Энциклопедия доктора Мясникова о самом главном Мясников Александр

4.16. Пневмония

Воспаление легких — серьезная болезнь, от которой в прошлом веке очень часто умирали. Потом антибиотики перевернули принципы лечения инфекционных болезней, и смертей стало значительно меньше. Однако в настоящее время из-за бесконтрольного приема антибиотиков проблема резистентности к ним вновь перевела воспаление легких в разряд серьезных заболеваний. Что о нем нужно знать пациентам и врачам?

Воспаление легких (пневмония) — острое инфекционное заболевание, требующее немедленного лечения. Выскажу неоригинальную мысль, но вся хитрость состоит в том, что, чтобы лечение было правильным, надо учитывать множество факторов. Если пациент заболел пневмонией в больнице, он должен лечиться совсем по-другому, чем тот, который заразился в другом месте.

Если больной доставлен с улицы, у него кашель с мокротой, боли в груди, хрипы в легких, врач в первую очередь решает, в каких условиях больному предстоит лечиться. Далеко не всегда и не каждый пациент должен быть госпитализирован. Если у него нет высокой температуры, если частота дыхательных движений, пульс, давление находятся в определенных рамках, если показатель крови удерживается в приемлемых границах, то ему нужно назначить антибиотики и отправить домой.

Здесь встает вопрос о том, какой антибиотик необходимо выписать. Сегодня практически любые антибиотики доступны, и обычно врачи назначают достаточно серьезные, сильные и дорогие антибиотики. Пациент доволен, что его лечат крутым антибиотиком ценой в 50$ за флакон, а врач доволен, что он все сделал правильно. На самом деле, эти дорогие антибиотики, вероятнее всего, работать не будут! Почему?

Например, внебольничная пневмония (перевод с английского — community acquired pneumonia — звучит несколько коряво, но это официальное современное название), как правило, вызывается нетипичными микроорганизмами. Это не пневмококк, про который все слышали, а хламидия, микоплазма, масса других микроорганизмов, которые, по сути, не совсем бактерии, так как по некоторым признакам отличаются от классических бактерий.

На них действует только определенный класс антибиотиков. Поэтому таким больным надо назначать антибиотики группы, родоначальником которой был эритромицин, люди постарше должны его помнить. Теперь эритромицин снят с производства, так как он вызывал сильные аритмии. Его современные «потомки» совершенно безопасны, могут применяться даже при беременности и являются достаточно эффективными.

Весьма действенны в случаях внебольничной пневмонии препараты, производные от доброго старого тетрациклина.

Очень эффективны препараты типа таваника и его одногруппники.

В новостях можно услышать, что где-нибудь в казарме от пневмонии умерло 10 новобранцев, потому что их плохо одетыми гоняли по плацу. Но от гонок по плацу не умирают. Вспышка пневмонии, вызванной микоплазмой, в казармах, студенческих общежитиях и других местах, где люди живут кучно, достаточно обычное дело.

В настоящее время из-за бесконтрольного приема антибиотиков проблема резистентности (устойчивости) к ним вновь перевела воспаление легких в разряд серьезных заболеваний.

Если этих больных будут лечить любыми антибиотиками, кроме упомянутых групп, пусть даже сильными и хорошими, то ничего не выйдет — они микоплазму не покрывают. Зато копеечный тетрациклин (точнее, его производное — доксициклин) будет успешен. Врачи, которые не смогли вылечить этих несчастных пациентов, упускают это, не действуя по алгоритму.

Если у больного выраженная одышка, снижение кислорода в крови, воспалительная реакция, то его будут лечить уже в стационаре и применять другие антибиотики. В больнице, как правило, ему дают два антибиотика — один покрывает то, что не покрывает другой.

Второй обычно один из тех, что покрывают микоплазму, хламидии и другие атипичные микроорганизмы. Конечно, скорее всего, возбудителем инфекции является пневмококк, но поскольку до получения результатов анализов это окончательно неизвестно, то необходимо подстраховаться.

Проходит несколько дней, и больному становится лучше. Вот тут врачу трудно подавить естественное желание повторить рентген и посмотреть, как там внутри? Однажды во время работы в Америке страховая компания отказала мне в оплате рентгеновского исследования легких больного с пневмонией, причем не повторного, а первого. Меня расспросили, слушал ли я больного трубочкой и услышал ли при этом хрипы, делал ли анализ крови, видел ли в нем признаки воспаления. Если больной не умирал, то зачем ему рентген? Диагноз и так был ясен.

Я тогда страшно возмущался, даже кричал. А сейчас, по зрелом размышлении, я понимаю, что у нас сотни тысяч больных пневмонией, сотни тысяч рентгенов, огромные суммы денег тратятся на пленки при том, что в этих расходах часто нет необходимости.

Обоснованием для рентгена в ясной ситуации бывает желание не визуализировать очаг, а убедиться, что там нет опухоли, которая спровоцировала пневмонию. Контрольный снимок нецелесообразно делать через четыре дня. Если, конечно, больному не становится хуже. Повторный снимок делаем не раньше чем через четыре недели, если для этого есть показания. Зачем лишний раз облучать человека?

4.17. Атеросклероз сердечных сосудов

Много чего расположено в нашей грудной клетке, много чего там может болеть помимо сердца. Это и собственно сама грудная клетка с ее мышцами, ребрами, межреберными нервами и связками, пищевод, бронхи, плевра, перикард, легкие, органы, прилегающие к диафрагме со стороны брюшной полости… Но только сердечную боль — стенокардию — когда-то охарактеризовали всего двумя словами: «боль-смерть»! Любой приступ стенокардии потенциально опасен. Врач здесь не имеет права ошибиться. Поэтому он любую боль в области грудной клетки должен рассматривать как сердечную, пока не будет доказано обратное! Конечно, клиника стенокардии достаточно отличается от боли не сердечного происхождения (мы, врачи, называем ее «нетипичной», имея ввиду отличие ее от классической грудной жабы. Грудная жаба — сегодня этот термин, обозначающий стенокардию, уже не употребляется и встречается только в художественной литературе. И происходит не от «жабы», а от «жабо» — кружевной воротник на камзоле. Типичные боли локализованы как раз под ним! Интересно, кстати, проследить происхождение современного сленга «жаба давит!».

Типичные стенокардитические боли — это чувство сдавливания, жжения за грудиной, отдающие в левое плечо, руку или челюсть, обычно возникающие при физической нагрузке (быстро пошел — грудь заложило, пару минут постоял — отпустило), сопровождающиеся чувством нехватки воздуха, тошнотой и, возможно, холодным потом. Кратковременные — несколько минут. Если боль длится более получаса — это или уже инфаркт, или боль внесердечного происхождения. Прием нитроглицерина обычно оказывает быстрый (через 2–5 минут) эффект. Болей за грудиной может и не быть, может просто ломить левое плечо или вообще по причудам иннервации маскироваться под зубную боль! Иногда больных со стенокардией привозят с диагнозом «острый живот»: сильная боль в животе, тошнота, рвота… Кстати, первое описание клиники острого инфаркта миокарда, данные русскими докторами Образцовым и Стражеско, было именно таким!

Иногда обходится и вовсе без боли: кратковременное чувство нехватки воздуха («перехватило дыхание») может быть эквивалентом настоящей стенокардии. Однако ишемия сердца может и вообще никак не проявляться. Такая «немая» ишемия проявляется при непрерывном ЭКГ-мониторировании в течение суток либо во время нагрузочного теста (болей нет, а сегменты на ЭКГ поползли вниз!). Вы думаете, стенокардия и ее эквиваленты — это наиболее частые проявления ишемической болезни сердца? Нет, наиболее частое проявление — именно «немая» ишемия! Больной вообще ничего не чувствует и считает себя либо вообще здоровым, либо уже излеченным человеком, но на самом деле ишемия сердце «грызет», но не преодолевает болевой порог, не включает защитную «тревожную кнопку» в виде стенокардической боли.

Стенокардию раньше называли грудной жабой. Но не от слова «жаба», которая иной раз нас душит. А от слова «жабо», кружевного воротника, под которым и локализуется боль.

Исследования, начатые в 80-х годах, показывают, что среди больных ишемической болезнью сердца, которые вроде успешно лечатся и не испытывают более стенокардии, 25–45 % имеют эпизоды «немой» ишемии при Холтеровском мониторировании или нагрузочном тесте! Вы, которые курите, с большим животом и высоким давлением и холестерином, вы уверены, что «чаша сия» вас миновала и вы еще здоровы? «Немая» ишемия так и называется, что до поры никак не проявляется. Каждый 10-й человек с набором факторов риска имеет на ЭКГ-мониторировании эпизоды «немой» ишемии, не подозревая, что он уже болен очень серьезной болезнью! Наличие немой ишемии — плохой прогностический признак, такие пациенты должны получать активную и адекватную терапию.

Но вернемся к болям в грудной клетке. Мы говорили о типичной стенокардии, но основная масса болей в области грудной клетки не такая. Это длительные (часами!) ноющие или колющие боли в левой половине грудной клетки (а сердце-то посередине!), никуда не отдают, без одышки, усиливаются при перемене положения тела, кашле, глубоком вдохе! Возникают в покое или, по крайней мере, без четкой связи с физической нагрузкой. Обычно больной может показать пальцем на место, где болит, и вообще — там боль — это боль («как иглой пронзила!»). При стенокардии — это, скорее, менее локализованное, постепенно нарастающее чувство сдавления, ломоты, дискомфорта, жжения. И пальцем «сердечник» никогда не укажет, где болит, в ответ прижмет всю ладонь к груди. У людей с изжогой необходимо спрашивать: есть ли связь возникновения изжоги с физической нагрузкой — стенокардия может маскироваться и так! Нитроглицерин при нетипичных болях не помогает или «помогает» через полчаса — час, то есть уже за пределами его потенциального действия, просто боль проходит сама, но пациент приписывает это действию нитроглицерина. Как правило, за такими нетипичными болями стоит абсолютно безопасная межреберная невралгия, грыжа диска или фибромиалгия. Следующее по частоте состояние — рефлюкс: заброс кислого содержимого желудка в пищевод. Собственно, такие боли и обуславливают материальное благополучие кардиологов, приводя к ним встревоженных пациентов! Но есть и грозные заболевания, которые по своим последствиям не уступят и ишемической болезни сердца! Это тромбоэмболия в легочную артерию, расслоение аневризмы грудного отдела аорты, миокардит, пневмоторакс — спонтанный разрыв легкого, воздух прорывается в плевральную полость и поджимает, сдавливает легкие. Встречается чаще у молодых курильщиков.

Вообще, нетипичность боли в грудной клетке не должна расхолаживать! Часто за такими болями может скрываться истинная стенокардия. Особенно, когда имеешь дело с женщинами. У них менее четкая связь между возникновением болей и физической нагрузкой, там чаще провоцирующими факторами являются стресс, перемены настроения, описания болей перемешиваются с параллельными проявлениями костно-мышечных проблем. Вообще, и сами женщины, и врачи недооценивают угрозу развития у них ишемической болезни сердца. Много лет назад в Институте кардиологии в Петроверигском переулке в Москве, там, где сегодня стоит памятник моему деду, в отделении ишемической болезни сердца вообще не было женских коек! Сегодня сердечно-сосудистые болезни являются ведущей причиной смерти и женщин тоже, однако опросы и исследования показывают, что и диагностика, и лечение часто запаздывают по сравнению с мужчинами. Последний съезд кардиологов в Париже в 2014 как раз акцентировал на этом внимание.

При обращении к врачу пациента с болями в грудной клетке надо обращать внимание не сколько на характер боли, сколько на личность самого пациента: пол, возраст (у пожилых боль менее типична, им больше свойственны одышка или сердцебиение), наличие и сочетание факторов риска. Действительно, молодой парень с колющими болями в груди — это одно, а пятидесятилетний курильщик со стажем, высоким давлением, сахаром и холестерином с такими же болями — это другое! Хотя вполне может быть, что первый принял кокаин и получил инфаркт (инфаркт или инсульт у молодого — ищи кокаин!), а второй просто защемил нерв!

Женщины гораздо реже болеют стенокардией, и она протекают у них часто нетипично. Но нельзя недооценивать боли в груди; нужно обязательно консультироваться с врачом.

Уже было сказано: любая боль в сердце должна рассматриваться как сердечная, пока не будет доказано обратное! Поэтому за рубежом существуют отделения «болей в грудной клетке». Заметьте, не «кардиологии», не «острого инфаркта», а именно «болей в грудной клетке». Это как медсанбат, куда везут всех с передовой. Потом будет сортировка и в кардиореанимацию, и в кардиологию, пока же надо разобраться, с чем имеем дело. Алгоритм действий там такой:

ПЕРВОЕ! Выявить тех, кто нуждается в немедленной специализированной помощи: очевидная нестабильная стенокардия, инфаркт, серьезные несердечные причины: тромбоэмболия в легкие или разрыв пищевода.

ВТОРОЕ! Выявить тех, у кого очевидна стабильная стенокардия — типичная клиническая картина и/или наличие множественных факторов риска для атеросклероза, при этом немедленной угрозы больному нет. Направить их на диагностическую пробу с физической нагрузкой, для тех, у кого она будет положительна — проведение коронароангиографии в плановом порядке.

ТРЕТЬЕ! Определить пациентов с внесердечными причинами болей в грудной клетке, в большинстве своем это мышечноскелетные боли, повышенная кислотность желудка, психогенные факторы. Таким больным даются рекомендации и направляют к соответствующим специалистам.

На практике это выглядит так. После отсева нестабильных, тяжелых больных и небольшого количества очевидных внесердечных банальных случаев, пациента помещают на койку на сутки постоянного мониторирования ЭКГ, АД, пульса и насыщения крови кислородом. ЭКГ часто бывает нормальным в покое не только при стенокардии, но даже и при остром инфаркте миокарда. Параллельно больному назначают анализы на специфичные ферменты, которые появляются в крови при повреждении сердечной мышцы. Поскольку они могут появляться не сразу после инфаркта, а в течение суток, сделать анализ только при поступлении может быть недостаточно. Чтобы уловить возможные изменения, исследования повторяют три раза каждые 8 часов.

Если анализ крови показывает наличие повреждения сердечной мышцы, если на мониторе появляются изменения ЭКГ и аритмия — больной сразу направляется на коронороангиографию с последующей передачей в руки кардиохирургов.

Если у больного есть сочетание серьезных факторов риска, боль в течение суток продолжается, но при этом клинически не похожа на стенокардию и протекает без сопутствующих изменений на ЭКГ и в анализах крови — такой больной, скорее всего также будет направлен на коронароангиографию.

Если боли за время наблюдения прошли — его направят в поликлинику к кардиологу на стресс-тест, по результату которого будет решаться вопрос о коронароангиографии.

Если факторов риска не много, боли не типичны, а ЭКГ-мониторирование и анализы крови нормальны, но боль, тем не менее, не проходит — им будут заниматься другие врачи по алгоритмам диагностики мышечно-скелетной, желудочной или психогенной боли.

Начну эту непростую тему словами Экклезиаста: «…и видел под солнцем, что не проворным достается успешный бег, не храбрым — победа, не мудрым — хлеб, и не у разумных — богатство, и не искусным — благорасположение, но время и случай для всех их».

Время и случай… От инфаркта не застрахован никто. Уж больно сложно здесь все переплетено: гены отягощающие, гены защищающие, особенности питания, вредные привычки (свои и окружающих — вспомните про вторичное курение!), тип личности, стрессы и реакции на них, расположение звезд, наконец! «Ибо человек не знает своего времени. Как рыбы попадаются в пагубную сеть, и как птицы запутываются в силках, так сыны человеческие уловляются в бедственное время, когда оно неожиданно находит на них». (Конечно же, тот же Экклезиаст.)

Заметки на полях

Ученые провели эксперимент. Кормили крыс жирной пищей, а потом посадили в разные клетки. В одной были тишина и покой, в другую же периодически подсаживали новых особей, и постоянным жильцам приходилось регулярно драться за свое жизненное пространство. Через три месяца посмотрели состояние сердечных (коронарных) сосудов. Те крысы, что жили в постоянной злобе и страхе, имели частоту выраженных атеросклеротических стенозов значительно чаще, чем у соседей из контрольной «спокойной «группы. У людей — та же ситуация! Стрессы, особенно те же страх и злоба — одна из причин инфарктов у молодых! Конечно, классически у молодых инфаркт — это употребление кокаина, но и тут комплексные причины. Ишемическая болезнь сердца очень помолодела: в этом вина пищевой промышленности, табачных компаний и социальной политики, предавшей забвению принципы физической культуры (хотя вот нормы ГТО опять вводят!). Неумение бороться со стрессами на этом фоне, самоубийственные попытки «расслабиться» с помощью наркотиков и алкоголя приводят к тому, что в любом кардиологическом центре вы сегодня увидите и парней, и девушек до 25 лет с развившимся инфарктом. У девушек дополнительным фактором риска может быть прием противозачаточных гормональных таблеток в сочетании с курением! Тут надо выбирать что-то одно, и это одно никак не может быть курением! Приведу данные одного исследования. Ученые исследовали сердечные артерии 740 молодых людей в возрасте 19–35 лет, погибших от разных трагических причин: травмы, аварии, самоубийства. В возрасте 15–19 лет стенозы сердечных артерий встретились у 2 %, а в возрастной группе 30–35 — это уже у 20 %, причем почти у трети из них стенозы были в основной коронарной артерии. Во время ВОВ погиб каждый четвертый. В самом продуктивном возрасте сегодня каждый пятый может пасть не за Родину, а просто глупо умереть из-за непонимания, насколько факторы риска взяли нас за горло!

Ученые выявили связь между стоянием в пробках и развитием инфаркта. 690 человек, перенесших острый инфаркт миокарда подробно опросили, что они делали в течение 4-х предшествующих дней? Оказалось, что 75 из них весь час перед развитием инфаркта простояли в пробке!

Поймите правильно — сказанное не повод пуститься во все тяжкие! Те, кто ест «от пуза» и курит одну за другой сидя на диване перед телевизором, свой выбор уже сделали: они выпали из философской категории, и их риски уже можно просчитать математически! Просто и те, кто ведет разумный образ жизни и заботятся о своем здоровье, должны иметь определенную настороженность и знать, как себя вести, если не дай Бог что!

При развитии острого коронарного синдрома по характеру болей невозможно определить, инфаркт уже произошел или еще нет. Тут все зависит от степени ишемии и ее продолжительности. Даже отрезанный палец в течение какого — то времени можно пришить обратно, и он будет нормально функционировать! В обескровленной области сердечной мышцы ткань какое-то время еще будет жить; если кровоток не восстановится, тогда она омертвеет, а это и есть инфаркт!

Острые коронарный синдром заключает в себя следующие ситуации:

1. Стенокардитические боли, возникшие в покое, и длительностью более 20 мин. С этим все ясно, уже обсуждали…

2. Впервые возникшие боли, которые резко ограничили физическую активность. То есть впервые появились боли, которые, может, и не длятся 20 мин, но не дают пройти по комнате: встал — зажгло, сел — отпустило, и так несколько раз!

3. Те, у кого стенокардия уже диагностирована и вроде как стабилизировалась на лечении, или без оного, должны обращать внимание на изменения частоты возникновения и снижения порога физической нагрузки. Стали чаще, дольше или появляются теперь и в покое — надо бить тревогу!

Если произошло что-то из вышеописанного, тут надо срочно звонить в «Скорую помощь»!

Ведь, что мы обычно делаем? Сначала ждем — да, наверно, сейчас пройдет… Потом будим жену (а происходит обычно все, как правило, под утро, это объясняется изменениями тонуса сосудов и гормонального профиля, как раз в это время суток):

«Слушай, что-то мне как-то нехорошо…»

Та начинает встревожено хлопотать:

«Сейчас, сейчас, вот водички, капельки вот, ну как, легче? Может “Скорую”?»

«Да нет, пройдет сейчас, вот уже, вроде, отпускает…»

Через какое-то время муж уже весь в холодном поту, бледный, его сильно тошнит, и тут жена, наконец, принимает волевое решение: «Все! Звоню!» Так в бессмысленных хлопотах мы и тратим тот самый «золотой час»! А ведь он не просто «золотой», тут другие расценки: он часто определяет грань между жизнью и смертью! Особенно, если пациент:

1. Старше 65 лет;

2. У него сочетание трех и выше факторов риска (артериальная гипертония, курение, повышенный холестерин и сахар, семейная история ранних инфарктов);

3. Не первый приступ за эти сутки;

4. Принимал аспирин (это указывает на более серьезное поражение сердечных сосудов, раз болезнь все-таки преодолела защитное действие аспирина).

В этих случаях прогноз значительно более серьезный, эти критерии вместе с некоторыми сугубо медицинскими данными используются врачами для правильного определения тяжести ситуации.

Итак, раз уж случилось, нечего миндальничать, срочно снимайте трубку и звоните. Проведем аналогию с пожаром. Все, кто сталкивался с противопожарными инструкциями, помнят, что при пожаре первым делом надо не за огнетушитель хвататься, не за водой бежать, а надо звонить «01»! По существующим стандартам, время от звонка в «Скорую» до доставки больного в больницу должно быть 60 минут, а до поступления на стол для срочной коронароангиографии и установки стендов — 120! Такие жесткие временные параметры требуют невероятного напряжения и четкой координации всех служб!

А мы часто теряем эти драгоценные минуты на бессмысленные действия!

Все, что надо сделать: это срочно позвонить, дать разжевать аспирин и возможно нитроглицерин. (Подробно об этом в главе «Лекарства».) Сейчас мы не будем обсуждать не готовность российской медицины к повсеместной современной организации срочной кардиологической помощи. Это как раз тот, не очень типичный для нас случай, когда и медицинские чиновники, и медицинское сообщества понимают остроту ситуации и целенаправленно и грамотно пытаются ее изменить. Например, в Москве больниц, оснащенных ангиографами и обученными бригадами уже больше, чем в Париже! Организованы специальные диспетчерские пункты, распределяющие «Скорые» по принципу «свободная касса» Макдональдса. Ведь что толку вовремя доставить больного в оснащенный по современным стандартам госпиталь, если операционная в этот момент занята другим больным! Более правильно проехать чуть дальше, к «свободной кассе», туда, где операционная свободна и не будет промедления! И это уже приносит свои плоды. Смертность от инфарктов в Москве уже снизилась с позорных почти 30 % до 9—12 % и, надеемся, скоро приблизится в европейскому уровню в 4–6 %.

Если появился острый коронарный синдром — срочно набирайте «03».

Знакомьтесь с термином «реперфузия». Это обозначает восстановление кровотока через закупоренный бляшкой и тромбом (а иногда и спазмом) сосуд, питающий сердце. Выбор здесь не очень большой: либо ввести в пораженный сосуд зонд, расширить место сужения и поставить стент (пружинку, не дающую сосуду спасться вновь — это метод называется «ангиопластика»), либо дать (ввести в вену) больному препарат, который растворит тромб (так называемый тромболизис). Первый метод надежнее, безопаснее и более управляем, второй не требует наличия поблизости оборудованного кардиологического центра и может быть введен просто врачом «Скорой» на месте. Но противопоказания и опасные осложнения иногда могут свести на нет все преимущества такой простоты!

В случаях, когда инфаркт еще не подтвердился или патологический процесс не поразил сердечную мышцу на всю ее толщину (врачи «Скорой» судят об этом по наличию или отсутствию на ЭКГ характерного подъема), тромболизис не проводят вовсе. Там вмешательством выбора является коронароангиография и ангиопластика. Когда же обширный инфаркт пронзил всю толщину сердечной мышцы, реперфузию можно проводить и тем (ангиопластика), и другим (тромболизис) методами. И тут врач должен сделать правильный выбор, проанализировав массу исходных данных.

Для восстановления кровотока у больного с обширным инфарктом миокарда решающим является фактор времени.

Заметки на полях

Чем хорош американский метод обучения медицины: тебя, как спортсмена, «натаскивают» на определенные ситуации, и уже не надо тратить время и силы на раздумья. Несколько лет невероятных мучений, сутками над правильными книгами и по 36 часов на ногах на непрерывных дежурствах — и вот ты уже «мастер спорта»! Помню я раньше, как и значительное число наших врачей сейчас, при виде корчившегося от боли или вообще без сознания человека тревожно думал: «что это с ним?» В Африке на первом же дежурстве мне привезли человека с оторванными миной ногами. Чтобы выиграть время и собраться с мыслями, приложил стетоскоп к его груди и стал слушать сердце. Не сразу я понял, что то, что я слышу — это стук моего же пульса в ушах, а тело под моей рукой совершенно холодное: человек истек кровью много часов назад!

После нескольких лет интенсивного тренинга все посторонние мысли исчезают! Распахиваются двери госпиталя и вкатывается каталка, уже окруженная сестрами, которые на ходу берут ему кровь и ставят внутривенную линию (ненужные пробирки с кровью потом просто выбросят, главное, не терять время, не ждать, пока врач сделает назначения). На ходу надеваешь перчатки и смотришь только на жизненные показатели: пульс, давление, дыхание, насыщение кислородом, температуру — никаких предположений: что это с ним? Потом стабилизируешь эти показатели — поднимаешь давление, вводишь в бронхи трубку и налаживаешь дыхание, параллельно приходят первые анализы. Начинаешь восполнять калий, натрий, если, например, высокая температура, а если больной без сознания — даешь дозу антибиотика и делаешь спинномозговую пункцию. То есть решаешь сиюминутные задачи. Только после этого больной направляется, например, в реанимацию, где, собственно, и будут разбираться: «что же все-таки с ним такое?». Все это сродни военно-полевой хирургии: сначала раненого выносят с поля боя, потом накладывают шины, потом везут в медсанбат… На каждом этапе свои, четко очерченные задачи. У нас критических больных «Скорая» доставит прямо в реанимацию, в Америке же, как правило, вся сортировка происходит в Emergency room (перевод: зал оказания срочной медицинской помощи).

По смыслу, наш приемный покой, на практике аналога этой структуре у нас пока просто нет. У нас система построена так, чтобы доставить врача к месту случившегося. Но что врач «Скорой» на месте сделает, отличное от того, что может сделать обученный фельдшер? Мы при нашем скудном финансировании пытаемся «доставить» приемный покой к каждому больному, во всем мире доставляют больного в приемный покой! И уже не теряется время на попытки (как правило, бесполезные, а то и просто вредные) на лечение человека на месте. И не нужно принимать решения, не подкрепленные объективными данными. Какие там объективные данные? Ни анализов, ни рентгена, ни ультразвука или томографа, ничего! Подавляющее число машин «Скорой» не в странах экс-СССР — фельдшерские. Более того, там номер и «Скорой», и пожарной службы один. Приедут бодрые пожарники, профессионально перевяжут, введут обезболивающие, дадут кислород и домчат в госпиталь за минуты!

Первые 3 часа от развития приступа еще возможно спасти большую область «оглушенного» миокарда — это тот, что страдает от недостатка кислорода, но еще не умер! Если возможно доставить больного на операционный стол на ангиопластику в эти временные параметры, то это предпочтительный вариант. Если такой возможности нет, и у больного отсутствуют абсолютные противопоказания к тромболизису, тогда вводят препарат, растворяющий тромб.

До 12 часов от развития приступа реперфузия также снижает смертность и уменьшает размер инфаркта. Правило здесь то же. Можно успеть доставить на стол к обученной бригаде? — значит, сирену и вперед. Если нет, тогда вводят тромболитик на месте или в ближайшей больнице. Плюс это может дать выигрыш во времени и обеспечить кислородом сердечную мышцу во время дальнейшей транспортировки. Ведь, так или иначе, коронароангиографию таким больным надо все-равно делать, обычно через 3–4 часа после введения тромболитика.

После 12 часов от развития обширного инфаркта тромболизис, путем введения препарата в вену, как правило, не производят — шансы уже не те, здесь вариант установка стендов — ангиопластика. До 36 часов ангиопластика еще демонстрирует свои преимущества, позже установку стендов уже обычно откладывают, давая сформироваться рубцу на месте повреждения.

Заметки на полях

Кардиомиопатия Такоцубо впервые была описана в Японии. Характеризуется она внезапным падением сократимости в районе верхушки сердца (на ангиографии картинка похожа на такоцубо — ловушку для осьминога у японских рыбаков). Сильные загрудинные боли, одышка, сердечная недостаточность, казалось бы, инфаркт, нужна срочная ангиопластика. Но нет, сосуды при этом совершенно чистые! Никаких бляшек, никаких тромбов и даже спазма крупного сосуда не регистрируется! Встречается почти исключительно у женщин в районе 50 лет, развивается после очень сильных стрессов — потеря близкого человека, финансовая катастрофа или что-то подобное. Точный механизм действия не совсем ясен — ни одна теория не объясняет такое изолированное нарушение сократимости именно верхушки сердца. От этого можно и умереть, однако при выходе из острой фазы сердце остается практически здоровым и никакого дальнейшего лечения не требует.

После инфаркта на Западе обычно выписывают на 3—5-й день. У нас это непредсказуемо, и может быть совершенно по-разному. Страховые компании в России требуют держать таких больных на койке 15 дней. Какими принципами они руководствовались при написании этих стандартов — не понятно!

Заметки на полях

У нас в некоторых городах построены хорошо оснащенные центры высокотехнологической медицинской помощи, вложены колоссальные деньги. Однако какую роль они играют, какое место занимают в нашей общей медицине? Как-то одному директору такого центра я в глаза сказал, что от таких медучреждений больше вреда, чем пользы! Потом объяснил, что имею в виду: все эти продвинутые центры похожи на висящие острова из «Аватара», которые искусственно поддерживаются в своем неестественном состоянии. Потратили огромные деньги на оборудование, собрали лучших врачей, но что внизу и вокруг? Пустота! Базы-то ведь нет, нет достойной первичной медицины. Поэтому все это — потемкинские деревни, попытка пустить пыль в глаза правительству, да и населению тоже. Дескать, вот, что мы можем делать — какие сложные операции! Да, можем. Но мы это можем в отдельном случае и в ограниченном количестве! А вот создать систему высокотехнологичной помощи в масштабе страны, покрыть ее сетью тех же сосудистых центров пока не получается. Потому что такая система не может существовать без фундамента — без той же первичной медицины. А фундамент строить и долго, и дорого, да и реформы надо проводить решительные, проще еще один «золотой» центр построить и отрапортовать! И даже если тебя прооперировали лучшие врачи в лучшем медицинском центре страны, еще не факт, что тебе повезло окончательно и бесповоротно.

Ну, так или иначе, вы дома. И все кругом то же: и квартира, и семья, и друзья, и работа, и машина — вы другой! Да, поставили стент, да — восстановили кровоток, да — рубца на сердце почти не видно. Но это ничего не значит, к прошлой жизни возврата нет! Убрали механическое препятствие кровотоку, но не саму болезнь, и только в ваших силах изменить факторы, которые к ней привели!

Итак, лекарства. Теперь можно забыть поесть, но нельзя забыть принять лекарства. Каждый день, регулярно и пожизненно! Делали вам ангиопластику, не делали, удачно вам восстановили кровоток или не очень — не имеет значения: только правильно подобранные лекарства продлят вам жизнь и предотвратят новый инфаркт! Забываете принимать по нескольку раз в день? Попросите врача выписать пролонгированные, «долгоиграющие» формы. Дорого? Переходите на дженерики: фармофирмы, патенты, ценообразование, рынки сбыта — все это вам не должно быть интересно, вам важно то, что дженерики работают так же, как и их именитые собратья, а стоят иногда НА ПОРЯДОК меньше («вам шашечки или ехать?»). Даю общую схему, что обычно должен принимать пациент после инфаркта (более подробно — см. главу «Лекарства»). Все группы препаратов очень действенные, у всех свои побочные явления, любую схему вам назначает и согласовывает лечащий врач! И если что-то у нас с ним не совпадет, то вы спросите, а он вам объяснит, почему то или иное лекарство вам не подходит и что это за желтенькие таблетки, которые вы вместо этого принимаете… За каждым из перечисленных ниже препаратов стоят многочисленные, хорошо проведенные исследования, доказывающие их необходимость:

Аспирин — пожизненно.

Если вам делали ангиопластику и поставили стенты: «Плавикс» — в течение года после этого.

Бета-блокаторы — («Метопролол», «Атенолол»).

Статины («Липримар» или сходные).

Если перенесли инфаркт — «Энап», «Ренитек» или сходное — до полугода. Если повышенное АД — то постоянный прием.

Если сахар 5,7 ммоль/л и выше: «Метформин».

Этот набор должен принимать практически каждый больной ишемической болезнью сердца. Если сохраняются приступы стенокардии — добавляются нитраты, если есть тромбы — противосвертывающие препараты. Понимаю, что горсть получается немаленькая, но тут уже, как говорится, «без вариантов!».

Заметки на полях

Совсем свежий пример. Не так давно в Астрахани разговорился с таксистом. Молодой мужик, 40 лет, начались приступы. Вызвали «Скорую». По квоте была сделана операция на сердце — поставили три стенда. Прооперировали прекрасно, правда, ждать своей очереди пришлось несколько месяцев. Это наши реалии, какие там 60 минут до больницы, какие там 120 минут до операционной? У тех, кто понимает, о чем речь, волосы должны зашевелиться: сорокалетний мужик задыхается, а его по квоте поставили в очередь… Он мог умереть! Но, в итоге, все обошлось. Спрашиваю, принимает ли лекарства. Оказывается, после операции его отправили в поликлинику, а там врачам, замотанным «писаниной», все равно, принимает ли он лекарства, и какие именно. Объясняю: тебе убрали механическую закупорку, но причину закупорки не устранили, и если ты не будешь принимать лекарства, лет через пять все повторится. Он очень удивился: «А чего мне никто ничего не говорит, в поликлинику-то я хожу лишь за больничным при простуде!» Понимаете, что произошло? На прекрасном западном оборудовании прекрасно сделали операцию и… по сути дела бросили пациента в объятья следующего инфаркта, и большой вопрос, выживет ли он на этот раз?

Но одни таблетки могут и не справиться, если мы не уберем провоцирующие атеросклероз факторы. И важнейший из них — курение! Бросайте курить! Все, чего еще ждать, гром уже грянул! Меня всегда удивляло: уговариваешь бросить курить, пугаешь — кивают и продолжают делать то же самое! Потом инфаркт, от сердца половина осталась и тут, наконец, дошло: а доктор-то был прав! Обидно! Итак, бросайте! И уже через год риски пойдут вниз!

Меняйте режим питания. О диете мы уже говорили в главе про артериальную гипертонию, подробно было это и в моих предыдущих книгах. При этом я не говорю, что запреты должны быть абсолютные, отнюдь нет! Хочется вам иногда кусочек ветчины или пирожное, ну и съешьте, тут ведь ключевое слово — иногда! Иногда важнее отступить от принципов, чтобы не развилась депрессия, а ведь она и так присутствует у 20 % больных, перенесших инфаркт миокарда! Про кофе и алкоголь уже тоже говорили. Любителям яичницы по утрам: можно! Казалось бы парадокс — ведь чистый холестерин! Исследования убедительно доказали, что потребление 2-х яиц в день практически не влияет на уровень холестерина (во всяком случае по сравнению с вредными насыщенными транс — жирами).

Про себя помните — вы уже не один, с вами ишемическая болезнь сердца! Когдато был в моде роман «Альтист Данилов», там главный герой жил под тяжелой люстрой, которая могла в любой момент рухнуть ему на голову! Это требует изменения модели поведения. Раньше я приводил своим пациентам такую аллегорию: представьте, что за вами постоянно крадется мужик с топором! Вы только зазевались, расслабились, а он тут как тут! И теперь кто кого «перетерпит»! Поэтому надо стать разумным эгоистом. Раньше и поволноваться можно было, и покричать, и повозмущаться, а теперь вспомните, как неслись на «Скорой» в ночи, и подумайте: оно вам надо?! Опаздываете, все стоит, кто-то по обочине лезет: подумайте, как хорошо просто сидеть в этом удобном автомобильном кресле и дышать, пусть выхлопными газами, но дышать — ведь все могло сложиться и по-другому!

И покупайте или доставайте с антресолей кроссовки — теперь вам эта обувь понадобится ежедневно! Сначала к врачу на стресс-тест, где определите порог безопасной для вас физической нагрузки. Ходьба, легкий бег, плавание, велосипед, тредмил или велотренажер: все, что предпочтительнее вам. Главное, регулярно, 5 раз в неделю, без фанатизма и с удовольствием! Заставьте себя находить удовольствие в ежедневном преодолении себя, в преодолении факторов этому препятствующих, ведь и времени нет, и погода плохая, и все тело что — то болит… Заведите собаку, наконец!

После инфаркта вы можете забыть поесть, но не должны пропустить прием назначенных врачом препаратов. Зато бокал вина, секс, кофе, да хоть яичницу по утрам — это все можно.

Важный вопрос — секс! Когда можно начинать после инфаркта, не опасно ли, а что-то теперь не очень и получается?.. Ну, то, что не очень получается — это как раз понятно. После ножевого ранения в область сердца тоже получаться будет не сразу! Вы думаете, ваша ситуация была намного лучше? Обычная рекомендация — начинать сексуальную активность можно через 6 недель после острого инфаркта. Секс — это та же физическая нагрузка, поэтому ей должен предшествовать стресс-тест (беговая дорожка), который определит, насколько ваше сердце к ней готово! Дальше все как обычно, если боли все же беспокоят — таблетку нитроглицерина «перед». Только помните: «Виагра», «Сиалис» и подобное принимать нельзя! Вообще, нормальная сексуальная функция лучше всего поддерживается здоровым образом жизни, а это то, что человеку, перенесшему инфаркт, как раз и надо!

Давайте подытожим сказанное. Если вы перенесли инфаркт, то:

Бросайте курить.

Регулярный пожизненный (П-О-Ж-И-З-Н-Е-Н-Н-ЫЙ) прием правиьных препаратов.

Регулярное врачебное наблюдение.

Здоровое питание (не забывайте про полкило фруктов и овощей в день, рыбу, черный шоколад и орехи!).

Регулярная посильная физическая нагрузка.

Активный контроль за весом, АД, холестерином и сахаром, (для вас больше нет понятия «нормальный холестерин», теперь для вас другое правило: «чем меньше, тем лучше!»).

Алкоголь — возможен, но не более бокала красного вина в день. Водка? Можно рюмку, но лучше вино. Не можете удержаться одним бокалом? — тогда алкоголь не про вас.

Кофе — пейте на здоровье!

Вождение автомобиля — да, конечно, только теперь спокойнее ко всему, спокойнее! Защемило в груди, закружилась голова, перебои — к обочине, к обочине!

Секс — да, конечно!

Управляйте своими эмоциями, принцип разумного эгоизма: все-равно ничего не изменишь, «дураки» всегда будут, им-то что, а у вас вполне инфаркт может повториться!

Прислушивайтесь к своим ощущениям! Все, что ограничивает вашу физическую активность: одышка, усталость, сердцебиение, перебои, кашель, «изжога» — требует немедленного внимания врача!

Если вы храпите — обследуйтесь на возможное наличие «апноэ сна», вашему сердцу кислорода и так может не хватать, не будем перекрывать его еще больше!

Не роптать на судьбу, что так все получилось, благодарить Бога за исцеление и достойно жить дальше!

Заметки на полях

Меня иногда спрашивают: вы часто упоминаете Бога в своих книгах и передачах, вы, что, такой верующий человек? К сожалению, совсем нет! Почему «к сожалению»? Да я всегда завидовал ортодоксальным евреям, христианам, мусульманам: когда слепо придерживаешься канонов веры — и жить легче! Куда как сложнее, когда тебя одолевают сомнения в правильности происходящего! Однако вера в Бога, как несомненную Высшую Силу, есть, по моему мнению, у каждого человека! Может кто-то это еще просто не осознал, тут достаточно один раз аварийную посадку на самолете совершить! Как врач, я неоднократно видел присутствие этой Высшей Силы, Бога, который дает исцеление совершенно безнадежным больным и забирает других, когда опасность осложнений исчисляется в сотых долях процента! Я признаю это, несомненное для меня, влияние этой Высшей Силы на человека, поэтому и призываю никогда на нее не роптать и надеяться на ее помощь!

Рассмотрим еще один вариант событий. Мы говорили о «несердечных» болях, об остром коронарном синдроме и инфаркте, теперь речь пойдет о стабильной стенокардии. Когда-то появившись, боли в области сердца беспокоят достаточно регулярно и предсказуемо, при определенных физических нагрузках или стрессовых ситуациях. С болезнью как-то сжились, что-то принимают, носят с собой нитроглицерин и наблюдаются у кардиолога. Кто-то прошел через острый коронарный синдром или инфаркт, кто-то — нет, все равно теперь это одна группа больных ишемической болезнью сердца. Все те 14 пунктов поведения после инфаркта полностью применимы и ко всей этой группе больных.

Основные вопросы больные стабильной стенокардией задают о перспективах их хирургического лечения и о профилактике осложнений.

Здесь мы опять сталкиваемся с желанием людей избавиться от болезни, сделать операцию и опять быть здоровым! Желание правильное, только переложить его выполнение на плечи врачей-кардиохирургов опять не получится!

Можно сделать ангиографию, поставить современный стент, расширив место стеноза, можно сделать операцию на открытом сердце и «навести мосты» в обход пораженных, суженных участков сердечных артерий, угрозу повторных инфарктов это снижает и продолжительность жизни увеличивает, но в небольшом количестве случаев, о чем я расскажу ниже.

Для большинства больных со стабильной стенокардией принципиальной роли кардиохирургия не играет!

Да-да, мы строим мощные центры высокотехнологичной помощи, соревнуемся с кардиохирургами Америки или Европы, тратим колоссальные средства из нашего скудного медицинского бюджета, чтобы было, откуда вести репортажи об успехах нашей медицины. Стеклянные двери послеоперационной реанимации, за ними переливаются многочисленными лампочками почти космические приборы, усталый, еще молодой профессор снимает хирургическую маску и сдержанно рассказывает в камеру, какой сложности была операция и что теперь у больного все позади… Но на продолжительность жизни большинства больных «сердечников» это не влияет! Угрозу повторных инфарктов не снимает! Частоту госпитализаций не снижает! А что же тогда?

Я скажу вам ЧТО, только боюсь, что вам не понравится. Снижает угрозу инфарктов и увеличивает продолжительность жизни борьба самого больного с факторами риска, приведшими к атеросклерозу! Все, круг замкнулся, смотри 14 правил выше, особенно пункты с 1 по 7-й! Поэтому — то я и повторяю о необходимости острой и совершенно неотложной перестройки (а реально — постройке заново) ПЕРВИЧНОГО медицинского звена, создания таких медицинских профессий как первичный врач широкого профиля (за рубежом это primary care physician) и семейный врач, подчеркиваю — не переименовать в них участковых терапевтов, а создать! Здесь залог здоровья нас всех, а центры — они, конечно, тоже нужны, только давайте посчитаем деньги и расставим правильно акценты! Нельзя построить 5-й этаж, не возведя предварительно первые 4!

Заметки на полях

Я увлекаюсь оружием и приведу такую аналогию: сегодня не создают новый, например, пистолет. Создают так называемый «пистолетный комплекс»: пистолет плюс патрон. И неясно, что здесь важнее — патрон или ствол! Почему это давно поняли оружейники, а в медицине мы создаем «современные стволы под патроны времен еще ВОВ»! Поодиночке это работать не будет — это же комплекс!

Итак, при остром коронарном синдроме кардиохирургия и быстрое восстановление кровотока жизненно важно (что требует создание широкой сети сосудистых центров и четкого алгоритма действий, обязательного для всех служб), при хроническом течении болезни ситуация совершенно другая.

Выбор вариантов лечения для стабильного больного хронической ишемической болезнью сердца состоит из:

1. Постоянного приема лекарств.

2. Постоянного приема лекарств и коронароангиографии с последующей ангиопластикой (установкой стента в место стеноза).

3. Постоянного приема лекарств и операции аортокоронарного шунтирования на открытом сердце.

Любое лечение должно быть направлено на предотвращение инфарктов и других осложнений, увеличение продолжительности жизни и улучшение «качества жизни» — снижения числа приступов стенокардии. Давайте рассмотрим, что тут и как. Многочисленные и подробные исследования привели врачей к выводу, что больные, которые могут иметь дополнительную выгоду для своего здоровья от проведения того или иного вида кардиохирургии, относятся к двум основным группам:

1. Те, у кого ПРАВИЛЬНО НАЗНАЧЕНА медикаментозная терапия в максимальных дозах не сводит боли к приемлемому минимуму.

2. Те, кто по результатам стресс-теста отнесены к высокой степени риска (независимо от наличия и степени болей!).

В первом случае логика простая: боли мешают жить, таблетки не помогают, а стенты или операция, даже если от осложнений надежно и не уберегут, то хоть боль снимут и качество жизни повысят!

Во второй группе находятся как раз те пациенты, которым кардиохирурги могут помочь не только избавиться от болей, но и, возможно, предотвратить инфаркт и продлить жизнь.

Вообще стресс-тест — важнейшее исследование, которое проводится всем больным с ИБС, вначале для установки диагноза и определения прогноза течения заболевания, и в последующем — при любом изменении течения болезни.

Желание избавиться от болезни и навсегда забыть об ишемии — правильное и понятное. Но его исполнение нельзя переложить на плечи врачей-кардиохирургов, хотя они иной раз и творят чудеса. Многое зависит от вас.

Больному предлагается побегать на тредмиле (бговой дорожке) или покрутить педаль велотренажера, постепенно повышая уровень нагрузки, пока не разовьется боль (или появятся другие неприемлемые симптомы) или пока упражнение не разгонит пульс до определенных величин. Тем, кто не способен бегать по каким-то причинам, вводят в вену специальное лекарство, стимулирующее работу сердца. Смысл любого стресс-теста один: спровоцировать приступ стенокардии и зафиксировать уровень физической нагрузки, на котором он произошел. Спровоцировали, значит, тест положительный, нет — значит, отрицательный.

Изменения, сопровождающие спровоцированный приступ, фиксируются несколькими способами: ЭКГ, ультразвук (стресс-эхо) и радиоизотопная сцинтиграфия. При последней в вену вводится радиоактивный таллий или технеций, который «метит» кровь. Появляется возможность следить за кровоснабжением сердечной мышцы и определять его дефекты на высоте физической нагрузки. Собственно, величина такого дефекта, появление нарушений сократимости на стресс-эхо и относят больного в ту или иную категорию риска.

Результаты стресс-теста могут довольно точно предсказать то, что мы можем увидеть при коронароангиографии внутри сердечных сосудов.

Очень частый вопрос: «Доктор, мне обязательно делать каронароангиографию?» В большем числе случаев, да, обязательно, но все же не всегда! Врачи делают коронароангиографию не для своего удовольствия, а для того, чтобы определить стратегию дальнейших действий: ставить ли стенты, делать ли аортокоронарное шунтирование? Если приступы стенокардии вас беспокоят редко, вы ведете активную жизнь, а на стресс-тесте у вас дефект кровоснабжения очень маленький или вовсе отсутствует, а при стресс-эхо нет участков нарушения сократимости сердечной мышцы, тогда у вас нет и показаний к кардиохирургии, а значит, и с коронарографией можно подождать.

Выраженные дефекты перфузии (кровенаполнения) и сократимости, да еще в разных областях миокарда, обычно соответствуют распространенному атеросклерозу в сосудах сердца и расцениваются как признаки высокого риска опасных осложнений. На коронароангиографии определяются обычно множественные стенозы, и в таких случаях установка стентов или операция аортокоронарного шунтирования (АКШ) могут предотвратить грозные осложнения. Операция на открытом сердце — АКШ — предпочтительнее при выраженном поражении всех трех сосудов сердца и снижении показателей сократимости сердечной мышцы, поражении главной сердечной артерии («ствола», хотя последнее время стентирование развивается и в этом направлении), сопутствующем сахарном диабете. Больным не всегда удается объяснить необходимость именно АКШ, а не стентирования. Пациентов пугает как раз эта перспектива операции на открытом сердце, хотя ее летальность совсем не намного выше, чем при, казалось бы, бескровной установке стентов. Стенты обычно устанавливаются в места выраженных стенозов при поражении одного-двух сосудов и, улучшая кровоснабжение сердца, хорошо снимают боли, мало влияя на прогноз.

Итак, подводим итог:

установка стентов или операция АКШ улучшает прогноз по сравнению с лечением только таблетками в следующих случаях (и АКШ здесь предпочтительней):

1. Распространенный атеросклероз всех трех коронарных сосудов.

2. Атеросклеротическое поражение ствола коронарных артерий.

3. Сопутствующее снижение насосной функции сердца со снижением так называемой фракцией выброса < 45 %.

4. Стенокардия и диабет.

В остальных случаях вмешательство кардиохирургов рассматривается как улучшающее качество жизни, а не увеличивающее ее продолжительность.

И еще: альтернативы таблеткам при лечении ИБС нет, их надо принимать при любом варианте лечения!

4.18. Сердечная недостаточность

Как мы уже говорили, сердце — это насос, причем непревзойденной для своих габаритов мощности и долговечности. Только сегодня французы создали искусственное сердце, которое по размеру, наконец, перестало напоминать платяной шкаф и приблизилось к настоящему. Но если самый совершенный аппарат много лет целенаправленно и упорно разрушать, то он может и поддаться такому напору! Конечно, к сердечной недостаточности ведут и пороки сердца, и инфекции (миокардиты), и множество других патологических состояний, включая артериальную гипертонию, но более чем в половине случаев — это атеросклероз сердечных сосудов и его следствие — ишемическая болезнь сердца. А факторы риска для этого состояния мы уже подробно обсуждали — большинство из них вполне можно было исключить из своей жизни: немного больше силы воли и немного больше ответственности перед своими же детьми…

Механизм угнетения сократимости сердечной мышцы при атеросклерозе простой: забитые бляшками сосуды пропускают меньше крови к мышце, та буквально голодает и задыхается, какая уж тут нормальная работоспособность?

Среди плохо сокращающейся мышцы есть участки, которые уже не способны сокращаться вовсе — рубцы от инфарктов, явных или «немых», и «оглушенные» — те, которые при восстановлении кровоснабжения еще могут ожить и заработать, как прежде. Когда сердечная мышца ослабевает, она должна сильнее растянуться, чтобы включить внутренние резервы и продолжать перекачивать то же количество крови. Вспомните: чем сильнее растягиваешь эспандер (кто-то занимался физкультурой?), тем более упругим он становится! Но довольно скоро мышца изнашивается и растягивается все больше, в итоге сердце «расползается», его полости расширяются, оно уже не успевает прокачивать кровь, и та застаивается в сосудах, образуя своеобразный «затор». В итоге кровь застаивается в легких, как в губке, вызывая одышку и кашель, в печени, распирая ее так, что жидкая часть крови начинает выходить в брюшную полость (асцит), в венах ног, вызывая отеки. То количество крови, которое теперь прокачивает ослабленная сердечная мышца, совершенно недостаточно для нормального кровоснабжения органов, и они, в свою очередь, начинают испытывать голод и нехватку кислорода. А что значит нехватка кислорода, например, для почек или мозга? Начинается паника, подстегиваются нервная и гормональная системы, сердце резко учащает число сокращений, стараясь наверстать объемы (и изнашиваясь еще больше!), почки задерживают жидкость, чтобы обеспечить себя давлением — формируется порочный круг! При длительно повышенном АД может быть и другой механизм, приводящий к тем же последствиям. Тут сердце качает хорошо и параметры сократимости нормальные. Казалось бы, живи и радуйся… Но постоянная работа сердца против повышенного давления в сосудах приводит к увеличению, утолщению сердечной мышцы. Дальше все, как у «качков»: мышцы раздуты, постоянно напряжены, гибкость и быстрота сокращений потеряны, и любой боксер без труда одолеет раскаченного красавца!

Утолщенная и напряженная сердечная мышца не успевает толком расслабиться, как опять пора производить сокращение. Но ведь, чтобы выбросить в аорту адекватное количество крови, сердце должно сначала набрать это количество в свои полости! А вот тут и проблемы. Наполнение полостей сердца происходит именно в процессе расслабления сердечной мышцы (в «диастолу»). Недостаточное расслабление — недостаточное количество крови поступает в сердце, опять застой перед входом в его полости (как затор на дороге при переходе из четырехполосного движения к двухполосному). Далее — все те же прелести, как и при слабой сердечной мышце («систолической» сердечной недостаточности).

Я понимаю, что нагрузил вас и так сверх меры, потерпите, скоро прервемся на какую-нибудь историю, а сейчас необходимо познакомиться с таким параметром как «фракция выброса». Многие из вас, кому делали эхокардиографию, обращали внимание на этот показатель. Не вдаваясь в подробности его расчета, запомните, что он отражает насосную функцию сердца, и его снижение говорит именно о слабости сердечной мышцы. Нормой является фракция выброса (ФВ) > 50 %. Почему важно это знать? Потому что при ФВ ниже 40 %, ДАЖЕ ПРИ ПОЛНОМ ОТСУТСТВИИ КАКИХ-ЛИБО СИМПТОМОВ, необходимо уже назначать «ингибиторы превращающего фермента» (см главу «Лекарства») — препараты типа «Энапа» («Ренитек», «Моноприл») или бета-блокаторы. Это единственныйпуть предотвратить развитие болезненных симптомов. Поэтому, если вы их в такой ситуации не принимаете — это повод спросить вашего лечащего врача — почему?

Вернемся к скрытой сердечной недостаточности как результату ишемической болезни сердца, сегодня это называется «ишемическая кардиомиопатия».

Немного больше ответственности перед своими детьми и немного больше силы воли — тогда большинство факторов для развития сердечной недостаточности можно исключить.

Когда-то в 70–80-х годах в советской медицине бытовал термин: «атеросклеротический кардиосклероз». Он как раз и отражал это угнетенное состояние сердечной мышцы при ее ишемии. При этом за рубежом этот термин полностью отсутствовал. Там признавали только нарушение сократимости в результате формирования рубца на мышце после инфаркта — «постинфарктный кардиосклероз». И когда я послал в зарубежный журнал мою первую статью, посвященную как раз возможным вариантам нарушения сократимости при ИБС, мне ее оттуда вернули, ссылаясь, что термина «атеросклеротический кардиосклероз» нет! Меня тогда поразила эта ситуация!

(Точно по анекдоту про Вовочку. Учительница: «Вовочка, как не стыдно! Нет такого слова — ж…!» Вовочка: «Как странно, Марья Ивановна! Слова нет, а ж… есть!»)

Заметки на полях

Несколько лет назад в Америке вышли шокирующие данные одного исследования. 7000 человек ежегодно только в США умирают из-за того, что доктор выписал рецепт неразборчивым почерком! В результате аптекари путают лекарства, дозы, и для тысяч пациентов это заканчивается трагедией! Еще 35 тысяч человек в год из-за этого усугубляют свои проблемы со здоровьем! Это исследование подтолкнуло медиков к переходу на электронные записи, хотя пока далеко не везде. Боюсь представить выводы подобного исследования, если бы оно было проведено у нас в России…

И вот прошло несколько лет и появился англоязычный термин — «ишемическая кардиомиопатия», обозначающий абсолютно то же состояние, что и «атеросклеротический кардиосклероз»!

Надо сказать, что когда появляются первые симптомы сердечной недостаточности — это уже ее стадии 3 и 4 по американской классификации. Первая стадия, А — это никаких симптомов и еще нормальная сократимость, но потенциально высокий риск ее нарушений: гипертония, диабет, ожирение, перенесенный инфаркт; вторая, В — снижение фракции выброса < 40 %, но так же пока никаких симптомов!

Сердцебиение… Учащенный пульс сопровождает мириады состояний, как физиологических, так и патологических! Повышение температуры, анемия, повышение АД, болезни щитовидной железы, обезвоживание, интоксикация, психоэмоциональный стресс, физическая нагрузка… Не всегда удается правильно оценить природу учащенного сердцебиения и его значение для организма. И какой пульс считать учащенным? Если совсем грубо, то > 80 ударов в минуту в покое и > 100 ударов в минуту при ходьбе. Если вы, например, поднялись на 5-й этаж и у вас колотится сердце — это нормально, и частота пульса тут будет зависеть от вашей адаптации к физическим нагрузкам. Обычно вы постояли какое — то непродолжительное время, сердце успокоилось, и пульс пришел в норму. Но если прошло и 5, и 10 минут, а пульс к норме так и не вернулся — вот тут надо задуматься и обратиться к врачу!

Самые первые симптомы, по которым клинически можно судить о переходе скрытой сердечной недостаточности в явную, (стадия С) — это сердцебиение и одышка при нагрузке.

То же относится и к одышке. Конечно, при нашей всеобщей детренированности многие задохнутся, чуть пробежав трусцой. Но если не удалось восстановить дыхание за несколько минут — это уже настораживающий симптом! Классически одышка — симптом заболевания легких, особенно бронхиальной астмы, эмфиземы и пневмосклероза. При заболеваниях легких больному трудно выдохнуть, при заболеваниях сердца — вдохнуть. Сейчас уже и в нашу практику внедряется показатель, который можно определить по анализу крови — BNP: если он повышен, значит, одышка сердечного происхождения. Внимательный врач обязательно спросит: как вы любите спать — высоко или низко, сколько подушек используете? Иногда человек и сам не очень осознает, почему он любит подкладывать под плечи вторую подушку, на самом деле ему так легче дышать и это тоже уже симптом!

Еще один классический признак скрытой до поры сердечной недостаточности: быстрая утомляемость и чувство хронической усталости. На этих строках многие воскликнут: «Да у меня же тогда сердечная недостаточность с самого детства!» Конечно, природная лень и стрессы одолевают, но здоровые люди обычно могут эту усталость преодолеть, а больные — нет.

По мере развития болезни застой крови в организме усиливается, распространяется (полная аналогия с дорожной пробкой!), и вот уже и печень увеличилась, и отеки ног появились…. Несколько советов тем, кто знает, что у них слабое сердце: идите к своему врачу раньше назначенной даты, если:

1. Появилась одышка или изменились условия, ее провоцирующие.

2. Появился или усилился кашель, особенно если он с прожилками крови!

3. Появились или усилились отеки на ногах.

4. Если вы прибавили 1 кг за сутки или 2 за неделю.

5. Появилось учащенное или нерегулярное сердцебиение.

Теперь что же делать, если у вас повышенный риск развития сердечной недостаточности или уже начальные ее проявления?

Ну, ВО-ПЕРВЫХ, перечитать те 14 пунктов еще раз и понять, что именно для вас их соблюдение особенно важно!

За одним исключением: алкоголь лучше не принимать вовсе! Может, на начальном этапе это и не так принципиально, но когда-то все равно придется остановиться, так лучше раньше!

ВО-ВТОРЫХ, ограничить соль (мы подробно говорили об этом в главе про артериальную гипертонию) и воду! Общее количество потребляемой жидкости не должно быть больше 2-х литров, а то и того меньше. Это считая супы, кофе, соки, фрукты (40 % от них — это жидкость)…

В-ТРЕТЬИХ, взвешивайтесь каждый день в одно и то же время! Это поможет выявить скрытое накопление жидкости!

В-ЧЕТВЕРТЫХ, если у вас избыточный вес — худейте! Теперь это уже не вопрос красоты или удобства, это стало принципиально важным для вашего сердца! Вам же тяжело нести в руках сумку в 10 кг? Сердце бьется, дыхание тяжелое? Вот и доктора советуют: не более 3-х кило переносить… А если у вас 20 кг лишнего веса? Это как если бы вы постоянно, и днем, и ночью носили на плечах тяжеленный двадцатикилограммовый рюкзак!

В-ПЯТЫХ, вы не ошиблись, тот пункт про необходимость физических нагрузок применим и к вам, посильная и регулярная физическая нагрузка помогает убрать одышку и сердцебиение. Но именно посильная, не надо себя преодолевать, чаще прерывайтесь на отдых.

И ПОСЛЕДНЕЕ, еще раз — все это бессмысленно, если вы не бросите курить!

Уже по факту наличия у вас ИБС или артериальной гипертонии вы обречены на постоянный прием лекарств.

Если причина сердечной недостаточности — именно атеросклероз, то кардиохирурги будут решать вопрос о целесообразности операции и времени ее проведения: в зависимости от того, какой резерв сохранила сердечная мышца и насколько реперфузия — восстановление кровотока — сможет его «пробудить».

Но никакая операция здесь не заменит постоянного приема правильных лекарств! Каких? Да все тех же, уже перечисленных при разговоре про стенокардию. Но здесь есть нюансы!

При сердечной недостаточности регулярный прием лекарств особенно важен: износ сердца должен быть предотвращен!

1. Ведущее место занимают препараты типа «Энапа», «Каптоприла» — группа «ингибиторов превращающего фермента», и мы про это уже говорили, они — обязательны. Предотвращение прогресса болезни, особенно при ее бессимптомном течении!

2. Бета-блокаторы — «Обзидан», «Атенолол», «Метопролол» («Беталок») и прочие. Когда вы дойдете до главы «Лекарства» (надеюсь!) и познакомитесь с этими препаратами поближе, то узнаете, что они замедляют работу сердца и понижают сократимость сердечной мышцы. И когда-то считалось, что эти препараты нежелательно давать при сердечной недостаточности, там ведь сократимость и так страдает! Препаратом выбора был «Дигоксин» — он как раз усиливает сократимость и веками применялся для лечения ослабленного сердца. Родственник наперстянки, про которую один известный в прошлом английский врач сказал фразу, вошедшую в историю медицины: «Я бы не хотел быть врачом, если бы не было наперстянки!» Потом пришла эра доказательной медицины, проведены обширные исследования и оказалось, что «дигоксин» жизнь больным не продлевает, всего лишь уменьшает количество обострений и госпитализаций. А бета-блокаторы доказали, что они-то как раз жизнь таким больным и продлевают, предохраняя от развития фатальных аритмий и заставляя сердце работать более экономично.

3. Мочегонные. Каждый больной с сердечной недостаточностью должен уметь манипулировать мочегонными на уровне хорошего фельдшера! Если вы читали мою книгу «Русская рулетка», вы знаете, насколько опасным может быть бесконтрольный прием мочегонных! При сердечной недостаточности контроль баланса жидкости очень и очень важен, тут приходится принимать решения и в промежутках между посещениями врача. Напоминаю про необходимость регулярно взвешиваться, следить за возможными отеками ног: тут ведь как — чуть за солью не уследил, жидкости перебрал — вода в организме и останется! Потом вывести ее будет куда как труднее!

4. Аспирин. Если сердечная недостаточность — результат ИБС, то аспирин принимать обязательно. Если причина другая (порок сердца, например, или кардиомиопатия), то в этих случаях его эффект не доказан. При выраженных нарушениях сократимости повышается склонность к тромбообразованию, а это чревато смертельно опасными тромбоэмболиями, когда тромб «выстреливается» в мозг или кишечник! Но в таких ситуациях назначаются препараты, разжижающие кровь — антикоагулянты («Варфарин», «Прадакса»), подробнее о них в главе Сердце и лекарства. Обычная практика, когда профилактический их прием начинается при фракции выброса < 35 %.

5. Статины — обязательная группа лекарств при ИБС. В случае глубоко зашедшей, выраженной сердечной недостаточности они уже не имеют своего защищающего эффекта и не применяются во избежание побочных явлений. Но это мы говорим о очень тяжелой сердечной недостаточности, с ФВ < 30 %, до нее доходят как раз те, кто до этого пренебрегал правильными лекарствами, в том числе и статинами!

6. Определенные трудности могут возникнуть при лечении сопутствующего диабета. Из-за потенциальной задержки жидкости больным с сердечной недостаточностью противопоказаны «Актос» и «Авандия». Ну да и Бог с ними, там и так не все ясно из за большого спектра возможных побочных явлений, но проблемы могут возникнуть при применении практически незаменимого «Метформина» («Глюкофаж», «Сиофор» — в своих книгах я подробно рассказывал об уникальной способности этого препарата предотвращать развитие инфарктов, инсультов и даже рака!) Единственное условие его применения — нормальная функция почек, а у больных с запущенной сердечной недостаточностью с этим как раз и могут быть проблемы! Тем не менее, считается, что возможная польза перевешивает риски, и его возможно применять в случаях даже выраженной сердечной недостаточности, если сохранен удовлетворительный уровень функции почек.

7. Обычно при лечении сердечной недостаточности врачи сталкиваются с проблемой низкого давления. Почему проблемой? Да все основные лекарства для лечения сердца как раз сами понижают давление, и бывает трудно манипулировать дозами. Когда же АД повышено, то можно не стесняться — убиваешь двух зайцев! Но бывает так, что пациент хорошо «идет» на лекарствах, которые не входят в классическую схему лечения сердечной недостаточности. Например, препараты — антагонисты кальция. В главе «Лекарства» вы увидите, что и они бывают разные. И если «Изоптин», очень сильно подавляющий сократимость, давать не стоит, то как быть с пролонгированными «Коринфаром», «Норваском», «Фелодипином»? Думали, исследовали, вывод — на сердечную недостаточность особо не влияют, ни лучше, ни хуже, поэтому, если работают для контроля АД, то и оставьте.

8. При выраженном снижении сократимости сердца — фракции выброса менее 35 %, доказал свою полезность препарат «Альдоктон», или «Верошпирон». Это лекарство является антагонистом (противовесом) гормону надпочечников, который регулирует обмен натрия и воды. В результате работает, как мочегонное, хотя имеет и еще ряд интересных фармакологических свойств. Одно из них — повышать калий. Это очень хорошо, когда идет потеря калия, например, из-за приема других мочегонных и может быть опасным, когда калий у пациента нормальный, а он при этом принимает, например, «Энап» или «Капотен», которые в свою очередь задерживают калий!

9. «Виагра» или «Сиалис». Сердечникам ничто человеческое не чуждо, а современная фармакология позволяет расширить возможности! При повышении давления в легочной артерии, что типично для сердечной недостаточности, эти препараты применяют также и не по прямому назначению: они отчетливо снижают это самое давление избирательно в легких и уменьшают одышку! Одно «но»: приняли «Виагру» — сутки «Нитроглицерин» или «Нитросорбид» не принимать, если «Сиалис» — то двое суток. А то не дай Бог будет как с Атиллой, который умер в первую брачную ночь с очередной молодой женой! «Виагры» тогда не было, но кто их знает, что они тогда пили и курили?

Теперь о том, какие лекарства при слабости сердечной мышцы нельзя.

В первую очередь, это наши любимые обезболивающие! Все эти «напроксены», «вольтарены» и прочие «НАЙСы». Задерживают натрий и воду, провоцируют гипертонию, вредят почкам. Что же тогда принимать? «Парацетамол»! Тоже может повреждать печень, но для этого требуются уж совсем большие дозы.