Права граждан при оказании психиатрической помощи Аргунова Юлия
Результаты проведённых мониторингов показывют, что нарушения прав пациентов психиатрических стационаров носят массовый характер. Большинство психиатрических учреждений отказывает пациентам в праве на получение информации о состоянии их психического здоровья, копий медицинских документов. Пациентам не только не сообщаются и не разъясняются, но от них даже утаиваются основания помещения в стационар, фальсифицируется согласие на госпитализацию и лечение. Игнорируется право пациента подавать без цензуры жалобы и заявления в органы власти, прокуратуру, суд. Такие обращения перлюстрируются и вместо направления адресату подшиваются в историю болезни. В некоторых больницах цензурируется не только исходящая корреспонденция пациента (чтобы, как говорят врачи, «не посылать ахинею»), но и входящая (чтобы «если что, не травмировать пациента»).
Из-за недоработок администрации больниц пациенты, как правило, лишены ежедневных прогулок, права пользоваться телефоном. Им запрещают видеться с адвокатами и иными избранными ими представителями, принимать представителей правозащитных организаций. Для получения свидания требуется предварительное разрешение администрации. Во многих больницах телефонные переговоры и посещения родных проходят исключительно в присутствии обслуживающего персонала (медсестры, соцработника или санитара), что нарушает их конфиденциальность. Причём такие правила вносятся в локальные нормативные акты, которые запрещено нарушать пациенту. Например, согласно Правилам внутреннего распорядка для пациентов, находящихся на стационарном обследовании и лечении в Алатырской психиатрической больнице Чувашии (приложение к приказу от 4 июля 2013 г. № 133)[14], пациент вправе пользоваться телефоном только в отведённое время (с 16 до 17 часов), разговор происходит только в присутствии медперсонала; пациентам запрещается пользоваться сотовыми телефонами и звонить на сотовые телефоны. Такие правила не позволяют пациентам связаться с органами и организациями в их основное рабочее время, изложить ситуацию, требующую немедленного реагирования.
Не реализуется естественное право пациента на уединение. При этом в среднем каждый пятый пациент содержится в психиатрическом стационаре больше года. Во всех психиатрических стационарах имеются пациенты, находящиеся там не по медицинским, а исключительно по социальным показаниям, в т. ч. в связи с конфликтными отношениями с членами семьи, с которыми они проживают.
Пациенты, зачастую, используются в качестве бесплатной рабочей силы при проведении ремонта, уборки помещений и территории больницы, разгрузки автомашин, переноски тяжестей, в т. ч. горячей пищи, для работы в прачечной, на кухне. Если пациенты заняты на работе в лечебно-трудовых мастерских или в подсобном хозяйстве больницы, оплата их труда носит символический характер.[15]
Так, Нижнеингашский районный суд Красноярского края своим решением от 15 мая 2012 г. удовлетворил исковые требования прокурора Нижнеингашского района, признал незаконным бездействие филиала № 4 КГБУЗ «Красноярский краевой психоневрологический диспансер № 1» в части не заключения с лицами, привлекаемыми к труду, договоров гражданско-правового характера. Суд обязал филиал ПНД устранить выявленные нарушения и заключить соответствующие договоры в месячный срок со дня вступления решения суда в законную силу.
В ходе проверки соблюдения законодательства о психиатрической помощи прокуратурой было установлено, что согласно положению о филиале целью его создания является оказание специализированной медицинской помощи гражданам, страдающим психическими расстройствами и расстройствами поведения, включая их медицинскую, в т. ч. лечебно-трудовую, реабилитацию. Лицам, находящимся на лечении в филиале ПНД, согласно индивидуальным программам реабилитации и рекомендациям лечащих врачей назначается трудотерапия не более 2 часов в день.
В силу ч. 2 и 3 ст. 37 Конституции РФ и в соответствии с ч. 2 ст. 37 Закона о психиатрической помощи все пациенты, находящиеся на лечении или обследовании в психиатрическом стационаре, вправе получать наравне с другими гражданами вознаграждение за труд в соответствии с его количеством и качеством, если пациент участвует в производительном труде. Аналогичные требования установлены п. 29.2 Отраслевых особенностей бюджетного учёта в системе здравоохранения Российской Федерации, утверждённых Минздравсоцразвития России 9 июня 2007 г., в соответствии с которым лицам, страдающим психическими расстройствами, которым учреждением, оказывающим психиатрическую помощь, не рекомендовано выполнение работы по трудовому договору, но которым по медицинским показаниям необходима трудотерапия, наравне с другими лицами выплачивается вознаграждение за труд в соответствии с его количеством и качеством, если они участвуют в производительном труде. С указанными лицами заключается договор гражданско-правового характера с учётом положений ГК РФ, касающихся дееспособности этих лиц.
В ходе прокурорской проверки установлено, что в филиале ПНД работы по уборке и благоустройству территории выполняет 61 человек с психическим расстройством, которым не рекомендовано выполнение работы по трудовому договору, но которым необходима трудотерапия. Однако с указанными лицами договоры гражданско-правового характера не заключены, вознаграждение за труд не выплачивается.
Представитель ответчика заявленные требования прокурора признал полностью.
Выявляются случаи оказания на пациентов психологического давления при получении от них согласия на госпитализацию и лечение. Так, в одной из психиатрических больниц пациентам, доставляемым в стационар по инициативе родственников, заявляется, что либо они подпишут согласие и в таком случае смогут выбрать отделение и врача по своему желанию, либо при отказе от подписи попадут в «20 отделение, где таким, как они больным вводят галоперидол».
Нарушаются права пациента при недобровольной госпитализации. Администрацией больницы не соблюдается 48-часовой срок для подачи заявления в суд; не обеспечивается право участия пациента и его представителя в судебном заседании по рассмотрению вопроса о правомерности такой госпитализации; решение суда выдаётся только психиатрическому учреждению, которое не знакомит с ним пациента, что не позволяет пациенту своевременно его обжаловать. Вследствие неисполнения законодателем Постановления Европейского Суда по правам человека по делу «Ракевич против России» (2003 г.) пациенты по-прежнему не обеспечены правом самостоятельно инициировать судебную процедуру проверки обоснованности их недобровольной госпитализации.
В ходе мониторинга нарушений прав лиц с психическими расстройствами, проведённого в 2011 г. группой региональных общественных организаций инвалидов, половина (52 %) пациентов психиатрических учреждений указала, что их права в данных учреждениях не соблюдаются. 83 % респондентов, куда входили и члены семей таких граждан, недовольны качеством оказанной психиатрической помощи, большинство из них выказали недовольство отсутствием возможности выбора лечащего врача и (или) лечебного учреждения.[16]
Выявляются случаи работы психиатрических учреждений без лицензии. При этом в таких учреждениях права пациентов нарушаются по всему спектру.
Так, Аткарский городской суд Саратовской области по делу об административном правонарушении, предусмотренном ч. 3 ст. 19.20 КоАП РФ, вынес постановление от 29 апреля 2013 г. № 5-12/2013 о временном прекращении деятельности ГУЗ «Аткарская психиатрическая больница» сроком на 3 суток, обратив постановление к немедленному исполнению.
В ходе проверки Управлением Росздравнадзора по Саратовской области в марте-апреле 2013 г. объекта ГУЗ «Аткарская психиатрическая больница» было выявлено, что структура учреждения не соответствует структуре психиатрической больницы, отсутствуют необходимые подразделения, оборудование, что не позволяет оказывать качественную медицинскую помощь в соответствии со стандартами оказания, что является нарушением ч. 1 ст. 37 Закона об охране здоровья. В больнице в нарушение ст. 90 указанного закона и положения о лицензировании медицинской деятельности не был организован внутренний контроль качества и безопасности медицинской деятельности. Установлены случаи невыполнения стандартов обследования (не назначены абсолютно показанные диагностические процедуры), в частности Стандарта специализированной медицинской помощи при шизофрении, острой (подострой) фазе с затяжным течением и преобладанием социально-реабилитационных проблем, утверждённого приказом Минздрава России от 24 декабря 2012 г. № 1400н, а также Стандарта специализированной медицинской помощи при органических, включая симптоматические, психических расстройствах, органических (аффективных) расстройствах настроения, утверждённого приказом Минздрава от 24 декабря 2012 г. № 1466н.
При проверке были установлены и факты нарушения ст. 4, 11, 27 Закона о психиатрической помощи: 1) в медкартах троих пациентов отсутствовали их подписи о согласии на госпитализацию или решение врачебной комиссии о показаниях к недобровольной госпитализации и постановление суда в течение 48 часов с момента госпитализации, 2) в медкартах других троих пациентов, взятых под диспансерное наблюдение в 2010 и 2011 г., отсутствовало решение врачебной комиссии о наличии к этому показаний.
Данные нарушения лицензионных требований и условий при осуществлении медицинской деятельности суд признал грубыми нарушениями, которые могут привести к угрозе причинения вреда здоровью пациентов. Суд признал вину больницы доказанной и квалифицирован её действия как административное правонарушение – осуществление деятельности, не связанной с извлечением прибыли, с грубым нарушением требований или условий лицензии, если такая лицензия обязательна.
Грубейшие нарушения прав пациентов выявляются в психиатрических учреждениях, осуществляющих принудительное лечение лиц, совершивших уголовно-наказуемые деяния. Это происходит, несмотря на то, что лица, помещённые в психиатрический стационар по решению суда о применении принудительных мер медицинского характера, согласно ч. 2 ст. 13 Закона о психиатрической помощи пользуются теми же предусмотренными ст. 37 Закона правами, что и все иные пациенты, находящиеся в психиатрических стационарах.
Так, Советский районный суд г. Казани (решение от 14 марта 2012 г. по делу № 2-339/2012) частично удовлетворил иск Гайнутдиновой А.Ф. к ГАУЗ «Республиканская клиническая психиатрическая больница им. акад. В.М.Бехтерева МЗ РТ» и взыскал с больницы в пользу истицы компенсацию морального вреда в размере 15 000 руб.
Приговором суда Гайнутдинова была привлечена к уголовной ответственности за совершение преступления, предусмотренного ч. 3 ст. 30, ч. 1 ст. 2281 УК РФ, с назначением наказания в виде лишения свободы на срок 4 года. Впоследствии она была освобождена от дальнейшего отбывания наказания в связи с болезнью с применением принудительных мер медицинского характера в виде принудительного лечения в психиатрическом стационаре общего типа. На момент рассмотрения дела истице была изменена форма принудительного лечения на амбулаторное принудительное лечение у врача-психиатра по месту жительства.
Как пояснил в суде опекун Гайнутдиновой, признанной недееспособной, в 15 отделении больницы, где находилась истица, отсутствовал туалет. В каждой палате стояло ведро, которым для отправления естественных надобностей пациенты пользовались по очереди. Ведро было огорожено ширмой и находилось недалеко от стола, где люди принимали пищу. Ширма не закрывала пациента со всех сторон и в любой момент могла быть отодвинута. Ведро выносилось раз в день, в остальное время оно находилось в непроветриваемой палате. Руки больным мыли раз в день. В палатах отсутствовал умывальник, что способствовало распространению инфекции.
Подобные условия содержания больных не соответствовали стандартам оказания медицинской помощи и санитарно-гигиеническим требованиям, а также являлись бесчеловечными и унижающими человеческое достоинство. Гайнутдинову кроме того не выводили на прогулку. В отношении неё неоднократно применялись меры физического стеснения, один раз её надолго оставили в мужской палате, привязав к кровати и оставив, таким образом, в беспомощном состоянии.
Представители ответчика пояснили, что в палатах больницы действительно не предусмотрено наличие туалетов для пациентов. В то же время в палатах имеются специально приобретенные кресла-туалеты. Меры физического стеснения в отношении Гайнутдиновой применялись, но лишь при обострении заболевания и при наличии агрессии. Пациенты больницы на прогулки не выводились в связи с тем, что внутренним распорядком дня в 15-ом отделении больницы наличие прогулок не предусматривалось. Однако после внесения прокурором соответствующего представления в распорядок дня внесены изменения, предусматривающие проведение прогулок.
Суд указал, что помимо прав, предусмотренных ст. 37 Закона о психиатрической помощи, все лица, страдающие психическими расстройствами, при оказании им психиатрической помощи согласно ч. 2 ст. 5 имеют право на уважительное и гуманное отношение, исключающее унижение человеческого достоинства; оказание психиатрической помощи в условиях, соответствующих санитарногигиеническим требованиям. Пункт 44 Положения о психиатрической больнице, утверждённого приказом Минздрава СССР от 21 марта 1988 г. № 225, устанавливает, что содержание, режим и наблюдение за больными в психиатрической больнице должны обеспечивать условия, наиболее благоприятствующие их лечению и социально-трудовой реабилитации, не ущемлять личного достоинства больных и не подавлять их самостоятельности и полезной инициативы.
Судом установлено, что в больнице туалеты в отделениях для пациентов не предусмотрены. Приобретённые 10 кресел-туалетов отгорожены от пациентов ширмой. Опорожнение ёмкостей производится раз в день. Представители ответчика обосновали необходимость использования кресел-туалетов не только отсутствием технической возможности оборудовать палаты туалетными комнатами, но и необходимостью контроля за «стулом» пациентов в целях выявления у них заболеваний. При этом ответчик не смог обосновать невозможность использования кресел-туалетов в каком-либо ином месте помимо собственно больничной палаты: в коридоре, техническом, хозяйственном или ином помещении. Следовательно, ответчиком даже с учётом особенностей расположения помещений в здании не были приняты меры по минимизации переживаний и неудобств истицы, связанных с возможностью пользоваться креслом-туалетом лишь в палате.
Характер и порядок использования кресел-туалетов суд признал унижающими человеческое достоинство. Таковым был признан не только сам факт отправления естественных надобностей в палате, где находятся другие пациенты, но и последствия этого в виде неприятного запаха, распространяющегося по палате. При этом суд сослался на постановление Европейского Суда по правам человека, касающееся оценки условий содержания под стражей. Тот факт, что заявителю пришлось жить, спать и пользоваться туалетом в одной камере с большим числом заключённых, по мнению Европейского Суда, сам по себе является достаточным для того, чтобы причинить переживания или трудности в степени, превышающей неизбежный уровень страданий, присущий лишению свободы, и вызвать у заявителя чувство страха, неполноценности и страдания, которые могли оскорбить и унизить его.
Таким образом, как указал суд, Гайнутдинова, в отношении которой применялись принудительные меры медицинского характера, не могла находиться в менее комфортных условиях содержания, чем лицо, в отношении которого осуществлялось уголовное преследование. То обстоятельство, что при использовании кресла-туалета в палате находились лица, страдающие психическим расстройством, не означает, что лицо, пользующееся креслом-туалетом, не испытывало при этом неудобства и переживания. Допускается, что психическое состояние лиц, находившихся на лечении в 15-ом отделении больницы, могло в определенной степени препятствовать их пониманию значения и характера действий, совершаемых иными пациентами, однако само по себе наличие у пациентов психического расстройства не означает невозможность понимать значение действий, совершаемых иными лицами, в данном случае истицей.
Гайнутдинова юридически с момента поступления в больницу на принудительное лечение и до вступления в законную силу решения суда о признании её недееспособной (т. е. не способной понимать значение своих действий и руководить ими)при использовании кресла-туалета в палате, где находились иные пациенты, испытывала переживания и трудности в той же степени, которые испытывал бы гражданин, не страдающий каким-либо психическим расстройством. Кроме того, даже признание истицы недееспособной не исключает в полной мере возможности того, что при пользовании креслом-туалетом она испытывала неудобства и переживания.
Помимо этого в период нахождения истицы в больнице в отношении неё неоднократно применялись меры физического стеснения, т. е. фиксация конечностей путём привязки их к кровати матерчатыми полосными вязками. При этом в целях оказания помощи в применении мер физического стеснения принимали участие пациенты мужского пола. Участие в применении мер физического стеснения лиц, не относящихся к медперсоналу, также является обстоятельством, унижающим человеческое достоинство истицы, т. к.такие меры применялись лицами, которые не имели на это права. Следовательно, для Гайнутдиновой как пациентки больницы такие действия других пациентов носили оскорбительный характер, формировали у истицы мнение о том, что медперсонал несправедливо и безосновательно позволял другим пациентам больницы проявлять в отношении истицы, являющейся такой же пациенткой, меры физического насилия.
Моральный вред, выраженный в унижении человеческого достоинства, непосредственно причинён работниками ответчика, в связи с чем этот вред подлежит возмещению ответчиком как лицом, ответственным за причинение вреда. При определении размера компенсации за моральный вред, причинённый содержанием в условия, не соответствующих стандартам оказания психиатрической помощи, суд учёл: длительность нахождения истицы в больнице (почти 2,5 года); характер морального вреда, причиняемого вследствие необходимости регулярного пользования креслом-туалетом; неоднократность применения мер физического стеснения с участием иных пациентов мужского пола; невозможность в полной мере понимания Гайнутдиновой значения своих действий после вступления в законную силу решения суда о признании её недееспособной и, следовательно, меньшую степень переживаний и неудобств, связанных с необходимостью использования кресла-туалета в палате, в которой находились иные пациенты.
Суд не признал унижающим человеческое достоинство истицы-сам по себе факт лишения её обязательных ежедневных прогулок в нарушение п. 46 Положения о психиатрической больнице, при том, что истица не являлась пациенткой, находящейся на постельном режиме.
Постановлением Европейского Суда по правам человека от 27 февраля 2014 г. по делу «Коровины против России» (жалоба № 31974/11) бесчеловечным обращением были признаны условия нахождения пациента на принудительном лечении в Казанской психиатрической больнице специализированного типа с интенсивным наблюдением.
Европейский Суд пришёл к выводу о нарушении российскими властями:
1) ст. 3 Конвенции о защите прав человека и основных свобод (запрет пыток, бесчеловечного или унижающего достоинство обращения). Было установлено, что заявитель в течение года содержался в палатах, где находилось от 4 до 12 пациентов, в то время как по санитарным нормам число пациентов в палате не должно превышать 4 человек. При этом на одного пациента приходилось менее 3 м2 вместо положенных 7 м2. В палатах отсутствовали туалеты, и пациентам приходилось пользоваться общим ведром, которое опорожнялось раз в сутки, в связи с чем в палате стоял запах нечистот. Заявителю дозволялось пользоваться душем лишь раз в две недели. Практически всё время, за исключением коротких прогулок в больничном дворике, он должен был находиться в палате вместе с другими пациентами.
Нарушением ст. 3 Конвенции было признано также то, что заявитель был помещён в изолятор (отдельную палату) и привязан к кровати в течение 24 часов в качестве наказания за участие в ссоре с другим пациентом;
2) ст. 8 Конвенции (право на уважение частной и семейной жизни), в связи с тем, что администрация больницы подвергала цензуре переписку заявителя со своей матерью, которая являлась также его законным представителем по уголовному делу;
3) § 1 ст. 6 Конвенции (право на справедливое судебное разбирательство), поскольку российские суды, рассматривавшие иск заявителя о компенсации морального вреда в связи с госпитализацией в психиатрический стационар специализированного типа, фактически отказались дать какую-либо оценку доводам заявителя относительно бесчеловечных условий его содержания там в течение года.
Европейский Суд обязал государство-ответчика выплатить Коровину в качестве денежной компенсации 15.000 евро, а его законному представителю – 7.500 евро.
Приходится констатировать, что не случайно в Законе о психиатрической помощи помимо института представителя пациента заложена норма, обязывающая государство создать независимую от органов здравоохранения службу защиты прав пациентов, находящихся в психиатрических стационарах (ст. 38). Эта норма, однако, не имеет механизма реализации и потому не работает. Наиболее приемлемой является идея о создании такой службы при Уполномоченном по правам человека в Российской Федерации, разработан законопроект об учреждении для этой цели государственной должности специализированного уполномоченного – заместителя Уполномоченного по правам человека в РФ. В марте 2014 г. Заместитель Председателя Правительства РФ О.Ю. Голодец дала поручение Минздраву, Минюсту, Минфину России совместно с Уполномоченным по правам человека в РФ и заинтересованными организациями, к которым относится и НПА России, в целях реализации Закона о психиатрической помощи, его ст. 38 разработать и представить в Правительство в месячный срок проект федерального закона «О создании при Уполномоченном по правам человека в Российской Федерации независимой от органов исполнительной власти в сфере охраны здоровья службы защиты прав пациентов, находящихся в медицинских организациях, оказывающих психиатрическую помощь в стационарных условиях». Законопроект должен содержать нормы о полномочиях, компетенции и организационно-правовых формах деятельности службы, а также механизмах правозащитной деятельности в данной сфере на федеральном уровне и уровне субъектов Российской Федерации.
В чём выражается добровольность обращения за психиатрической помощью? Каким требованиям должно соответствовать согласие лица на её оказание?
Психиатрическая помощь оказывается при добровольном обращении лица и при наличии его информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство (ч. 1 ст. 4 Закона о психиатрической помощи). Аналогичное требование установлено отдельно в отношении лечения (ч. 1 ст. 11) и психиатрического освидетельствования (ч. 2 ст. 23).
Понятие «медицинское вмешательство» приведено в ст. 2 Закона об охране здоровья. «Медицинское вмешательство – выполняемые медицинским работником по отношению к пациенту, затрагивающие физическое или психическое состояние человека и имеющие профилактическую, исследовательскую, диагностическую, лечебную, реабилитационную направленность виды медицинских обследований и (или) медицинских манипуляций, а также искусственное прерывание беременности».[17] Понятие «медицинская манипуляция» закон не раскрывает.
Психиатрическая помощь в амбулаторных условиях (за исключением диспансерного наблюдения), а также госпитализация лица в медицинскую организацию, оказывающую психиатрическую помощь в стационарных условиях за некоторым исключением также осуществляется добровольно – по просьбе лица или при наличии его согласия на госпитализацию (ч. 2 ст. 26, ч. 3 ст. 28 Закона о психиатрической помощи).
Несовершеннолетнему в возрасте до 15 лет или больному наркоманией несовершеннолетнему в возрасте до 16 лет психиатрическая помощь оказывается при наличии информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство одного из родителей[18] или иного законного представителя. В случае возражения одного из родителей в отношении госпитализации несовершеннолетнего в психиатрический стационар либо при отсутствии родителей или иного законного представителя госпитализация проводится по решению органа опеки и попечительства, которое может быть обжаловано в суд (ч. 4 ст. 28 Закона о психиатрической помощи).
При решении вопроса о том, кто вправе давать согласие на оказание психиатрической помощи несовершеннолетнему, не достигшему 15 лет и находящемуся под надзором образовательной организации или организации для детей, оставшихся без попечения родителей, администрации лечебного учреждения следует запросить устав организации, чтобы выяснить лицо, уполномоченное выполнять функции опекуна. При оформлении такого согласия должны быть проверены полномочия лица (документ о назначении на должность, документ, удостоверяющий личность).
Лицо, обратившееся за оказанием психиатрической помощи, один из родителей (иной законный представитель) несовершеннолетнего имеют право в любое время отказаться от медицинского вмешательства или потребовать его прекращения. Лицу, отказывающемуся от лечения, либо его законному представителю должны быть разъяснены возможные последствия такого отказа или прекращения лечения. Отказ от лечения оформляется в письменной форме, подписывается лицом, отказавшимся от лечения, одним из родителей или иным законным представителем, медицинским работником и содержится в медицинской документации. Устный отказ пациента от лечения (в случае, если он отказывается оформлять его в письменной форме), отражается в меддокументации и обычно удостоверяется подписью третьего лица (свидетеля).
Согласие на медицинское вмешательство должно соответствовать предусмотренным законом требованиям. Оно должно быть:
1) предварительным. Согласие лица должно предшествовать медицинскому вмешательству. Не будет считаться легитимным согласие, полученное (оформленное) в процессе или по окончании такого вмешательства. Данное требование вытекает из положений ч. 1 ст. 20 Закона об охране здоровья.
2) полученным от самого пациента. Согласие пациента не должно подменяться согласием членов его семьи, родственников или иных лиц (за исключением случаев, прямо установленных законом).
3) информированным. Это означает, что согласие лица должно даваться с учётом информации, полученной им в соответствии с ч. 2 ст. 11 Закона о психиатрической помощи. Врач обязан предоставить лицу, страдающему психическим расстройством, в доступной для него форме и с учётом его психического состояния информацию[19]о характере психического расстройства, целях, методах, включая альтернативные, и продолжительности рекомендуемого лечения, а также о болевых ощущениях, возможном риске, побочных эффектах и ожидаемых результатах. О предоставленной информации делается запись в меддокументации. В соответствии с ранее действовавшей редакцией ст. 11 обязанность врача предоставить лицу указанные выше сведения не связывалась с процедурой получения его согласия на лечение. Теперь предоставление такой информации является этапом процедуры получения согласия.
4) добровольным. Согласие не будет считаться добровольным, если оно дано под влиянием обмана, насилия либо угроз со стороны родственников, медперсонала или иных лиц. Врач-психиатр должен уважать право пациента соглашаться или отказываться от предлагаемой психиатрической помощи после предоставления необходимой информации.[20] Он не должен настаивать на подписании пациентом согласия, угрожая госпитализацией в недобровольном порядке.
5) осознанным. Подразумевается, что состояние лица позволяет ему выразить свою волю (дать согласие или отказаться). Если лицо не способно по своему психическому состоянию осознать смысл и правовые последствия дачи требуемого согласия, врачу следует рассмотреть вопрос о наличии (отсутствии) оснований для оказания психиатрической помощи такому лицу в недобровольном порядке в соответствии с нормами Закона о психиатрической помощи. Осознанное согласие пациента на лечение входит в число Принципов защиты психически больных лиц и улучшения психиатрической помощи, утверждённых резолюцией Генеральной Ассамблеи ООН от 17 декабря 1991 г. № 46/119 (Принцип 11). В российском законодательстве на фактор осознанности принимаемого решения прямо указывается лишь в нормах, регулирующих порядок оказания психиатрической помощи гражданам, признанным недееспособными. Отсутствие в законе требования о наличии у дееспособного лица способности дать информированное добровольное согласие (т. е. способности к волеизъявлению) является упущением законодателя.
6) письменным. Хотя указанное условие предусмотрено ч. 5 ст. 28 Закона о психиатрической помощи лишь для госпитализации в психиатрический стационар, письменная форма согласия должна соблюдаться и при его получении на оказание других видов психиатрической помощи (кроме диспансерного наблюдения). В этих случаях следует руководствоваться общим правилом, содержащимся в ч. 7 ст. 20 Закона об охране здоровья, согласно которому информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство или отказ от медицинского вмешательства оформляется в письменной форме, подписывается гражданином, одним из родителей или иным законным представителем, медицинским работником и содержится в меддокументации пациента. Под письменной формой следует понимать отдельный документ, а не простую «запись» в меддокументации, которой было достаточно в соответствии с ранее действовавшей редакцией ч. 5 ст. 28 Закона о психиатрической помощи. Как следует из ч. 8 ст. 20 Закона об охране здоровья форма согласия должна быть утверждена уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.
Такое согласие должно испрашиваться у гражданина не только для его освидетельствования врачом-психиатром ПНД или при госпитализации в психиатрическую больницу, но и при приглашении врача-психиатра для консультации к пациенту общесоматического медучреждения по направлению врача-терапевта, хирурга или врача другой специальности.
Согласно Этическому кодексу российского врача, утверждённому 4-ой конференцией Ассоциации врачей России (ноябрь 1994 г.), информированное, осознанное и добровольное согласие пациента на медицинскую помощь вообще и любой конкретный её вид в частности есть не спонтанное волеизъявление пациента, а результат эффективного терапевтического сотрудничества (ст. 11).
Порядок дачи информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство (отказа от него), в т. ч. в отношении определённых его видов, форма такого согласия и форма отказа от медицинского вмешательства утверждаются Минздравом России. Однако для целей оказания психиатрической помощи такие формы до настоящего времени не утверждены.
Между тем, информированное добровольное согласие как документ служит не только целям соблюдения прав пациента на физическую и психическую неприкосновенность, но и задачам повышения авторитета психиатрического учреждения, юридической защиты его интересов от необоснованных претензий, в т. ч. в суде. Подготовка такого документа должна вестись врачами совместно с юристом, специализирующимся в сфере права и психиатрии, и состоять из нескольких этапов. Вначале юрист вычленяет законодательные требования к количественным и качественным параметрам медицинской информации. По плану, составленному юристом, врачи-психиатры описывают медицинское вмешательство (диагностические, лечебные манипуляции). Юрист оценивает описание с точки зрения «немедика» (насколько оно будет понятно пациенту). При необходимости делается «перевод» с медицинского языка на общеупотребительный. Имея ясное, полное описание манипуляций, юрист облекает его в правовую форму, т. е. включает в согласие необходимые юридические формулировки.[21] Текст документа можно вывесить в психиатрическом учреждении рядом с текстом Закона о психиатрической помощи и извлечениями из Закона об охране здоровья.
Вправе ли администрация стационара изымать паспорта у пациентов? Как быть, если паспорт пациента утрачен или стал непригодным для дальнейшего использования?
Согласно п. 22 Положения о паспорте гражданина Российской Федерации, утверждённого постановлением Правительства РФ от 8 июля 1997 г. № 828, изъятие у гражданина паспорта запрещается, кроме случаев, предусмотренных законодательством[22], например, применительно к лицам, заключённым под стражу или осуждённым к лишению свободы. Законодательство об охране здоровья таких случаев не предусматривает. Следовательно, паспорта пациентов изыматься (браться на хранение) администрацией психиатрического учреждения не могут.
Пунктом 83 утратившего силу Административного регламента Федеральной миграционной службы по предоставлению государственной услуги по выдаче, замене и по исполнению государственной функции по учёту паспортов гражданина Российской Федерации, удостоверяющих личность гражданина Российской Федерации на территории Российской Федерации, утверждённого приказом МВД России от 28 декабря 2006 г. № 1105, предусматривалось, что паспорта могут находиться на временном хранении у администрации лечебных учреждений при поступлении граждан на лечение в психиатрические стационары. Администрация лечебного учреждения была обязана обеспечить хранение паспортов указанных граждан.
В последующем, а также ныне действующем Административном регламенте, утверждённом приказом ФМС России от 30 ноября 2012 г. № 391, данная норма отсутствует. Статья 39 Закона о психиатрической помощи также не предусматривает обязанности медорганизации, оказывающей психиатрическую помощь в стационарных условиях, обеспечивать сохранность документов пациента[23]. Таким образом, вопрос о том, вправе ли пациент для выполнения требований о бережном хранении своего паспорта передать его на временное хранение администрации стационара, остаётся неурегулированным.
В законодательстве не определены также действия администрации в ситуациях, когда пациент не способен выразить свою волю, находится в остром состоянии, грозящем потерей или повреждением документа. Часть 3 ст. 37 Закона о психиатрической помощи допускает ограничение лишь некоторых прав пациента. Они касаются отправления и получения корреспонденции, приобретения товаров, приёма посетителей, пользования телефоном, собственной одеждой. При этом ограничение этих прав возможно исключительно в интересах здоровья и безопасности пациентов и других лиц. Интересы сохранности документов пациента, требующие их передачи администрации стационара, в ч. 3 ст. 37 не обозначены, что, возможно, является пробелом в Законе.
На практике главные врачи (заведующие отделениями) психиатрических учреждений по представлению лечащих врачей всё же принимают решение о временном хранении паспортов таких пациентов администрацией, если у пациента не имеется представителя.
С нашей точки зрения, такие действия, хотя и не предусмотрены законом, но могут быть оправданы тем обстоятельством, что они совершаются в ситуации, так называемой крайней необходимости, т. е. при условии, если опасность потери (порчи) паспорта пациентом была реальной и не могла быть устранена иными средствами.
Выдача и замена паспортов гражданам, находящимся на длительной госпитализации в медорганизациях, осуществляется подразделениями территориальных органов ФМС России по месту расположения этих организаций в соответствии с п. 105 Административного регламента Федеральной миграционной службы по предоставлению государственной услуги по выдаче и замене паспорта гражданина Российской Федерации, удостоверяющего личность гражданина Российской Федерации на территории Российской Федерации, утверждённого приказом ФМС России от 30 ноября 2012 г. № 391.
Необходимость в выдаче или замене паспорта пациенту, находящемуся в психиатрическом стационаре, возникает в случае достижения им 14-летнего, 20-летнего или 45-летнего возраста, в случаях утраты (хищения) пациентом своего паспорта, непригодности паспорта для дальнейшего использования вследствие износа, повреждения или других причин, в случаях приобретения пациентом российского гражданства, изменения им фамилии и др.
Приём всех необходимых для оформления паспорта документов и личных фотографий пациента может производиться от должностных лиц медорганизаций. Этим же лицам осуществляется выдача оформленных паспортов в случае невозможности личного обращения пациента.
Оформленные паспорта передаются вместе с заявлениями о выдаче (замене) паспорта по форме № 1П (приложение № 1 к Административному регламенту) под расписку должностным лицам медорганизаций, которые в течение трех суток обеспечивают проставление подписи гражданина в реквизите «Личная подпись» паспорта и графе «паспорт получил(а)» заявления о выдаче (замене) паспорта, а затем незамедлительно возвращают указанное заявление в подразделение, оформившее паспорт.
Документы на получение или замену паспортов недееспособных пациентов представляются в подразделения ФМС России их законными представителями (п. 107 Административного регламента).
Документы от граждан, находящихся вне стационара, но не имеющих возможности по состоянию здоровья обратиться в подразделение ФМС, могут представлять их родственники. В необходимых случаях для приёма документов от таких граждан, а также для вручения им паспорта по просьбе граждан или их родственников осуществляется выход (выезд) соответствующего сотрудника подразделения ФМС к месту пребывания гражданина.
Имеет ли пациент право на ежедневные прогулки?
Закон об охране здоровья не упоминает о таком праве пациента, как право на ежедневные прогулки. Для большинства пациентов стационаров общесоматического профиля – это проблемой не является. Те, кому позволяет индивидуальный режим, как правило, не лишены права свободного выхода на территорию лечебного учреждения.
Право на прогулки не включено и в предусмотренный Законом о психиатрической помощи перечень прав пациентов, находящихся на лечении или обследовании в психиатрическом стационаре (ч. 2 ст. 37), нет его и среди тех прав пациента, которые могут быть ограничены по рекомендации лечащего врача (ч. 3 ст. 37). Однако в отличие от ситуации с обычными пациентами неопределённость данного Закона часто толкуется не в пользу пациентов психиатрического профиля.
Конституционность ч. 2 и 3 ст. 37 Закона о психиатрической помощи, а также ч. 2 ст. 32 Федерального закона от 31 мая 2001 г. № 73-ФЗ «О государственной судебно-экспертной деятельности в Российской Федерации» (далее – Закон № 73-ФЗ), не содержащих обязанности обеспечить пациентам, а также лицам, проходящим стационарную судебно-психиатрическую экспертизу (далее – СПЭ), право совершать ежедневные прогулки, была оспорена в Конституционном Суде РФ. В своей жалобе В.В. Данилин утверждал, что указанные нормы не соответствуют требованиям ст. 19 (ч. 1) и 21 (ч. 2) Конституции РФ и ст. 3 Конвенции о защите прав человека и основных свобод.
Как указал Конституционный Суд РФ, перечень прав пациентов, находящихся в психиатрических стационарах, установленный ст. 37 Закона о психиатрической помощи, не является исчерпывающим. Пациенты обладают всеми правами и свободами граждан, закреплёнными Конституцией РФ и федеральными законами. Ограничение прав и свобод граждан, связанное с психическим расстройством, допустимо лишь в случаях, предусмотренных законами РФ (ст. 5 названного Закона). Часть 3 ст. 37 содержит исчерпывающий перечень прав, которые могут быть ограничены по рекомендации лечащего врача заведующим отделением или главным врачом в интересах здоровья или безопасности пациентов, а также в интересах здоровья или безопасности других лиц. Право на прогулку, реализуемое в соответствии с правилами внутреннего распорядка психиатрического стационара, в перечне прав, подлежащих ограничению, отсутствует. Таким образом, и оспариваемые положения Закона о психиатрической помощи и Закона № 73-ФЗ, как не исключающие наличие у лиц, не содержащихся под стражей, в отношении которых производится СПЭ, права на ежедневную прогулку и не предполагающие возможность ограничения указанного права, не могут рассматриваться как нарушающие конституционные права Данилина.[24]Как следует из Определения Конституционного Суда РФ:
• право на прогулки является неотъемлемым правом любого пациента психиатрического стационара, в т. ч. госпитализированного по решению суда или помещённого в стационар в целях производства СПЭ;
• право пациента на прогулки не может быть подвергнуто ограничению, поскольку ограничение этого права не предусмотрено законом;
• право на прогулки и порядок реализации этого права должны быть отражены в правилах внутреннего распорядка психиатрического учреждения.
Отсутствие регламентации данного вопроса в Законе о психиатрической помощи в некоторой мере восполнено ведомственным нормативным актом – действующим до настоящего времени Положением о психиатрической больнице, утверждённым приказом Минздрава СССР от 21 марта 1988 г. № 225. Согласно п. 46 Положения ежедневная прогулка обязательна для всех больных, за исключением больных, находящихся на постельном режиме.[25]
Несмотря на данное предписание, лишение пациентов психиатрического стационара ежедневных прогулок продолжает оставаться повсеместной практикой.
Мониторинг правового положения пациентов 93 психиатрических стационаров в 61 субъекте России, проведённый в 2003 г., выявил, что нередко причинами ограничения права пациентов на прогулку являются не только состояние здоровья пациентов, но и иные факторы. Это недостаток в верхней одежде и обуви, нехватка персонала, который сопровождает пациентов при передвижении за пределами отделения, недостаточная изолированность территории, отсутствие должного финансового обеспечения[26].
Данные обстоятельства не могут служить оправданием и тем более формулироваться в качестве оснований лишения пациентов прогулок. Так, недостаточная изолированность территории, а, точнее, отсутствие ограждения является в свою очередь нарушением санитарно-эпидемиологических норм и, следовательно, несоблюдением уже другого права пациента, гарантированного абзацем седьмым ч. 2 ст. 5 Закона о психиатрической помощи.
Так, Вологодский районный суд Вологодской области (решение от 3 июня 2011 г. по делу № 2-939/2011) удовлетворил исковые требования прокурора района в интересах неопределённого круга лиц к БУЗ ВО «Вологодская областная психиатрическая больница» и обязал больницу устранить нарушения санитарно-эпидемиологического законодательства, обеспечив ограждение территории больницы в установленный судом срок.
В ходе прокурорской проверки учреждений здравоохранения района на предмет безопасности нахождения в них детей было установлено, что в структуре больницы имеется детское отделение, пациенты которого в сопровождении медперсонала выводятся на прогулку. Однако территория больницы надлежащим образом не ограждена, имеющийся забор полуразрушен и не обеспечивает ограждение территории учреждения.
Как указал прокурор, в соответствии со ст. 11 Федерального закона от 30 марта 1999 г. № 52 «О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения» юридические лица в соответствии с осуществляемой ими деятельностью обязаны выполнять требования санитарного законодательства. Согласно п. 2.13 Санитарно-эпидемиологических требований к организациям, осуществляющим медицинскую деятельность (СанПиН 2.1.3.2630-10), утверждённых постановлением Главного государственного санитарного врача РФ от 18 мая 2010 г. № 58, территория лечебного учреждения должна быть ограждена. Невыполнение больницей санитарных требований нарушает гарантированное ст. 5 Закона о психиатрической помощи право пациентов на обследование, лечение, содержание, оказание психиатрической помощи в условиях, соответствующих санитарно-гигиеническим требованиям.
Больница признала исковые требования прокурора в полном объёме.
От себя добавим, что согласно указанным выше санитарным требованиям, территория больницы должна быть не только ограждена, но и благоустроена с учётом необходимости обеспечения лечебно-охранительного режима, озелена и освещена.
В качестве причин лишения пациента прогулок администрацией или медперсоналом психиатрического стационара используются и такие доводы, как «плохое» поведение пациента, нарушение им правил внутреннего распорядка, нахождение пациента в надзорной палате, недееспособный статус пациента, опасение, что больные «разбегутся» и даже, якобы, «загазованность» района, в котором расположена больница.
В нашей практике имел место случай, когда поводом для лишения прогулок послужил «особый режим содержания» пациента, под которым подразумевалось, что пациент был госпитализирован в недобровольном порядке и «находился в стационаре по решению суда». Когда других пациентов выводили во двор, этого пациента оставляли в палате, считая, это само собой разумеющимся.
Часто основанием лишения прогулок служит отсутствие соответствующего предписания в Правилах внутреннего распорядка больницы.
Так, из решения Советского районного суда г. Казани от 14 марта 2012 г. (дело № 2-339/2012) по иску Гайнутдиновой А.Ф. к ГАУЗ «Республиканская клиническая психиатрическая больница им. акад. В.М. Бехтерева МЗ РТ» о компенсации морального вреда следовало, что пациенты больницы на прогулки не выводились в связи с тем, что прогулки не предусматривались внутренним распорядком дня в 15-ом отделении больницы. При этом истица не являлась пациентом, находящимся на постельном режиме. Лишь после внесения прокурором Советского района г. Казани соответствующего представления на территории больницы было организовано место для проведения прогулок, и в распорядок дня были внесены изменения, предусматривающие проведение прогулок.
Суд признал, что Гайнутдинова, в отношении которой применялись принудительные меры медицинского характера, не должна была находиться в менее комфортных условиях содержания, чем лицо, в отношении которого осуществляется уголовное преследование.
Примечательно, что право на ежедневные прогулки является неотъемлемым правом подозреваемых и обвиняемых, содержащихся под стражей. Они безоговорочно выигрывают споры по поводу лишения их этого права.27 Такое же право, которое предусмотрено [27] непосредственно в законе, принадлежит всем категориям осуждённых: отбывающих наказание в виде ареста (ч. 4 ст. 69 УИК РФ), лишения свободы, в т. ч. в штрафных изоляторах, помещениях камерного типа, общих и одиночных камерах (ст. 93 УИК РФ).
При том, что осуждённому, водворённому в штрафной изолятор, запрещаются свидания, телефонные разговоры, приобретение продуктов питания, получение посылок, передач, он не утрачивает право пользоваться ежедневной прогулкой продолжительностью один час. Правило о ежедневных прогулках значится среди условий отбывания лишения свободы в исправительных колониях общего (ст. 121 УИК РФ), строгого (ст. 123 УИК РФ) и особого режима (ст. 125 УИК РФ). Такие лица, а также те, кто отбывает пожизненное лишение свободы (ст. 127 УИК РФ), имеют право на ежедневную прогулку продолжительностью полтора часа. Права ежедневно гулять по полчаса не лишён даже осуждённый к смертной казни (ст. 185 УИК РФ).
Обращение пациентов с исками в суд по поводу лишения их ежедневных прогулок по немедицинским показаниям – дело ближайшего времени.
Обеспечению законности в вопросе о реализации пациентами психиатрических стационаров права на ежедневные прогулки может способствовать внесение дополнения в Закон о психиатрической помощи. Необходимо устранить противоречие п. 46 Положения о психиатрической больнице ч. 3 ст. 37 Закона о психиатрической помощи. При сохранении статуса-кво п. 46 Положения о психиатрической больнице в части установленного в нём ограничения не может применяться по причине его несоответствия закону.
В литературе высказывалось предложение о включении права на ежедневные прогулки в предусмотренный ч. 3 ст. 37 исчерпывающий перечень прав пациентов, которые могут быть ограничены по рекомендации лечащего врача заведующим отделением или главным врачом в интересах здоровья или безопасности пациентов, а также в интересах здоровья или безопасности других лиц.[28]
Однако, по нашему мнению, ставить в один ряд право на ежедневную прогулку с правом на пользование телефоном, получение посылок, приём посетителей некорректно. На это указывают и приведённые выше нормы УИК РФ. Право пользоваться ежедневной прогулкой не следует включать в перечень ч. 3 ст. 37 Закона. Его целесообразно предусмотреть в ч. 2 ст. 37 как право «всех» пациентов психиатрических стационаров или регламентировать отдельно.
Возможность подышать свежим воздухом, сменить на короткое время обстановку – неотъемлемая часть психогигиены. С учётом особенностей течения психического расстройства и применяемых методов лечения, она должна быть обеспечена больным, находящимся на общем, палатном, полупостельном режиме. Если пациент находится на постельном[29] режиме и ему разрешено находиться в сидячем положении, его право на прогулку может быть обеспечено с помощью кресла-каталки. Абсолютно исключать прогулки может только строгий постельный режим.
Закрепление непосредственно в законе права пациента на ежедневные прогулки и допустимых оснований его ограничения позволит сломить бездействие и произвол администрации и медперсонала психиатрических учреждений в данном вопросе. Пока же порядок реализации данного права пациентов должен быть отражен в правилах внутреннего распорядка.
Что такое лечебный отпуск и кому он может быть предоставлен?
Лечебным отпуском называется предоставление больному возможности определённый срок находиться вне стационара с целью постепенной адаптации к внебольничным условиям, решения бытовых и социальных вопросов, а также оценки достигнутого лечебного эффекта.
Лечебный отпуск служит одним из методов восстановительного лечения психически больных. Главное преимущество таких отпусков в том, что больные на время лечения не отрываются от реальной жизни, от семьи. Это значительно уменьшает возможность развития явлений «госпитализма».
Отпуска должны быть по возможности периодичными: визиты больного в семью подготавливают почву для его возвращения в неё. Благодаря лечебным отпускам в процесс лечения вовлекаются не только больные, но и их семьи, окружающие на работе и дома. Такая форма психиатрической помощи способствует формированию правильного отношения граждан к лицам с психическими расстройствами.
До настоящего времени действующей является Инструкция о порядке оформления и учёта лечебных отпусков в психиатрических и психоневрологических стационарах, утверждённая приказом Минздрава СССР от 2 февраля 1984 г. № 125.
В соответствии с Инструкцией лечебные отпуска могут быть пробными и регулярными. Пробные отпуска предоставляются для оценки стабильности достигнутого лечебного эффекта. Регулярные отпуска обеспечивают поддерживание и стимуляцию социального статуса больных. По длительности отпуска могут быть краткосрочными (предоставляются на несколько часов в течение дня), средней продолжительности (от 1 до 3 дней) и длительными (от 3 до 7 дней).
Лечебный отпуск предоставляется врачебной комиссией в составе заведующего отделением, лечащего врача и ещё одного врача-психиатра.
Запрещается предоставлять лечебный отпуск больным, которые по своему психическому состоянию представляют опасность для себя или окружающих, а также больным, находящимся на принудительном лечении, лицам, проходящим СПЭ, ВВЭ, МСЭ и другие виды экспертиз.
При уходе больного в лечебный отпуск он не выписывается из стационара, его история болезни остаётся в отделении до окончательной выписки. Пациент получает из стационара необходимые медикаментозные средства на всё время нахождения в отпуске в соответствии с назначениями лечащего врача.
В лечебный отпуск больной отпускается, как правило, в сопровождении родных и с их согласия. В отдельных случаях, когда у больного нет близких родственников, проживающих в данной местности, больной может быть отпущен в отпуск самостоятельно. В случае невозвращения больного в назначенный срок из лечебного отпуска лечащим врачом стационара и участковым психиатром ПНД по месту жительства больного выясняются причины невозвращения и, в зависимости от состояния больного, принимаются меры к его возвращению, либо больной выписывается.
Каковы показания для госпитализации в соматопсихиатрическое отделение?
Порядок оказания как соматопсихиатрической, так и психосоматической помощи в законодательных актах не определён.
В г. Москве, например, порядок госпитализации (перевода) в психиатрическое отделение для больных с сочетанной тяжелой соматической и психической патологией (соматопсихиатрическое отделение) регулируется Инструкцией, утверждённой приказом руководителя Департамента здравоохранения г. Москвы от 13 января 2005 г. № 12.
Показаниями для госпитализации (перевода) в соматопсихиатрическое отделение из отделений для больных с соматической патологией согласно Инструкции являются следующие формы психических нарушений:
1. Соматогенные психозы:
а) интоксикационные психозы;
б) экзогенные и симптоматические психозы различного происхождения (острые или затяжные психотические состояния при сердечно-сосудистых, лёгочных заболеваниях, после свежих черепно-мозговых травм, послеоперационные психозы не ранее 4–5 дня после операции и другие симптоматические психозы, протекающие с выраженными нарушениями поведения и психомоторным возбуждением при условии транспортабельности больных.
2. Стойкие психические расстройства непсихотического характера из круга личностных, поведенческих, психогенных расстройств, возникающие при острых или подострых соматических заболеваниях, значительная степень выраженности которых не позволяет больным находиться в общесоматическом отделении (реактивные депрессии, декомпенсация психических расстройств с речевым и двигательным возбуждением). В подобных случаях возможен перевод больных в отделения для больных с пограничными состояниями, если это позволяет степень выраженности соматической патологии.
3. Психические заболевания в сочетании с тяжёлыми соматическими нарушениями, лечение которых может быть осуществлено лишь в условиях многопрофильной больницы в соответствии с профилями соматических отделений, имеющихся в данной больнице.
В Инструкции перечислены также противопоказания для направления в соматопсихиатрические отделения.
Какими нормативными актами регулируется работа скорой психиатрической помощи?
Скорая медицинская помощь при психических расстройствах и расстройствах поведения оказывается фельдшерскими выездными бригадами скорой медицинской помощи, врачебными выездными бригадами скорой медицинской помощи в соответствии с приказом Минздравсоцразвития России от 1 ноября 2004 г. № 179 «Об утверждении порядка оказания скорой медицинской помощи» (с изменениями, внесёнными приказами от 2 августа 2010 г. № 586н, от 15 марта 2011 г. № 202н, и от 30 января 2012 г. № 65н).[30]
Выездные бригады осуществляют свою работу в соответствии с Законом о психиатрической помощи, а также Положением о врачебных и фельдшерских бригадах скорой психиатрической помощи, утверждённым приказом Минздрава России от 8 апреля 1998 г. № 108. Они организуются в составе станции (подстанции, отделения) скорой медицинской помощи, ПНД, психиатрической больницы, а также центральной районной больницы.
Основной задачей выездной бригады является оказание скорой психиатрической помощи в случаях внезапного развития или обострения психического расстройства в любом месте пребывания пациента, включая медорганизации. Помощь может ограничиваться медицинскими мероприятиями после его осмотра (освидетельствования, в т. ч. без согласия пациента или без согласия его законного представителя), рекомендацией обращения в ПНД или сопровождаться госпитализацией в психиатрический стационар, в т. ч. в недобровольном порядке. Кроме того, такая бригада выполняет задачу транспортировки психически больных по направлению врача-психиатра с использованием специального автотранспорта и в сопровождении подготовленного среднего медперсонала. В случае недобровольной госпитализации фельдшерская бригада может быть использована для транспортировки только в том случае, если она направляется к пациенту не позднее, чем в течение суток после его осмотра врачом-психиатром[31].
Скорая психиатрическая помощь функционирует круглосуточно.
Выездные бригады не направляются на вызовы без указаний на наличие у предполагаемого пациента психических расстройств.
Меры физического стеснения применяются в наиболее щадящих формах, в т. ч. с использованием широких лент из плотной хлопчатобумажной ткани. Такие меры, как газовые баллончики или наручники не применяются. До применения мер удержания (иммобилизации), если они необходимы, вначале предпринимаются попытки уговорить больного, используя помощь окружающих, особенно лиц, пользующихся его доверием. Лишь в отдельных случаях в связи с особенностями состояния больного его иммобилизация проводится немедленно.
При получении сведений о совершении пациентом агрессивных действий, о том, что он вооружён, забаррикадировался, владеет приёмами борьбы, рукопашного боя и др., врач-психиатр заблаговременно извещает об этом сотрудников полиции, которые принимают необходимые меры в соответствии с законодательством.
При осуществлении госпитализации опись имеющихся при пациенте ценностей, денег, документов, а также предметов, которые могут быть использованы в качестве оружия, вносится врачом-психиатром бригады в меддокументацию. Всё перечисленное передаётся под расписку врачу приёмного отделения стационара.
Согласно Положению психиатрические бригады не выдают каких-либо письменных справок. Все необходимые рекомендации пациентам, их законным представителям и медперсоналу психиатрических организаций даются устно.
В столице Департаментом здравоохранения г. Москвы издан приказ от 30 июля 2013 г. № 753 «Об организации психиатрической неотложной помощи в городе Москве». Этим приказом утверждён, в частности, Перечень поводов к вызову врача психиатрического отделения неотложной помощи взрослому населению. В этот перечень включены:
1. Состояния психической беспомощности, обусловленные расстройствами памяти и интеллекта, в т. ч. со спутанностью сознания, у пациентов, находящихся на квартире без непосредственной опасности для себя и/или окружающих.
2. Деменция и другие органические заболевания головного мозга без психотических проявлений, в т. ч. с нарушением сна.
3. Состояния с неврозоподобной симптоматикой на фоне эндогенного заболевания (тревожные состояния, фобии и пр.).
4. Обострения хронических психических расстройств (без грубых расстройств поведения, изменения сознания и дезориентации).
5. Состояния нестойкой ремиссии при шизофрении.
6. Экстрапирамидные расстройства как осложнения нейролептической терапии (дискинезии, акатизия и пр.).
7. Аффективные расстройства лёгкой и средней степени тяжести без психотических проявлений и суицидального поведения.
8. Умственная отсталость с нарушением поведения (при отсутствии непосредственной опасности для себя или окружающих).
Раздел 2
Право пациента на получение информации о состоянии своего здоровья
Что включает в себя право пациента на информацию о состоянии своего психического здоровья?
Право пациента на получение информации о состоянии своего здоровья, а также право на выбор лиц, которым в интересах пациента может быть передана такая информация, гарантированы п. 5
ч. 5 ст. 19 и ст. 22 Закона об охране здоровья.
Каждый имеет право получить в доступной для него форме имеющуюся в медицинской организации информацию:
1) о состоянии своего здоровья, в т. ч. сведения: о результатах медицинского обследования, о наличии заболевания,
об установленном диагнозе, о прогнозе развития заболевания;
2) о методах оказания медицинской помощи[32], связанном с ними риске;
3) о возможных видах медицинского вмешательства, его последствиях;
4) о результатах оказания медицинской помощи.
Информация о состоянии здоровья предоставляется пациенту
лично лечащим врачом или другими медицинскими работниками, принимающими непосредственное участие в медицинском обследовании и лечении. Информация о состоянии здоровья не может быть предоставлена пациенту против его воли.
В отношении лиц, не достигших возраста, установленного в ч. 2 ст. 54 Закона об охране здоровья (несовершеннолетних, не достигнувших возраста 15 лет; больных наркоманией, не достигших возраста 16 лет), и граждан, признанных судом недееспособными, информация о состоянии здоровья предоставляется их законным представителям (ч. 2 ст. 22 Закона об охране здоровья).
По правилам ч. 3 ст. 22 Закона об охране здоровья в случае неблагоприятного прогноза развития заболевания информация должна сообщаться в деликатной форме гражданину или его супругу (супруге), одному из близких родственников (детям, родителям, усыновленным, усыновителям, родным братьям и родным сестрам, внукам, дедушкам, бабушкам), если пациент не запретил сообщать им об этом и (или) не определил иное лицо, которому должна быть передана такая информация.
Закон о психиатрической помощи предусматривает некоторые особенности в регулировании данного вопроса. Лицо, страдающее психическим расстройством, согласно абзацу третьему ч. 2 ст. 5 имеет право на получение информации, а врач, как следует из ч. 2 ст. 11, соответственно обязан предоставить такому лицу информацию:
1) о характере имеющегося у него психического расстройства,
2) о рекомендуемом лечении:
– целях,
– методах, включая альтернативные,
– продолжительности,
– о болевых ощущениях,
– возможном риске,
– побочных эффектах,
– ожидаемых результатах[33].
При этом Закон о психиатрической помощи делает оговорку: предоставление такой информации осуществляется не только в доступной для пациента форме, но и с учётом его психического состояния, т. е. в таком виде и такой форме, которые исключают причинение пациенту психической травмы и не вовлекут врача в конфликт с ним. В меддокументации делается запись о том, какая информация была предоставлена пациенту.
Закон не обязывает сообщать пациенту буквальную формулировку психиатрического диагноза. Пациенту должны быть разъяснены характер расстройства с описанием его проявлений, особенностей течения и тех нарушений нервной системы, с которыми оно связано. Однако из этого не следует, что на пациентов, страдающих психическим расстройством, не распространяются общие правила, установленные ч. 1 ст. 22 Закона об охране здоровья, и он лишён права получить сведения в отношении установленного ему диагноза.
Для большинства лиц с психическими расстройствами возможность реализации права на информацию не должна ограничиваться или вовсе исключаться. Так, 72 % опрошенных пациентов, находящихся в острых отделениях психиатрических стационаров Вологды, Кирова, Москвы, Оренбурга, Ставрополя, называют получение сведений о своём психическом состоянии и лечении одной из важных потребностей. При этом возможности психиатрической службы в удовлетворении данной потребности врачи оценивают лишь в 27 %. В ходе опроса только 35 % респондентов указали, что знают «свой» психиатрический диагноз. Из всех получавших психотропные препараты лишь треть смогла указать их название.[34]
В Законе о психиатрической помощи имеется некоторое противоречие между ч. 2 ст. 11, обязывающей врача предоставлять пациенту информацию о состоянии его здоровья, и ст. 9, в соответствии с которой по просьбе лица с психическими расстройствами или по просьбе его законного представителя им могут быть представлены сведения о состоянии психического здоровья данного лица и об оказанной ему психиатрической помощи. Некоторые врачи-психиатры трактуют положения ст. 9 таким образом, что указанные сведения могут быть, а могут и не быть предоставлены. По их мнению, решение этого вопроса целиком отдано на усмотрение врача. Это неверное понимание нормы. Оно, возможно, связано с неудачной формулировкой ст. 9. Врач не вправе отказать в предоставлении такой информации[35], тем более законному представителю лица. Вместе с тем, врачу имеет смысл уточнить у пациента (или его законного представителя) для чего необходима такая информация. Это позволит определить характер и объём передаваемой информации, форму её изложения, а также пресечь возможные неправомерные действия различных организаций, требующих от граждан в нарушение ст. 8 Закона о психиатрической помощи те или иные справки о состоянии их психического здоровья. Выявив такую ситуацию, врач должен разъяснить пациенту (или его законному представителю), что для реализации им своих прав и законных интересов в конкретной сфере представления подобных сведений не требуется.
Закон о психиатрической помощи специально не предусматривает гарантированное п. 5 ч. 5 ст. 19 Закона об охране здоровья право пациента на выбор лица, которому в интересах пациента может быть передана информация о состоянии его здоровья. Это право, впрочем, распространяется на все категории пациентов. Применительно к пациентам, страдающим психическими расстройствами, это право прямо вытекает из положений ст. 7 Закона о психиатрической помощи о представительстве граждан, которым оказывается психиатрическая помощь. Полномочия представителя на получение такого рода информации, а также на получение копий меддокументов должны быть указаны в доверенности, выданной пациентом.
Так, Судебная коллегия по гражданским делам Мосгорсуда (апелляционное определение от 10 июля 2013 г. по делу Nb 11-2043/13) оставила без изменения решение Нагатинского районного суда г. Москвы от 25 апреля 2013 г., отказавшего в иске М.А.А. к главному врачу ГКУЗ «Психиатрическая больница № 14 ДЗ г. Москвы» об обязании выдать меддокументы.
М.А.А. пояснил, что находился в больнице на лечении с 23 февраля по 1 марта 2013 г. При выписке ему не был выдан выписной эпикриз. Его отец М.А.С. обратился к главному врачу больницы с просьбой о выдаче ему выписки из истории болезни и копии истории болезни, но ему было отказано.
Судебная коллегия указала, что о выдаче меддокументов письменно истец либо его представитель с надлежаще оформленными полномочиями к ответчику не обращались. Данные, свидетельствующие о нарушении прав истца, отсутствуют.
Вправе ли врач скрыть от пациента информацию о состоянии его здоровья?
Российское законодательство такого права врача, в т. ч. врача-психиатра, не предусматривает.
Однако этическими нормами такая возможность допускается. Так, согласно п. 7 раздела II Кодекса врачебной этики, одобренного Всероссийским Пироговским съездом врачей 7 июня 1997 г., пациент имеет право на исчерпывающую информацию о состоянии своего здоровья, но он может от неё отказаться или указать лицо, которому следует сообщать о состоянии его здоровья. Информация может быть скрыта от пациента в тех случаях, когда имеются веские основания полагать, что она может нанести ему серьезный вред. Однако по чётко выраженному пациентом требованию врач обязан предоставить ему полную информацию. В случае неблагоприятного прогноза больного необходимо проинформировать предельно деликатно и осторожно, оставив надежду на продление жизни, на возможный благоприятный исход.
Таким образом, если пациент не просто изъявит желание или попросит предоставить ему некоторые сведения, а потребует от врача предоставить ему полную информацию и сделает это чётко без запинок, то врачу ничего не останется, как выполнить свою обязанность, руководствуясь не только требованиями закона, но и этическими нормами.
Право врача по своему усмотрению сокрыть от пациента информацию присутствует в законодательстве некоторых зарубежных стран. Например, Кодекс Республики Казахстан о здоровье народа и системе здравоохранения от 18 сентября 2009 г. допускает сокрытие от пациента истинного диагноза. В соответствии с п. 6 ст. 91 Кодекса «информация может быть скрыта от пациента лишь в тех случаях, если есть веские основания полагать, что предоставление медицинской информации не только не принесёт пользы, но причинит пациенту серьёзный вред». В этих случаях, согласно указанной норме, данная информация сообщается его супругу (супруге), близким родственникам или законным представителям. Использование при прогнозировании последствий предоставления пациенту информации таких категорий, как «польза» и «вред», не может в полной мере обеспечить объективность выводов врача.
Несколько более определённые критерии для решения данного вопроса заложены в Законе Республики Беларусь от 7 января 2012 г. № 349-З «Об оказании психиатрической помощи». Согласно ст. 20 данного Закона информация о состоянии психического здоровья пациента предоставляется врачом-специалистом пациенту или его законному представителю устно и излагается в форме, соответствующей требованиям медицинской этики и деонтологии и доступной для понимания лицом, не обладающим специальными знаниями в области оказания психиатрической помощи. В случаях, когда такая информация может негативно повлиять на состояние психического здоровья пациента или привести к совершению им действий, угрожающих его жизни и (или) здоровью, жизни и (или) здоровью иных лиц, врач-специалист вправе ограничить объём предоставляемой информации.
Может ли гражданин непосредственно знакомиться с медицинскими документами, отражающими состояние его психического здоровья?
Право доступа пациента к собственной истории болезни и другим медицинским документам определено Конституцией РФ в рамках предусмотренного ч. 2 ст. 24 права каждого на ознакомление с документами, непосредственно затрагивающими его права и свободы, если иное не предусмотрено законом. Органы и должностные лица обязаны обеспечить каждому такую возможность.
Как неоднократно указывал Конституционный Суд РФ[36], в силу ч. 2 ст. 24 Конституции РФ любая затрагивающая права и свободы гражданина информация (за исключением сведений, содержащих государственную тайну, сведений о частной жизни, а также конфиденциальных сведений, связанных со служебной, коммерческой, профессиональной и изобретательской деятельностью) должна быть ему доступна, при условии что законодателем не предусмотрен специальный правовой статус такой информации в соответствии с конституционными принципами, обосновывающими необходимость и соразмерность её особой защиты. При этом Конституция РФ допускает возможность установления в отношении той или иной информации специального правового режима, в т. ч. режима ограничения свободного доступа к ней со стороны граждан.[37]
Согласно ч. 4 ст. 22 Закона об охране здоровья пациент либо его законный представитель имеет право непосредственно знакомиться с медицинской документацией, отражающей состояние его здоровья, в порядке, установленном уполномоченным федеральным органом исполнительной власти[38], и получать на основании такой документации консультации у других специалистов.
Данное право пациента предусматривалось ч. 4 ст. 31 ранее действовавших Основ. Однако в психиатрии оно повсеместно нарушалось и продолжает нарушаться, в т. ч. и вследствие того, что такое право Законом о психиатрической помощи специально не предусмотрено. В лучшем случае в ответ на своё заявление пациент получает выписку из медкарты, что не обеспечивает реализацию право пациента непосредственно знакомиться с меддокументами.
Так, Темниковский районный суд Республики Мордовия (решение от 29 марта 2011 г. по делу № 2-59/2011) удовлетворил исковые требования Ханзярова А.Ш. к МУЗ «Темниковская центральная районная больница им. А.И.Рудявского» о предоставлении запрошенной информации и обязал больницу предоставить истцу и его представителю медкарту амбулаторного больного Ханзярова для ознакомления, а также выдать истцу и его представителю копию указанной карты для получения консультаций по ней у других специалистов.
Ханзяров указал, что ответчик незаконно, нарушив его право на доступ к информации о состоянии своего здоровья, закреплённое ст. 31 Основ, отказался ознакомить его и избранного им представителя с медкартой амбулаторного больного на имя истца и выдать её копию. Вместо запрошенной информации им выдали выписку из медкарты, с содержанием которой они не согласны.
Представитель ответчика суду пояснил, что Ханзяров с 1978 г. состоит на «Д» учёте у врача-психиатра больницы. В удовлетворении заявления истцу было отказано, т. к. законодательство не обязывает медучреждение знакомить граждан с медкартами и выдавать их копии. Истцу и его представителю выдана выписка из медкарты, где в доступной форме отражены сведения о состоянии его здоровья и об оказанной ему медицинской помощи. Таким образом, право истца на доступ к информации о состоянии его здоровья не нарушено.
Суд посчитал требования истца обоснованными. По мнению суда, отказ в предоставлении запрошенной информации противоречит положениям ч. 2 ст. 24 Конституции РФ, ст. 9 Закона о психиатрической помощи, ст. 31 Основ.
Медицинскими документами, содержащими сведения о состоянии здоровья гражданина, являются: медкарта амбулаторного больного, выписной эпикриз и другие документы. Приказом Минздравсоцразвития России от 22 ноября 2004 г. № 255 утверждена учётная форма № 025/у-04 «Медицинская карта амбулаторного больного», «Контрольная карта диспансерного наблюдения» и формы других меддокументов.
Обращения пациентов, составленные в письменной форме, с просьбой о предоставлении медицинской карты для ознакомления в большинстве случаев остаются без ответа и приобщаются к этим медкартам. Тем самым врачи нарушают не только право пациента непосредственно знакомиться с меддокументами, но и права, установленные законодательством о порядке рассмотрения обращений граждан.
Так, Алексеевский районный суд Белгородской области (решение от 12 июля 2013 г. по делу № 2-433/2013) признал обоснованными и удовлетворил исковые требования Елецкой Е.А к ОГБУЗ «Алексеевская ЦРБ» о признании действий по непредоставлению информации незаконными. Суд также признал незаконными действия больницы, выразившиеся в непредоставлении ответа на заявления, поданные Елецкой, и обязал больницу предоставить на них ответы.
Елецкая пояснила, что состоит «на учёте» у врача «…». 11 июля 2011 г. она передала врачу 2 заявления, тот расписался в их получении. Однако ответа на них она так и не получила.
Доводы ответчика о том, что указанные заявления больницей не получены, не нашли своего подтверждения. Судом установлено, что у истицы находятся копии заявлений с подписью врача об их принятии, а подлинники заявлений подклеены в амбулаторную карту истицы.
Согласно ст. 2 Федерального закона от 2 мая 2006 г. «О порядке рассмотрения обращений граждан в Российской Федерации», граждане имеют право обращаться лично в государственные и муниципальные учреждения и иные организации, на которые возложено осуществление публично значимых функций и их должностным лицам. В соответствии со ст. 12 названного закона письменное обращение гражданина рассматривается в течение 30 дней со дня регистрации. Доказательств, которые свидетельствовали бы о даче Елецкой ответов на её заявления, больницей не представлено.
Суд указал, что довод врача больницы о том, что в заявлении указана просьба об ознакомлении с записями из медкарты, однако знакомить пациента с такими записями врач не должен, не является основанием для нереагирования на заявления истицы. Кроме того согласно ст. 9 Закона о психиатрической помощи лицу, страдающему психическим расстройством, по его просьбе могут быть предоставлены сведения о состоянии его психического здоровья и об оказанной ему психиатрической помощи.
Доводы ответчика о том, что истицей нарушен порядок обращения, суд признан неубедительными. Из ответа на заявление Елецкой от 25 февраля 2011 г. следует, что ей было рекомендовано обращаться с письменным заявлением именно к участковому врачу.
Если ознакомление пациента с меддокументами в психиатрическом учреждении всё же допускается, то оно производится, как правило, выборочно. Пациента стараются не знакомить с теми сведениями, которые, по мнению врача, могут вызвать у него те или иные «нежелательные» действия (оспаривание произведённых в карте записей, «выяснение отношений» с родственниками, по инициативе которых пациент оказался в поле зрения врачей-психиатров и т. д.).
Судебная практика также оказывается не на стороне пациента, в особенности, если пациент страдает психическим расстройством и отбывает наказание по приговору суда.
Так, Судебная коллегия Верховного Суда Республики Коми (апелляционное определение от 17 сентября 2012 г. № 33-4152АП/2012) оставила без изменения решение Сыктывкарского городского суда от 10 июля 2012 г., которым отказано в удовлетворении иска Д. к ГУФСИН России по Республике Коми и ФКЛПУ Б-18 о взыскании компенсации морального вреда.
Д. указал, что по прибытии в ФКУ ИК-49 ГУФСИН России по Республике Коми он был ознакомлен с выписными эпикризами, однако они не содержали полной информации, имеющейся в истории болезни. Ознакомившись с ответами на свои жалобы, он обнаружил противоречивую информацию, в частности относительно массы его тела в период нахождения в ФКЛПУ Б-18.
Судебная коллегия признала обоснованным указание суда первой инстанции на то, что Законом о психиатрической помощи не установлено обязательных требований в случае обращения осуждённого, страдающего психическим расстройством, знакомить его с медицинскими документами, предоставлять возможность делать из них выписки.
Читать бесплатно другие книги:
