Умный пациент. Как выйти здоровым из больницы Архипов Вячеслав

ПРЕДИСЛОВИЕ

Я лечу людей 30 лет. За эти годы видел многое. И меня всегда удивляло, а порой и поражало то, что пациенты, прибыв в больницу для лечения, для избавления от заболевания, своими действиями (или бездействиями) часто ухудшают результаты своего лечения, причем в ряде ситуаций ухудшают весьма существенно, вплоть до летальных исходов! Где же здесь логика? Ведь любой заболевший хочет от болезни избавиться, причем максимально быстро. Отчего же пациенты так себя ведут? Почему такое происходит?

Причина этому явлению — то, что больные не знают, что результаты лечения во многом зависят и от них. Им об этом никто не сообщает. До 50 % успеха может определять активная позиция пациента, его грамотные действия. Есть ряд вещей, которые врач за пациента сделать не может, но которые крайне важны для эффективности медицинской помощи. Наши пациенты не знают, каким образом они (именно они на своем месте), находясь в больнице, могут сделать медицинскую помощь более продвинутой и более безопасной. Этот огромный потенциал, позволяющий существенно улучшить качество лечения, в наших лечебно-профилактических учреждениях не учитывается. Гигантский резерв, способный сделать клиническую медицину более эффективной, не задействован вовсе.

К великому сожалению, умением получать медицинскую помощь правильно обладают немногие.

Я врач. Но мне и самому приходилось болеть, в том числе и лежать на больничной койке. Опыт пациента у меня солидный. Я был, так сказать, по обе стороны баррикад, поэтому знаю чувства, нужды, проблемы, переживания, сомнения, мучения больного человека не теоретически, не понаслышке. Мне на своей шкуре пришлось испытать многое из современной медицины, в том числе и побывать в ситуациях, когда врачи помочь не могут. Конечно же, плохо, когда доктор болеет. Но побывать на месте пациента врачу бывает небесполезно. Доктор тогда и к больному относится немножко по-другому, с бльшим пониманием.

В этой книге я делюсь своим опытом, как врача, так и пациента. В последующих главах подробно будет показано, что в лечебно-диагностическом процессе зависит от пациента и каким образом он на своем месте может улучшить качество предлагаемой ему медицинской помощи, сделать ее более безопасной. Далее я остановлюсь на том, как пациент может защитить себя от действий некомпетентных, недобросовестных врачей, как он может свести к минимуму вероятность встречи с такого рода специалистами, каким образом пациент может защититься от коррупции, разъедающей нашу медицину.

Думаю, что найдутся люди, которые негативно отнесутся к самой идее книги. «Что за безобразие! Заставлять больного человека проявлять активность! А врачи тогда для чего?» — скажут они.

Тем, кто «по жизни» убежден, что кто-то что-то обязан делать для них, эту книгу читать не стоит. Некоторые изложенные положения, полагаю, могут даже возмутить таких граждан. Многое может здесь показаться парадоксальным, выходящим за рамки традиционного, общепринятого, даже шокирующим.

Эта книга написана для людей с активной жизненной позицией, понимающих, что требования регламентирующих документов и реальная жизнь — это не одно и то же. То, что изложено в последующих главах, предназначено для пациентов, не рассчитывающих на излишнюю заботу соответствующих структур и работников. Книга предназначена для людей, которые сами определяют свою жизнь, а не ждут чего-то от кого-то, она для реалистов, объективно смотрящих на мир. «Sapienti sat» — гласит латинское крылатое выражение, «умному достаточно».

Если же все-таки книгу прочтут и граждане, смотрящие на жизнь через розовые очки, убежденные в том, что в больнице от пациентов ровным счетом ничего не зависит (они просто должны лежать на кровати), я им заранее приношу свои извинения за некоторые, возможно, неприятные для них слова и, может быть, необычные, излишне прямолинейные советы и предложения.

Цель настоящего труда — улучшение качества медицинской помощи в наших лечебных учреждениях путем включения пациентов в лечебно-диагностический процесс.

Главная задача, которую ставит перед собой автор, — вооружить пациентов (и их родственников) знаниями, которые позволят им получить от современной медицины всё, что она может им дать. Советы, рекомендации, примеры, приведенные в книге, надеюсь, помогут нашим пациентам избежать ошибок, сделать их лечение более эффективным и безопасным.

1

РЕВОЛЮЦИЯ ПРОИЗОШЕДШАЯ ВО ВЗАИМООТНОШЕНИЯХ МЕЖДУ ВРАЧОМ И ПАЦИЕНТОМ

Эффективность лечения, качество медицинской помощи во многом определяются теми взаимоотношениями, которые складываются между врачом и пациентом. Это ключевой и крайне важный момент клинической медицины, который многие недооценивают. Если понимания между доктором и больным нет, если между ними возникает напряжение и противостояние, то медицинская помощь не будет качественной. Но взаимоотношения между людьми — это дорога с двусторонним движением. И врач, и пациент — люди. В связи с этим качество и продуктивность взаимоотношений «врач — пациент» зависят не только от врача, но и от пациента.

На протяжении многих столетий в медицине главенствовала патерналистская модель взаимоотношений, от латинского слова «pater» (отец), где врач — отец, а пациент — ребенок. Как в семье, когда вся ответственность за детей лежала на плечах главного кормильца и все решения отца звучали как непреложный закон для ребенка, для которого отец, естественно, являлся непререкаемым авторитетом, так и в медицине врач в отношении пациента все брал на себя, и его решения по диагностике и лечению больным не обсуждались. При патерналистской модели медик указывал, что надо делать пациенту, и пациент, не задумываясь, послушно выполнял эти указания. Больной при этой модели взаимоотношений права голоса не имел (даже совещательного). Другими словами эту модель можно охарактеризовать так: что тебе дали, то и кушай. Как говорила мне бабушка, когда за столом что-то не нравилось: «Ешь молча».

В течение двух последних десятилетий во всем мире на смену патерналистской модели пришла модель партнерства, сотрудничества между врачом и пациентом. При этой модели решения в отношении своего здоровья принимает пациент. Врач же выполняет функцию консультанта, медицинского советника. Эта модель пришла на смену старой, так как она более эффективна. Здесь врач относится к пациенту как к взрослому, зрелому, разумному, ответственному человеку, а не как к несмышленому ребенку. Ведь взрослый человек действует эффективнее ребенка, он по понятным причинам более результативен. Вот почему модель партнерства дает возможность пациенту получить более продвинутую, более качественную медицинскую помощь, медицинскую помощь с лучшими результатами, с меньшим числом осложнений и ошибок. Сегодня у пациента есть возможность воздействовать на лечебно-диагностический процесс и, проявляя активность, улучшить свое лечение.

Аналогию здесь можно провести с банковским делом. Например, человек приходит в банк для того, чтобы решить определенный финансовый вопрос (скажем, взять кредит). Он советуется с банковским работником, который в финансовых' вопросах разбирается лучше пришедшего клиента, так как является профессионалом в этой области. Сотрудник банка выслушивает клиента, анализирует полученные от него данные и дает совет, как лучше поступить, какая финансовая операция будет наиболее оптимальна для данного человека в данной ситуации. Но окончательное решение принимает клиент, так как это его деньги. То же самое наблюдается и при партнерской модели взаимоотношений врач-пациент. Пациент приходит к доктору, предоставляет ему информацию о своей болезни и о себе. Врач эту информацию анализирует и дает совет (или советы), каким образом можно проблему решить. Окончательное же решение по ситуации остается за пациентом, так как это его здоровье. Доктор только помогает пациенту выбрать правильное, наиболее оптимальное для него решение.

По сути, в клинической медицине произошла смена парадигм. Переход от патернализма к партнерству во взаимоотношениях между врачом и ациентом обусловлен двумя главными причинами. Первая — значительное усложнение современной медицины. Вторая — повышение требований пациентов к качеству медицинской помощи. Остановимся на каждой из них.

За последние три-четыре десятка лет появился ряд принципиально новых методов диагностики и лечения. В нашу жизнь прочно вошли эндоскопические методы исследований, которые при помощи фиброволоконной оптики позволяют «глазом» увидеть организм изнутри. Появились ультразвуковые исследования (УЗИ), компьютерная томография (КТ), ядерно-магнитная резонансная томография (ЯМРТ), которые позволяют как бы пройти через организм человека, заглянув во все его уголки. В хирургии появились малоинвазивные (малотравматичные) методики. Это эндовидеохирургия, когда операции осуществляются не через широкие традиционные разрезы, а через проколы с помощью длинных тонких инструментов под контролем введенной в полость микровидеокамеры. Это рентгенохирургические методы диагностики и лечения, позволяющие тонкими, гибкими инструментами, введенными в кровеносные сосуды или желчные пути, воздействовать на патологический очаг практически без разрезов. Это вышеупомянутые эндоскопические методы, позволяющие не только увидеть «болезнь» изнутри, но и через естественные пути удалить патологический очаг вообще без разрезов. Далеко вперед шагнула трансплантология. Появились новые медикаменты, позволяющие эффективно лечить, в частности, некоторые онкологические заболевания, считавшиеся ранее неизлечимыми.

Усложнили клиническую медицину в том числе и появившиеся новые вызовы: синдром приобретенного иммунного дефицита (СПИД), новые виды вирусных гепатитов, ряд других инфекций, которых раньше не было. Некоторые известные инфекции стали более трудны в диагностике и лечении (например, туберкулез). Изменилась клиническая картина, то есть проявления многих заболеваний. Буйным цветом расцвела аллергия, которую называют болезнью цивилизации. Чаще стали болеть дети. Большее число болезней выявляется у молодых. Заболевания, раньше встречавшиеся у людей среднего и пожилого возраста, сейчас выявляются у лиц моложе 30 лет. Все это не только усложнило клиническую практику, но и сделало медицинскую помощь значительно более дорогостоящей и затратной. Причем приведенный здесь перечень изменений в медицине, делающий ее более сложной и дорогой, является далеко не полным.

За последние десятилетия качество жизни в развитых странах значительно улучшилось, существенно увеличилась ее продолжительность. Хорошая жизнь без хорошей медицины невозможна. Но, несмотря на достижения последних десятилетий, медицина не стала всесильной. Есть ситуации, когда врачи избавить пациента от болезни не могут. Нередко доктора в силах помочь больному только лишь частично. В средствах же массовой информации периодически появляются сообщения о «прорывах» в области медицинской науки, о «чудесах», которые делают врачи. Как правило, такие сообщения являются жареными фактами, не соответствующими реальной действительности. Трудный или неизлечимый пациент, пребывающий в патернализме, то есть ведущий себя как ребенок, увидев, что всех вокруг вылечили, а его нет, склонен обвинять в этом врачей, а не природу человека.

Кроме того, у пациентов появилось больше возможностей получить необходимые сведения. Если раньше информация, касающаяся болезней и их лечения, была доступна только медикам-профессионалам, то в настоящее время ею могут пользоваться все. Сейчас заболевшему человеку, если он хочет узнать о своем заболевании, не надо идти в библиотеку и искать в толстых томах книжных гор те золотые крупицы информации, которые могли бы ему помочь. В настоящее время достаточно щелкнуть мышью и на экране монитора появится все, что нужно. Интернет дал пациенту возможность получать информацию почти по всем вопросам лечения, причем в режиме онлайн. Сейчас порой встречаются ситуации, когда пациент знает то, чего пока не знает врач.

Все это делает необходимым включение пациента в процесс оказания ему медицинской помощи, что, собственно, и предполагает модель партнерства.

Сегодня, образно говоря, «принести себя» к врачу, для того чтобы эффективно избавиться от заболевания, недостаточно. «Доберусь до больницы, там спасут. У них там аппаратура. Их там шесть лет учили. Главное, дотянуть до стационара», — это в прошлом. Только активная позиция пациента дает ему возможность получить все то, что ему может дать современная медицина, то есть более качественную медицинскую помощь, быстрее выздороветь, свести число осложнений диагностики и лечения к минимуму. Активный, грамотно действующий пациент имеет лучшие результаты, он более удовлетворен лечением, чувствует себя более уверенно в больнице. Он живет дольше, и качество жизни у него лучше. Полный объем медицинской помощи невозможен без включения пациента в лечебно-диагностический процесс. Это аксиома.

Собственно, и во времена, когда в медицине главенствовала патерналистская модель, умный пациент не самоустранялся. Он понимал, что врач — не волшебник, что доктор действует там, где работают объективные законы природы, что врач не обладает какими-то сверхъестественными возможностями, позволяющими ему поставить правильный, точный диагноз, а затем, скажем, «испустив какие-то волшебные лучи», излечить больного. Поэтому даже в эпоху патернализма умный пациент не вел себя инфантильно. Насколько позволяли и врач, и законодательство, он стремился включаться в лечение и контролировать ситуацию.

Вместе с тем, притом, что нашему пациенту в настоящее время предлагается более эффективная модель партнерства, имеются достаточно большие группы людей, для которых возможной остается только модель патернализма, которые просто не могут или не хотят участвовать в процессе оказания им медицинской помощи. Такие пациенты думают так: «Пусть каждый занимается своим делом: я болею, а врач лечит», или «Будь что будет, какая медицинская помощь будет, такая и будет», или вообще никак не думают.

По нашим данным, в Российской Федерации на февраль 2012 года приблизительно 2/3 граждан, пользующихся Интернетом, считают нужным включаться в процесс оказания им медицинской помощи и 1/3 считает, что это дело исключительно врачей. Именно для первых двух третей граждан и написана эта книга.

Отметим, что патерналистскую модель взаимоотношений с врачом от пациента никто не отобрал. Эта модель не запрещена. Если пациент в лечебном учреждении хочет вести себя как ребенок, он может это делать. Выбор за пациентом. Медицинская помощь вообще не является обязательной для гражданина (кроме нескольких случаев, строго обозначенных законом). Он имеет право от нее отказаться либо частично, либо полностью. Врач не приказывает. Пациент имеет право выбирать форму оказания медицинской помощи. Рекомендации врача необязательны для исполнения. Лучшей для пациента является модель партнерства, но при этом он по-прежнему имеет право выбрать пассивную модель патернализма. Партнером врача пациента насильно делать никто не будет.

Активных, стремящихся контролировать ситуацию пациентов становится все больше. К сожалению, в нашей стране таким гражданам никто не помогает. Они представлены самим себе. В России нет структур, которые бы поддерживали подобные инициативы, показывали бы, как активный гражданин может управлять лечением. Независимых, надежных источников для пациентов у нас нет. С грустью наблюдаешь, как наши российские больные беспомощно барахтаются на отечественном рынке медицинских услуг. Одного желания пациента быть активным здесь недостаточно. Медицина состоит из мелочей. Суетливость, неконструктивная активность пациента на этом поле может и навредить. «Наезды» на врачей мало что дают. Пациенту надо знать, что от него зависит, как он может улучшить результаты медицинской помощи. Как и любое дело, это надо уметь делать. Более того, нашим активным пациентам в стремлении улучшить качество своего лечения приходится еще и преодолевать определенное сопротивление, определенный скепсис врачей, администрации лечебно-профилактических учреждений, структур, управляющих здравоохранением, которым удобнее, проще работать в патернализме, когда пациент много не разговаривает и послушно, безропотно, не задумываясь, делает то, что ему говорят. Известно, что родителям проще управлять маленькими детьми, чем детьми взрослыми. Так и докторам более удобно работать с пациентами, демонстрирующими послушание. То, что у таких больных результаты лечения оказываются хуже, — это уже вопрос второй.

Не все врачи радуются, когда больной начинает думать, спрашивать, проявлять инициативу, пользоваться своими правами, когда он стремится влиять на лечебно-диагностический процесс и контролировать его. Посредственные доктора даже могут считать, что активность пациента мешает им работать, что она вредна. Такие врачи думают прежде всего о себе и о своем удобстве.

Но пациентам этого бояться не надо. Эта трудность легко преодолима. Наше нынешнее законодательство устроено так, что у пациента есть одни права (и почти никаких обязанностей), у врача наоборот, имеются одни обязанности (и почти никаких прав). Самой сильной в юридическом плане фигурой в современной клинической медицине является пациент. Главный в больнице — это пациент. Врачи существуют для пациентов, а не наоборот. Этим для преодоления скепсиса врачей умному пациенту и следует пользоваться. Но делать это надо грамотно. Умный пациент на своего доктора тупо «наезжать» не будет. Он, твердо зная свои права, будет строить конструктивные, правильные, продуктивные взаимоотношения с медицинскими работниками.

В беседах мои пациенты, понимающие, что результат лечения зависит во многом и от них, нередко спрашивают меня: «А где об этом почитать? Где это найти? Как этому научиться? Где об этом узнать больше?» Вот почему я и написал эту книгу.

С учетом усложнения медицины, повышения требований пациентов и, как следствие этого, необходимости перехода от патернализма к партнерству, произошли существенные изменения и в нашем законодательстве. В медицинском праве появилось целое направление под названием «права пациента».

Раньше в клинической медицине больной был объектом, так сказать «субстратом для воздействия». После появления законодательно определенных прав пациента больной стал субъектом, то есть личностью с правом принимать решения, касающиеся своего лечения. Если раньше, например, в больнице истории болезни были «под замком», и больной человек не мог, не имел права ознакомиться с медицинскими документами, определяющими его жизнь, то сейчас пациент это может сделать, как может осуществлять ряд других действий, которые дают ему возможность улучшить качество предлагаемого лечения. Наш пациент наконец получил возможность управлять процессом оказания ему медицинской помощи.

Иногда слышишь от посетителей о том, что вот раньше, дескать, было лучше, когда пациенту не надо было ни о чем беспокоиться, не надо было думать, не надо было принимать никаких решений, когда врач все брал на себя, относясь к взрослому пациенту как к ребенку. Я при этом вспоминаю свою дочь. Когда ей исполнилось 19 лет, и когда она стала вступать во взрослую жизнь с ее непростыми реалиями, она мне как-то призналась: «Как хочется обратно в детство, как хочется стать опять маленькой девочкой». Ведь в детстве так все хорошо, там могут быть и волшебство, и чудеса. Ребенку не надо ни о чем заботиться.

Но в реальной жизни чудес не бывает, да и волшебства нет. Взрослый человек в ребенка превратиться не может. И взрослому пациенту выгоднее действовать как взрослому человеку, а не как ребенку. В волшебство, чудеса верить не надо, так как это вредит лечению. Поведение ностальгирующих по старому инфантильных пациентов напоминает мне поведение страуса, который при опасности прячет голову в песок, или человека, смотрящего на мир сквозь розовые очки. Эти пациенты напоминают редактора журнала «Жених и невеста» из фильма «12 стульев» Леонида Гайдая, которая наставляла поэта Ляпис-Трубецкого следующим образом: «Где вы видели, чтобы мужья изменяли женам!»

Я прекрасно понимаю наших пациентов, которым хочется просто лечь на больничную койку, расслабиться, отрешиться от суеты сует и, предоставив возможность все решения принимать врачу, получить от медицины все, что она может дать. Но такого, к сожалению, не бывает. Пациент либо пассивен и получает от медицины лишь некоторую ее часть, либо активен и получает от нее весь объем. Третьего не дано.

«If you want a thing well done do it yourself», то есть «если хочешь что-то сделать хорошо, делай это сам». Эта английская поговорка, на мой взгляд, весьма актуальна для современных пациентов. Здесь можно привести и русскую поговорку: «На бога надейся, а сам не плошай». Наш царь Иван Грозный в тот период, когда он был в зените славы и активно расширял границы государства, осуществляя прогрессивные реформы, любил повторять: «Если хочешь царствовать, то необходимо входить во все детали». Это руководство к действию подойдет и нашему пациенту. Конечно, больному никто не предложит, скажем, самого себя оперировать. Для этого есть специально обученные люди. Но понимать что к чему, знать, «где что находится» — вот условия для оказания качественной медицинской помощи.

Есть мнение, что больному, немощному человеку наше черствое медицинское законодательство, бездушные дельцы-врачи цинично сейчас предлагают предпринимать какую-то там активность. Человек же болеет! Как от него можно что-то требовать! Что за варварство! Совсем совесть потеряли!

Во-первых, от пациента никто не требует включаться в процесс оказания ему медицинской помощи. Решает здесь пациент. Он может это сделать, но может этого и не делать. А во-вторых, включение, вовлечение пациента в свое собственное лечение диктует здравый медицинский смысл. Так устроено оказание медицинской помощи, такова его механика. По-другому клиническая медицина работать не может. Законодательство только регулирует этот процесс. Быть пассивным — не в интересах пациента. Пациенту есть смысл контролировать ситуацию, пока он может видеть, слышать, думать и выражать себя. Только пациенты, находящиеся в состоянии крайней степени тяжести, предагональном и агональном состоянии, не способны этого делать. Но, слава богу, таких пациентов у нас немного. И даже для таких пациентов есть решение — это их близкие, родственники. Они. берут на себя ответственность, включаясь в процесс. В развитых странах пациент, если он не хочет или не может включаться в свое лечение, может нанять специально подготовленного работника (медицинского адвоката), который принимает решения и контролирует ситуацию за него.

Любую разумную вещь можно довести до абсурда. Иногда слышишь о том, что вот раньше при советской власти все жили дружно, заботились друг о друге, а теперь при капитализме «homo homeni lupus est», то есть «человек человеку волк». Эта латинская поговорка к модели партнерства в медицине никакого отношения не имеет. В реальной жизни современная рациональная модель партнерства взаимоотношений «врач — пациент» совсем не исключает заботу врача о своем пациенте, сопереживание, эмоциональную поддержку человеку, попавшему в беду, в некоторых ситуациях даже жертвенность медицинских работников. Ведущим во взаимоотношениях, конечно, остается врач. Активная, грамотная позиция пациента ни в коей мере не заменяет работу врача, его профессионализм. Но она ее существенно дополняет.

Намеченное врачом лечение — это атака на болезнь, и главный боец в этой атаке это пациент. Врач руководит атакой. Если пациент в этой борьбе стоит рядом с врачом, бьется с болезнью вместе с ним, то результат лечения будет лучше. Если пациент пассивен, инертен — результат лечения всегда хуже.

На протяжении столетий медицинская кухня была закрыта для больного, его туда не пускали. Сейчас для него дверь в нее открыли. Тайн больше пет. Если на этой кухне пациент работает вместе со своим врачом, он быстрее и более здоровым вернется домой из больницы.

Как же пациент, не имеющий специальных медицинских знаний, может влиять на процесс оказания ему медицинской помощи? Может. В последующих главах это в деталях показывается для каждой конкретной ситуации, возникающей в процессе диагностики и лечения.

Особо подчеркну следующее. Сейчас выходит много книг, посвященных тому, что надо делать, чтобы жить долго, не болея. Имеется огромное количество публикаций о здоровом образе жизни, правильном питании, фитнесе, вэлнесе и т. д. и т. п. С экрана телевизора часто можно видеть голливудские улыбки специалистов, рекомендующих тот или иной метод оздоровления, ту или иную программу, улучшающую самочувствие. Сейчас при поликлиниках даже созданы профилактические центры здоровья, куда неболеющий человек может обратиться и проверить состояние своего организма.

Однако в России движение за здоровый образ жизни пока еще не является массовым. Вероятно, это из-за нашего российского «гром не грянет, мужик не перекрестится». Пока человек здоров, ему кажется, что это будет длиться вечно.

Настоящая же книга является наставлением уже заболевшему человеку. Здесь впервые в отечественной литературе освещается то, что сам больной (или его родственник) может сделать для улучшения качества лечения, уже находясь на больничной койке, что зависит от него на пути скорейшего выздоровления. Здесь показывается, что мужику из вышеприведенной пословицы надо делать, когда гром уже грянул, то есть каким образом ему следует креститься.

По большому счету эта книга нужна каждому, так как не существует людей, которые не болеют. Нет людей, которые не обращаются за помощью к врачам. Современному человеку без медицины прожить невозможно. Как надо взаимодействовать пациенту с медицинскими работниками, как действовать в больнице для того, чтобы результат лечения был наилучшим — этим вопросам и посвящена книга.

Особо отмечу, что элементарные правила игры в клинической медицине пациенту действительно необходимо знать. Причем знать эти правила ему надо перед началом лечебно-диагностического процесса. Это очень важно — перед началом.

Пациенту надо болеть подготовленным. Изучение этих правил во время пребывания в больнице может оказаться запоздалым и малоэффективным. «Стрельба с колес» здесь бывает результативной не всегда. «На войне упущенный момент не возвращается», как говорил выдающийся русский полководец генерал А. А. Брусилов. (Многие разделы клинической медицины, например хирургию, вполне можно сравнивать с боевыми действиями.) Здесь будет уместна и пословица из мирного времени: «Дорога ложка к обеду». Компенсировать детскую наивность, пассивность пациента доктор может далеко не всегда. Да и больному человеку в связи с его состоянием усваивать какие-то знания на больничной койке бывает непросто. Поэтому умному пациенту до госпитализации необходимо знать, что от него требуется, что он должен делать для того, чтобы его лечение было не каким-нибудь, а максимально продуктивным.

Учитывая то, что болеют все, правила игры в клинической медицине целесообразно знать всем гражданам. Причем твердо знать их надо до заболевания, то есть всегда. Ведь человек обычно заболевает внезапно, и времени, да и возможности усвоить эти правила у него до обращения к врачам, как правило, не бывает. Особенно это актуально для экстренных ситуаций, когда у пациента такого времени и физической возможности нет даже теоретически. Да и в силу своего состояния усвоить правила игры пациент, жизнь которого под угрозой, вряд ли может.

Если гражданин хочет в случае заболевания получить максимально эффективную медицинскую помощь с меньшим числом ошибок, он должен иметь элементарные представления о работе медицины до заболевания, до госпитализации. Если же гражданину безразлично, какая медицинская помощь ему будет оказываться, когда он попадет в больницу, ему правила игры в медицине можно и не знать.

Позволю себе провести здесь следующую аналогию. Сравнение не совсем научное и не строго академическое, но зато понятное и, надеюсь, запоминающееся. Если мужчина хочет красивую, умную, шикарную женщину, ему необходимо включиться в процесс, проявить активность. Если же ему безразлично, какая женщина у него будет (лишь бы была женщиной), то ему напрягаться не надо. Это же касается и прекрасной половины человечества. Если женщина хочет добиться престижного мужчину, мужчину, которого она полюбит, ей надо знать правила игры и действовать соответственно им. Эти правила игры надо знать до свадьбы. Чтобы получить максимальный результат определенным умением, навыками женщине надо обладать до начала процесса. Если же ей подойдет любой мужчина, особо активничать не надо. Так же и с лечением. Если человек хочет от медицины получить все, что она ему может дать, надо включаться в процесс. Если ему безразлично, какое лечение будет, можно просто лежать в кровати.

Никому не нравится быть больным. Любой заболевший хочет стать здоровым, причем максимально быстро. Это желание есть у всех пациентов. Выражено оно у большинства очень сильно. Для таких пациентов и написана эта книга.

2

12 ТИПИЧНЫХ ОШИБОК ПАЦИЕНТОВ

Многие пациенты пребывают в другой реальности. Думаю, что у каждого человека есть представление о том, как работает или как должна работать медицина. Но практический опыт показывает, что у большинства наших пациентов эти представления никакого отношения не имеют к реальному положению дел, что, как минимум, не улучшает результаты лечебно-диагностического процесса. В связи с этим привожу здесь их типичные ошибки и заблуждения. Прежде всего, это уверенность в том, что:

1) в диагностике и лечении заболевания от пациента ничего не зависит, а эффективность диагностики и лечения зависит только от врача;

2) «я лучше дам денег врачу, профессионалу (или как-то иначе стимулирую своего доктора), который таким образом более эффективно решит мою проблему, чем я сам, дилетант, буду вникать в детали диагностики и лечения своего заболевания и чего-то там делать. И пусть каждый занимается своим делом: я болею, а врач лечит»;

3) лечебно-профилактические учреждения являются не частью нашего общества со всеми его проблемами, а некими оазисами, где не может быть ничего неправильного;

4) если заболевание не излечивается, «плохо» излечивается или что-то в лечении пошло не так — это всегда вина врача (медицинского работника);

5) существуют врачи, которые всегда (или почти всегда) ставят правильный диагноз и которые всегда (или почти всегда) излечивают больных без каких-либо осложнений;

6) интересы пациента всегда совпадают с интересами врача;

7) интересы пациента всегда совпадают с интересами администрации лечебно-профилактического учреждения (ЛПУ);

8) если лекарство одобрено соответствующими структурами министерства здравоохранения, то оно безопасно;

9) пользоваться правами пациента в наших больницах бесполезно, поэтому и нет смысла их знать;

10) подписав согласие на добровольное медицинское вмешательство, пациент получает гарантию того, что у него все будет в порядке. И другая крайность: некоторые пациенты уверены в том, что подписание этого согласия снимает с врача всякую ответственность;

11) платное лечение, то есть лечение за «живые» деньги, лучше лечения по страховому полису или по квотам;

12) правильный пациент — это послушный, покорный врачу пациент.

Каждое из этих заблуждений может стоить больному жизни. Разберем по порядку их все.

1. Уверенность в том, что в диагностике и лечении заболевания от пациента ничего не зависит, а эффективность диагностики и лечения зависит только от врача.

Дремучесть наших пациентов в вопросах своего собственного здоровья изумляет. Их наивность ошеломляет.

Подавляющее число наших граждан правил игры в медицине не знает. Они искренно убеждены в том, что им не надо знать, как медицина работает. Наши граждане считают, что для получения качественной медицинской помощи достаточно просто прийти в лечебно-профилактическое учреждение. Об изменениях, произошедших во взаимоотношениях между врачом и пациентом, о тех возможностях, которые даны пациенту государством, россияне подчас даже не подозревают.

В глазах наших больных врач — это кудесник, который обязан творить чудеса. И когда ожидаемое чудо не происходит, то наш пациент не понимает, в чем дело, он недоволен, он возмущается. Такова позиция инфантильного пациента, пребывающего в патерналистской модели взаимоотношений «врач — пациент».

Врач ставит диагноз, получая информацию от пациента. Насколько полной, точной и объективной будет эта информация, настолько точным, правильным будет диагноз. Главное в клинической медицине — это диагноз, то есть определение того, чем человек болеет. Когда есть диагноз, то ясно, что делать. Здесь даже начинающий врач может открыть учебник и из него назначить программу лечения. Но поставить правильный диагноз — это не только самое главное, но и самое сложное, самое трудное в клинической медицине.

Врач за больного не может почувствовать проявления болезни. Пациенту это надо понять и четко усвоить. Многое в клинической практике можно измерить с помощью приборов, инструментов (например, артериальное давление, сахар крови, число лейкоцитов в моче). Но многое в медицине измерить нельзя (например, боль, изжогу, зуд, тошноту, недомогание), когда врач ориентируется на субъективные ощущения больного. Бывают ситуации, когда врач ориентируется только на них. Задача пациента — передать симптомы заболевания максимально полно и точно. Кроме того, больной прожил определенную жизнь, болел другими болезнями, лечился в других больницах. В организме человека все связано, болезни тоже. Поэтому для постановки диагноза важна и эта информация, все выписки из больниц, результаты всех предыдущих исследований. И это задача именно пациента — предоставить своему доктору эту информацию. В свое время, когда я работал в клинике факультетской хирургии им С. П. Федорова, мы при поступлении сложных, оперированных в других местах больных самолично ездили в эти больницы и собирали, добывали данные, информацию, касающуюся пациентов. Но это было при патернализме, когда врач брал на себя весь процесс. В настоящее время предоставление информации о самом себе является обязанностью пациента.

Каким бы хорошим ни был бы ваш врач, какими бы талантами он ни обладал, если у него не будет объективных данных, касающихся вашего здоровья, он вам не поможет (или поможет только частично). Причем эти данные должны быть именно объективными. Слезы, эмоции здесь не важны. Жалобы, например, о том, что «болит все» или «плохо все», стремление разжалобить врачу ничего не дают, они уводят его в сторону. Здесь нужна конкретика, объективность.

Врач не знает преференций, возможностей, условий жизни пациента. Он не знает, каким образом болезнь проявляется в жизни конкретного человека. Эти данные влияют на программу лечения и могут ее существенно изменить. Например, аллерголог пациенту, страдающему поллинозом (аллергией к пыльце растений), рекомендует морской климат, лучше средиземноморский, так как поллиноз протекает у моря (особенно у теплого) намного мягче. Но далеко не все больные такую рекомендацию могут выполнить.

Забота пациента — передать всю полноту информации о себе своему врачу.

2. Уверенность в том, что «я лучше дам денег врачу, профессионалу (или как-то иначе стимулирую своего доктора), который таким образом более эффективно решит мою проблему, чем я сам, дилетант, буду вникать в детали диагностики и лечения своего заболевания. И пусть каждый занимается своим делом: я болею, а врач лечит».

Есть граждане, которые считают, что конверт с деньгами доктору — это путь к более качественному лечению. Это не совсем так. Не секрет, что у российских врачей зарплата сопоставима с зарплатой кондуктора трамвая.

И есть медицинские работники, которые работают так, чтобы им такие конверты носили. Подобная работа — своего рода искусство. Ведь деньги, как правило, надо «стрясти» с человека, имеющего страховой медицинский полис и знающего, что по этому полису медицинская помощь ему должна быть оказана бесплатно. Таким врачам выгоднее держать пациентов в патернализме, то есть ставить их в позицию несмышленых детей. Им не надо, чтобы больные много думали, проявляли инициативу, активность. Работники, практикующие вышеупомянутое искусство, хорошо разбираются в психологии людей. Приемы здесь применяются самые разные. Они могут варьировать от многозначительного молчания или разговора о своих детях, о том, что сейчас все очень дорого, до прямой констатации: похороны вам выйдут дороже.

Обучаясь в академии, я слушал лекции по судебной медицине тогда еще молодого начальника кафедры В. Л. Попова, который впоследствии стал известным в стране экспертом, идентифицировавшим останки расстрелянной царской семьи Романовых.

Великий Пирогов в свое время утверждал, что «самым страшным судьей для хирурга является его совесть». На одной из лекций, посвященных правонарушениям медицинских работников, я подал В. Л. Попову записку с этими словами Пирогова. Лектор мне ответил следующее: «У меня нет никаких возражений тому, что сказал Пирогов. Но дело в том, что совесть есть не у всех врачей». Отмечу, что это было сказано в советское время, когда количество совести у людей было значительно большим, когда моральные устои общества были намного выше, когда слова «сострадание», «милосердие», «порядочность» не были пустым звуком.

Если врач свободен от совести, ему манипулировать напуганным человеком, попавшим в беду, совсем несложно.

Умный пациент должен насторожиться, если он видит, что доктор хочет понравиться ему. Чаще всего в таких ситуациях врачу что-то нужно от пациента. Здесь нередко просматривается схема «ты мне — я тебе». Интересы больного в таких случаях не стоят на первом месте. Улыбчивость, любезность — приемы, которыми часто пользуются врачи, очень любящие деньги.

Приведу аналогию из романа Я. Гашека «Похождения бравого солдата Швейка». Как-то Йозеф Швейк вместе со своими сослуживцами обратил внимание на то, что командир соседнего полка ласков со своими подчиненными. Через некоторое время выяснилось, что этот полковник — гомосексуалист, который искал среди своих сослуживцев жертву для растления.

Даже при самом грозном диагнозе пациенту есть смысл контролировать ситуацию. Старайтесь не терять голову при любом развитии событий. Определить, насколько совестлив врач, бывает непросто, но возможно.

Есть пациенты, которые несут доктору деньги, стремясь компенсировать врачу то, что ему, на их взгляд, не додает государство. По большому счету высокая зарплата врачей — это забота пациентов. Логика здесь такая. Нашим докторам для того, чтобы по-человечески жить, приходится нечеловечески работать. Медицинские работники у нас вынуждены трудиться нередко на нескольких работах, которые не всегда бывают связаны с медициной. Врач, работающий на одном месте, имеет больше возможностей сосредоточиться на лечении больных, чем специалист-медик, прыгающий с одного места работы на другое. Зарплата любого работника влияет на качество его работы. Медицинские работники здесь не являются исключением. Порой по телевизору видишь не очень убедительные забастовки врачей, доведенных до отчаяния нищенскими зарплатами. Но протест должны выражать и пациенты, так как от зарплаты врачей зависят результаты их лечения. Конечно, трудно представить себе выходящих из больниц пациентов с транспарантами о повышении зарплаты врачам. Об этом речь не идет. Больным положено болеть, а не ходить по улицам. Но здоровые граждане — это ведь потенциальные пациенты. Не существует не болеющих людей. Разумный человек понимает, что рано или поздно проблем со здоровьем ему не избежать, поэтому он заранее заботится о том, чтобы медицинская помощь, которая ему будет оказываться, была качественной. В связи с этим на улицы должны выйти все граждане России с лозунгами о высоких зарплатах медицинских работников. Обеспеченный врач — условие качества жизни гражданина в любом государстве, и Россия здесь не является исключением. Но, к сожалению, вероятность выхода на улицы всех россиян с вышеуказанными лозунгами приблизительно такая же, как выхода на демонстрацию пациентов из больницы. Большинство граждан начинают думать о врачах только тогда, когда они заболевают. А больному человеку не до демонстраций. Вот почему пока конверты с деньгами в наших больницах и существуют.

Но при этом следует четко понимать, что врученный врачу конверт не освобождает пациента от необходимости вовлечения в лечение, если он хочет получить от медицины максимум.

Кроме того, медицинскую помощь оказывает команда медицинских работников, а не только лечащий врач, которому указанные граждане несут конверты. От лечащего врача зависит многое, но далеко не все. Часто бывает так, что решающим моментом в постановке правильного диагноза у трудного пациента является работа врача-диагноста. А от заболевания больного может избавить врач-эндоскопист, хирург, приглашенный из другой больницы, или специалист по рентгенохирургическим методам диагностики и лечения. В отделении реанимации реаниматологи в буквальном смысле слова спасают человека от смерти. Но больной, по понятным причинам, может пребывание на этом отделении вообще не помнить, не говоря уже о людях, которые его вернули к жизни. В таких ситуациях пациент, вручающий деньги своему лечащему врачу, «награждает» специалиста, который к его спасению не имел почти никакого отношения. Иногда пациент рассуждает так: «Я дам конверт своему лечащему врачу, а он там распределит деньги по-честному». Очередная наивность. Здесь дело даже не в жадности вашего доктора, а прежде всего в том, что все это незаконно. Получив взятку, доктор вряд ли станет об этом кому-то еще рассказывать, делиться. Для того чтобы награждать причастных, надо опять же понимать, как медицинская помощь оказывается, знать, так сказать, кухню процесса. Но когда человек знает, как работает медицина, он начинает сознавать, что особого смысла в конвертах с деньгами нет. Конверт с деньгами не является обязательным условием более качественной медицинской помощи. В связи с этим умный, активный пациент не только сохраняет свое здоровье, но и деньги, причем иной раз деньги немалые.

Еще один существенный момент. Оказание медицинской помощи, система контроля в наших лечебно-профилактических учреждениях устроена так, что врач не может лечить одного человека лучше, а другого хуже. Ты или лечишь, или не лечишь. Я как-то слышал высказывание одного известного в Санкт-Петербурге профессора-хирурга: «Если больной дает деньги врачу, то будет всё то же. Единственно, пациента только „куда подальше“ посылать не будут». Это высказывание я здесь привел в более мягкой форме, поэтому фамилию профессора по понятным причинам не указываю.

Можно сказать и по-другому. Если вы дадите денег своему врачу, то со стороны доктора будет больше реверансов в вашу сторону, качество же самой медицинской помощи останется тем же. Если, например, пациент каким-то образом обидел своего хирурга, последний не сможет ему сделать операцию хуже, он просто не имеет такой возможности. Как и терапевт не сможет назначить «плохое» лечение пациенту, написавшему жалобу на него.

3. Уверенность в том, что лечебно-профилактические учреждения (ЛПУ) являются не частью нашего общества со всеми его проблемами, а некими «оазисами», где не может быть ничего неправильного.

Наши больницы, поликлиники — часть нашего общества со всеми его проблемами. Врачи — не инопланетяне. Действительно, в последнее время властные структуры уделяют больше внимания медицине. Но медицинское оборудование во многих ЛПУ остается старым, заработки лечебников сохраняются низкими. А работать хорошо за низкую зарплату могут единицы.

К сожалению, уровень сострадания, милосердия, общей культуры в нашем обществе снизился. В людях появилось больше агрессии, злобы, цинизма. Наше общество заметно потемнело. Зарабатывают здесь буквально на всем.

Как-то раз, общаясь со студенткой-медиком, я ее спросил, что сегодня было на занятиях, что изучали. Ее ответ был таким: «А всякие глупости». Меня заинтересовало, какие же это глупости преподаются в медицинском вузе. Оказывается, им читали лекцию по истории медицины, где лектор рассказывал о благородстве, жертвенности врачебной профессии, о том, что профессия врача — подвиг, о том, что врач в своей работе руководствуется древним изречением «Светя другим, сгораю сам». «Лучше бы научили, как деньги зарабатывать», — дополнила свой ответ будущий врач. И это позиция успешной студентки, доброй симпатичной девушки, хорошего умного человека. «Бытие определяет сознание». Сегодня это утверждение Карла Маркса верно как никогда. Ведь именно реалии нашего общества заставляют так думать эту студентку, этого светлого человечка. «С волками жить — по-волчьи выть» — это уже из русской народной мудрости. Мой младший брат так определил настоящее положение дел в России: «Деньги стали эквивалентом жизни». Не думаю, что в ближайшие годы ситуация изменится. Попытка вернуться к православным, христианским ценностям плодов пока не приносит. Да и к православной культуре в России можно отнести далеко не всех граждан.

Можно сказать твердо, что изменения в нашем обществе моральный облик российского врача не улучшили.

Наши врачи должны лечить больных и действовать в их интересах. Наша милиция, точнее полиция, должна заботиться о гражданах, защищать их. В рядах силовых структур не должно быть оборотней в погонах. Наши чиновники должны быть чуткими к людям, к их нуждам и не брать взяток. На дорогах должны соблюдаться правила дорожного движения. Список того, что должно быть, можно продолжить. Но пока это только мечты.

4. Уверенность в том, что если заболевание не излечивается, «плохо» излечивается или что-то в лечении пошло не так — это всегда вина врача (медицинского работника).

Человек — самый сложный механизм на Земле. Более того, каждый человек индивидуален. В современной медицине много достижений, но мы еще многого не знаем. Человек не живет вечно. Клиническая практика часто состоит из неопределенностей. Доля неопределенности в лечебном деле — это норма. Так работает медицина. Нередко случается, что у пациента налицо все признаки, симптомы конкретного заболевания, но заболевания этого у него нет. И наоборот, у больного практически нет никаких признаков патологии, а опасная болезнь в организме уже поселилась. Например, у человека имеется клиническая картина острого аппендицита, то есть набор симптомов, которые должны быть при аппендиците. В связи с этим ему законно предлагается и делается операция. Но на операции в брюшной полости хирург изменений не видит, червеобразный отросток не изменен, острого аппендицита у больного нет, а есть функциональное расстройство кишечника. И наоборот. У больного нет практически никаких признаков острого аппендицита, но хирург, руководствуясь шестым чувством, интуицией, перестраховываясь и т. д., предлагает пациенту операцию, во время которой выявляется гангренозно-перфоративный аппендицит с перитонитом (омертвение и разрушение стенки червеобразного отростка с изливанием кишечного содержимого в брюшную полость). Такие случаи в клинической практике не редкость.

Если бы пациенты знали, до какой степени «легко» может ошибиться добросовестный, высококвалифицированный, опытный врач, делающий все и даже более того, чтобы помочь больному, то подавляющее число пациентов перестало бы быть пассивными адресатами медицинской помощи, а превратились бы в активных помощников, союзников, партнеров врача.

В подавляющем большинстве случаев неблагоприятное развитие событий в медицинской практике происходит не из-за халатности, небрежности или неграмотности специалиста, а из-за того, что такова природа человека. Совсем нередко врач, отдавая всего себя пациенту, бессилен ему помочь.

5. Уверенность в том, что существуют врачи, которые всегда (или почти всегда) ставят правильный диагноз и которые всегда (или почти всегда) излечивают больных без каких-либо осложнений.

Мне приходилось встречаться с людьми, которые были почти уверены в том, что есть врачи, которые всегда ставят правильный диагноз и всегда излечивают. Конечно, полагают эти граждане, таких докторов очень мало, и чтобы их найти, надо очень постараться. Здесь главное — не отчаиваться и продолжать поиски.

Вынужден разочаровать подобных граждан. Нет таких врачей, которые не ошибаются в диагнозах, и не существует врачей, у которых не умирали бы пациенты. «Хороший» врач отличается от «плохого» тем, что чаще ставит правильный диагноз и чаще излечивает больных. Более того, есть статистика, которая показывает, что у выдающихся клиницистов бывает даже больше ошибок и неудач, так как им приходится иметь дело с самыми трудными больными, с которыми не справляются рядовые врачи.

Если человек в белом халате дает больному стопроцентную гарантию на лечение — это шарлатан. Здесь пациенту необходимо принять срочные меры по эвакуации из кабинета.

6. Уверенность в том, что интересы пациента всегда совпадают с интересами врача.

В большинстве случаев врач и пациент хотят одного и того же. Врач хочет избавить человека от заболевания, так как от этого зависит его профессиональная репутация, а больной, понятно, хочет избавиться от болезни. Но во времена, когда деньги стали главным эквивалентом всему, когда все вокруг зарабатывают, интересы врача и его пациента могут не совпадать. Фармакологические фирмы финансово «мотивируют» врача назначать препараты, которые пациенту не нужны. Неперспективного, неудобного, «невыгодного» больного врач может попытаться передать кому-нибудь другому, прикрываясь, скажем, тем, что его компетентности в этом случае недостаточно. Лечение отдельных пациентов сопряжено с увеличением рисков для врачей: лучевая нагрузка, когда врач вынужден облучаться вместе с пациентом, операции у ВИЧ-инфицированных пациентов, у больных гепатитами, работа с гнойными больными, когда доктор может заразиться опасной инфекцией. То, что предусматривает наше законодательство для врачей в подобных ситуациях, не компенсирует эти риски.

Наша клиническая медицина устроена так, что многое, что делает врач, он делает не для пациента, а для прокурора, для контролирующих структур. В связи с этим он может назначить вам дополнительные анализы, исследования, медикаменты с целью перестраховки. Большую часть рабочего времени врача занимает оформление медицинской документации, а не работа у постели больного или в операционной, как многие себе воображают. Подавляющее число наших пациентов совсем не интересует, что там доктор пишет в истории болезни. Но история болезни — это лечебный, финансовый и юридический документ. Идеально, когда в нем отражается все, что касается больного, все, что с ним происходит, и все, что делается с ним в соответствии с требованиями регламентирующих документов. Но жизнь неидеальна. Врач может что-то сделать больному и не зафиксировать этого. Или наоборот, написать в истории болезни, но не выполнить. Первый вариант более выгоден пациенту, но менее выгоден врачу. Второй вариант более выгоден врачу, но менее выгоден пациенту. Когда что-то в лечении идет не так, и начинаются «разборки», администратор клиники рассуждает следующим образом: «Есть в истории болезни — имело место. Нет в истории болезни, значит, не было». Пациенту это понять непросто. Реальные события, то, что действительно происходило и предпринималось для лечения больного, в данной ситуации остаются за кадром. Устным аргументам, честному слову никто не верит. Врач фиксирует информацию в истории болезни в том числе и для того, чтобы защитить себя (defensive medicine). Прекрасно оформленная история болезни гарантирует успех доктору. Но скрупулезно выполненный медицинский документ — вовсе не гарантия качества медицинской помощи, то есть реальной медицинской помощи, которую действительно получает (или получал) пациент.

Существует определенная кастовость врачей. И эта кастовость — ответ на агрессивное невежество пациентов. Мой учитель профессор А. И. Нечай рассказывал нам о таком клиническом случае. Дело было на Украине. У пациентки, оперированной по поводу опухоли брюшной полости в одной харьковской клинике, в животе была обнаружена салфетка, оставленная во время предыдущей операции несколько лет назад. «Опухолью» оказалась салфетка. Вместо рака нашли инородное тело. Эта пациентка, выписавшись из клиники, обратилась в суд. Хирурга-растяпу, оставившего в животе неподобающий предмет, осудили. Казалось бы, справедливость восторжествовала.

А то, что этот сельский доктор делал экстренную, спасающую жизнь операцию гибнущей больной при свете керосиновой лампы, без ассистента с одной операционной сестрой и в полуразрушенной больнице — это осталось за кадром. По сути, сельский хирург совершил подвиг, а его за это посадили в тюрьму. И хирургическая общественность города Харькова ничего не могла сделать. Коллеги понимали ситуацию, в которой оказался хирург, но осужденному доктору, несмотря на все старания, помочь не смогли.

Хирурги оставляют инородные тела в месте операции во всем мире. Естественно, специально этого никто не делает. Это отдельная проблема в хирургии. Как правило, такое бывает при массивных кровотечениях, когда кровь из раны буквально хлещет, когда жизнь оперируемого висит на волоске. Это случается при технических трудностях, когда операционное поле представляет собой глубокий узкий «колодец», когда хирург вынужден проявлять чудеса эквилибристики, физической изворотливости. Почти всегда в таких ситуациях есть форс-мажор. Но оперируемый по понятным причинам этих трудностей не видит, он о них не знает. А после выхода из критической ситуации и выявления инородного тела в месте операции он врачей слушать не хочет, считая, что «ворон ворону глаз не выклюет». Он искренне убежден, что инороднее тело оставили по халатности. Ни во что вникать он не хочет и только жаждет мщения. Это типичное поведение наших пациентов.

То, что часть работы врача — это работа по защите себя от невежественных больных и их родственников, еще один повод пациенту понимать, как оказывается медицинская помощь.

Другой аспект. Приведу еще один российский пример, касающийся одного знакомого гинеколога. Он много лет проработал в клинике акушерства и гинекологии одного из медицинских вузов, был заведующим отделением гинекологии клинической больницы. В свое время он подрабатывал в роддоме одного из пригородов. Как-то раз пришлось ему принимать роды у женщины, которая никак не могла разродиться. «Так, делаем кесарево. У меня электричка через 50 минут», — скомандовал доктор. Кесарево сечение — это операция, при которой ребенок извлекается через разрез брюшной стенки и матки при невозможности (опасности) родить обычным путем. Эта операция (как и любая другая) имеет строгие показания, и расписание движения электропоездов в эти показания никаким образом не входит.

В данном случае интересы врача и пациентки не совсем совпали. Доктору надо было вернуться на основную работу, в связи с чем он несколько расширил показания к вмешательству с целью сократить время родов. Роженица и ребенок благополучно выписались. Правда, женщина вернулась домой с послеоперационным рубцом от кесарева сечения.

Это частный пример, но он показывает, каким образом может работать медицина. Ситуации, когда интересы пациента не стоят на первом месте, к сожалению, не редкость. И меры репрессивного характера здесь малоэффективны. Ведь в истории болезни в подобных случаях доктора пишут то, что нужно. Об электричках они там, естественно, не упоминают. Врачу обосновать свои действия в таких случаях несложно, особенно когда совесть не мешает ему злоупотреблять наивностью пациентов. Умный пациент это должен понимать. Но даже в таких, казалось бы, безвыходных ситуациях у пациентов есть возможности не быть объектом. В последующих главах я на них подробно остановлюсь.

7. Уверенность в том, что интересы пациента всегда совпадают с интересами администрации лечебно-профилактического учреждения.

Любое ЛПУ заинтересовано в пациентах, которые приносят деньги или за которыми идут деньги. Чем больше денег, тем лучше. За пациентов ведется конкурентная борьба. Рынок медицинских услуг жесток. Медицинский бизнес диктует свои законы. Администрация больницы может предложить врачу назначать не то, что требуется пациенту, а то, что есть в больнице и что выгодно администратору. Главный врач для финансового благополучия ЛПУ или для своего личного может запретить своим врачам говорить о недостатках больницы (например, о том, что в другой больнице конкретному пациенту будет лучше, так как она лучше оснащена). Доктору, нарушившему корпоративную этику, главный врач может предложить увольнение или иным образом негативно повлиять на его карьеру. Далеко не все медицинские работники готовы к борьбе с руководителем ЛПУ за благополучие пациентов.

Для того чтобы побольше заработать денег, программа обследования и лечения больного может быть расширена, в том числе и показаниями к операциям. Умным пациентам эти моменты надо понимать и адекватно реагировать.

8. Уверенность в том, что если лекарство одобрено соответствующими структурами министерства здравоохранения, то оно безопасно.

Нет лекарств и методов лечения, у которых не было бы побочных эффектов. Если у препарата нет побочных, негативных эффектов, это значит, что у него нет и положительного воздействия на организм человека. То есть оно бесполезно. Список побочных эффектов указывается в аннотации. Но возможно появление (выявление) новых негативных воздействий или даже опасных побочных эффектов у препарата уже после одобрения его к использованию соответствующими структурами Минздрава. Это бывает редко, но подобное все-таки происходит, и об этом пациенту не следует забывать.

9. Уверенность в том, что пользоваться правами пациента в наших больницах бесполезно, поэтому и нет смысла их знать.

Возможность включиться в процесс оказания медицинской помощи пациенту дают его права, четко определенные федеральными законами.

Известно, что правовой нигилизм — наша российская национальная черта. У нас нередко бывает так, что закон сам по себе, а реальная жизнь сама по себе. Большинство наших граждан понятия не имеют, что у пациента есть какие-то права. Те, кто о них знает, относятся к ним как к некой абстракции. Наш человек может вспомнить о правах пациента только тогда, когда, по его мнению, его обидели. Но это активность после того, как поезд ушел. В народе это называется «бить по хвостам» или «махать кулаками после драки».

Особенностью прав пациента является то, что восстановить нарушенное право здесь трудно, а при неблагоприятном исходе — невозможно.. Постановление суда не вернет утраченное здоровье, а тем более жизнь. Права пациента могут улучшить качество медицинской помощи тогда, когда пациент ими пользуется непосредственно в процессе оказания ему этой помощи, причем пользуется грамотно. То есть пациент до прихода в больницу должен знать свои права и при необходимости уметь заявить о них. «Уметь» здесь так же важно, как и «знать», так как неконструктивные «наезды» на медиков мало что дают. Если вы начнете размахивать законом непосредственно перед носом своего лечащего врача, конфликтовать с ним, качество медицинской помощи это не улучшит. Неграмотное пользование правами может и навредить здоровью.

Отстаивание своих прав не всегда бывает легким и требует определенных усилий. Но права пациента — это то, от чего зависит ваша жизнь, ее продолжительность. Выбор за вами. Умный пациент должен быть в определенном смысле дипломатом. Надо вежливо, культурно, доброжелательно разговаривать со своим врачом, имея за спиной дубину в виде прав пациента.

Работа пациента со своим доктором — своего рода искусство. Кто им владеет, тот чаше выходит из больницы живым и здоровым.

10. Уверенность в том, что, подписав согласие на добровольное медицинское вмешательство, пациент получает гарантию того, что у него все будет в порядке. И другая крайность: некоторые пациенты убеждены, что подписание этого согласия снимает с врача всякую ответственность.

Если человеку предстоит операция или инвазивное (опасное) исследование, ему предлагается подписать добровольное информированное согласие на медицинское вмешательство. Наш пациент подписывает этот документ не читая и считает, что таким образом он получает гарантию, что через столько-то дней он здоровым вернется домой. Аналогию тут можно провести, сравнив такого пациента с вкладчиком, который, подписав договор с банком, возвращается домой в предвкушении того, что через столько-то дней получит обратно свои деньги в увеличенном размере. Но добровольное согласие как раз информирует человека о возможных осложнениях, опасностях, рисках вмешательства, о шансах на успех. Стопроцентной гарантии в медицине не существует. Умный пациент должен это знать. Одно и то же при одной и той же болезни одному помогает, а другому нет. Так устроен человек.

В последнее время у некоторых излишне застенчивых пациентов появилась другая крайность. Они, подписывая согласие на добровольное медицинское вмешательство, вскользь прочитав его, считают, что снимают с врача всякую ответственность. После подписания этого документа, полагают они, если что-то и случится, доктор ни за что не в ответе. Это не так. Во-первых, обязанность врача — сделать все возможное, чтобы свести к минимуму вероятные риски вмешательства. И во-вторых, если осложнение развилось вследствие халатности или неграмотности медицинского работника, последний понесет всю полноту юридической ответственности.

Например, при любой операции может развиться кровотечение. Остановить кровотечение, скажем, при полостной операции бывает очень непросто. Но если хирург не смог этого сделать из-за того, что у него под рукой не оказалось необходимых инструментов, — это вина больницы. Или другой пример. В ходе операции человек оказывается зараженным гепатитом С. Это дефект оказания медицинской помощи.

Если четко соблюдать соответствующие правила, инфицирования не будет. Заражение пациентов гепатитом С во время медицинского вмешательства происходит вследствие небрежности, халатности, неграмотных действий медицинского персонала. Здесь пациент имеет право «спросить» с врачей.

Согласие на медицинское вмешательство потому и называется «информированным», так как оно уведомляет пациента о том, что должно быть, что может быть, а чего быть не должно.

11. Уверенность в том, что платное лечение, то есть лечение за «живые» деньги, лучше лечения по страховому полису или квотам.

Наш гражданин нередко считает, что наличные, «живые» деньги лучше денег виртуальных. Поэтому он уверен в том, что если принести свои кровные в больничную кассу, то его будут лечить лучше. Это не так. У всех граждан РФ есть обязательная медицинская страховка. Нередко россиянин, внося деньги в кассу, не понимает, что он платит не за лечение, которое по полису ОМС больнице будет и так оплачивать страховая компания, а за размещение в более комфортных условиях или еще за что-то, что непосредственно к лечению никакого отношения не имеет. Если же гражданин изъявил желание оплачивать и лечение, он остается один на один с лечебно-профилактическим учреждением. В этом случае страховая компания с ее обученными врачами-экспертами в его делах участия не принимает. И в случае появления проблем, претензий к лечению разбираться с ЛПУ придется самому пациенту. Кроме того, как я уже отмечал, в наших больницах у врачей нет возможности лечить кого-то лучше, а кого-то хуже. Поэтому если вы платите, то надо знать, за что вы вносите деньги. Платить целесообразно за те методы диагностики и лечения, которые вам показаны, но не входят в вашу страховку.

12. Уверенность в том, что правильный пациент — это послушный, покорный врачу пациент.

Больной, который покорно, не думая, не вникая ни в какие детали, делает то, что ему велит медик, является инфантильным, он ведет себя как ребенок. Такой человек уверен в том, что все мысли его доктора заняты только им, что врач знает все, в том числе и то, что будет лучшим для конкретного индивида. Потому что он же врач! Как же может быть иначе? Кому же еще верить?!

Верить своему доктору надо. Но эта вера не должна быть слепой, безоговорочной, бездумной.

Для иллюстрации приведу отрывок из классического романа М. Булгакова «Мастер и Маргарита».

Намазавшись мазью, данной Азазело, невидимая Маргарита влетела через окно в комнату, где на кровати сидел мальчик лет четырех. «Ребенок у нее спросил:

— А ты где, тетя?

— А меня нету, — ответила Маргарита, — я тебе снюсь.

— Я так и думал, — сказал мальчик».

Я часто вспоминаю этот эпизод, наблюдая наших пациентов, их взаимоотношения с врачами.

В свое время, когда я учился, наш начальник курса, борясь с тройками на экзаменах, не уставал нам напоминать о том, что посредственных врачей быть не должно. Но жизнь показывает, что существуют не только посредственные врачи, но и плохие. А бывают еще и шарлатаны с дипломами врача, встречаются преступники в белых халатах, люди без чести и совести.

К рекомендациям врача умный пациент серьезно отнесется только после того, как он вложит в голову доктору всю полноту информации о своем заболевании, о себе, и только после того, как он убедится, что врач эти данные подверг тщательному анализу.

Правильный пациент внимательно выслушивает своего доктора, четко уясняет ситуацию, в которой он находится, если что-то непонятно, обязательно задает вопросы, спрашивает, пока нет полной ясности, анализирует полученную информацию и затем делает для себя выводы. Правильный, умный пациент сам решает свою судьбу. При этом он, естественно, учитывает рекомендации врача. Оптимально, когда все решения по диагностике и лечению на всех этапах принимаются пациентом совместно с врачом.

Активная позиция человека в жизни дает ему больше шансов на успех. Успешные люди — это люди деятельные. Чтобы получить больше от жизни, от той или иной структуры или профессиональной области, надо вникать в детали, прилагать усилия. И эти усилия порой должны быть существенными.

Так же и в медицине. Активная позиция дает пациенту больше шансов на успех в лечении.

Конечно, для многих лучше отдыхать, чем прилагать усилия. Такова природа человека. Но если пассивность, неинформированность, инфантильность гражданина, скажем, в вопросах работы жилищно-коммунального хозяйства может привести, допустим, к отключению горячей воды или электричества в его квартире, то детская наивность пациента может стоить ему жизни,

3

10 ТИПИЧНЫХ ОГОРЧЕНИЙ ВРАЧЕЙ

Солдат должен служить и держать язык за зубами, а если кому это не нравится, то это нарушение дисциплины». Это высказывание одного из героев романа «Похождения бравого солдата Швейка» некоторыми переносится и на врачебную практику. Какие там огорчения у врачей? Врач должен лечить больных, и все тут. Если тебя больные огорчают, то это нарушение клятвы Гиппократа.

Как я уже отмечал в главе 1, ключевым моментом в клинической медицине являются те взаимоотношения, которые складываются между врачом и пациентом. От качества этих взаимоотношений напрямую зависит качество медицинской помощи. Конечно, первая скрипка здесь врач. Но многое зависит и от пациента, оттого насколько он ориентируется в конкретной ситуации. Умный пациент своего доктора огорчать не будет, во всяком случае, он будет стремиться этого не делать, а не слишком умный огорчит обязательно.

Вот основные огорчения практикующих врачей.

1. Нереальные ожидания пациентов в отношении улучшения своего состояния.

2. Требование пациентами того, что врачу делать не должно.

3. Отношение к врачам как к обслуживающему персоналу.

4. Сутяжничество пациентов.

5. Обращение за медицинской помощью в нерабочее время, ночью, когда это можно и приличествует сделать в рабочее время, днем.

6. «Всезнающие» пациенты.

7. Обращение за медицинской помощью вследствие сознательного, умышленного невыполнения данных врачебных рекомендаций.

8. Детская наивность взрослых пациентов.

9. Иждивенчество пациентов.

10. Неблагодарность пациентов.

А теперь рассмотрим их подробнее.

1. Нереальные ожидания пациентов в отношении улучшения своего здоровья.

Когда-то в советском юмористическом журнале «Крокодил» я прочел следующую остроту: «Врачи у больных пользовались бы большим доверием и авторитетом, если бы они сами не болели бы и не умирали».

Нередко бывает, когда врач всего себя отдает больному, в буквальном смысле следует известному изречению «светя другим, сгораю сам», но излечить пациента в силу объективных причин ему не удается. Профессор Анатолий Иванович Нечай как-то на клиническом разборе, где обсуждались причины летального исхода у одного из оперированных, с некоторой даже растерянностью рассказывал нам о том, что родственники этого умершего больного благодарили его. Близкие благодарили хирурга, у которого умер их родственник! Так поступают умные, интеллигентные люди, понимающие, что врач гарантировать может только свою добросовестную работу. А иногда у нас бывает и так, что по всем медицинским канонам больной не должен выздороветь, а он выздоравливает, и мы не понимаем, почему это происходит. Один из моих коллег, доцент Н. И. Степанов, любил повторять: «Медицина является самой точной наукой после богословия». В этом шутливом изречении есть рациональное зерно.

2. Требования пациентами того, что врачу делать не должно.

Как работает врач, а именно что он обязан делать, а что ему делать не пристало или запрещено, подавляющее число наших пациентов не знают. Как уже отмечалось, наши граждане уверены, что им не надо знать, как работает медицина. Классическими примерами того, что иногда просят больные, а врач делать не должен, являются эвтаназия (добровольный уход из жизни при неблагоприятном прогнозе заболевания), аборт в поздние сроки. Но и кроме этих относительно редких ситуаций часто встречаются эпизоды, вызывающие необоснованное недовольство пациента. Это требование пациентом наркотического анальгетика без должных для этого показаний, требование оказания плановой медицинской помощи в ночное время, праздничные или выходные дни. Это просьба уйти домой на субботу и воскресенье из больницы, где нет режима дневного стационара, продлить больничный лист выздоровевшему человеку, сообщить родственнику пациента по телефону информацию о состоянии здоровья его близкого, что категорически запрещается, так как является врачебной тайной. Узнав из СМИ о каком-то новом чудо-методе, пациент может потребовать немедленного его применения. Многие пациенты считают, что врач должен быть для них отцом родным со всеми вытекающими отсюда последствиями. И если инфантильный пациент не видит этого со стороны доктора, он начинает выражать недовольство, возмущаться. Многие не понимают, что не все заботы о больном должны и могут лежать на плечах врача.

3. Отношение к врачам как к обслуживающему персоналу.

С недавних пор у нас появилось понятие «медицинская услуга», и получается, что врачи у нас обслуживают. Так многие и считают, принимая во внимание то, что зарплата врачей сопоставима с зарплатой обслуживающего персонала. Деньги, которые пациенты иногда дают врачам, порой очень бывают похожими на чаевые официанту или горничной. Но даже если у нас врачи и обслуживают, то все-таки работа кардиохирурга отличается от работы официанта, а работа специалиста по спиральной компьютерной томографии от работы горничной.

4. Сутяжничество пациентов.

Пациенты бывают разные. Есть и такие, которые пользуются в корыстных целях тем, что в здравоохранении пациент юридически является самой сильной фигурой. Как было уже отмечено, у нас так устроено законодательство, что права имеет пациент, у врача же реальных прав нет. Приведу пример. Мой коллега столкнулся со следующей проблемой. Оперируя пациента по поводу паховой грыжи, он во время вмешательства выявил, что кроме грыжи у этого человека имеется еще и киста семенного канатика. Клинические проявления невправимой паховой грыжи и кисты семенного канатика почти одинаковые. Нередко окончательный диагноз ставится во время операции. Киста — это опухоль, которая подлежит удалению, что мой коллега и сделал. Прооперировать в такой ситуации только грыжу, оставив кисту на месте, значит оставить в ране «мину замедленного действия», подвергнуть человека дополнительной опасности. По медицинским правилам, по здравому смыслу доктор поступил абсолютно правильно, избавив человека от двух болезней сразу во время одной операции. Каким же «сюрпризом» было для хирурга узнать о том, что этот пациент, выписавшись по выздоровлению из больницы, обратился в суд с претензией. Претензия состояла в следующем. Этот человек заявил, что он давал разрешение на операцию по поводу грыжи, ему же еще прооперировали и кисту семенного канатика, на что он разрешения не давал. Формально он был прав. Суд вынес положительное для пациента решение, обязав выплатить ему денежную компенсацию за моральный ущерб.

Подобное поведение пациентов является недальновидным. Возможно, тактически они и смогут приобрести что-то, но стратегически такие люди могут сильно проиграть. Как говорится в русской пословице: «Не плюй в колодец, пригодится воды напиться». Осложнения могут возникнуть и в отдаленном периоде. Рецидив заболевания может случиться через несколько месяцев и даже лет. В таких случаях можно прийти и к другому доктору. Но лучше, конечно же, обратиться за помощью к «автору», то есть к хирургу, который делал первую операцию.

Вряд ли доктор обрадуется возвращению пациента, который подал на него в суд после выписки из больницы. У врача есть право отказаться от ведения больного.

Не слишком умные пациенты считают, что лечение заканчивается после выписки из больницы или после снятия швов с послеоперационной раны. Дальше с доктором можно и не здороваться. Это ошибка. Со своим врачом пациенту выгоднее поддерживать добрые взаимоотношения всегда.

5. Обращение за медицинской помощью в нерабочее время, ночью, когда это можно и приличествует сделать в рабочее время, днем.

Профессия врача во многом жертвенна. Если того требуют интересы больного, врач работает круглосуточно, порой много ночей подряд. Но вот когда пациент весь день пребывает дома с проявлениями заболевания, а потом вдруг ночью решает приехать в больницу, то это не делает врача более счастливым и здоровым. Вспоминаю пациентку, которая прибыла к нам в больницу в 3 часа ночи по поводу фурункула на ягодице, развивавшегося у нее в течение последних четырех дней. На вопрос о том, что ей мешало обратиться за помощью в дневное время, она мне ответила: «А вы же все равно не спите». В некоторых странах подобное регулируется увеличением стоимости лечения в ночное время. Наши врачи могут надеяться только на сознательность, общую культуру, совесть пациентов. Врач — не часовой на посту. Если есть ночью работа, он работает. Если ее нет, то закон не запрещает ему отдыхать. Кроме того, умный пациент должен знать, что работа ночью имеет свои недостатки. В ночное время, когда все «ползают, как сонные мухи по стеклу», по понятным причинам больше случается медицинских ошибок, недоглядов, недосмотров. Мозг человека лучше функционирует днем. Кроме того, днем у врача есть больше возможностей сделать медицинскую помощь более качественной, более безопасной, так как днем работают все подразделения ЛПУ и все бодры. В связи с этим, например, хирурги стремятся не делать сложных операций в ночные часы. Ночью целесообразно оказывать экстренную медицинскую помощь тем пациентам, жизнь которых под угрозой.

Каким циничным это ни покажется, но увеличение платы за ночное лечение было бы благом для больных. Финансовые соображения заставили бы их обращаться за медицинской помощью до наступления ночи. Противники этой идеи, наверное, скажут, что более высокая стоимость ночного лечения кроме увеличения обращений до наступления ночи может привести к сокращению ночных обращений, когда заболевание начинается ночью. Но опыт показывает, что подавляющее число ночных обращений происходит с 22:00 до 2:00, то есть тогда, когда заболевание начинается до наступления ночи. Если человек заболевает непосредственно ночью, ему требуется время, чтобы сориентироваться, понять, что происходит, и принять решение. Это решение в большинстве случаев созревает к утру. Поэтому поступлений во вторую половину ночи, то есть после 2–3 часов бывает во много раз меньше. Увеличение стоимости лечения с 22:00 до 6:00 в целом могло бы привести к улучшению результатов лечения пациентов, поступающих по скорой, так как повысило бы их активность. На ситуациях, когда необходимо вызывать скорую помощь немедленно, в любое время суток, я отдельно остановлюсь в главе 19.

6. «Всезнающие» пациенты.

Кроме юридически гиперактивных пациентов, встречаются и такие, которым якобы все ясно. Они имеют определенный опыт в медицине, как правило негативный, и практически все, что говорит врач, подвергают сомнению. На свое состояние здоровья и лечение у них свой нестандартный, порой странный взгляд. Врачебные назначения они выполняют частично, по выбору или не выполняют никак. Такой человек может отказаться от предлагаемой ему госпитализации в больницу или от предложенной операции. Часто такие пациенты вредят себе, не понимая этого. И переубедить их бывает крайне сложно. Я уже отмечал, что неопределенность — это часть клинической медицины. Пациенты, о которых здесь идет речь, вначале приходят к врачу с уверенностью, что доктора все знают и все умеют. Когда же они убеждаются, что это не так, они впадают в другую крайность: врачи ничего не знают и ничего не умеют, поэтому прислушиваться к тому, что доктор говорит, особой надобности нет. Слепая вера во врача быстро превращается у них в тотальное неверие. Вспоминаю пациента с клинической картиной острого аппендицита. От предложенной операции он отказался. Когда я сказал ему, что по закону он должен будет в таком случае подписать отказ от медицинского вмешательства, он мне ответил: «Я ничего подписывать не буду». Я сообщил ему, что в этом случае его отказ от операции и нежелание подписать отказ будут оформлены в истории болезни консилиумом врачей. Ответ пациента: «Делайте что хотите». Такая вот нестандартная модель общения «врач — пациент». Модель, которая не относится ни к модели патернализма, ни к модели партнерства. Отдельная модель.

7. Обращение за медицинской помощью вследствие сознательного, умышленного невыполнения данных врачебных рекомендаций.

Любую разумную вещь можно довести до абсурда.

В предыдущей главе я отметил, что слепое, бездумное следование рекомендациям врача — не самый оптимальный путь получения медицинской помощи. Правильный пациент понимает, что он делает, что с ним делают и зачем это с ним делают. Он четко представляет, для какой цели нужны те или иные назначения врача. Он включен вместе со своим врачом в процесс вырабатывания этих назначений. Он знает, что с ним будет, если он эти рекомендации не выполнит.

Но есть пациенты, которые, зная врачебные рекомендации, все-таки не делают того, что им говорят. Они знают, к чему может привести невыполнение рекомендаций, и все-таки их нарушают. Умышленно нарушают. К правильным пациентам такие непослушные господа не относятся. Это особая категория людей. Больше всего огорчают врачей те больные, которые обращаются за помощью вследствие нарушения данных им врачебных рекомендаций. Например, когда пациент с хроническим панкреатитом (хроническим воспалением поджелудочной железы), которому категорически запрещен прием спиртных напитков, их употребляет и попадает в больницу (чаще всего в реанимационное отделение). Во время предыдущих госпитализаций с этим пациентом работали, лечили его, вкладывали в него деньги, душу, вырабатывали для него рекомендации. Выписавшись из больницы, он все нарушает, все идет насмарку, затем этот пациент возвращается к доктору и говорит: «Спаси!» Логика в действиях таких людей отсутствует. Радости они врачам не приносят.

Если человек делает все от него зависящее, чтобы сохранить свое здоровье, то врач к нему отнесется с большей симпатией, нежели к тучному, курящему алкоголику, откровенно плюющему на свое здоровье.

8. Детская наивность взрослых пациентов.

9. Иждивенчество пациентов.

Детская наивность взрослых пациентов и их иждивенческие настроения взаимосвязаны.

Пациент, помоги врачу с тем, чтобы он помог тебе! Здесь я приведу следующий клинический пример. Оперированная накануне утром больная вечером пожаловалась на боль в животе после посещения туалетной комнаты. Наш великий врач Н. И. Пирогов в свое время писал: «Камнем преткновения медицины является индивидуальность больного». Дежурному хирургу в этой ситуации следовало решить, является ли боль следствием повреждения внутреннего органа живота, незамеченного хирургом во время утренней операции, либо это эмоциональная реакция пациентки на ситуацию. В первом случае необходима повторная экстренная полостная, спасающая жизнь операция, во втором случае делать почти ничего не надо. Дежурный хирург, понимая сложность и ответственность стоящей перед ним задачи, стремясь включить пациентку в процесс оказания ей медицинской помощи для повышения ее эффективности, объяснил оперированной ситуацию, в которой она находится, и сказал: «Помогите мне поставить правильный диагноз». Наблюдая в последующие часы за больной, прибегнув к диагностическому приему, называемому «динамическое наблюдение», хирургу удалось отказаться от диагноза повреждение внутреннего органа живота. Больная быстро выздоровела и в кратчайшие сроки была выписана из больницы. Но перед выпиской на доктора, который избавил ее от повторной операции, она написала жалобу, где обвиняла хирурга в том, что он пытался вымогать у нее деньги. Вот так были трактованы пациенткой слова хирурга «помогите мне поставить правильный диагноз». В связи с этим особо отмечу, что в призыве «пациент, помоги врачу с тем, чтобы он помог тебе» не имеется в виду денежная компенсация. Помощь состоит во включении пациента в свое лечение, в понимании им ситуации, в которой он находится, в понимании возможностей медицины для этой ситуации, в понимании задач, которые стоят перед пациентом в этой ситуации. В жизненных интересах больного дать врачу объективные данные, касающиеся его состояния, а не эмоции.

Один мой успешный коллега как-то в сердцах воскликнул: «Наших пациентов приходится лечить, как собак. Никакой помощи!» Сказано грубовато, но смысл верный. У ветеринарных врачей результаты работы были бы намного лучшие, если бы их подопечные имели бы разум и умели бы говорить, правильно выражать себя, если бы они активно помогали доктору в диагностическом поиске и включались в процесс принятия решений.

Как-то заведующий одного из лучших хирургических отделений Санкт-Петербурга, рассказывая мне о своей работе, отметил, что на отделении он держит обычно 40–50 больных. Слово «держать» он употребил почти серьезно. Обычно ведь такое слово употребляют работники сельского хозяйства. Заведующий отделением так образно выражался во многом потому, что чаще всего наши пациенты, укладываясь на больничную койку, перестают думать.

У многих граждан логика такова. Ведь мне не надо знать, каким образом работает, например, часовой мастер, когда я прошу его починить мои часы. Для того чтобы получить обратно исправно работающие часы правила игры в ремонтно-часовом деле мне знать необязательно. Часовой мастер сделает все что нужно. Точно так же мне не надо знать, каким образом работает врач, когда я его прошу «починить» мой организм. Зачем мне знать правила игры в медицине? Врач все сделает.

Отметим здесь два момента. Во-первых, часы, в отличие от человека, не имеют разума, памяти и речи. Они не умеют думать и не могут выразить себя. А во-вторых, человек устроен несоизмеримо сложнее часов.

10. Неблагодарность пациентов.

«Если твой бывший оперированный пациент, идущий тебе навстречу, переходит на другую сторону улицы, то с ним все в порядке». Это наблюдение одного из моих любимых учителей, знаменитого профессора-хирурга Анатолия Ивановича Курыгина. В этой шутке есть много правды. Несмотря на то, что от медицины зависит жизнь пациентов, они не хотят знать, как она работает. Нередко врач делает добро больному, а он этого не понимает, не хочет понимать и платит доктору злом. И такое происходит не потому, что пациент злой, а потому что он не ориентируется в конкретной ситуации. Например, хирург говорит больному: «Я вас не буду оперировать, пока вы не принесете мне данные о ваших предыдущих операциях». Пациент недоволен, возмущается, так как в соседней больнице, где ему не понравилось, ему сказали, что сделают операцию и без этих данных. В общем-то, возможно выполнение повторной операции и без данных о предыдущей, но результаты таких операций хуже, вероятность развития осложнений после таких вмешательств выше. Недовольный пациент этого понимать не хочет и реагирует негативно на условия, выдвигаемые в такой ситуации добросовестным хирургом, который стремится к тому, чтобы данный пациент получил от современной хирургии все, что она может ему дать.