Властелин ДНК. Как гены меняют нашу жизнь, а наша жизнь – гены Моалем Шарон

Почему табачные магнаты, страховые компании, доктора из поликлиники и даже ваши близкие хотят раскодировать вашу ДНК

Рак – чума нашего времени. И это само по себе уже в каком-то смысле огромный успех человечества. Мы невероятно продвинулись в укрощении инфекционных заболеваний. А ведь именно они на протяжении многих веков собирали с человечества дан смерти. Именно поэтому сегодня, если вы живете в развитой стране, главная угроза исходит не от клопов, крыс, вирусов или бактерий. Теперь главная угроза поселилась внутри самого человека.

Примерно 7,6 млн людей на планете Земля умирают от рака каждый год. Если представить, что в комнате 10 случайно выбранных человек, то в среднем у 4 из них найдут ту или иную форму рака.{114} Вы знаете хоть кого-нибудь, чью семью не коснулась эта страшная болезнь? Я вот не знаю. И не знаю никого, кто бы хоть раз не подумал, что такое может однажды произойти с ним или кем-то из его близких.

Но это вовсе не новое проклятие человечества. Некоторые антропологи полагают, что, например, Хатшепсут, легендарная женщина-фараон, правившая в Древнем Египте, умерла от осложнений, связанных с раком.{115} Можно пойти и еще дальше, вглубь эволюционной истории. Палеонтологи обнаружили в ископаемых костных останках свидетельства того, что от этой напасти страдали и динозавры. Особенно часто рак поражал, по всей видимости, травоядных утконосых гадрозавров, которые в позднем меловом периоде питались листьями и шишками голосеменных растений (мы считаем их канцерогенными).{116}

Из видов рака, которыми болеют люди, больше всех постарался рак легких.{117} И пусть мы знаем, что 80–90 % тех, кто страдает от рака легких, – курильщики, мы также знаем, что далеко не все, кто курит, зарабатывают рак легких.{118}

Вот, например, Джордж Бёрнс. Одно из последних своих интервью комик, которому тогда было 98 лет, дал журналу Cigar Aficionado («Сигарный фанат»). Он сказал: «Послушай я своего доктора, когда он советовал мне бросить курить, я бы не дожил до его похорон».{119} Мистер Бёрнс курил по 10–15 сигар в день на протяжении 70 лет. Обязан ли он своему пристрастию долгожительством? Вряд ли. Но, судя по всему, эти тысячи сигар никак его жизнь не сократили. Некоторые ошибочно считают, что такие случаи опровергают все распространенные соображения о вреде курения. Отдельные примеры ничего не доказывают. Но совершенно справедливо утверждать, что есть разные привычки, например курение, выпивка или переедание, повышающие риск тех или иных проблем со здоровьем. Согласно статистике Центра по контролю и предотвращению заболеваний, курильщики в 15–30 раз чаще зарабатывают рак легких. Однако отсюда совсем не следует, что курение вызывает рак легких. Болезнь поразит только каждого десятого любителя табака.

Проще говоря, курение – как русская рулетка. А еще и очень недешевое удовольствие. И, кстати, пассивное курение для окружающих курильщика – еще больший риск. А ведь это обычно его близкие друзья и родственники.

Так почему же кто-то может всю жизнь курить как паровоз и так и не заработать рака легких? Мы до сих пор не нашли того волшебного сочетания генетики, эпигенетики, поведения и условий окружающей среды, которое бы с уверенностью определяло, для кого риск существенен, а кто может спокойно курить и не о чем не беспокоиться. В этой области до сих пор не было достаточного числа по-настоящему серьезных исследований. Немногие ученые хотят заниматься работой, в результате которой – в случае успеха – они сумеют сказать определенной группе курильщиков, что те могут сколько угодно потакать своей «вредной привычке» и не бояться при этом за свое здоровье.

Однако есть люди, которые остро заинтересованы в подобных исследованиях. Это табачные магнаты.

На самом деле ученые знали о возможной связи курения и рака легких еще с 1920х годов. И вообще, нетрудно догадаться, что брать в зубы кусок горящей бумажки, которая пропитана химией, вряд ли полезно. А уж если в эту бумажку еще завернуты листья табака вместе с удобрениями, инсектицидами и еще черт знает чем… Что бы там ни утверждали некоторые табачники и торговцы сигаретами.

Тем не менее возможный вред курения игнорировался общественным мнением еще три десятка лет.

А потом появился нью-йоркец Рой Норр. Впервые этот заслуженный писатель опубликовал материалы, обличающие табак, как угрозу здоровью, в малоизвестном журнале «Христианский Герольд» в октябре 1952 года. Никто не обратил на статью внимания. А через несколько месяцев «Ридерс Дайджест» – самый читаемый журнал в мире – опубликовал выжимку из его статьи. И вот тогда будто плотину прорвало.{120} В последующие несколько лет американские газеты и журналы опубликовали шквал разоблачающих статей, показывающих связь курения и «бронхиогенной карциномы», как в то время называли рак легких.{121}

В научных статьях появились сложные расчеты. Это сейчас численные методы – золотой стандарт медицинских исследований, а в 1950е годы такой подход был еще в новинку. Поначалу можно бы было принять его за триумф науки, но на деле это скорее было результатом фиаско человечности. Полвека мировых войн, первое применение ядерного оружия, ковровые бомбардировки, химическое и биологическое оружие – все это породило холодный, статистический подход к восприятию смерти. Волна борьбы с курением просто была первым случаем, когда количественный меч статистики перековали на орало здравоохранения. К тому же тогда был очень благоприятный для этого момент: после Второй мировой войны уровень финансирования медицинских исследований взлетел до невиданных высот.

Однако ответ табачной индустрии не заставил себя ждать. В то время больше 40 % взрослых американцев курили. Средний курильщик покупал в год 10 500 сигарет. В сумме это целых 500 млрд выкуренных сигарет в год.{122} Табачные компании гребли деньги лопатой. И не только они. При продаже каждой пачки сигарет бюджет США получал 7 центов.{123} В год набегало до 1,5 млрд долларов. По сегодняшним ценам – около 13 млрд. А сколько новых рабочих местах появилось на табачных заводах в штатах Виргиния, Кентукки и Северная Каролина!{124}

Табачная индустрия просто обязана была сделать хоть что-то в ответ потоку разоблачающих статей. И тогда главы 14 табачных компаний составили рекламное объявление – на целую полосу! – и напечатали его более чем в 400 газетах по всей стране. Они назвали этот текст «Честным обращением к курильщикам сигарет». Его авторы приводили громкие аргументы в пользу того, что исследования, связывающие курение и различные болезни, «не могут рассматриваться как значимые в области исследования рака».

«Мы искренне верим, что наша продукция не вредит здоровью, – писали они. – Больше 300 лет табак дарит человечеству покой, удовольствие и отдых. Множество раз за эти годы табаку приписывали ответственность то за одни, то за другие недуги человечества. И каждый раз эти обвинения рассыпались за нехваткой доказательств.»

Но реклама состояла не только из громких слов. На той же странице табачники поклялись совершить беспрецедентный шаг. Они решили создать Исследовательский комитет Института табака, независимую научную организацию, цель которой – оценка последних данных и проведение собственных исследований влияния курения на здоровье человека.

Комитет (который потом переименовали в Совет табачных исследований) на деле вовсе не был независимым. И настоящая задача его была поистине дьявольская. За несколько следующих десятилетий его служащие собрали тысячи научных статей и вырезок из газет. Во всем этом материале они искали нестыковки и противоречащие друг другу результаты, а полученную информацию использовали для вполне понятной маркетинговой политики: боролись с попытками законодательно регулировать торговлю сигаретами, и главное, продолжали сеять сомнения в реальности вреда курения.

Возглавлял эту операцию по дезинформации генетик Кларенс Кук Литтл. Человек, чьи работы по мендеевскому наследованию стали известны еще до Первой мировой войны. А еще он успел за свою жизнь побыть главой Университета штата Мэн и Мичиганского университета. Занимал он и такие сомнительные посты, как глава Американской лиги по контролю рождаемости и председатель Американского общества евгеники.

Но одну строчку в резюме Литтла табачные компании особо ценили – одно время он был управляющим директором Американского общества по контролю раковых заболеваний, предшественника современного Американского онкологического общества.

В 1955 году Литтл участвовал в телешоу Эдварда Р. Мюрроу «Смотрите прямо сейчас», где его прямо спросили, нашли ли ученые в сигаретах вещества, вызывающие рак. И Литтл, с присущим ему густым акцентом жителя Новой Англии, ответил: «Нет. Ничего подобного не нашли ни в сигаретах, ни в каких-либо продуктах курения». Поначалу этой фразе не придали особенного значения. Но вот уже полвека фрагмент передачи, где Литтл покусывает мундштук незажженной трубки и произносит эту фразу, повторяют и повторяют. Причем с нескрываемым юмористическим подтекстом.

Честно говоря, ответ Литтла был длиннее. И его слова, не вырванные из контекста, звучат далеко не так однозначно.

«Вообще это интересный вопрос, – сказал ученый. – Потому что мы знаем, что в смоле канцерогенов полно. Я уверен, что исследования в этом направлении будут продолжаться. Люди будут искать канцерогены во всем, что нас окружает.»

Получается, что сами сигареты не вызывают рак. Рак вызывает смола, неминуемо оседающий в легких курильщиков. Если бы Литтл не был уже полностью куплен табачной индустрией, он вполне мог бы начать вторую карьеру как политик. Как сказал Джордж Оруэлл, такие искусственные уходы от ответа «призваны сделать ложь правдоподобной, а убийство благородным.»{125}

Литтл мог лукавить, но он не врал. По крайней мере его слова не были ложью в строгом смысле: в те годы ученые страстно пытались найти прямую связь между непосредственным актом курения и возникновением рака, однако сложные технологии, позволяющие понять, что именно заставляет нормальные клетки превратиться в злокачественные, появились много лет спустя.

Для нас же интересно другое. В тот вечер Литтл сказал очень важные слова, проливающие свет на то, чего можно ждать от табачной индустрии. И не только от табачной, но и от всех производителей потенциально вредной продукции.

«Нам очень интересно, – сказал он, – понять, кто из людей много курит, а кто – нет. Не все курят. И не все те, кто курит, делает это часто и много. Что же определяет этот выбор со стороны самих людей? Возможно, нервные люди больше склонны курить? Или дело в том, что некоторые с помощью курения снимают усталость и стресс? Очевидно одно: все люди разные и в разной степени готовы бороться с тяготами жизни.»

Очень интересно? Конечно, табачным компаниям это было очень интересно. Им и сейчас это тоже очень интересно. Представьте, что ученым удастся доказать, что люди с определенной генетической предрасположенностью более склонны к курению – они много курят, что вредит их здоровью. Тогда табачные магнаты смогут переложить всю вину на наследственность: дело, мол, вовсе не в сигаретах, а во врожденной предрасположенности тех или иных людей к чрезмерному курению.

Если вы до сих пор не слышали подобной риторики от производителей газировки и суррогатной еды, просто прислушайтесь повнимательнее. И скоро услышите. Подождите, в следующий раз, когда кто-то подаст в суд на сеть фастфуда за то, что изза нее стал толстым (как сделал один из менеджеров «Макдональдо» в Бразилии несколько лет назад), готов биться об заклад, что защита в суде будет использовать в качестве аргумнтов полный геном (и микробиом) заявителя.

Большой бизнес, когда дело касается ухода от признания своей вины, часто прибегает к тому, что Сонни Корлеоне из «Крестного отца» назвал бы «залечь на матрасы».

Хотите доказательств? Посмотрите, например, на железную дорогу Северный Бёрлингтон – Санта-Фе.

Наши тела не предназначены для того, чтобы так себя вести.

Мы подвижные животные. Ну или, по крайней мере, когда-то были подвижными. В доисторические времена люди вели себя гораздо активнее. Мы охотились. Карабкались по скалам. Убегали от саблезубых кошек{126}. Залезали на деревья. Переплывали реки.

Но потом случилась научно-техническая революция, а вслед за ней и цифровая. И сразу изменились две очень важные вещи. Во-первых, мы стали совершенно оседлыми. А во-вторых, в нашей жизни стало много рутины.

За последние пару сотен лет мы стали всё больше подвергать наши тела специфической нагрузке, которая возникает, если повторять одни и те же действия тысячи или даже миллионы раз. И за это приходится платить. Платить, например, туннельным синдромом или болью в спине.

Своим пониманием природы накопительных травм мы обязаны Бернардино Рамаццини. Этот итальянский врач занимался исследованием профессиональных заболеваний. Его опубликованная в Италии в 1700м году книга De Morbis Artificum Diatriba – «О болезнях рабочих» – до сих пор активно цитируется в работах по этой тематике.

Вы спросите, что мог этот итальянский эскулап, живший в XVII столетии, знать о проблемах офисных работников XXI века? Давайте посмотрим в «De Morbis…»:

Недуги, поражающие клерков… вызваны тремя причинами: во-первых, постоянным сидением, во-вторых, непрестанным движением руки, ограниченным одним направлением, и втретьих, неотступным напряжением ума, озабоченного тем, чтобы не изуродовать книги ошибками или не нанести убытка нанимателю неправильными сложением, вычитанием или иными арифметическими операциями… Непрерывное движение пера по поверхности бумаги невероятно утомляет запястье и всю руку ввиду постоянного, почти тонического напряжения мышц и связок, что со временем приводит к ослаблению правой руки…{127}

Да он просто попал в яблочко, этим своим метким описанием того, что мы сегодня зовем накопительными травмами. Уже 300 лет назад Рамаццини стало ясно, что многократное повторение одних и тех же действий для человека совсем не полезно.

Это возвращает нас к железной дороге Северный Бёрлингтон – Санта-Фе (я буду дальше называть ее сокращенно ЖДСБСФ). Ее построили в 1849 году в Соединенных Штатах. Сегодня это одна из крупнейших грузовых железных дорог в Северной Америке. Ее пути раскинулись на 28 штатов и две канадские провинции.

Чтобы поддерживать работу железной дороги, нужно около 40 000 рабочих. И, как вы наверняка догадываетесь, труд железнодорожника подчас очень тяжелый. Поэтому неудивительно, что многие служащие ЖДСБСФ часто берут больничный изза травм, полученных на рабочем месте, что влетает работодателям в копеечку. Вот почему менеджеры ЖДСБСФ стали искать способ сократить убытки.

Правильно было бы усилить охрану труда. Однако это сделано не было. Еще одно хорошее решение – регулярная ротация рабочих и график отпусков, которые не позволяли бы людям подолгу делать одну и ту же работу. Но и этого сделано не было.

Зато топ-менеджеры компании заинтересовались генами своих работников.{128} По всей видимости, кто-то из руководства ЖДСБСФ увлекся генетикой и узнал о возможной наследственной составляющей того, будет ли человек подвержен покалыванию, боли и слабости в руках, которые мы привыкли называть синдромом запястного канала или туннельным синдромом. ¹⁶ И вскоре все сотрудники ЖДСБСФ, обратившиеся за больничным по причине туннельного синдрома, должны были согласиться на сдачу крови, которая, без ведома и согласия человека, тестировались на наличие генетического маркера, с помощью которого устанавливали, есть ли у работника наследственная склонность к травмам и болям в запястье. Поскольку в противном случае им грозило увольнение, большинство работников соглашалось сдать кровь. Однако как минимум один человек отказался это делать и решил отстоять свои права. Это привело  тому, что Комиссия по вопросам равных возможностей занятости отсудила 2,2 млрд долларов у ЖДСБСФ на основании нарушения Акта об американцах с инвалидностью{129}.

Эта история произошла в начале 2000х годов, а сегодня федеральный закон США уже защищает граждан от генетической дискриминации на рабочем месте. Акт о запрете дискриминации на основе генетической информации был создан специально, чтобы защитить людей от подобных ситуаций при взаимодействии с работодателями и в области страхования здоровья. Подписание этого закона в 2008 году президентом Джорджем В. Бушем освещалось как первый шаг к выявлению и предотвращению проблем дискриминации людей по результатам генетического тестирования.

К сожалению, «закон против Гаттаки» (как его окрестили изза того, что, по слухам, многие политики стали поддерживать инициативу, посмотрев одноименный фильм 1997 года о генетически раздробленном обществе будущего) не спасает от дискриминации в обычной жизни и при страховании от несчастных случаев на рабочем месте. На деле это означает, что если, например, вам по наследству достался ген BRCA1 с мутацией, которая снижает ожидаемую продолжительность жизни или повышает шансы того, что вы заработаете инвалидность, то страховая компания может отказаться страховать вас от этих случаев или запросить за страховку больше обычного. Поэтому я всегда прошу своих пациентов подумать о последствиях для себя и своей семьи, если речь идет о генетическом тестировании или каком-либо секвенировании, не гарантирующем анонимности. Да, вся та информация об отклонениях, которые найдутся при исследовании, очень важна для правильной заботы о вашем здоровье. Но она же может дисквалифицировать вас, ваших родственников и всех ваших потомков в глазах менеджеров страховых компаний.

И пусть обамаохранение{130}, возможно, и упрощает многим американцам доступ к услугам здравоохранения, но эта же реформа неминуемо подвергнет людей дискриминации по генетическому признаку. И чем шире генетическое тестирование и секвенирование используется во всех отраслях медицины, от педиатрии до геронтологии – скажите спасибо обамаохранению, – тем больше будет объем информации, позволяющей связать определенные угрозы здоровью с особенностями генетической наследственности. Проблема в том, что рутинные исследования ДНК, которые теперь проводятся повсеместно, делают информацию о вашей наследственности открытой, а это в свою очередь приводит к возможности дискриминации, причем и в двух самых важных вопросах тоже – в вопросах инвалидности и страхования жизни. И Акт о запрете дискриминации на основе генетической информации никак не защитит вас от страховых компаний, определяющих размеры взносов при страховании от инвалидности и при страховании жизни. Ведь в законе есть огромная, как будто специально заложенная дыра, которая полностью развязывает им руки.

И что самое страшное – сегодня потенциальный страхователь, как, впрочем, и кто угодно еще, может не касаться ни единой клетки вашего тела, чтобы получить информацию о вашей генетической наследственности. Причем очень обширную информацию.

Среди ученых вроде меня распространена практика обмена генетической информацией и известными последовательностями ДНК. Мы просто убираем из данных всё, что может сказать, о каком конкретно человеке идет речь. Не остается ни имен, ни личных номеров страховки, только данные. Все привыкли к тому, что это хорошая, полезная, надежная и безопасная практика. Однако группа экспертов в области биологии, медицины, этики и компьютерных наук из Гарварда, Массачусетского технологического института, Бэйлора и Университета Тель-Авива увидела здесь потенциальную мишень для хакерской атаки.

Используя небольшие фрагменты якобы анонимных данных вкупе с информацией с развлекательных генеалогических сайтов (пользователи которых открывают всё больше собственных генетических данных, чтобы найти потерянных дальних родственников), легко определить, к каким семейным группам относятся якобы анонимные пациенты. С использованием дополнительных данных, которые, как нам казалось, не нарушают анонимности, – ну, например, возраст и место проживания – можно точно установить личность многих пациентов.{131}

А ведь это работает и в обратную сторону. У вас есть родственник, вылечившийся в свое время от рака? Вы ведете блог? Или, может быть, писали об этом в Фейсбуке? Или, скажем, в Твиттере? Социальные сети – не только прекрасный способ поддерживать контакты с близкими. Они еще и потенциальный источник огромного количества информации для гипотетических «генетических кибер-сыщиков». Уже сейчас больше трети работодателей признают, что использовали информацию из социальных сетей, чтобы исключить часть претендентов на определенную вакансию. Сегодня в Соединенных Штатах расходы работодателей на здравоохранение растут с каждым днем. При этом нет ничего удивительного в том, что компании могут захотеть при приеме на работу проводить, пусть и тайно, генетические исследования на основе информации из социальных сетей.{132} Ведь, используя полностью открытые данные по миллионам генеалогических записей из Интернета и всего лишь зная ваше имя, дотошный и находчивый человек может узнать о вас больше, чем вы сами о себе знаете.{133} И им может быть не только ваш будущий работодатель, но и тот, кто, скажем, собирается пригласить вас на первое свидание или уже сделать предложение руки и сердца.

А теперь представьте, что это вы – такой находчивый человек. И это вы можете получить доступ к чьей-то генетической информации. Причем никто об этом никогда не узнает. Итак, готовы ли вы взломать чужой геном?

Я пытался поймать такси, чтобы уехать домой. В этот момент запищал мой телефон – пришло новое письмо. Оказалось, от друга. Его зовут Дэвид, он молодой и вполне успешный специалист и только что обручился. Его невеста – модный фотограф, она живет в Нью-Йорке. Я буду здесь называть ее Лизой. С ней самой я познакомился всего за пару недель до помолвки на первой ее персональной выставке в галерее в Сохо.

В письме Дэвид просил о встрече – он хотел задать мне несколько вопросов о генетическом тестировании. Мои друзья и родственники, желающие разобраться в сложных нововведениях в медицине, часто задают мне подобные вопросы, а потом просят советов. Дэвид как-то упоминал, что они с Лизой очень хотят иметь детей, поэтому я решил, что его интересуют возможности расширенного пренатального скрининга. Используемые в этих тестах «панели генов» позволяют понять, есть ли у каждого из возможных родителей мутации в сотнях определенных генов. Такое исследование дает предполагаемым отцам и матерям некоторое предвидение их возможной генетической несовместимости. У каждого из нас есть горсточка рецессивных мутаций. Сами по себе они безвредны. Но вот если и у вашей половинки есть поломанные копии тех же генов, то беда – вероятность генетической катастрофы очень велика. Все больше потенциальных родителей используют возможность изучить свои гены, прежде чем стать родителями. Это совсем просто: надо всего лишь плюнуть в пробирку, закрыть ее, отправить по почте и ждать результатов.

Однако шанс иметь мутации в тех же генах, что и у вашей избранницы (или избранника), довольно низок, и подобные случаи несовместимости встречаются редко.

Я наконец поймал такси и позвонил Дэвиду. И тут выяснилось, что речь идет вовсе не о генетическом тестировании потенциальных родителей. Дэвид хотел выяснить, может ли он «взломать» геном своей невесты так, чтобы она об этом ничего не узнала!

Лиза с малых лет воспитывалась в приемной семье. У Дэвида появились опасения по поводу невесты, когда она нашла своего биологического отца. Ей очень хотелось пригласить его на свадьбу. Лиза встретилась с отцом в кафе, и он ей поведал, что ее мать давно умерла. Причем по набору симптомов ее болезнь была очень похожа на болезнь Хантингтона – генетически наследуемо нейродегенеративное расстройство.

Болезнь Хантингтона – смертельное заболевание, в ходе которого клетки мозга медленно разрушаются. Способа лечить болезнь Хантингтона человечество пока не знает, а путь течения недуга долог и тяжел. Потеря координации движений, психиатрические проблемы, распад сознания и в итоге – смерть. Ситуация осложнялась тем, что саму Лизу генетическое тестирование не интересовало нисколько.

Вскоре после того, как Дэвид мне все это рассказал, он перезвонил и спросил: «Ведь если я просто принесу несколько ее волос или зубную щетку, этого будет достаточно? Можно будет все проверить, да? Ей ведь даже не нужно об этом знать. Понимаю, это звучит дико. Но… Мне будет гораздо легче, если я буду знать, что мне предстоит».

То, о чем он просил, как минимум не этично. А во многих странах и попросту противозаконно.{134} Однако вместо того, чтобы сразу возмутиться и сказать «нет», я пригласил его выпить по коктейлю и поговорить. Дэвид согласился, но у него было еще несколько дел, которые он собирался сделать после работы, и освобождался он не рано. Мы договорились на 10 вечера. Мне хотелось разобраться, что заставило Дэвида так себя вести, ведь это было совсем на него не похоже.

Было невыносимо жарко и влажно, как бывает только в августе. В такие дни все жители Манхэттена стараются спрятаться там, где работает кондиционер. Или, еще лучше, вообще уехать из города. Я вышел из такси и тут же шагнул в дверь. Как же хорошо было спастись от духоты в прохладной полутьме бара!

Найдя пару свободных стульев у барной стойки, я заказал выпить. Бармен сделал для меня коктейль и поставил на стойку бокал мохито, и я вдруг понял, что прозрачность, а, вернее, его непрозрачность очень точно отражает мое настроение.

Один из главных уроков, которые мне преподнесла жизнь, состоит в том, что всегда есть кто-то, кто в данной области опытнее тебя. Поэтому, раз уж я все равно ждал Дэвида, я решил позвонить одной моей подруге. Ее зовут Кэлли. Она социальный работник, и у нее огромный опыт взаимодействия с родственниками и близкими людей, которым поставили смертельный диагноз. Чаще всего это, конечно, рак.

– Постарайся понять, что именно его пугает. Выясни, чего он ожидает от брака и совместной жизни с человеком, возможно, несущим ген смертельного наследственного заболевания, – сказала Кэлли. – Расспроси его, о чем они с невестой уже говорили. Большинство из нас боится показать себя слабыми, особенно перед теми, чье мнение для них важно. Но если он ей ничего не рассказал, значит, они точно не беседовали откровенно об их будущем, их взаимоотношениях и о том, что с этим делать дальше.

Не успели мы толком поговорить с Кэлли, как появился Дэвид. Конечно же, он совсем не был настроен обсуждать со мной проблемы медицинской этики – ему просто хотелось быть выслушанным.

Чем дольше мы говорили, тем отчетливее я в очередной раз осознавал, насколько незнание может быть тяжелее и страшнее знания. Мы с Дэвидом дружили уже много лет, и потому мне было совершенно ясно, что он глубоко страдает. Его мучило, что человек, с которым он собирается прожить всю жизнь, что-то от него скрывает.

Я очень старался просто сидеть и слушать, изредка потягивая свой мохито. Я отвечал только на те вопросы, на которые у меня были ответы. А таких, по правде сказать, не так уж много. Я услышал про то, что Лиза с удивлением выяснила, что ее настоящий отец жив и живет недалеко от них в материковой части штата Нью-Йорк. Я узнал о ранней смерти матери Лизы и том, какие секреты она унесла с собой в могилу. И наконец Дэвид рассказал мне, насколько его раздражает нежелание Лизы выяснить положение дел и пройти тестирование. Он все повторял:

– Не понимаю, почему она не хочет узнать, просто узнать!

В наш цифровой век Дэвид, конечно, уже многое успел выяснить о болезни Хантингтона. Он понимал, что эта болезнь – особенная, не совсем такая, как другие наследственные отклонения, вызванные однонуклиотидным полиморфизмом. Все дело в повторяющемся мотиве из трех нуклеотидов – цитозина, аденина, и гуанина – в гене HTT. У людей, страдающих этим страшным расстройством нервной системы, такой повтор длиннее обычного. Ну как старая магнитофонная лента, которая в одном месте все время проскальзывает и оттого растягивает звучание записи.

У каждого человека есть такой повтор. Но если вдруг получилось, что повтор этот состоит из 40 или более трехбуквенных кусочков, почти наверняка разовьется болезнь Хантингтона. Чем больше повторов, тем она вероятнее. А если число повторов доходит до 60, симптомы заболевания могут проявиться уже в два года.

Большинство из тех, у кого болезнь проявляет себя рано, унаследовали от отца ген со слишком длинным повтором. Пока что не очень понятно, как и почему это происходит. Кроме того, даже если заболевание унаследовано по материнской линии, обычно с чередой поколений число копий в повторе только увеличивается. Ученые иногда называют подобные прогнозы антиципацией.

Беседуя с Дэвидом, я быстро понял, что он уже прекрасно владеет всем этим материалом. Знал он и о том, с какими изменениями обычно передается из поколения в поколение мутантный ген. Для возникновения болезни достаточно всего одной копии гена HTT с увеличенным числом повторов. Поэтому Дэвид понимал, что если у матери Лизы и в самом деле была болезнь Хантингтона, то с вероятностью в 50 % у девушки тоже опасный вариант гена. А учитывая, как это обычно работает, следовало ожидать, что у Лизы симптомы проявятся даже еще раньше, чем у ее матери.

А что самое главное, он понимал, что если его невеста и правда больна, им точно не удастся прожить вместе всю жизнь до старости. Покой ему не светит, вместо этого ему придется наблюдать, как с каждым днем меняется личность его любимой, как болезнь разрушает нервные связи в ее мозге. Хватит ли у него душевных и физических сил, чтобы оказывать ей правильный уход все это время? И когда в итоге все закончится – что тогда?!

Он сказал мне:

– Я справлюсь. Чем лучше я понимаю, насколько будет трудно, тем больше я готов помогать ей, если понадобится. Но если действительно все так, я должен знать заранее. Мне нужно знать уже сейчас. Незнание меня просто убивает. Ведь если мы будем знать, мы наверняка проживем наши жизни иначе…

И вдруг наша встреча закончилась. Дэвид неожиданно вскочил, неловко попрощался, расплатился и ушел. Я тоже расплатился и стал морально готовиться к поездке до дома в раскаленном такси.

Я бы очень хотел, чтоб у этой истории был счастливый конец.

Мне бы очень хотелось рассказать вам, как Дэвид и Лиза душа в душу живут в одном из модных местечек Бруклина, как они всегда хотели. Что у Дэвида хватило духа еще раз поговорить с Лизой, и она согласилась на тестирование. И больше всего на свете я хотел бы поведать вам, что тест был отрицательным, и у девушки не обнаружили болезни Хантингтона.

Но – не могу. Истории про генетику ничем не отличаются от историй про нашу жизнь.

Иногда они красивые и счастливые. Иногда – невероятно печальные.

А бывает и что-то среднее.

Дэвид и Лиза в итоге не поженились, несмотря на все их планы. Но она до сих пор носит кольцо, и они по-прежнему безумно любят друг друга. Все так и осталось в подвешенном состоянии. Дэвид все еще пытается разобраться с нежеланием невесты узнать будущее. А Лиза, в свою очередь, обратилась за помощью к социальным работникам, специализирующимся на семьях, в которых есть жертвы болезни Хантингтона. Сегодня, когда я пишу эти строки, она так и не решила, пройти ей тест или нет.

С каждым годом генетическое тестирование становится проще и дешевле для все большего числа синдромов и заболеваний, а дюди все чаще будут сталкиваться с вопросом, «взломать» или не «взломать» чужой геном. И далеко не у каждого хватит опыта и такта, чтобы правильно решать эти проблемы.

По мере того, как мы вступаем в «дивный новый мир», отношения между людьми неизбежно будут обречены на новые испытания. Наша жизнь изменится. И, как вы вскоре узнаете, изменятся и наши тела.

Анджелина Джоли знала, что ее шансы невелики.

Премия Академии кинематографических искусств не значила в этом деле ничего. Она видела, как ее мать проиграла длившуюся много лет битву с раком. Не помогли ни слава, ни деньги актрисы. Чтобы удостовериться, что она сама сможет еще много лет быть с мужем и детьми, она прошла генетический скрининг. В результате выяснилось, что у нее мутация в гене BRCA1.

Для большинства женщин мутация BRCA1 означает, что вероятность развития у них рака груди примерно равна 65 %. Работающий ген BRCA1 нужен, чтобы в составе группы других подавлять любой слишком быстрый или необоснованный клеточный рост, тем самым предотвращая развитие опухолей. Но BRCA1 делает не только это. Он вместе с другими генами еще чинит повреждения в ДНК.

Мы много обсуждали, как повседневные действия могут через эпигенетику влиять на экспрессию наших генов. А вот о чем вы, возможно, еще не слышали, так это о том, что некоторые каждодневные действия могут буквально ломать ваши гены, внося разрывы в ДНК. Скорее всего, до сих пор вы обращались со своим геномом не очень бережно.

Если бы существовало правительственное агентство, скажем, некое Государственное генное охранное агентство, оно бы уже давно изъяло ваши гены, чтобы оградить их от жестокого обращения.

Даже, казалось бы, безобидные вещи могут на деле быть весьма вредными. Вот, к примеру, вы собираетесь в недолгий отпуск. Представим, какой список обвинений можно было бы вам предъявить.

1. Перелет из США до Карибов – галочка.

2. Слишком много времени на ярком солнце, чтобы получить красивый загар, – галочка.

3. Выпито два дайкири в баре возле бассейна – галочка.

4. Пассивное курение табака – галочка.

5. Контакт с инсектицидами для травления постельных клопов – галочка.

6. Ноноксинол9 из контрацептивной смазки – галочка.

Мы сожалеем о том, что пришлось нарушить ваш воображаемый отпуск. Но Государственное генное охранное агентство работает для вашего благополучия. Этот список поможет вам понять, сколь небрежно вы относились к своему геному.

Любой пункт из этого списка способен стать причиной повреждения ДНК. И если своевременно и правильно не чинить такие вредные изменения в геноме, мы очень быстро окажемся в страшной беде. А насколько хорошо мы поправляем генетические поломки, зависит от генов, кодирующих ремонтные системы. Например, от того, какой вариант гена BRCA1 достался нам по наследству. Если у вас – одна из более тысячи уже известных мутаций этого гена, значит, у вас предрасположенность к раку. Кстати, не все эти мутации одинаковы опасны.

Вернемся к Анджелине Джоли. Когда врачи сделали тестирование, они сразу сказали актрисе, что ее вариант мутации дает весьма необнадеживающий прогноз.{135} Развития рака груди – 87 %, а рака яичников – 50 %.

В ту зиму и весну 2013 года Анджелина как будто превратилась в одного из персонажей, которых играла в фильмах про шпионов. Все это время она успешно избегала папарацци, не смотря на то, что за ее жизнью следит весь мир. В Центре лечения груди «Розовый Лотос», расположенном в Бэверли-Хиллз в Калифорнии, она прошла множество процедур, включая двойную мастэктомию.{136}

«Ты просыпаешься с дренажными трубками и имплантами-экспандерами в груди, – написала Джоли в колонке в New-York Times вскоре после операции. – Ощущение, как от сцены в каком-то научно-фантастическом фильме.»

Несколько лет назад это и было бы научной фантастикой.

Врачи делают мастэктомию уже довольно давно, но раньше это был способ победить уже развивающуюся болезнь. Теперь же мастэктомия – еще и способ предотвратить ее.

Это стало возможным благодаря формированию у человечества понимания молекулярной природы возникновения рака. А еще потому, что генетический скрининг стал доступнее – теперь больше женщин узнают про себя заранее то, что узнала Анджелина Джоли. Оказавшись перед перспективой частого, сложного и пока еще несовершенного скрининга, около трети женщин сегодня решаются на мастэктомию, чтобы убрать молочную железу заранее и не дать раку никакого шанса. Так был создан целый новый класс пациентов.

Людей, стремящихся предотвратить болезнь до того, как она возникнет, уже тысячи. И почти все это – женщины, оказавшиеся в том же положении, что и Джоли. Как только мы поймем генетическую природу других заболеваний, таких людей станет больше. В ближайшем будущем – предотвращение раков кишечника, щитовидной железы, желудка и поджелудочной железы.

«Рак – слово, которое до сих пор вселяет ужас в сердца людей, заставляет их чувствовать себя беспомощными, – пишет Джоли. – Но сегодня специальное тестирование помогает людям понять, находятся ли они в группе риска. А поняв, можно начать действовать.»

Этои процесс создает совершенно новый раздел медицинской этики. Ведь до сих пор первейшим принципом любого врача было primum non nocere{137}.

Однако, когда мы говорим о том, чтобы начать действовать, речь далеко не всегда идет о серьезном хирургическом вмешательстве. Мастэктомия может быть выходом, но невозможно удалить здоровому человеку желудок или кишечник. Поэтому люди будут использовать другие пути предотвращения болезни. Прицельный регулярный осмотр, скрининг на определенные маркеры. Специальные курсы лекарств. И даже меры по снижению воздействия тех факторов среды, которые могут стимулировать развитие рака.

Для каждого человека есть такой «список обвинений», нам всем надо заботиться о своем генетическом наследии. И у любого из нас, как вы, наверное, уже догадались, такой список будет уникальным, он зависит от наследственности и образа жизни. Если вы не будете заботиться о своих генах, может выйти так, что вы нечаянно измените некоторые из них до неузнаваемости.

Радиация на борту самолета, доза ультрафиолета во время сна на пляже, спирт в коктейлях, химические примеси в табачном дыму, инсектициды и вещества в бытовой химии – это только общие примеры факторов, способных повреждать ДНК. От того, какую жизнь вы выбираете, зависит то, как вы обращаетесь с собственным геномом.

А это, в свою очередь, означает, что всем нам нужно знать больше. Мало представлять, какова медицинская история вашей семьи. Недостаточно и просто расшифровать свое генетическое наследие. Имея нужную информацию, необходимо понять, какие активные и полезные изменения в жизни можно и следует сделать. Такие меры потребуют от каждого чего-то своего. Для кого-то это мастэктомия, а для другого – категорический запрет на употребление фруктов.

В то же время нельзя забывать, что в генетически просвещенном будущем и другие могут захотеть использовать эту информацию. И, как вы уже видели, эти «другие», – почти кто угодно, включая врачей, страховщиков, корпорации, правительство, а может быть, даже ваша вторая половина. Пусть мы и предполагаем, что все конфиденциально, нельзя забывать о том, что реальных механизмов защиты не существует. И, решив прочитать свой геном, нельзя не учитывать возможности дискриминации как в повседневной жизни, так и в ставках страховых компаний.

Мы не просто стоим на пороге грандиозной смены парадигмы. Многие из нас уже перешагнули этот порог. А ведь все люди связаны между собой и технологически, и генетически. И потому те, кто уже шагнул вперед, неизбежно потянут за собой остальных, хотят они этого или нет.

Глава 10

Ребенок на заказ

Субмарины, сонары, тайские жрицы любви и удвоенные гены

Эта история началась обычным спокойным карибским утром. Итак, утром, во вторник, 13 мая 1943 года американский торговый корабль «Никелайнер», специально оборудованный для перевозки большого количества аммиака, отправлялся в Англию. На борту находилось 3400 тонн этого опасного груза. Операция по доставке груза, необходимого сырья для военных заводов, была непростой – шла Вторая мировая вйна, а ведь это было путешествие через океан да еще как раз в разгар битвы за Атлантику.{138} Для 31 человека команды «Никелайнера» тот день стал одним из самых важных в жизни. Уже от самого порта кораблю «на хвост села» немецкая субмарина под командованием 35летнего капитана Райнера Дирксена.

В шести милях к северу от Кубинской Манати над водной гладью бесшумно показался перископ немецкой подлодки. Медленно и осторожно торпедисты Дирксена приготовились к пуску. Когда цель была захвачена, опытный капитан, уже потопивший десять вражеских судов, отдал команду стрелять. Две немецкие торпеды вошли в воду. Их винты заработали, набирая скорость. Последовал оглушительный взрыв, огонь и брызги поднялись на сотни метров в воздух. Вскоре «Никелайнер» был на дне, а остатки его команды – на спасательных плотах.

Перед союзниками тогда встала задача одновременно простая и невероятно сложная – научиться обнаруживать подводные лодки сразу же после их погружения. Она решилась с помощью гидролокатора-сонара. Вообще-то, в те времена в слове «сонар» все буквы были заглавными – «SONAR». Это аббревиатура от английского «sound reavigation and ranging» («звуковая навигация и определение расстояний»). Огромный усилитель испускал громкое подводное «пим», а приемник «слушал», как звук отражается от подводных объектов. Это позволяло определять примерное расстояние до цели.

Прошло уже 70 лет, но военные моряки до сих пор используют сонар как один из главных приборов для обнаружения подводных лодок и морских мин. Со временем сонару нашлось и другое, более мирное, применение. Сегодня техника, разработанная для уничтожения подводных лодок и несущая смерть врагу, помогает спасать человеческие жизни.

После войны с фронта вернулись тысячи специалистов по работе с сонарами и начались эксперименты по их использованию в других областях. Одними из первых сонары стали применять гинекологи. Медицинский сонар позволил находить гинекологические опухоли и злокачественные разрастания без помощи хирургии.{139}

По-настоящему же врачи оценили ценность сонаров, когда научились с их помощью получать изображение плода и плаценты, причем на всех стадиях, начиная с первых недель развития. Тогда этот метод казался настоящим волшебством, ведь он позволяет проследить весь процесс роста будущего ребенка. И более того – эти картинки позволяют увидеть тонкую игру экспрессии и репрессии генов, невероятно важную для развития плода и всего развития человека. Ультразвуковое обследование, как мы теперь это называем, помогает врачу на самых ранних этапах заметить генетические нарушения и отклонения, которые ранее обнаруживались только после рождения ребенка.

Прежде чем углубиться во влияние генетики на развитие, давайте еще на секундочку вернемся в прошлое. Что же случилось потом с той немецкой субмариной, которая потопила «Никелайнер»?

Через два дня после вышеописанных событий патрульный самолет США заметил на водной глади объект, похожий на немецкую подлодку. С самолета сбросили маркер для обозначения позиции. В то время как немецкая команда отчаянно пыталась вернуть судно под защиту водной толщи, корабль союзников уже шел к месту обнаружения. Вскоре, используя новенький сонар, моряки засекли вражескую субмарину.

Ориентируясь на данные о направлении и глубине, полученные от сонара, союзники сбросили в воду три глубинных заряда. В итоге похожая на смятую алюминиевую банку субмарина фашистской Германии оказалась там же, где и обломки «Никелайнера» – на дне океана.{140}

Сонар, прибор, разработанный для уничтожения подводных лодок, – первый помощник акушеров-гинекологов. Но сегодня это реабилитированное оружие смерти снова отнимает жизнь – но только под надзором врачей и очень избирательно.

Технологии, разработанные для определенных целей, часто на удивление легко приспосабливают для других, причем иногда весьма неожиданных. Например, в странах, где в силу культурных особенностей родители стремятся иметь сыновей, а не дочерей, использование ультразвука, как нетрудно догадаться, вызывает особые сложности: возможность определить пол ребенка до рождения позволяет будущим родителям делать выбор.

Именно это и случилось в Китае. Много лет правительство насаждало политику одного ребенка. Причем, зачастую очень жестко и безапелляционно. Культурная традиция, превозносящая важность сыновей в сочетании с правилом одного ребенка, создала беспрецедентное давление на сознание будущих родителей. Все хотели рожать только мальчиков. Результат говорит сам за себя: сегодня в Китае на 30 млн больше мужчин, чем женщин – и все потому, что люди систематически использовали ультразвук для того, чтобы заранее установить пол ребенка и сделать аборт, если это девочка.{141} И этот процесс стремительно набирает обороты. Исследования показали, что как только ультразвуковые установки приходят в новые регионы Китая, общий дисбаланс рождения мальчиков и девочек резко возрастает.{142}

Ультразвук также стал причиной и еще одного тренда. По сравнению с предыдущим он вовсе безобидный, но актуален сегодня, как никогда. Да вы и сами, наверняка, тоже участвовали в его поддержании.

В послевоенные годы, примерно тогда же, когда распространились ультразвуковые исследования беременных женщин, стала популярна разная одежда для детей и младенцев разного пола. И вот друзья, коллеги и родственники будущих матерей получили возможность заранее купить подарки, а в магазинах появились товары, сделанные специально для мальчиков и девочек.{143} Но там, где все видят просто розовенькое или голубенькое, котиков или машинки, ползунки и распашонки в кружевах, я вижу нечто большее – последствие применения первого в мире доступного каждому генетического тестирования. В конце-то концов, еще с начала XX века, все понимают, что на хромосомном уровне мужчина от женщины отличается главным образом тем, что у него есть Yхромосома. И размытая картинка ультразвукового исследования дает нам понять, унаследовал ли ребенок эту определенную ДНК.

Ультразвук дает вполне точное представление об анатомии, а значит и о поле ребенка уже к четвертому месяцу беременности, но сегодня можно и не ждать так долго, поскольку существуют технологии оплодотворения in vitro и преимплантационного определения пола. Вот почему необходимо в дополнение к новым технологиям развивать еще и социальные и образовательные инициативы. Ведь если люди не научатся ценить девочек так же, как и мальчиков, все может закончиться весьма плачевно.

Сейчас мы благодаря специальным тестам можем узнать о будущем малыше гораздо больше, чем его пол. Причем не только во время беременности, но даже еще до зачатия. Вы подумали, что с полом-то уж все совсем просто? Но это отнюдь не так.

Мальчик или девочка? Именно этот вопрос вы задаете, узнав, что у ваших друзей родился ребенок. И чаще всего ответ тут прост и однозначен.

Половая принадлежность зависит от целого спектра факторов. Но когда ребенок покидает чрево матери, видно только то, что снаружи. Ну или, как объяснил пятилетний мальчик персонажу Арнольда Шварценеггера в «Детсадовском полицейском»: «У мальчишек пенис. У девчонок вагина.»

Но все и далеко не всегда так ясно. Сегодня для особых случаев мы используем специальный термин: нарушение определения пола. Сюда относятся все возможные варианты, когда тело взрослого или ребенка почему-то выбрало путь развития репродуктивных органов, не совпадающий с двумя основными.

Некоторые из таких путей приводят к весьма неоднозначным деталям строения гениталий. Клитор, например, оказывается увеличенным и похожим на пенис. Или половые губы сливаются и становятся чем-то похожими на мошонку. Для врачей всегда трудно поспевать за все ширящимся спектром физиологического понимания пола. И, как мы теперь понимаем, развитие внешних половых признаков вполне отржает всю широту этого спектра. В результате классическое узкое определение «XY – значит мальчик, XX – значит девочка» осталось далеко за бортом современности.

Однако в мире все еще построено на четком разделении. Есть мужские и женские имена, глагольные окончания, стили в одежде и общественные туалеты. Неоднозначность в таком вопросе может вызвать множество затруднений и проблем. Особенно если речь идет о поле ребенка.

Именно поэтому неоднозначность в определении пола дитя – не просто предмет для легкого беспокойства родителей. Сейчас такие ситуации часто рассматривают как острые медицинские случаи. Настолько важные, что докторам вроде меня звонят по этому поводу в любое время дня и ночи. И, учитывая всю сложность и глубину сопряженных психологических проблем, я и мои коллеги обычно бросаем все текущие дела и спешим на выручку родителям и врачам, опекающим маленьких пациентов.

Давайте я расскажу о том, что обычно происходит, если рождается младенец с отклонениями в строении гениталий. Первым делом, если речь идет о нарушении определения пола и не вполне ясно, мальчик родился или все-таки девочка, нам звонит врач или акушерка.

Сразу после этого мы встречаемся с родителями и пытаемся выяснить все, что только можно, о родословной малыша. Про всех братьев, сестер, племянников, племянниц, дядь, теть, бабок, прабабок и прадедов. Настолько далеко вниз по родословному древу, насколько только возможно. И задаем бесчисленные вопросы. Скончался ли кто-то из родственников в молодом возрасте? Если да, то по какой причине? Как обстоят дела со здоровьем у всей ныне живущей родни? Бывали ли в семье выкидыши или дети с задержкой развития? Есть ли дальнее родство между родителями? А между пращурами и прапращурами?

Эти вопросы не только дают нам уйму генетической информации. Так мы напоминаем родственникам, что новорожденный – составная часть огромной семьи, а не просто затруднение медицинского толка, которое надо быстренько «вылечить».

Затем мы переходим к непосредственному осмотру. Процедура примерно такая же, как в первой главе, только выполняется детальнее и скрупулезнее. Все делается со специальным медицинским сантиметром. Точно измеряется обхват головы, расстояние между глаз, расстояние между зрачков, размер ямочки на губе под носом, ну и так далее. Мы меряем руки, ноги, ладони и стопы. Мы также измеряем длину клитора или пениса. Вообще что угодно, включая расстояние между сосками новорожденного, может пролить свет на происходящее с его геномом. Но в основном мы проверяем, есть ли у малыша общее нарушение пропорций.

Часто бывает, что сторонние наблюдатели шутят: мы, мол, в этот момент больше похожи на портных, собирающихся шить одежку на заказ, а вовсе не на докторов, ищущих небольшое отклонение от нормы.

Кстати, у любого из нас можно найти такое отклонение, поэтому мы обычно не переходим к генетическому тестированию, если не видим серьезного нарушения или хотя бы нескольких значительных. И даже если мы действительно делаем тесты, это далеко не всегда значит, что все плохо. Ведь с клинической точки зрения важнее всего понять, какую картину в комплексе дают эти маленькие и большие отклонения от несуществующей нормы.

Казалось бы, незначительная деталь способна заставить врача по-иному воспринять результаты диагностики, а, как вы скоро увидите, какой-то нюанс – полностью поменять наше миропонимание.

Какой же он был симпатичный! И пока просто спал в своей коляске, Итан был милым, как и все малыши.{144} Развитие каждого человека в чем-то уникально, но в общем мы все идем по одному маршруту. Путь этот проложен и вымощен нашими генетическими особенностями и обстоятельствами внешней среды. И он всегда начинается с захватывающей дух красоты новорожденного. Такого уязвимого и в то же время такого сильного. И все это я видел в спящем передо мной ребенке. Но я тогда я еще не знал, что он – совсем не такой, как дети, которых я видел раньше. Более того, он был не таким, как вообще все дети, что когда-либо рождались.

Отдельно замечу, что результаты всех внутриутробных ультразвуковых исследований Итана были в полном порядке. Пару месяцев назад его мать задалась вопросом, мальчик у нее родится или девочка. И акушерка, просто поводив датчиком в геле, нанесенном на раздутый живот, дополнительно заглянула между ног нерожденного еще малыша.

«Мальчик», – сказала она уверенно. И по всем признакам так оно и было.

Сразу после рождения у Итана была заметна всего одна особенность. Притом не то чтобы очень редкая. У большинства мальчиков отверстие уретры – место, откуда они писают, – открывается примерно посередине головки пениса. У Итана же была гипоспадия. Это означает, что у него отверстие уретры располагалось не там, где обычно, а было сдвинуто в сторону мошонки.

Примерно один из 135 мальчиков рождается с той или иной формой гипоспадии. Начиная от того, что уретра открывается совсем у мошонки, и заканчивая едва заметным смещением.{145} В целом это довольно изменчивый признак. Коррекцию гипоспадии обычно считают просто косметической операцией, даже если хирургам и приходится пожертвовать частью крайней плоти, чтобы все поправить. Часто родители решают, что несильная гипоспадия не оправдывает хирургическое вмешательство. В более серьезных случаях – например, когда мальчик будет неспособен мочиться стоя и вынужден делать это сидя, – операцию обычно делают, причем еще и по психологическим причинам. Но если гипоспадия не препятствует току мочи, операцию уж точно не считают крайне срочной. Поэтому когда у Итана нашли это отклонение – в считанные минуты после родов, – доктора просто сообщили об этом его родителям и рассказали о возможных вариантах действий. Так что потом, сразу после стандартной проверки, которую проходят все новорожденные, Итан отправился домой. А его родители договорились через пару месяцев проконсультироваться с хирургами по вопросу гипоспадии.

Однако вскоре мама и папа Итана забеспокоились. Время шло, а мальчик оставался у нижней границы показателей роста и веса. Молодые родители захотели разобраться, что происходит с их малышом, почему их чадо отстает от сверстников. Рутинный мониторинг роста и веса Итана превратился в распутывание загадки мировых масштабов.

Видя пока лишь отставание в размерах и несерьезное анатомическое отклонение, врачи назначили Итану простой генетический тест – кариотипирование. Исследователи берут насколько живых клеток, сажают на чашку Петри и стимулируют их рост, а потом окрашивают специальным красителем, чтобы стали отчетливо видны хромосомы.

И вот тут-то и стало понятно, что Итан совсем не такой, как все мальчики и мужчины на Земле. У тех есть Yхромосома, которую они унаследовали от своих отцов, а вот у Итана ни ее, ни каких-либо ее следов или остатков не было!

Пусть и редко, но бывает так, что генетическая девочка развивается как мальчик. Это происходит изза того, что ей достается небольшой кусочек Yхромосомы, несущий SRY (sexdetermining region Y – определяющий пол участок). И от этого весь путь развития переключается на мужской вместо нормального женского.

В поисках этого кусочка SRY мы следующим шагом применили метод FISH (fluorescence in situ hybridization – флуоресцентная гибридизация in situ). В тесте с помощью FISH используют специальные молекулярные зонды, связывающиеся только с определенными, комплементарными им частями хромосом.

Мы, конечно же, ожидали, что результаты FISH покажут наличие у Итана участка SRY. Как обычно бывает в похожих случаях. Но мы ничего не нашли. Не нашли генетического объяснения того, почему Итан стал мальчиком.

По правде сказать, в каждой книге по генетике в моем шкафу было написано, что он должен быть девочкой.

«Это мальчик!» Вот что хотели услышать родители Итана Джон и Мелисса. И они несказанно обрадовались, когда им это сказали.

В свое время они эмигрировали из Китая. Даже до политики одного ребенка в этой стране рождение мальчиа считалось особенной удачей, так что у них были вполне серьезные основания для гордости.

Счастливы были и бабущка с дедушкой малыша. Раз в день мать Джона звонила Мелиссе – поинтересоваться ее здоровьем и самочувствием и напомнить, что нужно и не нужно есть, думать и делать согласно семейным культурным традициям. В длиннющем списке того, чего следует избегать, оказались и манго с арбузами, которые Мелисса очень любила.

Но и это еще не все. Мелиссе ни в коем случае нельзя было, например, класть на кровать острые предметы. Не потому чтобы она нечаянно не порезалась, а потому что, согласно китайским суевериям, ножи и ножницы на постели сулят беду и служат предвестниками проклятий, изза которых ребенок может родиться с «заячьей губой», или, по-современному, с расщеплением губы или нёба.

Мелисса не верила в приметы, но, чтобы не расстраивать родню, на все соглашалась. Однако однажды она сказала предрассудкам твердое «нет». Если не вслух, то по крайней мере для самой себя, ведь чем больше становился срок беременности, тем сильнее ей хотелось арбуза.

Она была совершенно уверена, что если не оставлять на виду зеленых корок и арбузных семечек, когда родня приходит в гости, все будет в полном порядке. Но вот однажды свекровь решила помочь невестке по хозяйству и вынести мусор. Тут-то она и обнаружила на дне пакета шкурки и характерные красные потеки арбузного сока. Разразился грандиозный скандал. Что бы Мелисса ни говорила, гнев свекрови не утихал. В итоге молодая женщина торжественно пообещала держаться подальше от «фруктов-убийц», а сама твердо решила просто лучше прятать улики, когда в следующий раз решит втайне полакомиться.

Мелисса понимала, что страхи и опасения ее свекрови – просто дурацкие предрассудки. Тем не менее, узнав о том, что ее малыш генетически не таков, как все, она задумалась, не лежит ли в основе этих суеверий что-то рациональное. И несмотря на то, что я о вреде арбузов для беременных слышал первый раз в жизни, подобные опасения в том или ином виде возникают у людей достаточно часто.

Обычно первый вопрос, который я слышу от родителей ребенка с генетическими отклонениями, звучит так: «Доктор, а это не может быть от того, что мы что-то делали не так?» В подобных ситуациях я считаю своим долгом как можно быстрее избавить родителей от ничем не оправданного чувства вины и стараюсь вывести разговор в другое русло – обсуждать медицинские факты, установленные и проверенные наукой.

Но для этого нужно понимать, что происходит. В случае же Итана, по крайней мере на первом этапе, я ничего не понимал.

Одно из первых моих предположений было таково: у Итана врожденная гиперплазия коры надпочечников, сокращенно ВГКН. Это такая группа генетических заболеваний (вызванных несколькими генами), изза которой люди женского пола внешне выглядят, как мужчины. Люди с ВГКН страдают от недостаточного количества стероидного гормона кортизола. Когда нехватка становится ощутима, кора надпочечников вырабатывает больше гормона. Проблема в том, что заодно увеличивается и производство половых гормонов.

В некоторых случаях ВГКН мутация в гене CYP21A вызывает у девочек и молодых женщин появление большого количества угрей, избытка волос на теле и увеличение размеров клитора. Последний порой сразу после рождения вообще похож на пенис. В общем, ВГКН – самая частая причина неоднозначного строения гениталий, и изза нее у девочек проявляются отдельные черты мужского пола.

Вызванный таким мутантным геном избыток андрогена еще и влияет на циклы овуляций, в результате чего часть таких женщин не может забеременеть. Примерно одна из 30 евреек-ашкинази и одна из 50 латиноамериканок (у остальных этносов соотношение меньше, но ненамного) несут в своем геноме гены, способные вызвать ВГКН, и даже не подозревают об этом. Чтобы такое выяснить, не надо делать генетических тестов. Существует несложный анализ крови, способный выявить эту форму ВГКН, однако его делают далеко не всем. В результате сотни женщин тратят – совершенно напрасно! – многие годы и огромные суммы денег на лечение бесплодия, а потом выясняется, что дело совсем не в нем, а в наследственном заболевании, которое лечится приемом дексаметазона.

Ну а с Итаном-то что? Не мог ли его случай быть просто очень выраженным ВГКН? После короткого обсуждения наша команда врачей вычеркнула эту причину из списка возможных. Мутации, вызывающие ВГКН, влияют на вирилизацию девочек, то есть при рождении они порой выглядят совсем как мальчики. Однако при этом никогда не формируются тестикулы. А вот осмотр и ультразвук легко и быстро показали, что у Итана в этом смысле все хорошо, и вполне развитые тестикулы, как и положено для мальчика, представлены в нужном количестве.

Есть еще пара очень редких отклонений, способных вызывать инверсию пола, но симптомы ни одного из них и близко не походили на случай Итана. Так, постепенно двигаясь от более вероятного к менее вероятному, мы вычеркнули все пункты из списка возможных причин того, что происходило с Итаном.

В итоге мы пришли к идее, блестяще сформулированной знаменитым героем Конан Дойла Шерлоком Холмсом: «Отбросьте все невозможное; то, что останется, и будет ответом, каким бы невероятным он ни казался». Мы так и сделали: исключали все невозможные варианты, но то, что осталось, показалось нам столь невероятным, что потребовалось немало времени, прежде чем мы признали, что это, видимо, и есть правда.

Возможно, мы вообще всегда неправильно понимали сущность пола?

Многие годы ученые были абсолютно уверены, что вне зависимости от того, мужского или женского пола ребенок по хромосомам, развитие начинается одинаково. Если присутствует Yхромосома или хотя бы ее кусочек, потом развитие поворачивает на путь формирования мужского пола. В противном же случае все происходит без изменений и пол становится женским.

Но вот с Итаном, как мы сами только что видели, все обстояло совсем не так. Поэтому нам пришлось предположить, что тут базовые представления генетики неверны.

Первые исследования кариотипа, совокупности признаков (число, размеры, форма и т. д.) полного набора хромосом, походили на первые снимки, полученные из космоса со спутников-шпионов. Много шума в сигнале и очень небольшое разрешение. По сути, ученые издалека взглянули на плотно упакованный геном.

Однако уже не одно десятилетие такое тестирование позволяет определить, не произошла ли потеря значительных участков плечей хромосом.{146} Это в чем-то похоже на покупку энциклопедии в букинистическом магазине. Вы просто подходите к полке и по номерам сверяете, все ли тома на месте, не заглядывая внутрь каждого. То же самое было и с первым кариотипированием. Мы просто быстренько посмотрели, все ли 46 хромосом на месте. Предполагая при этом, что и все «странички в томах» тоже на месте. А уж про «текст» генов, на них записанный, мы и вовсе ничего не знали.

За последние годы разрешение, с которым мы можем смотреть и изучать свой геном, выросло феноменальным образом. Следующий по точности метод исследования генома называется сравнительной геномной гибридизацией на ДНК-микрочипах: по сути, мы просто разбираем ДНК человека на малюсенькие кусочки и смешиваем с известным по составу образцом. Таким образом мы можем, сравнивая наш образец с известным, понять, есть ли потерянные или, наоборот, удвоенные кусочки. В принципе, это дает тот же результат, что и кариотипирование, только на гораздо большем уровне детализации.{147}

Однако если вам нужна еще более точная информация, вплоть до каждой буковки генома, тогда необходимо делать секвенирование ДНК. Так вы сможете очень детально посмотреть на хромосомы. Станут заметны даже мельчайшие замены, будут известны все те шесть миллиардов нуклеотидов – аденозины, тимины, цитозины и гуанины, – из которых и состоит геном.

Исследуя геном Итана, мы в результате такой процедуры нашли то, чего вовсе не ожидали. У него оказалась дупликация гена SOX3, расположенного на Ххромосоме. У девочек две Ххромосомы и, сответственно, две копии SOX3. Однако в ходе развития в каждой клетке одна из Ххромосом, выбранная случайно, блокируется и «замолкает». Дупликация Итана при этом интереснейшим образом давала возможность получить две одновременно работающие копии SOX3, экспрессируемые с одной и той же хромосомы. Помните, как в одной из глав ранее мы обсуждали дозы генов? В случае Меган дело было в наличии нескольких копий гена, определяющих метаболизм кодеина. Дополнительные копии генов могут очень сильно менять количество производимых на их основе белков. Для Меган это привело к фатальной передозировке лекарства. Для Итана дополнительная копия SOX3 тоже сыграла важную роль. Последовательность этого гена на 90 % совпадает с последовательностью SRY, а это – тот самый небольшой кусочек Yхромосомы, играющий ключевую роль в определении пола у мальчиков. Сходство столь велико, что логично предположить: SOX3 является генетическим пращуром SRY. Разница в основном заключается лишь в том, что SRY находится на Yхромосоме, а SOX3 – на Ххромосоме.

Как сказал бы Шерлок, «игра пошла».

Старый бейсболист сегодня может вернуться с заслуженной пенсии, чтобы сыграть еще одну игру. Теперь мы видим, что и SOX3 может разок выйти на поле вместо SRY. Оказавшись в нужном месте в нужное время и в соответствующих обстоятельствах, он сделает из девочки мальчика. Вне зависимости от наличия Yхромосомы хоть в каком-то виде.

На сегодняшний день известно уже несколько, пусть и немного разных по своей природе, случаев, похожих на случай Итана. Но вот что удивительно: бывает и так, что малыши, унаследовавшие от родителей две Ххромосомы и дупликацию гена SOX3, тем не менее становились совершенно нормальными девочками.

Так чем же все-таки Итан отличается от остальных? Если бы вы 35 лет назад сказали бы любому генетику, что с помощью фолиевой кислоты, включающей и выключающей гены, умеете превращать худых коричневых мышей в толстых и рыжих, причем так, что эти изменения наследуются, он, этот генетик, скорее всего просто посмеялся бы от души.

Чем дальше мы изучаем постоянно меняющийся ландшафт генетики, тем важнее сохранять ясность и непредвзятость суждений. А те мышки-агути Джиртла – всего лишь один из небольших примеров огромного влияния единичных факторов среды на геном.

Жизнь человека, конечно, совсем не похожа на жизнь лабораторных мышей. В каждый момент времени у нас меняется не один, а множество факторов. И не стоит забывать, что все вероятные взаимодействия бесконечно сложного спектра факторов и обстоятельств мы не способны охватить ни нашим разумом, ни с помощью технологий.

По правде сказать, несмотря на всю мощь инструментария современной генетики, мы так и не поняли, почему Итан стал мальчиком, в то время как с таким же набором генов дети вполне нормально развивались в девочек. Однако мы точно знаем, что бывают случаи – возьмите хоть однояйцевых близнецов Адама и Нила с NF1, – когда требуется совсем немного, чтобы сдвинуть баланс генетической экспрессии или репрессии. И тем самым навсегда изменить ход жизни человека.

Мы лишь слегка коснулись огромного множества генетических и эпигенетических факторов, влияющих на определение пола. А тем не менее для большинства детей вроде Итана результат все равно остается под вопросом, в рамках простой развилки: мальчик или девочка? Он или она? Розовенькое или голубенькое?

Однако так быть не должно.

Впервые я встретил катоя, участвуя в программе по борьбе со СПИДом, организованной Общественной ассоциацией развития населения (PDA). Это такая неправительственная организация в Таиланде.

Ее звали Тин-Тин. И она каждый вечер работала всего в паре шагов от агитпункта Ассоциации. Я как раз тогда занимался просвещением населения в Патпонге – всемирно знаменитом бангкокском квартале красных фонарей. Одна из целей Ассоциации в Таиланде – популяризация использования презервативов, которые должны были помочь остановить распространение СПИДа. Особенно важна была эту кампания среди работников сферы сексуальных услуг.

А вот у Тин-Тин цель была совсем другая. Она старалась заманить как можно больше платежеспособных посетителей в один из местных клубов, устраивающих шоу в стиле бурлеск. Даже с учетом каблуков она была значительно выше других таек. И в квартале, где работники сексуальной сферы сновали, как пчелы в улье, возможно именно рост делал ее заметной.

Патпонг вырос на окраинах Бангкока в конце 1940х годов, но по-настоящему он расцвел во времена войны во Вьетнаме. В те годы сотни американских солдат проводили там отпуск и тратили свои доллары на то, на что обычно тратят деньги солдаты. Сегодня же это просто приманка для туристов. Эдакий бесконечный карнавал среди блошиного рынка и квартала красных фонарей.

Девушки вроде Тин-Тин наводняют площадки перед клубами. Они работают либо на заведение, зазывая мужчин-иностранцев и парочки, склонные к сексуальным приключениям, либо на себя, стараясь увлечь покидающих клуб предложениями потратить еще немного денег на еще немного забав.

На протяжении многих дней она поглядывала на мою палатку, но поговорить не подходила. Но вот однажды случился нежданный ливень. Она быстренько – и весьма грациозно, что было непросто с учетом мокрой мостовой и высоченных каблуков – забежала под ближайший навес, взяла один из флаеров, напечатанных Ассоциацией, и сразу же перевернула его вверх той стороной, где текст был на тайском.

«А вы женаты?» – спросила она меня на вполне приличном английском и гораздо более низким голосом, чем я мог ожидать.

Дождь лил как из ведра примерно полчаса, и все это время мы разговаривали. За те полчаса с Тин-Тин я узнал очень много.

Всего в Таиланде катоев, таких как Тин-Тин, около 200 000 человек. Многие тайцы, даже из числа весьма консервативных, считают их «третьим полом». Некоторые просто переодеваются женщинами. Часть только еще готовится к операции по смене пола. А кто-то уже полностью прошел весь путь превращения из мужчины в женщину.

Далеко не все они работники секс-индустрии. Катои работают во всех сферах тайской экономики – от фабрик по пошиву одежды до авиакомпаний. Есть даже профессиональные боксеры муай тай (тайский бокс). Говорят, самый известный из катоев – боец-чемпион Паринья Чароэнпхол. Бывший буддистский монах сделал карьеру в муай тай, чтобы собрать денег на операцию по смене пола. Она (или он) зачастую выходила на ринг в макияже и, быстро разобравшись с противником, дарила ему примирительный поцелуй.

Нельзя при этом сказать, что катои не подвергаются в Таиланде дискриминации. Еще как подвергаются! Для начала не существует механизма легализовать изменение пола с мужского на женский, даже если человек при этом на самом деле генетически является женщиной. В стране, где каждый год 100 000 мужчин призываются на военную службу, это уже не раз приводило к курьезам и проблемам.

У желающих сменить пол есть и другие проблемы. Сам процесс в Таиланде стоит не дорого. По крайней мере, если сравнить с ценами в западных странах. Именно поэтому люди со всего мира едут делать операции по смене пола в Таиланд. При этом большинству тайцев такая операция не по карману. В результате отчаяние толкает многих катоев на проституцию, позволяющую собрать средства на осуществление мечты.

Страницы: «« « 123456 » »»