Путешествие еды Роуч Мэри

Глава шестнадцатая

Меня закупорило!

Мавзолей Ленина – сооружение необычное даже в ряду прочих надгробных памятников, ибо там демонстрируется умерший человек. И в этом качестве он привлекает не только желающих почтить память усопшего, но и – подобно мне – просто любопытствующих. В любом случае смерть требует уважительного молчания, и вы не сразу отличите скорбящего от зеваки. Мне Мавзолей Ленина вспомнился во время визита в Мюттеровский музей в Филадельфии, где я хотела взглянуть на останки того, чье имя осталось скрытым за инициалами «Д. У.» Я увидела стеклянную перегородку и тщательно установленный свет, а также застывшие, но большей частью непроницаемые выражения лиц посетителей. Царила тишина, в которой ощущались ужас и отвращение.

За стеклом с табличкой «Д. У.» лежал не труп, а только часть толстого кишечника. Отгораживающее стекло было лишь чуть больше того, которое отделяет тело Ленина от посетителей мавзолея. Однако даже эта небольшая разница побуждала к сравнению: Владимир Ильич Ленин был человеком небольшого роста, а толстая кишка Д. У. выглядела огромной – более 70 см в обхвате в самой раздутой ее части. Помню, я задержалась на месте, поймав себя на мысли: по размеру – как мои джинсы. Толстая кишка обычного размера (видимо, не больше 8 см в окружности) лежала рядом – для сравнения.

Что то была за напасть? Болезнь Гиршпрунга (врожденный аганглиоз толстой кишки). Во время развития эмбриона Д. У. рост нервов, которым предстояло следовать вдоль толстого кишечника, вдруг постепенно стал затухать. И последняя фаза осталась незавершенной. В результате перистальтика – волна попеременных сжатий и расширений, благодаря действию которой пищевой ком продвигается в нужном направлении – в месте, лишенном иннервации, прекращается. Содержимое кишечника накапливается до тех пор, пока не достигнет объема, из-за которого уже не может не следовать дальше. Окончательное проталкивание происходит один раз в несколько дней, но порой этот интервал исчисляется неделями. Как раз на участке после «мертвой зоны» кишка слишком растягивается и повреждается, превращаясь в нечто вспухшее, совершенно инертное и дряблое. Хроническое ее расширение (или мегаколон) способно в конце концов занять столько места, что начинают страдать соседние органы. Сделать глубокий вдох – даже это требует мучительного усилия. Сердце и легкие Д. У. поджимало вверх и вовне настолько, что они выдавались за пределы грудной клетки, как бы пробиваясь между ребрами.

Без хирургического вмешательства патологическое расширение прямой кишки остановить нельзя. Если мегаколон получается достаточно впечатляющим, ему находится место в истории медицины и в музее, а имя больного теряется во мраке безвестности. Именно так все произошло не только с Д. У., но и с больным К., чей случай был описан в 1902 году в Journal of the American Medical Association. На фотографии, иллюстрирующей статью, сам орган лежит на поверхности, вероятно, больничной койки – как если бы он вырос настолько, что вытеснил собой мистера К., а врачам и медсестрам только и оставалось, что ухаживать за мегаколоном вместо его хозяина: менять простыни, приносить еду на подносе и опускать изогнутые соломинки в предназначенный для него имбирный напиток. А что мы знаем о бедняге К.? Только то, что он жили в Гротоне, Южная Дакота. Все остальное – подробности вскрытия и безрадостная хронология усилий докторов искусственного опорожнить толстый кишечник бедняги. Если оставить в стороне медицинские дела, то по крохам информации можно судить: у несчастного была семья, и близкие, по-видимому, заботились о нем. «22 июля. Получено сообщение, что он выложил полное ведро фекалий… Событие это вызвало настоящее ликование в кругу домочадцев».

Куратор Мюттеровского музея Анна Дходи привела меня в подвальное помещение – взглянуть, что мы можем узнать о Д. У. как о человеке[207]. В архивной подборке нашелся отчет демонстратора патологической анатомии Генри Формада, представленный Коллегии врачей Филадельфии 6 апреля 1892 года. Помимо «достаточно объемной аутопсии», Формад провел беседу с матерью Д. У. Женщина сообщила, что «трудности с дефекацией» и раздувание живота наблюдались уее сына с двухлетнего возраста, и врачи предположили, что у него болезнь Гиршпрунга. Работать Д. У. начал в 16 лет – сначала на литейном производстве, а затем на нефтеперерабатывающем заводе. И все время его живот продолжал раздуваться. На фотографии, сделанной незадолго до смерти, Д. У. стоит на деревянном полу в больничной смотровой полностью обнаженный – за исключением тапочек, просторных белых носков да отросшей за несколько дней щетины. Он смотрит прямо в объектив с выражением невозмутимого вызова на лице. Представьте еще огромное пузо, как у женщины, которая вот-вот должна родить тройню, а ниже – тощие шишковатые ноги. Внебрачное дитя Шалтай-Болтая и Олив Ойл[208]. Чтобы более полно отобразить раздувшееся туловище, фотограф попросил Д. У. поднять одну руку, поднеся ее к голове. Поза, чем-то напоминающая ватрушку, сначала приковывает взгляд. Но, рассмотрев все остальное, спешишь отвести глаза в сторону.

К 20 годам телосложение Д. У. стало настолько своеобразным, что Ninth and Arch Museum – один из тогдашних музеев Филадельфии – пригласил его участвовать в шоу уродцев. На первом этаже, как на веселой ярмарке, располагались силомеры и лабиринт с кривыми зеркалами. Мне представилось, как Д. У. в перерыве бродит между этими зеркалами, ища такую позу, чтобы казаться поменьше, и упиваясь горькой радостью, когда ему удавалось увидеть в своем отражении нормально сложенного мужчину. Д. У. выступал под сценическим псевдонимом Человек-шар, а рядом показывали Волосатую Крошку из Миннесоты[209] и множество прочих диковинных людей и животных.

Формад ничего не пишет о том, что мог чувствовать Д. У., только отмечает: женат Человек-шар не был и, что вполне закономерно, пил горькую.

Чтобы сделаться жертвой «внезапной смерти, причиной которой могла быть дефекация», незачем иметь патологическое расширение прямой кишки – однако мегаколон может помочь уходу из жизни. В возрасте 29 лет Д. У. был найден мертвым на полу уборной того клуба, где обычно обедал. Согласно протоколу вскрытия, смерть была внезапной и не имела признаков сердечного приступа или апоплексического удара. Нечто подобное произошло и с мистером К., умершим в 2 часа пополудни, когда, как поговаривали, он тужился в туалете.

«Именно это и убило Элвиса Пресли», – утверждает Адрианна Но, директор Национального музея здоровья и медицины, где тоже имеется свой экземпляр непомерно раздувшейся толстой кишки неизвестного происхождения. Еще когда мы только разговаривали по телефону, в нашей беседе неожиданно прозвучало имя Элвиса. Адрианна вспомнила, как однажды целый день простояла в роли экскурсовода у витрины с раздувшейся кишкой, и один из посетителей сказал ей, что у Пресли было то же самое. И добавил, что тот страдал от запоров всю жизнь. А в его детстве мамаше Глэдис приходилось «вручную убирать затычки». Именно поэтому, если верить словам незнакомца, Элвис и был так близок со своей матерью.

Говорят, Элвис Пресли умер от запоров, мучавших его всю жизнь.

Наступила молчаливая пауза, и я не удержалась: «В самом деле?»

«Так говорил тот человек».

Я и прежде слышала, что Пресли умер на полу ванной комнаты, однако полагала, что место оказалось случайным – как это было и с Джуди Гарленд, и с Ленни Брюсом: недаром же в воздухе витала версия о типичной для знаменитостей передозировке. Однако теория «перенапряжения в туалете», вероятно, несет в себе долю истины. Если сравнить все три случая – Д. У., мистера К. и Э., как звали Пресли близкие друзья, – то кончина была внезапной и при вскрытии не обнаруживалось явной ее причины. (Хотя в крови Пресли и нашли следы нескольких лекарств, принимавшихся по назначению врачей, ни одно из веществ не достигало смертельной концентрации.) Напротив, аутопсия однозначно показала, что прямая кишка певца была в два-три раза больше обычного размера.

В то время, когда все произошло, никто не связывал смерть Элвиса с его толстой кишкой или попытками опорожнить ее.

Мысль о подобном развитии событий появилась спустя годы, когда Дэн Уорлик, ведший коронерское расследование дела, выступил с заявлением, в котором выдвигалась гипотеза патологического расширения прямой кишки и избыточного натуживания во время отправления естественной надобности. Джордж «Ник» Никопулос, личный врач Пресли, долгое время его лечивший, горячо поддержал эту гипотезу. Никопулоса всячески бранили за то, что он прописывал своему подопечному избыточное количество лекарств, и многие проклинали врача, виня его в смерти певца. Никопулос написал воспоминания и выразил готовность открыто общаться с прессой. Однако немногие представители массмедиа были склонны выслушать его. На сайте, торгующем растительными препаратами, помогающими при запоре, я натолкнулась на следующую заметку. Небольшой текст, озаглавленный «Элвис умер от запора», занимал место ведущего материала (подобно тому, что печатается в середине и в самом конце) и был размещен под рубрикой «Новости, связанные с лечением запоров».

Почему гипотеза об атонии толстой кишки не появилась ранее? Никопулос утверждает, что в то время он ни о чем подобном просто не слышал. Не знал об этом физиологическом явлении и гастроэнтеролог, работавший с Пресли в 1970-е годы. «Никто тогда такого не ведал», – констатирует Никопулос.

Мне вспомнилось, как в одной из книг Чарльза Тиррела говорилось: прогресс в медицинских знаниях, касающихся толстого кишечника, сдерживался (в историческом смысле) отталкивающим характером самого этого органа. Прозекторы и учителя анатомии XVIII и XIX веков, по словам Тиррела, как можно быстрее вырезали у трупа нижнюю часть кишечника и просто выбрасывали «по причине скверного запаха и нечистоты». Майкл Саппол, историк из Национальной медицинской библиотеки, широко освещавший историю анатомии, подтвердил: положение дел действительно было подобным. И я не могу отделаться от вопроса: неужели чувство отвращения и впрямь могло тормозить прогресс в лечении болезней кишечника? Разве табу на все, связанное с выделением, действительно выхолащивало желание исследовать и вести дискуссии, а также отталкивало СМИ?

Припоминаю, как много лет назад ехала в автобусе в Сан– Франциско. И мне на глаза попался плакат с социальной рекламой, касающейся анального рака – «рака, о котором никто не говорит». Сама я никогда не слышала об этой разновидности онкологических заболеваний и спустя полтора десятилетия все еще не встретила другого упоминания о ней. И до тех пор, пока не нашла ее, работая как раз над этим фрагментом книги, все еще не понимала со всей ясностью, что актриса Фэрра Фосетт умерла от рака прямой кишки. Говорили и писали, что у нее – рак «ниже прямой кишки». Ну прямо как моя мама: когда я была ребенком, она называла вагину «твое отверстие спереди». Вплоть до 2010 года борьба с этой разновидностью рака не встречала понимания ни со стороны некоммерческих организаций, ни со стороны благотворителей, собирающих деньги для специальных фондов и социально-ориентированных программ помощи. И не было никаких символических лент поддержки соответствующих расцветок. (Хотя своя есть даже у рака аппендикса.)[210] Как и цервикальный рак, анальный вызывается вирусом папилломы человека, передается при сексуальных контактах, и людям о подобных вещах следует знать. И решать для себя: пользоваться презервативом или нет.

Атонии толстой кишки придается меньшее значение, чем анальному раку. Сомневаюсь, что на стенах автобусов скоро появятся плакаты, рассказывающие о связи между дефекацией и преждевременной смертью. Чувствую, «клеймо позора» все еще будет мешать открытому обсуждению проблемы между врачами с одной стороны и пациентами и людьми из группы риска – с другой. Никопулос в «Короле и докторе Нике» писал: «Ничто не может быть более стеснительным, чем разговор с теми, кто шепотом хочет поведать о своих кишечных проблемах».

Но вопросы у меня остались. В какой мере запоры переходят из области бытовых неприятностей в реальную угрозу жизни? С каким напряжением приходиться тужиться? И как это может убить человека? Следует ли некоторым из нас принимать слабительные с такой же легкостью, с какой иные употребляют детский аспирин?

Я знаю человека, который не станет возражать против того, чтобы поговорить обо всем этом.

Джордж Никопулос живет в Мемфисе, в зеленом районе, где дома не жмутся друг к другу. А рядом с его жилищем – изгиб дороги. Раз или два в год пьяный водитель не замечает поворота и разбивает автомобиль в метре от дома, расположенного на противоположной стороне улицы. В 1970-е годы Элвис Пресли заказал проект и построил здание в качестве подарка Никопулосу и его семье. Легко заметить, что в те дни сооружение было модным и роскошным. Остроконечная крыша и потолок с обнаженными стропилами, массивный каменный очаг, царящий в пространстве нижнего этажа, бассейн на заднем дворе.

Никопулос подводит меня к софе. Они с его женой Эдной садятся в кресла справа и слева от меня. Расстояние между нами так велико, что я прошу доктора взять в руки мой диктофон – опасаясь, что, в противном случае, часть разговора может не записаться. До журнального столика рукой не достать, и всякий раз, когда я поднимаю или опускаю на него чашку с кофе, приходится наполовину вставать. Такое ощущение, что живущие в доме люди не могут заполнить его пространство, потому что сооружался он по желанию человека, имевшего куда более экстравагантные вкусы.

Никопулос восстанавливается после операции на бедре. Доктору уже за 80, и, чтобы активно передвигаться, ему требуется домашний скутер[211]. Хотя Никопулос и не выглядит человеком, теряющим силы. У него загар и отличный вид, и он только что вернулся домой, поучаствовав в Неделе памяти Элвиса Пресли. У доктора совершенно белые волосы, но в них нет ничего, похожего на жидкие прилизанные пряди дряхлеющего обитателя хосписа. Его вихры стоят торчком и обрамляют голову, как аура.

Открываю свою папку и пускаю по кругу фотографии У. Д. и мистера К. с его «сверхкишкой», уложенной на больничную койку. Никакие документы, касающиеся вскрытия Пресли, не обнародовались, однако в архиве Никопулоса есть фотоснимок, на котором виден мегаколон примерно тех же пропорций. Доктор открывает свой ноутбук и поворачивает его экраном ко мне. Я встаю, чтобы поставить на место чашку с кофе и преодолеть разделяющее нас пространство. На фотографии – хирург в медицинской блузе и брюках голубого цвета воздел над головой вялую окровавленную кишку, держа ее обеими руками и застыв в позе атлета с наградным кубком. Никопулос говорит, что подумывал, не включить ли этот снимок в свою книгу – чтобы у людей появилось представление о том, с чем приходилось иметь дело Элвису Пресли. «Но мы знали, что Присцилла не позволит нам опубликовать это фото».

«Она во все влезает и всюду сует свой нос», – слышится голос со стороны островного государства по имени Эдна.

Я прошу Никопулоса сформулировать как можно точнее, что именно, с медицинской точки зрения, вызвало смерть Элвиса Пресли.

«В ночь смерти он был крупнее обычного, – так начинает рассказ Никопулос. – В зависимости от того, когда Пресли удавалось опорожнить кишечник, охват его талии колебался от значительного до огромного. Порой казалось, что между выступлениями он набирал или терял до 10 кг. В ту ночь он как будто пытался избавиться от своей кишки. Он все тужился и тужился». Как поступают все, кого мучает запор. Термин – опыт [или метод повышения внутреннего давления] Вальсальвы. Пусть его представит сам Антонио Вальсальва – в описании 1704 года. «Если после глубокого вдоха закрывается голосовая щель и развивается напряженное и продолжительное усилие на выдохе, то внутреннее давление может расти, затрагивая область сердца и сосудов груди в такой мере, что ток крови в этих сосудах временно приостанавливается». Спустя мгновение частота сердечных сокращений и уровень артериального давления резко повышаются, поскольку поток крови движется по суженому руслу с затруднением. Затем возникает то, что в одной научной статье определяется словами «последующий выплеск» – тело само прибегает к мерам быстрого реагирования, чтобы вернуться к нормальной скорости кровообращения.

Соматическая реакция на дикую «раскачку» основных показателей состояния организма[212] «по методу Вальсальвы» сбивает электрический ритм сердца. Последующая аритмия может оказаться фатальной. Такой исход особенно вероятен, если у человека слабое сердце, каким оно было у Элвиса Пресли. В заключении, составленном медиками по вскрытии его тела, в качестве основной причины смерти фигурирует именно фатальная аритмия. «Возможно, большинство врачей неотложной медицинской помощи сталкивались с трагическими случаями внезапной смерти в туалетной комнате», – пишет Б. А. Сикиров в работе «Неизбежны ли кардиоваскулярные нарушения при дефекации?»

В 1950 году группа врачей из университета Цинциннати экспериментировала – довольно, опрометчиво, на мой взгляд, с 50 пациентами, у половины из которых были сердечные заболевания. Медики вели мониторинг частоты сердечных сокращений, прося больных «сделать глубокий вдох, задержать дыхание и энергично поднатужиться, как если бы требовалось освободить кишечник». Никто не умер, хотя мог бы. В палатах для людей с коронарными нарушениями применение слабительного – обыденная практика.

Еще больший риск таит применение больничного судна. «Пресловутая частота внезапных и скоропостижных смертей пациентов во время пользования больничных судном служит поводом для постоянных комментариев в течение многих лет», – отмечают врачи из Цинциннати. Пресловутая в такой степени, что пора вводить в практику соответствующий термин: «смерть на больничном судне». В сравнении с позой на корточках или подобными ей, положение лежа на спине в данном случае ведет к обратным результатам. Приседание автоматически увеличивает внутреннее давление в области прямой кишки. Это напряжение равносильно натуживанию и выталкиванию наружу содержимого ректума. Как установил Сикиров в своем исследовании «Растягивающие силы при экскреции», задача упрощается благодаря расширению ректо-анального угла, что я трактовала бы как «ангельскую помощь»[213]. Положительный результат, мягко отмечает Сикиров, заключается в «плавном освобождении кишечника при минимальном напряжении».

Второй фактор, обусловливающий возможность неожиданной смерти при дефекации – легочная эмболия. Волна крови, возникающая при резком расслаблении после натуживания, способна сбивать и уносить с места сгустки в крупных сосудах. Попадая в легкие, тромб может застревать в них, создавая необратимую блокировку тока крови, или эмболию. В научном исследовании 1991 года установлено: за три года наблюдений в одной из больниц Колорадо 25 % смертей, вызванных легочной эмболией, «ассоциировались с дефекацией». Авторы этого исследования занялись проблемой, имеющей прямое отношение к пониманию особого значения позы на корточках или аналогичных ей, которое мы находим в работах Сикирова. Медики из упомянутой больницы утверждают, что приседание и обратный подъем в обычное положение чреваты риском тромбообразования и последующего отрыва тромбов в глубоких бедренных венах.

Пресли получал слабительные и клизмы почти ежедневно. Его толстый кишечник раздувался настолько, что подпирал диафрагму, ослабляя дыхание и пение. В толстяке с непомерным обхватом талии и в одеянии из синтетики трудно было узнать того, кто некогда выступал в шоу Эда Салливана и двигался настолько раскованно и с такой непринужденной сексуальностью, что продюсеры распорядились снимать его только от пояса и выше.

Пресли получал слабительные и клизмы почти ежедневно. «У меня с собой всегда было три-четыре упаковки Fleets», – говорит Никопулос, подразумевая торговую марку клизм, а также дни, когда он сопровождал Элвиса в турах. Выбрать время для процедуры было, по словам врача, «делом непростым и требующим умения сбалансировать многое». У Пресли бывало по два выступления в день, и Никопулос должен был так составлять расписание процедур, чтобы их последствия не проявились на сцене. То был период явного спада карьеры Пресли – эра здоровенного комбинезона и прямых бчков. Его толстый кишечник раздувался настолько, что подпирал диафрагму, ослабляя дыхание и пение. В толстяке с непомерным обхватом талии и в одеянии из синтетики трудно было узнать того, кто некогда выступал в шоу Эда Салливана[214] и двигался настолько раскованно и с такой непринужденной сексуальностью, что продюсеры распорядились снимать его только от пояса и выше. Увы, со временем появилась иная причина поступать подобным образом. «Бывало так, – без всякой экзальтации говорит Никопулос, – что во время выступления он думал, будто „выпустил немного газа“. Но то были не газы. И Элвису приходилось уходить со сцены и менять одежду».

Те, кто бывал в Грейсленде[215] и заходил в ванную комнату, могли отметить для себя экстравагантность обстановки. Телевизор! Телефонные аппараты! Подрессоренное сиденье на унитазе! Однако «декорации» наводят и на мысль о том, как много времени проводил в этом помещении хозяин дома. «Иногда он задерживался там на полчаса, иногда на час, – вспоминает Никопулос. – И у него там было множество книг». Хронический запор – вот что предопределяло существование Пресли. Даже знаменитое мотто TCB – Taking Care of Business[216] – как будто отсылает к тому, что составляло обстановку его ванной комнаты. В TCB слышится многое: это и клятва на верность самому себе, и присяга на преданность братству, и обещание держать форму – телесную и ментальную. И что-от медитации. И еще – если верить откровенным высказываниям людей из его ближайшего окружения – «свобода от запора».

Когда книга Никопулоса увидела свет, с автором связался Крис Лар – хирург, специализирующийся на операциях на толстом кишечнике. Узкая специализация Лара – паралич толстого кишечника[217]. Этот хирург вырезал – частично или полностью – более двух сотен бездействующих частей этого органа. По мнению Лара, у Пресли тоже была «мертвая» толстая кишка. Когда я разговаривала с доктором по телефону, он сказал мне, что Джонни Кэш, Курт Кобейн и Тэмми Вайнетт также страдали от хронического запора – и он, Лар, уверен, что причиной всему была парализованная прямая кишка. Однако эти музыканты, помимо прочего, еще и употребляли наркотики. Опиаты – в виде героина или предписанных врачом болеутоляющих – существенно тормозят естественную способность толстого кишечника к сокращениям (как и, в определенной мере, антидепрессанты, и прочие психотропные препараты).

Нам нужно понять, что именно предопределяло состояние здоровья Короля: наркотики и лекарства или генетическая предрасположенность. Чтобы найти ответ на этот вопрос, необходимо обратиться к детству Элвиса Пресли. Большинству людей с болезнью Гиршпрунга (аганглиоз), являющейся главной причиной непомерного раздутия толстой кишки, диагноз ставят в младенчестве. Как говорит об этом Майк Джонс, «они такими готовенькие появляются на свет». Адрианна Но слышала рассказы о том, будто матушка Пресли имела обыкновение «вставлять в него палец». Если это не выдумки, то мы можем предположить: у маленького Элвиса было наследственное заболевание – аганглиоз. Я поинтересовалась у Никопулоса, не слышал ли он чего-либо о «ручной раскупорке». Тут же отозвалась Эдна: мол, нечто подобное можно прочитать в одной из биографий Пресли.

Никопулос говорит, что он и сам пытался найти ответ на этот вопрос. «Мы старались выяснить, страдал ли этим Элвис от рождения или болезнь возникла позже. Однако его мать ушла из жизни». Глэдис Пресли умерла, когда сыну было 22 года. А отец его не слишком часто бывал в доме, когда Элвис был еще малышом.

«Я хотел было поговорить об этом с Присциллой, – добавляет Никопулос. Не исключено, что Элвис мог обсуждать свои медицинские проблемы с женой. Никопулос сел поудобнее. Боль в бедрах все еще беспокоила его. – Но она не поддержала эту тему».

Я с удивлением узнала, что телесные проблемы Пресли не уменьшили его любви к еде. Ему так нравились горячие гамбургеры по-гречески, которые делала Эдна, что он подарил ей изготовленное по его заказу кольцо, на котором каждая составная часть рецепта была представлена алмазом определенного цвета. «Зеленый – для петрушки, – сказал Никопулос, когда я спросила о значении цветов, – белый – для репчатого лука, коричневый – для котлеты внутри, а желтый…» Некоторые слова звучали так, что слышался легкий акцент уроженца Мемфиса. «Желтый… желтый…»

«Желтый – это лук», – говорит Эдна.

Никопулос обдумывает ее замечание. «Разве не белый?»

«Нет, белый – это хлеб».

«Элейн! – кричит Никопулос, зовя кого-то наверху. – Ты не принесешь кольцо, подаренное Пресли?» Элейн Никопулос живет с родителями, желая помочь отцу, сломавшему шейку бедра.

Она появляется на верхней ступеньке лестницы через несколько минут, ковыляя, пересекает комнату. Походка у нее такая, словно Элейн только что пережила не то автомобильную катастрофу, не то падение с лестницы. «Извините, в ванной была, – говорит она. – Надеюсь, поймете». Это «надеюсь, поймете» явно относится к чудакам из породы посиживающих в гостиных и толкующих о здоровье кишок.

Элейн присаживается на «скутер» отца. Она показывает мне, в каком месте ее лодыжки торчали штыри, когда кость должна была срастись. Затем спускает рукав рубашки. Я ожидаю увидеть новую порцию медицинского железа, но обнаруживаю лишь тату. «Вы любите обезьян?» – чуть не срывается у меня с языка. Но вскоре мне придется понять: без обезьяны – только за спиной – тут не обошлось[218]. Оксиконтин, фентанил – лекарства, назначаемые при хронической боли… В довершение ко всему у девчонки – фибромиалгия[219].

«…и двусторонняя», – вступает в разговор отец.

Она негодующее смотрит на него: «Ну нет, это у тебя».

Я прошу разрешения примерить «кольцо-гамбургер». «Смелее, – шутливо напутствует меня Никопулос. – Если что, ногти подрежем». Кольцо – потрясающее. Я покорена тем, как в этой изумительной вещице алмазы соединились с гамбургером, а гламур смешался с трэшем. И чувствую себя одновременно Элизабет Тейлор и Ларри Фортенски.

Прямая кишка Элвиса Пресли не выставлена под стеклом на всеобщее обозрение, но вы можете получить представление о том, как она выглядела, ознакомившись с результатами аутопсии, приводимыми в книге «Смерть Элвиса». «При вскрытии Флорендо обнаружил, что раздувшийся участок толстого кишечника был переполнен – начиная от основания нисходящей кишки и далее вверх, а затем до половины поперечно-ободочной кишки… Содержимое по консистенции напоминало глину и мешало попыткам Флорендо отрезать данный участок ножницами».

Никопулос присутствовал при вскрытии и помнит этот момент. Глиновидная субстанция, замечает он, была барием, назначенным Пресли для рентгенологического исследования четырьмя месяцами ранее. «Этот барий был… – Никопулос делает жест в сторону камина. – Был как камень». И добавляет, что сия сжатая плотная масса заполняла собой от 50 до 60 % просвета кишки.

В XVII веке весьма уважаемый английский врач Томас Сиденгам пропагандировал верховую езду как средство от переполнения толстого кишечника. Я упомянула об этом факте в беседе с Никопулосом, заметив, что Пресли настолько любил верховые прогулки, что они могли бы поддерживать его в хорошей форме в Грейсленде.

«Любопытно, – ответил Никопулос. – Несомненно, это могло способствовать смягчению». Элейн развернула «скутер» и отправилась восвояси.

Томас Сиденгам был приверженцем на удивление мягких лечебных методов. Среди прочих предлагавшимся им для предотвращения кишечной непроходимости средств были мятная вода и лимонный сок – как если бы все, что требовалось для поддержания здоровья, сводилось к освежающим летним напиткам. «Я предписываю также, – писал Сиденгам, – чтобы живой котенок постоянно лежал на обнаженном животе пациента». Котенка следовало удержвать на месте в течение двух или трех дней, после чего назначалась толика чего-то менее заметного по виду, но, предположительно, более сильнодействующего. «Котенка не следовало убирать, прежде чем больной не начнет курс лечения пилюлями».

Сиденгам не пояснял выбор метода. Нам остается только гадать, была ли то ранняя форма терапии с участием животных и сводилась ли роль котенка лишь к тому, чтобы просто помочь больному расслабиться, пока природа не вступит в свои права. «Закупорки» подобного рода нередко проходят сами собой. Сиденгам однажды вылечил перегруженного делового лондонца, просто отправив его в Эдинбург – за консультацией к несуществующему специалисту. Пациент возвратился из недельного путешествия по железной дороге рассерженным, но отдохнувшим и избавившимся от своего недуга.

Можно предположить – хотя подобное и представляется маловероятным, – что, выпуская и снова собирая коготки, котенок производил своеобразный массаж с терапевтическим эффектом. На стыке XIX и ХХ веков массаж – или медицинская гимнастика, как иногда его называли впоследствии – нередко применялся в качестве средства для борьбы с непроходимостью кишечника, вызванной его переполнением. Например, Андерс Густав Вайд в книге «Руководство по лечебной и ортопедической гимнастике» обсуждает технику «разминания толстого кишечника». «Практикующий может по меньшей мере ощущать нижнюю часть толстого кишечника и нередко – твердые фекалии, застрявшие в данной области, а также чувствовать, как они, поддаваясь массажным движениям, продвигаются в нужном направлении».

Или не продвигаются. В 1922 году исследование, проведенное в Мюнхенском университете, показало: в течение девяти сессий «кишечного массажа» не удалось ускорить продвижение содержимого кишечника ни у подопытных, страдающих запором, ни в контрольной группе. Участники эксперимента оставались под наблюдением в течение еще трех недель лечения с применением указанного метода, однако улучшения их состояния отмечено не было. Возможно, дело обернулось бы иначе, если бы массажисты позаимствовали некоторые приемы у Вайда. Скажем, из области «анального массажа», в процессе которого «умеренные круговые движения должны производиться с каждой стороны в сочетании с перемежающимся потряхиванием и вибрацией в области вокруг ануса».

Хирурги, со своей стороны, также считали уместным «выбивать пробку» с помощью рук, однако не внешним, а внутренним образом. «Сегодня вечером я намерен провести на трупе демонстрацию некоторых методов воздействия на нижнюю часть абдоминальной области», – так в 1885 году начал свою речь наш старый знакомый, с которым мы имели дело в прошлой главе, У. У. Доусон, профессор хирургии из Медицинского колледжа Огайо. Представив публике своего ассистента доктора Коффмана, Доусон повернулся к прозекторскому столу. «Вы можете видеть, что исследуемый объект – тело женщины». Пропустим первый пункт повестки дня и сразу перейдем ко второму. «Как далеко может проникнуть рука?» «Пациентка» лежала на спине с поднятыми бедрами и ногами, согнутыми в коленях. Такая позиция известна как положение для литотомии (камнесечения) или миссионерская позиция – в зависимости от того, будет ли что-либо удаляться наружу или поступать внутрь. В данном случае должно было, в определенном смысле, происходить и то, и другое. «Доктор Коффман вводит руку через анальное отверстие и производит осторожный нажим в направлении вверх и вперед».

Пищеварительный тракт – сложная полая система со множеством извивов. И пробить ее змеевидным тросиком – как обычную сантехническую трубу – дело нелегкое.

На этом месте Доусон приглашает зрителей смотреть внимательно – и можно видеть, как выпуклость, создаваемая рукой Коффмана, продвигается по поверхности тела, словно крот из мультфильма, роющий проход под лужайкой. «Доктор Коффман продвигает руку почти беспрепятственно. Вы сразу заметите, когда он начнет убирать… фекальную пробку»[220].

В значительной мере – и в историческом отношении – описываемый метод борьбы с непроходимостью кишечника был заимствован из… сантехники. В случае с магистральными трубами, идущими к ванным комнатам, издавна применялись и продолжают использоваться две основные стратегии. Первая – промыть засор водой или продуть воздухом (промывка/продувка). Вторая – разрушить плотное скопление мусора металлическим инструментом (вворачивая специальный змеевидный/спиралевидный трос).

В июньском номере Atlanta Medical and Surgical Journal за 1874 год приводится описание «безопасного и не требующего специальных приготовлений» растворения «накопившихся и уплотнившихся фекальных масс» посредством введения (по методу доктора Роберта Батти) через прямую кишку не менее трех галлонов[221] воды. «Абдоминальное сопротивление было настолько сильным, – замечает Батти, описывая один из наиболее запоминающихся случаев, – что когда прекратилась подача воды под напором, жидкость из ануса забила фонтаном в два фута высотой». Лекция Батти сопровождалась демонстрацией. Однако стоит пролистать медицинские журналы тех дней, как выяснится, что хирурги и профессора анатомии обнаруживали явное стремление превзойти друг друга в личном мастерстве. А показы, сопровождающие публичные лекции, все более и более превращались в подобие спектаклей.

Пищеварительный тракт – сложная полая система со множеством извивов. И пробить ее змеевидным тросиком – как обычную сантехническую трубу – дело совсем не легкое. Больным приходилось – в большей или меньшей мере – вбирать в себя «пробивочный» материал. Проглатывание свинцовой дроби или ртутных шариков общим весом до семи фунтов в течение более чем 100 лет считалось хорошим средством разрушения преграды в кишечнике. Затем пациента катали или трясли – в надежде на то, что тяжелый материал проложит себе путь через «засор». Проблема, однако, заключалась в том, что желудок опорожняется постепенно – вне зависимости от скорости глотания и наполнения. Металлические шарики не желали двигаться по кишечнику «единым фронтом». Как показали дальнейшие рентгенологические исследования, шарики следовали сверху вниз разрозненно, образуя на рентгенограмме своего рода жемчужную жилу. Порой это было и к лучшему. Врач по имени Пиллор в 1776 году составил описание вскрытия пациента, чья утроба была отягощена двумя фунтами ртути, собравшейся в ком, который, следуя изгибу кишечника, вытянулся вниз и оказался в тазовой области. Больной умер через месяц после приема лечебного средства. Поневоле спрашиваешь себя, что именно прикончило беднягу: проглоченная ртуть, кишечная непроходимость или же искусственное растяжение кишок?

Через некоторое время «сантехники» сделали шаг вперед и призвали себе на помощь электротехнику. Как и использование впоследствии некоторых эффектов радиоактивности, электричество тогда было волнующей новинкой – казалось, оно способно лечить все, чем страдают люди. Появилась гальваническая терапия хронических запоров (или, как еще говорилось, стойкой кишечной обструкции) – пропускание через абдоминальную область умеренно слабого электрического тока. «Насколько метод эффективен? – вопрошал в статье 1871 года, напечатанной на страницах British Medical Journal, один из авторов в ответ на вопрос сомневающегося коллеги. – Едва ли я со временем откажусь от этой практики».

Самым незатейливым из всех способов «прорыва дамбы» был простой бросок пациента через плечо больничного служителя[222]. Кишечник не закреплен в теле человека в определенном положении, и в некоторых случаях изменение обычной вертикальной позы на противоположную способно «принести облегчение». Доктор Уильям Левитт из медицинского колледжа при университете Раша упоминает похожий случай 1864 года: пациент-мужчина ощущал в животе опухоль, выросшую до «размера детской головки» и ставшую препятствием для нормального продвижения пищи и работы кишечника. «Во время визитации мы нашли его мучимым страшной болью в абдоминальной области и стремящимся как можно скорее извергнуть скопившиеся в прямой кишке газы, добиться чего удалось лишь посредством занятия им перевернутой позиции стоя на руках и вниз головой». Доктор Уильям Левитт именует себя Демонстратором анатомии, и я могу вообразить, сколько выдержки понадобилось ему, дабы не «заткнуть» пациента вновь и не прихватить с собой для показа во время очередной публичной лекции.

Последним средством лечения оставалась хирургическая операция. Если закупорку нельзя было устранить тряской, выбиванием, вымыванием или разрушением прочими средствами, оставалось только вырезать ее. Хирургические действия в ту эпоху, когда перед операциями не мыли руки и не надевали стерильные перчатки, были чреваты риском инфицирования. Тем более в кишащем бактериями толстом кишечнике. И, что особенно ужасно, удаление части или всей ободочной кишки производилось не только ввиду прямой угрозы жизни больного, но и для устранения причин хронического запора или ложно понятой аутоинтоксикации. Есть ли более действенный способ ускорить движение пищевого кома по кишечнику, чем укорочение пути? Шотландский врач сэр Арбутнот Лейн, хирург-новатор и громогласный поклонник резекций, начал с «небольших долей», удаляя по паре футов кишок. Вскоре он перешел к полной колэктомии, фактически убирая здоровые кишки и пришивая окончание тонкого кишечника непосредственно к ректуму. Если видеть в поносе средство избавления от хронического запора, вероятно, можно согласиться с тем, что хирург свою работу делал хорошо – правда, с оговоркой: после операции пациенту постоянно грозила недостаточность питания. Как мы узнали из знакомства с грызунами-копрофагами в 15-й главе, толстый кишечник – благодаря метаболической деятельности обитающих в нем микроорганизмов – копит в себе не только фекулентное гнилье, но и ценные жирные кислоты и витамины.

Сэр Арбутнот Лейн был опасным копрофобом. Вполне нормальные вариации цвета и тона кожи, которые вы или я отнесли бы на счет расы или времени, проведенного под лучами солнца, Лейн считал проявлением фекального отравления крови. Один из пациентов «с желтовато-коричневым цветом лица» исчез, как с гордостью заметил Лейн, спустя месяц после операции. «Она, – пишет он о другой пациентке, – утратила почти весь свой темный румянец». В своих представлениях этот хирург зашел так далеко, что стал видеть в толстом кишечнике бесполезный структурный элемент и «серьезный дефект анатомии».

Подобное стремление пересмотреть анатомию и тончайшую эволюционную настройку человека могла породить только смесь высокомерия и невежества – да еще в изрядной дозе. Толстый кишечник, который сэр Арбутнот Лейн со всем презрением вырезал из внутренностей своих пациентов, – это отнюдь не только мусоросборник человеческого организма. Микрофлора, столь страшившая Лейна, Тиррела, Келлога и иже с ними и столь же ими презираемая – все эти микроорганизмы, живущие и благоденствующие на отходах нашей жизнедеятельности и ведущие свою работу, помогающую обмену веществ, – не только не вредит нам, но и служит верным залогом нашего здоровья.

Глава семнадцатая

Ик-фактор

Передо мной – обычное приглашение, сделанное со всем уважением. Есть карта-схема, по которой можно сориентироваться, адрес и время предстоящего события, а также дружеское предложение взять с собой всю семью. А вот элементы дизайнерского оформления необычны: на иллюстрации – толстый кишечник человека в разрезе с аккуратно сделанными пояснительными надписями. Сверху веселым «фестивальным» шрифтом: «Приглашаем на встречу с кишечной микрофлорой!» В роли хозяина – Александр Коруц, гастроэнтеролог и доцент медицины Миннесотского университета. В дополнение к консультированию в области колоноскопии и лечения диспепсии он «трансплантирует» бактерии толстого кишечника – пересаживает кишечную микрофлору.

В этой работе участвуют почти все собравшиеся. Майк Садовски – соредактор учебника «Фекальные бактерии» и партнер Коруца по исследованиям. Прислонившись к буфету, стоит Мэтт Гамильтон, после защиты диссертации работающий в университете Миннесоты на временной ставке и отвечающий за подготовку «трансплантатов». Он накладывает ложкой на тарелку салат домашнего приготовления, сделанный в доме Коруца по русскому рецепту из темно-красной свеклы. Отмеряя себе порцию, не скупится, и медсестра говорит ему, что завтра он «будет похож на желудочно-кишечное кровоизлияние».

Сама медсестра не отрывает взгляд от покрытых шоколадом бананов, выложенных на блюде в цельном виде. Это один из «тематически выдержанных» десертов, созданных 13-летним отпрыском Коруца. Джеймс, как говорится, папин сын – умный, культурный и с лукавым юмором. Он умеет играть музыкальную классику на стоящем в гостиной рояле и мечтает со временем начать писать романы. Медсестра спрашивает его, какому номеру соответствует десерт[223] по Бристольской шкале[224] стула? Младший Коруц отвечает без запинки: четвертому («как сосиска или змея, гладкий и легко поддающийся давлению»).

Найти среди беседующих тех, кто не вел бы на вечеринке с угощением сомнительных, на посторонний взгляд, разговоров о еде, дело сложное. И не потому, что собравшиеся ограниченны или дурно воспитаны, а потому, что универсум толстого кишечника им видится совсем не так, как большинству из нас. Взаимодействие между человеческим телом и микробиомом (так теперь называются сотни миллиардов наших «кишечных постояльцев») в последнее время стало областью интенсивных исследований. Многие десятилетия экспериментаторы стремились определить роль пищевых продуктов и нутриентов в предотвращении и лечении болезней. Но теперь такой подход представляется слишком упрощенным. Сегодняшняя цель – детально рассмотреть механизм взаимодействия нашего тела, пищи и микроорганизмов, помогающих ее перерабатывать. Примером может служить группа неизменных борцов с раком – полифенолов. Это часть повседневного питания людей – вещества, содержащиеся в кофе, чае, фруктах и овощах. Некоторые из наиболее ценных полифенолов не усваиваются в тонком кишечнике, и мы зависим от того, насколько полно метаболизируют их бактерии, обитающие в толстом. Исходя из того, какие микроорганизмы населяют ваш кишечник, вы можете – или не можете – извлекать пользу из съеденного. Либо вам может быть причинен вред. Пережаренное красное мясо долгое время называли канцерогенным продуктом, хотя фактически это только сырье для возникновения канцерогенов. Такого рода «сырье» вредит нам, если к его переработке не подключаются живущие в кишечнике дружественные микроорганизмы. (Сказанное относится и к лекарственным средствам: в зависимости от состава вашей микрофлоры, эффективность тех или иных препаратов может заметно разниться.) Это научное направление – новое и требует ответов на немалое количество сложных вопросов. Однако, если суммировать, общий смысл прост: как выясняется, изменение органичной для человека микрофлоры может быть более эффективной стратегией лечения и предотвращения многих недугов, чем перемена рациона питания.

Все мы – представители той культуры, в которой всегда было принято демонизировать бактерии в целом и микроорганизмы, подхватываемые от окружающих, в частности. Нам может показаться крайне возмутительной сама мысль о том, что нас заберут в больницу для «имплантации» бактерий, взятых из толстого кишечника другого человека. Но для пациента, с которым мы вскоре встретимся и который был инфицирован Clostridium diffcile[225], такая «пересадка» микрофлоры – событие, которое можно было только приветствовать. Хроническое инфицирование Clostridium diffcile (если использовать медицинский термин для обозначения угрозы здоровью) способно надолго вывести человека из строя, а в некоторых случаях ведет даже к развитию смертельно опасной болезни.

«Когда вам 55 лет и приходится менять памперсы по десять раз на дню, – говорит Мэтт Гамильтон, – вы беззащитны перед ик-фактором»[226]. Он накладывает себе на тарелку фаршированные помидоры. У него могучий и несокрушимый аппетит молодого крупного мужчины.

«Для этого больного никакого давления со стороны ик– фактора уже нет, – вставляет слово Коруц. – Иковости в его жизни уже хоть отбавляй. Болезнь хроническая, и единственное, что нужно человеку в его положении, – просто избавиться от нее. И все».

Что касается бактерий в целом, то отношение к ним радикально пересматривается. Для начала, их много – гораздо больше, чем клеток в организме человека. На каждую клетку тела приходится по девять (хотя и меньших по размеру) клеток бактерий. Коруц, похоже, склонен рассматривать проблему «они против нас» не только в физиологическом или чисто медицинском ключе, но еще и в метафизическом. «Бактерии являются метаболически активным органом внутри нашего тела». Они – это вы. И вы – это они. «Это же философский вопрос. Кто обладает, а кто – обладаемый?»

«Демография бактерий» обусловливает повседневное состояние людей. «Те или иные сообщества живущих в кишечнике бактерий способны побуждать своего „хозяина“ придерживаться определенного рациона или по-разному копить энергию». (В настоящее время в Голландии проводятся клинические исследования, цель которых – проверить, могут ли бактерии, взятые в фекалиях худощавых доноров и пересаженные подопытным с избыточным весом, способствовать их похуданию[227]. Результаты пока обнадеживают, хотя и не слишком впечатляют.) Коруц приводит запоминающийся пример того, как микроорганизмы могут тайно манипулировать поведением живого существа. Паразит Toxoplasma заражает крыс, однако для размножения должен попасть в кошачьи кишки. Его стратегия заключается в том, чтобы воздействовать на мозг грызунов, вырабатывая у них тягу к кошачьей моче. В итоге крысы бегут к кошкам и оказываются убитыми и съеденными. Если вы станете свидетелем подобных событий, не зная их подоплеки, придется скрести в затылке и спрашивать себя: да что же такое с крысами творится? И ученый улыбается. «Как вы полагаете, может быть, у республиканцев – другая микрофлора?»

Так как же рождается сценарий для действующих лиц и исполнителей, живущих внутри нас? Прежде всего, он пишется по воле судьбы. Микрофлора в толстом кишечнике каждого из нас, в большей или меньше мере, остается примерно той же, что сложилась в шестимесячном возрасте. Около 80 % микрофлоры кишечника человек получает от матери при появлении на свет. «Это очень устойчивая система, – говорит Коруц. – По ней можно рисовать генеалогическое дерево человека».

Вечеринка, похоже, движется к завершению. Я отправляюсь на кухню, чтобы пожелать доброй ночи Джеймсу Коруцу и его веселой и милой подруге Катерине. Блендер стоит у края раковины, дожидаясь, пока его не вымоют. «Эй, – говорит Джеймс, – а как же шоколадный смузи цвета какашек?»

Все в порядке. Я знаю, фальшивку мне не подсунут.

Как и в случае с любой пересадкой, все начинается с донора. «Любой подойдет», – заявляет Коруц. У него нет ни малейшего представления о том, что ему требуется, то есть какие именно бактерии окажутся ангелами мщения, способными одолеть Clostridium diffcile. Но даже если бы это и было известно, простого и легкого способа определить виды бактерий, присутствующих в донорском материале, не существует. Большинство разновидностей фекальных бактерий трудно выращивать в лабораторных условиях, потому что они анаэробны, то есть не могут выживать в присутствии кислорода. (Известные штаммы E. coli и Staph – исключение из правила. Они могут успешно существовать во внешней среде, а также находить себе место на докторах и на их оборудовании, да и вообще, повсюду.)

Единственное, что Коруц требует от доноров – отсутствие расстройств пищеварения и инфекционных болезней. Члены семьи – не самые желаемые доноры, поскольку они не всегда бывают правдивы, отвечая на вопросы врачей о своих проблемах со здоровьем. «Вы же не обязательно поведаете своим любимым, что ходили к проституткам». Коруц трепетно вспоминает одного простого парня, который, по понятным причинам, пожелал остаться инкогнито. Его микрофлора была пересажена десяти пациентам – и все они вылечились. «А он сам как будто поумнел, и уважать его стали больше», – бесстрастно добавляет Коруц. Бльшая часть того, о чем говорит доктор, произносится с бесстрастным видом. «В России, – сообщает он мне, – если вы слишком много улыбаетесь, люди могут подумать, что с вами что-то не в порядке». Александр вынужден напоминать себе, что во время бесед с окружающими неплохо бы иногда улыбаться. Иногда такое понимание ситуации слегка запаздывает – как слова, произносимые иностранным корреспондентом, который вживую ведет репортаж откуда-то издалека.

«А вот и он». Высокий незнакомец, одетый как того требует миннесотская зима, размашистым шагом входит в прихожую, неся небольшой бумажный пакет.

«Не лучшее из того, что мне удалось», – говорит мужчина, кивая в знак приветствия и передавая пакет Коруцу. И, ничего более не добавляя, поворачивается, дабы уйти. Смущенным он не выглядит – скорее, просто спешит. Он – герой, мало похожий на героя. Но он же – и тот, кто без всякого шума спасает жизни и помогает восстановить здоровье людям, делясь с ними продукцией своего утреннего туалета.

Коруц ускользает в пустой учебный класс и набирает телефонный номер Мэтта Гамильтона. Этим утром, когда назначена пересадка бактерий, Мэтт – по дороге в лабораторию микробиологии окружающей среды, где он трудится постоянно и где материалу предстоит дальнейшая обработка, – должен был ненадолго заехать в больницу. К этому времени он обычно уже там, и Коруц места себе не находит от нетерпения. Анаэробные бактерии, взятые из толстой кишки, требуют быстрых действий. Никто не знает, сколько времени они еще будут сохранять жизнеспособность.

Коруц оставляет сообщение: «Привет, это Алекс. Товар готов, можно забирать». Александр прищуривается: «Думаю, набрал его номер». Если сообщение попадет к кому-то другому, смысл его может показаться весьма сомнительным. У меня в уме возникает картина: офицер службы по борьбе с распространением наркотиков трясет гастроэнтерологов, а Коруц яростно пытается что-то объяснить.

Коруц уже едва владеет собой, когда в спешке вваливается Мэтт, весь припорошенный снегом, как полярный медведь, и полный извинений. Мэтт улыбается так естественно, как Александру вовек не суметь. Мне кажется, злиться на Мэтта Гамильтона – невозможно.

До лаборатории 10 минут езды на машине. Мэтт ведет быстро, и портативный холодильник так и норовит съехать с заднего сиденья, в автомобиле царит некоторое напряжение. Это холодильное устройство – штука заметная. По виду – нечто среднее между ящиком с набором продуктов и живым пассажиром. Вскоре мы уже кружим, ища место, где бы припарковаться. Гамильтон негодует из-за пустой траты времени: «Возил бы органы, уже давно бы пропуск на стоянку выдали!»

Похоже, поиски паркинга – дело более долгое, чем сам рабочий процесс. Оборудование нужно простое: блендер марки Oster[228] и комплект решет для просеивания земли. В крышку блендера встроены два патрубка: один – чтобы вкачать внутрь азот, второй – чтобы вытеснить кислород. Обычно бывает достаточно двух-трех 20-секундных импульсов. Материал становится разжиженным в нужной мере, и наступает этап просеивания. По понятным причинам все происходит под вытяжной вентиляцией. Пропуская все через сита, Мэтт непринужденно болтает, время от времени именуя нечто узнаваемое – кусочек перца чили, например, или арахиса.

Принимается решение еще раз пропустить все через блендер. Если материал свободно не изливается, то можно засорить им колоноскоп и помешать равномерному распределению микробов в толстом кишечнике. Гамильтон поворачивается ко мне лицом: «Сегодня мы столкнулись с тем, что приходится делать, если попадается слишком много твердых и плотных кусочков, а не просто нечто почти гомогенное». Это как в реалити-шоу American Chopper, когда Paul Senior или Vinnie смотрят прямо в камеру и комментируют т, что зрители видят на своих экранах.

Наконец-то жидкая масса перелита в контейнер с очень крепкой крышкой и снова отправлена в охлаждающее устройство. По виду совсем как кофе с молоком, только у молока – пониженная жирность. Запаха почти никакого, все газы еще раньше ушли в вытяжку. Мы трое: Мэтт, я и портативное холодильное устройство – все дружно спешим вернуться в автомобиль, чтобы отправиться обратно в больницу.

Пациент, которому должны произвести пересадку, уже прибыл и ждет на каталке в закутке, огороженном занавесками. Коруц все еще в прихожей, поскольку не успел снять свое светлое пальто. Мэтт передает Александру холодильный ящик. Материал все еще находится в пластиковом контейнере, обложенном льдом. Коруц спрашивает проходящую мимо медсестру, где оставить контейнер до открытия процедурной. Она на бегу бросает в нашу сторону мимолетный взгляд: «Только не вносите это туда, где мы кофе пьем в перерывах».

Как и люди, бактерии чувствуют себя хуже или лучше не столько сами по себе, сколько в зависимости от обстоятельств. Стафилококкам, к примеру, не слишком вольготно на коже – вероятно потому, что там для них маловато пищи. Стоит же им попасть в кровяное русло (скажем, через операционный надрез), и мы получим совсем другую историю. Рецепторы и поверхностные протеины позволяют микроорганизмам «чуять» нутриенты в окружающей среде. Как выражается Гамильтон: «Вот славное местечко, говорят они себе, рванем-ка сюда». Все на вечеринку кишечных бактерий! Но вот что плохо: штаммы бактерий в больницах обычно устойчивы к антибиотикам. Госпитализированные больные частенько обладают слабой иммунной защитой и не могут сами постоять за себя.

Типичный случай – E. coli[229]. Большинство ее штаммов, находясь в толстом кишечнике, не дают явной симптоматики. Иммунная система человека привычно противостоит множеству подобных бактерий, живущих в кишечнике. Никаких сигналов тревоги. Но стоит тем же штаммам проникнуть в уретру и мочевой пузырь, и наш организм уже воспринимает их присутствие как посягательство на свое здоровье. И теперь симптоматику создает уже сам иммунный ответ – в форме, допустим, воспалительного процесса.

Даже C. diffcile[230] сама по себе еще не является патогенной. Эта бактерия присутствует в составе микрофлоры от 30 до 50 % новорожденных, что не вызывает никаких болезненных проявлений. Другие бактерии могут ограничивать выделение C. diffcile токсинов, или же объем ее бактериальной массы слишком невелик для проявления заметных симптомов нездоровья.

Проблемы возникают после того, как кишечник «вычищается» антибиотиками. C. diffcile получает шанс отвоевать себе плацдарм и «занять положение в обществе». Как бы больницы ни боролись за чистоту в своих стенах, споры C. diffcile обнаруживаются повсюду. При определенных условиях, влияющих на развитие внутрикишечной среды, этот микроб может поистине благоденствовать. Дивертикулы – карманы, иногда образующиеся в стенках толстого кишечника, – часто возникают при хроническом запоре. Если мускулы кишечника вынуждены с силой проталкивать вперед пищевой ком или остаточные продукты пищеварения, а на некоторых участках стенка кишечника слабее обычного, то внутренний напор находит места наименьшего сопротивления. В результате слабое место в стенке выпячивается наружу в виде пузыря – и получается небольшой карман. Споры C. diffcile охотно поселяются в подобных «закутках».

Могут ли антибиотики убирать инфекцию, вызываемую C. diffcile? Да, в 80 % случаев так и происходит. Однако через неделю-две наступает черед оставшихся 20 %. Закрепившись в дивертикулах, они сопротивляются уничтожению – как боевики «Аль-Каиды», только скрывающиеся в труднодоступных «пещерах» желудочно-кишечного тракта. «Антибиотики – палка о двух концах, – говорит Коруц. – Они подавляют размножение C. diffcile, но одновременно убивают и ту микрофлору, которая не дает размножиться патогенной». Всякий раз, когда у больного возникает рецидив, вероятность повторного заметного ухудшения состояния удваивается. Заражение C. diffcile ежегодно убивает около 16000 американцев.

В наше время у многих пациентов дивертикулы могут превращаться в абсцессы. Многочисленные жестокие приступы колита вызывают понос, и в некоторых ситуациях приходится обеспечивать питание больного только при помощи внутривенных вливаний. Впрочем, глядя на того пациента, которого только что привезли в смотровую, всего этого не скажешь. Ему уже дали седативное средство Versed. И он лежит себе спокойно на боку – без штанов, но в «джонни» (больничной голубой с белым рубашке с завязками на спине). Госпитализированные пациенты, которым предстоят различные медицинские процедуры, порой мучительно уязвимы в психологическом отношении. Там, за больничными стенами, они могут быть генералами или руководителями целых организаций, но здесь они лишь больные. Послушные, надеющиеся на помощь и благодарные.

Освещение слегка гаснет, и стереопроигрыватель начинает воспроизводить музыкальную классику. Чтобы проверить глубину седативного эффекта, Коруц заводит с больным разговор. Он вслушивается в слова пациента, постепенно замедляя темп собственной речи и понижая голос. «А домашние животные у вас есть?»

В помещении на мгновение возникает тишина. «…домашние животные».

«Думаю, можно начинать».

Медсестра приносит емкость с лабораторными пузырьками. Я спрашиваю ее, не служит ли красный цвет пробок предупреждением о биологической опасности микроорганизмов внутри них?

«Нет, только коричневый цвет самого материала».

Если не слишком присматриваться, фекальная трансплантация очень напоминает колоноскопию. Первое, что появляется на экране монитора, это вид палаты, панорамируемой так, как видит ее встроенный в щуп колоноскопа сверхширокоугольный объектив типа «рыбий глаз», когда устройство вынимают из держателя и подносят к койке больного. Если вы все еще достаточно молоды и можете позволить себе не водить знакомство с колоноскопом, представьте, что вы в баре, и у бармена в руках пистолет для подачи содовой – длинная гибкая черная трубка с кнопками, вделанными в направляющую головку. Правда, бармену доступны кнопки для содовой или колы, а Коруц выбирает между углекислым газом (для расширения кишки – чтобы ее «интерьер» лучше просматривался) и физиологическим раствором (для вымывания остатков того, что на языке медиков называется «неудовлетворительными результатами подготовки»).

Левой рукой Александр управляет контрольными кнопками, а правой подкручивает гибкий шланг. Я бы сказала, что его действия чем-то похожи на игру на аккордеоне или пианино, когда каждая рука занята своей работой независимо от другой. Коруц, в дополнение к навыкам колоноскопии, умеющий играть на пианино, предпочитает аналогию с протезами вместо ампутированных рук. «Со временем это становится как будто частью твоего тела. Пусть там и нет моих нервов, все равно я чувствую, что происходит».

Щуп колоноскопа уже внутри, и мы «на подъеме». Сердцебиение пациента отражается пульсацией кишечной стенки. Коруц совершает небольшой поворот. Изменение положения больного помогает избежать слишком резкого отклонения, поэтому медсестра с усилием давит на пациента – почти как шофер, которому нужно сбросить скорость у изгиба дороги.

Используя плунжер на управляющей головке колоноскопа, Александр вводит порцию пересаживаемого материала. Поскольку кишечник предварительно был очищен с помощью антибиотиков, одноклеточные «пришельцы» не должны встретить враждебного приема со стороны «аборигенов». Хотя некоторые представители собственной микрофлоры больного сумели выжить даже под воздействием лекарств, «иммигранты», безусловно, все равно будут доминировать. Как показывают исследования Коруца, в течение двух недель микрофлора донора и реципиента придет к оптимальному соотношению.

Еще один выпуск пересаживаемого материла в самом конце толстого кишечника – и врач извлекает щуп колоноскопа.

Спустя пару дней Коруц пересылает мне электронное письмо от пациента, убрав, разумеется, фамилию больного. Боль и диарея, не дававшие ему работать в течение года, исчезли. «У меня, – пишет тот, – был один плотный стул в субботу вечером». Возможно, такое событие и не покажется вам особо волнительным для субботнего вечера, однако мистеру Ф. оно представлялось почти пределом мечтаний.

Первая трансплантация подобного рода была осуществлена в 1958 году хирургом по имени Бен Айсман. На раннем этапе применения антибиотиков пациенты нередко страдали от поноса, вызванного массированной гибелью нормальной микрофлоры. Айсман предположил, что было бы полезно пополнить кишечную микрофлору пациента дружественными кишечными бактериями, взятыми у другого человека. Теперь Бену 93 года, и он живет в Денвере. Я написала ему, и в ответ он заметил: «То были годы, когда, ухватив подходящую идею, мы просто пробовали ее на практике».

Редко, очень редко приходилось медицине получать в свое распоряжение метод лечения, столь же действенный, недорогой и свободный от побочных эффектов. Как мне уже приходилось писать, в борьбе с трудноизлечимой инфекцией C. diffcile Коруц провел 40 пересадок микрофлоры – и успеха достигал 93 % случаев. В проведенном под эгидой университета Альберты исследовании, результаты которого опубликованы в 2012 году, в 103 случаях фекальной трансплантации из 124 наступало немедленное улучшение. С тех пор как Айсман впервые нажал на кнопку плунжера, прошло 55 лет, однако даже и теперь ни одна из страховых компаний США формально не признает эту процедуру.

Почему? Неужели одобрению метода препятствует «ик-фактор»? Отчасти – да, полагает Коруц: «Слишком резкая перемена. Ее трудно принять». Ученый считает, что на восприятие происходящего заметно влияет процедура перехода от экспериментальной стадии к общепринятой методике. Через год после моей встречи с Коруцем ведущие представители сообщества гастроэнтерологов и специалистов по борьбе с инфекционными заболеваниями пригласили «группу энтузиастов фекальной трансплантации» собраться вместе – чтобы сообща выработать документ, нацеленный на определение «наилучших практических методов» и оптимальных процедур. Совместными усилиями сделан первый шаг, утверждающий правомерность новой методики и побуждающий страховые компании к официальному введению ее в практику оплаты медицинских услуг. Даже в середине 2012 года не было ни правил обязательной оплаты процедуры фекальной трансплантации, ни соглашений о соответствующих гонорарах врачам. В настоящее время заполняется счет на проведение колоноскопии, и не более того.

Бюрократия, существующая в области здравоохранения, порой преграждает путь к улучшению медицинского обслуживания, причем в такой мере, что в некоторых случаях это кажется просто поразительным. Коруцу потребовалось полтора года, чтобы его работа в области бактериотерапии, направленная на борьбу с рецидивирующей инфекцией C. diffcile, получила одобрение наблюдательного совета Миннесотского университета. И это при том, что он, совет, мог видеть, насколько безопасна была для пациентов полученная ими медицинская помощь, и у его членов не было ни повода для существенной критики, ни причин для обеспокоенности в связи с применяемой методикой. В то утро, когда мне довелось увидеть пересадку кишечной микрофлоры, Александр показал мне и некий предмет, с которым я прежде никогда не имела дела. По виду – пластмассовая чаша с крылышками. Называется «туалетная шляпа»[231]. Предназначена для сбора «донорского материала» и устанавливается прямо на унитаз. «Чтобы оформить заказ, – говорит Коруц, – понадобилось около двух месяцев. Наблюдательный совет университета отослал мне обратно заявку с вопросом: кто будет оплачивать?» Цена одного устройства – 50 центов.

Фармацевтические концерны делают деньги на лечении болезней, но не на излечивании больных.

Александр работал и над возможностью использования фекальной трансплантации для лечения язвенных колитов[232]. Воспалительные заболевания кишечника: синдром раздраженного кишечника, язвенные колиты, болезнь Крона – все эти недуги, как считается, порождает неадекватный ответ иммунной системы на типичные для микрофлоры человека бактерии, в результате чего толстый кишечник оказывается под двойным огнем. Пока что наблюдательный совет отказывается утвердить программу испытаний, ожидая ее утверждения Управлением по контролю над продуктами и лекарствами (FDA). А ведь речь только о программе исследований. Окончательное одобрение, полученное от Управления и позволяющее сделать ту или иную медицинскую процедуру доступной каждому, – на это может уйти едва ли не десятилетие, да и сам процесс требует немалых финансовых вложений.

В случае фекальной трансплантации не используются ни лекарственные препараты, ни особое оборудование. Поэтому нет ни фармацевтической компании, ни производителя специальных устройств с карманами, настолько глубокими, что из них можно черпать деньги на многоэтапные клинические испытания. Если уж на то пошло, фирмы, выпускающие лекарства, будут заинтересованы, скорее, в противодействии официальному утверждению данной методики. Фармацевтические концерны делают деньги на лечении болезней, но не на излечивании больных. «Ставки высоки, – признает Коруц, – и составляют миллиарды долларов. Я уже говорил Катерине: если все получится, ищите меня на дне реки и не слишком удивляйтесь».

Мы сидим в кабинете Александра – как раз между колоноскопами. Над нашими головами, на полке, покоится мертвенно-бледный пластмассовый муляж прямой кишки человека, пораженной всеми мыслимыми и немыслимыми недугами – включая геморрой, свищи, язвенный колит, фекалит… Это что, символ американской системы здравоохранения?

«Рекламный реквизит», – улыбается Коруц. Фармацевтическая фирма раздавала их во время Недели изучения болезней пищеварения – ежегодный съезд гастроэнтерологов и производителей лекарственных средств. Случайного человека нарядили соответствующим образом, и он изображал Желудок и разносил образцы.

Пока бюрократия черепашьими шажками ползет вперед, фекальная трансплантация, направленная на борьбу с C. diffcile, без лишнего шума производится в больницах 30 штатов. Однако есть еще 20 штатов, где пациенты лишены возможности лечиться с помощью этого метода. Некоторые больные решаются на то, что один исследователь в научной работе на страницах Clinical Gastroenterology and Hepatology назвал «самостоятельно организуемой фекальной трансплантацией». И, хотя семеро из семи человек, страдающих расстройством, вызванным C. diffcile, поправили здоровье собственными силами или благодаря «семейно организованной» фекальной трансплантации при помощи купленных в аптеке клизм, дело не всегда завершалось так хорошо, как хотелось бы. Сравнительно недавно одна женщина прислала Коруцу по электронной почте письмо, в котором просила о совете. Однако от полученных инструкций отступила, налив в блендер водопроводную воду – и хлор убил бактерии. В другом случае пересадка микрофлоры, проведенная в домашних условиях, обернулась заменой одного источника диареи другим – потому что фекальные паразиты передались от донора реципиенту. Вместо того чтобы защищать интересы пациентов, наблюдательный совет – со всеми своими проволочками и раздутой бумажной волокитой – фактически толкает больных людей на ошибочный путь, вредящий здоровью.

Практика фекальной бактериотерапии должна быть модернизирована, и желательно побыстрее. Более тщательная фильтрация обеспечит отделение одноклеточных от любой «грязи». Дозировать бактериальный материал необходимо с добавлением криопротекторов – для защиты клеток от повреждения кристалликами льда. Но при этом следует замораживать донорский материал и доставлять его туда и тогда, где и когда он будет нужен. Операции, проводимые Коруцем, уже развиваются именно в этом направлении.

Святым Граалем может стать простая таблетка, используемая совместно с суппозиториями на основе лактобактерий – и этот метод послужит основой для лечения рецидивирующей инфекции, связанной с осеменением дрожжевыми грибками. К сожалению, аэробные микроорганизмы, которые легко культивировать и сохранять в присутствии кислорода в лабораторных условиях, вряд ли будут больным особенно полезны. Хотя сегодня исследователи точно и не знают, какие именно бактерии максимально важны в процессе лечения, известно, что эти виды должны быть анаэробными и приспособленными к существованию внутри толстого кишечника. Всем нам необходима микрофлора, наиболее жизнестойкая в здоровом организме человека и эволюционно готовая соответствовать именно индивидуальным запросам нашей природы. Иными словами, та, которая сможет играть роль партнера в борьбе за общее здоровье хозяина и дружественных ему бактерий.

Я спросила Александра, что из пробиотиков[233] присутствует в продаже? «Маркетинг», – ответил он. Микробиолог Грегор Рид, директор Канадского центра исследований и развития пробиотиков, разделяет это ощущение. За исключением одного случая, бактерии (даже существующие), содержащиеся в составе пробиотиков, имеют аэробную природу – выращивание, применение и транспортировка микроорганизмов в условиях, исключающих оксигенацию, было и остается делом сложным и дорогостоящим. 95 % «пробиотиков», по мнению Рида, «никогда не проверялись на человеке, и не могут даже называться таковыми».

Готова предсказать, что – так или иначе, через десяток лет или немного раньше – у каждого из нас найдется знакомый, которому пошла на пользу доза «материала», произведенного телом другого человека. Совсем недавно я получила по электронной почте письмо от одного доктора из Техаса с рассказом о Ллойде Сторре, враче из городка Лаббок. Этот медик вылечил хроническую ушную инфекцию при помощи «переливания ушной серы» в домашних условиях – когда реципиент, капля за каплей, получал материал донора, растворенный в кипящем глицерине. Ушная сера поддерживает кислую окружающую среду, предотвращая избыточное размножение бактерий и, вероятно, несет в себе некоторые антимикробные компоненты. Однако каковы бы ни были механизмы подобного взаимодействия, в некоторых случаях они работают лучше, чем все остальное. Коруц воодушевил одного из своих друзей (пародонтолога по специальности) попробовать совершить бактериальную трансплантацию в качестве средства для лечения болезни десен[234].

Люди, близко знакомые с устройством человеческого кишечника, видят в нем совершенство – и не только в его сложной организации, но и в его внутренних ландшафте и архитектуре.

Если все и дальше пойдет так, как должно, то истерическая боязнь всего бактериального – замешанная на чьей-то корысти и непреходящей любви к пуреллу и лизолу – сойдет на нет. Благодаря отважным пионерам бактериальной трансплантологии с их блендерами, в которых готовится материал для пересадки от донора к реципиенту, глупая нервозность и беспочвенные страхи уступят место рациональному взгляду на вещи. И, не исключено, принесут даже толику благодарности создателям метода.

И туалетные шляпы приподнимутся в вашу честь, Александр Коруц!

Особая ирония кроется в том, что изначально пищевой тракт был «нашим всем». Коруц напоследок, когда мы отъезжали от его клиники в последний день моего пребывания в Миннесотском университете, заметил: «В сущности, все мы – дождевые черви, достигшие высокой ступени эволюции, развиваясь вокруг своего пищеварительного тракта». В конце концов, пищевой процессор вынужден был обзавестись головным мозгом, чтобы искать еду, и конечностями, чтобы ее добывать. Живое существо увеличивалось в размерах, и ему понадобились органы кровообращения для доставки горючего к рукам и ногам. Ну и так далее. Даже теперь пищеварительный тракт обладает собственной иммунной системой и собственным первобытным мозгом – так называемой кишечной нервной системой. Мне вспоминается, что говорил Тони ван Влиет по поводу одного момента: «Людям странно думать, что каждый из нас – большая труба, а вокруг нее – что еще».

Мы – то, что мы едим. Более того, мы – еще и то, каким образом мы едим. Скажем спасибо природе: мы – не анемоны, извергающие остатки ланча через то же отверстие, в которое снедь подавалась. И порадуемся тому, что нам незачем пастись где-нибудь на лужайке и мы не жвачные, проводящие всю свою жизнь, подбрасывая топливо в печку. И возблагодарим наши пищеварительные соки и энзимы, и наши кишечные ворсинки, и огонь, и возможность готовить на нем еду, и все чудеса, благодаря которым мы стали тем, чем являемся. Коруц приводит в пример гориллу – нашего ближайшего родственника среди человекообразных обезьян, задержавшегося в развитии в силу менее «модернизированного» кишечника, который затрачивает изрядную часть энергии на собственную деятельность. Как и корова, горилла существует, питаясь большим количеством сырой растительной пищи, нуждающейся в ферментации. «Горилла целый день поедает листья. Просто жует, а затем переваривает внутри себя. И где тут рождаться великим мыслям?»

Люди, близко знакомые с устройством человеческого кишечника, видят в нем совершенство – и не только в его сложной организации, но и в его внутренних ландшафте и архитектуре. В одном из номеров New England Journal of Medicine за 1998 год два испанских врача опубликовали несколько фотографий. На снимках – «гаустрация поперечно-ободочной кишки», с расположенными одна за одной дугами аркад по линии каждого верхнего этажа – как в доме Мила (Ла Педрера), построенном Антонио Гауди в Барселоне[235]. Воодушевившись и желая увидеть собственный «дом Мила» внутри себя, я решилась на первую в своей жизни колоноскопию без применения лекарственных средств[236].

Не сумею одним словом выразить то, что чувствовала в течение этих десяти минут своей жизни. Во мне смешались любопытство, ощущение избранности и даже смирение. Благоговение на грани страха. Я как будто снова оказалась в заснеженном поле на окраине Фэрбенкса на Аляске, и у меня над головой полыхало северное сияние, казавшееся мне таким близким, что я упала на колени. Темной ночью в горах оно сокрушало меня, а я все вглядывалась и вглядывалась в искрящиеся мазки, рождающиеся надо мной в пространстве нашей Галактики. Останавливая взгляд на собственном илеоцекальном клапане или всматриваясь в глубину своего аппендикса, наблюдая воочию всю великолепную сложность человеческого тела, я чувствовала себя, если быть до конца откровенной, несколько ущемленной. Думаю, вы понимаете, о чем это я. Большинство из нас проживают жизнь, так и не взглянув ни разу на органы своего тела – самые драгоценные и изумительные вещи из всех, которыми мы обладаем. Пока что-то не разладится, мы редко даем себе труд подумать о них. Мне это кажется странным. Как же так: Кристина Агилера нам интереснее, чем внутреннее пространство наших тел? Или это я сама – странная личность, на чей-то взгляд? Вы можете сказать себе: «Ну, Мэри Роуч вечно тянет черт-те куда!» И я отзовусь: «Да! Но совсем ненадолго – и со всем уважением к вам».

Благодарности

Все это время я ощущала потребность выразить благодарность за бескорыстную помощь. Перечисленные ниже люди оказывали мне всемерную, щедрую и великодушную поддержку, без которой я не смогла бы завершить свой труд. Если моя книга получилась интересной и занимательной, если она точна, содержательна и захватывает при чтении, то главной причиной этому послужило участие в ее создании многих прекрасных людей, каждый из которых внес значительный вклад в ее подготовку.

Склоняюсь в низком поклоне перед теми, кто перечислен ниже и кто не жалел для меня времени после работы, не рассчитывая на материальную компенсацию или на парадный портрет, кто служил мне проводником в лабиринтах архивов, кто был готов терпеливо встречать мои требования, кто открывал мне дверь и приводил на встречу со мной друзей и коллег: Андреа Бейнбридж, Американская медицинская ассоциация, отдел альтернативной медицины и мошенничества в области здоровья; Эд Депетерс, Университет Калифорнии, Дэвис; Анна Дходи и Эви Нумен, Музей Мюттера; Майкл Джонс, Университет Содружества Виргинии; Александр Коруц, Мэтт Гамильтон и Майк Садовски, Университет Миннесоты; Алан Клигерман, Региональный центр по лечению болезней пищеварения; Сью Лангстаф, сенсорный аналитик-дегустатор; Стивен Секор, Университет Алабамы; Майкл Левитт и Джули Фюрн, Медицинский центр Миннеаполиса; Джордж «Ник» Никопулос, личный врач Элвиса Пресли в последний период его жизни; Меган и Рик Прелинджеры, частная библиотека Прелинджеров; Нэнси Роусон, Пэт Мюллер, Эми Маккарти и Тереза Кляйнзорге, AFB International; «Родригес», Джин Паркс, Эд Борла и Пол Верке, Авенальская государственная тюрьма и Калифорнийское управление по исправлению и реабилитации осужденных; Эрика Силлетти, Рене де Вик, Андрис ван дер Бильт и Тони ван Влиет, «Долина еды», Голландия; Ричард Трейси, Ли Леменджер и Джон Грей. Университет Невады, Рено.

Мой привет всем, кто стойко выносил бесконечные телефонные звонки и затяжную докучливую переписку по электронной почте без малейшего намека на то, что автор книги преступает границы обычного исследования, подходя к той грани, за которой возникает естественное желание найти юридическую защиту от назойливой личности: Джианши Чен, Филип Клэпхем, Джастин Крамп, Эвангелия Беллас, Томас Лоури, Дэвид Метц, Джейсон Михалопулос, Габриэль Нирлангаюк, Адрианна Но, Том Растрелли, Даниелла Рид, Пол Розин, Терри Уильямс, Сера Юнг.

Моя благодарность за незаменимую помощь в постижении тайн, за неизменное желание общаться и обмениваться знаниями, за готовность вдохновлять и воодушевлять меня, помогая мне не терять чувства юмора и временами смеяться: Джейми Аранда-Мичел, Дин Бейкер, Дэниел Блэкберн, Рабби Зуше Блеш, Лори Бонно, Андреа Шевалье, Пэтти Дэвис, Шивон Де-Ланси, Эрик «Рыжий» Денмарк, Адам Древновски, Бен Айсман, Холли Эмбри, Отец Джефф Фэрроу, Ричард Фолкс, Стив Гейгер, Рой Гудман, Фарид Хаддад, Сьюзан Хоган, Ал Хом, Тим Ховард, Брюс Лейн, Марк Джонсон, Мейри Джуно, Джейсон Карлавиш, Рон Кин, Дайан Келли, Брюс Крейг, Кристофер Лар, Дженнифер Лонг, Йохан Лундстрём, Рей и Роберт Мэдофф, Зе Нотто, Кеннет Олсон, Йон Принз, Сара Пуллен, Грегор Рейд, Джанет Райли, Майкл Саппол, Адам Сэвидж, Маркус Штайгер, Джим Тёрнер, Пол Вагнер, Брайан Уонсинк, Судья Колин Вейланд, Уильям Уайтхед.

Искреннее спасибо тем, кто был рядом со мной все эти годы и помогал издавать все мои книги – за душевную теплоту, талант, терпение и дружеское участие, без чего не засветился бы ни единый пиксель на моем мониторе и не была бы написана ни одна бумага на моем рабочем столе: Джил Бьялоски, Эрвин Ловетт, Луиза Брокетт, Билл Рузин, Дженни Лучиано, Стивен Кинг и Дрейк Макфили из издательства W. W. Norton и Мэри Бабкок, замечательный редактор с орлиным взглядом; Джефф Гринуолд; Джей Мандел и Лорен Уитни из William Morris; Endeavor; Лиза Маргонелли; Энн Пиг; мой муж Эд и все члены его чудной семьи.