связанных с социальным интеллектом и теорией разума (таких как предклинье, передняя поясная кора и медиальная префронтальная кора), а также в подкорковых структурах системы вознаграждения, в частности, в прилежащем ядре. Даже через шесть лет после беременности эти структурные изменения сохраняются в достаточной мере, чтобы по ним удавалось отличать рожавших женщин от нерожавших с девяностопроцентной точностью [35, 36]. Означает ли это, что беременной/родившей женщине становится сложно понимать окружающих и она ничему на свете не рада? Скорее всего, как раз наоборот: снижение плотности серого вещества отражает функциональную реорганизацию, при которой эффективность работы может даже возрасти. Биологический смысл таких изменений связан, возможно, с тем, чтобы понимать потребности бессловесного ребенка и испытывать радость от общения с ним (и то и другое, безусловно, повышает вероятность успешной передачи генов в ряду поколений). В самом деле, показано, что степень выраженности этих анатомических изменений коррелирует с привязанностью к новорожденному и обратно пропорциональна агрессии к нему.

Вообще же в исследованиях часто обнаруживается и увеличение плотности серого вещества в разных областях коры, притом прогрессирующее в первые месяцы жизни ребенка (да, прямо на фоне недосыпа и гиподинамии) и сохраняющееся десятилетиями. Исследователи из Роттердама еще в 1990 году начали когортное исследование 18 тысяч жителей местного пригорода Оммоорд, изучая, какие факторы влияют на их здоровье. В 2022 году были опубликованы результаты сканирования мозга 2834 женщин, которые все это время оставались в поле зрения ученых. Сейчас им по 65 лет, и они едва ли заведут еще детей. 441 из них бездетна, 474 родили одного ребенка, 1697 родили двух или трех, и 222 родили четверых или больше. Так вот: объем серого вещества по всей коре – и лобной, и височной, и теменной, и затылочной – оказывался выше для тех, кто рожал и растил детей, причем по принципу “больше детей – больше мозгов”, хотя эффекты первого ребенка были наиболее выраженными [37]. Различия не то чтобы велики, не всегда они сохраняли статистическую достоверность после внесения всех поправок на уровень образования, курение и прочие влияющие на мозг факторы. Кроме того, здесь методологически невозможно установить, какое объяснение правильное: “серого вещества стало больше после родов”, “серое вещество не так быстро разрушается в ходе старения” или “у тех, у кого от природы больше серого вещества, больше шансов завести детей”. Тем не менее это достаточно впечатляющий результат, чтобы перестать бояться, что из-за беременности люди глупеют. На некоторое время, может быть, и да, но зато потом имеют неплохие шансы получить биологическое преимущество и обратить его в когнитивное превосходство.

Родовые метки

Как выяснить, рожала ли женщина, если вы не можете ее спросить или предполагаете, что она не скажет вам правду? Эта проблема возникает не только у трепетных посетителей тиндера, опасающихся случайно полюбить женщину с ребенком. Сталкиваются с ней и судебные медики – необходимость такой экспертизы может возникнуть, например, при расследовании дел, связанных с похищениями младенцев. Очень занимает этот вопрос и антропологов – существует целый пласт научной литературы, посвященный обсуждению того, есть ли шансы установить факт родов по ископаемым останкам, сохраняются ли какие-то следы на уровне скелета.

Из этих троих проще всего врачу, потому что он имеет возможность посмотреть на зев шейки матки – отверстие, через которое ребенок когда-то протиснулся, чтобы появиться на свет. У нерожавших женщин он имеет форму точки, а у родивших становится щелевидным. Правда, тут есть нюансы: зев шейки матки может изменить форму и после аборта, но зато не меняется после кесарева, вдобавок достаточно велики индивидуальные вариации. В реальности приходится учитывать совокупность ненадежных признаков, от растяжек на коже живота и до внешнего вида остатков бывшей девственной плевы [38]. Достаточно легко установить факт родов, если они были недавно (до нескольких недель), а вот если вопрос к эксперту в том, были ли роды когда-то в принципе, то в большинстве случаев ответ будет вероятностным.

Хуже всего, конечно, антропологам. За последние несколько десятилетий они пристально изучили вообще все особенности скелета, которые, как они надеялись, могли бы указывать на пережитую беременность и роды. Они обсуждали мельчайшие изменения бороздок и выступов тазовых костей в местах прикрепления сухожилий, подвергающихся нагрузке при беременности; исследовали, возможно ли наблюдать посмертно следы расхождения костей таза (которое действительно имеет место при беременности и может даже сопровождаться болью, но речь идет об изменениях хряща, а не кости, и притом обратимых); просвечивали женщин на рентгеновских установках и в томографе, чтобы выявить снижение плотности костей из-за вымывания кальция при вынашивании и кормлении ребенка, равно как и локальное увеличение их плотности в местах наибольшей механической нагрузки. Каждый раз выяснялось, что беременность, может быть, и влияет, но не так сильно, как исходные индивидуальные отличия, последствия травм и болезней, возраст, спортивная нагрузка, даже прием лекарств [39]. Самым изученным признаком того, что беременность и роды у данного женского скелета когда-то имели место быть, на сегодняшний день считаются выемки на внутренней поверхности лобковой кости. Эти повреждения, круглые или продолговатые, видимые невооруженным взглядом (их размер измеряется в миллиметрах), исследователи связывают с локальными воспалениями и травмами, сопутствующими размножению. Выемки позволяют даже прикинуть, сколько раз женщина была беременна (количество повреждений увеличивается), однако корреляция эта слабая: бывают как нерожавшие женщины (и мужчины!) с такими повреждениями, так и рожавшие много раз, но сохранившие свою лобковую кость ровненькой и гладкой [40].

Когда речь идет о поиске следов материнства в живом (или недавно умершем) организме, свое веское слово могут сказать и генетики. Во время беременности мать систематически получает образцы ДНК своего будущего младенца. ДНК присутствует в микрочастицах, окруженных мембраной, которые время от времени отшнуровывает от себя синцитиотрофобласт; она есть в клетках вневорсинчатого трофобласта, внедряющихся в стенку матки; микроповреждения ворсинок плаценты позволяют матери и плоду обмениваться не только отдельными фрагментами ДНК, но даже целыми клетками [41–43]. Когда клеток не слишком мало и не слишком много, их взаимопроникновение – это не баг, а фича, важный компонент диалога между двумя организмами. Клетки плода могут попадать в костный мозг матери, где происходит созревание новых лимфоцитов; по-видимому, это помогает заблаговременно выявить и уничтожить те иммунные клетки, которые будут проявлять жестокость к милому малышу. Стволовые клетки плода обнаруживаются в различных внутренних органах матери и, по всей вероятности, участвуют в их ремонте – например, из них могут образовываться новые фолликулы щитовидной железы, клетки сердечной мышцы и даже нейроны (во всяком случае, у мышей). В то же время присутствие клеток плода в повышенной концентрации, в том числе и через годы после завершения беременности, часто наблюдается у женщин с аутоиммунными заболеваниями и злокачественными опухолями, и здесь пока неясно, способствуют ли эти клетки облегчению патологического состояния или, напротив, его провоцируют (скорее всего, тут никогда не будет универсального ответа, для разных болезней и разных людей будет перевешивать одно либо второе). Процесс проникновения клеток матери в организм плода также имеет место быть, но изучен еще хуже. Во всяком случае, предполагается, что во втором триместре они обучают незрелую иммунную систему плода не слишком напрягаться при столкновении с антигенами матери, что важно, поскольку недостаток толерантности может спровоцировать преждевременные роды.

С точки зрения диагностики интерес представляют не клетки плода, а его внеклеточная ДНК. Именно цельных клеток в кровь матери попадает относительно немного, примерно 1–7 на 10 тысяч ее собственных; отфильтровать их возможно, но трудоемко и дорого. А вот ошметков ДНК из разрушенных клеток в крови плавает много, и к концу первого триместра примерно 10 % из них принадлежат плоду. Это именно ошметки, причем совсем короткие, обычно до 300 нуклеотидных пар (а общая длина человеческого генома – 3 миллиарда), так что для их анализа нужны не столько пробирки, сколько программное обеспечение. В последние 10 лет неинвазивные пренатальные тесты, НИПТ, вошли в широкую клиническую практику и позволяют много чего узнать о генетических особенностях ребенка на сравнительно раннем сроке беременности[29] [44].

Это тот случай, когда уместна текстовая метафора. Представьте, что вы берете 90 изданий Большой советской энциклопедии, и еще пять таких же изданий Большой советской энциклопедии, и еще пять других изданий Большой советской энциклопедии, у которых шрифт не отличается, набор статей почти идентичен, но где-то в тексте используются синонимы, или приводится другой набор источников, или даже иначе расставлены знаки препинания. Нарезаете всю эту кучу бумаги на маленькие кусочки, примерно по половине предложения, и тщательно перемешиваете. Готово, вы великолепны! Теперь надо установить, есть ли в последних 10 изданиях (то есть в ДНК плода, унаследованной от матери и от отца) какие-нибудь опечатки. Есть ли ненужные повторы. И есть ли какие-то статьи, присутствующие только в последних пяти изданиях.

Последняя задача как раз довольно простая, если знать, что искать. У молекулярных биологов есть свой <Ctrl+F>, полимеразная цепная реакция, которая легко находит нужный фрагмент ДНК, если он в принципе присутствует в исследуемом материале. Вам нужно узнать, есть ли в энциклопедии статья про тихоходку, и вы располагаете инструментами, к которым притягиваются все кусочки бумаги, содержащие слово “тихоходка”. Это дает вполне однозначные результаты. Если вы нашли гены, находящиеся на Y-хромосоме, то значит, точно будет мальчик, откуда бы они еще взялись. Пол ребенка бывает важен не только любопытства ради, но и при опасениях насчет заболеваний, сцепленных с полом. Если вы нашли у резус-отрицательной матери участок ДНК, отвечающий за положительный резус-фактор, значит, вы будете осведомлены о необходимости профилактики резус-конфликта.

Хромосомные нарушения исследовать чуть сложнее, но тоже достаточно легко, чтобы это уже несколько лет назад вошло в повседневную клиническую практику. Тут речь идет о том, что в 90 материнских изданиях энциклопедии всех томов поровну, а вот в детские издания кто-то из родителей передал и дополнительные лишние тома. Учитывая, что известно, какие статьи туда включены, можно посчитать, сколько этих статей по сравнению со всеми остальными. Если статья “Тихоходка” (как и все прочие) встречается в имеющейся куче бумаги 100 раз, а статья “Марс” (и близкие к ней по алфавиту) 105 раз, то правомерно предположить, что в детские издания затесался лишний том. То есть лишняя хромосома, вызывающая синдром Дауна, Эдвардса или Патау (обычно ищут именно эти хромосомные аномалии из-за их максимальной клинической значимости, но продвинутые версии НИПТ могут выявлять и более редкие синдромы, в том числе связанные с отсутствием фрагмента какой-либо хромосомы – в рамках нашей метафоры это будет означать, что статья “Марс” встречается как раз реже, чем нужно). При этом существенно, что исследователи не собирают полный текст всех 100 изданий энциклопедии, а анализируют количество упоминаний Марса и тихоходок в случайно зачерпнутой горсточке обрывков бумаги. И не перепроверяют все статьи, которые должны входить в нужный том (все гены на соответствующей хромосоме; а ведь она может содержать выпавшие фрагменты). И да, вообще-то вы точно не знаете, 100 изданий у вас, или 74, или 116. В общем, само устройство метода не позволяет гарантировать, что ошибки никогда не произойдет. С низкой вероятностью (доли процента), но все же возможны и ложноположительные результаты, и невыявленные синдромы. Поэтому важно не полагаться на один НИПТ, контролировать его как минимум с помощью стандартных скринингов и УЗИ и не принимать на его основе необратимых решений без проведения более точной инвазивной диагностики.

Самое сложное – искать с помощью НИПТ моногенные заболевания, особенно рецессивные. Допустим, в статье два раза упоминается слово “тихоходка”, и если один раз оно написано правильно, а второй раз с опечаткой (“тихохоходка”), то читатель разберется. А вот если оба раза с опечаткой, то тогда запутается. При этом в материнских томах энциклопедии как раз опечатка одна. А у вас, напомним, цельных статей нет, а есть обрывки бумажек, где полным-полно и тихоходок, и тихохоходок. По большому счету тут, чтобы разобраться, нужно все-таки собрать из бумажек целые статьи обратно. А неплохо бы и провести полную расшифровку генома: из кусочков по 300 нуклеотидных пар собрать последовательность в 3 миллиарда. И да, у вас по-прежнему есть только одна пробирка крови. Если выкачать из беременной женщины три литра, то она к вам больше не придет.

Тут очень много именно технических тонкостей, достижений молекулярной биологии, биоинформатики и программирования [45]. Очень удобно работать, если женщина беременна мальчиком и у него есть Y-хромосома: это помогает надежно оценить ожидаемую пропорцию ДНК матери и плода. Отлично, если в распоряжении исследователей есть и образцы ДНК от отца, чтобы сразу по ним отличать, где материнская, а где не очень. Можно пробовать отсортировать ДНК матери от ДНК плода по средней длине фрагментов. Можно смотреть на рисунок метилирования (количество и расположение групп – CH₃, которые при жизни этого фрагмента ДНК контролировали его активность), поскольку он будет разным для матери и для плода. И так далее. Существенно, что проведение НИПТ для выявления конкретных мутаций уже вполне достижимо технически, хотя и не вошло пока в широкую клиническую практику. 10 лет назад я писала ровно то же самое про обычный хромосомный НИПТ!

Глава 5

Не только запреты, но и привилегии

Какая задача в подготовке к беременности и материнству самая важная? Пройти вместе с партнером генетический скрининг на моногенные заболевания? Бросить курить? Провериться на инфекции и сделать прививки? Вылечить зубы? Научиться пробегать пять километров за одну тренировку? Начать заранее есть фолиевую кислоту? Обеспечить себе финансовую независимость (в том числе и от партнера)? Это все, конечно, очень хорошо. Но самое главное – это выучить английский. Ни одно другое действие не сэкономит вам столько сил, денег и нервов.

Я даже не говорю о чтении научных исследований. Человеческое общество процветает благодаря разделению обязанностей, и вполне нормально направлять интеллектуальные ресурсы на вашу собственную работу, а по остальным вопросам читать короткие и простые пересказы от компетентных людей. Но, чтобы стать компетентным, человеку так или иначе приходится читать на английском – просто потому, что на нем публикуется более 90 % всех научных работ, и эта цифра растет с каждым годом, выращивает сама себя, ведь чем больше написано на английском, тем больше смысла его учить и на нем писать. Это дает естественное преимущество англоязычным популяризаторам науки, будь то отдельные люди или государственные организации, и почти всегда медицинская информация на сайте британского National Health Service (NHS) или американских Centers for Disease Control and Prevention (CDC) оказывается более современной, корректно сформулированной и понятнее организованной, чем на аналогичном государственном сайте на русском (или, полагаю, любом другом) языке[30]. Да и обычные мамские блоги – те из них, которые попадают в верхние строчки поисковой выдачи, – на английском языке тоже окажутся более пригодными для чтения, в том числе потому, что это родной язык для 380 миллионов человек, в то время как русский – только для 155 миллионов. Там, где больше выбор, качество работы с информацией может оказаться сопоставимым в среднем, но лучшие авторы там окажутся лучше[31].

Серьезно, если вам нужен конкретный ответ на конкретный вопрос, то не тратьте время на чтение целой крупной книжки на русском языке (сообщила Ася, когда вы уже прочитали половину). Гораздо лучше за две минуты посмотреть, что об этом говорит NHS, хоть даже с автоматическим переводчиком. Или вот у британского экономиста Эмили Остер есть неплохая книжка про прикладные вопросы беременности, в русском переводе называется “Спокойная и уверенная”. Если кто ссылается на научные источники, которые к тому же читает на родном языке, то сам он может быть и экономистом, да и вообще человеком любой специальности, прилагался бы только к ней метанавык поиска и понимания исследований.

Я же свою задачу вижу в том, чтобы писать на русском языке для русскоязычных читателей научно-популярную книжку – то есть текст, содержащий обширные примеры из жизни различных зверят, описания молекулярных механизмов, разнообразные занимательные факты и избыточные подробности. Иногда они имеют, конечно, отношение к повседневной практике размножения (естественные науки вообще имеют свойство быть связанными с реальностью), и в этой главе больше, чем в остальных, но не это моя основная цель. Моя основная цель – чтобы вам было о чем поговорить, когда речь зайдет о вашей или чьей-нибудь еще беременности, и при этом сказать что-то такое, о чем ваш собеседник не читал уже сто миллионов раз в ста миллионах практических руководств. Поэтому вот меня-то и имеет смысл читать на русском языке. Английский нужен человеку любой национальности для извлечения простых ответов на простые вопросы, а родной язык – для радости неспешных рассуждений и избыточного необязательного знания.

Ты же девочка!

У меня плохие новости: широкая общественность в какой-то степени была права, когда докапывалась до вас с разговорами про диплотену первой профазы мейоза. Если вы такого не припомните, значит, вы никогда не курили за гаражами в школьном возрасте. В таких случаях прохожие непременно считают своим долгом поговорить с вами о репродуктивной биологии, а именно: сообщить, что девочкам курить вообще нельзя, потому что у них яйцеклетки уже хранятся в яичниках и будут под действием табачного дыма повреждены. В те времена, когда я курила за гаражами, мне было непонятно, как возможно повредить клетки, которые законсервировались в этой самой диплотене на долгие годы и не осуществляют никакой активной жизнедеятельности. Прохожие, как правило, тоже затруднялись с ответом.

С тех пор накопились эпидемиологические данные, позволяющие предполагать, что курение все-таки может плохо отражаться на фертильности, даже когда оно осталось в прошлом. Если женщина курила по пачке в день более пяти лет[32], то уровень антимюллерова гормона у нее окажется ниже, чем у никогда не курившей [1]. Каждый дополнительный год курения на 1 % повышает риск неудачи при экстракорпоральном оплодотворении [2]. Механизмы, предположительно, примерно такие же, как у ухудшения качества яйцеклеток с возрастом (другими словами, то же самое ухудшение наступает под действием табачного дыма чуть быстрее): микроскопические поломки в молекулярной машинерии увеличивают вероятность того, что процесс дозревания яйцеклетки не сможет запуститься правильным образом, когда придет ее время. Однако существенно, что эффекты эти описаны на относительно небольших выборках, пребывают на грани статистической значимости и легко исчезают при модификациях критериев подсчета. Курение в прошлом – это не очень хорошо, но оно точно оказывает гораздо меньше влияния на успех репродукции, чем курение в настоящем – причем и пассивное тоже [3] – и чем возраст. Ревнителям традиционных ценностей важно осознавать, что курить за гаражами в пятнадцать лет девочке намного менее вредно с точки зрения интересов будущего потомства, чем в двадцать пять выйти замуж за курящего человека и не выгонять его с сигаретами на улицу или чем выйти замуж в тридцать пять, пускай и за некурящего человека.

Это замечание справедливо, конечно, только в том случае, если сама девочка курить успешно бросила. К сожалению, здесь наука совершенно неумолима и абсолютно едина во мнении: курение существенно снижает шансы как на само наступление беременности, так и на благополучное развитие ребенка [3–5]. Причем если для взрослого человека основной вред курения связан с воздействием табачного дыма и переход на никотиновые пластыри или электронные сигареты позволяет в значительной степени снизить ущерб, то для эмбриона это так не работает: никотин сам по себе пагубно влияет на развитие нервной системы, а также ухудшает кровоснабжение плода из-за воздействия на стенки сосудов [4]. Никотиновый пластырь может быть рекомендован беременной женщине в качестве временной меры для снижения страданий (и, соответственно, повышения вероятности успеха) при экстренном отказе от курения в случае неожиданно наступившей беременности, но дальше все равно желательно поскорее перестать использовать и его [6].

Никотин действует на никотиновые ацетилхолиновые рецепторы и при хроническом употреблении увеличивает их количество и одновременно снижает их чувствительность. У эмбриона эти рецепторы появляются ко второму месяцу внутриутробной жизни и дальше контролируют выживание нервных клеток, рост аксонов и формирование синапсов. На экспериментальных животных воздействие никотина в ходе эмбрионального развития приводит к уменьшению размера нейронов в гиппокампе, нарушает работу дофаминовых рецепторов, изменяет соотношение нейронов и глиальных клеток [6]. На людях изучать такие эффекты труднее (из-за сочетания этических и технологических ограничений), но зато давно известно, что окружность головы и объем мозга у детей курящих женщин в среднем оказываются меньше (ненамного, но достоверно), причем отличия сохраняются и в возрасте шести – восьми лет. Еще одна душераздирающая особенность детей курящих женщин заключается в том, что они уже рождаются с зависимостью и вынуждены преодолевать в первые дни своей жизни никотиновую ломку; пишущие об этом авторы, впрочем, гуманно отмечают, что никотин попадает также и в грудное молоко и облегчает страдания новорожденных [4]. С точки зрения здоровья есть проблемы и более серьезные [5]: дети курящих женщин рождаются примерно на 300 граммов легче (это плохо; вес младенца при рождении надежно коррелирует с его будущим здоровьем), курение повышает риск преждевременных родов, внутриутробной гибели плода, а главное – риск синдрома внезапной детской смерти, при котором уже родившийся здоровым ребенок, обычно в возрасте двух – четырех месяцев, внезапно забывает, как дышать[33].

У курения во время беременности есть две интересные особенности по сравнению со многими другими вредными воздействиями. Во-первых, у него слабо выражен дозозависимый эффект. Большинство опасных последствий курения становятся актуальны сразу же, как только оно начинает присутствовать в принципе, но дальше с каждой следующей сигаретой риски увеличиваются медленно. Преждевременные роды случаются приблизительно у 8 % некурящих женщин, у 13 % курящих одну-две сигареты в день и у 15 % курящих по целой пачке [8]. Риск неожиданной смерти уже рожденного младенца составляет 0,04 % (1 на 2500) для некурящей женщины. Он взлетает в два раза, до 0,08 %, если женщина курила во время беременности одну сигарету в день. Но при этом пять сигарет в день дают увеличение вероятности смерти только до 0,09 %, лишь на 20 сигаретах в день оно достигает 0,15 % (1 случай из 666), а дальше уже практически не растет [9]. Про тех, кто курит во время беременности менее одной сигареты в день, надежных данных нет, но такой характер графика предполагает, что опасность присутствует и в этом случае; по возможности избегайте.

Во-вторых, опасность курения скорее возрастает, чем снижается, по мере того как беременность прогрессирует, что тоже довольно необычно для яда. Так происходит потому, что негативное влияние никотина на кровеносную систему выражено сильнее, чем его тератогенные эффекты. Курение не очень сильно повышает вероятность пороков развития; максимальный эффект установлен для расщелин губы и неба (у детей курящих женщин их вероятность примерно 1 к 450, а для некурящих – 1 к 550)[34], для всех остальных нарушений увеличение риска либо и того меньше, либо отсутствует вообще [10]. Но зато курение со стопроцентной вероятностью ухудшает кровоснабжение плода в целом и его мозга в частности, и эти эффекты оказываются более вредоносными в период интенсивного роста, то есть во втором и особенно в третьем триместре. Если отказаться от никотина в первые недели беременности, то вероятности мертворождения, преждевременных родов и низкого веса при рождении сравняются с таковыми для некурящих; окружность головы ребенка и объем его мозга также не будут меньше, чем у его благополучных сверстников. Риски попадания в отделение интенсивной терапии в первые дни жизни (например, из-за асфиксии) все равно остаются несколько увеличенными для детей, чьи матери курили в первом триместре; ну и риск пороков развития, разумеется, таким образом снизить не получится [4, 11]. Но в общем следует признать, что если вы беременная женщина и курите за гаражами, то прохожие, которые ругают вас сильнее, когда пузо уже видно, чем когда его не видно, оказываются в этом правы.

Та стадия, когда не только пуза не видно, но и двух полосочек еще нет, считается относительно безопасной для излишеств и злоупотреблений, если речь идет о тех вредных факторах, которые не задержатся в организме надолго (мы говорим “да” алкоголю и рентгеновскому облучению, но говорим “нет” инфекциям и тяжелым металлам) [12, 13]. Логика тут такая: эмбрион на ранних этапах развития состоит из стволовых клеток, которые могут дать начало любому органу. Эта клеточная масса может даже разделиться на двух полноценных людей, однояйцевых близнецов. Если вредное воздействие погубит часть клеток, то другие клетки смогут это компенсировать. Если оно погубит слишком много клеток – ну, значит, просто не будет беременности, эмбрион погибнет раньше, чем мать об этом узнает. А вот с третьей недели после оплодотворения уже активно происходит специализация клеток, и там становится важно вести здоровый образ жизни, особенно в первом триместре, когда формируются все внутренние органы.

Тут следует оговориться, что косвенные данные насчет излишеств и злоупотреблений, опасных и до задержки, все-таки существуют. Во-первых, в экспериментах на мышах, которым вводят подкожно высокие дозы алкоголя, он просачивается к эмбрионам еще до их имплантации, что влияет на метилирование ДНК и на последующий набор веса, а также развитие сердца и мозга [14]. Но речь тут идет о действительно высоких дозах: в пересчете на человека весом 60 килограммов это было бы 0,75 литра водки за два часа (притом инъекционно) – и даже в этом случае видимые отклонения от нормы были бы зафиксированы лишь у 19 % родившихся у него мышат. Во-вторых, эпидемиологические исследования стабильно показывают, что более благополучные беременности и более здоровые младенцы случаются у тех матерей и отцов, которые перестали пить и курить задолго до зачатия или не делали этого вообще [15, 16]. Сложность тут в том, что не всегда удается надежно отделить причинно-следственные связи от корреляций. Может быть, вредные вещества повлияли на созревание половых клеток и от этого ребенок получился менее здоровый. А может быть, ответственные родители осведомлены о вреде алкоголя и табака и отказываются от них заранее – но также и лучше питаются, больше двигаются и вовремя проходят все необходимые скрининги и осмотры, и основной выигрыш связан как раз с этим.

Во всяком случае, с тех пор как эмбрион начал формировать себе ткани и органы, алкоголь ведет себя как нормальное отравляющее вещество: чем раньше женщина его принимает и чем в больших количествах, тем сильнее от него вред.

Самое плохое, что может произойти, – это фетальный алкогольный синдром (ФАС) и его более мягкие формы, которые называются нарушениями фетального алкогольного спектра. Жертвы ФАС обладают специфической внешностью: у них приплюснутый нос, тонкая верхняя губа, слабо выражен губной желобок (вертикальная бороздка над верхней губой), небольшие глаза, вытянутое лицо и маленькая голова, а также маленький рост и вес. Распространены проблемы со зрением, слухом, с сердцем и почками. Речь развивается с задержкой, память и внимание нарушены, поведение гиперактивное, последствия собственных действий человеку непонятны, IQ снижен до уровня умственной отсталости. Никакого лечения от ФАС нет, можно в лучшем случае создавать инклюзивную среду и обеспечивать медицинский контроль [17].

Риски развития ФАС максимальны при употреблении алкоголя в первом триместре и особенно во второй его половине (если напиваться раньше, то больше шансов уморить эмбриона до смерти, и тогда он не попадет в выборку). В этот период каждый дополнительный алкогольный напиток в день, равно как и каждый дополнительный день, когда алкоголя было выпито много[35], повышает вероятность появления микроцефалии на 12 %, вероятность отсутствия бороздки над верхней губой на 25 %, тонкой верхней губы – на 22 % и низкого веса и роста при рождении (попадание в десятую часть самых маленьких новорожденных для данного срока беременности) – на 16 и 18 % соответственно. Во втором триместре с помощью алкоголя уже труднее вызвать микроцефалию или добиться тонкой верхней губы, а в третьем пагубные последствия, видимые невооруженным взглядом, становятся менее радикальными и в основном связаны с размером ребенка при рождении [18].

Простой способ избежать ФАС – это не употреблять алкоголь во время беременности. Несмотря на это, проблема удивительно широко распространена. С нарушениями фетального алкогольного спектра в среднем по миру рождается около 8 детей на 1000, из них 1–2 будут страдать от наиболее тяжелой формы синдрома. Частота встречаемости болезни очень сильно зависит от культурных особенностей; Россия с ее 28 пострадавшими детьми на 1000 родившихся входит в десятку лидеров, но все же отстает от ЮАР, Хорватии, Ирландии, Италии, Беларуси, Дании и Соединенного Королевства [19]. Означает ли это, что 2,8 % женщин в России плевать хотели на благополучие своих младенцев? Да, но нет. Во-первых, так-то число женщин, которым наплевать на своих младенцев, на порядок больше: признают употребление алкоголя во время беременности 36,5 % россиянок (и это все еще меньше, чем в Англии) [20]. Во-вторых, большинство из них употребили алкоголь во время беременности без видимых последствий, а также знакомы с десятком женщин, поступавших так же.

Когда эффекты дозозависимые, вероятностные, да еще и зависят от времени приема, то авторы медицинских рекомендаций оказываются в сложном положении. Если они скажут “немного пить безопасно”, то среди благодарной аудитории обязательно найдутся те, у кого родятся больные дети, и как быть уверенными, что это не связано? Если же они скажут “вообще никакого алкоголя нельзя никогда, и не только беременным, но и всем сексуально активным женщинам репродуктивного возраста” (а именно так попробовали сказать сотрудники CDC в 2016 году), то их перестанут слушать и тогда, когда они пытаются сказать что-то более обоснованное.

В научной периодике есть свобода дискуссии, и можно найти статьи в поддержку обеих точек зрения [21–24]. Вот аргументы тех, кто считает, что во время беременности умеренно употреблять алкоголь можно: (а) люди так делали испокон веков и тем не менее построили великую европейскую цивилизацию; (б) не существует убедительных доказательств того, что алкоголь в малых дозах причиняет вред ребенку; (в) медицинские авторитеты должны уважать автономию женщины и ее право избегать риска в большей или же в меньшей степени; (г) в случае полного запрета женщины не перестанут пить, но перестанут признаваться в этом даже в анонимных опросах, и мы утратим возможность проводить хоть какую-то оценку рисков.

А вот аргументы тех, кто считает, что нельзя: (а) если риск неизвестен, это не означает, что его нет; (б) большой массив эпидемиологических данных демонстрирует, что дети, чьи матери употребляли алкоголь во время беременности даже в умеренных количествах, чаще сталкиваются с поведенческими проблемами и ментальными расстройствами (и это правда, но эти же матери обычно демонстрируют и широкий спектр других проблем, от курения до низкого социоэкономического статуса); (в) люди вообще-то дураки, и если им разрешить пить немного, то они неправильно подсчитают, увлекутся и злоупотребят.

Нет единства мнений даже и в том, что такое это “немного”. Порог, после которого вероятность негативных последствий возрастает уже гарантированно, – это 32 грамма этанола в неделю (что соответствует двум банкам пива по 0,33 л). На этом уровне важно, как их распределять по неделе: если выпить две банки подряд за один вечер, то опасность выше, чем если растянуть это же количество на четыре вечера, поскольку вредные эффекты алкоголя зависят от его концентрации в крови. У тех, кто пьет менее чем по 32 грамма в неделю, несколько возрастают риски малого веса при рождении и преждевременных родов (но не так сильно, как в случае курения), а в остальном надежных доказательств вреда нет [25].

Мне кажется очевидным, что вообще вся история про беременность и материнство – это история про поиск баланса, взвешивание вероятностей и принятие решений в условиях неопределенности, и все это на фоне стремительно меняющихся обстоятельств. Я думаю, что довольно безответственно беременеть человеку, который пьет или курит на постоянной основе и не планирует делать паузу. Но я также думаю, что если человек, уже будучи беременным, все же выкурил сигарету или отхлебнул пива у товарища, когда была у того человека особенно трудная минута, то это не делает его автоматически непригодным к материнству. Эмбриона в животе, конечно, жаль, потому что он будущий человек и не может выбирать, что с ним происходит. Но и мать тоже жаль, причем по тем же причинам.

Стройматериалы и фурнитура

Занимательный факт: в исследованиях витаминов для беременных, как правило, не используется плацебо. Если вы хотите оценить, способствует ли витаминно-минеральный комплекс лучшему протеканию беременности, то вы даете его половине испытуемых, но второй половине испытуемых вы все равно даете не пустышку, а капсулу с фолиевой кислотой и железом. Потому что совершенно точно известно, что вот без них женщине и ребенку будет плохо.

Фолиевая кислота, она же витамин B9, хорошо умеет присоединять к себе один атом углерода и отдавать его обратно. Это делает ее необходимым участником множества биохимических реакций, в которых его нужно куда-нибудь доставить и на что-нибудь нацепить [26, 27]. В частности, она необходима для синтеза аденина и гуанина (помните, ДНК в школьном учебнике состоит из букв А, Г, Т, Ц? вот это как раз две из них) и для метилирования ДНК, то есть создания сигнальной разметки, определяющей, какие гены в какой момент будут считываться, а какие будут молчать. Очевидно, что своевременное включение и выключение генов играет ключевую роль в успехе проекта “создать человека из кучки клеток”, и действительно: без фолиевой кислоты все часто идет не так.

Самое известное и драматическое последствие недостатка фолиевой кислоты – это дефекты смыкания нервной трубки. Как только у юного эмбриона образуется хорда (предшественник позвоночника), судьба ближайших к ней поверхностных клеток становится предрешена: они превратятся в головной и спинной мозг. Для этого участку над хордой предстоит свернуться в трубочку и погрузиться вглубь тела. Если этот процесс не завершился, если трубка не замкнулась по всей длине и сохранила сообщение с внешней средой, то для будущего человека это будет означать проблемы со здоровьем. Их масштаб варьирует от летальных до малозаметных, в зависимости от того, насколько большая сохранилась щель и в какой части нервной трубки. В самом худшем варианте получится анэнцефалия, при которой большие полушария головного мозга не формируются вообще и человек умирает до или вскоре после рождения. В самом лучшем случае – скрытое расщепление позвоночника, когда проблемы видны лишь на рентгене. Появление дефектов нервной трубки сильно зависит от наследственности, но роль играет не один какой-то ген, а много сразу, причем мутации в них могут возникать уже на стадии формирования половых клеток, так что генетический скрининг родителей не позволит оценить риски в полной мере. Мутации приведут или не приведут к более или менее тяжелому дефекту в зависимости от условий среды и, в частности, от уровня фолиевой кислоты в крови беременной женщины [28]. В регионах, где ее потребление в пищу недостаточно, дефекты нервной трубки случаются с частотой около 20 к 10 000 (это среди живых новорожденных, а многие такие беременности заканчиваются выкидышем или, при доступности УЗИ, искусственным абортом), а после обогащения диеты фолиевой кислотой (например, на государственном уровне, при обязательном ее добавлении в хлеб, макароны, хлопья для завтраков) число новорожденных с дефектами нервной трубки снижается примерно до 5 на 10 000.

Но есть нюанс. Нервная трубка должна закрыться к 28-му дню после зачатия, и если нет, то это уже не починится. О беременности женщина узнает через две недели после зачатия (если сделала тест в первый день задержки), и еще две недели у нее остаются на то, чтобы насытить организм фолиевой кислотой. Исследования же показывают, что ее прием в стандартной дозировке в 400 мкг в сутки позволяет достичь оптимальной концентрации в крови примерно через пять месяцев [26]. Это не означает, что мы все умрем: фолиевая кислота поступает и из еды (листовых овощей, бобовых, цитрусов, яиц[36]), хотя и хуже усваивается, чем химически стабильная таблетированная форма. Для большинства эмбрионов имеющегося ее уровня оказывается вполне достаточно, чтобы нервная трубка благополучно закрылась. Но да, если вы такой человек, который в принципе может забеременеть, то было бы недурно принимать фолиевую кислоту просто так, на всякий случай: в дозировках до 1 миллиграмма в сутки она точно безвредна и притом пойдет на пользу не только гипотетическому эмбриону, но и вашему собственному кроветворению [29].

Собственно, и беременному человеку фолиевая кислота нужна для кроветворения. Казалось бы, зачем ее запихивают во все витаминные комплексы и во втором триместре, и в третьем, если с точки зрения нервной трубки она утрачивает всякий смысл уже через две недели со дня задержки? В принципе, она полезна и для дальнейшего развития нервной системы ребенка (мы к этому еще вернемся), но главный смысл как раз в том, что беременность подразумевает необходимость дышать за себя и за того парня (или девчонку), и нужно больше эритроцитов. А значит, их клетки-предшественники в костном мозге интенсивно размножаются, активно синтезируют новые нуклеотиды для включения в будущую ДНК, а фолиевая кислота подносит им строительные блоки, атомы углерода. Участвует она и в метилировании ДНК в ходе созревания предшественников эритроцитов, причем делает это совместно с витамином B12. Если вдруг его не хватает, это тоже серьезная проблема, потому что без него фолиевая не может отдать свою метильную группу куда положено (сначала на гомоцистеин, а потом он, пройдя еще два превращения, передаст ее молекуле ДНК), топчется на месте, накапливается в клетках мертвым грузом, не выполняет остальные свои задачи, а у человека тем временем развивается мегалобластная анемия, когда крупные клетки-предшественники грустно ползают по костному мозгу, а потом умирают, так и не став эритроцитами [30].

Отсутствие анемии у матери, естественно, означает и лучшие условия для плода. Прием любых витаминов для беременных (гордо сообщают их производители) ассоциирован со снижением риска рождения маловесного ребенка. Но это до тех пор, пока контрольную группу кормят таблеточками плацебо. Если же, как принято в современных исследованиях беременных, давать им все-таки фолиевую и железо, то благотворные эффекты остальных веществ оказываются практически незаметными [31].

Фолиевая кислота способствует и снижению риска преждевременных родов, особенно если начать ее принимать за несколько месяцев до беременности и продолжать всю дорогу. На фоне достаточного уровня фолиевой кислоты формируется более качественная плацента, плод получает лучшее питание, ниже риск избыточного воспаления, а еще в крови беременной оказывается ниже уровень гомоцистеина (потому что, как мы уже упоминали, фолиевая кислота навешивает на него метильную группу и вовлекает в полезные дела) – а гомоцистеин считается если и не причиной, то устойчивым спутником разного рода проблем с кровеносной системой, в частности способствует чрезмерному образованию тромбов [32].

Еще проще история про железо. Уровень гемоглобина во время беременности снижается у всех женщин, просто за счет того, что объем плазмы растет быстрее, чем количество эритроцитов. То, что кровь становится менее густой, само по себе неплохо, ей так удобнее течь через плаценту. До тех пор, пока уровень гемоглобина выше 100 г/л, можно о нем серьезно не беспокоиться, это физиологическая анемия. Но в этих рамках редко кто удерживается, лишь 15–20 % женщин способны выносить ребенка, не исчерпав собственное депо железа, если не принимают его дополнительно. Заранее оценить собственные перспективы можно по уровню ферритина в крови: если он выше 70 мкг/л, то это значит, что количество резервного железа в организме превышает 500 мг, а как раз примерно столько вам предстоит передать ребенку за время беременности [33]. “На практике, – комментирует акушер-гинеколог Иван Луговской, прочитавший книжку перед публикацией, – даже и 30 мкг/л уже неплохо, женщина ведь продолжит получать железо с пищей и во время беременности. Но если и до этого показателя вы не дотягиваете, то обсудите это с врачом заранее, чтобы потом не мучаться с анемией, когда во второй половине беременности ребенок начнет высасывать из вас железо, как электромагнит”.

Недостаток железа в организме опаснее для матери, чем для плода: система оптимизирована по принципу “все лучшее детям”, и даже у женщин с выраженной железодефицитной анемией обычно рождаются младенцы с нормальным для младенцев (то есть высоким) уровнем гемоглобина. Но если железа настолько мало, что не хватает уже обоим или есть дополнительные факторы, снижающие эффективность передачи железа ребенку (гипертония, диабет, курение, мать-подросток, многоплодная беременность), то будет страдать и он. Дефицит железа может привести к нарушению ветвления дендритов в головном мозге новорожденного – никто не вскрывает ему череп, разумеется, чтобы на это посмотреть, но современные технологии нейровизуализации способны на многое, особенно если сочетать их с данными экспериментов на животных. Такие изменения архитектуры серого вещества ассоциированы с ухудшением памяти, причем его регистрировали как у маленьких младенцев (им можно делать электроэнцефалограмму и сравнивать реакцию мозга на знакомые и незнакомые звуки), так и у детей детсадовского возраста, даже если уровень железа у них уже давно вернулся к норме [34]. Ну и даже если дефицит железа только у матери, все равно хорошего мало: с ребенком в животе надо бы хорошо высыпаться, много гулять и много работать, поскольку это будет намного сложнее с ребенком снаружи, а с железодефицитной анемией все это становится проблематичным.

Что касается всех остальных витаминов и минералов – то с ними, извините за выражение, все не так однозначно: убедительных доказательств пользы мало. Большой кокрейновский обзор (Кокрейн – это самая авторитетная организация по оценке медицинских исследований) сообщает нам, что прием витаминно-минеральных комплексов, по сравнению с приемом только фолиевой и железа, снижает риск преждевременных родов, в особенности совсем преждевременных, до 34-й недели. Выборка тут составила почти 40 тысяч участников, и те из них, кто принимал мультивитамины, рожали слишком рано на 19 % реже. Кокрейн, правда, говорит, что доказательства тут скорее среднего качества, чем высокого: они не могут исключить, что авторы исследований охотнее публиковали те результаты, которые согласовывались с их гипотезой. Вот, но это самое убедительное свидетельство пользы витаминов, которое есть у человечества. Благотворные эффекты были зафиксированы также для мертворождений и низкого веса при рождении, но там они небольшие и на грани статистической достоверности. Для всего остального, на что смотрели, – выкидышей, пороков развития, материнской смертности, смертности новорожденных и даже вероятности кесарева сечения – доказательств пользы витаминно-минеральных комплексов нет вообще [35].

Тут следует отметить (кокрейновские авторы тоже отмечают), что “витаминно-минеральный комплекс для беременных” – это понятие очень растяжимое. Если вы купите в аптеке несколько разных комплексов и сравните состав, то вы увидите, что производители добавляют или не добавляют в них разные вещества в разных дозировках совершенно произвольно, как бог на душу положит. Там точно есть фолиевая, потому что она точно нужна. Там есть железо, но обычно в невысокой дозировке, потому что вдруг вы относитесь к тем 20 % женщин, кому его и так хватает (а если нет, врач его вам все равно назначит отдельно). А в остальном явных доказательств пользы все равно нет, так что добавляют чего-нибудь исходя из своих представлений о прекрасном. Британская NHS бесплатно выдает малоимущим гражданам витаминный комплекс, содержащий фолиевую, витамин C и витамин D, но также оговаривается, что если вы не малоимущий и все-таки едите фрукты и овощи, то витамина C вам должно хватать и так. Она также отдельно предостерегает против покупки любых комплексов, содержащих витамин А в виде ретинола, поскольку его наличие свидетельствует о том, что производитель не думает головой.

Это, конечно, рекомендация британских ученых – в том смысле, что она рассчитана на страну, в которой люди, как правило, полноценно питаются. Если вы изо дня в день едите один только белый рис, как житель бедной деревни третьего мира, то тогда ретинол в составе витаминно-минерального комплекса будет вполне уместен. Речь идет о том, что в приеме витамина А нужно аккуратно пройти между Сциллой и Харибдой, потому что и его недостаток (трудно достижимый для жителя развитой страны), и его избыток (легко достижимый для жителя развитой страны) опасны для развития эмбриона, особенно в первые 60 дней его жизни [36].

Витамин А и родственные ему соединения называются ретиноидами. Еще бывают каротиноиды, которые превращаются в витамин А в организме. Первые мы получаем из животных продуктов (печень и печеночный паштет, рыба и особенно рыбий жир, яйца, молочные продукты), вторые – из растений (особенно из оранжевых, как тыква или батат, но и в шпинате каротиноидов немало). Достичь передозировки витамина А посредством поедания овощей более или менее невозможно; у человека кожа приобретет оранжевый оттенок раньше, чем такое случится. Ретиноидов же съесть слишком много довольно просто, причем необязательно даже съесть – врачи также не рекомендуют использовать во время беременности и косметику, в состав которой они входят: для большинства женщин это обходится без последствий, но гипотетический риск передозировки все же присутствует [37].

Опасность избытка ретиноидов для эмбриона объясняется точно так же, как опасность их недостатка. Эти молекулы, в первую очередь ретиноевая кислота, способствуют транскрипции (считыванию) множества генов, вовлеченных в органогенез. Если ретиноевой кислоты нет, то эти гены вообще не работают, а если ее слишком много – работают активнее, чем должны. И то и другое вызывает пороки развития.

Если витамин А месяцами не поступает с пищей, то у немногочисленных выживших эмбрионов нарушается формирование сердечно-сосудистой системы, нервной системы, дыхательной системы, кишечника, мочеполовой системы и скелета, в частности черепа [35]. Известно это в основном по экспериментам на животных; даже в третьем мире люди редко сталкиваются с таким колоссальным дефицитом. Нечто похожее, впрочем, можно испытать на себе (точнее, к сожалению, на своем ребенке) при злоупотреблении алкоголем во время беременности. Картина нарушений развития при фетальном алкогольном синдроме очень напоминает таковую при выраженном недостатке витамина А, и это не просто совпадение: предполагается, что ключевой механизм тератогенности алкоголя как раз и заключается в нарушении производства и нормальной работы ретиноевой кислоты [38].

При избытке витамина А повышается вероятность расщелин губы и неба, пороков развития сердца, крупных артерий, центральной нервной системы (таких как микроцефалия), мочеполовой системы, тимуса (это орган иммунной системы) [36, 39]. Принято считать, что рискованные дозировки начинаются с 1500 мкг в сутки. В случае ежедневного приема 3000 мкг (это 10 000 международных единиц) пороки развития регистрируются с вероятностью 1 к 57. Чаще всего так происходит, если дерматолог назначает женщине ретиноиды для лечения акне, а потом на фоне их приема наступает беременность. Чтобы получить столько ретиноидов из пищи, нужно любить печенку: 3000 мкг витамина А содержатся всего лишь в 15 граммах тушеной говяжьей печени, это кусочек меньше спичечного коробка. Еще можно получить такую дозу из 60 граммов паштета, 100 граммов жареных куриных потрохов, 300 граммов угря или 400 граммов тунца. Сыра для достижения такой высокой дозировки понадобится съесть уже целых 800 граммов, а вареных яиц и вовсе три десятка[37]. При этом существенно, что речь идет именно о систематическом злоупотреблении: от единственного бутерброда с паштетом, съеденного по рассеянности, ничего плохого с вашим ребенком не случится.

Ничего плохого не произойдет и в том случае, если съесть много витамина А во втором или третьем триместре, когда внутренние органы плода уже сформированы. Теперь его недостаток (то есть ситуация, когда потребление постоянно и существенно недотягивает до рекомендованных 800 мкг в день) становится более важной проблемой, чем избыток. При дефиците витамина А не сможет полноценно развиваться иммунная система, он повлечет ограничение роста плода, поспособствует анемии, дурно отразится на мозге (в частности, повысит риск шизофрении в будущем) и неизбежно приведет к проблемам со зрением как у плода, так и у матери: в первую очередь вызовет у беременной женщины ночную (или куриную) слепоту, нарушение способности видеть в сумерках. Для этого нужны клетки-палочки, в них должен быть светочувствительный пигмент родопсин, а в его составе обязательно присутствует ретиналь, производное витамина А. На рубеже XX и XXI веков с куриной слепотой сталкивались около миллиона беременных женщин в год, в основном в беднейших районах Азии и Африки. В наше время проблема стала менее распространенной, поскольку в таких районах беременным женщинам теперь организованно выдают витамин А в больших дозах, например, 25 000 единиц (7500 мкг) раз в неделю – разумеется, когда срок уже достаточно большой, не менее 60 дней после зачатия.

Четвертое по важности упоминания вещество – это витамин D. Он примечателен тем, что представления о его роли для беременной женщины в последние несколько лет непрерывно пересматриваются, и можно найти одинаково авторитетные и одинаково современные источники с совершенно разными рекомендациями. Всемирная организация здравоохранения, например, дополнительный прием витамина D во время беременности в свои рекомендации не включает, но все последние десять лет, по мере накопления данных, у нее смягчается интонация. В 2012 году ВОЗ подчеркивала, что нет ни доказательств его пользы, ни доказательств безопасности. В 2016 году говорила, что доказательства пользы есть, но низкого качества, так что опираться на них не стоит, а принимать витамин D имеет смысл разве что тем женщинам, у которых по анализам крови установлен его уровень ниже нормы. В 2020 году высказалась в том духе, что доказательств пользы слишком мало, чтобы побуждать беременных покупать витамин D за свои деньги, но если женщина подозревает, что у нее витамина D недостаточно, потому что она, например, живет в северной стране, то вполне можно его принимать. Рекомендованную дозировку ВОЗ называет очень низкую, 200 единиц (5 мкг), призывая все же стараться получать витамин D из солнечного света и из еды [40–42]. Другая организация такого же уровня авторитетности, Кокрейн, опираясь примерно на тот же самый набор исследований, демонстрирует более высокую степень лояльности, причем она тоже возрастает со временем. В 2016 году кокрейновские эксперты говорили, что витамин D “может снижать” риски преэклампсии и низкого веса при рождении, а в 2019 году – что он “вероятно, снижает” эти риски. Одновременно за отчетный период снизилась их уверенность в том, что витамин D как-то помогает против преждевременных родов (напротив, в сочетании с кальцием он может даже увеличивать их вероятность!), но зато добавилось предположение, что он до некоторой степени защищает от развития гестационного диабета [43, 44]. Кокрейн выступает скорее за то, чтобы беременные женщины принимали витамин D, но в выводах сдержан, рекомендует рассматривать каждый случай индивидуально, конкретных дозировок не называет и подчеркивает необходимость проведения дальнейших исследований.

Если же смотреть не на взвешенные выводы авторитетных организаций, а на отдельные научные статьи (пусть и в приличных журналах), то там наблюдается какой-то неудержимый фестиваль обожания витамина D, набирающий мощь с каждым годом, как лавина. Нам сообщают, что витамин D в высоких дозировках (в районе 4000 единиц в сутки) убережет нас от преэклампсии, преждевременных родов, низкого веса ребенка при рождении, гестационного диабета, кесарева сечения, поспособствует набору костной массы ребенка, увеличит его окружность головы, снизит у него вероятность респираторных инфекций, астмы, диабета первого типа, рассеянного склероза, аутизма и низких оценок в тестах на вербальные способности [45–47]. Ах да, и от рака тоже он защищает. Какого-то универсального для всех случаев механизма действия не предполагается, просто витамин D, во-первых, контролирует обмен кальция и фосфора (а они, в свою очередь, нужны не только для строительства костей, но и для нормальной работы каждой клетки) и, во-вторых, участвует в регуляции считывания генов, в частности вовлеченных в работу иммунной системы и контролирующих обмен веществ. Во многих исследованиях авторы вообще не пытаются предлагать биологические объяснения, а просто регистрируют корреляцию между достаточным уровнем витамина D в крови и сниженным риском того или иного заболевания. Стоит учитывать, что подобных работ хотя и много в целом, но мало по каждому отдельному вопросу, и большинство из них выполнены на небольших выборках, на десятках или в лучшем случае сотнях человек. Одновременно различается и методология, исследования проводят в разных странах (с разным количеством солнечного света), людям дают разные дозы витамина D, по-разному оценивают результаты. Авторы каждого обобщающего обзора могут какие-то исследования посчитать хорошими и включить, а какие-то не найти или не посчитать хорошими и не включить и будут приходить, соответственно, не к тем выводам, что большинство их коллег, – например, решительно отринут влияние на преэклампсию и преждевременные роды, хотя и согласятся насчет веса при рождении и гестационного диабета [48]. В реальности для любого эффекта, приписываемого витамину D, нетрудно найти и подтверждающие, и опровергающие его статьи.

Практические деятели здравоохранения, особенно в богатых регионах с низкой инсоляцией, не ждут наступления полной ясности и рутинно назначают витамин D всем подряд уже сейчас – бывает, что по 400 единиц в сутки, а бывает, что и по 4000. Более или менее все согласны, что опасности для беременной такая доза не представляет [49], а польза может быть обширна и разнообразна. Что касается меня лично, то я человек-трус и консерватор, и дух старой школы вопиет во мне, что с жирорастворимыми витаминами вообще надо осторожнее (а в реальности сейчас их обычно уже по этому признаку не группируют, рассматривают свойства каждого отдельно), и поэтому, хотя врачи в женской консультации и говорили мне принимать по 4000 единиц в день, я принимала по 3000, притом раза два-три в неделю. Но у меня существенная часть беременности пришлась на лето, а под солнечными лучами человек способен сам себе производить витамин D в очень приличных количествах. Если досидеть до покраснения кожи, будучи в купальнике, это даст 20 000 единиц сразу. От обычной прогулки с голыми локтями и коленками можно ожидать около 3000 единиц [50].

