Виктимология. Психология поведения жертвы Малкина-Пых Ирина
2. чувство потери контроля за поведением во время приступа;
3. для предотвращения прибавки в весе больные постоянно используют самоиндуцированные рвоты, слабительные или мочегонные, жесткие диетические ограничения или голодание, физические нагрузки;
4. среднее количество приступов переедания не менее 2 в неделю в течение трех месяцев;
5. постоянная чрезмерная обеспокоенность формами и весом тела.
Как и нервная анорексия, булимия проявляется преимущественно у женщин. Ведущая симптоматика заболевания состоит в:
частом появлении очерченных во времени приступов переедания;
активном контроле веса путем частых рвот или использования слабительных.
Больные булимией внешне благополучны: у них идеальная фигура, они успешны и активны. Превосходный фасад скрывает, однако, крайне низкую самооценку. Они постоянно спрашивают себя, что от них ожидают окружающие, правильно ли они ведут себя. Они стремятся к большему успеху и часто путают любовь, которой они добиваются, с признанием (Genlinghoff, Backmund, 1989).
Многие исследователи булимии считают, что причиной данного заболевания является дефицит уверенности в себе у больного. С целью проверки этой гипотезы проведено исследование больных, страдающих булимией, с помощью различных методов — ролевых игр, самооценок и др. Mizes J. Scott (1989) получил результаты, подтверждающие, что дефицит уверенности в себе у больных булимией связан с когнитивными, а не поведенческими нарушениями.
В последние годы возник интерес к проблеме связи между булимией и личностными нарушениями (Mauro, Santonastaso, 1992). Основанием для постановки вопроса послужили клинические данные о распространенности у больных нервной булимией таких явлений, как импульсивность, эмоциональная лабильность, суицидальные попытки, наблюдаемых при личностных нарушениях.
Выдвинута гипотеза о том, что булимию частично можно объяснить когнитивными нарушениями, в частности недостаточным самоконтролем и недостатком чувствительности к сигналам насыщения (Pendleton et al ., 1990). Heilbrun, Worobow (1991) подтвердили, что пациентки с булимическими расстройствами обладают худшим самоконтролем и меньшей чувствительностью к сигналам насыщения, однако, лишь в том случае, если нарушается способность к концентрации внимания.
В связи с данными о значительно большем числе женщин, чем мужчин, среди страдающих булимией, Kligenspor Barbara (1994) предполагает, что риск развитие булимии определяется женской половой идентичностью. Причем женщины с булимией обычно характеризуются традиционно женской половой идентификацией, в то время как среди женщин, не страдающих булимией, преобладают андрогины. Маскулинность снижает риск возникновения нарушений пищевого поведения по типу булимии, механизмом этого воздействия является повышение самооценки.
Семейная атмосфера может влиять на возникновение и развитие булимии (McNamara, Loveman, 1990). Сравнивались представления женщин, больных булимией и не склонных к булимии, о своей семье. Обнаружено, что больные булимией воспринимают свою семью как менее благополучную по сравнению с другой группой обследованных. Они сообщили о неконструктивности отношений в семье, повышенной эмоциональной вовлеченности ее членов в дела друг друга, сочетающейся со сниженной способностью к адекватному эмоциональному реагированию, сниженным уровнем вербального взаимодействия в семье.
Переедание у больных нервной булимией имеет место не при сильном голоде, а в ситуациях тревоги, напряжения, в состоянии дисфории. Хотя больным булимией часто удается удерживать свой вес в пределах нормы, они воспринимают себя как не соответствующих своим собственным ожиданиям и ожиданиям окружающих. Больные булимией характеризуются плохой социальной адаптацией, недостаточным самоконтролем, зависимостью от других, нарушением полоролевого поведения. От 35 до 78 % (по разным данным) пациентов НБ страдают депрессией.
Hall et al . (1992) выделяют четыре типа нервной булимии: демонстративная, обсессивно-ритуалистическая, мотивированная желанием достичь сексуальной привлекательности, мазохистская. Демонстративная булимия составляет 9 % от всех случаев заболевания. Страдающие этой формой болезни моложе тех, кто страдает другими формами. Нарушения пищевого поведения в этом случае сопровождаются проявлениями социально девиантного поведения, демонстративными и импульсивными поступками, для этой группы больных характерны нарушения отношений с родителями, неблагополучные семейные отношения, относительно низкий интеллектуальный уровень, сниженный самоконтроль. Обсессивно-ритуалистическая нервная булимия составляет 2 % от всех случаев заболевания. Для этой группы больных характерен сохранный интеллект при выраженных эмоциональных нарушениях. В 3 % случаев булимия имеет место нарушение пищевого поведения, мотивированное желанием достичь сексуальной привлекательности. В этой группе больных часто присутствует сексуальное насилие, пережитое в детстве. Большинство больных данной группы страдают пограничными личностными расстройствами. Больные мазохистского типа стремятся к причинению себе максимальных страданий при применении слабительных и вызывании рвоты. Это часто «хорошие дети», стремящиеся соответствовать ожиданиям своих родителей, спортсмены, отдающие много сил тренировкам, изолированные от сверстников. Этим больным характерно переживание чувства вины, сверхсамоконтроль, избегание близких эмоциональных отношений.
Mitchell (1992) выделяет два варианта течения нервной булимии: «с очистительным поведением» и «без очистительного поведения». Больные первой гуппы для поддержания веса наряду с голоданием используют самоиндуцированные рвоты и прием фармакологических препаратов, а больные второй группы поддерживают вес только за счет жестких диетических ограничений. Для больных нервной булимией с «очистительным поведением» наблюдаются более тяжелые дисморфоманические нарушения.
Исследование механизмов нервной булимии привело к развитию трех основных подходов:
1. биологического (нейрохимические изменения, наблюдаемые при булимии, привели исследователей к гипотезе о патофизиологической роли этих изменений, предполагается, что циклы переедания и использования искусственной рвоты и слабительных при булимии — причины нейрохимических изменений);
2. психоаналитического;
3. феминистски-культурального (Bendfeldt-Zachrisson, 1992). По данным Franko et al. (1992), пациентам с нервной булимией свойственны следующие нарушения в когнитивной сфере: селективное абстрагирование, персонализация, дихотомические суждения, перфекционизм, суеверия, сверхгенерализация.
Женщины с булимией склонны к установлению для себя высоких недостижимых стандартов, они страдают от одиночества и страха; мужчины кажутся им властными и склонными к насилию, а позиция женщин в обществе расценивается как позиция слабых и беспомощных жертв (Axtell, Neulon, 1993).
По первому впечатлению больные часто представляются сильными, независимыми, целеустремленными, честолюбивыми и выдержанными. Это, однако, значительно отличается от их самооценки, отмеченной чувством внутренней пустоты, бессмысленности и пессимистически депрессивного фона как следствия шаблонов мышления и поведения, ведущих в чувство беспомощности, стыда, вины и неэффективности (Habermas, Muler, 1986). Восприятие себя и «Я-идеал» резко расходятся, больные вкладывают это расщепление во внешне хорошую и плохо скрываемую картину.
Часто они происходят из семей, в которых коммуникация импульсивна и имеется значительный потенциал насилия. Структура отношений в семьях отмечена высокой конфликтностью и импульсивностью, слабыми связями между собой, высоким уровнем жизненного стресса и малоуспешным проблемно-решающим поведением при высоком уровне ожиданий социального успеха.
В этой ситуации больные рано принимают ответственные задания и родительские функции. Собственные опасения не справиться и оказаться во власти произвола и ненадежности родителей контролируются и компенсируются заботливым поведением; слабые и зависимые аспекты собственной личности сдерживаются и, в конце концов, отреагируются в приступах переедания и избавления от еды.
Эмоциональная нестабильность, импульсивность со страхом потери контроля, низкая фрустрационная толерантность и высокий потенциал внутренней потребности в злоупотреблении определяют психодинамику нарушения. Больной часто не удается дифференцированно воспринять свое внутреннее состояние и осознать его, что приводит к диффузному чувству внутренней угрозы, полностью овладевающей больным.
Поскольку формулирование конфликта невозможно, происходит его сдвиг в оральную сферу. Питание меняет свое значение. Голод искаженно интерпретируется как угроза в результате потери контроля, контроль над телесными функциями чрезмерно обобщенно приравнивается к способности справиться с проблемами. Сам по себе приступ переедания имеет функцию снижения напряжения, интеграции, утешающего самоудовлетворения, которое, однако, действует кратковременно. Это воспринимается больным как потеря контроля, подвергающая радикальному сомнению ее автономию и способность справиться с жизнью. Рвота вызывается, чтобы поддерживать постоянство веса тела, что для больной является мерой и индикатором того, что самоконтроль и самоопределение вновь возвращены. Чувства стыда и вины в связи с этим часто являются причиной социального и эмоционального регресса, а также расщепления на внешне подаваемую благополучную и скрываемую плохую самооценку. Расхождение между восприятием и подачей себя может вызвать чувство внутренней пустоты и напряжения, которое активируется в нагрузочных пусковых ситуациях и вновь запускает реле болезни. Булимики обычно:
перфекционисты (стремятся все делать на «отлично»);
склонны к унынию, депрессии, навязчивым мыслям или действиям;
импульсивны, хаотичны, готовы рисковать;
имеют низкую и неустойчивую самооценку;
не удовлетворены собственным телом;
ставят себе нереалистичные цели;
впадают в отчаяние, когда не удается этих целей достичь;
строят личные отношения также по «булимической» схеме: пылкое увлечение — резкий разрыв;
имеют неприятные детские воспоминания, связанные с приемом пищи (еда как наказание, насильное кормление, скандалы и т. п.).
5.8. Созависимость
Зависимость одного из членов семьи неизбежно нарушает внутрисемейные взаимоотношения. В большинстве семей, в которых проживают больные с зависимостью, обнаруживаются осложнения, которые в последние 15 лет стали обозначаться термином созависимость (со — приставка, указывающая на совместность, сочетанность действий, состояний).
Созависимость является не только мучительным состоянием для страдающего ею (подчас более мучительным, чем сама зависимость), но и для членов семьи, принимающих такие правила и формы взаимоотношений, которые поддерживают семью в дисфункциональном состоянии. Созависимость — это фактор риска рецидива зависимости у больного, фактор риска возникновения различных нарушений в потомстве, в первую очередь риска зависимости, почва для развития психосоматических заболеваний и депрессии.
Когда говорят о низкой эффективности лечения больного с зависимостью, то часто сетуют на то, что «больной вернулся в ту же среду». Действительно, среда может способствовать рецидиву болезни, особенно внутрисемейная среда.
Единой, всеобъемлющей дефиниции созависимости не существует. Поэтому приходится прибегать к описанию феноменологии этого состояния. После рассмотрения многих определений в литературе этого состояния я приняла в качестве рабочего следующее: «Созависимый человек — этот тот, кто полностью поглощен тем, чтобы управлять поведением другого человека, и совершенно не заботится об удовлетворении своих собственных жизненно важных потребностей».
Созависимыми являются:
1. лица, находящиеся в браке или близких отношениях с больным зависимостью;
2. лица, имеющие одного или обоих родителей, больных зависимостью;
3. лица, выросшие в эмоционально-репрессивных семьях. Созависимые происходят из семей, в которых имели место либо зависимость, либо жестокое обращение (физическая, сексуальная или эмоциональная агрессия), а естественное выражение чувств запрещалось («не реви», «что-то ты развеселился очень, как бы плакать не пришлось», «мальчикам плакать нельзя»). Такие семьи носят название дисфункциональных (см. раздел 1.7 главы 1).
Воспитание в дисфункциональной семье формирует те психологические особенности, которые составляют почву созависимости. Рассматривать созависимость только как ответную реакцию на стресс в семье в виде зависимости у одного из членов было бы неверно. Стресс выступает как триггер, пусковой механизм, чтобы имевшаяся почва пришла в движение. Здесь уместно напомнить об ассортативности браков больных алкоголизмом. Ассортативность браков — это отклонение от панмиксии при выборе брачного партнера. Иными словами, ассортативность — это не случайный выбор супруга, а выбор по наличию определенных признаков. Как правило, подобный выбор делается неосознанно. Ассортативность браков при зависимости подтверждается тем, что супруги больны чаще подвержены аналогичному заболеванию, чем представители общей популяции. Второе доказательство заключается в том, что семьи супругов отягощены случаями зависимости не менее часто, чем семьи самих больных с зависимостью. Известно, что дочери больных алкоголизмом отцов выходят замуж за тех мужчин, которые уже больны алкоголизмом или могут заболеть в будущем. Ассортативностью объясняется также и то, что повторный брак часто оказывается также «алкогольным», каки первый.
К основным характеристикам созависимости относятся следующие.
Низкая самооценка — это основная характеристика созависимых, на которой базируются все остальные. Отсюда вытекает такая особенность созависимых, как направленность вовне. Созависимые полностью зависят от внешних оценок, от взаимоотношений с другими, хотя они слабо представляют, как другие должны к ним относиться.
Компульсивное желание контролировать жизнь других. Созависимые жены, матери, сестры больных с зависимостью — это контролирующие близкие. Они верят, что в состоянии контролировать все. Чем хаотичнее ситуация дома, тем больше усилий они прилагают по ее контролю. Попытка взять под контроль практически неконтролируемые события часто приводит к депрессиям. Невозможность достичь цели в вопросах контроля созависимые рассматривают как собственное поражение и утрату смысла жизни. Повторяющиеся поражения усугубляют депрессию.
Другим исходом контролируемого поведения созависимых является фрустрация, гнев. Боясь утратить контроль над ситуацией, созависимые сами попадают под контроль событий или своих близких, больных зависимостью. Например, жена больного алкоголизмом увольняется с работы, чтобы контролировать поведение мужа. Алкоголизм мужа продолжается, и фактически именно алкоголизм контролирует ее жизнь, распоряжается ее временем, самочувствием и пр.
Желание заботиться о других, спасать других. Кто работает в области наркологии, наверное, слышал от жен больных зависимостью: «Хочу спасти мужа». Созависимые любят заботиться о других, часто выбирая профессии врача, медсестры, воспитательницы, психолога, учителя. Забота о других перехлестывает разумные и нормальные рамки. Соответствующее поведение вытекает из убежденности созависимых в том, что именно они ответственны за чувства, мысли, действия других, за их выбор, желания и нужды, за их благополучие или недостаток благополучия и даже за саму судьбу. Созависимые берут на себя ответственность за других, при этом совершенно безответственны в отношении собственного благополучия (плохо питаются, плохо спят, не посещают врача, не удовлетворяют собственных потребностей).
«Спасая» зависимого больного, созависимые неизбежно подчиняются закономерностям, известным под названием «Драматический треугольник С. Карпмана» или «Треугольник власти».
Чувства. Многие поступки созависимых мотивированы страхом, который является основой развития любой зависимости. Страх столкновения с реальностью, страх быть брошенной, страх, что случится самое худшее, страх потери контроля над жизнью и т. д. Когда люди находятся в постоянном страхе, у них появляется прогрессирующая тенденция к ригидности тела, духа, души. Страх сковывает свободу выбора. Мир, в котором живут созависимые, давит на них, неясен им, полон тревожных предчувствий, ожиданий плохого. В таких обстоятельствах созависимые становятся все более ригидными и усиливают свой контроль. Они отчаянно пытаются сохранить иллюзию построенного ими мира.
Помимо страха у созависимых могут преобладать в эмоциональной сфере и другие чувства: тревога, стыд, вина, затянувшееся отчаяние, негодование и даже ярость.
Есть, однако, еще одна характерная особенность эмоциональной сферы — обнубиляция чувств (затуманивание, неясность восприятия) либо даже полный отказ от чувств. По мере длительности стрессовой ситуации в семье у созависимых растут переносимость эмоциональной боли и толерантность негативных эмоций. Способствует росту толерантности такой механизм эмоционального обезболивания, как отказ чувствовать, потому что чувствовать слишком больно.
Отрицание. Созависимые используют все формы психологической защиты: рационализацию, минимизацию, вытеснение и пр., но более всего отрицание. Они склонны игнорировать проблемы или делать вид, что ничего серьезного не происходит («просто вчера опять он пришел пьяный»). Они как будто уговаривают себя в том, что завтра все будет лучше. Порою созависимые постоянно заняты чем-то, чтобы не думать о главной проблеме. Они легко обманывают себя, верят в ложь, верят всему, что им сказали, если сказанное совпадает с желаемым. Самым ярким примером легковерия, в основе которого лежит отрицание проблемы, является ситуация, когда жена больного алкоголизмом продолжает десятилетиями верить, что он бросит пить и все само собой изменится. Они видят только то, что хотят видеть, и слышат только то, что хотят слышать.
Болезни, вызванные стрессом. Жизнь созависимых сопровождают телесные недуги. Это психосоматические нарушения, такие, как язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, колиты, гипертензия, головные боли, нейроциркуляторная дистония, астма, тахикардия, аритмия и др. Созависимые легче, чем другие люди, становятся зависимыми от алкоголя либо от транквилизаторов.
Они болеют оттого, что пытаются контролировать то, что в принципе не поддается контролю (чью-то жизнь). Созависимые много работают. Они содержат в порядке вещи. Много сил тратят на то, чтобы выжить, из-за чего у них развивается функциональная недостаточность. Появление психосоматических заболеваний свидетельствует о прогрессировании созависимости.
Созависимость — зеркальное отражение зависимости. Основными психологическими признаками любой зависимости является триада:
обсессивно-компульсивное мышление, когда речь идет о предмете зависимости (об алкоголизме, наркотиках);
отрицание как форма психологической защиты;
утрата контроля.
Любая зависимость поражает как индивида, так и его семью:
физически;
психологически;
социально.
Указанные выше признаки относятся и к созависимости. Сходство зависимости и созависимости усматривают в том, что оба состояния:
а) представляют собой первичное заболевание, а не симптом иного заболевания;
б) приводят к постепенной физической, психической, эмоциональной и духовной деградации;
в) при невмешательстве могут привести к преждевременной смерти;
г) при выздоровлении требуют системного сдвига как в физическом, так и в психологическом плане.
5.9. Консультирование и психотерапия зависимостей
Главный принцип психотерапии зависимостей — обучение новому адаптивному поведению (Каменская, Радченко 2001).
К профессиональным навыкам и техникам работы с зависимостями относятся:
подстройка (присоединение к клиенту);
умение наблюдать за клиентом;
утилизация собственных представлений клиента о проблеме;
выбор необходимых методов работы с личностью на каждом этапе психотерапии.
В психотерапии зависимостей можно выделить несколько этапов, которые определяют длительные стратегии работы. В каждом конкретном случае последовательность этапов работы определяется психотерапевтом индивидуально. В целом данные этапы выглядят следующим образом.
1. Установление коммуникативных отношений, обсуждение психологического контракта для совместной работы.
2. Усиление мотивации для изменения, использование техники рефрейминга.
3. Работа с ресурсами клиента (выявление, обсуждение и открытие дополнительных возможностей для использования ресурсов личности).
4. Определение препятствий для достижения цели (в случае затруднений в работе): различные виды «сопротивления», скрытая условная выгода от проблемы.
5. Использование техник возрастной регрессии для исследования причин компенсаторного зависимого поведения (детский травматический эмоциональный опыт, фиксация на чувстве вины, обиды, телесный и чувственный дискомфорт и пр.). Эта стратегия применяется при необходимости.
6. Работа с самооценкой. Одобрение клиента, подчеркивание новых достижений.
7. Обучение контролю над внутренним состоянием, поиск новых возможностей достижения комфорта и ощущения спокойствия.
8. Проработка взаимоотношений в семье и коммуникаций с другими людьми.
9. Развитие новых привычек и поведенческих программ, поддержка в психологическом взрослении клиента.
Первичное интервью — краеугольныйкамень процесса выздоровления. Клиенты обычно напуганы и смущены. У них много фантазий по поводу того, что с ними случится, и часто они чувствуют изоляцию и безнадежность. Чтобы получить ответы на интересующие вопросы у людей в такие мучительные для них моменты, отношения и установки всех, кто участвует в терапевтическом процессе, должны быть соответствующими (Айвазова, 2003). У первичного интервью несколько целей.
1. Помочь клиенту почувствовать себя настолько комфортно, насколько это возможно в данных обстоятельствах.
2. Получить необходимую информацию для оценки ситуации с точки зрения химической зависимости, медицинской, психиатрической и социальной.
3. Создать план начала терапии. Проводящий интервью должен:
обладать знаниями о болезни;
осознавать собственные взгляды и реакции на эту болезнь;
быть не осуждающим;
уметь задавать прямые вопросы, что даст клиенту возможность поделиться своими мыслями о проблеме и необходимой ему помощи;
обладать хорошим знанием и пониманием модели терапии, используемой в его центре, и помогать исследовать различные возможности в спокойной, доверительной и информативной манере;
вести процесс получения информации, не подавляя и не контролируя клиента;
быть способным собрать информацию и отразить ее обратно так, чтобы клиент чувствовал, что его понимают. Затем необходимо помочь клиенту выбрать следующий шаг на своем пути, каким бы он ни был.
Прежде чем составлять план терапии, необходимо выяснить следующую информацию.
1. Ранняя динамика: семья и где родился, вырос:
акцент на выяснение общего отношения клиента к раннему периоду жизни и как этот период повлиял на него;
оценить отношения с родителями, сиблингами и другими значимыми лицами;
кто воспитывал, их род занятий, религиозные предпочтения, состояние здоровья;
история химической зависимости в семье;
роли родителей.
2. Личностные особенности:
каков образ себя;
уровень духовности, сильные и слабые стороны;
ценностные ориентации.
3. Образование;
школа, институт;
оценки, трудности в обучении;
сложные периоды;
отношения со сверстниками;
роли в коллективе;
проблемы с поведением;
начало употребления;
отношения со школьным или институтским начальством;
будущие планы учебы.
4. Отношение к воинской службе:
род войск;
участие в военных действиях;
нарушения дисциплины;
стрессы.
5. Трудовая деятельность:
хронология;
стабильность;
отношение к занимаемым должностям;
потеря работы и химическая зависимость;
знает ли начальство о терапии.
6. Социально-сексуальная история:
семья;
до болезни и сейчас;
взаимоотношения с детьми;
чувство вины;
первый сексуальный опыт;
сексуальное поведение в состоянии опьянения.
7. Медико-психиатрическая история:
наличие выписки из истории болезни при приеме;
предыдущее лечение;
психиатрический статус.
8. История правонарушений:
конфликты с властями;
асоциальное поведение;
усматривает ли клиент связь с правонарушениями и химической зависимостью.
9. Социально-рекреационная история:
способы проведения свободного времени;
тенденции к уединению, степень удовлетворенности.
10. История употребления веществ:
первый опыт;
продолжительность, периодичность употребления;
провалы в памяти, судороги, тайные употребления, аресты, аварии;
другие вещества и другие зависимости.
11. Оценка состояния умственной деятельности:
способность к ориентации;
уровень функционирования мыслительных процессов;
нарушения мыслительной деятельности;
следит ли за ходом беседы;
правильность ответов на вопросы;
состояние краткосрочной и долгосрочной памяти;
странные ответы, наличие бреда или фантазий. Возможно, это не полный перечень того, что понадобится узнать, прежде чем приступать к процессу терапии. Но если вам удастся создать атмосферу доверия, то клиент сам расскажет вам то, что для него значимо.
По итогам первичного интервью составляется биопсихосоциальное заключение, содержащее наиважнейшую информацию медицинского и клинического характера, которая будет способствовать выработке индивидуального плана терапии. В это заключение вносятся также сведения, полученные от членов семьи, впечатления персонала, другие данные, которые удалось получить.
В практике лечения зависимостей (алкоголизма, наркоманий, токсикомании, зависимости от некоторых видов лекарств) кроме индивидуальной терапии используются групповые методы. Групповая терапия химических зависимостей имеет определенные преимущества. Находясь в терапевтической группе и сравнивая свой опыт с опытом других, клиенты имеют возможность осознавать очень важные моменты:
есть люди, имеющие те же проблемы и цели;
развитие зависимости имеет свои закономерности, повторяющиеся в опыте разных людей;
в группе клиента очень хорошо понимают, группу почти невозможно обмануть (ложь — один из первых по времени возникновения симптомов химической зависимости).
Находясь в терапевтической группе, клиент с химической зависимостью, может быть, впервые получает опыт принадлежности к некой общности. В группе химически зависимых лиц клиент может гораздо быстрее, чем в индивидуальной терапии, преодолевать свое отрицание заболевания и продвигаться в усвоении навыков трезвого образа жизни.
Цель групповой терапии — создание окружения, достаточно безопасного для того, чтобы они могли поделиться своими историями и начать диалог друг с другом по поводу своей жизни. Этот процесс позволяет человеку увидеть заболевание в другом, что поначалу гораздо легче, нежели увидеть заболевание в себе. Профессионалы иногда называют группу «домом зеркал».
Необходимо сориентироваться в целях работы. Основная цель группового процесса — получение как интеллектуального, так и эмоционального понимания химической зависимости. На собраниях лечебного персонала по планированию лечебного процесса необходимо проводить «мозговой штурм» с целью определения наилучшего пути оказания помощи каждому клиенту в его продвижении через соответствующие структуры отрицания.
Вторая цель — помочь клиентам идентифицировать их собственные техники отрицания и более ясно увидеть свой аддиктивный процесс. Так что терапевт может прийти на группу с некоторыми четко определенными задачами и исходя из них строить вокруг них групповой процесс.
На первичном интервью необходимо оценить, насколько человек подходит для группы. Дать информацию о природе группы. Выслушать, какие у клиента страхи. Обратить внимание на способность сдерживать возбуждение, которое будет возрастать на группе. Это необходимая профилактическая работа.
На начальной фазе человек находит свое место в группе. Ему важно почувствовать свою принадлежность, свое место в ней. Узнать, может ли он говорить правду. Увидеть общее с другими членами группы, а также отличия. Это фаза проверки. На ней формируется культура группы.
Большинство клиентов способны работать в группе. Группа может быть как открытой, так и закрытой.
На следующей фазе клиент вступает в конфронтацию с терапевтом как с авторитетной фигурой (перенос образа матери, отца), пытаясь разрушить ее. Так происходит уравновешивание иерархии власти. Это очень сложный момент для терапевта. Ему необходимо сохранить баланс власти и атмосферы безопасности, и при этом не уронить свой авторитет.
И только после этого члены группы начинают работать со своими проблемами, друг с другом и ведущими.
Следующими фазами являются интрапсихическая и межличностная. На них члены группы могут убедиться, как они влияют на других, что дает им различный опыт отношений, который может привести к перестройке интрапсихической структуры. Эта фаза раскрывает объетивные отношения личности.
На завершающей фазе возникает скорбь в связи с потерей поддержки, возбуждение от предвкушения самостоятельности, ожидающей их в дальнейшем. Важно дать положительную оценку прогресса в группе. У клиента всегда есть мысль: «Если я уйду, могу ли я при необходимости вернуться?»
В терапевтической группе химически зависимых лиц можно с успехом использовать гештальттерапию, психодраму, транзактный анализ, арт-терапию и прочее. Выбор методов и техник очень широк, и терапевт может использовать весь арсенал, которым владеет.
Однако ни один из перечисленных методов психотерапии не нацелен специально на лечение зависимостей. Необходим целостный и специфический подход к лечению зависимостей, включающий концепции заболевания и выздоровления.
Одной из наиболее эффективных программ в лечении зависимостей в настоящее время считается программа «12 шагов». Программа «12 шагов» была сформулирована в 1935–1937 годах Уильямом Уилсоном и Робертом Смитом — основоположниками сообщества «Анонимных Алкоголиков», людьми, страдающими алкоголизмом, которым медицина оказалась бессильна помочь. В основе «Шагов» лежат принципы религиозного христианского движения, которое с 1921 по 1939 год называлось «Оксфордская группа». «12 шагов» — это программа сообщества Анонимных Алкоголиков, следуя которой миллионы людей более чем в 200 странах мира обрели трезвость. Сейчас зарегистрировано более 100 000 групп Анонимных Алкоголиков, и их число возрастает.
Группы Анонимных Алкоголиков — это группы самопомощи, т. е. в них нет специалистов, которые работали бы с участниками. Но, разумеется, наркологи и другие специалисты могут посещать собрания, если у них есть проблемы с употреблением алкоголя.
Концепция химической зависимости с позиций 12-шагового подхода: заболевание и выздоровление заключается в следующем.
1. Химическая зависимость (алкоголизм, наркомания, лекарственная токсикомания) является заболеванием:
неизлечимым, т. е. невозможно окончательное физическое выздоровление, невозможно умеренное и контролируемое употребление психоактивных веществ алкоголиком, наркоманом. Однако возможна нормальная жизнь и без них;
прогрессирующим, т. е. болезнь усугубляется, если употребление психоактивных веществ продолжается. В случае возврата к употреблению психоактивных веществ после длительного периода трезвости последствия еще более тяжкие, чем до перерыва;
смертельным, т. е. являющимся причиной смерти в случае продолжения употребления психоактивных веществ, в том числе передозировки, самоубийства и несчастных случаев;
2. Зависимость развивается на биологическом (телесном), психологическом, социальном и духовном уровнях. Это положение называется биопсихосоциодуховной концепцией заболевания.
3. Выздоровление от химической зависимости возможно только в случае полного отказа от употребления психоактивных веществ.
4. Выздоровлением в 12-шаговом сообществе называется не конечное статичное состояние, а постоянный процесс глубокой нравственной и духовной работы над собой, ведущей к улучшению качества жизни. Процесс этот описан 12 шагами.
5. Выздоровление возможно только в определенной среде — людей, имеющих те же проблемы и использующих те же средства для выздоровления — то есть в анонимном сообществе: Анонимные Алкоголики, Анонимные Наркоманы и др.
6. Химическая зависимость — семейное заболевание. Это означает, что страдает не только алкоголик и наркоман, но и его семья, а также друзья и коллеги.
Таким образом, в основе программы лежат 12 шагов, которые представляют собой программу реорганизации потребностей и системы ценностей личности. Они имеют свою логику осуществления и последовательность реализации во времени. Вот эти 12 шагов.
1. Мы признали свое бессилие перед алкоголем, признали, что потеряли способность распоряжаться своими судьбами.
Если зависимый человек осознает свое бессилие, это означает признание того, что он болен. Это, пожалуй, единственный путь устранения алкогольной анозогнозии. Для близких признать беспомощность и потерю контроля означает возможность переключения на заботы и решение своих собственных, реально существующих проблем. У жен, чьи мужья больны алкоголизмом, это открытие, как ни парадоксально, вызывает облегчение и разрядку накопившихся эмоций («Вы все время говорите о муже? А что происходит с Вами? В чем Ваши трудности? Как Вы решаете свои проблемы?»).
2. Мы пришли к убеждению, что только сила, более могущественная, чем мы, может возвратить нам здравомыслие.
Каждый человек имеет ресурсы и системы поддержки личности. Они могут быть в нем самом, группе или отождествляться с Богом. Не важно, что они собой представляют, важно, что они есть. Поэтому консультант может поощрить клиента подумать и начать поиск систем поддержки, которые существуют, но никогда в жизни не использовались («Что могло бы помочь вам? Где вы ощущаете поддержку?»).
3. Мы приняли решение доверить нашу волю и жизнь Богу, как мы его понимаем.
Поиск ресурсов и систем поддержки должен быть не только начат, но и продолжен. После его завершения возникает осознание, что помощь действительно существует. Жену алкоголика это освобождает от принятой ответственности за супруга и обращает к занятости своими проблемами («Что бы вы сделали в поисках поддержки? Как бы вы поступили? Как относились к вам, если вы просили помочь?»).
4. Мы глубоко и бесстрашно проанализировали свою жизнь с нравственной точки зрения.
Семья больного живет с алкоголизмом многие годы, за это время от нее часто остается лишь внешняя оболочка, декорация для окружения, за которой скрывается, по сути, одно действие: если муж слишком долго бывает трезвым, жена провоцирует его запой («Как вы способствуете тому, чтобы ваш муж пил? Что вы делаете, чтобы скрыть его поведение? Что вы делаете еще, кроме этого?»).
Читать бесплатно другие книги:
