Атлас профессионального массажа Епифанов Виталий
Нарушения биомеханических соотношений в кинематической цепи позвоночника в комплексе с другими патогенетическими механизмами способствуют развитию миодискоординаторного процесса в мышцах позвонково-двигательного сегмента (ПДС), позвоночника и конечностей. При этом развиваются сложные синергические реципрокные и другие рефлекторные процессы с нарушением статокинетики позвоночника. Прежде всего изменяется его конфигурация в связи с изменениями тонуса мышц позвоночника, стремящихся компенсировать недостаточность функции ПДС, — сглаживается лордоз или развивается кифотическая установка в отделе, а в ряде случаев в связи с переносом опоры на ногу непораженной стороны возникает и сколиотическая установка. В формировании этих изменений принимают участие и многосуставные мышцы спины, и мелкие межсегментарные мышцы. На определенном этапе эти компенсаторные механизмы оказываются достаточными. Однако при длительности тонического напряжения мышц в них развиваются дистрофические изменения. Кроме того, в связи с формированием патологического рефлекторного кольца мышечное напряжение из сано-генетического механизма превращается в свою противоположность — патологическую контрактуру. В итоге изменяются нагрузки не только на мышцы позвоночника, но и на функционирующие в новых условиях мышцы конечностей, что приводит к миоадаптивным позным и викарным миодистоническим и миодистрофическим изменениям в них (Веселовский В. П.; Попелянский Я. Ю.; Иваничев Г. А. и др.). В связи с дистоническими и дистрофическими изменениями мышцы становятся источником патологической афферентации, адресованной к тем же сегментам спинного мозга, которые иннервируют пораженные ПДС, а также к полисегментарному интернейрональному аппарату при вовлечении в процесс мышц всего позвоночника и конечностей (рис. 14). В таких мышцах затем появляются уплотненные тяжи, так называемые миофасциальные триггерные точки.
Рис. 14. Основные механизмы рефлекторного мышечно-тонического воздействия рецепторов в области межпозвонкового диска на мышцы позвоночника и мышцы конечностей: 1 — головной мозг; 2 — спинной мозг; 3 — мышцы позвоночника; 4 — мышцы конечности (Я. Ю. Попелянский)
Массаж при остеохондрозе шейного отдела позвоночника
Выраженность боли бывает трех степеней (Веселовский В. П.):
• I степень — боль возникает при максимальных по объему и силе движениях в позвоночнике.
• II степень — боль успокаивается лишь в определенном положении позвоночника.
• III степень — боль постоянная.
В статусе пациента отмечается скованность шейного отдела, вынужденное положение головы, болезненность зон нейрофиброза (при давности процесса).
Описанные шейный симптомокомплекс относится к синдромам вертебральным. Церебральные, спинальные, пекторальные и брахиальные определяют как экстравертебральные синдромы. Они могут быть компрессионными, рефлекторными или миоадаптивными (постуральными и викарными).
Задачи массажа: улучшение лимфо-и кровообращения в области мышц шеи, спины и верхней конечности, снижение болевых ощущений, укрепление гипотрофичных мышц руки, повышение тонуса в мышцах шеи и спины.
Рис. 15. Локализация 9 двусторонних чувствительных (триггерных) точек: 1 — нижнешейный отдел; 2 — второе ребро; 3 — латеральный надмыщелок; 4 — большой вертел; 5 — область коленного сустава; 6 — подзатылочные мышцы; 7 — трапециевидная мышца; 8 — надостная мышца; 9 — ягодичные мышцы
Массажу подлежат: верхняя конечность на стороне поражения, при двустороннем процессе — обе руки (включая плечевой пояс) с охватом мышц задней поверхности шеи. При выраженных болях в грудной клетке рекомендуется массаж мышц груди.
План массажа: воздействие на паравертебральные зоны верхнегрудных Th6-Th1 и нижнешейных С7-С3 позвонков и рефлексогенные зоны грудной клетки. Массаж верхней конечности, межлопаточных областей, межреберных промежутков, грудино-ключично-сосцевидных мышц и больших грудных мышц. Сотрясение грудной клетки. Избирательный массаж в зоне триггерных точек в паравертебральной области и межостистых промежутках шеи, межлопаточной области, в области периартикулярных тканей плечевых суставов, надключичных зон трапециевидных мышц (рис. 15).
Положение пациента — лежа на животе, на спине, сидя на стуле (голова на валике, подушке).
Методика массажа
• Массаж здоровой верхней конечности. Применяют следующие массажные приемы: поглаживание, разминание, сотрясение мышц, встряхивание.
• Массаж пораженной верхней конечности. При явлениях гиперестезии применяют: легкие неглубокие поглаживания, растирания, валяние мышц; при гипотрофии мышц — поглаживание поверхностное и глубокое, растирание подушечками пальцев, локтевым краем ладони, пиление, строгание, пересекание; разминание — продольное и поперечное, сдвигание, валяние и вибрация — непрерывная, сотрясение, подергивание, вибрационное поглаживание; при двигательных расстройствах (например парезы) — массаж пораженных мышц и мышц-антагонистов: приемы поглаживания, растирания, разминания и вибрация.
• Массаж дельтовидной мышцы — плоскостное и обхватывающее поглаживание, пиление, разминание, рубление, вибрационное поглаживание.
• Массаж грудино-ключичного и ключично-акромиального суставов — поглаживание и растирание циркулярно, штрихование.
• Массаж мышц спины. Широкими штрихами проводят поглаживание, растирание, разминание трапециевидных и широчайших мышц; глубокое растирание и поперечное разминание верхних порций трапециевидных мышц, задней поверхности мышц шеи и затылка.
• Массаж паравертебральных зон в направлении: от нижележащих сегментов к вышележащим. Применяются следующие массажные приемы: поглаживание плоскостное, растягивание кончиками пальцев циркулярно, штрихование, пиление, разминание — продольное сдвигание.
• Массаж межлопаточной области. Применяют следующие массажные приемы: растирание подушечками пальцев и локтевым краем ладони наружного края лопатки, угла лопатки и внутреннего края лопатки; сдвигание лопатки. Поглаживание и растирание межреберных промежутков граблеобразно в направлении от грудины к позвоночнику.
• Поглаживание и разминание больших грудных мышц. Сдавление и растяжение мышц грудной клетки. Массаж триггерных точек проводят избирательно (в зависимости от их активности). После пальпации в зонах гиперестезии проводят поглаживание и растирание циркулярно подушечками пальцев, непрерывную вибрацию и пунктирование.
• Заканчивают процедуру массажа выполнением дыхательных упражнений и упражнениями, направленными на укрепление мышц шеи, плечевого пояса и верхних конечностей (см. руководство В. А. Епифанова и А. В. Епифанова «Остеохондроз позвоночника». М.: МЕДпресс-информ, 2005).
Продолжительность процедуры 15–20 мин. Курс лечения — 12 процедур ежедневно или через день.
Массаж при остеохондрозе пояснично-крестцового отдела позвоночника
• При механически-компрессионном варианте ирритация синувертебрального нерва вызывает болезненность двух видов:
а) при стойкой компрессии боли глубинные, постоянные, усиливающиеся при нагрузках на пораженный отдел;
б) для непосредственной компрессии характерны острые, стреляющие боли, возникающие в момент начала действия нагрузки на пораженный ПДС.
• При механически-дисфиксационном варианте боли возникают в процессе статико-динамических нагрузок; миофиксация почти всегда носит саногенерирующий характер.
• При дисгемическом варианте боли обычно ноющие, сковывающие, возникающие после отдыха и уменьшающиеся при движениях. Они могут сопровождаться чувством жара, жжения, онемения в пораженном отделе.
• При воспалительном варианте пациенты жалуются на сковывающие боли и чувство тугоподвижности, возникающие в период сна и проходящие после разминки. К вечеру пациенты чувствуют себя лучше.
Характерной чертой заболевания следует считать двухфазность развития болезни, которая заключается в том, что в первый период боли локализуются только в поясничной области, во второй — захватывают также и ногу.
Задачи массажа: стимуляция лимфо-и кровообращения в конечностях и поясничной области, снижение болевых ощущений, укрепление гипотрофичных мышц задней поверхности бедра и голеней, ягодичных мышц, снижение тонуса напряженных паравертебральных мышц.
Массажу подлежат: нижняя конечность на стороне поражения (задняя и передняя поверхность) и поясничная область с захватом ягодичных мышц; при двустороннем поражении — обе нижние конечности, поясничная область и тазовый пояс.
План массажа: воздействие на паравертебральные зоны крестцовых и нижнегрудных спинномозговых сегментов (S3-S1, L5-L1, Th12-Th11). Массаж ягодичных мышц, области крестца, гребней подвздошных костей. Сотрясение таза. Массаж триггерных точек.
Положение пациента — лежа на животе.
Методика массажа
• Массаж паравертебральных зон в направлении: от нижележащих сегментов к вышележащим от S3 до Th11. Проводят следующие массажные приемы: поглаживание плоскостное в полукружных направлениях, полукружное растирание подушечками пальцев, растирание локтевым краем кисти, пиление; разминание продольное. Поглаживание и растирание нижних краев грудной клетки.
• Массаж мышц тазового пояса. Проводят следующие массажные приемы: поглаживание, растирание, сдвигание в области поясницы и крестца, непрерывная вибрация в области крестца опорной поверхностью кисти. Поглаживание и растирание гребней подвздошных костей.
• Массаж области тазобедренных суставов: поглаживание, растирание периартикулярных тканей капсульно-связочного аппарата.
• Массаж ягодичных мышц. Проводятся следующие массажные приемы: поглаживание, растирание, разминание; непрерывная вибрация, похлопывание, рубление. Сотрясение таза.
• Массаж мест перегрузок позвоночника (в области V поясничного позвонка) — циркулярные поглаживания, растирания, непрерывная вибрация, пунктирование
• Массаж триггерных точек. Проводятся следующие массажные приемы: после пальпации триггерных точек в паравертебральных зонах, межостистых промежутках, в области таза (у гребней подвздошных костей) и на бедре (по ходу седалищного нерва) — поглаживание, глубокое растирание циркулярно подушечками пальцев, непрерывная вибрация, пунктирование, поколачивание. Широкими штрихами поглаживание поясницы и тазовой области.
• Заканчивают процедуру массажа активными и пассивными движениями в суставах нижних конечностей.
• В подострой стадии при поражении седалищного нерва рекомендуются следующие массажные приемы: плоскостное глубокое поглаживание ладонной поверхностью большого пальца по ходу нерва в направлении — от середины подколенной впадины до ягодичной складки к нижнему краю седалищного бугра. Растирание по ходу нерва большими пальцами, движущимися один за другим и описывающими полукруги во взаимно противоположных направлениях. Вибрации — пунктирование концевой фалангой большого пальца.
• Массаж болевых точек (триггерных точек) поверхности бедра в области ягодичной складки, на границе верхней и средней трети бедра и на границе средней и нижней третей бедра: поглаживание и растирание циркулярно, непрерывная вибрация подушечками пальцев, пунктирование. Активные и пассивные движения в суставах пораженной ноги. Упражнения, направленные на растяжение задней группы мышц бедра. Сотрясение таза.
Продолжительность процедуры 12–15 мин. Курс лечения — 12 процедур ежедневно или через день.
Массаж при заболеваниях и повреждениях опорно-двигательного аппарата
Массаж при ушибах и растяжениях связочно-мышечного аппарата
Ушибы — это повреждения мягких тканей, при которых сохраняется целость наружных покровов. Клинические признаки ушиба — боль, припухлость, гематома с повышением кожной температуры в зоне повреждения.
Растяжение связочного аппарата наиболее частый вид повреждения сустава. Степень растяжения различна: наряду с легким подвывихом сустава, на которые пациенты зачастую не обращают внимание, встречаются более тяжелые формы, сопровождающиеся разрывом или отрывом связок, причем в дальнейшем подвывих часто повторяется (например плечевой и голеностопный суставы). Наиболее часто наблюдаются растяжения связок голеностопного сустава при резкой аддукции и одновременной супинации стопы; при этом происходит надрыв или разрыв таранно-малоберцовой связки, расположенной поперечно впереди наружной лодыжки. Одновременно могут быть надрывы пяточно-малоберцовой и других связок этой области.
Массаж показан со 2–3-го дня после травмы. Ранний массаж способствует уменьшению болей, ускорению рассасывания кровоизлияния в тканях, выпота в суставах и слизистых сумках, в результате чего значительно сокращается срок восстановления нарушенных двигательных функций.
Первые 2–3 дня следует массировать выше места повреждения (отсасывающий массаж), при этом поврежденный сустав должен быть хорошо фиксирован рукой массажиста. Например, при растяжении связочного аппарата голеностопного сустава одна рука массажиста фиксирует стопу, другая — массирует мышцы бедра и голени.
Массажные приемы в первые дни после травмы: непрерывистое и прерывистое поглаживание, растирание (спиралевидное, круговое), сочетав с непрерывистым обхватывающим поглаживанием
Массаж проводится в направлении венозного оттока ежедневно в течение 5–10 мин.
С 4–5-го дня при отсутствии выраженных реактивных явлений (отсутствие отечности тканей, нормализация локальной и общей температуры, снижение зоны гиперестезии в месте травмы и др.) рекомендуется переходить к массажу в области повреждения. Процедура дополняется следующими массажными приемами: легкое разминание в различных направлениях попеременно с непрерывистым обхватывающим поглаживанием, массаж отдельных мышц или мышечных групп.
ВНИМАНИЕ!
В первые дни после травмы прерывистая вибрация в форме рубления и поколачивания исключается.
По мере стихания реактивных явлений интенсивность массажных движений постепенно нарастает. На поврежденных мышцах применяют приемы разминания — валяние, продольное и поперечное разминание, сдвигание и приемы вибрации — непрерывная вибрация, похлопывание, сотрясение и др.
Приемами поглаживания и глубокого растирания массируют суставные сумки, сухожильные влагалища, костные выступы суставных концов костей, сухожилия мышц и места их прикрепления.
Массируют симметрично расположенные неповрежденные сегменты и проводят воздействие на паравертебральные зоны спинномозговых сегментов и рефлексогенные зоны туловища.
При повреждениях нижних конечностей воздействуют на область поясничных симпатических узлов. Массируют также ягодичные мышцы, реберные дуги, гребни подвздошных костей.
При повреждениях верхних конечностей воздействуют на область шейных симпатических узлов, массируют грудино-ключично-сосцевидные мышцы, надключичные порции трапециевидных мышц, наружные края широчайшей мышцы спины, дельтовидные мышцы, области грудино-ключичного и ключично-акромиального суставов пораженной стороны.
Массаж паравертебральных зон проводят в направлении от нижележащих сегментов к вышележащим. На суставах конечностей рекомендуются приемы поглаживания и растирания.
Массаж следует комбинировать с физическими упражнениями.
Продолжительность процедуры 15–20 мин ежедневно. Курс лечения 12–15 процедур.
Массаж при переломах костей
Перелом — нарушение целости кости, наступающее внезапно под влиянием механической травмы.
Основная задача любого метода лечения переломов — не только консолидация (сращение) отломков, но и непременное функциональное восстановление. Главный принцип лечения можно сформулировать таким образом — функциональный результат через анатомический.
В соответствии с характером травматического повреждения весь курс восстановительного лечения условно подразделяют на три периода.
• Период иммобилизации — время, в течение которого происходит костное сращение. Хорошая, непрерываемая и продолжительная иммобилизация в зоне травмы, как правило, приводит к восстановлению кости после перелома. Физические упражнения и массаж назначают с первых дней поступления пациента на лечение с целью ликвидации проявлений общей реакции организма на травму, предупреждения явлений гиподинамии.
• Постиммобилизационный период начинается после снятия гипсовой повязки или скелетного вытяжения с поврежденной конечности и предусматривает: восстановление функции поврежденной конечности: а) укрепление мышц; б) увеличение объема движений в суставах; нормализацию трофических процессов в зоне повреждения (операции).
• Восстановительный период характеризуется остаточными явлениями в виде недостаточности или ограничения объема движений в суставах поврежденной конечности, снижения силы и выносливости мышц. Задача — восстановление нарушенной функции поврежденной конечности, работоспособности пациента.
Один из критериев функционального восстановления поврежденной конечности — удовлетворительный объем движений в суставах, нормальная координация движений при положительной характеристике мускулатуры и восстановления рисунка ходьбы (при повреждении нижних конечностей).
Под влиянием массажа достигается улучшение кровообращения в суставах и в параартикулярных тканях опорно-двигательного аппарата, что способствует рассасыванию остаточных явлений воспалительного процесса и улучшению трофических процессов. Массаж, оказывая обезболивающее действие, улучшает функцию суставов, связочного аппарата и мышц, ускоряет процессы регенерации, предупреждает развитие соединительнотканных сращений, тугоподвиджности, контрактур и гипотонию мышц пораженной конечности.
При закрытых переломах массаж проводится на всех стадиях его заживления, начиная со 2–3-го дня после перелома. Ранний массаж способствует снижению болевых ощущений в зоне травмы, ускорению рассасывания кровоизлияния, улучшению трофики поврежденных тканей, стимуляции регенеративных процессов и восстановлению функции поврежденной конечности.
Период иммобилизации
При наложении на травмированную конечность гипсовой повязки рекомендуется вибрационный (аппаратный) рефлекторно-сегментарный массаж, который выполняется в соответствующей рефлексогенной области.
При повреждении костей верхней конечности вибрационный массаж с целью стимулирования репаративно-регенеративных процессов проводится в шейно-грудном отделе позвоночника, в области выхода корешков справа и слева соответственно сегментам C4—Th2; при повреждении костей нижней конечности — в области нижнегрудного и поясничного отделов позвоночника, соответственно сегментам Th8—L5.
Начиная со 2-й недели при переломе костей предплечья или голени, а при переломе плеча или бедра с с 3-й недели рекомендована легкая механическая вибрация в зоне травмы (продольно, поперечно), которая проводится через вырезанное в повязке окно 2–3 раза в день, особенно при замедленной консолидации перелома (Вербов А. Ф.).
Учитывая рефлекторное воздействие массажа, целесообразно массировать мышцы неповрежденной конечности.
В период иммобилизации рекомендовано наряду с массажем в занятия включать специальные упражнения: изометрические напряжения мышц (экспозиция 5–7 сек), идеомоторные упражнения, активные движения в суставах, свободных от повязки.
При наложении скелетного вытяжения со 2–3-го дня после перелома массируют симметричную неповрежденную конечность в сочетании с выполнением активных движений во всех суставах и упражнений статического характера.
На стороне повреждения массаж проводится внеочагово. Например, при переломе костей голени массируют доступные массажу участки бедер, обращая в первую очередь внимание на мышечный тонус, который несколько повышен на значительном расстоянии от места травмы (особенно в течение первых 10–12 дней).
Применяют следующие массажные приемы: попеременно непрерывистое и прерывистое поглаживание, не вызывая повышения мышечного тонуса, а также усиления болей в зоне перелома. В дальнейшем добавляют в процедуру спиралевидное и круговое растирание, легкое поперечное разминание, которое, как и растирание, чередуют с непрерывистым поглаживанием.
Постиммобилизационный период
После прекращения иммобилизации не рекомендуется с первых же дней проводить энергичный или длительный массаж, так как при наличии лимфостаза, который обычно возникает вследствие длительной иммобилизации конечности и ограничения двигательного режима.
С целью улучшения лимфо-и кровообращения в зоне повреждения назначается отсасывающий массаж. Если не улучшить таким образом венозную и лимфатическую циркуляцию в проксимальных сегментах конечности, то могут возникнуть затруднения для лимфо-и кровообращения в периферических отделах поврежденной конечности.
В первые несколько дней целесообразно избегать в зоне повреждения обхватывающего непрерывистого поглаживания, лучше всего применять прерывистое поглаживание по форме зигзагообразных движений с тем, чтобы возможно меньше раздражать кожу в области перелома, которая часто после наложения гипсовой повязки подвергается трофическим нарушениям (Вербов А. Ф.). Также не целесообразны приемы растирания.
Восстановительный период
При избыточной мозоли во время проведения массажа следует обходить место перелома. При замедленной консолидации перелома, наличии мягкой костной мозоли показан энергичный массаж в области самого перелома: обхватывающее прерывистое поглаживание, при котором руки массажиста движутся по направлению друг к другу, рубление локтевым краем кисти, а также похлопывание.
С целью стимуляции костного сращения Г. И. Турнер рекомендует проводить поколачивание в области места перелома с помощью деревянного молоточка.
Продолжительность массажа 15–20 мин. Курс лечения — 15–20 процедур.
Массаж при остаточных явлениях после переломов костей конечностей
Показания: состояния после переломов костей, осложненных замедленным образованием костной мозоли, тугоподвижностью суставов, контрактурами.
План массажа: массаж паравертебральных зон. При переломах верхних конечностей спинномозговых сегментов Th6-Th1, С7-С3, при переломах нижних конечностей — S5-S1, L5-L1, Th12-Th11.
Методика массажа
• Массаж неповрежденной конечности. Применяются следующие массажные приемы: штрихами поглаживание и разминание мышц; массаж сегмента, расположенного симметрично пораженному, — глубокое поглаживание, растирание, разминание, вибрация; встряхивание конечности.
• Массаж пораженной конечности. Отсасывающий массаж. Вначале массируют сегменты выше места перелома, затем — пораженный участок и дистальные отделы конечности. Применяют следующие массажные приемы: поглаживание, растирание и разминание.
При локализации повреждений на нижних конечностях — массаж ягодичных мышц: глубокое поглаживание, растирание, штрихование и пиление, разминание, вибрации; поглаживание и растирание гребней подвздошных костей, области тазобедренного сустава и седалищного бугра; сотрясение таза.
При локализации повреждений на верхних конечностях — массаж дельтовидных мышц: поглаживание, растирание, разминание, вибрации; поглаживание и растирание лопатки, плечевого сустава, ключицы и акромиально-ключичного сочленения, сотрясение грудной клетки.
• Массаж поврежденного сегмента конечности: поглаживание и растирание мягких тканей, разминание мышц — продольное, поперечное, валяние, растяжение и сжатие. При гипотрофии мышц используют приемы стимуляции — пассивные растягивания и сокращения мышц и сухожилий в быстром темпе, потряхивание и стегание. При мышечных контрактурах — массаж укороченных (постуральных) мышц: плоскостное и щипцеобразное поглаживание, циркулярное растирание, штрихование, пиление, пересекание, легкие разминания и вибрации.
• Массаж тугоподвижных суставов. Применяются следующие массажные приемы: поглаживание и растирание периартикулярных тканей; массаж капсульно-связочного аппарата — продольное плоскостное подушечками пальцев и щипцеобразное поглаживание укороченных и расслабленных связок; растирание — штрихование, непрерывная вибрация.
Массаж зоны перелома — циркулярное поглаживание, растирание, легкие вибрации, сдвигание и растягивание мягких тканей, спаянных с костной мозолью.
При замедленной регенерации области перелома применяют глубокое циркулярное поглаживание подушечками пальцев, штрихование, пунктирование, непрерывную вибрацию, поколачивание, надавливание и сжатие тканей, рубление.
• Заканчивается массаж общими широкими штриховыми поглаживаниями пораженной конечности, встряхиваниями непораженной и пораженной конечности, пассивными и активными движениями, упражнениями, направленными на укрепление мышц конечностей. При контрактурах и тугоподвижности в суставах рекомендуются тракционные упражнения, коррекция положением, активные, активно-пассивные и пассивные движения в пораженном суставе.
Продолжительность процедуры 15–20 мин.
Массаж при повреждениях крупных суставов
При повреждениях суставов, требующих длительной иммобилизации, довольно быстро развиваются типичные мышечные гипотрофии: а) при повреждениях коленного сустава гипотрофируется четырехглавая мышца бедра, икроножные мышцы; б) при повреждении тазобедренного сустава — большая ягодичная мышца; в) плечевого — дельтовидная и большая грудная мышцы; г) локтевого — трехглавая мышца плеча и мышцы — разгибатели пальцев.
Методика массажа
• При вывихах суставов после вправления и фиксации сустава назначают массаж в сочетании с физическими упражнениями.
• При вывихах в локтевом, лучезапястном суставах и суставах пальцев кисти массаж назначают через 3–4 дня, в плечевом — через 7–10 дней, в коленном — через 10–12 дней.
• В первые дни проводится массаж только мышц, а затем и области сустава. Применяются сегментарно-рефлекторные воздействия: при повреждении суставов верхней конечности массируют шейно-грудные паравертебральные зоны иннервации Th6-Th1, С7-С3 спинномозговых сегментов; при повреждении суставов нижней конечности — пояснично-крестцовые и нижнегрудные паравертебральные зоны иннервации S3-S1, L5-L1, Th12-Th11. Массаж мышц, залегающих проксимальнее и дистальнее пораженного сустава: поглаживание, растирание, разминание, легкие вибрации. При благоприятной клинической картине показан массаж области пораженного сустава (поглаживание и растирание), растирание капсульно-связочного аппарата.
• После вправления бедра при наличии вытяжения к массажу можно приступить не ранее 6–7-го дня. Массируются мышцы тазового пояса и вся поврежденная конечность.
• При хирургических вмешательствах по поводу привычного вывиха массаж и физические упражнения назначают с 10-го дня после операции. Массажные приемы проводятся осторожно с сегментов, прилегающих к оперированному суставу: обхватывающее поглаживание, разминание и легкие вибрации. На капсульно-связочный аппарат сустава воздействуют циркулярными поглаживаниями и растираниями подушечками пальцев, применяют щипцеобразное разминание и поколачивание кончиками пальцев. С целью ликвидации мышечных гипотрофий массируют: а) при вывихах тазобедренного сустава — ягодичные мышцы, мышцы бедра (приводящие и разгибатели); б) при вывихах коленного сустава — четырехглавую мышцу бедра; в) при вывихах плечевого сустава — дельтовидную и большую грудную мышцу; г) при вывихах локтевого сустава — трехглавую мышцу.
Массаж при заболевании суставов
• Артриты — воспалительные заболевания суставов. Течение артрита может быть острым, подострым и хроническим. Общая клиническая симптоматика — боль в суставах, возможная деформация их, нарушение функции, изменение температуры и окраски их кожных покровов. Боль при артрите носит спонтанный характер, наиболее интенсивна во вторую половину ночи и утром, уменьшается после движения (так называемый воспалительный тип боли).
Наиболее полно оценить функциональную способность сустава позволяет ряд тестов, которые объективно отражают состояние опорно-двигательного аппарата пациента:
а) суставной индекс Ричи, характеризующий болезненность всех суставов (в баллах);
Рис. 16. Схема сустава в норме и при развитии остеоартроза
б) исследование силы кисти (динамометрия, кг);
в) скорость передвижения на расстояние 30 м (сек);
г) ходьба по лестнице вверх-вниз — 10–15 ступенек (сек);
д) функциональный тест Ли, который отражает способность пациента выполнять ряд бытовых навыков, оцениваемых суммарно в баллах;
е) болезненность оценивается в баллах:
— 0 баллов — отсутствие болезненности;
— 1 балл — пациент говорит о болезненности;
— 2 балла — пациент говорит о наличии болезненности и морщится;
— 3 балла — при исследовании сустава — резкая болезненность.
• Артрозы (остеоартрозы, деформирующие остеоартрозы). Согласно современной дефиниции Американской коллегии ревматологов (ACR) остеоартроз представляет собой гетерогенную группу заболеваний суставов различной этиологии, но со сходными биологическими, морфологическими и клиническими признаками и исходом, приводящим к потере хряща и сопутствующему поражению других компонентов сустава — субхондральной кости, синовиальной оболочки, связок, капсулы и периартикулярных мышц (рис. 16).
Классификация остеоартроза
Первичный (идиопатический) остеоартроз.
• Локализованный (поражение трех или менее суставов): суставы кистей, суставы стоп, коленные суставы, тазобедренные суставы, позвоночник и другие суставы.
• Генерализованный (поражение более трех суставных групп): с поражением дистальных и проксимальных межфаланговых суставов, с поражением крупных суставов, эрозивный.
Вторичный остеоартроз, который развивается вследствии ряда причин.
• Посттравматический.
• Врожденные, приобретенные или эндемические заболевания (синдром Петерса, синдром гипермобильности и др.).
• Метаболические болезни: охроноз, гемохроматоз, болезнь Вильсона — Коновалова, болезнь Гоше).
• Эндокринопатии: сахарный диабет, акромегалия, гиперпаратиреоз, гипотиреоз.
• Болезнь отложения кальция (фосфат кальция, гидроксиапатит кальция).
• Невропатии (болезнь Шарко).
• Другие заболевания, аваскулярный некроз, ревматоидный артрит, болезнь Педжета и др.
Развитие остеоартроза представлено на схеме 2.
Диагноз любой формы артроза ставят на основании клинико-рентгенологических и лабораторных данных.
1. Диагностические критерии остеоартроза Американской коллегии ревматологов:
Боль или утренняя скованность в мелких суставах кисти + наличие трех или четырех следующих признаков:
— разрастание твердых тканей более чем одного из десяти следующих суставов: а) II и III дистальные межфаланговые суставы обеих кистей; б) II и III проксимальные межфаланговые суставы обеих кистей; в) первые запястно-пястные суставы обеих кистей;
Схема 2. Развитие деформирующего остеоартроза
— разрастание твердых тканей более чем одного из десяти дистальных межфаланговых суставов;
— наличие отека не более чем в двух пястно-фаланговых суставах;
— деформация по крайней мере одного из десяти суставов, перечисленных выше.
2. Дифференцировать остеоартроз при частых рецидивах синовита приходится с ревматоидным артритом (табл. 6).
Таблица 6
Дифференциально-диагностические признаки ревматоидного артрита и артроза (по Н. Н. Боровкову, 1999)
План массажа: воздействие на паравертебральные зоны соответствующих спинномозговых сегментов: массаж мышц и сухожилий, расположенных проксимальнее и дистальнее пораженного сустава; массаж здоровых симметрично расположенных суставов; массаж области пораженного сустава и его капсульно-связочного аппарата. Пассивные и активные движения.
Положение пациента: при проведении процедуры массажа на нижних конечностях — лежа; на верхних конечностях — сидя.
Методика массажа
• При проведении массажа суставов нижних конечностей — воздействие на уровне спинномозговых сегментов L4-L1, Th12-Th11.
• При проведении массажа суставов верхних конечностей — ТЬ2-С4.
• Применяются следующие массажные приемы — поглаживание, растирание, разминание и вибрации.
• Для устранения гипертонуса массируют мышцы и сухожилия сегментов, прилегающих к пораженному суставу. Воздействие начинают с проксимальных отделов. При заболевании коленного сустава массируют мышцы бедра, тазобедренного сустава — ягодичные мышцы, локтевого сустава — мышцы плеча и т. д.
• Для ликвидации выпотов в суставах и отечности периартикулярных тканей проводят отсасывающий массаж. Применяют массажные приемы: поглаживания — плоскостное и обхватывающее, глажение, крестообразное и щипцеобразное поглаживание; растирание — гребнеобразное, пиление, штрихование, строгание; разминание — продольное и поперечное, валяние, сдвигание, растяжение, сжатие, надавливание и подергивание; вибрации — непрерывная и прерывистая, потряхивание, похлопывание, рубление, стегание.
• Массаж дистального сегмента пораженной конечности и массаж здорового симметрично расположенного сустава.
• Массаж пораженного сустава. Применяют следующие массажные приемы: поглаживание и растирание. Массируют всю поверхность сустава и прилегающих к нему сегменты конечности. Затем переходят к массажу капсульно-связочного аппарата — продольное подушечками пальцев и щипцеобразное поглаживание, круговое растирание, штрихование; вибрация — непрерывная подушечками пальцев и ладонью. При массаже следует обратить внимание на проработку мест прикрепления сухожилий, сухожильные влагалища и суставные сумки.
• Выполняют пассивные и активные упражнения для пораженного сустава.
Продолжительность процедуры — 10–15 мин. Курс лечения — 12 процедур через день.
Массаж при сколиотической деформации позвоночника
Сколиоз — тяжелое прогрессирующее заболевание позвоночника, характеризующееся дугообразным искривлением позвоночника во фронтальной плоскости и торсией позвонков вокруг вертикальной оси. Сколиоз определяется по той стороне, куда обращена дуга искривления. Он может быть простым, когда имеется только один изгиб вправо или влево (С-образный сколиоз), либо сложным, когда, кроме основного изгиба, возникает один или два менее выраженных — компенсаторных (S-образный сколиоз), направленных в противоположные стороны.
Клинико-рентгенологическая характеристика сколиоза
При сколиозе I степени клиническая картина представлена следующими симптомами: вялая осанка, надплечье на стороне искривления несколько выше, а угол лопатки отстоит дальше от средней линии, небольшая асимметрия треугольников талии, мышцы туловища ослаблены. Определяется дуга искривления (до 5°), которая при наклоне вперед не исчезает. В положении стоя, при активном напряжении мышц спины, боковые изгибы позвоночника могут выравниваться. На рентгенограммах позвоночника можно выявить начальные явления торсии.
ВНИМАНИЕ!
I степень сколиоза является началом серьезного заболевания, и к ней следует подходить со строгой оценкой на основании клинико-рентгенологических исследований.
сколиоз II степени характеризуется тем, что появляется торсия, определяющая клиническую картину: более выраженной становится асимметрия контуров шеи, линии надплечий и углов лопаток, неравномерность треугольников талии и отклонение туловища. Намечается нарушение параллельности линий плечевого и тазового пояса, таз на стороне поясничного искривления немного опущен. В результате торсии формируются мышечный валик в поясничном отделе на стороне искривления и реберное выпячивание в грудном отделе. В положении стоя — при активном напряжении мышц спины сколиотическое искривление не выравнивается. В положении лежа — деформация полностью не исправляется. Угол искривления на рентгенограмме — до 25°.
Сколиоз III степени чаще является фиксированной формой. Развиваются резкая торсия, реберный горб, западение ребер и формирование мышечных контрактур. Плечо на стороне грудного искривления в значительной степени приведено вперед от фронтальной плоскости и большая грудная мышца находится в состоянии сокращения. В поясничном отделе мышечный валик увеличивается в объеме, таз принимает более косое направление. На вогнутой стороне выявляется резкое западение мышц и сближение реберной дуги с гребнем подвздошной кости. Туловище резко отклоняется, треугольник талии на стороне поясничного искривления не определяется. Выявляется значительное выбухание передних реберных дуг и ослабление косых мышц живота. На рентгенограммах угол искривления дуги от 25 до 45°.
Сколиоз IV степени характеризуется большой деформацией костной системы со значительным изменением мышечного аппарата. Значительная часть грудной клетки смещается в сторону искривления и «оседает» на подвздошную кость. Мышцы в области выступа резко растянуты, а на стороне поясничного западения уходят в узкий промежуток. В зоне вогнутости грудного искривления определяется выраженное западение ребер и лопатки, которую трудно вывести, а спереди — острый реберный горб. В поясничном отделе на стороне искривления таз опущен и резко выражен мышечный валик с растянутыми (фазическими) мышцами. На рентгенограммах угол искривления больше 45°. Выражены нарушения функций органов грудной клетки и нервной системы.
При развитии сколиоза с последующей торсией наступает смещение внутренних органов в сторону выпуклости. Эти изменения ведут к нарушению дыхательной функции и сердечной деятельности. В легочной ткани на выпуклой стороне искривления наблюдаются эмфиземотозные изменения, а на вогнутой — явления бронхоэктазии и ателектаза, что приводит к нарушению кровообращения. У больных часто возникает тахикардия, постепенно развивается легочное сердце.
Используя в занятиях сочетание массажных приемов с дыхательными упражнениями (статического и динамического характера) и упражнениями, направленными на коррекцию деформации позвоночника, можно повысить функциональные показатели кардиореспираторной системы и опорно-двигательного аппарата больного.
ВНИМАНИЕ!
Во всех периодах лечения развитие дыхательной функции всегда должно находиться в поле зрения массажиста (методиста ЛФК).
Особенности проведения массажа при сколиозе
Массаж является одним из основных методов в комплексном лечении сколиоза, который используется не только как общеукрепляющее, но также как и корригирующее средство мышечных нарушений, характерных для данного заболевания. Они выражаются в асимметрии мышечного тонуса — повышении тонуса и укорочении мышц одной стороны (постуральные мышцы), в то же время перерастяжении и гипотрофии мышц (фазические мышцы) — другой. Устранение таких функциональных нарушений с помощью разнообразных массажных приемов и тем самым уменьшение асимметричной нагрузки на тела позвонков позволяют приостановить прогрессирование сколиоза.
Задачи массажа: укрепление растянутых мышц туловища и устранение локальных мышечных гипертонусов, уменьшение выраженности болевых синдромов, улучшение функции органов дыхания, повышение общего тонуса организма.
Дифференцированную методику при данном заболевании предложили А. М. Рейзман и Ф. И. Багров.
Положение больного — лежа на животе, лежа на боку (на противоположной стороне грудного искривления) и лежа на спине.
Методические рекомендации
• Массаж при кифосколиозе позвоночника представляет собой сочетание массажных приемов с механическим воздействием на патологически измененные мышцы и деформации позвоночника. Применяются следующие массажные приемы: поглаживание, растирание, разминание и вибрации. Движения проводятся в направлении от периферии к центру по ходу тока лимфы и венозной крови.
• В зависимости от патологии мышц массажные приемы применяются избирательно, например: сокращенные (постуральные) мышцы расслабляются легкими вибрационными движениями и растягиваются, а там, где мышцы ослаблены и гипотрофированы, проводятся почти все приемы массажа, переходя от легкого воздействия к более сильному.
• Не рекомендуется допускать сильных поколачиваний в области реберного горба, более целесообразно применять легкое постукивание пальцами.
• В исходном положении больного — лежа на животе процедура массажа начинается с общего поверхностного и глубокого поглаживания всех мышц спины, после чего переходят к локальному (рис. 17) воздействию. Массажист стоит со стороны массируемого участка.
Рис. 17. Схема клинического дифференцированного массажа при кифосколиозе II–III степени А. Вид сзади. 1 — расслабление и растягивание верхней порции трапециевидной мышцы; 2 — укрепление длинных мышц в области грудного сколиоза, реберного выступа и снижение его высоты ритмическим надавливанием на ребра; 3 — расслабление и растягивание запавших мышц в области поясничной вогнутости; 4 — оттягивание крыла подвздошной кости; 5 — укрепление мышечного валика, снижение его высоты и формирование талии; 6 — расслабление и растягивание межреберных мышц и связок в области грудной вогнутости; 7 — оттягивание угла лопатки; 8 — укрепление мышц над лопаткой и верхней порции трапециевидной мышцы Б. Вид спереди. 1 — укрепление мышц плечевого пояса и грудных мышц; 2 — укрепление мышц в области переднего реберного горба и выравнивание его надавливанием по направлению кзади; 3 — укрепление мышц брюшного пресса; 4 — выравнивание реберных дуг, захватывая их от позвоночника и направляя кпереди; 5 — расслабление грудных мышц и оттягивание плеча назад к плоскости
Методика массажа
• Массаж при сколиозах I степени представляет собой совокупность обычных приемов и их вариантов. Во время массажа укрепляются мышцы спины и живота. В тех случаях, когда намечается реберное выбухание, особенно следует укреплять мышцы на стороне искривления.
• Массаж начинают с грудного искривления. В области реберного горба он носит тонизирующий характер. Кроме приемов поглаживания и растирания, применяются разминание, похлопывание и вибрация.
• Длинные мышцы спины на стороне искривления массируются приемами растирания и похлопывания основанием большого пальца. Мышцы массируются до западения в поясничной области.
• В области кифоза лопатка отведена кнаружи вследствие растяжения и слабости трапециевидной (средней и нижней порции) и ромбовидной мышц. Для их укрепления лопатка активно приводится к средней линии. Массажист удерживает левой рукой отведенное назад плечо или для фиксации его прикладывает валик и массирует мышцы межлопаточной области и вокруг лопатки.
• Верхняя порция трапециевидной мышцы сокращена, создавая асимметрию линий надплечья. Для нормализации этой порции мышцы необходимо ее расслабить легкими вибрационными движениями и затем — растягивать, фиксировав один ее конец.
• Массаж выпуклого участка искривления. Кисть тыльной поверхностью располагают на вершине выступа и легкими вибрирующими движениями выполняют ритмическое надавливание на выступающие ребра. Далее кисть скользит от вершины выступа к боковой поверхности грудной клетки, продолжая надавливать и снижать тем самым высоту реберного горба. С этой же целью проводится надавливание на ребра вдоль выступа (рис. 18).
ВНИМАНИЕ!
Механическое воздействие на реберный выступ целесообразнее производить главным образом при нефиксированных формах сколиозов и в начале появления выбухания ребер.
Читать бесплатно другие книги:
