Интегративная психотерапия Александров Артур

Роли группового психотерапевта

Поведение группового психотерапевта, стиль его общения и манера реагирования играют важную роль в процессе психотерапии. При систематизации возможных типов поведения групповых психотерапевтов используют такие категории, как «роль», «ориентация», «терапевтический стиль».

И. Ялом выделяет две основные роли группового психотерапевта – технического эксперта и эталонного участника. Выступая в качестве эксперта, психотерапевт планомерно и целенаправленно использует свои знания и профессиональные навыки для достижения терапевтических целей и в нужный момент применяет соответствующие методы. В качестве эталонного участника он может преследовать двоякую цель: либо демонстрировать желательные образцы поведения (например, модель открытого выражения чувств или разумной сдержанности в проявлении эмоций), либо ускорять процесс социального научения путем децентрализации своего положения в группе, что ускоряет достижение группой независимости и сплоченности.

С. Кратохвил описывает пять основных ролей группового психотерапевта.

Роль лидера. В роли лидера терапевт открыто проявляет свою власть, оказывая постоянное воздействие на членов группы: побуждает их, оберегает, поддерживает, критикует и т. д. В руководимой таким способом группе пациенты часто обращаются к терапевту за указаниями, поддержкой и советом и сильно от него зависят.

Особое внимание активной роли терапевта уделяет школа трансакционного анализа; ее представители считают группу, в которой психотерапевт отказывается от руководства и становится как бы одним из членов группы, не психотерапевтической, а «встречей милых друзей».

Активная руководящая роль терапевта находит свое применение также во время работы над психодрамой и в гештальт-терапии.

Роль аналитика. В группах с психоаналитической ориентацией терапевт должен быть в распоряжении пациентов для осуществления ими переноса на него инфантильных чувств к отцу и матери. Поэтому он должен представлять собой нечто вроде неисписанного белого листа. Он ведет себя абсолютно индифферентно, пассивно, никак себя не проявляет, не дает советов, никого не осуждает, не выражает никаких чувств и оценок.

Терапевт внешне все пускает на самотек, предоставляет членам группы возможность свободно ассоциировать и свободно проявлять свои интеракции. Вскоре группа сама поймет, что обсуждать полезно, а что – пустая трата времени. Психотерапевт постепенно начинает интерпретировать поведение и поступки пациентов, чтобы открыть им подсознательные их мотивы. В дальнейшем группа сама начинает принимать участие в толкованиях и обсуждениях.

Роль комментатора. Комментатор не руководит группой и не направляет ее деятельность. Время от времени он обобщает и комментирует все, что произошло в группе. Он полностью нацелен на групповой процесс и служит группе своеобразным зеркалом. Поэтому роль комментатора имеет особое значение в сеансах, ориентированных на интеракцию. Свои комментарии терапевт преподносит как бы не от себя лично, а в виде резюмированного описания деятельности группы без выражения собственных чувств и оценочных суждений.

Безличностный характер комментариев и отсутствие указаний часто вызывают агрессивную реакцию у группы, недовольство таким поведением терапевта. Группа может начать просто игнорировать терапевта, и он остается со своими комментариями словно в тени, как посторонний человек. Повторными комментариями терапевт все же направит внимание пациентов по определенному пути, и тогда члены группы поймут, что происходит.

Роль эксперта. Эксперт особого участия в обсуждении не принимает, о своих чувствах не говорит, но иногда советует, что следовало бы сделать, может подсказать содержание того или иного мероприятия либо в удобную минуту воспользоваться каким-нибудь психотерапевтическим приемом, например может предложить сыграть психодраматическую сценку или бессловесно выразить собственные чувства. Он координирует обсуждение: если кто-то не может проявить себя или даже просто получить слова, он может вынудить группу дать возможность этому человеку высказаться. Эксперт не навязывает определенных решений, собственного мнения, но не отказывается содействовать. Своими замечаниями он помогает группе подойти к какому-либо вопросу с разных сторон. Он не фрустрирует группу, не держит ее в напряжении из-за недостатка информации. Он объясняет все, чего пациенты не знают, и обучает тому, чего они не умеют.

Роль аутентичной личности. Терапевт ведет себя как один из членов группы, выражает свои подлинные чувства. Он становится моделью для подражания. Психотерапевт делает абсолютно все вместе со своей группой, без колебания делится личными проблемами. Благодаря аутентичному поведению и будучи примером для других, терапевт помогает создать в группе необходимые психотерапевтические нормы.

Вопрос об аутентичности терапевта является спорным. Подробно останавливаясь на этом вопросе, Кратохвил вводит определенные ограничения аутентичности, связывая их с личными качествами терапевта, с целями группы и с ее сиюминутными потребностями.

1. Ограничения, связанные с личными качествами терапевта. Искренность терапевта предполагает наличие у него таких качеств, как сочувствие, теплота, мягкость. Если же терапевт будет искренне проявлять свою раздражительность, упрямство и другие негативные качества, то ему лучше отказаться от роли аутентичной личности и выбрать для себя другую роль. Это, конечно, не значит, что терапевт не имеет права проявлять агрессию, упрямство, недовольство. Однако в целом пациент должен почувствовать, что терапевт добрый человек, который любит его.

2. Ограничения, связанные с целями группы. Чрезмерная откровенность терапевта может привести к тому, что группа начнет обсуждать его личные проблемы, а это не входит в задачи групповой терапии. Аутентичность терапевта должна быть избирательной: хотя терапевт и выражает свои чувства, он не касается своих внутренних проблем. Нецелесообразно также, чтобы терапевт подробно знакомил группу со своей биографией.

3. Ограничения, связанные с сиюминутными потребностями группы. Иногда аутентичное поведение терапевта может прийти в противоречие с тем, что в данный момент наиболее желательно с терапевтической точки зрения. Например, терапевт, как и другие участники группы, чувствует антипатию к девианту, но при этом осознает, что выражением своих подлинных чувств он только ухудшает положение девианта, усиливает его сопротивление и способствует уходу его из группы. Поэтому терапевт заступается за него, предоставляет частичную поддержку, чтобы хоть как-то уравновесить отрицательное отношение к нему всей группы.

Заслуживает внимания классификация стилей руководства М. Либермана (M. Lieberman), И. Ялома и М. Майлза (М. Miles), разработанная группой авторов на основании наблюдения за работой групповых терапевтов. Из 27 переменных, описывающих поведение руководителей групп, исследователи выделили четыре основных стиля руководства: эмоциональная стимуляция, опека, познавательная ориентация, исполнительная функция.

1. Эмоциональная стимуляция: руководитель группы стимулирует проявление различных чувств, конфронтацию отдельных членов группы. Он участвует в происходящем как равноправный член группы. Возбуждает остальных, проявляет нетерпение, раздражительность или теплоту и любовь. Его поведение говорит: «Посмотрите на меня и делайте, как я!»

2. Опека: терапевт окружает членов группы заботой и вниманием, обеспечивает эмоциональную поддержку. Он открыто проявляет свою теплоту, вступает в специфические личные отношения с отдельными участниками группы.

3. Познавательная ориентация: терапевт вербализует чувства, которые испытывают пациенты, объясняет смысл поведения конкретного человека или всей группы, интерпретируют переживания. Он «переводит» чувства и поведение на обыкновенный язык.

4. Исполнительная функция: руководитель группы устанавливает правила, определяет нормы, направляет деятельность, следит за временем, расспрашивает, предлагает, советует, решает. Он действует как режиссер, который по необходимости останавливает действие и сосредоточивает внимание на определенном поведении члена группы или группы в целом. Терапевт держит группу в полном повиновении и использует собственное положение для достижения цели.

В связи с тем что стили поведения у разных терапевтов по-разному комбинируются и в разной степени проявляются, исследователи создали следующую типологию руководителей групп.

1. Опекуны: заботятся о пациентах, обеспечивают познавательную ориентацию и советуют, как себя изменить.

2. Стимуляторы: имеют высокий уровень эмоционального стимулирования и средний или высокий уровень исполнительной функции.

3. Социальные инженеры: ориентированы на группу и занимаются отношением членов группы к ней самой. В своем поведении малоиндивидуальны, проявляют умеренный уровень заботы и поддержки. Интересуются скорее группой, чем индивидом.

4. Личностно-нейтральные руководители: постоянно сохраняют дистанцию, возбуждают агрессивным способом. Для них характерны эмоциональное стимулирование средней силы и слабая забота.

5. Либеральные руководители: преобладает познавательная ориентация; достаточно низкий уровень проявления остальных трех стилей.

6. Командиры: высшая степень проявления исполнительной функции, авторитарность, частое использование различных упражнений.

Описанные типы руководителей групп приведены в порядке их эффективности для терапии. Первые три типа считаются эффективными, последние три – малоэффективными.

Иногда руководитель группы постоянно придерживается выбранной им роли, иногда он меняет ее в процессе эволюции группы. Например, на начальном этапе терапевт занимает позицию комментатора или аналитика, а в дальнейшем, по мере созревания группы, переходит в позицию эксперта или аутентичной личности.

Котерапевт

Часто группой руководят два терапевта, или тренера. В некоторых случаях в роли котерапевта выступает начинающий врач или психолог, приобретающий опыт руководства группой. В других случаях профессиональный уровень терапевта и котерапевта одинаков.

Для терапевта присутствие коллеги дает ему прежде всего возможность получить обратную связь относительно своего поведения в группе.

Предпочтительнее, чтобы одним из руководителей был мужчина, а другим – женщина. В аналитически-ориентированных группах они служат «мишенями» для переноса чувств к родителям. Один терапевт может выступать более авторитарно, другой больше заниматься «опекунскими» делами, один повышает, а другой снижает групповое напряжение и т. п.

Должны ли руководители группы быть всегда в согласии друг с другом или они могут выражать разные взгляды? Должны ли они утаивать от группы реальный конфликт, который может возникнуть между ними, или обсудить его публично на одном из сеансов? Если они выбрали позицию аутентичных личностей, то они должны выражать взаимную неудовлетворенность и несогласие. Если кто-то из них признает свою ошибку или заблуждение, то такая откровенность может стать моделью действительных человеческих отношений. Однако терапевты должны постоянно контролировать свое поведение и не допускать, чтобы их соперничество использовалось членами группы в нетерапевтических целях.

Ориентация группового сеанса

Биографическая ориентация. Это ориентация на отдельного пациента, который находится в центре внимания группы. Основные интеракции связаны с ним. Пациент говорит о своей проблеме, а группа дает ему обратную связь, участники выражают свои чувства, демонстрируют отношения.

Хотя ориентация на отдельного члена группы и называется «биографической», это название недостаточно точно передает ее содержание. Биография представляет собой только один из возможных вариантов такого сеанса. Сеанс может быть посвящен текущему поведению пациента в группе, его конфликтам за рамками группы без биографического разбора.

Если речь идет об актуальном конфликте пациента вне группы, то такой сеанс именуется «фокально-ориентированным» П. Петерсен (Р. Petersen). При этом ставится основной вопрос: какой видит группа внутреннюю проблему данного человека и как бы все остальные вели себя в подобном случае? Обсуждение вопроса способствует коррекции поведения обсуждаемого пациента.

При изложении своей биографии пациент не связан никакими ограничениями как относительно формы, так и содержания. По окончании он отвечает на вопросы и предоставляет дополнительную информацию. Задача психотерапевта здесь состоит в том, чтобы стимулировать группу к сбору информации. Если возникает молчание, терапевт может задать группе вопрос о впечатлениях и эмоциях, вызванных рассказом пациента о себе. Обсуждение одной биографии может занимать от одного до трех занятий. Отдельные члены группы могут идентифицироваться с обсуждаемым пациентом, проецировать собственную проблематику, иногда проявлять агрессивность или демонстративное поведение. Если эти механизмы проявляются достаточно выразительно, то психотерапевт или кто-либо из членов группы обращает внимание на поведение пациента и группа анализирует его в ходе дискуссии. Психотерапевт должен стремиться к постоянному сопоставлению проблематики обсуждаемого пациента с проблематикой других пациентов, уже известной группе. Отношения, установки и поведение пациента в прошлом (о котором он рассказывает) сравниваются с его поведением во время лечения, которое группа имеет возможность наблюдать. Таким образом, обсуждение биографии одного из пациентов переплетается с обсуждением актуального поведения и проблематики остальных пациентов.

При обсуждении проблем и психотравмирующих ситуаций отдельного пациента психотерапевт ориентирует группу в направлении получения ответов на вопросы: каковы особенности его отношений; почему они именно таковы; почему у него возник невроз? Сходный характер имеет обсуждение поведения пациента в отделении и его конфликтов в группе, с той особенностью, что это обсуждение проводится в контексте групповых явлений, таких как лидерство в группе, соперничество, принятие или отвержение группой, атмосфера в ней на сегодняшний день и т. д.

В открытой группе проблематика пациента обсуждается повторно перед его уходом из группы в связи с окончанием лечения. Выписывающийся пациент сначала сам делится своими впечатлениями и соображениями относительно отношения к себе и окружению. Затем группа обсуждает участие пациента в терапии, его отношения с группой, установки, проявившиеся в ходе терапии, а также изменения в его поведении за время психотерапевтического лечения. Если пациент уходит из группы лишь с незначительным улучшением либо вообще без улучшения, группа обсуждает причины этого.

Следует учесть, что приводимое описание является схематизированным; на практике психотерапевт должен стремиться к тому, чтобы занятия раз от раза не были монотематическими. Далеко не во всех случаях терапевтически эффективна концентрация внимания всей группы в течение длительного времени только на одном пациенте, не говоря уже о том, что монотематическая дискуссия становится для группы утомительной.

Тематическая ориентация. Сеанс ориентирован на вопросы и проблемы, решение которых имеет большое значение для всех членов группы. Участники высказывают свои мнения, выражают чувства, настроения. Тематические сеансы позволяют соотнести собственные проблемы с данной темой, сопоставить свой опыт с опытом других людей. Темы дискуссий могут возникать спонтанно или быть заранее запланированы.

Особенностью тематически ориентированных сеансов является то, что личные проблемы разбираются здесь не впрямую, а опосредованно. Пациенты перерабатывают значительную часть своих внутренних проблем. Это выгодно в группе с еще недостаточно развитой откровенностью. Некоторые пациенты не раскрывают своих проблем из-за чувства страха или стыда. Для раскрытия этих проблем предлагается обсуждение двух тематик: проблемы секса и агрессивности.

Интеракционная ориентация. Интеракционный сеанс ориентирован больше на сам процесс, чем на его содержание. Он ориентирован на групповую динамику, на то, что происходит между членами группы, на отношения и взаимные реакции, их изменение и развитие.

Интеракционную ориентацию можно также называть центрированной на группе, поскольку в центре внимания находится не какой-нибудь конкретный пациент или тема, а вся группа в целом, интерперсональные отношения между участниками группы. Психотерапевтическая группа является моделью естественных малых социальных групп, она представляет собой маленькую лабораторию, в которой люди учатся понимать закономерности человеческих отношений на основании собственных реакций. Члены группы, с одной стороны, включены в интеракции и переживают их, а с другой стороны, эти самые интеракции наблюдают, комментируют, обобщают, объясняют и т. д. Психотерапевты, или тренеры, помогают им в этом.

Интеракционная ориентация чаще всего реализовывается с помощью неструктурированного сеанса, двухуровневого сеанса и сеанса с использованием интеракционных техник.

1. Неструктурированные интеракционные сеансы. Терапевт не управляет группой. У группы нет запланированной программы. При определенном поведении терапевта в группе наблюдается развитие характерных фаз. Терапевт выступает в роли комментатора: он обращает внимание на происходящее в группе редкими комментариями, обобщениями, гипотетическими интерпретациями групповой деятельности.

Конструктивно работающая интеракционная группа не нуждается для возникновения интеракций ни в теме, ни в биографическом материале – сеанс может протекать без специфического содержания. Уже одно обыкновенное молчание и реакция участников группы при этом – мимика, смущенные шутки, нашептывание соседу и, конечно же, возникающие чувства – представляют богатый материал для переживания и анализа групповой интеракции.

2. Двухуровневые сеансы. На первом уровне протекает биографический или тематический сеанс, когда обсуждается индивид или какой-нибудь вопрос, представляющий определенное значение для членов группы. На втором уровне психотерапевт наблюдает за теми интеракциями, которые заключены в контексте вербального или невербального поведения пациентов. Терапевт обращает внимание группы своими комментариями именно на эти проявления, и группа начинает обсуждать этот второй – интеракционный, или процессуальный – уровень группового действия.

Постепенно можно создать в группе специфическую направленность, обучить вниманию и воспитать чувствительность всех членов группы к данным интеракционным аспектам, обсуждение которых чередуется в дальнейшем с обсуждением внешних, содержательных аспектов взаимодействия.

Это можно пояснить следующим примером, который приводит Кратохвил. Группа обсуждает неудовлетворенность Милана своей жизнью. Мария высказывает мнение, что ему надо бы больше заниматься своим любимым делом, на что Светлана возражает: «Невозможно заниматься только своим любимым делом, если необходимо копить деньги на квартиру». На биографическом уровне оба высказывания можно воспринимать как дифференцированную обратную связь для Милана – как критику и совет со стороны одной девушки и сочувствие со стороны другой. На уровне же групповой динамики можно обратить внимание на то, что Светлана реагировала на слова Марии очень быстро и при том диаметрально противоположным замечанием, что, скорее всего, учитывая отношения девушек в группе, можно объяснить проявлением соперничества. Интеракция в таком случае может быть прокомментирована следующим образом: «Светлана стремится обесценить суждение Марии». Таким образом стимулируется восприятие подтекста этой интеракции.

3. Сеансы с применением интеракционных техник. Для усиления эмоционального переживания и получения материала для интеллектуальной переработки интеракции используются некоторые техники. Психотерапевт играет при этом роль безучастного комментатора, использующего данные техники, или роль аутентичной личности, делясь с группой своими собственными переживаниями. Наиболее известные интеракционные техники приводятся ниже при описании методики проведения групповой патогенетической психотерапии.

Итак, мы рассмотрели различные ориентации группового сеанса: биографическую, тематическую и интеракционную. Однако такое разделение групповых сеансов является в известной степени искусственным. На практике все эти три ориентации часто комбинируются в одном сеансе. Подобное деление имеет прежде всего дидактическое значение, так как мы хотим уяснить себе, о каких, собственно, процессах внутри группы идет речь.

Каждая групповая интеракция имеет три аспекта: Я (индивид), Мы (группа) и Оно (тема). В задачу руководителя группы входит удержание всех аспектов в динамическом равновесии. Это осуществляется следующим образом: если группа реагирует слишком эмоционально, руководитель прибегает к рассуждению; если группа слишком рациональна, он говорит о своих чувствах, а если в центре внимания долгое время оказывается какой-нибудь пациент, то руководитель ориентирует группу на определенную тему.

С точки зрения места и времени, к которым адресуется дискуссия, различают ориентацию на «здесь и сейчас», то есть на все происходящее в группе, и на «там и тогда», то есть на обсуждение анамнеза, прошлых проблем, изучение развития личности и патогенеза невроза. Часто между этими двумя ориентациями ищутся соответствия, например, как в ситуации «здесь и сейчас» отражается и повторяется то, что было «там и тогда».

В современной практике встречаются три основных направления.

Первое направление ориентировано на современность, на «здесь» (то, что является актуальным в терапевтической группе) и на «там» (то, что актуально за пределами терапевтической группы, дома). Ситуация «здесь» используется с целью интерперсонального осознания актуальных проблем без стремления к генетическому осознанию их источников в прошлом. С помощью интерперсонального осознания пациенты решают свои внутренние проблемы, кризисные ситуации. Терапия ориентирована на внегрупповую проблематику, например супружеский или производственный конфликт. Эта проблематика является для пациента в его настоящей жизни наиболее важной и значительной. Данный подход основывается на том, что интерперсональные проблемы пациента остаются актуальными до тех пор, пока они удерживаются его собственным поведением и поведением других, с кем он взаимодействует. Решение конфликтов, следовательно, заключается в замене старого способа поведения новым. Ничего больше не требуется. Исследования Ялома свидетельствуют о том, что вскрытие корней актуального поведения в детстве не является более эффективным для изменения поведения, чем простая конфронтация с этим поведением «здесь и сейчас».

Второе направление устанавливает связи актуального поведения с прошлым и считает генетическое осознание более существенным для терапевтического изменения. Это направление, в частности, представлено нашей отечественной патогенетической психотерапией В. Н. Мясищева. Специфическая ориентация на период детства типична для аналитически ориентированной групповой психотерапии, которая за актуальным конфликтом ищет глубинный, основной конфликт.

Третье направление ориентируется исключительно на ситуацию «здесь и сейчас». Эта ориентация применяется в лабораторных Т-груп-пах и в некоторых типах групп «встреча». В этих группах стремятся к повышению чувствительности пациентов к людям, человеческим отношениям, к развитию способности эффективно общаться с людьми, то есть к стимуляции актуальных коррективных переживаний без привлечения прошлого опыта и настоящего внегруппового опыта общения. Работа идет на основе интеракционного принципа только с тем материалом, который появляется непосредственно во время сеанса групповой терапии.

Теоретические основы групповой личностно-ориентированной (реконструктивной) психотерапии

В. Н. Мясищев указывал, что понятие «отношение» приоткрывает дверь в мир синтетических категорий, среди которых одним из наиболее важных он считал общение – процесс взаимодействия людей, являющийся необходимой предпосылкой формирования и развития личности. Поскольку процесс этот всегда протекает в условиях той или иной группы, мы не можем не учитывать всей важности роли группы в формировании индивидуальной системы отношений.

Согласно взглядам выдающегося русского психолога Л. С. Выгодского, высшие психические функции складываются первоначально между людьми как интерпсихическая категория, а только затем в личности как интрапсихическая. С первых же дней своей жизни, являясь участником самых различных социальных групп (начиная с нуклеарной семьи и последовательно включаясь во все более широкие и дифференцированные группы, такие как дошкольные, школьные, профессиональные, дружеские и т. д.), человек усваивает нормы этих групп, учится занимать в них определенные позиции, выполнять определенные роли, соотносить собственные тенденции с требованиями группы и т. д. Интериоризация этих норм, ролей, позиций и ведет к развитию и формированию личности как индивидуальной системы общественно значимых отношений. Если же развитие это протекает в неблагоприятных условиях, то диапазон социального поведения человека, а следовательно, и его система отношений окажутся суженными, неадекватными и в субъективно трудной ситуации не смогут обеспечить ему полноценного функционирования и развития.

Корни невроза, как и особенности личности, закладываются в раннем детстве. Семья, таким образом, является первичной моделью социальной группы, в которой ребенок начинает формироваться как личность, приобретает первые навыки межличностного общения, первый опыт эмоционального восприятия и переживания. Если же этот опыт окажется неблагоприятным (а это бывает следствием нарушения отношений в семье), у ребенка начинают вырабатываться неадекватные отношения и формы эмоционального реагирования. В зависимости от степени и силы выраженности эти первичные нарушения могут значительно затруднять возможности последующей коррекции через участие в новых для индивида социальных группах, а зачастую по принципу «порочного круга» могут даже усиливаться, приводя в конце концов к выраженному невротическому конфликту, который всегда проявляется не только в индивидуальных, личных проблемах больного неврозом, но и в его нарушенных межличностных отношениях – отношениях с другими людьми.

С этой точки зрения особое значение приобретает возможность направленного использования группы для воздействия на отдельных ее участников, причем особо ценной для психотерапевтической практики является возможность достижения изменений не только внешних, поведенческих реакций, но и особенностей эмоционального восприятия и реагирования, ценностных ориентаций и в конечном счете – системы отношений больного. Психотерапевтический потенциал групповых методов не ограничивается возможностью использования воздействия группы на отдельного ее участника. Если бы психотерапевтическое воздействие группы ограничивалось лишь этим феноменом, то групповые методы не имели бы никаких дополнительных механизмов коррекции по сравнению с индивидуальной психотерапией (в одном случае инструментом воздействия выступает психотерапевт, в другом – группа) и это было бы единственное различие. Групповая психотерапия представляет собой иное воздействие на внутриличностные структуры.

В психотерапевтической группе каждый пациент моделирует свою реальную жизненную ситуацию, использует привычные для него стереотипы поведения, реализует характерные отношения и установки. Здесь он получает возможность посмотреть на себя со стороны, понять непродуктивный характер своего поведения и общения, в психотерапевтической обстановке прийти к изменению нарушенных отношений, приобретая навыки полноценного общения, отказываясь от невротических защитных механизмов, осваивая иные, более адекватные формы эмоционального реагирования и поведения.

Таким образом, групповой психотерапевтический процесс охватывает не только индивидуальную проблематику пациента в ее непосредственном выражении, но и преломление индивидуальных проблем в реальных отношениях, складывающихся в группе: с другими членами группы, с группой как целым, с психотерапевтом (Б. Д. Карвасарский, В. А. Мурзенко). Специфичность групповой психотерапии заключается в осознанном и целенаправленном использовании всей совокупности взаимоотношений и взаимодействий, возникающих у участников группы (включая психотерапевта), то есть происходит целенаправленное использование групповой динамики в лечебных целях.

Другим теоретическим основанием для разработок проблем групповой патогенетической психотерапии наряду с концепцией интериоризации Л. С. Выгодского служит стратометрическая концепция групповой активности А. В. Петровского (теория деятельностного опосредования межличностных отношений в группе).

Эта концепция преодолевает ограниченность зарубежных теорий групповой динамики, в рамках которых группа рассматривается лишь как совокупность интеракционистских и коммуникативных актов без учета содержательной стороны деятельности группы. В этих теориях параметры групповой активности относятся лишь к самому низкому уровню развития группы – к диффузной группе.

В диффузной группе определяющими являются непосредственные отношения и непосредственное взаимодействие (интеракции) индивидов: эмоциональные контакты, податливость или сопротивление групповому взаимодействию и т. п. Эти взаимодействия и отношения не опосредованы содержательной стороной совместной коллективной деятельности. Здесь оказывается правомерным подразделение индивидов на конформистов и нонконформистов, на «звезд» и «отверженных».

Развитая группа, или коллектив, в отличие от диффузной группы характеризуется иными параметрами: здесь взаимодействие и взаимоотношения опосредованы целями, задачами и ценностями совместной деятельности, ее реальным содержанием.

Согласно А. В. Петровскому, структуру малой группы можно представить как состоящую из трех слоев (страт).

1. Внешний уровень – уровень эмоциональных межличностных отношений. Отношения на этом уровне строятся на основе привязанностей или антипатий, имеют непосредственно эмоциональную основу.

2. Ценностно-ориентационное единство. Этот страт характеризуется тем, что отношения здесь опосредованы совместной деятельностью. Другой член группы «принимается» каждым на том основании, что мир его ценностных ориентаций схож с его собственным миром ценностей.

3. На третьем уровне отмечается еще большее включение индивида в совместную групповую деятельность. Члены группы разделяют цели групповой деятельности. Это «ядерный» слой внутри-групповых отношений.

Три страта групповых структур, по А. В. Петровскому, могут одновременно быть рассмотрены и как три уровня развития группы, в частности три уровня групповой сплоченности. На первом уровне сплоченность выражается развитием эмоциональных контактов. На втором уровне (что соответствует ценностно-ориентационному единству) происходит дальнейшее сплочение группы, и теперь это выражается в совпадении основной системы ценностей, связанных с процессом совместной деятельности. На третьем уровне (что соответствует «ядерному» слою внутригрупповых отношений) интеграция группы, а значит, и ее сплоченность проявляются в том, что все ее члены начинают разделять общие цели групповой деятельности.

Использование стратометрической концепции позволяет глубже понять специфику групповой динамики. Открываются новые перспективы повышения эффективности групповой психотерапии путем целенаправленного воздействия на процессы формирования и развития психотерапевтической группы.

Целью группового психотерапевта является превращение диффузной группы в психотерапевтический коллектив. Коллектив – это общность людей, в которой межличностные отношения опосредуются общественно ценным и личностно значимым содержанием совместной деятельности. Поэтому задача психотерапевта заключается не только в том, чтобы создать «психотерапевтическую атмосферу», способствующую разрешению проблематики отдельных участников (на чем обычно делается акцент), а также и в том, чтобы в процессе группового общения сформировать некоторые опосредующие его общегрупповые ценности, которые, интериоризуясь, могли бы стать «новыми» свойствами личности, обеспечивающими процесс последующей реабилитации.

Предметом совместной деятельности всех членов психотерапевтического коллектива является система отношений каждого из его членов. Коррекция неадекватных отношений, формирование социально-приемлемой системы отношений у каждого члена группы и является социально и личностно-значимым в предмете совместной деятельности всех.

Пациент, пришедший в группу, изначально мотивирован лишь своими личными проблемами и не обнаруживает заинтересованности в излечении каждого члена группы. В результате направленной работы психотерапевта члены психотерапевтической группы начинают осознавать необходимость кооперации усилий, необходимость активного участия во внутригрупповом взаимодействии. Пациент на первых же этапах групповой психотерапии несколько меняет свою позицию и начинает рассматривать группу в целом и каждого ее члена в качестве «инструмента» психотерапевтического воздействия. Иными словами, он осознает пользу группы для самого себя. Члены группы начинают понимать, что метод групповой психотерапии предполагает такое взаимодействие, при котором каждый будет проявлять заботу о других, вникать в переживания, проблемы других. В сознании каждого утверждается понимание того факта, что сосредоточение на себе, безразличие к переживаниям, проблемам другого блокируют лечебные возможности метода групповой психотерапии. Таким образом, достигается осознание необходимости совместной деятельности, понимание невозможности достижения поставленной цели без включения в совместную групповую деятельность, без подчинения ее законам.

В группе, не достигшей стадии коллектива, мотивом деятельности каждого из ее членов является его собственное выздоровление. Но поскольку выздоровление достигается в процессе группового взаимодействия, то участие в этом взаимодействии выступает целью, отвечающей мотиву деятельности каждого. Именно такого рода ценностные представления членов группы и опосредуют межличностные отношения в ней. Отсюда и определенный интерес к делам другого, к его переживаниям и т. п.

В группе, достигшей стадии коллектива, нормой является положение, при котором здоровье другого, восстановление им полноценных контактов с социальным окружением, сознательное и достойное участие в жизни общества, вся его дальнейшая судьба выступают самостоятельной ценностью. Именно на это направлена совместная деятельность психотерапевтического коллектива.

Таким образом, не следует забывать, что мотив, с которым приходит в психотерапевтическую группу пациент, и мотив, которым руководствуется в работе с группой психотерапевт, не совпадают. В этом нет ничего удивительного. Психотерапевт заинтересован в выздоровлении каждого члена группы, всей группы в целом. Пациент изначально мотивирован лишь своими личными проблемами и не обнаруживает подобной заинтересованности в излечении каждого члена психотерапевтической группы, в котором он пока видит случайного (может быть, симпатичного, а возможно и антипатичного) попутчика.

На первых же этапах групповой психотерапии пациент несколько меняет свою позицию и начинает рассматривать группу в целом и каждого ее члена в качестве своего рода инструмента психотерапевтического воздействия. Иными словами, он осознает пользу психотерапевтической группы для себя самого. Переход от диффузной психотерапевтической группы к сообществу, где отношения опосредованы задачей деятельности, таким образом, уже оказывается намечен. Но это еще не переход к психотерапевтическому коллективу.

Коллективом психотерапевтическая группа становится, когда мотивы психотерапевта и каждого члена группы начинают совмещаться, совпадать, когда в группе обнаруживается система отношений, которая реализует принцип «здоровье каждого – богатство всех». Деятельность группы здесь направлена на решение проблем каждого ее члена, и тем самым межличностные отношения и личные проблемы каждого оказываются трансформированными в направлении, желательном для психотерапевта и успеха лечения.

Задачи личностно-ориентированной (реконструктивной) психотерапии

Цели и задачи личностно-ориентированной (реконструктивной) психотерапии формулируются в общем виде как для индивидуальной, так и для групповой психотерапии, но решаются с помощью средств, применяемых в каждой из этих форм. Учитывая три плоскости ожидаемых изменений, задачи личностно-ориентированной (реконструктивной) психотерапии могут быть сформулированы следующим образом (Г. Л. Исурина).

1. Познавательная сфера (когнитивный аспект, интеллектуальное осознание). Процесс психотерапии должен помочь пациенту осознать:

• связь между психогенными факторами и возникновением, развитием и сохранением невротических расстройств;

• какие ситуации вызывают напряжение, тревогу, страх и другие негативные эмоции, провоцирующие появление, фиксацию и усиление симптоматики;

• связь между негативными эмоциями и появлением, фиксацией и усилением симптоматики;

• особенности своего поведения и эмоционального реагирования;

• как воспринимается его поведение другими, как оценивают окружающие те или иные особенности поведения и эмоционального реагирования и как реагируют на них, какие последствия это поведение имеет;

• существующее рассогласование между собственным образом Я и восприятием другими;

• собственные мотивы, потребности, стремления, установки, особенности поведения и эмоционального реагирования, а также степень их адекватности, реалистичности и конструктивности;

• характерные защитные механизмы;

• внутренние психологические проблемы и конфликты;

• более глубокие причины переживаний, способов поведения и эмоционального реагирования начиная с детства, а также условия и особенности формирования своей системы отношений;

• собственную роль, меру своего участия в возникновении, развитии и сохранении конфликтных и психотравмирующих ситуаций, а также того, каким путем можно было бы избежать их повторения в будущем.

В целом задачи интеллектуального осознания в рамках личностно-ориентированной (реконструктивной) психотерапии сводятся к трем следующим аспектам: осознание связей ситуация—личность—болезнь; осознание интерперсонального плана собственной личности; осознание генетического (исторического) плана. Сходные задачи или стадии осознания выделяются и в рамках других психотерапевтических концепций (прежде всего психодинамических). При этом подчеркивается, что первая стадия осознания, которая условно обозначается как ситуация– личность—болезнь, не имеет определяющего значения для собственно психотерапевтической эффективности. Она скорее создает устойчивую мотивацию для активного и осознанного участия пациента в психотерапевтическом процессе.

2. Эмоциональная сфера. Процесс психотерапии должен помочь пациенту:

• получать эмоциональную поддержку со стороны психотерапевта или группы, пережить положительные эмоции, связанные с принятием, поддержкой и взаимопомощью;

• пережить в рамках психотерапевтического процесса те чувства, которые он часто испытывает в реальной жизни, воспроизвести те эмоциональные ситуации, которые были у него в реальной жизни и с которыми он не мог справиться;

• пережить неадекватность некоторых своих эмоциональных реакций;

• научиться искренности в чувствах к себе и другим людям;

• стать более свободным в выражении собственных позитивных и негативных эмоций;

• научиться более точно вербализовать и понимать собственные чувства;

• раскрыть свои проблемы с сопутствующими им переживаниями (зачастую ранее скрытыми от самого себя или искаженными);

• модифицировать способ переживаний, эмоционального реагирования, восприятия себя самого и своих отношений с другими;

• произвести эмоциональную коррекцию своих отношений.

В целом задачи личностно-ориентированной (реконструктивной) психотерапии в эмоциональной сфере охватывают четыре основных аспекта: точное распознавание и вербализацию собственных эмоций, а также их принятие; переживание заново и осознание прошлого эмоционального опыта; непосредственное переживание и осознание опыта психотерапевтического процесса и своего собственного; формирование более эмоционально благоприятного отношения к себе.

3. Поведенческая сфера. Процесс психотерапии должен помочь пациенту:

• увидеть собственные неадекватные поведенческие стереотипы;

• приобрести навыки более искреннего, глубокого и свободного общения;

• преодолеть неадекватные формы поведения, проявляющиеся в процессе психотерапии, в том числе связанные с избеганием субъективно сложных ситуаций;

• развить формы поведения, связанные сотрудничеством, ответственностью и самостоятельностью;

• закрепить новые формы поведения, в частности те, которые будут способствовать адекватной адаптации и функционированию в реальной жизни;

• выработать и закрепить адекватные формы поведения и реагирования на основе достижений в познавательной и эмоциональной сферах.

В самом общем виде направленность личностно-ориентированной (реконструктивной) психотерапии применительно к поведенческой сфере может быть сформулирована как задача формирования эффективной саморегуляции на основе адекватного, точного самопонимания и более эмоционально благоприятного отношения к себе.

Таким образом, задачи личностно-ориентированной (реконструктивной) психотерапии фокусируются на трех составляющих самосознания: самопонимании, отношении к себе и саморегуляции, а общая цель может быть определена как формирование адекватного самосознания и расширение его сферы (Г. Л. Исурина).

Механизмы лечебного действия личностно-ориентированной (реконструктивной) психотерапии

В качестве основных механизмов лечебного действия личностно-ориентированной (реконструктивной) психотерапии могут рассматриваться: корригирующий эмоциональный опыт, конфронтация и научение (Г. Л. Исурина).

Коррективный эмоциональный опыт. Это понятие включает несколько аспектов, и прежде всего эмоциональную поддержку. Эмоциональная поддержка означает для пациента принятие его психотерапевтом (или психотерапевтом и группой), признание его человеческой ценности и значимости, уникальности его внутреннего мира, готовности понимать его, исходя из его отношений, установок и ценностей. Конструктивная переработка содержания обратной связи, становление адекватного самопонимания предполагает принятие пациентом новой информации о себе, которая часто не соответствует собственным представлениям. Низкая самооценка, эмоционально неблагоприятное отношение к себе препятствуют восприятию пациентом новой информации, обостряя действие защитных механизмов. Более позитивная самооценка, напротив, снижает уровень психологической угрозы, уменьшает сопротивление, делает пациента более открытым для принятия новой информации и нового опыта. Эмоциональная поддержка оказывает стабилизирующее положительное воздействие на самооценку, повышает степень самоуважения и таким образом производит корригирующее эмоциональное воздействие на такой важнейший элемент системы отношений, каким является отношение к себе, практически всегда неадекватное в структуре отношений невротической личности.

Принятие пациента психотерапевтом (или группой) способствует развитию сотрудничества, облегчает усвоение пациентом психотерапевтических норм, повышает его активность и ответственность в психотерапевтическом процессе, создает условия для самораскрытия.

Коррективный эмоциональный опыт связан также с переживанием пациентом своего прошлого и актуальной ситуации. Воспроизведение в ходе психотерапии различных эмоциональных ситуаций, с которыми пациент не мог справиться в жизни, позволяет в особых психотерапевтических условиях вычленить эти переживания, проанализировать их, пережить и переработать, а также выработать более адекватные формы эмоционального реагирования. При этом вовсе не обязательно, чтобы эти ситуации были абсолютно идентичны по содержанию, в данном случае речь идет о совпадении эмоций, их сопровождающих.

Конфронтация. По мнению большинства исследователей, она является ведущим механизмом лечебного действия психотерапии, ориентированной на личностные изменения. Конфронтация понимается как «столкновение» пациента с самим собой, со своими проблемами, конфликтами, установками, характерными эмоциональными и поведенческими стереотипами и осуществляется в основном за счет обратной связи между участниками психотерапевтического процесса.

В ходе индивидуальной психотерапии основным инструментом обратной связи выступает психотерапевт, который не столько привносит в нее свое содержание, сколько «отражает» различные аспекты психологической реальности пациента, фокусируя внимание на сложностях и противоречиях. Обратная связь в групповой психотерапии является более многоплановой, поскольку осуществляется между каждым из членов группы и группой как целым.

Благодаря наличию обратной связи каждый из участников группы получает информацию о том, какие эмоциональные реакции у окружающих вызывает его поведение, как он воспринимается другими, в каких случаях его интерпретация эмоционального содержания межличностной ситуации оказывается неадекватной и влечет за собой столь же неадекватную реакцию, каковы цели и мотивы его поведения, насколько его актуальное поведение способствует достижению этих целей, какие эмоциональные и поведенческие стереотипы характерны для него, какую связь видят другие между его прошлым и актуальным опытом и поведением.

Обратная связь дает возможность участнику группы понять и оценить значение собственной роли в типичных для него межличностных конфликтах и через это глубже понять свои невротические проблемы и особенности своих отношений в прошлом и настоящем. Пациент видит себя как бы в разных зеркалах, которыми являются участники психотерапевтической группы. Информация часто противоречит или не согласуется с существующим образом Я, и задача психотерапии заключается в расширении его путем интеграции полученной информации.

Научение. Научение в рамках личностно-ориентированной (реконструктивной) психотерапии осуществляется как прямо, так и косвенно. Групповая психотерапия представляет для реализации этого механизма более благоприятные условия. Группа выступает как модель реального поведения пациента, в которой он проявляет типичные для него поведенческие стереотипы, и таким образом создает условия для исследования пациентом собственного межличностного взаимодействия, поведения, позволяет вычленить в нем конструктивные и неконструктивные элементы, приносящие удовлетворение или вызывающие негативные переживания.

Групповая ситуация является ситуацией многопланового, реального, эмоционального межличностного взаимодействия, что в значительной степени облегчает отказ от неадекватных поведенческих стереотипов и выработку навыков полноценного общения. Эти изменения позитивно подкрепляются в группе, пациент начинает ощущать свою способность к изменениям, которые приносят удовлетворение ему самому и позитивно воспринимаются окружающими.