Интегративная психотерапия Александров Артур
Краткосрочная терапия предназначена прежде всего для пациента, имеющего специфическую проблему, такую как враждебное отношение к начальнику или импотенция. В таких случаях можно полностью «излечиться» за несколько занятий.
Для ускорения терапевтического процесса в РЭТ применяется два приема. Первый прием – запись на магнитофон всего занятия. Эти записи потом прослушиваются пациентами несколько раз дома, по дороге домой, на работе, с тем чтобы более глубоко осознать свои проблемы и рационально-эмотивный способ их решения. Многие пациенты, у которых возникают трудности в восприятии происходящего во время занятия из-за того, что они слишком погружены в себя, легко отвлекаемы или чрезмерно тревожны, получают больше при прослушивании этих записей, чем во время непосредственной встречи с терапевтом. Второй прием – использование формы самопомощи, которая способствует эффективному применению РЭТ-метода при столкновении с эмоциональными проблемами между занятиями или после окончания терапии.
Супружеская и семейная терапия. С начала своего возникновения РЭТ широко использовалась при супружеском и семейном консультировании. Обычно супружеские пары проходят терапию вместе. Терапевт выслушивает жалобы супругов друг на друга, затем пытается показать, что если даже претензии справедливы, то это не является поводом для возникновения эмоциональных расстройств. Работа направлена на то, чтобы уменьшить тревогу, депрессию, чувство вины и особенно – враждебность супругов. Когда пациенты научаются применять принципы РЭТ, они начинают меньше расстраиваться по поводу своих разногласий, и их совместимость повышается. Иногда, правда, они решают, что им лучше развестись, но обычно решают работать над своими проблемами, чтобы добиться более счастливого супружеского союза. Терапевты обучают их компромиссам, соглашениям, коммуникации и другим видам искусства общения.
При семейной терапии врачи встречаются либо сразу со всеми членами семьи, либо отдельно с детьми или родителями, либо с каждым в отдельности. Родителям показывают, как можно принимать своих детей и не осуждать их, каким бы неприглядным ни казалось их поведение. Детям же показывают, как можно принимать своих родителей и братьев, сестер, какими бы несносными чертами характера они ни обладали и какие бы неблаговидные поступки ни совершали. Пациентам постепенно прививаются принципы терпимости к самому себе и другим, и, когда эти принципы ассимилируются и начинают применяться, семейные отношения улучшаются.
Эллис и его сотрудники написали множество популярных книг и брошюр, предлагаемых пациентам в качестве дополнительной терапии. Вот некоторые названия: «Новый путеводитель по рациональной жизни», «Рациональное консультирование для начинающих», «Как жить со страхом и без него», «Как жить с невротиком», «Путеводитель по успешной супружеской жизни», «Путеводитель по личному счастью», «Как решительно отказаться от того, чтобы делать себя несчастным по поводу всего – да, всего!»
Случай из практики
Приводимый случай заимствован у Эллиса; помимо описания анамнестических данных и сведений о проведенном лечении включаем также протокол первой беседы терапевта с пациенткой. Этот протокол, снабженный комментариями Эллиса, представляет значительный интерес, поскольку отражает процесс рационально-эмотивной терапии, некоторые ее механизмы, а также стиль работы рационального терапевта.
В целом поведение терапевта характеризуется следующими чертами. Между пациентом и терапевтом не существует большой дистанции, терапевт одет неформально и использует свободный язык. Терапевт не озабочен тем, что думают о нем пациенты и вообще другие люди, он более открыт, аутентичен и менее «профессионален», чем среднестатистический терапевт. Основное специфическое оборудование – кассетный магнитофон.
Отношение между пациентом и терапевтом в РЭТ отличается от такового при других видах терапии. Рационально-эмотивный терапевт очень активен, без колебаний высказывает свою точку зрения, отвечает на прямые вопросы о своей личной жизни, много говорит, особенно на первых занятиях, очень энергичен и часто директивен в групповой терапии. В то же время он много объясняет, интерпретирует и «читает лекции». Он может позволить себе быть не слишком теплым по отношению к некоторым пациентам и может легко работать с пациентами, которые ему не нравятся, потому что он больше заинтересован в помощи решения их эмоциональных проблем, чем в личном отношении. Так как рациональные терапевты обнаруживают высокую терпимость ко всем людям, каким бы неприглядным ни было их поведение, то пациенты часто воспринимают их как теплых и заботливых.
Итак, речь идет о 25-летней одинокой женщине, заведующей отделом компьютерного программирования. Данные из ее медицинской карточки: неспособность контролировать эмоции; сильное чувство вины, неуверенности и неполноценности; постоянная депрессия; конфликт между внутренним и внешним Я; переедание; употребление спиртного; прием диетических таблеток.
Анамнез. Сара Р. из ортодоксальной еврейской семьи. Ее мать умерла, когда девочке было два года; воспитывалась любящим, но несколько отстраненным отцом и чрезмерно строгой бабушкой со стороны отца. Она хорошо успевала в школе, но у нее было мало друзей. Хотя Сара была довольно привлекательной, всегда стыдилась своего тела. Редко встречалась с молодыми людьми и в основном была занята своей работой. В 25 лет стала начальником отдела в своей фирме. Отличалась напряженной сексуальностью и несколько раз в неделю занималась мастурбацией, но половая связь с мужчиной у нее была только один раз и то в состоянии алкогольного опьянения. Со студенческих лет она много ела и выпивала. Три года лечилась у психоаналитика, но это не помогло ей. В результате она разочаровалась в психотерапии и пришла на прием к терапевту только по настоянию своего шефа, который очень ценил ее и не хотел больше мириться с ее пьянством.
Первая беседа
Терапевт-1. Итак, с чего вы хотите начать?
Пациентка-1. Я не знаю. Я словно окаменела.
Терапевт-2. Окаменела? От чего?
Пациентка-2. От вас! Вы пугаете меня!
Терапевт-3. Как так? Что я делаю? Очевидно: я не собираюсь взять нож и зарезать вас? Каким же образом я вас пугаю?
Пациентка-3. Наверное, я боюсь того, что могу узнать о самой себе.
Терапевт-4. Ну хорошо, предположим, что вы открываете что-то страшное в себе, – что вы по-глупому ведете себя или что-нибудь другое. Почему это будет ужасным?
Пациентка-4. Потому что я самое главное для себя сейчас.
Терапевт-5. Нет, я не думаю, что это так. Как раз наоборот: вы на самом деле самое ничтожное для себя. Вы готовы оттаскать себя за волосы, если я скажу, что вы поступаете глупо. Если бы вы не были самообвинителем, вас бы не заботило то, что я скажу. А так, если я скажу что-нибудь негативное о вас, вы начнете бить себя немилосердно, не так ли?
Пациентка-5. Да, я так делаю.
Терапевт-6. Хорошо. Вы боитесь на самом деле не меня – вы боитесь собственной критики.
Пациентка-6. (Вздыхает) Хорошо.
Терапевт-7. Итак, зачем вам нужно критиковать себя? Допустим, я считаю, что вы – самый плохой человек, которого я когда-либо встречал. Тогда почему вы должны критиковать себя?
Пациентка-7. (Пауза) Так надо. Я всегда так делаю. Мне кажется, что я просто дерьмо.
Терапевт-8. Но ведь это не так! Если вы умеете ходить на лыжах или плавать, значит, вы смогли научиться; так же можно научиться не обвинять себя независимо от того, что вы делаете.
Пациентка-8. Я не знаю.
Терапевт-9. Вы не знаете, как.
Пациентка-9. Возможно.
Терапевт-10. У меня впечатление, что вы говорите: «Я должна ругать себя, если я что-то делаю не так». Не от этого ли возникает ваша депрессия?
Пациентка-10. Да, я думаю, что это так. (Молчание)
Терапевт-11. Что угнетает вас сейчас больше всего?
Пациентка-11. Я не могу точно сказать. Я хочу все изменить. Меня все угнетает.
Терапевт-12. Приведите несколько примеров.
Пациентка-12. Из-за чего у меня депрессия? У меня нет цели в жизни. Я не знаю, кто я. Не знаю, куда я иду.
Терапевт-13. Тогда это означает, что вы не в курсе! (Пациентка кивает) Ну а что же страшного в этом? Было бы лучше, если бы вы были в курсе – если бы у вас была цель и вы бы знали, куда идете. Но давайте предположим худшее: до конца жизни у вас нет цели. Почему же вы от этого будете плохой?
Пациентка-13. Потому что каждый должен иметь цель.
Терапевт-14. Кто вам сказал, что «должен»?
Пациентка-14. Потому что я верю в это. (Молчание)
Терапевт-15. Я знаю. Но подумайте немного об этом. Вы же смышленая женщина. Откуда явилось это «должен»?
Пациентка-15. Я не знаю. Мне сейчас трудно соображать. Я очень нервничаю! Извините.
Терапевт-16. Да, но вы можете соображать. Разве сейчас вы не говорите про себя: «О, это безнадежно! Я не могу сообразить. Какое я дерьмо, раз я не могу сообразить!» Видите: вы вините себя за это.
Пациентка-16-26. Расстраивается из-за того, что она реагирует недостаточно хорошо, но терапевт показывает ей, что это не столь важно, и успокаивает ее.
Пациентка-27. Я не могу представить, что можно жить без цели!
Терапевт-28. Но люди в большинстве живут без цели!
Пациентка-28. (Зло) Ну и отлично! Значит, и я смогу обойтись без этого!
Терапевт-29. Нет, минуточку! Вы шарахнулись из одной крайности в другую. Вы высказали одну здоровую мысль и одну нездоровую. Теперь, если бы вы смогли различить эти две мысли – а вы в состоянии это сделать, – то вы решили бы проблему. То, что вы на самом деле имеете в виду, звучит так: «Было бы лучше, если бы у меня была цель, потому что я была бы счастливее». Не так ли?
Пациентка-29. Да.
Терапевт-30. Но затем вы магически перепрыгнули к «следовательно, я должна!» Теперь вы видите разницу между «было бы лучше, если бы у меня была цель» и «я должна, я обязана, мне следует»?
Пациентка-30. Да, я вижу.
Терапевт-31. В чем же тогда разница?
Пациентка-31. (Смеется) Я это сказала просто для того, чтобы согласиться с вами.
Терапевт-32. Так будет мало пользы. Если вы будете соглашаться со мной, то вы уйдете от меня с тем, с чем пришли!
Пациентка-32. (Смеется с пониманием)
Терапевт-33. Вы способны думать. Пора прекратить отступать, отказываться думать – это то, что вы делали на протяжении жизни, поэтому вы и больны. Давайте снова вернемся к этому: «было бы лучше, если бы у меня была цель в жизни». Можно обосновать, почему это было бы лучше. Это слишком очевидно. А теперь, почему заявление «я должна делать то, что было бы лучше» является магическим?
Пациентка-33. Вы имеете в виду, почему я так чувствую?
Терапевт-34. Нет, нет. Это убеждение. Вы чувствуете так, потому что вы убеждены в этом.
Пациентка-34. Да.
Терапевт-35. Если бы вы были убеждены в том, что вы – кенгуру, то вы прыгали бы вокруг и чувствовали себя, как кенгуру. Чувства приходят от ваших убеждений. Теперь я временно забываю о ваших чувствах, потому что мы не можем изменить чувства, не изменив сначала ваши убеждения. Итак, я стараюсь показать вам: у вас два убеждения; одно – «было бы лучше, если бы у меня была цель в жизни». Вы согласны?
Пациентка-35. (Кивает)
Терапевт-36. И это совершенно разумно. Мы можем доказать это. Второе – «следовательно, я должна делать то, что было бы лучше». Итак, мы имеем два различных заявления. Первое, как я сказал, – здоровое, потому что мы можем доказать это. Оно имеет отношение к действительности. Мы можем перечислить преимущества от обладания целью – для любого человека, не только для вас. Но второе утверждение – безумное. Почему оно безумно?
Пациентка-36. Я не считаю его безумным.
Терапевт-37. Кто вам сказал, что вы должны?
Пациентка-37. Я не знаю, откуда это пошло! Кто-то сказал.
Терапевт-38. Кто бы это ни сказал, он был пьян!
Пациентка-38. (Смеется) Отлично.
Терапевт-39. Я вам скажу сейчас, что такое эмоциональное нарушение: вера в «должен» вместо «было бы лучше». Представьте, вы говорите: «Я хотела бы, чтобы у меня сейчас в кармане лежал доллар», а у вас было бы только девяносто центов. Что бы вы чувствовали?
Пациентка-39. Я бы не слишком расстроилась.
Терапевт-40. Да, вы были бы только чуточку разочарованы. Было бы лучше иметь доллар. А теперь представьте, что вы говорите: «Я должна всегда иметь в кармане доллар», и обнаруживаете, что у вас только девяносто центов. Как вы теперь будете чувствовать себя?
Пациентка-40. Я была бы страшно расстроена согласно вашей логике.
Терапевт-41. Но не потому, что у вас только девяносто центов.
Пациентка-41. А потому, что я думаю, что я должна иметь доллар.
Терапевт-42. Правильно! Должна. Более того, давайте продвинемся еще на один шаг. Представьте, что вы говорите: «Я должна иметь всегда доллар в кармане» и обнаруживаете, что у вас доллар и десять центов. Как вы теперь будете чувствовать себя?
Пациентка-42. Думаю, что превосходно!
Терапевт-43. Нет, вы почувствуете тревогу!
Пациентка-43. (Смеясь) Вы имеете в виду, что у меня возникнет чувство вины: «Что мне делать с лишними деньгами»?
Терапевт-44. Нет.
Пациентка-44. Извините, я не улавливаю.
Терапевт-45. Потому что вы не думаете! Подумайте, если вы говорите: «Я должна иметь доллар», а у вас доллар и десять центов, будете ли вы тревожны? Любой будет тревожен. А почему?
Пациентка-45. Потому что это нарушает долженствование. Это нарушает правило, которое они считают важным.
Терапевт-46. Да, и это относится не только к настоящему. Люди могут легко потерять двадцать центов. И это будет их тревожить. Потому что «должен» значит «все время я должен…».
Пациентка-46. Кажется, я понимаю теперь, что вы имеете в виду! Они могли бы потерять часть денег и поэтому постоянно чувствуют неуверенность.
Терапевт-47. Вот! Тревога возникает из долженствования.
Пациентка-47. (Долгое молчание) Почему вы создаете такое напряжение в самом начале?
Терапевт-48. Я думаю, что я этого не делаю. Я вижу сотни людей, и вы одна из немногих, кто сами провоцируют в себе тревогу. Вы вносите свои долженствования во все, включая эту ситуацию. Каждый раз, когда вы испытываете тревогу, вы заменяете «было бы лучше» на «должен». В этом суть эмоционального нарушения! Очень просто. И теперь, почему я должен тратить ваше время и говорить о вещах, не относящихся к делу?
Пациентка-48. Возможно, я лучше бы поняла ваши объяснения, если бы не была так напряжена в начале.
Терапевт-49. Но тогда, если я начну гладить вас по голове, вы до конца своей жизни будете считать, что вас должны гладить по голове. В этом еще одно долженствование. «Он должен поддерживать меня и объяснять не торопясь, чтобы такое дерьмо, как я, успевала понимать. Но если он будет спешить и заставлять меня думать, то, о ужас, я сделаю ошибку!» Не верьте в это дерьмо! Вы в состоянии понимать то, о чем я говорю, если перестанете думать о совершенном выполнении. «Я все должна выполнять совершенно» – вот о чем вы постоянно думаете, сидя здесь. С какой стати вы должны любое дело выполнять в совершенстве?
Пациентка-49. Я не люблю казаться бестолковой!
Терапевт-50. Нет, дело не в этом. Сейчас вы обманываете себя. Потому что опять вы сказали одну здоровую мысль и одну нездоровую. Здоровая: «Я не люблю казаться бестолковой, потому что лучше быть сообразительной». Но затем вы сразу перепрыгнули к нездоровой мысли: «Ужасно, если я оказываюсь бестолковой, – я должна быть сообразительной».
Пациентка-50. Да.
Терапевт-51. Тот же самый вздор! Всегда одно и то же! Если вы заметите в себе этот вздор и перестанете твердить: «О, какая же я бестолковая! Он презирает меня! Лучше мне умереть!» – тогда вам сразу станет лучше.
Пациентка-51. (Смеясь) Вы как будто бы слышите эти глупые мысли в моей голове.
Терапевт-52. Совершенно верно! У вас должны быть эти мысли, потому что у меня есть хорошая теория. И согласно моей теории, эти сумасшедшие мысли предшествуют эмоциональным расстройствам.
Пациентка-52. У меня не было ни малейшего представления о том, чем вызвано мое расстройство.
Терапевт-53. Нет, у вас было представление. Я только что говорил вам.
Пациентка-53. Да, да, я знаю!
Терапевт-54. Так в чем же причина вашего расстройства? Скажите мне.
Пациентка-54. Я расстроена, потому что… Роль, в которой я себя представляла, когда пришла сюда (Смеется почти весело) и что я должна буду делать… И благодаря вам все это рухнуло. И мне это не нравится.
Терапевт-55. «И разве не ужасно, что я не смогла показать себя! Если бы я давала ему быстрые и правильные ответы, он бы просиял от счастья и сказал: «Какая сообразительная женщина!» – и тогда все было бы хорошо».
Пациентка-55. (Смеется с пониманием юмора) Конечно!
Терапевт-56. Дерьмо все это! Вы были бы также расстроены, как и сейчас. Это бы нисколько не помогло вам! Фактически вы стали бы еще более рехнувшейся. Потому что вы ушли бы отсюда с той же самой философией, с которой и пришли сюда: «Что, когда я делаю что-нибудь хорошо и люди гладят меня по голове и говорят, какая я замечательная женщина, тогда все прекрасно!» Это глупая философия! Потому что, если, допустим, я безумно полюбил вас, следующий человек, с которым вы будете разговаривать, может возненавидеть вас. Хотя бы потому, что я люблю карие глаза, а он голубые. И тогда вам конец. Потому что вы думаете: «Меня должны принимать! Я должна быть сообразительной!» С какой стати?
Пациентка-56. (Спокойно и рассудительно) Верно.
Терапевт-57. Теперь понятно?
Пациентка-57. Да.
Терапевт-58. Если вы запомните этот урок, наша встреча будет весьма полезна для вас. Потому что вы не должны расстраивать себя. Как я сказал прежде, если я думаю, что вы последнее дерьмо на свете, то это мое мнение и я имею право на него. Но превращает ли это вас в кусок дерьма?
Пациентка-58. (Молчание с раздумьем)
Терапевт-59. Превращает?
Пациентка-59. Нет.
Терапевт-60. А что же превращает вас в дерьмо?
Пациентка-60. Мысли о том, что вы так думаете обо мне.
Терапевт-61. Вот именно! Ваше убеждение, что вы дерьмо. Но вам не нужно верить в это. Я контролирую мои мысли – мое убеждение относительно вас. Но это не должно отражаться на вас. Вы всегда контролируете то, что вы думаете. Но вы полагаете, что это не так. Давайте вернемся к депрессии. Депрессия, как я уже говорил, происходит из самобичевания. За что вы бичуете себя?
Пациентка-61. Потому что я не могу жить в согласии… есть конфликт в том, что люди, по-видимому, думают обо мне, и тем, что я думаю о себе.
Терапевт-62. Правильно.
Пациентка-62. И видимо, не стоит винить в этом других людей. Возможно, я претендую на роль лидера. Но между прочим, я чувствую как раз сейчас, что всю жизнь я принуждала себя быть не тем, кто я есть, и чем старше я становлюсь, тем труднее мне сохранять этот фасад, эту внешность… облицовка становится все тоньше и тоньше, и я уже больше не справляюсь с этим.
Терапевт-63. Да, но… Боюсь, что вы не совсем правы. Потому что, как это ни странно, происходит как раз обратное. Вы верите в то, что роль лидера – это ваша роль. Правильно?
Пациентка-63. Да.
Терапевт-64. И они думают, что вы выполняете ее?
Пациентка-64. Обычно да.
Терапевт-65. Выходит, что они правы.
Пациентка-65. Да, но мне приходится все больше тратить сил.
Терапевт-66. Потому что вы ничем другим не занимаетесь. Ведь вы отвечаете их ожиданиям в отношении себя. Иначе они не считали бы вас лидером, если бы вы не вели себя как лидер. Следовательно, вы отвечаете их ожиданиям, но вы не отвечаете вашим идеалистическим и непрактическим ожиданиям в отношении лидерства.
Пациентка-66. (Близка к слезам) Думаю, что нет.
Терапевт-67. Видите ли, это спорный вопрос. С их точки зрения, у вас с работой все в порядке. Но вы ведь не ангел, вы не совершенство. Но вы должны им быть, чтобы стать настоящим лидером. Следовательно, вы не настоящий лидер, а бутафория. Понимаете? Теперь, если вы откажитесь от ваших безумных ожиданий и вернетесь к ожиданиям других, вам не придется беспокоиться. Потому что, с их точки зрения, вы делаете все как надо и отвечаете их ожиданиям. Вы думаете про себя: «Я должна быть настоящим лидером в моих глазах, быть совершенной. Если я и удовлетворяю других, но знаю при этом, что выполнила какое-то дело хуже, чем я обязана, тогда я дрянь. Потому что я только притворяюсь перед ними, что я не дрянь, а на самом деле – дрянь!»
Пациентка-67. (Смеется, затем серьезно) Верно!
Терапевт-68. Но это все из-за ваших глупых ожиданий, а вовсе не из-за других людей. И что странно, вы, несмотря на разные препятствия – депрессию, самобичевание, – удивительно хорошо справляетесь на работе. Представьте, каких успехов вы могли бы достичь без этих дурацких препятствий! Поймите, вы удовлетворяете их, но тратите много времени и энергии, бичуя себя. Вообразите, сколько бы вы успели сделать без самобичевания! Понятно это?
Пациентка-68. (С убежденностью) Да!
Комментарий А. Эллиса
Невзирая на то какие чувства выражает пациентка, терапевт пытается подвести ее к иррациональным мыслям, которые лежат в основе этих чувств, прежде всего к ее катастрофическим мыслям о том, что будет ужасным, если кто-нибудь, включая терапевта, не будет любить ее.
Терапевт без колебаний противоречит пациентке, приводя доказательства из ее собственной жизни или из своего знания людей.
Обычно терапевт опережает пациентку на один шаг, например говорит ей, что она самообвинитель, еще до того, как она сама назвала себя так. Опираясь на теорию РЭТ, согласно которой ее мышлением управляют долженствования, когда она испытывает тревогу, депрессию или чувство вины, он заставляет ее принять эти долженствования, а затем «атакует» их (Т-14, Т-15).
Терапевт использует философский подход. «Предположим, – говорит он по своему обыкновению – что произошло самое плохое и вы на самом деле поступили плохо и другие презирают вас, будете ли вы тем не менее плохой?» (Т-13). Он полагает, что если убедить пациентку в том, что никакое ее поведение, каким бы отвратительным оно ни было, не порочит ее, то он поможет ей достигнуть глубокого личностного изменения.
Стресс пациентки не смущает терапевта (П-15), он едва ли сочувствует ей, но использует ее чувства, чтобы показать, что и сейчас она продолжает верить в глупые мысли и тем самым расстраивает себя. Терапевт не занимается анализом ее «трансферентных» чувств. Он интерпретирует мысли, которые стоят за ее чувствами, показывает, почему эти мысли являются самопоражающими. Он показывает также, почему его сочувствие могло бы только подкрепить, а не изменить ее «философию требований».
Терапевт довольно суров с пациенткой, но он также показывает полное принятие и демонстрирует веру в ее способности, настаивая на том, что она может лучше думать и вести себя, если прекратит самобичевание (Т-20, Т-33).
Он не просто говорит пациентке о том, что ее мысли иррациональны, терапевт стремится к тому, чтобы она сама увидела это. Однако иногда он объясняет некоторые психологические процессы, например что ее чувства рождаются из ее мышления (Т-35, Т-62).
Терапевт намеренно пользуется сильными выражениями (Т-16, Т-50, Т-52, Т-57, Т-59). Это делается, во-первых, для того, чтобы раскрепостить пациентку, во-вторых, показать, что, хотя он и является специалистом, он тоже приземленное существо, и, в-третьих, воздействовать на нее эмоциональным шоком, чтобы его слова произвели более драматичный эффект. Заметьте, что в этом случае пациентка первая называет себя «дерьмом» (П-7).
Хотя он не сочувственно относится к мыслям пациентки, на самом деле он эмпатичен, внимательно прислушивается к тому, что она говорит про себя. Терапевт сосредоточивается на невербализованных понятиях пациентки (ее негативных мыслях о себе и о мире), а не на внешних чувствах (на ее восприятии, что она плохо выполняет что-либо или что другие обижают ее).
Терапевт постоянно проверяет, правильно ли пациентка понимает то, чему он ее учит (Т-59, Т-61), и может ли она повторить это своими словами.
Хотя очевидно, что речь идет о значительном диалоге, однако терапевт (и это характерно для первых занятий) в основном говорит и объясняет. Он предоставляет ей много возможностей выразить себя, но использует ее ответы в качестве отправных пунктов для дальнейшего обучения. Временами терапевт почти что читает лекции своей пациентке. Но он пытается сделать каждую такую лекцию короткой и острой, адресует ее к конкретным проблемам и чувствам.
Лечение
Пациентка получила 6 занятий индивидуальной терапии, проведенных по типу описанного, затем – 24 недели групповой терапии и участвовала в одном рациональном энкаунтере.
Когнитивный аспект. Пациентке неоднократно показывали ее центральную проблему: она искренне верила, что должна быть почти совершенной и не должна получать критику от значимых других. Ее учили воздерживаться от оценки своего Я и оценивать только исполнение; ее учили не презирать себя, даже если она не избавится от переедания, компульсивного пьянства и других своих симптомов; ее учили понимать, что было бы весьма желательным, но не обязательным, чтобы у нее были интимные отношения с мужчиной и чтобы она получала одобрение от сверстников и начальников на работе; ее учили принять себя со своей враждебностью и затем отказаться от своих детских требований к другим, невыполнение которых и являлось причиной ее враждебности к ним.
Поначалу пациентка искренне верила в то, что она и другие должны быть чрезвычайно эффективны и следовать строгим правилам дисциплины, и время от времени сопротивлялась атакам терапевта и членов группы на ее моралистические «должно». Однако постепенно ее побудили заменить «должно» как в ее лексиконе, так и в убеждениях на «было бы лучше». Она заявила, что полностью отказалась от своей религиозной ортодоксальности, но пациентке показали, что она просто заменила ее на чрезмерные требования к своей личной жизни и к общественным делам, но в конце концов побудили отказаться и от этого.
Эмоциональный аспект. Сара была полностью принята терапевтом как личность, хотя он и с жаром набрасывался на многие ее идеи и иногда с юмором доводил их до абсурда. Некоторые члены группы вступали с ней в резкую конфронтацию: выговаривали за осуждение других членов группы за их глупость и отлынивания от работы, но помогли тем не менее установить пациентке связи с этими людьми, несмотря на их недостатки. Терапевт и некоторые участники группы в разговоре с ней использовали крепкие выражения, которые ей поначалу не нравились, но которые позднее она до некоторой степени начала употреблять сама. Когда у нее возник алкогольный запой на несколько недель и она чувствовала сильную депрессию и безнадежность, двое участников группы вынесли на обсуждение свои собственные прежние проблемы, связанные с алкоголем и наркотиками, и показали, как смогли справиться с этим. Другой участник группы оказывал ей постоянную поддержку частыми звонками и визитами. Иногда, когда она замолкала или сидела мрачная, терапевт и другие в группе заставляли ее говорить, выражать свои настоящие чувства. Преодолевая защиту пациентки, они применяли РЭТ-анализ и вскрывали ее нерациональные мысли (особенно мысли о том, что она будет сильно задета, если ее отвергнут) и обсуждали, как эти мысли можно искоренить. Во время марафона она смогла впервые в своей жизни по-настоящему эмоционально увлечься мужчиной, и это помогло ей сломать барьеры к интимности и любви.
Поведенческий аспект. Сара получала домашние задания, которые включали разговоры с привлекательными мужчинами в общественных местах, что давало ей возможность преодолеть страх отвержения. Ее научили держать долгосрочную диету, награждая себя только приятными переживаниями (такими, как прослушивание классической музыки) после нескольких часов воздержания. С помощью ролевой игры с терапевтом и другими членами группы она прошла тренинг утвердительного поведения.
Результаты. Благодаря сочетанию индивидуальной и групповой терапии и комбинации когнитивного, эмоционального и поведенческого подходов Сара добилась следующих результатов: 1) она совершенно перестала пить, потеряла 25 фунтов; 2) она стала значительно меньше осуждать и себя и других и начала заводить близких друзей; 3) у нее были удовлетворительные сексуальные отношения с тремя разными мужчинами, и у нее установились стабильные отношения с одним из них; 4) она редко испытывает чувство вины или депрессию, принимает себя со своими недостатками и начала больше сосредоточиваться на радостях жизни, чем на оценке своего Я.
Катамнез. Пациентка проходила рационально-эмотивную терапию на протяжении шести месяцев, и после этого в течение года устраивались эпизодические занятия. Через год после начала занятий она вышла замуж. Через два с половиной года после окончания терапии Сара и ее муж сообщили, что у них все хорошо. Муж связывает это с тем, что Сара продолжает постоянно работать над собой.
Когнитивная терапия
Основная концепция
Когнитивная терапия создана Аароном Беком в 1960-х гг. В предисловии к известной монографии «Когнитивная терапия и эмоциональные расстройства» Бек заявляет о своем подходе как о принципиально новом, отличном от ведущих школ, посвятивших себя изучению и лечению эмоциональных нарушений – традиционной психиатрии, психоанализа и поведенческой терапии. Эти школы, несмотря на существенные различия, разделяют общее фундаментальное допущение: пациента терзают скрытые силы, над которыми он не властен. Традиционная психиатрия ищет биологические причины, такие как биохимические и неврологические аномалии, и использует лекарства и другие средства для ослабления эмоционального расстройства.
Психоанализ объясняет невроз подсознательными психологическими факторами: подсознательные элементы укрыты психологическими покровами, сквозь которые можно проникнуть лишь с помощью психоаналитических толкований. Поведенческая терапия рассматривает эмоциональное нарушение с точки зрения случайных условных реакций, возникших ранее в жизни пациента. Согласно бихевиористской теории, для устранения этих условных рефлексов недостаточно простого знания пациента о них или его желания – требуется выработка «условных контррефлексов» под руководством компетентного поведенческого терапевта.
Итак, представители этих трех ведущих школ утверждают, что источник расстройства пациента находится вне его сознания. Они мало обращают внимания на сознательные понятия, конкретные мысли и фантазии, то есть когниции. Новый подход – когнитивная терапия – полагает, что к эмоциональным расстройствам можно подойти совершенно другим путем: ключ к пониманию и решению психологических проблем находится в сознании пациентов.
Когнитивная терапия предполагает, что проблемы пациента вытекают главным образом из неких искажений реальности, основанных на ошибочных предпосылках и допущениях. Эти неправильные представления возникают в результате неправильного научения в процессе познавательного, или когнитивного, развития личности. Отсюда легко вывести формулу лечения: терапевт помогает пациенту отыскать искажения в мышлении и научиться альтернативным, более реалистическим способам восприятия своего опыта.
Когнитивный подход к эмоциональным расстройствам изменяет отношение человека к самому себе и своим проблемам. Отказавшись от представлений о себе как о беспомощном порождении биохимических реакций, слепых импульсов или автоматических рефлексов, человек получает возможность увидеть в себе существо, склонное рождать ошибочные идеи, но и способное отучиться от них или исправить их. Только определив и исправив ошибки мышления, он может создать для себя жизнь с более высоким уровнем самоосуществления.
Главная концепция когнитивной терапии состоит в том, что решающим фактором для выживания организма является переработка информации. Мы не смогли бы выжить, если бы у нас не было функционального аппарата для приема информации из окружающей среды, синтезирования ее и планирования действий на основе этого синтеза.
При различных психопатологических состояниях (тревога, депрессия, мания, параноидное состояние, обсессивно-компульсивный невроз и др.) на переработку информации оказывает влияние систематическое предубеждение. Это предубеждение специфично для различных психопатологических расстройств. Другими словами, мышление пациентов тенденциозно. Так, депрессивный пациент из информации, предоставляемой окружающей средой, выборочно синтезирует темы потери или поражения. А у тревожного пациента имеется сдвиг в направлении тем опасности.
Этим когнитивным сдвигам способствуют специфические позиции, которые располагают людей в определенных жизненных ситуациях тенденциозно интерпретировать свой опыт. Например, человек, для которого идея возможности внезапной смерти имеет особое значение, может, пережив угрожающий жизни эпизод, начать интерпретировать нормальные телесные ощущения как сигналы наступающей смерти, и тогда у него разовьются приступы тревоги.
Когнитивный сдвиг можно по аналогии представить как компьютерную программу. Каждое расстройство имеет свою специфическую программу. Программа диктует вид вводимой информации, определяет способ переработки информации и результирующее поведение. При тревожных расстройствах, например, активируется «программа выживания»: индивид из потока информации выбирает «сигналы опасности» и блокирует «сигналы безопасности». Результирующее поведение будет состоять в том, что он будет чрезмерно реагировать на относительно незначительные стимулы как на сильную угрозу и будет отвечать избеганием.
Активированная программа ответственна за когнитивный сдвиг в переработке информации. Нормальная программа правильно отобранных и проинтерпретированных данных заменяется «тревожной программой», «депрессивной программой», «панической программой» и т. д. Когда это случается, индивид испытывает симптомы тревоги, депрессии или паники.
Стратегии и техники когнитивной терапии предназначены для дезактивации таких дезадаптивных программ, для сдвига аппарата переработки информации (когнитивного аппарата) в более нейтральное положение.
У каждого человека в когнитивном функционировании имеется свое слабое место – «когнитивная уязвимость», которая располагает его к психологическому стрессу. Эти «уязвимости» относятся к структуре личности.
Личность формируется схемами, или когнитивными структурами, которые представляют собой базальные убеждения (позиции). Эти схемы начинают формироваться в детстве на основе личного опыта и идентификации со значимыми другими. Люди формируют концепции о себе, других, о том, как функционирует мир. Эти концепции подкрепляются дальнейшим опытом научения и, в свою очередь, влияют на формирование других убеждений, ценностей и позиций.
Схемы могут быть адаптивными или дисфункциональными. Схемы являются устойчивыми когнитивными структурами, которые становятся активными, когда включаются специфическими стимулами, стрессорами или обстоятельствами.
У пациентов с пограничными личностными расстройствами имеются так называемые ранние негативные схемы, ранние негативные ядерные убеждения. Например, «со мной происходит что-то неладное», «люди должны поддерживать меня и не должны критиковать, не соглашаться со мной или неправильно понимать меня». При наличии таких убеждений у этих людей легко возникают эмоциональные расстройства.
Другое частое убеждение было названо Беком «условным предположением». Такие предположения, или позиции, начинаются с «если». Два условных предположения, часто отмечаемых у пациентов, склонных к депрессии: «Если я не добьюсь успеха во всем, что я делаю, никто не будет уважать меня»; «Если человек не любит меня, значит, я недостоин любви». Такие люди могут функционировать относительно хорошо до тех пор, пока не испытают поражения или отвержения. После этого они начинают считать, что никто не уважает их или что они недостойны любви. В большинстве случаев такие убеждения можно рассеять в краткосрочной терапии, однако если они составляют ядро убеждений, то требуется более длительное лечение.
Когнитивные модели эмоциональных и личностных расстройств
Когнитивная модель депрессии. А. Бек описывает когнитивную триаду при депрессии.
1. Негативное представление о себе. Депрессивный индивид воспринимает себя как неприспособленного, никчемного, отверженного.
2. Негативный взгляд на мир. Депрессивный индивид убежден в том, что мир предъявляет чрезмерные требования к человеку и воздвигает непреодолимые барьеры на пути к достижению целей. Мир лишен удовольствия и удовлетворения.
3. Нигилистический взгляд на будущее. Депрессивный индивид убежден в том, что переживаемые им трудности непреодолимы. Эта безнадежность нередко приводит его к суицидным мыслям.
Когнитивная модель тревожных расстройств. В мышлении тревожного пациента доминируют темы опасности, то есть он предполагает события, которые окажутся пагубными для него, для его семьи, для его имущества и для других ценностей.
Восприятие опасности тревожным пациентом основано на ложных предположениях или оно чрезмерно, в то время как нормальная реакция основана на более точной оценке риска и размеров опасности. Кроме того, нормальные индивиды могут контролировать свое неправильное восприятие, используя логику и очевидность. Тревожные индивиды испытывают трудность в распознавании сигналов безопасности и других свидетельств, которые уменьшают угрозу опасности. Таким образом, в случаях тревоги когнитивное содержание вращается вокруг темы опасности и индивид склонен преувеличивать вероятность вреда и уменьшать свою способность к совладанию.
Мания. Предубежденное мышление маниакального пациента противоположно депрессивному. Такие индивиды избирательно воспринимают преимущества всякого жизненного опыта, блокируя негативный опыт или интерпретируя его как позитивный и нереалистично, ожидая благоприятных результатов. Преувеличение способностей, достоинств и достижений приводит к чувству эйфории. Постоянная стимуляция, идущая от завышенной самооценки и чрезмерно оптимистических ожиданий, обеспечивает огромные источники энергии и вовлекает маниакального индивида в постоянную деятельность, направленную на достижение цели.
Когнитивная модель панического расстройства. Пациенты с паническим расстройством склонны рассматривать любой необъяснимый симптом или ощущение как признак неминуемой катастрофы. Главной чертой людей с паническими реакциями является наличие убеждения в том, что их витальные системы – кардиоваскулярная, респираторная, центральная нервная – потерпят крах. Из-за своего страха они постоянно прислушиваются к внутренним ощущениям и поэтому замечают и преувеличивают ощущения, которые проходят незамеченными у других людей.
Пациенты с паническими расстройствами имеют специфический когнитивный дефицит: они не способны реалистически воспринимать свои ощущения и катастрофически их интерпретируют.
Пациенты, у которых был один или несколько приступов паники в конкретной ситуации, начинают избегать этих ситуаций. Предчувствие такого приступа запускает множество вегетативных симптомов, которые затем неправильно интерпретируются как признаки неминуемого несчастья (сердечного приступа, потери сознания, удушья), что может привести к полному разворачиванию панического приступа. У пациентов с паническим расстройством часто развивается агорафобия. Они в конце концов не покидают своего дома или так ограничивают свою деятельность, что не могут отходить далеко от дома и нуждаются в сопровождаемом.
Когнитивная модель фобии. При фобиях имеется предчувствие физического или психологического ущерба в специфических ситуациях. Если пациент в состоянии избежать подобной ситуации, он не ощутит угрозы и сохранит спокойствие. Если же он попадет в такую ситуацию, то почувствует субъективные и физиологические симптомы тревоги.
Страх перед отдельными ситуациями основан на преувеличенном представлении пациента об особых пагубных свойствах этих ситуаций. Так, пациент с фобией тоннелей испытывает страх перед крушением в тоннеле и собственной смертью от удушья; другого пациента будет ужасать возможность наступления острого, смертельно опасного заболевания, если ему вовремя не окажут помощь.
При оценочных фобиях имеется страх неудачи в социальных ситуациях, на экзамене или в публичном выступлении. Поведенческие и физиологические реакции на потенциальную «опасность» (отвержение, недооценка, неудача) могут мешать функционированию пациента до такой степени, что способны вызывать как раз то, чего боится пациент.
Когнитивная модель параноидных состояний. Параноидный индивид приписывает другим людям предубедительное отношение к себе. Другие люди преднамеренно оскорбляют, вмешиваются, критикуют. В отличие от депрессивных пациентов, которые считают, что предполагаемые оскорбления или отвержение справедливы, параноидные пациенты считают, что другие третируют их несправедливо.
В отличие от депрессивных пациентов параноидные не отличаются низкой самооценкой. Они больше озабочены несправедливостью предполагаемых нападок и вторжений, чем действительными потерями.
Когнитивная модель обсессий и компульсий. Пациенты с обсессиями подвергают сомнению ситуации, которые большинством людей считаются безопасными. Сомнение обычно касается ситуаций, которые являются потенциально опасными.
Обсессивные пациенты постоянно сомневаются, совершили ли они действие, необходимое для безопасности (например, выключили ли газовую плиту, заперли ли на ночь дверь, они могут бояться микробов). Никакое разубеждение не устраняет страха.
Главная их черта – чувство ответственности и убеждение, что они ответственны за совершение действия, которое может повредить им и их близким.
Компульсивные пациенты предпринимают попытки уменьшить чрезмерные сомнения, выполняя ритуалы, предназначенные для нейтрализации и предупреждения несчастья. Компульсивное мытье рук, например, основывается на убеждении пациента, что он не устранил всю грязь со своего тела.
Когнитивная модель истерии. При истерии пациент убежден, что у него имеется соматическое расстройство. Так как воображаемое расстройство не смертельно, он склонен принимать его без особой тревоги. Пациенты, страдающие фобией, по существу являются «сенсорными фантастами», то есть они воображают себе какую-то болезнь, а затем испытывают сенсорное ощущение как доказательство, подтверждающее наличие этой болезни. Пациент, как правило, ощущает сенсорные или моторные аномалии, которые соответствуют его ошибочному представлению об органической патологии.
Когнитивная модель нервной анорексии. Нервная анорексия и булимия представляют констелляции дезадаптивных убеждений, которые вращаются вокруг одного центрального предположения: «Вес и форма моего тела определяют мою ценность и мою социальную приемлемость». Вокруг этого предположения вращаются, например, такие убеждения: «Я буду безобразной, если буду больше весить», «Единственная вещь в моей жизни, которую я могу контролировать, – это мой вес» и «Если я не буду голодать, я начну полнеть – а это катастрофа!».
Пациенты с нервной анорексией обнаруживают типичное искажение в переработке информации. Они неправильно интерпретируют симптомы наполнения желудка после приема пищи как признаки того, что они полнеют. Кроме того, они неправильно воспринимают свой образ в зеркале или на фотографии как более объемный, чем есть на самом деле.
Когнитивная модель расстройств личности. В основе нарушенной личности лежит генетическая предрасположенность и полученный опыт научения. Каждое нарушение личности характеризуется базисным убеждением и соответствующей поведенческой стратегией (А. Бек и коллеги). Описание базисных убеждений (схем) и поведенческих стратегий при различных типах нарушений личности приводится в табл. 8.1.
При каждом расстройстве личности можно обнаружить как чрезмерно развитые, так и слоборазвитые стратегии. Например, при параноидном расстройстве недоверие является чрезмерно развитой стратегией, а доверие – слаборазвитой. Дисфункциональные схемы, характерные для нарушений личности, являются чрезвычайно стойкими, поэтому когнитивное реструктурирование занимает у этих пациентов больше времени и предполагает более глубокое исследование происхождения схем, чем у пациентов с эмоциональными нарушениями.
Таблица 8.1. Базисные убеждения и соответствующие им поведенческие стратегии при различных типах нарушений личности
Теория когнитивной терапии
В терапевтическом изменении взаимодействуют когнитивный, эмоциональный и поведенческий каналы, однако когнитивная терапия подчеркивает ведущую роль когниций в вызывании и поддержании терапевтических изменений.
Когнитивные изменения происходят на трех уровнях: 1) в произвольном мышлении; 2) в непрерывном, или автоматическом, мышлении; 3) в предположениях (убеждениях). Каждый уровень отличается от предыдущего своей доступностью для анализа и стабильностью.
Наиболее доступны для анализа и наименее стабильны – произвольные мысли, потому что их можно вызвать по желанию и они временны. На следующем уровне – автоматические мысли, которые появляются спонтанно и предшествуют эмоциональным и поведенческим реакциям. Эти автоматические мысли более стабильны и менее доступны, чем произвольные мысли, но можно научить пациентов распознавать их и контролировать. Автоматические мысли возникают на основе предположений (убеждений), которые составляют третий уровень. Убеждения могут быть очень стабильными и не осознаваться пациентами. Терапия стремится к идентификации этих предположений и противодействию их эффектам.
Рассмотрим подробнее автоматические мысли и лежащие в их основе предположения (убеждения).
Автоматические мысли – это мысли, которые появляются спонтанно и приводятся в движение обстоятельствами. Эти мысли выступают между событием или стимулом и эмоциональными и поведенческими реакциями индивида.
А. Бек приводит следующий пример из клинической практики. Женщина, вышедшая на улицу, неожиданно осознает, что оказалась в трех кварталах от дома, и ей сразу же становится плохо. Различные школы психотерапии по-разному объясняют эту загадочную реакцию.
Психоанализ, например, объясняет слабость, которую испытывает женщина, удалившись от дома, с позиции подсознательного значения: нахождение на улице пробуждает подавленное желание вроде желания быть соблазненной или изнасилованной. Это желание порождает тревогу из-за связанного с ним запрета.
Бихевиористы, применяя условно-рефлекторную модель эмоций для объяснения тревоги, приведут причины другого рода. Они предположат, что некогда в своей жизни женщина столкнулась с действительно опасной ситуацией, отдалившись от дома. У нее возник условный рефлекс реагировать на безобидный раздражитель на том же уровне тревоги, который бы у нее появился перед лицом настоящей опасности.
Читать бесплатно другие книги:
