Интегративная психотерапия Александров Артур
2. Вы смотрите телевизионную программу и видите группу людей, садящихся в самолет.
3. Ваш шеф говорит, что вам нужно совершить деловую поездку на самолете.
4. Остается две недели до вашей поездки, и вы просите секретаря забронировать билет на самолет.
5. Вы в своей спальне, укладываете чемодан для поездки.
6. Вы принимаете душ утром перед поездкой.
7. Вы в такси по пути в аэропорт.
8. Вы проходите регистрацию в аэропорту.
9. Вы в зале ожидания и слышите объявление о посадке на ваш рейс.
10. Вы стоите в очереди перед трапом самолета.
11. Вы сидите на своем месте в самолете и слышите, как начинает работать его двигатель.
12. Самолет приходит в движение, и вы слышите голос стюардессы: «Застегните ремни, пожалуйста».
13. Вы смотрите в окно, когда самолет выходит на взлетную полосу.
14. Вы смотрите в окно в то время, как самолет отрывается от земли.
15. Вы смотрите в окно, когда самолет уже в воздухе.
При другом варианте систематическая десенситизация осуществляется не в представлении, а in vivo, путем реального погружения в фобическую ситуацию. Этот вариант представляет большие технические трудности, но, по мнению ряда авторов, он более эффективен, может применяться для лечения больных с плохой способностью вызывать представления. В литературе приводится случай, когда человек, страдающий клаустрофобией, научился переносить все меньшее ограничение до такой степени, что чувствовал себя комфортно в застегнутом на молнию спальном мешке.
Систематическая десенситизация может проводиться по методике, называемой фединг (затухание), при которой вместо стимуляции воображения используются слайды с изображением объекта фобии или специальные кинофильмы, содержащие сцены, вызывающие страх (например, сцены полета на самолете при фобии полетов).
Методы, основанные на угасании
Эти методы, называемые также иммерсией (погружением), основаны на прямом предъявлении объекта страха без предварительной релаксации. В основе этих методов лежит механизм угасания, открытый И. П. Павловым, согласно которому предъявление условного стимула без подкрепления безусловным ведет к исчезновению условной реакции. К иммерсионным методам относятся «наводнение», имплозия, парадоксальная интенция.
При методике «наводнение» пациент вместе с психотерапевтом оказывается в ситуации, в которой у него возникает страх, но безвредной для него, и находится в этой ситуации до тех пор, пока страх не уменьшится. Важно, что при этом должна быть исключена возможность скрытого избегания страха. Например, во время поездки в транспорте пациент старается отвлечь свое внимание (думать о чем-нибудь приятном или вступать в разговор с окружающими), снижая тем самым интенсивность своего страха. Пациенту следует объяснить, что скрытое избегание подкрепляет поведение избегания. Во время сеанса «наводнения» пациент должен испытывать как можно более сильную эмоцию страха.
Имплозия – это методика «наводнения» в воображении. В общих чертах повторяет методику систематической десенситизации, но проводится без сопутствующей релаксации. Вначале составляется иерархия страхов, затем переходят к собственно имплозии – представлению ситуаций страха. Уровень вовлеченности пациента и интенсивности испытываемого им страха терапевт оценивает по поведению пациента (двигательной активности, напряжению мышц, мимике, вегетативным реакциям). Задача терапевта – поддерживать достаточно высокий уровень страха. Если уровень тревоги снижается, врач вводит дополнительные описания ситуации, чтобы усилить страх. Например, пациента, страдающего фобией змей, просят вообразить, что он берет змею в руки; по мере снижения уровня страха пациента можно попросить представить, что змея кусает его в палец, лицо и т. п. Фантазия терапевта здесь может быть безграничной. Необходимо стремиться к тому, чтобы поддерживать достаточно высокий уровень страха в течение 40–45 минут.
Парадоксальная интенция – метод иммерсии, предложенный Виктором Франклом (V. Frankl). Существенным патогенным фактором в этиологии неврозов Франкл считал так называемую опережающую тревогу. Опережающая тревога часто вызывает именно ту ситуацию, которой опасается больной. Другим патогенным фактором в этиологии неврозов, по Франклу, является чрезмерно интенсивное стремление (интенция). Чрезмерное стремление затрудняет осуществление цели. На этих фактах Франкл основывает технику парадоксальной интенции.
При этой методике пациенту предлагается прекратить борьбу с симптомом и вместо этого умышленно вызывать его и даже стараться усиливать. Методика предполагает кардинальное изменение установки больного по отношению к своему симптому, своей болезни. Этот метод включает не только «переворачивание» отношения больного к своей фобии, но также и ироничную установку при его использовании. Попросту говоря, пациент должен отстраниться от своего невроза, посмеявшись над ним. Франкл приводит слова Г. Аллпорта (G. Allport), который говорил, что «невротик, научившийся смеяться над собой, уже стоит на пути к овладению собой, а может быть, и к излечению».
Франкл рассказывает случай одного мальчика, страдающего сильным заиканием. Однажды он ехал в трамвае «зайцем». Застигнутый кондуктором, он решил, что единственный способ выпутаться, – это вызвать в кондукторе жалость к «бедному маленькому заике». Но, стараясь заикаться, он никак не мог этого сделать! Не подозревая об этом, он прибег к парадоксальному намерению, хотя отнюдь не в лечебных целях.
Моделирование
Терапевты часто обучают пациентов желаемому поведению, демонстрируя или моделируя его. Например, десенситизация in vivo может быть особенно эффективной, когда терапевт показывает пациенту, как нужно вести себя спокойно в ситуациях, вызывающих чувство страха. В одном случае терапевт показал пациентке, страдающей сильной фобией пауков, как убивать пауков хлопушкой, и научил ее этому искусству дома с помощью набора резиновых пауков.
Тренинг самоуверенного поведения и социальных умений
Эта методика предназначена для неуверенных пациентов, которые неспособны открыто выражать свои чувства и не умеют отстаивать свои законные права. Они часто эксплуатируются другими, испытывают тревогу в социальных ситуациях и страдают от низкого самоуважения. Как и техники систематической десенситизации, тренинг самоуверенности также основан на использовании реакции, антагонистической страху: активное, самоутверждающее поведение несовместимо с чувствами страха и тревоги. Человек, страдающий социофобией, избегает встреч с людьми из-за возможных негативных последствий: пассивность, неуверенность, робость, дефензивное поведение, как правило, не вызывают одобрения у других людей.
Тренинг проводится в группах. В процессе занятий пациент убеждается, что самоутверждающее поведение приводит к изменению реакций окружающих. Это, в свою очередь, подкрепляет такое поведение, приводит к повышению самооценки и еще большей уверенности в себе. Заметим, что самоутверждающее поведение не означает агрессивности, скорее это прямое выражение как позитивных, так и негативных чувств в отстаивании своих прав при уважении прав других.
Моделирование и ролевые игры являются главными техническими средствами тренинга самоуверенности. Терапевт помогает пациентам быть более открытыми и экспрессивными в социальных ситуациях. Например, пациент, который боится попросить повышения заработной платы, может приобрести необходимые умения, несколько раз проигрывая в ролевой игре эту ситуацию с терапевтом или другими членами группы. Внимание придается развитию невербального и вербального экспрессивного поведения, то есть телесным позам, постановке голоса. Затем терапевт поощряет пациента выполнять утвердительные действия в реальной обстановке для того, чтобы обеспечить генерализацию.
Помимо усиления утвердительного поведения тренинг предназначен для улучшения коммуникативных способностей, включая активное слушание, предоставление обратной связи, установление доверия через самораскрытие.
Позитивное подкрепление
В методиках позитивного подкрепления используются принципы оперантного обусловливания для установления связей между поведением и его последствиями. Подкрепление систематически используется терапевтами для изменения проблематичного поведения – от грызения ногтей, детской возбудимости и подростковой делинквентности до шизофрении и отказа от пищи.
Пример
Анна, 4-летняя девочка, нормально общалась с учителями и другими взрослыми людьми, но была робка, молчалива и замкнута с детьми. Психолог, работающий в школе, заметил, что учителя неумышленно способствовали ее замкнутости чрезмерным вниманием и уговорами. Тогда была разработана программа модификации поведения девочки. Учителя должны были уделять внимание Анне только тогда, когда она играла с детьми или по крайней мере находилась вблизи от них. Позднее учителя стали награждать Анну только за настоящее взаимодействие с детьми. Игры в одиночестве также игнорировались. В результате Анна начала проводить больше времени с детьми, чем со взрослыми.
Чтобы улучшить поведение пациентов с выраженными нарушениями личности или умственной отсталостью, находящихся в психиатрических учреждениях, поведенческие терапевты разработали так называемую жетонную систему. При рассматриваемой системе желаемое поведение пациентов награждается жетонами, которые они затем обменивают на сладости, прогулки, просмотр телевизора и другие привилегии. Персонал в сотрудничестве с пациентом (когда это возможно) составляет список желаемых целей поведения (мишеней) в зависимости от особенностей поведения каждого пациента. Эти цели могут состоять в требовании говорить яснее, выполнять домашнее задание, играть с другими детьми, приводить в порядок постель и т. д. Затем устанавливается «прейскурант», согласно которому пациент получает определенное количество жетонов сразу после достижения той или иной цели поведения.
Жетонная система может быть очень эффективной в изменении поведения. В некоторых исследованиях показано, что у психически больных с выраженными апато-абулическими изменениями личности жетонная система улучшила существенным образом их внешний вид, социальное взаимодействие, манеры за столом и в то же время уменьшила странности в поведении. Самым существенным было то, что жетонная система подготовила пациентов с выраженными расстройствами поведения к жизни вне стен психиатрической больницы.
Техника вызывания отвращения
Техника вызывания отвращения (аверзивная терапия) использует принципы классического обусловливания. Так, например, алкоголизм лечат сочетанием небольших доз спиртного с веществами, вызывающими рвоту или другие неприятные ощущения. Удары электрического тока применяют для устранения невротического заикания, дрожания рук, половых извращений, ночного энуреза.
Описываемый вид терапии впервые был обоснован В. М. Бехтеревым. Он указал на то, что при лечении хронического алкоголизма сочетанием алкоголя с веществами, вызывающими рвоту, в основе терапии лежит выработка рвотного условного (сочетательного по Бехтереву) рефлекса. Метод лечения алкоголизма впрыскиванием апоморфина перед приемом алкоголя был впервые применен в России И. Ф. Случевским и А. А. Фрикеном в 1933 г.
Наказание
В отличие от аверсивного обусловливания, при котором неприятный стимул сочетается с нежелательным поведением, наказание следует после нежелательного поведения. Например, пациенту с треморной формой писчего спазма предлагается освоить задачу попадания металлической палочкой в ряд отверстий все уменьшающегося диаметра, расположенных на пластине. Точное попадание в эти отверстия избавляют его от электрического разряда. Наличие тремора ведет к попаданию в края отверстия и к замыканию электрической цепи. Пациент при этом испытывает удар электрического тока. При спастической форме писчего спазма пациент пользуется специальной авторучкой, излишнее давление на которую приводит также к замыканию электрической цепи и, следовательно, к наказанию. В процессе тренировок пациент обучается расслаблять нужные группы мышц.
Процедуры самоконтроля
Поведенческие терапевты стремятся к тому, чтобы пациенты (и дети и взрослые) играли активную роль в определении целей лечения и в выполнении терапевтической программы. Для этого используется множество процедур самоконтроля. Самоконтроль является основой успешной саморегуляции поведения. Благодаря ему пациенты начинают лучше осознавать свои специфические проблемы и действия. Терапевт помогает пациенту определять цели или устанавливать стандарты, управляющие поведением. При лечении избыточного веса, например, совместно устанавливается ежедневное потребление калорий. Вероятность успешного самоконтроля повышается при формулировании предельно специфических, ясных и краткосрочных целей. Например, нельзя формулировать цель в такой неопределенной форме: «Со следующей недели я ограничу себя в еде»; нужна четкая и конкретная постановка: «Я буду потреблять в день не более 1200 калорий». Неудача в достижении нечетких целей вызывает негативную самооценку у пациентов, в то время как успешное выполнение конкретных и ясных целей ведет к самоподкреплению, и это усиливает вероятность того, что саморегуляторное поведение будет поддерживаться и дальше.
В качестве одного из методов самоконтроля можно рассматривать прогрессивный релаксационный тренинг, применяемый для преодоления стрессовых реакций, включая бессонницу, головные боли и гипертонию. Методы биологической обратной связи, используемые для лечения различных психосоматических расстройств, также относятся к категории процедур самоконтроля.
Когнитивное реструктурирование
Терапевтические методы этой категории основываются на предположении, что эмоциональные расстройства являются результатом дезадаптивных стереотипов мышления (когниций). В задачу когнитивного реструктурирования (Р. Лазарус) входит изменение этих порочных когниций. Терапевты обучают пациентов заменять в стрессовых ситуациях (публичное выступление, экзамен, неприятный разговор) дезадаптивные когниции на спокойные, разумные мысли типа: «Спокойно, ты справишься с этим, если только сконцентрируешься на задаче и отбросишь мысли о том, чтобы быть совершенным». Среди этих методов широко известен тренинг прививки стресса (Д. Майхенбаум), при котором пациент воображает, что находится в стрессовой ситуации, и использует при этом приобретенные им новые когнитивные навыки. Рационально-эмотивная терапия А. Эллиса (А. Ellis) и когнитивная терапия Бека также являются формами когнитивного реконструирования, сочетающими когтитивный и поведенческий методы.
Применение поведенческой терапии
1. Тревожные состояния. Клинические исследования в различных странах показали, что поведенческая терапия эффективна при лечении фобических расстройств, более того, поведенческая терапия является лечением выбора при фобиях. Главной техникой является систематическая экспозиция (понятие «экспозиция» объединяет все техники, основанные на предъявлении объекта страха); дополнительно при некоторых агорафобических нарушениях используются когнитивно-поведенческие стратегии (когнитивное реструктурирование, поведенческая супружеская терапия и др.). Большинство пациентов вылечивается, и это подтверждается катамнестическими сведениями длительностью от пяти до девяти лет. Терапевтические неудачи отмечаются от 10 до 40 % при агорафобии (Уилсон).
2. Сексуальные нарушения. Общепризнано, что поведенческая терапия является предпочитаемой при сексуальных расстройствах, таких как импотенция, преждевременная эякуляция, оргазмические дисфункции и вагинизм. Наиболее известный пример – двухнедельная программа лечения сексуальных дисфункций.
3. Межличностные и супружеские проблемы. Тренинг социальных умений и тренинг утвердительного поведения используются в широком диапазоне межличностных проблем – от ограничения социально-поведенческого репертуара до социофобии. Поведенческая супружеская терапия – метод обучения партнеров позитивным и продуктивным способам достижения желаемых поведенческих изменений друг в друге.
4. Хронические психические расстройства. Поведенческая терапия не эффективна при острых психических расстройствах. Поведенческие процедуры (преимущественно жетонная система) являются методом выбора у пациентов с выраженными изменениями личности и низким уровнем самообслуживания.
5. Детская психопатология. С самого начала возникновения поведенческой терапии ее методы используются при лечении различных видов нарушений в детском возрасте. Сюда относятся нарушения поведения, агрессивность, делинквентность. Жетонное подкрепление широко используется при лечении гиперактивного поведения. Успех поведенческой терапии в улучшении успеваемости гиперактивных детей приводит к убеждению, что поведенческая терапия должна дополнять широко распространенную медикаментозную терапию для контроля гиперактивности или даже являться альтернативой лекарственной терапии в некоторых случаях.
Общепризнано, что аутизм является особенно тяжелым расстройством детского возраста, с плохим прогнозом. Традиционные психологические методы лечения и фармакотерапия оказались неэффективными. Поведенческие же методы достигли здесь заметного успеха. По сообщению О. Ловааса (О. Lovaas), интенсивное, длительное поведенческое лечение аутистичных детей в 47 % случаях приводит к нормальному интеллектуальному и поведенческому функционированию. Другие 40 % обнаруживали легкое отставание и направлялись в школы для детей с речевыми задержками. В контрольной группе аутистичных детей только 2 % достигали нормального функционирования. Эти результаты являются самыми лучшими из полученных когда-либо при лечении аутистичных детей.
Энурез оказался одной из наиболее курабельных проблем при лечении методами поведенческой терапии.
Тактика поведенческой терапии
Некоторые клинические детали поведенческого (точнее, когнитивно-поведенческого) подхода к терапии могут быть проиллюстрированы на примере агорафобии – сложного тревожного расстройства.
Вначале терапевт внимательно оценивает проблему пациента и переменные, которые ее поддерживают. Последующее лечение может быть различным, но центральной частью терапии становится какая-нибудь форма экспозиции in vivo. Терапевт вместе с пациентом разрабатывает иерархию ситуаций, вызывающих страх у пациента, и избегаемых им. Далее следует систематическая экспозиция этих ситуаций до тех пор, пока избегание не уменьшается и страх не исчезает.
Пациенту объясняют процедуры лечения и их смысл. Его проблемы интерпретируются как реакции страха—избегания, приобретенные в результате научения, которые могут быть преодолены с помощью переучивания. Терапевт подчеркивает важность систематической экспозиции, противопоставляя ее несистематическим и непродуманным попыткам пациентов слишком быстро входить в ситуации страха, что является типичной ошибкой.
Подготовка к каждой экспозиции включает три момента: 1) узнавание и принятие чувства страха; 2) идентификация когнитивных искажений, которые вызывают или усиливают страх; 3) противодействие когнитивным искажениям. Вместо катастрофизации («О, нет! Опять это! Мне страшно!») прациентов обучают самоинструкциям, полезным для совладания (например: «Эта тревога неприятна, но не опасна. Пройдет. Подумай, что можно сделать сейчас. Без паники»). Эти подготовительные копинг-реакции часто репетируются в воображении.
Терапевт может сопровождать пациента во время экспозиции in vivo, обеспечивая поддержку и социальное подкрепление. Хотя терапевт относится с сочувствием к пациенту, испытывающему страх, он остается твердым в необходимости систематической экспозиции. Железное правило состоит в том, что если пациент вошел в ситуацию страха, из нее нельзя выходить, пока страх не уменьшится. Пациентам разрешается ретироваться, если это абсолютно необходимо, но так, как это предварительно совместно оговорено. Во-первых, недопустим резкий выход из ситуации: пациенты должны оставаться в ситуации так долго, как только можно, даже если они испытывают значительный дискомфорт. Во-вторых, если они не могут оставаться в ситуации, они выходят из нее запланированным способом, а не спасаются бегством. Если, например, ситуацией является супермаркет, они перемещаются в менее людное место магазина и пытаются успокоиться. Если не удается, они выходят из магазина, но не бросаются в «безопасное» место, а как можно скорее пытаются снова войти в магазин.
После экспозиции терапевт и пациент анализируют то, что имело место. Это дает возможность терапевту понять, как пациент интерпретирует свой опыт, и обнаружить иррациональные когнитивные процессы. Например, пациенты, страдающие агорафобией, склонны обесценивать позитивные достижения: они не всегда приписывают успех опыта своим копинг-способностям и поэтому не достигают эффекта.
Пациентам дается домашнее задание – специфические инструкции о том, как проводить экспозиции дома. Им предлагают ежедневно детально записывать все, что они делали, чувствовали, с какими проблемами сталкивались. Эти самоотчеты просматриваются терапевтом перед началом следующей встречи. Помимо того что эти записи дают терапевту информацию о прогрессе в лечении, они способствуют процессу изменения когниций пациентов. Например, из-за своего негативного мышления пациенты часто сетуют на слабую эффективность лечения. Терапевт может указать на специфические успехи, отмеченные в дневниковых записях, которые пациенты не приняли достаточно серьезно.
Домашние задания требуют активного сотрудничества супруга или других членов семьи. Терапевт приглашает супруга на один сеанс, чтобы оценить его желание и способность обеспечить необходимую поддержку, а также объяснить ему, что требуется. А. Метьюс с коллегами (А. Mathews et al.) издали терапевтические учебники для страдающих агорафобией и их супругов, в которых они описывают каждый шаг экспозиции in vivo и подчеркивают общую ответственность.
Нередко агорафобики терпят неудачу при выполнении домашних заданий. Имеется несколько возможных причин этого: от плохо составленного задания до сопротивления изменению. Все эти причины должны быть рассмотрены, когда терапевт анализирует причины невыполнения его назначений (причины нонкомплайенса). Другая возможность состоит в том, что супруг не склонен к сотрудничеству и даже пытается саботировать терапию. Одно из преимуществ включения супруга в терапию состоит в том, что его сопротивление быстро открывается и к нему можно прямо обратиться в терапевтических сеансах. Супружеская терапия может быть необходимой для решения межличностного конфликта, который может блокировать улучшение у пациента.
Могут применяться дополнительные техники к экспозиции in vivo. Они обычно помогают пациентам более конструктивно совладать с различными источниками стресса. Одни пациенты, например, нуждаются в тренинге утвердительного поведения для преодоления стресса, вызванного межличностным конфликтом, другие нуждаются в обучении способам совладания с подавленным гневом.
Наконец, перед завершением лечения терапевт работает над предупреждением рецидива. Пациентов предупреждают, что, возможно, в будущем они внезапно испытают возвращение страха. Пациенты используют воображение для проецирования в будущее такого рецидива страха и учатся совладанию со своими чувствами путем воссоздания прежде успешных копинг-реакций. Их убеждают, что эти чувства вполне нормальны, ограничены во времени и не обязательно сигнализируют о рецидиве. Пациенты постигают, что именно способ их интерпретации своих чувств определяет, возникнет у них рецидив или нет.
Чаще всего поведенческая терапия является краткосрочной, но и терапия, длящаяся от 25 до 50 занятий, – обычное явление. Возможно и более длительное лечение.
В типичных случаях поведенческий терапевт заключает контракт с пациентом на проведение лечения длительностью от 2 до 3 месяцев (приблизительно 8-12 занятий) и в конце этого лечения оценивает его. Отсутствие улучшения является поводом для анализа верности концептуализации проблем пациента, выбора применяемой техники (или необходимости применения иных), возможности возникновения каких-то собственных профессиональных проблем, и в этом случае необходимо принимать решение о предаче больного другому терапевту или об использовании другой формы лечения. При завершении лечения терапевт обычно избегает внезапного его прекращения. Имеет место постепенное сокращение числа занятий от одного раза в неделю до одного раза в две недели, до одного раза в месяц и т. д. Кроме того, постепенно уменьшается активность терапевта, занятия могут быть короче, чем прежде, иногда это могут быть контакты с пациентом по телефону.
Случай из практики
Этот случай описан Уилсоном и О'Лари (G. T. Wilson & K. D. O'Leary).
Пациент Б., 35 лет, из благополучной семьи, женат, имеет двух сыновей 8 и 5 лет. Он страдает упорным эксгибиционизмом на протяжении последних 20 лет: неожиданно перед взрослыми женщинами обнажает гениталии примерно 5–6 раз в неделю. Пятнадцать лет психоаналитического лечения (с перерывами), несколько госпитализаций в психиатрические стационары и 6 лет тюремного заключения за девиантное сексуальное поведение не помогли пациенту изменить свое явно неконтролируемое поведение. В настоящее время ему предъявлено судебное обвинение в том, что он обнажался перед взрослой женщиной в присутствии детей. Стало очевидным, что ему грозит пожизненное заключение в связи с частыми нарушениями закона и неэффективностью длительного и дорогого психиатрического лечения. Незадолго до явки в суд психоаналитик пациента направил его к поведенческому терапевту испытать последний шанс.
Пациент был госпитализирован и ежедневно в течение полутора месяцев проходил курс психотерапии – всего около 50 часов. Уделив некоторое время на развитие доверительных отношений, так чтобы пациент чувствовал себя комфортно, раскрывая интимные подробности своих проблем, терапевт провел ряд интенсивных бесед для определения специфических социальных и психологических факторов, которые поддерживали девиантное поведение пациента. С разрешения пациента были также опрошены его родители и жена.
Чтобы получить образец его эксгибиционистского поведения, в больнице была организована ситуация, которая близко напоминала условия, при которых пациент эксгибиционировал в реальной жизни. Две привлекательные женщины (из персонала клиники) сидели в приемной, читая журналы, а пациенту нужно было войти, сесть напротив них и начать эксгибиционировать. Несмотря на искусственную обстановку, он сильно возбудился и мастурбацией почти довел себя до оргазма. Все происходящее было записано на видеокасету. При просмотре пациентом в последующем этой записи была измерена его реакция на эту сцену путем регистрации степени эрекции.
На основе проведенной оценки поведения была выяснена детальная картина внутренних и внешних стимулов и реакций, приводящих к актам эксгибиционизма. Например, если он, проезжая на машине мимо трамвайной остановки, видел на ней одиноко стоящую женщину, то эта картина каждый раз приводила в движение такой стереотип мыслей и образов, который заставлял его, объехав квартал, вернуться и совершить акт эксгибиционизма. Или гнев, который он испытывал в горячем споре с отцом и который он не мог сдерживать, также иногда вызывал желание эксгибиционировать. Чем больше пациент думал об обнажении, тем навязчивее становилась эта мысль по отношению к конкретной женщине и ее реакциям. Его поведение выходило из-под контроля, и он уже не думал о последствиях своих действий. Пациент надеялся, что жертва будет выражать одобрение его действиям в какой-либо форме – улыбаться или делать сексуально окрашенные комментарии. Хотя иногда так и случалось, однако большинство женщин игнорировало его, а некоторые вызывали полицию.
Пациент думал о поведенческой терапии как о методе, с помощью которого у него выработается условный рефлекс (при этом сам он будет пассивен) и его проблема исчезнет. Терапевт постоянно разрушал его иллюзии, объясняя, что успех может быть достигнут только при его активном участии на всех этапах терапевтической программы. Ему было объяснено также, что не существует автоматического «лечения» его проблемы, но что он сможет научиться новым поведенческим стратегиям самоконтроля, которые, если их применять осознанно и в надлежащее время, дадут ему возможность избежать девиантного сексуального поведения.
Как и в большинстве сложных клинических случаев, при лечении использовалось несколько техник для модификации различных компонентов расстройства. Собственное понимание пациентом своей проблемы состояло в том, что его внезапно охватывало желание, которое он не в состоянии был контролировать, и поэтому его действия были «невольными». Анализ последствий событий, которые каждый раз предшествовали обнажению, изменил убеждение пациента в том, что он не мог контролировать своего поведения. Ему было показано, что он сам превращал относительно слабый начальный импульс к обнажению в непреодолимую навязчивость из-за того, что находился под влиянием неадекватных мыслей и чувств и совершал действия, усиливающие соблазн. Ему объяснили, что разрывать эту патологическую поведенческую цепочку и применять стратегии самоконтроля, которым он научится в процессе лечения, надо в самом начале возникновения желания, когда оно еще слабо. Для этого вначале надо научиться осознавать свои мысли, чувства и поведение и узнавать ранние сигналы опасности.
Поскольку желание обнажаться часто вызывалось у пациента специфическими состояниями напряжения, его научили уменьшать напряжение с помощью прогрессивной релаксации. Применялся также тренинг утвердительного поведения, чтобы помочь пациенту конструктивно совладать с чувством гнева и выражать его приемлемыми способами, а не искать разрядки в девиантном поведении. Используя ролевую игру, терапевт моделировал подходящую реакцию. Кроме того, пациент получал подкрепляющую биологическую обратную связь, когда в результате репетиций находил более эффективные способы реагирования на события, вызывающие гнев. С помощью техники скрытого моделирования пациент научился представлять себя в ряде ситуаций, которые обыкновенно заканчивались обнажением, но при этом реагировать альтернативными способами, например снимать напряжение с помощью релаксации, выражать гнев подходящим образом, вспоминать о том, что его может задержать полиция, или просто избегать этих ситуаций.
Применялось также аверсивное обусловливание: во время повторных просмотров пациентом видеозаписи эксгибиционистской сцены, в непредсказуемые моменты в наушниках раздавался громкий, субъективно непереносимый звук полицейской сирены. Если поначалу пациент с удовольствием и сексуальным возбуждением смотрел запись, то постепенно он потерял к ней сексуальный интерес. Он сообщил, что испытывает значительные трудности в сосредоточении внимания на этой сцене, поскольку ожидает пугающих его звуков полицейской сирены. Сирена также систематически сочеталась с рядом представлений различных ситуаций, в которых пациент обнажался. В добавление к этому пациент научился связывать воображаемые внушающие отвращение (аверсивные) события с перверзными мыслями и образами. Например, воображение такого неприятного события, как задержание полицией, сочеталось с мыслями об эксгибиционизме. Для оценки эффективности лечения в процессе его у пациента периодически оценивали степень сексуального возбуждения при просмотре видеозаписи измерением пениальной эрекции.
Кроме занятий с терапевтом пациент получал домашние задания, которые включали прежде всего самоконтроль и ведение дневниковых записей возникающих перверзных желаний для того, чтобы научиться распознаванию самых ранних признаков рецидива. Другие домашние задания включали: выполнение релаксационных упражнений; связывание в воображении аверсивных образов с перверзными сексуальными фантазиями; репетиции утвердительного поведения (когда оно уместно) при взаимодействии с другими пациентами и персоналом. Степень утвердительного поведения оценивалась персоналом с помощью прямого наблюдения.
Наконец, жена пациента после разговора с терапевтом о сотрудничестве и очевидных успехов в осуществлении терапевтической программы согласилась на участие в нескольких совместных занятиях с мужем, в которых использовались поведенческие методы улучшения коммуникации и взаимодействия супругов. Хотя поведенческая диагностика показала, что эксгибиционистское поведение пациента не являлось прямым результатом несчастливого брака или отсутствия сексуального поведения с женой, терапевт исходил из того, что улучшение функционирования в этой сфере поможет пациенту укрепить и поддержать контроль, приобретенный им в ходе выполнения программы, над отклоняющимся сексуальным поведением.
После выписки из больницы пациент продолжал контролировать мысли и чувства, связанные с эксгибиционизмом, систематически занимался релаксацией, упражнялся в сочетании аверсивных образов с мыслями об обнажении. Каждую неделю он отсылал свои записи на анализ терапевту – процедура, предназначенная для генерализации изменений в реальной жизни и поддержания самоконтроля. Для закрепления достигнутых успехов через четыре месяца после выписки пациент вернулся в больницу на недельный срок для интенсивного лечения по той же терапевтической программе.
Благодаря рекомендации терапевта суд приговорил пациента условно. Катамнез длительностью в пять лет показал, что пациент воздерживается от эксгибиционизма.
Глава 8
Интеграция когнитивных методов
Рационально-эмотивная терапия
Рационально-эмотивная терапия (РЭТ) – метод психотерапии, развитый в 1950-х гг. клиническим психологом Альбертом Эллисом. РЭТ имеет две цели: оказание помощи в устранении эмоциональных расстройств и превращение пациентов в более полно функционирующих, или самоактуализирующихся, индивидов. РЭТ способствует замене ригидных, жестких позиций на гибкие, что приводит к возникновению нового эффективного мировоззрения. Суть концепции Эллиса выражается формулой А-В-С, где А – activating event – активизирующее событие (активатор, стимул, побудитель); В – belief system – система убеждений; С – emotional consequences – эмоциональные и поведенческие последствия. Когда сильное эмоциональное последствие (С) следует за важным активизирующим событием (А), тогда может показаться, что А вызывает С, но в действительности это не так. На самом деле эмоциональное последствие возникает под влиянием В – системы убеждений человека. Когда возникает нежелательное эмоциональное последствие (такое, как сильная тревога), то корни его можно найти в иррациональных убеждениях человека. Если эти убеждения эффективно опровергать, приводить рациональные доводы и показывать их несостоятельность на поведенческом уровне – тревога исчезает.
РЭТ рассматривает когниции и эмоции интегративно: в норме мышление включает чувства и в некоторой степени диктуется ими, а чувства включают когниции. Кроме того, Эллис подчеркивает, что мышление и эмоции взаимодействуют с поведением: люди обычно действуют на основе мыслей и эмоций, а их действия влияют на мысли и чувства. Следовательно, РЭТ, по определению Эллиса, – это «когнитивно-аффективная бихевиоральная теория и практика психотерапии».
Философские источники РЭТ восходят к философам-стоикам. Эпиктет писал: «Людей расстраивают не события, а то, как они на них смотрят». Из современных психотерапевтов предшественником РЭТ был Альфред Адлер. «Я убежден, – говорил он, – что поведение человека берет начало в идеях… Человек не относится к внешнему миру предопределенным образом, как часто предполагают. Он всегда относится согласно своей собственной интерпретации себя и своей настоящей проблемы… Именно его отношение к жизни определяет его связи с внешним миром». В первой книге по индивидуальной психологии Адлер сформулировал девиз: «Omnia ex opionione suspensa sunt» («Все зависит от мнения»). Трудно выразить самый главный принцип РЭТ более лаконично и точно. Своими предшественниками Эллис считал также Поля Дюбуа, Жюля Дежерена и Эрнста Гоклера, которые использовали метод убеждения.
Основные концепции
Эллис разделяет когници на холодные, теплые» и горячие. Холодные когниции являются дескриптивными и предполагают наличие относительно слабого чувства или его отсутствие. Теплые и горячие кониции являются оценочными. Теплые когниции – это предпочтительные мысли или рациональные установки. Они включают в себя оценку холодных когниций, влияют на чувства, как слабые, так и сильные, и порождают такие чувства. Горячие когниции содержат резкие, или высокие, оценочные мысли и обычно предполагают наличие сильных или очень сильных чувств. Например, муж, жена которого очень вспыльчива, имеет три следующих варианта выбора. Холодная когниция: «Я вижу, что моя жена вспыльчива». Теплые чувства-когниции: «Мне не нравится ее вспыльчивость, мне не хотелось бы, чтобы она так вела себя. Как меня раздражают ее поступки!» Горячие чувства-когниции: «Я совершенно не выношу ее нападки! Она не должна оскорблять меня! К черту ее, если она так поступает! Я убью ее!» В рационально-эмотивной терапии предполагается, что дескриптивные когниции обязательно связаны с оценочными когнициями в разной степени. С точки зрения РЭТ не объективные события сами по себе вызывают у нас позитивные или негативные эмоции, а наше внутреннее восприятие их, их оценка. Мы чувствуем то, что думаем по поводу воспринятого.
Расстройства в эмоциональной сфере является результатом нарушений в когнитивной сфере. Эти нарушения в когнитивной сфере Эллис назвал иррациональными установками. Он выделяет четыре группы установок, которые наиболее часто создают проблемы у пациентов.
1. Установки долженствования. Некоторые люди убеждены в том, что в мире существуют некие универсальные установки (принципы), которые, несмотря ни на что, должны быть реализованы. Например, «мир должен быть справедливым», «люди должны быть честными». Такие установки часто выявляются в подростковом возрасте.
2. Установки преувеличения (драматизация, катастрофизация). При этих установках отдельные события, происходящие в жизни, оцениваются как катастрофические вне какой-либо системы отсчета. Катастрофические установки проявляются в высказываниях пациентов в виде оценок, выраженных в самой крайней степени: «ужасно», «невыносимо» и т. п. Например: «Ужасно остаться одному на старости лет».
3. Установка обязательной реализации своих потребностей. В основе этой установки лежит иррациональное убеждение, что, для того чтобы стать счастливым, человек должен обладать определенными качествами. Например: «Я должен быть на высоте в моей профессии, иначе я ничего не стою».
4. Оценочная установка. При этой установке оценивается личность человека в целом, а не отдельные его черты, качества, поступки и т. д. Другими словами, здесь отдельный аспект человека отождествляется с человеком в целом.
Помимо этих четырех установок Эллис в разное время идентифицировал общие «сердцевинные» иррациональные идеи, которые, по его мнению, лежат в основе большинства эмоциональных расстройств. Марзиллер (Marzillier) отмечает, что теперь число идей выросло до 27. Ниже приводятся 12 основных иррациональных идей.
1. Для взрослого человека совершенно необходимо, чтобы каждый его шаг был привлекателен для окружающих.
2. Есть поступки порочные, скверные. И повинных в них следует строго наказывать.
3. Это катастрофа, когда все идет не так, как хотелось бы.
4. Все беды навязаны нам извне – людьми или обстоятельствами.
5. Если что-то пугает или вызывает опасение – постоянно будь начеку.
6. Легче избегать ответственности и трудностей, чем их преодолевать.
7. Каждый нуждается в чем-то более сильном и значительном, чем то, что он ощущает в себе.
8. Нужно быть во всех отношениях компетентным, адекватным, разумным и успешным. (Нужно все знать, все уметь, все понимать и во всем добиваться успеха.)
9. То, что сильно повлияло на жизнь один раз, всегда будет влиять на нее.
10. На наше благополучие влияют поступки других людей, поэтому надо сделать все, чтобы эти люди изменялись в желаемом для нас направлении.
11. Плыть по течению и ничего не предпринимать – вот путь к счастью.
12. Мы не властны над своими эмоциями и не можем не испытывать их.
С точки зрения Эллиса, иррациональные установки – это жесткие эмоционально-когнитивные связи. Они имеют характер предписания, требования, приказа, имеют, как говорит Эллис, абсолютистский характер. Поэтому обычно иррациональные установки не соответствуют реальности. Отсутствие реализации иррациональных установок приводит к длительным, неадекватным ситуации эмоциям.
У нормально функционирующего человека имеется рациональная система установок, которую можно определить как систему гибких эмоционально-когнитивных связей. Эта система имеет вероятностный характер, выражает скорее пожелание, предпочтение определенного развития событий. Рациональной системе установок соответствует умеренная сила эмоций. Хотя они иногда могут иметь интенсивный характер, однако не захватывают индивида надолго и поэтому не блокируют его деятельность, не мешают достижению целей.
РЭТ не интересует генез иррациональных установок, ее интересует, что подкрепляет их в настоящем. Эллис утверждает, что осознание связи эмоционального расстройства с событиями раннего детства (инсайт № 1) не имеет терапевтического значения, поскольку пациенты редко освобождаются от своих симптомов и сохраняют тенденцию к образованию новых. Согласно теории РЭТ, инсайт № 1 вводит в заблуждение: суть не в возбуждающих событиях (А) жизни людей, которые якобы вызывают эмоциональные последствия (С), а в том, что люди интерпретируют эти события нереалистично и поэтому у них складываются иррациональные убеждения (В) о них. Настоящая причина расстройств, стало быть, сами люди, а не то, что случается с ними, хотя и жизненный опыт, безусловно, оказывает некоторое влияние на то, что они думают и чувствуют. Инсайт № 1 должным образом подчеркивается, но пациенту помогают увидеть его эмоциональные проблемы с точки зрения его собственных убеждений, а не с точки зрения прошлых или настоящих возбуждающих событий. Терапевт добивается дополнительного осознания – инсайтов № 2 и № 3.
Эллис поясняет это следующим примером. Пациент испытывает тревогу во время терапевтического сеанса. Терапевт может сосредоточиться на возбуждающих событиях в жизни пациента, которые, по-видимому, вызывают тревогу. Например, пациенту можно показать, что мать постоянно указывала ему на недостатки, он всегда боялся, что учителя будут ругать его за плохие ответы, что он боится разговаривать с авторитетными фигурами, которые могут не одобрить его, и что, следовательно, из-за всех его прежних и настоящих страхов в ситуациях А-1, А-2, А-3, А-n, он сейчас испытывает тревогу во время беседы с терапевтом. После такого анализа пациент может убедить себя: «Да, теперь я понимаю, что испытываю тревогу тогда, когда сталкиваюсь с авторитетными фигурами. Неудивительно, что я тревожен даже с собственным терапевтом!». После этого пациент может почувствовать себя значительно лучше и временно избавиться от тревоги.
Однако было бы значительно лучше, если бы терапевт показал пациенту, что тот испытывал тревогу в детстве и продолжает испытывать ее при столкновении с различными авторитетными фигурами не потому, что они авторитетны или имеют какую-то власть над ним, а потому, что он всегда был убежден в том, что его должны одобрять и ужасно, если какая-нибудь авторитетная фигура не одобряет его, и он будет уязвлен, если его будут критиковать.
При таком подходе тревожный пациент склонится к двум вещам: во-первых, он перейдет от рассмотрения событий А к рассмотрению В – своей иррациональной системы убеждений, во-вторых, он начнет активно разубеждать себя в своих иррациональных установках, вызывающих тревогу. И тогда в следующий раз он станет менее предан этим наносящим ущерб его личности («самопоражающим») убеждениям, когда он столкнется с какой-нибудь авторитетной фигурой.
Следовательно, инсайт № 2 состоит в понимании того, что, хотя эмоциональное расстройство возникает в прошлом, пациент испытывает его сейчас, потому что он имеет догматические, иррациональные, эмпирически необоснованные убеждения. Он обладает, как говорит Эллис, магическим мышлением. Эти его иррациональные убеждения сохраняются не потому, что он когда-то в прошлом был «обусловлен», то есть эти убеждения закрепились у него по механизму условной связи и теперь сохраняются автоматически. Нет! Он активно подкрепляет их в настоящем – «здесь и сейчас». И если пациент не примет полной ответственности за сохранение своих иррациональных убеждений, то он не избавится от них.
Инсайт № 3 состоит в осознании того, что только посредством тяжелой работы и практики можно исправить эти иррациональные убеждения. Пациенты осознают, что для освобождения от иррациональных убеждений недостаточно инсайтов № 1 и № 2, – необходимо многократное переосмысление этих убеждений и многократно повторяющиеся действия, направленные на их погашение.
Итак, основной догмат РЭТ состоит в том, что эмоциональные нарушения вызываются иррациональными убеждениями. Эти убеждения иррациональны, потому что пациенты не принимают мир таким, каков он есть. Они обладают магическим мышлением: они настаивают на том, что если в мире нечто существует, то оно должно быть другим, отличным от того, что есть. Их мысли обычно принимают следующую форму утверждений: «Если я хочу чего-то, то это не просто желание или предпочтение, чтобы так было, – так должно быть и если это не так, то это ужасно!»
Так, женщина с выраженными эмоциональными расстройствами, которую отверг возлюбленный, не просто рассматривает это событие как нежелательное, а считает, что это ужасно, что она не может этого перенести, что ее не должны отвергать, что ее никогда не полюбит ни один желанный партнер, что она недостойный человек, раз возлюбленный отверг ее, и поэтому она заслуживает осуждения.
Как только люди делают себя несчастными, они становятся склонны углублять свое страдание, делая себя несчастными из-за того, что они несчастны. Другими словами, люди преобразовывают отрицательные последствия первичной жесткой установки (С) в активизирующее событие (А) для вторичного иррационального убеждения (В). Люди часто тревожатся по поводу своей тревоги («Ужасно, если я буду нервничать на экзамене!»), испытывают депрессию в связи с депрессией, ощущают чувство вины из-за чувства вины и т. д. Такие когниции бессмысленны и лишены эмпирических оснований. Они могут быть опровергнуты любым исследователем. Рационально-эмотивный терапевт уподобляется ученому, который обнаруживает и опровергает абсурдные идеи.
Эллис считает, что иррациональные идеи имеют глубокие биологические корни и людям трудно отказаться от них. Люди не являются исключительно продуктами социального научения. Патологические симптомы являются результатом биосоциального научения: люди склонны к иррациональным, эмпирически необоснованным идеям не только потому, что они особым образом воспитывались в семье, а прежде всего потому, что они люди.
В РЭТ считается, что среда, особенно родительская семья в детстве, подкрепляет, но не создает тенденцию мыслить иррационально. Родители учат детей отвечать определенным стандартам и прививают им ценности, однако они не требуют от них абсолютного соблюдения норм. Люди сами, естественным образом добавляют к социально усвоенным нормам жесткие команды. Иначе они бы редко становились невротиками.
Люди по природе своей как разумны, так и неразумны. С одной стороны, они предрасположены к самосохранению, к размышлению, к креативности; они учатся на ошибках и способны к личностному росту. С другой стороны, они склонны к саморазрушению, к немедленному удовлетворению удовольствий, к откладыванию дел, к повторению одних и тех же ошибок, к суеверию, нетерпимости, перфекционизму и максимализму; они избегают глубоких размышлений и не актуализируют свой потенциал роста.
Поэтому людям трудно отказываться от своих иррациональных идей. Многие психотерапевтические техники оказываются неэффективными, по мнению Эллиса, по следующим соображениям. Психоаналитическая психотерапия, как уже говорилось, вводит в заблуждение: она придает чрезмерное значение «травматическим событиям» вместо того, чтобы подчеркивать значение отношения пациентов к этим событиям. Большинство других терапевтических подходов также концентрируется на А – на возбуждающих событиях в жизни индивида, или на С – на эмоциональных последствиях этих событий, и редко рассматривают В – систему убеждений, которая является важнейшим фактором в возникновении расстройства.
В клиент-центрированной терапии считается, что теплое отношение между терапевтом и пациентом является достаточным условием для эффективного личностного изменения. Сторонники РЭТ считают, что надо безусловно принимать пациентов, но при этом критиковать их и указывать на недостатки в их поведении. Теплота и поддержка часто помогают пациентам жить более «счастливо» с нереалистическими понятиями.
Суггестия малоэффективна, поскольку дает возможность пациентам жить более «успешно» со скрытой негативной самооценкой.
Катарсис, или эмоциональное отреагирование, часто помогает пациентам почувствовать себя лучше, но скорее подкрепляет, чем устраняет их требования.
Классическая десенситизация иногда освобождает пациентов от тревоги и фобий, но не подрывает их фундаментальной философии, которая приводит к тревоге и фобиям.
Эллис считает, что эффективным является активно-директивная, когнитивно-эмотивно-поведенческая «атака» на самопоражающие долженствования и приказания пациентов. Сущностью эффективной психотерапии, согласно РЭТ, является сочетание полной терпимости к пациенту (безусловное его принятие) с борьбой против его самопоражающих идей, черт и поступков.
РЭТ помогает людям сформировать новое мировоззрение, стать более самоактуализирующимися и счастливыми. Эллис перечисляет основные характерные черты хорошо функционирующих, или самоактуализирующихся, людей.
Личный интерес. Прежде всего ценят собственные интересы, хотя готовы жертвовать ими до некоторой степени ради тех, кто для них не безразличен.
Социальный интерес. Заинтересованы в удовлетворении потребностей других людей и в социальном выживании, поскольку большинство людей предпочитают жить в группах или общинах.
Самоуправление. Берут на себя первичную ответственность за свою жизнь.
Толерантность. Предоставляют себе и другим право ошибаться. Даже если им не нравится поведение каких-либо людей, воздерживаются от порицания их как личностей.
Гибкость. Мыслят гибко, готовы к изменениям. Не разрабатывают жестких (ригидных) правил для себя и для других людей.
Принятие неуверенности. Признают, что мир нестабилен и в нем много случайностей. Склонны к поддержанию порядка, но не требуют его.
Обязательство. Имеют обязательства перед чем-то, находящимся за пределами их самих. Достигают максимальной реализации своих возможностей и счастья, испытывая постоянный всепоглощающий интерес к жизни.
Творческий потенциал и оригинальность. Проявляют склонность к новаторству, творчески подходят к решению как каждодневных, так и профессиональных проблем. Часто имеют по крайней мере один главный творческий интерес.
Научное мышление. Рациональны и объективны. Думая о каком-либо вопросе, придерживаются правил логики, используя научные методы.
Самопринятие. Предпочитают принимать себя безусловно. Не оценивают свой внутренний мир с внешней точки зрения, не уделяют чрезмерного внимания тому, что думают о них другие. Стараются получать удовольствие, а не показывать себя.
Принятие животного начала в человеке. Принимают животную природу самих себя и других людей.
Риск. Готовы пойти на рассчитанный риск, чтобы добиться желаемого. Скорее предприимчивы, чем глупы.
Перспективный гедонизм. Гедонисты в поисках счастья и уклонении от боли, однако поддерживают баланс между перспективой и сиюминутной выгодой. Не одержимы стремлением к немедленному вознаграждению.
Отсутствие утопизма. Считают, что совершенство, возможно, недостижимо. Отказываются нереалистично стремиться к полному счастью или к полному отсутствию отрицательных эмоций.
Высокая фрустрационная толерантность. Изменяют те неприятные условия, которые могут изменить, принимают те условия, которые не могут изменить, и видят различия между ними.
Ответственность за нарушение своего душевного равновесия. Берут на себя большую часть ответственности за возникновение своих расстройств, а не занимают оборонительную позицию, обвиняя других людей или социальные условия.
Психотерапия
Согласно теории РЭТ, эмоциональное расстройство появляется тогда, когда индивиды имеют твердое убеждение в том, что их желания должны быть удовлетворены. Они занимают диктаторскую, догматическую и абсолютистскую позицию: они требуют, они настаивают, они диктуют. Их требования, их диктат сводятся к тому, что они должны добиться успеха; другие люди должны одобрять их. Они настаивают на том, чтобы другие люди относились к ним справедливо. Они диктуют, каким должен быть мир, и требуют, чтобы он был более приемлемым.
Основную цель психотерапии, следовательно, можно сформулировать как отказ от требований. В какой-то степени невротическая личность, следуя логике Эллиса, является инфантильной. Нормальные дети в процессе созревания становятся более разумными, они менее настаивают на том, чтобы их желания немедленно удовлетворялись. Рациональный терапевт пытается побудить пациентов к тому, чтобы они ограничивали до минимума свои требования и стремились к максимуму терпимости. Итак, рационально-эмотивная терапия стремится к радикальному редуцированию долженствования, перфекционизма (стремления к совершенству), грандиозности и нетерпимости у пациентов.
Выявление иррациональных установок. Приступая к работе над системой убеждений пациента, психотерапевт прежде всего стремится к выявлению его иррациональных установок.
Как мы уже знаем, наличие иррациональных установок означает существование жесткой связи между дескриптивной и оценочной когнициями – связи, предполагающей одновариантное развитие событий. Поэтому выявлению жестких эмоционально-когнитивных схем помогает употребление пациентами слов «надо», «должен», «необходимо». Именно эти слова («тирания долженствования») являются объектом «терапевтических атак». Часто терапевт подводит пациента в беседе к употреблению этих слов, высказывает гипотетические предложения, содержащие эти слова, для того чтобы заставить пациента признать их власть над собой.
Пример
Пациент. Я хочу завершить работу в срок, и поэтому я постоянно напряжен.
Терапевт. У меня впечатление, что вы говорите: «Я должен завершить работу в срок», – не так ли?
Для выявления иррациональных установок используется техника «что если».
Терапевт. Предположим, что в результате всего этого случилось худшее и вы разведетесь, и что же тогда произойдет?
Пациент. Я останусь один.
Терапевт. Ну и что в этом плохого?
Пациент. Ничего себе!
Терапевт. А все-таки?
Пациент. А кто же мне поможет, если со мной что-нибудь случится? Это же ужасно оказаться зависимым бог знает от кого (катастрофическая установка).
После выявления иррациональных установок терапевт приступает к реконструкции системы убеждений; воздействие при этом осуществляется на трех уровнях: когнитивном, эмоциональном и поведенческом.
1. Воздействие на когнитивном уровне. При использовании РЭТ терапевт пытается показать пациентам, что лучше отказаться от перфекционизма, если они хотят прожить более счастливую и менее тревожную жизнь. Необходимо научить пациентов осознавать свои «должен», «надо», «следует»; отделять рациональные убеждения от иррациональных (абсолютистских); применять логико-эмпирический метод науки к себе и своим проблемам; принимать действительность, даже если она мрачна. РЭТ учит пациентов оспаривать иррациональные убеждения, заменять их на рациональные.
Основной когнитивной техникой оспаривания является техника научного опроса, цель которого – объяснение пациентам, почему их иррациональные убеждения не выдерживают критики. Ниже перечислены вопросы для обсуждения, которые терапевт задает пациентам, а пациенты – сами себе:
• Какое иррациональное убеждение я хочу обсудить и от какого иррационального убеждения я хочу отказаться?
• Могу ли я рационально защищать это убеждение?
• Какие существуют доказательства истинности этого убеждения?
• Какие существуют доказательства ошибочности этого убеждения?
• Почему это ужасно?
• Почему я не могу этого вынести?
• Каким образом это делает меня слабым, никчемным человеком?
• Почему я считаю, что я буду всегда все делать плохо?
• Каким эффективным новым убеждением я могу заменить мое иррациональное убеждение?
В работе с когнициями пациентов диагностическая формула А-В-С дополняется новыми элементами, трансформируясь в терапевтическую формулу А-В-С-Д-Е, где Д – дискуссия (оспаривание иррациональных убеждений), Е – эффективные рациональные убеждения, сменившие прежние, иррациональные.
Эллис приводит следующий пример этой последовательности:
А (событие): Я иду на собеседование и не получаю работу. В (иррациональные убеждения): «Мне не должны отказывать», «Как ужасно получить отказ!», «Я не перенесу этого!», «Этот отказ свидетельствует о том, что я ничтожный человек», «Я всегда неправильно держусь во время собеседований, в ходе которых решается вопрос о приеме на работу».
С (нежелательные эмоциональные и поведенческие последствия): Депрессия, тревога, гнев. Отказ идти на другие собеседования, в ходе которых решается вопрос о приеме на работу, плохое функционирование во время собеседования из-за сильной тревоги.
Д (дискутирование по поводу иррациональных убеждений): «Почему мне не должны отказывать?», «Почему ужасно получить отказ?», «Почему я не могу вынести этот отказ?», «Почему этот отказ свидетельствует о том, что я ничтожество?», «Почему я считаю, что я всегда неправильно держусь во время собеседования?»
Е (эффективные рациональные убеждения вместо иррациональных убеждений): «Я предпочел бы иметь эту работу, но нет никаких доказательств того, что я во что бы то ни стало должен получить ее», «Ничто не делает отказ ужасным, хотя я считаю его весьма неприятным», «Я могу выдержать отказ, хотя мне и не нравится получение отказа», «Отказ не свидетельствует о том, что я ничтожный человек, просто он указывает на то, что у меня есть некоторые «неудачные» черты», «Я не должен считать, что я всегда неправильно держусь во время собеседования по приему на работу, тем более что я попробую учиться на своих ошибках».
Показательный эмоциональный эффект: «Я чувствую себя опечаленным, но не угнетенным». Показательный поведенческий эффект: «Я отправился на другие собеседования по приему на работу».
При использовании РЭТ применяется сократовский диалог между пациентом и врачом, когнитивный диспут. Этот прием включает доказательство справедливости иррациональной установки со стороны пациента. Задача психотерапевта состоит в прояснении смысла, в демонстрации ее логической несостоятельности. В процессе такого спора может обнаружиться вторичный выигрыш, который дает сохранение иррациональной установки.
В группе РЭТ поощряет ее членов к дискуссии, к объяснению и выявлению причин неэффективного мышления.
РЭТ учит семантической точности. Например, если пациента отвергают, то это не значит, что его всегда будут отвергать; если пациент терпит неудачу, то это не значит, что он не может добиться успеха.
2. Воздействие на эмоциональном уровне. Терапевтом используются различные способы драматизации предпочтений и долженствований, чтобы пациенты могли четко различать эти два феномена (другими словами, чем отличается «было бы лучше» от «должно»). С этой целью терапевт может использовать рациональную ролевую игру, чтобы показать пациентам, какие ложные идеи руководят ими и как это влияет на их отношения с другими людьми. Например, Эллис останавливает пациента, испытывающего во время ролевой игры страх, и просит его спросить самого себя: «Что я говорю сейчас такого, что могло бы заставить меня встревожиться?» Терапевт может применять моделирование, чтобы показать пациентам, как принимать различные идеи. Терапевт использует юмор, чтобы довести до абсурда иррациональные мысли. Терапевт использует безусловное принятие, показывая пациентам, что он их принимает, несмотря на наличие у них негативных черт, что дает пациентам импульс для принятия себя. Так как многие иррациональные убеждения подразумевают «горячие когниции», которые включают в себя сильно выраженный эмоциональный компонент, требуется убедительное и решительное оспаривание. Поэтому терапевт использует эмоционально насыщенное разубеждение (энергичное оспаривание), приводящее пациентов к отказу от некоторых абсурдных идей и замене их на более разумные понятия.
Терапевт поощряет поведение, связанное с риском: а) предлагает пациентам психотерапевтической группы сказать откровенно одному из ее участников, что они о нем думают; в результате пациенты убеждаются в том, что это на самом деле не так рискованно; б) побуждает пациентов к самораскрытию, предлагая, например, рассказать об отклонениях в их сексуальной жизни; этот опыт убеждает их в том, что другие могут принимать их, несмотря на недостатки; в) предлагает пациентам соприкоснуться со своими «постыдными» чувствами (например, с враждебностью), что дает им возможность раскрыть те мысли, которые предшествуют этим чувствам.
Терапевт может также использовать техники, приносящие чувственные удовольствия, такие как объятия с другими членами группы. Это делается не для получения сиюминутного удовольствия, а для того, чтобы показать пациентам, что они способны совершать приятные действия, на которые прежде никогда бы не решились, ради чистого удовольствия, не испытывая при этом чувства вины, если даже другие не одобряют их за это.
3. Воздействие на поведенческом уровне. Поведенческие методы в РЭТ применяются не только для устранения симптомов, но и для изменения когниций пациентов.
Так, склонность пациентов к перфекционизму может быть уменьшена выполнением следующих заданий терапевта: а) пойти на риск (например, попытаться назначить свидание участнику группы другого пола); б) нарочно провалиться при решении какой-либо задачи (например, нарочито плохо выступить перед публикой); в) воображать себя в ситуациях неудачи; г) с энтузиазмом браться за деятельность, которую пациент считает особенно опасной.
Добиться отказа от требований пациентов, чтобы другие обращались с ними справедливо, чтобы миром правили добро и справедливость, можно, предлагая пациентам следующие задания: а) какое-то время пребывать в плохих обстоятельствах и учиться принимать их; б) выполнять трудные задачи (например, поступление в колледж); в) воображать себя в ситуации лишения чего-либо и при этом не чувствовать себя расстроенным; г) позволить себе какую-нибудь приятную деятельность (пойти в кино, встретиться с друзьями) только после выполнения неприятной, но необходимой задачи (урок иностранного языка или завершение отчета для своего шефа).
РЭТ часто использует оперантное обусловливание для отвыкания от дурных привычек (курение, переедание) или изменения иррационального мышления (например, осуждение себя за курение или переедание).
Применение рационально-эмотивной терапии
Назовем сначала проблемы, которые не поддаются лечению в рационально-эмотивной терапии. К таким проблемам относятся следующие: отсутствие контакта с реальностью, выраженное маниакальное состояние, глубокий аутизм, повреждения мозга и выраженные степени умственной отсталости. Больным с этими расстройствами показаны физические методы лечения, уход или поведенческая терапия, основанная на принципах оперантного обусловливания.
РЭТ применяется в следующих случаях: 1) пациенты с плохой приспособляемостью, умеренной тревожностью и с супружескими проблемами; 2) сексуальные нарушения; 3) неврозы; 4) расстройства характера; 5) прогульщики школы, подростки-правонарушители и взрослые преступники; 6) синдром пограничного расстройства личности; 7) психотические пациенты, включая больных с галлюцинациями, когда они в контакте с реальностью; 8) индивиды с легкими формами умственной отсталости; 9) пациенты с психосоматическими проблемами.
Однако не все перечисленные категории больных лечатся с одинаковой эффективностью. Как и при других видах психотерапии, РЭТ наиболее эффективна при мягких расстройствах или в случаях с моносимптомом (например, сексуальная неадекватность).
РЭТ используется также в превентивных целях. Она широко практикуется для решения проблем, связанных с образованием и для профилактики эмоциональных расстройств.
Рационально-эмотивная терапия проводится как в индивидуальной, так и в групповой форме, включая «рациональный энкаунтер», в виде краткосрочного лечения, а также в форме супружеской и семейной терапии.
Индивидуальная терапия. Проводится от 5 до 50 занятий один раз в неделю. Занятие обычно начинается с рассказа пациента о своих расстроенных чувствах (С) на протяжении недели. Терапевт раскрывает, какие возбуждающие события (А) имели место до того, как возникли эти чувства, и помогает пациенту идентифицировать те иррациональные убеждения (В), которые появились у него в связи с возбуждающими событиями. Терапевт учит пациента опровергать свои иррациональные убеждения и часто дает ему домашнее задание, целью которого является приобретение навыков в их опровержении. На следующем занятии терапевт проверяет (иногда с помощью формы-отчета о самопомощи), как пациент на протяжении недели использовал подход РЭТ. Такая работа продолжается до тех пор, пока пациент не только начнет избавляться от симптомов, но и обретет более здоровое, терпимое отношение к жизни.
В частности, РЭТ-терапевт пытается научить пациента: 1) как избавиться от тревоги, чувства вины и депрессии, приняв самого себя как человеческое существо; 2) как уменьшить агрессивность и враждебность, став более терпимым к другим людям, даже если их поведение достойно осуждения; 3) как уменьшить инерцию, прилагая усилия к изменению неприемлемой ситуации, и как повысить низкую фрустрационную толерантность, учась переносить ситуации, которые нельзя изменить.
Групповая терапия. Наблюдая поведение друг друга, участники группы изучают принципы РЭТ и применяют их на практике под наблюдением терапевта. Группа дает возможность проводить тренинг утвердительного поведения. Пациенты участвуют в ролевых играх, учатся взаимодействию с другими людьми, идут на вербальный и невербальный риск, учатся на опыте других.
Одной из разновидностей групповой рационально-эмотивной терапии является разработанный Эллисом так называемый рациональный энкаунтэр. Это марафон, при котором первые несколько часов отводится на выполнение членами группы серии упражнений, направленных на то, чтобы они сблизились, шли на риск, делились наиболее болезненными и «постыдными» переживаниями, испытывали интенсивные чувства. В течение этих первых часов решение проблем умышленно избегается. Затем, когда участники марафонской группы достаточно сближаются и отказываются от значительного количества психологических защит, они в течение многих часов занимаются анализом эмоциональных проблем, постигая их философские источники и то, как можно изменить себя, изменяя свои когниции.
Краткосрочная терапия. При краткосрочной терапии пациента за 1-10 занятий обучают А-В-С-методу понимания эмоциональной проблемы и ее философских источников и показывают, как надо работать над изменением фундаментальных позиций, лежащих в основе нарушений.
Читать бесплатно другие книги:
