Лечение пиявками. Теория и практика гирудотерапии Барановский Андрей
Они препятствуют развитию механизмов свертывания крови, чем обеспечивают свободное истечение крови из поврежденных сосудов во время всего периода питания пиявки. Антигемостатики начинают выделяться с момента разрушения микрососудов и появления крови в ранке, поэтому обнаруживаются в средней фракции слюны. Попадая с кровью в кишечник животного, поддерживают ее в жидком состоянии. Следует отметить, что в составе секрета слюны пиявки обнаружены вещества, блокирующие все основные механизмы активации системы свертывания крови (первичный и вторичный). К числу соединений этой группы следует отнести следующие.
1. Калин – ингибитор адгезии и агрегации тромбоцитов, а также активации фактора Виллебранда. Впервые описан R. Munro и соавторами в 1991 году и имеет молекулярную массу в 65 кДа.
2. Апираза – ингибитор агрегации тромбоцитов инициированной АДФ. Впервые выделена в 1987 году M. Rigbi и соавторами. Описаны две ее изоформы – низко– и высокомолекулярная (45 и более 400 кДа соответственно). Более крупный фермент может быть олигомером мелкого, но также может быть и самостоятельным соединением. Наибольшая активность – при pН 7,5. Апираза вызывает гидролиз аденозиновых нуклеотидов (АТФ и АДФ), причем с примерно равной начальной скоростью.
3. Антагонист PAF (фактора активации тромбоцитов) – препятствует адгезии и активации тромбоцитов, миграции тромбоцитов и нейтрофилов в очаг поражения, а также сокращению гладкомышечных клеток. PAF представляет собой фосфоглицерид, выделяемый в процессе иммунологических реакций нейтрофилами, базофилами и макрофагами, а также в процессе специфической активации тромбоцитов. PAF является мощным медиатором воспаления и, выделяясь в области нанесения ран, инициирует гемостаз и воспалительную реакцию. Антагонист PAF впервые описали M. Orevu и соавторы (1992).
4. Ингибитор Ха фактора (FXaI – Factor Xa Inhibitor) – в каскаде белков плазменного гемостаза фактор Xа является ферментом, катализирующим превращение протромбина в тромбин в присутствии ионов Ca2+, фактора свертывания крови V на поверхности мембран активированных тромбоцитов или фрагментов разрушенных эндотелиальных и/или гладкомышечных клеток (иногда фактор Xа называют протромбиназой). FXaI впервые выделили из разбавленной слюны медицинской пиявки в 1988 году M. Rigbi и соавторы. Получен и рекомбинантный (искусственный) FXaI, который, как показали опыты на экспериментальных животных, оказывает защитное действие против венозного тромбообразования.
5. Гирудин – уникальный высокоспецифичный ингибитор фермента тромбина, с которым он образует прочный комплекс, тем самым блокирует все известные реакции, активатором в которых выступает тромбин:
• активацию фибриногена и превращение его в нерастворимый фибриновый сгусток;
• регуляцию V, VIII, XIII факторов свертывания;
• регуляцию компонентов системы комплемента;
• изменение функционального состояния клеток крови (моноцитов, нейтрофилов), в том числе и агрегацию тромбоцитов;
• изменение состояния эндотелиальных и гладкомышечных клеток кровеносных сосудов.
В настоящее время строение и механизм действия гирудина изучены достаточно подробно. Гирудин состоит из 65 или 66 аминокислотных остатков и меет у пиявки более чем 20 изоформ, различающихся длиной полипептидной цепи и наличием или отсутствием некоторых аминокислотных остатков. Третичная структура ингибитора представлена тремя образованиями: компактным доменом (6–39 аминокислотных остатков) вблизи N-конца, образующим так называемое «ядро»; подвижными относительно ядра коротким пептидом (1–5 аминокислотных остатков) и длинным С-концевым хвостовым доменом (40–65 аминокислотных остатков). Методами генной инженерии получен рекомбинантный гирудин и фармацевтический препарат на его основе.
Гирудин взаимодействует с тромбином, блокирует два участка его активного центра. Тем самым блокируется доступ субстратов и, в частности фибриногена, к ферменту. За счет большого количества контактов между тромбином и гирудином образующийся комплекс исключительно прочен (Kd 10–14 M). Сродство этих веществ столь высоко, что гирудин ингибирует не только свободный тромбин, но и фермент, связанный с фибриновым сгустком.
2.5.3. Блокаторы защитных реакций организма
В эту группу нами отнесен ряд веществ полипептидной природы, которые служат ингибиторами ферментов, выделяемых различными клетками организма в ходе ответной реакции на повреждение кожи. В литературе роль этих веществ связывается с ингибированием процессов переваривания белков в кишечнике медицинской пиявки. Высказывается также предположение, что вещества этой группы выполняют защитную функцию, препятствуя повреждению внутренних структур пиявки ферментами, выделяемыми в очаге повреждения и попадающими в кишечник с поглощаемой кровью. Мы же считаем, что в процессе кровоизвлечения они блокируют проявления защитной воспалительной реакции организма (развитие спазма, отека, боли и др.) с целью обеспечения питания животного. Вещества этой группы обнаружены нами в средних и особенно последних фракциях слюны, где они присутствуют в максимальных концентрациях. Некоторые из них (например, гирустазин) имеют значение и для блокирования системы гемостаза.
1. Бделлины – группа полипептидов с небольшой молекулярной массой, среди которых выделяют бделлины А с молекулярной массой в 7 кДа (в этой группе наиболее изучен бделластазин с молекулярной массой 6,3 кДа) и бделлины В с молекулярной массой в 5 кДа. Методом равновесной хроматографии выделены многочисленные формы бделлинов А и В; они обозначены от А1 до А6 и от В1 до В6. И те, и другие являются сильными ингибиторами трипсина, плазмина и акрозина спермы. Они не блокируют активность химотрипсина, тканевого и плазменного калликреинов, субтилизина. Впервые их обнаружили H. Fritz и соавторы в 1969 году. Получена рекомбинантная форма бделластазина.
2. Гирустазин – относится к тому же семейству антистазиновых ингибиторов сериновых протеаз. Выделен в 1994 году из экстрактов медицинской пиявки. Молекулярная масса гирустазина – 5,9 кДа. Он ингибирует тканевой калликреин (но не плазменный), трипсин, химотрипсин и катепсин G нейтрофилов. Способность гирустазина блокировать тканевой калликреин – очень важное свойство, так как последний катализирует высвобождение высокоактивных кининов. Кинины через специфические рецепторы на клетках-мишенях модулируют широкий спектр биологических активностей, в том числе участвуют в поддержании нормального кровяного давления. Гирустазин также получен в рекомбинантной форме.
3. LDTI (Leech Derived Tryptase Ingibitor) – ингибитор триптазы, полученный из экстракта медицинских пиявок. Триптаза является основным компонентом секреторных цитоплазматических гранул тучных клеток и приводит к разрушению белков экстраклеточного матрикса. Известна важная роль триптазы при аллергических и воспалительных реакциях. Как и для многих уже описанных соединений, создан рекомбинантный LDTI.
4. LCI (Leech Carboxypeptidase Ingibitor) – ингибитор карбоксипептидазы А. Выделен в 1998 году и имеет две изоформы с молекулярными массами 7,3 и 7,2 кДа. Устойчив в широком диапазоне pH и температур. Так как этот ингибитор находится в составе секрета слюнных желез медицинской пиявки, можно предположить, что он может блокировать гидролиз кининов металлопротеиназами в месте прокусывания пиявкой кожи, тем самым усиливая индуцированное кининами увеличение кровотока. Создан рекомбинантный LCI.
5. Эглины – низкомолекулярные белки из экстрак-тов медицинской пиявки с молекулярными массами 8,073 и 8,099 кДа («b» и «с» формы соответственно). Впервые их описали в 1977 году U. Seemuller и соавторы. Игибируют активность -химотрипсина, химазы тучных клеток, субтилизина и протеиназ нейтрофилов, эластазы и катепсина G. Имеют высокую устойчивость к денатурации и прогреванию. Ингибиторный спектр эглина «с» позволяет считать его одним из важнейших противовоспалительных агентов. Однако есть весьма серьезные основания полагать, что эглины, которые выделены из экстрактов медицинской пиявки, не присутствуют в секрете ее слюнных желез, а выделяются желудковой железой.
2.5.4. Вспомогательные вещества
Они способствуют стабилизации, защите, транспортировке, усилению действия других компонентов слюны. В настоящее время роль этих веществ изучена чрезвычайно мало.
Наличие в слюне большого количества липидов, как уже указывалось, позволило нам предположить возможность формирования липидно-ферментных комплексов, в которых молекулы белка или их активные участки могут «экранироваться» липидами. В результате клетки-макрофаги организма «не видят» чужих белков и не реагируют на них. Введенные вещества длительно остаются в тканях и, несмотря на чрезвычайно малое количество, оказывают значительный и длительный биологический эффект. Возможно, именно с этим связано длительное (до 24 часов) продолжение кровотечения уже после того, как пиявка отваливается и перестает вводить слюну (действие «пиявочных соединений» прекращается лишь тогда, когда введенные вещества «вымоются» из ранки истекающей кровью). Вероятно также, что с маскировкой чужеродных белков липидами связано почти полное отсутствие аллергических реакций на секрет слюны (несмотря на высокое содержание в ней чужеродных белков).
