Лечение пиявками. Теория и практика гирудотерапии Барановский Андрей

Применение пиявок с лечебной целью имеет тысячелетнюю историю и уходит корнями в медицину Древнего Египта (1500–300 до н. э.). Из дошедших до нас письменных рекомендаций в этой области наиболее интересными следует считать труды Авиценны (Ибн Сины, 980–1037), в которых подробно описывались используемые с лечебной целью пиявки, давались рекомендации по приставке пиявок и последующему уходу за ранками. Указания на применение пиявок можно найти даже в Библии.

1.1. Донаучная гирудотерапия

Бесспорно, наибольшего расцвета этот метод достиг в XVII–XVIII веках, когда считалось, что любая болезнь связана с появлением в крови болезнетворного начала и нарушением в связи с этим соотношения «соков тела». Для борьбы с болезнью было принято использовать кровопускание. Чаще всего для «лечения» применяли «жильное кровопускание» – венесекцию, но наряду с этим местного кровоизвлечения добивались с помощью кровососных банок и приставки пиявок. Исходя из господствовавшей в то время медицинской доктрины, делали кровопускание или «припускали пиявок» при любом заболевании, причем нередко в достаточно большом количестве (20–40 штук и более). Для лечения использовали диких пиявок, специально отлавливаемых в водоемах и поставляемых в лечебные заведения. По данным, которые привел A. Eldor в 1996 году, в период с 1829 по 1836 годы парижские больницы использовали примерно 5–6 миллионов пиявок. Он указывает, что, по имеющимся документам, госпиталь Святого Бартоломея в Лондоне в 1832 году использовал 97 300 пиявок. По данным, приводимым И. Брыковым (1852), во Франции в этот же период уходило 33 миллиона пиявок в год, а Лондон расходовал до 7 миллионов штук в год при населении в 2,3 миллиона жителей. Примерно в то же время в Санкт-Петербурге только городская Обуховская больница ежегодно закупала около 10 тысяч пиявок.

Столь активное потребление привело к почти полному исчезновению этих животных в водоемах Западной Европы, и их стали завозить из Венгрии, Турции и Греции. В России ловлей пиявок в основном занимались крестьяне. Промышленники скупали пиявок, содержали их в специально оборудованных ловельнях, прудахсажалках и даже пытались разводить, правда, без большого успеха. В России налоги на лов и продажу пиявок, в том числе за рубеж, давали достаточно большие поступления в казну.

Однако в начале XIX века, с развитием медицинской науки и прежде всего с открытием микроорганизмов, изменились представления о природе болезней, а следовательно, и подходы к лечению. Стало ясно, что причиной наиболее грозных в то время заболеваний – чумы и холеры, уносивших сотни тысяч жизней, – являются невидимые простому глазу существа – микроорганизмы. Медицинская наука получила мощный импульс в развитии. Изменение медицинской доктрины привело и к изменению представлений о средствах и методах лечения. Возникло противостояние сторонников старого и нового направлений в медицине. Ко второй половине XIX века абсолютное большинство врачей «жильное кровопускание», кровососные банки и приставку пиявок считали архаичными и даже вредными методами. Именно это, а не боязнь передать инфекцию через укус пиявки, как считают ряд авторов (Никонов Г. И., 1998; Селезнев К. Г., 2003), привело к тому, что в странах Западной Европы от пиявок почти полностью отказались. Уже никогда пиявки не будут использоваться столь широко, как это было в эпоху повсеместного применения кровопусканий.

Однако некоторые врачи того времени (прежде всего, представители русской медицинской школы – М. Я. Мудров, Н. И. Пирогов, А. Е. Воскресенский, И. Е. Дядьковский), видя несомненную пользу от применения пиявок, при ряде заболеваний продолжали использовать этот метод и искать причину его эффективности. В 1859 году выходит в свет «Монография врачебных пиявок» А. Е. Воскресенского, где автор самым подробным образом описывает не только основания к применению «пиявиц», но и излагает известные к тому времени данные по физиологии и образу жизни этих животных.

Большую роль в сохранении гирудотерапии в России сыграл профессор медицинского факультета Императорского московского университета Григорий Антонович Захарьин. В своем сообщении «О кровоизвлечении», сделанном им на годичном заседании Физико-медицинского общества в январе 1889 года, разбирая причины забвения этого метода, он указывал на «существовавшую ранее практику необоснованно широкого его применения». Основным же Г. А. Захарьин считал отсутствие теории, объясняющей действие местных и общих кровоизвлечений на организм человека. Пытаясь как-то восполнить этот пробел, он выделял опорожняющее и отвлекающее действие кровопускания. Впервые описав отвлекающее действие при приставке пиявок, Г. А. Захарьин определил и показания к его применению.

1.2. Период накопления научных знаний

Создание научных основ гирудотерапии стало возможным после появления работ J. B. Haycraft, выделившего в 1884 году экстракт из пиявок, оказывавший антикоагулянтное действие. «Известно, – писал J. B. Haycraft, – что после пиявок трудно унять кровотечение; известно, что кровь в желудке пиявки не свертывается и не теряет своей текучести, если убить животное. Эти два обстоятельства навели меня на мысль, что, может быть, пиявка сецернирует фермент, являющийся антагонистом тромбирующих элементов крови» (цит. по: Исаханян Г. С., 1991). Работами J. B. Haycraft в истории гирудотерапии был начат период формирования представлений о пиявке как об источнике биологически активных веществ, содержащихся в секрете ее слюны.

В 1903 году F. Franz выделил из пиявок антикоагулирующее вещество, получившее название «гирудин». В последующих работах различных исследователей гирудин был определен как высокоспецифический ингибитор тромбина и выделен в чистом виде. Была определена его структура и пространственное строение. В 1941 году G. K. Hirst обнаружил у пиявок наличие наряду с гирудином гиалуронидазы, которую и до настоящего времени в основном рассматривают лишь как «фактор проникновения». Длительное время считали, что действие пиявки на организм сводится к противотромботическому действию гирудина, но в 1971 году H. Fritz и соавторы выделили из медицинской пиявки и охарактеризовали комплекс биологически активных веществ, получивших название «бделлинов» и «эглинов». А в 1985 году И. П. Баскова и Г. И. Никонов обнаружили фермент, названный ими «дестабилаза». В 1990-х годах в секрете слюнных желез медицинской пиявки был открыт еще ряд биологически активных веществ. В настоящее время в некоторых научных центрах продолжаются исследования по выяснению структуры и механизмов действия биологически активных веществ секрета слюны медицинской пиявки Hirudo medicinalis.

В 50–60-х годах XX века был выполнен ряд работ по изучению эффективности гирудотерапии в клинической практике.

Затем появление новых групп лекарственных препаратов, активное влияние на медицинские исследования крупных фармацевтических компаний привели к резкому уменьшению числа научных исследований в этой области. Однако со временем стала ясна недостаточность фармакотерапии, имевшей к тому же большое число побочных эффектов. Это заставило вновь вернуться к применению и активному исследованию пиявок.

1.3. Современный этап в развитии гирудотерапии

Сегодня, как мы уже отмечали, интерес к гирудотерапии как в России, так и за рубежом чрезвычайно высок. Безусловно, в мировой медицине центром развития, изучения и широкого использования этого метода в лечебной практике сегодня является Россия. На Западе, и прежде всего в США, гирудотерапию рассматривают исключительно как метод снятия застойных явлений при различных пластических операциях, осложнившихся нарушением венозного оттока. Огромные преимущества гирудотерапии как современного противовоспалительного средства еще мало кому очевидны. Еще менее очевидны уникальные возможности гирудотерапии по воздействию на трофику тканей. Публикации по применению пиявок вне пластической хирургии носят на Западе единичный характер. III Международная конференция по биотерапии, проходившая в мае 1998 года в Иерусалиме, отчетливо показала значительный перевес работ из России. Можно с уверенностью констатировать, что современная западная медицина еще не осознала всех возможностей этого метода и не научилась им пользоваться.

В нашей стране за последние 10 лет отмечается не просто рост, а огромный скачок в развитии гирудотерапии. В Донецке в 1991 году состоялось Первое Всесоюзное совещание гирудологов, проходившее под девизом «Медицинская пиявка на службе здравоохранения». Оно объединило разрозненных по Советскому Союзу врачей (гирудотерапевтов), использующих этот метод в своей практике, сотрудников московской и ленинградской биофабрик, производящих медицинские пиявки, и группу биохимиков, изучавших под руководством доктора биологических наук, профессора Изольды Порфирьевны Басковой биологически активные соединения медицинской пиявки. На совещании было принято решение о создании Ассоциации гирудологов.

За 14 лет, прошедшие с того времени, количество врачей, практикующих этот метод в России и странах СНГ, с менее чем 100 человек выросло до нескольких тысяч, и, что особенно отрадно, получаемые ими яркие клинические результаты заставили заинтересоваться гирудотерапией медицинскую науку. «Пиявочная тематика» появилась в научных планах кафедр медицинских институтов и научных центров. В Москве, в МНТК «Микрохирургия глаза», изучают возможности гирудотерапии в офтальмологии. В СПб МАПО и Пермской медицинской академии – в лечении заболеваний слизистой оболочки полости рта. В последней на кафедре гинекологии выполнены работы по лечению эндометриоза. В Санкт-Петербурге в НИИ микологии осуществляются работы по применению пиявок в комплексном лечении хронических урогенитальных заболевании. В Санкт-Петербурге в 2000 году защищена кандидатская диссертация по применению гирудотерапии в лечении нейросенсорной тугоухости (Журавский С. Г. Гирудотерапия у больных сурдологического профиля). В течение многих лет занимаются лечением и исследованием эффективности применения гирудотерапии при острых нарушениях мозгового кровообращения, инфаркте миокарда, при болезни Пертеса у детей и ряде других заболеваний. Сложность решаемых задач говорит о чрезвычайно возросшем уровне специалистов, работающих в области гирудотерапии.

Официальным признанием метода можно считать утверждение Министерством здравоохранения России методичес-ких пособий по применению гирудотерапии в офтальмологии (1995), в стоматологии (1996), при лечении острого ишемического инсульта (1999). За последние 10 лет прошло 8 научно-практических конференций Ассоциации гирудологов России и стран СНГ, отразивших достижения отечественной гирудотерапии.

К наиболее фундаментальным работам, систематизирующим обширный клинический материал по применению медицинских пиявок, можно отнести монографию И. П. Басковой и Г. С. Исаханяна «Гирудотерапия. Наука и практика», вышедшую в 2004 году, и предшествовавшую ей монографию Г. С. Исаханяна «Гирудотерапия в клинике внутренних болезней», изданную в 1991 году. Другие опубликованные в этой области монографии носят, скорее, научно-популярный характер (Каменев Ю. Я., Каменев О. Ю., 1997; Никонов Г. И., 1998; Киреев А., 2000; Бондаревский Я. И., Бондаревский И. Я., 2001; Селезнев К. Г., 2003). Безусловно, интерес представляет и монография «Гирудотерапия», вышедшая под редакцией В. А. Савинова в издательстве «Медицина» в 2004 году, хотя некоторые предлагаемые автором методики откровенно небезопасны для больных (речь идет о рекомендациях по парентеральному введению пациентам аутокрови, полученной из пиявки и содержащей высокие титры Aeromanas hydrophila, а также об использовании этой крови и измельченной приставной пиявки для приготовления косметических масок, компрессов, интравагинального и трансректального введения).

Нельзя не отметить, что при отсутствии научной теории, позволяющей при лечении больного принимать конкретные практические решения по выбору мест, способов, доз применения пиявок, появились работы, подменяющие физиологические и клинические исследования созданием «теории энергоинформационного воздействия медицинских пиявок» (см., например, у А. И. Крашенюка в его работах, увидевших свет в 1997–2001 годах). Сторонники этого подхода к гирудотерапии считают, что Природа наделила пиявку способностью восстанавливать «поврежденную энергию биополя» (Никонов Г. И., Куликов И. П., 1996; Савинов В. А., 2001; Савинов В. А., 2004). Они предлагают различные способы оценки нарушения состояния энергоинформационных процессов (биополя), начиная от простейших – с помощью рамки (Никонов Г. И., 1996) и до компьютеризированных и основанных на анализе как будто бы абсолютно объективных процессов (Крашенюк А. И., 1998). На базе этих далеко не бесспорных теорий обосновываются и предлагаются в практику методики лечения больных.

Еще одна теория в гирудотерапии использует не столько принципы, сколько терминологию и атрибутику традиционной восточной (китайской и индийской) медицины и предлагает ставить пиявки в «китайские точки» и «индийские чакры». Такой подход с легкой руки его сторонников получил название «гирудорефлексотерапия». Этот термин вошел в современную врачебную практику, а одно время гирудорефлексотерапия даже подлежала лицензированию. Однако современной медициной до сих пор не до конца поняты научные основы и принципы традиционной индийской и китайской медицины, лежащие в основе выбора места, времени и способа воздействия на различные точки тела человека. Кроме того, нет прямого соответствия базовых понятий и терминов восточной и западной медицин. Тем не менее, ряд авторов рекомендуют использовать для приставки пиявок биологически активные точки (и в том числе чрезвычайно активные и небезопасные для применения) без предварительной оценки их исходного состояния в момент воздействия. Этот подход также не дал в руки практикующего врача теории, вооружающей его в выборе конкретной лечебной тактики.

Таким образом, развитие гирудотерапии в нашей стране идет в борьбе нескольких подходов, резко отличающихся и даже противоположных по пониманию научных основ этого метода. И хотя, с нашей точки зрения, перелом в сторону физиологического понимания принципов гирудотерапии произошел, успокаиваться рано.

В немногих современных руководствах механизмы, объясняющие эффективность гирудотерапии, обычно описывают, констатируя наличие у пиявки противовоспалительного, иммуномодулирующего, деконгестивного, анальгетического, сосудорасширяющего, противоишемического эффектов. Возникновение этих эффектов объясняется исключительно действием на организм человека отдельных компонентов секрета слюны пиявок. Нет единого понимания показаний к гирудотерапии, отсутствует четкость в решении столь важной проблемы, как осложнения при использовании этого лечебного метода. Тем не менее, нельзя не видеть, что при всей сложности и противоречивости современного этапа развития гирудотерапия постепенно завоевывает себе достойное место в практической медицине и медицинской науке.

В настоящей главе мы коснемся лишь отдельных аспектов биологии, физиологии и поведения медицинских пиявок. Эти знания необходимы врачу для ухода за животными и правильного понимания механизмов гирудотерапии.

2.1. Формы медицинской пиявки

Пиявки, которые используются в медицинской практике, относятся к беспозвоночным животным: тип Annelida (кольчатые черви); класс Hirudinea (пиявки); отряд Arhynchobdellea (бесхоботные пиявки); семейство Gnathobdellidae (челюстные пиявки); род Hirudo (гируды); вид Hirudo medicinalis (пиявка медицинская). Медицинскую пиявку в соответствии с ее типом питания относят к экзопаразитам. Она ведет свободный образ жизни, лишь периодически нападая в основном на теплокровных животных. Питаясь, пиявка не приводит свою жертву к гибели.

Различают три формы медицинской пиявки.

Аптекарская (Hirudo medicinalis officinalis) – на спинке хорошо видны оранжево-коричневые полосы с расположенными на них темными пятнами неправильной формы. Брюшко оливкового цвета с двумя широкими черными полосами по краям. Она распространена в Краснодарском, Ставропольском краях и Ростовской области.

Лечебная (Hirudo medicinalis medicinalis) – на спинке с обеих сторон видны по две узкие равномерно расходящиеся и сходящиеся полоски с расположенными между ними небольшими темными пятнами правильной формы, брюшко усеяно многочисленными мелкими пятнами. Распространена на территории Украины, а также в средней полосе России.

Восточная (Hirudo medicinalis orientalis) – спинка светлее, чем у остальных форм, на продольных более широких полосах – цепочки черных крупных ромбовидных пятен, брюшко почти черное с характерными крупными парными пятнами оливкового цвета. Иногда встречаются особи и с инвертированной окраской: темные пятна по оливковому брюшку. Распространена в Закавказье, Азербайджане.

Считается, что все три формы могут использоваться с лечебной целью, они способны спариваться друг с другом и давать потомство (Кузнецов С. В., 1975). Наши наблюдения различных форм медицинской пиявки позволяют сделать предварительные выводы.

1. Пиявки действительно способны спариваться друг с другом и давать потомство, способное к последующему размножению, а следовательно, это достаточно близкие друг другу формы.

2. Каждая форма имеет свой регион обитания, в пределах которого не встречаются другие формы (хотя этот вывод требует проведения дополнительных исследований), а следовательно, они имеют вполне определенные физиологические отличия. Можно предположить, что Hirudo medicinalis medicinalis представляет собой наиболее «северную» форму, приспособленную к более холодному климату и более короткому летнему периоду, в течение которого происходит размножение животных. Мы наблюдали лечебных пиявок, пойманных в водоемах Псковской области. Hirudo medicinalis orientalis – наиболее теплолюбивая «южная» форма. Hirudo medicinalis officinalis имеет промежуточный регион обитания. Она обладает наибольшими, в сравнении с другими формами, адаптационными способностями, наиболее устойчива к заболеваниям и лучше плодится при искусственном разведении.

3. Восточная форма пиявок имеет более существенные биологические и физиологические отличия от лечебной и аптечной. В частности, она более агрессивна и подвижна, а при лечебном применении дает значительно более выраженную приставочную реакцию.

4. Состав секрета слюны различных форм пиявок несколько отличается. Однако имеющиеся к настоящему времени факты не позволяют сделать достоверных выводов о предпочтительности той или иной формы для лечения отдельных заболеваний.

Безусловно, требуется дальнейшее серьезное изучение этих форм пиявок.

Следует сказать несколько слов еще о двух из более чем 600 существующих видов пиявок. Первый вид – большая ложноконская (Haemopis sanguisuga) – размером и формой тела несколько напоминает медицинскую пиявку. Ее движения в воде также похожи, поэтому их нередко путают. Она может присасываться к телу животных и человека, однако не сосет кровь, так как питается земляными червями. В отличие от медицинской, тело ложноконской пиявки окрашено в черный или черно-коричневый цвет, а брюшко темное, серо-зеленое. Она достаточно широко распространена и нередко водится в тех же водоемах, что и медицинская пиявка.

Второй вид – конская, или нильская (Limnatis nilotica), пиявка, является паразитом домашних животных. С ней связано множество историй о пиявках, заползших в полости тела человека и животных, нередко ошибочно ассоциирующихся с Hirudo medicinalis. Действительно, поскольку челюсти нильской пиявки малы и не способны прокусить кожу, то она может забираться в ротовую полость, а затем в носоглотку или носовые пазухи скоту во время водопоя, человеку – когда тот купается или пьет неочищенную воду. В некоторых случаях эту пиявку находили прикрепившейся в бронхах, мочевых путях, женских половых органах. Здесь пиявки могут находиться достаточно долго, в отдельных случаях вызывая кровохарканье, кровотечение, а иногда и достаточно сильно истощая организм хозяина. Этот редкий тип паразитизма трудно распознать, однако, по данным Е. И. Лукина (1968), в Средней Азии пригоняемый на бойню скот до 30 % заражен Limnatis nilotica. Впервые эта пиявка была обнаружена в Египте. Встречается в странах с теплым климатом, в республиках Закавказья, Средней Азии.

2.2. Строение медицинской пиявки

2.3. Бактерии-симбионты. Роль в физиологии медицинских пиявок

Рассматривая биологию медицинских пиявок, необходимо более подробно остановиться на проблеме, которая обычно достаточно бегло и неполно отражается в литературе. Речь идет о микроорганизмах (микрофлоре), обнаруживаемых в желудковой кишке медицинских пиявок. Позже мы коснемся этого вопроса в клиническом плане, ибо его недооценка, а порой и элементарное незнание могут привести к серьезным осложнениям при проведении лечения. Более того, эта проблема абсолютно игнорируется при обу-чении на различных курсах по гирудотерапии. Видимо, это связано с недостаточной информированностью преподавателей и успокоенностью специалистов благодаря широко декларируемому в отечественной литературе «бактерицидному действию медицинских пиявок».

Дело в том, что желудочно-кишечный тракт медицинских пиявок, как, впрочем, и пиявок других видов, не стерилен. Он заселен микроорганизмами. Причем у Hirudo medicinalis, как правило, определяется один вид бактерий, а не ассоциации микроорганизмов, характерные для других пиявок. Этот вид бактерий давно обратил на себя внимание исследователей. В 1946 году М. Б. Голькиным (здесь и далее приводится по: Хомякова Т. И. и др., 1998) бактерия была выделена и морфологически описана как подвижная, утолщенная посередине палочка размерами 0,6 на 2,5–4,5 мкм, содержащая 2–3 зернистых включения, исчезающих при культивации на питательных средах, и названа «Пиявочная бактерия». H. Busing и соавторы (1953) определили ее как самостоятельный вид, который и назвали «Пиявочная бактерия» – Bacilus hirudinis. Впоследствии оказалось, что на самом деле Bacilus hirudinis является Aeromonas hydrophila. В одной из последних работ, посвященных исследованию микрофлоры медицинских пиявок, J. Graf (1999) с высокой степенью достоверности (в том числе и путем сравнения определенных участков генома) показал, что бактерия-симбионт относится к Aeromonas veronii biovar sobria. Следует, однако, отметить, что автор изучал не диких (природных) пиявок, как в большинстве предыдущих исследований, а выращенных на фермах в Германии (Noyer Apotheke) и Англии (Biopharm), и его выводы требуют некоторых уточнений. Однако и по данным D. R. Mackay и соавторов (1999), в большинстве исследованных ими пиявок обнаруживаются A. sobria.

Что же представляет собой Aeromonas? Далее приводятся данные Т. И. Хомяковой и соавторов (1998), суммированные ими в обзоре, посвященном бактерии-симбионту: «Aeromonas – грамотрицательные палочки, факультативные анаэробы. Встречаются в пресных и сточных водах, некоторые виды патогенны для рыб и лягушек, вызывая у них септицемию. У человека вызывают диарею и бактериемию. С патогенными свойствами A. hydrophila связано много публикаций как в отечественной, так и в зарубежной литературе. Однако следует отметить, что существует множество различных штаммов этой бактерии, значительно отличающихся друг от друга, в том числе и в отношении патогенности для человека. Так, штаммы, выделенные из тканей и жидкостей больных, несколько отличаются от штаммов, выделенных из окружающей среды. Поверхностно-клеточные свойства различных штаммов и их геномный состав также различны. Даже внутри одного штамма возможны различия в структурных и патогенных свойствах».

С самого начала ученых интересовала возможная роль этой бактерии как в жизнедеятельности пиявок, так и при их лечебном применении. Накопленные к настоящему времени факты позволяют считать, что Aeromonas, в обычных условиях обитающая в кишечнике червя, является симбионтом пиявки и полезна для организма хозяина. Этот вывод основан на ряде наблюдений.

Во-первых, еще в 1946 году была показана способность «Пиявочной бактерии» синтезировать вещество, препятствующее свертыванию крови. В пользу предположения о возможной роли бактерии в поддержании крови в желудке пиявки в жидком состоянии говорит тот факт, что при более поздних исследованиях бактерии был обнаружен фермент (металлопротеиназа), переводящий g-цепь димера фибрина в мономерную форму. Он может участвовать в процессах фибринолиза. Исследования в этом направлении продолжаются, однако до настоящего времени степень участия бактерий в процессе поддержания жидкого состояния крови остается не до конца выясненной.

Во-вторых, бактерия играет определенную роль в процессах пищеварения у пиявок. Если анатомическое строение желудочно-кишечного тракта пиявок характеризуется наличием четкой дифференцировки различных отделов (глотка, желудок, кишечник, прямая кишка), то на клеточном (гистологическом) уровне различия в строении выстилки различных отделов кишечной трубки незначительны. Отсутствие клеток, секретирующих пищеварительные ферменты, подтверждалось и результатами биохимических исследований. Явная недостаточность ферментов, которые, как принято считать, необходимы для полноценного переваривания белка, позволила предположить, что «Пиявочная бактерия» участвует в процессах пищеварения. Эта гипотеза получила серьезную поддержку в работе H. Busing и соавторов (1953), показавших, что бактерия, выделенная ими из кишечника медицинской пиявки, in vitro демонстрировала способность медленно переваривать кровь. В 1967 году J. B. Jennings и V. M. van der Lande опубликовали результаты своего исследования различных видов пиявок. Изучение пищеварительных ферментов выявило наличие экзопептидаз при полном отсутствии эндопептидаз, липазы и амилазы. А исследовав выделенную от медицинской пиявки Aeromonas, авторы обнаружили у нее ферменты, способные играть определенную роль в процессах пищеварения хозяина.

В-третьих, высказано предположение (Хомякова Т. И., Хомяков Ю. Н.), что микрофлора может участвовать в обеспечении пиявки некоторыми питательными веществами, необходимыми для ее жизнедеятельности (своеобразные пиявочные витамины).

В-четвертых, анализ имеющихся данных литературы позволяет сделать вывод о важной роли Aeromonas для предупреждения размножения иных видов микроорганизмов, а возможно, и вирусов, попадающих в желудочно-кишечный тракт пиявки с кровью больных животных. Это подтверждается многочисленными наблюдениями, показавшими, что уже в первые часы после питания пиявки в ее желудке происходит значительное увеличение количества бактерий-симбионтов.

Таким образом, хотя роль, степень и характер участия Aeromonas в различных процессах жизнедеятельности медицинской пиявки требуют дальнейшего изучения, приведенные факты, бесспорно, позволяют сделать вывод о ее пользе для организма пиявки.

Между червем и обитающими в его кишечнике бактериями существует сложная система взаимоотношений. Так специфические ингибиторы протеиназ, вырабатываемые железами медицинской пиявки (эглины и бделлины), препятствуют быстрой пролиферации эндосимбионтов (Roters F. J., Zebe E., 1992). По неопубликованным данным Ю. Н. Хомякова, дестабилаза секрета слюнных желез пиявки также обладает бактерицидным в отношении Aeromonas действием. Эти данные подтверждены и в работе Л. Л. Заваловой и соавторов (2001).

Как уже говорилось, в отечественной литературе по гирудотерапии декларируется противомикробное действие пиявок или отдельных компонентов их слюны (Гирудотерапия: Руководство для врачей / Под ред. В. А. Савинова, 2004). Нередко это трактуется как наличие в секрете пиявок веществ, способных уничтожать бактерии, вызывающие патологические процессы в организме человека. Ошибочность этих заявлений связана с механическим переносом выводов из исследований, проведенных in vitro, на организм медицинской пиявки и человека. Фактически же при тех концентрациях ферментов, которые имеются в живой пиявке (а не ее экстракте), а тем более – учитывая количество веществ, вводимых пиявкой в ткани человека, речь должна идти, скорее, о бактериостатическом действии, да и то лишь в тканях непосредственно в зоне ранки.

Многих исследователей интересовало: если пиявка напала на больное животное, существует ли опасность переноса инфекции при применении пиявки в дальнейшем, а также что происходит с микроорганизмами, попадающими в желудковую кишку пиявки вместе с насасываемой ею кровью. Подобные исследования предпринимались неоднократно. В отечественной литературе чаще всего ссылаются на работу П. Н. Андреева (1923). Позволим себе остановиться на ней чуть подробнее. Целью работы было исследование возможности использования пиявки в качестве своеобразного биологического контейнера для ряда патогенных микроорганизмов. В связи с этим определялся период времени, в течение которого различные патогенные бактерии и простейшие сохраняют жизнеспособность и вирулентность внутри тела пиявки в случаях их поглощения с насасываемой кровью. До исследований пиявок кормили на больных животных. Затем через различные сроки изучали жизнеспособность микроорганизмов внутри тела пиявки. Кровь получали выдавливанием или нанесением соли на тело пиявки. Были исследованы бактерии тифа и сибирской язвы (в двух опытах), спирохет кур (в пяти опытах), бактерии паратифа, бактерии септицемии свиней, туберкулеза, Typus humanus, жемчужницы, трипаносом Lewisii, Equiperdum, Brucei, а также вирус оспы кур и чумы свиней (по одному опыту для каждого возбудителя). Бактерии тифа определяли высевом на питательную среду. В одном опыте их удалось выявить до 6 дней, в другом – до 30. Бациллы сибирской язвы обнаруживались посредством культур и прививок животным. Они сохранялись до 14 и 17 дней. Для спирохет кур наибольший срок жизнеспособности оказался 3 недели. Трипаносомы при микроскопическом исследовании определялись автором до 9 дней. Вместе с тем бактерии септицемии свиней оставались жизнеспособны до 22 дней, бациллы Typus bovines – до 60 дней, бактерии паратифа В – до 3 месяцев. Автор сделал выводы, во-первых, о том, что сохраняемость простейших в организме пиявок меньше, чем бактерий. Это объяснялось их меньшей общей устойчивостью к внешним неблагоприятным факторам. Во-вторых – о наличии бактерицидных свойств у содержимого кишечного канала пиявки. Без-условно, малое количество опытов, а главное, недостатки способа получения материала в приведенной работе, не дает возможности сделать окончательных выводов о длительности сохранения различных бактерий и простейших в желудке пиявки. Вместе с тем анализ имеющихся в зарубежной литературе данных позволяет констатировать, что «чужеродные» для пиявки микроорганизмы могут в течение некоторого периода сохраняться и даже до некоторой степени размножаться, не нанося существенного вреда ее «здоровью» (Graf J., 1999).

M. Nehili и соавторы (1994) выполнили серьезное исследование длительности сохранения различных микроорганизмов в кишечнике пиявок, содержащихся при комнатной (+18 °С) и пониженной (+6 °С) температурах. Ими показано, что эритроциты и лейкоциты не разрушаются в желудковой кишке до 5–6 недель, а при содержании животных в низкой температуре – до нескольких месяцев, в том числе и будучи инвазированы. Такие паразитирующие простейшие, как Toxoplasma gondii, Trypanosoma brucei, оказались даже способны размножаться в желудковой кишке искусственно инвазированных пиявок, а в случае Plasmodium berghei это продолжалось до тех пор, пока все эритроциты не были поражены. Внутриклеточные паразиты оставались жизнеспособными до тех пор, пока эритроциты или лимфоциты сохраняли форму. Однако, по данным электронной микроскопии, они не проникали в слюнные железы, без чего невозможно заражение.

Исследуя количественную динамику размножения Esche-richia coli, Pseudomonas aeruginosa и Staphylococcus aurens в желудковой кишке после их добавления в кровь, которой питались пиявки, S. Indergand и J. Graf (2000) показали, что у двух из трех (в первом опыте) и у двух из четырех (во втором опыте) исследованных ими животных Е. coli обнаруживалась через 42 и 162 часа соответственно. В отличие от Е. coli, P. aeruginosa и St. aurens оказались способны сохраняться и даже размножаться в просвете желудковой кишки по крайней мере в течение 162 часов, однако рост их числа был в 100 раз меньше, чем в аналогичных условиях вне организма пиявки. Кроме того, в экспериментах in vitro показано, что, в отличие от результатов ранее проводившихся исследований, Aeromonas, выделенная из желудковой кишки медицинских пиявок, сама по себе не оказывала угнетающего действия ни на одну из исследуемых бактерий. Было высказано предположение, что in vivo, видимо, происходит активация определенных генов симбионта в результате контакта с какими-то клетками внутри пиявки. При этом в случаях, когда пиявки заглатывают микроорганизмы с кровью больных животных, они хотя и персистируют, но не могут размножаться в полной мере, а также вытеснить бактерию-симбионт. В конечном итоге по истечении определенного периода времени чужеродные бактерии погибают, и в кишечнике остается только бактерия-симбионт. Следует отметить, что для исследования брались здоровые полноценные пиявки, приобретенные от фирм-производителей в Англии и Германии, а не дикие, среди которых встречается достаточное количество больных и ослабленных животных.

В западной литературе за последние 10 лет опубликованы результаты ряда научных исследований о паразитах крови, поражающих рыб, земноводных и лягушек, являющихся, наряду с теплокровными животными, источником пищи для дикой медицинской пиявки. Помимо трипаносомы, различными авторами у пиявок обнаруживались Thrombocyto-zoons, Rickettsia, Cercaria, Lankesterella, Babesiasoma, а также микрофилярии и эритроцитарный вирус лягушек. Вместе с насасываемой кровью все вышеназванные организмы могут попадать в кишечник пиявок. Однако эти микроорганизмы не патогенны для человека. Кроме того, как уже указывалось, одного лишь попадания патогенного начала и даже его сохранения в течение некоторого времени еще недостаточно для передачи другому животному или человеку. Еще раз подчеркнем: наличие Aeromonas в кишечном содержимом пиявок отражает их нормальное состояние и обеспечивает у здоровых животных подавление чужеродной флоры.

Таким образом, анализ всех имеющихся в настоящее время литературных данных, собственные наблюдения и исследования процесса размножения и развития пиявок, а также результатов их клинического применения, позволяют нам сделать следующие важные выводы.

• Пиявка в силу особенностей получения пищи приспособлена перерабатывать кровь больных животных.

• Некоторый период времени после питания в ее желудковой кишке могут находиться различные бактерии или простейшие, попавшие туда с кровью больных животных. В этот же период концентрация бактерий-симбионтов максимальна. Они-то и защищают организм пиявки от возможного неблагоприятного действия чужеродных микроорганизмов. В случае же клинического применения такие неотголодавшие пиявки могут стать источником заражения человека.

• В процессе голодания пиявок чужеродные бактерии гибнут или выводятся из ее организма, а титр Aeromonas значительно снижается. Это-то и делает готовую к применению искусственно выращенную пиявку безопасной.

Таким образом, наличие длительного (не менее 3–4 месяцев) периода голодания животного является важнейшим условием безопасного применения пиявок. Кроме того, чрезвычайно важными являются создание для животного в этот период всех условий, необходимых для его нормальной жизнедеятельности, отбор и уничтожение ослабленных особей.

Нам кажутся более чем странными рекомендации некоторых авторов, знакомых только с литературой и абсолютно не владеющих вопросами разведения пиявок, «усиливать антимикробные свойства кишечного канала пиявок путем содержания в воде, лишенной патогенных микроорганизмов», или проводить «строгий микробиологический контроль крови для кормления пиявок», а также «тестировать присутствие крови в кишечном канале пиявок». Еще более лишены оснований рекомендации «выдерживать пиявок в растворе антибиотиков» (Баскова И. П., Исаханян Г. С., 2004). Нет ни одной работы, доказывающей, что выведенная в условиях биофабрики, отголодавшая здоровая пиявка стала бы источником какого-либо иного заражения, чем A. hydrophila. Но и оно зафиксировано в единичных случаях постановки пиявок на трансплантаты, то есть в условиях, при которых отмечается тяжелейшая гипоксия тканей и резко угнетен местный иммунитет. В нашей практике за более чем 20 лет лечения (за это время пролечено нескольких десятков тысяч пациентов) при условии использования здоровых животных, правильном выборе мест приставок и ведении приставочной реакции (о чем далее будет идти речь) образования абсцессов в местах приставки пиявок не отмечалось ни разу. Рекомендации, подобные вышеприведенным, в случае попыток их внедрения могут привести к серьезному кризису в гирудотерапии.

2.4. Пищевое поведение медицинских пиявок

Реакции и поведение животного, направленные на получение пищи, обычно называют пищевым поведением. Прежде чем остановиться на нем подробнее, отметим, что современному пониманию особенностей пищевого поведения пиявок мы во многом обязаны работам C. M. Lent, многие годы посвятившего изучению этого вопроса.

Итак, как мы уже говорили, медицинские пиявки – гематофаги: питаются кровью преимущественно теплокровных животных, присасываясь к последним во время купания или на водопое. Кроме того, пиявки нападают на рыб, лягушек, головастиков, птенцов водоплавающих птиц. В природных условиях жертвами пиявок прежде всего становятся больные, раненые или ослабленные особи.

Данные о том, что пиявки – каннибалы и «с радостью пожирают себе подобных», не совсем верны. Мы неоднократно подсаживали к голодным пиявкам только что поевшую особь. Они почти никогда не нападают друг на друга, что, вообще говоря, не удивительно (удивительно было бы увидеть обратное, так как это очень усложняло бы выживание вида). «Каннибализм» бывает, но лишь при крайней степени голодания, а также в случаях значительного перевозбуждения и стрессирования (например, при совместном содержании сразу чрезмерно большого количества особей), когда нарушается обычный характер поведения животных.

Пиявки не приводят к гибели своих жертв, поэтому считаются экзопаразитами. Ведут свободный образ жизни. Присосавшись, пиявки поглощают кровь до полного насы-щения и лишь затем «отваливаются», отпуская жертву. Насытившись, пиявки становятся малоподвижными и стремятся спрятаться в затемненном месте.

Особенностью, определяющей характер пищевого поведения медицинских пиявок, их физиологию, биохимию и строение желудочно-кишечного тракта, является крайне редкое питание. Как мы уже писали, на основании наших наблюдений за этими животными в природе и в искусственных условиях мы с большой долей вероятности предполагаем, что половозрелого состояния животное достигает примерно к 3–4 годам. За это время оно питается примерно 5–6 раз. Столь редкое питание обусловлено способностью медицинских пиявок при нападении на жертву поглощать сразу огромное количество пищи – по различным данным, нередко в 6–7 раз превышающее собственную массу пиявки (Lent C. M. et al., 1988). В отдельных случаях масса животного после еды возрастает более чем восьмикратно, что составляет едва ли не наибольший среди живых существ объем пищи, поглощаемой за один раз. Наши исследования показали, что объем поглощаемой крови зависит от ряда параметров, но в наибольшей степени определяется исходной массой животного. При применении приобретаемых в аптеке пиявок, чья масса обычно составляет 1,3–2,0 г, они насасывают не более 9–13 г крови.

У пиявки пищевое поведение значительно различается в зависимости от того, находится ли животное в голодном (стадия голода) или сытом (стадия насыщения) состоянии (Lent C. M. et al., 1989). Обычно животные не плавают свободно в водоеме в поисках пищи, а располагаются в местах, где наиболее вероятна встреча с жертвой (водопой, брод, места нереста рыб и т. д.). Голодные пиявки прикрепляются обеими присосками к растению или какому-либо иному объекту вблизи поверхности воды. При появлении механического или зрительного раздражения (тени, ряби на поверхности воды, прерывистых колебаний воды, происходящих в результате движения жертвы), необходимого для пространственной ориентации пиявок при поисках пищи, они тут же высвобождают переднюю присоску и, слегка изогнув тело, вытягиваются в воде. Голова следует в направлении источника колебаний, спустя 10–20 секунд животное освобождает заднюю присоску и, совершая волнообразные движения в вертикальной плоскости, плывет по прямой, в направлении источника колебаний. Взяв направление, пиявка проплывает несколько метров и, если теряет цель, замирает, вновь ориентируется и корректирует направление движения, пока не настигнет или окончательно не потеряет свою жертву.

Достигнув заинтересовавшего ее объекта, пиявка проводит обследование, прикрепившись задней присоской и совершая головным концом характерные «рыскающие» движения. При этом передняя присоска образует сужающийся кпереди хоботок, которым животное слегка касается кожи. На поверхности хоботка располагаются многочисленные чувствительные сосочки, с помощью которых животное ищет подходящее место. Когда оно найдено, пиявка наносит укус. Если обследуемое место не вызывает «желания укусить», пиявка передвигается дальше.

Сделаем небольшое отступление. За последние несколько лет в литературе, в том числе и медицинской, вокруг пиявки создано множество легенд, а правильнее сказать – верований. Одно из них состоит в том, что этот природный вампир, питаясь кровью своих жертв, одновременно лечит их и, таким образом, заботится о «своей пище», в чем авторы усматривают высшую биологическую целесообразность. Пиявка наделяется способностью самостоятельно отыскивать на теле биологически активные точки – места «энергетических пробоев» и, воздействуя на них, восстанавливать баланс нашего организма. Таким образом, врачу предлагается лишь выпустить пиявку на тело пациента, и «природный целитель» сам выполнит всю необходимую работу. Эта теория внешне достаточно логична, ведь она строится на ряде наблюдений за поведением животного. Но смущает тот факт, что авторы этой теории, не умея правильно объяснить увиденное, начинают наделять природу «высшим разумом и справедливостью» и задачу диагностировать, думать и принимать нелегкое решение о месте приставки пиявки перекладывают на животное, надеясь, что оно сделает это лучше нас, ибо от природы наделено недоступной нам чувствительностью. Однако так ли это? Давайте вернемся к пиявке. Что же она отыскивает на нашем теле, телах своих жертв, включая лягушек и головастиков? А главное – можно ли пользоваться этим для решения диагностических задач и выбора мест приставки?

На самом деле пиявка отыскивает не место для лечения, а место для питания, то есть зону, где ей легче всего пробить кожу жертвы и с наибольшей вероятностью получить там пищу (кровь). Это, прежде всего, участки с более тонким эпидермисом (сосуды здесь наиболее близко подходят к коже). Известно, что на чувствительных сосочках головной присоски располагаются многочисленные рецепторы. В настоящее время хорошо изучены функции термо– и хеморецепторов.

У теплокровных участки кожи с тонким эпидермисом имеют более высокую температуру. Их-то и отыскивает пиявка. Сделайте тепловизионную картинку кисти. «Горячими» окажутся боковые поверхности пальцев и особенно межпальцевые промежутки. А теперь выпустите пиявку на ладонь и понаблюдайте, какие зоны она найдет. Это будут именно межпальцевые промежутки. Другие сопоставления температуры кожи и появления у животного «желания укусить» отчетливо подтверждают тот факт, что медицинская пиявка отыскивает «горячие» участки. Поэтому мы можем вполне справедливо рассматривать ее как природный тепловизор. Вместе с тем к рыбе, лягушке, впрочем, как и холодной коже человека, Hirudo medicinalis присасывается значительно хуже.

Другой источник информации для пиявки – хеморецепторы. Расположенные рядом с тепловыми, они помогают животному отыскать те зоны, где есть трещинки, ссадины или даже раны и выделяется тканевая жидкость или кровь. Хеморецепторы чрезвычайно чувствительны к определенным молекулам, появление которых на поверхности кожи свидетельствует о нарушении целостности эпидермиса.

Наши наблюдения не подтверждают данные Г. И. Никонова о том, что при попадании в воду капельки крови пиявки «беспокоятся и приходят в возбужденное состояние», отыскивая ее источник. Даже внесение в воду капли крови в 2 см от сидящего на стенке сосуда животного не меняет его поведения. Вместе с тем приставка пиявки на кожу с предварительно нанесенной на нее капелькой крови тут же вызывает реакцию фиксации животного, и оно наносит укус. Из этого можно сделать вывод, что хеморецепторы участвуют в непосредственном определении места, оптимального для прокусывания кожи, но не в поиске жертвы, как это, например, происходит у акул, чувствующих микроконцентрации попадающей в воду крови и проплывающих многие километры в поисках ее источника.

Раздражение термо– и хеморецепторов передней присоски вызывает возбуждение определенных клеток нервных ганглиев брюшной цепочки, что стимулирует различные физиологические реакции пищевого поведения животного: нарастают агрессивность и двигательная активность. При нанесении укуса сокращаются мышцы глотки и стимулируется выделение секрета слюнных желез. Медиатором этих реакций является серотонин.

Процесс поиска, нанесения ранки и последующего питания включает несколько последовательных поведенческих реакций, которые практикующему врачу важно распознавать, зная при этом, что происходит с животным.

1. Стадия поиска. Сначала наблюдаем стадию поиска места питания (места фиксации) – пиявка совершает характерные передвижения по телу, периодически обследуя с помощью передней присоски участки кожи жертвы. При этом передняя присоска образует сужающуюся кпереди трубочку, при обследованиях скользящую вплотную к поверхности кожи.

2. Стадия фиксации. После того как найдено место для питания, начинается стадия фиксации (прикрепления) передней присоски к коже жертвы. Если на предыдущем этапе она практически незаметна, то здесь вы впервые видите переднюю присоску, образующую характерную округлость. Стадия фиксации очень короткая, длится менее секунды и сразу же переходит в стадию стойки и укуса.

3. Стадия стойки и укуса. Этот момент важно уметь видеть врачу: передний конец тела вместе с расположенной там глоткой становится перпендикулярен коже, формируя весьма типичный для стадии стойки изгиб. Тут же в результате сокращения радиальных мышц глотка расширяется, образуя вздутие. При сокращении расположенного за глоткой сфинктера это создает разряжение. Оно обеспечивает прочную фиксацию присоски на теле. Слизистые железы, во множестве расположенные на вентральной поверхности присоски, выделяют секрет, обеспечивающий плотный контакт с поверхностью тела жертвы. Он препятствует «подсасыванию» воздуха и способствует созданию более высокой степени разряжения. Выделяющаяся слизь содержит большое количество муцина, достаточно быстро полимеризуется, густеет, образуя своеобразный клей, который способствует надежному прикреплению животного на последующих этапах питания.

Стадия стойки также очень короткая, длится несколько секунд и заканчивается нанесением раны: челюсти выдвигаются вперед и, совершая пилящие движения, подобно дискам циркулярной пилы, погружаются в тело жертвы. Больной ощущает достаточно специфическое, хотя в большинстве случаев и несильное пощипывание. Иногда оно почти незаметно, иногда вызывает достаточно неприятные ощущения. У нас есть основания полагать, что эти ощущения связаны не столько с «пропиливанием» кожи, сколько с попаданием в ранку «ферментов проникновения» и воздействием их на рецепторы свободных нервных окончаний, большое количество которых плотно связано с эпидермисом (Чернух А. М., Фролов Е. П., 1982). Выявленное наличие кининазной (в отношении брадикинина) активности пиявочной слюны (Baskova I. P. et al., 1992) позволяет предполагать существование механизмов, блокирующих местные реакции формирования болевой чувствительности. Однако этот вопрос (о функционировании таких механизмов) требует дополнительных исследований. Здесь лишь отметим, что обезболивающее действие гирудотерапии, наблюдаемое при целом ряде патологических состояний, связано не только с веществами, вводимыми пиявкой.

Нанесенная тремя челюстями рана, как уже указывалось ранее, имеет характерную трехлучевую форму, которую чаще всего сравнивают с фирменной эмблемой Mercedes.

4. Стадия кровоизвлечения. Далее следует стадия питания, или – с клинических позиций – стадия кровоизвлечения, в которой мы, в свою очередь, тоже выделяем несколько периодов.

а) Период подготовки к кровоизвлечению. После нанесения ранки пиявка «выходит из стойки», располагается горизонтально, находит место и фиксирует заднюю присоску. При этом нередко можно заметить, что пиявка удлиняет тело, чтобы увеличить расстояние между присосками. Иногда это удлинение настолько выражено, что создает ощущение отползания в противоположную от места укуса сторону. Наличие максимально удаленных друг от друга точек фиксации с учетом характера строения мышечной системы создает оптимальные условия для насасывания крови и распределения ее в мешках желудка животного.

Наши наблюдения позволяют предположить, что при первичном (механическом) повреждении происходит лишь частичное разрушение капилляров (видимо, только сосочковых), чего явно недостаточно для полноценного питания (кровоизвлечения). Большая часть повреждений сосудистого русла, расширение нанесенной ранки происходят вторично (химическим путем) в результате «расплавления» тканей пептидазами и гиалуронидазами секрета слюнных желез.

В процессе сбора слюны разработанным нами методом (неопубликованные данные) было замечено, что на разных этапах секрет имеет разную вязкость. Это может быть связано с его различным биохимическим составом. Наши предположения нашли подтверждение в работе И. П. Бас-ковой (2001), исследовавшей поглощение в ультрафиолетовой области (200–320 нм) последовательных порций выделяющегося секрета. Безусловно, необходимы дополнительные исследования, подтверждающие и уточняющие эти наблюдения, так как это предполагает наличие неоднородности клеток, вырабатывающих слюнной секрет, а также сложных механизмов регуляции этого процесса.

Как бы то ни было, процесс химического расплавления капилляров занимает некоторое время. В этот период пиявка спокойно лежит на теле без каких-либо движений. Длительность периода подготовки к кровоизвлечению зависит от активности животного и в несколько меньшей степени – от состояния тканей в месте его присасывания.

б) Период кровоизвлечения. После разрушения достаточного количества сосудов пиявка начинает за счет перистальтических сокращений стенок глотки заглатывать кровь вместе с выделяющимся в ранку секретом собственных слюнных желез. Это видно по периодически пробегающим по телу животного волнам сокращений. Каждая волна «гонит» проглоченную порцию крови к задним мешкам, начиная с которых идет заполнение желудка. Эти волны, вначале достаточно редкие, следуют все чаще и чаще. Пиявка постепенно увеличивается в размерах. Как уже указывалось, между глоткой и желудком имеется мышечный сфинктер, позволяющий создать достаточное разряжение при присасывании, а также впоследствии насосать в глотку порцию крови. Предполагаем, что питание происходит не непрерывно, а дискретно, по мере наполнения глотки кровью, что вызывает возникновение волны сокращения, перегоняющей кровь в желудок. В свою очередь скорость заполнения глотки определяется степенью повреждения сосудов.

в) Период свободного сосания. Если до этого волны сокращений чередовались периодами покоя, то следующий период – период свободного сосания – характеризуется непрерывным, друг за другом, возникновением волн сокращений: новая волна возникает в области головного конца в момент окончания предыдущей на хвосте. Этот период имеет большое клиническое значение, так как появление признаков свободного сосания, по нашему мнению, свидетельствует о достижении определенных качественных изменений в зоне действия (зона действия – участок тканей, непосредственно прилежащий к месту прикрепления пиявки, в пределах которого первично распространяется вводимый ею секрет, происходит кровоизвлечение из поврежденных микрососудов, и возникают ответные реакции организма).

Если есть признаки свободного сосания, это говорит о разрушении достаточного количества микрососудов и полной блокаде механизмов свертывания, что позволяет пиявке свободно заглатывать истекающую кровь. Надо отметить, что свободного сосания пиявке удается достичь далеко не всегда, но если оно появляется, увеличение объема тела происходит очень быстро. Пиявка раздувается на глазах и не позже чем через 3–5 минут отваливается, чему предшествует так называемый период «последнего глотка».

г) Период «последнего глотка». Когда, казалось бы, пиявка готова лопнуть от насосанной крови, она отрывает зад-нюю присоску, создающую перегиб на вздувшемся теле, чтобы освободившееся место заполнить еще несколькими глотками пищи.

При заполнении желудка пиявки кровью и достижении определенной степени растяжения его стенок происходит торможение соответствующих нервных центров (Lent C. M., Dickinson M. H., 1987), челюсти вновь «втягиваются» к глотке, и пиявка отпускает свою жертву (до этого момента она продолжает цепко держать ее, насасывая кровь).

Давно замечено, что оторвать присосавшееся животное крайне сложно, недаром в народе говорят: «Присосался, как пиявка». Исследования показывают, что в момент питания пиявка не реагирует на больинство раздражителей – свет, касание ее тела. Даже нанесение болевых раздражений небольшой силы не заставят ее отпустить свою жертву. Более того, у поевшего животного невозможно вызвать реакции пищевого поведения, так как соответствующие нервные центры рефрактерны, а следовательно, пиявка, «вкусившая» крови и даже по какой-либо причине не насосавшая полностью, не будет искать другого места и не будет наносить новых укусов.

Длительность стадии кровоизвлечения может быть различной: от 15 минут до 2 часов и более, что определяется рядом факторов, обусловленных как состоянием животного, так и местом приставки и обменными процессами в тканях. Так, например, при постановке пиявок на слизистые оболочки (полость рта, влагалище, носовая полость), где «получить пищу» значительно легче, пиявки почти всегда «добиваются» признаков свободного сосания, а общая длительность процедуры с момента приставки до самостоятельного «отхождения» пиявки редко превышает 30 минут. Характер протекания периода кровоизвлечения дает врачу много информации и позволяет делать прогноз эффективности проведенной процедуры.

После еды животное, находящееся в естественной среде обитания (водоеме), как уже говорилось, становится малоподвижным и стремится где-нибудь спрятаться. Это и понятно, ведь карманы ее желудковой кишки полностью заполнены, тело вздулось, распираемое поглощенной кровью. В таком состоянии пиявка может легко стать добычей хищников, поэтому и ищет затененные, защищенные места.

Наши измерения показывают, что в первые 7 дней после еды происходит некоторое уменьшение массы пиявок, что связано с экскрецией воды из поглощенной крови. По данным C. M. Lent и соавторов (1988), экскреция плазмы и обусловленное ею повышение концентрации форменных элементов в поглощенной пиявкой крови начинается уже в процессе питания животного и длится 4–6 дней. Поглощенная кровь в течение всего срока нахождения в желудковой кишке пиявки остается в жидком виде, то есть не сворачивается. Кроме того, она не «портится», а следовательно, блокированы процессы «распада» белков. Механизмы, обусловливающие эти два явления (длительное несвертывание крови и ее консервацию), изучены крайне слабо, и если относительно первого мы что-то знаем благодаря изучению клинических эффектов гирудотерапии, то второе во многом остается тайной за семью печатями.

Большинство исследователей связывают несвертывание крови с действием биологически активных веществ, выделяемых слюнными железами пиявки и заглатываемых ею вместе с кровью. Как будет показано далее, состав компонентов этих веществ обеспечивает блокирование всех основных механизмов инициирования первичного и вторичного свертывания, а также разрушение сгустков в случае их образования. Кроме того, возможно, в этом процессе принимает участие Aeromonas hydrophila (см. главу о бактериях-симбионтах 2.3). И, наконец, хотя это и не доказано к настоящему времени, возможно, какую-то роль играет и выстилка желудка. В любом случае обращает на себя внимание чрезвычайная длительность сохранения жидкого состояния крови, что совершенно очевидно требует дополнительных исследований. Так, неясно, происходит ли однократное поглощение веществ слюнных желез во время питания или/и в последующем они по мере необходимости выделяются и/или заглатываются животным? Каковы механизмы, стимулирующие бактерии-симбионты на выработку нужных для пиявки веществ в необходимом количестве, в том числе и «пиявочные витамины», и как регулируется этот процесс?

Один раз наевшись, пиявки могут достаточно долго обходиться без пищи. В западной литературе наиболее часто, со ссылкой на различные работы C. M. Lent и данные R. T. Sawyer (1986), указывают срок от 6 до 12 месяцев. С нашей же точки зрения, говоря о периоде голодания пиявки, прежде всего необходимо четко различать два понятия:

• время, которое пиявка сможет прожить после того, как она максимально наелась;

• время, через которое она вновь готова поглощать пищу.

О каком периоде идет речь в работах C. M. Lent, не совсем ясно. Если же говорить о максимальном периоде выживания взрослой половозрелой пиявки массой 5–6 г, то после кормления в условиях искусственного содержания она может обходиться без пищи около 2–2,5 лет. В течение года идет постепенное потребление запасов крови, содержащейся в желудке животного, а в течение следующего периода пиявка живет за счет собственных тканей и в результате может потерять в массе до 80–85 %. При этом она не только худеет, но и уменьшается в длину, как бы проходя обратное развитие, что также представляет определенный интерес для исследований. В естественных условиях, где пиявка вынуждена вести гораздо более активный образ жизни, скорость потребления пищевых запасов идет быстрее. Кроме того, ослабленное животное, скорее всего, станет добычей других хищников.

Несмотря на способность столь долго голодать, медицинская пиявка готова вновь потреблять пищу уже через месяц после кормления, а иногда и раньше, однако при создании условий, максимально приближенных к природным, делает это неохотно и легко отваливается. С каждым месяцем голодания она становится все агрессивнее и активнее при отыскании пищи и нападении, а примерно через 4–5 месяцев достигает так называемой «терапевтической годности», то есть достаточной активности при отыскании пищи, нападении и насасывании крови. Однако отметим, что в это время ее желудок еще содержит остатки крови животного, на котором она питалась последний раз.

При гистологических исследованиях слюнных железистых клеток в этот период голодания в их цитоплазме обнаруживается большое количество содержащих секрет пузырьков (гранул), которые увеличиваются до 1 мкм и полностью заполняют не только тело клетки, но и весь выводной канал (Забкувене Д. В., Синявичене Д. П., 1976), свидетельствуя о максимальной готовности животного к еде (к лечебному применению). При этом в работах американских исследователей показано, что степень заполнения тел клеток гранулами у искусственно выращиваемых животных значительно выше, чем у диких, что безусловно говорит об их более высокой ценности для лечения.

Таким образом, знание основных закономерностей пищевого поведения пиявок в естественных условиях и при искусственном содержании, а также определяющих их механизмов позволяет получить максимальный лечебный эффект от применения медицинских пиявок.

2.5. Биологически активные вещества секрета слюнных желез медицинских пиявок