Психосоматика шаг за шагом Федоров Артем

Современное значение

Психосоматика (греч. psyche – душа, soma – тело).

В основе психосоматического заболевания лежит реакция на эмоциональное переживание, сопровождающаяся функциональными изменениями и патологическими нарушениями в органах.

По современным представлениям, к психосоматическим заболеваниям и расстройствам относят:

1. Психосоматозы – психосоматические болезни в более узком смысле. В основе их – первично телесная реакция на конфликтное переживание.

Заболевания, связанные с органическими изменениями, принято называть истинными психосоматическими болезнями, или психосоматозами.

Первоначально выделяли 7 психосоматозов: бронхиальная астма, язвенный колит, гипертония, нейродермит, ревматоидный артрит, язва двенадцатиперстной кишки, гипертиреоз.

2. Соматоформные расстройства и соматизированные психические реакции.

Функциональные синдромы, формирующиеся при невротических или конституциональных патологиях (неврозы, невропатии, органные неврозы).

Пациенты с пестрой картиной часто неопределенных жалоб, которые могут затрагивать сердечно-сосудистую систему, желудочно-кишечный тракт, двигательный аппарат, органы дыхания или мочеполовую систему.

Часто у таких больных имеются только функциональные нарушения отдельных органов или систем; какие-либо органические изменения, как правило, не обнаруживаются.

Разновидности соматоформных расстройств:

Конверсионные симптомы

Симптом имеет символический характер, демонстрация симптомов может пониматься как попытка решения конфликта.

Конверсионные проявления затрагивают в большей части произвольную моторику и органы чувств. Примерами являются истерические параличи и парестезии, психогенная слепота и глухота, рвота, болевые феномены.

Ипохондрические расстройства

Это чрезмерное, не имеющее реальных оснований внимание к своему здоровью, озабоченность даже незначительным недомоганием или убежденностью в наличии тяжелой болезни, нарушений в телесной сфере или уродства.

3. Нозогении – психогенные реакции, возникающие в связи с соматическим заболеванием (последнее выступает в качестве психотравмирующего события) и относящиеся к группе реактивных состояний. Эти расстройства связаны с субъективно тяжёлыми проявлениями соматического страдания, представлениями больных об опасности диагноза, ограничениями, налагаемыми болезнью на бытовую и профессиональную деятельность. Клинически эти психогенные реакции могут проявляться невротическими, аффективными, патохарактерологическими и даже бредовыми расстройствами.

4. Соматогении (реакции экзогенного типа или симптоматические психозы). Эти расстройства относятся к категории экзогенных психических нарушений и возникают вследствие воздействия на психическую сферу массивной соматической вредности (инфекции, интоксикации, неинфекционные соматические заболевания, СПИДа и др.) или являются осложнениями некоторых методов лечения (например, депрессия и мнестические расстройства после операции аортокоронарного шунтирования, аффективные и астенические состояния у больных, получающих гемодиализ и др.). В числе их клинических проявлений находится широкий спектр синдромов – от астенических и депрессивных состояний до галлюцинаторно-бредового и психоорганического синдромов.

Психосоматические теории и модели

Психоаналитические концепции

Ущемленные эмоции порождают конверсионные симптомы.

Вытесненные из сознания социально неприемлемые инстинкты (агрессивные, сексуальные) , принимая ту или иную символическую форму, порождают психосоматические симптомы

Теория специфического психодинамического конфликта Александера

Болезнь вызывается не попыткой выражения подавленного чувства, а физиологическим сопровождением определенных эмоциональных состояний, при отсутствии действия, направленного вовне и сбрасывающего напряжение. В результате обратимые функциональные симптомы ведут к необратимым изменениям в органах.

Концепция алекситимии

Алекситимия – невозможность выразить собственные переживания, эмоции и ощущения, неспособности человека быть в контакте с собственным внутренним миром. Человек как бы отделен от всего того в себе самом, что не поддается строго логическому упорядоченному

Четыре типичных признака алекситимии:

1. Ограниченная способность к фантазированию, механистичный утилитарный тип мышления.

2. Неспособность вызывать переживаемые чувства, как навербальном, так и на невербальном уровне.

3. Приспособленность к товариществу при «пустоте отношений».

4. Неспособность к объектным отношениям (баланс близости и автономии) и переносу, тотальная идентификация с объектом, зависимость от него.

Психоэндокринное и психоиммунное направление

Поиск «специфического нейрогормонального обеспечения» эмоционального реагирования показал, что высокий уровень личностной и ситуативной тревожности связан с разнонаправленными нейрогормональными сдвигами.

Причины психосоматики

Психоаналитическая теория

В психоаналитической теории выделяют психосоматическую триаду причин:

Причина №1. Эссенциальная депрессия

Неопределяемое гнетущее чувство подавленности. Депрессия без признаков депрессии. это депрессия без признаков депрессии. Акценты сосредоточены на телесном переживании неблагополучия, игнорируя психическое (чаще речь об эмоциональном) переживании.

Причина – стыд в выражении собственных эмоций:

«Меня поддерживают только, если я слягу с температурой под 40, а если попытаюсь рассказать о своих чувствах – пошлют куда-подальше!»

Подтверждение заболевания (психического или соматического) приносит облегчение.

«После того, когда я узнал, что у меня рак, пришло какое-то, не знаю, умиротворение. Будто нашлась, наконец-то, причина моей депрессии…»

Причина №2. Оператуарное мышление

А) бессознательный отказ инвестировать психическую энергию в своё Я (слепота к своему бессознательному). Игнорирование своей внутренней жизни (в частности – эмоций, чувств, аффектов, потребностей и т.п.);

Б) тотальная обращённость к внешней реальности и зависимость от нее.

Причина №3. Самоуспокоительные приёмы

Бессознательная попытка утешить самого себя. Эффект «мертвой матери»

Задача «матери» – формирование здорового нарциссизма. Мать способствует этому через демонстрацию принятия самой себя и через принятие младенца. Но, что, если мать не способна принимать себя или быть чуткой – она не может научить ребенка правильно справляться со своими переживаниями и дать себе заботу.

Теория игр

1. Неразрешенные острые события прошлого: проживание эпизодов и травм из детства.

2. Родительский сценарий: симптом семейной системы; идентификация себя с кем-то из родных.

3. «Горячая картошка»: пока один член семьи болеет – с другими все в порядке; семья вместе, семья «дружит»

4. Ипохондрический невроз: «горе от ума»; синдром второкурсника медицинского университета.

5. Внушение или самовнушение: внушенная болезнь кем-то значимым (как проклятие) или в результате эмоционального решения.

6. «Больных не бросают»: стремление привязать к себе кого-то.

7. Язык тела: болезнь – как способ тела о чем-то сообщить.

8. Роль жертвы: стремление оставаться в позиции жертвы;анипуляция другими и сброс ответственности.

9. Эмоциональный шантаж: стремление получить внимание, заботу, любовь.

10. Наказание через болезнь: «посмотри, что ты со мной сделал»; болезнь – как способ наказать кого-то.

11. «Расплата за грехи»: чувство вины в результате, какого поступка в прошлом и стремление его таким образом искупить.

12. Избегание чего-то: «Я так плохо себя чувствую, можно я уйду пораньше». Нежелание что-то делать.

13. Игра «Калека»: «Я больной человек, я не должен этого делать» или «Я больной человек, со мной нельзя так поступать».

14. Желание отдохнуть: болезнь – как легальный способ отдохнуть, расслабиться, взять паузу.

15. Смысл жизни: «как жить дальше, когда болезнь пройдет?»

16. Скрытое желание умереть: неспособность выдержать тяготы жизни.

17. Времяпровождение: «Лучше страдать от боли, чем от скуки». Больше нечем заняться, кроме как болеть.

18. Попытка оправдать неудачи и ошибки: «У меня не получилось, т.к. я был болен».

19. Желание побыть самому: болезнь как возможность уединится и не общаться с малоприятным людьми.

20. «Соревнование»: «моя болезнь – более ужасная, чем твоя!»

Резюме

Признаки психосоматического компонента у человека:

– неспособность эмоционально разрешить конфликтные ситуации (в широком смысле слова),

– внешнее имеет преимущество над внутренним,

– тенденции к навязчивой (можно даже сказать «бессмысленной») деятельности, чтобы не испытывать психического дискомфорта.

– невозможность принятия самого себя

Для качественной диагностики важно собрать следующую информацию:

Анамнез болезни и анамнез жизни.

Что знает пациент о своем заболевании? Как он себе объясняет появление заболевания?

Как он справлялся до сих пор с предыдущими заболеваниями и как справляется с нынешним?

Какое значение имеет оно для него сейчас и в его жизни в целом? (положительное и отрицательное)

Были ли у него в прошлом другие заболевания?

Имеется ли неблагоприятная наследственность?

Особенности его личности, семьи, профессии, жизни, смыслов. Может ли он поделиться с другими своими мыслями, страхами и чувствами, надеждами и отчаянием, которые его охватывают?

1. Жалобы (анамнез болезни)

Вначале задают вопрос о жалобах, давших основание для обращения к психотерапевту:

«Что привело вас сюда?»

Часто при ответе на этот вопрос предварительно информированный пациент указывает конкретные симптомы или сообщает уже готовый диагноз: "стенокардия", "язва", "ревматизм".

Эти жалобы обязывают расспросить пациента о содержании его предшествующих переживаний. Следует подвести пациента к тому, чтобы он рассказал о своем состоянии своими словами. При этом необходимо отмечать речевые обороты, которыми он пользуется при описании своих жалоб и картины своей болезни.

Какими словами лучше всего охарактеризовать то, что Вы ощущаете в своём теле в данный момент?

2. Исторический анамнез болезни

Следующий вопрос позволяет уточнить время появления болезненных переживаний:

«Когда вы это почувствовали впервые?»

«Как болезнь развивалась?»

«Что усиливает симптом?»

«Бывало ли, что симптом уменьшался или исчезал вовсе? Как вы себе это объясняете?

Устанавливаются и периоды последующих ухудшений и улучшений. Психотерапевт должен настойчиво расспрашивать пациента о времени начала болезненных переживаний вплоть до дня и часа. Анамнез жизни в рамках общеврачебной ситуации, когда психотерапевт получает как психические, так и соматические данные, включает и соматическое обследование.

3. Анамнез жизни

Решающим для понимания внутренних конфликтов и внешних психосоциальных связей является вопрос о жизненной ситуации к моменту начала болезни:

«Как вы живете сегодня?»

«На какие сферы вашей жизни болезнь влияет больше всего?»

«Каким вы были до того, как появилась болезнь?

«Что происходило в вашей жизни, когда появилась болезнь?»

«Как все изменилось после того, как появилась болезнь?»

"Что произошло в вашей жизни, когда это случилось? Что в то время появилось нового в вашей жизни, кто появился в вашей жизни и кто ушел из нее?"

Это вопрос о "провалах" в судьбе, о ситуациях искушений и неудач, об изменениях в служебной деятельности, жилищных условиях.

Пациент должен при этом вызывать у себя воспоминания в форме свободных ассоциаций. Поскольку о драматических событиях пациенты могут сообщать как о банальных переменах, которые всплывают в памяти и расцениваются как пустячные, на такие события следует обратить особое внимание. Если же невозможно установить связь между жизненными кризами и началом болезни (в том числе и при повторных беседах), то психосоматическую природу заболевания следует поставить под сомнение.

При ретроспективном взгляде жизненные ситуации, вызывающие болезни, могут обнаруживаться в детстве, юности и зрелом возрасте.

«Кем вы работаете?»

«Чем занимаетесь?»

«Что было для вас важным событием в жизни?»

«Что важно сейчас?»

«Что придает вашей жизни смысл?»

«Если бы болезнь не влияла на вас так сильно, чтобы это изменило для вас?»

4. Картина личности пациента

В конечном итоге создается картина личности пациента в целом. Если учесть его душевные переживания и поведение, то можно оценить значение симптоматики, ситуации заболевания и данных анамнеза.

«Как вы справляетесь с заболеванием?»

«Что это означает для вас?»

«Как вы это пережили?»

Такие вопросы приводят самого пациента к пониманию собственных способов реагирования.

5. Выгоды и преимущества болезни

«Что означает для вас избавиться от болезни?»

«Чего не позволяет Вам делать Ваша болезнь? К чему Вас вынуждает эта болезнь?»

«Представьте, что болезнь прошла, что произойдет, в вашей жизни?»

«Какой будет ваша жизнь через год (через 5, 10, 20 лет) после того, как болезнь исчезнет?»

«Предположим, болезнь – особый способ вашего тела, о чем-то Вам сообщить, о чем Ваше тело пытается сообщить вам, через болезнь?»

Ответы на эти вопросы позволят определить, какие Ваши желания заблокированы, и какие свои потребности Вы не замечаете.

«Если бы Вы позволили себе реализовать эти желания, как изменилась бы Ваша жизнь, какой бы смысл Вы в неё вложили, кем бы Вы стали?»

Ответ на этот вопрос помогает определить глубинную потребность Вашего существа, заблокированную каким-то ложным верованием.

«Если бы Вы стали тем, о ком мечтали в предыдущем вопросе, что страшного или неприемлемого произошло бы в Вашей жизни?»

Ответ на этот вопрос позволит Вам выявить верование, которое блокирует Ваши желания и Вашу потребность в самореализации, создавая, таким образом, физическую проблему. Выяснив, какое Ваше убеждение стало причиной Вашей болезни, Вы всегда можешь изменить его.

«Как болезнь помогает вам? Какие выгоды и компенсации вы получаете от болезни?»

«Помогает вам болезнь чего-либо избежать?»

«Помогает вам болезнь получать больше внимания и любви?»

«Какие чувства вам помогает выразить болезнь?»

Предложите пациенту подумать, какие потребности лежат в основе преимуществ, которые предоставила ему болезнь: ослабление стресса, любовь и внимание, возможность высвободить свою энергию и т. д. Обсудите, что клиенту мешает удовлетворить эти потребности, не прибегая к болезни.

6. Проявление причин

«Что усиливает симптом?»

«Что ослабляет симптом»

«Где у вас в теле возникает симптом? Какой он? Что может произойти, чтобы симптом усилился? В каких ситуациях? Представьте себя в этих ситуациях?»

«Как вы себя чувствуете в этих ситуациях? Какие эмоции испытываете?»

«Сколько лет вам в этих эмоциях?!»

«Какие самые ранние воспоминания связаны с этими эмоциями?»

Например, вы вспомнили, как боитесь своего начальника, и у вас возникло чувство в груди. Пока нам не важно, что это за чувство, с этим мы разберемся в следующей главе.

Спросите себя: что конкретно могло бы произойти, чтобы это чувство усилилось? Что бы вам могли сказать или сделать в этой ситуации?

Например, начальник вам скажет: вы плохо справляетесь, я вас уволю.

Далее, представьте, что это произошло, скажите, каким вы себя почувствуете, если с вами это произойдет – начальник вас уволит.

Например, брошенным и ненужным.

Где это чувство? Там же в груди или сместилось? Например, сместилось в живот.

Найдем доминанту – из всех людей, кого вы знаете, кто бы мог поступить аналогично (уволить/бросить), чтобы вам было максимально дискомфортно.

Почувствуйте откуда оно исходит?

Притворитесь почувствовать, сколько вам лет в этой ситуации?

Какое самое раннее воспоминание связано с этим ощущением?

7. «Бегство в болезнь»

В психосоматике, как и в любом другом неврозе, есть три девиза:

1. Так жить дальше нельзя!

2. Со мной так дальше нельзя!

3. Я не делаю то, что для меня важно! То, что я делаю в своей жизни – пусто и бессмысленно, я как будто еду на поезде, который едет не туда, куда на самом деле нужно.

Какой из них Ваш?

Важно поисследовать откуда человек убежал в болезнь (контакты, профессия, смыслы)

Особенности его личности, семьи, профессии, жизни, смыслов. Может ли он поделиться с другими своими мыслями, страхами и чувствами, надеждами и отчаянием, которые его охватывают?

8. Семейное наследие

Модель для подражания:

«Имеется ли неблагоприятная наследственность?»

«Перечислите все болезни своей матери.»

«Перечислите все болезни своего отца.»

«Как обычно болела мама (папа)?

«Как мама (папа) относились к болезням?»

«Как мама (папа) относились к своему здоровью?»

«Перечислите все собственные заболевания.»

«Вы видите какую-то связь между ними?»

Выученная беспомощность:

«Что вы помните о своих детских болезнях?»

«Чему вас научили родители, когда речь идет о болезнях?»

«Чем вас радовали болезни в детстве, если такое случалось?»

«Сохранилось ли у вас какое-то убеждение относительно болезни из детских воспоминаний, которое по-прежнему служит вам руководством к действию?»

«Как вы сами повлияли на развитие своего заболевания?»

«Вы хотели бы, чтобы ваше здоровье изменилось. Если да, то каким образом?»

Метафорический анализ причин:

Пример метафорического анализа:

– Закройте глаза, посмотрите внутрь себя в район желудка. Что Вы там видите?

– Вижу какое-то пятно.

– Какого оно цвета?

– Грязнокрасного, коричневого.

– Давайте пойдем в Ваше детство, поищем там событие, которое влияет на Ваш желудок. Итак, Вам 15 лет. Посмотрите на Ваш желудок и скажите, какого он цвета.

– Красный.

– Вам 10 лет. Какого цвета желудок.

– Нормального цвета. Розовый.

– Вам 12 лет. Посмотрите на свой желудок. Какой он?

– У него цвет будто меняется с розового на красный.

– Хорошо. Вам 12 лет. Мы нашли, что как раз в этом возрасте начали происходить какие-то изменения с Вашим желудком. Теперь, не открывая глаз, посмотрите, где Вы находитесь, что вокруг Вас?

– Я в своей комнате. В детской.