1000 вопросов и ответов по гинекологии Березовская Елена
Универсальных методов диагностики нет, но желательно начать обследование с простых методов, которые легко проводить и которые не травмируют женщину дополнительно.
ДМК является диагнозом исключения, когда все другие заболевания, вызывающие маточные кровотечения, исключены.
Гинекологический осмотр позволяет исключить шеечный полип, эрозию, хронический эндометрит, опухоли влагалища, внутриматочное средство.
Внутриматочные спайки после абортов и инструментальных вмешательств могут привести к нарушению роста и отторжения эндометрия и быть причиной кровотечений, поэтому их тоже нужно исключить с помощью гистероскопии.
Для диагностики абнормальных и дисфункциональных маточных кровотечений используют ряд инструментальных методов обследования:
• УЗИ, чаще всего вагинальным датчиком
• гистероскопию
• сонографию с использованием солевого раствора
• биопсию эндометрия
• МРИ
157. Должна ли проводиться «чистка» матки при ДМК для постановки диагноза и лечения?
Инструментальное удаление эндометрия проводилось несколько лет тому назад настолько часто и необоснованно, что многие врачи до сих пор считают этот вид лечения и одновременно диагностики универсальным в случаях с ДМК. Однако доказано, что есть немало эффективных консервативных методов лечения ДМК.
Забор образца эндометрия с помощью более щадящих методов обследования (аспирация эндометрия, биопсия эндометрия) рекомендуется у женщин с повторными эпизодами кровотечений. Аспирация позволяет получить больше материала для исследования.
Большой популярностью пользуется проведение соскоба эндометрия (без открытия шейки матки и полного удаления эндометрия) для дальнейшего гистологического исследования. Раскрытие шейки матки и полное удаление эндометрия («чистка») должна проводиться с обезболиванием в случаях обильных кровотечений. Гистероскопия позволяет рассмотреть состояние маточной полости и взять ткань на исследование.
158. Какие методы обследования рекомендованы при дисфункциональных маточных кровотечениях?
Если исключены другие диагнозы, то нужно помнить, что у женщин с кровотечениями часто развивается анемия, поэтому важно определить гемоглобин и гематокрит крови. Измерение уровня пролактина, мужских половых гормонов иногда также необходимо для постановки диагноза.
159. Какие существуют методы лечения маточных кровотечений?
В современной медицине нет универсальных методов лечения маточных кровотечений, потому что выбор лечения зависит от интенсивности кровотечения, возраста женщины, наличия других заболеваний, желания беременеть в будущем и ряда других факторов.
Из медикаментозных препаратов для лечения применяют гормональные препараты (эстрогены, оральные контрацептивы, прогестины, андрогены), препараты железа, препараты крови, аналоги гонадотропин-рилизинг гормона и ряд других.
Если у женщины обнаружена пролиферация эндометрия и женщина не планирует беременность, лечение может быть проведено прогестероном в комбинации или без эстрогенов по соответствующей схеме или оральными гормональными контрацептивами.
Низкодозированные оральные контрацептивы могут быть использованы в лечении женщин старше 40 лет, у которых отсутствуют факторы риска по развитию рака эндометрия (курение, диабет, гипертония, тучность, повышенный уровень жиров в крови).
Лечение только прогестероном или его синтетическими формами не препятствует возникновению овуляции, если проводится во вторую фазу цикла, поэтому такая схема может быть рекомендована женщинам, желающим забеременеть. Препараты эстрогенов могут быть использованы у женщин с сильными кровотечениями, однако это применение должно быть строго контролированным и кратковременным.
К инструментальным методам лечения прибегают только в тех случаях, когда гормональное лечение противопоказано или же необходимо получить материал для гистологического исследования.
Удаление матки проводится в исключительных случаях, когда всеми другими методами лечения контролировать кровотечения не удается.
160. Что такое гормональный гомеостаз?
Гомеостаз — это физиологический процесс остановки кровотечения при повреждении сосудов. Остановка кровотечения может проводиться как механическими методами (выскабливание полости матки, например), так и с помощью медицинских препаратов, в том числе гормонов. Гормональный гомеостаз проводится строго по показаниям у женщин с сильным кровотечением применением ударных доз КОК, эстрогенов и/или прогестинов по специальной схеме, как в виде таблеток, так и в виде внутримышечных инъекций.
Остановка кровотечения:
механическая
таблетки
инъекции
161. Какие существуют новые методы лечения кровотечений матки?
В последнее время огромной популярностью, особенно среди женщин, желающих сохранить матку, пользуются разные виды прижигания эндометрия (аблазия), которые проводятся с помощью гистероскопии или без нее.
Для проведения гистероскопической аблазии эндометрия требуется не только специальное оборудование, но и соответствующая подготовка врача. Чаще всего для прижигания эндометрия используют лазер, проникающий на глубину 4–5 мм. Электрокоагуляция эндометрия с помощью электрического тока также получила широкое практическое применение. Гидротермоаблазия проводится с использованием горячей жидкости с помощью специального приспособления, введенного в полость матки в процессе гистероскопии.
Негистероскопические методы прижигания эндометрия постепенно вытесняют гистероскопические, потому что проведение таких процедур проще и не требует специальной подготовки врача, а также наличия гистероскопа. Разрушение эндометрия проводят в таких случаях замораживанием, лазером, электрическим током, микроволнами, фоточувствительными препаратами, радиоволнами и другими методами.
От 80 до 90 % женщин отмечают значительное улучшение после хирургического лечения.
При таком воздействии дополнительные методы лечения, как правило, не требуются.
Наследственные заболевания крови и маточные кровотечения
162. Какие существуют наиболее распространенные наследственные заболевания крови, которые сопровождаются маточными кровотечениями?
Наиболее распространенными наследственными заболеваниями крови, которые сопровождаются обильными месячными, маточными кровотечениями, послеродовым кровотечением, являются болезнь Виллебранда (наследственное заболевание крови, характеризующееся возникновением эпизодических спонтанных кровотечений, которые схожи с кровотечениями при гемофилии), дефицит одного из факторов свертываемости крови — фактора ХI, носительство гемофилии А и В, идиопатическая тромбоцитарная пурпура (геморрагическое заболевание), талассемия major (анемия Кули, известна во всем мире как наиболее частая причина развития анемии, при талассемии наблюдается мутация в одном или более генах, отвечающих за производство цепочек гемоглобина), анемия Фанкони (редкое генетическое заболевание, которое поражает в среднем 1 ребенка из 350 тысяч новорожденных. При данном заболевании утрачивается функция репарации повреждений ДНК. Отсутствие данной функции значительно повышает риск развития различных раковых заболеваний, особенно лейкозов и рака головы и шеи), болезнь Гланзмана (генетическое заболевание, при котором плохо сворачивается кровь) и др.
163. Какие заболевания нужно исключить при подозрении на заболевания крови у женщин с обильными месячными?
• Полипы эндометрия
• Субмукозные (подслизистые) фиброзные узлы
• Цервицит (воспаление шейки матки)
• Шеечные и влагалищные опухоли
• Аденомиоз
164. Какие лабораторные анализы необходимо провести в таком случае?
Детальная коагулограмма крови должна быть проведена у всех женщин с обильными месячными при отсутствии других причин кровотечения. Ряд дополнительных методов исследования крови и системы свертываемости крови тоже могут быть полезными в постановке диагноза.
165. Какие другие факторы могут помочь в постановке правильного диагноза?
Данные истории болезни:
• обильные месячные присутствуют обычно с момента первой менструации;
• у таких женщин часто можно обнаружить хроническую железодефицитную анемию;
• у многих женщин есть боли и кровотечения в период овуляции, то есть в середине цикла;
• в роду таких женщин есть один или несколько членов семейства с нарушениями сворачиваемости крови или другими заболеваниями крови или же случаи усиленного кровотечения после ряда хирургических процедур или операций;
• состояние внутренних и наружных половых органов в норме.
166. Какое лечение можно рекомендовать женщинам с наследственными нарушениями свертываемости крови?
Есть несколько методов лечения:
• гормональная терапия
• негормональная терапия
• продукты крови
• хирургическое лечение
167. Что включает в себя гормональная терапия?
Гормональная терапия включает в себя применение комбинированных оральных контрацептивов (КОК), прогестиновых препаратов, внутриматочной гормональной системы «Мирена», даназола, аналогов гонадотропин-рилизинг фактора. КОК сгущают кровь, повышая уровень ряда факторов свертываемости крови. При этом количество теряемой крови во время месячных уменьшается приблизительно на 50 %. «Мирена», выделяющая небольшое количество гормона (левоноргестрел) в полость матки, подавляет рост эндометрия, усиливает процесс образования тромбов и регулирует частоту и продолжительность месячных. Есть данные, что количество теряемой крови при этом уменьшается на 74–97 %.
168. Что включают негормональные методы лечения?
• применение антифибринолитических агентов;
• применение синтетических аналогов вазопрессина;
• применение нестероидных противовоспалительных препаратов;
• лечение анемии препаратами железа.
Выбор лечения должен проводиться опытным врачом. Комбинация разных видов лечения крайне нежелательна.
169. Когда необходимо применять продукты крови?
Продукты крови должны применяться только в экстренных ситуациях, то есть при наличии неотложного состояния женщины, с большой осторожностью и в строго лимитированных количествах.
170. Какие есть виды хирургического лечения?
Хирургическое лечение можно разделить на консервативное и радикальное лечение. К консервативному хирургическому лечению относят аблазию эндометрия, при которой выпаливают (прижигают) внутреннюю выстилку маточной полости частично или полностью. Этот вид лечения можно проводить с помощью гистероскопа. К радикальному методу лечения относят удаление матки (гистерэктомия). Однако эта операция требует специальной подготовки женщины, так как может сопровождаться повышенным кровотечением во время и после операции.
171. Могут ли женщины с наследственными заболеваниями сворачиваемости крови беременеть и опасно ли это для плода?
В большинстве случаев беременность у таких женщин протекает без осложнений, так как во время беременности сворачиваемость крови повышается физиологически. Однако важно готовить таких женщин к родам заблаговременно, делая коагулограмму и ряд других анализов регулярно.
172. Являются ли эти заболевания показаниями к кесареву сечению?
Нет, не являются. Однако роды естественным путем должны быть по возможности менее травматичными. Использование вакуум-экстрактора и акушерских щипцов должно быть строго ограничено.
Глава 2. Острая и хроническая боль органов малого таза
Острая боль в малом тазу
173. Как классифицируется боль в малом тазу?
Боль в малом тазу, или боль в животе, можно разделить на две группы: острую и хроническую. Органы малого таза имеют ограниченное количество нервных окончаний по сравнению с другими органами, поэтому центральная нервная система дифференцирует боль, возникающую в малом тазу, с затруднением, особенно если боль возникает глубоко в брюшной полости, а не на поверхности живота. Боль часто может проявляться в противоположном направлении от источника ее возникновения. Полная классификация острой боли органов репродуктивной системы следующая:
1) связанная с беременностью:
• внематочная беременность, нарушенная или ненарушенная
• аборт
2) дегенеративный фиброзный узел:
• инфекционные процессы
• эндометрит
• острое воспаление яичников
• тубо-овариальный абсцесс
• тромбофлебит вен малого таза
• тромбоз яичниковой вены
3) яичниковые образования:
• гематома желтого тела
• разрыв кисты яичника
• перекрут яичника
• эндометриоз
• синдром гиперстимулированных яичников
174. Каковы причины боли в малом тазу?
Боль в малом тазу относится к висцеральной, то есть возникающей во внутренних органах. Причины ее появления можно разделить на две группы: поражения внутренних органов определенными заболеваниями и сдавление или смещение здорового органа в результате определенного процесса в брюшной полости или же воспаления брюшины.
Например, при росте опухоли яичника может произойти смещение мочеточника или его сдавление, что в свою очередь может вызвать болевые ощущения в малом тазу.
При внематочной беременности идет растяжение маточной трубы, что тоже может сопровождаться болью.
При воспалении брюшины, которая имеет большое количество нервных окончаний, боль может иметь распространенный характер и приниматься за боль кишечника или матки.
175. В какой орган может отдавать боль, возникающая в органах малого таза?
Органы малого таза имеют автономную нервную систему, поэтому сигналы с пораженного органа поступают в определенные участки спинного мозга, где находятся участки нервной системы других органов. Таким образом, боль может проявляться в пояснице и копчике или же в других отделах малого таза, и локализовать источник боли трудно и порой невозможно. Врач должен хорошо знать, какие участки парасимпатической нервной системы спинного мозга «отвечают» за работу органов и их частей, размещенных в малом тазу. Например, боль в копчике может быть связана с заболеваниями шейки матки, верхней части влагалища или нижних отделов матки, а также некоторых связок матки.
176. Каковы причины острой боли в малом тазу?
Острая боль в малом тазу является признаком острого процесса, такого как, например, разрыв, кровотечение, прокол (перфорация), отрыв со смещением органа или части органа. Всегда нужно учитывать локализацию боли, даже если эта боль не связана с близрасположенными органами. Например, при болях в подложечной области необходимо исключить заболевания пищевода, желудка, поджелудочной железы, печени и желчного пузыря. Боль в области пупка может быть признаком поражения тонкого кишечника, аппендицита, верхней части мочеточника, яичников. Боль внизу живота (над лобком) возникает при заболеваниях нижних отделов кишечника, мочевого пузыря, нижних отделов мочеточников, матки. Если боль живота отдает в плечо, нужно исключить повреждение диафрагмы. Острая боль может проявляться в виде приступов, быть ритмической, постоянной, нарастающей, острой (как лезвие ножа), притупленной, при смене положения тела.
Если приступы острой боли длятся менее 48 часов, но повторяются периодически, это может быть связано с хроническим процессом в малом тазу, например воспалением органов репродуктивной системы.
177. Какими другими признаками может сопровождаться острая боль в малом тазу?
Существует много других признаков, которыми сопровождается боль в малом тазу, что позволяет поставить диагноз максимально точно даже без обширного дополнительного исследования.
Кровотечение из влагалища может наблюдаться при заболеваниях органов репродуктивной системы.
Горячка и ознобы указывают на острый воспалительный процесс, часто с вовлечением брюшины.
Тошнота и рвота могут наблюдаться при острых процессах в желудочно-кишечном тракте.
Потеря сознания, шок говорят в пользу острой потери крови или общего объема жидкости организма.
Кровянистые и болезненные выделения из уретры могут указывать на наличие камней в почках, заболевания мочевыводящих органов.
Боль в плече возникает при раздражении диафрагмы кровью или другими жидкостями, часто при разрыве кисты яичника, внутреннем кровотечении.
При постановке диагноза учитывается история перенесенных заболеваний и история болезни в целом (процесс развития боли и других признаков). Врач может провести осмотр женщины, ряд дополнительных методов обследования, включая УЗИ, компьютерную томографию, лапароскопию.
178. Какие заболевания репродуктивной системы связаны с возникновением острой боли в малом тазу?
У женщин репродуктивного возраста первое место причин появления острой боли занимают выкидыши (аборты), внематочная беременность, разрыв кисты, перекрут яичника, синдром гиперстимулированных яичников (после стимуляции рядом медикаментов), острое воспаление придатков, аппендицит.
179. Что такое боль Миттельшмерца и с чем она связана?
Боль, и зачастую незначительное кровотечение, в середине цикла в результате овуляции называют Миттельшмерц, или миттельшмерцевская боль. Она связана с реакцией брюшины на выпот в результате разрыва созревшего фолликула (см. овуляторный синдром). Обычно продолжительность боли занимает несколько часов в период овуляции.
180. В чем причины перекрута яичника?
Перекрут яичника наблюдается, когда яичник увеличен, часто с вовлечением связок, маточных труб, при наличии кист или опухолей яичника.
В 60 % случаев перекрут яичника наблюдается с правой стороны. Хотя причины перекрута яичника до сих пор не изучены, у женщин с нормальными яичниками такое заболевание не наблюдается.
До 3 % всех острых болей в животе связаны с перекрутом яичника.
В 50–60 % таких случаев яичники поражены опухолевым процессом, как доброкачественным, так и злокачественным. Средний размер этих образований составляет от 4 до 6 см.
Перекрут яичника чаще наблюдается у женщин после стимуляции яичников (индукции овуляции).
181. В каком возрасте встречается перекрут яичников?
У подростков, имеющих анатомические нарушения развития маточных труб (длинные маточные трубы), перекрут яичника наблюдается чаще, чем у взрослых женщин. В 17–20 % случаев перекрут яичника наблюдается у девочек перед возникновением менструации и у женщин в постменопаузе. Однако в 70–75 % случаев перекрут наблюдается у женщин в возрасте до 30 лет.
Статистика возникновения перекрута яичников
182. Какие существуют признаки перекрута яичника?
Перекрут яичника сопровождается типичной картиной острого живота: внезапная острая боль внизу живота (часто с одной стороны, но встречается и с обеих сторон) тошнота, рвота.
183. Как диагностируют перекрут яичника?
Помимо признаков острого живота и гинекологического осмотра, УЗИ, особенно с применением доплера, является весьма информативным диагностическим методом. Компьютерная томография применяется крайне редко.
184. Чем опасен перекрут яичника?
Перекрут яичника опасен тем, что может произойти омертвление (некроз) тканей яичников в результате прекращения доступа крови к яичнику. Пораженный яичник может воспаляться, что также может привести к распространению инфекционного процесса на другие органы и брюшину. Очень серьезным осложнением является сепсис. Повышается уровень бесплодия. Зачастую перекрут яичника может сопровождаться хронической болью и возникновением спаечного процесса (при неполном перекруте).
185. Какими методами проводят лечение перекрута яичника?
В большинстве случаев перекрут яичника требует оперативного вмешательства, однако в ряде случаев, если боль не ярко выражена и состояние женщины не ухудшается, врачи могут наблюдать за состоянием яичника с помощью УЗИ и применением обезболивающих и противовоспалительных препаратов.
186. Встречается ли перекрут яичников у беременных женщин?
У 1 из 8000 беременных женщин может наблюдаться перекрут яичника, чаще всего между 6-й и 14-й неделями, что многие врачи принимают за угрозу прерывания беременности или внематочную беременность. Редко яичник удаляют оперативно, однако с применением прогестерона на этом сроке беременность удается сохранить в большинстве случаев.
187. Какова роль лапароскопии в диагностике острой боли живота?
В последнее время лапароскопии уделяется много внимания. Как показали исследования, внематочная (трубная) беременность подтверждается только у 25 % женщин. В остальных случаях причиной острой боли были разрыв желтого тела, воспаление придатков, кисты яичников, овуляторное кровотечение, ретроградное кровотечение в период месячных. Таким образом, полостной операции (лапаротомии) можно избежать в 65 % случаев. Лапароскопия может быть не только диагностическим методом, но в том числе и лечебным.
Воспаление придатков матки
188. Какие заболевания включает воспаление придатков матки?
Воспаление придатков матки — это наиболее распространенное название воспалительного процесса верхних отделов репродуктивной системы, которое включает воспаление яичников (аднексит, оофорит), маточных труб (сальпингит), яичников и маточных труб (сальпингоофорит), тубо-овариальный абсцесс.
189. Как часто встречается воспаление придатков?
Воспаление придатков встречается у 10–12 % женщин репродуктивного возраста. Около 20 % этих женщин требуют госпитализации для лечения острого процесса.
190. Какие существуют факторы риска возникновения воспалительного процесса верхних отделов половых органов?
Таких факторов есть несколько:
• возраст моложе 25 лет
• многочисленные сексуальные партнеры
• неиспользование противозачаточных средств
• несоблюдение гигиены половых органов
• наличие внутриматочной системы (первый месяц после введения ВМС)
• ранняя половая жизнь.
191. Каковы причины воспалительного процесса придатков?
Поскольку воспалительный процесс связан с наличием возбудителей, чаще всего воспаление придатков вызывается хламидиями (Chlamydia trachomati) и гонококками (Neisseria gonorrhoeae), но в последнее время огромное количество сальпингоофоритов связано с несколькими взаимодействующими микроорганизмами: гарднереллами (Gardnerella vaginalis), стрептококками (Streptococcus agalactiae), пептострептококками (Peptostreptococcus), бактероидами (Bacteroides) (Bacteroides fragilis является нормой), генитальными микоплазмой и уреаплазмой (Mycoplasma и Ureaplasma), кишечной палочкой. Чрезвычайно редко гемофильная палочка и палочка Афанасьева — Пфейффера (Haemophilus influenzae и Haemophilus parainfluenzae) могут вызвать воспаление придатков. У женщин, пользующихся внутриматочными системами, частыми возбудителями воспаления являются актиномицеты.
192. Может ли беременная женщина иметь воспаление придатков?
Эпизоды воспаления яичников у беременных женщин наблюдаются крайне редко, в основном до 12 недель беременности, поскольку позже специальная ткань эндометрия (децидуальная оболочка) закрывает доступ большинству микроорганизмов в маточные трубы и яичники.
193. Какие существуют признаки воспаления придатков?
Женщины жалуются на несколько признаков воспалительного процесса верхних отделов репродуктивной системы:
• боль внизу живота, часто с двух сторон (90 % случаев);
• боль в поясничном отделе позвоночника;
• влагалищные выделения, иногда гнойные или слизистые (75 % случаев);
• кровянистые выделения из влагалища (40 % случаев);
• повышенная температура тела (выше 38,0С — 30 % случаев);
• тошнота, рвота;
• общее недомогание.
Есть также ряд других признаков воспаления придатков в зависимости от площади распространения процесса заболевания и вовлечения других органов. При осмотре у 60 % женщин наблюдаются боль и дискомфорт.
194. Какие лабораторные исследования должна проходить женщина при подозрении на острый воспалительный процесс придатков?
В первую очередь женщина репродуктивного возраста должна исключить беременность с помощью теста на беременность. У 50 % женщин может наблюдаться повышенное количество белых кровяных телец (лейкоцитов) в крови, а также увеличена скорость оседания эритроцитов СОЭ.
Анализ мочи и выделения из уретры, влагалища и шейки матки может указывать на наличие возбудителей. Однако определение возбудителей посредством посевов требует длительного времени и специальных сред. ПЦР-метод (полимеразная цепная реакция) может помочь в определении возбудителя, но этот метод непригоден в определении чувствительности возбудителя к антибиотикам.
В некоторых случаях женщине могут предложить тест для исключения сифилиса и ВИЧ-инфекции. С-реактивный белок у женщин с острым воспалением придатков может быть увеличен.
195. Можно ли диагностировать воспаление придатков с помощью УЗИ?
Если воспалительный процесс не проявляется формированием тубоовариального абсцесса, в большинстве случаев УЗИ не является методом обследования для диагностики воспаления придатков. Однако УЗИ может помочь в дифференциальной диагностике кист и других образований яичников.
196. Какие существуют методы лечения воспаления придатков?
Лечить всегда нужно острый эпизод воспаления, в противном случае лечение может быть неэффективным. Основными медикаментами являются антибиотики, чаще всего широкого спектра действия. Женщина с острым воспалением яичников, особенно нерожавшая, должна быть госпитализирована и проходить лечение в больничных условиях.
Многие врачи не признают хроническую форму воспаления яичников, однако большинство врачей согласны, что лечить необходимо острые процессы, а также если выявлены хламидии и гонококки.
197. Какие могут быть осложнения воспаления придатков?
У женщин, переболевших воспалением придатков, частота возникновения внематочной беременности на 15 % выше, чем у здоровых женщин. С каждым эпизодом острого воспаления придатков риск возникновения непроходимости маточных труб повышается на 12–15 %. В 10–18 % случаев хроническая боль в малом тазу наблюдается у женщин, перенесших воспаление яичников.
Хроническая боль в малом тазу
198. Когда боль в малом тазу можно называть хронической?
Хроническая боль в малом тазу — это боль, которая длится в течение 6 месяцев или больше и вызывает функциональные расстройства женщины, в этом случае требуется медикаментозное или хирургическое лечение. Во многих странах хроническая боль в малом тазу является отдельным диагнозом.
199. Какова частота возникновения хронической боли в малом тазу?
Считается, что 4–15 % женщин в возрасте от 15 до 73 лет жалуются на постоянные боли внизу живота.
200. Какова причина хронической боли в малом тазу?
В 60 % случаев причина такой боли неизвестна. В 10 % это боль гинекологического происхождения. 40 % женщин с такими болями нуждаются в лапароскопическом обследовании и лечении.
Причины хронической боли
Лечение хронической боли
201. В чем сложность обследования и лечения женщин с хронической болью?
В большинстве случаев причина боли неизвестна, поэтому лечение подобрать трудно. В связи с тем, что в малом тазу есть много органов и систем органов, причин хронической боли может быть несколько, а поэтому такие женщины нуждаются в профессиональной помощи не только гинеколога, но и других специалистов.
202. Какие заболевания органов малого таза могут вызывать хроническую боль?
Все заболевания органов малого таза можно разделить на 6 основных групп:
• гинекологические (женские)
• урологические (мочевыводящие)
• желудочно-кишечные
• мышечно-опорные
• неврологические
• и другие.
203. Какие гинекологические заболевания могут привести к возникновению хронической боли в малом тазу?
Существует две группы таких заболеваний: внутриматочные и внематочные.
Заболевания, в которые вовлечена матка, следующие:
Читать бесплатно другие книги:
