Депрессия отменяется. Как вернуться к жизни без врачей и лекарств О’Коннор Ричард
Средний возраст возникновения биполярного расстройства – чуть старше двадцати. Оно одинаково поражает мужчин и женщин. По статистике в течение жизни биполярным расстройством заболевают 0,4–1,2 % населения. От приступов этого недуга одномоментно страдают 0,1–0,6 % людей. Подозреваю, что истинная распространенность биполярного расстройства, или более тяжелого биполярного расстройства II типа, намного выше, чем показывает официальная статистика. Существует сильная генетическая корреляция: у ближайших родственников пациентов с биполярным расстройством заболеваемость в течение жизни составляет 12 %, и еще 12 % приобретают глубокую депрессию{31}.
Если маниакальный эпизод не лечить, он длится в среднем шесть месяцев, а эпизод глубокой депрессии – 8–10 месяцев. Со временем подобные эпизоды учащаются. Среди пациентов наблюдается высокий уровень самоубийств (15 % нелеченых), случайных смертей от рискованного поведения и сопутствующих заболеваний. Многие больные биполярным расстройством, не получившие должного лечения, умирают от алкоголизма, рака легких, несчастных случаев и заболеваний, передающихся половым путем. Во время приступа они чувствуют себя такими неуязвимыми, что просто не предпринимают мер предосторожности, которые большинство из нас сочли бы простым благоразумием.
Существуют и другие подтипы биполярного расстройства. Биполярное расстройство II типа характеризуется эпизодами глубокой депрессии, перемежающимися с гипоманией (ненормально приподнятым и экспансивным настроением, не влияющим на способность объективно воспринимать реальность; «гипо» – «меньше, чем» мания). Такие люди выделены в особую подгруппу. Любой способный перейти из бездны глубокой депрессии к головокружительному, возбужденному или очень сосредоточенному и продуктивному состоянию и раз за разом повторяющий этот цикл не просто больной депрессией.
Кроме того, существуют биполярные расстройства III, III, IV и даже IV типа. (Я не шучу: ученые спорят об их различиях, хотя неспециалисту они могут показаться ничтожными.) Например, согласно одному из определений биполярного расстройства III типа, у больного депрессией, принимающего антидепрессант (или переходящего на другой), внезапно возникает полноценный маниакальный эпизод. И такие феномены далеко не редкость. Другие ученые определяют биполярное расстройство III типа совершенно иначе, поэтому я просто не буду о нем упоминать. Если кто-то ставит вам один из этих диагнозов, убедитесь, что очень четко понимаете, о чем он говорит, особенно перед началом приема антидепрессантов.
Ранее я считал, что биполярное расстройство (I типа), по-видимому, совершенно другая проблема, хотя эпизоды могут выглядеть и ощущаться как глубокая депрессия. Я утверждал, что при этом заболевании генетические факторы играют такую важную роль, маниакальные эпизоды так характерны и специфичны, а само заболевание так своеобразно реагирует на определенные лекарства, что имеет смысл рассматривать биполярное расстройство I типа прежде всего как биогенетическое заболевание. Оно вызывает химический дисбаланс в головном мозге, ведущий к уникальным изменениям настроения.
Однако тот необъяснимый факт, что иногда прием антидепрессантов может превратить заурядную депрессию в мощный маниакальный эпизод, говорит о том, что между ними может быть больше общего, чем кажется на первый взгляд. И я продолжаю встречать людей, находящих у себя биполярное расстройство I типа, которые в детстве постоянно сталкивались с безразличием, лишениями и плохим обращением, сопутствующими глубокой депрессии или дистимии. Многие клиницисты ожидают в следующие несколько лет прорыва в понимании имеющихся в головном мозге и генах связей между манией и депрессией, а также беспокойством, синдромом дефицита внимания с гиперактивностью (СДВГ) и посттравматическим стрессовым расстройством (ПТСР). Это может привести к созданию более совершенных лекарств и методов терапии для таких состояний.
Тед Тернер[11], получивший в 1992 году титул «Человек года» по версии журнала Time, возможно, был первым публично признавшимся в лечении у психиатра. Его история будет любопытна тем, кто интересуется проблемами, связанными с успехом и личной жизнью, а также тем, кого увлекает переплетение генетики, биохимии и динамики семейных отношений, лежащее в основе депрессии и биполярного расстройства.
Много лет Тернера беспокоили навязчивые мысли, что он не проживет дольше отца, покончившего с собой в 53 года (это частый страх у детей самоубийц). Тед довольно часто говорил о суициде и безжалостно гнал себя к успеху в соперничестве, не приносившем ему удовольствия. Отдав очень много времени парусному спорту и завоевав Кубок Америки, он постоянно твердил другу, что этот спорт ему никогда не нравился, и вообще там «холодно и мокро». Внимание Теда всегда было приковано к финишной черте, он искал какого-то достижения, которого, наконец, будет достаточно, чтобы обрести душевную гармонию.
Эд, отец Тернера, судя по всему, был измученным человеком и при этом психологически издевался над сыном. Если Тед подводил отца, тот бил его вешалкой, а когда совершал что-то по-настоящему плохое, отец заставлял бить себя самого ремнем для заточки бритвы. Во время Второй мировой войны Эд служил на флоте, жене и дочери приходилось переезжать за ним с базы на базу, а Тед, которому тогда было всего шесть лет, оставался в интернате. В пятом классе мальчика отправили в военное училище, но никакие оценки, никакие достижения не были хороши настолько, чтобы понравиться отцу. Когда Теду было двадцать с небольшим, Эд застрелился, вынудив сына спасать погрязший в долгах семейный бизнес – щитовую рекламу. Лихорадочно работая и без оглядки рискуя, он не только восстановил дело, но и основал медиаимперию, из которой выросла CNN.
Но со смертью отца Тернер утратил образец, с которым можно было сверять свои успехи. Он пил, распутничал, то забывал о своих детях, то запугивал их, а как начальник был просто сущим дьяволом. Наконец, в 1985 году он решил обратиться за помощью к психиатру из Атланты.
Сначала врач назначил ему лекарство от биполярного расстройства. При этом нарушении пациенты могут источать самоуверенность и энергию, обходиться без сна, считать себя способными на великие свершения и наслаждаться риском, поэтому иногда сложно сказать, где у таких людей, как Тернер, заканчивается болезнь и начинается личность. Кроме того, бывает непросто заставить подобного пациента согласиться на лечение, но Тед был готов сотрудничать.
Когда благодаря лекарству состояние Тернера стабилизировалось, психотерапия помогла справиться и с тенью отца. Как и у большнства детей строгих, эмоционально холодных отцов, у Тернера не развился внутренний механизм удовлетворенности собой. Большинство членов семей самоубийц считают, что суицид – это нормальный исход жизни: о ней не стоит беспокоиться. Несмотря на прошедшие с тех пор годы, психиатр Тернера не разглашает подробности этого случая, но очевидно, что Теду пришлось усиленно поработать, чтобы смириться с присутствием в своей жизни собственных детей и женщины.
Тернер – классический пример того, что достижения не аналогичны счастью. К гармонии ведет то, как мы живем, а не то, чем мы занимаемся{32}.
Депрессия, тревожность и стресс
Перед тем как перейти к обсуждению других типов депрессии, хочу затронуть связь между депрессией и тревогой. Факты свидетельствуют, что большинство пациентов с депрессией и биполярным расстройством испытывают сильную тревожность, и часто сложно сказать, какой из диагнозов основной. Очень распространенный сценарий: молодой человек старше двадцати лет переживает небольшой срыв, самым проблемным симптомом которого становится тревога. Если помощь оказана быстро, этим все и ограничивается, но если человек не получает хорошего лечения, беспокойство его изматывает. Он чувствует, что теряет контроль над ситуацией, и не видит надежды на улучшение, бросает учебу/работу, обретая в качестве основной проблемы депрессию. Манию, связанную с биполярным расстройством, часто считают защитной реакцией на тревожность, ее полной противоположностью: я могу все, ничто не может мне навредить.
Хотя большинство восстанавливаются после эпизода тяжелой депрессии, они становятся уязвимее для стресса и тревожности. Исследование STAR*D – большая программа, которую до сих пор проводит Национальный институт психического здоровья[12], – показало, что лишь 30 % пациентов отметили существенные улучшения после первой фазы лечения{33}. Именно поэтому надо информировать общественность, что депрессия – хроническое заболевание, которое убывает в течение жизни или нарастает, особенно если его плохо лечить.
Правильное лечение депрессии повышает вероятность полного выздоровления, но большинство пациентов все равно останутся уязвимы. Лучший прогностический показатель – длительность первого эпизода, от начала лечения до выздоровления, поэтому приоритетом должно быть раннее выявление и эффективное лечение заболевания{34}. Со временем вероятность рецидива возрастает: пациентов могут ожидать следующего эпизода в течение пяти лет{35}. Основные факторы риска рецидива – психосоциальные: степень тревожности и саморазрушающего поведения, а также неуверенность в себе, то есть те симптомы, которые намного надежнее лечить психотерапией вместо медикаментов{36}.
Крупнейшее в США исследование сопутствующих заболеваний показало, что среди лиц, перенесших в предшествующий год эпизод глубокой депрессии, 51 % в тот же период страдали тревожным расстройством, 4 % перенесли дистимию, а 18,5 % злоупотребляли алкоголем или наркотиками{37}. Намного более позднее исследование Национального института психического здоровья выявило, что 53,2 % из 2876 участников с глубокой депрессией соответствуют строгим критериям тревожной депрессии. Исследователи доказали, что у лиц с тревожной депрессией побочные эффекты лекарственных средств возникают чаще и протекают интенсивнее, а ремиссия наступает реже и для ее достижения требуется больше времени{38}. Депрессия и тревожность всегда тесно взаимосвязаны: у подавляющего числа пациентов наблюдается сочетание симптомов, которое можно диагностировать двояко в зависимости от незначительных смещений акцентов{39}. Большинство научных работ показывает, что тревожность и депрессия выявляются вместе в 51–68 % случаев{40}. И психиатры, и другие врачи все чаще сходятся во мнении: эти состояния если не идентичны, то, по крайней мере, невероятно схожи{41}. Я воспринимаю тревожность и депрессию как пальцы одной руки, вершины одной горы{42}.
На этой руке есть и другие пальцы: ПТСР, обусловленные стрессом соматические заболевания, возможно, когнитивные расстройства, например синдром дефицита внимания. Имеет смысл полагать, что человек страдает от синдрома общего расстройства, симптомы которого проявляются депрессией, тревожностью, ПТСР, аутоиммунными заболеваниями, когнитивными нарушениями и тем, что я называю неспецифической болезнью{43}. Думаю, стоит допустить, что все эти состояния взаимосвязаны, они – результат воздействия текущего стресса на тело и разум, уязвимые из-за генетической предрасположенности или травм и стрессов в детском и подростковом возрасте{44}. Основная часть больных депрессией испытывают комбинацию симптомов всех этих диагнозов, точно так же как у обычных людей нередко наблюдаются некоторые признаки депрессии. Возможно, тревожность – первоначальная реакция на чрезмерный стресс и паническая попытка уйти от неизбежного. Депрессия же – это повреждение нервной системы и психики, возникающее, если стресс длится слишком долго{45}. Тревожность и депрессия изнашивают организм и иммунную систему, приводя к соматическим заболеваниям. Различие между острым ПТСР, тревожностью и депрессией может быть вопросом степени: насколько глубока и сильна травма. Диагноз частично зависит от того, какие симптомы переживаются наиболее болезненно, каких признаков больше. Он зависит и от того, к какому врачу вы обратились, так как на постановку диагноза повлияют его образование и личные предпочтения.
Следует отметить, что в США проводится небольшое, но чрезвычайно важное исследование на тему профилактики депрессии, тревожности и других серьезных психических недугов. Данные, полученные в других странах, показывают влияние детских переживаний на развитие депрессии во взрослом возрасте. Так, в британских наблюдениях за 1142 участниками от рождения до 33 лет было обнаружено, что на развитие взрослой депрессии оказывают сильное влияние отсутствие материнской заботы, неухоженность, конфликты между родителями, стесненные жилищные условия и социальная зависимость{46}. В США на такие результаты смотрят косо: психические заболевания принято считать болезнями головного мозга, а это подразумевает, что факторы, связанные с развитием и социальной средой, не имеют значения. На недавней конференции директор Большого национального фонда депрессии призналась мне: она не верит, что психические заболевания можно предотвратить.
Но взрослые пациенты продолжают приходить в наш офис и говорить, что их депрессия связана с пережитой в прошлом травмой или лишениями. Стоит ли это отрицать? Разве нельзя помочь людям лучше ухаживать за детьми, чтобы сделать их менее уязвимыми для депрессии? Или построить наше общество так, чтобы у всех было меньше шансов заработать это заболевание?
Другие виды депрессии
Расстройство адаптации
Расстройство адаптации с депрессивным настроением или с тревожностью и депрессией диагностируют, когда депрессия появляется как явная реакция на внешний стресс. Это не то же самое, что горе. Горе во многом воспринимается как депрессия и похоже на нее, но в этом случае люди обычно приходят в себя без помощи специалиста. В определенной степени это и вопрос глубины состояния. Большинство переживающих горе продолжают понимать, что жизнь продолжается и в будущем их ждет и хорошее. Когда происхдит приятное событие, они способны испытывать радость. У них не снижается самооценка, нет иррационального чувства вины. Людям с нарушением адаптации и сопутствующей депрессией гораздо хуже. Они чувствуют безнадежность, беспомощность и пустоту, в их жизни нет места радости. Пациенты точно указывают, почему они так чувствуют себя: утрата, смерть близкого человека, болезнь, какой-то удар по самолюбию, – но еще не соответствуют критериям дистимии или глубокой депрессии. К сожалению, у этого диагноза почти нет прогностической ценности: невозможно сказать, выздоровеет больной через месяц, или это первый приступ депрессии, которая продлится всю жизнь. Мой совет: если вы видите, что в течение месяца после подкосившего вас стресса вы не можете эффективно его устранить или улучшение не наступило, обратитесь к психотерапевту.
Глубокая депрессия с психотическими симптомами
Иногда депрессия протекает настолько тяжело, что человек начинает испытывать симптомы, сходные с признаками шизофрении: галлюцинации или бред, часто принимающие форму обвиняющего пациента голоса. Когда депрессия доходит до этой стадии, необходимо немедленно обратиться к хорошему психиатру. Вылечить ее тяжело, поскольку большинство нейролептиков делает человека таким вялым и сонным, что ему сложно бороться с депрессией, а поскольку у больного нет твердой связи с реальностью, психотерапия тоже затруднена.
Атипичная депрессия
Этот термин применяют в отношении небольшой подгруппы пациентов с уникальными симптомами. Эти люди не страдают бессонницей, обычно сопутствующей депрессии, напротив, они спят слишком много. Они переедают, набирают вес, чувствуют тяжесть в руках и ногах – их конечности словно налиты свинцом. Очень выражено неприятие, заставляющее избегать отношений или делающее их бурными и драматичными. При таком диагнозе человек сильно реагирует на ИМАО (ингибиторы моноаминоксидазы){47}.
Депрессия, паника и фобии
Хотя формы депрессий, которые мы обсуждали, есть в DSM, я хочу обратиться к распространенному и опасному феномену, не имеющему официально признанного диагноза. Очень часто, особенно в первые эпизоды глубокой депрессии, пациент испытывает крайнюю тревогу и приступы паники. Как было упомянуто выше, депрессия и тревожность тесно связаны – возможно, как разные аспекты одной стрессовой реакции. Если неконтролируемой тревожностью не заняться на ранних стадиях терапии, нередко она развивается в фобию или множественные фобии и начинает жить собственной жизнью, а от укоренившейся фобии очень сложно избавиться. Поэтому крайне важно безотлагательно заняться лечением паники и тревожности.
Любой хоть раз в жизни испытавший панический приступ знает, какое это ужасающее состояние. Но страх можно снять, если научиться понимать и контролировать собственные реакции. Внезапно возникшая глубокая депрессия воспринимается как вторжение пришельцев: вы больше не чувствуете себя самим собой. Склонные к фобиям люди часто переживают депрессию именно так, потому что их сознание умеет «разделяться»: в момент, когда земля словно уходит из-под ног, они внезапно ощущают себя другим человеком, охваченным приступом паники – напуганным, со скачущими мыслями, бешеным пульсом, неспособным отдышаться и успокоиться. Вполне естественно, возникает страх, что невыносимое напряжение никогда не закончится. В такой момент психотерапевт или психиатр должен помочь пациенту вернуть контроль над ситуацией, объяснив: «Это паническая атака. Я знаю, что это ужасно, но она пройдет, и вам станет лучше. Так бывает со многими людьми. Это просто реакция на стресс». Затем надо продолжать беседовать о положении пациента. Паническую атаку можно назвать эмоциональным выгоранием: такой диагноз не стигматизирует и подразумевает возможность выздоровления.
Общая тревожность, испытываемая пациентом, может легко закрепиться за определенным объектом или ситуацией: вождением, хождением на работу, телефонным звонком, толпой, высотой, закрытым пространством, приемом пищи. На самом деле фобии такого рода порождены защитной реакцией: разум пациента пытается сделать панику более выносимой, ограничивая ее конкретной ситуацией. Но так как однажды возникнувшую фобию трудно преодолеть, лучше ставить пациента лицом к лицу с ситуацией, которой он боится. На этом этапе огромную помощь могут оказать анксиолитические средства (слабые транквилизаторы), потому что они обеспечивают практически немедленное облегчение, в то время как антидепрессанты и психотерапия дают возможность совладать со стрессом. Пациентам может очень помочь обучение методам релаксации, например дыхательным методикам или психической вовлеченности. Надо объяснить, что регулярные занятия значительно ослабят поток стрессовых гормонов. Это произойдет не сразу, периодически еще будет дискомфортно. Однако нельзя допустить, чтобы пациентом овладели страхи и депрессия в долгосрочной перспективе, надо вернуть его к обычным делам настолько, насколько это возможно. Я видел cлишком много пожизненных травм, нанесенных отсутствием интенсивной, неотложной помощи, необходимой в такой ситуации.
Послеродовая депрессия (ПРД)
После рождения ребенка у многих женщин развивается серьезная депрессия. Нет, не довольно распространенная умеренная и проходящая послеродовая грусть, а серьезное осложнение беременности, возникающее у почти 15 % матерей{48}. ПРД включает все симптомы глубокой депрессии – бессонницу, потерю аппетита, чувство вины и самообвинение, навязчивые мысли. Но этот вид депрессии, как правило, сосредоточен на ребенке и материнстве. Женщина считает себя плохой матерью, неспособной позаботиться о своем малыше; чувствует, что не любит его или что ее не любит ребенок; что она совершила ужасную, необратимую ошибку без надежды на исправление ситуации. По страшной иронии, отсутствие должного лечения позволяет этому психическому состоянию реально повлиять на отношения с крохой. В худшем случае ПРД может превратиться в послеродовой психоз, и у новоиспеченной мамы появятся бредовые идеи, например, что ребенок – порождение дьявола и его надо уничтожить.
К счастью, болезнь редко заходит так далеко. Материнство должно быть временем большого счастья, в противном случае надо что-то предпринимать. При подозрении, что у вас ПРД, как можно быстрее запишитесь к хорошему психотерапевту. Подчеркиваю: к хорошему. Я видел много примеров вреда от специалистов, пытающихся из добрых побуждений помочь молодым матерям как любой другой группе пациентов. Думаю, это потому, что мамы чрезвычайно чувствительны и уязвимы, и специалист ощущает потребность решить проблему немедленно, поэтому вторгается с советом, из-за которого женщина получает еще больше поводов винить во всем себя.
Видимо, ПРД – очередной пример воздействия стресса на ранимого человека. В данном случае стрессовые факторы – это и внезапные гормональные изменения, связанные с рождением ребенка (которые мы еще не до конца понимаем), и не менее резкое увеличение объема работы, и бессонница, и скованность, с которыми сталкиваются роженицы. К факторам, повышающим уязвимость, относятся перенесенные депрессии, проблемы в браке и отсутствие социальной поддержки, хотя, как мы знаем, бывают матери, которых ПРД поражает как гром среди ясного неба. Во многих случаях депрессия начинается еще во время беременности по одной из тех же причин – из-за гормональных изменений и стресса. Часто ожидание малыша обнажает проблемы в браке, которые существовали и до этого, но стали более очевидными. Иногда на беременность негативно реагирует муж, или друзья и родственники оказываются завистливыми либо бесчувственными.
К сожалению, вопрос применения антидепрессантов во время подготовки к родам и грудного вскармливания сложен. Появляется все больше данных, что применение СИОЗС (новый класс антидепрессантов – селективные ингибиторы обратного захвата серотонина) в ранний и поздний период беременности связано с врожденными пороками у ребенка, главным образом сердечно-сосудистой системы, однако увеличение риска невелико – около 2 % по сравнению с 1 % у матерей, не принимавших СИОЗС{49}. Но, конечно, позже могут проявиться другие риски, как это часто бывает во время фармацевтических исследований. С риском для плода связаны и стабилизаторы настроения. Поэтому для беременной в состоянии депрессии нет простых решений. Отказаться от СИОЗС бывает очень сложно, и, конечно, повышается риск повторения депрессивного эпизода, но надо подумать и о влиянии лекарств на ребенка. Пожалуйста, взвесьте все «за» и «против» антидепрессантов (глава 13). Крайне важно соблюсти равновесие между тяжестью депрессии у матери и ее влиянием на ребенка с одной стороны и повышенным риском врожденных дефектов с другой.
Сезонное аффективное расстройство (САР)
Этот неоднозначный диагноз ставят людям, регулярно впадающим в депрессию в ответ на изменения дневного освещения и времени года. Составители DSM достаточно уверенно заявляют, что некоторые испытывают депрессию регулярно – обычно она начинается зимой, а весной проходит – и что это связано не с отсутствием физических упражнений, ограниченными возможностями социализации или депривацией[13] стимулов, а, по-видимому, с недостатком солнечного света. В депрессивной фазе пациенту грустно, он тревожен, раздражителен и социально замкнут. Такие люди становятся сонными, слишком долго спят, набирают вес, испытывают острую потребность в углеводах. Женщины страдают этим расстройством в четыре раза чаще мужчин, причем более половины дополнительно жалуются на предменструальные проблемы с настроением. Если пациент на зиму переезжает ближе к экватору, симптомы обычно уменьшаются. Поначалу считали, что могут помочь фототерапия и регулярное применение мощного флуоресцентного освещения, однако более современные исследования не смогли доказать пользы этих методик{50}. Тем не менее никому не повредит спокойно посидеть при хорошем освещении, почитать книгу или заняться медитацией.
Я всегда относился к этому диагнозу скептически, так как полагал, что всем больным депрессией зимой просто становится хуже. Но потом я встретил Ноа – человека с выраженной схемой сезонного биполярного расстройства. В августе он начинает беспокоиться о приближающихся занятиях (Ноа работает преподавателем в престижной школе Нью-Йорка) и к октябрю впадает в глубокую депрессию. Он уверен, что плохо работает – и все это видят; не может спать, теряет интерес к пище и увязает в навязчивом цикле негативных мыслей. Он становится просто другим человеком – напряженным и нервным, ему неуютно. Ноа чувствует, что едва способен выразить себя, несмотря на хорошие отзывы от учеников. Затем, примерно 12 января (мы отслеживали это несколько лет), ему становится лучше. К марту он приходит в выраженное гипоманиакальное состояние, становится энергичным, уверенным в себе, открытым и полным идей. Ученики приходят на его уроки для развлечения, но на самом деле считают качество преподавания весной хуже, чем осенью. В таком состоянии ему очень сложно сосредоточиться и иногда он принимает решения, в которых потом очень раскаивается. Лучшее время года для него – начало лета.
Глава 4
Объяснение депрессии
За последнее десятилетие новая информация о депрессии и беспокоила меня, и обнадеживала. Вот по-настоящему пугающая новость: депрессия влияет на головной мозг. Во время действительно сильной депрессии мозг теряет стойкость, поэтому, когда с нами происходит что-то хорошее, это уже не оказывает на него влияния. Мы теряем способность вырабатывать допамин, один из основных нейротрансмиттеров в системе восприятия приятных ощущений. Деградируют рецепторы эндорфинов – гормонов радости, связанных с шоколадом, сексом и «эйфорией бегуна». По данным некоторых исследований, гиппокамп[14] – центральный процессор всей эмоциональной информации – с каждым эпизодом глубокой депрессии сокращается на 20%{51}. Это, вероятно, объясняет сопутствующие депрессии сложности с концентрацией и памятью, потому что гиппокамп необходим для перемещения воспоминаний из краткосрочного хранения в длительное. Это также один из известных нам органов, образующих новые клетки головного мозга, а сам процесс, по-видимому, связан с обучением. Некоторые антидепрессанты возвращают гиппокампу способность генерировать новые клетки, во всяком случае, у лабораторных животных. Одно из недавних исследований показало, что когнитивно-поведенческая терапия также приводит к росту гиппокампа{52}. Тем не менее похоже, что повторяющиеся эпизоды депрессии приводят к общему сокращению объема головного мозга{53}. Депрессия, по-видимому, вызывает специфические изменения мозговой активности, которые сохраняются в виде уязвимости и проявляются, когда с выздоровевшим пациентом происходит что-то печальное или он переживает стресс{54}. Другие работы показали, что люди с депрессией действительно чаще других реагируют на стресс и утраты самобичеванием, чувством беспомощности и смущения{55}.
Но не спешите пугаться. Все больше исследований свидетельствует, что благодаря концентрации внимания и упражнениям мы можем изменить и исправить собственный мозг. Ученые обратили внимание, что на него влияют регулярные занятия. Так, у таксистов увеличены области мозга, связанные с навигацией и ориентированием{56}, а у скрипачей и гитаристов – отделы, отвечающие за работу пальцев рук{57}. В одном исследовании, которое мне особенно понравилось, группу студентов учили жонглировать. Через три месяца ежедневных упражнений экспериментаторы, используя продвинутые методики визуализации, отметили рост серого вещества в областях, связанных с координацией «глаза – руки». Затем три месяца студентам было запрещено заниматься жонглированием, и рост прекратился{58}.
Итак, впервые в истории психологии исследователи пытаются понять, можем ли мы как-то заставить чувствовать себя хорошо, а не просто оправиться от болезни. Исследования медитации осознанности показывают, что регулярные занятия перестраивают мозг. Если заниматься медитацией, растет активность префронтальной коры, которую многие ученые считают вместилищем самосознания. Кроме того, медитация, видимо, помогает образовывать в головном мозге новые рефлекторные дуги по пути, который Дэниел Гоулман[15] называет «шоссе» через рассудочную, сознательно контролируемую часть мозга, в отличие от «проселочных дорог» из центра страха к немедленному импульсивному поиску облегчения{59}.
Новая концепция пластичного, способного к изменениям головного мозга решает долгий спор о том, вызвана депрессия переживаниями в раннем детстве или нейрохимическим дисбалансом: стрессовые эмоции способны вызывать дисбаланс, который может стать хроническим. Но какова бы ни была причина в прошлом, выздоравливать пациенту надо в настоящем. Депрессия, как агорафобия[16] – расстройство, которое мы умеем лечить, – вызывает функциональную автономию: однажды начавшись, оно продолжается даже после того, как устранена непосредственная причина. Пациент может полноценно видеть мир, но симптомы живут своей собственной жизнью. При агорафобии больной получает лекарства, осваивает навыки релаксации, и беспокойство уменьшается, но он по-прежнему не выходит из дома. Тогда психотерапевт «психологическим ломом», или «динамитом», заставляет пациента выйти и ощутить внешний мир без своих симптомов, и после небольшой практики расстройство вылечено. При депрессии можно облегчить боль и страдания медикаментами, но у пациента, скорее всего, сохранятся недостаток уверенности в себе и навыков ассертивного[17] поведения, болезненная скромность; его образ себя может быть искажен, он будет пережевывать мысли и откладывать все на потом, злоупотреблять алкоголем, легко застрянет в браке без любви или на тупиковой работе. Чтобы достичь полного выздоровления, пациент должен заняться всеми этими проблемами – с психотерапевтом, как предлагает эта книга, путем целенаправленной программы развития в себе нужных навыков.
Заболевание, вызывающее само себя
В моей книге Active Treatment of Depression я предлагаю модель депрессии, охватывающую значительную часть современных знаний по этому вопросу. Позвольте мне вкратце описать эту модель и отдельные ее элементы, а затем поговорим о том, что это значит для пациента и его близких.
Главное предположение, лежащее в основе этого и большинства других подходов: депрессия – результат воздействия текущего стресса на уязвимую личность. Стресса достаточно, чтобы человек преступил невидимую грань и попал в порочный круг депрессии, образующийся из подавленных мыслей, саморазрушающего поведения, вины и стыда, нейрохимических изменений, дискриминации и стигматизации. Эти элементы и вызывают, и усиливают друг друга: депрессивное мышление провоцирует еще больший стыд и вину; они могут вести к саморазрушающему поведению, которое опять же усиливает чувство вины и стыда, и так до бесконечности. Если ничего не предпринимать, будет только хуже. Пациент попадает в ловушку и не может выкарабкаться на берег без внешней помощи – лекарств, терапии и устранения хоть каких-то из источников своего стресса.
Вот некоторые факторы, которые, по всей видимости, усиливают уязвимость человека для депрессии.
• Генетическая предрасположенность. В депрессии есть определенный наследственный элемент: когда заболевает один из однояйцевых близнецов, в двух случаях из трех его брат или сестра тоже впадет в депрессию{60}. Одно из исследований показало значительное утончение коры головного мозга в семьях больных депрессией, что, как предполагают ученые, может указывать на унаследованную генетическую уязвимость{61}.
• Сложные отношения с родителями в раннем возрасте. С каждым днем мы все больше узнаем о том, как переживания в раннем детстве влияют на развитие головного мозга и тем самым ведут к проблемам во взрослом возрасте. Если основной опекун не настроен на одну эмоциональную волну с ребенком – возможно, из-за своей собственной депрессии, – у ребенка могут никогда не развиться здоровая самооценка и чувство, что он достоин любви. Он может потерять способность доверять другим или контролировать свои порывы{62}.
• Плохие навыки межличностного общения. Робость и социофобия очень связаны с депрессией. Чувство неловкости или смущения в социальных ситуациях приводит к тому, что человек начинает их избегать, это заставляет его еще больше уходить в себя, а потом негативные мысли могут заклевать больного до смерти.
• Отсутствие социальной поддержки. Многие мои пациенты изолированы от мира не только депрессией, но и жизненными обстоятельствами. Это единственные дети в семье; люди, работающие на должностях с минимальными социальными связями; разведенные; отверженные семьей; живущие в захолустье. Другие состоят в браке, но без любви, а отношения отчуждают и ранят. Если человеку не на кого положиться в трудную минуту, он чувствует одиночество и опасность.
• Нестабильная самооценка. Если неприятие сильно ранит вас и подтачивает представление о самом себе, а хорошее приносит лишь временное и слабое удовольствие – это характерная черта депрессии. Мне нравится аналогия с системой смазки автомобиля. Машинное масло уменьшает трение между движущимися деталями, обеспечивая плавную и эффективную работу двигателя. Масло надо регулярно менять, потому что в нем скапливается грязь, но в целом система не требует особого ухода. Однако если треснул поддон картера или прогорела прокладка, масло начинает подтекать или выгорать, и его приходится постоянно доливать. Стойкий к депрессии человек словно обладает хорошей, непроницаемой системой смазки: он умеет хорошо адаптироваться в жизни и лишь изредка нуждается в поддержке других, его не сбивают с толку потери или неудачи. Но у многих больных депрессией что-то «треснуло», и система смазки разладилась. Чтобы нормально жить, им нужна более-менее постоянная поддержка, любовь или успехи, хотя достижению всего этого может помешать собственное поведение.
• Пессимистичное мышление. Существуют твердые доказательства, что в состоянии депрессии человек думает характерным самокритичным образом, который довольно сильно отличается от мышления других людей. Мы рассмотрим это в главе 8.
• Ранняя утрата или травматические переживания в детском и подростковом возрасте. Смерть родителя может стать для ребенка кошмарным стрессом. Мир, на который он опирался, рухнул, исчез навсегда. Некоторые дети отвергают попытки их утешить, считая, что они должны быть смелыми, или наоборот, боятся силы своих чувств. На удивление многие ощущают свою вину и ответственность. Пугающе часто случаются и другие детские травмы. В одном исследовании 22 % из 17 тыс. взрослых участников, главным образом представителей среднего класса, сообщали о сексуальных домогательствах в детстве{63}. Больше четверти заявили, что родители выпивали или принимали наркотики, а эти проблемы указывают на пренебрежение ребенком. Те, кто сообщал о подобных детских переживаниях, во взрослом возрасте с намного большей вероятностью впадали в депрессию, предпринимали попытки суицида, злоупотребляли алкоголем и наркотиками, испытывали тревожность и имели другие проблемы со здоровьем, например инсульт или сердечно-сосудистые заболевания. Мой многолетний опыт работы с пациентами говорит о том, что большинство людей с серьезной депрессией признаются, что испытали в детстве насилие или безразличие. Обычно это не ужасные истории о побоях и инцесте, хотя и они нередко встречаются, а эмоциональное насилие. Один или оба родителя постоянно подтачивают ребенка резкой критикой или жестоким, с переходом на личности, эмоциональным бичеванием, если у того возникают раздражающие или неудобные потребности и желания. Родители кричат на ребенка просто из-за плохого настроения (а также в состоянии опьянения или похмелья), лишают его внимания и привязанности за то, что он чем-то им не угодил.
• Детские проблемы с братьями и сестрами также связаны со взрослой депрессией{64}. Многие из моих пациентов с этим диагнозом чувствовали свою второстепенность. Их отвергали и запугивали, иногда доходило до физического и сексуального насилия.
Стрессы
Существуют острые стрессовые ситуации, способные столкнуть уязвимого человека в пропасть депрессии.
• Болезнь. Некоторые заболевания, например мигрень, множественный склероз или сердечный приступ, вызывают депрессию намного более сильную, чем сопутствующая боль, стресс и нетрудоспособность, а это говорит о том, что заболевания также физически связаны с депрессией. Однако депрессивный цикл сам может начать любое серьезное заболевание, так как человек боится долговременных последствий, испытывает упадок сил, ему сложно сосредоточиться. Появляется качественно новый стресс, связанный с необходимостью получения хорошей медицинской помощи и, соответственно, затратами.
• Поражение. В нашем соревновательном обществе статус определяется деньгами, а не вашим вкладом в дело или любовью к вам. В таких условиях потеря работы или социального положения может стать для человека губительной. Большинство из нас зависят от работы, благодаря которой мы чувствуем себя компетентными и полезными, поэтому осознание, что ее потеря – всего лишь результат мирового экономического кризиса, не очень улучшает самочувствие.
• Прекращение важных отношений. Человек переживает горе во многом как депрессию, и оно действительно может вести к депрессии. Потеря отношений означает утрату важного источника любви, самоутверждения и комфорта.
• Потеря ролевого статуса. Мы можем потерять свой статус, когда перестаем быть настоящим кормильцем, звездой спорта, секс-символом, мамой. Некоторые перемены – неизбежность, но многие строят свою самооценку на шаткой почве определенной роли и испытывают разочарование, если вынуждены приспосабливаться к ее потере.
• Другие удары по самооценке. Они очень индивидуальны: например, травма, из-за которой вы больше не сможете бегать, или возрастные проблемы с памятью.
• Социальный стресс. К депрессии может привести, например, серьезная экономическая неопределенность или угроза терроризма.
Порочный круг
Некоторые аспекты, приходящие вместе с депрессией, очень поддерживают и усиливают другие ее проявления.
• Озабоченность собой. Если человека попросить сделать что-то перед зеркалом или видеокамерой, это часто снижает самооценку, вызывает нереалистичные ожидания в отношении своих результатов, чувство вины и неполноценности{65}. В состоянии депрессии больные часто сосредоточены на внутреннем мире, у них развивается жесткий внутренний критик (см. главу 9), убеждающий, что все идет не так по их вине.
• Депрессивное мышление. Все исследования свидетельствуют, что у людей в состоянии депрессии развиваются выраженные отличия в образе мыслей. Я подробнее это объясню в главе 8.
• Саморазрушающее и самосаботирующее поведение – отличительный признак депрессии. Злоупотребление алкоголем и наркотиками, прокрастинация, неорганизованность, застенчивость, неуверенность, апатичность, пассивность – все эти модели поведения резонируют с порочным кругом депрессии. Они подпитывают депрессивное мышление, чувство вины и стыда и словно напоминают человеку, что он себя не контролирует. Последствия подобных моделей поведения сильно влияют на личность: страдающий уже не в состоянии пользоваться преимуществами, которые дают школа, учебные курсы, другие возможности. Эти привычки отталкивают от больного зрелых и живущих полной жизнью людей и привлекают других, неблагополучных. Отсутствие физических упражнений и ухода добавляет проблем. Я раскрою это детально в главе 7.
• Вина, стыд, заниженная самооценка. Пронизывающее чувство вины, неполноценности, бесполезности или недостойности любви, которое нельзя изгладить, как бы обаятельны и склонны к самопожертвованию вы ни были. Не помогут и уверения, что вас любят и ни в чем не обвиняют.
• Страх потерять контроль над эмоциями. Очень живая проблема для пациентов, хотя профессиональная литература уделяет ей мало внимания. Это страх, что вы буквально сходите с ума, что это нервный срыв и вас заберут в больницу. Ощущение, что происходят какие-то кошмарные, необратимые изменения, которым нет названия. Этот ужас часто бывает ключевой мотивацией самоубийц, но даже само переживание страха такого рода надолго меняет самовосприятие – человек может никогда больше не испытать ту наивную самоуверенность, на которую когда-то так полагался.
• Нарушения в большинстве аспектов жизни. Из-за депрессии мы менее эффективно думаем, нам сложно сосредоточиваться, принимать решения, запоминать и усваивать новую информацию. Все это может иметь продолжительные последствия, иногда называемые «сопутствующим ущербом». В период депрессии человек принимает решения, которые могут разрушить его будущее: бросить школу, подсесть на наркотики, разорвать или испортить хорошие отношения. Из-за вреда, нанесенного социальным навыкам, можно потерять любимых людей. Дети с депрессией испытывают сложности с обучением и могут иметь серьезные проблемы в школе, которые потом долго будут давать о себе знать. Они страдают и в социальном отношении – становятся объектами агрессии, им сложно заводить друзей. Ущерб, нанесенный самооценке, может сохраниться на всю жизнь. «То, что человек в депрессии ужасно себя чувствует, плохо само по себе, но еще хуже то, что депрессия может разрушить его жизнь»{66}. Некоторые из этих когнитивных расстройств могут сохраняться даже после успешного лечения и требуют особой программы реабилитации{67}.
• Стабильно неблагополучный круг общения. Отталкивая от себя тех, кто от вас многого ожидает, вы рискуете остаться с людьми, поддерживающими вашу депрессию. В худшем случае можно скатиться на роли, где требуются самопожертвование, тяжелая безропотная работа, где нужно заботиться о других, довольствуясь самым маленьким куском пирога. Когда больной начинает выздоравливать, он обнаруживает, что все вокруг пользуются его состоянием. Так, мать четверых детей никогда не показывала свою депрессию и в конце концов заперлась в гараже, пытаясь отравить себя газом. Вернувшись домой из больницы, она увидела, что муж и дети хотят видеть ее в роли домохозяйки, одиноко тянущей лямку, без устали трудящейся на кухне и во всем доме. Когда она попробовала найти работу на полставки, пришлось долго выслушивать, какие неудобства она всем создает. Женщина попыталась объяснить семье свои чувства, но ее никто не хотел слушать.
• Принятие «роли больного». Эта социологическая концепция заключается в том, что, поскольку человек болен, он временно «срывается с крючка» и перестает принимать свою долю ответственности. Если депрессия достаточно длительная, и больной, и окружающие перестают ожидать зрелого поведения и ответственности. Внутри семьи для этого может найтись свое название – нервный срыв, хрупкость, слабость. Я не знаю, есть ли в мире что-то хуже такой жалости, но иногда люди, долгое время находящиеся в депрессии, решают: это лучшее, на что они могут рассчитывать.
• Физиологические симптомы. У моих пациентов бывают хронические соматические или болезненные состояния на грани признанных болезней (см. главу 11). Годы стресса, вялости и бессонницы приводят к тому, что депрессия начинает по-настоящему сказываться на головном мозге, эндокринной и иммунной системе. Она действительно сокращает жизнь и повышает риск других проблем со здоровьем: пациенты с депрессией больше ходят к врачам, чаще ложатся на операции, у них много непсихиатрических вызовов «скорой помощи», чем у других в целом{68}.
• Нейрохимические изменения. Мы уже говорили о влиянии депрессии на головной мозг. Эти изменения – очень мощный фактор в порочном круге, и, наверное, именно они прежде всего вызывают нарушения сна, неспособность хорошо себя чувствовать, низкую самооценку и навязчивые негативные модели мышления.
• Соматические изменения. При депрессии мы ожидаем определенных проблем со здоровьем: именно поэтому о них спрашивают при визите к психотерапевту. Прежде всего это нарушения сна. Исследования показали, что в состоянии депрессии схемы быстрого сна отличаются от нормы, а если человек не может хорошо выспаться, это крайне деморализует. Наблюдается нарушение аппетита как в одну, так и в другую сторону. Часто теряется интерес к сексу, появляются проблемы с либидо. Все эти симптомы усугубляют ощущаемую пациентом потерю контроля над ситуацией: с ним что-то происходит, но он не понимает, что именно.
• Дискриминация и стигматизация. Люди стыдятся депрессии, и наши попытки изменить отношение общества к ней во многом оказались напрасными, поэтому стыд одобряется. Депрессия – это не только биохимия, генетика, неправильное мышление и саморазрушающее поведение. Это и результат того, как с больным обходится общество. Иногда приходится объяснять пациенту, что его дискриминируют: требуют доплаты к страховке за «психическое заболевание», не приглашают на общественные мероприятия. Если психотерапевт не признает стигматизацию и дискриминацию, ощущаемые его пациентом, он, по сути, говорит, что больной просто выдумывает.
Не я первый обратил внимание на циклическую природу депрессии. Наблюдатели описывают самые разные аспекты: очень часто поведение страдающего имеет негативные последствия, лишь ухудшающие его положение{69}. Как только человек переступает порог депрессивного цикла, дверь за нами захлопывается. Уже нельзя вернуться в здоровое состояние простым усилием воли, потому что больной оказывается в ловушке постоянно повторяющегося процесса – в порочном круге, который сам создает поддерживающие его условия. Метод поиска любви отталкивает ее; метод достижения успеха гарантирует провал. Страдающий сам генерирует разочарование, неприятие, низкую самооценку и переживания, усиливающие в нем чувство безнадежности. Эти «навыки» депрессии становятся в мозге путями «по умолчанию», а так как больной смотрит на мир исключительно сквозь призму депрессии, выхода не видит.
Травма, стресс и депрессия
Моя модель помогает объяснить нынешнюю эпидемию депрессии. Как и все эпидемии, она только ускоряется, но не потому, что каждый больной заражает двух-трех человек. Скорее, дело в том, что все больше и больше людей становятся уязвимыми – отчасти потому, что детский опыт не позволяет развить взрослое «я». Затем им приходится сталкиваться со стрессогенным, сложным миром взрослых, к которому они не приспособлены. Позвольте объяснить это подробнее.
После почти векового господства в психиатрии теории Фрейда, сосредоточенной исключительно на психике, война во Вьетнаме напомнила, что существует еще и мозг. Солдаты возвращались с симптомами, впоследствии получившими название синдрома посттравматического стресса (ПТСР): ночные кошмары, настолько живые образы прошлого, что человеку кажется, будто он находится на поле боя; избегание всего связанного с этим опытом; риск буйного поведения; сверхнастороженность; диссоциация. Теперь мы понимаем, что эти симптомы, по крайней мере отчасти, вызваны огромной физической травмой, нанесенной мозгу эмоциями. При любой травме, когда человек внезапно чувствует страх за жизнь – свою или близкого человека, мозг выделяет избыток кортизола (гормона стресса, своеобразного элемента реакции «бей или беги»). В норме после прекращения стимула стрессовые гормоны перестают выделяться, но, если мы продолжаем испытывать страх и видеть образы прошлого, избыток кортизола может повредить гиппокамп – часть системы краткосрочной памяти. В нем временно хранятся воспоминания о событиях примерно двухнедельной давности, которые затем вплетаются в нашу историю о самих себе. Если в гиппокампе много кортизола, воспоминания об эмоциональных событиях чрезвычайно живые – например, мы точно помним, где были 11 сентября 2001 года. Избыток кортизола вызывает в гиппокампе «короткое замыкание», мешает процессу переплетения недавних воспоминаний и их отправке на длительное хранение. Поэтому человек, страдающий ПТСР, не вспоминает травмирующий опыт, а вновь переживает его. Это похоже на разницу между воспоминанием и сновидениями: когда я что-то помню, я знаю, что нахожусь в настоящем и всего лишь оглядываюсь в прошлое. Но когда я вижу сон, мое единственное «я» находится в этом сновидении. При ПТСР человек видит кошмары наяву, и неудивительно, что у него развивается сверхнастороженность: он спит с десантным ножом под подушкой, и жена его боится.
Но для ПТСР необязательно иметь боевой опыт: достаточно любой ситуации, в которой вы ощущаете ужас и боитесь за свою жизнь. Чем дольше длится такое переживание, тем вероятнее реакция. В наши дни заболеваемость посттравматическим расстройством в США охватила 5 % мужчин и 10 % женщин. Более высокая распространенность среди женщин связана с тем, что виктимизация и беспомощность, сопутствующие изнасилованию и домогательствам, могут склонить чашу весов в сторону ПТСР вместо обычной стрессовой реакции. Однако здесь, несомненно, имеет место континуум: есть множество случаев «умеренного» ПТСР, не соответствующего формальным диагностическим критериям, но способного сделать жизнь несчастливой. Изнасилование, домогательство, побои, виктимизация и беспомощность легко приводят к травматическим реакциям. Они, в свою очередь, подводят нас к следующей теме – хроническому стрессу и сложному ПТСР.
Джудит Герман в своей ставшей классической книге Trauma and Recovery открывает глаза клиницистам на то, что результаты столкновения с продолжительным, неоднократным насилием и тотальным контролем, которые она называет сложным ПТСР, во многом хуже простого ПТСР{70}. Она обращает внимание на то, что переживания терпящей побои жены или подвергающегося издевательствам ребенка не так уж отличаются от опыта военнопленных: они учатся беспомощности, безнадежности, живут в постоянном страхе, получают сопутствующие физическому или сексуальному насилию повреждения мозга. Учитывая все известные мне данные о домашнем насилии и жестоком обращении с детьми, я даю осторожную оценку: сложным ПТСР страдают около 30 % американцев. Как я уже говорил, большинство моих пациентов, даже из «хороших семей», рассказывают о ситуациях, граничащих с насилием и брошенностью. Это необязательно побои или сексуальная агрессия. Насилие может быть эмоциональным: жестокое и садистское обращение с ребенком, мелочный контроль, ожидание совершенства, переход на крик, оскорбления, внушение чувства стыда, унижение достоинства, требование ходить по струнке просто из желания показать, кто тут главный, запугивание или унижение ради садистского удовольствия… А на следующий день родитель ведет себя так, как будто ничего не случилось, или устраивает продуманные эмоциональные сцены: в слезах просит прощения, перекладывая свои проблемы на запуганное дитя. Тем не менее большинство взрослых пациентов испытывают шок, когда узнают, что такие детские переживания сопоставимы с насилием. Дети понимают, что с ними поступали неправильно, чувствуют отчуждение родителей, но депрессия заставляет верить: не родители жестоко вели себя с ними, а они сами были в чем-то виноваты. Вспомните Роберта из главы 1: если с человеком долго обращаться как с грязью, он начинает чувствовать себя грязью.
Авторитетнейший невролог Алан Шор{71} проделал огромную работу, показавшую связь между детскими переживаниями, развитием мозга ребенка и психическим здоровьем во взрослом возрасте. Шор сумел понять и объяснить многие независимые наблюдения, беспокоившие психотерапевтов. В частности, почему большинство взрослых, переживших насилие в детском возрасте или испытавших тяжелые нарушения в ранней привязанности, поражены пограничным расстройством личности. Почему многие взрослые, имевшие в детстве холодных или эмоционально закрытых опекунов, страдают от зависимостей. Почему у значительной части оказавшихся объектами сексуального насилия в нежном возрасте ныне отмечают аутоиммунные нарушения. Поскольку это были лишь спорадические данные, ответственные психотерапевты воздерживались от гипотез, что жестокое обращение с детьми вызывает пограничное расстройство личности или аутоиммунные заболевания или что отверженность родителями напрямую связана со злоупотреблением алкоголем и наркотиками. Шор, обладая энциклопедическими знаниями литературы в самых разных областях, смог обосновать механизм этих причинных связей. Его вывод: переживания в детском возрасте – не только травмы или пренебрежение, но и просто плохие отношения между родителем и ребенком – приводят к повреждению структуры самого головного мозга. Эти повреждения, в свою очередь, приводят к снижению способности переживать и контролировать эмоции, к нестабильной «я»-концепции, к повреждению иммунной системы, к сложностям с образованием отношений, к снижению способности сосредоточиваться, концентрироваться и учиться, к нарушению умения контролировать себя и другим проблемам{72}.
Когда на своих выступлениях я говорю об этих выводах, многие слушатели реагируют скептически: «Вы имеете в виду, что все происходящее в детстве может вызвать в головном мозге повреждения, которые сохраняются во взрослом возрасте? Это влияет на наши отношения, здоровье, способность думать?» Может быть, и не стоит использовать слишком провокационный термин – «повреждения головного мозга», однако я хочу заострить внимание читателей. Детские переживания, несомненно, поражают мозг физически. Все, о чем мы думаем, что чувствуем и помним, находится где-то в его структурах. Мозг вмещает наш опыт. Если детство было наполнено плохими впечатлениями, это оставляет в нем шрамы. Конечно, если бы их не было, довольно легко можно было бы прекратить саморазрушающее поведение, когда нам на него указали. Но вместо этого приходится искать способ обратить, вылечить или вырастить новые нервные цепи, чтобы затянуть эти старые раны.
Что хорошего в депрессии
Некоторые ученые считают, что причина существования депрессии – прежде всего в том, что это жестко встроенная в нас адаптивная реакция, необходимая для выживания. Если во время дрессировки собаки не могут убежать от электрического удара, они перестают что-либо делать, даже когда выход очевиден{73}. Если младенец кричит и слишком долго остается без ответа, он перестает плакать, становится вялым и тем самым сохраняет энергию. Поэтому впадение в депрессию может оказаться адаптивной реакцией, если заставляет отступить перед лицом непреодолимых препятствий или прекратить бессмысленные попытки получить желаемое слишком высокой ценой{74}.
Я не знаю ни одного человека с серьезной депрессией, который не заслужил бы право так себя чувствовать. Если человека долго бить по зубам, он начинает понимать, что лучше постоянно пригибать голову. Но, к сожалению, вместо того, чтобы беспристрастно посмотреть на воспитание, стрессы современного общества и повреждения, наносимые ими нашему мозгу и организму, большинство винят во всем себя. Надо простить себя за то, что мы не можем сделать невозможное, а затем остановить колесо обвинений и снова напомнить себе хорошую новость: мы можем изменить мозг. Правда, для этого нужно тяжело потрудиться и научиться видеть вещи такими, какие они есть. Придется изменить и собственные вредные привычки, и мировосприятие.
Часть II
Освойте новые навыки
Глава 5
Мир депрессии
Хорошая аналогия глубокой депрессии – сердечные заболевания. Они вызваны целым комплексом причин: генетической предрасположенностью, эмоциональными факторами (например, умением справляться со стрессами) и привычками (в том числе диетой и физическими упражнениями). Их нельзя подхватить, как инфекцию: болезнь развивается постепенно, по мере формирования бляшек в артериях. В какой-то момент человек переходит незримую черту, обозначенную показателями давления крови и уровня холестерина, и получает заболевание, с которым должен жить до конца своих дней. Вчера все было нормально, а сегодня у вас больное сердце. Вы не почувствовали никаких изменений, но теперь придется жить по-другому. Депрессия может быть похожим пороговым заболеванием: генетические и биохимические факторы определяют для каждого из нас уровень стресса, достигнув которого мы скатываемся в болезнь. К этой черте приближают детские травмы, стресс и утраты.
Какая-то стрессовая ситуация вызывает первую настоящую депрессию, и, если перешагнуть эту черту, вернуться нельзя. У нас просто есть депрессия. Можно лечить отдельные эпизоды, изменить образ жизни – чтобы предотвратить или облегчить эпизоды в будущем, но депрессия все равно есть. Кроме немногих счастливчиков, которые при первых признаках получили отличную помощь, без серьезной программы реабилитации всегда формируется слабо выраженная фоновая дистимия, которой раньше не было.
К сожалению, о лечении и профилактике депрессии мы знаем намного меньше, чем о сердечно-сосудистых заболеваниях. Если изменить пищевые привычки, заниматься физкультурой и контролировать уровень стресса, риск болезни сердца можно снизить. Но как уменьшить риск депрессии, похоже, не знает никто, больше того – многие психиатры придерживаются мнения, что это просто невозможно{75}. Было создано много эффективных лекарств и хирургических процедур, способных обратить последствия болезней сердца, практически вернуть пациента к нормальной жизни и надежно уменьшить риск следующих приступов. Однако несмотря на то, что существуют лекарства и методики, помогающие при депрессии, лишь немногие из них показали эффективность в снижении риска будущих эпизодов, и лишь немногим пациентам повезло вернуться к нормальному самочувствию.
Поскольку депрессию, видимо, никто по-настоящему не понимает, каждый считает возможным высказывать свое мнение: вы никак не разберетесь, чей совет лучше – врача, жены, священника, специалиста по психиатрии или первого попавшегося сайта по самопомощи. Однако в действительности опытные, открытые новым идеям психотерапевты много знают о том, как помочь людям избавиться от этого заболевания. Такая «житейская мудрость» редко становится достоянием общественности, и не потому, что это какая-то профессиональная тайна, а потому, что она во многом привязана к теоретическим воззрениям, которые сами по себе мешают обмену знаниями и опытом. Когда речь заходит о том, что делать, эффективные психотерапевты в основном понимают, что именно, но они безнадежно далеки от того, как это объяснить.
В этой части книги я хочу дать некую квинтэссенцию практических психологических методик, облегчающих восстановление после депрессии. Моя цель – не рекламировать психотерапию, а использовать ее в качестве модели и объяснить принципы выздоровления. Надеюсь показать, как научиться останавливать обреченное на поражение поведение, ошибочно кажущееся единственно возможной реакцией на отчаянное внутреннее состояние.
Один из важнейших элементов эффективной психотерапии – доверие. Существует негласный договор: пациент открыт и честен, а врач использует свои особые знания только во благо и никогда – во вред. Для многих взрослых такие отношения – единственная ситуация, где можно «снять защиту». Больные депрессией почти всегда полны чувства вины и стыда. Их жизнь не соответствует собственным стандартам, они ощущают себя неудачниками, думают, что огорчают любимых людей. Когда врач слышит эти тайны и при этом не выбегает из кабинета с криками возмущения, не бранит пациента, считающего себя «морально прокаженным», тогда и начинается лечение. Относиться к страдающему как к достойному, пусть и не идеальному человеку крайне важно, чтобы он начал превозмогать пронзительное чувство вины и стыда.
Другой существенный элемент – эмоциональная вовлеченность и поддержка. Как правило, человек из стеснения или боязни неприятия не говорит близким о глубине своей боли или страха. Он, используя терминологию общества анонимных алкоголиков, «затыкает» чувства: сдерживает их и пытается делать вид, что их нет, а если и проявляет, то обычно получает от окружающих советы, хотя нуждается просто в понимании. Люди легко советуют, потому что сами, как и пациент, боятся нужды и боли и хотят как можно быстрее от них избавиться.
На этом этапе хороший психотерапевт не дает никаких рекомендаций, а показывает на примерах, что чувств бояться не надо. В действительности он прощупывает человека, а потом идет глубже и дает пациенту понять, что депрессия – процесс, живущий собственной жизнью, и что надежда есть, потому что от болезни можно избавиться. Однако чувства страдающего очень важны. Иногда все, чем может помочь врач, – это, образно говоря, держать больного за руку и вместе с ним ждать, когда буря немного утихнет. Часто в жизни пациента нет никого другого, кто может это сделать.
Когда доверие и поддержка установлены, можно приступать к лечебной части психотерапии. Изменить можно многие аспекты жизни человека. Я объединил их в семь основных категорий.
1. Эмоции. Больные депрессией обычно привыкают к неэффективным или вредным способам обращения с эмоциями. Некоторые, как Роберт, кажется, боятся любых эмоциональных проявлений и кажутся холодными, рассудительными, избегающими контактов. Когда Роберту стало лучше и он это понял, он полюбил подшучивать над собой, называть себя эмоциональным инвалидом. Другие, напротив, чувствуют себя так близко к пропасти, что боятся разрыдаться на людях. Многим в состоянии депрессии особенные сложности доставляет гнев. Они считают, что сердиться нельзя, поэтому подавляют его до тех пор, пока могут вытерпеть, а потом взрываются. Близкие не понимают, в чем дело, потому что не знают всех маленьких расстройств, приведших к срыву. Чувствуя потерю контроля над собой, человек еще больше впадает в депрессию. Во время психотерапии он должен научиться видеть эти схемы поведения и понять, что тесная близость не ведет к поглощению другим человеком, а гнев не заканчивает отношений. Это часто отражается на взаимоотношениях между врачом и пациентом: больной чувствует себя достаточно безопасно и впервые может испытать доверие, не боясь и не избегая его.
2. Поведение. Часто пациенту приходится изменить модели поведения, ведущие к депрессивному образу жизни. Большинство больных депрессией – перфекционисты: они полагают, что, если работу не сделать идеально, это угрожает всей самооценке. Часто это ведет к прокрастинации, и работа так по-настоящему и не начинается. Прямого поражения удается избежать, но сам больной понимает, что подвел. Из-за перфекционизма мы хотим переделывать себя с нуля: сбросить 15 килограммов, пробегать по 10 километров в день, перестать пить и курить, полностью реорганизовать работу и выделить время на расслабление и медитацию. Перед нами вырисовывается немалый объем работы, поэтому мы так никогда не начинаем или в один прекрасный день все-таки беремся за дело, но поток энергии рассеивается в разные стороны, мы ничего не добиваемся и лишь утверждаемся в вере, что не стоит и пробовать. Надо осознать, что достижение более реальных целей приносит намного больше удовлетворения, чем строительство воздушных замков.
3. Мыслительные процессы. Надо начать думать по-другому. Джером Франк[18] говорил об уникальном мире допущений, имеющемся у каждого человека: идиосинкратическом наборе убеждений, с помощью которых он объясняет себе, как «работает жизнь»{76}. Некоторые допущения мы получаем от родителей, другие развиваются по мере взросления, и мы продолжаем добавлять и пересматривать наши убеждения в зрелом и пожилом возрасте. Депрессивных людей объединяют определенные допущения, которые поддерживают сами себя и не исправляются с опытом. Мы считаем, что в плохих событиях нашей жизни виноваты сами, а хорошее просто случайно. Мы настроены пессимистично и думаем, что, если пустить дело на самотек, все развалится, а не будет развиваться к лучшему. Надо постоянно все контролировать – в противном случае произойдет катастрофа. Эти мыслительные привычки во многом неосознанны. Чтобы началось выздоровление, желательно вытащить их наружу, подвергнуть сомнению и изменить.
4. Стресс. О влиянии стресса на организм и психику известно намного больше. Условия жизни в XXI веке заставляют нас реагировать на окружающее по принципу «бей или беги» и выделять в больших количествах гормоны стресса – адреналин и кортизол. Они очень полезны в экстремальных ситуациях, но со временем разрушают психику, мозг и организм в целом, вызывая депрессию и не только ее. Единственный известный мне способ борьбы со стрессом такого рода – научиться вовлеченности. Психическая вовлеченность (умение жить более осознанно, быть бдительным в текущий момент времени) зарекомендовала себя как очень эффективный способ исцеления стресса, тревожности и депрессии. У нее есть и профилактическая ценность. Методика вовлеченности заключается в том, что человек остается очень внимательным, но немного оторванным от собственного опыта; он учится смотреть на себя как любящий родитель: объективно и благосклонно. Основанная на такой методике медитация осознанности, или медитация ясного ума, оказалась хорошим подспорьем в решении многих эмоциональных и соматических проблем. Одно новое потрясающее исследование показало, что подобные занятия способны восстанавливать некоторые повреждения мозга, которые влечет за собой депрессия.
5. Отношения. Для человека с депрессией отношения с другими всегда представляют сложность. Мы живем с кровоточащей раной в сердце и мечтаем встретить человека, который ее вылечит, но стыдимся этих чувств и никому о них не говорим. Нас очень беспокоит, что о нас думают другие, но мы боимся показать, что это для нас важно, и в результате почти всегда разочаровываемся. Вечно ожидая отторжения, своей защитной реакцией мы можем оттолкнуть первыми. Границы нашей личности слишком проницаемы, поэтому мы считаем, что другие знают о наших чувствах, и наоборот. Очень часто мы заблуждаемся, но не делаем выводы из ошибок и продолжаем делать такие допущения. Нужно научиться определенным способам общения, которые укрепят границы и положат конец недопониманию.
6. Тело. В состоянии депрессии человек обычно нечувствителен к сигналам, которые подает его организм. Часто мы работаем на износ и падаем от истощения, не подозревая, что это лишь вредит. Появляются проблемы с простыми вещами, например с приемом пищи: едим неправильно и легко набираем вес, начинаем недоедать или и то и другое сразу. Мы забываем о сне, не занимаемся спортом. Пытаясь регулировать настроение и работу организма, мы легко начинаем злоупотреблять алкоголем и другими одурманивающими веществами.
7. «Я». У человека с депрессией нет внутренних ресурсов самоуважения, которые помогли бы пережить трудные времена. Мы пытаемся найти им замену в других людях, но понимаем, что такие ожидания нечестны и нереалистичны, и поэтому нас снедают стыд и чувство вины. Мы отчаянно хотим быть любимыми, но уверены, что полюбить нас нельзя. Не можем определить для себя принципы и ценности и рационально расставить приоритеты, потому что не хватает уверенности в собственных мыслях. Достижение важной цели не дает удовлетворения, потому что все цели одинаковы, и пригоревший обед способен свести на нет гордость по поводу окончания института. Надо научиться выделять приоритеты, доверять своим решениям и гордиться достижениями.
В следующих главах мы рассмотрим негативное влияние депрессии на наш быт и то, как искаженная реальность укрепляет причину своей трансформации в разных сферах жизни. Отстранившись и изучив, как создается депрессия, мы, вероятно, сможем увидеть, как с ней разделаться. Читателю этой книги может быть достаточно и того, что он сумеет взглянуть на мир в ином ракурсе. Но большинству больных нужно нечто большее: конкретный способ, как изменить жизнь; особые методики или навыки, благодаря которым можно заменить пагубные привычки депрессии. Я покажу и их. Помните, что мозг меняется благодаря тому, что мы думаем и делаем. Можно перестроить себя так, чтобы депрессивное поведение перестало быть первой, автоматической реакцией на новую ситуацию. Поначалу работа по перенастройке сложна, но изменения происходят постепенно, поэтому со временем здоровое поведение, мышление и чувства набирают темп и становятся для нас все более и более естественными.
Читателя с депрессией вторая часть книги может разочаровать: «Господи, придется переделывать себя с нуля. У меня никогда не получится! Лучше пойду прилягу», – может подумать он. Вот что я скажу: расслабьтесь и подходите к этому спокойно. Не надо делать все сразу. Чтобы избавиться от депрессии, можно начать с чего угодно. Чтобы запустить нарастающий цикл здорового поведения, может хватить любой главы, любой подсказки. Но с чего-то надо начать.
Глава 6
Эмоции
Алекс – исключительный интроверт. Единственный ребенок в семье, он потерял родителей и после окончания колледжа жил одиноко. Его работу большинство людей сочли бы скучной. Алекс был ни застенчивым, ни излишне самоуверенным: он легко отвечал на вопросы, имел приятную улыбку. Тем не менее, судя по всему, контактов с людьми избегал.
Только своему психотерапевту он рассказал, какое одиночество и депрессию переживает. Алекс завидовал людям, у которых были близкие. Себя считал гомосексуалистом, хотя имел крайне мало сексуального опыта. Единственной отдушиной было посещение гей-баров, где он всегда находил человека, становившегося его виртуальным любовником. Эти романы длились в воображении Алекса месяцами. Каждый взгляд и жест «партнера» он воспринимал как тайный знак, свидетельство любви и в такие моменты испытывал эйфорию. Алекс часто пропускал визиты к психотерапевту, а когда появлялся, не мог сосредоточиться на обсуждаемых темах. Однако в конце концов воображаемый любовник неизбежно делал какой-то жест, который Алекс воспринимал как измену. Пузырь лопался – он погружался в бездну депрессии и чувствовал себя в точности так, как если бы его жестоко и безрассудно отверг настоящий возлюбленный.
Наконец, психотерапевту удалось уговорить Алекса принимать антидепрессант. Это произвело волшебный эффект: уже через несколько недель молодой человек впервые начал реалистично рассказывать о своей жизни и понял, что этими воображаемыми романами только обманывает себя. Кроме того, он увидел, что карьера идет в никуда. Они с врачом возбужденно планировали встречи с реальными людьми, рассматривали возможность продолжения учебы или попытки найти более ответственную работу. Алекс выглядел другим человеком, и это очень воодушевляло доктора.
Но потом пациент на несколько месяцев бросил лечение, а когда обратился к специалисту снова, оказалось, что его отверг очередной любовник. Сердце врача оборвалось: это была очередная воображаемая связь. Психотерапевт спросила Алекса, принимает ли он лекарство. «Ах, это… – замялся Алекс. – Оно мне не подходит. С ним я чувствовал себя не в своей тарелке. Вот сейчас я – это я».
Мы беседовали с врачом об Алексе и пришли к выводу, что в психотерапии есть много объяснений, почему он взялся за старое, но в итоге все вращается вокруг страха: Алекс просто боялся чувств, которые не мог контролировать. Если роман жил только в его воображении, то писал сценарий он сам и все происходящее, включая разрыв в конце, было порождением его собственной психики. Но если он подходил к живому человеку, то больше ни за что не отвечал и подвергал себя опасности пережить настоящие чувства. Что если кто-то и в самом деле его полюбит? Быть любимым непросто. Поэтому Алекс строит свою жизнь, избегая пиков эмоций.
Чтобы освоить навыки, которые помогут преодолеть и предотвратить депрессию, придется начать с эмоций. Депрессивные люди боятся чувств, поэтому другие пагубные привычки, которые мы подробно разберем в следующих главах – то, как мы думаем, действуем, общаемся и видим себя, – в сущности, были выработаны нами, чтобы не чувствовать определенных вещей. Понимание, что эмоций не надо бояться, освобождает нас и позволяет изменить другие привычки.
Большинство людей, с депрессией или без нее, немного побаиваются чувств. Одно из центральных положений психодинамической терапии в том, что тревожность – страх быть разорванным в клочья, поглощенным нашими эмоциями – фундаментальная проблема во множестве ситуаций. А ведь одна из основополагающих истин состоит в том, что на самом-то деле бояться нечего. Масса страданий вызвана именно нашими страхами и привычками, которые мы вырабатываем, чтобы контролировать и избегать эмоции. Если перестать убегать, обернуться и посмотреть демонам в глаза, они, как правило, оказываются совершенно безобидными.
У людей в состоянии депрессии обнаруживается особенный талант подавлять чувства. Они могут показывать себе и миру, что не испытывают нормальных человеческих эмоций, им очень хорошо удается строить защитные барьеры из подавления, изоляции и интеллектуализации, а самоотрицание и самопожертвование они доводят до такой степени, что, кажется, «я» совсем исчезает.
Одна из величайших и наименее оцененных заслуг Фрейда заключается в разработке понятия неосознанной вины. Даже лучшие, самые любящие родители иногда сердят или расстраивают ребенка. У него могут возникать фантазии о побеге или подозрение, что он не принадлежит этим людям, что за ним когда-нибудь придут его «настоящие» родители. В гневе ребенок может мечтать убить своих родителей, но, поскольку он их любит и зависит от них, пытается подавить в себе такие мысли. Борясь с чувствами, ребенок загоняет их в подсознание, однако вину продолжает ощущать.
Процесс подавления наших эмоций при сохранении чувства вины или стыда за них – один из самых зловещих аспектов человеческой психики: мы не позволяем себе представить такое желание, не даем ему права возникнуть в нашем воображении, насладиться мыслью о соблазнении или мести, но все равно чувствуем себя виноватыми.
Однажды у меня был пациент, который уже подал на развод, когда у жены вдруг обнаружили смертельное заболевание. Брак был кошмарным, жена – ведьмой с садистскими наклонностями, а болезнь только усилила в ней эти черты, но мой пациент не мог бросить ее в такой ситуации. Он никогда не желал ей смерти, хотя я объяснил ему, что в его обстоятельствах это было бы нормально. При этом он все равно чувствовал себя ужасно виноватым. Этой вины не смогли изгладить ни нежный уход, ни самопожертвование во время ее болезни. Другой пациент (Шэрон, глава 16) – молодая женщина, пережившая сексуальное насилие со стороны брата, – не позволяла себе испытывать нормальное половое влечение. Ей приходилось превращать всех мужчин в своей жизни в сексуальных агрессоров, а затем чувствовать себя виноватой, грязной и пристыженной, потому что она снова дала себя совратить. Это один из ведущих принципов повседневности, о котором мы постоянно забываем: человек винит себя за свои чувства и желания, не осознавая этих желаний и чувств.
Во многом по этой причине больные депрессией обычно преисполнены чувства вины и занимаются самобичеванием. Вместо нормальных колебаний радости, грусти, разочарования, наслаждения, желаний и гнева, которые у большинства повторяются в день по многу раз, они живут в своего рода серой нейтральности, превращающейся в подспудные тектонические сдвиги настроения. Но даже несмотря на неосознанность этих эмоций, они продолжают чувствовать себя виноватыми в них. Когда тихая, депрессивная жена неосознанно сердится на мужа-тирана, она будет чувствовать себя виноватой за свою ярость, даже не испытывая ее, и этим будет лишь подпитывать свою депрессию.
Мы открыли один из величайших секретов заболевания: депрессивный человек преисполнен чувства вины за свои ощущения, желания и порывы, хотя их не осознает. Поэтому, раз вы в любом случае будете чувствовать себя виноватым, лучше знать, в чем именно: тогда с этим можно что-то сделать. Первый шаг в преодолении вины – осознать свои чувства.
Научитесь чувствовать
Как начать возвращать себе способность испытывать эмоции? Прежде всего необходимо понять, что это врожденные инстинктивные реакции, живущие в нас с младенчества. Когда ребенку тепло, уютно и безопасно, он чувствует то, что мы назвали бы удовлетворением и счастьем. Если младенец получает что-то приятное, например новую игрушку, он преисполнен радости или наслаждения. Когда его что-то пугает, он ощущает страх. Если малыша надолго оставить одного, он загрустит. Способность переживать эмоции накрепко встроена в нервную систему. Если кто-то наступит вам на ногу, вам будет больно. Если кто-то наступил вам на «психическую мозоль», например грубостью или обманом, вы можете испытать гнев, зависть, злость. И если эти эмоции не появляются, значит, вы тратите психическую энергию на то, чтобы их скрыть. Лучше эту энергию расходовать на более полезные цели.
Эмоции, похожие на наши, есть и у высших млекопитающих – собак, кошек, лошадей, обезьян, и поэтому мы чувствуем к ним такую привязанность. Дарвин обращал внимание на то, что способность младенцев выражать эмоции еще до того, как они начнут говорить, имеет важное значение для выживания вида. Когда ребенок выглядит испуганным, мы чувствуем инстинктивное желание его утешить. Если он кричит от голода, мы его накормим, а если смеется от радости – поиграем с ним, давая тем самым возможность учиться путем социализации. Функция эмоций – привлекать внимание к породившей их ситуации. Если бы младенец не мог выражать своих чувств, он бы умер, потому что мы бы не знали, как о нем заботиться.
Эмоции дают нам крайне важную информацию о жизни. Это сигналы, сообщающие о наших ценностях: что кажется правильным и неправильным, хорошим и плохим. Когда перед нами моральный выбор, надо особенно прислушиваться к своим ощущениям, потому что, если слишком много раздумывать, включаются защитные механизмы: мы можем выбрать более легкое решение, а не более правильное. Первые, инстинктивные чувства обычно честнее и объективнее, поэтому надо следить за первой реакцией на новых людей и ситуации. Негативные впечатления довольно часто представляют собой сигналы из миндалевидных тел – чувствующих опасность центров головного мозга – и говорят, чего нам опасаться. К ним надо отнестись внимательно и осознанно. Иногда это предупреждение, что конкретный человек чего-то от вас хочет, но не признается прямо, и, забыв о первом впечатлении, вы можете стать жертвой манипулирования. Положительные первые впечатления тоже имеют значение. Простая мысль о том, что с человеком можно неплохо провести время, способна оказаться самоисполняющимся пророчеством и принести в вашу жизнь радость, а это очень хорошо.
Эмоции сами по себе абсолютно свободны от оценочных суждений. Это рефлексы, как слюноотделение или отдергивание руки от горячего утюга. Однако то, как мы их выражаем, имеет важнейшее социальное и личностное значение. Мы в определенной степени способны контролировать выражение эмоций, но если вдруг начинаем пытаться их обуздать, появляются проблемы. Когда рассерженный мужчина бьет жену, это и разрушает психику, и порицается обществом. А если он расскажет, что его вывело из себя, попытается прояснить ситуацию, выпустит пар с помощью физических упражнений или погрузится с головой в работу, выход эмоций станет социально допустим и психологически продуктивен. Еще раз: мы можем влиять на выражение эмоций, однако решили, что некоторые из них нельзя даже испытывать, а это практически невозможная задача.
Чтобы научиться подавлять в себе эмоции, больным депрессией требуется много практики, однако в итоге у них получается. Женщинам особенно хорошо удается гасить гнев, мужчинам – грусть. И те и другие в значительной мере перестают испытывать радость и счастье: видимо, когда человек теряет способность переживать неприятные чувства, с ними уходят и позитивные. Мы начинаем жить как под наркозом.
Функции защитных реакций
Человек перестает чувствовать, потому что злоупотребляет психологическими защитными механизмами, в том числе отрицанием, изоляцией и репрессией, чтобы оставить эмоции в области бессознательного. Защитные реакции помогают избавить разум от понимания, что где-то в глубине продолжается внутренний конфликт. Мы постоянно пытаемся найти баланс между истинными и «правильными» желаниями и тем, что можно достичь в реальности. Если действительность – например, смерть любимого человека – нас подавляет, мы можем уйти в отрицание и периодически забывать, что произошло. Если в конфликт вступают наши желания, например половое влечение к человеку, который для нас запретен, мы можем скорректировать влечение и возжелать кого-то другого, превратить желание в ненависть, интеллектуализировать его или использовать целый ряд других возможностей. Защитные механизмы – это искусство, творческий синтез. Разум бессознательно создает то, чего не было раньше.
Сами по себе защитные реакции необходимы человеку. Часто это адаптивные стратегии, позволяющие справиться со сложными ситуациями или людьми. К сожалению, люди с депрессией слишком часто ими пользуются, избегая чувств, и появляется риск вообще потерять способность к ощущениям.
Все защитные реакции в какой-то мере искажают реальность, но некоторые из них действуют сильнее других. Так называемые незрелые реакции, например отрицание и проекция, могут поставить реальность с ног на голову. При отрицании я искренне не понимаю, чем мой алкоголизм вредит другим, хотя объективному наблюдателю это ясно как день. Именно поэтому люди так сердятся на алкоголиков: очень сложно поверить, что они не видят истинного положения дел; однако алкоголик живет в другой реальности, в которой господствует бутылка. При проекции человек приписывает свои чувства другим. Муж возвращается с работы в плохом настроении, проецирует свое недовольство, интерпретируя нейтральные замечания жены или ребенка как враждебные и провокационные, и вскоре получает желанную ссору. Другие – зрелые – защитные механизмы могут лишь слегка искажать действительность. Например, юмор смещает акценты: то, что казалось важным и огорчительным, выглядит банальным и нелепым. Зрелые защитные реакции позволяют видеть происходящее точнее, чем незрелые, но, к сожалению, в состоянии депрессии человек злоупотребляет именно последними{77}.
Со временем защитные реакции искажают характер. Человек не просто старается не чувствовать боль. Он становится невыразительным и черствым, стремится вообще избегать эмоциональных ситуаций, превращается в холодную, отрешенную личность. Или забывает, как важно быть честным с собой и другими, становится излишне рациональным, говорит только то, что удобно, и люди перестают ему доверять.
Поскольку депрессия «запрещает» чувства, вместо них появляются перемены настроения. Вы чувствуете себя вполне неплохо, и вдруг без предупреждения начинается депрессия – грусть, разочарование, упадок сил. Одна из любимых фраз депрессивных людей – «ни с того ни с сего». «Не знаю, что на меня нашло: ни с того ни с сего опять стало плохо». Мы так сильно подавляем эмоции, что достаточно лишь капли – и они прорываются волной грусти, раскаяния или вины.
Основной принцип, который надо выучить больному депрессией, заключается в том, что перепады настроения не приходят как гром среди ясного неба: они всегда вызваны подавленными неиспытанными чувствами. Обычно что-то происходит между людьми, хотя иногда это реакция на воспоминания, на нечто услышанное или прочитанное. Вас что-то рассердило, ранило, расстроило или испугало, а может, и обрадовало, но событие не было зафиксировано сознанием. Чувства кажутся оторванными от реальности. Мы не понимаем, что с нами происходит, поэтому чувствуем свою неадекватность, потерю контроля, отчаяние – и снова впадаем в депрессию.
Таким образом, больной депрессией должен отслеживать свое настроение, чтобы выявить лежащие в его основе чувства. Поверьте, у перемены настроения всегда есть провоцирующий фактор, а проанализировать связи между ними поможет журнал настроения. Это своеобразный дневник, где просто надо описывать перемены своего настроения, сопутствующие им внешние и внутренние события и находить между ними взаимосвязи. Благодаря этому вы станете наблюдательнее и объективнее.
Просматривайте журнал настроения ежедневно, в идеале – в одно и то же время, когда для этого есть пара минут. Подумайте, какие схемы вырисовываются. Через несколько недель практики вы должны начать видеть связь между изменениями своего настроения, внешними событиями и внутренними процессами. Как только начнете понимать, что перемены настроения вызваны чем-то происходящим с вами, вы перестанете считать, что они случаются «ни с того ни с сего».
Это важный и мощный инструмент, и, если пользоваться им правильно и регулярно, защитную систему можно обойти. Поначалу это может вызывать неудобства: вы начнете больше волноваться; вероятно, станете несколько раздражительнее. Но при этом научитесь лучше понимать, что конкретно выводит вас из себя. А ведь именно это осознание защитные механизмы пытаются подавить в вас. Не забывайте, что они делают это за счет вашего настоящего «я», вгоняя вас в депрессию. Эти реакции могут проявиться, когда вы начнете плотно заниматься журналом настроения. Вы можете забывать о журнале настроений (подавление конфликта между желанием пойти на поправку и страхом перемен), он будет вас раздражать, так как подсказывает то, о чем вы не хотите слышать (гнев на себя окажется спроецированным на внешний объект), может выглядеть скучным, пустой тратой времени (изоляция аффекта и интеллектуализация чувств). Тем не менее очень постарайтесь не бросать это дело. Позанимавшись неделю, вы обязательно узнаете что-то ценное, а через месяц многому научитесь и автоматически будете наблюдательнее и восприимчивее.
Журнал настроения
Инструкции: если вы почувствовали смену настроения, запишите ее (например, нейтральное грустное), внешние события (что вы делали, где, с кем) и внутренние переживания (о чем вы думали, мечтали или вспоминали).
Пациенты часто думают, что депрессия (гнев, испуг) ничем не вызваны, и поэтому им кажется, что они сходят с ума или потеряли контроль над ситуацией. Но если постараться во всем разобраться, заглянуть под свои защитные реакции, обычно обнаруживается, что для ощущений есть все причины. Осознание этого – первый шаг к тому, чтобы что-то предпринять.
Менять себя таким образом – тяжкий труд. Но если вы в состоянии посмеяться над собой, будет легче. Я из тех людей, которые покупают книги по самоорганизации и потом их теряют. Когда я работал в клинике, терял одну и ту же книгу о бухгалтерском учете для менеджеров некоммерческих организаций (не мой конек) так часто, что в конце концов приобрел три экземпляра. Внутри нас живет чертик, который противится изменениям, особенно если кто-то считает их полезными. Сейчас моя стратегия – ценить его штучки и пытаться перехитрить маленького злодея. Поэтому, если вы вдруг поймете, что куда-то задевали эту книгу или что жизнь постоянно мешает вам вести журнал настроения, просто считайте, что это работа чертика. С пониманием посмейтесь над его проделками, а потом подумайте, как его обхитрить.
Гнев
Гнев – особая проблема для большинства больных депрессией. Нам знакомо чувство отстраненности от мира: мы как будто прилипли к окну и смотрим на настоящую жизнь за стеклом, и это вызывает где-то внутри горечь, боль и обиду. В то же время можем считать, что сами виноваты: в конце концов, мы, кажется, прыгнули бы в самое сердце жизни, если бы захотели. Поэтому в нашей жизни так много сознательного и бессознательного гнева, и даже понимая его, мы иногда решаем отказывать себе в праве на это чувство. Злость и самобичевание могут подпитываться, образуя порочный круг, поэтому человек практически никогда не может быть уверенным, что в конкретной ситуации ему позволено испытать всю глубину гнева. Мы вечно передумываем и зачастую, как Гамлет, лишь выводим из себя окружающих{78}. Некоторые защитные реакции, которые мы используем, чтобы не осознавать гнев – например, пассивная агрессия, – просто нервируют других, а мы с чувством самодовольного превосходства смотрим на них сверху вниз и удивляемся их неумению «держать себя в руках». В других обстоятельствах чувство вины склоняет нас к самопожертвованию: мы сносим плохое обращение, как будто это наша обязанность. Однако в конце концов все заходит слишком далеко, и мы взрываемся гневной тирадой, разряжающей накопившиеся эмоции. Если это случается часто, нас будут считать сложным человеком и начнут избегать. Если редко, мы заработаем репутацию ненормального, нестабильного типа, который не по делу выходит из себя.
Важно помнить, что гнев, как и все остальные эмоции, сам по себе ни хорош, ни плох: это просто врожденная реакция, когда кто-то наступает нам на «психологическую мозоль». Гнев можно использовать и во благо: он питает жажду справедливости, заставляя видеть и исправлять зло. Пугает то, что гнев способен нас опередить, но мне кажется, это во многом миф. Очень немногие из нас полностью теряют над собой контроль. Например, «домашние боксеры» часто говорят что-то вроде: «Ничего не мог с собой поделать: она вывела меня из себя, и я не понимал, что творю. Я не хотел ее ранить, просто потерял голову». Однако, как правило, они не перестают владеть собой. Они ведь не забивают жену до смерти, не душат, не стреляют в нее и не берутся за нож, а просто бьют – до тех пор, пока не почувствуют, что победили. Здесь есть определенная доля расчета, решение остановиться у невидимой черты. Гнев обычно не лишает нас контроля над собой полностью, но его проявление может быть таким бурным и приятным, что мы позволяем себе продолжать драку, пока не унизим противника. Рассказывать, что потеряли голову от злости, – отговорка. Мы владеем собой, но все равно делаем что-то постыдное.
Многие родители, находящиеся в депрессии, испытывают чувство глубокого стыда за гнев на своего ребенка, и значительное число случаев насилия над детьми – на самом деле результат такого состояния. Дети чувствуют, когда у папы или мамы депрессия, и это их пугает, потому что они не знают, сможет ли родитель о них позаботиться. Когда ребенок напуган, он, естественно, начинает проверять свою безопасность, становится более требовательным, «трудным». Мама начинает ощущать еще большую депрессию из-за того, что дети ее не слушаются, но полагает, что сердиться на них нельзя. Папа колеблется между уходом в себя и яростью, а это гремучая смесь. Та же динамика проявляется в насилии по отношению к пожилым. Опекуны в таком положении нуждаются в реальной помощи. Большую роль может сыграть сочетание психотерапии и лекарств от депрессии с конкретной практической поддержкой на дому и помощью в освоении эффективных навыков родительского воспитания и ухода за престарелыми.
От гнева не уйти, но его можно обуздать, сжиться с ним, сделать безопасным, даже использовать во благо. Приведенные в главе 10 упражнения на позитивные отношения помогут выражать гнев конструктивно, не задевая важных для вас людей. А если выработать навыки ассертивности, мы перестанем чувствовать себя обиженными и одинокими, и будет меньше поводов сердиться.
Генерал Уильям Текумсе Шерман[19], «карающая десница Севера», предавший огню Атланту и большую часть американского Юга, – хрестоматийный пример человека с характерологической депрессией. В начале Гражданской войны она развилась в полноценный эпизод глубокой депрессии. У него произошел срыв, из-за которого генерал покрыл позором и себя, и армию Федерации. Однако произошедшие через несколько месяцев события навсегда его вылечили.
Шерман, как очень многие больные депрессией, рано пережил утрату и в молодости чувствовал себя аутсайдером, который должен что-то доказывать. Когда будущему полководцу было девять, его отец умер, оставив вдову без средств к существованию. Семья была разрушена, детей отправили жить к друзьям и родственникам. Шермана взял на попечение могущественный политик Томас Эвинг. Он обходился с ним порядочно, но Уильям всегда чувствовал себя в долгу. В Вест-Пойнте, куда его отправили учиться, он нашел свое призвание, вошел в тройку лучших выпускников и продолжил успешную военную карьеру. Однако в жены выбрал дочь Эвинга Эллен, чем еще больше обрек себя на мучительные попытки выделиться. Их письма друг к другу обнажают неутолимую потребность Шермана в уважении, недостаток которого он постоянно ощущал.
К началу Гражданской войны Шерман уже был в депрессии из-за деловых проблем. Благодаря репутации, заработанной умениями и личной порядочностью, он занимал высокий командный пост в штате Теннесси, хотя ясно давал понять, что хотел бы служить под чьим-нибудь началом и играть мньшую роль. За несколько месяцев службы он потерял сон, не ел, без малейшего разумного повода требовал подкрепления – ему везде виделись шпионы и вражеские армии. Об этом пронюхали газетчики, и генерала окрестили трусом.
Когда Шерман вернулся домой, его поддержала жена, причем не только эмоционально. Использовав семейные связи, она дошла до президента Линкольна, который знал Шермана лично и, видимо, понимал и разделял его страдания. Она передала супругу слова главы государства: «Ты должен знать – он испытывает к тебе самые высокие и добрые чувства, и твои способности вскоре получат достойную оценку»{79}.
Постепенно Шерман вернулся к активной службе, и у него сложились близкие отношения с Улиссом Грантом, придавшие ему сил; их дружба продолжалась до самой смерти. «Когда я сходил с ума, он был рядом, – говорил Шерман позднее, – а я стоял рядом с ним, когда он был пьян. C тех пор мы неразлучны»{80}. Немногословный Грант и легковозбудимый Шерман были странной парой, но каждый получал что-то от этих отношений. Битва при Шайло навсегда изменила жизнь и характер Шермана. На первом этапе сражения генерал был застигнут врасплох огнем неприятеля. Его адъютант был убит на коне, а самого Шермана ранили, причем дважды за один день; под ним пали три лошади. Застигнутый мятежниками врасплох, он пробыл на передовой до конца двухдневной битвы, ведя в бой свои отряды и проявляя большое личное мужество. Неизвестно, оказался ли он эмоционально готовым к кризису или неожиданность была столь велика, что у него не осталось времени на волнения, но он доказал кое-что и себе, и своим войскам.
С того момента он никогда не оглядывался. Если в прошлом генерал превращал в ад свою жизнь, остаток дней он делал это с судьбами врагов. Фрейд считал депрессию гневом, обращенным против самого себя. Шерман развил способность обращать гнев на недругов. С той же страстью и дисциплиной он трудился и после войны, заслужив всеобщее уважение и восхищение. На похоронах Шермана в феврале 1891 года в Нью-Йорке гроб нес его самый заслуженный противник – Джозеф Джонстон. «Если бы на его месте был я, а он стоял здесь на моем, он не надел бы головного убора»{81}, – с этими словами Джонстон снял шляпу и так участвовал в прощальной церемонии. По злой иронии, именно тогда он и подхватил смертельную пневмонию.
Радость и гордость
Ангедония – научный термин, означающий неспособность испытывать положительные эмоции, удовольствие и счастье. В бездне глубокой депрессии нас не трогает ничто, даже самые приятные занятия и знакомые радости. Мы эмоционально застываем. По-видимому, в головном мозге происходят физиологические изменения, не позволяющие хорошо себя чувствовать.
Однако при депрессии намного чаще возникает более легкое состояние, даже не имеющее клинического названия. Это постепенно охватывающий больного уход в изоляцию и безразличие. За схожесть со смертным грехом уныния и лености Робертсон Дэвис назвал его ацедией. Это не простая лень, а постепенное закрытие мира{82}. Депрессия заставляет терять интерес ко все большему количеству занятий; они перестают приносить удовольствие, и круг деятельности сужается. Мы не пользуемся возможностями, избегаем стимулов, стараемся не рисковать и отрезаем себя от всего, что могло бы нас встряхнуть, включая любимых. Ацедия, как гниль, разъедает семьи, способствует романам на стороне. Она становится причиной безэмоциональных отношений на работе, превращает людей в мелочных, пассивно агрессивных бюрократов. Это трещина между больным и его детьми. Мало того: страдающий начинает задумываться, стоит ли вообще жить.
По идее, достигнув чего-то, человек должен испытывать гордость. Но, как и радость, это совсем не то чувство, которое часто посещает человека с депрессией. Отчасти виной тому врожденный перфекционизм. Мы редко считаем, что сделанное соответствует нашим стандартам, а депрессивные люди, как мы увидим в главе 8, оценивают достигнутое строже, чем люди без депрессии, склонные порой переоценивать свои результаты. Из-за этого больные депрессией скорее пессимисты, чем оптимисты; они печальнее – правда, иногда мудрее{83}. Бывает, что человек вопреки депрессии достигает чего-то объективно стоящего. Но позволяет ли он себе насладиться удовлетворением? Обычно нет, или недолго. Мы подавляем в себе и гордость, и радость.
Одна из причин, по которой мы не разрешаем себе испытывать эти приятные чувства, – желание все контролировать. Любые сильные чувства дестабилизируют: мы начинаем беспокоиться, что хорошие ощущения наполнят нас, как воздушный шарик, пока мы не лопнем или не исчезнем в стратосфере. Другая причина – страх возмездия. Нас приучают ожидать, что за хорошим обязательно следует плохое, поэтому мы уверены: лучше не давать волю приятным чувствам. Лучше быть бесстрастным и безразличным, чем пережить сокрушительное разочарование, которое, как нам кажется, может за ними последовать. Самое главное, наверное, то, что у депрессивного человека и радость, и гордость вызывают болезненные воспоминания о былых обманутых надеждах. В памяти встают вечно недовольный отец и мать, которая совершенно нами не интересовалась. В моменты празднования в нас, как призрак на пиру, просыпается обездоленный ребенок, который так и не смирился с неполноценными отношениями. Неудивительно, что бесчувственность так привлекательна.
Депрессивные люди полагают, что другие большую часть времени счастливы и, если они себя так не чувствуют, значит, с ними что-то не так. Тем не менее есть серьезные основания полагать, что нормальное состояние человека – умеренная тревога{84}. Если попросить человека ни о чем не думать или ограничить внешние стимулы, скорее всего, он забеспокоится.
Важный аспект депрессии – радость перестает быть нормой, и поэтому ее надо культивировать{85}. Это правда, что другие радуются более спонтанно, когда с ними происходит что-то хорошее, но такие моменты мимолетны по своей природе. Надо тренироваться быть в хорошем самочувствии. Когда мы ощущаем счастье, стоит показать это всем. Когда чем-то гордимся – обязательно поддержать в себе это ощущение. Естественное беспокойство со временем опять вырастет без каких-либо усилий с нашей стороны. Придется посмотреть в глаза болезненным чувствам и старым разочарованиям, пробуждающимся при появлении чего-то хорошего, но каждый раз мы будем продвигаться чуть дальше, становиться сильнее, а старые раны будут терять над нами власть и уменьшаться по сравнению с новым, целительным опытом.
Меня беспокоит, что симптоматическое снятие депрессии лекарствами или короткими сеансами психотерапии возвращает пациента лишь на предыдущий эмоциональный уровень, который тоже был депрессивным. Как мы увидим, по некоторым данным антидепрессанты делают нас менее восприимчивыми к любым ощущениям, усиливая ацедию – отсутствие чувств, делающее жизнь пустой. Совладать с гневом, виной и стыдом недостаточно для выздоровления: надо научиться чувствовать себя хорошо. Мы можем пытаться не рисковать, избегать любых эмоций или контролировать их, но на самом деле это невозможно. Это не работает. Страдаем мы сами, портятся наши отношения, становясь хрупкими, горькими, уязвимыми. Депрессия и правда может прекратиться, но только потому, что душа опустела. Обучение чувствованию может некоторое время раздражать, но в результате придает жизни богатство и смысл.
Учитесь выражать чувства
Между переживанием чувств и их выражением существует принципиальная разница. Стремление больного депрессией не испытывать ощущений обычно бессознательно: мы не осознаем отрицания и подавления. Часто мы выражаем свои эмоции так же бессознательно. Здесь необходимо быть внимательным. Выражать все возникающие эмоции вредно для здоровья, невежливо, опасно и глупо, поэтому надо испытать их, а затем принять решение, стоит ли проявлять. Если мы предпочтем оставить эмоции при себе, это не обязательно сделает нас больными депрессией, но если пытаемся их не испытывать – сделает.
Выражение чувств играет в социуме важную роль. Оно лучше любых слов говорит другим о наших мыслях и рождает ответные чувства. Если человек плачет и стенает от горя, он вызывает сострадание. Когда мы сердимся, голос повышается, ноздри раздуваются, легкие наполняются воздухом, и мы кажемся больше (во многом как собаки и кошки, которые вдобавок поднимают шерсть) и можем напугать человека, выведшего нас из себя. Когда мы зеваем, зевают и окружающие. Смех заразителен. Выражая эмоции, мы чувствуем связь с людьми, становимся частью общества, группы.
Выражение чувств помогает сильнее их ощущать. Спросите любого, кто играл в театре: когда показываешь грусть на сцене, сам ее испытываешь. Когда роль радостная, артисту весело. У опытного актера искусственные перемены настроения непродолжительны, но в повседневной жизни «смена масок» часто помогает переживать эмоции, выраженные в действии. На этом принципе основаны ролевые игры и реконструкция в групповой и семейной терапии. Если заставить пациента высказать то, что он так долго сдерживал, открываются шлюзы на реке эмоций. Учитывая, какое облегчение это приносит, удивительно, почему многие избегают выражения эмоций не по рациональному выбору, а по привычке или из страха.
Если у вас есть супруг или любимый человек, которому можно доверять, вы на один шаг ближе к эмоциональному самовыражению. С партнером легко договориться и по очереди выполнять следующее упражнение.
Упражнение 1: учитесь самовыражению
Сядьте поудобнее в спокойном месте, где вам полчаса не будут мешать.
Свободно и не стесняясь в выражениях, выскажите, что у вас на сердце. Не волнуйтесь, если получится бессвязно: просто дайте себе выговориться – о событиях дня, занимающей мысли проблеме, воспоминаниях, фантазиях и т. д. Рассказывая, отслеживайте, что чувствует ваше тело. Вам грустно? Вы удручены? Сердитесь? Счастливы? Попытайтесь облечь эти чувства в слова. А может быть, вы чувствуете себя скованным? Озабоченным? Настороженным? Постарайтесь определить, откуда берутся эти ощущения, и оставьте их в прошлом.
Ваш партнер должен сочувственно и очень внимательно слушать. Он может только делать замечания, которые еще больше вытягивают из вас эмоции. Помощнику нельзя вмешиваться со своими мыслями, просить что-то прояснить, критиковать или менять тему. Вместо этого он должен говорить что-то вроде: «Это, наверное, привело тебя в бешенство» или «По-моему, тебе приятно, но я не очень понимаю почему». Другими словами, комментарии партнера могут быть направлены только на эмоции в вашем рассказе.
Немного попрактиковавшись, вы увидите, что испытываете больше чувств, чем вам казалось. Это именно то, чего надо достичь. Люди с депрессией склонны чрезмерно контролировать выражение эмоций. Возможно, если у вас получилось быть более выразительным с партнером, получится и в других ситуациях. Подумайте об этом.
Я знал женщину, которая при приближении депрессии теряла способность видеть цвета: мир для нее окрашивался в коричнево-серые тона. Эмоции – краски жизни. Без них она становится затхлой, пресной, унылой и серой. Почерпнуть силы в способности переживать и выражать эмоции – первый шаг к выздоровлению. Эмоциональное «я» – часть нашей личности – при депрессии во многом утрачивается, и, хотя восстановление контакта с собой может потребовать времени и усилий, оно того стоит. В нас сидит злосчастное убеждение, что надо владеть эмоциями, что они – часть животного начала, их надо сдерживать любой ценой. Вместо этого надо стремиться жить в гармонии с нашей животной частью, заставить эту сторону психики быть в любви и уважении с интеллектуальным и духовным «я».
Глава 7
Поведение
Изменение поведения – центральное звено лечения депрессии. Если не встать и не предпринять чего-либо, нельзя научиться навыкам, да и мозг не изменится. Безусловно, нам придется начать думать и чувствовать по-другому, но это может только привести к главному этапу.
Больные депрессией обычно очень тяжело работают, но мало чего добиваются. В их подходе к делу часто заметно какое-то исступление, одержимость, навязчивость. Иногда в том, как человек борется с самим собой, видна очевидная схема, в других случаях уловить ее очень трудно, если она вообще существует. Как бы то ни было, обычно мы не достигаем результатов, оправдывающих такие трудозатраты. Мы как будто боимся остановиться, отступить, оценить обстановку и посмотреть, в верном ли направлении идем. Чтобы выздороветь, эти привычки надо изменить. Для некоторых людей, считающих депрессию чем-то внешним и гордящихся своим трудолюбием и выносливостью, это может стать шоком, и я не хочу подвергать сомнению привычки, важные для их самооценки. Я прошу не перестать работать, а просто убедиться, что это ведет вас туда, куда вы сами хотите. В этой главе вы научитесь оценивать, насколько прокрастинация и другие формы саморазрушающего поведения мешают производительному труду, как развить силу воли и перестать быть заложником вредных привычек, а также как расслабляться и немного повеселиться.
Справьтесь с прокрастинацией
Большинству людей в состоянии депрессии трудно быть результативными. Труд – и здесь я имею в виду все, от оплачиваемой работы до воспитания детей, обязанностей по дому и «работ», которые мы даем себе сами, например чтение хорошей книги или уход за садом, – для них задача не из легких. Он иссушает, человек чувствует себя все так же плохо, вместо гордости за себя и прилива сил физически измотан и истощен эмоционально. Другие больные могут тяжело работать и при этом получать маленькую отдачу. Как и очень многие аспекты депрессии, это тоже вопрос из серии «курица или яйцо»: нам сложно работать из-за депрессии, или депрессия отчасти вызвана тем, что мы не можем ничего добиться? И, как во многих подобных ситуациях, мы имеем дело с ложной альтернативой, а правда в том, что плохие рабочие привычки и депрессия укрепляют друг друга.
Люди с депрессией бывают великими прокрастинаторами. Термин прокрастинация означает откладывание на потом дел, которые надо сделать сейчас. Слово «надо» может приходить извне, как у подростка, который нехотя садится за домашнюю работу, или изнутри, как у меня, когда я занимаюсь садом. Когда оно приходит извне, неподчинение, выражающее прокрастинацию, легко заметно. Если изнутри – сложно сразу понять, зачем человек все откладывает, хотя целей может быть много{86}.
Прокрастинаторы глубоко неправильно воспринимают то, как «работает работа». Они считают, что по-настоящему производительные люди всегда находятся в позитивном, энергичном расположении духа и благодаря этому способны броситься на горы бумаг, быстро сделать то, что нужно, и вынырнуть, только когда задача выполнена. Однако на самом деле мотивация следует за действием, а не наоборот. Если заставить себя посмотреть на предстоящую задачу, она обычно оказывается не такой страшной, как кажется, а благодаря достигнутому прогрессу мы начинаем чувствовать себя комфортнее. Сделайте шаг – и мотивация появится. C ложным представлением о мотивации тесно связана уверенность, что все должно даваться легко. Больной депрессией считает, что люди с хорошими рабочими навыками всегда чувствуют себя уверенно и легко достигают намеченных целей, именно потому, что сам он уверенности не испытывает и полагает, что успешным ему не быть. Однако большинство по-настоящему успешных людей отлично знают, что бывают сложные времена, отчаяние и отступления, поэтому их не сбить с толку и они не проклинают себя при малейшей неудаче. Если человек будет ждать, пока не почувствует себя совершенно готовым и по-настоящему мотивированным, он прождет всю жизнь.
Прокрастинация может защищать шаткую самооценку депрессивного человека. Мы всегда можем сказать себе, что сделали бы лучше, если… Пример – курсовая работа, над которой завис злой от недосыпа студент. Он защищает себя от риска показать максимум способностей тем, что у него вечно нет времени сделать все как надо, сохраняет мнение о себе как об особом и уникально одаренном человеке. Прокрастинация здесь – просто результат деформирующей личность проблемы: склонности больных депрессией к перфекционизму. Исследования показали, что чем сильнее стремление к идеалу, тем меньше шансы на выздоровление{87}. Упорно пытаясь довести мельчайшие детали проекта до совершенства, мы обрекаем себя на разочарование и отчаяние.
Есть чудесная грустная сценка, написанная основоположником когнитивной терапии депрессии Аароном Беком[20]. У него был пациент, который, несмотря на глубокую депрессию, сумел поклеить обои на кухне. Вот их диалог:
Психотерапевт: «Почему вы не считаете поклейку обоев на кухне прекрасным достижением?»
Пациент: «Потому что узор не сходится».
Психотерапевт: «Но вы же сделали дело?»
Пациент: «Да».
Психотерапевт: «У себя на кухне?»
Пациент: «Нет, я помогал соседу».
Психотерапевт: «Он сделал большую часть работы?»
Пациент: «Нет, я почти все делал сам. Он раньше никогда этим не занимался».
Психотерапевт: «Что-то еще пошло не так? Может быть, вы пролили банку с клеем? Оставили после себя бардак?»
Пациент: «Нет-нет, все дело в том, что цветы не совпадают».
Психотерапевт: «Насколько расходится узор?»
Пациент (показывает пальцами миллиметра три): «Где-то вот на столько».
Читать бесплатно другие книги:
