Депрессия отменяется. Как вернуться к жизни без врачей и лекарств О’Коннор Ричард

Горькая ирония депрессии в том, что больной страстно желает связи с другими людьми, но природа заболевания не дает ему такой возможности. В книге Speaking of Sadness Дэвид Карп[36] пишет: «Боль депрессии во многом возникает из-за осознания, что связь с другими людьми, которая могла бы улучшить самочувствие, по-видимому, невозможна в разгар парализующего эпизода этой болезни»{114}.

Жить с человеком в таком состоянии бывает очень тяжело. Ему много надо от других, но он слишком смущен и растерян из-за своих потребностей, поэтому не может их высказать. Сложности в общении с окружающими отчасти возникают из-за неправильных эмоциональных, поведенческих и когнитивных привычек, которые были рассмотрены в предыдущих трех главах, но в значительной мере связаны и с «привычками отношений» – ожиданиями от других и навыками общения. Причина, по которой у больных депрессией возникают нереалистичные ожидания, отчасти состоит в том, что они редко заявляют о своих нуждах прямо и предпочитают хранить тайные желания под замком, в душе. Но если рискнуть быть хорошими в общении, можно сказать собеседнику, чего мы от него хотим. И даже если он не сможет дать этого, скорее всего, нас не бросит, несмотря на то, что мы думаем иначе. В итоге мы можем начать договариваться и прийти к компромиссу, а в этом и состоит суть настоящих отношений.

Чувствительность к неприятию

Больной депрессией бывает довольно внимателен к чужим чувствам, но их восприятие искажено таким образом, что закрепляет заболевание. В лабораторных условиях ему сложно узнавать выражения лица, показывающие положительные эмоции, и реагировать на них, однако к печальной мимике он, по-видимому, сверхчувствителен{115}. Из-за этого он не отвечает радостью на радость, но откликается на грусть. Границы «я» в таком состоянии проницаемы. Чужие чувства (кроме позитивных) попадают больному прямо в сердце. У него как будто неисправен радар, есть сложности со «считыванием» людей, так как то, чего он хочет и требует от других, искажает восприятие. Он злоупотребляет защитными реакциями – проекцией (приписывание другим собственных чувств) и интроекцией (принятие чужих чувств и включение их в свою личность), поэтому в межчеловеческих отношениях чувства становятся запутанными и неясными.

Интересное наблюдение: в состоянии депрессии человек, видимо, интенсивнее реагирует на неприятие, потери и брошенность. У него как будто тоньше кожа, он очень внимателен к малейшим намекам на одобрение окружающих, и любой признак неодобрения, на который кто-то не обратит внимания или поставит под вопрос, приводит его в замешательство. Для описания этой черты используют термин чувствительность к неприятию{116}.

Разработавшие эту концепцию исследователи интересовались главным образом психофармакологией, и действие СИОЗС, по-видимому, подтверждает их предположения. Антидепрессанты делают людей менее чувствительными к помехам и неприятию: они все так же осознают их, но благодаря лекарствам становятся более объективными. Один пациент, которого всегда раздражало поддразнивание супруги, теперь видит в этом выражение привязанности. Другая женщина старается получить продвижение по службе, которого избегала, потому что увидела: если этого не случится, мир не рухнет. Как мы рассмотрим в главе 13, эффект от препаратов может заходить слишком далеко, но многим чересчур чувствительным людям нужно как-то «уменьшить громкость», по крайней мере на время.

В этой области психотерапии происходят захватывающие прорывы. Эгопсихология считала пациентов с депрессией нарциссически травмированными. Согласно этому направлению, страдающих нужно убеждать, что они полноценные, компетентные, живые. В центре внимания интерсубъективной психотерапии оказывается граница между мирами пациента и психотерапевта, особенно то, из-за чего пациент чувствует неприятие, депрессию или боль. В диалектической поведенческой терапии главной темой считается безоговорочное принятие: врач соединяется с миром пациента, смотрит его глазами, не пытаясь исправить. Семейная терапия занимается нарушением границ – склонностью к подверженности влиянию чужих слов, мыслей и чувств, к тенденции смешивать собственные мысли и чувства с мыслями и чувствами других людей. Приведу себя в качестве примера: самоубийство мамы породило во мне тяжелые сомнения в отношении своей личности. Если она в самом деле меня любила – а считается, что мама должна любить ребенка, – как объяснить, что таким образом она меня бросила? Разве это не значит, что я, в сущности, был недостоин любви? Разве потом не искал в других помощи, подтверждения собственной ценности, одновременно боясь настоящей привязанности из-за сомнений в себе самом, живя с чувством одиночества и безнадежности? Разве в моих теперешних отношениях не надо особенно следить за ясностью выражения желаний и потребностей, нельзя винить других в неспособности сделать меня счастливым и не считать обязанностью делать счастливыми всех вокруг? Может быть, чтобы привести в порядок границы моих отношений, нужна индивидуальная терапия у специалиста по эгопсихологии или семейной терапии? Или у меня просто низкий порог чувствительности и мне необходимы лекарства, исправляющие эту ситуацию?

Возможно, идеальным лечением было бы взять понемногу из всех трех методик, а может быть, любая из них могла бы мне серьезно помочь. Думаю, далеко не случайно, что новые идеи и исследования так сходятся, хотя поначалу это может нас запутать. Ученые с разных позиций пытаются подойти к важнейшим психологическим проблемам нашего времени: потере идентичности, ощущению пустоты, отчужденности и отчаяния, саморазрушающим попыткам вернуть чувство сосредоточенности и полноты. Это беды не только депрессивных людей, хотя они могут переживать их острее, а нашей культуры в целом. Естественно, ученые пытаются понять, кто же ищет помощи. Нам нет нужды пытаться объяснять фрейдовские истерики невозможными с точки зрения неврологии параличами и слепотой: эта проблема почти исчезла в западной культуре вместе с вызывавшими ее социальными условиями. Придется научиться понимать больных депрессией, которые придают слишком большое значение чужому мнению, чувствуют себя за бортом жизни и, несмотря на все старания, думают, что никогда не достигнут успеха.

Депрессия – и причина, и следствие неправильно работающих отношений. Мы могли родиться более чувствительными к неприятию, чем сосед, однако можем научиться контролировать эту черту и исправить отношения, научившись общаться эффективно.

Метакоммуникация

Что не так в следующих диалогах?

Она: «Во сколько концерт?»

Он: «К половине восьмого ты должна быть готова».

Она: «Сколько человек будет на обеде?»

Он: «Не волнуйся, еды полно».

Он: «Ты заканчиваешь?»

Она: «Будешь обедать сейчас?»

Неважно, как спрашивающий называет чувства, которые у него вызвали эти ответы. У него есть выбор: отреагировать действием или выразить их вербально. Когда человек со мной так разговаривает, хочется чем-нибудь в него кинуть, потому что я чувствую – со мной обращаются как с маленьким ребенком. Но лучше это высказать: «У меня такое чувство, что ты излишне обо мне заботишься. Ты, наверное, думаешь, что знаешь о моих желаниях, однако ты неправ. Пожалуйста, отвечай на вопрос прямо». Это одна из форм метакоммуникации, или разговора о том, как мы говорим. Содержание беседы – это то, о чем мы говорим. Процесс – то, как мы ведем разговор. Содержание – слова, процесс – музыка. Что же непосредственно обращается к чувствам? Процесс, как музыка, попадает прямо в эмоциональный мозг, а содержание нужно анализировать интеллектом. Если вы чувствуете, что вас слушают и уважают, если слушатель смотрит в глаза, кивает и задает вопросы, легче принять даже отказ. Если мы ощущаем пренебрежение или снисходительное отношение к себе, если слушатель не смотрит на нас или выглядит отвлеченным, мы, скорее всего, не будем удовлетворены, даже если получим то, что хотели. Все общение происходит на двух уровнях: слов и музыки, текста и подтекста, содержания и процесса. Есть сообщение как таковое: то, что отправитель хочет донести до адресата сознательно. И есть метакоммуникация – равная, а может, и более важная составляющая. Метакоммуникация обрамляет сообщение, и эти рамки диктуют нам, как интерпретировать содержание. Сказать «Я тебя ненавижу» громким сердитым голосом совсем не то, что произнести ту же фразу с широкой улыбкой на лице, легонько толкнув собеседника в плечо (после плохой шутки), или с невидимым вопросительным знаком, который как бы говорит: «Не принимай это всерьез» (если у вас не идет карта). Метакоммуникация относится и к отношениям между отправителем и адресатом. С ее помощью можно передать многие смыслы, например: «Я забочусь о тебе», «Я лучше тебя», «Я с тобой считаюсь», «У меня есть право тобой командовать». Метакоммуникация в значительной мере содержится в мелодике речи, тоне, выражении лица, осанке.

Вот один из моих любимых примеров в литературе – фрагмент из «Великого Гэтсби»[37]:

– Кто хочет ехать в город? – не унималась Дэзи. Гэтсби потянулся к ней взглядом.

– Ах! – воскликнула она. – Вам словно бы совсем прохладно.

Их взгляды встретились и остановились, не отпуская друг друга. Они были одни во Вселенной. Потом Дэзи заставила себя отвести глаза.

– Вам всегда прохладно, – сказала она.

Она говорила ему о своей любви, и Том вдруг понял. Он замер, ошеломленный{117}.

Содержательная часть коммуникации попадает в левое полушарие головного мозга, которое оперирует логикой и любит факты. Метакоммуникация – как вербальная, так и невербальная – главным образом в правую, отвечающую за чувства. Если коммуникация и метакоммуникация поддерживают и усиливают друг друга, получается конгруэнтное сообщение, которое мы схватываем и умом, и сердцем. Но если содержание сообщения говорит одно, а метакоммуникация – нечто другое, коммуникация становится неконгруэнтной; мы можем смутиться, заволноваться или прийти в раздражение.

Перенос внимания от содержания к процессу может быть очень эффективным способом решения проблем с общением. Когда жена спрашивает, что я хочу на обед – макароны или курицу, а я отвечаю, что мне все равно, просто не принимаю во внимание: она просит меня поучаствовать в принятии решения, внести свой небольшой вклад. Если я скажу: «Курица сойдет», – но произнесу это с оттенком «не мешай», то все равно от нее отмахиваюсь, хотя и ответил на вопрос. Она почувствует себя обиженной (а я – виноватым, хотя и не осознаю причины) и в такой ситуации может сказать: «Не отмахивайся от меня» или «С тобой ничего не случится, если ты на минуту оторвешь нос от книги», – то есть перейти от содержания к процессу и дать понять, что я повел себя грубо и ей просто нужно немного внимания. (Естественно, проявить заботу должен я, а не она.)

Ассертивное общение

В состоянии депрессии люди часто попадают в ловушку угодливости, отчаянно пытаясь сделать других счастливыми, чтобы заработать внимание и любовь. Обычно это только отпугивает окружающих, потому что в своей основе такое поведение нечестно, и люди это понимают. Начинает казаться, человек готов сказать и сделать все что угодно, лишь бы понравиться; что у него нет внутренних ценностей и норм, которыми он никогда не поступится. Если депрессивный пациент научится ассертивности, это даст ему целый набор новых навыков общения, способных заменить привычки вроде «лучше стоять в тени» или «можете вытирать об меня ноги», успевших стать второй натурой. Есть десятки книг, аудиозаписей и курсов, которые помогут вам научиться быть тверже. Большинство из нас, особенно депрессивные люди, тихо страдают от чужой грубости, угроз и манипулирования и заканчивают беседу с чувством уязвленного достоинства. Периодически человек теряет самообладание и опускается на уровень собеседника, что не решает спора и, опять же, оставляет в душе неприятный осадок. С другой стороны, действуя ассертивно, мы укрепляем свою самооценку. Если мы обращаемся с собой как с достойным уважения человеком, другие с большей вероятностью будут относиться к нам так же. Кроме того, мы как бы говорим: «Я ничем не хуже всех».

Быть ассертивным – значит знать свои права и уважать себя не меньше других. Это не то же самое, что бесцеремонность, эгоизм, завышенные требования и стремление управлять другими. На самом деле развитие твердости характера отчасти заключается в умении внимательно слушать, убеждаться, что вы ясно поняли позицию собеседника, и учитывать его права – так же, как и свои. Быть ассертивным означает определять, что вы хотите, и ясно об этом заявлять, сохраняя при этом уважение.

Есть много хороших ресурсов для обучения ассертивности{118}. Эдмунд Борн[38] в книге The Anxiety and Phobia Workbook приводит следующую простую методику.

1. Объективно оцените свои права. Что не так с этой ситуацией? Есть ли у вас право ожидать лучшего отношения, чем то, которое получаете? У всех есть базовые права, о которых мы склонны забывать, включая право изменить мнение или сказать «Я не знаю», а также право на собственные чувства и достойное и уважительное отношение к себе.

2. Найдите время разобраться с ситуацией. При конфликте с любимым, коллегой или с человеком, с которым регулярно общаетесь, выберите удобное для обоих время и все обсудите. Не забывайте, что с некоторыми ситуациями надо разбираться сразу, пока они не принесли большого вреда.

3. Изложите проблему с той точки зрения, которая вас задевает. Четко объясните, чем поведение собеседника вас ранит или причиняет неудобства. Может быть, больше ничего и не потребуется – иногда люди просто не осознают своего влияния на вас. Говорите спокойно и объективно, избегая критики.

4. Изложите свои чувства конгруэнтным вербальным и невербальным языком (для этого нужна практика). Здесь начинают появляться утверждения с «я». «Когда ты громко слушаешь музыку, я не могу работать» (шаг 3). «Я начинаю беспокоиться, что могу не успеть к сроку» (шаг 4). Другой человек не отвечает за то, что вы чувствуете, но имеет право об этом знать. Если вы сами не опишете своих чувств, значит, предполагаете, что собеседник умеет читать ваши мысли.

5. Просто и прямо расскажите, что вы хотите от этого человека. Выражайтесь конкретно: «Я хочу, чтобы ты помог мне помыть посуду», а не «Я хочу, чтобы ты уделял мне больше внимания». Обращайтесь к поведению другого человека, а не к его личности или характеру, чтобы он не ушел в оборону.

6. Опишите последствия. Четко объясните, что произойдет, если визави пойдет / не пойдет навстречу. Это должно быть не угрозой, а естественным следствием: «Если я выполню работу, мы сможем куда-нибудь сходить». При условии, что вы имеете дело с человеком, который любит отказывать, можно продемонстрировать естественные последствия его отказа: «Если ты не дашь мне сделать работу, у нас не будет денег, чтобы купить то, что ты хочешь».

У людей с депрессией редко получается быть ассертивными, а ассертивные с меньшей вероятностью впадают в депрессию. Я не думаю, что депрессию можно вылечить одним лишь развитием твердости характера, но освоение таких навыков, безусловно, мощно влияет на самооценку. Эти упражнения могут научить выражать свои чувства, напоминать о своих правах, добиваться удовлетворения своих потребностей и убирать смущение и конфликты в отношениях с другими. В частности, для самоуважения надо относиться к себе должным образом. Часто в состоянии депрессии человек хочет волшебства – получить самоуважение без усилий, как наследство. Однако этот навык борьбы с депрессией, как и все остальные, надо выработать, ему надо учиться.

Двусмысленность

Кажется естественным, что близкие должны нас отлично понимать. Однако взрослый человек должен выбросить эту идею из головы. Консультантам по семейным отношениям часто приходится заострять внимание на том, как нечестно и глупо ожидать, что супруг будет читать ваши мысли. Если вы не расскажете о своих мыслях, нельзя обвинять партнера в том, что он вас не понимает.

Многие методики развития ассертивности помогут положить конец такой неопределенности. Очень распространенная проблема – порождающее путаницу противоречие между невербальными и вербальными сообщениями. Сердитое: «Иди без меня, увидимся позже, мне все равно», – только озадачивает. Надо слушать слова (давай, иди) или мелодику речи (мрачный тон)? Полупросьба: «Если несложно, можешь принести мороженого?» – не оправдывает надутого вида, когда про мороженое забыли. Человек, который оправдывается и просит честного отношения, сам себе вредит. У него есть право на честное к себе отношение, и ему совершенно не за что извиняться.

Двусмысленность возникает не только из-за конфликта между вербальным и невербальным. Часто мы сами себе противоречим. Иногда не умеем облечь наши чувства в слова. Бывает, что хотим взаимоисключающих вещей. Иногда сами не понимаем, чего хотим. Однако не перестаем выходить из себя, когда близкие не знают, как нам угодить. Однозначное общение требует больших усилий, чем мы привыкли. Чтобы ясно выражаться, мы должны четко видеть свои предпочтения и конкретно высказывать желания, обращая особое внимание на то, что и как мы говорим. Распространено мнение, что общение, особенно между любящими людьми, должно проходить без усилий, что по-настоящему близкие люди практически обязаны читать мысли друг друга. Так думать опасно. Но помните: со временем, с практикой однозначное общение может стать почти второй натурой, и это воздастся вам большей близостью и удовлетворенностью отношениями.

Пациентка с депрессией сходила в выходные на псевдорелигиозный сеанс и воспользовалась этим, чтобы рассказать о недовольстве психотерапией.

«Все психотерапевты меня разочаровали. Я вас уважаю, но мне надо что-то более… духовное. Духовное наставничество, лидер… Человек, который меня по-настоящему поймет, разберется – чего я хочу, что мне надо делать. Должны же быть люди, которые просветлены настолько, что учат, ничего не прося взамен! Финансовая сторона психотерапии меня тоже не устраивает».

Я попытался представить себе наставника, который ничего не хочет от ученика. Конечно, встречаются истинно бескорыстные духовные лидеры, но они – редкость и, безусловно, требуют дисциплины. Большинство из них ожидают как минимум послушания.

Я ответил, что деньги – своего рода гарантия. Лично мне она ничего не должна, кроме оплаты счета. Я могу ей не нравиться или не внушать уважения. Она не обязана слушать мои советы или соответствовать моим ожиданиям. После того как она оплатила профессиональные услуги, имеет полное право решать – пользоваться ими или нет.

Дальше она начала рассуждать о своей истории взаимоотношений с мужчинами. Бывший муж – начальник по работе – был старше. Он казался очень уверенным и знающим, она чувствовала, что может многому от него научиться. Однако вскоре стало ясно, что он очень старается ее контролировать. Муж возмущался, когда она мыла посуду не так, как хотел он; называл ее ребенком; считал, что она ни на что не способна. В конце концов она нашла в себе силы с ним распрощаться.

Тем не менее она по-прежнему ищет гуру, который, по ее мнению, будет идеально ее понимать. Она не готова оставить детскую веру в существование человека, любящего и понимающего без особого труда. Ей невдомек, что даже доброжелательный гуру может нанести вред, потому что не привык к лести и власти, а послушание может оказаться еще менее приятным, чем свобода.

Проекция и проективная идентификация

Есть еще две защитные реакции, которые люди с депрессией используют неправильно и которые очень усиливают проблемы с общением: проекция и проективная идентификация. Проекция означает, что я отделяю свои чувства от сознательной осведомленности и приписываю их вам. «Ты ведь хочешь драки, да?» Люди с очень тонкой кожей злоупотребляют проекцией. Они могут собственное негативное мнение о себе проецировать на других, видеть в себе постоянно отверженных жертв дискриминации, везде собирать жалобы. Сбивающая с толку проективная идентификация может показаться каким-то волшебством, но происходит в реальности. Это когда вы мне приписываете гнев, и я на самом деле начинаю хотеть драки. Это бывает не только с гневом. Я подхватываю любое чувство, которое у меня имеется, по вашим словам, причем «слова» очень редко буквальны. Если по какой-то причине нужно, чтобы я на вас рассердился, можете ходить вокруг меня на цыпочках, опасливым тоном задавать вопросы, буквально съеживаться от страха. Очень скоро я действительно выйду из себя, и никто из нас не будет осознавать, почему так произошло. Проектора и реципиента могут связывать ужасающе сложные сети ощущений, от которых, кажется, нет спасения.

Муж обещает жене, что придет домой в половине девятого, а приходит в 9:15 без звонка. Ужин остыл. Его первые слова: «Ну, ты ведь не испортишь наш вечер из-за того, что я немного опоздал?» То есть он ей говорит, что у нее нет права сердиться, и она проглатывает свой гнев. Это так называемый газлайтинг[39]: один из супругов заставляет другого усомниться, что тот в здравом уме. Такая форма неосознанной манипуляции может иметь разрушительные последствия для самооценки реципиента.

Как и все защитные реакции, проекция и проективная идентификация пытаются разрешить конфликт между нашими потребностями, страхами (или совестью), ожиданиями от других и суровой реальностью. Мне нужны любовь и близость, но я боюсь утраты, к тому же, если подпущу других близко к себе, меня могут ранить. Я могу проецировать этот страх таким образом, чтобы каждый, кто ко мне приблизится, казался не в меру любопытным, властным, навязчивым. Проекция и проективная идентификация в состоянии так искажать реальность, что она становится разрушительной, неудобной. И поскольку они во многом определяют общение, а в человеческих отношениях события происходят очень быстро и легко сбивают с толку, такие защитные реакции менее подвержены рефлективному анализу, чем отрицание, изоляция или репрессия. Лучший способ начать их контролировать – работать с партнером, которому вы доверяете, тщательно анализируя общение.

Проекция и проективная идентификация – защитные реакции, которые использует любой человек, как в состоянии депрессии, так и нет. Особенно часто они пробуждаются в близких отношениях, потому что интимность пугает, хотя и нравится: мы боимся, что партнер будет подавлять нас, доминировать, управлять нами. Что тайны, которыми мы делимся, используют против нас, или нас в конце концов бросят либо отвергнут из-за этих секретов. Люди с депрессией с большой вероятностью проецируют собственные негативные чувства о себе на людей, которым они дороги. Впавший в депрессию и потерявший работу муж не верит, что жена искренне его успокаивает и поддерживает. Он сомневается в собственной ценности, но защищается от этих сомнений, приписывая их ей. После долгого отторжения она оставляет попытки его утешить, а он укрепляется в своем убеждении, что безразличен ей. Еще пара недель раздражительности и жалости к себе – и жена действительно начинает сомневаться в муже, а как раз это он ей и приписывал все время. Проективная идентификация сработала.

Когда я считаю, что вы меня понимаете, это тоже проекция. Если я кипячусь и нервничаю, так как думаю, что объяснил свои потребности, а собеседник упрямо отказывается их понимать, я не сообщаю ему ничего, кроме своего упрямства. Такое иррациональное ощущение абсолютно четкого знания, что именно думает другой человек, – верный признак проекции{119}. Его подпитывают эмоции, а не логика.

Естественно, чтобы это исправить и не ставить в дурацкое положение себя и собеседника, надо проверить свои допущения. «Я тебя понимаю?» «Я ясно выразился?» Можно повторять за собеседником («Я правильно понял, что ты не хочешь из-за меня раньше уйти с вечеринки?»). Хотя это звучит так простодушно, что хочется это высмеять, но как упражнение по развитию сопереживания для начала вполне подойдет.

Кроме допущений мы можем узнать что-то о собственных ожиданиях. Если меня раздражает, что жена слишком долго укладывает детей спать, и я прямо об этом скажу, она может поинтересоваться в ответ: сколько это – «слишком долго»? Что именно я от нее хочу и чем конкретно мне мешает то, что она проводит время с детьми? Могу сделать неприятное открытие: я ожидаю, что жена поставит меня выше наших детей. Теперь нужно задуматься, честно ли это, согласуется ли это с моими убеждениями в других областях. Можно найти компромисс.

Когда дети были маленькими, я проводил весь день на работе. Очень скучал и не мог дождаться, когда вернусь домой и поиграю с ними, окунусь в простую детскую радость. А жена целый день находилась в их обществе и не могла дождаться, когда я приду домой и она сможет поговорить на взрослые темы. Часто ей хотелось рассказать, что дети доводят ее до белого каления, а это последнее, что мне хотелось услышать.

Через несколько месяцев мы поняли, в чем дело. Как только я переступал порог, жена начинала жаловаться. Я был нетерпеливым и невнимательным, ее это задевало, она начинала злиться, и это портило приятный вечер, на который я так рассчитывал. Мы пришли к компромиссу: некоторое время мы играем с детьми вместе, затем я играю с ними один, а она готовит ужин. После ужина я помогаю ей с посудой, а у нее есть время выпустить пар. Нас выручило и то, что, проведя немного времени с детьми, я вспоминал, что они не всегда ведут себя очаровательно, а жена после небольшой передышки была не такой измотанной, как в половине шестого, когда я переступал порог дома.

Когда мы думаем, что нас не понимают, нередко используем очень соблазнительный и простой прием: отступаем. Тут люди с депрессией истинные мастера. Развлекая себя, мы проявляем чудеса изобретательности, а чувство, что к нам придираются, нас не понимают и изолируют, – знакомое, удобное ощущение. В этом есть что-то правильное, это подтверждает наши фантазии, что мы – гадкие утята, золушки, оказавшиеся в неправильном месте в плохое время, и мы не можем быть счастливы в мире подлых людей. Уход в себя делает нас праведниками в собственных глазах.

Сложнее удержаться от самоизоляции и попытаться общаться как следует. Не валить вину на других, а слушать с вниманием и сопереживанием. Может быть, вы упускаете что-то важное, а так, по крайней мере, выясните, почему собеседник вас не понимает. Успешные отношения не возникают сами собой: над ними надо работать.

Мы не можем существовать без других людей. В состоянии депрессии мы хотим от окружающих слишком многого и иногда защищаемся от этих ожиданий и их выражения, играя не свою роль. Но настоящие отношения, построенные на доверии, честности и заботе, дают шанс выздороветь, выстроить новое «я». Дети перестают испытывать потребность во всемогущих, постоянно внимательных родителях благодаря оптимальной фрустрации. Родители их разочаровывают, допускают ошибки, иногда не уделяют им внимания, но в идеале это происходит синхронно с ростом способности ребенка переносить разочарование и расстройство. Малыш учится утешать себя; узнаёт, что он может чувствовать безопасность и любовь, даже оставшись на некоторое время без родительского внимания. Ребенок строит свое «я».

Честные, заботливые отношения дают возможность сделать то же самое и взрослым. Больной депрессией может исправить поврежденную самооценку, развивая близкие отношения с другим человеком. Для укрепления уверенности в себе не нужны искусственные комплименты и похвалы. Выздороветь поможет то, что человек видит вас таким, какой вы есть, со всеми недостатками, и тем не менее вы чувствуете его любовь и понимание.

Мы, больные депрессией, должны научиться прислушиваться к своему организму и заботиться о нем. Оторванные от чувств, мы обычно разрываем связь и с телом. Однако истинное «я» – не только в голове, но и в нашем теле, разуме, духе. Если игнорировать исходящие от организма сигналы – боль, усталость, психофизиологические симптомы, – мы обречены на ненужную медицинскую помощь. Депрессивные люди крайне злоупотребляют медикаментами, а это заставляет чувствовать еще большую депрессию, потому что медицина не способна вылечить их настоящую проблему.

Однажды наша клиника была в числе организаторов экспертной дискуссии на тему «Депрессия и организм», собравшей солидную для маленького города аудиторию. Я был изумлен, когда не увидел в толпе ни одного знакомого лица. Это были не пациенты психотерапевтов, а люди, лечившиеся от соматических симптомов, и каждый из них задумывался, не связана ли депрессия с его проблемами. Такая связь казалась им вполне вероятной, но никто (насколько мне известно) не пригласил психотерапевта, чтобы ее обсудить: люди просто продолжали ходить к врачу, их лечили от мышечно-скелетной боли, предменструального синдрома, болезни Лайма – от чего угодно, несмотря на дискомфорт и издержки, связанные с лечением.

Что депрессия делает с организмом

Позитивное мышление полезно для организма. Люди, верящие в позитивные мифы о себе, дольше живут, у них меньше сердечных приступов, им достаточно меньшей анестезии во время хирургических операций. У оптимистов раны заживают быстрее, чем у пессимистов{120}. Если вы пессимист, это может сократить вам жизнь. Депрессия – еще хуже. Новые исследования предъявляют все больше и больше доказательств, что она напрямую вредит здоровью. В последние 25 лет развилась целая новая наука – психонейроиммунология, исследующая загадочные связи между телом, разумом и здоровьем человека. Например, стрессовые переживания в детстве способны изменить мозг, а во взрослом возрасте это делает нас более уязвимыми для аутоиммунных заболеваний (например, волчанки), а также хронических болевых состояний и еще не понятых болезней (например, фибромиалгии{121}), а также заболеваний сердца, диабета, инсультов и переломов{122}. Очень вероятно, что на иммунную систему влияют самые ранние эмоциональные переживания, когда мы еще младенцами учимся справляться со стрессом{123}. Многие ученые приходят к выводу, что лучше вообще не проводить границу между разумом и телом. Наш разум – в нашем теле, в сложных нервных центрах сердца, кишечника и иммунной системы, работающих как вспомогательный мозг, и в рецепторных системах мышц, костей, крови и лимфы, тесно связанных с головным мозгом.

В частности, у больных депрессией обычно наблюдается повышенный уровень кортизола и адреналина – гормонов реакции «бей или беги», и это изнашивает мозг и многие системы организма. Эти химические мессенджеры очень действенны и эффективны, если организм надо подготовить к опасности. Когда человек замечает угрозу, быстро возникают электрические и химические сигналы, которые увеличивают частоту сердечных сокращений, перенаправляют энергию в мышечные и сенсорные системы, замедляют работу пищеварительной и половой систем. Иммунные клетки отправляются в резервные хранилища, и выделяются стероиды, помогающие залечивать раны. Человек лучше видит, слышит и чувствует запахи, бдителен, сосредоточен, кожа его уплотняется, а волосы встают дыбом. С помощью реакции «бей или беги» организм эффективнее справляется с опасностью. Как только мы чувствуем себя в безопасности, системы возвращаются в норму: сердцебиение замедляется, возвращается интерес к пище, сексу и комфорту – ко всему, имевшему низкий приоритет перед лицом опасности[40]. Но если чувствовать опасность постоянно – а именно это происходит при депрессии и других стрессовых заболеваниях (или просто при нынешнем ритме жизни), – организм продолжает производить гормоны стресса. Это может привести к истощению, сердечному напряжению, повреждению почек, систем кровообращения и пищеварения, мышечной усталости, потере аппетита и способности абсорбировать питательные вещества, нарушению иммунитета и повышенной уязвимости для инфекций, потере интереса к сексу. Появляется постоянное субъективное чувство напряжения и страха. Проблема отчасти в том, что наш организм мало изменился за последние 160 тыс. лет. В начале эволюции ежеминутно быть начеку обязывало чувство самосохранения, и не наблюдалось никаких стимулов для снижения отдаленных эффектов стресса, потому что и так мало кто жил больше 35 лет. Теперь же мы живем значительно дольше и испытываем на себе последствия постоянной бдительности, а у некоторых это происходит и в более молодом возрасте, поскольку в жизни появляются все новые виды стресса.

В четырехлетнем исследовании, проведенном в Центре сестринского ухода, было отмечено, что у наиболее депрессивных пациентов со временем возникали самые серьезные нарушения иммунных реакций{124}. Депрессия – важный фактор риска сердечных приступов{125}. Она ведет к повышенной смертности после сердечного приступа и у мужчин, и у женщин, влияя на другие медицинские и социальные факторы{126}. Депрессия – это повышенный риск смерти среди пациентов больниц общего профиля независимо от диагноза, не только от проблем с сердцем{127}. Пациенты с депрессией чаще ходят к врачам, им проводят больше операций, непсихиатрическая скорая помощь им требуется чаще, чем остальным. Депрессия тесно переплетена с неспецифическими заболеваниями: в исследовании, включавшем почти 20 тыс. человек, 17 % сообщали о хронических болях и всего 4 % – о глубокой депрессии; при этом хронические боли имели 40 % больных депрессией{128}. Хронические и менструальные боли, проблемы с пищеварением и кишечником, мигрени и дисфория, проблемы с контролем массы тела – все это вносит свой вклад в страдания, приносимые депрессией. Они также усугубляют ее эффекты, сковывают больного, мешают нормально питаться и ухаживать за собой, убеждают в слабости, неполноценности и неспособности контролировать свою жизнь. В результате больные депрессией становятся жертвами странного эвфемизма статистики – «избыточной смертности». Они умирают раньше, чем могли бы{129}.

В знаменитом исследовании монахинь из Манкато[41], проведенном специалистами Университета Миннесоты, сравнили сочинения, написанные послушницами в возрасте около 20 лет, когда они только приняли постриг, с их здоровьем и ожидаемой продолжительностью жизни примерно 60 лет спустя{130}. Исследователи закодировали все эмоционально нагруженные слова, а затем разделили эссе на позитивные, негативные и нейтральные. Сестры были прекрасным объектом исследования: в их жизни случались примерно одинаковые переживания, на них не влияли такие факторы, как брак/развод, материнство, стресс, злоупотребление алкоголем, уровень доходов и школьная успеваемость, которых не избежать в других социальных группах. Ученые обнаружили, что чем позитивнее были сочинения монахинь в начале их взрослой жизни, тем выше оказалась вероятность прожить дольше. Теперь наука пытается объяснить этот феномен.

Депрессия способна поражать непосредственно головной мозг. Мы перестаем вырабатывать допамин, главный нейротрансмиттер в нервных путях приятных ощущений. В нервных окончаниях рецепторы для эндорфинов, гормонов радости, «срываются», как яблоки с яблони, поэтому приятные события перестают вызывать удовольствие{131}.

Одна моя пациентка, дизайнер интерьера, рассказывала, что, когда депрессия углубляется, ей очень сложно сохранять равновесие и координацию движений, а способность нарисовать в воображении картину или комнату в пространстве ухудшается: все представляется не связанными между собой частями. Когда она стоит на стремянке, появляется сильное головокружение. Участливые коллеги замечают, что она становится неуклюжей, как будто сбитой с толку. По сравнению с нормальным состоянием изменение очень четкое. Представьте, каково бы ей было работать выше лестницы-стремянки?

Соматизация

Тема соматизации повергает в смущение всю область медицины, занимающуюся связями организма и разума и особенно депрессией. Формально соматизация – психологический защитный механизм, использующий тело для выражения эмоциональных или межличностных сообщений. Пациенты с определенными заболеваниями, иногда считающимися не вполне реальными, например фибромиалгией или синдромом хронической усталости, исключительно осторожно подходят к концепции соматизации, особенно если используется пугающее слово «психосоматика». «Психосоматический» означает всего лишь «связанный с разумом и телом».

Как мы видели, связи между разумом и организмом очень тесны и не до конца понятны. Сейчас мы уже осознаём, что наивно считать тело машиной для переноски мозга или воображать, что «я» умещается в черепной коробке позади глаз: разум и тело – одно целое. Похоже, люди со стрессовыми заболеваниями (в том числе страдающие от хронических болей, повреждений иммунной системы, аутоиммунных заболеваний и таких болезней XXI века, как фибромиалгия, хроническая усталость или множественная аллергия) зачастую становятся уязвимыми по вине детских переживаний, особенно сексуального насилия или неуместных ограничений со стороны родителей. Если у вас одно из этих заболеваний, настоятельно рекомендую проверить, нет ли при этом депрессии, потому что ее лечение может стать самым коротким путем к устранению соматических симптомов. Однако это не значит, что ваша болезнь ненастоящая.

Таким образом, соматизация – не только психологический защитный механизм, при котором тело говорит от имени разума; она действительно вызывает в организме сложные изменения, способные жить своей жизнью. В то же время мы полагаемся на наши тела, чтобы передавать межличностные сообщения. На самом деле любая болезнь – реальная или не очень – может быть использована для эмоционального и межличностного самовыражения. Я слышал от пациентов о матерях и отцах, которые использовали свой диабет, рак или физические недостатки, чтобы манипулировать ребенком или поймать несчастного в ловушку вины для оправдания эмоционального отчуждения. Кроме того, некоторые болезни могут и не быть настоящими, но используются в тех же целях – в частности, «боли», «диабет» или «больное сердце», которые никогда не удается точно диагностировать. Человек может избегать врачей, а если и приходит к ним, получает противоречивый или путаный совет, и члены семьи остаются в неведении относительно реальности болезни.

Но некоторые больные депрессией подвержены соматизации больше других.

В детстве Стефани пережила инцест. Ее муж злоупотреблял алкоголем и насилием, однако она не хотела разрушать брак из-за детей. Она была очень заботливой, на первое место всегда ставила потребности других людей и не умела отстаивать свои права. Антидепрессанты, по-видимому, не очень ей помогали. Стефани страдала от постоянных изнуряющих мигреней, очень уставала. Семейный врач направил ее к ревматологу, тот нашел у женщины фибромиалгию, синдром хронической усталости и под вопросом – хроническую болезнь Лайма. Стефани была умной, но неискушенной в вопросах здоровья. Она полагала, что это отдельные заболевания, не связанные с ее депрессией, однако я считал, что такая связь вполне вероятна: если бы я тридцать лет прожил в таком напряжении и вечном страхе, не имел возможности расслабиться, у меня тоже начали бы болеть мышцы и суставы, и я тоже был бы на грани истощения. Следующие несколько лет я наблюдал, как Стефани становилась «морской свинкой» для испытания лекарств: она перепробовала антидепрессанты, стимуляторы, релаксанты, антибиотики, гормоны, обезболивающие, стероиды. Она прошла через резкие повышения температуры, холодный пот, глубокую депрессию, гипоманиакальное возбуждение, уродующую кожную сыпь, резкую потерю, а затем набор веса, бессонницу, ночные кошмары, избыточный сон, тяжелое нарушение концентрации, тревожность, страх сойти с ума, психиатрическую госпитализацию… Почти все это, по моему мнению, было вызвано лекарствами, которые она принимала. (Здесь я не могу описать причины, по которым не имел права вмешиваться в ситуацию.)

Думаю, таким образом Стефани выражала часть подавленной ярости после пережитого насилия. Она в некотором роде вновь переживала его, но на месте агрессоров были врачи. Она говорила психотерапевту: «Вы мне не поможете. Что толку в вашем сочувствии? Где вы были, когда я в вас так нуждалась?»

Соматизация может быть формой интроекции. Мы делаем плохого родителя или насильника частью себя, и это выкручивает нам спину, порождает ужасные головные или сердечные боли, крайне болезненные менструации. Таким образом мы вновь переживаем травматический опыт. Помните сильные приступы мигрени Джейн (глава 1), сын которой выстрелил себе в голову?

Если вы тратите много времени и денег на поиск решения проблем со здоровьем и не получаете облегчения, особенно если вы – жертва насилия, мой совет: найдите терапевта, врача общего профиля или гинеколога, знающего о взаимосвязях разума и тела и интересующегося этой темой (психотерапевт или психиатр могут помочь вам найти такого специалиста). Расскажите ему о своем состоянии, но подробно опишите свою историю и текущие стрессы. Прямо скажите: вам необходима его помощь, чтобы снять симптомы, но с учетом ограниченных возможностей медицины в борьбе с проблемами «разум – тело». Занимайтесь физическими упражнениями, ходите в спа, на массаж. Даже если симптомы исключительно соматические, подумайте, не попробовать ли антидепрессант и не позаниматься ли немного психотерапией. Никто не обвиняет вас в симуляции: я просто пытаюсь помочь справиться с последствиями стресса и травмы.

Гендерные различия при депрессии

Женщинам диагноз «депрессия» ставят в два-три раза чаще, чем мужчинам. Однако этот простой факт осложнен множеством сопутствующих факторов. Есть ли предвзятость в диагностических критериях? Проявляется ли депрессия у мужчин иначе, чем у женщин? Если женщины действительно с большей вероятностью впадают в депрессию, это связано с особенностями женского организма или с отношением к ним общества? Может быть, у них больше поводов впадать в депрессию?

Давайте займемся некоторыми из этих вопросов.

Возможно ли, что женщины, недовольные своим жребием и «традиционной» ролью в жизни, получают ярлык больных просто потому, что не хотят соответствовать определяемым мужчинами нормам? Этот тезис с 1970-х годов в центре внимания феминисток. От этой идеи не уйти, и я вижу, как она оправдывает себя у некоторых пациентов. Нравится нам это или нет, психиатрия оперирует стандартными ценностями. Это важное средство социального контроля, и им можно злоупотребить. Если женщин заставляют чувствовать, что быть женщиной – плохо, они с большей вероятностью будут испытывать депрессию. Как уже говорилось выше, в 2004 году 1/3 визитов женщин к врачу заканчивалась назначением антидепрессанта{132}. Сколько из них ощутили заботу со стороны доктора, а сколько (как говорили мне некоторые пациенты) чувствовали, что им лучше заткнуться и проваливать?

Тем не менее, читая эпидемиологические исследования, сложно не прийти к выводу: здесь срабатывает нечто большее, чем простая предвзятость, и женщины действительно более подвержены депрессии. Я могу предположить несколько причин. Возможно, у женщин есть больше поводов впадать в депрессию. Любой человек, чувствующий, что должен кому-то угождать, находится в группе риска. Чем больше в жизни источников удовлетворения и чем они более предсказуемы и контролируемы, тем риск депрессии меньше. Если женщину научили определять собственную ценность с точки зрения того, счастлив ее муж или другой мужчина в ее жизни, она слишком зависит от произвольных и капризных источников удовлетворения. Если ее учили считать, что одобрение мужчины важнее собственного удовольствия, она не будет ставить свои потребности на первое место.

Другой фактор, еще больше способствующий женской депрессии (по крайней мере, в США), появился из навязываемого отношения к своему телу. Большинство женщин просто не способны соответствовать гламуризированному поп-культурой субтильному, истощенному образцу. Когда мальчики входят в период полового созревания, их силуэты отдаленно напоминают идеал – широкие плечи, выраженная мускулатура. Тела девочек развиваются в противоположном направлении – становятся мягче, пышнее. Идеал же моды – неполовозрелая девочка, поэтому неудивительно, что, когда девушка обнаруживает, как ее тело уходит от «идеала», она становится неудовлетворенной и телом, и собой. До полового созревания вероятность возникновения депрессии у девочек и мальчиков одинакова. После этого периода в депрессию чаще впадают девушки.

Еще одна версия, почему женщины чаще подвержены этому заболеванию, заключается в сильном влиянии на их настроение гормональных изменений. Многие страдающие сообщают о предсказуемых нарастающих и убывающих симптомах, совпадающих с менструальным циклом. Если депрессия усиливается в предменструальный период, значит, в это время уровень серотонина у женщины ниже, чем после менструации, и ниже, чем у женщин без ПМС{133}. Кроме прямого влияния гормонов женщины могут чувствовать бессилие – потому что на их настроение влияют силы, над которыми они не властны.

Следующий фактор: женщины чаще переживают насилие и виктимизацию. Есть веские причины считать, что сексуальное насилие над девочками – более распространенное явление, чем принято признавать. Исследование, проведенное Рабочей группой по вопросам депрессии у женщин Американской психологической ассоциации, показало, что к двадцать первому году жизни серьезное физическое или сексуальное насилие перенесли 37 % женщин{134}. Насилию в детском и подростковом возрасте подвергалась значительная часть моих пациенток, и я вижу последствия этих травм в их взрослой жизни. Тревожность, недоверчивость, проблемы со сном, чувство беспомощности и страхи, связанные с половой жизнью, – этого достаточно, чтобы погрузить в депрессию любого.

Наконец, как выразилась одна из моих клиенток – счастливая вдова, – хорошая причина, по которой женщины чаще впадают в депрессию, заключается в том, что им приходится жить с мужчинами.

Таким образом, есть все основания полагать, что женщины действительно более уязвимы для депрессии, чем мужчины, и легко понять почему. Но позвольте мне, мужчине, замолвить словечко о депрессии у представителей своего пола. Мужчины в пять раз чаще совершают самоубийства. Они с намного большей вероятностью становятся антисоциальными личностями, оказываются в тюрьме, падают жертвами любых злоупотреблений, умирают в среднем на пять с половиной лет раньше{135}. Похоже, что у женщин бедность и дискриминация приводят к депрессии, а у мужчин – к антисоциальному поведению и наркомании{136}. Все это однозначно совпадает с общественным мнением. Но в чем причина?

Мужчины слишком надежно усваивают мысль, что от них не ожидают эмоций и чувства надо все время скрывать за крепкой внешней оболочкой. Число моих знакомых мужчин, обсуждавших с другими что-то важное для себя, прискорбно мало. Вместо того чтобы позволить себе пережить эмоциональные симптомы депрессии, мы защищаемся от них путем отыгрывания (опасного, саморазрушающего или антисоциального поведения), соматизации (попадаем в скорую помощь с болями в груди, на поверку оказывающимися приступом тревожности) или пытаясь лечить их алкоголем. Многие мужчины считают, что стали симулянтами, фантазерами, и продолжают идти вперед, не замечая нарастающего риска катастрофы. Они пытаются вселить в себя уверенность и важно расхаживают по дому, а сами боятся, что жены смеются за их спинами. С моей точки зрения, женская депрессия – более полезная для здоровья альтернатива, чем любая из этих реакций. Мужчинам могло бы быть несравненно лучше, если бы они позволили себе признать депрессию.

Профилактика

Заболеть депрессией – значит потерять часть себя. Мы начинаем воспринимать внутреннее «я» не сильным, живым и радостным, а слабым, ущербным, достойным порицания. Мы хотим, чтобы другие помогли нам почувствовать себя лучше, но обычно не можем выразить свои желания прямо и с помощью различных саморазрушающих защитных механизмов изгоняем их из сознания. Однако хотя мы пытаемся их подавить, все равно чувствуем стыд и вину, считаем себя нуждающимися, недостойными, отталкивающими. Что можно сделать, чтобы придать своему «я» силы; найти или вернуть чувство инициативности; быть участником, а не наблюдателем; источником жизни, а не ее жертвой?

Вина, стыд и депрессия

Хотя мы часто слышим, как люди говорят: «Сегодня у меня настоящая депрессия», – депрессия не эмоция. Грусть, разочарование и страх – эмоции. Депрессия – болезнь. Одно из ее проявлений – устойчивый комплекс таких эмоций, как грусть, страх и гнев. Мы все испытываем связанные с депрессией эмоции, когда переживаем горе, боль или разочарование.

Вина и стыд могут быть очень сильными чувствами – намного сильнее, чем любые другие, но эти эмоции не первичны, они не входят в репертуар младенца после рождения и, по-видимому, начинают проявляться только после первого года жизни, когда взаимодействие крохи с родителем усложняется. Хотя понятие вины стояло в центре психоаналитической теории Фрейда и основанных на ней методов лечения, в сегодняшней психопатологии более важным фактором представляется стыд, и он, несомненно, тесно связан с депрессией.

Мы чувствуем вину за свои поступки, за то, что делаем и не делаем: пользуемся незаслуженным преимуществом, не держим слово, лжем. Нам стыдно за то, какие мы есть: считаем себя недостойными, грубыми, отталкивающими, глупыми. Христианская церковь уже много веков знает, что делать с чувством вины: нужно чистосердечное покаяние и твердое намерение исправиться. Если мы искренне сожалеем о своих действиях и решили в будущем поступать лучше, нам больше не нужно чувствовать вину. Затем Фрейд научил нас бороться с бессознательным чувством вины: надо вытащить на дневной свет причину – недозволенные побуждения, и ее власть над нами испарится. Но для стыда нет простого решения. Нас нельзя так просто изменить. Себя сложно заставить поверить, что ты достаточно хорош.

Вина и стыд существуют в так называемом предсознательном мире – большую часть времени у нас получается о них забывать, но, когда вечером мы ложимся спать, они выскакивают из темноты. Иногда больные депрессией неосознанно ищут поддержки у окружающих, чтобы справиться со своими чувствами, но это невозможно, потому что на самом деле человек не верит, что заслуживает прощения. Мы уверены, что наши изъяны слишком глубоки.

Причина популярности движения анонимных алкоголиков отчасти в том, что оно помогает нейтрализовать стыд. Все постоянно ожидают, что алкоголикам станет за себя стыдно: непьющие считают их слабыми, безответственными, бесхребетными, опустившимися. Но если они делятся своими историями с людьми, пообещавшими не осуждать, их хвалят за смелость уже только потому, что они признают проблему. В общении с людьми, испытывающими те же трудности и, похоже, способными с ними справиться, стыд уходит. Джон Брэдшоу, автор Healing the Shame That Binds You{142}– библии этого движения, постоянно призывает освободиться от «ядовитого стыда».

Стыд выполняет определенную роль у младенцев{143}. Если улыбки и агуканье не привлекли внимание занятого родителя, малыш грустно опускает глаза. Кажется, что ему стыдно. Потом он научится различать ситуации: он видит, что мамочке неприятно брать грязный подгузник, но его хвалят, когда он пользуется горшком. Стыд связывается с грязью, а высокая самооценка – с чистотой. Но если мама из-за собственной депрессии, гнева или фрустрации кажется то неустойчивой и раздраженной, то чуткой, ребенок не сможет всему этому научиться. Стыд начинает ассоциироваться у ребенка с «я», а не с поведением или достигнутыми результатами.

Стыд связан и со способностью соответствовать собственным стандартам. Если у человека высокие моральные принципы и он периодически от них отступает или поскальзывается, то может почувствовать себя виноватым. Вина в умеренных количествах полезна и нам, и обществу – она удерживает нас в рамках дозволенного, подальше от проблем. Но если человек не способен достигать своих целей или чувствует, что планка поставлена слишком низко, и не бросает себе вызов – он испытывает стыд. Ниже стандартов уже не поведение как таковое: он сам не способен разумно, эффективно, достойно себя вести. Если пересмотреть приоритеты, затем с помощью направленных усилий, времени и энергии их достичь, как описано в главе 15, можно постепенно уменьшить самообвинение такого рода.

Стыд, как вину, можно изгнать из сознания путем отрицания, репрессии, расщепления. Сознанием взрослый человек, снедаемый стыдом, может чувствовать лишь некоторые симптомы депрессии – чувство бессмысленности, отчаянного, но саморазрушающего желания угодить другим, концентрацию на некоторых аспектах «я» (как при анорексии или психосоматических заболеваниях), выражающих озабоченность собой в целом.

В депрессии есть определенная ирония, как в романе «Уловка-22»[45]. В одном общенациональном опросе ощутимое меньшинство американцев заявили, что думать о депрессии зазорно: именно они и были самыми депрессивными. Люди, считавшие, что этой проблемы надо стыдиться, с большей вероятностью испытывали ее сами и чаще других хотя бы раз в месяц сообщали о «настоящей депрессии»{144}. Пронизывающее чувство стыда – предвестник заболевания, а признаться в этом и попросить помощи позорно. Однако стыд процветает только в темноте и тайне. Если вытащить негативные чувства на свет дня, поделиться ими с людьми, которым мы доверяем, это может принести колоссальную пользу.

Другое противоядие от стыда – просвещенное самосознание. Дневник – например, Дневник дисфункциональных мыслей (глава 8) – поможет лучше осознать иррациональные убеждения, провоцируемые неосознанным стыдом, которые мешают нормальной жизни. Когда темы и вопросы, вызывающие стыд, выявлены, их можно эффективно обезвредить, присоединившись к одной из групп взаимопомощи. Анонимные алкоголики, общества борьбы с перееданием, группы психотерапии и самопомощи при депрессии позволят показать свой стыд сочувствующим людям, и это лишит его власти.

Важность границ

Я уже говорил о противоречивых чувствах, связанных с интимностью: мы отчаянно ее желаем и боимся одновременно. Семейные психотерапевты иногда рассматривают этот вопрос в категориях слияния и автономии. Автономия подразумевает хорошо развитое «я», значительные внутренние ресурсы для самооценки, четкие границы личности. Слияние – это смешение с другими, растворение своего «я», нежелание брать на себя ответственность. Может создаться впечатление, что автономия – это хорошо, а слияние – плохо; однако слияние в небольших количествах иногда бывает полезным, а автономия может вести к крайнему отчуждению и изоляции. Слияние создает связи между людьми. Его испытал каждый, кто хоть раз по уши влюблялся: чувства к другому человеку овладевают всей нашей жизнью, мы не в состоянии сосредоточиться, голова кружится и возникает чувство неуязвимости, как под наркозом. Это похоже на эксперимент, который многие видели в химической лаборатории. Капля за каплей мы добавляем одну прозрачную жидкость в другую, и вдруг весь раствор становится темно-красным: нас пронизывает любовь.

Человек может пережить слияние в разгар конфликта. С кем не бывало: например, никто не может вспомнить, с чего началась драка или кто, что, когда, кому сказал? Гнев, как и любовь, поглощает целиком. С другой стороны, автономия – это постепенная и непрерывная борьба за самоопределение в контексте отношений. Мы должны научиться не угождать другим любой ценой и даже не стремиться отличаться от них; вообще надо определять себя не через призму других, а с точки зрения объективной оценки своих сильных и слабых сторон, желаний и потребностей.

Очертить границы – это просто знать, где заканчивается «я» и начинается «ты», понимать, где своя, а где чужая зона ответственности. Границы бывают и слишком жесткими, и чересчур размытыми. Желательно, чтобы они были полупроницаемыми: когда это уместно, мы впускаем других, а когда надо – держим снаружи. Примером таких размытых границ может служить созависимость. В классическом варианте созависимости жена алкоголика допускает выпивку, оправдывает мужа, помогает избежать неприятностей, но не показывает ему, какое действие алкоголь оказывает на семью. Она ставит привычки мужчины выше себя и детей, клянет себя за проблемы в отношениях, но отрицает, что виноват в них алкоголь. Она полагает, что сделать мужа счастливым – ее работа.

Что должно быть внутри границ «я»? Прежде всего – осознание и ответственность{145}. Я должен осознавать собственные мысли, чувства, воспоминания, убеждения и выбор, осознавать свои желания и нужды, осознавать, что у меня есть бессознательное, которое может все это искажать. Я должен знать, что другие обо всем этом не знают, если я им не расскажу, и что я не могу так же хорошо понимать их, если они не поделятся со мной этим знанием (а у них есть на это право). Я должен нести ответственность за свое поведение, в том числе за свои слова, выбор жизненного пути или за то, чтобы стать счастливым. Я не могу осчастливить других, не могу заставить их бросить пить, не могу сделать своих детей успешными – по сути, вообще не могу заставить других что-то делать. Если я решил это сделать, я могу изменить собственное поведение и повысить их шансы достигнуть того, что я желаю, но это все равно остается в сфере их ответственности, а не моей. Очертить здоровые границы личности – первый шаг к независимости.

Но границы бывают слишком жесткими и слишком свободными. Не все страдают от созависимости: некоторые люди холодны, изолированны и одиноки. Созависимые жены испытывают депрессию (часто не подозревая об этом, так как слишком заняты заботой о других), но не меньшую депрессию вызывают отстраненность и отчуждение. Желательно иметь возможность расслабиться, открыть сердце другому человеку, разделить его чувства и позволить ему разделить наши. Нельзя забывать, что благодаря близким отношениям мы можем безопасно исследовать собственную идентичность, выражать свои чувства, говорить о надеждах, мечтах и разочарованиях, не боясь негативной оценки или неприятия. По-настоящему близкие отношения это выдержат и не приведут к слиянию, потому что оба партнера помнят, что не отвечают за чувства друг друга.

В категориях границ личности удобно рассматривать семьи. Чтобы семья правильно функционировала, нужны прочные, но проницаемые границы отношений. Необходима граница между родителями и детьми – плохое настроение и беспокойство родителей друг о друге не должны передаваться детям. Детей не касаются сексуальная жизнь родителей, их финансовые заботы и секреты, которыми они делятся друг с другом во время депрессии. Если один из родителей рассказывает ребенку или подростку супружеские секреты, это сговор. Подросток может почувствовать себя особенным, более взрослым, но в действительности, если использовать ребенка для достижения каких-то эгоистичных целей – получить союзника, завоевать сочувствие, бороться с одиночеством, – это в конце концов повредит его самооценке. Никому не нравится, когда его используют. Конечно, по мере взросления детей границы меняются. Матери и дочери могут иметь собственные секреты, а отцы и сыновья – свои. Этого требует и уважение к потребности подростка в частной жизни и особой поддержке. У детей возникает граница вокруг отношений друг с другом, которая тоже может быть вполне нормальной. Возможность поговорить с братом и сестрой, которым доверяешь, – переходный шаг между зависимостью от родителей и полной автономностью, и эти доверие и открытость часто переходят во взрослую жизнь, проявляясь особой близостью, не похожей ни на какие другие отношения. Обратите внимание, что потребность в этих границах не исчезает после развода. Разведенные родители по-прежнему должны принимать решения вместе, не привлекая детей, им нужно продолжать поддерживать стиль и правила воспитания, их ожидания в отношении детей. Дети переносят развод намного легче, если продолжают чувствовать, что о них заботится команда, хотя родители и не живут друг с другом.

Известно, что во время депрессии люди обычно излишне ответственны, слишком заботятся о чужих чувствах и недостаточно о своих. Страдающие принимают на себя вину за вещи, к которым не имеют никакого отношения, могут чувствовать себя ужасно виновными в банальных происшествиях. Но мне кажется, если внимательно исследовать, что входит в сферу нашей ответственности, а что нет, вполне реально в значительной степени избавиться от этой депрессивной вины. К сожалению, надо желать брать на себя реальную ответственность, потому что у всех бывают промахи. Но это единственный известный мне способ выработать уважение к себе.

Вот итоги по границам личности:

• Мы отвечаем только за собственные действия и бездействие.

• Мы не несем ответственности за то, как выглядим (в известной степени), за родственные связи, за умственные способности.

• Мы не отвечаем за то, как чувствуют себя другие, если только это не вызвано нашими действиями.

• Мы не отвечаем за счастье других: мы должны делать счастливыми себя.

• Нам позволено быть эгоистичными, иногда ставить себя на первое место. Если мы постоянно занимаемся самопожертвованием, то не отвечаем сами за себя. А если не мы, то кто?

• Мы должны ожидать от других людей ответственности. Если поведение другого человека нас ранит, надо поставить его в известность и прояснить ситуацию, иначе мы повредим своему самоуважению.

• Мы можем и должны прощать, но прощать и давать себя использовать – не одно и то же. Ситуация не должна повториться, в противном случае надо быть готовым принять меры.

Игра

Люди, которые знают меня сегодняшнего – скучного человека, вряд ли поверят, что, когда мои дети были маленькими, я был совершенно другим. Каждый вечер я приходил домой и играл в дурацкие игры: таскал их на простыне или в корзине для белья по отполированному полу, играя в поезд; прятался под старым матрасом, когда они ползали сверху; играл в землетрясение или просто показывал смешные фокусы. Когда ребята выросли, некоторые игры стали более знакомыми развлечениями – кетчем, фрисби, Scattergories[46].

После того как моя дочь уехала учиться в колледж, а сын вошел в подростковый возраст, я снова впал в депрессию. Головой я понимал, что теряю их. После отъезда дочери я плакал; мне было одиноко, когда гулял с сыном. Мы с женой пристрастились к телевизору. Как, наверное, часто бывает, я распознал в своем состоянии депрессию лишь спустя некоторое время.

Однажды вечером что-то напомнило мне о наших играх. Воспоминание было таким сильным и болезненным, что пришлось сесть и перевести дух. Это не было подавленным воспоминанием – я никогда не забывал об этих моментах, – а, скорее, внезапное осознание утраты. Шанс вернуться назад, снова ощутить себя ребенком, в безопасности играя с собственными детьми, был для меня целительным. Мое детство было скорее холодным и неприятным, в нем не хватало объятий и щекотки, и дети дали мне возможность наверстать упущенное, стать родителем для самого себя.

Игра имеет важное значение для воспитания своего «я». Депрессивный человек пытается спрятаться от собственного карающего суперэго, как Адам от разгневанного Бога, и чувствует, что лучше никогда не расслабляться, всегда быть занятым, продуктивным. Но если человек заботится только о том, чтобы выполнить свою работу, его существование безрадостно. С помощью простых занятий – даже несколько минут поиграть в мяч с собакой после работы – мы связываемся с частью «я», которую очень легко утратить; с ребенком, который может смеяться, наслаждаться легкомысленной, беззаботной физической активностью.

Игра меняет настроение и способна снять депрессию. Если грустящего ребенка уговорить поиграть, он начнет улыбаться, смеяться и забудет о своих обидах. Многим из нас случалось заманить сердитого подростка сыграть летним вечером в «Монополию»: через некоторое время плохое настроение уходит. Оно может вернуться, но в процессе игры родитель и ребенок делятся радостью, а этого не случится, если пытаться анализировать или решать детские проблемы. Иногда взрослые ничем не отличаются от ворчливых детей. Наше настроение можно изменить. Бывает, что человек сердится и не дает втянуть себя в игру, потому что тогда ему станет лучше, а потом поймет – глупо, что он так себя вел. Но не надо полагаться на других и ждать, когда позовут: лучше самим создавать возможности.

• Игра не работа. Нельзя превратить в игру деятельность, цель которой – что-то сделать, но очень хорошо, если во время игры вы чего-то достигнете.

• Игра обычно активна, в ней участвует тело. Мы двигаемся, используем крупные мышцы, потеем.

• В игре часто требуется сознательно отказаться от гордости, потому что мы можем оказаться в несвойственной для нас роли или ситуации.

• В игре обычно участвуют другие. Если никого нет рядом, пойдет и одиночная игра, но во взаимодействии больше удовольствия.

• В игре надо вести себя спонтанно, следовать интуиции и порывам. Может понадобиться и планирование. Правила игры удерживают наши порывы в безопасных рамках. Спонтанность помогает победить застенчивость, и в этом, наверное, суть игры.

В психоаналитике есть концепции с мудреными названиями вроде «регрессия на службе эго» или «юмор как зрелая защитная реакция», с помощью которых специалисты пытаются сообщить, что радость важна, но ее сложно анализировать. Мне же кажется, что раз играют даже животные, значит, игра – часть природы, и нам надо играть, чтобы жить.

Как Кэрол Таврис[47] пишет в книге Anger: The Misunderstood Emotion: «Для сильнейших жизненных унижений лучшее лекарство – прямое действие. Для мелких оскорблений – фильм с Чарли Чаплином. Самое сложное – уметь их отличать»{146}.

Забота о себе

Мне было довольно сложно писать эту главу, потому что я очень хочу побудить больных глубокой депрессией попробовать лекарства. Они действительно помогают: иногда резко меняют ситуацию, иногда даже спасают жизнь. Я много раз наблюдал это у своих пациентов, и при тяжелой депрессии или в сочетании с тревожностью обычно направляю их к психиатру. Часто больные депрессией год за годом сопротивляются медикаментозному лечению во вред себе, потому что боятся перемен. Мои близкие согласны со мной, что лекарства очень помогли мне, когда было совсем плохо. Я прихожу в отчаяние, когда пациенты отказываются от них из страха или по незнанию, и совершенно не хочу подпитывать их сопротивление.

Однако – и это очень большое «однако» – последние 15 лет лекарства стали продавать и выписывать чаще, чем надо, и с ними связывают слишком большие надежды. Научные исследования подтасовывают и искажают. Алчные ученые, которым втайне платит Большая Фарма[48], создали «эпидемию» детского биполярного расстройства, играя на страхах и смущении родителей. Побочные эффекты заметают под ковер. С механизмом действия лекарств связано много непредусмотренных негативных последствий, но о них крайне мало известно. Управление новостями хорошо себя окупило: в 2005 году антидепрессанты стали использовать в два раза чаще по сравнению с показателем десятилетней давности – 10,12 % населения против всего 5,84 %. Исследователи выражают озабоченность, что одновременно снизилось число людей, получающих психотерапевтическую помощь, и что большинству пациентов эти препараты выписывают врачи общего профиля, а некоторые принимают сложные лекарственные коктейли{148}.

Но нельзя забывать о том, что непрекращающаяся депрессия тоже вредна, и, как правило, вред от нее намного больше, чем от медикаментозного лечения. Самое страшное, что депрессия повреждает головной мозг, но она может разрушить и вашу уверенность в себе, и самооценку, и лишить вас многих возможностей. Она может прекратить отношения и сделать вас нетрудоспособным, и чем дольше длится, тем больше повреждений приносит. Правильное и своевременное лечение первых эпизодов снижает шансы, что депрессия вернется, и по сравнению с этим проблемы с лекарствами кажутся довольно скромными. Существуют даже доказательства, что медикаментозное лечение восстанавливает некоторые поврежденные депрессией участки головного мозга{149}.

Однако если вы просто хотите быть счастливее, недостатки лекарств совсем не так безобидны. Антидепрессанты очень часто выписывают «озабоченным здоровым» – людям, столкнувшимся с незначительными или временными неурядицами и надеющимся найти решение в таблетке, хотя на самом деле нужно действовать. Полагаясь только на лекарства, вы не улучшаете свои навыки и самооценку, как если бы решали эту проблему с психотерапевтом. Детей и подростков, поведение которых беспокоит или раздражает родителей и учителей, надо учить новым навыкам, а не пичкать лекарствами, чтобы заставить их слушаться. Пожилым в домах престарелых – почти всем – выписывают антидепрессанты, чтобы они смирились с унижающими достоинство условиями существования.

Вы видите, в последних четырех абзацах я колеблюсь: то оправдываю лекарства, то бью тревогу. Мне жаль, если это смутит читателя, но смущение в отношении лекарств от депрессии в наше время вполне уместно.

Что хорошего в лекарствах