Виктимология. Психология поведения жертвы Малкина-Пых Ирина
Некоторые люди конструируют виртуальную идентичность, которая является идеалом «Я» и замещает плохое реальное «Я», что является удовлетворением недостижимой в реальности потребности. Две главные недостижимые потребности — это потребность в выражении подавленной личности и потребность в признании и силе. Люди с низким самоуважением, чувством неадекватности или те, кто часто сталкивается с неодобрением окружающих, а также депрессивные и тревожные люди будут наиболее склонны создавать идеальное «Я» on-line .
«Отвязанные» (открытые) личности . Интернет-зависимые раскрывают ранее подавленные и глубоко скрытые стороны своего «Я». Янг говорит, что это те части, которые Фрейд отнес бы к бессознательному и которые в реальности не выражаются из-за цензуры. Это, например, агрессия.
Признание и сила . Теркл утверждает, что MUD's похожи на тест Роршаха, на который игроки проецируют свою фантазию. Но, в отличие от теста Роршаха, эта фантазия не остается на странице: игрок действует от лица своего персонажа. Персонаж может получать признание в разных формах (например, нравиться другим участникам коммуникации или быть главнокомандующим в одной из MUD). Зато важно для игрока, если в реальной жизни он признания не получает (Young, 1997).
М. Орзак выделила следующие психологические и физические симптомы, характерные для PCU.
Психологические симптомы:
хорошее самочувствие или эйфория за компьютером;
невозможность остановиться;
увеличение количества времени, проводимого за компьютером;
пренебрежение семьей и друзьями;
ощущения пустоты, депрессии, раздражения не за компьютером;
ложь работодателям или членам семьи о своей деятельности;
проблемы с работой или учебой.
Физические симптомы:
синдром карпального канала (туннельное поражение нервных стволов руки, связанное с длительным перенапряжением мышц);
сухость в глазах;
головные боли по типу мигрени;
боли в спине;
нерегулярное питание, пропуск приемов пищи;
пренебрежение личной гигиеной;
расстройства сна, изменение режима сна.
В Интернет-аддикции важна, прежде всего, констатация качественного отличия аддиктивного агента, содержанием которого в данном случае выступает виртуальный мир. В нем можно реализовывать свои скрытые желания, владеть ситуацией, чувствовать себя героем, испытывать различные эмоции в играх, виртуальных контактах, принимаемых решениях. Все это формирует иллюзию общения с реальным миром.
Другой формой компьютерной аддикции является зависимость от компьютерных игр.
В настоящее время видеоигры как форма компьютерной деятельности получают все более широкое распространение, причем не только среди представителей подрастающего поколения, для которых игра является ведущей деятельностью, но и среди лиц более старших возрастов. Для многих компьютерные игры становятся единственной целью работы с компьютером.
Среди компьютерных игровых программ выделяются две разновидности: 1) программы развлекательного и тренингового типа, 2) программы обучающего и развивающего типа. Первые не требуют особого уровня интеллектуального развития и, в основном, предназначены для тренировки двигательных навыков и быстроты сенсомоторных реакций.
Вместе с тем, компьютерная игра представляет собой новый тип игры, требующий не только определенной зрелости сенсомоторных навыков, но и умения длительно наблюдать за своими действиями и анализировать их результаты. Поэтому требуется специальное обучение навыкам взаимодействия с компьютером, пониманию неизменности и очередности действий, управляющих компьютерной программой, невозможности пропуска действий или замены одного действия другим.
Опасность, проявляющаяся в болезненной зависимости от игр, состоит в бесконтрольной компьютерной игровой деятельности. Установлено, что своего рода побочными эффектами видеоигр является чрезмерная вовлеченность, нарастание агрессивности (особенно у детей), повышенный уровень тревожности при отсутствии возможности реализовать игровое пристрастие.
По мере прогрессирования аддикции виртуальный мир становится все более привлекательным, в то время как реальный воспринимается неинтересным, скучным, а зачастую и враждебным. Связи аддикта с реальным миром ослабевают; эмоции, интересы, когнитивная сфера, энергия и система ценностей сосредоточиваются на виртуальном мире. Образуется внутреннее психологическое пространство, которое распространяет свое влияние на оценку внешних событий. Происходит опасное для аддикта размывание границ между воображаемым и реальным, вплоть до нарушения самосохранительных тенденций с иллюзией преодоления своей биологической хрупкости и повреждаемости.
Виртуальный мир как аддиктивный агент в определенном смысле способен выполнять функцию и транзиторного объекта (transitional object ) (Winnicott, 1971). Транзиторный объект занимает промежуточное психологическое пространство, находясь между внутренней и внешней реальностью. Для ребенка транзиторные объекты, например любимые игрушки, заменяют контакты с родителями во время их отсутствия или психологической недосягаемости, обусловленной родительским невниманием. Ребенок взаимодействует с транзиторными объектами как с живыми людьми, наделяя их свойствами последних. Общение ребенка с транзиторными объектами психологически привлекательно, так как, даже если они наделяются отрицательными характеристиками, ими можно безопасно психологически манипулировать, создавая разнообразные сюжеты сказочного содержания и сценарии. Таким образом, транзиторный объект имеет огромное значение для развития ребенка, при условии сохранения границ между его реальным селфом и воображаемым миром.
Виртуальный компьютерный мир также замещает реальность, однако в этом случае «прилипание» к нему сразу же приобретает принципиально иной характер. Будущий аддикт сливается с виртуальным миром как на когнитивном, так и на эмоциональном уровне, становясь его частью. Реальность начинает восприниматься как нечто нереальное. В результате происходит вытеснение драйва (инстинкта) самосохранения.
Анализ особенностей Интернет-аддикции обнаруживает, что ее важной составляющей, по сравнению с другими аддикциями, является многоуровневое включение аддикта в аддиктивную виртуальную реальность с нарастающей иллюзорной оценкой происходящего. Аддиктивная личность использует свою систему ценностей, особенное мышление, восприятие и эмоции. Но ни при одной из других аддикции не достигается такой интеграции психических функций, как при Интернет-аддикции. Высокая степень интеграции приводит к тому, что Интернет-аддикт не нуждается в использовании типичных для других форм аддикции психологических защитах. Здесь практически отсутствуют такие защиты, как отрицание, проекция, интеллектуализация.
При других формах аддикции между аддиктиной и доаддиктивной личностью происходит постоянная борьба, которая в разные периоды, в зависимости от степени прогредиентности аддиктивного процесса, приводит к различным исходам. В случаях Интернет-аддикции такая ситуация значительно менее типична и регистрируется обычно только на начальном этапе аддиктивного процесса или не присутствует вообще. Отбрасывание прежнего «Я» происходит без внутренней борьбы мотивов, автоматически, без сопротивления и «ностальгических» переживаний по прошлому. Динамика подобного рода особенно опасна, так как значительно ограничивает возможности коррекции аддиктивного процесса.
5.6. Игровая зависимость
Недавно ВОЗ отнесла патологическое пристрастие к азартным играм — людоманию, гэмблинг — к числу психических расстройств в группе аддиктивного поведения (Моховиков, 2002). «Центры кристаллизации» игровой зависимости почти бесконечно разнообразны. Кроме игровых автоматов, к ним относятся картежные игры (покер, Блэк Джек и др.), домино и рулетка.
К признакам, позволяющим диагностировать наличие аддиктивного процесса, относятся следующие.
1. Фактор частоты участия в игре. Человек играет в азартные игры не только с целью выигрыша, но и для того, чтобы получить удовольствие от самого процесса игры.
2. Увеличение количества времени, проводимого в игре. Возможность получать удовольствие даже от наблюдения за тем, как играют остальные.
3. Затрачивание на игру все большего количества денег. Тенденция к расходованию все большего количества денег возникает с уменьшением числа ограничителей и является существенным элементом, усиливающим необычное состояние возбуждения.
4. Особый вид беспокойства, напоминающего признаки отнятия (абстиненцию), который переходит в раздражительность при невозможности участия в игре.
5. Структуризация психической деятельности вокруг мыслей об игре. Актуализация значения мистических суеверий, примет, содержания сновидений, связанных с игрой. Постоянная настроенность на участие в игре.
6. В случае появления финансовых проблем возникает стремление больше работать, чтобы иметь возможность играть. Погоня за выигрышем с целью исправить финансовое положение создает нарастающие проблемы, делает человека нервным и напряженным.
7. Появление потери контроля с невозможностью остановиться, включившись в игру.
8. Периодическое возникновение попыток контролировать процесс в связи с появлением чувства, что происходит что-то не то и что эта сфера интересов стала занимать слишком большое место в жизни.
9. Участие в азартных играх начинает мешать профессиональной активности. Нарушаются социальные контакты, страдают семейные отношения.
10. Увеличивается сумма долга, но вместо того чтобы найти более эффективный способ поправить материальное положение, игрок продолжает искать счастье в игре.
11. Большой выигрыш, который может иметь место, вдохновляет. Игрок вновь возвращается к игре, хотя, казалось бы, большой выигрыш мог решить все его проблемы. Желание участвовать в этом процессе и ощутить еще раз ни с чем несравнимые эмоции действует как химический аддиктивный агент.
Есть основания говорить о существовании личностной предрасположенности к игровой зависимости. Ей обычно подвержены нарциссические личности, ориентированные на получение немедленных удовольствий без каких-либо затрат. Они способны удивительно быстро и глубоко регрессировать, если отсутствует прочная система духовных ценностей, что особенно опасно в молодом возрасте. Нарциссический компонент встречается и при других личностных акцентуациях, например неустойчивой, истероидной и даже конформной.
Принимающие участие в азартных играх лица, которые быстро становятся гэмблерами, обнаруживают до развития аддикции нарушения функции «Я». Им свойственна низкая самооценка, плохая переносимость фрустрации, слабый контроль над импульсами. Они находят убежище в бегстве в мир фантазий.
Азартные игры отличаются от неазартных тем, что в них присутствует везение — удача, тогда как в последних положительным результатом является успех — рационально объяснимый, и потому предсказуемый. Вера в удачу — необходимая характеристика азартного игрока. Истоки веры в удачу он находит в доисторических временах, в так называемой хищнической культуре. Он противопоставляет современный рациональный тип мировосприятия, с четким осознанием причинно-следственных связей, позволяющих прогнозировать ближайшие результаты деятельности, типу доэкономическому, одушевляющему окружающие неживые предметы и наделяющему их силой влиять на исход событий. Такой тип называется анимистическим. Вера человека, обладающего спортивным темпераментом в удачу и случай — т. е. в причинную обусловленность случайного — является слабо выраженным или рудиментарным анимистическим чувством (Веблен, 1994).
Высокая доля случая в азартных играх, предлагаемых в казино, провоцирует игрока на развитие в себе этого анимистического иррационального чувства — в казино игроки часто загадывают желания, соотнося их исполнение с выигрышем, оставляют себе фишки как талисманы удачи, а предметы, «решающие» исход игры, олицетворяют с той самой сверхъестественной силой:
Множество ярких мигающих огней и красочная привлекающая вывеска у входа в казино манифестируют внешнюю границу мира обыденного и мира сказочного, переходя которую, словно совершая волшебное действо, посетитель, возможно, несколько часов назад усердно бившийся над повышением прибыльности своего дела, расстается со своим «Я-предпринимателем» и превращается в другого — «Я-игрока». Здесь он получает то, что не могут предоставить ему другие сферы обыденной жизни — легитимное изменение своей собственной идентичности. Он на время расстается с рациональностью, холодным рассудком, безэмоциональностью, которые ему просто необходимы в профессиональной деятельности, позволяющей получать достаточный для игры в казино доход, и погружается в совершенно противоположный мир, где бушуют безудержные страсти и эмоции, спонтанные действия, где расчет уступает место непредсказуемости и интуиции.
Такое изменение идентичности в литературе рассматривается чаще с психологической точки зрения, то есть подчеркивается внутренняя предрасположенность человека к азартной игре. Ш. Ференци (Ferenczi, 1926), психоаналитик начала века, писал о том, что игра в казино, равно как и игра на фондовой бирже, — это форма затянувшегося ощущения «инфантильного всемогущества». Он полагал, что дети не воспринимают себя слабыми и беспомощными, а наоборот, всесильными, всемогущими существами, чьи нужды беспрекословно воспринимаются послушными взрослыми. Дети способны поддерживать эту полностью нереалистичную Я-концепцию, потому что у них нет возможности увидеть как они беспомощны, зависимы и слабы. Со временем они познают реальность; и этот опыт преподносит им реальные факты жизни. Взросление означает не только изучение того, что мы можем, но также и то, что мы делать не в состоянии.
Brengelmann выделяет несколько типов азартных игроков.
1. Любитель поговорить, который убеждает окружающих, что дело не в игре, а в приятном времяпрепровождении.
2. Контролер ситуации.
3. Серьезный тип, который старается все учесть и посмотреть на происходящее со стороны для того, чтобы все шло так, как нужно. Придает значение тому, как он одет, как он выглядит в глазах окружающих.
4. Неприступный, холодный, суверенный тип, не вступающий в контакты и решающий что-то важное для себя.
5. Эмоционально возбудимый тип, склонный к драматизации.
6. Недовольный, брюзгливый тип.
Финский исследователь Kaunisto (1983) выделяет три типа азартных игроков.
1. Охотники за счастьем. В этой группе преобладают молодые мужчины в возрасте от 18 до 25 лет с выраженной ориентацией на потребление. Игроки этого типа стараются повысить свое благосостояние самым простым, но опасным для себя способом.
2. Отчаянные. Преобладают мужчины в возрасте от 30 до 35 лет. Для них характерны сложности в семье. В играх находят способ высвобождения от домашнего гнета.
3. Потерявшие надежду мужчины зрелого возраста. Их жизнь изобилует неприятными драматическими событиями, потерей значимых отношений и неудовлетворенностью жизнью.
Несмотря на присущий всем игрокам азарт, стратегии игры их различаются. Выделяют несколько типов игроков, в зависимости от их стратегии игры. Первый тип — игроки, которые пришли попытаться немного «подзаработать». Небольшой выигрыш они рассматривают как доход (может быть даже основной). Именно об этом типе игроков писали Дэвид Доунес и его коллеги (Downes et al ., 1976), доказывая, что игроки не являются столь беззаботными и используют любой большой выигрыш экономно. Они бережливы, аккуратны, осторожны.
Второй тип — это игроки, пришедшие ради развлечения. Это достаточно преуспевающие люди, которые игрой в казино «оплачивают» свое участие в «карнавале», обеспечивая тем самым более уважительное отношение к себе со стороны персонала, о чем более подробно речь пойдет ниже.
И третий тип игроков — это те, которые играют по крупному, те, для которых создают «VIP» и «private» залы, где высокие ставки позволяют усилить накал страстей, в полной мере ощутить захватывающий и пьянящий дух азарта.
В работе (Зайцев, Шайдулина 2003) патологические игроки делятся на два типа личностей. Гипертимные личности самоуверенны и энергичны, склонны к мотовству, особенно в периоды тревожно-депрессивных проявлений. Гипотимные подавлены, неуверенны, легко впадают в уныние при неудачах.
Существует также три типа проблемных игроков (этот термин широко используется в зарубежной литературе и аналогичен по смыслу «проблемному пьянице»):
Смеющийся игрок. Для него игровая зависимость еще является развлечением. Этому способствуют воодушевление, эмоциональное возбуждение и случайные выигрыши. Постигающие неудачи находятся в контролируемых пределах. Поскольку выигрыш со временем становится все более важным, то ставки в игре постоянно увеличиваются. Финансовая потеря воспринимается не как личная неудача, а как повод для обвинений: «Они плутовали» или «Автомат специально испортили». Чувствуя вину, смеющиеся игроки рационализируют: «Это был не мой день», «Я был недостаточно внимателен» или «Был не так одет».
Плачущий игрок начинает занимать деньги для игры. Выигрыш для него означает прежде всего необходимость отдать долг, который, несмотря на это, неуклонно растет. Игровое пристрастие доминирует над остальной жизнью. Плачущий игрок много времени проводит за игрой, забывая о существовании значимого окружения, жизнь в котором уходит в прошлое. Но его еще не покидает иллюзорная вера, что в какой-то счастливый миг все проблемы благополучно разрешатся.
Отчаявшийся игрок все время занят игрой. Обычно не имеет друзей, постоянной работы или учебы. Он понимает, что идет по дороге от плохого к худшему, но не в состоянии остановиться. Прекратив играть, он чувствует явные признаки нервно-психического расстройства: головные боли, нарушения сна и аппетита — которые весьма напоминают алкогольное похмелье. Кроме того, часто появляется скука, чувство вины, тревога или депрессия. В фазе отчаяния широко распространены суицидальные тенденции.
Существуют распространенные иллюзии игрока (Акопов, 2004).
1. Сначала у каждого есть надежда (твердая уверенность) на крупный выигрыш, который, якобы, разом решит все их жизненные проблемы. Иллюзия крупного выигрыша его изначальная, наиболее стойкая иллюзия. Близка к ней иллюзия возможности зарабатывать игрой (это именно иллюзия, так как сальдо игроков с зависимостью всегда отрицательно), а также иллюзия возможности уйти с крупным выигрышем.
2. Затем (когда уже есть большой, непосильный долг) желание отыграться одним ударом («Не за то отец сына бил, что играл, а за то, что отыгрывался») и тем самым полностью, сразу погасить долг.
3. Иллюзорная псевдовозможность управления игровой ситуацией и процессом игры (вплоть до безумного желания обыграть сами автоматы, а через них — и даже владельцев казино и автоматов).
4. Иллюзии контроля своего игрового поведения, своей активности, в частности, психоэмоционального состояния.
5. Иллюзорное восприятие характера игры (элементы индивидуализации, персонификации, олицетворения, одушевления, отождествления, присвоения, вплоть до полного овладения объектом зависимости; иллюзия «игры с партнером», чаще — враждебным).
6. Игровое фантазирование как иллюзия суррогатного возмещения игры в период абстиненции, т. е. воздержания от игры, когда она по разным причинам невозможна (нет денег, автомата и т. д.).
7. Иллюзия возможности предвидения и контроля последствий игры.
Выделяют следующие степени игровой зависимсоти.
0). Отсутствие игровой зависимости («социальный» игрок): игра на познавательный интерес, она используется для развлечения, отвлечения, расслабления, отдыха, отключения от проблем (семейных, личностных, профессиональных). Борьбы мотивов нет вообще, играет эпизодически, по случаю, чаще заходит не один, а с друзьями-игроками («попить кофе», «отдохнуть» и т. д.). Ставки маленькие, разовые, фиксированные (заранее оговоренные, выделенные им самим). При выигрыше уходит (или может повторить ставку), но потом заходит еще; проигрыш надолго отбивает желание играть.
1). Слабая, начальная: борьба мотивов незначительная, превалирует волевой отказ от игры при слабом желании играть. Игрок часто может не разрешать себе играть даже при соответствующем желании; при выигрыше часто с ним уходит; осознанно прекращает игру при проигрыше, частые «везения», азарт контролируется. Начинают появляться иллюзии игрока. Не проигрывает все имеющиеся в начале игры деньги. Играет редко, но частота игры растет. Короткие игровые сеансы. Ставки маленькие, но растут. Как правило, незначительные выигрыши и проигрыши.
2). Средняя: борьба мотивов «играть — не играть» выражена, реже удается не начинать игру при желании играть (т. е. не удается волевым усилием запретить себе играть); азарт контролируется плохо; «везет» реже; проигрыши постепенно имеют все большее субъективное значение, чем выигрыши, стимулируя к продолжению игры; суммы текущих, промежуточных проигрышей и выигрышей растут, как и конечный проигрыш (в конце игрового дня); удлиняется игровой сеанс (игровой день), учащаются походы в залы и казино. Игру полностью определяют иллюзии игрока, нарастающий азарт, вера в свою удачливость, везение, фарт и счастливый случай. Игра на выигрыш (т. е. цель игры — выигрыш). Игрок набирается опыта за счет попадания в зависимость, строит свои системы игры, выделяет «счастливые» комбинации цифр или изображений, игровой процесс все больше обрастает ритуалами, суевериями. Игровое фантазирование (фантазирование по поводу игры вне ее, когда нет возможности играть): например, видит во сне любимые, «счастливые» комбинации цифр или изображений, везде «замечает» их наяву (в номерах машин и т. д.).
3). Выраженная: полное отсутствие борьбы мотивов; игрок готов играть ежедневно и неограниченное время, а фактически играет всегда, когда есть время и любая сумма наличных денег в кармане (начальная и стартовая суммы падают до минимума — 10–20 руб.), так как желание играть есть постоянно. Изменение отношения к деньгам: они утрачивают собственный смысл, свое значение и уже воспринимаются не как денежные знаки, на которые можно все купить, а как простые «бумажки», но имеющие для игрока значение символа игры: наличные деньги (но не в виде жетонов, расписок, квитанций о выигрыше!) отождествляются только с игрой, с возможностью играть, а это является главным смыслом существования, всей жизни при выраженной степени зависимости. Укорочение периода воздержания и всего игрового цикла (времени от окончания одной игры до завершения другой), увеличение длительности игрового дня. Азарт максимально выражен, желание играть неодолимо, носит неудержимый, компульсивный характер. Утрата почти всех иллюзий игрока. Цель игры — сама игра несмотря ни на что, в том числе на проигрыш, большой долг; доминирующий стимул игры и ее продолжения — захваченность самим процессом игры. Аддикция выражена максимально. Игра сопровождается выраженным психоэмоциональным напряжением, наблюдаются особые состояния суженного сознания («Сознание затемнено, ничего не соображаю, только бежишь за оставленными в машине деньгами») с «коридорным», аффективным мышлением («мышление по желанию», когда желание мыслится реальным, уже воплощенным). Полная утрата контроля над своим состоянием и своего игрового поведения; неадекватная, субъективно-пристрастная оценка игровой ситуации. Максимальные (для данного индивида) суммы конечных (за всю игру) выигрышей и проигрышей. Строго говоря, практически конечные выигрыши становятся в дальнейшем вообще невозможными, они отсутствуют, так как игрок играет до полного проигрыша, не в силах уйти с выигрышем (ему хочется еще больше, поэтому, входя в азарт, он тут же ставит весь только что полученный выигрыш на кон, повышая ставку; или — как некоторые азартные игроки — всегда, даже с первой ставки, играют по максимуму). При этой степени зависимости он всегда уходит с пустым кошельком. Затем (если игрок не начинает лечиться) игра в долг, попрошайничание, закладываются, а позже продаются ценные вещи из дома. Воровство денег у родных, невозможность отдать долги, которые непрерывно растут. Глубокие колебания настроения и всего психического состояния, повторные суициды.
Заканчивается процесс усиления зависимости почти полным отсутствием интереса к игре, развитием отвращения к ней и себе, негативного отношения из-за утраты контроля над собой и своего поведения, тягостности навязчивой, неудержимой зависимости, своей полной беспомощности перед ситуацией и отсутствием какого бы то ни было удовольствия, положительных эмоций, связанных с игрой. Возможны проявления злобы, ненависти, ярости до агрессии к автомату, крупье, владельцам.
При выраженной степени игровой зависимости все поведение игрока является несамостоятельным, вынужденным, несвободным, полностью подчиненным внутренней зависимости от игры и от своего желания играть (состояние раба желаний).
В. В. Зайцев и А. Ф. Шайдулина (2003) описывают игровой цикл, состоящий из следующих фаз.
Фаза воздержания обусловлена отсутствием денег, давлением окружающих или подавленностью после проигрыша.
Фаза «автоматических фантазий» характеризуется проигрыванием в воображении состояния азарта в предвкушении выигрыша; эти фантазии или воспоминания возникают спонтанно или под влиянием косвенных стимулов.
Фаза нарастания эмоционального напряжения, чаще дисфорического, которое сопровождается учащением фантазий об игре или повышением сексуального влечения, стремлением к интенсивным физическим и интеллектуальным нагрузкам, нецеленаправленной активностью.
Фаза принятия решения играть на 1-й стадии болезни проявляется в лихорадочном, схематичном планировании варианта выигрыша под влиянием нарастающих фантазий; на более поздних этапах решение отыграться приходит сразу после проигрыша.
Фаза вытеснения принятого решения заключается в появлении иллюзии контроля над своим поведением, в результате игрок идет навстречу угрозе срыва, не осознавая риска: получает большую сумму денег, выпивает, пытается сыграть ради развлечения.
Фаза реализации принятого решения сопровождается сильным эмоциональным возбуждением, больного одолевают фантазии о предстоящей игре; он впадает в транс, в котором находится до тех пор, пока не останется без денег или без сил. После игры больной пребывает в подавленном состоянии, критикует себя и обещает больше не играть. В результате наступает эмоциональная разрядка, он прощает себя за данный игровой эпизод.
У мужчин расстройство начинается в подростковом возрасте, у женщин — во второй половине жизни. У новичка оно может возникнуть после первой игры при крупном выигрыше. Затем периодические выигрыши и проигрыши играют роль прерывистого подкрепления — самого мощного режима подкрепления при оперантном обусловливании. Азартное поведение принимает хронический и прогрессирующий характер. Игрок проходит через четыре последовательные стадии течения болезни.
1. Стадия выигрышей: случайные случаи игры, частые выигрыши, возбуждение предшествует и сопутствует игре, потребность играть все чаще, повышать ставки, играть «на грани фола», когда за секунду можно потерять все, что имеешь или приобрести «весь мир». Фантазии об игре, очень крупный выигрыш, беспричинный оптимизм.
2. Стадия проигрышей: стремление играть без свидетелей, хвастовство выигрышами, размышления только об игре, затягивающиеся эпизоды проигрышей, одалживание денег на игру. Невозможность прекратить игру ни после большого выигрыша, ни в случае постоянных проигрышей; она может длиться непрерывно по нескольку суток. Ложь и сокрытие от своей проблемы других, уменьшение заботы о семье или супруге, уменьшение рабочего времени в пользу игры, отказ отдавать долги, изменение личности — раздражительность, утомляемость, необщительность. Тяжелая эмоциональная обстановка в семье, очень большие долги, сделанные как законными, так и незаконными способами, неспособность выплатить долги, отчаянные попытки прекратить играть. При этом возникает синдром отмены — тяжелое дисфорическое состояние с головной болью, беспокойством, нарушением внимания, подавленностью и раздражительностью, ухудшением сна. Это состояние проходит только после включения в игру.
3. Стадия отчаяния: потеря профессиональной и личной репутации, значительное увеличение времени, проводимого за игрой, и размера ставки, отдаление от семьи и друзей. Утрачивается приобретенное ранее высокое техническое мастерство игры: больные делают нерасчетливые ходы, прибегают к неоправданному риску. Больной достает деньги для игры любыми способами: прибегает ко лжи, растратам, аферам и хищениям. При этом он собирается использовать эти деньги для выигрыша и вернуть долги, но не удерживается и вновь все проигрывает. Возникают угрызения совести, раскаяние, ненависть к другим, паника. Наказания и самообвинения лишь обостряют стремление «поправить» настроение привычным способом.
4. Постепенно больной становится раздражительным, замкнутым, в поисках денег на игру вступает в контакт с преступным миром, теряет друзей, семью, работу, свободу. В финале — уход в себя, безнадежность, злоупотребление алкоголем, аффективные расстройства, суицидальные мысли и попытки.
В. В. Зайцев и А. Ф. Шайдулина (2003) делят когнитивные ошибки игроков на стратегические и тактические.
Стратегические ошибки создают у пациента иллюзию, что он руководит своими поступками и ходом игры, что контроль достигается участием в игре и достаточной сосредоточенностью на ней. К этим ошибкам относятся следующие иррациональные установки:
1. «деньги и работа решают все, в том числе и проблемы эмоций и отношений с людьми»;
2. неуверенность в настоящем и ожидание успеха вследствие выигрыша, представление о возможности уничтожить жизненные неудачи успешной игрой;
3. замещение фантазий о контроле над собственной судьбой фантазиями о выигрыше.
Тактические ошибки служат самооправданию пациента, приступающего к игре, когда он говорит себе: «Мне нужны деньги, и я придумал, как обмануть автомат»; «Я могу сыграть как обычный человек и остановлюсь, если начну проигрывать». Типичные тактические ошибки мышления таковы:
1. «в игре обязательно наступит переломный момент»;
2. «возможно вернуть долг только с помощью игры, то есть отыграть»;
3. «смогу играть только на часть денег»;
4. вера в «выигрышный», «фартовый» день;
5. эмоциональная связь только с последним игровым эпизодом при даче самому себе слова «никогда не играть»;
6. во время игры восприятие денег как фишек или цифр на дисплее;
7. представление о ставках как о сделках.
В психодинамике расстройства преобладают защиты, присущие ананкастной личности: уничтожение сделанного, фантазии о всемогуществе и полном контроле, реактивное образование, а также типичные аддиктивные защиты: отрицание, вытеснение, регрессия. Фрейд отмечал сходство азартной игры с навязчивой мастурбацией — такая же непреодолимость искушения, всепоглощающее удовольствие, приводящее к настоящему параличу воли, и измененное состояние сознания. Игроки чрезвычайно суеверны, пользуются всевозможными ритуалами и заклинаниями в надежде на удачу.
Мотивацию гемблинга можно свести к игре «Любит — не любит» с Матерью-судьбой. Постоянное возвращение к игре обусловлено инфантильными фантазиями о всемогуществе, неограниченном удовлетворении желаний, а также протестом против реальной действительности, не подчиняющейся воле больного. При этом игрок, в силу своей неуверенности и зависимости, возлагает ответственность за проигрыш на фортуну. Проигрыш вызывает обиду на «судьбу-злодейку» и провоцирует новую попытку.
Азартный игрок стоит перед дилеммой: выигрыш желателен, поскольку он реализует детское стремление к всемогуществу и является символическим одобрением инцестуозных влечений, однако проигрыш также желателен, поскольку он обеспечивает наказание за запрещенные инцестуозные действия и таким образом устраняет чувство вины. Поскольку выигрыши вызывают нестерпимое чувство вины, а проигрыши доказывают недостаточное всемогущество, игрок попадает в порочный круг.
Болезненней всего игрок переживает не проигрыш, а невозможность продолжать игру. В процессе игры игрок предвкушает свой триумф и одновременно ощущает риск, эта смесь эйфории и страха служит ему наркотиком. Вследствие привыкания становится необходимой игра «по крупному», в которой игрок рискует всем, вплоть до жизни. Для облегчения переживания страха смерти мозг выделяет внутренний наркотик эндорфин. Чтобы подстегнуть этот механизм, все чаще используется саморазрушительное поведение.
Винникотт дает глубокий анализ азартной детской игры, который помогает лучше понять поведение взрослых аддиктов.
1. Чтобы понять идею игры, полезно задуматься об у влеченности, которая свойственна игре маленьких детей. Содержание не имеет значения. Важно состояние, близкое к уходу в себя, похожее на сосредоточение у старших детей или взрослых. Играющий ребенок осваивает и обживает пространство, которое ему нелегко будет оставить и так же сложно будет впустить туда кого-то другого.
2. Это игровое пространство не относится к внутренней, психической реальности. Оно вне индивида, но также и не является внешним миром.
3. В этом игровом пространстве ребенок собирает объекты или явления из внешнего мира, чтобы применить их в обращении с элементами, извлеченными из своего внутреннего мира. Ребенок извлекает некий набор воображаемых возможностей, и это не галлюцинация: он живет с этими мечтами, окружая их некоторыми элементами внешнего мира.
4. В игре ребенок манипулирует внешними явлениями для обслуживания своей мечты и вносит в выбранные внешние явления чувства и смыслы из своего воображаемого мира.
5. Развитие идет непосредственно от феномена перехода к игре, затем к совместной (разделенной между индивидами) игре и далее к переживаниям, связанным с культурой.
6. Игра предполагает доверие и лежит в потенциальном промежутке между младенцем и материнской фигурой (как это бывает с самого начала), от которой ребенок зависит практически абсолютно, материнской фигурой, доказавшей ребенку адаптивность своего функционирования.
7. Игра вовлекает тело:
поскольку происходит манипулирование объектами;
из-за того, что определенные типы усиленного внимания и заинтересованности связаны с определенным телесным возбуждением.
8. Телесное возбуждение в эрогенных областях всегда угрожает игре, а следовательно, является угрозой чувству ребенка, что он существует как личность. Инстинктивные влечения — главная угроза для игры, как и для «Я» ребенка.
9. Элементы игры, доставляющие удовольствие, одновременно характеризуются тем, что инстинктивное возбуждение не достигает своего пика; возбуждение, поднявшееся выше определенного уровня, должно вести к:
оргазму;
несостоявшемуся оргазму, замешательству и физическому дискомфорту, от которого можно избавиться лишь по истечении определенного времени;
альтернативному оргазму (провоцирование реакций окружающих — гнева родителей и т. п.). Можно сказать, что у игры есть свой уровень насыщения, зависящий от способности удерживать и овладевать опытом.
10. Игра по своему существу — волнующее и рискованное дело. Эта характеристика вытекает не из инстинктивного возбуждения, а из шаткости и непостоянства субъективного (близкого к галлюцинации) и объективно воспринимаемого (актуального, разделенного между людьми) в голове ребенка (Винникотт, 2002).
5.7. Нарушения пищевого поведения
Место и роль пищевой аддикции среди всего многообразия аддиктивного поведения не однозначны и мало изучены. Пищевая аддикция относится к тем формам поведения, которые внешне не находятся в противоречии с правовыми, морально-этическими и культуральными нормами, но вместе с тем нарушают целостность личности, задерживают развитие, делают его односторонним и серьезно осложняют межличностные взаимоотношения.
При анализе пищевого поведения пищевого аддикта прослеживается существование нескольких разновидностей аддиктивных мотиваций (Короленко, 1990; Скворцов и др., 1999):
атарактической (служит для уменьшения внутреннего напряжения, тревоги);
гедонистической (направлена «на поиск приятного» с целью испытать удовольствие, «побаловать себя», украсить или разнообразить свою жизнь);
субмиссивной (неспособность отказаться от предлагаемого кем-то приема пищи, что отражает тенденцию к подчинению, зависимости от мнения окружающих);
псевдокультурной (со стремлением продемонстрировать изысканный вкус или материальный достаток);
псевдокоммуникативной, когда пациент «объедается до тошноты и тяжести в желудке» во время праздников и торжеств, подменяя гипералиментацией общение на эмотивно-информационном уровне.
Стиль питания есть отражение эмоциональных потребностей и душевного состояния человека. В первое время нашего существования прием пищи — основная жизненная функция. Удовлетворение голода вызывает ощущение защищенности и хорошего самочувствия. Во время кормления ребенок ощущает утешение телесного неблагополучия. Кожный контакт с теплым, мягким материнским телом при питании дарит младенцу ощущение того, что он любим. Кроме этого, он губами и языком ощущает сосание материнской груди как нечто приятное. Сосанием большого пальца руки ребенок пытается позднее повторить этот приятный опыт. Таким образом, в переживании младенца остаются нераздельными чувства сытости, защищенности и любви (Любан-Плоцца и др., 2000).
Существует опасность, что у грудных детей остаются нарушения развития, если они слишком рано оказываются непонятным для них образом фрустрированы в их витальных потребностях. Если такой ребенок в конце концов получает питание, он часто глотает поспешно, не испытывая насыщения. Этот тип поведения является ответом младенца на незащищенные, нарушенные отношения с матерью. Предполагается, что таким образом закладывается основа для позднейшего развития тенденций к захвату, зависти и ревности.
Еще более решающей, чем метод кормления, является установка матери к своему ребенку. На это указывал уже З. Фрейд. Если мать не обращается с любовью к ребенку, если она при кормлении в мыслях далека от него или спешит, это может иметь следствием развитие у ребенка агрессивности по отношению к ней. Эти агрессивные побуждения ребенок часто не может ни отреагировать, ни преодолеть, он может их лишь вытеснить. Это ведет к амбивалентной установке к матери. Взаимно противоположные движения чувств обусловливают различные вегетативные реакции. С одной стороны, организм готов для приема пищи. Если же ребенок бессознательно отвергает мать, это ведет к обратной нервной реакции, к спазмам, рвоте. Это может быть первым психосоматическим проявлением более позднего невротического развития.
Таким образом, прием пищи находится не только в тесной связи с потребностью в любовной заботе, он является также коммуникативным процессом. Это находит свое выражение уже в том, что прием пищи предполагает регулярную работу других людей. Большинство людей предпочитает есть в общесте.
Пищевая аддикция достоверно чаще развивается у женщин: это обусловлено ее социальной ролью матери, хозяйки дома, чаще сталкивавшейся с продуктами питания и процессом приготовления пищи. Кроме того, различия в воспитании девочек, которые растут часто в атмосфере гиперопеки (по сравнению с мальчиками), способствует формированию пассивности, подчиняемости в поведении; тем самым, аддикция к еде становится у женщин социально приемлемым способом ухода от реальности, не вызывавшим протеста и осуждения в социуме.
Пищевая аддикция представляет собой широкий спектр проблем, существующий континуально, от нормального пищевого поведения, свойственного здоровым людям, до его деформации. В своем развитии пищевая аддикция проходит ряд стадий:
доклиническую (при остром непродолжительном воздействии стрессора), проявляющуюся нарушенными пищевыми реакциями по типу гипералиментации с незначительной прибавкой массы тела или без нее;
стадию начальных проявлений (при подострых стрессовых влияниях), во время которой включаются механизмы ухода от реальности с фиксацией на атарактической и гедонистической мотивации приема пищи в ситуации психоэмоционального напряжения, когда нарушенное пищевое поведение является эквивалентом или сопровождается расстройствами пограничного уровня;
стадию развернутых клинических проявлений (при сильных и длительно существующих стрессорах), когда привычка к гипералиментации сопровождается соматическими изменениями (повышением массы тела, увеличением объема желудка) с дальнейшей деформацией пищевого поведения и появлением очистительных процедур;
конечную стадию с формированием вторичной соматической патологии и развитием личностных нарушений астено-депрессивного, астено-ипохондрического и депрессивно-ипохондрического содержания на фоне длительно существующих нарушений пищевого поведения.
Имеющийся у женщины образ ее тела важен как для ее внутреннего самочувствия, так и для ее социальных отношений. Суждение о теле может основываться на оценке внешнего вида (социальное осознание тела), внутренних ощущений (индивидуальное осознание тела), телесных особенностей. Кроме того, представления о собственном теле влияют на характер пищевого поведения (Heilbrun et al ., 1990).
В современных исследованиях нарушение пищевого поведения рассматривается как дезадаптивный способ разрешения конфликтов: «лица с нарушениями пищевого поведения используют пищу как средство символической коммуникации со своим чувством неадекватности перед лицом требовательной жизни» (Casper, Zachary, 1990). Авторы полагают, что чувство собственной несостоятельности является следствием неумения устанавливать эффективные отношения с другими людьми. Нарушение пищевого поведения, в частности булимия, является стратегией совладающего поведения, в которой пища, вес тела и образ тела становятся главными жизненными ценностями (Axtell, Neulon, 1993).
К основным нарушениям пищевого поведения относятся алиментарное ожирение, нервная анорексия и булимия.
5.7.1. Ожирение
Причиной экзогенно-конституционального ожирения принято считать дисбаланс между поступлением и расходом энергии в результате неправильного или чрезмерного питания (Куликов, 1991).
В большинстве экономически развитых стран мира прослеживается отчетливая тенденция к увеличению числа больных с нарушением пищевого поведения, сопровождающимся тяжелыми соматоэндокринными расстройствами и вызывающим стойкую психосоциальную дезадаптацию (Крылов, 1995). Изменение пищевого поведения является одним из видов патологической адаптации и лежит в основе пищевой зависимости, являющейся социально приемлемым видом аддиктивного поведения — порицаемого, но не опасного для окружающих. Используя избыточный прием пищи в качестве средства ухода от реальности и нормализации эмоционального состояния, аддиктивный пациент «наживает» новые проблемы в виде алиментарно-конституционального ожирения, свидетельствующего о духовном неблагополучии. Характерная для клинической картины формирования алиментарно-конституционального ожирения взаимосвязь нарушенного пищевого поведения и психических расстройств до настоящего времени остается малоизученной (Powers et al ., 1988, 1992; Shapiro, 1988).
Espmark (1992) рассматривает несколько групп психологических факторов, связанных с избыточным весом:
1. Факторы, предрасполагающие к избыточному весу.
2. Факторы, способствующие поддержанию избыточного веса.
3. Психологические факторы, возникающие как следствие избыточного веса.
4. Реакции на снижение веса.
Ожирение может быть вызвано родителями, когда они систематически на любое внешнее выражение ребенком потребности отвечают предложением пищи и ставят свое проявление любви к ребенку в зависимость от того, ест ли он. Эти структуры отношений ведут к недостатку силы «Я», в результате чего фрустрации не могут переноситься и прорабатываться, и должны лишь стираться за счет «подкрепления» (Bruch, 1957). У больных с ожирением часто наблюдается очень тесная привязанность к матери, доминирование матери в семье, в которой отец играет лишь подчиненную роль (Petzold, Reindell, 1980). Мать своей чрезмерной заботой задерживает двигательное развитие и готовность к социальному контакту и фиксирует ребенка в пассивно-рецептивной позиции (Brautigam, 1976).
По мнению Фрайбергера Г. (1999), питание у пациентов с ожирением, возникшим в результате нарушения созревания на оральной стадии развития, служит защитой от чувства утраты. При этом невозможность преодоления утраты объекта заменяется поиском эрзац-объекта, обязанности которого исполняет пища, в одинаковой степени успокаивающая и удовлетворяющая пациента. В генезе психосоматического симптомообразования интересной представляется модель Петера Куттера (1997), который описывает нарушение коммуникации больного со своим телом. По этой гипотезе пациент с ожирением не воспринимает во время сигналов своего тела или недостаточно любит его. В первом случае определяющую роль играет слишком доминирующая мать, которая мешает ребенку овладевать своим телом и подавляет его инициативу; во втором — имеет место дефицит любви и внимания со стороны матери, поэтому ребенок чувствует себя нелюбимым, более того он не способен сам любить себя и свое тело (Калина, Тимощук 1997; Зеленский, 1998).
Психодинамически повышенное поступление калорий объясняется как защита от негативных, в особенности от депрессивно окрашенных эмоций и страха.
У больных проявляются черты внутренней задерганности, апатически-мрачного отчаяния и признаки бегства в одиночество. Процесс еды сдвигает — хотя и временно — негативные эмоции в свободную от депрессии фазу.
Больные чувствуют себя несовершенными, ранимыми, несостоятельными. Гиперфагия, снижение активности и, как результат этого, избыточный вес дают известную защиту от глубокого чувства недостаточности: став массивным и внушительным, человек с ожирением кажется себе более сильным и защищенным. В отдельных случаях имеется отчетливая временная связь появления и усиления тяги к еде с какой-то фрустрацией.
За счет регрессивного приравнивания значений любви и питания человек с избыточным весом утешает себя едой в отсутствие любви к себе.
Клинико-катамнестический метод позволил выявить значительную частоту стрессов в личных и семейных отношениях, т. е. сфера межличностного взаимодействия представляется наиболее проблемной для больных с ожирением. Они обнаруживают повышенную сенситивность в отношении межличностных конфликтов.
У больных с ожирением обнаружено заметное повышение устойчивой личностной тревожности, которая рассматривается как базальное психическое свойство, предрасполагающее к повышенной сенситивности к стрессовым воздействиям. Ситуативная (реактивная) тревога достигает по степени выраженности невротического уровня.
Отличительной особенностью психологической защиты у таких больных является преобладание механизма психологической защиты по типу реактивных образований (гиперкомпесации). Содержательная характеристика этого варианта психологической защиты предполагает, что личность предотвращает осознание неприятных или неприемлемых для нее мыслей, чувств, поступков путем преувеличенного развития противоположных стремлений. Происходит как бы трансформация внутренних импульсов в их субъективно понимаемую противоположность. Для больных также типичны незрелые протективные механизмы психологической защиты, один из которых сопряжен с агрессией, перенесением на окружающих собственных негативных представлений (проекция), а другой — с переходом к инфантильным формам реагирования, ограничению возможностей альтернативного поведения (регрессия).
5.7.2. Нервная анорексия
Термином «анорексия» определяется возникающее в пубертатном периоде (почти исключительно у девочек) болезненное состояние, связанное с желанием похудеть, стать изящной и оставаться такой.
Первые формализованные диагностические критерии нервной анорексии были предложены C. F. Russel в 1970 году. В настоящее время в пересмотренном варианте третьего издания диагностического руководства Американской психиатрической ассоциации (DSM — 3R) диагностика нервной анорексии базируется на следующих клинических признаках:
1. отказ поддерживать вес на уровне минимальной нормы с учетом возраста и пола, вес тела сохраняется на уровне как минимум на 15 % ниже ожидаемого;
2. выраженный страх прибавки веса или ожирения, даже при дефиците веса;
3. нарушение образа тела, при котором масса, размеры, форма тела или его отдельных частей воспринимаются «жирными» даже при дефиците веса;
4. у женщин аменорея в течение 3 последующих циклов.
В МКБ-10 диагностика нервной анорексии основывается на следующих признаках:
1. вес тела сохраняется на уровне как минимум 15 % ниже ожидаемого;
2. потеря веса достигается за счет избегания пищи, которая «полнит» и одного или более приемов из числа следующих — вызывание рвоты, прием слабительных, чрезмерные гимнастические упражнения, использование средств, подавляющих аппетит, и диуретиков;
3. искажение образа тела принимает специфическую психопатологическую форму, при которой ужас перед ожирением сохраняется в качестве навязчивой или сверхценной идеи;
4. общее эндокринное расстройство, включающее ось гипоталамус — гипофиз — половые железы и проявляющееся у женщин аменореей, а у мужчин — потерей полового влечения и потенции;
5. при начале в препубертатном возрасте проявления пубертатного периода задерживаются или даже не наблюдаются.
Исследования картины личности при анорексии приведены во многих работах (Probst, 1997; Bulik et al . 1999; Strober, 1991; Casper, 1990; Heinberg, 1997; Wichstrom, 1995; Jager et al., 1991; Leon et al ., 1995; Nagel, Jones, 1992).
При хроническом течении имеется локальный страх, который можно назвать фобическим, перед нормальной едой, увеличением массы тела и достижением средних показателей, необходимых для сохранения здоровья. Первичных соматических или гормональных нарушений обычно не обнаруживается. В основе этого нарушения лежит подростковый конфликт развития без осознания последнего и без реалистической установки в отношении собственного соматического состояния.
По личностной структуре и внутреннему созреванию женщины с анорексией оказываются не готовыми к своей зрелости. Больше, чем другие девушки, они переживают физическое созревание, прежде всего менструации и рост молочных желез, как свою подготовку к исполнению женской роли, считая ее чуждой и чрезмерной для себя. Нередко это приводит к амбивалентности в отношении своего полового созревания у женщин (реже у мужчин), проявляющейся в характерном для пубертатного периода стремлении вести аскетический образ жизни, причем молодые люди внутренне и внешне дистанцируются от половых ролей и от эндогенно возникающих потребностей и интенсивно ищут другие занятия.
Личностная предрасположенность манифестирует при анорексии особой дифференцированностью в интеллектуальной сфере и ранимостью — в эмоциональной. Примечательны также прослеживаемые в анамнезе сенситивность и недостаточная контактность, хотя девочки ничем не привлекают к себе внимания. На языке теории неврозов, у больных анорексией женщин чаще наблюдаются черты шизоидной личности. Во многих случаях еще до начала болезни обнаруживаются аутистические установки и социальная изоляция. В процессе развития болезни преобладают все более тяжело воспринимаемые, сходные с бредом шизоидные аутистические признаки.
Больные часто являются единственными дочерьми, имеют братьев и сообщают о чувстве неполноценности относительно их (Jores, 1976). Часто они производят впечатление внешне социально компенсированных, добросовестных и послушных вплоть до полной подчиняемости. При этом они, как правило, обладают высоким интеллектом и являются блестящими учениками. Их интересы духовны, идеалы аскетичны, трудоспособность и активность в деятельности высоки.
Провоцирующей ситуацией для нарушенного пищевого поведения нередко является первый эротический опыт, который больные не могут переработать и переживают в качестве угрожающего; сообщается также о сильном соперничестве с сибсами и страхах расставания, которые могут активироваться вследствие смерти бабушек/дедушек, разводов или ухода сибсов из родительского гнезда.
Психодинамический процесс существенно определяется амбивалентным конфликтом близости/дистанции с матерью, к чьей близости они стремятся, одновременно опасаясь ее (Zioiko, 1985). С одной стороны, пациенты направляют против себя самоуничтожающую агрессию, которой они наказывают себя за импульсы расстаться с матерью, воспринимаемые как «предательство». С другой стороны, отказ от пищи является попыткой достижения любовной заботы или, если это не удается, средством по меньшей мере разозлить других членов семьи, в том числе мать, и с помощью пищевого поведения установить над ними контроль. И в самом деле, во многих семьях подобных больных пищевое поведение пациентов является всепоглощающей темой, вызывающей преимущественно негативные реакции.
При нервной анорексии оральная агрессивность не только подавляется. Речь идет скорее об отрицании всех оральных потребностей, и «Я» пытается утвердиться и поднять свою ценность путем отвергания всех оральных побуждений. Можно говорить о моносимптоматическом психозе, который ограничивается тотально доминирующим представлением о том, что собственное тело должно быть уничтожено путем отвергания всех оральных устремлений (Selvini-Palazzoli et al ., 1977; Selvini-Palazzoli, 1975). Нервную анорексию называют хронической формой самоубийства (Clauser, 1967).
Психодинамически отказ от пищи можно понимать также как защиту от всего инстинктивно-телесного, при этом манифестная защита сдвинута на оральный уровень. Навязчивое похудание часто интерпретируется как бегство от женственности, и в действительности отказ от пищи воспринимается как телесный успех, когда он оказывается препятствием развитию женских форм. Отказ от пищи служит также защитой от страхов беременности, что выражается в том, что многие пациентки обосновывают свое пищевое поведение тем, что «ни в коем случае не хотят иметь толстый живот».
Нервная анорексия является, однако, не только борьбой против созревания женской сексуальности. Это также попытка защиты от взросления в целом на основе чувства бессилия перед лицом нарастающих ожиданий мира взрослых.
В дополнение к индивидуальной психодинамике большое значение для диагностики и терапии имеет поле отношений в семьях больных. Семейные отношения часто определяются атмосферой перфекционизма, тщеславия и ориентировки на социальный успех. Для них характерен семейный идеал самопожертвования с соответственным соревнованием членов семьи (Wirsching, Stieriin, 1982).
Процесс взаимодействия резко определяется контролирующими, гармонирующими и гиперопекающими импульсами. Эмоциональные конфликты отрицаются, адекватные способы решения конфликтов не вырабатываются. Атмосфера в семье представляется вследствие этого постоянно напряженной, однако вовне демонстрируется закрытая картина согласия и гармонии.
Для семей с больными анорексией описаны такие поведенческие характеристики, как вязкость, чрезмерная заботливость, избегание конфликтов, ригидность и вовлеченность детей в родительские конфликты. Симптоматика анорексии понимается как борьба за власть дочерей с их родителями в рамках чрезмерно связанных отношений, причем собственное тело представляет для больной последнюю сферу, в которой она может отграничиться от требований родителей и удержать сколько-то автономии (Minuchin 1977; Minuchin et al .,1983). В такой семье каждый стремится навязать другому собственное определение отношений, другой же в свою очередь отвергает навязываемое себе отношение. Никто в семье не готов открыто перенять руководство и принимать решения от собственного имени. Открытые союзы между двумя членами семьи немыслимы. Перекрывающие поколения коалиции отрицаются на вербальном уровне, даже если их можно установить на невербальном. За фасадом супружеского согласия и гармонии находится глубокое обоюдное разочарование, которое, однако, никогда не признается открыто (Selvini-Palazzoli et al., 1977).
В целом в семьях с заметной частотой доминирует женский авторитет, будь это мать или бабушка. Отцы находятся по большей части вне эмоционального поля, так как скрыто или явно подавляются матерями. Это снижает их ценность, воспринимаемую семьей, на что они реагируют дальнейшим уходом, что дает матерям простор для дальнейшего развертывания их доминирующих позиций.
Женщины с истерическими и депрессивными чертами личности имеют относительно лучший прогноз, чем больные с выражение шизоидной структурой личности. Готовность в процессе лечения к установлению психотерапевтических отношений и способность анализировать прошлые и возможные предстоящие конфликты относятся к благоприятным прогностическим критериям.
5.7.3. Булимия
Булимия (бычий голод) обозначается как навязчивая еда (рвота или еда, дефекация) (Drewnowski et al ., 1994).
В настоящее время диагностические критерии нервной булимии по МКБ-10 (F50.2) включают следующие признаки:
1. повторяющиеся приступы переедания (быстрого поглощения большого количества пищи в дискретный период времени);
Читать бесплатно другие книги:
