Лечение пиявками. Теория и практика гирудотерапии Барановский Андрей

5.1. Подготовка больного к гирудотерапии

Важнейшим аспектом при подготовке пациента к гирудотерапии является объяснение основных целей использования этого метода и снятие страха как перед пиявкой, так и перед возможной болью в момент ее присасывания. Мы уже говорили о психотерапевтических аспектах гирудотерапии (3.3.4).

Именно со страхом и напряжением больного мы связываем повышение давления, отмечаемое у некоторых больных сразу после процедуры приставки. В общем случае следует иметь в виду, что если врачу не удалось убедить пациента в полезности процедур, если у больного остаются страх и отчетливое нежелание лечиться пиявками, настаивать нельзя. Лечение, проводимое на таком неблагоприятном психоэмоциональном фоне, даст только отрицательный результат.

Кроме того, во время подготовки пациента необходимо в самых общих чертах познакомить его с особенностями действия пиявок на организм человека, а также обучить основным правилам поведения во время курса лечения. Значение этой информации столь велико, а ее незнание больным иногда создает столь серьезные проблемы, что мы рекомендуем начинающим врачам составить себе перечень основных пунктов для беседы с больным.

1. Ранка, нанесенная пиявкой, перебинтовывается, но может «кровить» до суток. В случае промокания повязки кровью она дополнительно подбинтовывается. Мы не рекомендуем пациентам самостоятельно снимать повязку. Это только усиливает кровотечение.

2. Необходимо заранее предупредить больного, что после 3–4-й процедуры может происходить развитие приставочной реакции, а также рассказать о ее основных проявлениях (см. раздел 5.6).

3. В процессе гирудотерапии наблюдается обострение хронических очагов инфекции и других хронических заболеваний, что связано с активацией защитных систем. Организм пытается выйти из болезненного состояния. Обострение хронического заболевания – неизбежный этап на пути его окончательного излечения. Однако обострение пугает неподготовленного к этому пациента, поэтому о такой реакции организма надо предупредить заранее и сразу объяснить, что это хороший признак – свидетельство того, что организм борется.

4. Следует обязательно подчеркнуть одноразовый характер использования медицинских пиявок. Пациенту следует объяснить, что пиявки после питания кровью из пораженных зон непригодны к повторному применению.

Дело в том, что кровь из зоны поражения, на которую ставятся пиявки, содержит большое количество метаболитов и даже токсинов. Проводя специальные наблюдения, мы нередко убеждались в том, что применение пиявок на тяжелых больных часто приводит к гибели животных. При этом пиявки, которых ставят первыми, гибнут чаще. Даже если они остаются живы, то при повторном применении не обеспечивают необходимой глубины воздействия. Кроме того, всегда существует риск заражения от повторно используемых пиявок.

Этот список включает важную информацию, которую должен знать пациент.

5.2. Выбор места приставки, число пиявок и определение кратности проведения процедур

Для эффективного применения пиявок прежде всего необходимо правильно провести обследование и определить причину болезненного состояния пациента. «Диагноз» переводится с латыни как «распознавание» и строится не только на анализе динамики жалоб и на объективных признаках расстройств, выявляемых при обследовании больного. В соответствии с традициями русской медицинской школы следует учитывать также данные об образе и условиях жизни пациента:

• местность проживания;

• условия жизни и трудовой деятельности;

• гигиенические привычки (бани, ванны);

• характер пищевых привычек (режим питания, вид пищи – мясная, крупяная, овощная) и привычки в питье (вода, соки, чай, кофе, алкоголь);

• отношения в семье и с окружающими;

• достаточность сна и его характер;

• время ежедневного пребывания в помещении и на воздухе;

• величину двигательной активности и ряд других.

Именно эти данные определяют уровень здоровья и нездоровья и приводят при определенных условиях организм в состояние неспособности противостоять болезнетворным факторам – физическим, химическим и бактериальным. Мы считаем необходимым разъяснять больному характер расстройств его организма и истинные причины, поддерживающие болезнь, которые нередко коренятся в образе жизни пациента.

На основе анализа патогенетических механизмов развития заболевания следует правильно определить показания к проведению гирудотерапии. Именно они продиктуют выбор мест приставки, количество и частоту проводимых процедур, а также метод воздействия и количество приставок на процедуру.

В дальнейшем, при проведении курса лечения, большое значение имеет анализ ответной реакции организма: изменение симптоматики, длительность кровотечения и объем кровопотери после проводимых процедур. Важнейшей для успешного лечения пиявками является способность врача к прогнозу того, как пойдет болезнь под воздействием проводимых процедур, каких ждать перемен в начале лечения, каких – в последующем, чем кончится болезнь (полным или неполным выздоровлением). Чем более подтверждается прогноз, тем увереннее в себе врач и больше к нему доверие пациента. Прогноз невозможен без огромного практического опыта, а его успешность – бесспорный показатель высокого профессионализма.

Как уже указывалось в разделе, посвященном показаниям и противопоказаниям к применению пиявок (3.2), при обследовании больного особое внимание должно быть уделено оценке состояния свертывающей системы крови и наличия или отсутствия признаков анемии. При этом прежде всего мы имеем в виду клиническое обследование пациента. (К сожалению, сегодня приходится констатировать, что, уповая на лабораторные исследования, врачи стали пренебрегать таким простым и надежным признаком, как оценка цвета слизистой оболочки нижнего века.) При необходимости следует направить пациента на определение длительности кровотечения и анализ красной крови и числа тромбоцитов. Хотя отсутствие таких анализов не может быть основанием в отказе больному в проведении гирудотерапии, важность оценки состояния этих двух систем настолько велика, что мы считаем необходимым наличие в карточке или истории болезни специальной записи об оценке у больного на момент начала лечения клинических признаков анемии и нарушений свертывающей системы крови. Также в процессе лечения необходимо контролировать состояние красной крови и учитывать это при решении вопроса о частоте и мощности процедур.

Кроме того, надо выяснить, нет ли у больного склонности к появлению синяков при небольших ушибах.

Вопрос о правильном выборе мест приставок и их кратности, безусловно, следует считать краеугольным камнем клинической гирудотерапии. Обычно принято ставить пиявки в область наибольших проявлений патологического процесса на кожу, слизистые оболочки или в проекции пораженного органа. Эта тактика, безусловно, оправдана, однако она не исчерпывает всех возможностей гирудотерапии и, более того, при целом ряде состояний не всегда правильна, а иногда и опасна. Приведем лишь один пример: при варикозной болезни в стадии выраженных трофических расстройств, при явлениях предъязвенного состояния принято ставить пиявки на кожу нижней трети внутренней поверхности голеней. Хотя приставка пиявок, улучшая отток крови, стимулируя трофику и микроциркуляцию, действительно полезна, в случае исходного наличия у пациента явлений выраженной атрофии кожи (при которых она выглядит истонченной, блестящей, как правило, с выраженной бурой пигментацией) степень снижения ее репаративных возможностей настолько велика, что нанесенная пиявкой рана с большой степенью вероятности может стать причиной возникновения трофической язвы голени. В этих случаях лучше начинать с приставки пиявок на крестцово-копчиковую зону, далее – на бедра, верхнюю треть голеней. При явлениях выраженной атрофии не стоит ставить пиявки в зоне максимально выраженных трофических расстройств, даже в конце первого курса гирудотерапии.

При выборе мест приставок основное значение следует уделять понимани патогенетических механизмов тех расстройств, которые мы наблюдаем у пациента, и различных аспектов действия пиявок на организм человека. Например, при наличии признаков венозной недостаточности пересаженного кожного лоскута (ткани лоскута отечны, синюшного цвета, холодные на ощупь) необходима экстренная помощь, так как состояние это достаточно острое. Основная причина трофических расстройств – отек ткани на фоне нарушений венозного и лимфатического оттока. В этом случае наиболее целесообразно «опорожняющее действие» гирудотерапии, или – другими словами – разгрузка венозного русла. Пиявки надо ставить непосредственно на кожный лоскут, количество – от 4–8 до 10 в зависимости от его размера. Пиявки в процессе кровоизвлечения должны иметь признаки свободного сосания. Учитывая острый характер состояния, следует уже через 3–4 часа сменить повязку, что несколько увеличит объем кровопотери и улучшит состояние лоскута. При выраженных расстройствах, а также в случае малой величины кровопотери процедуру можно повторить уже через 12–14 часов. В любом случае вторая процедура проводится на следующий день. Количество пиявок ставится в зависимости от эффективности первой процедуры. При правильном выборе дозы (количества приставленных пиявок) состояние лоскута должно улучшиться уже через несколько часов после гирудотерапии. При этом трех полноценных ежедневных процедур, как правило, бывает достаточно, чтобы вывести больного из критического состояния.

Еще один пример, когда необходимы быстрые действия, а достаточность гирудотерапии во многом определяет исход процесса, – постинъекционный инфильтрат или инфильтрат послеоперационного рубца. Своевременное назначение гирудотерапии и проведение ее в должном объеме в большинстве случаев обеспечивают разрешение инфильтрата. Эффективность применения пиявок в этих случаях, по нашим наблюдениям, гораздо выше физиотерапии. Пиявки ставятся на участки уплотнений в количестве 3–9 штук (в зависимости от величины инфильтрата). Стоят до самостоятельного отхождения. Обязательно должны быть признаки свободного сосания. Если их не удается получить, следует спустя час после начала процедуры снять пиявки и поставить еще одну их группу на те же кровоточащие точки. Такая тактика используется достаточно редко и только при крайне острых состояниях больного, сопровождающихся выраженными изменениями в тканях. При правильно выбранной дозе уже на следующий день отмечается уменьшение величины инфильтрата. Процедуру следует повторить еще 1–2 раза, чего бывает достаточно для разрешения кризиса. Дальнейшее лечение может проводиться обычными методами.

Еще большее значение имеет адекватность в применении пиявок при остром инсульте. Уже с первых часов развития процесса многое будет определяться эффективностью борьбы с отеком мозга. На основе многолетнего опыта применения пиявок при самых различных заболеваниях можно сказать, что едва ли существует средство, способное в такой же степени влиять на внутритканевую задержку жидкости и отек тканей на фоне развития воспалительного процесса. Доза (количество приставляемых пиявок) должна быть адекватной тяжести состояния, как правило, не менее 6–8 штук (иногда и более). Место же приставки зависит от характера инсульта – ишемический он или геморрагический – и состояния, на фоне которого развивается инсульт. Так, если, как это нередко бывает, острое нарушение мозгового кровообращения возникло при гипертоническом кризе и артериальное давление остается высоким, следует увеличить количество пиявок до 10–12 (безус-ловно, учитывая и такие параметры, как масса пациента: чем больше вес, тем больше пиявок требуется). При этом следует иметь в виду, что сочетанное назначение гирудотерапии и гипотензивных средств потенцирует действие друг друга, что может привести к чрезмерному понижению давления. Как правило, пиявки ставятся на область сосцевидных отростков, височную область, в проекции печени. Первые три процедуры проводятся ежедневно. Как уже указывалось, в выборе тактики здесь особенно важное значение имеет оценка адекватности объема кровоизвлечения и корректировка на этой основе объема терапии. Дальнейшая тактика определяется тяжестью поражения и характером развивающихся расстройств.

Совершенно иная тактика должна применяться при лечении хронического воспалительного процесса, например хронического отита. Если отсутствует острая боль, первые процедуры следует проводить с интервалом в 2–3 дня. Пиявки ставят в количестве 2–3 штук. Место приставки – кпереди от ушной раковины или заушная область, на одну точку, выбрав наиболее болезненное при пальпации место. Чаще всего оно будет у основания трагуса. После двух процедур, когда мы ожидаем как приставочной реакции, так и обострения процесса, процедуру следует провести на воротниковой зоне – области под остистым отростком седьмого шейного позвонка. Ставят 4 пиявки. При возникновении обострения полезно провести одну процедуру на области печени – точка в VI межреберье по среднеключичной линии – 2 пиявки плюс еще 2–3 в эпигастральной области. Постановка пиявок в проекции печени усиливает функцию этого органа, одновременно способствуя разгрузке кровотока. Далее следует вновь ставить пиявки локально. Общий курс в этом случае займет не менее 1, а чаще 1,5 месяца (8–10 процедур). При этом надо иметь в виду, что, активизируя реактивность, иммунитет, воздействуя на обменные процессы при лечении хронической патологии, необходимо дать возможность организму адекватно ответить на проводимое лечение. В этом случае после обострения процесса процедуры следует проводить через 3–4 дня. Для закрепления эффекта гирудотерапия выполняется один раз в неделю.

Для эффективности лечения важным является не только непосредственное воздействие на очаг воспалительного процесса, но и активация органов, участвующих в саногенезе болезненного состояния. Особое значение имеет воздействие пиявками на печень, участвующую в регуляции практически всех видов обмена, гемопоэзе, формировании иммунных реакций. Не меньшее значение имеет сочетание гирудотерапии с другими методами и средствами. Только комплексное воздействие, включающее как медикаментозные, так и немедикаментозные средства, обеспечивает конечный успех лечения. В нашей практике мы используем комплекс нелекарственных, натуропатических средств лечения; большинство же наших выпускников эффективно проводят гирудотерапию на фоне применения как фармацевтических препаратов, так и физиотерапевтических процедур. Составляя схему лечения, как уже указывалось, необходимо учитывать механизмы действия назначаемых средств и способность организма адекватно ответить на проводимое лечение.

Общие принципы лечения пиявками аналогичны таковым при любом другом методе лечения: необходимо анализировать результат проведения каждой процедуры и в зависимости от характера ответных реакций организма подбирать наиболее оптимальные дозу и частоту воздействия. Хотя существуют некоторые общие подходы при ведении различных заболеваний (они даны в лечебнике – глава 6), лечение каждого пациента – это глубоко индивидуальный процесс, требующий от врача умения творчески мыслить и хорошо знать механизмы действия пиявок на организм человека.

5.3. Обработка кожи и методы приставки пиявок

Гирудотерапию следует проводить в спокойной обстановке.

Обработка кожи до и после приставки имеет целью предупредить инфицирование ранки, оставляемой пиявкой, и обеспечить успешность проведения процедуры, особенность которой определяется длительным характером контакта пиявки с кожей пациента в процессе насасывания крови (от 15 до 60 минут и более), особенностями биологии животных и характера действия секрета их слюнных желез.

В области предполагаемой приставки кожа должна быть до процедуры чисто вымыта и не иметь каких-либо посторонних запахов.

Не рекомендуется использовать косметику, ароматическое мыло, мази и т. д., поскольку пиявки чрезвычайно чувствительны к резким запахам и химическим веществам. Применение пациентом парфюмерии или геля для рук и/или тела может стать причиной того, что пиявку будет очень сложно приставить.

Методы приставки пиявок. Пиявки могут ставиться без кровоизвлечения (животное снимается через 1–2 минуты после присасывания) – метод Абуладзе, с неполным кровоизвлечением (животное снимается до появления признаков свободного сосания) и с полным кровоизвлечением (пиявка отваливается самостоятельно). Если метод Абуладзе реализует в основном рефлекторное действие гирудотерапии, то при полном кровоизвлечении обеспечивается весь комплекс воздействий пиявки на организм человека. Метод применения определяется врачом. В большинстве случаев пиявки ставятся до самостоятельного отхождения.

Для преждевременного снятия присосавшейся пиявки необходимо коснуться ее передней присоски ваткой, смоченной в 10 %-м растворе йода. Пиявка тут же отпускает свою жертву и отваливается. Если приставку пиявок можно проводить голой рукой, то снятие – только в медицинских перчатках. Это требование имеет целью защитить врача или сестру от возможного инфицирования.

После снятия пиявки на ранку накладываются стерильная салфетка, затем ватно-марлевый тампон, после чего бинт или лейкопластырная повязка. Повязка снимается через 12–24 часа. При этом производится визуальная оценка величины кровопотери, а кожа и ранка обрабатываются 3 %-м раствором перекиси водорода и просушиваются. Накладывается новая повязка или ранка заклеивается бактерицидным лейкопластырем.

5.4. Техника приставки пиявок и наблюдение за пиявкой при кровоизвлечении

Техника приставки пиявок достаточно проста. Она может осуществляться как с помощью дополнительных приспособлений, так и без них. Необходимое для проведения процедуры количество пиявок врач помещает в чашку Петри и подносит к постели больного. Пациент должен находиться в удобной для него позе, лучше – лежа. Желательно процедуру проводить натощак. Выбрав место для приставки и предварительно промассировав точку (что должно вызвать некоторую гиперемию кожных покровов и облегчить процедуру приставки), следует поместить животное передней присоской на кожу в области выбранной точки. Обратите внимание на температуру кожи пациента (эта проблема особенно актуальна для пожилых пациентов): если она низкая, пиявки будут присасываться вяло. Тогда следует область приставки растереть, укрыть больного или нагреть кожу с помощью грелки. Когда пиявки находятся в достаточно активном состоянии, они быстро присасываются, делая при этом, как уже описывалось (2.4), характерную «стойку».

Однако в некоторых случаях, даже когда кожа тщательно обработана и не имеет посторонних запахов, теп-лая, а точка в области приставки предварительно промассирована, пиявки не всегда «накидываются» на пациента, как бы нам этого хотелось. Причины могут быть как в неправильном содержании животных, о чем уже шла речь выше, так и в их собственном состоянии. Дело в том, что, несмотря на исходное состояние голодания, уровень агрессивности (желания нападать и кормиться) может в определенной степени варьировать, например, в зависимости от внешних погодных условий, времени года и т. д.: так, зимой и в полнолуние пиявки менее активны. Использование в этих случаях раствора 5 %-й глюкозы, по нашим наблюдениям, ничего не дает, хотя этот метод активации пиявок широко рекомендуется в литературе. В таких ситуациях лучше всего взять другую пиявку, которая может повести себя иначе.

Значительно помогает использование специальных приспособлений для приставки пиявок (рис. 6). Они представляют собой полую трубку со стеклянным поршнем (наподобие шприца), во внутрь которой помещаются животные (иногда сразу 2–3 штуки), а свободный конец трубки прикладывают к коже в области выбранного места приставки. Значительное ограничение для пиявок зоны выбора для присасывания значительно упрощает проведение процедуры. Особенно же полезен этот метод в случае постановки пиявок на десны, язык, а также такие не очень удобные для приставки пиявок места, как промежность, мошонка у мужчин и влагалище у женщин. После того, как пиявка присосалась, с помощью поршня она выталкивается из трубки и располагается на коже пациента. Если ранее нам приходилось такие приспособления делать самостоятельно из одноразовых шприцев, то сегодня налажен их промышленный выпуск. Трубки производятся из медицинского стекла и могут обычным образом обрабатываться и стерилизоваться.

Рис. 6. Приспособления для приставки пиявок

Для повышения «аппетита» у пиявок можно прибегнуть к следующему средству: на участок кожи, выбранный для приставки, на короткое время поставьте медицинскую или специальную каучуковую банку. Она создает разрежение, под действием которого тканевая жидкость проникает в эпидермис. Это тут же чувствуют пиявки и присасываются к такому месту гораздо легче. И, наконец, как самый крайний случай – можно нанести в месте предполагаемой приставки пиявок укол с помощью специального одноразового копья для взятия крови из пальца. На кровь пиявка становится всегда. Но не забудьте, если уж вам пришлось прибегнуть к столь крайнему средству, взять другим концом копья капельку крови из ранки и нанести на другие предполагаемые для приставки точки.

После приставки пиявок следует несколько ниже или рядом с ними положить небольшую салфетку или бинт для впитывания секрета кожных желез пиявок. Такие выделения во время процедуры свидетельствуют о том, что пиявка хорошо «работает». В работах C. M. Lent и соавторов (1989) показано, что выделяющийся в ганглиях брюшной нервной цепочки серотонин обеспечивает как выброс секрета слюнными железами в ранку, так и активацию кожных желез поверхности тела пиявки. Это ведет к тому, что хорошо «работающее» животное выделяет слизь и достаточно быстро становится влажным. И наоборот, если спустя 15–20 минут с момента приставки поверхность тела животного остается сухой и пиявка не делает характерных перистальтических «глотательных» движений, это свидетельствует о некоторой вялости процесса кровоизвлечения. В таких случаях велика вероятность того, что процедура затянется далеко за час, поэтому мы рекомендуем провести мягкую стимуляцию животного, для чего теплым пальцем следует, чуть касаясь поверхности кожи пиявки, несколько раз провести по ее спинке от головного к хвостовому концу. После 3–4 движений вы почувствуете легкое увлажнение кожных покровов червя, что почти всегда сопровождается появлением перистальтической волны. Подобную стимуляцию в случае вялости процесса кровоизвлечения следует провести несколько раз. Еще раз подчеркнем: движение должно быть очень аккуратным, даже нежным. Не надо сдавливать пиявку, а тем более проводить в обратном направлении.

Поверхность тела, на которую приставлены пиявки, следует накрыть салфеткой и укрыть покрывалом. Холодная кожа не только, как уже указывалось, затрудняет приставку, но и значительно удлиняет процедуру.

Иногда начинающие гирудотерапевты опасаются, что пиявки, присосавшись к одному месту, потом переползут на другое. Особое опасение вызывает приставка пиявок вблизи естественных отверстий тела (носовая и ротовая полости, анус, шейка матки). Эти опасения напрасны. Если пиявка присосалась и «вкусила крови» (а об этом будет свидетельствовать то, что пиявка после «стойки» ложится, прикрепляется задней присоской и на какое-то время замирает), то она уже никогда не отпускает, пока не насосется. Если же по какой-то причине отваливается, то никогда не встанет на другую точку, а тем более не станет пытаться пролезть в естественные полости. Страхи здесь безосновательны.

5.5. Постпиявочное ковотечение и особенности ведения пиявочных ранок

Как уже указывалось в разделе, посвященном механизмам действия гирудотерапии (3.3), постпиявочное кровотечение имеет не меньшее, а скорее, даже большее значение по сравнению с извлечением крови самой пиявкой. Комплекс веществ, попадающий в наносимую челюстями животного ранку, адсорбируется на поверхности поврежденных структур и блокирует систему свертывания крови. В течение 9–24 часов ранка продолжает умеренно кровоточить. С истекающей кровью из нее постепенно вымываются попавшие туда вещества секрета слюнных желез, и, наконец, кровотечение останавливается. При этом кровь, излившаяся в повязку, сворачивается значительно быстрее. При обильном кровотечении такой внешний сгусток в определенной степени способствует более быстрой остановке кровотечения, а смена повязки, наоборот, увеличивает объем кровотечения.

Для врача оценка степени и характера кровотечения в совокупности с наблюдением за поведением пиявок в процессе кровоизвлечения могут о многом сказать. Так, незначительная величина кровопотери при условии, что в процессе гирудотерапии пиявки давали признаки свободного сосания (а следовательно, степень разрушения микрососудов и блокады местных механизмов свертывания крови были адекватны), безусловно говорит об очень высокой вязкости крови в зоне приставки. В таком случае при последующих процедурах следует продолжить воздействие на ту же зону, а возможно, и увеличить количество назначаемых пиявок.

Практически каждый врач, достаточно долго практикующий гирудотерапию, отмечал, что в процессе лечения кровотечение, вначале достаточно вялое и необильное, с последующими процедурами увеличивается. В некоторых случаях можно заметить даже некоторое изменение цвета оттекающей из ранки крови. Если при первых процедурах она интенсивно темного цвета, что связано с высокой концентрацией восстановленного гемоглобина (свидетельствующей о гипоксии тканей), то впоследствии кровь становится более яркого цвета, свидетельствуя об улучшении микроциркуляции. Как правило, в случае проведения гирудотерапии в амбулаторных условиях мы рекомендуем пациенту не снимать повязку до утра (то есть она накладывается на 12–14 часов), а в случае промокания ее кровью – положить дополнительный слой ваты и туго подбинтовать. Повязку следует сменить лишь на следующее утро. Ранку обработать 3 %-й перекисью водорода и вновь положить свежую повязку. Нередко достаточно лишь бактерицидного лейкопластыря. Если же пациент находится в условиях стационара, а также при достаточно острых состояниях, требующих значительного противоотечного действия и разгрузки кровотока, как уже указывалось, целесообразно назначить дополнительную смену повязки через 3–4 часа после процедуры.

Необходима профилактика вторичного инфицирования ранки, возникающего чаще всего из-за расчесывания ранки пациентом при появлении зуда в результате приставочной реакции (методы ее снижения см. 5.6.2).

5.6. Приставочная реакция

5.7. Осложнения при гирудотерапии

5.8. Особенности гирудотерапии у детей

Проведение гирудотерапии в этом случае имеет ряд отличий. Все они определяются особенностями развития физиологических и патологических процессов у детей соответствующего возраста. Прежде всего, еще раз подчеркнем, что приставки пиявок являются достаточно сильным лечебным средством. Их назначение должно быть обосновано. Едва ли целесообразно назначать пиявки детям с целью общеукрепляющей терапии. Более того, мы считаем, что если врач при лечении ребенка может обойтись без пиявок, то лучше действительно обойтись без них.

Пиявок следует ставить до самостоятельного отхождения. Особенности обработки кожи, правила ведения ран у детей практически такие же, как и для взрослых.

Новорожденные дети. Тем не менее, если есть соответствующие и достаточно серьезные показания, гирудотерапию можно проводить практически с момента рождения. Наиболее частой причиной, побуждающей провести гирудотерапию у столь маленького человека, служит родовая травма с явлениями отека мозга. Следует подчеркнуть, что процедуры должен выполнять высококвалифицированный врач-неонатолог, знающий гирудотерапию.

Дети в возрасте до 1 года. Венозная энцефалопатия, гидроцефалия, нарушения ликвородинамики являются наиболее частым основанием к проведению гирудотерапии у детей первого года жизни. Основная особенность физиологии детей этого периода, имеющая значение при проведении гирудотерапии, – это несформированность защитно-приспособительных систем организма. Сила воздействия здесь должна быть очень небольшой. Часто бывает достаточно одной пиявки, причем специально подбираются очень маленькие особи – массой не более 1 г. Если отек значителен, а главное – эффект медикаментозной терапии недостаточен, возможна постановка пиявки большей величины (около 1,5 г) или двух маленьких пиявок. Следует отметить, что дети этого возраста достаточно спокойно реагируют на пиявки. Более того, мы неоднократно отмечали, что характерное для гидроцефально-гипертензионного синдрома беспокойство, возбужденное состояние уменьшались прямо во время проведения гирудотерапии, и ребенок засыпал на руках матери.

Не целесообразно назначение пиявок детям для проведения рефлекторной терапии (лучше использовать более мягкие и хорошо дозируемые средства).

При правильном выборе мест приставки, что, как и у взрослых, зависит от патогенетических механизмов развития заболевания, эффект проявляется, как правило, уже после 1–2-й процедуры. В тяжелых случаях возможно проведение 2–3 ежедневных процедур, но обычно некоторое облегчение наступает уже после первой. Впоследствии достаточно проведения одной процедуры в неделю. Курс состоит из 3–4 процедур в комплексе с обычными методами лечения.

Дети в возрасте от 1 года до 3 лет. Показания к проведению гирудотерапии у таких детей уже значительно шире, но, как и в более раннем возрасте, наиболее частыми причинами их назначения являются нарушение венозного оттока, венозная энцефалопатия и гидроцефалия. Второй по частоте применения пиявок причиной служат воспалительные процессы различной локализации, плохо поддающиеся обычной терапии. В этих случаях часто бывает достаточным назначение 2–3 процедур. Количество пиявок на процедуру – 2, максимум 3. Частота прежняя – один раз в неделю.

Дети в возрасте от 3 до 7 лет реагируют на пиявки достаточно негативно. Многое определяет умение доктора войти с ребенком в контакт, отвлечь его и превратить процедуру в игру. Как правило, в этом возрасте мы обходимся 1–2 пиявками на процедуру, но пиявки берем такие же, как и для взрослых (не отбирая мелких). Курс лечения – 3–5 процедур (по одной процедуре в неделю).

Дети в возрасте от 7 до 14 лет. При лечении детей этого возраста мы обычно используем от 1 до 3 пиявок с полным кровоизвлечением. Первые 2–3 процедуры проводятся через 3–5 дней, далее – по одной в неделю – до 5–7 процедур.

К лечению детей 14 лет и старше можно подходить во многом, как для взрослых.

Безусловно, как и в случае лечения взрослых, следует понимать приблизительный, ориентировочный характер рекомендаций по количеству и интенсивности процедур у детей всех возрастных групп. В первую очередь все определяется клинической картиной и получаемым от проводимой терапии результатом. Следует помнить, что задача гирудотерапии состоит прежде всего в активизации механизмов саногенеза (механизмов, обеспечивающих борьбу организма с заболеванием). Как только мы видим результат, интенсивность воздействия уменьшается, ведь эффект от применения пиявок возникает и развивается далеко не только в момент их приставки. В дальнейшем следует только своевременно закрепить полученный положительный результат. У детей благодаря отсутствию в большинстве случаев комплекса хронической патологии и устойчивых патологических состояний эффект достигается гораздо быстрее, меньшим количеством пиявок. В результате проводится более короткий курс лечения.

Уже говорилось, что оптимальный выбор мест приставки пиявок имеет первостепенное значение для получения эффекта. Хотя попадающий в организм человека секрет слюнных желез оказывает определенное действие на различные органы и системы, однако поистине уникальны возможности гирудотерапии в локальном восстановлении нарушений кровообращения, лимфатического оттока, процессов, протекающих в интерстициальных (межклеточных) пространствах тканей. Обеспечивая улучшение кровообращения, гирудотерапия тем самым приводит к восстановлению клеточного питания и, что особенно важно, способствует выведению накопившихся в тканях метаболитов. Их присутствие, увеличивая вязкость тканей, заполняющих интерстициальные пространства, препятствует транспорту питательных веществ и кислорода из капилляров к клеткам. Блокируется также и доставка многих лекарственных веществ. Именно с эффектом снятия метаболического блока и уменьшения вязкости интерстиция (наряду с уменьшением отграничения воспалительного очага от окружающих тканей) связано повышение эффективности медикаментозной терапии на фоне гирудотерапии.

В практике гирудотерапии в настоящее время господствует зональный принцип выбора мест приставки: пиявок ставят в проекции того или иного больного органа или же непосредственно в зоне поражения (при поверхностно расположенных процессах). При этом выбор конкретной точки воздействия абсолютно произволен. Ряд врачей предлагают предоставить этот выбор самой пиявке. Выпустив ее на соответствующую зону, они наблюдают, к какому конкретному месту присосется животное. Эта тактика действительно не лишена некоторого смысла в тех случаях, когда мы имеем дело с воспалением. Однако элемент случайности (а следовательно, и не оптимальности) даже в этих случаях достаточно велик. Когда же мы имеем дело с рубцами, спайками, а особенно с процессами, приводящими к нарушению притока крови, понижению кожной температуры, на самостоятельный выбор пиявки полагаться вообще не стоит.

Мы предлагаем иной – точечный – принцип выбора мест приставки. Как и в первом случае, воздействие производится в проекции больного органа. Зона для воздействия выбирается с учетом особенностей анатомического строения соответствующей области и близости внутренних органов к поверхности кожи. Однако сам выбор точек приставки пиявок не произвольный. Он строится на определении участков кожи, болезненных при поверхностной пальпации. Благодаря наличию гистогуморальных связей с глубоко расположенными тканями в таких участках развиваются реактивные изменения, которые практически всегда сопровождаются формированием в соответствующей точке, а нередко и в целой зоне, локальной болезненности. Воздействие пиявкой на такие точки (зоны), по нашим многолетним наблюдениям, дает значительно более выраженный результат и позволяет добиваться эффектов меньшим числом пиявок. Механизм этих эффектов уже объяснялся нами выше (3.3.3.1).

Подчеркнем, что хотя и при рефлексотерапии (чжень-цзю терапии) для воздействия выбираются определенные точки, это всего лишь внешнее сходство, и называть предлагаемый подход «гирудорефлексотерапия» – значит, абсолютно не понимать сути предлагаемых принципов выбора мест воздействия. В основе составления рецепта для воздействия при чжень-цзю терапии лежит сложнейший анализ взаимосвязей множества функциональных систем организма как между собой, так и с окружающей средой. При гирудотерапии все гораздо проще. Мы всего лишь стараемся найти точки, позволяющие более эффективно воздействовать на глубоко расположенные ткани тела. Впрочем, воздействие на болезненные зоны не является прерогативой только рефлексотерапии. Оно широко применяется во множестве других лечебных методик (например, при физиотерапии).

6.1. Зоны и точки для приставки пиявок