Интегративная психотерапия Александров Артур

Защиты Эго мешают разрядить энергию влечения и предотвращают осознание. Эго ослабевает и оказывается подавленным. В этой борьбе далеко не второстепенную роль играет Суперэго. Суперэго запрещает Эго любую попытку, даже символическую, разрядить инстинктивную энергию, вселяя чувство вины. Эго тратит энергию не на удовлетворение потребности, а на ее подавление, стремясь не допустить запретные импульсы в сознание и не проявить их в действии.

В процессе психотерапии защиты снимаются при одновременном укреплении Эго для того, чтобы оно могло управлять поведением, не искажая реальности, и высвободившиеся импульсы не разрушили функционирование личности. Сильное Эго возможно при достижении его независимости от Ид и Суперэго. Поэтому принципиальная цель психоанализа состоит в том, утверждает Фрейд, «чтобы усилить Эго, сделать его более независимым от Суперэго, расширить поле его восприятия и усовершенствовать его организацию, чтобы оно могло освоить новую порцию Ид».

Избавление от невроза – это преодоление конфликта Ид и Эго, расширение сферы Эго, достижение его независимости от Суперэго. «Там, где было Ид, должно стать Эго», – писал Фрейд.

Концепция невроза

Невроз развивается в результате раннего (до шестилетнего возраста) вытеснения сексуальных и агрессивных влечений, хотя симптомы могут проявиться гораздо позднее – вследствие активизации фрустрированных либидинальных импульсов под воздействием сексуального стресса или кризиса. Вытесненное содержание оживает и пытается проникнуть в сознание, поэтому возникают симптомы. Фрейд говорил: «Отцом человека является ребенок».

При истерии вытеснение происходит в форме исключения переживаний и воспоминаний о них из сознания. Вытесненные воспоминания находятся вне осознания до тех пор, пока конкретное событие или жизненная ситуация их не потревожат. С точки зрения ортодоксального психоанализа содержанием вытесненного является эдипов конфликт, при котором сексуальные желания направлены на материнскую или отцовскую фигуру. Из-за страха кастрации эти переживания сначала вытесняются из сознания, а затем перемещаются на любой орган, преобразуясь в симптом. Симптом в символической форме выражает забытое и вытесненное воспоминание. Этот процесс получил название конверсии. Конверсионные симптомы очень многообразны: боли, параличи, афазии, истерические амнезии и провалы в памяти, ком в горле и т. п.

При неврозе навязчивых состояний сексуальные переживания также вытесняются, но при этом воспоминания остаются в сознании, однако к ним не присоединены чувства. Неприемлемые идеи связываются с другими безвредными или нейтральными идеями; навязчивые действия выступают в качестве суррогата неприемлемых сексуальных идей, занимают их место в сознании. С аналитической точки зрения в качестве этиологических факторов обычно отмечают негативный эдипов комплекс, при котором сексуальное желание мальчика перверсно направляется на отца, а мать не выступает в своей эмоционально поддерживающей роли; к этому прибавляется страх кастрации со стороны чрезмерно строгих родителей, пуританство, ханжество или религиозные нормы морали. Регрессия при неврозе навязчивых состояний восходит к анальной стадии развития.

Цели психоанализа

Вслед за Р. Нельсон-Джоунсом (2000) мы сформулируем цели психоанализа следующим образом. Невротик – это человек, не способный получать удовольствие и действовать эффективно. Для получения возможности испытывать удовольствие невротик должен суметь направить свое либидо на реальные объекты, вместо того чтобы преобразовывать его в симптомы. Для того чтобы действовать эффективно, Эго должно иметь энергию либидо в своем распоряжении, а не растрачивать ее на отражение атак либидинальных импульсов посредством подавления. Кроме того, Суперэго человека должно давать ему возможность либидинальной экспрессии и эффективного использования своего Эго. Таким образом, можно выделить три основные цели психоанализа: 1) освобождение импульса; 2) усиление основанного на реальности функционирования Эго, в том числе такое расширение восприятия Эго, которое позволило бы ему присвоить большую часть Ид; 3) изменение содержания Суперэго таким образом, чтобы Суперэго представляло человеческие, а не жесткие моральные стандарты.

Психоанализ – это процесс перевоспитания Эго. Подавление было институировано, когда Эго клиентов были слабыми. Однако теперь Эго клиентов не только стали сильнее, но и получили союзников в лице аналитиков. Методы, с помощью которых аналитики помогают ослабленным Эго снять подавление, добиться инсайта (понимания) и научиться принимать реалистические решения, обсуждаются далее.

Технические процедуры

Общие принципы психоанализа мы излагаем по Р. Гринсону (1994), который выделяет следующие основные технические процедуры: продуцирование материала, его анализ и формирование рабочего альянса.

Продуцирование материала

Основными способами продуцирования материала являются: свободная ассоциация, реакция переноса и сопротивление.

Свободная ассоциация

Фрейд все усилия направлял на создание процедуры, при которой сам пациент активно воспроизводил бы события из прошлого. Им была найдена новая стратегия, новый метод психоаналитической работы – метод свободных ассоциаций. В свободных ассоциациях человек не повторяет конфликтное содержание; он регрессирует, перемещаясь по следу актуального переживания. Опускаясь в инфантильные конфликты, пациент вместе с психоаналитиком наблюдает, куда приводит его нить свободных ассоциаций.

Процедура, практикуемая Фрейдом, выглядела следующим образом. Пациент укладывался на кушетке, врач садился у изголовья так, чтобы не попадать в поле зрения пациента. Пациенту предлагалось войти в состояние спокойного самонаблюдения, не углубляясь в раздумья, и сообщать все, что приходит ему в голову, без сознательного отбора, не придерживаясь какой-либо логики. Важна не логика, а полнота. Пациента предостерегали от тенденции поддаться какому-либо мотиву, желанию что-либо выбрать или отбросить, даже если какие-то мысли кажутся тривиальными, иррациональными, не относящимися к делу, неважными или болезненными, унизительными, нескромными, смущающими. Необходимо следовать по поверхности сознания, удерживаясь от критики.

Содержание свободных ассоциаций – прошлое и будущее, мысли и чувства, фантазии и сны. В них вырывается на поверхность сознания вытесненное бессознательное. В ходе свободных ассоциаций пациент учится воспроизводить травматический опыт. Фрейд полагал, что в поведении человека нет случайности и ариаднина нить свободных ассоциаций приведет пациента к входу в темную пещеру бессознательного. Сниженная сенсорная активность, когда даже психоаналитик не попадает в поле зрения пациента, дает ему свободу для выражения подавленных мыслей и чувств.

Перенос

Механизм феномена переноса (трансфера) заключается в том, что пациент подсознательно идентифицирует врача с объектами своих прегенитальных сексуальных влечений. Другими словами, больной «переносит» на врача чувства, которые ранее испытывал по отношению к другим людям, прежде всего к родителям. Различают позитивный и негативный переносы. Позитивный перенос проявляется чувствами симпатии, уважения, любви к аналитику, негативный – в форме антипатии, гнева, ненависти, презрения и т. п.

Чувства, словно призраки, возникают из прошлого, но пациенту они кажутся живыми. Он как бы играет одну и ту же пьесу, с теми же действующими лицами. Меняются лишь исполнители. Причем окружение человека нередко поддерживает трансферные отношения, с готовностью играет предлагаемые роли, закрепляя невротическое поведение. В жизни человека могут возникать симбиотические отношения, если, например, доминирующая жена принимает на себя роль матери. Однако такие отношения ведут не к идиллии совместимости, а к воспроизведению внутриличностных конфликтов и порождению межличностных.

В ходе психоанализа на одну из вакантных ролей пациент приглашает аналитика, переживая во взаимоотношениях с ним основную фабулу пьесы своей жизни. Сюжет пьесы возник еще в детстве, но постоянно воспроизводится в жизни пациента. Принимая на себя роль в этой пьесе, психоаналитик должен переписать заново и отрежиссировать новую пьесу.

Фрейд использовал также термин трансферентный невроз – «совокупность реакций переноса, в которой анализ и аналитик становятся центром эмоциональной жизни пациента, и невротический конфликт пациента вновь оживает в аналитической ситуации». Механизм трансферентного невроза таков: энергия либидо переносится с важного лица в жизни пациента на психоаналитика, и когда при разрешении конфликта она высвобождается, то уже не возвращается объекту из прошлого. Поэтому трансфер рассматривается как важный фактор лечения. Невроз переноса служит как бы переходом от болезни к выздоровлению. Психоаналитическая техника направлена на то, чтобы обеспечить максимальное развитие невроза переноса, а затем использовать его в лечебных целях. Здесь применяются такие технические приемы психоанализа, как относительная анонимность аналитика, его ненавязчивость, «правило абстиненции» и «аналитик-зеркало».

Невроз переноса может быть купирован только аналитическим путем; другие методы лечения могут лишь изменить его форму.

Понятие трансфера рассматривается в многообразных контекстах. Наиболее употребляемо понимание, идущее от ранних работ Фрейда: аналитик замещает какое-то важное лицо (родителя, друга, обидчика) из детства пациента. В психоанализе воспроизводятся особенности этих отношений, но объектом становится психоаналитик. Распространено также мнение, что переносом являются все отношения, поскольку человек повторяет одни и те же желания и чувства. М. Кляйн считала, что эти отношения сформировались еще на доэдиповых (оральной и анальной) стадиях психосексуального развития. Одни авторы считают, что трансфер возникает из неосознанной надежды получить удовлетворение; другие рассматривают его прежде всего как сопротивление, поскольку он позволяет избежать болезненных воспоминаний, заменяет осознание отыгрыванием в действии.

Сопротивление

Сопротивление – это внутренние силы пациента, находящиеся в оппозиции к психотерапевтической работе и защищающие невроз от терапевтического воздействия. По форме сопротивление представляет собой повторение тех же защитных реакций, которые пациент использовал в своей повседневной жизни. Сопротивление действует через Эго пациента, и хотя некоторые аспекты сопротивления могут быть осознаны, значительная их часть остается бессознательной.

Задача психоаналитика состоит в том, чтобы раскрыть, как пациент сопротивляется, чему и почему. Непосредственной причиной сопротивления является несознательное избегание таких болезненных явлений, как тревога, вина, стыд и т. п. За этими универсальными реакциями в ответ на вторжение во внутренний мир пациента обычно стоят инстинктивные побуждения, которые и вызывают болезненный эффект.

Фрейд различал следующие пять типов сопротивления:

1. Одно из наиболее мощных сопротивлений – сопротивление Ид, которое может противиться изменению в направлении его удовлетворения и нуждается в «проработке», которая поможет найти новый способ удовлетворения Эго.

2. Сопротивление-подавление.

3. Сопротивление отказу от выгодных последствий болезни.

4. Сопротивление-перенос, которое возникает в результате подавления чувств в отношении аналитика.

5. Сопротивление Суперэго, которое возникает из бессознательного чувства вины и необходимости наказания. Например, зрелая женщина не может позволить себе признать сексуальное влечение, запрет на которое наложен родительским воспитанием.

С практической точки зрения, по мнению Р. Гринсона, целесообразно различать эгосинтоничные и эгоотчужденные сопротивления. В первом случае пациент отрицает сам факт существования сопротивления и сопротивляется его анализу; во втором пациент чувствует, что сопротивление чуждо ему, и готов работать над ним аналитически. Одним из важных этапов психоанализа является перевод сопротивления из эго-синтонического в эгоотчужденное. Как только это достигается, пациент формирует рабочий альянс с аналитиком и у него появляется готовность работать над своим сопротивлением.

Анализ материала пациента

Техника анализа включает в себя четыре процедуры: конфронтацию, прояснение, интерпретацию и тщательную проработку.

Анализируемое явление должно стать очевидным для пациента – конфронтация. Например, прежде чем анализировать сопротивление, нужно показать пациенту, что этот феномен у него существует. Если пациент понимает это, можно переходить к следующему этапу – прояснению.

Прояснение имеет целью сфокусировать внимание на анализируемом феномене, тщательно отделить его от других явлений, четко обозначить его границы.

Следующий, основной этап анализа – интерпретация. Интерпретировать означает делать неосознанные феномены осознанными. Для интерпретации аналитик использует не только свои теоретические знания, но и свое бессознательное, свои эмпатию и интуицию.

На первых этапах развития психоанализа Фрейд предлагал свои интерпретации непосредственно, но позже считал необходимым вводить интерпретацию при определенных условиях (наличии сопротивления). Очень важно, чтобы введение интерпретации было своевременным. Интерпретация – это предположение психоаналитика, которое нуждается в проверке опытом пациента. Поэтому она предоставляется, когда пациент сам приблизился к осознанию связи событий прошлого с актуальной проблемой. Причем связь эта должна быть не интеллектуальной догадкой, позволяющей сомневаться в ее истинности, а основываться на сходстве особенностей переживания. Пациент должен обнаружить повторение самой структуры конфликта, заново пережить столкновение противоречивых импульсов и запретов, как они были прочувствованы в детстве. Интерпретация достигнет цели, если обнаруживается не только интеллектуальное понимание, но и переживание старого конфликта.

Содержание для интерпретации тщательно готовится, иначе интерпретация может травмировать и создать новую систему защит. Пациент не должен почувствовать в результате свою ущербность, слабость. Если он обнаружит оценку в реакции терапевта, то снова вытеснит это переживание и интерпретация не достигнет цели.

Слишком глубокая, быстрая интерпретация также оказывается вредной, поскольку вызывает тревогу и дезинтеграцию Эго.

Различают два вида интерпретаций: горизонтальную и вертикальную. Горизонтальная интерпретация позволяет выделить сходные темы в аспектах опыта пациента, которые казались не связанными. Например: «Вы чувствуете, что начальник, жена и обстоятельства – все против вас. Вы злитесь, но сдерживаете себя». Горизонтальная интерпретация позволяет установить содержание, обрисовать проблему, понять ее смысл. Обычно она готовит появление вертикальной интерпретации. Вертикальная интерпретация проникает в источник психологического конфликта, возвращая к точке фиксации. Например: «Вы боитесь говорить об этом, потому что думали, что я буду смеяться над вами, как делал это отец».

Путь от интерпретации к пониманию обозначается как этап тщательной проработки. Это путь от инсайта к пониманию пациентом самого себя. Из всех процедур анализа тщательная проработка – самая длительная по времени. Иногда она затягивается на полгода и более.

Анализ сопротивления

Сопротивление выражается разными способами: оно может выражаться в молчании; маскироваться под скуку; пациент может много говорить, избегая определенных тем, описывая мелочи и незначительные детали, но умалчивая о чувствах; проявляться в абстрактных, банальных рассуждениях по поводу содержания конфликтных переживаний; в рассказах о событиях без эмоционального включения в рассказ; в отсутствии сновидений; в воспроизведении только событий прошлого или фокусировке на настоящем без уяснения их связи; в опоздании на сеанс или прерывании лечения.

Может встретиться и менее явное сопротивление, когда пациент создает иллюзию работы над переживанием, обсуждает предлагаемый материал, соглашается с интерпретациями, но не достигает инсайта по проблеме. На наличие сопротивления могут указывать противоречия между вербальным и невербальным поведением. Например, пациент говорит: «Я очень любил отца» – и при этом сжатыми кулаками стучит по колену.

В русле психодинамической терапии сформулированы нормы построения терапевтического процесса, анализ начинается с поверхности.

Необходимо проанализировать наличие сопротивления, прежде чем подходить к содержанию. Сопротивление – это бастион, который нельзя обойти. Если попытаться это сделать, враждебные анализу силы окажутся в тылу и будут саботировать терапевтический процесс. Отсутствие проработки сопротивления ведет к повторению закрепившихся у пациента защит. Если же оно проанализировано,

Эго укрепляется и становится способным освоить новую порцию Ид. Например, пациент говорит «мертвым» языком о своих чувствах, смущается. Сначала прорабатывается, что вызывает смущение, иначе пациент в дальнейшем окажется неспособным передать свои переживания. Работа с сопротивлением приводит к выявлению конфликта и таким образом анализ содержания становится логичным и неизбежным. Если психоаналитик затрагивает слишком глубокие пласты, то он рискует не получить отклика из-за глухой стены сопротивления. Поэтому анализ проводится, начиная с поверхности. Пациент сам определяет тему сеанса, поскольку он отталкивается от поверхности и замечает то, что уже готово для осознания. Психоаналитик управляет ходом сеанса в соответствии с пониманием проблемы и логики ее разрешения.

Работа с сопротивлением проходит следующие этапы:

1. Распознание. Когда сопротивление только проявляется, его замечает лишь психотерапевт. На этом этапе анализ преждевремен, пациент легко может отрицать сопротивление. Когда же оно становится заметным, психотерапевт демонстрирует его пациенту.

2. Демонстрация. Вначале психотерапевт указывает на наличие сопротивления, не интерпретируя его содержания и источника. Наилучшим методом для демонстрации является конфронтация. Психоаналитик может сказать: «Мне кажется, вам трудно говорить о сексе» или «Вы, кажется, чего-то избегаете» и т. п. На этом этапе психоаналитик не интерпретирует источник и мотив сопротивления. Ему важно показать, что сопротивление – естественная реакция, феномен, с необходимостью возникающий в психоанализе. Критика, неодобрение со стороны психотерапевта могут стать серьезным испытанием для рабочего альянса.

3. Прояснение мотивов и форм сопротивления. Чаще начинают с выяснения мотива, или причины, сопротивления: какого болезненного аффекта пациент старается избежать (тревога, вина, стыд, депрессия). Подсказкой может служить невербальное поведение. Стиснутые челюсти, сдавленный голос, сжатые кулаки могут указывать на сдерживание печали. Дрожащий голос, вздрагивания, сухость во рту нередко сопряжены со страхом, тревогой.

Тут уместна конфронтация: «Вы чего-то боитесь». Если же психоаналитик не уверен, что правильно понял эмоцию, он предпочитает спросить: «Как вы чувствовали себя, когда рассказывали о жене?» Если пациент затрудняется в прояснении того, чему он сопротивляется, то можно предложить ему сосредоточиться на вопросе: «Что меня печалит?»

После прояснения мотива определяется форма сопротивления, – то, как пациент сопротивляется. Следует отметить, что прояснение нередко начинается с формы сопротивления. Это особенно эффективно, если его проявления не характерны для пациента (например, пунктуальный пациент опаздывает на сеанс).

4. Интерпретация сопротивления. Цель – дополнить картину сопротивления, выявить, на основании какого конфликта возникло препятствие на пути анализа. На этом этапе проясняется, каким образом возник конфликт, как он проявляется в жизни пациента, какие образцы поведения и эмоционального реагирования он породил.

5. Проработка. Необходимость этого последнего этапа вызвана тем, что Фрейд называл «залипанием либидо», а Юнг – «психической инерцией». Цель – преодоление сопротивления Ид. Проработка является прослеживанием влияния уже осознанного конфликта на разные жизненные события, это повторение, расширение анализа сопротивления. Проработка позволяет углубить понимание пациента за счет увеличения количества привлекаемого материала. Интерпретация вновь возникших сопротивлений проясняет проблему и ведет к более устойчивым результатам. Постепенно снимая наслоение защит, преодолевая возникающие препятствия, анализ продвигается в направлении к источнику конфликтных переживаний.

Анализ переноса

Поскольку пациентом владеют сильные бессознательные импульсы, через какое-то время они начинают направляться на психотерапевта. Возникает трансфер. По отношению к психотерапевту пациент начинает испытывать эмоции, которые определяются не реальной ситуацией их взаимодействия, а образцами эмоционального реагирования из прошлого.

Психотерапевт придерживается следующей манеры поведения. Он не прекращает развитие трансфера, не исправляет искажений в восприятии отношений, но и не принимает роли, которую ему навязывает пациент, не провоцирует трансферных реакций. Поведение аналитика лишено личностной окраски, он выступает в качестве «белого экрана», на который пациент проецирует образцы своего детства.

Пациент может выражать недовольство аналитиком или просить утешить его. Психотерапевт же, не принимая чувств на свой счет, стремится проанализировать их истинную направленность. Фрейд сформулировал правило абстиненции, в соответствии с которым психоаналитик не должен давать замещающих удовлетворений. Например, если пациент бессознательно хочет получить от аналитика утешение или, наоборот, наказание, психоаналитик фрустрирует эти инфантильные потребности, проясняя их. Депривация невротических желаний ведет к более глубокой регрессии, оживляет старые чувства и отношения. В этой перспективе они становятся видимыми для рационального Эго.

Некоторые пациенты отказываются анализировать свои чувства по отношению к терапевту, считая их либо случайными, либо естественными, вызванными самим терапевтом. Поэтому аналитик объясняет, что трансфер – важный элемент лечения, что на этой модели может быть представлена вся его жизнь, способ строить взаимоотношения с людьми.

Процесс работы с трансфером проходит этапы, сходные с анализом сопротивления.

1. Вначале трансфер демонстрируется. Например, психоаналитик использует конфронтацию: «Вы, кажется, злитесь на меня?» или «Вы боитесь говорить о своих чувствах ко мне».

2. Затем он проясняет ситуацию, рассматривая детали, отыскивая те слова, действия, которые послужили пусковым механизмом для запуска трансферной реакции.

3. На этапе интерпретации исследуются чувства, фантазии пациента в отношении аналитика.

4. Проработка предполагает отыскивание тех людей и ситуаций, в отношении которых воскрешаются анализируемые чувства. Рассматривается их влияние на жизнь пациента, принятые им решения и т. п. При этом важно найти первоначальный объект, который определил данный способ реагирования.

Следует учитывать, что не все аспекты отношения пациента к аналитику являются трансферными. Например, испытываемая в начале терапии тревога не обязательно трансферная, хотя и может повторять тревогу по поводу другого важного события в жизни пациента.

В противоположность трансферным отношениям в психоанализе развивается терапевтический альянс. Ослабленное в результате регрессии Эго пациента для контакта с реальностью опирается на Эго аналитика. Идентифицируясь с ним, пациент сохраняет способность к самонаблюдению и желание продолжать анализ, несмотря на возникающие трудности.

Для создания хорошего терапевтического альянса необходимо сильное Эго психоаналитика. Работа может быть успешной, только если терапевт действует объективно, осознавая неадекватность реакций пациента. Поэтому важным условием ясности переноса является элиминирование (устранение) эмоциональных проявлений аналитика. Фрейд писал, что аналитик не должен быть для пациента прозрачным как стекло. Наоборот, подобно зеркалу, он должен отражать чувства пациента, делать их для него видимыми.

У терапевта, как и у всех людей, есть неосознанные чувства. Эти переживания влияют на отношения с пациентом. Неосознанные желания и чувства, «слепые пятна», могут исказить, затуманить восприятие, и тогда трансфер не будет обнаружен и проанализирован. Например, если у терапевта затруднена самореализация, он переживает себя как малоценную личность, то он не заметит позитивного переноса и будет принимать восторги и зависимость пациента как естественное и необходимое выражение оценки своего труда. Последующее проявление противоположных чувств застанет его врасплох и приведет к прекращению терапии.

Потребность терапевта доминировать, властвовать проявится в том, что он станет играть роль авторитарного отца, которую ему с готовностью предложит кто-то из пациентов. В подобных случаях процесс потеряет свой смысл как терапевтический и будет воспроизведением старых клише.

Если проблемы психоаналитика каким-то образом связаны с проблемами пациента, то свои бессознательные конфликты он может проецировать на пациента. Пациент становится как бы значимым лицом из окружения аналитика в детстве либо играет роль его самого.

Если у терапевта проблемы в сексуальной сфере, то он станет рассматривать пациентов сквозь призму сексуальных проблем. Это может стать серьезной преградой для понимания пациентов. Данную проблему заметил еще Фрейд в своей собственной работе и поэтому рекомендовал аналитикам прохождение психоанализа каждые пять лет.

Безусловно, терапевт не может быть совершенно беспристрастным, и в отношении пациента у него возникают эмоциональные реакции – контртрансфер. Однако помехой анализу являются не сами по себе эмоции, а неосознанность реакции. Неосознанные чувства становятся все более интенсивными в ходе терапии, начинают препятствовать адекватному восприятию пациента и вредить анализу. Если же терапевт стремится осознать свои чувства, то контрперенос способствует продвижению в терапии.

Профессиональная позиция психоаналитика состоит в том, что он не принимает на свой счет чувства пациента, он не отреагирует контртрансфер. Анализируя свои бессознательные эмоциональные реакции, терапевт стремится проработать скрытые конфликты. Нельзя стать хорошим психотерапевтом, при этом плохо понимая себя. Аналитик также использует контрперенос для более глубокого проникновения в чувства пациента. Наличие контртрансфера указывает на необходимость самоанализа и супервизии для терапевта.

Анализ сновидений

Особенно значительное место в психоанализе занимает техника работы со сновидениями. В соответствии с представленими Фрейда сновидение направляется бессознательными импульсами, в которых человек не хочет признаться в сознательном состоянии. Во время сна контроль сознания ослабевает и запретные импульсы выходят наружу. Сильными побуждениями сон может быть нарушен, поэтому сновидение их маскирует, облекая в символы.

Фрейд рассматривал сновидение как перевод скрытого (латентного) содержания бессознательного на язык символов. Под скрытым содержанием понимались вытесненные желания. Явное содержание получается в результате процессов сгущения, смещения и вторичной обработки.

Под сгущением понимается комбинация различных элементов, даже их наложение друг на друга в одном элементе сновидения. Эти элементы объединяются сходством в переживании. Так, человеку приснился начальник, но действие происходило в его родном городе, откуда он давно уехал. При анализе сна пациент вспомнил, что в детстве его побили одноклассники именно в том месте, которое появилось во сне. Оба элемента были связаны с обидой.

Смещение проявляется в том, что в сновидении возникает случайный элемент, мало связанный с главным содержанием ситуации, в которой проявилось неосознанное переживание. Например, накануне человек почувствовал неловкость, когда обнаружилась его некомпетентность в беседе с деловым партнером. Во сне из этой ситуации присутствовал письменный прибор партнера. Переживание неловкости, будучи травмирующим, могло разрушить сон, и «цензура» его не пропустила, незамеченной проскользнула лишь одна деталь.

Вторичная обработка – это процесс, в результате которого сновидение приобретает цельность и связанность, заполняются пробелы, исправляются несоответствия.

Образы сна Фрейд рассматривал как знаки, которые психоаналитик должен расшифровать, как ребус. Он считал, что большинство образов – универсальные, общие для всех людей символы, имеющие сексуальную природу и отражающие инфантильные побуждения. Символы ассоциативно связаны со скрытым содержанием и напоминают его элементы или по функции, или по форме.

Один и тот же символ для разных людей может приобретать разный смысл. Так, образ огня может быть и символом чувственности, и символом Бога. Огонь может означать и тепло, уют, и опасность. Таким образом, он может быть связан и с удовольствием, и со страхом, и с агрессией. Сон о наготе может означать и сексуальное влечение, и эксгибиционизм, и желание быть искренним, и страх перед разоблачением.

Главным методом исследования сновидений является метод свободного ассоциирования. При анализе сновидений необходимо соблюдать три основных правила.

1. Не обращать внимания на внешнее содержание сновидения независимо от того, понятно оно больному или кажется абсурдным, так как оно все равно ни в коем случае не соответствует искомому бессознательному.

2. Сновидения следует разбивать на элементы, каждый из которых исследуется в отдельности. При этом пациента просят «объяснять» каждый элемент сновидения первыми пришедшими в голову словами, то есть свободно ассоциировать. Получается нечто подобное «ассоциативному эксперименту» с той лишь разницей, что в сновидении «слово-раздражитель» заменено чем-то, что само исходит из душевной жизни видевшего сон, из того, что само может быть «производным от комплексов».

3. При анализе сновидений исследователь должен набраться терпения и подождать, пока «скрытое, исконно бессознательное не возникнет само».

При анализе сновидений врач наталкивается на сопротивление. Как раз те мысли, которые пациент пытается подавить, оказываются наиболее важными для вскрытия бессознательного. Из сказанного следует еще одно условие, которое непременно следует разъяснять анализируемому: не замалчивать ни одной из пришедших ему в голову мыслей, даже если они не соответствуют здравому смыслу и его понятиям о приличии.

Приводим пример анализа сновидения, проведенного Фрейдом.

• Сновидение: он уезжает; его багаж доставляется в экипаже на вокзал; много чемоданов, один на другом; среди них два больших черных «образцовых» чемодана; в утешение он кому-то говорит: «Так ведь эти едут только до вокзала».

• Анализ: он иностранец, путешествует с очень большим багажом; во время лечения рассказывает много историй о женщинах; два черных чемодана соответствуют двум брюнеткам, которые в настоящее время играют в его жизни главную роль; одна из них хотела приехать вслед за ним в Вену, но по совету психоаналитика он отказал ей по телеграфу.

Рабочий альянс

Рабочий, или терапевтический, альянс предполагает рациональное взаимоотношение пациента и аналитика, дающее возможность пациенту целеустремленно работать в аналитической ситуации, а аналитику добиваться терапевтического успеха.

На формирование рабочего альянса в равной мере влияют пациент, аналитик и аналитическая среда. Аналитик способствует формированию рабочего альянса всем своим поведением, в котором делает акценты на эмпатии, понимании и недирективности. От пациента требуются искреннее желание подвергнуться анализу и определенные способности.

Только тот пациент, у которого установки на психоанализ глубоко мотивированы, может вынести лечение, требующее времени, терпения, а главное, тесно связанное с раскрытием интимных переживаний. Не могут рассчитывать на успех пациенты, которые ждут от психоанализа быстрых положительных результатов, или пациенты, заинтересованные в своем болезненном состоянии.

В процессе лечения пациенту предлагается быть активным и пассивным, полностью отдаваться свободным ассоциациям или, наоборот, быть логичным и соблюдать последовательность в мышлении. Пациент должен уметь выслушать и понять аналитика, а также выразить словами свои переживания и чувства. Для этого требуется, чтобы он имел достаточно пластичное Эго, другими словами, он должен обладать определенными способностями работать в психоаналитической ситуации.

У психоаналитиков существует понятие об анализируемости пациента, так же как у психотерапевтов, ориентированных на суггестивную терапию, понятие о внушаемости. Анализируемость зависит в основном от личностных особенностей пациента, от его способности снять контроль над своими мыслями и чувствами. Одним из факторов, способствующим успеху анализа, является способность к эмпатии, способность временно идентифицироваться с другими людьми. Замкнутые, эмоционально ригидные, импульсивные люди плохо поддаются психоаналитической терапии.

Психоанализ, как и любой метод психотерапии, не может быть панацеей от всех заболеваний. Он может быть только «предметом выбора», и показания его весьма ограничены. Следует напомнить слова Фрейда, который в конце жизни на основании огромного опыта отмечал, что «область применения психоаналитической терапии составляют неврозы перенесения – фобии, истерия, неврозы навязчивостей, кроме того, нарушения характера, появляющиеся в результате этих неврозов. Все отличающееся от этого… в большей или меньшей степени непригодно».

Разновидности психоанализа

Некоторые из разновидностей психоанализа в отличие от фрейдизма менее фокусированы на Ид, бессознательном и инфантильных конфликтах. Они уделяют больше внимания актуальным проблемам и тому, как можно использовать силу Эго для их решения. В этих терапиях пациентам помогают осознать не эдипов комплекс, а то, как глубинные чувства тревоги, неуверенности, неполноценности приводят к расстройствам мыслей и проблемам в отношениях с другими людьми.

Сюда входит прежде всего аналитическая психология Карла Юнга. Юнг считал, что психическая энергия, названная Фрейдом либидо, не основывается только на сексуальных и агрессивных инстинктах. Он рассматривал ее как более общую жизненную силу, включающую в себя врожденное побуждение не только к инстинктивному удовлетворению, но также к продуктивному слиянию базальных влечений с требованиями реального мира. Юнг называл эту тенденцию трансцендентной функцией.

Юнг полагал, что каждый человек имеет не только личное бессознательное, но также и коллективное бессознательное, нечто вроде банка памяти, в котором хранятся все образы и идеи, которые человеческая раса накопила со времени ее эволюции от низших форм жизни. Некоторые из этих образцов называются архетипами, потому что они состоят из классических образов или концепций. Идея матери, например, стала архетипом; каждый рождается с предрасположением к восприятию и реагированию на определенных людей как на фигуру матери. Более зловещий архетип – тень (подобный фрейдовскому представлению об Ид); он включает самые древние инстинкты, идущие от предчеловеческих веков. Юнг считал, что тень ответственна за такие понятия, как «грех» и «дьявол».

Вместо идентификации специфических стадий в развитии личности Юнг предполагал, что люди обнаруживают различную степень интро-версии (тенденцию к фокусированию на внутреннем мире) или экстраверсии (тенденцию к фокусированию на социальном мире). Кроме того, люди различаются по степени акцентирования специфических психологических функций, таких как мышление и чувства. Комбинация этих тенденций создает личности, которые обнаруживают индивидуальные и предсказуемые паттерны поведения.

Далее, к разновидностям психоанализа относится индивидуальная психология Альфреда Адлера, который подчеркивал роль врожденных социальных побуждений в формировании личности. Адлер отталкивался от предположения, что каждый человек рождается в беспомощном, всецело зависимом состоянии, которое создает чувства неполноценности. Эти негативные чувства, соединенные с природным желанием стать полноправным членом общества, являются стимулом для развития личности. Он называл этот процесс стремлением к превосходству, под которым понимал стремление к самоосуществлению, а не только желание быть лучше других. Если чувства неполноценности очень сильны, то они могут мотивировать человека к компенсации, даже к сверхкомпенсации своей неполноценности. Это он назвал комплексом неполноценности.

Согласно Адлеру, способы, с помощью которых человек пытается достичь личного и социального осуществления, определяют стиль жизни. Адлер утверждал, что этот стиль жизни направляется сознательными идеями, целями и убеждениями (а не бессознательными, как говорил Фрейд) и что эти идеи приходят через опыт. Например, у избалованного ребенка может возникнуть убеждение в том, что он «особый» и свободен от правил общества. Эта ведущая фикция «я особый», скорее всего, приведет к эгоистическому стилю жизни, при котором личностное осуществление происходит за счет других. Напротив, такие ведущие фикции, как «в каждом есть что-то хорошее» или «завтра будет лучше, чем сегодня», создают позитивные стили жизни.

Другой разновидностью психоанализа является эгопсихология (Анна Фрейд, Гартман, Кляйн). Эгопсихологи рассматривали Эго не просто как посредника в конфликтах между Ид, Суперэго и средой, но как творческую, адаптивную силу. Эго ответственно за развитие языка, восприятие, внимание, планирование, обучение и другие психологические функции.

Теоретики неофрейдизма, такие как Эрих Фромм, Карен Хорни, Гарри Салливен, следовали путем Адлера, сосредоточившись на том, как другие люди участвуют в формировании индивидуальной личности. Они считали, что, как только биологические потребности удовлетворяются, наиболее влиятельными для формирования личности становятся попытки в удовлетворении социальных потребностей – защите, безопасности, принятии. Когда эти потребности не удовлетворяются, люди чувствуют сильный дискомфорт и стремятся решить проблему, используя других людей, которые могут им дать то, в чем они нуждаются в социальном аспекте. Стратегии, используемые людьми для этого, такие как стремление к преобладанию над другими или чрезмерная зависимость от других, формируют личность. (Заметьте сходство с концепцией стиля жизни Адлера.) Салливен пошел еще дальше, заявив, что концепция личности – это просто иллюзия, название для паттерна интерперсонального поведения каждого отдельного человека.

Другим примером расширения роли социальных потребностей и отношений в современном психодинамическом подходе являются работы теоретиков объектных отношений, таких как Мелани Кляйн, Отто Кернберг, Хайнц Кохут. Теории объектных отношений подчеркивают важность для личностного развития очень ранних отношений между детьми и их объектами любви, обычно матерью и первичными фигурами, обеспечивающими ребенку уход. Особенно критическим в жизни человека является то, как первичные фигуры обеспечивают поддержку, защиту, принятие и одобрение и, другими словами, удовлетворяют физические и психологические потребности ребенка. Природа этих объектных отношений имеет важный импульс для развития личности, включая надежную раннюю привязанность к матери или ее заменителям, постепенное отделение от объекта привязанности и, наконец, способность относиться к другим как независимый индивид. Нарушенные объектные отношения создают проблемы, связанные с процессом личностного развития и приводят к формированию неадекватной самооценки, трудностям в общении с другими людьми и более серьезным психическим расстройствам.

Другие разновидности психоанализа сохранили большинство идей Фрейда. Ф. Александер (F. Alexander), С. Ференци (S. Ferenczi), О. Ранк (O. Rank) на первый план выдвигали эмоциональный компонент взаимодействия врача и пациента. С 1930-х гг. среди ведущих психоаналитиков стало распространяться мнение, что восстановление в памяти прошлых событий является не единственным фактором лечения. Еще Фрейд отмечал, что само по себе истолкование в психоанализе неэффективно. Понимания смысла симптомов и их связи с прошлыми событиями недостаточно для излечения. Более того, возвращение в сознание вытесненного материала стало толковаться не столько как причина, сколько как результат определенного типа терапевтического взаимодействия врача и пациента. Наиболее важным видом этого взаимодействия является трансфер. Главный момент в лечении – не воспоминание, а возможность принять его, работать с ним. Так, если в детстве авторитарный отец блокировал проявление агрессивности, эмоциональной экспансивности, то в дальнейшем взрослый будет испытывать трудности при взаимодействии с людьми с высоким статусом. Важно не только понять истоки подобных реакций, но и почувствовать достаточную силу и уверенность в себе, чтобы противостоять попыткам подавления в настоящем. Способность принять реконструированный бессознательный опыт зависит от силы Эго, которая укрепляется в терапевтическом взаимодействии. Пациенту важно пережить новый эмоциональный опыт в работе с врачом. Психотерапевт обеспечивает благотворность этого опыта и эффективность лечения, управляя трансферными отношениями. В то же время для возникновения трансфера важно вызвать, восстановить в памяти прошлые события. Таким образом, для лечения необходимо оптимальное сочетание интеллектуального и эмоционального компонентов.

Другие разновидности психоанализа изменили лечение, сделав его менее интенсивным, менее дорогим и применимым к более широкому кругу пациентов. Например, в психоаналитически ориентированной психотерапии (Александер) или краткосрочной динамической психотерапии используются основные психоаналитические методы, но более гибко. Цель может ранжироваться от психологической поддержки до базальных изменений личности, а терапия может состоять из 30 сеансов или меньше. Вместо лежания на кушетке пациент может сидеть в кресле лицом к терапевту и тратить больше времени в разговоре с ним, чем свободно ассоциируя. Терапевт более активен в привлечении внимания пациента к актуальным конфликтам.

Критика психоанализа

Критики психоанализа указывали, что Фрейд основывал свою теорию на наблюдениях за очень непрезентативной группой людей – это были преимущественно женщины из высшего класса Вены. Они были воспитаны в обществе, в котором обсуждение сексуальных проблем считалось неприличным. Более того, сосредоточенность Фрейда на мужском психосексуальном развитии и его убеждение в том, что женщины завидуют мужской анатомии, закрепило за ним ярлык сексиста и привело к отрицанию его идей феминистами.

Некоторые исследователи показали, что конфликты, основанные, с точки зрения Фрейда, на сексуальном влечении к родителям, могут быть связаны с воспоминанием о сексуальном совращении. Действительно, когда выяснилось, что сексуальное совращение ребенка – явление не столь уж редкое, Фрейда обвинили в отказе поверить рассказам его пациентов о совращении родителями или другими взрослыми. Фрейд приписывал эти рассказы пациентов их сексуальным фантазиям и желаниям.

Также были поставлены под сомнение такие основные психоаналитические концепции, как Ид, Эго, бессознательные конфликты, механизмы защиты. Эти конструкции слишком неопределенны для научного диагностирования. Например, психолог предполагает наличие сильных бессознательных агрессивных импульсов. Подозрение будет подтверждено, если человек часто бывает злым и враждебным. Но, если он обычно уравновешен, его спокойствие может быть расценено как защита против агрессивных импульсов. Случающиеся время от времени вспышки гнева могут быть расценены как временная потеря эгоконтроля. Короче, почти все, что делает человек, может быть интерпретировано как отражение бессознательной агрессии. Предполагается, что проективные тесты выявляют подавленный гнев. Но ценность таких тестов для точного прогнозирования поведения не была подтверждена психологическими исследованиями. В шутку говорят, что позиция психоаналитика беспроигрышна, потому что если пациент приходит на сеанс раньше времени, то он расценивается как зависимый; если опаздывает – то это показатель наличия у него сопротивления; и наконец, если он приходит вовремя, то это значит, что он страдает навязчивыми действиями.

Получил критику взгляд Фрейда на человека как существо, движимое главным образом инстинктами и бессознательным. Многое в поведении человека выходит за рамки инстинктивного удовлетворения. Сознательное побуждение достичь высоких личных, социальных и духовных целей также является важной детерминантой поведения. Эго-психологами были модифицированы некоторые концепции Фрейда, что помогло отклонить часть критических возражений. Действительно, психоанализ, хотя он теперь и менее популярен, чем прежде, еще достаточно привлекателен. Все же убеждение в том, что психодинамическая теория недооценивает важность принципов научения или сознательного намерения, усилило популярность альтернативных подходов.

Глава 3

От ортодоксального психоанализа к патогенетической психотерапии В. Н. Мясищева

Фрейд неоднократно признавался в том, что мог свободно постулировать любую концепцию, пока наука не опровергла ее или не признала негодной. С течением времени, однако, чисто умозрительное решение Фрейдом проблемы человеческой психики приходило в вопиющее противоречие с накапливающимися научными фактами, что привело в результате к ревизии психоанализа. Процесс этот продолжается и по сей день. Но, несмотря на глубокий кризис, в котором психоанализ пребывает несколько десятков лет, благодаря отчаянным попыткам его адептов преодолеть этот кризис вполне применим лозунг: «Психоанализ умер, да здравствует психоанализ!» Живучесть психоанализа, вероятно, связана с позицией «верую, ибо абсурдно». Для тех же, кому «истина дороже», мы предлагаем проследить эволюцию идей Фрейда, с тем чтобы отделить «зерна от плевел» и взять от психоанализа все, что не противоречит здравому смыслу и современным научным знаниям. Впрочем, работа по преодолению фрейдизма и различных его модификаций уже проделана и результатом ее является разработанная еще в 1930-е г. патогенетическая психотерапия В. Н. Мясищева и созданная на ее основе в 1970-е гг. личностно-ориентированная (реконструктивная) психотерапия (Б. Д. Карвасарский, Г. Л. Исурина, В. А. Ташлыков). Тем не менее многие молодые врачи и психологи, даже не удосужившись ознакомиться с этим направлением отечественной психотерапии, решили пополнить ряды психоаналитиков, чему в немалой степени способствовала, между прочим, реализация Указа Президента 1996 г. «О возрождении и развитии психоанализа» в России. А между тем известный польский психотерапевт профессор С. Ледер – большой друг и в прошлом частый гость Института им В. М. Бехтерева – называл патогенетическую психотерапию не иначе, как «советский психоанализ»! В какой степени это заявление соответствует истине, к какому направлению мировой психотерапии следует отнести патогенетическую психотерапию и каковы перспективы дальнейшего ее развития – вот те вопросы, на которые мы попытаемся ответить в этой главе. Критически осмыслить психоанализ – ортодоксальный и реформированный – нам поможет прежде всего обращение к таким замечательным книгам, как «Крах психоанализа» Г. Уэллса и «Теории личности в зарубежной психологии» Б. В. Зейгарник.

Ортодоксальный психоанализ

С самого начала фрейдизм был тесно связан с антропологией. Фрейд искал биологическую основу своей системы в искусственных антропологических теориях британской так называемой эволюционной антропологии, особенно в теориях Роберта Смита. В ортодоксальной фрейдовской системе существовало два ряда теорий: один из них касался элементов индивидуального бессознательного, другой – компонентов родового бессознательного. Они сочетались между собой таким образом, что каждый элемент индивидуального бессознательного покоился, как на фундаменте, на соответствующем компоненте родового бессознательного. Считалось, что врожденные влечения и табу, рассматриваемые как характерные проявления индивидуального бессознательного современного человека, биологически унаследованы от первобытной орды смутно различимого прошлого человеческой эволюции. Например, стремление к кровосмешению и табу, запрещающее кровосмешение, имеют якобы своим источником восстание сыновей против тирана-отца, во время которого отец был умерщвлен, а сыновья сделали матерей и сестер своим сексуальным объектом. Возникший хаос привел к тому, что братья заключили между собой договор, объявляющий кровосмешение противозаконным. Таким образом, оба исходных элемента эдипова комплекса теоретически связывались Фрейдом с мифом о первобытной орде, а их неукротимая психическая сила выводилась им из этого далекого источника.

Так же обстояло дело в отношении любого врожденного элемента индивидуального бессознательного. Утверждалось, что все это – индивидуальное воплощение черт родового бессознательного. Родовое бессознательное является якобы хранилищем раннего опыта человека, выходящего из животного состояния. Судьба отдельного человека должна повторять историю этой эволюции. Родовое бессознательное, имманентно присущее каждому индивиду, включает предопределенные фазы и проявления в виде врожденных воспоминаний, обусловливающих путь развития, который должен пройти каждый ребенок, прежде чем стать взрослым.

Эволюционный, филогенетический процесс был процессом подавления влечений первобытной орды. Утверждалось, что цивилизация – это продукт такого сексуального подавления и сублимации либидинозной энергии в производительные и творческие каналы. Онтогенетический процесс развития происходит таким же образом. Младенцы и дети по данной теории – это маленькие, обладающие неподавленными инстинктами существа первобытной орды с доисторическими стремлениями к кровосмешению и преобладающими оральными и анальными сексуальными фазами. Считалось, что эмоции и поведение их имманентно подвластны первобытному человеку, неизменно живущему в каждом ребенке. Взросление достигается только за счет подавления того, что фактически слишком сильно, чтобы быть подавленным. Детские сексуальные стремления к кровосмешению и гомосексуализму должны подавляться ребенком в возрасте от одного до трех лет. Ребенок также должен подавить предопределенный первобытной фазой человеческой эволюции страх перед кастрацией от руки своего отца, а также ревность к отцу и желание ему смерти. Это труднопреодолимая, если не безнадежная задача для маленького одно-двух-трехлетнего ребенка, ибо ему нужно подавить не что иное, как родовую историю человечества, существующую ныне как его собственное маленькое бессознательное «оно».

То, как ребенок совершает такой подвиг, предопределяет, согласно данной теории, течение его взрослой жизни. Задача эта настолько нереальна, что неизбежным следствием ее является всеобщий невроз. Человек первобытной орды с подавленными влечениями постоянно стучится в ворота сознания и, пользуясь окольными и замаскированными путями, находит свое выражение в тревожных сновидениях и невротических симптомах.

Главная особенность ортодоксальной фрейдовской системы заключалась в однозначном соответствии между элементами индивидуального бессознательного и компонентами родового бессознательного. Ярким выражением этой особенности являлась теория, согласно которой каждый человек в своем развитии повторяет историю рода.

Ортодоксальная фрейдовская система мысли была совершенно лишена внутренних противоречий. Это свидетельство творческой последовательности ее автора. Однако внутренняя логика, сила и симметричность теории достигались ценой игнорирования многих уже приобретенных человеком знаний. Они были куплены ценой противоречия с такими науками, как биология, физиология, медицина, антропология, социология, история и экспериментальная психология. Наиболее очевидным и ярким проявлением нарушения законов науки была доктрина родового бессознательного с ее мифом о первобытной орде. Под ударами единодушных нападок ученых, особенно антропологов, теоретики психоанализа были вынуждены поспешно отступить. Они отбросили ту часть фрейдовского учения, которая касалась источников индивидуальных бессознательных влечений, воспоминаний, фаз и табу. Чтобы преодолеть противоречие с наукой, в жертву было принесено родовое бессознательное, то есть сдана первая линия обороны. Но, отступая, теоретики-аналитики на ходу перегруппировали свои силы позади второй линии обороны. Необходимо было любой ценой защитить врожденные, бессознательные психические структуры, ибо без них не было бы фрейдизма.

Эгопсихология. Классический психоанализ

К числу ведущих теоретиков ревизованного психоанализа относятся: в Америке – Франц Александер, Карл Меннингер, Абрам Кардинер, а в Европе – дочь Фрейда Анна Фрейд (Англия) и Хайнц Гартман (Германия). Ограничимся обзором концепций двух последних авторов. Обе ревизии касаются так называемых вторичных функций Эго. Обе приведут позднее к реформации психоанализа.

Сам Фрейд делал основное ударение на Оно (Ид) и игнорировал Эго. Однако с 1936 г. в психоаналитической литературе начали уделять большее внимание Эго и последнее стало предметом всестороннего и глубокого изучения. Следствием этого стала ревизия ортодоксального фрейдизма, в результате которой значительно большая роль стала отводиться Эго, но при этом по-прежнему сохраняла силу основанная на инстинкте теория секса и агрессивности. Работа над теорией Эго шла в двух направлениях: одно разрабатывало фрейдовскую идею о защитных механизмах как функции Эго (его возглавила Анна Фрейд); другое занималось вторичными функциями Эго – рациональным мышлением и действиями, восприятием, вниманием, познанием, памятью и т. п. (Х. Гартман, а также Э. Криз, Р. Левенштейн и Д. Рапапорт).

Фрейд утверждал, что единственной защитой против неприемлемых сексуальных и агрессивных влечений является их вытеснение из сознания. Однако в последние годы он пришел к выводу, что Эго располагает многими механизмами самозащиты от угрозы со стороны Ид и что вытеснение выступает лишь как один из них. Фрейд не развил эту концепцию и не определил различные механизмы. Таким образом, с точки зрения ортодоксального психоанализа терапия оставалась средством обнаружения и освобождения вытесненных инстинктивных влечений. Однако в 1937 г. Анна Фрейд опубликовала маленькую книжку под названием «Эго и механизмы защиты». В этой книге она рассматривает Эго скорее как структуру, развивающуюся в ходе жизни, чем как результат биологической наследственности. Таким образом, Эго ребенка формируется в ранние годы, и в течение этого периода Эго сталкивается с опасностями, идущими изнутри и извне, от инстинктивных влечений и из внешнего мира, и вырабатывает свои собственные особые механизмы защиты от них. Среди этих механизмов наряду с классическим механизмом вытеснения существуют: формирование реакции, изоляция, уничтожение, отрицание реальности, компромисс и смешение.

Учение о защитных механизмах повлекло за собой возникновение дополнения к фрейдовской терапии обнаружения и освобождения вытесненных влечений. Собственные защитные механизмы отдельного пациента также должны опознаваться и анализироваться. Так, в дополнение к импульсам Ид Анна Фрейд включила в психоаналитическую схему защитные механизмы Я. Таким образом, всякое данное поведение может быть частью механизма Я или проявлением инстинктивного Ид. Далее, если классическое вытеснение рассматривалось как защита исключительно от болезненных инстинктивных проявлений секса и агрессии, то механизмы Эго рассматриваются двояко: направленные как вовнутрь, против инстинктов, так и вовне, против окружающего мира. Причем угрозу со стороны инстинкта Анна Фрейд считала главной.

Это был лишь следующий шаг, хотя и большой, в направлении отказа от теории инстинктивных сексуально-агрессивных влечений, однако теоретической основой ревизионистов любой школы по-прежнему остается скорее инстинкт, чем окружающая среда или культурные факторы.

Другим шагом в преодолении теоретических трудностей было усиление акцента на вторичных процессах Я. Фрейд с пренебрежением относился к тому, что составляет классический предмет психологии: к мышлению, памяти, восприятию, сенсомоторной деятельности и поведению в целом. В силу необходимости некоторые результаты академической экспериментальной психологии рано или поздно должны были войти во фрейдовскую систему, и в свое время вторичные процессы Я действительно оказались основным объектом исследования. Хайнц Гартман провел первые исследования в этой области и опубликовал их в 1939 г. в статье «Эгопсихология и проблема адаптации».

Гартман стремился восполнить относительное игнорирование Фрейдом вторичных процессов Я. Фрейд рассматривал такие функции, как чувственное восприятие, моторную деятельность и мысль, как в основном подчиненные инстинктивным сексуальным и агрессивным влечениям. Таким образом, Фрейд отводил психологическим функциям роль, подчиненную принципу удовольствия Ид. Он говорил о принципе реальности Эго, отражении внешнего мира в сознании через посредство ощущений и мысли, но рассматривал его только в связи с сексуальными и агрессивными действиями и влечениями.

С другой стороны, Гартман настаивал на первостепенной важности адаптивной функции чувственного опыта, мышления и поведения. Он говорит, что маленький ребенок получает большое удовольствие от того, что двигает ручками и ножками, наблюдает предметы, делает открытия в непосредственно окружающем его объективном мире, ползает и ходит, заучивает слова и язык вообще, запоминает, подражает и т. д., а также манипулирует своими гениталиями или утаивает позывы кишечника от заботливой матери. Такие «удовольствия» не являются «обусловленными инстинктами», а скорее непосредственно связаны с адаптацией к окружающей среде, которую Гартман считает основной функцией организма. Тем не менее Гартман считает, что если у маленького ребенка психические адаптивные функции чувственного опыта и мышления, по существу, не зависят от инстинктивных сексуальных и агрессивных влечений, то, когда ребенок достигает зрелости, они становятся связанными с инстинктом, если не подчиняются ему. Таким образом, он не отрицает фрейдовского либидо и инстинкта смерти. Он скорее дополняет классическую систему психоанализа вторичными функциями Я.

Ревизованный психоанализ – это психоанализ без родового бессознательного. Это половина оригинальной фрейдовской теории – врожденные психические влечения и воспоминания, оторванные от их источника в первобытном человеке. В Соединенных Штатах ревизованный психоанализ – это классический психоанализ.

Индивидуальная психология

Следующим закономерным этапом эволюции психоанализа явился отказ от врожденных бессознательных психических структур со смещением акцента на роль социальных и культурных факторов в их развитии.

Основоположник индивидуальной психологии Альфред Адлер пришел к заключению, что не ущемление инфантильного сексуального комплекса лежит в основе невроза, а конфликт между стремлением к власти и чувством собственной неполноценности, который решается невротиком путем «бегства в болезнь». Он утверждал, что всякий невроз есть не что иное, как попытка освободиться от чувства неполноценности и обрести чувство превосходства. Чувство неполноценности является универсальным, это идет из детских переживаний собственной слабости, уязвимости и зависимости. Адлер исходил из известной биологической закономерности, заключающейся в компенсации неполноценности органа путем его избыточного функционирования или усиленного функционирования парного органа, например гипертрофия сердечной мышцы при пороке сердца, избыточное функционирование почки при нарушении функции другой почки. Чувство неполноценности – полностью социально мотивированное чувство, это «стимул к здоровому, нормальному стремлению и развитию». В более поздних работах Адлер различает чувство неполноценности и комплекс неполноценности. Последний он рассматривает как патологический результат развития чувства неполноценности, своеобразную болезнь личности, где неполноценность приобретает хронический гипертрофированный характер. Чувство неполноценности возникает из-за врожденных дефектов в развитии телесных органов, а также из-за неправильного воспитания в детстве: избалованности, отвержения, сурового отношения и т. п. Комплекс неполноценности лежит в основе невроза. Тесно связан с патологическим комплексом неполноценности комплекс превосходства. Вследствие выраженного чувства неполноценности возникают поведенческие, аффективные и связанные с мышлением проявления превосходства. Сюда относятся презрение, тщеславие, тирания, унижение других, гнев, высокомерие, снобизм, невнимание к окружающим. Все это входит в симптомокомплекс неврозов. Адлер смотрит на невроз не как на болезнь, а как на своеобразный характер. Уже в детстве у ребенка, нелюбимого, униженного, не получающего необходимой ему заботы и ласки, возникает чувство неполноценности, которое проявляется в определенном, по Адлеру, «жизненном стиле», составляющем основу «невротического характера». Эта невротическая диспозиция, которая лежит в основе не только невротического характера, но и всех психических расстройств, выражается в следующем. Индивид с ложными представлениями о себе и окружающем мире, то есть ошибочными целями и ошибочным жизненным стилем, при столкновении с трудными ситуациями будет склонен к различным формам аномального поведения, нацеленного на поддержание своего мнения о себе. Ошибочным является центрирование на себе без учета взаимодействия людей. Индивид не осознает этих процессов. Невротические симптомы, часть невротической диспозиции, выполняют охранительную функцию – поддерживают самооценку, а также служат оправданием неудач (например, «Я не могу этого сделать из-за сильной тревоги»). Чтобы излечить невротика, надо вскрыть источник его невроза и разоблачить основу и сущность его «жизненного стиля», его ложные, «фиктивные» жизненные цели. Чтобы понять сущность синдрома и поведения невротика, терапевт должен выяснить, какой фиктивной цели больного служат синдром, манера поведения, характерная ситуация в сновидениях.

Таким образом, невроз, по Адлеру, развивается тогда, когда субъект, не способный добиться превосходства, безотчетно создает свой клинический синдром либо с целью избежать ситуации, при которой обнаруживается его неполноценность, либо с целью подчинить себе окружающих, как бы шантажируя их, и таким образом добиться признания своего Я, добиться самоутверждения. В то время как нормальный человек ставит себе более или менее реальные, достижимые цели, невротик ставит перед собой «фиктивные» цели, основанные на заведомо нереальных требованиях, осуществлению которых мешает якобы его болезнь.

Все описанные Фрейдом сексуальные «комплексы» Адлер трактует как неполноценности. Вот как, например, он критикует эдипов комплекс Фрейда. Тема ненависти, ревности к отцу и инцестуозного влечения к матери, несомненно, может присутствовать в сознании и бессознательном некоторых индивидов как результат деформации семейных отношений, невротизма и агрессивности кого-либо из родителей, но очень трудно доказать, что эдипова «конфигурация» влечений универсальна. Скорее можно утверждать, что в своих стремлениях к идентификации с отцом и матерью дети обоих полов стремятся как-то согласовать, примирить образы своих родителей и выдвигаемые ими требования. Они бывают травмированы, когда им предлагают идентифицировать себя с одним из родителей и отречься от другого. Если какая-нибудь болезненная, неуверенная в себе девушка хочет находиться рядом с отцом, это просто стремление находить поддержку там, где она находила ее раньше, – у отца, который всегда будет ее любить и защищать. Эта девушка может уклоняться от рискованных любовных отношений с молодыми людьми и предпочитает общество отца. Но в этом совсем необязательно усматривать стремление к инцесту.

Теория Адлера страдает, как и теория Фрейда, неоправданной претензией на всеобщее значение. Признавая «объяснительную силу» адлеровского принципа неполноценности, следует видеть и его ограниченность. Фрейд, возражая Адлеру, отмечал, что многие дети не только не чувствуют своей неполноценности, но, напротив, развивают нарциссизм, видят себя в «центре мира», в фокусе внимания окружающих. Многие уродливые, больные, лишенные зрения, с ампутированными ногами или руками люди, как это ни странно, не чувствуют себя ущербными. Вообще, легче встретить человека излишне самоуверенного, чем страдающего комплексом неполноценности.

Неустанный пропагандист и популяризатор своей «индивидуальной психологии», Адлер, хотя и не добился такого широкого и устойчивого признания, как Фрейд, оказал все же большое влияние на психологическую и педагогическую мысль. Печать влияния Адлера лежит на концепциях неофрейдизма в США. Врачей и педагогов привлекала близость к жизни и практическая установка адлеровских идей, отрицание им фрейдовского пансексуализма и того чрезмерного значения, какое Фрейд придавал бессознательному началу. Прочно укоренилась в теории и практике психотерапии адлеровская идея о сверхкомпенсации чувства неполноценности как черты, характерной для многих случаев невроза.

Неофрейдизм

Американские реформаторы психоанализа Карен Хорни, Эрих Фромм и Гарри Салливен продолжили путь Адлера. Они отказались от врожденных воспоминаний, структур и предопределений и предприняли попытку переформулировать фрейдовскую теорию в терминах социологии. Предметом интереса Хорни и Фромма являлись связи между личностью, индивидуальным развитием и социальной структурой. Салливен занимался изучением роли интерперсональных отношений в формировании поведения и личности.

В целях настоящего обзора наибольший интерес представляет анализ системы Карен Хорни. Хорни родилась в Германии и сначала была строгой последовательницей Фрейда; после перезда в 1930-х гг. в США она обратила внимание на то, что неврозы и сам склад людей в этой стране во многом отличаются от того, что она наблюдала в европейских странах. Это различие она объяснила различиями цивилизаций. Кроме того, у нее возникли сомнения по поводу постулатов Фрейда в отношении женской психологии, что заставило ее задуматься над ролью культурных факторов. В результате она пришла к заключению, что неврозы вызываются культурными факторами.

С этой «культурной» позиции Хорни критикует Фрейда по двум связанным между собой вопросам. Во-первых, она критикует его за «чрезмерное подчеркивание биологического происхождения психических явлений» и, во-вторых, за «игнорирование культурных факторов». Хорни призывает аналитиков «отбросить некоторые исторически обусловленные теоретические предпосылки и отказаться от теорий, возникших на этой основе». К предпосылкам, которые следует отбросить, она относит предпосылки, сделавшие психоанализ инстинктивной и генетической психологией. Кроме того, считает она, следует отказаться от структурного деления психики на Ид, Эго и Суперэго. Отказ от этих основных предпосылок влечет за собой отказ от всех тех теорий, которые были сформулированы на их основе. К ним относятся: теория либидо со всеми вытекающими из нее теориями сексуальных инстинктов; теории инстинктов смерти и агрессии; теория предопределяющей роли детства с его инфантильно-сексуальными фазами (оральной, анальной и генитальной), а также c фиксациями, регрессиями и навязчивым повторением; концепция нарциссизма; эдипов комплекс и его многочисленные ответвления; вся область разработанной Фрейдом женской психологии и сексуальная этиология неврозов. Хорни не считает нужным упоминать о таких архаических теориях, как миф о первобытной орде, теории о врожденном изначальном языке, филогенетических воспоминаниях и родовом бессознательном, поскольку ревизионисты психоанализа уже давно отказались от этих теорий. Относительно теорий, опирающихся на три отвергнутые предпосылки, она говорит, что все эти теории требуют критики и должны рассматриваться скорее как историческое бремя, которое несет психоанализ, чем как его сущность. В книге «Новые пути в психоанализе» (1939) Хорни посвящает каждой отвергнутой теории по главе, критикуя и указывая причины отказа от этих теорий.

Как Хорни реформировала психоанализ? Она сохраняет такие основополагающие фрейдовские понятия, как бессознательная мотивация, вытеснение и сопротивление, а также методы, становящиеся более эффективными, когда они освобождаются от биологических рамок, в какие они были первоначально заключены, а именно: толкование сновидений, свободные ассоциации и анализ феномена перенесения, наблюдаемого в отношениях между врачом и пациентом.

Понимание природы побуждений у Хорни отличается от фрейдовского. Вместо фрейдовского либидо и агрессивных инстинктивных стремлений она выдвигает два побуждения, которые считает отчасти врожденными, а отчасти приобретенными, то есть сочетанием биологического и социологического, или культурного, факторов. Она называет эти два побуждения «стремлением к безопасности и удовлетворению».

Стремление к безопасности возникает из врожденного чувства беспокойства – основной (базальной) тревоги. Младенец рождается с этим чувством. Выходя из чрева матери, он начинает чувствовать себя неуютно. Это чувство переживается с самых первых минут жизни на органическом уровне; оно окрашивает всю его дальнейшую жизнь, фиксируется и становится внутренним свойством психической деятельности. С первых минут существования ребенок переживает чувство враждебности мира. Беспокойство порождает желание избавиться от него. Все, что человек делает, – это трансформация чувства беспокойства. Оно является основой мотивации его поступков.

Бессознательные эмоциональные стремления – к безопасности и удовлетворению – несовместимы друг с другом. Нельзя добиться полного удовлетворения желаний, потребностей и страстей, не столкнувшись с юридическими, социальными, этическими запретами и нормами и сопутствующими им наказанием, осуждением и остракизмом. Конфликт между этими стремлениями и основанными на них импульсами, потребностями, страхом, желаниями и страстями приводит к необходимости подавления. Если Фрейд в качестве подавляющей силы постулировал Суперэго, или совесть, то Хорни не видит ни практической, ни теоретической необходимости в таком механизме. Хорни реконструирует теорию подавления без обращения к фрейдовскому Ид с его инстинктивными влечениями к сексуальным извращениям. На их место она ставит борющиеся между собой стремления к безопасности и удовлетворению, конфликт между которыми вызывает подавление. В свою систему Хорни переносит также такие тесно связанные с конфликтом и подавлением понятия, как защитные механизмы Я и сопротивление.

Таким образом, Хорни реформировала и переработала основные фрейдовские концепции, без которых немыслим психоанализ, не прибегая к архаическим инстинктивным и механистично-генетическим теориям. Она сделала это, обратившись главным образом к культурным и социологическим факторам и постулировала: 1) бессознательную аффективную мотивацию; 2) необходимость подавления и механизм подавления с помощью несовместимых стремлений и противоречивых импульсов, потребностей, чувств, страха и желаний; 3) защитные механизмы и окольные пути для проникновения подавленного материала в сознание; 4) концепцию ожесточенного сопротивления проникновению подавленных импульсов в сознание.

Главную задачу психоанализа Хорни видит в изменении личности индивида. А основное средство для достижения этой цели – доведение бессознательных процессов до сознания. Это в основном те средства и процедуры, которые разработал Фрейд и которые Хорни называет «основными методологическими средствами терапии». Это: анализ сновидений; свободные ассоциации и их толкование; анализ переноса; изучение сопротивления пациента доведению бессознательных процессов до сознания, наконец, «наблюдение за содержанием и последовательностью выражений пациента наряду с наблюдениями за его поведением – жестами, тоном и тому подобным», что позволяет делать выводы относительно процессов, лежащих в их основе.

Заметим также, что Хорни признает символический язык, но отвергает его архаическую наследственность. Для нее символы имеют культурно-детерминированное значение, то есть бессознательный символ имеет тенденцию быть универсальным для всех людей, живущих в условиях данной культуры.

Является ли система Хорни психоанализом? Сама Хорни говорит: «Ответ зависит от того, что считать главным в психоанализе. Если считать, что психоанализ складывается из всех теорий, выдвинутых Фрейдом, тогда то, что представлено мной, не психоанализ. Если же считать, что основы психоанализа составляет определенная система взглядов, касающихся роли бессознательных процессов и путей их выражения, а также формы терапевтического лечения, которые помогают довести эти процессы до сознания, тогда то, что предлагаю я, – психоанализ».

В критическом аспекте Б. В. Зейгарник по-иному отвечает на этот вопрос, что является очень важным для понимания эволюции идей психоанализа. Хотя Хорни резко критиковала биологизаторскую сущность учения Фрейда, но в главном своем положении базальной тревоги она по существу недалеко уходит от Фрейда. Хорни говорит о противоречиях между обществом и человеческими потребностями, но она рассматривает их не как явление, свойственное несовершенному обществу, а как врожденное свойство людей. Иными словами, ее попытка социологизировать Фрейда – мнимая, ибо она представляет собой тенденцию к психологизации общественных явлений. В теории Хорни остаются основные положения фрейдизма: антагонизм природного и социального (принцип стремления к безопасности несовместим с удовлетворением человеческих желаний), фатальность врожденного механизма базальной тревоги. У Хорни звучит то положение, которое было особенно развито у Фромма, а именно: базальная тревога ведет к отчуждению человека от общества.

Патогенетическая психотерапия

В 30-е гг. прошлого века советский врач и психолог Владимир Николаевич Мясищев, приняв известный тезис Маркса и Энгельса о том, что сущность человека представляет собой совокупность общественных отношений, разработал психологию отношений и на ее основе развил концепцию психогений и патогенетической, или психогенетической, психотерапии. При этом В. Н. Мясищев воспринял ряд идей психоанализа. Его ближайшим помощником была Е. К. Яковлева, симпатии которой поначалу были на стороне психоанализа, и она занималась им в своей практической работе. Концепции невроза и психотерапии развивались В. Н. Мясищевым путем преодоления фрейдизма. Он был искренен, когда писал о том, что «много давшей, но в целом неприемлемой для нас системой психотерапии явился психоанализ», и ставил задачу «критически преодолеть психоанализ и сформулировать положения теории и практики психотерапии в духе советской психологии и психопатологии». Однако на совместной сессии Академии наук СССР и Академии медицинских наук СССР в 1950 г. советская медицина и психиатрия подверглись жесткой критике за недостаточно активное применение учения И. П. Павлова. В связи с этим В. Н. Мясищев приступил к усиленному переводу психогенетической концепции на рельсы нейродинамической концепции неврозов И. П. Павлова. Ситуация изменилась в начале 1960-х гг. На Всесоюзном совещании по философским вопросам физиологии высшей нервной деятельности и психологии в Москве (1963), как об этом рассказывает в своей книге «Неврозы и их лечение» А. М. Свядощ, отметили положительную сторону трудов Фрейда, которые привлекли внимание науки к вопросу о влиянии влечений на психические процессы, а также к проблеме бессознательного; привели некоторые конкретные случаи проявления «бессознательного», например его влияние на описки, оговорки, отдельные невротические симптомы; указали на роль конфликтов между «долгом и желанием» в возникновении неврозов; отметили явления сублимации сексуальной энергии, вытеснения переживаний (лежащие, например, в основе истерических амнезий), выдвинули принцип аналитической терапии, то есть лечения путем выявления неосознаваемых больным переживаний. А. М. Свядощ пишет, что отрицая инфантильно-сексуальную теорию неврозов, мы тем самым отвергаем и созданный Фрейдом метод лечения – психоанализ, основанный на выявлении мифических подсознательных сексуальных комплексов.

За что критиковал Фрейда сам В. Н. Мясищев, что он принимал, а с чем был принципиально не согласен? Прежде всего В. Н. Мясищев не признавал биологизм и пансексуализм фрейдовской теории (как, впрочем, и большинство его современников-ученых), а также примат бессознательного в детерминации поведения человека, ибо эти теории приходили в противоречие с научно обоснованной марксистской концепцией личности как совокупности общественных отношений. Что же касается конкретных механизмов возникновения и развития психогений, то В. Н. Мясищев не отрицал многих открытых Фрейдом феноменов, таких как бессознательная мотивация, вытеснение и сопротивление и др. С некоторыми оговорками признавал он также и метод психоанализа с его интерпретацией свободных ассоциаций, сновидений, ошибочных действий, анализом сопротивления и переноса, но упрекал Фрейда за мистификацию этих явлений, их переоценку и генерализацию.

Обратимся к неопубликованной статье В. Н. Мясищева «Психогения и психотерапия», датируемой 1947 г., в которой он подвергает критике ряд психоаналитических понятий. Рассмотрим ряд положений этой статьи. «Психоанализ, – пишет В. Н. Мясищев, – противопоставил себя поверхностному и статическому пониманию старой психологии в качестве более глубокого и генетического понимания. Но «глубокое» понимание свелось к усмотрению в человеке животного, а генетическое – к попытке свести настоящее к прошлому. Как ни странно, в учении психоанализа сказался глубокий регресс, подлинная проповедь своеобразного атавизма, несмотря на то что им впервые осуществлены глубокие этиологические и культурно-исторические поиски. Проницательность в деталях в нем сочетается с поразительной слепотой в целом».

Важным в понимании позиции В. Н. Мясищева является разведение понятий бессознательное и неосознаваемое. Признавая наличие в психике неосознаваемого, В. Н. Мясищев резко критиковал учение Фрейда о бессознательном. Учение о бессознательном, а не о сознании как о руководящем, о влечениях, а не об общественно-трудовой деятельности как основе понимания психики, о влечении к смерти, а не стремлении к бесконечному развитию – вот те принципиальные положения, которые выдвигаются психоанализом и которые извращают подлинную природу и движущие силы психической жизни. Психоанализ противопоставляет рационально-сознательное иррационально-бессознательному и приписывает последнему доминирующую роль; этот принцип прилагается психоанализом к пониманию здоровой и болезненно измененной психики. Учению о бессознательном В. Н. Мясищев противопоставляет положение о прогрессивно возрастающей роли сознания, о необязательности противоречия сознательного и бессознательного. Закон общественного развития психики говорит о том, что не темные стихии, а сознательное и разумное определяет поведение человека. Наличие несознаваемого объясняется тем, что способность опыта и восприятия по объему шире, чем способность осознания. Но в принципе все может быть осознано. В большом материале опыта каждого человека есть много не замеченного им, но незаметно влияющего, замеченного, но неосознанного и непонятого. Наконец, в ряде случаев аффективные, личные, этические и т. п. мотивы и тенденции препятствуют пониманию и осознанию здоровым или больным тех или других фактов. Фрейд объяснил их несоответствующим образом, он их переоценил и генерализовал в силу того, что конфликты у его зажиточной буржуазной клиентуры возникали под знаком сексуальности.

Психоанализ утверждает, что задача анализа заключается в возвращении в сознание вытесненного и в его расшифровке с помощью символов. Осознание скрытого смысла симптомов и является средством исцеления. Непонятно, однако, как при ведущей роли бессознательного возврат вытесненного в сознание или осознание символики излечивает и как это можно объяснить, избегая мистификации. «Здесь, – пишет Мясищев, – основное расхождение между нами и психоанализом, но здесь и самое уязвимое место психоанализа. Что определяет динамику душевной жизни в норме и патологии – сознание или бессознательное? Для нас сознание определяет эту динамику и конфликт и возможность излечения. Оно направляет всю деятельность человека. Нет бессознательного переживания и бессознательного конфликта – есть неосознанные переживания и конфликты. Есть неясные и несознательные причины переживаний и конфликтов». Интересно, что несколькими годами позднее Эрих Фромм напишет, что сам термин «бессознательное» «представляет в действительности некую мистификацию. Нет такой вещи, как бессознательное; есть только те чувства, которые мы осознаем, и те, которые не осознаем» (1963).

Самый существенный вопрос для В. Н. Мясищева заключается в том, откуда у сознания обнаруживается сила, строящая и перестраивающая отношения и все поведение человека. Кажется основательной позиция психоанализа, рассматривающая инстинкт, связанный с организмом, как самое мощное, но тогда неясно, как сознание, хотя и самое высшее, но бесплотное, идеальное в психике, преодолевает его неудержимые импульсы. Это можно понять, только признавая общественную сущность человека. При этом сознание выступает как материальная сила. Достаточно напомнить о героях, приносящих свою жизнь в жертву ради идеи. Героизм, являясь высшим образцом общественного развития, представляет образец выносливости, огромной силы в борьбе с жизненными препятствиями, которые возникают на пути тех идейных целей, которые ставит перед человеком его сознание.

Материальная сила сознания может быть понятой на основе анализа истории развития человека. Этот анализ показывает, что предметы и обстоятельства окружающего, интегрированные в символах речи (иначе – в мышлении и идеях), с ходом развития человека все более определяют его жизнь и деятельность. Эти образования (вторая сигнальная система Павлова) нанизывают на себя весь накапливающийся опыт человека, являя собой не мертвые знаки, а насыщенные конденсированной, действенной, аффективной силой импульсы. Экспериментальное психофизиологическое исследование показывает, что слово вызывает сильнейшее изменение дыхания, пульса, кровяного давления, деятельности желудка, биотоков кожи и мозга, обмена веществ. Становится ясным, что слово, идея – материальная сила, потрясающая организм человека. Поэтому осознание – не просто понимание объективных зависимостей вещей и людей, но действенное переживание, изменение отношений, потенциальная перестройка действий. В процессе психотерапии от субъективного понимания своих мотивов и самого себя человек переходит к осознанию объективного значения – обусловленности своих переживаний, к осознанию неправильной линии своих поступков и правильной самооценке, к осознанию конструктивных путей выхода из трудной ситуации. Меняя отношение в процессе осознания, человек начинает иначе переживать, иначе реагировать. То, что казалось хорошим, осознается как плохое, казавшееся несправедливым – оказывается заслуженным и т. д. Этот процесс изменения отношений сопровождается исчезновением симптомов. Это показывает, что борьба с симптомами так же не нужна при правильной психотерапии, как бесплодна при неправильной.

Далее в этой статье В. Н. Мясищев высказывает свою точку зрения на такие механизмы патогенных нарушений, как вытеснение, символическое замещение, сублимация. Он не рассматривает вытеснение как выталкивание в бессознательное тягостных переживаний. По В. Н. Мясищеву, этот механизм состоит в том, что человек умалчивает то, в чем ему стыдно признаться, он сознательно гонит от себя неприятные мысли и пытается отвлечься от них или забыть их, что нередко ему и удается. Не все пациенты, не всегда и не сразу осознают свои неблаговидные мотивы или действия. Эти факты он рассматривает как произвольную сознательную психическую деятельность, как активное умалчивание и сокрытие.

В вопросе о символическом замещении, по мнению В. Н. Мясищева, заключена самая сильная и самая слабая стороны учения Фрейда. Содержание психоза или психоневроза не только бессмысленно, не только искажает действительность, но и выражает стремления больной личности. Таково одно из важных исходных и, несомненно, в принципе ценных положений психоанализа. Кажущееся бессмысленным, если мы расшифруем его, приобретает определенный смысл, скрытый в болезненной картине, искажающей и прикрывающей его символикой. Критической оценке В. Н. Мясищев подвергает вопрос о значении и границах применимости принципа символизма. С его точки зрения, психоанализ переоценил и односторонне гипертрофировал значение архаических и иррациональных элементов. Выдвинув роль символики и охарактеризовав особенности символического мышления, психоанализ имеет большие заслуги, но, переоценив эту роль и односторонне истолковав ее в смысле выражения сексуального, он значительно исказил представление о механизме психогении. В противовес сексуальному монизму В. Н. Мясищев выдвигает положение о том, что человек может быть декомпенсирован всякими обстоятельствами и переживаниями, создающими для него ситуацию, кажущуюся безвыходной, невыносимо тягостной. «Это положение может быть и старо и банально, – пишет В. Н. Мясищев, – но оно возвращает к более правильному пониманию действительности, к пониманию более жизненному и индивидуальному в противовес одностороннему, обезличивающему, обедняющему».

Согласно В. Н. Мясищеву, источником переживаний человека, условиями его выносливости являются отношения человека. Отношения, лежащие в основе реакции и переживания, не являются врожденными, конституциональными, а обусловлены историей жизни человека, которая, в свою очередь, обусловлена историей его общества. Тем самым биологизму концепций, поставивших во главу угла влечения и инстинкты, противопоставляется социально-историческое понимание. Психоанализ и индивидуальная психология признавали роль социального фактора, но рассматривали его лишь негативно, как узду влечений, причем на понимании их лежала печать биологизма, так как социальность и связанная с ней мораль рассматривались как «врожденное чувство общности» (Адлер) или как сублимат сексуального влечения в общественных условиях. За внешним многообразием патологических факторов Фрейд и Адлер пытались найти единую систему, которую, однако, переоценили. В. Н. Мясищев признает правильным положение о том, что сами переживания должны быть объяснены более глубокими движущими силами. Но Фрейд и Адлер недостаточно оценили их различное значение для нормальной и патологической психической жизни человека в соотношении с другими факторами. Например, патогенная роль сексуального влечения определяется наличием этических моментов, отсутствие которых исключает возможность патогенного конфликта. В приведенной В. Н. Мясищевым истории болезни показано, что основным источником заболевания у пациентки, которой изменил муж, явился не сексуальный конфликт, а сложные переживания, связанные с тонкими чувствами личного достоинства, возмущением и обидой на измену близкого человека.

Существенным моментом понимания патогенности является вопрос о роли травмы детского периода и о регрессии на инфантильный уровень. Фрейд показал, что понимание природы психоневрозов требует изучения психических травм раннего детского возраста. Близок к этому Адлер, высказывающий мысль о том, что руководящая линия невротического поведения складывается в возрасте трех-пяти лет. В. Н. Мясищев считает, что дело отнюдь не в сексуальной травме и не в фиксации мотива, а в формировании особенностей характера, в особо высокой чувствительности и непереносимости некоторых ситуаций. Хорошо известно, что черты характера тем прочнее, чем дальше они уходят в глубину прошлого. Но их формирование в раннем детстве и закрепление на дальнейших этапах жизни является показателем роли истории развития, а их постоянство часто ошибочно принимается за признак врожденности и конституциональной обусловленности. Таким образом, дело не во власти бессознательного и мистической власти раннего детского переживания, а в том, что патогенная ситуация взрослого касается часто тех же особенностей и чувствительных сторон характера, которые болезненно задевали личность и в раннем детстве.

Переходя к вопросу о психотерапии и ее отдельных сторонах, В. Н. Мясищев отмечает, что первая система психотерапии создана Фрейдом и поэтому движение вперед связано с преодолением фрейдизма. Важным фактором психотерапии является отношение «врач—пациент». С точки зрения психоанализа это перенос либидо на врача. «Фактически, – пишет В. Н. Мясищев, – встречаются случаи, когда больной или больная переносят на врача свою неудовлетворенную любовь, но это не дает никаких оснований говорить о переносе как обязательной ступени психотерапевтического процесса». Придавая исключительно высокое значение руководящей роли врача, В. Н. Мясищев усматривал его роль в ином: врач реорганизует отношения личности к действительности, то есть к людям, к социальным требованиям и к самому себе.

Сопротивление. С точки зрения психоанализа сопротивление врачу есть проекция внутреннего сопротивления, вызванного процессом вытеснения. По мнению В. Н. Мясищева, в этой части концепция психоанализа мистифицирует реальные факты еще больше, чем сама концепция вытеснения. В. Н. Мясищев дает следующее объяснение явлению сопротивления. Совершенно ясно, что больной первоначально скрывает не только от посторонних людей, в том числе и от врача, но даже и от самого себя сознание своих дефектов. Наряду с этим больной первоначально не отдает себе вполне ясного отчета в мотивах своего поведения и борется за истолкование его с более благородной стороны. Это относится к смыслу поступков, переживаний, пониманию и оценке своего характера. Врач в значительной степени находится в положении морального следователя, а больной – в положении обвиняемого с той разницей, что он сам должен вскрыть свои «пороки», чему он вначале сопротивляется. Нет надобности говорить, что врач, конечно, должен быть не только оценивающей инстанцией, но прежде всего другом, у которого больной ищет помощи и перед которым он готов раскрыть свои самые интимные переживания. Прежде чем больной это осознает, почувствует потребность в этом, поймет, что здесь речь идет о глубоко внутреннем морально-психическом лечении, он, естественно, сопротивляется проникновению врача в область его глубоких личных переживаний. «Такое специально психологическое и этическое сопротивление, – пишет В. Н. Мясищев, – мы действительно встречаем. Его можно понять и фактически обосновать, и нет никакой надобности мистифицировать».

Здесь уместно будет привести взгляды В. Штекеля (1921) на сущность обсуждаемых феноменов, отчасти созвучные пониманию В. Н. Мясищева. Вильгельм Штекель – крупный представитель психоаналитического направления, предложил вместо понятия «вытеснение» понятие «психическая скотома». Этот автор считал, что в основе невроза всегда лежит душевный конфликт между аморальным или криминальным влечением, с одной стороны, и страхом ответственности юридической, общественной, морально-религиозной – с другой. Этот душевный конфликт у невротика не вытесняется в бессознательное, а представляет собой материал, в отношении которого невротик безотчетно стремится остаться «слепым», не желая или боясь его «увидеть». Механизм переноса на врача Штекель рассматривает как прием, используемый пациентом для одержания «победы» над врачом. Сопротивление, по Штекелю, – не бессознательная самозащита от вытесненного запретного влечения, а защита от врача, от самого лечения, поскольку невротик по существу не заинтересован в выздоровлении, так как оно угрожает ему осознанием своего долга и ответственности. Больной, усвоив установку врача, его психоаналитическую гипотезу, безотчетно или даже преднамеренно предъявляет «желательные» врачу ассоциации с целью ввести врача в заблуждение и таким образом «отстоять» свой синдром.

Действенным заключением психотерапии является изменение жизни, новая деятельность. В концепции психоанализа это связано с понятием сублимации. Здесь, по мнению В. Н. Мясищева, обнаруживается опять «обычная для психоанализа смесь истинного и ложного». Для этого понятия нет никаких физиологических оснований. Истинно здесь только то, что личность переключается с травмирующей ее, в частности с сексуальной для некоторых больных, ситуации на высшие идейные интересы. Поэтому понятие «сублимации» может быть здесь применено не строго научно, а метафорически. По существу речь идет о том, чтобы отойти от узко личных интересов, субъективных позиций и включиться в какую-либо общественно значимую деятельность, найти в ней источник жизненного интереса и личного удовлетворения. «При этом, – замечает В. Н. Мясищев, – было бы карикатурой на психотерапию утверждение о том, что мы обывателя-одиночку отрываем от его повседневности мелко-личных забот и делаем борцом за идеалы науки, искусства, общественной работы. Речь идет о мобилизации в человеке объективно-ценного, жизненного и социально-значимого».

Часто изменяется не только отношение больного к травмировавшим его вопросам, но и взгляд на вещи, на людей и на всю жизнь. Больной в своих позициях одновременно объективизируется и дезэгоцентрируется. Существенное значение имеет изменение отношения к своей деятельности и осознанию ее принципиальной значимости. Поскольку в большинстве случаев трудность ситуации заключается не только в качествах личности, а и в условиях ее жизни, то правильное понимание психотерапии требует не только переделки больного субъекта, но и переделки условий жизни, содействия ей, защиты ее прав.

В статье «О генетическом понимании психоневрозов» (1939) В. Н. Мясищев так определяет «основной дефект» психоаналитических и иже с ними концепций невроза: «Каждое из перечисленных направлений, имея за собой известные факты, односторонне подбирало их, неправильно освещало их, абстрагируя, отрывая их от всей конкретной действительности, выдвигая их и основанную на них трактовку в качестве единственной и достаточной для решения вопроса. Преодолевая опасность односторонности, отводя законное место для физиологических, психологических и социальных условий возникновения невроза, теория должна правильно отразить роль каждого момента и их взаимоотношений. Очевидно, что это может быть достигнуто лишь на основе конкретного анализа, опирающегося на историческое понимание действительности, связывающее воедино многочисленные звенья этого сложного и многосторонне обусловленного заболевания». И далее В. Н. Мясищев высказывает очень важную идею о том, что в основу понимания невроза кладется не понимание психологии личности со всем богатством ее содержания, ее взаимоотношений с действительностью, но абстрактный психический механизм. У Фрейда над всем господствует сексуальный инстинкт или влечение к смерти, у Адлера – механизм самоутверждения. Таким образом, все эти концепции выдвигают универсальную роль абстрактного механизма и не находят того, что является действительно определяющей силой в развитии невроза. Основным дефектом существующих теорий является отсутствие правильного патогенетического понимания, в частности учета социальной стороны патогенеза. Заключая статью, В. Н. Мясищев пишет: «Источники психоневрозов в связи с социально-психологическими различиями больных различны. В каждом случае конкретная картина заболевания может быть построена только на основе анализа истории болезни, истории личности в определенных социальных условиях ее развития. Знание этой истории, знание качеств личности и условий переживания позволяет расшифровать часто невероятно запутанный комплекс болезненных проявлений и наметить на основе такого структурно-генетического понимания рациональный план лечения».

Является ли патогенетическая психотерапия разновидностью психоанализа?

В. Н. Мясищев отвергал основные, неприемлемые для научного объяснения положения Фрейда: основанную на инстинктах теорию личности, пансексуализм, антагонизм сознания и бессознательного. Что же касается таких понятий психоанализа, как «вытеснение», «перенос», «сопротивление», «сублимация» и др., то замечаем, что В. Н. Мясищев обращает внимание на внутренние противоречия психоанализа, постоянно подчеркивая сочетание в этих концепциях «истинного и ложного», «проницательности и слепоты», «сильной и слабой стороны». Им отмечаются «большие заслуги» психоанализа в открытии этих явлений и в то же время «чрезмерная переоценка» их. Собственно говоря, не феномены, открытые Фрейдом, а их метафорическая трактовка вызывала несогласие В. Н. Мясищева, ибо ученому-психологу трудно выйти за рамки строгой академической науки.

Следующий шаг, который был сделан В. Н. Мясищевым в направлении «преодоления фрейдизма», состоял, как было рассмотрено выше, в отказе от постулируемых психоаналитиками универсальных бессознательных комплексов. Представители ревизованного и реформированного психоанализа, так же как и теоретики объектных отношений, не смогли преодолеть последнего заблуждения фрейдизма: они пытались за внешним многообразием причинных факторов психических расстройств найти единый комплекс, который они, однако, односторонне переоценивали и генерализовывали. Это образование они называли по-разному, будь то эдипов комплекс Фрейда, комплекс неполноценности Адлера, базальная тревога Хорни, задержанный сим-биотический комплекс Г. Аммона и т. п. Этот основной комплекс, будучи врожденным или детерминированным социокультурным фактором, фатально противостоит социуму как силе, враждебной человеку и его потребностям. В противоположность этим обезличивающим представлениям В. Н. Мясищев рассматривает невроз как конфликтогенное расстройство, возникающее в результате нарушения особо значимых отношений личности. Невротик не в состоянии рационально решить возникший конфликт в силу особенностей своей личности, формирование и развитие которой происходило в условиях дисгармоничных, искаженных отношений в ее социальном окружении (прежде всего в семье и других группах). «Единым стержнем» при таком подходе является «нарушенная система отношений» пациента. Изначально отношения и конфликты не наполняются психотерапевтом каким-либо конкретным содержанием (в отличие от психоаналитического подхода они бессодержательны); наполнение их в процессе психотерапии конкретным содержанием, почерпнутым из анализа реальных жизненных отношений пациента, является одной из важнейших задач патогенетической психотерапии; конечная ее цель – реконструкция нарушенной системы отношений пациента, его перевоспитание. Кстати отметим, что в начале своей деятельности Фрейд описывал случаи, в основе которых лежат конфликты реального, а не мифологического содержания, случаи, при которых вскрыты истинные, а не вымышленные и навязанные пациентам причины заболевания.

По нашему убеждению, многие из описанных в рамках психоаналитических концепций комплексы, освобожденные от биологических, архаических, иррациональных пут, могут рассматриваться как частные случаи нарушенных отношений. В силу этого патогенетическая психотерапия по сути своей должна стать интегративной, ибо на ее язык, как говорил В. Лаутербах, может быть переведено основное содержание большинства личностно-ориентированных систем западной психотерапии.

По мнению А. М. Свядоща, психоанализ Фрейда не ведет к выявлению и ликвидации реально существующих комплексов. Это достигается путем каузальной психотерапии, которая в отличие от психоанализа стремится выявить действительно имевшиеся в жизни больного психотравмирующие переживания, ставшие неосознанными и приведшие к возникновению заболевания. Для этого она использует метод обычно применяемого в клинике детального расспроса больного о его жизни и переживаниях, иногда о его сновидениях, изучает его ассоциативную деятельность. Психоанализ же приписывает больному переживания, которых у него не было, и не приводит к выявлению истинной причины болезни. По мнению А. М. Свядоща, в основе патогенетической психотерапии В. Н. Мясищева лежит сочетание каузальной и рациональной психотерапии. Вольф Лаутербах, написавший книгу «Психотерапия в Советском Союзе», в которой центральное место выделил описанию и анализу патогенетической психотерапии, вне сомнения знакомый с точкой зрения А. М. Свядоща, также размещает метод В. Н. Мясищева на шкале психотерапевтических подходов между рациональной и каузальной психотерапией. И поясняет, что, в то время как рациональные психотерапевты объясняют своим пациентам этиологию их расстройств в научно-популярных павловских терминах и показывают, что они ошибаются в той или иной сфере и должны измениться, патогенетические психотерапевты не просто объясняют пациентам их нарушения в терминах В. Н. Мясищева. Они являются «рациональными психотерапевтами» лишь постольку, поскольку у них те же цели, но добиваются их путем постепенного осознания пациентом психологических причин (в понимании В. Н. Мясищева).

С психоаналитической точки зрения патогенетическая психотерапия была рассмотрена и оценена Исидором Зиферштейном. Зиферштейн с 1959 по 1971 г. неоднократно приезжал из Соединенных Штатов в Россию, в Институт им. В. М. Бехтерева и, познакомившись с патогенетической психотерапией, сразу оценил ее как динамическую, или раскрывающую, психотерапию. В течение 1963–1964 гг. он провел несколько месяцев на отделении неврозов, ежедневно наблюдая за психотерапевтическим лечением нескольких пациентов. До этого в течение двух лет, участвуя в исследовательском проекте «Изучение психотерапевтического процесса», он наблюдал психоанализ и психоаналитическую психотерапию в Институте психиатрических и психосоматических исследований в Лос-Анджелесе. Сравнение этих двух наблюдений вскрыло некоторые специфические характеристики патогенетической психотерапии; результаты были опубликованы в Соединенных Штатах в 1976 г. в книге «Психиатрия и психология в СССР». Наблюдения И. Зиферштейна представляют для нас особый интерес – не только потому, что они отражают взгляд профессионального психоаналитика-исследователя процесса психотерапии, но и потому, что это единственно существующее описание способа проведения патогенетической психотерапии. Итак, обратимся к его клиническим наблюдениям и тем выводам, к которым он приходит.

Речь идет о пациентке 34 лет, которая приехала на лечение в Институт им. В. М. Бехтерева из другого города. Наблюдение длилось на протяжении всего периода ее госпитализации в течение 2,5 месяцев. Проведено 38 терапевтических сессий. Основные жалобы: приступы слабости, головокружения, «дурноты», ощущения «ватных ног», которые начались 3 года назад и в результате которых развился страх выходить из дома одной. Терапевтом была пожилая сотрудница отделения с многолетним стажем психотерапевтической работы. Шестая сессия оказалась решающей. В ходе сессии наблюдателю стало очевидно, что терапевт тщательно продумала стратегию анализа и постоянно двигалась в нужном направлении. Задача терапевта осложнялась чрезмерной разговорчивостью и обстоятельностью пациентки, что служило сильным средством ее сопротивления целям психотерапии. По этой причине сессия длилась 1 час 45 минут. Однако, несмотря на сопротивление, был достигнут значительный терапевтический прогресс и рост осознания пациентки, что явилось поворотным пунктом в ее выздоровлении. Терапевт начала сессию, спросив пациентку, занимается ли она, будучи учительницей, воспитательной работой. Это сразу создало позитивную атмосферу, в которой пациентка с радостью и гордостью очень обстоятельно начала рассказывать о двух случаях ее успешной работы с двумя наиболее трудными учениками. Терапевт затем искусно подвела пациентку к заключению о том, что личность человека может меняться не только в раннем возрасте, но и позднее на протяжении жизни. Исходя из этого, терапевт подвела пациентку к переоценке тех личностных черт, которые, с точки зрения пациентки, стоит изменить (эта тема уже затрагивалась на предыдущей сессии). Пациентка воскликнула: «Я забыла упомянуть главный недостаток – ревность!» В связи с этим она вспоминает инцидент, когда подруга не пригласила ее на футбольный матч, а пошла с другой подругой. После этого она не разговаривала с ней целый год. В этом месте терапевт дает решающую генетическую интерпретацию: она соединяет представленную черту пациентки с ее ревностью к младшему брату, который родился, когда ей было 5 лет и когда она не могла отказаться от привилегированной позиции единственного ребенка. Здесь терапевт сослалась на материал, который был получен раньше, а именно, на то, что пациентка «случайно» наступила на руки брата, когда тот начал ползать. То, что эта интерпретация попала в цель, демонстрируется тем, что пациентка начала продуцировать подтверждающие ассоциации: например, она вспоминает, как насильно поворачивала лицо бабушки к себе, когда та заговаривала с другими людьми, вместо того чтобы уделять исключительное внимание внучке. Далее терапевт привязывает это к актуальной жизненной проблеме, которую пациентка считает главным источником ее болезни – неразрешимой, как ей кажется, борьбе «не на жизнь, а на смерть» с родственниками мужа. Терапевт утверждает, что хотя родственники мужа и трудные люди, ревность пациентки и ее желание полностью владеть им являются основными факторами в конфликте с ним, отсюда и сильные невротические симптомы. Терапевт предлагает пациентке научиться жить в одном городе даже с такими «плохими людьми», как родные ее мужа, вместо того чтобы страдать от невротических симптомов. В этом месте сопротивление пациентки, которое до этого скрывалось под маской сотрудничества и выражалось в чрезмерной разговорчивости и обстоятельности, принимает открытую, сознательную форму. Лицо пациентки принимает жесткое, неподвижное выражение. Она мрачно смотрит вниз, отказывается поднять глаза на терапевта, плачет от досады, гнева, жалости к себе. Как и на протяжении предшествующих сессий, она с сильным чувством заявляет, что ни при каких обстоятельствах не примирится с «этими людьми», что скорее уйдет от мужа или переедет с мужем и ребенком в другой город. Она повторяет, что родные мужа оказывают на него дурное влияние, что с их подсказки он даже начал бить ее и ребенка, чтобы показать, кто в доме хозяин. Стало ясным, что эта сессия задела фундаментальную черту ее характера, лежащую в основе невроза. Попытка показать, что ее болезнь детерминирована изначально особенностями ее личности, а не внешними обстоятельствами или другими людьми и что поэтому избежание этих обстоятельств не решит ее проблему, вызвало крайнее сопротивление. Она решительно отказывается обсуждать любые аспекты примирения с родственниками мужа.

«И для патогенетического психотерапевта, и для американского психоаналитика, – комментирует Зиферштейн, – этот тип сопротивления становится сильной преградой, которую нельзя преодолеть в одну или две сессии». Но здесь есть различия в подходах преодоления сопротивления.

Как патогенетический психотерапевт завершает сессию в этом случае? Сознавая, что произошла перемена в климате, что пациент теперь имеет негативное отношение к терапевту и терапии, терапевт решает по первому побуждению возвратить позитивные чувства пациента. Эти побуждения начинаются на этой, шестой, сессии и продолжаются на последующих. Видя, что пациентка очень расстроена, врач смотрит на нее с любовью, говорит с большим чувством: «Я совсем истощила вас, бедняжка!» Затем берет руки пациентки в свои и в характерной манере приближает их к себе, таким образом приближая пациентку, и, почти принуждая ее поднять взгляд, говорит: «Завтра мы детально обсудим, как наилучшим образом наладить жизнь с мужем и ребенком, не касаясь этих ужасных конфликтов с его родственниками» (обещание помощи и руководства). Терапевт завершает сессию поддерживающим и ободряющим заявлением: «Ваш муж любит вас, и вы любите его» и снова с любовью смотрит ей в глаза. Однако последнее слово за пациенткой. Она готова согласиться, что муж любит ее, но сомневается в последней части заявления терапевта: «Предположим, я люблю мужа. Я просто не могу примириться с такими людьми, как его родители и сестра».

Борьба между сопротивлением пациентки и попытками терапевта преодолеть его продолжаются несколько сессий. Один пример: на следующей сессии терапевт сообщает пациентке, что утром она возьмет ее первой на беседу. Это своего рода предложение мира, уступка потребности пациентки в особом признании. Но сопротивление пациентки усиливается. Она противится, жалуясь на более сильное головокружение. Она рассказывает сон: «Я видела похоронную процессию. Женщина лежала в гробу с поднятыми в воздух руками, к которым были подведены электроды». Ассоциация: «Женщина умерла в результате электроэнцефалографии». Пациентке делали ЭЭГ как раз перед шестой сессией, и она говорит: «Это лечение убьет меня!» Терапевт не интерпретирует, но противодействует: «Вы социально сознательный и активный человек. Вы занимаетесь воспитанием молодежи, через которую мы обретаем бессмертие!» Наблюдатель отмечает, что патогенетические психотерапевты не интерпретируют сновидения вербально, но обращаются к его латентному содержанию, как в этом примере.

Подытоживая, Зиферштейн следующим образом классифицирует виды вмешательства патогенетического психотерапевта.

1. Усилия, направленные на поддержку позитивного терапевтического отношения, предоставление пациентке заботы, внимания, уважения и высокой оценки ее позитивных качеств.

Например, в двенадцатой сессии пациентка жалуется, что директор школы, в которой она работает, создает трудности для нее. Так, он написал ей, что она не должна отсутствовать в школе в связи с лечением больше одного месяца, иначе она должна предоставить специальную справку от врача. Психотерапевт обыгрывает это обстоятельство, говоря, что директор высоко ценит ее и поэтому оказывает давление, чтобы она скорее вернулась в школу. Здесь опять терапевт работает с сопротивлением пациентки. Пациентка же противится этому мотиву, ссылаясь на высказывание одного врача о том, что у нее слабая нервная система и ей лучше оставить такую напряженную деятельность, как преподавание в школе, и перейти на работу в библиотеку. Терапевт в ответ выражает изумление и уверяет ее, что будет большой потерей, если она оставит профессию учителя.

2. Усилия по оказанию помощи пациентке путем прямых советов и руководства действиями, направленными на совладание с ее жизненными проблемами.

Это включает, например, детальное обсуждение того, как пациентка реагирует и как она должна реагировать, когда друзья сообщают ей о порочащих ее замечаниях родственников мужа.

3. Интерпретации невротического поведения и симптомов и конфронтация сопротивлению пациентки психотерапии.

Например, когда терапевт показывает пациентке, что она не сотрудничает в психотерапии, пациентка протестует, заявляя, что, напротив, она прилагает максимум усилий к сотрудничеству. В качестве доказательства пациентка говорит, что, когда она была в другой больнице, охотно соглашалась на все инъекции, хотя очень боится уколов. На что терапевт ей отвечает, что пациентка меньше сопротивляется физической боли от соматического лечения, чем психической боли, связанной с осознанием.

Из этих трех видов интервенции первые два наиболее характерны, по мнению наблюдателя, для патогенетической психотерапии. Перечисленные усилия терапевта оказываются эффективными.

Постепенно терапевт достигает своей цели – восстановления позитивного отношения и значительного уменьшения сопротивления пациентки. В результате спустя 2,5 месяца после начала лечения пациентка была выписана со значительным симптоматическим улучшением, более теплым отношением к мужу и более разумным отношением к родственникам мужа. Катамнестические сведения, полученные по письмам пациентки через 12 лет после выписки, показывают, что достигнутые результаты сохраняются.

Американские психотерапевты, сообщает далее наблюдатель, применили бы те же три типа вмешательства: поддержку, перевоспитание, интерпретацию. Но они в большей степени акцентировали бы третий элемент – интерпретацию. В случае психоаналитического лечения акцент почти исключительно ставился бы на интерпретации; поддержка и перевоспитание в этом случае использовались бы ограниченно. Главное усилие было бы направлено на конфронтацию с сопротивлением пациентки; психоаналитик показывал бы формы ее сопротивления, интерпретируя затем их значение и источники.

Например, на седьмой сессии терапевт спрашивает пациентку, размышляла ли она над тем, что обсуждалось на предыдущей сессии. Пациентка отвечает отрицательно, ссылаясь на слова терапевта о том, что обсуждение будет продолжено на следующий день.

Точно так же, когда пациентке сообщили, что принимаемое ею лекарство (Phenigamma) отменяется из-за выявленных побочных действий, она говорит: «Тогда это значит, что теперь у меня вообще не будет никакого лечения!» – таким образом, полностью отрицая психотерапию как форму лечения. Американский аналитически ориентированный психотерапевт, скорее всего, конфронтировал бы пациентку с этими свидетельствами ее сопротивления. Сновидение о женщине, убитой ЭЭГ, вероятно, было бы использовано, чтобы показать пациентке ее смертельный страх перед терапией. Дальнейшие ассоциации могли бы привести к открытию страха возмездия (убийства) со стороны матери за враждебные чувства к брату. Наконец, интерпретация переноса могла бы быть сформулирована так: «Вы хотите быть единственным ребенком терапевта» и подкреплена примерами проявления чувства обиды, злобы, возмущения и конкуренции с другими пациентами: «Так же, как вы хотите быть единственным ребенком ваших родителей и родителей мужа, вы хотите быть центральной фигурой, находясь между вашим мужем и вашими родителями и между вашим мужем и его родителями». Главный симптом пациентки – чувство головокружения и дереализации, – вероятно, был бы проинтерпретирован как отказ от принятия существующей реальности, в которой она – одна среди многих, и как желание через болезнь заставить мир быть другим, повернуть жизнь вспять, к тому времени, когда брата еще не было и она была единственным ребенком в семье.

Характеризуя патогенетическую психотерапию, Зиферштейн прежде всего обращает внимание на активность психотерапевта. Занимая позицию эксперта, психотерапевт в ответе за все в течение всего курса терапии. Проводя психотерапию, терапевт решает после первых двух-трех исследовательских сессий, какие у пациента главные проблемные области. Затем он обсуждает с пациентом цели лечения и направляет содержание и форму каждой сессии так, чтобы систематически разбирать каждую проблему по очереди. Психотерапевт верит, что на враче лежит ответственность за создание позитивного климата – климата, в котором пациент развивает доверие, уважение и любовь к доктору. Если климат непозитивный или пациент развивает негативные чувства, то это расценивается как результат допущенных врачом ошибок. Врач ответствен за активные действия, направленные на вызов или возвращение позитивных чувств пациента. Поэтому патогенетический психотерапевт очень активен в предоставлении пациенту эмоциональной поддержки и повышении самоуважения пациента. Доктор без колебаний дает пациенту совет и оказывает помощь в решении текущих проблем. Его усилия по реконструкции нездоровой структуры личности включают активное перевоспитание; пациенту предлагаются те ценности и стандарты поведения, которые считаются правильными, реалистичными и социально желаемыми.

Комментируя приведенные наблюдения американского психотерапевта, отметим следующее.

Страницы: «« 12345678 ... »»

Читать бесплатно другие книги:

Определить жанр этой книги довольно трудно. Нужно было родиться в России, получить здесь высшее обра...
Представлены материалы для проведения практических работ содержащие тематику лекций, задания для пра...
Новое произведение Э.Успенского – сказочные истории для малышей про овощных детёнышей – Огуречика и ...
Если ты читал книгу «Фрякины бяки», то наверняка помнишь, как Петька со своей подружкой Тишкой помог...
В книге рассмотрены теоретические вопросы построения платежной системы, ее функции и роль в экономик...
На страницах этой книги вы найдете пронзительный рассказ о непростой судьбе маленькой девочки. Глуха...