Большие экспертные организации не разделяют бурного энтузиазма отдельных исследователей не только по поводу витамина D, но и по поводу омега-3-полиненасыщенных жирных кислот. Кокрейн сообщает нам, что они снижают риск преждевременных родов, а особенно – совсем преждевременных, до 34 недель (с этим сталкиваются 4,6 % женщин вообще и только 2,7 % среди принимающих омегу-3). Немного уменьшается и вероятность малого веса при рождении: 15,6 против 14 %. Но расхваливают омегу-3 обычно в контексте интеллектуального развития ребенка, и вот здесь Кокрейн скептичен: нет, говорит, убедительных доказательств того, что дети матерей, дополнительно принимавших пищевые добавки с омегой-3 во время беременности, как-то превосходят остальных с точки зрения когнитивных способностей, уровня IQ, моторных навыков, развития речи или хорошего поведения [51]. Речь идет не о том, что омега-3 для развития мозга совсем не важна, а скорее о том, что человеку, который более или менее полноценно питается, вполне достаточно их поступления с пищей. Две главные молекулы в этой категории, эйкозапентаеновая кислота (EPA) и докозагексаеновая кислота (DHA) берутся из рыбы, морепродуктов и водорослей, но также могут в небольших количествах синтезироваться в организме из альфа-линоленовой кислоты, которая содержится во многих растительных маслах (в ближайшем крупном супермаркете можно купить, например, льняное масло или семена чиа).

При упоминании рыбы в контексте питания беременных женщин часто вспоминают ртуть. Действительно, хищные океанические рыбы могут накапливать ее у себя в организме в концентрациях, опасных для развития плода – но обычно ученых сильнее беспокоит, что люди, услышавшие об этом, перестают есть рыбу вовсе [52]. Так делать не нужно. Достаточно стремиться чередовать рыбу и морепродукты разных сортов, отдавая предпочтение мелким и средним существам (таким как треска, тилапия или скумбрия) и не злоупотребляя крупными (такими как акула, тунец, рыба-меч или марлин) – в этом случае реальная польза будет существенно перевешивать гипотетический риск.

Что касается всех остальных веществ – тут и вовсе ничего интересного не скажешь. Помимо железа и фолиевой ВОЗ рекомендует принимать кальций для снижения риска преэклампсии, но не всем, а только тем, кто не может получить его достаточно из пищи. Еще рекомендует быть аккуратнее с кофеином, поскольку чрезмерное его употребление повышает риск выкидышей и рождения детей с низким весом. “Чрезмерное” – это больше 300 миллиграммов в сутки; в чашке кофе содержится 50–100 мг, в стандартном энергетике – 30 миллиграммов на 100 граммов, в кока-коле и того меньше. В остальном ВОЗ призывает правильно питаться и не есть всяческие биодобавки без уважительных причин. Так-то, конечно, более или менее про любое вещество можно найти статьи насчет его колоссальной значимости для развития плода, или вреда от передозировки, или и то и другое. Просто речь идет о том, что для всех остальных витаминов и минералов, кроме упомянутых, недостатка или избытка довольно трудно достичь, если сколько-нибудь полноценно питаться.

Я лично, будучи беременной, следила за тем, чтобы раза три-четыре в неделю есть рыбу или водоросли (чтобы мне уж точно хватало йода и омеги-3, хотя их и так обычно всем хватает), много ела сыра и творога (кальций, а также и витамин А в неопасных дозах), а также избегала еды, представляющей инфекционную опасность, в частности мягкого белого сыра, мясных нарезок, суши. В такой еде может человека подстерегать листерия. Эта бактерия в большинстве случаев безопасна для обычного человека, но вот у человека беременного, к сожалению, с высокой вероятностью убивает ребенка [53]. Еще я следила за тем, чтобы есть побольше всяких аллергенов – орехов, арахиса, клубники, апельсинов, съела даже как-то раз устрицу и креветку, хотя терпеть не могу всяких морских гадов, – потому что в последнее время накапливаются данные о том, что пищевые эксперименты матери могут снижать риск последующей аллергии у ребенка [54].

Здоровое питание во время беременности ничем особенно не отличается от здорового питания за ее пределами, говорит нам ВОЗ, и даже не требует радикального увеличения калорийности или потребления белка, если оно не было слишком низким изначально. Самая распространенная ситуация, в которой про питание во время беременности все-таки надо как-то специально тщательно думать, – это вегетарианство, и особенно веганство.

Для человека за пределами беременности, обладающего доступом к разнообразной еде, вегетарианство полезно: такое питание менее калорийно, оно обеспечивает более благоприятный липидный профиль и снижает риски сердечно-сосудистых заболеваний, диабета и многих разновидностей рака. Минус в том, что и вегетарианство, и в особенности веганство резко увеличивает риск нехватки витамина B12, железа, цинка, повышает в крови уровень гомоцистеина (поскольку без B12 нарушается его нейтрализация с помощью фолиевой кислоты). Вегетарианцы будут чувствовать себя лучше, обеспечивая дополнительное поступление этих веществ в организм с помощью пищевых добавок. Веганы будут без этих пищевых добавок чувствовать себя плохо[38]. Если нет, то это потому, что они достаточно много хлещут энергетика: он содержит B12 в довольно высокой дозировке! Для беременных женщин энергетик все же не самый лучший источник витамина B12, а нужен таковой для развития плода непременно. Как мы уже говорили выше, при недостатке витамина B12 автоматически не хватает и фолиевой – со всеми вытекающими негативными последствиями, такими как неполное смыкание нервной трубки или риск преждевременных родов и низкого веса при рождении. Нехватка витамина B12 при беременности также ассоциирована с разнообразными проблемами со здоровьем ребенка после рождения, в том числе и во взрослой жизни: такие люди больше склонны к инсулинорезистентности и ожирению, к онкологическим заболеваниям, к нарушениям кровоснабжения мозга и сравнительно раннему появлению деменции. Кроме того, у беременных вегетарианок, тем более веганок, повышается риск нехватки белка, кальция, йода, омеги-3, витамина D. Но если компенсировать все это с помощью хорошо продуманной диеты, использования йодированной соли и приема биодобавок, то здорового ребенка выносить и выкормить все-таки возможно, наука разрешает [55, 56].

Пока легко быть хорошей матерью

Наука вообще много чего беременным разрешает и много чего приятного рекомендует. В первую очередь рекомендует двигаться, причем намного, нет, НАМНОГО больше, чем они это делают. ВОЗ многие годы требует и умоляет, чтобы все люди ходили пешком по крайней мере 150 минут в неделю (пять раз по полчаса) или интенсивно тренировались 75 минут (три пробежки по двадцать пять). Это тот порог, после достижения которого физическая активность становится полезной для здоровья. Если он не достигнут, то вопрос ставится противоположным образом: не “движение полезно”, а “отсутствие движения вредно”, приводит к прогрессирующему повышению риска сердечно-сосудистых заболеваний и диабета. При этом отвечают рекомендациям ВОЗ лишь 50 % мужчин и 37 % женщин, а во время беременности и вовсе 32 % в начале второго триместра и 12 % в начале третьего [59]. Конкретные цифры, понятное дело, могут отличаться от исследования к исследованию, но масштаб проблемы в любом случае впечатляет.

Тот факт, что подвижные женщины переносят беременность легче, сам по себе мало говорит нам о пользе движения, поскольку не позволяет отличить причину от следствия. Может быть, они не потому себя лучше чувствуют, что больше двигаются, а напротив, больше двигаются, потому что исходно более здоровы. Чтобы делать какие-то выводы, следует проводить рандомизированные контролируемые исследования. Вы набираете испытуемых, готовых уделять вам три часа в неделю, случайным образом разбиваете их на две группы, и половина участников в эти три часа занимается спортом, а вторая половина делает что-нибудь еще, например, слушает лекции об уходе за младенцами. Так продолжается всю беременность, после чего вы сравниваете, в какой группе люди были в среднем более благополучны. Таких исследований проведено уже достаточно много, и если обобщить их результаты, то получается, что подвижные женщины набирают во время беременности в среднем на килограмм меньше лишнего веса, а также на 27 % реже сталкиваются с гестационным диабетом. В некоторых исследованиях (не только рандомизированных, но и просто эпидемиологических, когда людей опрашивают об их уровне активности) авторы также приходят к выводу, что движение может уберечь женщину от преэклампсии и от гипертонии, предотвратить боли в спине и тазовых костях, снизить вероятность развития депрессии и в принципе повысить субъективное качество жизни [59, 60]. В отношении преэклампсии оказывается важнее физическая активность до беременности (и соответственно то состояние здоровья, с которым женщина в эту беременность вступает) – в этом случае каждый дополнительный час движения в день снижает риск на 28 %, а если взяться за ум только тогда, когда беременность уже наступила, то на 17 %. Самыми здоровыми оказываются те, кто двигался 5–6 часов в неделю, дальнейшее увеличение уровня физической активности принципиального выигрыша уже не приносит.

Движение полезно для матери и ребенка, потому что тренирует сердечно-сосудистую и респираторную систему и способствует лучшему току крови через плаценту, причем не только в момент прогулки, но и за ее пределами. Если измерить уровень кислорода (благодаря коронавирусу мы все теперь знаем слово “сатурация”!) в пуповинной крови сразу после родов, то он окажется тем выше, чем больше шагов в день проходила женщина во время беременности [61]. Несмотря на улучшенное кровоснабжение, дети подвижных матерей не оказываются крупнее, но это рассматривается скорее как плюс: в последнем триместре беременности каждый дополнительный час физической активности в неделю на 4 % снижает вероятность рождения ребенка весом более четырех килограммов, а настолько большой вес – это как раз фактор риска будущих метаболических нарушений [62]. Примечательно, что упражнения во время беременности благоприятны для дальнейшего моторного развития младенца. Если мать занималась аэробными упражнениями трижды в неделю, то ее ребенок в возрасте одного месяца окажется физически развит в среднем лучше, чем 58 % всех прочих младенцев. Для ребенка же из контрольной группы этот показатель составит 48 %, то есть среднестатистический ребенок развит примерно как среднестатистический ребенок (что логично). Благотворные эффекты сильнее выражены для младенцев-девочек: обычно в возрасте одного месяца мальчики опережают девочек в физическом развитии, но дочери подвижных матерей благополучно их догоняют и даже перегоняют [63].

В том, какая физическая активность при беременности безопасна, а какая нет, можно полагаться в значительной степени на здравый смысл и собственную степень подготовки; но есть и официальные рекомендации врачебных ассоциаций и министерств здравоохранения разных западных стран [64, 65]. Они уверенно разрешают ходьбу, пробежки, силовые тренировки, йогу и пилатес, плавание и акваэробику, велотренажер. Канадцы также упоминают в своем перечне ходьбу на лыжах. Не рекомендуется все, что подразумевает риск удара в живот или падения, перегрева или нехватки кислорода. Это, в частности, единоборства, футбол и большой теннис, конный спорт, высокогорные походы, катание с горок, дайвинг, а также любое маньячество типа попытки пробежать марафон на жаре (бегать марафон вообще не стоит, особенно если вы не делали этого регулярно до наступления беременности). По поводу катания на велосипеде рекомендации разнятся – зависит от того, насколько высоко вы оцениваете риск упасть. Возможно, после того, как живот уже округлился, стоит кататься медленно, аккуратно и только в сухую погоду в пустынных парках.

Конечно, призывы как можно больше двигаться относятся именно к здоровым беременным. Если у человека есть серьезные хронические заболевания (например, пороки сердца, плохо компенсированный диабет или астма), а также если беременность протекает с осложнениями (такими как преэклампсия, предлежание плаценты, истмико-цервикальная недостаточность), то с физической нагрузкой рекомендуется соблюдать осторожность и обсуждать пределы допустимого с лечащим врачом. Даже если вы здоровы как лошадь, все равно во время беременности следует внимательно прислушиваться к себе и прекращать движение, как только вы ощутили одышку или слабость, раскраснелись или вспотели, тем более почувствовали дискомфорт и боль. Если после тренировки появились какие-то необычные выделения, стоит показаться врачу, а интенсивность тренировок впоследствии пересмотреть в сторону уменьшения. В то же время традиция в любой непонятной ситуации назначать женщине постельный режим плохо согласуется с современной доказательной медициной. Ограничение подвижности повышает риск тромбоза, способствует деминерализации костей, вызывает психологические проблемы и при этом, согласно большинству исследований, не помогает предотвратить выкидыш или преждевременные роды, равно как и не способствует лучшему набору веса плода [66, 67]. Если вы не привязаны к капельнице – продолжайте ходить пешком, просто аккуратно.

Если вы все-таки лежите в постели, это тоже нужно делать правильно. Наука сообщает, что беременные женщины, в особенности с лишним весом, часто сталкиваются с нарушениями дыхания во время сна. Насторожить должно появление сильного храпа или постоянная сонливость в течение дня. В этой ситуации есть смысл проконсультироваться с сомнологом. Перебои в снабжении кислородом во сне не только ухудшают качество жизни женщины, но и могут дурно отразиться на наборе веса ребенка и повысить вероятность преждевременных родов, хотя такие ассоциации выявляются и не во всех исследованиях [68]. Более однозначная опасность для беременной – сон на спине: в этом положении матка давит на нижнюю полую вену (сосуд, который собирает кровь от органов брюшной полости и нижних конечностей и доставляет в правое предсердие), в результате чего нарушается кровоснабжение всего организма, включая и доставку крови к плаценте. Исследования показывают, что засыпание на спине повышает вероятность внутриутробной гибели плода более чем в два раза (по сравнению со сном на левом боку), и чем выше срок, тем серьезнее опасность. Это не означает, конечно, что каждый раз, случайно проснувшись на спине, вы должны мчаться к врачу: пугающие слова “повышение риска в два раза” на практике означают нечто вроде “повышение риска с 0,3 % до 0,6 %” (конкретные цифры варьируют от года к году и от страны к стране). Но все равно лучше не экспериментировать.

В реальности около 80 % беременных женщин хотя бы иногда спят на спине, и одновременно всего лишь 52 % хотя бы иногда занимаются сексом [69] – остальные воздерживаются на протяжении всей беременности, и чаще всего именно из опасений причинить вред плоду (некоторые женщины также говорят, что не чувствуют желания или считают секс во время беременности некомфортным). Так вот: повредить плоду с помощью секса не то чтобы совсем невозможно, но должны быть соблюдены дополнительные условия. Например, можно угробить его вместе с матерью, если во время куннилингуса интенсивно вдувать воздух ей во влагалище. В истории медицины описано несколько случаев, когда это приводило у беременных к проникновению воздушного пузырька в кровеносную систему, часто с летальным исходом [70]. Еще, разумеется, можно заразить беременную женщину гонореей или хламидиозом, что часто приводит к преждевременным родам или гибели плода [71]. Но вот спровоцировать роды (преждевременные или нет) за счет секса как такового, по-видимому, невозможно. Многие врачи и люди считают этот способ действенным, и логика тут есть: стимуляция сосков должна повышать уровень окситоцина, оргазм сопровождается сокращениями мышц матки, а сперма содержит простагландины, которые также способны стимулировать сокращение мышц. Но на практике интенсивность таких воздействий, по-видимому, оказывается недостаточной: связь между началом родов и сексуальным контактом не удается выявить ни в эпидемиологических исследованиях, ни даже в рандомизированных контролируемых, где половину пар после 36 недель специально просят заниматься сексом как можно чаще, но рожают они не быстрее, чем те пары, которым ничего такого не предлагали [72].

Избегайте, кроме того, заниматься сексом в сауне. Вообще будьте осторожны с воздействием высоких температур в первом триместре беременности. Опыты на животных показывают, что повышение температуры вокруг зародыша может вызывать нарушения его развития. Принято считать, что для людей заметные риски начинаются с повышения температуры до 39°С, и в принципе к этому порогу возможно приблизиться просто за счет внешних воздействий, если ими злоупотребить. Исследователи разрешают беременным лежать в горячей ванне (40°С) или сидеть в сауне/парилке (70°С), но просят не делать ни того, ни другого дольше 20 минут [73]. Хуже обстоят дела с собственным повышением температуры: оно тоже представляет опасность, в 1,5–3 раза увеличивает риск пороков нервной трубки, сердца, расщелин губы и неба, а избегать его сложнее. Хотя в принципе во время беременности не рекомендуется принимать лекарства (потому что ни одна фармкомпания не хочет их на беременных испытывать, а то как бы чего не вышло), но вот таблетка жаропонижающего при высокой температуре, осторожно предполагают исследователи, скорее снижает риски для плода, чем увеличивает их [74]. Конкретного рекомендованного жаропонижающего они в своем обзоре не называют, и я тем более не буду – спрашивайте врачей, читайте инструкции, летайте самолетами “Аэрофлота”.

Ну или не “Аэрофлота”. С самолетами так: среднестатистическая стюардесса за время первого триместра находится в небе 130 часов, совершает 53 перелета, пересекает 34 часовых пояса, проводит в полете 15 ночных часов (относительно своего домашнего времени) и получает 0,13 миллигрей космического излучения – это в полтора раза меньше, чем от одной флюорографии, но в три раза больше, чем получил бы за то же время человек на поверхности Земли. При этом вероятность выкидыша среди стюардесс не выше, чем среди учительниц, выступивших в роли группы сравнения [75]. Статистически достоверное повышение вероятности выкидыша было зафиксировано только среди тех стюардесс, которым приходилось летать по ночам больше обычного, испытывать чрезмерную физическую нагрузку (проводить на ногах более восьми часов в день и наклоняться более 25 раз в день) и чья доза космической радиации была выше средней, например, из-за солнечных вспышек, пришедшихся на их дежурства. Если вы планируете совершить за первый триместр менее 53 перелетов, то всерьез можно не беспокоиться.

Глава 6

Что угодно может пойти не так. Но это маловероятно

На восьмом месяце беременности я пошла знакомиться со своим будущим акушером.

– Здравствуйте, меня зовут Ася. У меня, вероятно, будет ребенок.

– В смысле “вероятно”?! У вас срок явно больше 22 недель. У вас точно будет ребенок.

– Ой, разное бывает! Росстат говорит, около 10 тысяч детей в год умирают в перинатальном периоде.

– На 1,5 миллиона родившихся, и очень редко такое происходит на фоне полного благополучия. Не волнуйтесь.

– Почему вы решили, что я волнуюсь? Я просто люблю корректные формулировки.

Действительно, если вы забеременели, то это означает, что у вас, вероятно, будет ребенок, но количественно эта вероятность очень сильно отличается на разных сроках. Считается, что среди оплодотворенных яйцеклеток лишь около четверти добираются до стадии бластоцисты и имплантируются в матку. Примерно треть из них не сможет там удержаться, и произойдет выкидыш еще до задержки менструации. Если дело дошло до регистрации сердцебиения плода на УЗИ (что происходит обычно через шесть недель от последней менструации), то риск потери беременности все еще составляет 10–15 %. Но к тому моменту, как вы с будущим ребенком дожили до второго триместра, вероятность его дальнейшей утраты падает уже до 5 % и продолжает неуклонно снижаться [1–3].

Угроза выкидыша максимальна, если женщина забеременела в позднем возрасте (после сорока прерывается более половины беременностей), но причина тут преимущественно не в ее здоровье, а в повышении вероятности хромосомных аномалий в яйцеклетках. В самом деле, генетический анализ погибших эмбрионов демонстрирует, что вплоть до 85 % случаев потери беременности сопровождаются хромосомными аномалиями, чаще всего трисомиями 16-й, 21-й и 22-й хромосом. Примечательно, что встречаются такие поломки с одинаковой частотой как у тех, кто пережил единственный выкидыш в жизни, так и у тех, кто потерял несколько беременностей одну за другой [1]. Это хорошая новость, дающая надежду: она показывает, что проблема так называемых “привычных выкидышей” совсем не обязательно связана со здоровьем женщины, ей могло просто не повезти несколько раз подряд. Вообще же вероятность выкидыша увеличивается еще из-за истории внематочных беременностей и кесаревых сечений, при наличии ожирения, при курении (даже в небольших количествах), при антифосфолипидном синдроме (и других заболеваниях, сопровождающихся повышенной свертываемостью крови), при эндокринных нарушениях, включая диабет, и при аномалиях строения матки [2, 4]. Исследователи также сообщают, что риск выкидыша никак не увеличивается из-за ЭКО, и почему-то отдельно оговаривают, что на вероятность выкидыша не влияет группа крови. А то вдруг мы беспокоились!

В мире живой природы

Среди внешних воздействий, способных привести к потере беременности после 12 недель, особенное место занимают инфекции. Они вызывают две трети выкидышей во втором триместре и ответственны примерно за половину всех случаев перинатальной смерти, то есть гибели ребенка в период между 22 полными неделями беременности и 7 первыми днями после родов [5, 6].

Почти всегда под словом “инфекции” в контексте беременности подразумеваются TORCH-инфекции, потому что это чрезвычайно удобная аббревиатура: буква O в ней означает others, все остальные. Речь идет о наборе инфекционных агентов разной биологической природы, которые представляют наибольшую угрозу для плода с точки зрения как тяжести последствий, так и вероятности с ними столкнуться [6, 7].

Первая в списке – токсоплазма. Это паразитическое простейшее (то есть не вирус, не бактерия, а довольно крупное одноклеточное существо, типа инфузории или амебы). У нее сложный жизненный цикл, в котором происходит смена поколений, не похожих друг на друга. Токсоплазмы, живущие в кишечнике кошек (или тигров, но с ними мы реже сталкиваемся), размножаются половым путем и вместе с кошачьими фекалиями выделяют наружу ооцисты. Через 24 часа они дозревают и становятся заразными, и если дальше их проглотит любой другой теплокровный зверь или птица, то токсоплазма будет жить в нем, размножаясь почкованием[39] и существуя в нескольких жизненных формах. Подвижные тахизоиты под натиском иммунной системы отступают в глубину мышц (или мозга, или внутренних органов), где формируют цисты, населенные медлительными брадизоитами и способные месяцами ожидать, когда промежуточного хозяина съест кошка и цикл запустится по новой. Если его съест не кошка, ничего страшного: тогда токсоплазма просто сменит одного промежуточного хозяина на другого.

Токсоплазма примечательна тем, что умеет влиять на поведение хозяина, чтобы повысить вероятность того, что он будет съеден кошкой. Зараженные мыши проводят больше времени на открытых пространствах, перестают бояться запаха кошек, а иногда и находят его привлекательным (“хотя не проявляют других признаков интеллектуальной деградации”, заботливо отмечают авторы). Заражение токсоплазмой сопровождается повышением уровня дофамина и снижением уровня норадреналина в мозге, повышением уровня тестостерона в крови, а еще провоцирует воспалительные процессы в нервной ткани; все это может способствовать бесстрашию [8].

Как повысить вероятность того, что человек будет съеден кошкой? Ну, можно попробовать оставить его бездетным. В том случае, если заражение токсоплазмой произошло непосредственно во время беременности или менее чем за три месяца до нее, иммунная система еще не успеет наловчиться подавлять паразитов, и они будут циркулировать в крови в достаточных количествах, чтобы проникнуть через плаценту. Последствия для плода будут зависеть от того, на каком сроке произошло заражение, насколько агрессивный штамм токсоплазмы попался и как именно он расселился по организму. На ранних сроках беременности, когда плацента еще только формируется, токсоплазме в 80 % случаев вообще не удается проникнуть к плоду. Но если все-таки удалось, то в 10 % случаев будут тяжелые пороки развития, в частности, вероятна микроцефалия. При заражении в третьем триместре, когда плацента велика и обильно снабжается кровью, есть только 10 % шанса не заразить ребенка. Пороков развития у него, естественно, уже не случится, но с вероятностью 25 % он родится раньше срока, а в 1–2 % случаев погибнет. Внутриутробное заражение токсоплазмой может также приводить к эпилепсии, умственной отсталости, слепоте, патологиям органов брюшной полости, накоплению там огромных количеств жидкости. Но может и не приводить. Во Франции, где распространенность токсоплазмоза велика и примерно каждая тысячная женщина заражается во время беременности, прерывание рекомендуется только в том случае, если заражение плода подтверждено лабораторными методами и аномалии развития его мозга отчетливо видны на УЗИ. В реальности более 80 % детей, внутриутробно зараженных токсоплазмой, не демонстрируют при рождении никаких отклонений (хотя все равно нуждаются в более пристальном дальнейшем контроле неврологов) и в возрасте трех лет не отстают по развитию от своих сверстников [9].

Если инфицирование токсоплазмой опасно именно во время беременности, то надо ли специально стараться заразиться задолго до нее? По-видимому, нет. Во-первых, если у вас до сих пор не получилось, то значит, и вероятность при вашем образе жизни не так уж велика. Во-вторых, штаммов несколько, и заражение одним все равно не убережет от другого. В-третьих, даже взрослый человек может от токсоплазмы пострадать, особенно если у него случится какое-нибудь снижение иммунитета. Лучше стараться не заражаться во время беременности. Принято считать, что для этого нужно не убирать кошачий туалет[40]. Но еще важнее не есть плохо помытые овощи (на землю рядом с ними мог покакать свободноживущий котик), не работать с землей, не есть мясо, не прошедшее достаточной термической обработки.

Следующая инфекция, удостоившаяся отдельной буквы в аббревиатуре TORCH, – это краснуха (по-английски rubella). Нам, человечеству, с ней очень повезло: вирус живет только в представителях нашего вида и практически не мутирует, поэтому даже вакцины, разработанные в шестидесятых, вполне эффективны сегодня [10]. Краснуха – один из явных кандидатов на полное искоренение с лица земли[41], во многих странах она появляется, только когда ее привозит какой-нибудь турист. Россия тоже к ним относится, последняя вспышка у нас была в 2005 году, говорит Росстат, а с тех пор – только единичные случаи. Но учитывая, что в России ой многое в последние годы резко изменилось к худшему, расслабляться не следует, а прививки делать, напротив, да. Это особенно важно, если вы родились раньше 1990 года, потому что в те времена дети получали прививку от кори, краснухи и паротита только один раз в жизни. Этого достаточно, чтобы антитела против краснухи появились у 95 % населения, но для того, чтобы защитить вообще всех, нужна ревакцинация, а для девочек лучше бы даже две. Если вы легально живете в какой-нибудь стране и у вас есть там медицинская страховка, то достаточно прийти к врачу и сказать: “Я не уверена, что привита от краснухи, но планирую беременность”, и вам предложат ревакцинироваться бесплатно. Если вдруг вы антипрививочник, то вы можете сделать тест на антитела (IgG) к краснухе – это не бесплатно, но недорого, анализ широко распространенный, и реагенты есть в любой сети лабораторий. Если антител больше, чем 10 ед./мл, то можно и не прививаться. После того как вы обновили прививку от краснухи, рекомендуется не беременеть в ближайшие пару месяцев, поскольку вакцина содержит живой (ослабленный) вирус. Но если случайно забеременели, то не беспокойтесь: за полвека массовой вакцинации такое произошло со множеством женщин (в том числе не знавших о беременности; в том числе сознательно рискнувших ради науки), и вероятность аномалий развития у их детей не повышалась по сравнению с общепопуляционной [11].

А вот настоящим вирусом краснухи во время беременности заражаться нельзя, и чем раньше срок, тем в большей степени. В первом триместре вирус проникнет через плаценту в 90 % случаев, из них 85 % будут сопровождаться аномалиями развития, в 20 % случаев это приведет к выкидышу. Размножаясь в эмбрионе, вирус краснухи нарушает деление клеток и вызывает их гибель – преимущественно в нервной системе и, в частности, в ее отделах, ответственных в будущем за зрение и слух, а также в сердце. Характерные повреждения, связанные с внутриутробной краснухой, – это катаракта, глухота и пороки сердца, например незаращение боталлова протока (этот сосуд полезен для плода в утробе, потому что позволяет крови циркулировать коротким путем в обход легких, и совершенно не нужен родившемуся ребенку – по тем же причинам).

Буква C означает цитомегаловирус. Это близкий родственник герпеса, и он тоже способен годами сохраняться в организме, никак себя не проявляя. Взрослые люди с нормальным иммунитетом, как правило, понятия не имеют, есть ли у них цитомегаловирус, но скорее всего да. Антитела IgG, свидетельствующие о том, что заражение когда-то имело место, обнаруживаются у 50–60 % людей в развитых странах (и еще больше в третьем мире), а антитела IgM, показывающие, что вирус активен прямо сейчас, – примерно у 2–3 % населения. Присутствие IgM в крови беременной женщины настораживает врачей в любом случае, но особенно сильно – если при этом IgG либо отсутствуют вообще, либо уже есть, но пока плохо связываются с вирусными антигенами – это указывает на недавнее заражение. Вероятность такого события максимальна (в 19 раз выше общепопуляционной) для тех женщин, которые ждут своего второго ребенка, а их первенец при этом младше трех лет. Он везде лазает, все облизывает, легко подхватывает цитомегаловирус и неделями интенсивно выделяет его со слюной и мочой. При заражении во время беременности 87 % детей родятся без каких-либо настораживающих симптомов, но и из них каждый десятый рискует столкнуться с ухудшением слуха в первые годы жизни. Среди тех 13 %, которым повезло меньше, возможна перинатальная гибель (примерно в трех случаях из ста), детский церебральный паралич, глухота [12]. Женщинам с подтвержденной инфекцией назначают противовирусные препараты, а после 17 недель проводят амниоцентез. Если следов вируса в околоплодных водах не обнаружено, то можно расслабиться, долгосрочных последствий для здоровья ребенка не будет. Если вирус есть, то лечение продолжается, а плод подвергают различным дополнительным исследованиям; при выявлении явных признаков повреждения мозга беременность может быть искусственно прервана даже на позднем сроке. С профилактикой дела обстоят не очень хорошо, эффективных вакцин против цитомегаловируса на рынке еще нет, хотя разработка активно ведется[42]. Пока что наука в основном рекомендует беременным женщинам, в особенности осведомленным о том, что цитомегаловируса у них еще не было, соблюдать гигиену, не целоваться с кем попало, тщательно мыть все предметы, которые их старший ребенок описал или обслюнявил, не пользоваться с ним одной ложкой и почаще мыть руки.

Следующий в списке – вирус простого герпеса (herpes simplex virus, HSV). Он существует в двух близкородственных формах, HSV-1 и HSV-2. Как правило, первая вызывает простуду на губах, а вторая – такие же пузырьковые высыпания на половых органах, хотя бывает и наоборот. После первого заражения вирус мигрирует по нервам к спинному мозгу, скрывается в спинальных ганглиях, а при случае – под воздействием стресса, перегрева, болезни – может спускаться туда, откуда пришел, и снова размножаться в коже и слизистых оболочках. Как любые инфекционные агенты, вирус герпеса обожает людей со сниженным иммунитетом. Женщина, которой не повезло заразиться впервые именно во время беременности, представляет для него легкую добычу. Вирус может не только вызвать сильное изъязвление слизистых оболочек вокруг места внедрения, но и поразить внутренние органы, в том числе мозг, и привести к гибели женщины [13]. Есть и хорошие новости: вирус редко передается плоду через плаценту. В первом триместре это вообще практически нереально (1 случай на 300 000), ближе к концу беременности – да, но лишь 5 % новорожденных с герпесом получают его внутриутробно, а не в процессе родов или уже после них. Таким образом, с точки зрения интересов плода лучше заражаться герпесом в начале беременности, чем в конце. Если при этом выжить, то тогда к концу беременности язвы на половых органах уже пройдут, а в крови появятся антитела IgG против герпеса, которые женщина передаст своему ребенку через плаценту. А вот при заражении женщины герпесом после 28 недель ребенок сильно рискует. Примерно в половине случаев он получит герпес во время родов, и такая инфекция часто протекает намного тяжелее, чем у взрослых, поражая не только слизистые оболочки, но и кожу, глаза, нервную систему, а то и все внутренние органы. Риск снижается при своевременном обнаружении инфекции и приеме противовирусных препаратов, при плановом кесаревом сечении, но важнее всего тут профилактика. Во второй половине беременности есть смысл воздерживаться от секса с новыми партнерами, причем и постоянному партнеру тоже.

Тем более что буква O, others, включает еще много инфекций, передающихся половым путем. Ее состав варьирует от источника к источнику, но чаще всего речь идет про сифилис, ВИЧ, гепатиты B и C. Все ужасы, которые вы читали про эти болезни в художественной литературе, сегодня имеют мало отношения ко взрослым людям в развитых странах (медицина движется семимильными шагами), но по-прежнему могут быть актуальны для ребенка, получившего их внутриутробно или (намного чаще) в процессе родов. В то же время, если врачи заранее осведомлены о существовании инфекции, то они могут предпринять ряд защитных мер, снизив вероятность передачи ребенку или тяжесть последствий.

Бывают, например, инфекционные болезни, от которых есть смысл вакцинироваться даже после того, как контакт с возбудителем уже произошел. Это работает в тех случаях, когда вакцина стимулирует иммунный ответ быстрее и лучше, чем сама болезнь [14]. Привившись уже после контакта, в таких случаях можно успеть наработать антитела за время инкубационного периода и тем самым предотвратить заболевание или по крайней мере серьезно снизить его тяжесть. Это рутинно практикуется для бешенства (потому что там трудно не заметить угрозу заражения), позволило остановить вспышку оспы в Москве в 1959 году (тогда, впрочем, вакцинировали не только тех, кто контактировал с заболевшим путешественником, а буквально всех москвичей поголовно), применяется для борьбы с корью, ветрянкой и гепатитом А. Еще одно заболевание, для которого прививки эффективны даже после контакта, – гепатит B. Это болезнь неприятная и довольно широко распространенная, а вакцина от нее, напротив, надежна и переносится хорошо (там вообще нет никакого вируса, только один его белочек, который наработали дрожжи в лаборатории), поэтому ВОЗ давно настаивает на том, чтобы от нее прививали вообще всех и желательно прямо в первые сутки жизни. Во-первых, это позволяет резко снизить вероятность передачи вируса ребенку от матери во время родов, а во-вторых, открывает перспективу полной ликвидации болезни, по самому оптимистичному сценарию, уже к 2030 году [15].

Способность матери передавать антитела ребенку через плаценту играет двойственную роль, когда речь идет о вакцинации. С одной стороны, иногда именно из-за нее приходится вакцинацию откладывать. От кори, например, прививают только в 12–15 месяцев, потому что до этого в крови ребенка циркулирует слишком много материнских антител, которые нейтрализуют вакцину и препятствуют формированию иммунитета; но пропадает защита с разной скоростью, так что после полугода дети оказываются в серой зоне: скорее всего, от прививки пока еще не будет толку, но возможно, что защита уже не слишком надежная. В таких случаях прививают при наличии показаний (например, если был прямой контакт с больным корью), но все равно не учитывают эту нулевую дозу в графике вакцинации [16].

C другой стороны, вакцинация матери – это возможность защитить ребенка до того момента, как он дорастет до собственных прививок. В частности, в последние несколько лет в развитых странах рекомендуется в районе 30-й недели прививать всех беременных женщин от коклюша – это позволяет на 90 % снизить заболеваемость младенцев младше трех месяцев, еще не получивших ни одной собственной прививки [17]. В российских женских консультациях врачи удивляются, когда беременная требует привить ее от коклюша, первый раз с таким сталкиваемся, говорят. Но в частных клиниках относятся с пониманием, спокойно берут ваши пять тысяч рублей и прививают, и это хорошее вложение. Коклюш широко распространен в России (в 2019 году было зарегистрировано 14 тысяч случаев), и это крайне неприятная болезнь, особенно для младенцев. От изматывающих приступов кашля (или просто невозможности вдохнуть) ребенок синеет, его тошнит и рвет, он отказывается есть, от недостатка кислорода может развиться энцефалопатия или внутричерепное кровотечение [18]. По возможности избегайте.

Беременность не болезнь?

Когда создателям фильма нужно показать, что героиня беременна, ее тошнит. Если она собирается рожать, то отходят воды. В реальной жизни с излитием вод до начала регулярных схваток сталкивается только каждая пятая роженица [19], но вот от тошноты, в самом деле, страдают 80 % беременных. Каждую вторую беременную женщину время от времени рвет, каждая третья чувствует себя настолько плохо, что не может ничего делать (и пропускает за первый триместр в среднем 62 рабочих часа), а для 1–2 % этот опыт оказывается изматывающим настолько, что может выступать в качестве причины для прерывания беременности [20, 21].

При этом наука до сих пор не очень понимает, почему так происходит и как людям помочь. Прежде всего рекомендуется исключить все прочие заболевания, которые вызывают тошноту и могут обостриться на фоне беременности, – язву желудка, холецистит, пиелонефрит и так далее. Потом беременным дают разнообразные рекомендации насчет образа жизни – меньше нервничать, больше отдыхать, есть маленькими порциями, разделять по времени еду и питье, избегать жирного, сладкого, острого, холодного, горячего… Обоснованность у этого всего на уровне “некоторым помогает”. Из медицинских препаратов наиболее изученными благотворными эффектами обладают пиридоксин и доксиламин, но кокрейновский обзор [20] упоминает их примерно с такой же степенью уверенности, как народные средства – употребление имбиря или давление на запястье (на красивом языке нетрадиционной медицины это называется “акупрессура зоны P6”): мол, получше, чем плацебо, но хотелось бы нам больше доказательств. Все остальное – отмена препаратов железа в первом триместре, акупунктура, прием витамина B6, психотерапия (направленная на переключение внимания с собственного плохого самочувствия на внешнюю реальность), ромашка, лимонное или мятное масло, а также еще ряд фармпрепаратов – иногда показывает какие-нибудь результаты в каких-нибудь исследованиях, но чем больше данных включено в метаанализ, тем сомнительнее оказываются преимущества. Шел XXI век, численность ныне здравствующих рожденных перевалила за 8 миллиардов, но рекомендации беременным до сих пор сводятся к “наблюдайте за собой и наберитесь терпения”. Простите.

Статистически чаще страдают от сильной и продолжительной тошноты женщины с многоплодной беременностью (предполагается, что проблема в высоком уровне хорионического гонадотропина), более молодые матери, женщины с лишним весом, а также с более низким уровнем образования. Вряд ли умение взять интеграл непосредственно влияет на работу желудка, скорее образование ассоциировано с более благополучным образом жизни в целом. Но если вы сомневаетесь, что сделать сначала – завести ребенка или сходить в аспирантуру, – то вот вам аргумент. Обычно сильнее тошнит при беременности девочкой. Данные о том, как тошнота отражается на здоровье будущего потомства, на самом деле противоречивы, но, чтобы морально поддержать тех, кого тошнит, сообщаю, что их дети, особенно как раз дочери, лучше набирают вес, причем и до рождения, и в раннем детстве, а для ребенка это хорошо [22].

Как любитель науки и прогресса, я бы хотела далее вам сообщить, что вот, мол, тошнота недостаточно изучена, потому что она не угрожает жизни и благополучно проходит со временем, а про опасные-то состояния во время беременности ученые всё знают. Ну такое. Важнейшее осложнение беременности, преэклампсия, в самом деле изучается более интенсивно, но каждый обзор начинается с признания в том, что полной ясности все равно нет. В описании преэклампсии и ее самого тяжелого последствия, эклампсии, часто используется выражение diseases of theories, болезни теорий, – в том смысле, что вот у нормального заболевания есть какие-нибудь внятные причины и механизмы, а тут сплошные теоретические умопостроения, иногда взаимодополняющие, а иногда и противоречащие друг другу.

Что известно? В мире каждый год регистрируется около 250 миллионов беременностей. Чуть больше 100 миллионов из них заканчиваются выкидышем или абортом, остальные развиваются. Среди них 46 тысяч приводят к смерти матери и 500 тысяч – к смерти плода из-за преэклампсии. Всего она поражает 2–4 % беременных женщин (из которых большинство все-таки благополучно выживает вместе с детьми).

Когда вы ходите в женскую консультацию, врач каждый раз смотрит, насколько сильные у вас отеки, какое у вас артериальное давление и нет ли белка в моче. Все это нужно именно для того, чтобы своевременно заметить признаки преэклампсии. Главное, что происходит при развитии этого заболевания, – повреждение эндотелия, внутреннего слоя кровеносных сосудов, по всему организму [23]. Из-за этого сосуды начинают легко пропускать жидкость (отсюда отеки), сопротивляются току крови (отсюда гипертония) и позволяют почкам отфильтровать из крови не только ненужное, но и все подряд (отсюда белок). Если ситуация продолжает ухудшаться, то беременной угрожает отек легких и сопутствующие трудности с дыханием, повышается риск инсульта и ишемической энцефалопатии (проявляющейся в виде головной боли и нарушений зрения), а в дальнейшем и судорожных припадков (это уже эклампсия, показание к немедленному родоразрешению независимо от срока).

Но почему происходит это повреждение эндотелия? От чего зависит, станет ли оно серьезной угрозой для жизни и здоровья? Почему заболевание связано именно с беременностью, а роды сразу же устраняют проблему? Одного хорошего ответа на эти вопросы у науки нет, зато есть примерно дюжина [24].

Самый надежный способ вызвать преэклампсию у подопытных животных – искусственное ограничение кровоснабжения матки. Вы надеваете беременной крысе или обезьяне пластиковую клипсу на артерию, ждете несколько дней – и наблюдаете гипертонию и все прочие радости. Одновременно обнаруживаются отклонения в составе крови, например, в ней теперь растворено необыкновенно много sFlt1— этот белок участвует в контроле роста капилляров, а также и известен как маркер преэклампсии у человека[43]. Если подавить его синтез у подопытных обезьян, то и симптомы преэклампсии у них ослабевают. То есть плацента, испытывающая недостаток кровоснабжения, пытается исправить ситуацию. И часто делает только хуже. (Aren’t we all.)

Преэклампсия – не инфекционное заболевание, но это как посмотреть. Бактерии и вирусы провоцируют системное воспаление, а оно дурно отражается на состоянии кровеносных сосудов. Риск преэклампсии повышен в шесть раз у женщин с пародонтозом. Способствуют ее развитию также инфекции мочеиспускательного тракта, коронавирус и даже отклонения от нормы в составе кишечной микрофлоры. Вот если, например, взять мышей, уничтожить им собственные кишечные бактерии с помощью антибиотиков, заселить их кишечник микроорганизмами, полученными от беременных женщин, а потом дать самим мышам забеременеть, то больше потомства дадут те мыши, у которых бактерии хорошие. А у кого бактерии от женщин с преэклампсией, те и сами продемонстрируют повышенное артериальное давление и белок в моче, а детенышей у них родится меньше.

Эпидемиологические наблюдения показывают, что вероятность преэклампсии увеличивается едва ли не при любом неблагоприятном состоянии организма. Она идет рука об руку с диабетом, лишним весом и метаболическим синдромом, расстройствами сна, патологическим разрастанием трофобласта, старением плаценты, инфекционными или генетическими заболеваниями плода (при которых отекают все – и мать, и ребенок, и плацента), аутоиммунными и эндокринными заболеваниями. Но наибольший интерес для досужего читателя (и автора) представляют исследования, фокусирующиеся на важности отношений с отцом ребенка.

С давних времен было известно, что риск преэклампсии особенно велик в первую беременность. Либерализация нравов и гендерные свободы привели к важному уточнению: “В первую беременность с данным конкретным мужчиной”. Разнообразие методов контрацепции помогло дополнить: “Особенно если до беременности вы с ним пользовались презервативами”. Технологический прогресс окончательно расставил точки над “i”: “Вероятность проблем увеличивается, если еще и яйцеклетка не ваша”.

Мы уже говорили две главы назад, что беременность имеет общие черты с пересадкой органов, и эволюция плацентарных млекопитающих далеко продвинулась в том, чтобы плацента и плод поменьше бесили материнскую иммунную систему. Тем не менее генетические особенности отца могут серьезно повлиять на масштаб иммунного конфликта между матерью и ребенком, причем речь может идти как о совместимости в конкретной паре, так и об особенно опасных партнерах, которые повышают риск преэклампсии у всех своих женщин [25]. Но даже и к опасному партнеру можно привыкнуть, если достаточно долго взаимодействовать с его спермой[44]. Наука сообщает нам, что вероятность столкнуться с гипертонией во время беременности составляет 40 %, если вы забеременели в первые четыре месяца регулярной половой жизни с новым мужчиной, и только 5 %, если прошло больше года.

Если вы уже беременны и привыкать к сперме партнера поздно, то главный способ профилактики преэклампсии – это регулярная физическая активность, которая благотворно отражается как на состоянии сердечно-сосудистой системы в целом, так и на кровоснабжении плаценты в частности. При наличии факторов риска врач также может порекомендовать ежедневный прием аспирина. Он оказывает противовоспалительное действие и снижает свертываемость крови, то и другое защищает от преэклампсии, причем эффекты велики, риск падает примерно в два раза. Но принимать аспирин без уважительных причин все же не следует, так как одновременно повышается вероятность кровотечений. Защитный эффект оказывает также прием кальция (если женщина не получает его в достаточных количествах с пищей). Преэклампсия, кроме того, бывает ранняя – это редко, но особенно опасно – и своевременная, ну, в смысле проявившаяся уже на фоне доношенной беременности. В этом случае сразу вызывают роды, потому что просидеть лишние пару недель внутри матери, конечно, хорошо, но только если она и сама здорова и благополучна. Ряд исследователей полагает, что при достижении 39 полных недель есть смысл стимулировать роды в любом случае, чтобы гарантированно предотвратить возможное развитие преэклампсии за оставшееся время [23].

Человек-плод и человек новорожденный

В 2000 году в мире умерли 9,9 миллиона детей младше пяти лет, а в 2013-м – только 6,3 миллиона, несмотря на общее увеличение численности населения. Наибольшие успехи были связаны с лечением (или предотвращением) пневмонии, кишечных расстройств и кори. В результате на первое место среди всех причин смерти детей, обогнав пневмонию, вышли преждевременные роды, убивающие миллион человек в год [27].

Основные проблемы для ребенка, родившегося раньше срока, связаны с незрелостью кровеносной системы, нервной системы, легких и кишечника. Хрупкость капилляров в сочетании с плохой регуляцией внутримозгового потока крови приводит к высокой вероятности кровоизлияний в желудочки мозга, которые, в свою очередь, часто провоцируют детский церебральный паралич. Даже если обошлось без кровоизлияния, у недоношенных детей может наблюдаться разрушение белого вещества (проводящих путей мозга), также вызывающее неврологические проблемы, в том числе задержку умственного развития. Незрелость дыхательной системы при рождении, часто требующая применения искусственной вентиляции легких, также не способствует благополучному развитию мозга. Чрезмерный рост кровеносных сосудов на сетчатке может приводить к ее отслоению. Характерное для недоношенных детей заболевание кишечника, некротизирующий энтероколит, сопряжено с системным воспалением и поэтому тоже негативно отражается на развитии мозга [28]. Кроме того, недоношенные младенцы плохо умеют поддерживать температуру тела. Их можно держать в теплом инкубаторе, но лучше носить у себя на груди, кожа к коже, по методу кенгуру. Это уменьшает стресс ребенка, предоставляет ему полезную тактильную стимуляцию, помогает дышать (прислушиваясь к ритму дыхания матери), способствует ее лактации и в общем снижает смертность маловесных детей на внушительные 40 % [29], поэтому рекомендуется сегодня минздравами всех стран, включая и российский, во всех случаях, когда это удается совместить с необходимостью подключения к медицинской аппаратуре. Вообще следует отметить, что с каждым годом врачи все лучше разбираются в проблемах, связанных с недоношенностью, и лучше умеют брать их под контроль (например, инъекции кортикостероидов способствуют ускоренному развитию легких, а лазерное прижигание сосудов сетчатки помогает сохранить зрение). Статистика продолжает оставаться устрашающей во многом потому, что по мере развития медицины отодвигается и возраст, начиная с которого ребенка в принципе пытаются спасать. В России, например, в соответствии с рекомендациями ВОЗ его изменили в 2012 году с 28 до 22 недель.

Хорошая новость о преждевременных родах: чем опаснее событие, тем оно маловероятнее. Среди всех младенцев, родившихся недоношенными – а это примерно каждый десятый, – 85 % все же покидают матку после 32 недель беременности, и только 5 % раньше 28 недель. С каждой неделей, проведенной внутри живота матери, шансы остаться в живых и быть здоровым стремительно увеличиваются. Ребенок, родившийся в 25 недель, умирает до выписки из госпиталя с вероятностью 40 %, а среди выживших 45 % будут страдать от неврологических нарушений. Если же удалось довести беременность до 32 недель, то шансы выжить составляют 98 %, а вероятность детского церебрального паралича (при оценке в возрасте двух лет) и задержки в развитии снижается до 4 % и 8 % соответственно [30].

Плохая новость о преждевременных родах: их причины во многих случаях остаются неизвестными. Самый значимый фактор риска – это многоплодная беременность: близнецов удается доносить до 37 полных недель менее чем в половине случаев, риск недоношенности для них в девять раз выше, чем при вынашивании одного ребенка [31, 32]. Если исключить близнецов из рассмотрения и при этом проанализировать более 4 миллионов случаев преждевременных родов в пяти развитых странах, то можно выявить еще два десятка параметров, имеющих значение. Чаще всего преждевременные роды (как спонтанные, так и вынужденно начатые по медицинским показаниям) случаются у женщин, у которых предыдущие беременности уже заканчивались таким же образом. На втором месте преэклампсия, на третьем и четвертом – диабет и гипертония, существовавшие еще до беременности. Следующие по значимости проблемы – это возраст матери больше 35 лет, употребление наркотиков, беременность в результате ЭКО (что на практике чаще всего означает неспособность забеременеть обычным путем), этническая принадлежность (здесь риски минимальны для светлокожих). За ними следуют курение, гестационный диабет и развившаяся во время беременности гипертония, нездоровый вес (причем недостаток веса с точки зрения риска преждевременных родов намного опаснее, чем ожирение), опыт кесарева сечения. Несколько увеличен риск у людей с низким социоэкономическим статусом: не окончивших школу, не вставших на учет в женской консультации до 20 недель беременности, входящих в 20 % самых бедных респондентов, а также у тех, кто лишен поддержки партнера. Чаще рождаются раньше срока первые дети, а также мальчики – эти эффекты не настолько выражены, чтобы об этом имело смысл беспокоиться конкретной беременной женщине, но играют заметную роль при обобщении данных по всей популяции. И вот, проанализировав на огромной выборке все эти многочисленные влияния, авторы констатируют следующее: две трети преждевременных родов все равно происходят неизвестно почему. 65 % наблюдаемого риска не удается связать ни с какими биологическими особенностями беременной женщины [33]. Значительную его часть все же можно объяснить уважительными причинами, не вошедшими в исследование на 4 миллионах женщин из-за нехватки информации об их индивидуальных особенностях – в первую очередь инфекциями, но также и неинфекционными заболеваниями (такими как поликистоз яичников, эпилепсия и даже биполярное расстройство) и проблемами самой беременности, такими как нетипичное строение матки или предлежание плаценты, то есть ее расположение в нижней части матки. Ряд исследований также демонстрирует связь между преждевременными родами и слишком юным возрастом женщины (во всяком случае, младше 18 лет), повышенную вероятность проблем в случае небольшого, меньше года, промежутка между беременностями (в организме женщины истощены запасы питательных веществ и шейка матки еще не вернулась к норме), а еще риск увеличен для женщин маленького роста, потому что в этом случае ребенок просто хуже помещается в животе [31]. Но все равно, преждевременные роды могут произойти и просто так, без каких-либо видимых причин. Просто не повезло.

Вообще, прежде чем предсказывать причины преждевременных родов, науке неплохо бы разобраться с причинами родов в принципе, а сложности есть даже с этим [34]. Мы уже упоминали (на странице 144), что роды сопряжены с воспалительным процессом в стенке матки. Ближе к концу беременности слизистая оболочка матки становится восприимчива к провоспалительным сигналам и запускает молекулярный каскад с выделением простагландинов и других молекул воспаления, инициирующий в конечном счете начало родов. Соответственно, если по каким-то причинам (часть из них понятны и связаны, скажем, с инфекциями, а часть остается загадкой) воспаление запустилось раньше, то возможны спонтанные преждевременные роды. Сейчас даже активно изучается возможность целенаправленно заселять матку (да и весь остальной организм) хорошими бактериями, чтобы они препятствовали развитию плохих и возникновению воспаления, а заодно и снижали вероятность некротизирующего энтероколита у будущего ребенка. Результаты довольно обнадеживающие, но, как водится, намного больше ясности достигнуто с экспериментальными мышами, чем с людьми [35].