О возможности образования сложных комплексов в слюне пиявки впервые заговорил Г. И. Никонов: он предположил наличие в секрете слюны липосом. Эта проблема, безусловно, чрезвычайно сложна и требует дальнейших исследований, однако нам в нативной слюне не удалось обнаружить липосомы. Вместе с тем липиды слюны имеют большую молекулярную массу и, как показывают исследования методом ядерно-магнитного резонанса, представляют собой необычно длинные для липидов цепочки, образующие спираль с активными группами на концах, что подтверждает возможность формирования сложных пространственных образований.
Глава 3. Гирудотерапия как метод натуротерапии
Гирудотерапия – одно из важнейших средств натуротерапии. Что же отличает гирудотерапию от средств обычной медицины? Что такое натуротерапия вообще, и каково ее место в современной системе охраны здоровья?
3.1. Значение натуротерапии и ее методы
Цель этой главы – дать врачу хотя бы общее представление о том, что такое натуротерапия. Сегодня этот термин становится модным. Издаются журналы по натуротерапии, создаются кафедры натуротерапии, но само понятие до сих пор до конца не определено. Все понимают его по-разному: чаще – как простую совокупность нескольких природных методов, а то и просто применение одного природного метода лечения. Например, если вы назначили больному по поводу гастрита травы, по поводу сердечного заболевания – пиявки, а в связи с его возбудимым состоянием – ванны с солями, вы можете считать себя натуротерапевтом, а больной получает натуропатическое лечение. Это не совсем так.
Чтобы определить место и значение натуротерапии в системе современных медицинских знаний, необходимо вспомнить ряд фундаментальных положений о здоровье и болезни.
В уставе Всемирной организации здравоохраения (ВОЗ) здоровье определяется как состояние полного физического, психического и социального благополучия. В обще-биологическом плане его можно определить как гармоничное единство процессов обмена между организмом и окружающей его средой, обеспечивающее оптимальное течение разнообразных обменных процессов внутри самого организма, то есть гомеостаз.
Организм человека представляет собой динамичную систему, которая осуществляет непрерывное приспособление (адаптацию) к изменяющимся условиям окружающей среды. Адаптация – одно из фундаментальных свойств живой материи – достигается за счет определенных регуляторных механизмов, при этом тратится определенное количество функциональных ресурсов организма. В случае недостаточности регуляторных механизмов нарушается адаптация (биологическая или социальная), и в результате возникает заболевание, приводящее к нарушению гомео-стаза организма.
Важно помнить, что потеря здоровья происходит не сразу. Процесс перехода от нормы к патологии сопровождается постепенным снижением адаптационных возможностей организма. Условно здесь можно выделить три следующие стадии.
1. Состояние полного здоровья: адаптация достаточна. Она достигается функциональным напряжением регуляторных систем. Функциональные резервы организма полноценны.
2. Состояние неполного здоровья имеет две стадии: донозологическое состояние и преморбидное состояние.
а) Донозологическое состояние – адаптация достаточна, но достигается за счет более высокого, чем в норме, напряжения функциональных систем и повышенного расхода функциональных резервов организма. Таким образом, это состояние сопровождается снижением функциональных резервов организма. В силу достаточности адаптации и сохранения гомеостаза здесь нет необходимости во включении компенсаторных механизмов.
б) Преморбидное состояние, или состояние предболезни, – адаптация недостаточна, функциональные резервы снижены, здесь уже отмечается нарушение гомеостаза и характерно включение компенсаторных механизмов. В органах и системах отмечаются в основном неспецифические изменения, но в силу достаточности механизмов компенсации заболевание носит скрытый, невыраженный (компенсированный) характер.
3. Состояние болезни: состояние срыва адаптации с нарушением гомеостаза, резким снижением функциональных резервов. Здесь характерна различная степень недостаточности механизмов компенсации, в силу чего заболевание проявляется внешне. В органах и системах наряду с неспецифическими развиваются специфические изменения. В зависимости от степени компенсации заболевание носит субкомпенсированный или декомпенсированный характер.
Современная система медицинской помощи, основанная на нозологическом принципе, носит патогенетический характер, то есть направлена на основные звенья патогенеза различных заболеваний. Как правило, врач диагностирует и лечит на стадии срыва адаптационных механизмов, когда заболевание проявляется комплексом внешних признаков: боль, температура, нарушение функций и т. д. Часто в это время в пораженном органе уже имеются органические изменения. При этом средства, выработанные западной медициной и используемые при лечении больного, в основном представляют собой химически чистые концентрированные, выделенные или синтезированные вещества (медикаменты) и различные физические факторы (излучения, вибрации и т. д.). Для этих средств и методов характерна неестественная для природных процессов концентрация и сила или, иными словами, энергия воздействия. Как правило, они непосредственно включаются в процессы обмена и регуляцию различных функциональных систем. С одной стороны, это позволяет врачу быстро (в течение часов или дней) достичь желаемого результата и ликвидировать внешние проявления заболевания, но с другой – организм реагирует на такое лечение как на чужеродное воздействие, и это, в свою очередь, приводит к дополнительному расходованию и истощению ресурсов. В результате химически чистые вещества не только не способны ликвидировать остаточные явления обменных нарушений в тканях и восстановить механизмы адаптации, но часто и сами вызывают такие нарушения. Кроме того, большинство препаратов и современных методов лечения, опять-таки в силу своей концентрированности и мощности воздействия, обладают различными побочными эффектами.
Естественные методы воздействия (диетотерапия, лечебная физкультура, фитотерапия и некоторые другие) чаще рассматриваются официальной медициной как определенный фон для медикаментозной терапии.
К сожалению, система реабилитации и профилактики, строящаяся на нозологическом подходе, также изобилует средствами и методами, чужеродными природе организма, и приводит к напряжению его функциональных резервов, что не позволяет провести полноценное восстановление нарушенных механизмов адаптации и способствует хронизации патологического процесса.
В конечном итоге современная система медицинской помощи при ее высокой эффективности в ликвидации острых состояний и заболеваний оказалась бессильной перед ростом числа хронической патологии, аллергизацией, снижением уровня здоровья населения.
Вместе с тем человечество за свою многотысячелетнюю историю накопило огромный опыт восстановления здоровья естественными, безмедикаментозными методами. В восточных странах это ведическая, традиционная тибетская, китайская медицина, а в странах Западной Европы и России – натуротерапия. Наиболее известны успехи этих направлений при лечении хронических заболеваний.
Натуротерапия – это самостоятельное направление в медицине, имеющее целью восстановление здоровья человека за счет активизации или восстановления процессов саморегуляции организма и использующее для этого природные средства, продукты их неглубокой переработки, природные факторы и естественные методы воздействия.
Таким образом, по нашему мнению, натуротерапия имеет основополагающие признаки самостоятельной дисциплины. Главный из них – натуротерапия имеет иную (по сравнению с современной медициной) цель. Она состоит в восстановлении динамического развития духовной, психической и телесной составляющих здоровья, обеспечении адаптации и восстановлении резервов организма человека.
Как система натуротерапия имеет свою мировоззренческую основу – биоцентризм, который базируется на наличии неразрывной связи организма с живой и неживой природой. Натуротерапия рассматривает человека как единство трех основ: духовной, психической и телесной, тесно связанных с окружающей Природой и Космосом. При этом телесное здоровье в значительной степени определяется духовностью человеческого бытия, пониманием своего места и роли в окружающем мире и системой жизненных ценностей. В натуротерапевтической традиции признается индивидуальная ответственность за себя и свою судьбу. Это значит, что только сам человек может сделать себя духовно и физически здоровым. Врач и Природа лишь помогают ему в этом.
Натуротерапия строится на собственной системе синдромологической диагностики, в основе которой лежит оценка состояния душевного, психического и физического равновесия с окружающим миром. При этом особое внимание уделяется оценке адекватности систем регуляции (нервной, гормональной, гуморальной, иммунной), кровообращения (в том числе на микроциркуляторном уровне), метаболизма (анаболизма и катаболизма) и выделения продуктов обмена. Таким образом, в основе натуропатической диагностики лежит оценка состоятельности важнейших процессов на уровне целостного организма, а не отдельных органов и систем.
Натуротерапия имеет характерные для нее методы и средства воздействия, основной отличительной чертой которых является информационно-энергетическая адекватность природе живого организма. К их числу относятся: климатотерапия, системы питания, соко– и медолечение, голодание, ряд гимнастик (в том числе дыхательных), траволечение, использование определенных природных средств и продуктов их неглубокой переработки (например, мумие, прополис и др.), водолечение и саунотерапия, гирудотерапия, звуко– и цветотерапия, некоторые естественные методики эфферентной (очистительной) терапии.
Основное, что отличает эти методы от медикамен-тозных:
• адекватность энергетическим процессам организма;
• природный (естественный) характер;
• способность восстанавливать расстроенную внутреннюю среду (гомеостаз) за счет поддержания процессов саморегуляции, нормализации нарушенных защитно-приспособительных и компенсаторных механизмов;
• комплексность характера воздействия на различные функциональные системы и обменные процессы;
• способность к повышению и восстановлению резервных возможностей организма;
• отсутствие побочных эффектов.
Природные средства и естественные методы должны быть как можно ближе к своему исходному «природному виду» и качеству. Чем больше мы привносим технического в тот или иной метод, чем глубже перерабатываем природный продукт, тем больше они теряют свои природные качества и приближаются к лекарству.
Еще раз подчеркнем, что при таком понимании мы имеем все основания выделить натуротерапию в самостоятельную дисциплину. В современной системе охраны здоровья натуротерапия может иметь совершенно определенное место. Она наиболее целесообразна:
• на ранних доклинических, донозологических стадиях расстройства здоровья (что имеет важнейшее значение в педиатрии и в практике семейного врача);
• при реабилитации (восстановительном лечении) после острых состояний, заболеваний и травм;
• при лечении комплекса хронических заболеваний;
• для восстановления или повышения защитно-приспособительных механизмов при старении организма (что имеет особое значение в геронтологии и семейной медицине);
• для предупреждения и уменьшения побочных эффектов фармакотерапии.
Натуротерапия позволяет наиболее полным образом восстановить гомеостаз, адаптационные механизмы и, что особенно важно, резервные возможности организма человека. Это и обеспечивает полное восстановление здоровья.
Определив понятие натуротерапии, обозначим область применения гирудотерапии в этой системе.
Место гирудотерапии в системе натуральной медицины. Натуротерапия существенно расширяет кругозор врача и дает ему в руки огромный арсенал на первый взгляд простых, но удивительно мощных средств воздействия на больной организм. К числу этих средств и относится гирудотерапия.
Применение пиявок (как и применение пчел) позволяет оказывать достаточно выраженное локальное воздействие на отдельные органы и ткани за счет введения комплекса биологически активных соединений секрета слюны пиявки непосредственно в интерстициальное пространство и капиллярный кровоток. Но гирудотерапия, как и любое другое натуропатическое средство, оказывает сложное комплексное воздействие не только на местном уровне, но и на весь организм. Одним из аспектов такого воздействия является неспецифическая активация гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы, систем адаптации – за счет повторного нанесения дозированного раздражения (укусы пиявок с образованием небольших ранок). Этот метод при правильном применении обеспечивает разрешение (завершение) воспаления и перевод его из патологического процесса в физиологическую реакцию, в том числе и за счет активизации местного и общего иммунитета. Таким образом, реализуется защитное действие гирудотерапии. Она также оказывает мощное трофическое действие, так как восстановление ранее нарушенных процессов оттока обеспечивает и улучшение капиллярного притока крови к тканям. Кроме всего прочего, значительно улучшается реология крови. Таким образом, гирудотерапия оказывает питающее действие. Далее мы разберем все аспекты воздействия пиявок на организм человека, однако важнейшим результатом гирудотерапии является активизация вывода метаболитов на клеточном и микроциркуляторном уровнях, что, пользуясь терминологией натуропатов, обеспечивает «расшлаковывающий эффект».
В системе натуральной медицины нет второго или хотя бы близкого по глубине и мощности оказываемого действия средства такого типа.
Следует отметить, что в последние годы, по аналогии с апитерапией, к гирудотерапии относят использование в лечебных целях не только медицинских пиявок, но и получаемых из них продуктов и фармакологических препаратов. С этим, безусловно, нельзя согласиться, ибо из тканей этого животного могут быть получены самые разнообразные вещества (например, полиненасыщенные жир-ные кислоты, ферменты, гормоны, ряд витаминов и т. д.), не имеющие никакого отношения к секрету слюнных желез, попадающему в организм во время кровоизвлечения. Кроме того, комплексное, многофакторное действие, оказываемое на организм при приставке пиявки, едва ли может быть объединено с селективным (узконаправленным) действием препарата. Даже если предположить, что когда-либо будет разработана промышленная технология получения больших количеств секрета слюнных желез, его введение в организм будет вызывать эффекты, значительно отличающиеся от действия живых медицинских пиявок. Еще большей ошибкой будет отнесение к гирудотерапии использования мазей и косметических средств с экстрактами или иными продуктами, полученными из тканей Hirudo medicinalis.
Гирудотерапия – это метод, основанный на использовании живых медицинских пиявок (Hirudo medicinalis) в лечебных целях. Но прежде чем говорить о конкретных механизмах действия этого метода натуротерапии, остановимся на том, какие есть показания и противопоказания к применению гирудотерапии.
3.2. Показания и противопоказания к применению медицинских пиявок
Вопрос об определении показаний к проведению гирудотерапии очень непрост. В нем, как в зеркале, отражается узость рамок нозологического подхода. Если принять во внимание, что пиявки, помимо противовоспалительного действия, позволяют активизировать иммунные процессы, а воздействуя на питание клеток, улучшают функции различных тканей, становится понятной широта возможного использования этого средства в комплексном лечении самых различных заболеваний и состояний. Любой перечень болезней, при которых могут использоваться пиявки, окажется неполным, а попытка перечислить все поставит нас перед необходимостью составления огромного списка. В связи с этим мы предлагаем следующим образом сформулировать показания к назначению медицинских пиявок:
• повышение артериального давления;
• воспалительные процессы различной этиологии;
• нарушение венозного и лимфатического оттока;
• венозный тромбоз, гиперкоагуляция и повышение вязкости крови;
• раны, язвы и иные нарушения целостности кожных покровов и слизистых;
• избыточное образование соединительной ткани (рубцы, спайки и др.);
• ухудшение трофики тканей;
• недостаточность иммунологических реакций на местном и системном уровнях.
Противопоказания определяются особенностями действия пиявок на организм человека и достаточно ограничены. К ним следует отнести:
• заболевания, характеризующиеся склонностью к кровоточивости (геморрагические диатезы);
• продолжающееся кровотечение;
• выраженную анемию (уровень гемоглобина ниже 100 г/л);
• кахексию;
• аллергию на пиявки.
Важнейший вопрос определения показаний и противопоказаний к назначению гирудотерапии – необходимость оценки врачом состояния свертывающей системы крови у конкретного больного. Обычно к числу противопоказаний относят лишь гемофилию, что абсолютно недостаточно: комплекс состояний, сопровождающихся повышенной склонностью к кровоточивости, намного шире. Бо «льшая часть таких состояний обусловлена дефицитом или дефектом плазменных факторов свертывания крови или патологией тромбоцитарно-сосудистого гемостаза (нарушения внешнего и/или внутреннего механизмов свертывания крови, нарушения фибринообразования или повышенный фибринолиз, недостаточность количества и/или функции тромбоцитов, а также геморрагии, связанные с нарушениями состояния сосудистой стенки и др.). Нельзя забывать, что повышенная кровоточивость может возникать в результате приема некоторых препаратов и аутоагрессии, при заболеваниях печени и в связи с подавлением нормального гемопоэза при лейкозах, гипо– и апластических состояниях кроветворения. Для выявления всех этих расстройств необходимо клиническое обследование. Следует также обратить внимание, нет ли у пациента признаков повышенной ломкости капилляров в виде петехиально-пятнистых кровоизлияний, а также множественных гематом, не страдает ли он заболеваниями, сопровождающимися нарушениями свертывания крови (например, циррозом печени), или не получает ли влияющие на свертывание крови препараты.
Во всех этих случаях следует провести дополнительное обследование длительности кровотечения, например, из мочки уха по Фуке – этого исследования будет достаточно. Простое по выполнению, но достаточно информативное, оно позволит четко оценить интегральное состояние свертывающей системы. Если длительность кровотечения в пределах 5–8 минут (при норме 3–5 минут, то есть превышает нормальные показатели не более чем на 50 %), возможно применение гирудотерапии. При необходимости следует назначить и другие дополнительные методы обследования состояния свертывающей системы крови.
Особую сложность представляет собой вопрос о возможности сочетания гирудотерапии с препаратами, уменьшающими свертываемость крови (дезагреганты, прямые и непрямые антикоагулянты). В разделе, посвященном механизмам действия пиявок, пойдет речь о характере и степени влияния гирудотерапии на процессы свертывания крови. Здесь же лишь укажем, что факт приема пациентом антикоагулянтов или дезагрегантов не является противопоказанием к гирудотерапии. Следует подчеркнуть, что проведение гирудотерапии не исключает приема фармакологических средств этого типа действия, если они необходимы. Как уже говорилось, в конечном итоге все определяется состоянием системы свертывания крови. Врач, проводящий гирудотерапию у пациента, получающего антикоагулянты или страдающего от заболевания, влияющего на состояние свертывания крови, должен быть достаточно квалифицированным специалистом и внимательно относиться к оценке состояния свертывающей системы и выбору количества пиявок на приставку.
Нет оснований отказываться от гирудотерапии и при назначении аспирина (конечно, если он назначается по индивидуально подобранной для пациента дозе – 2 мг/кг массы тела через день). Вместе с тем следует учитывать, что в этих случаях возможно некоторое увеличение объема кровотечения.
Надо отметить, что в различных методических пособиях противопоказания нередко неоправданно расширяют. Безусловно, в случае неправильного применения метод, в основе действия которого лежит дозированная кровопотеря, может нанести больному вред, однако его опасность едва ли выше, чем при любом оперативном вмешательстве. Определяющим фактором является квалификация врача.
С позиций современных знаний о гирудотерапии необходимо пересмотреть мнение о невозможности применения пиявок у беременных. Беременность не является противопоказанием к гирудотерапии. Лечение этой группы пациентов имеет ряд особенностей, должно проводиться квалифицированным специалистом, однако назначение пиявок по поводу развившегося флебита варикозно расширенной вены или для лечения панариция у беременных абсолютно обосновано. Представляется, что и при лечении такого тяжелого состояния, как ДВС-синдром, пиявки могут найти применение. Более того, можно с достаточно большой долей вероятности предположить положительное влияние гирудотерапии на плод, особенно при наличии признаков его гипоксии.
Ряд авторов относят гипотонию к противопоказаниям к назначению медицинских пиявок. Нам это представляется глубоко ошибочным. За 15 лет работы Центра медицинской пиявки в Санкт-Петербурге у нас прошли лечение более тысячи больных гипертонической болезнью. В результате мы выяснили, что действие пиявок при этом состоянии имеет достаточно сложные механизмы, и что пиявки при обычном применении не имеют прямого гипотензивного действия. Тем более мы не наблюдаем значительного снижения давления при проведении гирудотерапии у лиц с исходно нормальным давлением или гипотоников. Вместе с тем следует отметить, что наличие гипотонии должно учитываться врачом при решении вопроса о количестве пиявок, назначаемых на процедуру. Такому больному следует уделить повышенное внимание при оценке характера ответной сосудистой реакции организма на гирудотерапию. «Опорожняющее» действие в сочетании с эмоциональной реакцией на пиявки, а также возникновение ортостатических реакций (когда пациент резко встает после процедуры) иногда приводят к столь резкому понижению давления, что могут дать коллапс. Всего этого можно благополучно избежать при правильном проведении процедур, а главное – выборе доз пиявок, адекватных состоянию пациента. Мы не видим оснований к тому, чтобы по причине ошибок у ряда врачей в ведении больных с низким артериальным давлением отказываться от самой возможности применения пиявок при гипотонии.
3.3. Факторы и механизмы действия гирудотерапии
Анализ механизмов реализации лечебных эффектов, возникающих в результате приставок пиявок, чрезвычайно сложен. Это связано с неоднозначностью реакций, развивающихся в процессе взаимодействия двух живых существ – человека и пиявки. Характер этих взаимодействий в значительной степени определяется исходным состоянием объектов.
Вместе с тем гирудотерапия позволяет получать результаты, сопоставимые, а иногда и превосходящие эффективность современных фармакологических средств. В последние годы показания к гирудотерапии значительно расширились, но для получения высоких, а главное – стабильных результатов необходимо понимать, на какие зоны, в каком количестве и как долго надо применять пиявки. Миф о том, что пиявки сами находят биологически активные точки, оказывая тем самым лечебный эффект, – заблуждение, которое только дезориентирует врачей-практиков и исключает необходимость поиска оптимальных схем лечения. Имеет значение и способ припуска. Опытный доктор, ставя пиявок на короткое время или давая им насосаться досыта, может существенно изменить реализуемый эффект. Разработка и совершенствование методических аспектов в применении гирудотерапии невозможны без создания теоретических основ этого метода. Данному вопросу и посвящена настоящая глава.
Накопленные к настоящему времени наблюдения и результаты исследований позволяют рассматривать гирудотерапию как сложное воздействие, включающее в себя комплекс факторов.
1. Повреждение целостности кожных покровов и возникающие в связи с этим ответные реакции организма.
2. Ограниченная кровопотеря, связанная с извлечением крови в процессе питания пиявки и последующим кровотечением из нанесенной ранки.
3. Действие на организм биологически активных веществ, содержащихся в секрете слюнных желез, вводимом животным в ранку.
4. Психологическое воздействие, обусловленное отношением пациента к пиявкам и особенностями проведения процедуры.
Каждый из факторов особым образом влияет на организм. Остановимся подробнее на этом влиянии.
3.3.1. Повреждение целостности кожных покровов
Нападение пиявки на человека и связанная с этим кровопотеря в обычном случае совсем не являются благом, ибо коже наносится повреждение, а в отношении организма совершается агрессия. Ответная реакция развивается с момента нарушения целостности кожных покровов. Она направлена на противодействие повреждению, а затем на ликвидацию его последствий.
Прежде всего возникает боль, побуждающая жертву избавиться от пиявки. Боль не сильная и, как правило, быстро проходящая (существует предположение о том, что некоторые из веществ секрета слюны пиявки, угнетая образование кининов, способствуют уменьшению болевой импульсации). В ответ на выделение из разрушенных клеток кожи биологически активных веществ развивается локальный спазм сосудов. В зоне поражения активизируются кожные макрофаги – клетки Лангерганса и мастоциты. Более того, согласно новейшим исследованиям, происходит активизация эпидермальных кератиноцитов, которые приобретают некоторые свойства макрофагов и наряду с клетками Лангерганса и тучными клетками начинают вырабатывать цитокины – вещества, посредством которых осуществляются межклеточные взаимодействия. В очаге поражения активизируются находившиеся там лимфоциты, к которым присоединяются лимфоциты и лейкоциты, мигрирующие из кровеносного русла. Зубчики челюстей пиявки наносят достаточно глубокую рану. Она еще больше углубляется за счет расплавления тканевых структур пептидазами и гиалуронидазами секрета слюнных желез пиявки. Происходит разрушение капилляров, сопровождающееся попаданием форменных элементов и плазмы крови в интерстиций. Возникает и постепенно нарастает отек, который наряду с возникающим уже в первые минуты спазмом артериол уменьшает приток крови в капилляры. Начинается борьба организма с кровопотерей. Развивается каскадная реакция активации системы гемостаза.
Таким образом, в ответ на нанесение пиявкой ранки в тканях развивается стандартная воспалительная реакция. Положение усугубляется почти обязательным попаданием в ранку микроорганизмов с поверхности кожи, из поврежденных сальных и потовых желез, а также микроорганизмов с поверхности передней присоски пиявки. Однако в обычном случае развивающаяся после однократной приставки пиявки реакция не выходит за рамки физиологических проявлений и не имеет каких-либо признаков реакции патологической. Гиперемия, клинически выраженный отек, местное повышение температуры отсутствуют. Не развиваются инфекционные осложнения. Учитывая небольшую степень разрушений, а также благодаря ряду веществ, вводимых пиявкой в ранку, здоровый организм успешно справляется с нанесенным повреждением без мобилизации дополнительных ресурсов. Ранка достаточно быстро закрывается и заживает.
Особенность гирудотерапии состоит в том, что, как правило, мы проводим курсовое лечение, то есть организм подвергается ряду повторно наносимых, дозированных повреждений. Это приводит к неспецифической активации систем адаптации – гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой и иммунной. Одно из проявлений этой активации – развивающаяся в процессе гирудотерапии приставочная реакция, описанию и анализу которой посвящена отдельная глава (см. раздел 5.6). Варьируя мощность, частоту и длительность воздействия, врач может в различной степени воздействовать на системы адаптации.
Еще один аспект повреждения различных участков кожи – возникновение ответных рефлекторных реакций организма. Как правило, значение этого аспекта в действии гирудотерапии неоправданно преувеличивается. Действительно, существует сложнейшая и не до конца еще изученная система связей, реализуемых при посредстве нервной, гуморальной, гормональной систем. Однако, чтобы не навредить и, более того, получить лечебный эффект за счет реализации этих механизмов, необходима специальная система диагностики состояния биологически активных участков кожи и определенные принципы выбора мест воздействия. Наши многолетние наблюдения позволяют сделать однозначный вывод: те специалисты, которые владеют методами рефлекторной диагностики и лечения, пиявки для воздействия используют редко. Их чрезвычайно сложно (если вообще возможно) дозировать в той степени, которая необходима при рефлекторной терапии.
Отдельный вопрос – использование пиявок в лечении на основе принципов китайской медицины (чжень-цзю терапия) и механизмы, лежащие в основе такого лечения. Здесь еще в большей степени, чем при рефлекторном воздействии, для получения клинического результата необходима система диагностики, совершенно отличная от привычных нам принципов западной медицины. Пиявка – выраженное холодное, иньское начало, которое при неправильном применении, а особенно в проекции мощных регуляторных центров (например, так называемых чакр, которым в китайской медицине соответствуют коллективные «ЛО»-пункты), может нанести непоправимый вред. Особая опасность такого «лечения без диагностики» в том, что нарушения, возникающие в системах регуляции, развиваются не сразу и нередко не связываются с неправильно проведенной гирудотерапией. Мы воздержимся здесь от обсуждения механизмов гирудотерапии, лежащих в основе воздействия пиявки на основные регуляторные точки каналов классической китайской медицины. Они чрезвычайно сложны и требуют изложения целого ряда представлений, мало известных широкому кругу врачей, а потому мало применимых в обычной медицинской практике.
3.3.2. Пиявочное кровоизвлечение и последующая кровопотеря
Один из важнейших механизмов, реализующийся при проведении гирудотерапии, – разгрузка венозного русла, а также лимфатическое дренирование тканей и уменьшение внутритканевой задержки жидкости (тканевых отеков). Каким же образом достигается этот эффект?
В нормальных условиях в единицу времени количество крови, поступающей в ткани по артериям, равно ее количеству, оттекающему по венозным и лимфатическим сосудам. Это – обязательное условие нормального функционирования микроциркуляторного русла и гисто-гематического баланса жидкостей. Если по каким-то причинам происходит нарушение венозного оттока, это ведет к задержке жидкости в тканях, стазу, отеку и в конечном итоге значительно уменьшает приток крови. Механизм такого уменьшения, вплоть до полной блокады поступления крови в капилляры, легко обосновывается при анализе основных механизмов транскапиллярного обмена жидкостей и действия закона Старлинга. Более того, периодическая блокада капилляров происходит не только при патологических условиях, но и в качестве физио-логического регулятора поддержания концентрации ионов водорода в интерстициальной жидкости.
Эти соображения позволили нам сделать следующий вывод: в функциональном отношении на микроциркуляторном уровне существует приоритет процессов оттока над процессами притока.
В случае развития в тканях венозного (или лимфатического) стаза попытки бороться с развивающейся гипоксией путем усиления притока крови к проблемным зонам (например, путем назначения сосудорасширяющих препаратов) не только не дают клинического результата, но, увеличивая застойные явления, еще больше ухудшают состояние тканей. В этих условиях наряду с ликвидацией причин нарушения венозного оттока необходимо разгрузить венозное русло, что в случае применения пиявок может осуществляться двояким образом:
• путем кровоизвлечения, то есть локальной крово-потери;
• путем кровоотвлечения, то есть перераспределения объема циркулирующей крови (ОЦК).
3.3.2.1. «Опорожняющее» действие гирудотерапии (кровоизвлечение)
Пиявки как средство местного кровоизвлечения (наряду с кровососными банками) известны издревле. С этой целью они традиционно использовались в достаточно больших количествах – 10–20 и более на процедуру. Заметим, что пиявка массой 1,5–2 г обычно насасывает не более 10 мл крови, последующее кровотечение приводит к потере еще 15–40 мл, что суммарно приводит к кровопотере 25–50 мл крови. Однако серьезную ошибку допускают авторы некоторых пособий, считая, что одномоментная приставка 20 пиявок приведет к потере 20 50 мл = 1000 мл крови. На этом основании они категорически запрещают приставку большого количества пиявок. Хотя мы в большинстве случаев используем методики, позволяющие добиваться значительных результатов небольшим количеством приставок, нужно понимать, что в отдельных случаях, когда необходима значительная разгрузка венозного русла, вполне возможно и, более того, обосновано одномоментное использование большого количества пиявок. Практика показывает, что в этом случае величина кровопотери в пересчете на одну пиявку будет значительно меньше, чем при приставке одного-двух животных. Нанесение массивного повреждения в комплексе со значительным кровоизвлечением приводит к акивации дополнительных механизмов защиты и значительному уменьшению величины постпиявочного кровотечения. Обеспечивая локальное кровоизвлечение, пиявки способствуют разгрузке венозного кровеносного русла на уровне венул, приводят к восстановлению микроциркуляции и снимают гипоксию тканей, то есть оказывают «опорожняющее» действие.
Классической работой, экспериментально доказавшей целесообразность локального кровоизвлечения в условиях нарушенного венозного оттока, стала работа американского исследователя E. C. Smoot и соавторов в 1990 году. Авторы оценивали состояние капиллярного кровообращения в кожном лоскуте, выделенном из передней брюшной стенки крысы. Кровоснабжение обеспечивалось сохранением сосудистой ножки, содержащей эпигастральные артерию и вену. Нарушение венозного оттока моделировалось путем пережатия эпигастральной вены при сохранении артериального притока. Автор показал, что блокада венозного оттока приводила к падению до нуля капиллярного кровообращения в коже. Далее, одной группе животных на кожный лоскут ставились медицинские пиявки, другой (после предварительной гепаринизации) – наносилась глубокая, длительно кровоточащая ранка. Затем оценивалась динамика изменений величины кожного капиллярного кровотока. Результат был ошеломляющий. Как в одном, так и другом случае происходило почти равное по величине восстановление капиллярного кровотока – до 21–23 % от исходного уровня. Этот эксперимент позволил сделать два важных вывода.
Во-первых, он обосновал целесообразность применения пиявок в условиях нарушения венозного оттока. Именно благодаря этой работе гирудотерапия прочно вошла в практику пластических хирургов США и применяется при наличии признаков венозной недостаточности трансплантата.
Во-вторых, доказал, что сама локальная кровопотеря при определенных условиях приводит к улучшению микроциркуляции крови. Это особенно важно для гирудотерапевтической практики, так как обосновывает лечебное действие не только самой приставки пиявки, но и постпиявочного кровотечения (кстати, на основе этих исследований Е. С. Smoot и соавторы предложили механическое устройство, заменяющее пиявку и обеспечивающее локальное кровоизвлечение).
3.3.2.2. Отвлекающее действие гирудотерапии (кровоотвлечение)
Термин «кровоотвлечение» применительно к гирудотерапии был впервые предложен А. Г. Захарьиным (в сообщении «О кровоизвлечении», сделанном на годичном заседании Физико-медицинского общества в январе 1889 года), который заметил, что в случае развития застойных явлений в области головы, грудной клетки или брюшной полости приставка пиявок на крестцово-копчиковую зону приводит к улучшению кровообращения в проблемной зоне. Автор объяснял это явление отвлекающим действием гирудотерапии. К сожалению, более чем за 100 лет, прошедших с выхода в свет этой работы, мы по-прежнему можем говорить лишь о множестве клинических наблюдений, но не имеем экспериментальных или клинических исследований этого механизма действия медицинских пиявок на организм человека. Тем не менее, мы предполагаем следующее.
Локальная кровопотеря, развивающаяся в результате как извлечения крови пиявкой, так и последующего кровотечения, приводит к некоторой анемизации тканей. В качестве компенсаторной реакции возникает приток крови в зону приставки. Нельзя исключить также эффект некоторых компонентов секрета слюны пиявки, обладающих местным сосудорасширяющим действием. В тех случаях, когда эта зона обладает большой пассивной венозной емкостью (крестцово-копчиковая и в несколько меньшей степени – печеночная), происходит депонирование крови в венулах. Именно оно-то и обусловливает перераспределение ОЦК. При наличии в организме зон с застойным кровообращением вышеописанное перераспределение ОЦК приводит к уменьшению в них застойных явлений. Так, при наличии головной боли венозного генеза постановка 4–8 пиявок в область крестца приводит к уменьшению внутричерепной гипертензии и болевого синдрома.
В действии медицинских пиявок на организм человека есть еще один интересный аспект. Вызываемая ими кровопотеря приводит к активация гемопоэза. Механизм активации кроветворения в ответ на кровотечение хорошо известен. В полной мере он реализуется и при гирудотерапии: часто после проведения курса гирудотерапии у больных, имевших признаки умеренной анемии (уровень гемоглобина не ниже 100 г/л), после лечения пиявками количество эритроцитов и величина гемоглобина восстанавливаются до нормального уровня (хотя этот метод, безусловно, нельзя рассматривать как способ лечения анемий).
3.3.3. Действие биологически активных веществ секрета слюнных желез медицинской пиявки
Вопрос о механизмах действия на человеческий организм многочисленных компонентов секрета слюны медицинских пиявок и всего комплекса этих веществ крайне сложен. Достаточно обратить внимание на то, что большинство исследований, обнаруживших в составе секрета слюнных желез медицинских пиявок новые компоненты, относятся к последнему десятилетию ХХ века. Свойства открытых веществ еще очень мало изучены. Кроме того, нельзя забывать, что основная задача, которую ставят перед собой современные западные ученые, – это не изучение действия на организм сложнейшего биологического комплекса, которым является секрет слюнных желез медицинской пиявки, а создание новых лекарственных средств.
Существует еще одна особенность, которая абсолютно не учитывается при анализе работ по этой проблеме. Это отличие в действии веществ в тех концентрациях, в которых они входят в состав секрета слюнных желез и вводятся пиявкой в организм по сравнению с эффектами, наблюдаемыми в эксперименте, когда изучается действие этих же веществ, но в несопоставимо более высоких концентрациях. Как правило, эти эффекты далеко не всегда аналогичны.
В литературе по гирудотерапии принято объяснять большинство эффектов, наблюдаемых при этом методе лечения, прямым действием тех или иных компонентов секрета слюнных желез пиявки. Само животное преподносится в качестве своеобразного биологического шприца, содержащего полезный для человека препарат, обладающий сосудорасширяющим, противоишемическим, противовоспалительным, обезболивающим и т. д. действием. Чтобы понять несостоятельность такого подхода, достаточно привести лишь одно соображение: если бы большинство эффектов гирудотерапии обусловливалось действием веществ слюнных желез, мы, подобно способу введения фармакологических препаратов, ставили бы пиявок исключительно на верхненаружный квадрант соответствующей ягодичной области. Из практики же мы знаем, что эффект не только зависит, но и во многом определяется правильностью выбора мест приставки пиявок. В отдельных случаях отклонение на 3–5 см может весьма существенно снизить результативность процедуры.
Нам представляется, что при гирудотерапии происходит сложное действие комплекса факторов, оказываемых животным (в том числе и вводимых им биологически активных веществ). Во многом результат этого воздействия определяется ответной реакцией самого организма, характер которой в значительной степени связан с особенностями физиологических и патологических процессов в тканях в зоне приставки. Чтобы сохранить целостность представлений и не сводить анализ механизмов лечебного действия медицинских пиявок к простому перечислению эффектов (сосудорасширяющий, липолитический, гипотензивный, аналгетический и т. д.), что мало дает для практических врачей, дальнейшее изложение механизмов рассмотрим с позиций важнейших эффектов, наблюдаемых при применении гирудотерапии. При этом надо отметить, что действие секрета реализуется как непосредственно в зоне введения, так и на уровне организма в целом. Если по поводу первого существует ряд исследований, наблюдений и гипотез, то о втором достоверно известно гораздо меньше. Действие на уровне всего организма в значительной степени зависит от величины попадающего в кровоток секрета, а следовательно, и от количества приставляемых пиявок.
3.3.3.1. Противовоспалительное действие гирудотерапии
Воспаление – это универсальная реакция, возникающая в результате действия на организм не только бактерий, вирусов и грибов, но и множества иных факторов: механических (разного рода травмы, ушибы, ранения), физических (ожоги, отморожения, повреждения током и др.), химических (поражения кислотами, щелочами, токсинами и др.). Эндогенные причинные факторы по своему разнообразию не уступают экзогенным. Это инфаркты и кровоизлияния в тканях, иммунные комплексы, различные метаболиты и катаболиты (например, отложения порфиринов, желчных кислот и пр.), токсические продукты тканевого распада, биологически активные вещества (ацетилхолин, гистамин, кинины, простагландины и др.), нарушение трофической функции нервной системы и т. д. Воспаление лежит в основе любого патологического процесса.
Накопленные к настоящему времени клинические наблюдения и результаты ряда исследований указывают на наличие у пиявок значительного противовоспалительного действия. Причем чем ближе очаг воспаления к поверхности кожи, тем проще получить клинический эффект от применения пиявок. В таких случаях, как панариции, фурункулы, гидроадениты, маститы и иные воспалительные заболевания кожи и подкожной клетчатки, воспаление поверхностных вен (флебиты), наружных геморроидальных узлов и т. д., гирудотерапия позволяет в 1,5–2 раза сократить длительность лечения. Клинически значимый эффект наступает уже после первой процедуры. Достаточно эффективно применение пиявок и при лечении воспалительных заболеваний мышц, суставов, околосуставных сумок и тканей (миозиты, артриты, бурситы, периартриты и т. д.).
Выше мы рассмотрели, что после нанесения пиявкой ранки в тканях развивается стандартная воспалительная реакция, хотя и протекающая в несколько стертой форме. Каким же образом средство, само вызывающее воспаление, оказывает противовоспалительный эффект?
Чтобы разобраться, еще раз перечислим основные процессы, протекающие в очаге воспаления. Ведущее значение приобретает развивающийся отек межклеточных пространств и венозный стаз, усугубляющийся повышением вязкости крови. Ухудшение лимфатического дренирования ведет не только к накоплению метаболитов и продуктов распада, но и к значительному ослаблению иммунного ответа. Как уже указывалось, нарушение оттока крови приводит к резкому ограничению ее притока в очаг поражения. Уменьшается поступление необходимых клеткам веществ, а главное – кислорода. Развивающаяся гипоксия еще более ухудшает состояние тканей. Воспалительный очаг постепенно отграничивается от окружающих тканей за счет развивающейся перифокальной клеточной инфильтрации, образования избытка коллагеновых волокон и соединительнотканного перерождения длительно спазмированных артериол и мелких артерий. Формируется грануляционный вал, сохранение которого является признаком отсутствия разрешения воспалительной реакции и еще больше усугубляет нарушение кровообращения, а также снижает эффективность проводимой медикаментозной терапии.
На первом этапе воспалительного процесса применение пиявок обеспечивает ряд важнейших эффектов:
• уменьшение отечности интерстициальных пространств (так называемый деконгестивный эффект);
• восстановление микроциркуляции крови и ликвидацию гипоксии;
• активацию местных иммунных процессов.
Достигается это за счет:
1) разгрузки венозного русла в результате извлечения крови пиявкой и последующего кровотечения из ранки, о чем уже шла речь выше;
2) уменьшения агрегации форменных элементов крови, улучшения ее реологических свойств и ликвидации мик-ротромбов, что обусловлено действием всего комплекса противотромботических и тромболитических факторов секрета слюны пиявки (о них речь в разделе 3.3.3.2);
3) местного действия ингибиторов протеолитических ферментов, обнаруженных у медицинской пиявки. Протеолитические ферменты попадают в межклеточное пространство из разрушенных и гибнущих в очаге воспаления клеток, активированных макрофагов и мигрирующих сюда микрофагов, из агрегированных тромбоцитов. Именно эти ферменты в значительной степени и приводят к дезинтеграции межуточной ткани и возникновению отека межклеточных пространств, а следовательно, к повышению интерстициального давления и вышеуказанной блокаде капилляров;
4) действия гиалуронидаз секрета слюнных желез пиявки. Казалось бы, гиалуронидаза, повышая проницаемость базальных мембран капилляров, способствует формированию отека интерстиция. Но это лишь в неизмененных тканях. Если же отек уже развился, действие гиалуронидаз медицинской пиявки прежде всего реализуется на уровне основного вещества. Происходит отщепление гидроксила гликозоаминогликанов, что приводит к восстановлению агрегатного состояния основного вещества и улучшению процессов интерстициального транспорта, а также способствует восстановлению интерстициального давления.
Таким образом, высокая эффективность гирудотерапии воспалительного процесса объясняется тем, что лечение пиявками приводит к восстановлению капиллярного кровообращения и лимфатического дренирования, улучшению интерстициального транспорта при одновременном улучшении реологии крови и активизации местных иммунных процессов в очаге воспаления.
Необходимо обратить внимание на уникальность способа введения пиявкой биологически активных веществ в очаг воспаления. При медикаментозном лечении вводимые в организм лекарственные препараты сначала попадают в кровеносное русло (при парентеральном введении) или в желудок (при энтеральном), затем с током крови разносятся по всему организму, попадают в капилляры зоны поражения (причем в дозах значительно меньших, чем исходно введенные), после чего должны еще проникнуть через эндотелий капилляров в интерстициальное пространство и только затем достигают клеток-мишеней. В случае же воздействия пиявок биологически активные вещества вводятся животным непосредственно в интерстиций и капилляры зоны поражения.
Существует еще одно чрезвычайно важное преимущество гирудотерапии как противовоспалительного средства по сравнению с большинством современных препаратов. Медикаменты, как правило, блокируют развитие отдельных звеньев воспалительной реакции, которая, не завершившись, нередко приобретает хронический характер. При гирудотерапии многофакторное и комплексное действие приставок обеспечивает разрешение воспаления, способствует переводу из патологического процесса в защитную реакцию. В этом случае воспаление завершается восстановлением поврежденных структур и отсутствием остаточных реакций. Именно завершенность воспалительного процесса после применения медицинских пиявок составляет уникальность этого лечебного метода. Гирудотерапия должна стать одним из значительных средств восстановительной медицины.
Пиявки эффективны не только в острый период воспалительного процесса. По его завершении в очаге воспаления происходит лизис и элиминация разрушенных тканей. Комплекс вышеназванных факторов обеспечивает рассасывающее действие, которое особенно эффективно при ликвидации кровоизлияний и образовавшихся гематом. В дальнейшем, при развитии процессов рубцевания за счет содержащихся в слюне протеолитических ферментов, использование пиявок позволяет уменьшить избыточное образование коллагена, а при применении их на этапе сформировавшегося рубца или наличии спаек приводит к значительному уменьшению последних.
Таким образом, применение пиявок показано на всех этапах воспалительного процесса. Однако в зависимости от его этиологии и стадии, характера и особенностей развития тактика применения пиявок и их сочетание с другими методами лечения могут значительно различаться. Даже если для простоты рассмотрения вопроса мы примем, что воздействие оказывается специальным образом выращенной, стандартной, здоровой пиявкой, а также пренебрежем тем фактом, что в зависимости от времени года, погодных условий, фазы лунного цикла, а возможно, и иных условий, пищевая активность животного несколько различна по интенсивности, то и в этом случае реакции, возникающие в процессе проведения гирудотерапии, будут определяться рядом следующих факторов:
• исходным состоянием самого организма (тип нервной системы, уровень реактивности и резистентности, исходное состояние иммунной системы), а также всем комплексом изменений, связанных с различными имеющимися на момент воздействия острыми и хроническими заболеваниями;
• силой воздействия, которая прежде всего зависит от количества поставленных пиявок;
• состоянием обменных и иммунных процессов в зонах приставки пиявок, физиологическими или патологическими реакциями в коже, слизистых оболочках и связанных с ними глубжележащих тканях тела.
Благополучное разрешение воспаления требует от врача знаний и огромного опыта, умения видеть, анализировать и учитывать в лечении развивающиеся изменения. Следует отметить, что при ряде условий пиявки могут быть не только не целесообразны, но и противопоказаны.
Все вышесказанное хорошо объясняет действие пиявок, когда они ставятся непосредственно на пораженные воспалением ткани или вблизи них. Но способны ли пиявки оказывать противовоспалительное действие при заболевании внутренних органов? Из практики мы знаем, что да, хотя в этих случаях добиться результата гораздо сложнее. Что же может лежать в основе противовоспалительного действия при инфаркте миокарда, инсульте, панкреатите, гепатите и других глубоко расположенных процессах? Каким образом биологически активные вещества медицинской пиявки попадают в очаг поражения? Да и попадают ли они туда вообще, так же как это происходит в случае лечения поверхностных процессов? Этот вопрос и сегодня до конца не исследован. Существуют две наиболее широко распространенные теории, пытающиеся как-то на него ответить.
Теория С. Заславской о наличии кожно-висцеральных венозных шунтов, по которым вещества секрета слюны якобы и проникают в глубь тела. Однако наличие таких анатомических образований другими авторами не подтверждается и едва ли соответствует действительности.
Теория формирования кутанео-капиллярного шунта, впервые высказанная в 1993 году В. А. Савиновым. Он предположил, что «сосущий аппарат пиявки функционирует в интермитирующем режиме, по принципу „вдох-выдох“, то есть период засасывания крови чередуется с периодом выброса слюны. Таким образом, пиявка как бы „прокачивает“ до патологического очага дренажную магистраль, которую на всем протяжении обрабатывает компонентами секрета слюнных желез, в том числе и гиалуронидазой. В результате об-разуется кутанео-капиллярный шунт, устраняющий застойные явления в регионе патологического процесса» (Савинов В. А., 1993). Сегодня доказано, что выделение секрета происходит постоянно. Кроме того, автор не поясняет, каким образом введенные пиявкой вещества не разносятся по всему организму, а избирательно попадают в очаг поражения. Нельзя забывать, что в дерме один под другим расположены три артериолярно-венулярных микрососудистых сплетения, а в подкожной клетчатке – обширное венозное сплетение. Механизм, предложенный В. А. Савиновым, тоже представляется нам сомнительным.
Чтобы найти решение, необходимо рассмотреть сложную систему кожно-висцеральных и висцеро-кутанных связей и физиологию гисто-гематического баланса жидкостей в коже и глубжележащих тканях. Нам представляется, что наряду с нервными, гуморальными и гормональными механизмами формирования висцеро-кутанных связей, подробно рассмотренными Е. С. Вельховером и В. Г. Никифоровым (1984), в случае развития воспалительного процесса внутренних органов, формируется еще один механизм – интерстициально-сосудистый.
Кратко его суть состоит в следующем. Повышение проницаемости капилляров, отечность межклеточных пространств и повышение интерстициального давления развиваются не только в очаге поражения, где они имеют максимальную степень выраженности, но распространяются на вышележащие ткани вплоть до кожи. Причем чем ближе к поверхности, тем меньше степень таких проявлений. Этот процесс носит неспецифический характер, имеет метамерный принцип распространения из глубины к поверхности тела и приводит к формированию на коже биологически активных зон. Применительно к гирудотерапии эти зоны на поверхности кожи мы назвали «сосудистыми», а их активацию и развитие реактивных изменений – «открытием сосудистых зон». Нам представляется, что этот механизм частично определяет формирование и так называемых «А-ШИ» точек классической китайской медицины. Таким образом, в дерме в области открытых (сформировавшихся) сосудистых зон имеется отечность основного вещества. Как результат – повышение его вязкости и ухудшение транспортных свойств, а также повышение интерстициального давления. На уровне артериол, капилляров и венул – ухудшение процессов оттока из капилляров и повышение вязкости крови.
При постановке пиявки на такую зону механизм нормализации интерстициального давления и имевшихся микроциркуляторных изменений аналогичен процессам, протекающим в поверхностно расположенном очаге воспаления. При условии, что степень воздействия (количество приставленных пиявок) была адекватна имевшимся изменениям, происходит нормализация имевшихся изменений, восстанавливается интерстициальное давление в зоне непосредственного воздействия пиявки, то есть в пределах кожи. Однако в глубжележащих структурах (подкожная клетчатка и далее) интерстициальное давление остается высоким. Возникает градиент давления. Именно в результате наличия этого градиента и происходит движение (или сброс) жидкости из глубжележащей зоны с большим уровнем интерстициального давления в вышележащую зону, где гистогематический баланс жидкости уже нормализован. Вышеописанный процесс нормализации микроциркуляторных нарушений постепенно распространяется вглубь по направлению к очагу воспаления. Его-то мы и назвали формированием функционального кожно-висцерального шунта. Нам представляется, что формирование и функционирование кожно-висцерального шунта происходит в течение нескольких дней (а возможно, и больше) после проведения процедуры. Он-то и способствует нормализации микроциркуляторных нарушений в очаге воспаления. Кроме того, такой шунт обеспечивает уменьшение отграничения очага от остальных тканей и тем самым облегчает проникновение различных (в том числе и фармакологических) веществ. Как только произойдет выравнивание градиента интерстициального давления, движение интерстициальной жидкости, а значит, и процесс функционирования шунта прекращается.
Однако было бы ошибкой думать, что достаточно однократно попасть в нужную точку, чтобы прекратить воспалительный процесс. Чтобы этого добиться, необходимо обладать еще большим опытом, чем при поверхностно протекающих процессах, правильно определить необходимое количество и частоту процедур, а также необходимое число пиявок для приставки. Правильное же нахождение точки для воздействия в этом случае является определяющим. Кроме того, необходим весь остальной комплекс лечебных мероприятий, направленный на прекращение действия вызвавших воспаление факторов.
Если же говорить о вводимых животным веществах, то они, как нам кажется, равномерно разносятся с током крови по всему организму, обусловливая общее действие медицинской пиявки. В очаг воспаления они попадают гораздо в меньших концентрациях, чем при поверхностных процессах, что требует увеличения количества пиявок на процедуру. Безусловно, теория формирования открытых сосудистых зон и функциональных кожно-висцеральных шунтов требует дальнейших исследований, но построенная на ее основе система выбора мест (зон) для приставки пиявок получила убедительное подтверждение как в нашей собственной лечебной работе, так и в практике многочисленных слушателей наших курсов, успешно использующих положения этой теории.
Таким образом, вышеописанные механизмы, помимо противовоспалительного, обеспечивают трофическое, противоишемическое, рассасывающее и в определенной степени иммуномодулирующее действие гирудотерапии.
3.3.3.2. Противотромботическое и тромболитическое действие гирудотерапии
При повреждении сосудов происходит обнажение волокон коллагена, что активирует тромбоцитарно-ссудистый механизм (внешний и внутренний): начинается прилипание (адгезия) тромбоцитов к коллагену. Очень быстро, в течение нескольких секунд, они скапливаются в месте повреждения, образуя пробку. После агрегации на месте повреждения тромбоциты служат ядрами, вокруг которых формируются нити фибрина; далее тромбоциты легко лизируются, высвобождая фактор XIII, фосфоглицериды и вазоактивные медиаторы.
Как уже указывалось в главе, посвященной биологически активным веществам слюны пиявки (2.5), секрет слюны содержит такой комплекс факторов, который обеспечивает блокирование всех основных реакций гомеостаза. Блокада тромбоцитарно-сосудистого механизма гемостаза (рис. 5) осуществляется за счет наличия в секрете слюнных желез калина – ингибитора адгезии и агрегации тромбоцитов, апиразы – ингибитора агрегации тромбоцитов, а впоследствии и ингибитора фактора активации тромбоцитов – ингибитора PAF.
Рис. 5. Схема блокады факторов свертывания крови компонентами секрета слюнных желез Hirudo medicinalis
Для запуска каскада реакций внутреннего механизма свертывания XII фактор (фактор Хагемана) должен войти в контакт с поверхностью, что и приводит к активации данного механизма. Есть достаточные основания полагать, что гликопротеиды и мукоиды, обнаруживаемые нами в первых порциях слюны, покрывают защитной пленкой поврежденную поверхность сосудов, препятствуя тем самым не только активации тромбоцитов, но и запуску реакций внутреннего механизма свертывания.
Если внутренний механизм осуществляется весьма медленно, то быстрое свертывание происходит при участии внешнего механизма. Инициируется же его запуск активацией тканевого фактора (так называемого тромбопластина). Плазменный тромбопластин в избытке появляется в лимфе и крови при мышечной деятельности, глубокой гипоксии и других воздействиях, при которых возрастает опасность кровопотери. Тканевой тромбопластин найден в некоторых клетках, кровеносных сосудах, плазматических мембранах эндотелиальных клеток. Тромбопластины активируются целым рядом факторов, но обязательным условием является их соприкосновение с разрушенными частями кровеносных сосудов. По-видимому, этот фактор имеет липопротеидную природу.
Хотя в настоящее время не доказано наличие в секрете слюнных желез медицинской пиявки специфического фактора, препятствующего активации внешнего механизма свертывания, вероятность его существования, на наш взгляд, весьма велика. Вместе с тем уже указанные нами гликопротеиды и мукоиды могут препятствовать активации тромбопластина.
Как внешний, так и внутренний механизмы приводят к активации X фактора свертывания (фактора Стюарта), активная форма которого приводит к активации протромбина плазмы крови и поэтому иногда называется протромбиназой. Образующийся в результате тромбин обладает достаточно широким спектром действия, но прежде всего он известен своей способностью активировать полимеризацию молекул фибриногена плазмы крови, ведущую к образованию мягкого сгустка. В результате совместного с тромбином действия фибринстабилизирующего фактора (фактор XIII), выделяющегося активированными тромбоцитами, происходит образование -(-глутамил) – лизиновых сшивок между нитями фибрина. Образуется плотный нерастворимый твердый сгусток.
Секрет слюны пиявки содержит как ингибитор Ха фактора (протромбиназы), так и гирудин – высокоспецифичный ингибитор тромбина. Более того, дестабилаза, разрушая -(-глутамил) – лизиновые сшивки между нитями фибрина, обеспечивает растворение уже образовавшегося тромба. Исследование стереохимических особенностей действия дестабилазы позволяет утверждать, что происходит не разрушение тромба с образованием крупных фрагментов, грозящих тромбоэмболическими осложнениями, а именно растворение его путем постепенного отщепления отдельных молекул с поверхности тромба. Таким образом, комплексное действие веществ секрета слюны пиявки обеспечивает блокаду основных механизмов гемостаза, лизис образующегося тромба и способствует длительному кровотечению из ранки.
В связи с этим, а также в силу уже указанного представления о медицинской пиявке как о биологическом шприце, гирудотерапию традиционно рассматривают как метод коррекции состояния свертывающей системы организма. Многочисленные исследования, посвященные изучению влияния гирудотерапии на различные показатели свертывания крови, в целом подтверждают уменьшение гиперкоагуляции после проведения лечения пиявками, что традиционно объясняется введением в организм вышеупомянутых продуктов слюнных желез пиявок. Однако нельзя не сказать о том, что существует ряд работ, говорящих об отсутствии статистически достоверных улучшений тех же показателей после гирудотерапии. В чем причина?
Нам представляется, что при гирудотерапии уменьшение гиперкоагуляции и активация системы фибринолиза (в случае ее исходной недостаточности) на самом деле обусловлены гораздо более сложными механизмами, чем простое введение в организм противотромботических и тромболитических веществ. Чтобы разобраться, надо прежде всего понять причины появления нарушений в свертывающей системе при различных патологических процессах. В наиболее общем виде эти причины можно разделить на:
• первичные, связанные с нарушением состояния органов и тканей, вырабатывающих факторы системы свертывания крови (прежде всего это печень и в определенной степени костный мозг);
• вторичные, обусловленные попаданием из патологически измененных тканей в кровоток веществ, повышающих свертываемость крови и ухудшающих ее реологические показатели.
Вторая группа причин более обширна и многообразна, потому остановимся сначала на ней. Гирудотерапия позволяет воздействовать на сами вторичные причины появления нарушений в системе гемостаза. Уменьшая патологические изменения тканей, обеспечивая нормализацию процессов на микроциркуляторном уровне в патологическом очаге, гирудотерапия обеспечивает непосредственное воздействие на структуры ретикулоэндотелиальной системы, приводя к уменьшению выброса продуктов, повышающих свертываемость крови и угнетающих фибринолиз.
Что же касается первой группы причин, то и здесь возможности гирудотерапии достаточно велики. Как показывает практика, воздействие на печень ведет к улучшению показателей состояния свертывающей системы. В этой связи большой интерес представляют наблюдения, когда гирудотерапия приводила к восстановлению отдельных показателей, свидетельствующих не о гипер-, а о гипокоагуляции. Например, нередки случаи нормализации исходно низкого уровня протромбина, что никак нельзя связать с прямым действием секрета слюнных желез.
Таким образом, несмотря на то, что пиявки содержат действительно сильнейший и уникальный по сбалансированности противотромботический комплекс, их неправильно рассматривать только как своеобразный биологический шприц с лекарством (хотя и такой подход не лишен оснований) и пытаться заменить пиявками введение противотромботических препаратов. Особенность пиявок как лечебного средства состоит прежде всего в том, что они позволяют воздействовать на механизмы формирования нарушений в системе свертывания крови, а также эффективно влиять на ее реологию.
3.3.3.3. Репаративное действие гирудотерапии
Высочайшая эффективность гирудотерапии в качестве средства активации репаративных процессов во многом основана на уже описанных нами механизмах улучшения микроциркуляции, реологии крови, а также активации иммунных процессов. Однако важнейшие механизмы репаративного действия гирудотерапии стали понятны в процессе исследований по созданию омолаживающей косметики Гирулайн®. Эти механизмы связаны с действием компонентов секрета слюнных желез на фибробласты – клетки, играющие важнейшую роль в развитии раневого процесса, а также определяющие состояние межклеточного матрикса. Исследование процессов синтеза коллагена, эластина и гиалурона фибробластами кожи проводилось на экспериментальных животных, которым ежедневно наносили небольшое колиество крема, содержащего экстракт медицинских пиявок. К концу месяца синтез фибробластами коллагена возрос на 31 %, эластина – на 131 %, а гиалурона – на 51 % по сравнению с показателями контрольной группы животных. В другом исследовании по изучению скорости заживления ожогов у экспериментальных животных (неопубликованные данные) было показано, что в случае ежедневного орошения раны 0,1 %-м раствором экстракта тканей медицинской пиявки ожог заживал в 2,5 раза быстрее, чем в контроле.
Полученные к настоящему времени данные позволяют с большой долей вероятности говорить о том, что репаративное и трофическое действие медицинских пиявок и их экстрактов на различные ткани может дать в руки человека ряд уникальных средств.
3.3.4. Психотерапевтическое действие гирудотерапии
Психотерапевтический аспект в действии пиявок на организм человека настолько велик, что некоторые специалисты, абсолютно не понимая реальных механизмов действия этого лечебного средства, успешно используют его для снятия сглаза и порчи, «латания энергетических дыр» и прочих способов восстановления биополей. Нельзя забывать, что так называемый «плацебо-эффект» лежит в основе 66 % всех случаев положительного лечения самых различных заболеваний. Другими словами, две трети больных могут быть вылечены только за счет мобилизации защитных ресурсов своего организма в результате возникновения веры в реальное существование мощного лечебного эффекта у того или иного средства или метода.
Пиявки же обладают сильнейшим действием на психику. Оно может стать как положительным, так и отрицательным (психотравмирующим) и основано на неосознанном (а нередко и осознанном) страхе перед этими древними червями, питающимися кровью своих жертв. Умело используя информацию о реальных или мифических аспектах действия пиявок, всячески подчеркивая их эволюционную древность, наличие мощной благотворной силы, способности воздействовать на глубинные основы человеческого организма, опытный врач может добиться значительных психотерапевтических результатов.
Однако было бы абсолютно неправильно опираться только на психотерапевтическое действие гирудотерапии и видеть в этом методе исключительно психотерапевтическое средство.
Глава 4. Гирудотерапия в лечебных учреждениях
4.1. Положение об организации гирудотерапии в лечебно-профилактических учреждениях (санаториях)
Гирудотерапия – применение медицинских пиявок с лечебной целью – относится к методам традиционной (народной) медицины. В Российской Федерации гирудотерапия официально разрешена к применению в лечебной практике и подлежит обязательному лицензированию.
Настоящий документ включает требования по организации применения гирудотерапии в государственных и коммерческих лечебно-профилактических учреждениях (см. также в Приложении «Программу аккредитации по гирудотерапии для взрослого и детского населения»).
4.1.1. Общие положения
1. Гирудотерапия представляет собой лечебный метод, основанный на использовании живых медицинских пиявок (Hirudo medicinalis). Приставка пиявок к определенным участкам кожи и слизистых оболочек приводит к дозированной кровопотере в результате извлечения животным 6–15 мл крови. При этом через ранку в организм попадает комплекс биологически активных веществ секрета слюны пиявки, содержащий гирудин, геалуронидазу, изопептидазу, бделлины, блокатор калликреина и ряд других. Процедура сопровождается некоторой кровопотерей после отпадения пиявок. Лечебный эффект гирудотерапии обусловлен:
1) действием попадающих в организм биологически активных соединений;
2) дозированным кровоизвлечением (кровопотерей) в процессе и после приставки пиявок;
3) возникновением комплекса ответных реакций организма на нанесение ранки в проекции определенных зон кожи или слизистых.
2. Для лечения используются специально выращенные медицинские пиявки. Недопустимо применение диких (природных) пиявок, а также ранее использованных пиявок. Пиявка – одноразовое средство, подлежащее после применения уничтожению.
3. Гирудотерапия не является самостоятельным видом деятельности и может использоваться в комплексном лечении больных различного профиля. При лицензировании и аккредитации лечебного учреждения она включается в перечень лечебных методов, разрешенных ему к применению.
Например, при получении лицензии на право лечения терапевтических, хирургических, гинекологических, стоматологических и иных больных, она может быть наряду с физиотерапией, массажем и т. д. включена в перечень разрешенных лечебных методик. Кабинет гирудотерапии не может быть открыт изолированно вне лечебного учреждения, медицинского центра или кабинета частнопрактикующего врача, осуществляющих тот или иной вид медицинской деятельности. Для получения разрешения (лицензии) на применение гирудотерапии необходимо выполнение материально-технических, медицинских, кадровых и других требований.
4.1.2. Материально-технические требования
Для организации кабинета гирудотерапии необходимо наличие помещения площадью не менее 12 м2 (в случае наличия одного процедурного места – медицинской кушетки). Для каждого последующего процедурного места необходимо дополнительно 3 м2.
Помещение должно иметь горячее и холодное водоснабжение. Смешанное освещение (естественное и искусственное). Вентиляция обычная. Стены покрыты масляной краской или кафелем. Пол покрыт линолеумом. Кабинет оборудуется соответствующим количеством кушеток с покрытием, столом врача, стульями. При наличии нескольких процедурных мест они отделяются друг от друга матерчатыми ширмами.
Должно быть выделено место для содержания пиявок, хранения и использования всех необходимых средств для выполнения лечебных процедур.
Приставка пиявок может проводиться в специально выделенном кабинете гирудотерапии, а также:
Читать бесплатно другие книги:
