Трепанация Коротенко Александр

Александр Коротенко

Трепанация

Гематома

Гематома – ограниченное скопление крови при закрытых повреждениях, сопровождающихся разрывом сосуда и излиянием крови в окружающие ткани.

– Вы меня слышите? Вы слышите меня? Попробуйте сосредоточиться. У вас серьезная травма головы. Вы были практически без сознания. Нам придется произвести трепанацию черепа. Состояние тяжелое, но мы постараемся сделать все, что сможем. Операция будет проводиться под местным обезболиванием. Больно не будет, и вы будете находиться в сознании. Постарайтесь реагировать, если я буду к вам обращаться.

– Да, хорошо.

Трепанация – операционный доступ, позволяющий произвести хирургическое вмешательство на головном мозге и его оболочках. Обычно проводится под общим наркозом. Реже под местным, если необходим контроль за рефлексами пациента. В дополнение к общему хирургическому инструментарию следует иметь ручной трепан с набором фрез различной формы и диаметра, проволочные пилы Джильи или Оливекрона с проводниками для них, резекционные щипцы Егорова, Дальгрена, щипцы Люэра, ложечки, окончатые пинцеты для удаления опухоли, нейрохирургические ножницы для рассечения мозговых оболочек, ранорасширители, кровоостанавливающие зажимы – прямые или изогнутые, клипсы, набор мозговых шпателей из гнущегося метала, канюли для пункции мозга и его желудочков.

– Вам удобно?

– Да.

– Итак, как вас зовут?

– Иван.

– Сколько вам лет?

– Тридцать…четыре, кажется.

– Чем занимаетесь, Иван?

– Уже ничем. Живу.

– Что же так пессимистично? Молодой, красивый. Вся жизнь впереди.

– Он плачет.

– Иван, вам больно? Скажите? Плакать нельзя. Ну, ну, вы же мужчина. Скажите, где болит. Не молчите, не молчите.

– Да, да, все нормально. Я не буду плакать.

– У вас семья есть? Дети? Расскажите.

– Он опять плачет.

– Что такое, в чем дело? Возьмите себя в руки. Мы еще ничего не делаем. Вам нельзя плакать. Давление прыгает.

– Я не буду, не буду. У меня слегка кружится голова.

– Это ничего. Это нормально. Итак, чем вы занимались?

– Я преподавал философию в университете. Готовился к защите докторской диссертации.

– О как! И что ваша философия говорит о смысле жизни? Вы верите в Бога?

– Раньше не верил, теперь не знаю. В школе получил грамоту за то, что доказал Его отсутствие. И все казалось так ясно и просто, а теперь вот лежу здесь. А вы что, неверующих не оперируете?

Перед началом операции голову бреют, моют, смазывают бензином и спиртом, 5–10 % йодной настойкой. Если кожа нежная, можно ограничиться только спиртом.

Место разреза кожи и трепанации размечают чернилами или метиленовой синькой соответственно схеме Кронлейна или ее модификациям. Местная анестезия производится 0,2–0,5 % раствором новокаина с адреналином, блокируя n. occipitalis major et minor при операциях на задних отделах черепа и блокируя r. medialis et r. lateralis n. frontalis, r. zygomatico-temporalis et n. auriculo-temporalis при операциях на передних отделах черепа. Затем производится инфильтративная анестезия по линии разреза 0,5 % раствором новокаина.

– Начали.

Никогда. Никогда Иван не смотрел рекламу и не обращал внимание на промоакции, проходящие в магазинах. Он был выше этого – выше обывательских рефлексов.

Давно, еще в школе, он решил для себя, что его удел – избранность. Он должен быть умнее, сильнее, лучше всех.

– Остров. Ваня, ответь, пожалуйста, за этих недоумков. Хоть один нормальный ученик есть в классе.

И он чувствовал гордость, когда весь класс тихо слушал его спокойный и уверенный ответ.

– Спасибо, Ванюша, садись. – Влюбленными глазами смотрела на него Зоя Михайловна, преподаватель литературы, старушка, так и не ставшая женщиной.

Высокий, светловолосый и по-юношески худощавый, он обладал спокойным сосредоточенным взглядом и чуть надуманной силой воли. Впрочем, такое же впечатление создавалось и от общения с ним. Он как будто надел великоватую одежду в стиле «взрослость», но это принималось окружающими, расценивалось как серьезность и очень нравилось преподавателям.

На выпускном экзамене по алгебре Фира Петровна очень волновалась: ожидались три золотых медалиста. За двадцать три года преподавания в школе она, пожалуй, впервые забыла накрасить губы. Перед аудиторией сидели представители городского отдела образования, и она нервно ходила между рядами школьников. Наконец, не выдержав, она подошла к сидевшему за Ваней Саше Карпенко и, скрывая волнение, спросила, как у него дела с решением задач. Не слушая его грустный ответ, она осторожно положила на парту листок.

– Сверься с ответом и передай Ване.

Для Саши Карпенко, сына прокурора города, это было подобно счастью из-за угла. Это было спасение.

– Остров, – тихо позвал Саша.

Ваня с видом занятого человека обернулся.

– На шпору, Фира дала.

– А, нет, не надо. Это лишнее.

Если вы думаете, что Остров был из какой-то особенной семьи, то вы ошибаетесь. Его мама работала продавщицей в продуктовом магазине, а отец мастером на стройке. Отец когда-то учился в институте, но, встретив Нину, очень быстро женился и так же быстро произвел ребенка. Он был отличным студентом, но учебу пришлось оставить и пойти работать. Хотя надежду окончить институт и избавиться от тупых начальников он не оставлял никогда.

– Мужчина, зачем вы мусорите в автобусе? Да еще при ребенке. Какой пример вы ему подаете?

– А ты кто такая, чтобы делать мне замечания? Я начальник строительства, а ты кондукторша с двумя классами, и те на остановке получила! Тоже мне начальница.

Отец был нетрезв, и эта худая неухоженная женщина с сумкой через плечо стояла перед ним, сидящим с Ваней на заднем сиденье. Ее бледное лицо покрылось красными пятнами. Сдаваться она не собиралась.

– Я вас высажу.

– Ты меня? Да кто ты такая? Я вам устрою тут карнавал, все с работы повылетаете!

Отец уже кричал. К счастью, они уже подъехали и надо было выходить.

Ваня вышел первым.

– Он, кажется, потерял сознание.

– Вы уверены? Какие показатели?

– Всё в норме. Давление низковато.

– Следите за давлением. Иван, вы меня слышите? Иван!

– Да, да.

– Ну и молодец. Все нормально?

– Да.

В подкожной клетчатке черепа имеется обильная сосудистая сеть, образованная разветвлениями основных артериальных стволов и большим количеством анастомозов между сосудами той же и противоположной половин черепа. Соединительные перемычки, расположенные между жировыми комочками подкожной клетчатки, срастаются с адвентицией сосудов, поэтому при разрезе кожи и подкожной клетчатки просветы их зияют и кровотечение бывает значительным. Для предотвращения кровотечения хирург пальцами левой руки, а ассистент всеми остальными – производят сильное давление на кожу по обеим сторонам предполагаемой линии разреза кожи. В это время оперирующий скальпелем рассекает кожу, подкожную клетчатку и galea aponeurotica, а ассистент аспиратором отсасывает из разреза кровь и раствор новокаина. После рассечения galea aponeurotica кожа становится подвижной, края раны свободно раздвигаются и гемостаз становится осуществить очень легко. При ослаблении давления на кожу с одной стороны на белом фоне появляются капельки крови из зияющих сосудов. На них накладывают кровоостанавливающие зажимы, клипсы, которые перед наложением швов снимают, или их просто коагулируют.

– Остров, вы слишком самоуверенны, опираясь исключительно на мнения авторов монографий и не трудясь самостоятельно мыслить. В этом, как мне кажется, проявляется ваш провинциализм, а вы все же учитесь в лучшем столичном вузе на философском факультете и, следовательно, должны учиться самостоятельно мыслить. Кроме того, это важно для вашей научной карьеры. Даже если вы выберете партийную, идеологическую работу, ваше собственное мировоззрение будет играть здесь не последнюю роль.

– Итак, закончим обсуждение соотношения формы и содержания применительно к государству!

Всегда элегантно одетый доцент Гаврилов обращался не к кому-то конкретно, а ко всей группе студентов.

Эта ситуация была бы не так занятна, если не знать следующее. На одном из семинаров доцент Гаврилов высказал ряд соображений по вышеупомянутой теме, а именно: что первично – форма или содержание, и как они влияют друг на друга. Речь шла о форме и содержании государства. Однако универсальность категорий могла предполагать что угодно. Например, содержание личности определяет ее жизнь как форму бытия, или, напротив, бытие определяет содержание сознания.

Обсуждение проходило довольно вяло, как обычно, пока не встал Остров и не высказал совершенно противоположные Гаврилову мысли, ссылаясь при этом на мнения других ученых. Гаврилов, естественно, не согласился с ним. Во-первых, преподавателем был он, а не этот мальчишка. Во-вторых, за их спором наблюдала вся группа, и в конце концов… да кто он такой, этот Остров, что над ним все так трясутся, как над новым светилом!

Когда прозвенел звонок, многие поняли, что весь семинар прошел в диалоге между студентом Островым и доцентом Гавриловым. А это значило, что две-три двойки пролетели мимо цели.

Так вот, следующий семинар Гаврилов начал с уже известной речи. И опять второстепенный вопрос, мало относящийся к теме занятия, погрузил аудиторию в море слов, определений и категорий до самого звонка арбитра, который называется время.

Развязка наступила неожиданно и была сногсшибательна.

Остров вышел на крыльцо покурить, там уже стоял профессор Воробьев, седоватый лысеющий Сократ, с пронзительными серыми глазами и в вечно измятом костюме. Этому ветерану философии прощали всё, даже курение в аудитории во время лекции, потому что более авторитетного ученого на факультете философии не было. Было известно, что у него была молодая жена, бывшая его студентка, лет на двадцать моложе. Детей у них не было. По этой причине или по другой, но Воробьев относился к Острову как к своему ребенку, по-отечески мягко и снисходительно, хотя с другими был тверд и непоколебим.

– О, Ванюша, иди покурим. Что у тебя?

– Семинар был.

Следует заметить, что рядом стояли отдельным кружком сокурсники Острова и, естественно, слушали их разговор.

– Ну и как?

– Да уже второй семинар меня пытаются убедить в первичности содержания и вторичности формы применительно к государству.

В это время на крыльцо вышел Гаврилов, образовав третью группу из себя и своей гордости. Он как-то сразу понял, о чем идет речь.

– Какая ерунда. Это же понятно, что ты прав. Кто этот идиот?

– Да так, – смутился Иван.

– Ну ты ему все объяснил? Ты же умница.

– Иван, вы слышите меня?

– Да. Все нормально.

– Ну, я рад. Все идет по плану. Как вы себя чувствуете?

– Нормально, нормально. Пить хочется.

– Сестра, смочите ему губы. Иван, придется потерпеть. Ты за рулем давно?

– Да. В общем, да.

– А что, дорога была скользкой? Что молчишь? Не помнишь?

– Нет.

– Он опять плачет.

– Да что с тобой, Иван? Что там случилось? Хотя нет, давай о чем-то хорошем. Тебе нельзя плакать сейчас. Елена Александровна, как там показатели?

– Всё в норме.

– Иван, так где ты работал? Я не понял.

– В университете на факультете философии. Заведующий кафедрой, профессор.

При подковообразных разрезах после рассечения кожи, подкожной клетчатки и galea aponeurotica образованный кожно-апоневротический лоскут относительно легко отделяется от подапоневротической клетчатки, а в височных областях – от фасции височной мышцы. Кожно-апоневротический лоскут отворачивают и под него подкладывают марлевый валик толщиной 2,5–3 см. Шелковой нитью прошивают край galea aponeurotica и натягивают над валиком откинутый лоскут мягких тканей. Валик до некоторой степени сжимает кровеносные сосуды основания лоскута, и кровотечение почти полностью прекращается.

– …прекрасно обобщив материалистические концепции древних философов, провел ясную параллель между философами средних веков и современной прогрессивной мыслью, систематизировал основные материально-детерминированные концепции… Безусловно, заслуживает присвоения научной степени – кандидата философских наук. – Благодарю моего научного руководителя профессора Воробьева, а также рецензентов профессора Ковалеву и профессора Островерхова.

– Ванечка, поздравляю. Поздравляю, дорогой. Так что, Бога нет? Нет Бога?

– Нет, Трофим Иванович, нет. Хотя вон моя богиня.

Он стоял с профессором Воробьевым у входа в аудиторию. К ним подошла молодая красивая девушка. Ее темные волосы были собраны в пучок на затылке, блестящие глаза светились умом и удовлетворением.

– Машенька, здравствуйте. Поздравляю и вас. Что, просидели всю защиту здесь?

– Куда же я денусь от него? – и она взяла Ивана под руку.

– Ну, так что, может, и вам рискнуть? Защититься?

– Нет. Теперь главное, чтобы Ванюша вышел на докторскую.

– А как твоя мама, все забываю спросить, Вань?

– Сейчас лучше. Вы же знаете, столько лет прожить с человеком и потерять его…

– Передавай ей привет, а мы с Мариночкой ждем вас завтра на обед.

Профессор обнял их по очереди и пошел старческой походкой по коридору.

Маша обняла Ивана.

– Как я рада за тебя! Пойдем в ресторан, отпразднуем это. Ой, мне же нельзя теперь спиртного!

– Думаю, символически пригубить можно, ничего страшного Николашке не будет.

– Откуда ты знаешь, что Николашка? Может, Катюшка.

– Николай, Николай. Увидишь.

У них у обоих было то замечательное состояние, когда все удается, а жизнь проста, ясна и определенна. В такое время и люди хорошие, и погода подходящая. К тому же была весна.

– Ванюша, твоя мама хочет, чтобы мы крестили нашего малыша.

– Какая ерунда! Как можно верить во всю эту ерунду! Мама ладно, она пожилой человек, но ты образованная современная девушка. Какая религия, какое крещение!

– Ваня, но даже президент в церковь ходит.

– Так это пиар, разве непонятно. Это просто сейчас модно. Народ обманули. Он остался без идеологических ориентиров. Но зачем же обманываться опять?

– Хуже от этого не будет. Чего ты такой упрямый?

– Лишнее это. Никто не защитит тебя, если ты сама об этом не позаботишься. Все зависит только от тебя.

– А как же сверхъестественные явления?

– Ты еще вспомни Христа! Что мы с тобой все время спорим об этом?

– Ты меня любишь?

– Да.

– Так это же вера, а не логика.

– При чем тут вера? Я просто не хочу анализировать причины, по которым я тебя люблю.

– А я и не могу.

– Что не можешь?

– Не могу знать причины.

– Тебе надо меньше увлекаться религиозными мистиками. Я понимаю, что это отвечает твоей женской природе и тяге к таинственному, но опустись, пожалуйста, на землю. Завтра на календаре будет двадцать первый век. Где Он, твой Бог, в чем Он себя проявил за это время?

– Кто знает.

– Как это, кто знает? Как это, кто знает?

– Ну ладно, Ваня, ладно. Не заводись.

– Мне предложили должность доцента на кафедре.

– Господи, господи, как мне плохо.

– Что такое, Иван? Что плохо?

– Все плохо, все плохо.

– Где болит?

– Меня тошнит. Сейчас вырвет.

– Сестра, дайте судно, быстро.

– Нет. Все прошло.

– Уверен?

– Нет. Теперь ни в чем не уверен. А Бог есть, доктор?

– Бог? Думаю, есть. Иначе вы бы давно уничтожили себя. Ну не вы, не вы. Я вообще имею в виду людей. А вы что думаете, философ?

– Думаю, есть, но зачем – не понимаю.

– А что Его понимать? Вы либо верите, либо нет. Что же здесь понимать? И потом, на что ориентироваться человеку прикажете? На периодическую систему Менделеева или на теорию Дарвина? Эйнштейн и тот не отказался от Бога. Лично я в церковь не хожу, но когда тяжело, вспоминаю о Нем. Так и люди. Ну, как вы себя чувствуете?

– Нормально.

Легкими насечками отделяют кожно-апоневротические отделы от периферии раны, что облегчает в конце операции послойное зашивание. После этого подковообразно с основанием книзу рассекают подапоневротическую клетчатку, височную мышцу (в соответствующей области), надкостницу. Распатором скелетируют кость по всей длине разреза на ширину 1 см, затем рану раздвигают крючками и накладывают фрезевые отверстия. При резекционной трепанации лоскут из надкостницы отслаивают по всей площади. Накладывают одно фрезевое отверстие и затем кусачками отверстие в кости расширяют до необходимых размеров.

– Ваня, что это? Ты и «Coca-Cola»? Что с тобой? – Маша взяла из рук Ивана большой белый надувной мяч.

– В магазине была промоакция, и меня уговорили взять для Коли этот мячик, – рассказывал он, разуваясь.

– Ты же знаешь, как я ненавижу всю эту рекламу, но ведь это всего лишь мяч… И потом, символика фирмы мелкая… Да ладно, пусть играет.

– Николаша, беги ко мне! Смотри, что я принес. Держи, – и он бросил мяч прибежавшему на его зов мальчику.

Мяч попал ребенку по голове и отскочил. Иван опять поймал мяч и, положив на пол, слегка ударил ногой. Это понравилось Коле, и большую часть вечера он футболил.

– Вы ужинали?

– Только Петя, а мы с мамой ждали тебя.

– Ну, идем. Мама! – позвал он.

Кухня, где они ужинали, была небольшой, но уютной, с газовой плитой в углу, на которой стояло большое пустое ведро.

– Воду отключили?

– Да, профилактические работы. Я же говорила, надо поставить в ванной электрический нагреватель. Колю надо купать.

Вошла мама.

– Нина Петровна, садитесь.

– Как ты, мама? Как сердце?

– Ничего, сынок, хорошо. Как у тебя дела?

– Сегодня был совет, будут рекомендовать меня на должность декана факультета.

– Отец бы гордился тобой. Он так хотел учиться. Какой ты счастливый, Ваня! И всё сам!

– Он, кажется, бредит.

– Вытрите ему лицо влажной салфеткой. Иван, как у нас дела? Иван, вы слышите меня?

– Да, я, кажется, заснул. Я еще живой?

– Очень даже живой. Вы что-то там бормотали.

– Как вы думаете, может, мир на самом деле только иллюзия… или массовая галлюцинация?

– Ну уж нет, с этим я не согласен. Тут на прошлой неделе нам пришлось пришивать половой член одному шоферу-дальнобойщику. Его жена приревновала, и когда он, пьяный, прилег, кухонным ножом ему это и устроила. Так, думаете, для него это была иллюзия? А для нее, этой несчастной женщины? Она же его добро и принесла в носовом платке.

– И что, пришили?

– Пришили, еще как пришили. Тут где-то есть середина. Между судьбой и тем, что человек сам с собой сотворяет. Вон Алексей дежурил месяц назад, когда привезли мужчину с половиной черепа. Бедолага демонтировал трубу теплотрассы, вернее, ее кусок. Так умудрился сесть именно на ту сторону, которую отвинчивал, то есть пилил сук, на который сел. Естественно, упал головой вниз с трехметровой высоты, а под ним стояло корыто для цемента. Он и наткнулся головой на его край.

– Да вы сам философ, доктор.

– Станешь с вами философом. В прошлом году привезли восемь детишек. Все из одной группы. Тяжелейшее отравление, мышьяком, кажется. Оказалось, в группе решили потравить мышей или крыс и поставили приманку. Эти твари наелись ее и полезли в кастрюли пить, а там молоко, на утро приготовленное. На завтрак. Утром няньки пришли, видят в кастрюле крысу. Выбросили. Молоко прокипятили и детям дали. Только одного удалось спасти.

– Неужели такое бывает?

– Бывает и такое. Вот вы сидите в своем академическом мире и рассуждаете о сущности бытия, а оно, это бытие, здесь, везде. В деталях, в ситуациях. Не знаю, как вы, а я верю в Бога и знаю, что у Него есть великий замысел, который нам неведом. И это правильно.

– Да, да, вы верно говорите. Есть Он, есть. Надо только попытаться Его почувствовать.

– Давление повысилось.

При костнопластической трепанации фрезевые отверстия наносят на расстоянии 6–7 см между ними ручным коловоротом Дуайена или с помощью специальной машины с режущим сверлом. Ложечкой со дна фрезевого отверстия удаляют свободные или относительно свободные обломки внутренней костной пластинки. Затем проводят между костью и твердой мозговой оболочкой узкий эластичный металлический проводник с проволочной пилой. Если проводник не выводится во второе отверстие, его можно приподнять с помощью узкого элеватора. Последний пропил выполняется не до конца, чтобы получилась ножка из надкостницы и мышцы. В случае необходимости можно удалить кусачками кость по нижнему краю трепанации. Элеватором приподнимают костный лоскут, отделяют возможные сращения его с твердой оболочкой, затем лоскут откидывается. Черепная коробка вскрыта.

Был вечер. Ваня задерживался на работе. Его мама смотрела в своей комнате телевизор. Маша гладила белье в гостиной. Коля играл с мячом. На кухонной плите закипала вода в ведре, пора было купать ребенка. А тот в это время ударил мяч ногой так, что он попал прямо в ведро с водой.

Коля был мальчик самостоятельный и ходил уже в подготовительную группу детского сада. Он не стал обращаться ни к кому, а взял табурет, поставил его поближе к плите и встал на него коленями. Затем он попытался дотянуться до мяча, но у него это не получилось, и он потянул за край ведра. Знаете, такое машинальное движение приблизить объект. Полное кипятка ведро полностью опрокинулось на мальчика. Все произошло так быстро, что Коля даже не успел закричать.

Это все не произвело значительного шума.

Кипящая вода в ведре. Кипящая вода на ребенке. Ребенок, почти мгновенно задохнувшийся в болевом шоке. И наконец, обваренное детское тело, соскользнувшее с водой на пол. Ужас так сильно раскрыл глаза ребенка, что они застыли навсегда. Только тело еще несколько секунд конвульсивно дергалось.

Маша, услышав шум на кухне, быстро побежала туда.

Наверное, она успела увидеть своего сына, лежащего в трусиках и маечке рядом с плитой. Его красное, обваренное тельце. А может быть, ей повезло, и она не увидела ничего этого, потому что поскользнулась на мокром полу и, виском ударившись об острый угол мойки, мгновенно скончалась.

Согласитесь, какое это счастье: не видеть, как умер твой ребенок. Или увидеть, но сразу умереть.

Нина Петровна, услышав странные звуки, забыла о том, что минуту назад намеревалась принять таблетку нитроглицерина и уменьшить боли в сердце, с трудом поднялась с дивана, запахнула на груди махровый халат и пошла на кухню.

Напряжение так быстро возросло, что, подойдя к двери, она уже интуитивно держала руку у сердца, пытаясь унять сердцебиение.

Вот она увидела все. И маленькое скрюченное тельце с искаженным лицом, и любимую Машу, лицо которой было залито кровью. Но это было последнее, что она увидела в этой жизни.

Нина Петровна тихо опустилась на пол и, прислонившись к стене, продолжая держаться за сердце, умерла.

Для вскрытия твердой мозговой оболочки ее поверхностный слой приподнимают концом скальпеля, захватывают глазным хирургическим пинцетом, надсекают, подводят мозговой шпатель и по нему далее рассекают оболочку головного мозга. При отсутствии шпателя в отверстие вводят тупоконечные ножницы и продолжают дальнейшее рассечение с их помощью. При продвижении ножниц вперед бранши с некоторым усилием приподнимают оболочку вверх, что предотвращает повреждение коры мозга.

– Как вы, Иван, живы?

– Это я у вас должен спросить!

– Живы, живы, раз еще шутки понимаете. Аварию помните? Как вас нашли, помните?

– Нет. Почти ничего. Какие-то отрывки. Ничего связного.

– Ничего. Картина восстановится. Сознание – удивительная вещь. Из любых обрывков складывает общую картинку, и почти всегда логичную. Вы замечали?

– Да, и не раз. Как там у меня дела?

– А вот это я у вас должен спросить. Как у вас дела? Как вы себя чувствуете?

– Вроде нормально. И все-таки скажите мне, что там у меня? Что-то серьезное?

– А как вы думаете? Если мы к вам в голову залезли, серьезно это или нет?

– Конечно.

– Вы же попали как-то сюда? Значит, было плохо. Но сейчас лучше. Вы лучше стали говорить. Значит, все будет хорошо. Бог за вас.

– Я что-то не пойму, вы обо мне говорите или о Боге?

– А разве это не то же самое?

– Доктор, вас как зовут? Не Игнатий Лойола? Нам с вами надо было местами поменяться. Все хирурги такие философы, или только в провинциальных больницах?