Справочник неотложной помощи Храмова Елена

Экстренная контрацепция

Как известно, беременность после незащищенного полового акта (коитуса) наступает не в 100 % случаев. Наибольшая вероятность беременности существует с 10-го по 14-й день менструального цикла. Тем не менее овуляция может произойти и в любой другой день, поэтому женщинам, не желающим наступления беременности, важно предохраняться всегда. Защита от нежелательной беременности может быть плановой, когда пара постоянно пользуется барьерными, гормональными и другими методами, и экстренной, если беременность необходимо предотвратить уже после того, как произошел незащищенный половой акт.

Экстренная контрацепция проводится несколькими способами: гормональными, механическими и путем введения внутриматочных контрацептивов.

Экстренная контрацепция возможна потому, что беременность наступает не сразу после полового акта. На третий день происходит слияние яйцеклетки со сперматозоидом, и еще 4 дня требуются на то, чтобы оплодотворенная яйцеклетка из маточных труб попала в матку и имплантировалась, т. е. прикрепилась к ее стенке. Сущность гормональной контрацепции заключается в том, что женщина принимает гормональные препараты, которые задерживают овуляцию, делают эндометрий (внутреннюю оболочку матки) не подготовленным к внедрению в него плодного яйца и изменяют свойства слизи, находящейся в канале шейки матки, благодаря чему сперматозоидам становится труднее попасть в матку и трубы. Эффективность экстренной гормональной контрацепции обратно пропорциональна времени, которое прошло с момента полового акта: чем раньше она применена, тем больше ее действенность.

Гормональные препараты для экстренной контрацепции могут принадлежать к разным группам: представлять собой только прогестин или включать прогестин и эстрадиол. Побочные эффекты, которые чаще бывают при приеме этих средств – тошнота и несильное менструальноподобное маточное кровотечение. Иногда, особенно если экстренная гормональная контрацепция применяется слишком интенсивно (ее лучше не практиковать чаще 1 раза в месяц), возможны нарушения менструального цикла. Если после использования посткоитальных гормональных препаратов менструация не наступает в срок, необходимо обследоваться на предмет наличия беременности.

Препаратами выбора для экстренной контрацепции являются постинор или эскапел, содержащие гормон-прогестин (750 и 1500 мг левоноргестрела соответственно). Средство принимается по 1 таблетке дважды с промежутком в 12 ч. Кроме того, обе таблетки могут быть приняты одновременно. Постинор и эскапел можно применять, если после полового акта прошло не более 3 дней.

К средствам экстренной гормональной контрацепции относят также препарат мифепристон (второе название – гинепристон). Он обладает эффектами, противоположными прогестерону – гормону «сохранения беременности». Если этот препарат применять в первые 3 дня после незащищенного полового акта, он действует так же, как и другие гормональные контрацептивы, т. е. задерживает овуляцию и меняет свойства эндометрия. В том же случае, если беременность уже наступила, средство способствует отторжению прикрепившегося плодного яйца, поэтому его применяют для медикаментозного аборта на небольших сроках беременности.

Вторым способом экстренной контрацепции является использование внутриматочных средств (спиралей). Этот метод можно применять, если после незащищенного коитуса прошло более 3-х дней, но не более 5. Относительным его недостатком является то, что введение внутриматочных средств нельзя провести самостоятельно, для этого нужно обратиться к гинекологу. Медь, содержащаяся в спирали, воздействует на эндометрий, меняя его свойства, в результате чего плодной яйцо не может прикрепиться внутри матки. Метод весьма эффективен, но и при его использовании существует зависимость «время – результат»: чем раньше проведена процедура, тем больше вероятность ее успеха.

Третья разновидность экстренной контрацепции, которую еще называют механической, представляет собой спринцевания влагалища и отличается значительно меньшей эффективностью по сравнению с уже описанными методами, поэтому для частой контрацепции способ не может быть рекомендован. Спринцевание проводят с целью удаления из половых путей семенной жидкости, для чего используют либо воду, либо специальные средства, обладающие способностью разрушать сперматозоиды. Но даже во втором случае метод не гарантирует успеха – в слизистой влагалища множество складок, в которых могут остаться сперматозоиды; кроме того, они очень быстро проникают в канал шейки матки. Некоторые используют для спринцевания лимонный сок или слабый раствор лимонной кислоты – кислая среда, создаваемая при этом во влагалище, губит сперматозоиды. Однако применение таких средств может способствовать тому, что у женщины из-за раздражения слизистой и действия кислоты на нормальную микрофлору возникнет кольпит, дисбактериоз влагалища. Еще один недостаток экстренной механической контрацепции касается времени: спринцевание должно быть проведено сразу же после полового акта, максимум – в течение 5 мин после него. Этот метод контрацепции рекомендуется использовать только тогда, когда нет возможности прибегнуть к другим.

Маточные кровотечения

Кровотечения из матки у женщин – явление в большинстве случаев нормальное, так как каждый месяц из-за циклических изменений гормональной активности происходит отторжение эндометрия с выделением в течение нескольких дней 80—100 мл крови. Если же кровотечение случилось между менструациями, в период беременности или после менопаузы, оно является признаком какого-то заболевания и зачастую пациентка нуждается в экстренном лечении.

Основными причинами маточных кровотечений являются нарушения в гормональном балансе женского организма. При подобных расстройствах женщин могут беспокоить так называемые дисфункциональные маточные кровотечения – отличающиеся по ритму от нормальных менструаций и бывающие порой довольно обильными. У девочек с неустановившимся менструальным циклом иногда случаются ювенильные кровотечения, также возникающие из-за нарушений гормонального баланса.

Кровотечения из матки, в основном мажущего характера, могут наблюдаться при приеме оральных контрацептивов, чаще всего после проведения экстренной контрацепции, а также при введении внутриматочных спиралей (редко). После 30 лет подобные проблемы зачастую возникают из-за роста фибромиомы матки – доброкачественного образования, а в более старшем возрасте кровотечения могут стать следствием распада раковой опухоли. Кроме того, кровоточить способны полипы шейки матки и эндометрия.

У некоторых женщин кровотечение является сигналом наличия гинекологического воспалительного заболевания, например воспаления придатков матки, а также болезни, в основе которой лежит расстройство свертывающей системы крови.

Если у пациентки молодого возраста начинается маточное кровотечение, никогда нельзя исключать факта беременности. При ее наличии появление мажущих кровянистых выделений или активного кровотечения может говорить о внематочном расположении плодного яйца, об угрозе выкидыша либо о начавшемся самопроизвольном аборте. Все эти состояния чрезвычайно опасны и обусловливают необходимость экстренной помощи.

Основной симптом маточных кровотечений – выделение крови из половых путей. Количество ее может быть от минимального до большого, цвет – от буроватого до ярко-алого. При большой кровопотере вероятно появление общих признаков кровотечения: похолодания рук и ног, бледности кожи, липкого пота, потери сознания, выраженной слабости. Оценивать эти симптомы очень важно для того, чтобы определить необходимость осуществления неотложной помощи.

В проведении неотложной помощи женщина нуждается в трех случаях: если кровотечение обильное и сопровождается общими признаками кровопотери, если независимо от объема кровопотери оно возникло на фоне предположительной беременности или сопровождается болями в животе.

Позаботившись о как можно более раннем прибытии «скорой помощи», надо получить у больной необходимую информацию, которая позволит сделать вывод о происхождении кровотечения. Если оно случилось на фоне задержки менструации, нельзя исключить беременности. Часто повторяющиеся задержки менструаций со следующими за ними обильными кровотечениями могут говорить о дисфункциональных гормональных расстройствах. Предполагаемый факт беременности и кровотечение с болью в животе могут быть признаками внематочной беременности и угрозы выкидыша.

Далее следует установить объем кровопотери – уточнить у пациентки, сколько прокладок ей пришлось сменить c начала кровотечения и какого цвета кровь: если она яркая и быстро сворачивается, кровотечение продолжается.

Чтобы оценить состояние больной, надо обязательно измерить артериальное давление и подсчитать частоту пульса. При слишком сильном падении артериального давления (ниже 80–90 мм рт. ст.) и учащении пульса свыше 100–110 ударов в минуту существует опасность развития коллапса и шока. Это требует немедленных мероприятий по восполнению объема потерянной крови и быстрых действий по доставке больной в стационар.

При наличии общих признаков кровотечения пациентку укладывают так, чтобы голова была не выше уровня тела. При потере сознания ноги следует положить на возвышение (на подушку) для притока крови к головному мозгу. Обеспечивают своевременную смену гигиенических средств (прокладок). Чтобы увеличить объем крови в сосудах, дают выпить воды или горячего чая (кофе) с сахаром. При слишком быстрых темпах кровопотери и сниженном артериальном давлении можно прибегнуть к внутривенному капельному введению 400 мл 5%-ного раствора глюкозы или 0,9 %-ного раствора натрия хлорида. Повысить артериальное давление можно также внутримышечным введением 2 мл 10 %-ного раствора кофеина. Если артериальное давление ниже 80–90 мм рт. ст., в вену вводят 60–90 мг преднизолона.

Для того чтобы уменьшить кровотечение, необходимо применение кровоостанавливающих препаратов, например 1 мл 1%-ного раствора викасола внутримышечно или 2 мл 12,5 %-ного этамзилата в мышцу или вену.

При наличии беременности даже при минимальных выделениях крови женщине нужно обеспечить покой. В качестве экстренного лечения для предотвращения выкидыша единовременно дают 4 таблетки дидрогестерона (по 10 мг, всего 40 мг). Если кровянистые выделения сопровождаются болями в животе, внутримышечно вводят спазмолитики – 2 мл 2%-ного раствора папаверина гидрохлорида или 2 %-ного раствора дротаверина гидрохлорида. Также спазмолитические средства вводят в виде ректальных свечей (с папаверином гидрохлоридом или экстрактом красавки).

Сразу же после выполнения неотложных мер женщину с маточным кровотечением госпитализируют. При обильном кровотечении, подозрении на внематочную беременность, болях в животе транспортировку проводят в положении больной лежа.

Роды вне родильного дома

Для того чтобы роды прошли максимально благополучно для матери и ребенка, необходимо, чтобы их принимали в роддоме или хотя бы под наблюдением специалиста, способного распознать осложнения, оказать родовспоможение и медицинскую помощь. Однако бывают ситуации, при которых роженица не имеет возможности попасть в стационар или не хочет этого. В таком случае обязательства по оказанию нужной помощи в зависимости от ситуации падают на членов семьи, близких или даже незнакомых людей.

Появление на свет ребенка вне роддома может быть случайным или запланированным событием. Первое вероятно, если у женщины начались преждевременные или срочные (т. е. проходящие в срок) роды и она не имеет возможности вовремя попасть в роддом, – например, находится за городом и не в состоянии вовремя прибыть туда. Иногда причиной, по которой женщина не доезжает до больницы, становятся стремительные роды. Они отличаются тем, что проходят очень быстро, – весь процесс, который обычно занимает от 8 до 12 ч, протекает гораздо стремительнее: в некоторых случаях – до 1 ч. Если у роженицы начинаются потуги, транспортировать ее куда-либо не имеет смысла, так как ребенок может родиться в любой момент. Это обычно и становится причиной того, что роды приходится принимать там, где они начались.

Гораздо сложнее обстоит дело с теми женщинами, которые не хотят рожать в роддоме. На Западе весьма распространены так называемые домашние роды, проходящие под наблюдением акушерки в комфортных для роженицы условиях. В нашей же стране отношение к таким неоднозначное, в том числе и в юридическом плане: врач-акушер не имеет права принимать роды вне роддома, поэтому квалификация акушеров, услугами которых приходится пользоваться, может оказаться низкой. Предсказать исход домашних родов нельзя – они способны пройти вполне благополучно, а могут закончиться тяжелыми осложнениями и даже гибелью матери или ребенка.

Какой бы ни была причина, по которой роды начались вне стационара, человек, которому пришлось оказывать помощь, обязан знать особенности неотложных действий в подобных случаях.

Первое, что необходимо при оказании помощи, – уметь распознать признаки начинающихся родов. Для того чтобы ориентироваться в ситуации и знать, что и когда требуется делать, нужно иметь представление о периодах течения родов и симптомах возможной патологии.

Итак, могут быть 2 варианта начала нормальных родов: со схваток и с отхождения околоплодных вод. Схватками называют болезненные сокращения матки, которые с течением времени усиливаются и становятся чаще. Надо помнить, что у женщины после 33–35 недель беременности могут быть так называемые «ложные», или тренировочные, схватки – сокращения матки, которые не дают старта родовой деятельности. Они обычно безболезненны и всегда нерегулярны, т. е. повторяются через различные промежутки времени. Схватки, говорящие о начале родов, обязательно должны быть регулярными. Если у женщины начинаются сокращения матки продолжительностью по 20–30 с и повторяются через каждые 15–20 мин, их можно назвать регулярными. Если роды начались с отхождения вод, схватки присоединяются позже.

В родах выделяют 3 периода. В течение первого из них у роженицы появляются и учащаются схватки и отходят околоплодные воды; этот этап у первородящих длится в среднем 10–12 ч, у повторнородящих – около 8 ч. В течение второго периода родов, или периода изгнания, к схваткам присоединяются потуги – непроизвольные сокращения мышц живота (не матки!), обычно сопровождающиеся ощущением давления и желания тужиться. Контролировать потуги довольно сложно. Второй период родов заканчивается рождением ребенка. В течение третьего периода (последового) рождается плацента, или послед.

Роды могут быть нормальными или патологическими. Патологическими считаются роды преждевременные (ранее 37 недель беременности), стремительные, роды при неправильном предлежании плода (обычно ребенок идет головкой вперед, но может быть расположен тазом к родовому каналу или даже находиться в поперечном положении, что делает невозможными естественные роды). Признаками патологии считаются кровянистые выделения из половых путей в течение первых двух периодов родов – они говорят о слишком низком расположении плаценты или преждевременной ее отслойке, что способно угрожать жизни ребенка. Возможны расстройства родовой деятельности, в первую очередь ее слабость, когда схватки несильные и не учащаются с течением времени.

При оказании помощи в родах в первую очередь (если позволяет состояние женщины) следует позаботиться о том, чтобы роженица как можно быстрее попала в руки врачей – вызвать «скорую помощь», обеспечить транспорт до роддома и т. д. При любых признаках патологии это особенно важно, так как попытка помочь самостоятельно в состоянии в этих случаях закончиться фатально. Например, затянувшиеся сверх меры роды говорят об узком с акушерской точки зрения тазе. Если в такой ситуации вовремя не прибегнуть к кесареву сечению, возможен разрыв матки, который почти мгновенно приведет к гибели матери и ребенка.

Оказывая помощь даже при нормальных родах, необходимо осознавать всю степень ответственности. Роды – это одно из самых сложных и, к сожалению, непредсказуемых событий, которые требуют от участников процесса, особенно если он проходит в экстремальных условиях, полной концентрации внимания и владения собой. Многие неподготовленные люди воспринимают возможность принимать роды с опасением и даже страхом. Боязнь и большое эмоциональное напряжение – это обычные спутники подобного события, но нужно уметь перебороть их в себе. Расфокусированность и несобранность способны очень помешать, поэтому на протяжении процесса родовспоможения необходимо сохранять хладнокровие. Это будет на руку и самому человеку, оказывающему помощь, и роженице.

Помощь в первом периоде родов

Если предстоит принимать роды вне стационара, важно найти для этого такое место, чтобы оно отвечало трем условиям: возможности выполнения действий по оказанию помощи, чистоте и психологическому спокойствию роженицы. В этом отношении больше подходит жилое помещение – как правило, в нем можно с удобством устроить женщину, обеспечить необходимое уединение и найти все нужные предметы. Люди, оказывающие помощь, должны быть в чистой одежде и с тщательно вымытыми руками.

Первый период родов обычно самый продолжительный, так что основная задача помощников – контролировать нарастание частоты и силы схваток и состояние роженицы: справляться о ее самочувствии, измерять частоту пульса и уровень артериального давления. В период схваток артериальное давление может довольно сильно возрастать (первый показатель – до 130–160 и второй – до 90—100 мм рт. ст.), а пульс – учащаться до 120–130 ударов в минуту. По мере нарастания силы и болезненности схваток для облегчения состояния женщине нужно предложить спазмолитик, например дротаверина гидрохлорид в дозе 40–80 мг. Лучше, если препарат будет введен внутримышечно.

В период между схватками у роженицы необходимо получить некоторые сведения, которые окажутся полезными при родовспоможении: какой по счету ребенок рождается, были ли какие-то осложнения при беременности, есть ли у женщины хронические заболевания, на каком сроке беременности находится роженица и т. д. Как правило, женщина может предоставить подробную информацию вплоть до положения ребенка в матке (по последнему результату ультразвукового исследования) и сведений о предстоящих родах, которые она получила от врача.

Роженица не обязательно должна лежать, при схватках она может вести себя так, как ей легче. Разрешается сидеть, ходить. Лечь лучше всего с началом потуг.

Желательно, чтобы с началом схваток женщина переоделась и приняла душ. Оптимально, если на этом этапе удалось также сделать очистительную клизму (см. главу 18). При потугах приходится прикладывать большие усилия, поэтому возможно непроизвольное опорожнение кишечника.

Одежда роженицы должна быть чистой и не стеснять движений. Лучше для этого подходит просторная ночная рубашка. Естественно, наличие нижнего белья не допускается.

Роды – очень болезненный для большинства женщин процесс, поэтому во время схваток необходимо помогать роженице справиться с неприятными ощущениями. Использовать другие обезболивающие препараты, кроме спазмолитиков, запрещается – они способны вызвать осложнения и повлиять на здоровье ребенка. Среди немедикаментозных способов обезболивания эффективным называют массаж поясницы – он способствует расслаблению мышц спины и живота и помогает уменьшить боль. Кроме того, можно успешно использовать дыхательные методики – дыхание по Бутейко или «собачкой». Первое представляет собой медленное чередование вдохов и выдохов, когда вдох делается через нос за 3–5 с, а выдыхается воздух ртом. Дышать таким способом легче в положении сидя. Более известное и распространенное дыхание «собачкой» – это короткие вдохи носом и длинные выдохи через рот.

Для того чтобы болезненные ощущения были более терпимыми, с роженицей следует провести психологическую работу: успокоить, объяснить, что боль в родах – это естественное явление, и акцентировать ее внимание на предстоящей встрече с ребенком. Некоторым женщинам помогают аутогенная тренировка и расслабление лица и шеи при схватках.

Роженица способна жаловаться на тошноту, иногда возможна даже рвота – это свидетельствует о быстром раскрытии шейки матки. При надобности требуется обеспечить помощь: подставить таз, дать воды для полоскания ротовой полости. Между схватками примерно раз в 1–2 ч нужно напоминать женщине о необходимости помочиться: наполненный мочевой пузырь делает более болезненными и менее эффективными предстоящие потуги.

Во время первого периода родов, когда женщине практически не требуется неотложная помощь, следует подготовить все необходимое для последующих мероприятий (об этих предметах будет упомянуто ниже).

Ближе к концу первого периода роженица обычно сильно устает. Для того чтобы повысить уровень глюкозы в крови, можно дать ей выпить немного сладкого чая или дать кусочек сахара. Кроме того, в этот момент надо психологически поддержать женщину, убедить ее в необходимости дальнейших усилий.

Помощь во втором периоде родов

Второй период родов – наиболее ответственный, так как в это время происходит рождение ребенка. Начинается он в тот момент, когда у женщины появляются потуги и происходит врезывание головки плода, т. е. она становится видна при наружном осмотре промежности роженицы.

Так как человек, не являющийся медиком, не способен провести полноценное гинекологическое обследование и сделать при этом правильные выводы, действовать приходится по следующей схеме.

Тужиться женщина должна лишь тогда, когда шейка матки полностью раскрылась. Обычно раскрытие проверяет врач (или акушерка) и делает заключение, можно рожать или нет. Однако потуги – это состояние, контролировать которое женщина способна с большим трудом. Зачастую они начинаются до того, как произошло полное раскрытие шейки матки. Если роженица будет тужиться в это время, весьма вероятен разрыв шейки матки. Поэтому еще в первом периоде родов следует сказать несколько слов о подготовке к потугам и объяснить женщине необходимость перетерпеть несколько потуг. Для того чтобы контролировать потуги, их нужно «продышать»: каждый раз, когда начинается мышечное сокращение, надо глубоко и часто дышать открытым ртом.

Когда женщине разрешат тужиться, следует убедиться, что она делает это правильно, а при необходимости обучить: усилия требуется направлять в низ живота, а не напрягать лицо и щеки, а тужиться по три раза на схватку. Как правило, сами роды проходят при положении роженицы лежа, но некоторые предпочитают ему, например, позу на корточках. Если роды происходят в положении роженицы лежа на спине, в момент потуг надо помочь женщине согнуть ноги в коленях и притянуть их максимально близко к подбородку. С началом потуги ей нужно набрать в грудь как можно больше воздуха и медленно выдыхать его.

Потужной период в норме занимает до 1 ч, хотя в ряде случаев ребенок может родиться за несколько потуг. Когда появляется головка и тельце, помощник должен аккуратно поддерживать их, чтобы не допустить травмы у младенца. Едва ли стоит еще раз напоминать, что делать это необходимо чисто вымытыми руками, а лучше – в стерильных перчатках. Если у женщины очень сильная родовая деятельность и продвижение головки по родовому каналу происходит слишком быстро, нужно положить руку на промежность и приостанавливать рождение головки, так как возможны разрывы влагалища. Прикладывать значительные усилия при этом не следует – несложно повредить шею ребенка.

Обычно головка рождается свободной от плодных оболочек, но иногда личико младенца может быть покрыто прочной пленкой. Если это так, оболочку надо немедленно разорвать. Чаще первым выходит из родового канала затылок, а затем и вся голова плода. Вскоре после того, как она появляется, происходит ее поворот в сторону. Это нормальное явление, поэтому пугаться и пытаться поставить ее на прежнее место не стоит. Следом рождаются шейка и плечики плода. Иногда бывает, что ребенок оказывается обвитым пуповиной, поэтому, как только появится его шейка, нужно проверить, не перетянута ли она. Если это так, между шейкой и петлей пуповины надо аккуратно ввести палец и ослабить натяжение, а когда это станет возможным – снять ее. Вслед за появлением плечиков до рождения всего тельца обычно остаются считанные секунды. После того как малыш полностью появился на свет, требуется сразу же обеспечить ему доступ воздуха. Для чего при помощи стерильной резиновой груши из каждой ноздри аккуратно удаляют слизь, попавшую туда при родах. Если поблизости нет груши, отсосать слизь можно ртом.

После этого ребенок обычно розовеет, начинает дышать и издает первый крик. Убедившись в том, что с ребенком все в порядке, его кладут на живот матери личиком вниз. Оптимально приложить ребенка к материнской груди сразу же после рождения. Стимуляция сосков вызывает рефлекторное сокращение мышечных волокон матки, что помогает родиться плаценте и уменьшает послеродовое кровотечение.

Помощь в третьем периоде родов

После того как малыш родился, предстоит еще один серьезный этап – дождаться рождения плаценты. Третий, или последовый, период родов в норме продолжается до 30 мин. Если он длится дольше, это неблагоприятный признак. Во время рождения плаценты женщина снова чувствует потуги, но послед обычно рождается безболезненно. Перед отхождением плаценты и после этого у роженицы из влагалища может выделяться кровь. Это нормальное явление, если объем ее не превышает 200–300 мл. Плаценту нужно внимательно осмотреть на предмет целостности – если в матке останется хотя бы кусочек, это может стать причиной продолжительного кровотечения и гнойных осложнений.

Перевязку пуповины желательно проводить после того, как она перестанет пульсировать, т. е. качать кровь к малышу. Когда пульсация ослабеет и прекратится, на пуповину в двух местах накладывают и крепко завязывают стерильные шелковые нитки: первую – на расстоянии 5–7 см от животика ребенка, вторую – еще через 2–3 см. В этом промежутке ее перерезают прокипяченными ножницами и обрабатывают разрез со стороны малыша 5 %-ным спиртовым раствором йода или другим антисептиком. Плаценту обязательно нужно сохранить – ее предоставляют врачам для осмотра, а также она необходима для подтверждения факта родов вне роддома.

После того как закончился третий период родов, женщине обмывают промежность, на нее кладут чистую ткань или прокладку, при необходимости проводят смену рубашки и постельного белья, оценивают самочувствие и общее состояние ее и ребенка. После чего приступают к первичному туалету новорожденного.

Даже если роды прошли благополучно, женщину следует при первой возможности доставить в ближайшую больницу – там врачи убедятся в том, что с матерью и ребенком все в порядке, обработают и зашьют вероятные разрывы промежности и влагалища.

Первичный туалет новорожденного

При родах в роддоме первичный туалет осуществляют сразу после того, как ребенок появляется на свет. В том же случае, если роды происходят в обстановке, далекой от больничной, и тем более, если у роженицы всего один помощник, эти мероприятия оказываются растянутыми во времени. Сразу после родов проводят отсасывание слизи из носа и ротика новорожденного, чтобы он смог дышать, а при прекращении активной пульсации перевязывают пуповину и обрабатывают ее культю.

Остальные процедуры удобнее отложить на чуть более позднее время, чтобы успеть позаботиться о матери. Необходимо проследить, чтобы во время их выполнения ребенок находился на стерильной или хотя бы чистой простыне и ему было тепло. В роддомах для этого существуют специальный пеленальный столик и согревающие лампы.

Для очищения кожи ребенка от сыровидной смазки, которая покрывает его при рождении, стерильную салфетку смачивают в масле (желательно вазелиновом) и протирают ею все тельце. Затем нужно обмыть ребенка чистой теплой водой и насухо вытереть мягкой тканью.

После пересечения и обработки пуповины антисептиком следует убедиться в отсутствии кровотечения из пупочной ранки и, если есть такая возможность, наложить на нее стерильную марлевую салфетку, сложенную в 4 раза и зафиксированную пластырем.

Очистив кожу и позаботившись о пупочной ранке, надо завернуть малыша в чистую пеленку.

В роддомах всем младенцам проводят профилактику гонококкового заражения глаз, для чего под веко закапывают антисептик – альбуцид. В условиях вне стационара проводить это мероприятие следует лишь тогда, когда этот антисептик, представляющий собой 20 %-ный раствор натрия сульфата, имеется в доступности. Использовать другие обеззараживающие средства запрещается, так как они могут обжечь конъюнктиву ребенка. Как альтернативу в случае отсутствия альбуцида разрешается применять глазную тетрациклиновую мазь.

После того как все необходимое проведено, при возможности надо измерить вес и рост ребенка при рождении. Это важно в связи с тем, что через несколько дней после родов происходит физиологическое уменьшение веса младенца, а зная первоначальные цифры, можно судить о том, не слишком ли активно малыш теряет вес и не нуждается ли в докорме.

Острый живот

Под острым животом в гинекологии понимают ряд состояний, проявляющихся внезапной болью в животе и ухудшением самочувствия больной и требующих неотложной помощи, чаще в виде хирургического вмешательства. Необходимость, по которой в гинекологическую и хирургическую практику введено понятие «острый живот», обусловлена тем, что многие острые заболевания органов брюшной полости и малого таза дают сходные симптомы и на догоспитальном этапе не удается поставить точного диагноза. Этот термин предоставляет нужную информацию и достаточен для того, чтобы сделать вывод о серьезности ситуации и необходимости экстренной помощи.

У женщин детородного возраста «виновниками» острого живота в основном оказываются гинекологические причины. Заболевания органов брюшной полости – прободение язвы, аппендицит и другие – чаще встречаются у мужчин.

Боль в животе может быть вызвана нарушением внематочной беременности, апоплексией яичника, вскрытием в брюшную полость гнойника в малом тазу (например, абсцесса при хроническом воспалении яичника) и другими причинами.

Внематочная беременность обычно случается в одной из маточных труб. Когда плодное яйцо вырастает и становится слишком крупным (на этот момент менструация отсутствует 2–8 недель), оно способно либо отслоиться (трубный аборт) либо разорвать маточную трубу. Этому могут предшествовать боли в нижней части живота и нарушения общего самочувствия, соответствующие беременности, – тошнота, нагрубание молочных желез и т. д. В некоторых же случаях боли в животе возникают внезапно с момента отслойки или разрыва маточной трубы. Нарушенная внематочная беременность нередко сопровождается кровотечением из половых путей.

Апоплексия яичника – это его разрыв, который может наступить при повреждении кровеносных сосудов и быстром нарастании гематомы внутри органа. При этом в брюшную полость попадает кровь. Апоплексия яичника чаще встречается у женщин с гормональными расстройствами и обычно бывает во второй половине менструального цикла.

Состояния, при которых происходит кровоизлияние в брюшную полость, объединяется общим симптомом. Когда кровь соприкасается с брюшиной (внутренней выстилкой брюшной полости), это вызывает усиление боли. Поэтому пациентки с таким кровотечением не могут лежать, им становится легче в положении сидя, когда кровь не растекается по брюшине. Это называется симптомом «ваньки-встаньки».

Массивные внутренние и наружные кровотечения могут привести к изменениям общего состояния больной: отмечаются бледность, потливость, слабость, возможна потеря сознания. При наличии таких признаков возникает опасность развития коллапса и шока.

Существует такое заболевание, как киста яичника – доброкачественное образование, которое в состоянии находиться как внутри органа, так и на его поверхности. Во втором случае оно соединено с яичником ножкой – перемычкой, в которой проходят кровеносные сосуды. Опасность от таких кист заключается в том, что эта ножка может перекрутиться. Происходит пережатие кровеносных сосудов, что приводит к появлению картины острого живота.

Заподозрить перекрут ножки кисты яичника нужно в случае, если сама пациентка сообщает о наличии у нее такого образования, если симптомы острого живота появились внезапно на фоне поднятия тяжестей, резкого наклона, во время выполнения физических упражнений. Острый живот бывает обусловлен гнойными процессами органов малого таза. В пользу такого происхождения боли могут говорить повышение температуры тела, сведения о перенесенных или имеющихся воспалительных заболеваниях тазовых органов. Все состояния, которые способны стать причиной острого живота, порой приводят к грозному осложнению – перитониту. Это воспаление брюшины, тяжелое состояние, при котором происходят серьезные нарушения в организме и которое при отсутствии должного лечения в стационаре может привести к гибели человека. Симптомов перитонита, помогающих определить заболевание человеку без медицинского образования, два – это вздутие живота и признаки раздражения брюшины. Для того чтобы проверить последнее, нужно пальцами осторожно надавить на живот, а затем резко отпустить. Если брюшина вовлечена в патологический процесс, то боль усиливается в момент отпускания пальцев.

Обычно при остром животе раздражение брюшины проявляется вначале на ограниченном участке, а затем распространяется по всему животу. Поэтому проверять симптом надо во всех отделах живота, в первую очередь в зоне наибольшей болезненности.

Воспалительный процесс с перитонитом, так же как и кровотечение, способен оказывать влияние на общее состояние больной. Отмечается бледность, иногда с сероватым оттенком, кожа и язык сухие, дыхание и сердцебиение учащены. Артериальное давление может снижаться.

Главное правило, которое нужно соблюдать при картине острого живота, – не давать больным обезболивающих препаратов. Это может стереть картину заболевания и сделать ее неясной для прибывших медиков, что приведет к ненужному промедлению в лечении или к неправильной его тактике.

Особенностью состояний, требующих неотложной помощи в психиатрии и наркологии, является то, что больной чаще не понимает значения сложившейся ситуации. Он может не осознавать свое состояния или поведения, не контролировать свои действия, не обращаться за помощью. В этих случаях необходимы решительные меры со стороны окружающих для оказания неотложной помощи больному.

Психомоторное возбуждение

При психомоторном возбуждении усиливается психическая и двигательная активность, наблюдается неадекватное поведение, могут быть нарушения сознания с бредом и галлюцинациями.

Причины

Психомоторное возбуждение способно возникнуть у практически здоровых людей при острой психической травме (тяжелом стрессе). Чаще это связано с автокатастрофами и другими чрезвычайными ситуациями. Причинами психомоторного возбуждения бывают токсические поражения центральной нервной системы на фоне острых инфекционных заболеваний, черепно-мозговых травм, эпилепсии, острых отравлений, в том числе алкогольных. Общее возбуждение возможно при кислородном голодании и токсическом поражении головного мозга в прекоматозных состояниях на фоне различных заболеваний. Оно может быть признаком истерии, когда реакция человека на внешний раздражитель чрезмерна. Отмечается психомоторное возбуждение и при психических заболеваниях (маниакально-депрессивном психозе, шизофрении, биполярных аффективных расстройствах).

Психомоторное возбуждение способно проявляться в различных формах.

При кататонической форме больной ведет себя вычурно, совершает импульсивные действия, манерничает, его движения могут быть раскоординированными или ритмичными и однообразными. Этот вариант психомоторного возбуждения характерен для шизофрении и шизофреноподобных синдромов.

Гебефреническое возбуждение сопровождается у пациента дурашливостью, бессмысленными порывистыми действиями, которые часто носят агрессивный характер. Встречается также при шизофрении.

При галлюцинациях психомоторное возбуждение сопровождается напряжением и сосредоточенностью больного. Его мимика изменчива, речь состоит из несвязанных между собой фраз. Движения отличаются порывистостью, могут быть защитные или угрожающие жесты и поступки, интонации в голосе. Такое возбуждение встречается при алкоголизме, поражении головного мозга на фоне органических изменений или интоксикаций. При бреде пациенты злобны, подозрительны, агрессивны. Могут неожиданно наносить вред себе и окружающим. Чаще это происходит при шизофрении.

Маниакальная форма возбуждения сопровождается повышенным настроением, непоследовательностью мышления и поступков, стремлением к деятельности. Больные в таком состоянии отличаются ассоциативным мышлением. Может быть при этом и бред с галлюцинациями. Чаще встречается при шизофрении.

Психомоторное возбуждение в тревожной форме сопровождает депрессивные состояния. Оно проявляется беспокойным поведением пациента – передвижением по комнате, раскачиванием туловища в положении сидя, перебиранием пальцев рук или тереблением одежды. Больной иногда издает стоны или говорит короткие фразы. Внезапно возбуждение может усилиться – он начинает метаться, кричать, проявлять агрессию по отношению к окружению или себе самому.

При дисфории психомоторное возбуждение проявляется негативными эмоциями – пациент напряжен, мрачен, угрюм. Он может быть злобным и недоверчивым, совершать агрессивные действия. Этот вид возбуждения характерен для эпилепсии.

Эпилептиформное возбуждение сопровождается выраженным двигательным проявлением с агрессией. Больной мечется в страхе, стремится убежать. У него отмечаются бред и галлюцинации, потеря ориентации во времени и окружающей обстановке. Характерно при органических поражениях головного мозга и эпилепсии.

Психомоторное возбуждение, связанное с психической травмой, сопровождается сужением сознания. У человека отмечаются страх, паника, он бессмысленно мечется.

Эретическое возбуждение при олигофрении проявляется действиями разрушающего характера, с криком.

В связи с тем что больные в состоянии возбуждения способны нанести телесные повреждения себе и другим, им необходимо оказать неотложную помощь. Больной при этом, как правило, оказывает сопротивление.

Нужно уменьшить проявления агрессии со стороны пациента уговорами, отвлечь внимание (разговором или своим поведением), удержать его от побега или опасных действий. Причем надо показать пациенту уверенность и проявить самообладание, одновременно сочувствуя ему и показывая желание помочь. Необходимо уговорить его принять успокаивающее средство или ввести его инъекционно. Для удержания больного, который вооружен или очень агрессивен, до прибытия психиатрической бригады «скорой медицинской помощи» можно привлекать сотрудников полиции, которые обязаны оказывать содействие.

Больных с психомоторным возбуждением лечат в психиатрических клиниках. Перед транспортировкой им вводят внутримышечно или внутривенно нейролептики (50–75 мг аминазина, 50–75 мг левомепромазина, 50 мг клозапида). Если пациент ранее получал нейролептики, дозы препаратов увеличивают в 2 раза. Для устранения возбуждения можно использовать 0,25 %-ный раствор дроперидола (2 мл внутримышечно) или 20 %-ный раствор натрия оксибутирата (20 мл с 20 мл 40 %-ного раствора глюкозы внутривенно).

Обязателен контроль уровня артериального давления после введения лекарств. Для людей пожилого возраста или ослабленных больных предпочтительнее для устранения психомоторного возбуждения использовать внутривенно, внутримышечно диазепам (до 30 мг), мидазолам (до 15 мг).

До появления эффекта от введения успокаивающих препаратов можно фиксировать пациента мягким способом (простынями, ремнями из материи). Руки, а иногда и ноги фиксируют по отдельности. Причем нельзя допустить нарушения кровообращения – не пережимать кровеносные сосуды и крупные нервы тугими завязками. Больной даже в фиксированном состоянии нуждается в постоянном наблюдении. Эти действия отмечают в сопроводительной документации.

Суицидальное поведение

Суицидальное поведение проявляется в стремлении лишить себя жизни или в постоянных мыслях об этом. Люди, подверженные суициду, пребывают в состоянии стресса, они испытывают непереносимые душевные мучения. Самостоятельно справиться с имеющимися проблемами они не могут.

Чаще причиной суицидального поведения являются депрессии. В 90 % случаев оно наблюдается у людей с психотическими расстройствами и только в 10 % случаев – у психически здоровых людей, находящихся в критической ситуации.

В группу риска суицида входят люди:

1) с психическими заболеваниями, особенно склонные к возбуждению и потере контроля над собой, находящиеся в тяжелых депрессиях;

2) страдающие алкоголизмом и наркоманией, причем суицидальное поведение в этих случаях отмечается чаще среди молодежи;

3) с тяжелыми хроническими и неизлечимыми, ведущими к смерти заболеваниями; 4) с семейными проблемами (развод, измена, уход из семьи одного из супругов); 5) угрожающие суицидом в любой форме (прямо и намеками); 6) склонные к нанесению себе телесных повреждений; 7) среди родственников или членов семьи которых имели место суициды.

Если человек формально относится к одной из групп риска, это не означает, что он имеет склонность к суициду.

Следует учитывать и тот факт, что чаще для суицидального поведения существуют несколько причин. Однако при любом подозрении на возможность суицида необходимо серьезно отнестись к этой проблеме.

Среди подростков суицидальное поведение встречается чаще, чем среди людей других возрастных категорий. При этом число завершенных суицидов находится только на третьем месте среди общего их количества. До 10 лет дети очень редко совершают суицидальные попытки, а их завершение происходит только в единичных случаях.

Причины суицидального поведения у подростков:

1) внутриличностные и семейные конфликты (не разделенная любовь, одиночество, потеря близких, развод родителей, оскорбление и др.);

2) внутриличностные конфликты, возникающие в результате асоциального поведения и боязни позора или уголовной ответственности;

3) конфликты в учебном заведении, на работе;

4) наличие психических и тяжелых хронических заболеваний, инвалидность;

5) трудности материального и бытового характера. Причины и мотивы суицидального поведения у подростков обычно не совпадают.

Чаще таким поведением они пытаются манипулировать другими, а желания умереть совершенно не испытывают.

Суицидальное поведение подростков в основном имеет следующие мотивы:

1) протест (непримиримость с обидчиком и желание его наказать, причинить ему вред собственной смертью);

2) призыв (стремление привлечь внимание к своей личности или вызвать сочувствие);

3) избегание (боязнь наказания, угроз, страданий при тяжелых заболеваниях).

Причинами суицидального поведения у детей являются:

1) чувство вины и стыда за свои поступки;

2) страдания при насилии; 3) безразличие и алкоголизм матери;

4) потеря близких людей;

5) чрезмерная опека со стороны взрослых;

6) заброшенность.

Суицидальное поведение подразделяют на типы.

1. Демонстративное суицидальное поведение не сопровождается намерением уйти из жизни. В этом случае больной наносит себе легкие телесные повреждения (отравление нетоксичными и неядовитыми веществами и лекарствами, изображает повешение, режет себе вены). Чаще такое поведение наблюдается у подростков и взрослых людей с психопатическим характером. В 90 % случаев это попытка привлечь внимание к собственной личности.

2. Аффективное суицидальное поведение сопровождается попытками выбросится из окна с небольшой высоты, повеситься, возможно отравление ядовитыми и сильнодействующими лекарствами и веществами.

3. Истинное суицидальное поведение отличается намерением расстаться с жизнью, планомерным приближением к этому, проявляется обдуманными поступками. Человек выбирает такой способ уйти из жизни, при котором шансов остаться в живых чрезвычайно мало (повешение, выбегание на автостраду под колеса транспортных средств, падение с большой высоты).

Суицидальные наклонности могут проявляться агрессивными действиями по отношению к себе. Это часто наблюдается при психических заболеваниях. Больные шизофренией иногда наносят себе повреждения из любопытства, желая узнать, что получится и как поведут себя окружающие.

Суицидальное поведение развивается за две фазы: преддиспозиционную и непосредственно суицидальную. В первой фазе человек проявляет большую активность, но не производит суицидальных действий. Он все больше утверждается в том, что его проблема неразрешима и другого выхода нет. Его существование становится невыносимым, и утверждается нежелание жить. При этом мысль о суициде подавляется механизмами психологической защиты. В этой фазе человеку можно оказать психологическую помощь и посодействовать в решении проблем или переоценке их значимости. Если этого не происходит, то развивается вторая фаза суицидального поведения. Возникают мысли об уходе из жизни и начинает вырабатываться план осуществления этого. Психологическая помощь на втором этапе малоэффективна. В этом случае могут помочь психиатры, а далее понадобится и работа с психологами.

Признаки второй фазы суицидального поведения.

1. Подавление негативных эмоций (гнев подменяется другими чувствами и направляется на собственное Я. Заметить подмену эмоций возможно).

2. Проявление безнадежности (высказывания о том, что улучшения нет, никто не в состоянии помочь).

3. Ощущение беспомощности:

– высказывания в письмах, разговоре о желании покончить с жизнью;

– намеки на возможность суицида в виде шуточных действий, опасных игр, инсценировок своей смерти;

– подготовка к суициду;

– символическое прощание с близкими людьми (дарение личных вещей, ценностей и др.);

– изменение поведения на несвойственное человеку и вызывающее настороженность (замкнутость, снижение активности у подвижных и общительных людей; повышенные общительность и возбуждение у людей с противоположными чертами характера);

– уединенность, сужение круга общения.

Человеку в состоянии депрессии и с суицидальным поведением необходима активная эмоциональная поддержка.

При общении с таким человеком нужно соблюдать следующие правила.

1. Вести себя уверенно. Такое поведение положительно повлияет на него и продемонстрирует возможность помощи.

2. Проявлять терпение.

3. Не совершать шокирующих и угрожающих действий и не произносить фраз в форме приказа.

4. Не заниматься анализом мотивов поведения другого человека в разговоре и не высказывать своих предположений. Фраза «Вы сейчас чувствуете то-то и то-то, потому что…» останется безрезультатной.

5. Не спорить и не взывать к разуму другого человека. Фраза «Вы не можете совершить самоубийство, потому что…» не поможет.

6. Предпринять для спасения человека все что возможно. Но не следует считать себя ответственным за происходящее в случае неудачи.

7. Беседа с человеком с суицидальным поведением должна быть индивидуальной.

8. Нельзя приглашать на беседу к психологу (или другому специалисту) через кого-то. Нужно лично встретиться в непринужденной обстановке, как бы случайно, найти повод для разговора (просьбы и др.).

9. Во время разговора не должно быть каких-либо помех, даже длительный разговор нельзя прерывать. Поэтому присутствие посторонних лиц недопустимо.

10. Беседу лучше назначать на свободное время, а не на рабочее.

11. Во время беседы с человеком с суицидальным поведением надо показать, что для вас это очень важно. Нельзя в ходе беседы что-либо записывать, смотреть на часы или заниматься посторонними делами.

Первый этап психологической помощи – налаживание эмоционального контакта с собеседником. Оно должно проходить в виде сопереживающего партнерства. Собеседнику предоставляют возможность выговориться и при этом проявляют терпение и сочувствие даже в тех случаях, когда личное мнение по какомулибо вопросу иное. Таким образом между собеседниками устанавливается доверие.