Азбука контрацепции: доступно о важном Спиридонов Дмитрий

3. Комбинированные оральные контрацептивы

В настоящее время гормональная контрацепция является наиболее эффективным обратимым методом предупреждения нежеланной беременности.

Оральные контрацептивы – один из наиболее изученных классов лекарственных препаратов. Во всем мире более 150 миллионов женщин принимают их ежедневно, и у большинства не наблюдается серьезных побочных эффектов. Этот метод контрацепции обратим (полное восстановление фертильности в течение 1—12 месяцев после прекращения приема) и безопасен для большинства соматически здоровых женщин. Эти препараты имеют лечебные и профилактические эффекты.

Гормональная контрацепция пользуется большой популярностью в странах Западной Европы. Например, в Англии данный вид контрацепции используют 22 % женщин, во Франции – 36 %, в Германии – 48 %, в Италии – 23 %. Как обстоит дело в России? На просторах нашей многострадальной родины гормональной контрацепцией пользуется лишь 8,6 % женщин репродуктивного возраста.

Наиболее популярны и удобны в применении комбинированные оральные контрацептивы (КОК). К ним относятся «Микрогинон», «Ригевидон», «Минизистон», «Фемоден», «Марвелон», «Регулон», «Силест», «Диане-35», «Жанин», «Ярина», «Белара», «Мерсилон», «Новинет», «Логест», «Мирелль». Эти препараты являются однофазными, то есть во всех таблетках содержат одинаковое количество гормонов. Они высоконадежны, хорошо переносятся, просты в применении, безопасны для большинства здоровых женщин, их действие обратимо, с их помощью легко контролировать цикл. Отдельно можно выделить двухфазные («Антеовин») и трехфазные («Триквилар», «Три-регол», «Тризистон», «Три-Мерси») препараты.

За счет чего КОК обеспечивают контрацептивный эффект? Они подавляют овуляцию, способствуют сгущению слизи в шейке матки, препятствуют имплантации плодного яйца в матке.

Помимо контрацептивного действия, комбинированные оральные контрацептивы оказывают благоприятное действие на репродуктивную систему, а именно:

– снижается на 50 % и более частота рака эндометрия;

– снижается на 40 % частота рака яичников, при приеме КОК в течение более 5 лет частота рака яичников снижается на 80 %;

– снижается интенсивность доброкачественных заболеваний молочных желез, фиброзно-кистозной мастопатии и мастодинии;

– снижается частота миом матки;

– уменьшается интенсивность болей при первичной альгодисменорее;

– снижается частота воспалительных заболеваний органов малого таза, передающихся половым путем.

Некоторые лекарственные средства вступают с пероральными контрацептивами во взаимодействие. Это аскорбиновая кислота (витамин С), антибиотики (особенно гризеовульфин и рифампицин), противосудорожные препараты (кроме вальпроевой кислоты), варфарин, пероральные сахароснижающие препараты.

Если вы опоздали с приемом таблетки менее чем на 12 часов, срочно примите забытую таблетку, следующую таблетку примите в обычное время, даже если придется в один день принять их сразу две; далее продолжайте по схеме.

Если же вы опоздали с приемом таблетки более чем на 12 часов, то в течение 7 дней используйте другие методы контрацепции (например, презерватив). Если до конца упаковки осталось менее 7 таблеток (не считая «пустых»), то пропустите все «пустые» таблетки (или не делайте семидневный перерыв) и, когда закончится старая упаковка, сразу переходите к первым таблеткам из новой. Менструации при этом может не наступить.

Какие побочные эффекты могут возникать у Вас при приеме КОК? Головная боль, головокружение, тошнота, рвота, повышение давления, прибавка массы тела, раздражительность, нервозность, судороги в ногах, межменструальные мажущие кровянистые выделения. В случае их появления лучше проконсультироваться с врачом.

Перед началом приема гормональных препаратов также необходимо проконсультироваться с врачом. Дело в том, что в ряде случаев при некоторых заболеваниях прием КОК противопоказан. Это тромбоз глубоких вен, тромбоэмболия легочной артерии, инсульт, ишемическая болезнь сердца, артериальная гипертензия, курение более 15 сигарет в день, возраст более 35 лет, острый вирусный гепатит, сахарный диабет, цирроз печени и некоторые другие. В ряде случаев за состоянием здоровья женщины требуется дополнительный, повышенный контроль. Словом, не стоит бездумно нестись в аптеку и приниматься за гормональную контрацепцию. Нужно позаботиться о своей безопасности.

Если Вы спросите какой конкретно препарат КОК я бы порекомендовал, однозначного ответа Вы не получите. Контрацептив подбирается индивидуально с учетом особенностей состояния Вашего здоровья, перенесенных заболеваний. Подбор препарата Вам осуществит Ваш гинеколог. Обычно препаратом первого выбора является монофазный контрацептив содержанием эстрогена не более 35 мкг и низкоандрогенным гестагеном. К таковым относятся «Логест», «Фемоден», «Жанин», «Ярина», «Мерсилон», «Марвелон», «Новинет», «Регулон», «Белара», «Минизистон», «Линдинет», «Силест». Кроме того, при выборе препарата учитывается состояние здоровья женщины (наличие у нее акне, нарушений цикла, эндометриоза, сахарного диабета, курения, контроль цикла при предыдущих приемах контрацептива).

Низкодозированные трехфазные КОК рекомендуется молодым нерожавшим женщинам. При наличии предменструальных болей и болезненного нагрубания молочных желез рекомендуются однофазные КОК с относительно высоким содержанием прогестинов, например силест. Эффективно применение прожестожеля – геля, содержащего натуральный прогестерон, который наносится на поверхность молочных желез 1–2 раза в день.

При появлении гиперандрогении (гипертрихоз, угревая сыпь, сухая себорея, пористая жирная кожа) рекомендуются КОК, содержащие антиандрогенные прогестины (Диане, марвелон).

Правила забытых и пропущенных таблеток.

Как уже говорилось, комбинированные оральные контрацептивы принимаются по 1 таблетке ежедневно примерно в одно и то же время. На случаи пропуска приема таблетки существуют специальные правила.

1. Если пропущена 1 таблетка.

В случае опоздания в приеме менее 12 часов – принять пропущенную таблетку и продолжить прием препарата до конца цикла по прежней схеме. В случае опоздания в приеме более 12 часов – те же действия, что и в предыдущем пункте, но, кроме того, если у Вас идет первая неделя приема таблеток, последующие 7 дней используйте презерватив (на 2-ой и 3-ей недели необходимости в дополнительной защите нет).

2. Если пропущено 2 таблетки и более, принимайте по 2 таблетки в день, пока прием не войдет в обычный график (то есть, по количеству таблеток Вы «догоните» пропущенный период), одновременно используя дополнительную защиту (презерватив) в течение 7 дней. Если после пропущенных таблеток начнутся кровянистые выделения, прием таблеток из текущей упаковки прекращаем и через 7 дней начинаем новую упаковку.

Какие рекомендации необходимо иметь ввиду пациенткам, принимающих комбинированные оральные контрацептивы.

1. Желательно уменьшить количество выкуриваемых сигарет или (лучше) вообще отказаться от курения.

2. Соблюдать режим приема препарата: не пропускать прием таблеток, строго придерживаться 7-дневного перерыва.

3. Препарат принимать в одно и то же время (вечером перед сном), запивая его небольшим количеством воды.

4. Иметь под рукой «Правила забытых и пропущенных таблеток» (оно всегда есть в аннотации к Вашему препарату).

5. В первые месяцы приема препарата возможны межменструальные кровянистые выделения различной интенсивности, как правило, исчезающие после третьего цикла. При продолжающихся межменструальных кровотечениях в более поздние сроки следует обратиться к врачу для установления их причины.

6. При отсутствии менструальноподобной реакции следует продолжить прием таблеток по обычной схеме и срочно обратиться к врачу для исключения беременности; при подтверждении беременности следует немедленно прекратить прием КОК.

7. После прекращения приема препарата беременность может наступить уже в первом цикле.

8. Одновременное применение антибиотиков, а также противосудорожных препаратов приводит к снижению контрацептивного эффекта КОК.

9. При появлении рвоты (в течение 3 часов после приема препарата) необходимо дополнительно принять еще 1 таблетку.

10. Диарея, продолжающаяся в течение нескольких дней, требует использования дополнительного метода контрацепции до очередной менструальноподобной реакции.

11. При внезапной локализованной сильной головной боли, приступе мигрени, боли за грудиной, остром нарушении зрения, затрудненном дыхании, желтухе, повышении давления выше 160/100 мм. рт. ст. незамедлительно прекратить прием препарата и обратиться к врачу.

Преимущества оральных контрацептивов

1. Практически 100 %-ная надежность и почти немедленный эффект.

2. Обратимость метода и предоставление женщине возможности самостоятельного контроля фертильности.

3. Достаточная изученность метода.

4. Низкая частота побочных эффектов.

5. Сравнительная простота применения.

6. Не влияет на полового партнера и течение полового акта.

7. Невозможность отравления из-за передозировки.

8. Снижение частоты внематочной беременности на 90 %.

9. Снижение частоты воспалительных заболеваний органов малого таза на 50–70 % после 1 года приема за счет снижения количества теряемой менструальной крови, которая является идеальным субстратом для размножения болезнетворных микроорганизмов, а также за счет меньшего расширения канала шейки матки при менструации. Слизь цервикального канала становится более густой и труднопроходимой для патогенных микроорганизмов.

Серьезные осложнения при приеме КОК крайне редки. К ним относятся тромбозы и тромбоэмболии (тромбоз глубоких вен, тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА)). Для здоровых женщин риск этих осложнений при приеме КОК с дозой этинилэстрадиола 20–35 мкг/сут очень мал – ниже, чем при беременности.

Неконтрацептивные эффекты оральных контрацептивов

Правильное применение гормональных противозачаточных таблеток способно обеспечить как контрацептивные, так и неконтрацептивные преимущества данного метода. С лечебными целями КОК используются для регуляции менструального цикла, для устранения или уменьшения дисменореи, уменьшения менструальной кровопотери, устранения овуляторных болей, уменьшения частоты воспалительных заболеваний женских половых органов, лечения предменструального синдрома. Профилактическое действие заключается в снижении риска доброкачественных заболеваний молочной железы, рака эндометрия и колоректального рака.

Применение комбинированных оральных контрацептивов оказывает также и благотворное психологическое влияние, снимая «страх нежеланной беременности», что позволяет женщине в полной мере реализовать свои сексуальные желания.

4. Внутриматочные средства

Внутриматочная контрацепция – метод предохранения от беременности с помощью устройств, введенных в полость матки, называемых внутриматочными контрацептивами (ВМК) или внутриматочными средствами (ВМС). ВМК препятствуют процессу оплодотворения (уменьшают выживаемость сперматозоидов и яйцеклеток, задерживают передвижение яйцеклеток по маточным трубам) и нарушают имплантацию (изменяют сократительную активность матки, местный иммунитет, метаболические процессы в эндометрии и т. п.). В России данный метод контрацепции по частоте использования занимает первое место (до 15 % женщин репродуктивного возраста используют различные виды ВМК).

Развитие внутриматочной контрацепции связано с именем ученого Рихтера, предложившего в 1909 г. с целью предохранения от беременности вводить в полость матки кольцо, изготовленное из шелковичного червя. Предшественником сегодняшних ВМС стало простое серебряное кольцо, которое было предложено доктором Эрнстом Грефенбергом (Германия). Серебро используемое в Германии в это время, содержало немного меди, которая вероятно помогала улучшить устойчивость и эффективность кольца. В 1940 г. доктор Грефенберг эмигрировал в США, где получил враждебный прием от медиков за продолжение клинических изучений спиралей. В 1960 г. была смоделирована еще одна модель подобная кольцу Грефенберга, соединившая в себе его форму с использованием нержавеющей стали. 20 лет спустя китайцы разработали свой вариант ВМС. Их версия представляла собой 7 колец из нержавеющей стали. Из них выбиралось одно, наиболее оптимально подходящее к размеру маточной полости. Около 80 миллионов внутриматочных средств было поставлено женщинам этой страны.

В США большую популярность приобрела спираль под названием «Петля Липса». Эта спираль была разработана Джеком Липсом в 1960 г. «Петля Липса» представляла собой кольцо с привязанной нитью. Нить должна была облегчить удаление спирали. К сожалению, круглое кольцо вращалось в полости матки, и нить наматывало на кольцо, что затрудняло удаление спирали. Тогда доктор Липс усовершенствовал спираль, придав ей треугольную форму, соответствующую полости матки. Это препятствовало вращению, спирали и гарантировало, что нить останется в просвете шейки матки. В итоге треугольная спираль явилась стандартом для создания многих других ВМС. Таким образом, спирали приобрели Т-образную форму, которая является эталоном и по сей день.

Приблизительно в 1965 году было открыто, что путем покрытия спирали слоем меди можно значительно увеличить ее надежность. Содержащие медь спирали высокоэффективны при значительно меньшем объеме, чем внутриматочные средства без медного покрытия, поэтому, медь содержащие спирали имеют небольшие размеры и их легче вводить в матку.

Последнее усовершенствование формы спирали – это придание ей анатомичной формы, что намного снижает риск возникновения осложнений.

В настоящее время наиболее эффективными и приемлемыми являются медьсодержание ВМС – «T Cu-380 A» (эта спираль считается «золотым стандартом» контрацепция, одно из наиболее эффективных когда-либо разработанных средств контрацепции), «Multiload Cu-375», «T Cu-200», «Nova-T»; содержание медь и серебро – «T de Plata 380 NOVAPLUS» (кроме достаточно высокого контрацептивного эффекта обладает еще и противовоспалительным действием).

Преимущества метода: высокая эффективность (2 на 100 женщин/лет), длительность действия, простота использования, возможность применения в период лактации, обратимость метода. Срок использования одного внутриматочного средства составляет 3–5 лет. Внутриматочное средство может ввести по желанию женщины только врач акушер-гинеколог.

Есть ли противопоказания для введения ВМС? Да, есть:

– беременность;

– острые воспалительные заболевания наружных и внутренних половых органов (в течение последних 3-х месяцев);

– после септического аборта и послеродового сепсиса;

– наличие инфекций, передающихся половым путем, или высокий риск их возникновения;

– маточные кровотечения неуточненного генеза или подозрение на гиперпластический процесс в эндометрии;

– аномалии развития половой системы;

– миома матки, деформирующая полость матки;

– злокачественные опухоли яичников, шейки и тела матки (в том числе злокачественная трофобластическая болезнь);

– генитальный туберкулез;

– аллергия на медь (для медьсодержащих ВМС).

В любом случае, решение о применении внутриматочных контрацептивов должно приниматься совместно с Вашим гинекологом – он поможет определить показания и выбрать момент введения средства.

Хотя, в соответствии с критериями приемлемости ВОЗ, возраст до 20 лет и отсутствие родов в анамнезе отнесены ко 2 классу приемлемости ВМС (т. е. польза от применения метода превышает теоретический или доказанный риск), использование ВМС в данных группах не рекомендуется из-за повышенного риска инфекций, передающихся половым путем (и связанных с ними инфекционных воспалительных заболеваний малого таза) в подростковом возрасте и экспульсий (самопроизвольная потеря ВМС) у нерожавших женщин более старшего возраста.

Побочные эффекты и осложнения:

1. Боли (встречаются у 3,6 % женщин). Их причинами могут быть: повышенная секреция гормонов простагландинов (в данном случае боли, как правило, незначительные; их появление совпадает с первой после введения ВМС менструацией); экспульсия ВМС (в данном случае боли отличаются схваткообразным характером и нередко сопровождаются кровянистыми выделениями из половых путей); воспалительные процессы в матке и/или ее придатках (в этом случае боли имеют различную интенсивность, возможна их иррадиация в поясницу, внутреннюю поверхность бедер, промежность, болевой синдром сочетается с повышением температуры тела, появлением выделений различного характера, симптомами интоксикации); самопроизвольный аборт (в данном случае наблюдаются боли тянущего характера, переходящие в схваткообразные и сопровождаемые кровянистыми выделениями из половых путей); внематочная беременность (в этом случае боли носят приступообразный характер, как правило, «отдавая» в прямую кишку);

2. Нарушения менструального цикла;

3. Воспалительные заболевания матки и ее придатков. Встречаются у 1,6—10 % женщин;

4. Экспульсия ВМС. Встречается у 2—16 % женщин. Может быть как неполной, так и полной. При неполной экспульсии ВМС определяется в цервикальном канале (в шейке матки), при полной – во влагалище. Неполная экспульсия является показанием для удаления ВМС, при этом новое ВМС может быть введено непосредственно после удаления «изгнанного» или во время очередной менструации. В случае повторной экспульсии ВМС следует прибегнуть к иному методу контрацепции;

5. Беременность. Наступает у 0,1–1,8 % женщин, использующих медьсодержащие ВМС. Если женщина решает прервать беременность, ВМС извлекают во время искусственного аборта;

6. Перфорация (повреждение стенки) матки. Встречается у 0,04—1,2 % женщин. Различают полную перфорацию – с перемещением ВМС в брюшную полость, и частичную – ВМС повреждает только мышечную оболочку матки.

Следует подчеркнуть, что частота таких осложнений, как эктопическая беременность, воспалительные заболевания внутренних половых органов достоверно ниже при использовании ТСu—380А, Мультилоуд—375 и Мирена по сравнению с использованием других типов ВМС.

Основные принципы применения ВМС.

Контрацептив вводится:

– на 4—6-й день менструального цикла (или в последние 2 дня менструации при ее меньшей продолжительности);

– после неосложненных родов (при исключении беременности) – через 6 недель после родов;

– после искусственного аборта – оптимально дождаться очередной менструации.

5. Гормонсодержащие внутриматочные контрацептивы

Важным этапом в развитии методов контрацепции стало появление в середине 70-х гг. ХХ века гормонсодержащих ВМС, которые объединили в себе преимущества внутриматочной контрацепции (удобство использования и длительность действия) и гормональных препаратов (уменьшение менструальной кровопотери и болезненности менструаций, снижение риска развития воспалительных заболеваний).

Первым внутриматочным контрацептивом данного типа стала прогестерон-рилизинговая-система Прогестасерт-Т, разработанная Alza Corporation (CША). При введении данного контрацептива в полость матки из резервуара, расположенного в вертикальном стержне ВМС, начинал выделяться прогестерон в количестве 65 мкг в сутки.

Данное ВМС не нашло широкого применения из-за непродолжительности действия (12 мес) и высокой степени риска внематочной беременности. В настоящее время довольно широко используется качественно новое внутриматочное гормональное контрацептивное средство Мирена (Mirena) – Schering (Германия).

Мирена представляет собой левоноргестрел-рилизинговую систему, изготовленную из полиэтилена и имеющую Т-образную форму. Длина Мирены – 32 мм. Вокруг вертикального стержня располагается цилиндрический контейнер, заполненный левоноргестрелом (52 мг), оказывающий на эндометрий более сильное воздействие, чем прогестерон. Контейнер покрыт специальной мембраной, обеспечивающей непрерывное выделение левоноргестрела в количестве 20 мкг в сутки. Мирена сочетает высокую контрацептивную эффективность и терапевтические свойства гормональных контрацептивов (КОК и подкожных имплантов) с удобствами и длительным действием ВМС.

Продолжительность действия Мирены составляет 5 лет.

Механизм действия Мирены основан на сочетании механизмов действия внутриматочного контрацептива и левоноргестрела, за счет которых:

– подавляется функциональная активность эндометрия: тормозится пролиферация эндометрия; развивается атрофия эндометриальных желез, псевдодецидуальная и децидуальная трансформация стромы и сосудистые изменения, что препятствуют имплантации;

– происходит изменение физико-химических свойств цервикальной слизи (повышается вязкость), что затрудняет пенетрацию сперматозоидов;

– уменьшается подвижность сперматозоидов в полости матки и маточных трубах.

Преимущества метода:

1. надежный контрацептивный эффект, который сопоставим с показателями после хирургической стерилизации;

2. высокая безопасность;

3. обратимость контрацептивного воздействия (фертильность восстанавливается через 6 – 24 мес после окончания действия средства);

4. отсутствие связи с половым актом и необходимости самоконтроля («поставь и забудь»);

5. способствует уменьшению менструальной кровопотери (у 82–96 % пациенток);

6. лечебный эффект при идиопатической меноррагии (ничем органически не вызванные обильные месячные);

7. возможно применение при миоме матки небольших размеров.

Показания к применению Мирены. Рекомендуется в первую очередь рожавшим женщинам различных возрастных групп, имеющим одного полового партнера и нуждающимся в длительной и надежной контрацепции. Особенно показана женщинам с обильными и болезненными менструациями. В ряде случаев Мирена может применяться у нерожавших женщин, имеющих одного партнера и нуждающихся в надежной длительной контрацепции, а также с лечебной целью.

Следует подчеркнуть, что для молодых нерожавших женщин Мирена не является средством первого выбора.

Противопоказания к применению Мирены:

– острый тромбофлебит или тромбоэмболические состояния;

– рак молочной железы;

– острый гепатит;

– цирроз печени в тяжелой форме, опухоли печени;

– ишемическая болезнь сердца;

– другие противопоказания к применению ВМС (см. в соответствующей главе).

При этом следует отметить, что ряд состояний (гипертензия с АД 160 / 100 мм рт. ст. и выше, сосудистые заболевания, диабет, ишемическая болезнь или инсульт в анамнезе, гиперлипидемия, мигрень, цирроз печени в легкой форме, факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний) в соответствии с критериями приемлемости ВОЗ, отнесен ко 2-му классу приемлемости (т. е. польза от применения метода в данном случае превышает теоретический и доказанный риск). Поэтому при наличии у женщины данных состояний использовать Мирену можно, но при условии постоянного врачебного наблюдения.

Побочные эффекты и осложнения при применении Мирены:

1. В течение первых 3–4 месяцев использования ВМС левоноргестрел может оказывать незначительное системное влияние, проявляющееся в виде изменения настроения, головной боли, масталгии, тошноты, акне.

2. Возможно развитие функциональных кист яичников (у 12 % пациенток), которые, как правило, регрессируют самостоятельно и не требуют удаления ВМС (для сравнения: при применении мини-пили данный показатель превышает 50 %).

3. Возможны нарушения менструального цикла:

– ациклические маточные кровотечения относятся к наиболее частым побочным эффектам при применении прогестагенной контрацепции, возникают в первые 3–4 месяца использования ВМС и носят преимущественно мажущий характер («кровотечение пятнами»). В этих случаях надо обратиться к врачу и провести дифференциальную диагностику с экспульсией ВМС, воспалительными заболеваниями матки и/или ее придатков, самопроизвольным абортом внематочной беременностью, органической патологией матки. Сами вы должны понимать, что с увеличением длительности использования кровянистые выделения, как правило, прекращаются;

– олиго– и аменорея развиваются в 20 % случаев использования Мирены в результате местного воздействия левоноргестрела на эндометрий с развитием его атрофии (истончения). Если менструации отсутствуют в течение шести недель после начала последней менструации, следует исключить беременность.

Повторные тесты на беременность при аменорее необязательны (при отсутствии других признаков беременности). После извлечения ВМС состояние эндометрия нормализуется в течение одного месяца.

Ограничения метода:

– нарушения менструального цикла в виде нерегулярных маточных кровотечений;

– возможность развития аменореи, причиной которой служит локальное влияние левоноргестрела на эндометрий (атрофия), а не нарушение функции системы гипоталамус – гипофиз – яичники. Вместе с тем для женщин с обильными менструациями и железодефицитной анемией развитие этого состояния может быть преимуществом.

Лечебные (неконтрацептивные) эффекты Мирены:

– уменьшение интенсивности менструального кровотечения и повышение уровня гемоглобина и железа в крови;

– облегчение болевого синдрома при дисменорее (благодаря снижению продукции простагландинов в эндометрии в результате морфологических изменений в нем);

– возможность использования в качестве компонента заместительной гормональной терапии в перименопаузе, благодаря выраженному супрессивному действию на эндометрий;

– альтернатива хирургическим методам лечения (аблации эндометрия или гистерэктомии);

– профилактика миомы и внутреннего эндометриоза матки;

– профилактика гиперпластических процессов и рака эндометрия.

Наблюдение за пациентками, использующими Мирену:

1. в течение первого месяца после введения Мирены необходимо несколько раз проверять ее нити и убедиться, что ВМС установлена правильно;

2. повторные осмотры следует проводить не реже 1 раза в 6 месяцев;

3. следует обучиться осуществлять после каждой менструации самообследованию – пальпаторно проверять положение нитей ВМС, при их необнаружении необходимо немедленно обратиться к врачу. Если при визуальном осмотре врачом, нити ВМС также не обнаружены, для уточнения наличия и локализации ВМС необходимо выполнить трансвагинальное УЗИ;

4. следует знать, что при повышении температуры, появлении болей внизу живота, патологических выделениях из половых путей (бели), изменении характера или задержке менструации следует как можно быстрее обратиться к врачу.

6. Другие методы гормональной контрацепции

Альтернативой пероральным препаратам является трансдермальная контрацептивная система «Евра» Ortho Evra™/Evra™ (производитель Johnson & Johnson Pharmaceutical), довольно активно используемая современными женщинами. По сути, это точно такой же контрацептив, как и КОК, только «Евра» представляет собой тонкий пластырь бежевого цвета площадью 20 квадратных сантиметров, из которого гормоны через кожу всасываются в кровь. Клеится пластырь на одну из четырех зон – ягодицы, грудь (за исключением молочных желез), внутреннюю поверхность плеча, нижнюю часть живота. Каждый пластырь наклеивается на 7 дней. В течение одного менструального цикла используют 3 пластыря. Менять пластырь необходимо в один и тот же день недели. Затем следует сделать 7-дневный перерыв, во время которого наступает менструальноподобная реакция. Преимущества пластыря: отсутствие необходимости ежедневного приема (однако необходимо еженедельное переклеивание пластыря); отсутствие прохождения через печень и в связи с этим отсутствие побочных эффектов со стороны желудочно-кишечного тракта, а также метаболических эффектов, обусловленных влиянием половых гормонов на синтез белков и обмен липопротеинов и углеводов в печени. Недостатки пластыря: неудобство использования: пластырь может отклеиться, его можно смыть и т. д.; если потеря пластыря не замечена женщиной в течение 48 часов – возможно наступление беременности; ограниченное количество зон тела, на которые можно приклеивать пластырь; возможность местных побочных реакций.

Еще один принципиально новый метод гормональной контрацепции – влагалищное контрацептивное кольцо «НоваРинг» NuvaRing (ORGANON, Нидерланды). Его диаметр равен 54 см. Каждое кольцо предназначено для применения в течение одного менструального цикла. Женщина сама вводит и удаляет «НоваРинг». Кольцо вводят с 1-го по 5-й день менструального цикла, в течение трех недель оно находится во влагалище, затем его удаляют и после 7-дневного перерыва вводят следующее кольцо. В течение первых 7 дней применения вагинального кольца необходимо использовать презерватив. В последующих циклах нет необходимости в дополнительном использовании какой-либо контрацепции. Возможны побочные реакции: усиление вагинальных выделений; присоединение инфекции; раздражение; увеличение риска развития тромбообразования, инфаркта и инсульта. Противопоказания к его применению те же самые, что и к комбинированным оральным контрацептивам.

Гормональные инъекции. Эффективность этого метода достигает 99 %. Гормональные инъекции – это гестагенные гормональные инъекционные препараты (такие, как Депо-Провера или Нористерат), т. е. растворы, содержащие только один женский половой гормон гестаген. Преимуществами этого метода являются длительное действие (одна инъекция обеспечивает защиту на срок от 8 до 12 недель в зависимости от вида препарата), удобство использования, высокая надежность (грубо говоря, надежность обусловлена тем, что Вы не сможете допустить ошибку в приеме препарата, как это может быть с таблетированными контрацептивами). Препараты не оказывают отрицательного влияния на здоровье женщины и ребенка (если Вы используете его после родов и кормите грудью).

Каковы недостатки гормональных инъекций? Во-первых, это необходимость регулярных обращений в клинику (каждые 2–3 месяца) для повторных инъекций. Во-вторых, Вы не сможете в любой момент прекратить контрацептивную защиту, так как для восстановления фертильности (способности забеременеть) необходимо прекращение действия последней сделанной инъекции. Способность к зачатию после отмены препарата восстанавливается в течение года. Неприятно также и то, что на фоне использования инъекционных контрацептивов могут возникать межменструальные кровянистые выделения, особенно в первые месяцы использования. Таково уж действие специфического входящего в их состав гормона. Как правило, со временем они прекращаются без какого-либо лечения.

Когда начинать применять инъекционные препараты? С 1-го по 7-й день менструального цикла. После аборта – сразу или в течение первых 7 дней. После родов – если Вы не кормите грудью, то в течение первых 4 недель, если кормите – через 6 недель после родов.

Настораживающие симптомы при использовании гормональных инъекций: боли в нижней части живота (могут быть признаком внематочной беременности); обильное (в 2 раза больше обычного) или продолжительное (более 8 дней) кровотечение; инфекция или кровотечение в месте инъекции; мигрени, повторные сильные головные боли или нарушение зрения. При возникновении этих осложнения срочно обратитесь к врачу для осмотра.

Подкожные импланты (капсулы). Представителем этого метода гормональной контрацепции является подкожная система «Норплант». Она состоит из шести цилиндрических силастиковых капсул, содержащих гормон гестаген. Капсулы устанавливают подкожно на внутренней поверхности левого плеча в форме веера. Каждая капсула имеет длину 34 мм, диаметр около 2,5 мм. Гормон поступает в кровь с постоянной скоростью. Длительность действия до 5 лет. Так же, как и при использовании инъекционных препаратов, в первые месяцы могут возникать межменструальные кровянистые выделения. Со временем они исчезают. Устанавливает капсулы под кожу врач. Извлекать их оттуда тоже должен врач. Ни в коем случае не делайте это самостоятельно. После извлечения капсул способность к зачатию восстанавливается в течение года.

Место введения капсул требует после манипуляции определенного ухода: область введения имплантов нужно держать сухой и чистой в течение 48 часов, на это время следует оставить давящую повязку, а пластырь лучше оставить дня на 3–5 до заживления разреза. Учтите, что наличие на месте разреза кровоподтека, отека или уплотнения в течение первых нескольких дней является нормальным состоянием. Первое время избегайте травм области разреза и не поднимайте тяжестей.

Определенные лекарственные препараты (рифампицин и большинство противосудорожных препаратов) могут снизить эффективность имплантов, поэтому Вы должны сообщить врачу, если начинаете прием любого нового лекарства.

Врач, проводящий введение «Норпланта», должен выдать пациентке документ, в котором будут указаны дата введения имплантов, название клиники, где это было сделано, и фамилия врача.

Всем пациенткам рекомендуется приходить в клинику для регулярного профилактического гинекологического осмотра. Однако, если проблемы отсутствуют и пациентка не желает удалять капсулы, то никаких медицинских показаний для обязательного обращения к врачу раньше, чем через 5 лет после введения, нет. Поводом обращения к врачу должны послужить те же осложнения, что и при применении инъекционных контрацептивов, а также отторжение капсулы.

7. Мини-пили

В состав этих гормональных контрацептивных таблетированных препаратов входят микродозы женского полового гормона прогестагена. В последнее время принято считать, что мини-пили являются надежным методом контрацепции только у кормящих женщин. В других случаях следует использовать их только в том случае, если невозможно (например, противопоказано) использовать более надежные методы, такие как комбинированные оральные контрацептивы.

К основным препаратам класса мини – пили относятся:

1. Микролют (Microlut) – SCHERING (Германия). Самый низкодозированный препарат из данной группы контрацептивов – в каждом драже содержится 30 мкг левоноргестрела. В упаковке 35 драже (5 недель приема).

2. Экслютон (Exluton) – ORGANON (Нидерланды). Один из первых препаратов этой группы. В каждом драже содержится относительно высокая доза гормона (500 мкг линестренола), которая обусловлена тем, что линестренол требует метаболической активации в печени, при которой происходит потеря дозы. В упаковке 28 драже (4 недели приема).

3. Чарозетта (Cerazette) – ORGANON (Нидерланды). Низкодозированный препарат – в одном драже содержится 75 мкг дезогестрела. В связи с этим требует тщательного соблюдения режима приема, поскольку дезогестрел метаболизируется при первичном прохождении через печень. Это может привести к снижению контрацептивной надежности препарата у некоторых женщин. В упаковке 28 драже (4 недели приема).

Препараты принимаются в непрерывном режиме в одно и то же время суток, начиная с первого дня менструального цикла. Надежная контрацепция может быть достигнута только при тщательном соблюдении режима приема препарата (отклонение во времени приема не должно быть более 2 часов!), что делает их весьма неудобным средством. Следует также отметить, что при использовании мини-пили, как и в случае с инъекционными препаратами и подкожными имплантами, возможны межменструальные кровянистые выделения в первые месяцы, что может создавать дополнительные неудобства.

Однако должен сказать, что несмотря на указанные неудобства использование мини-пили, имплантов или инъекций может быть неплохим выходом для женщин, которым комбинированные оральные контрацептивы противопоказаны. Дело в том, что противопоказания к КОК обусловлены наличием в них эстрогенов, а вышеназванные препараты эстрогенов не содержат.

Показания к применению мини-пили:

– период кормления грудью (спустя 6 недель после родов) – мини-пили не влияют на продолжительность лактации, количество и качество молока;

– наличие противопоказаний к назначению эстрогенов (ряд экстрагенитальных заболеваний) или эстрогензависимые осложнения в анамнезе;

– репродуктивный возраст, включая поздний, пременопауза;

– ожирение.

Противопоказания:

– высокий риск для здоровья женщины в случае наступления нежелательной беременности;

– беременность;

– злокачественные опухоли молочных желез;

– одновременный прием рифампицина, гризеофульвина или антиконвульсантов;

– кровотечения из половых путей неясной этиологии;

– наличие в анамнезе идиопатической желтухи во время беременности;

– нарушения функции печени, цирроз печени в тяжелой форме, синдромы Dubin – Johnson, Rotor;

– вирусный гепатит в активной стадии;

– злокачественные и доброкачественные опухоли печени;

– тяжелые головные боли, включая мигрень, с проявлением фокальных неврологических нарушений;

– тромбоэмболические заболевания;

– поражение сосудов головного мозга и сердца.

Возможные побочные эффекты: нарушения менструального цикла; тошнота, рвота; депрессия; увеличение массы тела; снижение либидо; головная боль, головокружение; нагрубание молочных желез.

Рекомендации пациенткам, принимающим мини-пили:

1. В течение первых 7 дней приема препарата следует использовать дополнительный метод контрацепции (презерватив).

2. Необходимо строго соблюдать режим приема препарата. При опоздании приема таблетки более чем на 3 часа необходимо в течение 7 дней использовать дополнительный метод контрацепции.

3. Если была пропущена 1 таблетка, ее необходимо принять как можно быстрее, а следующую – в обычное время.

4. При пропуске 2 таблеток следует прибегнуть к методу экстренной контрацепции.

5. При задержке менструации свыше 45 дней на фоне приема мини-пили следует обратиться к врачу для определения беременности.

6. В первые месяцы приема мини-пили возможны межменструальные мажущие кровянистые выделения из половых путей, при их усилении необходимо обратиться к врачу.

7. При диарее рекомендуется пользоваться дополнительными методами контрацепции.

8. При планировании беременности прием мини-пили прекращается непосредственно перед возможным зачатием.

8. Хирургическая контрацепция (стерилизация)

Добровольной хирургической стерилизации (ДХС) отводится особое место в вопросах планирования семьи, поскольку, во-первых, данный метод сопряжен с хирургическим вмешательством, а во-вторых, он носит необратимый характер. В настоящее время ДХС является распространенным методом регулирования рождаемости во многих странах мира. По мнению большинства исследователей, ДХС представляет собой наиболее эффективный и экономичный метод контрацепции. Вместе с тем не вызывает сомнений, что для женщин ДХС далеко не самый безопасный способ предохранения.

Это операция, решение о которой должно приниматься женщиной обдуманно, ответственно, после консультации непосредственно с лечащим врачом. В России эту операцию проводят только по письменному заявлению гражданина не моложе 35 лет или имеющего не менее двух детей, а при наличии медицинских показаний и согласия гражданина – независимо от возраста и наличия детей.

Что такое «медицинские показания» для стерилизации? Сахарный диабет (тяжелая форма), лейкоз, пороки сердца, сопровождающиеся недостаточностью кровообращения II – III стадии или легочной гипертензией, дыхательная недостаточность, хронический активный гепатит с признаками печеночной недостаточности, повторное кесарево сечение при наличии детей.

Медицинскую стерилизацию проводят в учреждениях государственной или муниципальной системы здравоохранения, получивших лицензию на указанный вид деятельности.

Хирургическую стерилизацию относят к необратимым методам контрацепции. После ее проведения исключается наступление беременности. В ряде случаев возможно восстановление фертильности после проведения микрохирургических операций, но рассчитывать на это, право, не стоит. Подобные эксперименты чреваты осложнениями, такими как внематочная беременность.

Женская стерилизация основана на создании искусственной непроходимости маточных труб (трубная окклюзия) путем лапароскопии, мини-лапаротомии или традиционного чревосечения (например, во время кесарева сечения). В современных условиях наиболее предпочтительным является лапароскопический метод – как наименее травматичный. Поэтому в настоящее время хирургическую стерилизацию выполняют чаще всего при помощи лапароскопии. Процедура не требует разреза (делаются небольшие отверстия на животе), практически не оставляет рубцов на коже, хорошо переносится, имеет короткий период реабилитации. Существует 2 способа лапароскопической стерилизации: электрокоагуляция и механическая окклюзия маточных труб. При электрокоагуляции трубы пересекаются и запаиваются с помощью электрического тока. Механическая стерилизация выполняется с помощью специальных зажимов-колец и клипсов, которые накладывают на трубу.

Стерилизация с рассечением передней брюшной стенки выполняется, как правило, в качестве дополнения к какой-то другой операции (например, во время кесарева сечения или при операциях в связи с внематочной беременностью).

Перед операцией ДХС проводится традиционное обследование, в результате которого выявляются все возможные противопоказания. В случае их выявления делается заключение о возможности и/или целесообразности применения другого надежного метода контрацепции.