За горами – горы. История врача, который лечит весь мир Киддер Трейси
Фармер добавляет:
– Что-то придется менять. Но я вовсе не выгораю, как считают некоторые. – В свете приборной панели я замечаю, как у него на мгновение напрягается челюсть, словно он вот-вот бросится в драку. – И мне не надоело.
И вновь мы прибываем в Канжи затемно, после изрядной тряски, но без приключений – ни аварий в дороге, ни столкновений с zenglendo. Фармер снимает костюм и переодевается в свою местную одежду. Мы сидим под увитым лианами навесом возле его домика. Ти Жан приносит ужин и составляет нам компанию.
Ти Жан – мускулистый парень с потрясающей улыбкой во весь рот, сын местного земледельца. Ему около тридцати, так что он успел стать свидетелем всех стадий преображения Канжи.
– Чудеса, – говорит он. – Раньше люди жили тут, как свиньи в свинарнике. А теперь к ним надо стучаться в двери.
Он имеет в виду, что у них теперь есть двери.
Ти Жан не только главный мастер на все руки, но и ближайшее доверенное лицо Фармера среди местных мужчин. “Мой начальник штаба” – так называет его Пол. И не напрасно. Часть своей зарплаты Ти Жан отдает в пользу неимущих пациентов. Насчет Национального шоссе № 3 он как-то высказался: “Я предпочел бы отремонтированную дорогу и лишних сто тысяч пациентов в год. Потому что принимать их – наше призвание”. А еще говорил мне, что если бы он был philosophe (то есть если бы у родителей хватило свиней на его обучение в старших классах школы), то написал бы книгу о гаитянской буржуазии. Сердитую книгу, подчеркнул он. Ти Жан немного разбирается в медицине и разделяет презрение Фармера к теориям, превозносящим старые традиционные методы лечения, – например, к мнению, будто травяные отвары в целом предпочтительнее синтетических лекарств. И вдобавок он главный инструктор Пола по части местных верований.
Ти Жан убежден: животные не всегда то, чем кажутся.
– Видишь черного пса, Поло? Он был здесь вчера?
– Нет.
– И он гавкнул дважды?
– Да.
Ти Жан важно кивает:
– Ммм. Гммм.
В космологии Ти Жана, как ее понимает Фармер, люди превращаются в животных только ради какой-нибудь пакости, либо же их превращают колдуны – в наказание или просто чтобы съесть. Фармер видит во всем этом “гигантское моралите, комментарий на социальное неравенство”. “Почти без исключений”, – уточняет он.
После ужина Фармер включает подводное освещение в пруду и разглядывает рыбок, перечисляя нам их виды. Воспитанному гостю надлежит любоваться рыбками и внимать. Я говорю, что это, похоже, замена маниакальному садоводству.
– Нет, – отвечает Фармер, – это то же самое, что маниакальное садоводство.
Ти Жан замечает, что пруд обходится недешево, затем обращается к Фармеру:
– Но я вовсе не осуждаю. Человек не может быть счастлив чем-то одним. Если бы ты только смотрел пациентов, ты, наверное, не был бы счастлив.
А как же путешествия, спрашивает Фармер. Ти Жан соглашается, что путешествует Фармер много.
– Ты как птица без гнезда, – говорит он.
– Но где же все-таки мое гнездо? – спрашивает Фармер.
– Твое гнездо в Гаити, – отвечает Ти Жан. – Ты ездишь повсюду, но база у тебя здесь.
Из тех пациентов, что я встречал здесь в прошлые приезды, некоторые давно похоронены, многие (их гораздо больше) разъехались по домам, но кое-кто остался. Сотрудники, информирующие население о профилактике болезней, большей частью бывшие пациенты; они, как правило, очень старательны, им верят, и, кроме того, кое-кто из них заболел как раз из-за чрезмерной уязвимости. Год назад здесь лечилась от МЛУ-ТБ семья из пяти человек. Все они поправились и уехали, за исключением одного из сыновей. Он считал, что вся семья заразилась именно от него, и так мучился чувством вины, так нервничал из-за самых разных вещей, что Фармер решил: не дело отправлять его обратно в условия пищевой конкуренции. И взял парнишку в “Занми Ласанте” социальным работником. Ти Офа, молодой человек, норовивший подарить Фармеру курицу или поросенка, прибавил в весе восемь фунтов, с тех пор как начал принимать антиретровирусные препараты. Старуха, уверенная, что ее сын убил брата при помощи колдовства, после долгой череды консультаций одумалась. Нанятый Фармером адвокат в конце концов добился снятия всех обвинений с молодого охранника из Кэ-Эпен и вытащил его из тюрьмы. Но в стране, где медицины все еще кот наплакал, еды мало, как никогда, а правосудие в лучшем случае рудиментарно, “консультациям по колдовству” и “пресечениям заключения” не будет конца. И потоку больных, конечно, тоже.
Несколько месяцев назад в Детский павильон “Занми Ласанте” поступил мальчик по имени Алькант. Как и у Джона, у него появились опухоли на шее, но в данном случае они действительно оказались симптомами золотухи. Препараты первого ряда полностью устранили инфекцию. Опухоли исчезли, оставив на память лишь маленькие шрамы, Алькант поправился на восемь фунтов, то есть на десять процентов от своего прежнего веса. Тринадцатилетний мальчик казался младше своего возраста, такой был миниатюрный и доверчивый, из тех детей, кто берет за руку постороннего. И еще он был необыкновенно красив: безупречное сложение, блестящие темные глаза, ямочки на щеках. Благодаря ему атмосфера в Детском павильоне изменилась, и у Фармера уже не так болезненно сжималось сердце, когда он поднимался сюда по лестнице. Ведь именно здесь его глазам открывались самые мучительные зрелища в “Занми Ласанте”, именно здесь за ним бродили самые беспокойные призраки. Думаю, Альканта стали воспринимать как ангела-хранителя – то ли детского отделения, то ли самого Фармера. Он продержал мальчика в Канжи на несколько недель дольше необходимого, называя его полоняником – пленником Пола. Но в конце концов отправил домой.
Как правило, золотухой ребенок заражается от кого-то из близких, обычно от отца или матери. Поэтому один из общественных медработников “Занми Ласанте” привез в Канжи всю семью Альканта – “выудил” их, по выражению Фармера. Туберкулез обнаружили у нескольких членов семьи, включая отца, который все еще лечится. Теперь Фармер хочет своими глазами увидеть, как живет Алькант дома, и собирается идти к нему в гости пешком.
– Семья такая болезненная, – объясняет он и добавляет: – Кто-то скажет, что у нас бессистемный подход. Но мы ответим: вовсе нет! Именно навещая пациентов, мы выявляем нужды и проблемы.
Городишко, где проживает Алькант, называется Касс. Идти туда еще дальше, чем до Морн-Мишель, куда я ходил в свой первый долгий поход с Фармером, но тропы не такие крутые. Все это Фармер сообщил мне вчера вечером. Так что я лишь смутно представляю себе, сколько часов займет дорога, пока мы не выходим за ворота, где сопровождающий нас Ти Жан спрашивает, взял ли я фонарь.
Я не взял и предлагаю за ним вернуться. Фармер говорит: не надо, а то ведь обязательно всплывет какая-нибудь чрезвычайная ситуация, ему придется вмешаться… Задержимся сейчас – и не будет конца задержкам. На голове у Фармера бейсболка, которая, кажется, велика ему на несколько размеров, и на мгновение я представляю его неуклюжим подростком, топающим с отцом на матч. Его худоба и мальчишеский блеск в глазах добавляют картинке правдоподобия, к тому же иногда у него проскальзывает этакая наивность – например, он любит посреди высоконаучной беседы о связи экономики и инфекционных заболеваний огорошить вас пылкой просьбой: спросите у меня что-нибудь про “Властелина колец”! (Эту трилогию он бесконечно перечитывал с одиннадцати лет.) Но сейчас он уводит нас прочь от “Занми Ласанте”, вожак во всех смыслах слова, и я вдруг понимаю, что ничуть не обеспокоен отсутствием фонарика. Вот странно, удивляюсь я. Обычно мне нелегко положиться на провожатого, но Фармеру я доверяю.
Мы пускаемся в путь по тропинкам, вытоптанным на склонах холмов, окружающих озеро Пелигр, а вскоре я уже карабкаюсь по изъеденной эрозией скале. Когда мы добираемся до вершины, где нас поджидает успевший первым Фармер, пот течет с меня ручьями. Мне вспоминается эпический поход в Морн-Мишель. Двигаемся дальше, и Фармер кричит мне через плечо, чтобы я немедленно ему жаловался, если защемит в груди, – по голосу ясно, что он шутит. Я надолго присасываюсь к бутылке с водой, пока мы одолеваем поросший желтой травой гребень холма. Фармер показывает “крутой холм странной конической формы”, на котором много лет назад сидел в одиночестве и писал “СПИД и обвинение”.
У Ти Жана с собой большая бутыль, наполненная водой из-под крана в медицинском комплексе. Это питьевая вода. У Фармера и Ти Жана иммунитет к содержащимся в ней микробам, но американские гости, если часто ее пьют, огребают расстройство кишечника – неопасное, но приятного мало. Так что я взял себе отдельную бутылку с фильтрованной водой, но она невелика. К моменту первого привала у меня половина уже выпита, тогда как Ти Жан, Фармер и фармацевт из “Занми Ласанте”, который тоже идет с нами, свою бутыль еще даже не открывали.
По дороге в Касс к Альканту у Фармера запланирован еще один промежуточный визит. Где-то в горах мы заходим в хижину: две крошечные комнаты, земляной пол, крыша из пальмовых листьев, проаристидовские плакаты на стенах. На соломенной циновке сидит пожилая пара. Фармер достает медицинскую карту мужчины, садится на стул возле двери и зачитывает выдержки вслух.
– С 1989 года он регулярно приходил в “Занми Ласанте” за гипотензивными препаратами. Я его последний раз видел в 1997-м, когда он подхватил малярию, а потом тут сказано: “Контрольный визит назначен на четверг”. Но он не пришел. И оп – пожалуйста, написано: “С трудом встает на ноги”. За лекарствами от давления приходил его сын.
Опустившись на колени на земляной пол, Фармер измеряет мужчине пульс и давление, потом надевает фонендоскоп и прослушивает грудную клетку. Снаружи орут петухи. В неподвижном раскаленном воздухе хижины жужжат мухи. Старик рассказывает, что у него немножко заболело в середине груди, а потом ноги не очень слушались. Фармер обращается ко мне:
– Я знаю, что делать. Снизим ему давление до нормального уровня, а потом дадим пару канадских костылей. Похоже, он перенес инсульт, но, на мой взгляд, сможет оправиться. Недостаточность у него минимальная. Значит, надо подрядить кого-нибудь, чтобы помогли мне доставить сюда канадские костыли. В Бригеме ему бы запросто нормализовали давление. А здесь запросто не бывает. Как за ним проследить, чтобы не пренебрегал физиотерапией?
Жена старика просит измерить давление и ей тоже. Стоя возле нее на коленях, Фармер говорит по-английски:
– Ей шестьдесят два. А дать можно все сто. – Затем себе под нос бормочет: – Бригем далеко, друг мой.
У старушки тоже давление повышенное, сообщает он. Я тем временем пытаюсь сосредоточиться на своих размышлениях: вспоминаю, как год назад Фармер говорил мне об огромной разнице – быть прикованным к постели в симпатичном домике на окраине Бостона или быть прикованным к циновке в хижине вроде этой. Но меня постоянно отвлекает покалывание в левой стороне груди, то возникающее, то пропадающее еще с нашего первого восхождения на холм.
В конце концов я признаюсь про покалывание Фармеру. Начинаю извиняться, но он перебивает:
– Не говорите глупостей. Расскажите подробнее.
Он задает мне десяток вопросов и приходит к выводу, что у меня, скорее всего, просто изжога.
– Но если станет хуже, обязательно мне скажите. Вам не настолько необходимо увидеться с Алькантом. Уговор?
К двери подбегают несколько малолетних детишек. Топчутся на пороге, заглядывают внутрь. Фармер, указывая на печальную хозяйку дома, обращается к ним:
– Вы ее очень любите? Не забываете ей об этом говорить? Ну-ка отвечайте мне честно!
Дети хихикают. Старушка улыбается. Фармер кивает на голого карапуза на пороге:
– Гляньте на его игрушку.
Мальчик сосет большой палец. А в другой руке у него кусок грубой пеньковой веревки, к которому привязан камень.
– Голиафу не поздоровится! – говорит Фармер, и меня разбирает смех. Смеюсь и не могу остановиться, и Фармер тоже начинает смеяться, приговаривая: – Вот теперь и у меня начнутся боли в груди. Господь меня поразит насмерть.
Он обещает дать мне на всякий случай половинку бета-блокатора, а я все не никак не успокоюсь.
– Господь меня поразит насмерть, – повторяет он. – За то, что пью больше воды, чем мне отмерено, за недостаток смирения и дурацкий юмор. Это все вы виноваты. Я выпендриваюсь перед зрителями.
Кстати, к воде он, по-моему, так до сих пор и не притронулся.
Он снабжает стариков лекарствами и указаниями. Прощания в Гаити всегда долгие. Когда мы выходим, Фармер говорит:
– Это был bel kout nas, удачный заброс сетей. Пришли за дедом, а поймали и бабушку. Очень вовремя, пока ее не сбил северный олень[15].
Рыболовные метафоры я слышал от него часто. Случайно обнаружив больного, он радовался “хорошему улову”. Можно подумать, в “Занми Ласанте” не хватает пациентов.
– Долго еще идти? – спрашиваю я, уже на ходу.
– Ой долго. Мы прошли четверть пути.
– Четверть?..
С тех пор как умер маленький Джон, я все пытался сформулировать вопрос к Фармеру по поводу этой истории. Я не забыл, как год назад среди этих самых холмов он говорил мне: “Страдания надо сравнивать. Кто страдает сильнее. Это называется триаж”.
Понятие “триаж” родом из XIV века, образовано от французского глагола trier – отбирать, сортировать. Поначалу оно обозначало сортировку шерсти по качеству. В современном медицинском языке “триаж” имеет два значения, почти противоположных друг другу. В ситуациях, когда количество врачей, медсестер и инструментов ограниченно, например на поле боя, триаж проводят, в первую очередь оказывая помощь тяжелораненым, у которых наилучшие шансы выжить. Цель – спасти как можно больше людей; остальные будут, вероятно, брошены на произвол судьбы и умрут. В мирное же время, например в хорошо оборудованных и укомплектованных персоналом американских реанимациях, триаж не предполагает лишения помощи, он означает лишь расстановку приоритетов и первоочередное обслуживание больных в наиболее тяжелом состоянии.
Фармер всю свою жизнь выстроил вокруг триажа второго типа. Ведь это и есть не что иное, как преференция для бедных в медицине. Но Гаити скорее напоминает поле боя, чем мирный регион. Шагая вслед за Полом, я говорю, что здесь, наверное, постоянно возникают ситуации, когда решение сделать что-то необходимое автоматически означает решение не сделать чего-то другого, тоже необходимого. Не просто отсрочку, а именно отказ.
– Все время, – отвечает он.
– То есть вам всю дорогу приходится с этим сталкиваться, верно?
– Да-да, каждый день. Сделать одно вместо другого. День за днем, с утра до ночи, я только этим и занят. Неделанием разных вещей.
Тогда, спрашиваю я, как же насчет истории Джона? Как насчет двадцати тысяч долларов, потраченных пвизовцами на его воздушную эвакуацию из Гаити? Вскоре после смерти мальчика одна девушка, сравнительно недавно работавшая в ПВИЗ, призналась мне, что ее преследуют мысли о том, сколько всего можно было бы сделать на эти двадцать тысяч. А что бы Фармер ей на это ответил?
– Только не воспринимайте это как критику, – добавляю я, едва поспевая за ним.
– Да ладно, – бросает он через плечо, – не такой уж я обидчивый. Но мы же с вами это столько раз обсуждали! Либо я просто плохо объясняю, либо вы мне так и не поверили. Быть может, я никогда не сумею вас убедить, что мы принимаем правильные решения.
Я вовсе не хотел его задирать. Между прочим, сегодня он мой проводник и лечащий врач. Но я уже разбираюсь в его интонациях. На самом деле он не сердится, это просто преамбула, разогрев перед основным выступлением.
Все так же обращаясь ко мне через плечо на ходу, он продолжает:
– Позвольте мне отметить пару моментов, касающихся этого конкретного случая. Во-первых, конечно, не будем забывать, что Джона переправили в Бостон, поскольку он умирал от очень редкой, но поддающейся лечению опухоли. В Массачусетскую больницу его устроили только после того, как мы выяснили диагноз. То есть он туда поступил потому, что его взялись лечить бесплатно, и потому, что у него было редкое заболевание, которое лечится с вероятностью 60–70 процентов. Ладно. Пока все ясно. Вот на таких основаниях принималось решение. А что у него вовсе не локальная опухоль без метастазов, мы здесь узнать никак не могли за неимением необходимого диагностического оборудования. И, следовательно, во-вторых, главный, итоговый вопрос: почему мы так яростно всеми доступными средствами боролись именно за этого ребенка, а не за какого-то другого? Потому что мать привезла его к нам и он находился у нас, в нашей клинике.
– Когда Серена и Кароль за ним приехали, я все думал: окажись вы на месте, вы бы все-таки решили его везти? Он был такой истощенный.
– Истощение меня бы не остановило. Если бы я видел его, видел, насколько ему стало хуже, я не отменил бы операцию. С какой стати? На каких основаниях? Мы же не знали, что метастазы проникли в позвоночник, это выяснилось только в Бостоне.
Мы снова лезем в гору, и одышка не дает мне вымолвить ни слова. Фармер, немного помолчав, говорит:
– Но знаете, подобные комментарии от новеньких меня несколько беспокоят. Ведь мне же с этими людьми работать. Еще только не хватало тратить силы на переубеждение собственных сотрудников. Теперь приходится, конечно, но мне это не нравится. Гаитяне вот могли бы многое порассказать насчет пригревания на груди кого не следует.
– Мне не хотелось бы, чтобы вы поняли ее превратно, – отвечаю. – Девушка вовсе не имела в виду, что вы не должны были везти Джона в Бостон. Просто жалела, что столько денег потрачено, учитывая, сколько полезного можно сделать на двадцать тысяч.
– Ну да, только есть множество способов выразить эту мысль. К примеру: вот авиакомпания, которая делает деньги, эти наемники, почему они не предложили оплатить перелет? Можно так спросить. Или как насчет другой формулировки? Если я скажу, что всю свою жизнь вел долгую борьбу, обреченную на поражение? Что тогда? Если я скажу: все это в сумме дает лишь один итог – поражение?
– Долгое поражение.
– Я вел долгую борьбу, обреченную на поражение, и вовлекал в нее других, и я не отступлюсь только потому, что мы это поражение терпим все время. Теперь мне даже кажется, что иногда мы можем и побеждать. Я отнюдь не против побед. Мы с вами столько раз уже это обсуждали.
– Простите.
– Нет-нет, я не жалуюсь. Знаете, люди с биографиями вроде наших – такие как вы, как я, как большинство пвизовцев – привыкли играть в команде победителей, а в ПВИЗ мы, по сути, пытаемся объединиться с побежденными. Разница огромная. Нам хочется быть в команде победителей, но если ради этого надо отвернуться от побежденных – нет, такая игра не стоит свеч. Поэтому мы ведем долгую борьбу, обреченную на поражение. – Помолчав, он спрашивает: – Как вы себя чувствуете? Больше не колет?
Мне чудовищно жарко, но покалывающая боль прошла.
Фармер продолжает:
– И когда люди спрашивают нас про триаж, чаще всего они спрашивают не с откровенным упреком, но с глубоким недоверием к нашим словам. У них-то ответ уже готов. И вот это все ужасно выматывает, потому что, понимаете, основная масса вопросов задается… ну, как бы это лучше сказать…
– С предубеждением?
– Угу.
Пока мы слезаем вниз по крутому участку тропы, он молчит. Когда почва под ногами выравнивается, снова подает голос:
– Зарплата врача в стране первого мира. Что, если так посмотреть? Раз уж зашел разговор о деньгах, которые можно было бы потратить иначе, как насчет зарплаты врачей?
– Это мне в голову не приходило, – смеюсь я.
– Ну разумеется. Видите ли, человек поистине смиренный вспомнит об этом прежде, чем скажет что-либо еще. Мне до истинного смирения далеко, но я стараюсь. Так что давайте зададим вопрос иначе. Почему люди не думают в этом направлении? Почему молодой американский врач не говорит: боже, моя годовая зарплата в пять раз выше, чем стоимость перелета для Джона, а ведь мне всего двадцать девять или там тридцать с хвостиком? Если высказать что-то такое вслух, тебя сочтут придурком. А если скажешь иначе, то ты как бы вдумчивый. Но вот что тут такого? Что не так в этой картинке? Если человек говорит: ну я тут просто подумал, сколько всего можно сделать на двадцать тысяч, – он, значит, такой вдумчивый, здравомыслящий, понимаете ли, разумный, рациональный, с ним прямо хочется быть заодно. А если человек отметит: но молодой практикующий врач получает сто тысяч долларов, в пять раз больше, чем стоит попытка спасти ребенку жизнь, – он, значит, просто болван. Тот же мир, те же цифры, те же пропорции, та же валюта. Знаете, я вот этого никогда не понимал. То есть теперь-то понял, но и осознал, как долго к этому пониманию идти, к умению это все объяснить, никого не обижая. Ну вот, что скажете?
– Мне понравилось про долгую борьбу, обреченную на поражение.
– Я бы назвал это главной установкой ПДБ, – отвечает он. – Пусть мы проиграем, плевать, я все равно буду стараться делать что должно.
– Но и к победе вы все-таки стремитесь.
– Конечно! Мы же не мазохисты какие. А потом любая победа – штука сладкая, правда же? Альтернатива – решить, что все надоело, потому что восемнадцать лет вел эту обреченную борьбу, пытался отменить поражение, пытался там, не знаю, хотя бы спасти Кенолю локтевой сустав…
Он имеет в виду нынешнего пациента в Канжи, мальчика, которому прищемило руку прессом для сахарного тростника – “примитивным средневековым агрегатом”, ругался Фармер, – отчего развилась гангрена. В итоге ему ампутируют руку над локтем. После операции он скажет, что мечтает о радио, и Фармер купит ему приемник в последний день в Майами. “Занми Ласанте” отправит его в школу.
– Как ваши боли? – осведомляется Фармер.
Вообще-то все в порядке. Правда, воды в моей бутылке осталось всего на глоток, а пить нефильтрованную из запасов Ти Жана Фармер мне не советовал. Так что лучше пока помучаюсь жаждой.
Фармер возвращается к своей речи:
– Если бы мы могли выявлять обреченных, таких как Джон, и не тратить на них время и силы, в Штатах сказали бы, что мы молодцы. Верно? Но весь смысл ПДБ в том, чтобы никогда так не поступать, никогда не идти на такой риск. Потому что, прежде чем бросить на произвол судьбы парнишку вроде Джона, надо быть уверенным на сто процентов, а чем больше узнаешь о семье Джона, тем яснее понимаешь, что весь их род, весь их… ну то есть они практически вымирали, так? Он был последним ребенком. И они совсем вымерли, генофонд его матери просто исчез. Звучит по-дарвиновски, но вы же понимаете, о чем я. Черт, да разве можно быть врачом, исповедовать ПДБ и идти на подобный риск, не собрав всей возможной информации? Каждый пациент – знак. Каждый пациент – испытание. Как этот дедуля, которого мы сейчас навещали. Который живет в грязи, а ему нужны канадские костыли. Представляете, сколько помоев на меня выльется за канадские костыли в гаитянской глуши?
– Потому что они не “соответствующая технология”?
– Ага. Теперь вы видите истинное лицо всей этой критики. Но мне приходится ограничивать время, которое я трачу на объяснения. Потому что это высасывает душу, если с утра до ночи доказывать, что нет, дедуле нужны костыли, а еще пол и потолок. То есть если постоянно играть в обороне. Ну а если сказать: идите к такой-то матери, я уже построил тысячу домов в этой стране, а вы сколько построили? Тоже бессмысленно. Все равно критикуют-то они все того же врача, который окончил ординатуру и прошел практику в… бла-бла-бла. Если все время тратить на подобные споры, если все время оправдываться, работать станет некогда. Не зря же Ти Жан никогда не говорит о таких вещах, как “соответствующие технологии”.
По словам Фармера, мы проходим через территорию, где и в рабовладельческую эпоху, и в период оккупации Гаити военно-морскими силами США вспыхивали восстания. Пейзаж несколько отличается от окрестностей Канжи. Поля и огороды и даже холмы выглядят чуть плодороднее – немножко лучше почва, немножко больше деревьев. Но народу так же полно. Мы топаем по самой глухомани, вдали от всех путей, которые хотя бы условно считаются дорогами, однако и минуты не бывает, чтобы кто-нибудь не маячил у нас в поле зрения или не выворачивал навстречу из-за поворота тропы.
Одну большую реку мы пересекли вброд. По берегам копались в земле свиньи, шматы почвы плюхались в воду, и меня охватило иррациональное желание ловить землю руками и вытаскивать обратно на берег. Я потерял счет времени – должно быть, мы идем уже часа четыре. Столько холмов осталось позади, а нам все еще встречаются плоды трудов ПВИЗ. Иногда неодушевленные, такие как школа, построенная силами “Занми Ласанте” для местных горцев, но чаще всего – пациенты. Я уж и со счета сбился, стольких мы повстречали, а на глаза попадаются все новые. Некоторые выглядят вполне бодрыми и приветствуют Фармера по-креольски: “Привет, мой док!” или “Как здоровьице нашего дока?” Другие еще в процессе лечения. Самое сильное впечатление на меня производит девочка, некоторое время назад получившая ожоги лица и груди. Кажется, будто плоть в нижней части ее лица растаяла и затвердела в форме этакой кожистой бороды, прочно прижимающей челюсть и подбородок к груди и плечам – все прочнее по мере того, как девочка растет. Страшен не только ее гротескный вид – через год-два она уже не сможет закрывать рот. Помочь тут может только пластический хирург. Фармер давно старается организовать необходимые операции в Штатах.
– Это bwat, – говорит он.
– Касс уже близко? – спрашиваю я.
– Пока вам лучше не знать, – улыбается Фармер. Он останавливается и показывает на вершину холма вдалеке: – Когда вон тот перевал одолеем, я вам скажу. Хайберский проход. Руби-Ридж. Пардон. “Властелин колец”, Врата Краснорога. Чувствуете, чем пахнет? Это кампеш.
Остатки воды я допил некоторое время назад, и теперь голова немного кружится на ходу. Во рту до того пересохло, что, когда я пытаюсь говорить, получается какое-то карканье.
От Фармера мое состояние не укрылось, и, проходя мимо каждого огорода, он кричит: “Апельсины есть?” В итоге я сижу под деревом, опершись спиной о ствол, и поглощаю один за другим шесть апельсинов. Когда мы наконец добираемся до Касса, построенного из дерева и ржавого железа, коричневого от пыли городка с немощеными дорогами (где, однако, есть рынок), Фармер поит меня кока-колой.
– Выразить не могу, как мне полегчало.
– Гидратация, – поясняет он.
Местный медработник “Занми Ласанте” – босая женщина в платье – провожает нас к дому Альканта. (Фармер дождался, пока она сама нас найдет, не стал спрашивать дорогу у незнакомых местных жителей. “Здесь же Гатландия, нас каждый направил бы куда-нибудь не туда. Год эдак на третий-четвертый это усваиваешь”.) Еще полчаса ходьбы – и мы на ферме, состоящей из просяного поля, навеса для готовки с очагом “три камня” и мазанки из хвороста и глины. Крыша из старой коры бананового дерева, там и тут залатанная тряпьем.
– Алькант! – говорит Фармер. – Как я рад тебя видеть!
– А я как счастлив вас видеть! – отвечает очаровательный мальчишка. Сестрам, высыпавшим из мазанки, он кричит: – Есть еще стулья? Нам нужно побольше стульев!
– Маленький командир, – комментирует Фармер. – Ну такой, такой… – Он умолкает, но улыбается до ушей.
Когда мы пришли, отец Альканта брился – лезвием бритвы перед кусочком цветного стекла вместо зеркала, без воды и мыла. Он завершает процесс. Постепенно вся семья перемещается из дома во двор, и мне вспоминается стандартная цирковая практика, когда из маленького вагончика выходит бесконечная вереница людей. Размеры хижины – навскидку футов десять на двадцать, а обитателей ее я насчитал десять душ. Фармер разглядывает мазанку.
– Думаю, в инспекции жилого помещения нет нужды. – Он присматривается внимательнее. – По десятибалльной шкале это единица.
Далее следует долгая беседа, из которой Фармер успевает делать для меня разные поучительные выводы. Из всех случаев ТБ в семье только отцовский поддавался выявлению по анализу мокроты. То есть только у отца туберкулез был легочный и заразный – единственный эпидемиологически значимый случай и единственная форма болезни, которой занимается DOTS.
– Вот вам полный дом туберкулезников, а согласно системе DOTS больной здесь всего один, – говорит Фармер. – У остальных внелегочные формы, а они не считаются. Это убивает, но не считается, ага. – На мгновение он переносится мыслями в Перу: – Мы вовсе не хотели отменить las normas. Хотели только расширить их и добавить им гибкости.
Не обходится, конечно, и без социополитического урока:
– Взгляните на семью Альканта. Все живы, детишки шустрые, умные, а отец не может ходить. И они попросту не справляются. Это, черт подери, нечестно. Много лет назад одна женщина мне сказала: “Ты что, не способен понимать сложное?” Это стало для меня откровением. Неужели надо наказывать людей за то, что они верят, будто ТБ наводится ворожбой? Как один парень из нашей же команды – обещал помочь мне в местном городке с проектом по водоснабжению, но только если жители убедительно докажут, что оно им надо. А если бы ко мне подходили с такой меркой в детстве, когда я еще не знал, что в воде бывают микроорганизмы, от которых люди болеют?
“Соскок” он завершает словами:
– Я рад, что мы пришли, потому что теперь мы знаем, какой здесь мрак, и можем вмешаться агрессивно.
Я понимаю, что это значит: новый дом с бетонным полом и железной крышей, дополнительные меры по улучшению питания семьи, школа для детей. Добродетель в действии, идеальный образчик фармеровского метода. Сначала “периферийное вмешательство” – лечим семью от туберкулеза. Потом начинаем менять условия, которые, собственно, и сделали этих людей легкоуязвимыми для болезни.
Я сознаю, что некоторые похвалят наш поход за благородную цель, но тут же приведут его в пример как типичный недостаток системы Фармера. Как же так: влиятельный антрополог, дипломат от медицины, руководитель здравоохранительных проектов, эпидемиолог, вдохнувший новые силы и надежду в борьбу с целым рядом крупнейших мировых проблем, – и вдруг тратит семь часов на визиты к пациентам домой. Сколько неимущих семей в Гаити? А он предпринял целый поход, чтобы навестить две.
Мне вспоминается богатый друг Говарда Хайатта, который знал о работе Фармера и высоко ее ценил, но сомневался, что кто-либо сможет повторить подобные подвиги, а потому отказался сделать пожертвование в пользу ПВИЗ. Я слышал немало вариаций на эту же тему. Фармер и Ким делают то, что никому больше не под силу. “Занми Ласанте” не переживет Фармера. “Партнеры во имя здоровья” – организация, чересчур зависимая от своего гения. Вся серьезная, доброжелательная критика сводится к двум аргументам: отправляясь пешком в горы, чтобы проведать одного-двух пациентов, Фармер глупо расходует свое время, а если бы даже и не так, то немного найдется людей, способных последовать его примеру. Слишком мало, чтобы всерьез что-то изменить в мире.
Однако привычные представления об эффективности, экономичности и о том, что “большому человеку – большие дела”, тоже не очень-то хорошо работают. Когда-то давно в Северной Каролине Фармер видел, как монахини берут на себя утомительные хлопоты ради гастарбайтеров, и за прошедшие годы пришел к выводу, что именно в готовности к скучному, тяжелому труду и заключается секрет успеха программ в таких местах, как Канжи и Карабайльо. “И еще один секрет, – добавлял он. – Именно из-за нежелания пачкать руки грязной работой многие мои коллеги не участвуют в подобных начинаниях”. При осуществлении здравоохранительных проектов в “трудных” регионах теория часто обгоняет практику. Об отдельных больных никто не думает, и проблемы, кажущиеся мелкими, никто не замечает, пока они не разрастутся до огромного масштаба, как произошло с МЛУ-ТБ. “Если окружать заботой каждого пациента, – говорил Джим Ким, – небрежности не останется места”.
У ПВИЗ такой подход дает результаты. Могу представить, как Фармер отвечает, что ему плевать, последует ли кто-то его примеру. И подчеркивает, что все равно будет ходить по домам, потому как, утверждая, что семичасовая прогулка ради двух больных семей – это слишком долго, вы тем самым утверждаете, что их жизни значат меньше, чем чьи-то другие. А идея, будто одни жизни ценнее других, есть корень всего мирового зла. Мне кажется, Фармер “пускается в путь к больным” (как он сегодня выразился) отчасти еще и потому, что ему самому это необходимо, дабы не ослабевать. “По-настоящему живым я себя чувствую, когда помогаю людям”, – сказал он мне однажды в самолете. Свои надомные визиты он предпринимает регулярно и обычно без свидетелей-бланов, чтобы никто из Гарварда или ВОЗ не смотрел, как он стоит на коленях на земляном полу с фонендоскопом в ушах. По-моему, для него важно хотя бы иногда врачевать в безвестности и чувствовать, что лечит он людей в первую очередь потому, что верит: так надо.
А если делать как надо, тщета тебя не коснется. Почти все пациенты Фармера выздоравливают. Утешение получают все без исключения. Он же уносит с собой, помимо прочего, память об их лицах и их допотопных жилищах. Эта память придает ему энергии и страсти, помогает одолевать четверть миллиона миль в год, продумывать ходы, писать о здравоохранении. На мой взгляд, врачевание для него – главный источник силы. Суть его послания миру проста: этот человек болен, а я врач. Каждый потенциально способен это понять и проникнуться сопереживанием, потому что болезнь испытал на себе или видел каждый. Вряд ли большинству людей так уж трудно себе представить, каково это, когда нет ни врача, ни лекарства, ни надежды на помощь. Думаю, Фармер нащупал уязвимые точки в универсальных страхах, а также где-то в глубине неспокойной совести иных счастливчиков, слегка стыдящихся своего привилегированного положения (сам он определяет такое состояние ума как “амбивалентность”). Когда-то он говорил мне, что вся его собственная жизнь подчинена уходу от амбивалентности.
“Эти походы к больным – лучшее, что делает Пол, – считает Офелия. – Нужно верить, что малые поступки имеют значение, что они складываются в нечто большое”. Сегодня Фармер упоминал, что привлек людей к “долгой борьбе, обреченной на поражение”. Их количество впечатляет. Это священники и монахини, профессора и секретари, предприниматели и благочестивые дамы, крестьяне, такие как Ти Жан, а кроме того, десятки врачей и студентов-медиков, добровольно отправившихся работать в Канжи, в Сибирь, в трущобные районы Лимы. Кто-то из врачей и студентов трудится бесплатно, кому-то платят гораздо меньше, чем платили бы в других местах, кто-то сам добывает гранты, из которых получает зарплату. Однажды я слышал от Фармера, что он надеется дожить до того дня, когда одно его появление будет приносить пользу. По-моему, это время уже настало. Немало его начинаний теперь функционируют и без него – в Роксбери, в Томске, в Перу, а какую-то часть года и в Гаити тоже. И именно от него разошлись по миру новые, нетрадиционные представления о том, что возможно и что имеет смысл в области медицины и здравоохранения. Они все еще расходятся от него, словно рябь по глади пруда.
Каким образом один незаурядно талантливый человек заставляет весь мир к себе прислушаться? Полагаю, в случае Фармера ответ кроется в кажущемся безумии, в откровенной непрактичности доброй половины его занятий, включая пеший поход в Касс.
Нам еще предстоит обратный путь в “Занми Ласанте”. Когда мы наконец прощаемся с семьей Альканта, солнце уже садится. Над холмами, через которые мы сегодня перебирались, клубятся серые облака.
– Уходящее на запад солнце упрекает нас, – произносит Фармер.
Они с Ти Жаном совещаются. Решают, что в темноте, без фонарика, не стоит нам возвращаться тем же путем, каким мы пришли: через реки, по крутым тропинкам. То есть подразумевается, что я, по их мнению, не справлюсь. И слава богу, что они так думают, пусть это и нелестно. В сумерках мы снова подходим к центру Касса. По немощеной дороге проезжает старик на лошади, затем молодой парень на мотоцикле – его Фармер останавливает. Он спрашивает мотоциклиста, не подвезет ли тот одного из нас, фармацевта, до Канжи. Парень говорит, что подвезет за сто долларов.
– Как тебя зовут? – спрашивает Фармер по-креольски.
– Джеки, – отвечает парень. Потом интересуется: – А вы Докте Поль?
– Да. Мы понимаем, что твой мотоцикл потребляет бензин, и возместим расход. Мы принесли немного денег одной местной семье. Они живут в нищете – в отличие от тебя, Джеки. А если ты заболеешь, я не потребую с тебя сто долларов.
Вокруг нас уже собрались любопытствующие, и теперь все смеются, в том числе и сам Джеки. Дело улажено. Фармацевт вернется в Канжи на мотоцикле с Джеки и пришлет пикап за Фармером, Ти Жаном и мной. Фармер даже не вспотел за долгие часы ходьбы, и теперь ему хочется еще прогуляться. (“Все считают, будто у меня слабое здоровье, – говорит он мне. – А на самом деле? Я здоров как лошадь!”) Так что мы не станем дожидаться машины в Кассе, а пойдем по грунтовой дороге, ведущей в Томонд, которой водителю в любом случае не миновать.
В сгущающихся сумерках мы неторопливо удаляемся от городка. Воздух уже не раскаленный, а просто теплый. Зимними ночами в северных краях я буду вспоминать этот воздух и думать, что он мне, наверное, приснился. Вскоре небосклон усеивают звезды. Поскольку на много миль вокруг нет ни одной электрической лампы, они сияют так ярко, что, кажется, даже немножко освещают дорогу.
– Как хорошо, – говорит мне Фармер. – Можно отдохнуть от клиники, от самолетов. Понимаю, что вы устали, но я предпочитаю ходить пешком, в самых разных смыслах.
От него исходит ощущение уюта. Как будто мы трое мальчишек, сбежавших из дому после отбоя, и можем откровенно болтать о чем заблагорассудится – но это необязательно. Я затягиваю строчку из армейского марша:
– У тебя был хороший дом, но ты ушел.
– У тебя был славный автобус, но ты ушел, – подпевает Фармер.
В ночи кричат петухи. Порой раздается собачий лай. Потом до нас доносится странный звук, как будто что-то скребет по дороге. Звук приближается.
– Что это? – спрашивает Фармер у Ти Жана.
– Job pa-l, – отвечает тот.
Дословный перевод: “собственное дело”. То есть “что надо”. Не спрашивай. Через мгновение уже можно различить темные силуэты двух мужчин, волокущих какой-то хлам по направлению к Кассу. Фармер повторяет свой вопрос, и Ти Жан отвечает довольно резко:
– Zafbounda-l!
Дословно: “собственная задница”. То есть он велит Фармеру заткнуться и не совать нос не в свое дело. Минуту спустя мимо нас в звездном свете проезжает еще один темный силуэт, на скрипучем старом велосипеде.
Так и продолжается. Очередному прохожему Фармер говорит “добрый вечер”, Ти Жан шикает на него, потом заводит лекцию: если ночью кто-то молча проходит мимо, надо тоже молчать, но если он спрашивает, кто ты, надо отвечать: “Я тот же, кто и ты”, а если спрашивает, что ты делаешь, тогда отвечай: “То же, что и ты”. Фармер интересуется, в чем же опасность. Ти Жан объясняет, что это может оказаться демон, возжелавший украсть твой дух. Тогда утром проснешься с рвотой и диареей, а врач скажет, что у тебя брюшной тиф или малярия, но на самом-то деле проблема будет куда серьезнее.
– Лекарства принимать надо, – предупреждает Ти Жан, – но и к жрецу вуду сходить тоже.
Мы движемся дальше прогулочным шагом. Фармер говорит, что нравоучения Ти Жана напомнили ему о тех временах, когда он жадно изучал культуру Гаити и десятки раз посещал церемонии вуду. Эти якобы зловещие таинства, о которых он столько читал, оказались попросту длинными и скучными.
– Чаще всего они проводились, когда кто-то заболевал.
Он интересуется мнением Ти Жана: можно ли сказать, что половина церемоний вуду – это попытки вылечить больного?
– Три четверти, – отвечает Ти Жан.
– Ну разве не поразительно, – обращается Фармер ко мне, – что все авторы бесчисленных текстов о вуду упускают из виду этот простой факт?
От Касса мы идем уже три часа, в сумме получается одиннадцать часов ходьбы за сегодняшний день, и в конце концов я чувствую, что не могу больше сделать ни шагу. Как только я сообщаю об этом, Фармер объявляет привал. Я благодарен ему за то, что он меня не поддразнивает. Мы усаживаемся чуть в стороне от неровной грунтовой дороги, на вершине холма, лицом к востоку. У меня с собой шоколадный батончик, и мы делим его на троих под звездами, точно юные бойскауты. Ти Жан показывает нам мигающий красный огонек вдали – это телебашня по ту сторону границы с Доминиканской Республикой. Глядя на огонек, я слышу рядом голос Фармера, ласковый голос врача, справляющийся о моем самочувствии. Отвечаю правду – устал, но чувствую себя хорошо. И тогда, проверив последнего на сегодня пациента, временно свободный от всех обязательств, он ложится на спину и смотрит на звезды.
– Вон Пояс Ориона…
Откуда-то из долины под нами раздается перестук барабанов. Я вспоминаю то время, что провел здесь, на Центральном плато, с солдатами американской армии. Как, сидя по ночам в казармах Мирбале, мы иногда слышали барабаны вуду и как некоторые из нас нервничали из-за этих таинственных сигналов. Уверен, мы бы воспринимали их иначе, если бы знали, что до нас, скорее всего, доносятся отголоски ритуала, призванного исцелять больных. Лично мне сейчас нравится этот звук – словно стук множества сердец, усиленный мембраной фонендоскопа.
Послесловие
В 2002 году, спустя семь лет после смерти преподобного Джека Руссена, ВОЗ утвердила новые рекомендации в отношении МЛУ-ТБ, основанные на тех самых принципах, что применялись “Партнерами во имя здоровья” в Карабайльо. Для Джима Кима это знаменовало окончание долгой кампании. “Вчера изменился мир”, – написал он из Женевы всем сотрудникам ПВИЗ. Цены на препараты второго ряда продолжали снижаться, и поставки лекарств вполне гладко шли теперь через Комитет зеленого света в разные места, в том числе в Перу, где около тысячи хронических больных либо лечились, либо уже выздоровели. В Томске лекарства получали около 250 человек, а российское Министерство юстиции наконец согласилось (в основном стараниями ВОЗ) на условия Всемирного банка, и ссуда была выдана – 150 миллионов долларов, чтобы начать борьбу с эпидемией по всей стране.
Конечно, пандемии-неразлучницы – СПИД и туберкулез – продолжали бушевать, взаимно усугубляя друг друга, в Африке и Азии, Восточной Европе и Латинской Америке. Математические модели предсказывали расширяющуюся глобальную катастрофу – 100 миллионов ВИЧ-инфицированных на планете к 2010 году. Некоторые влиятельные голоса, в том числе и в правительстве США, по-прежнему утверждали, что в регионах, живущих за чертой бедности, СПИД лечить невозможно. Однако эта позиция, похоже, уходила в прошлое. Благодаря набирающей силу всемирной кампании за повсеместное лечение СПИДа цены на антиретровирусные препараты падали еще стремительнее, чем на противотуберкулезные препараты второго ряда. Джим Ким часто повторял, что реакция мировой общественности на СПИД и туберкулез определит моральный облик его поколения. В 2003 году руководство ВОЗ перешло к новому генеральному директору, и он пригласил к себе Кима старшим консультантом. Тем временем пример “Занми Ласанте” обретал все больший вес. В Канжи стали активно наведываться американские политики и влиятельные деятели международного здравоохранения.
Выплаты Всемирного фонда задерживались, как это часто случается с подобными грантами, но Фармер не захотел ждать, и в 2002 году началось расширение “Занми Ласанте” – расширение всей системы, включая антиретровирусное лечение, по всему Центральному плато. Пока не пришли деньги от Всемирного фонда, ПВИЗ взяли на оплату счетов два миллиона долларов в кредит у коммерческого банка в Бостоне. Том Уайт выступил гарантом займа и вскоре вернул банку часть суммы, а самые высокооплачиваемые работники ПВИЗ взяли на себя выплату процентов по остатку. По сути, план Фармера предусматривал “укрепление” медицинских учреждений Центрального плато, для начала – в окрестностях Канжи. Он отправил группы американских и гаитянских врачей и техников в три городка. Одной группе досталось поселение Ласкаобас в нескольких милях к северу от Канжи. Там обнаружились запущенная, практически пустая частная больница и такая же пустая государственная клиника, где почти не было лекарств в наличии, электричество включалось на пару часов в день, да и то с перебоями, а персонал, состоящий из одного врача и пяти медсестер, дружно заканчивал работу и уходил домой в час дня. Серена Кёниг, входившая в группу Ласкаобаса, описывала ситуацию как “ночной кошмар”. Но к октябрю, через месяц “укрепления”, в клинике уже имелись генератор, лаборатория и полный набор лекарств, а врачи работали целый день. И больные потекли рекой – по двести, а то и по триста человек в день. Иностранная помощь правительству и народу Гаити все еще шла на убыль, а толпы больных в Канжи, соответственно, прибывали. Но из Ласкаобаса уже почти никто не ехал. Пассажирский грузовик, курсировавший между Ласкаобасом и Канжи, раньше вечно полный до отказа, прекратил ездить по этому маршруту, потому что некого стало возить.
Гаити продолжало выветриваться, точно как его почва. Положение паршивое, писал Фармер, но добавлял: “И все же есть проблески надежды”. С помощью Ти Фифи жители Канжи составили петицию президенту Аристиду с просьбой провести к ним электричество. К концу октября уже ставились столбы между Канжи и плотиной на озере Пелигр, чтобы по нескольку часов в день поселок снабжался электроэнергией. А Красный Крест объявил о своих планах устроить пункт переливания крови в “Занми Ласанте”. Почти два десятилетия прошло с тех пор, как Фармер стал свидетелем смерти женщины из Леогана, которую спасло бы переливание крови, и вот наконец у него есть собственный банк, обслуживающий Центральное плато, источник крови, за которую его пациентам не придется платить. “Не будет больше кровавых слез”, – написал он мне.
Иногда его письма кипели энергией: “Мы расширяемся огромным скачками!” Персонал “Занми Ласанте” уже насчитывал более двухсот общественных медработников, добрую дюжину медсестер и двенадцать врачей, среди которых были хирург и педиатр с Кубы. У них наблюдались более трех тысяч ВИЧ-инфицированных и около трехсот пятидесяти человек получали антиретровирусные препараты. Клиника теперь располагала оборудованием и обученными специалистами для самостоятельного проведения некоторых высокотехнологичных процедур по диагностированию СПИДа. А отец Лафонтан тем временем организовал строительство второй операционной. Кроме того, в 2002 году в Канжи состоялись первые операции на открытом сердце, выполненные врачами из Бригема и Южной Каролины. Я чуть не поддался искушению спросить Фармера, соответствующая ли это технология, – не чтобы узнать ответ, а просто чтобы послушать, как он его произносит.
Эпилог. Март 2009 года
С тех пор как в 2003 году книга “За горами – горы” вышла в свет, многие колледжи, старшие школы и публичные библиотеки (в сумме чуть ли не 150 учреждений) выбирали ее для совместного чтения и обсуждения. Это мне, конечно, очень приятно, как наверняка было бы приятно любому писателю. Кроме того, несколько руководителей “Партнеров во имя здоровья” говорили мне, что книга помогала им добиваться своего – и как реклама для потенциальных спонсоров, и как средство распространения некоторых идей ПВИЗ.
Принимаясь за книгу, я ставил перед собой всего одну цель. Наткнувшись на интересный, как мне показалось, сюжет, я решил изложить его как можно лучше. Я не замахивался на добрые дела, и если книга таковым поспособствовала, заслуги моей здесь мало. В конце концов, рассказанную в ней историю я не выдумал. И собственно в работе участия не принимал – в том тяжелом, нескончаемом труде, какого требует всякая попытка изменить мир к лучшему.
Офелия Даль, до сих пор возглавляющая ПВИЗ – можно назвать ее генеральным директором, – однажды сказала мне: “Гаити вплавляется в мозг”. С ее первой поездки туда прошло двадцать пять лет, но она ясно помнит, как стояла у окна, выходящего на Ла-Салин, один из нескольких огромных трущобных районов, по сей день составляющих значительную часть столицы Гаити. Трущобы Ла-Салин похожи на отдельный город – бесконечные акры грязно-зеленых палаток раскинутых на земле, кишащей бактериями брюшного тифа. Офелии казалось, что трущобы тянутся вдаль милями, до самого моря. Ей было всего восемнадцать, и это зрелище привело ее в отчаяние. Она призналась Полу Фармеру, которому было целых двадцать три, что не понимает, что толкового можно сделать с нищетой в таком месте, как Ла-Салин, – ведь трущобы эти необъятны, и таящимся в них бедам нет числа. И Офелия помнит, как Пол ободряющим жестом положил руку ей на плечо и ответил: “Посмотрим, что у нас получится в одном маленьком уголке”.
Пока я писал “За горами – горы”, Офелия рассказала мне, что, когда они начали работу в том самом уголке, в Канжи, Пол Фармер твердил ей: “Мы должны понимать здравоохранение в самом широком смысле”. С момента выхода моей книги деятельность маленькой клиники, основанной Фармером и его друзьями в начале восьмидесятых, обрела совершенно иной масштаб. “Занми Ласанте” превратилась в крупную медицинско-здравоохранительную систему, которая ежегодно отправляет в школу около девяти тысяч детей, создает школы там, где их нет, обеспечивает рабочими местами почти три тысячи гаитян, ежедневно кормит многие тысячи людей, построила сотни домов для своих беднейших пациентов, очистила воду в десятках поселений, а в последнее время еще начала устанавливать фильтры для воды в домах отдельных больных. Кроме того, ПВИЗ запустили либо поддерживают ряд разнообразных экологических и экономических проектов в Гаити, таких как возобновление лесных массивов или кредитование малых предприятий. В настоящий момент система напрямую обслуживает более миллиона неимущих гаитян – примерно одну седьмую населения страны. Реальные же цифры намного больше, поскольку в относящиеся к системе больницы и клиники народ стекается со всего Гаити. В 2000 году, когда я только начинал ходить по пятам за Фармером, больница была всего одна. И вот не прошло и десяти лет, как “Партнеры во имя здоровья” восстановили либо построили с нуля еще восемь больниц и оздоровительных центров в Гаити плюс еще запустили передвижные клиники. В разнообразных учреждениях лечатся все известные человечеству болезни. Вся медицинская помощь по-прежнему оказывается на высшем уровне и по-прежнему бесплатна для пациентов. И почти весь персонал, за исключением нескольких человек, состоит из гаитян. Кроме того, на каждом этапе расширения ПВИЗ предусмотрительно привлекали к делу Министерство здравоохранения Гаити в качестве полноправного партнера.
Врачи и общественные медработники организации уверены, что на данный момент выявили всех ВИЧ-инфицированных на Центральном плато. Каждый из этих людей получает необходимую помощь. Все нуждающиеся в антиретровирусных препаратах ими обеспечены – 3562 пациента, по данным за 2007 год. В течение 2007 года ПВИЗ также выдали голодным и недоедающим 454 метрических тонны продуктов питания, каждый месяц принимали около 420 новорожденных и проводили около 750 консультаций по планированию семьи. Медицинские учреждения системы осуществили почти два миллиона лечебных процедур. Это медицина в масштабе большой университетской клиники в Бостоне – или даже двух, – где годовой бюджет обычно составляет более миллиарда долларов. В Гаити же “Партнеры во имя здоровья” за 2007 год потратили всего 16 миллионов долларов на всю свою работу – медицинскую, исследовательскую и здравоохранительную (если понимать здравоохранение в самом широком смысле).
Кто-то однажды заметил, что один день из жизни Пола Фармера равен нескольким месяцам жизни обычного человека. То же самое можно сказать и о “Партнерах во имя здоровья”. Их влияние широко распространилось. Они сыграли свою роль в международных спорах, лечить ли СПИД в таких регионах, как Гаити и Черная Африка, – в спорах, которые на данный момент, похоже, разрешились в пользу лечения. Произошло это отчасти благодаря значительному снижению цен на лекарства. Если в начале текущего десятилетия я писал, что только препараты для годового лечения одного больного СПИДом обойдутся примерно в 14 тысяч долларов, то теперь, по последним моим сведениям, эта сумма составляет что-то около 125 долларов.
Целый ряд стран – 128, по последним подсчетам, – следует рекомендациям ПВИЗ по лечению лекарственно-устойчивых форм туберкулеза. Справедливо будет отметить, что ПВИЗ не только доказали миру, что такое лечение возможно, но и разработали действенные способы его осуществления. И, пожалуй, столь же справедливо будет напомнить, что все эти усилия, ныне прилагаемые на международном уровне, были бы немыслимы без упорных, изобретательных и в итоге успешных попыток Джима Кима снизить цены на необходимые препараты.
Когда “За горами – горы” вышли из типографии, Джим Ким только-только начал работать на Всемирную организацию здравоохранения. На тот момент, в 2003 году, всего 300 тысяч человек лечились от СПИДа в странах, деликатно называемых “развивающимися”. Попав в ВОЗ, Джим организовал кампанию по увеличению их числа до 3 миллионов к 2005 году – он окрестил это мероприятие “3 к 5”. Недостижимая цель, считали многие – и оказались правы. К 2005 году количество пациентов, получающих лечение, увеличилось на миллион с чем-то, а их общее число в Африке возросло в восемь раз. Невозможно предсказать, к чему приведет подобный “провал” в конечном итоге, но чиновники, два года назад выступавшие против повсеместного лечения СПИДа, уже стали заявлять, что они с самого начала были за. В высших эшелонах международного здравоохранения кампания “3 к 5” произвела эффект “шара для боулинга, брошенного на шахматную доску”, как выразился Джим Ким. Он вернулся в Бостон и в ПВИЗ, чтобы, помимо прочего, возглавить Отдел общемирового равенства в здравоохранении – оплот союзников ПВИЗ внутри больницы Бригем-энд-Уименс. Весной 2009 года его назначили президентом Дартмутского колледжа.
Издали следя за переменами в ПВИЗ, я порой тревожился, а порой просто поражался. ПВИЗ продолжают работать над искоренением лекарственно-устойчивого туберкулеза в Перу и в России, в основном выступая в роли консультанта либо партнера других международных организаций и местных властей. (Когда ПВИЗ только начинали работать в Томске, туберкулез был главной причиной смертности среди заключенных. К 2003 году процент смертей от ТБ упал до нуля и с тех пор оставался низким.) Также ПВИЗ продолжают заботиться о неимущих больных СПИДом в Бостоне и поддерживают на плаву маленькие проекты в Мексике и Гватемале. Проникли они и в Африку – в живущую за чертой бедности республику Малави и в маленькое горное Королевство Лесото, где свирепствует одна из самых страшных в мире эпидемий СПИДа. Очень широко развернулись ПВИЗ в Руанде, а недавно пришли и в соседнюю Бурунди, еще не оправившуюся после тринадцати лет этнической гражданской войны. В общем и целом организация сейчас напрямую обслуживает около двух миллионов больных, обеспечивая большинство из них тем же, чем она давно обеспечивает жителей Гаити, – здравоохранением в расширенном понимании Пола Фармера.
Время от времени я задавался вопросом, не слишком ли ПВИЗ распыляют свои силы. Они получают гранты от правительств и фондов, но на многие аспекты их деятельности грантов особо не получишь – ведь они лечат не только СПИД, но и весь ассортимент человеческих болезней, включая, например, эклампсию и ножевые ранения. Так что ПВИЗ всегда будут в значительной степени полагаться на частные пожертвования. Но пока им удается бесперебойно оплачивать счета, отчасти путем экономии на себе – всего пять процентов частных пожертвований идут на административные расходы. Члены организации верят, что она должна расти – это “моральный императив”, по выражению Фармера. В эпоху, когда носителями ВИЧ являются около зз миллионов человек – и это лишь одна из текущих глобальных катастроф в сфере здравоохранения, – с такой позицией трудно спорить.
В географическом отношении их работа распределена, мягко говоря, неравномерно, но цель у них везде одна – облегчать и предотвращать страдание. И в целом наблюдается определенная симметрия. Куда бы они ни пришли, неизменным мощным фундаментом их деятельности становятся обученные и оплачиваемые общественные медработники, то есть используется методика, отшлифованная за четверть века в Гаити. Даже в Бостоне они задействуют общественных медработников, так что получается весьма занятный перенос технологий – из Гаити, где вечная беда с медициной, в Бостон, где местами ее даже избыток. Начинания ПВИЗ в Руанде постепенно становятся похожи на их систему в Гаити – и размахом, и во многом методами. Причем группа пвизовцев, приступившая к работе в Руанде в 2005 году, состояла не только из врачей, получивших образование в Америке, но и из гаитянских врачей и медсестер – выходит, потомки похищенных африканцев, профессионалы, прошедшие обучение в “Занми Ласанте”, отправились за тысячи миль на помощь своим дальним родственникам.
Зачастую международные благотворительные организации своим вмешательством лишь ослабляют общество, которому пытаются помочь. Обычно они почти полностью полагаются на специалистов из богатых стран, и потому их проекты не становятся для местных жителей родными. А это почти гарантия того, что проект не будет расти и не продержится долго. С ПВИЗ дело обстоит иначе. На данный момент в штате организации числятся 6500 сотрудников. Абсолютное большинство – уроженцы беднейших стран, где работают ПВИЗ. Граждан же США не набирается и сотни.
В процессе исследований для книги я немало путешествовал с Полом Фармером. Вспоминая сейчас все эти путешествия скопом, я назвал бы их прочесыванием ада. Фармер показал мне столько причин для отчаяния, сколько я никогда прежде не видел и даже вообразить не мог. И все же это было самое захватывающее приключение в моей жизни. В первые годы нового тысячелетия ПВИЗ еще были маленькой организацией, но уже тогда они наглядно демонстрировали, что болезни, которые успешно лечатся в развитом мире, можно столь же успешно – и недорого – лечить и в беднейших странах, в самых трудных условиях. Видеть доказательства тому своими глазами – волнующее переживание. Пассивно созерцать беду и смотреть, как люди трудятся, чтобы эту беду облегчить, – совсем, совсем разные вещи.
Вспоминается мне и множество эпизодов, не вошедших в книгу. Я мог бы гораздо больше рассказать про нашу неделю на Кубе и про кубинского инфекциониста доктора Хорхе Переса, ежедневно сопровождавшего Фармера. Хорхе единолично, собственным, так сказать, примером излечил меня от некоторых предрассудков, привезенных с собой на Кубу. Годами впитывая нелестные отзывы СМИ, я представлял себе остров унылым и серым, оплотом чистейшего сталинизма. Однажды вечером нас занесло в бар модного отеля, отремонтированного на европейские деньги. Директор, кубинка по имени Нинфа, пациентка Хорхе, сама кормила нас ужином. В какой-то момент Хорхе заметил:
– Нинфа – прелестное имя. Но откуда твои родители знали, что ты вырастешь такой красавицей?
Нинфа улыбнулась ему, потом повернулась ко мне.
– У Хорхе особый подход к пациенткам, – сказала она. – Мы все мечтаем с ним переспать.
Я начал осознавать, что на Кубе можно замечательно провести время. Я уже знал, что любимое развлечение Фармера – навещать больных. На Кубе он поступал так же, как часто поступал и в других местах, где у него не было своих пациентов, – заимствовал их у коллег. Поскольку Хорхе тоже считал обходы лучшим в мире развлечением, этим они в основном и занимались, а я бродил за ними хвостом. Они навещали пациентов Хорхе, большей частью женщин и большей частью беременных. Не раз я спрашивал Хорхе: “И эта беременна?” И он неизменно отвечал: “Да, но не от меня”.
Помню вечерние обходы в Бригеме с Фармером и его учениками, затягивавшиеся до поздней ночи, причудливую атмосферу, веселую и серьезную одновременно, но всегда почему-то бодрящую – возможно, потому, что все инструменты, когда-либо изобретенные для починки человеческого организма, находились прямо здесь, под рукой. Помню бессчетные дни и вечера в центральной больнице ПВИЗ в Канжи, в Гаити. Как-то раз больные туберкулезом устроили показ мод в честь дня рождения Фармера; пациенты с гипотиреозом дефилировали перед ним в ярких нарядах. Я был уверен, что вечеринке непременно найдется место в моей книге, но как-то не нашлось – наверное, потому, что я не мог нормально вести записи: то смеялся до слез, то целиком растворялся в очаровании момента. Помню долгие марши и разговоры со словоохотливым, темпераментным Ти Жаном, построившим бог знает сколько домов для беднейших подопечных “Занми Ласанте”. Однажды Ти Жан перенес меня через реку. В другой раз угощал нас с Полом цесаркой на ужин и поил ромом “Барбанкур”. Пару лет назад Ти Жан погиб от огнестрельного ранения – вроде бы несчастный случай. Я по нему скучаю. Он имел привычку требовать, чтобы Пол заткнулся, если тот осмеливался перебить его рассуждения, и самое интересное, что Пол, который никогда не лез за словом в карман, слушался.
Еще были крещения новорожденных у пациентов, например в Перу, где Пол выступал в роли крестного отца. Когда летом, два года назад, я был в Руанде, то узнал, что его уже приглашают крестным и в Африке. Я тогда подумал: “Вот это круто! У него крестники по всему миру – больше, чем у любого главаря мафии”.
Помню, как Мамито, матриарх “Занми Ласанте”, отругала меня за какой-то проступок Пола, совершенный лет пятнадцать назад. А попался я ей под горячую руку из-за того, что Пол просил меня – чуть ли не умолял – заступиться за него перед Мамито и объяснить ей, почему мы отправились в одиннадцатичасовой пеший поход.
Очень живо помню, как Пол давал свидетельские показания в тесном обшарпанном зале суда в Нью-Йорке. Служба гражданства и иммиграции пыталась депортировать больного СПИДом гаитянина, а Пол свидетельствовал, что отправка его на родину равносильна применению пыток. Окружной прокурор, женщина сурового вида с резкими манерами, послушав, как Пол описывает условия жизни в Гаити, прекратила всякое противостояние и начала задавать вопросы, явно рассчитанные на то, чтобы утопить обвинение. То и дело она восклицала: “Боже ты мой! Я и понятия не имела, что там так ужасно!” И еще помню, как по дороге в суд Пол забеспокоился о своем галстуке: не слишком ли броский, чтобы расхаживать в нем перед судьей? И заставил меня отдать ему свой, куда более консервативный. Его ярко-красный галстук, полученный взамен, я храню до сих пор, хоть и не ношу.
А особенно мне запомнился один вечер в Москве, после того как мы душевно поужинали с одним известным специалистом по здравоохранению. Днем они с Полом поспорили. Разошлись во мнениях по поводу молока, если не ошибаюсь: Пол хотел, чтобы российские заключенные, страдающие туберкулезом, каждый день получали по стакану молока, а почтенный эксперт не видел в этом необходимости. Я выпил довольно много вина и после ужина, пока мы шли в темноте по заснеженной московской улице, решил чуть-чуть подразнить Пола. Процитировал ему высказывание, которое часто слышал от людей, занимающихся международным здравоохранением. Звучит оно примерно так: “Врачи очень славные. Они считают, что пришедший к ним больной – это самое важное. Но мы заботимся о еще более важной вещи – о здоровье населения”. И вот я выдал нечто в этом духе и сказал о нашем сегодняшнем сотрапезнике:
– Он просто заботится о здоровье населения.
– Я тоже забочусь о здоровье населения! – ответил Пол. – Но что такое население: семья, деревня, город, страна? И кто они такие, эти люди, чтобы решать, кого считать населением?
Он улыбался. Наверное, тоже принял терапевтическую дозу вина. Его голос звучал шутливо, но я к тому времени уже знал, что именно в таком тоне он часто заявляет о вещах, имеющих для него огромное значение. И по сей день я постоянно прокручиваю в голове эти его слова. Его Московскую декларацию, если угодно.
“Партнеры во имя здоровья” не владеют универсальным рецептом преодоления чудовищной нищеты и болезней, которым сегодня подвержены миллиарды людей на планете. По-моему, никто из пвизовцев никогда не утверждал обратного. Но даже если бы у них и были все ответы, они не смогли бы взять под контроль вселяющие ужас пандемии СПИДа, туберкулеза и малярии – в одиночку не смогли бы. Только своими силами не справиться им и с такими катастрофическими проблемами, как исчезновение лесов в Гаити, послужившее непосредственной причиной недавних смертоносных наводнений (основная причина, ясное дело, восходит к образованию французской рабовладельческой колонии несколько столетий назад). Но ПВИЗ доказали миру, что контролировать болезни можно и в беднейших регионах, а также что можно исправить некоторые исходные условия, из-за которых эти болезни превращаются в пандемии. Доказательство в том и состоит, что они все это делают сами – и в самых разных местах: в Гаити, в Перу и в сибирских тюрьмах, а теперь и в Африке. Прежде всего, на мой взгляд, они бросили и упрек, и вызов США и другим богатым странам; они подарили нам всем осязаемую надежду – надежду, подкрепленную фактами. А достигли они этого потому, что были внимательны к нуждам отдельных больных – и в Гаити, и в Перу, и в Бостоне, и в России, и в Африке. Именно отдельные больные, такие же люди, как мы с вами, научили их лечить семью, деревню, город, страну, а может быть, и весь мир.
Еще одно последнее замечание: “За горами – горы” – это в основном портрет одного человека. Как всем нам известно, старое клише о том, что в одиночку мир не изменить, не совсем верно. Но Пол Фармер прилагал все усилия, чтобы я не вообразил, будто “Партнеры во имя здоровья” родились благодаря ему одному. Думаю, будь он писателем, отвел бы в своей книге поровну места для каждого из тех, кто помогал организации делать первые шаги: для Тома Уайта и Джима Ён Кима, для Фрица Лафонтана и Офелии Даль, для Лун Вио (она же Ти Фифи), и Тодда Маккормака, и Хона Сосси, и еще для доброй дюжины сопричастных лиц. Но я бы такую книгу написать не сумел и рад, что даже не пытался.
Я искренне сожалею о том, что иногда моя книга доставляла Полу Фармеру определенные неудобства. Мне и самому подчас становилось неловко, когда кое-кто из моих читателей проникался к нему своего рода нравственной завистью. Некоторые, прочтя “За горами – горы”, говорили что-нибудь вроде: “Черт, я прожил жизнь зря. Надо было жить, как Пол Фармер”. Но это в лучшем случае. А в худшем, насколько мне известно, читатели реагировали примерно так: “Вот я ему отомщу за то, что заставил меня почувствовать себя бессмысленным болваном”. И начинали искать к чему придраться, а не найдя весомых недостатков, попросту их выдумывали.
Не стану притворяться, будто я сам вовсе не способен на зависть и никогда не примериваю на себя чужие судьбы. Однако после того как я в течение трех лет периодически мотался туда-сюда за Полом Фармером, ему завидовать я действительно не способен. Было совершенно очевидно, что я никогда не смог бы совершить того, что совершил он, и даже в юности на подобное не замахнулся бы. Мы с ним до сих пор переписываемся по электронной почте и встречаемся как минимум несколько раз в год. Я уже давно перестал анализировать его персону, и теперь он для меня просто друг. Я не идеализирую его, но я счастлив, что он живет на этой земле.
Благодарности
Я признателен всем людям, упомянутым в этой книге, особенно Хайме Байоне, Офелии Даль, Говарду Хайатту, Джиму Ён Киму и Тому Уайту. Я безмерно благодарен Полу Фармеру и судьбе, устроившей так, чтобы наши пути пересеклись.
Хочу поблагодарить моих редакторов Кейт Медину и Ричарда Тодда за то, что одобрили идею, всячески меня поощряли и тщательнейшим образом редактировали текст. Спасибо Джону Беннету, Энн Гольдштейн и Дэвиду Рэмнику из журнала The New Yorker. Спасибо писателям Стюарту Дайбеку, Джонатану Харру, Крейгу Нова, Джону О”Брайену и Дугу Уайнотту. Спасибо Фрэн, Нат и Элис; спасибо Жоржу Борхардту, Эвану Кэмфилду, Бенджамину Дрейеру, Эми Эдельман, Джону Грэффу, Джейми Килбрету, Джессике Киршнер и Майклу Сиглу.
Также хочу выразить благодарность Диди и Катрин Фармер, Хорхе Пересу, Серене Кёниг и Кароль Смарт, умнейшей и очаровательной Мерседес Бесерре и всем остальным сотрудникам “Партнеров во имя здоровья”, прежним и нынешним. Огромное спасибо вам, пвизовцы: Аня Барчак, Донна Бэрри, Хайди Бефоруз, Арачу Кастро, Крис Дуглас, Элизабет Фоули, Кен Фокс, Хэмиш Фрейзер, Николь Гастино, Мелисса Джиллули, Радж Гупта, Энн Хайсон, Кейт Джозеф, Кэтрин Кемптон, Кидер Мейт, Эллен Мельтцер, Джойс Миллен, Кэрол Митник, Марк Моусли, Джойя Мукерджи, Кристин Нельсон, Дениз Пейн, Майкл Рич, Синтия Роуз, Аарон Шейкоу, Дженн Синглер, Мэри Кэй Смит-Фоузи, Лора Тартер, Крис Вандерваркер, Дэвид Уолтон и Мишель Уэлшенс. Хотел бы поблагодарить Джина Бухмана, Эда Нарделла и Питера Смолла за беседы о лекарственной устойчивости, туберкулезе и связанных с этим проблемах. И перед вами я тоже в долгу: Джон Эйениэн, Итан Кэнин, Дженни Лабальм, Энн Маккормак, Тодд Маккормак, Хон Сосси и Джеки Уильямс, спасибо за ваши мысли и воспоминания; Леон Эйзенберг, Байрон Гуд и Артур Клейнман, спасибо за рассказы о студенческих годах и последующей карьере Пола Фармера; Гвидо Баккер и Ричард Лэнг, спасибо за познавательные дискуссии о лекарствах и ценовой политике; Лиам Харт и Аарон Шейкоу, спасибо за беседы об утилитаризме и экономической эффективности; Кристин Коллинз, спасибо за экскурсию по Бригему; Елена Оссо, спасибо за ознакомление с Карабайльо; Арие Нейер, спасибо за подробную информацию о деятельности института “Открытое общество” по борьбе с туберкулезом в России; Арата Кочи и Дж. У. Ли из ВОЗ, а также Марио Равильоне, спасибо за приятные долгие разговоры в Женеве; Джейми Макгуайр и Маршалл Вулф, спасибо за рассказы о медицинской карьере Пола Фармера; Джулиус Ричмонд, спасибо за бессчетные долгие беседы о ПВИЗ и международном здравоохранении; Майкл Айзман, спасибо за интервью о работе Пола Фармера и за то, что развеяли некоторые мои заблуждения насчет туберкулеза; спасибо очаровательной Оксане Пономаренко за возможность посетить Сибирь, а Тиму Хилингу, Саше Пасечникову и Саше Трусову – за то, что поездка вышла познавательной и приятной; Биллу Фейги и Марку Розенбергу спасибо за обсуждение самых разнообразных вопросов.
Отдельно хочу поблагодарить Оксук Ким и большую семью Фармер, особенно Джинни, Кэти, Джеффа, Дженнифер и Пегги, за их воспоминания, теплоту и гостеприимство.
Что касается упомянутых в этой книге граждан Республики Гаити, я не стал называть фамилии некоторых, а другим изменил имена. Причина проста: вероятность возвращения политических репрессий в Гаити, систематических и беспощадных, а значит, и историй вроде той, что произошла с Шушу Луи, никуда не делась. Но я горячо признателен всем прекрасным сотрудникам и пациентам “Занми Ласанте” за их удивительную доброту. Спасибо вам, Ти Фифи, доктор Ферне Леандр, доктор Гуго Жером, Ти Жан и, конечно, Фриц, Мамито и Флор Лафонтан.
Избранная библиография
Читать бесплатно другие книги:
