Энциклопедия доктора Мясникова о самом главном. Том 2 Мясников Александр
19. Горе – 46.
20. Инфекционный понос – 1288.
21. Самоубийцы (повесившиеся) – 7.
22. Желтуха – 110.
23. От испуга (frighted) – 23.
24. Лепра – 2.
25. Несчастные случаи – 46.
26. Застрелены – 8.
27. От голода – 45.
28. Мигрень – 12.
29. Отравлены – 1.
30. Скарлатина – 1925.
31. Цинга – 105.
32. Рахит – 557.
33. Стоматологические инфекции – 2654.
34. Рвота (не от переедания) – 5.
35. Истерия (rising of the lights) – 397.
Вот такая таблица. Думаю, если сегодня запросить Департамент здравоохранения о подобных данных, мы не получим столь исчерпывающей информации! Да, 1665 год! Упившихся до смерти – пять. Всего пять! Получается, что мы деградируем, хоть чуму лечить и научились! Обратите внимание на соотношение умерших от голода (45) и обожравшихся до рвоты (1267). Значит, пили умеренно, а жрали как в последний раз (что с ними и произошло!). Давайте посчитаем: даже если не брать чуму, основными причинами смерти в те Средние века были инфекции. Бичи нашего времени – сердечные заболевания и онкология – уносили на порядок меньше жизней. Из нашей таблицы под сердечно-сосудистые заболевания подходят 116 умерших от инсультов и, может быть, те 23, что умерли «от испуга». Рак – 56. Ну, вероятно, в числе тех 1545, что умерли от старости, были и сердечники, и онкологические больные.
Мы же сегодня, конечно, избавились от чумы и… поставили на ее место атеросклероз и онкологию! Почему поставили?! Потому что в подавляющем числе случаев эти болезни – следствие нашего нездорового образа жизни! Курение, неправильное питание и, как следствие, ожирение, алкоголь, малоподвижный образ жизни, ну что я вам перечисляю, сами знаете, знаете и приговариваете: «Кто не курит и не пьет, тот здоровеньким помрет!». Юмористы мы такие… Живем коротко, зато весело… Сравнение с чумой отнюдь не для красного словца! Смертность сопоставима! И вот на этом фоне мы потеряли настороженность в плане предотвращения инфекционных заболеваний, и теперь они возвращаются! Вспышка лихорадки Эбола привлекла внимание к проблемам инфекционных болезней. Эбола – это, конечно, плохо, но от обычного гриппа и его осложнений умирает ежегодно людей в десятки раз (в иные годы в сотни!) больше, чем от вируса Эбола за все время наблюдения, включая вспышку 2014 года!
Давайте поговорим о реальной для нас, россиян, опасности: вирусе гриппа и прочих простудах. (Это в Лондоне в 1665 году они унесли всего 68 жизней, 253 года спустя эпидемия гриппа – «испанки» унесет куда больше жизней, чем чума за все Средние века!)
4.1. Грипп
Вечером стало ломить все тело, «захлюпали» носом, появился сухой кашель, а утром проснулись и, еще не вставая с постели поняли, что всерьез заболели! Тошнота, жар, глаза слезятся, суставы «выворачивает», короче, приехали! А на работе неотложными бумагами весь стол завален, а вечером у друзей юбилей, подарок куплен и пропустить никак нельзя! И хорошо, если самочувствие настолько плохое, что не встать, а то ведь большинство из нас превозмогают и идут и на работу, и на юбилей! Нарушают первое главное правило.
Заболел – оставайся дома!
Не уберегся сам – теперь уже не заражай других! В поликлинику идти тоже не надо – там полно хронических больных. Вы через неделю будете «огурцом», а вот бабушка с диабетом, что пришла померить давление и получить лекарства, заразившись от вас, вполне может умереть от осложнений гриппа! Есть вопросы – позвоните, сейчас во многих поликлиниках есть консультационные телефонные центры. «А больничный?» – спросите вы. Что, вызываем врача на дом? Такая возможность сегодня есть… Но только подумайте – эпидемия, на участке вашего врача сотни заболевших, кому-то реально плохо, у кого-то началась пневмония, у кого-то упало давление, врачей не хватает – половина сами болеют, – а вы зовете выписать больничный! Замотанный и усталый доктор идет в дальний конец своего участка, чтобы подписать бумажку (конечно, бумажку!), в то время как в его помощи остро сейчас нуждается кто-то другой! Я понимаю, что сегодня это не в нашей с вами компетенции, но вот предложение правительству: на время сезонных эпидемий гриппа больничные листы не требовать! И мириться с отсутствием на работе людей до 7 дней без оправдательных документов! Да, будут недобросовестные хитрецы, которые воспользуются ситуацией (такие всегда есть!), но выгода от нераспространения инфекции будет куда большей! Я бы еще и не оплачивал дни отсутствия на работе тем, кто вовремя не привился от гриппа. Второе главное правило.
Соблюдать меры предосторожности, чтобы не передать вирус всей семье!
Вроде всё знаем: отдельная посуда, маски, постоянно мыть руки, дезинфицировать поверхности, которых касался заболевший… (или куда попали капельки его слюны и прочего при чихе или кашле). Не всегда на 100 % выполняем, часто уберечься не удается… Как правило, входные ворота для вируса гриппа – дыхательные пути, однако иногда это – что бы вы думали? Глаза! Ну да, а вы их периодически трёте, да еще руки не помыли! К медикаментозной профилактике непривитых в случае контакта с заболевшим мы еще вернемся, сейчас – третье главное правило.
Помните, что грипп опасен для всех, но в разной степени. Кто в зоне особого риска?
• Беременные.
• Дети младше 5 и особенно 2 лет.
• Люди старше 65 лет.
• При выраженном ожирении.
• Больные диабетом, хроническими заболеваниями сердца и легких, с почечной недостаточностью, онкологией, СПИД ом и некоторыми другими.
У этой категории заболевших надо быть особенно внимательным и серьезно относиться к любым настораживающим симптомам. Особенно часто развивается обезвоживание, иногда исподволь, незаметно. Следите за цветом мочи – она должна оставаться светло-желтой, и никогда темной! В Австралии в Национальных парках, где приходится часами ходить под палящим солнцем, на стенках общественных туалетов висит цветовая шкала – от темно-коричневого до чуть заметно светло-желтого. И предостережения: такой-то цвет мочи опасен, вот этот обозначает «больше пейте», а вот этот нормальный! Если вы достаточно пьете, вы должны бегать в туалет каждые 3–5 часов! Четвертое главное правило.
От обычного гриппа и его последствий ежегодно умирает людей в десятки раз больше, чем от тех инфекций, которыми пугают в СМИ, например, от вируса Эбола за все время наблюдения.
Когда надо, не откладывая, прибегнуть к медицинской помощи (при условии, что врач будет доступен, а не обходит десятки пациентов, просто выписывая им больничный!):
• Если появилось затруднение дыхания любой сте пени.
• Если появились симптомы обезвоживания: головокружение при вставании с кровати, уменьшенное выделение мочи, усиливающаяся сухость во рту.
• Если появилась заторможенность, неправильная оценка окружающего.
• Когда есть неукротимая рвота или вы не способны пить в достаточном количестве.
В случае детей добавляем:
• Если появился цианоз – синюшный цвет кожи.
• Если плачет, но нет слез!
• Если температура сопровождается сыпью.
• Если ребенок «загружен» и просыпается неохотно.
Не принимайте при гриппе антибиотики. Не действуют они на вирус. Этот постулат многие уже знают – и, слава Богу! Но ведь что-то принимать надо?! А что вы только нам про обильное питье, жаропонижающие и домашний режим говорите! Вон по телевизору – и кагоцел, и арбидол, и виферон, и гриппферон, и амиксин, и десятки других! А вы знаете, сколько каждый год россияне тратят на эти лекарства? Только возьмитесь за что-нибудь, чтобы не упасть! Почти 30 миллиардов рублей! Еще недавно это было миллиард долларов! Добро бы помогало, но ведь все это препараты с недоказанной эффективностью.
Да, проводились клинические испытания в некоторых российских клиниках, но если присмотреться, то многими исследованиями руководили (или от них зависели) сами разработчики или их партнеры, часто высокопоставленные. В любом случае проведенные испытания не укладываются в международные стандарты подобных исследований.
Задумайтесь: весь мир ищет средства от самой распространенной инфекционной болезни, гриппа, вкладываются миллиарды, а арбидол, например, международная медицина просто игнорирует. А это они на свой рынок не пускают высокоэффективное лекарство, а то куда они свое тамифлю денут! Ну-ну….
Вообще-то, я не против применять все эти перечисленные препараты: всегда найдутся те, кто скажет: «А мне это помогает!». Помогает, так и слава Богу! Каких-то выраженных побочных явлений при их применении нет. Но я за то, чтобы люди, перед тем как отнести эти 30 миллиардов рублей в аптеки, узнали, что эффективность этих лекарств с международной точки зрения не доказана и что можно вполне обойтись без них. Чтобы не было «зомбирования» на выкачивание денег! Конечно, исследования идут, разрабатываются все новые препараты, наверняка когда-то появятся стоящие отечественные лекарства!
Что же советует международная медицина сегодня? Из антивирусных препаратов против гриппа свою эффективность доказали всего два из них. Это осельтамивир, или тамифлю, и занамивир, или реленза. Доказали в том смысле, что могут сократить период заболевания до 1–3 дней и предотвратить осложнения. Реленза может вызывать бронхоспазм, и поэтому её нельзя астматикам, тамифлю может сопровождаться тошнотой. Правила приема:
1. Эффективны, только если начать принимать не позже 48 часов от начала заболевания.
2. Тамифлю принимать в дозе 75 мг дважды в день – 5 дней, даже если симптомы уже прошли. Двойная доза возможна тяжелым больным.
3. Показаны больным с повышенным риском – см. выше.
4. С целью профилактики. Если вы не привиты и имели контакт с заболевшим, а при этом болеть вам никак нельзя: тамифлю 75 мг один раз в сутки на протяжении 10 дней.
5. Профилактика использования лекарств не заменяет вакцинации!
Популярные когда-то амантадин и римантадин действуют только на вирус гриппа А, к ним развилась большая устойчивость вирусов, которая сегодня свела перспективы применения этих препаратов на нет.
Любимый многими витамин С гриппа не предотвращает, но, возможно, иногда сокращает срок болезни. Кстати, а какой срок считается нормальным? Высокая температура при гриппе может держаться до 5 дней, остальные симптомы – до 7-10. Заразным больной считается еще 24 часа после нормализации температуры.
И, наконец, – правило номер 5.
Предупредить легче, чем лечить!
Ежегодная вакцинация от гриппа снижает заболеваемость и в значительной степени предотвращает осложнения. Давайте повторю еще раз: ежегодная вакцинация от гриппа снижает заболеваемость и в значительной степени предотвращает осложнения. Да, «сколько ни говори «халва» – во рту слаще не станет!». Не слышите вы! Бред антивакцинаторов слушаете, а врачей нет! Не хочу уже повторяться! «Вот я привился и заболел!», «привился и потом так «колбасило»!», «у меня аллергия на антибиотики (?!)» и т. д., и т. д…
При хорошем уровне вакцинации против гриппа 3–4 вакцинированных человека из 10 все-таки могут заболеть. Однако при этом шанс получить серьёзное осложнение гриппа уменьшается на 33 %.
Давайте так: есть клиническая медицина, занимающаяся конкретным больным, и public health – превентивная медицина, занимающаяся здоровьем нации. Вакцина от гриппа (из-за постоянной мутации вируса гриппа она обновляется ежегодно) считается эффективной, если предохраняет от заболевания 60–70 % людей. Это обозначает, что 3–4 вакцинированных человека из 10 вполне могут заболеть гриппом. При этом шанс получить серьёзное осложнение гриппа уменьшается на 33 %. (Это особенно важно для лиц повышенного риска, поэтому вакцинация им особенно показана!). Таким образом, после прививки вам вполне может и не повезти! Зачем тогда делать? Так ведь это ваш гражданский долг! Посчитайте: в привитом обществе болезнь распространяют 3–4 человека из 10 потенциально могущих заразиться, подвержены инфекции тоже 3–4 из этих же 10, а ведь если не прививаться – арифметика совсем другая! Какая? Пожалуйста: 1918–1919 гг., по разным оценкам, 50–100 миллионов смертей по миру, 1957–1958 гг. – 70 тысяч смертей, 1977–1978 гг. – 40 тысяч смертей непосредственно от гриппа с очень высокой смертностью среди пожилых! А если учитывать смерти от осложнений, то счет жертвам переваливает за миллион.
Вообще, подумайте о себе, о своих пожилых родителях, о своей беременной жене, о своем маленьком ребенке и пойдите и привейтесь! Вреда никакого, а им может спасти жизнь!
4.2. ОРЗ
К счастью, далеко не всегда сезонная простуда оказывается гриппом. Это одна из причин вечных жалоб: «Вот, привился и все одно – заболел!». Привились-то от вируса гриппа, а ОРЗ (острое респираторное заболевание) вызывают другие, значительно менее «злобные» вирусы – мы с ними знакомились в первой главе. Но тоже хорошего мало – и температура и ломота и кашель… Но всё в меньшей степени, чем при гриппе. Смотрите:
1. При гриппе температура высокая, как правило, больше 38, длится 3–5 дней. При ОРЗ – и температура поменьше, а то и вовсе нет, и держится 1–2 дня.
2. Головная боль при гриппе – обычное явление, иногда выраженная. При ОРЗ – встречается с той же практически частотой, что и в обычном состоянии.
3. Ломота в теле при гриппе куда как сильнее, чем при ОРЗ.
4. Выраженная усталость, упадок сил могут достигать высокой степени при гриппе и никогда при ОРЗ. Кстати, при гриппе такое состояние может длиться до 2 недель!
5. При этом заложенный нос, чиханье и боль в горле при глотании более характерны для ОРЗ, чем для гриппа.
Заболевание проходит само, требуется лишь симптоматическая терапия.
4.3. Ангины
В одной из моих предыдущих книг «О самом главном с доктором Мясниковым» мы уже касались и темы ангины и темы хронических бронхитов. Но я думаю, что просто отослать вас к этой книге неправильно, даже если она уже стоит у вас на полке. Там о них говорилось в порядке ответов на ваши частые вопросы, эта же книга сфокусирована полностью на инфекциях. Студенты-медики повторяют свои тексты по несколько раз, и, тем не менее, часто знания их оставляют желать лучшего! Да что студенты! Этой осенью, вернувшись из довольно сложного похода по Сибири, я сам почувствовал боль в горле. Я, который никогда не болеет! Ну, болит и болит, я помню: температуры нет, лимфоузлы не увеличены, гноя на миндалинах нет, значит, ничего делать не надо – вирус и скоро пройдет! Вроде и прошло на какое-то время, а потом опять заболело. Температуры и увеличенных лимфоузлов так и нет.
Я не то что бы забыл свой же текст, просто не «примерил» его на себя, ну не привык я болеть! А ведь сам же писал: если горло болело несколько дней, потом пошло на поправку – и вновь обострение: думай о присоединении бактериальной инфекции и о возможном лечении антибиотиками! Сообразил только тогда, когда диффузная боль сфокусировалась на одной стороне и все не проходит! Ведь если болит только с одной стороны, это всегда настораживает!
Миндалины при этом были не набухшие, я по три раза в день смотрел!
Заподозрив неладное, пошел к однокашнику-ЛОРу. Тот посмотрел и сказал: «Там ниже миндалин слева формируется паратонзиллярный абсцесс, хорошо, если обойдемся антибиотиками и не придется резать!». Тогда обошлось, но я теперь всегда применяю свои знания и в отношении себя самого! Так что повторение полезной информации повредить никому не может!
Итак. Одна из наиболее частых причин обращений к врачу общей практики, особенно в сезон простуд, это ангины. Насколько эти заболевания опасны и стоит ли их лечить антибиотиками? Ответ тут неоднозначный.
Мы помним, что микробы чувствительны к антибиотикам, а вирусы – нет. Причиной большинства ангин является вирусная инфекция. Понятно, что вирус антибиотиками не лечим, но как определить, вирусный характер у инфекции или нет? Тут нужны пояснения.
Микробов, способных вызывать ангины, довольно много, а вот лечения антибиотиками требует лишь один из них: стрептококк группы А. Почему именно он? Ведь с точки зрения ангины он не очень опасен. Стрептококковая ангина проходит через несколько дней сама, без всяких антибиотиков. Все дело в тех грозных осложнениях, которые эта бактерия вызывает. Когда мы принимаем антибиотики, подавляющие стрептококк, то лечим не саму ангину, которая и так пройдет, а возможные осложнения, те иммунные процессы, которые могут «кусать» сердце, почки, суставы, выливаться в ревмокардит или в нефрит. Другая, даже микробная инфекция при неосложненном течении лечения антибиотиками не требует, так как ни на продолжительность симптомов, ни на их тяжесть они практически не влияют.
На практике же мы видим, что, по американской статистике, стрептококк ответственен за ангину лишь в 10–15 % всех случаев, а антибиотики выписывают минимум 70 % больных ангиной. А мы помним, что неконтролируемое применение антибиотиков – одна из самых больших проблем современной медицины.
Если у вас болит горло, есть кашель, из носа течет, слезятся глаза – это не микроб, а вирус. Не беспокойтесь, рано или поздно все пройдет (классическое выражение: лечим вирус – проходит через неделю, не лечим – через 7 дней).
Если кашля нет, но болит горло, то это уже основание, чтобы врач вам сделал мазок на наличие стрептококковой инфекции. Исследование делается прямо в медицинском офисе по принципу теста на определение беременности: исследуемый материал наносится на планшет, капается реагент, и ожидается реакция. Если полоска появилась, то необходимо лечение соответствующими антибиотиками, причём продолжительность лечения должна быть минимум 10 дней. Помимо профилактики осложнений есть еще одна причина для приёма антибиотиков – профилактика распространения. Стрептококковая ангина может быть заразной, она быстро передаётся в школах, институтах, детских садах. Но, кстати, школу можно посещать уже через сутки после начала приёма антибиотиков, шанс перенести инфекцию на другого становится крайне мал.
После подтверждения диагноза «стрептококковая ангина» назначают антибиотики, и уже через сутки человек практически не заразен. Однако даже при хорошем самочувствии курс необходимо закончить, чтобы добить бактерию и не оставлять шанса развитию резистентности к антибиотику.
Поэтому очень важно строго соблюдать алгоритм действий при диагностике. В американской медицинской школе всех врачей «натаскивают» на простые критерии, которые помогают заподозрить стрептококковую ангину и определить, когда надо посылать человека на исследование, а когда можно думать об антибиотиках. Там все очень просто. У вас болит горло, и вы с врачом должны обратить внимание на 4 момента:
• Есть ли у вас температура больше чем 38°С?
• Есть ли на миндалинах у вас белый налет?
• Можно ли прощупать у вас на передней стороне шеи лимфоузлы (мы любим называть их желёзками)?
• Есть ли у вас кашель?
Однако даже при хорошем самочувствии курс необходимо закончить и бактерию надо «добить»! Родители должны быть в курсе того, что происходит в классе, быть настороженными в отношении возможного заражения стрептококком, который до поры может ничем не проявляться.
В 80 % случаев ангины – это вирусные заболевания, которые не нуждаются в лечении антибиотиками. Но иногда ангина начинается как вирусная: у человека высокая температура, болит горло, он чихает, из носа течет. Потом температура нормализуется, дело вроде идет на поправку, но вдруг опять резкий подъем температуры и рецидив болей в горле. Тогда можно думать о присоединении бактериальной инфекции и рассматривать вариант терапии антибиотиками. (Вот тут я «тормознул» в отношении себя самого!)
Когда надо срочно обращаться к врачу? Как я теперь хорошо понимаю, пациенту бывает иногда трудно разобраться в своём состоянии. Ну, болит горло и болит. Правила простые!
1. Если вам трудно дышать.
2. Если у вас на коже появилась сыпь.
3. Если у вас отекла шея.
4. Если вам трудно открыть рот, то надо идти срочно к врачу!
Наличие этих симптомов может свидетельствовать о развитии серьёзных осложнений, например, воспалительный процесс может спуститься ниже и вызвать паратонзиллярный абсцесс или даже эпиглоттит – грозное состояние, чреватое удушьем. При нем, кстати, часто наблюдается определённое расхождение в тяжелом общем состоянием и довольно спокойной картиной при простом осмотре горла (та часть горла, которая отекает и закупоривает дыхательные пути, находится значительно ниже).
К счастью, подобные осложнения достаточно редки, и ангина почти всегда проходит самостоятельно. Обычно принимают лишь симптоматические средства.
Частый вопрос: кому нужно удалять миндалины? Если у детей это более-менее понятно, то у взрослых ясности меньше. У детей стоит подумать об удалении миндалин, если ангины часто повторяются. Что касается взрослых, то считается, что удаление миндалин может рассматриваться, если у вас случилось семь ангин и больше за один год, или если заболевание у вас повторяется из года в год не менее трех лет, причем каждый год не менее 3 стрептококковых ангин, с температурой и увеличением желёз.
Почему такие строгие критерии отбора кандидатов на операцию? Потому что миндалины выполняют в организме определённую функцию. Горло болит, так как является первым краем обороны от инфекции. И убирают этот барьер, только если он человеку мешает жить. Конечно, операция не удаляет всю лимфоидную ткань, но это, в свою очередь, может привести к определенным проблемам: в отсутствие миндалин оставшаяся лимфоидная ткань начинает компенсаторно разрастаться и в свою очередь воспаляться при инфекциях. Ну и, конечно, показанием к операции является перенесенный абсцесс: потенциально опасное заболевание и его повторение никому не нужно!
4.4. Острый бронхит
Как его отличить от ОРЗ? Симптомы во многом схожи, да и название ОРЗ говорит о поражении бронхов: острое респираторное заболевание. Оба заболевания вызываются вирусами. При умеренно выраженных и кратковременных (1–3 дня) простудных симптомах мы, как правило, говорим об ОРЗ, но если у человека кашель и мокрота сохраняются дольше пяти дней, то это может уже свидетельствовать об остром бронхите. Продолжительность кашля при этом заболевании может растянуться на довольно продолжительный период, до трех недель (в среднем, как показывает практика, 2 недели). В большинстве случаев все проходит само собой. Но верить в это практически никто не хочет! Типичный сценарий: ходит человек по поликлиникам и ходит, кашляет и кашляет, а при этом отхаркивает такую гнойную мокроту, что уже сам пугается! Начинает жаловаться врачу, мол, сколько можно кашлять и харкать, требует назначить какое-то лечение. Под этим напором врач начинает колебаться, забыв о естественном течении болезни, и по своей душевной слабости идет на поводу у больного и назначает тому … конечно, антибиотики! Это ошибка!
Иногда кашель тянется дольше, чем 3 недели. Но тут тоже имеет смысл сначала разобраться в ситуации, прежде чем тянуть руку к антибиотикам. Оправданно могут назначать антибиотики детям младше пяти лет только педиатры – именно у малышей после простудных заболеваний может остаться сухой кашель на срок более трех недель. Для лечения этого состояния врач может выписывать антибиотики на 2–3 недели. У взрослых все обстоит несколько по-другому. Кашель может быть вызван массой причин. Если мы простужены, то кашель провоцирует стекающее по стенке глотки воспалительное содержимое из носоглотки. В этом случае антибиотики не нужны.
Но кашель может носить инфекционный характер, когда заболевание вызвано микробными возбудителями. Например, при коклюше. После того как в 40-х гг. XX века была разработана и широко применялась поголовная прививка от коклюша, заболевание сошло на нет, но сейчас во всем мире снова наблюдается его рост. Болезнь происходит в стертой форме, потому что мы все поголовно привиты (это вам не нынешнее поколение!), но иммунитета на всю жизнь не хватает. Поэтому рекомендую после 60 лет повторить прививку от коклюша, тем более что она часто входит в состав прививки от столбняка, а в ее необходимости у вас сомнений остаться не должно.
Когда кашель длится больше 3 недель, детям педиатры, как правило, назначают антибиотики. Взрослым они показаны только после детального разбора и установления причины.
Исследования показывают, что антибиотики в этом случае ровным счетом ничего не меняют, а вред наносят огромный. Применяя антибиотики без строгих показаний, мы развиваем устойчивость микроорганизмов к ним.
Последствия этого я вижу каждый день у нас в реанимации: лежат люди, которых мы лечим всем доступным спектром антибиотиков, резервных, самых мощных, очень дорогостоящих. Но они все равно не работают. И люди умирают из-за того, что они всю жизнь принимали антибиотики по любому поводу: для лечения больного горла, бронхита, гриппа, простуды. Стоит зашмыгать носом – начинаем пить антибиотики, а потом расплачиваемся. А когда действительно приходит какая-то проблема, то лекарства уже не помогают.
Современный подход такой: если взрослый человек мучается сухим лающим кашлем более 3 недель, его обязательно отправляют на исследование для выявления возбудителя коклюша. Но даже в случае, когда коклюш подтверждается, антибиотик назначается не для облегчения симптомов, не для скорейшего излечения, а для того, чтобы предотвратить распространение инфекции вокруг.
Два других широко известных возбудителя острых бронхитов – это микоплазма и хламидии (сейчас они называются хламидофилами). Однако хламидии вызывают острый бронхит только в 5–6 % случаев, а микоплазма и того меньше – в 2 %. Здесь тоже антибиотики не играют никакой ключевой роли в лечении, они держатся в резерве.
Часто больной приходит к врачу, жалуется на плохое самочувствие и просит провести подробное обследование: кардиограмму, компьютерную томографию и УЗИ. На самом деле даже рентген в подобных ситуациях делается далеко не всегда. Если у человека просто кашель, но при этом все остальное более-менее нормально, то рентгенография не нужна. Она назначается только тогда, когда у больного есть отклонения в таких показателях, как пульс и число дыхательных движений.
Если вы дышите чаще, чем 24 раза в минуту, и пульс у вас больше 100, при этом у вас температура есть, нет (есть – это если больше 38°), вот тогда имеет место основание для рентгена, чтобы исключить пневмонию. Во всех остальных случаях считается, что ни обследовать, ни тем более лечить пациента антибиотиками не нужно. Ему только нужна терапия для облегчения симптомов (осторожнее с препаратами, содержащими кодеин!).
Однако иногда клинически отличить вирусный бронхит от бактериального практически невозможно. Но как когда-то «англичанин-мудрец, чтоб работе помочь, изобрел паровую машину», так и сейчас западные врачи нашли выход в этой ситуации. Есть такое вещество, которое называется прокальцитонин. Если тест на его содержание показывает, что уровень низкий, значит имеет место вирусный бронхит, а если высокий – то микробный. Значит, при необходимости можно держать в резерве антибиотики (на вирусы они вообще не действуют). Более того, концентрация прокальцитонина может служить показателем необходимости терапии антибиотиками.
Продукты жизнедеятельности микробов и воспаление провоцируют ткани человеческого организма на выработку прокальцитонина, поэтому если титр высокий – назначаются антибиотики. Если меньше определенного показателя, то антибиотики не нужны. Я, наверное, угадал ваш вопрос. А вы, наверно, угадали мой ответ. Нет, у нас в общей клинической практике этот тест пока недоступен.
Воспаление легких – серьезная болезнь, от которой в прошлом веке очень часто умирали. Потом антибиотики перевернули принципы лечения инфекционных болезней, и смертей стало значительно меньше. Однако в настоящее время из-за бесконтрольного приёма антибиотиков проблема резистентности к ним вновь перевела воспаление легких в разряд серьёзных заболеваний. Что о нем нужно знать пациентам и врачам?
Воспаление легких (пневмония) – острое инфекционное заболевание, требующее немедленного лечения. Выскажу неоригинальную мысль, но вся хитрость состоит в том, что для правильного лечения надо учитывать множество факторов. Пациент, заболевший пневмонией в больнице, должен лечиться совсем по-другому, чем тот, который заразился в другом месте. Если больной доставлен с улицы, у него кашель с мокротой, боли в груди, хрипы в легких, врач в первую очередь решает, в каких условиях больному предстоит лечиться. Далеко не всегда и не каждый пациент должен быть госпитализирован. Если у него нет высокой температуры, если частота дыхательных движений, пульс, давление находятся в определенных рамках, если показатель крови удерживается в приемлемых границах, то ему нужно назначить антибиотики и отправить домой. Здесь встает вопрос о том, какой антибиотик необходимо выписать.
Теперь эритромицин снят с производства, так как он вызывал сильные аритмии. Его современные «потомки» совершенно безопасны, могут применяться даже при беременности и являются достаточно эффективными. Весьма действенны в случаях внебольничной пневмонии препараты, производные от доброго старого тетрациклина. Очень эффективны препараты типа таваника и его аналоги.
Вспышка пневмонии в казармах, студенческих общежитиях, т. е. в местах скученного проживания, встречается, к сожалению, достаточно часто. Она вызвана микоплазмой, а не потому, что новобранцев гоняли голыми по плацу.
Сегодня практически любые антибиотики доступны, и обычно врачи назначают достаточно серьезные, сильные и дорогие антибиотики. Пациент доволен, что его лечат крутым антибиотиком ценой в 50 долларов за флакон, а врач доволен, что он все сделал правильно. На самом деле эти дорогие антибиотики, вероятнее всего, работать не будут! Почему?
Например, внебольничная пневмония (перевод с английского – community acquired pneumonia – звучит несколько коряво, но это официальное современное название), как правило, вызывается нетипичными микроорганизмами. Это не пневмококк, про который все слышали, а хламидии, микоплазма, масса других микроорганизмов, которые, по сути, не совсем бактерии, так как по некоторым признакам отличаются от классических бактерий. На них действует только определенный класс антибиотиков. Поэтому таким больным надо назначать антибиотики группы, родоначальником которой был эритромицин, люди постарше должны его помнить.
В новостях можно услышать, что где-нибудь в казарме от пневмонии умерли 10 новобранцев, потому что их плохо одетыми гоняли по плацу. Но от гонок по плацу не умирают. Вспышка пневмонии, вызванной микоплазмой, в казармах, студенческих общежитиях и других местах, где люди живут скученно, достаточно обычное дело. Если этих больных будут лечить любыми антибиотиками, кроме упомянутых групп, пусть даже сильными и хорошими, то ничего не выйдет – они микоплазму не покрывают. Зато копеечный тетрациклин (точнее, его производ ное – доксициклин) будет успешен. Врачи, которые не смогли вылечить этих несчастных пациентов, упускают это, не действуя по алгоритму.
Если у больного выраженная одышка, снижение кислорода в крови, воспалительная реакция, то его будут лечить уже в стационаре и применять другие антибиотики. В больнице, как правило, ему дают два антибиотика – один возмещает то, что не покрывает другой. Вторым обычно идет один из тех препаратов, которые действуют на микоплазму, хламидии и другие атипичные микроорганизмы. Конечно, скорее всего, возбудителем инфекции является пневмококк, но поскольку до получения результатов анализов это окончательно неизвестно, то необходимо подстраховаться.
Проходит несколько дней, и больному становится лучше. Вот тут врачу трудно подавить естественное желание повторить рентген и посмотреть, как там, внутри?
Однажды, во время работы в Америке, страховая компания отказала мне в оплате рентгеновского исследования легких больного с пневмонией, причем не повторного, а первого. Меня расспросили, слушал ли я больного трубочкой и услышал ли при этом хрипы, делал ли анализ крови, видел ли в нем признаки воспаления. Если больной не умирал, то зачем ему рентген? Диагноз и так был ясен. Я тогда страшно возмущался, даже кричал. А сейчас, по зрелом размышлении, понимаю, что у нас сотни тысяч больных пневмонией, сотни тысяч рентгенографий, огромные суммы денег тратятся на пленки при том, что в этих расходах часто нет необходимости. Обоснованием для рентгена в ясной ситуации бывает не желание визуализировать очаг, а убедиться, что там нет опухоли, которая спровоцировала пневмонию. Контрольный снимок нецелесообразно делать через 4 дня. Если, конечно, больному не становится хуже. Повторный снимок делаем не раньше, чем через 4 недели, если для этого есть показания. Зачем лишний раз облучать человека?
5. О пользе мытья рук
Раз уж мы живем в мире бактерий и вирусов, то надо, как было принято говорить раньше, «соблюдать правила социалистического общежития»! Мы, люди, пришли в их мир позже, как биомассы нас меньше, нас пока терпят и зачем нам нарываться на неприятности? Не так и много от нас требуется: принимать определенные превентивные и весьма необременительные меры: мыть руки, обрабатывать пищу, не загрязнять окружающую среду, делать вовремя прививки, ну и тому подобное…
Кажется удивительным, но не так и давно врач мог работать в морге без перчаток и потом, не помыв руки, пойти принимать роды! Во всяком случае, до сих пор студентам-медикам приводят этот пример, когда, наконец, обратили внимания, что пациентки таких врачей значительно чаще испытывали «родовую горячку». (Вот меня удивляет это «чаще»! Какие же должны быть мощные защитные силы организма, чтобы побеждать самые опасные бактерии, которые врачи тогда заносили в родовые пути женщины после вскрытия умерших!
Чаще… Не все поголовно, а чаще!).
5.1. Стафилококковая инфекция
Иммунитет иммунитетом, а судьбу и терпение микроорганизмов испытывать не надо! А.Н. Скрябин, выдающийся русский композитор и пианист, как-то выдавил прыщ на верхней губе и умер от молниеносного распространения стафилококковой инфекции! Всего в 43 года! Красавец, гурман и любитель прекрасного пола, новатор в музыке – все пошло прахом из-за какого-то прыща! (Все, конечно, относительно – через 2 года грянула революция, и как бы сложилась судьба потомственного дворянина и выпускника Московского военного кадетского корпуса, неизвестно!)
Мы все – носители различных форм стафилококка, от относительно безобидных до потенциально опасного золотистого стафилококка (в микроскопе он выглядит именно так, даже без искусственной окраски, отсюда и название). Стафилококки живут у нас на коже, в носоглотке и других местах (и даже в прямой кишке!). Множество людей страдают от фурункулов. (Фурункул – гнойное воспаление волосяного фолликула. Карбункул – несколько фурункулов, слившихся вместе). Больно, неудобно, некрасиво – добро бы: был и прошел, часто подобная инфекция рецидивирует. В подавляющем числе случаев тому виной именно золотистый стафилококк. Когда-то он успешно лечился пенициллином и схожим антибиотиком метициллином (вот были же старые, добрые времена!). Но уже в 50-х годах стали появляться формы, устойчивые к метициллину и, удивленные этим, наивные врачи ранней эры антибиотиков так и назвали эту разновидность: «золотистый стафилококк, устойчивый к метициллину», английская аббревиатура MRSA. Уж не знаю, по каким причинам эта аббревиатура применяется до сих пор: стафилококк сегодня устойчив не только к пенициллину и метициллину, но и к ряду других антибиотиков, а тот самый метициллин не применяют уже лет 30! Раньше MRSA-стафилококк встречался в основном в больницах и домах престарелых, сегодня большинство гнойничковых заболеваний кожи в нашей обычной, повседневной жизни вызывается именно им.
Заметки на поляхСейчас идет реформа здравоохранения, акцент оказания медпомощи переносится со стационаров на поликлиники и амбулаторные пункты. Это совершенно правильно с точки зрения логики и экономики, это оправданно и с чисто медицинской точки зрения. С точки же зрения опасности присоединения внутрибольничной инфекции пребывание в стационаре больше 10 дней крайне опасно! Вы как себе этот стационар представляете? Храм медицины, где все моют специальными растворами, а врачи и сестры ходят в белоснежных халатах, масках и тапочках? Моют, конечно, и халаты носят, но толку-то что?! Подумайте: ведь на койке, на которой вы сейчас лежите, до вас уже умерли не один десяток людей! Их пытались спасти, кололи мощнейшие резервные антибиотики, но терпели неудачу! Итог: труп вынесли, а победившие бактерии остались! И хоть сто раз мой пол и стены, никуда они не денутся! Они в системе вентиляции, которая не столько их фильтрует, сколько разносит по корпусу из реанимации, в раковинах, душе, аппаратах искусственного дыхания (помните синегнойную палочку из первой главы?). Да, приходит санэпидемстанция, делает смывы, посевы… Знаете, почему они сквозь пальцы смотрят на явные иногда подтасовки результатов?
Выхода у них нет, иначе все больницы надо закрывать! Мне всегда смешно, когда посетителей не пускают в верхней одежде и просят надеть халат! Ведь они ничего плохого сверх того, что уже в больнице есть, занести никак не могут! Это посетителей надо защищать, это они должны просить: дайте халат, а то как я потом в этой своей одежде ходить буду! Например, за границей наши люди неизменно удивляются: почему в их госпиталях посетители проходят в верхней одежде, а врач зачастую без халата?! Потому что опасность не извне, а внутри, и рискуют не больные, а посетители! Даже болезни делятся на внутрибольничные и приобретенные в обычных, внебольничных условиях. Не слышали термин «внебольничная пневмония», например? Почему это настолько важно, что даже выносится в диагноз? Все просто: внутрибольничная инфекция лечится намного труднее, и она намного опаснее, и тут сразу надо начинать с комбинации мощных зачастую резервных антибиотиков!
Около 30 % населения колонизовано золотистым стрептококком, и большинство не испытывают никаких проблем. До поры. Как Скрябин. Маленький порез, царапина, тот же выдавленный прыщ – и входные ворота инфекции открыты. А там кому как повезет, все индивидуально, и, как принято говорить (хоть я эту поговорку и не люблю), медицина – наука не точная! Поэтому от колонизации золотистым стафилококком (особенно MRSA) лучше предохраняться. Как? Да очень просто: мойте руки! Мы ходим по магазинам, пользуемся транспортом, мы делим среду обитания с носителями золотистого стафилококка и множества других бактерий и вирусов. Дверные ручки, тележки в магазинах, спортивные тренажеры, чужая помада для губ или служебная фуражка сменщика – везде мириады бактерий, которые с легкостью оседают у вас на руках! Мы худо-бедно научились мыть руки в туалете. Ну да – запахи всякие, вдруг капельки мочи попадут – противно! Только моча стерильна и туалет – наименее опасное место в плане передачи бактерий! Не верите? Отсылаю вас к данным исследования в Южной Корее, показывающих, что ручки тележек в городском супермаркете содержат на порядок больше патогенных бактерий, чем общественные туалеты!
Приведу рекомендации Американского Центра по борьбе и предотвращению инфекционных заболеваний:
1. Мойте руки после любых контактов. И дальше типично американские наставления и предупреждения типа «Эта стиральная машина не предусмотрена для стирки кошек». Замученные судебными исками в подобных анекдотических ситуациях, крупные фирмы и организации теперь все уточняют! (Миллионы долларов ведь люди отсуживают у производителей! И, действительно, «не было надписи про кошек, я и постирала! А почему я должна думать?! Это пусть президент думает! Игрушку, например, стирать можно? И кроссовки можно!». И, несмотря на всю абсурдность, юристы с удовольствием берутся за дело, создавая прецедент!). Итак, чтобы не было потом исков типа «Я помыл, а все-равно заразился», этот самый центр уточняет, как именно мыть: под струей воды тщательно тереть руки друг о друга не менее 30 секунд с мылом. Особенно тщательно мойте ногти, между пальцами и запястья. Смывайте большим количеством воды. Пользуйтесь одноразовым полотенцем. «Есть много странного на свете, друг Гораций», но руки и правда лучше мыть тщательно! По Жванецкому – «тщательнее».
2. Хорошей альтернативой мытью рук, если поблизости нет раковины, являются специальные спиртовые салфетки или растворы типа жидкого мыла. Не буду вас утомлять инструкцией, как долго и что именно надо тереть, видимо, и там иски уже были!
3. Заклеивайте мелкие порезы и ранки.
4. Не касайтесь других людей.
5. Протирайте спортивные тренажеры спиртовыми салфетками до и после использования.
6. Протирайте телефоны, дверные ручки, клавиатуру компьютеров, поверхность столов. При этом медикаментозно (антибиотиками) искоренять носительство стафилококка, если он бессимптомен, не считается необходимым: реальную инфекцию развивает лишь 4 из 10 000 носителей (вот тут бы «знать бы прикуп»!). Но если у вас часто повторяются фурункулы и другие гнойничковые заболевания кожи либо были более грозные проявления этой инфекции, то искоренять носительство надо. Обычно это делается десятидневным курсом приема комбинации антибиотиков, в которую одним из компонентов входит рифампицин – в обычных ситуациях он зарезервирован для лечения туберкулеза.
5.2. Менингит
Серьезная, потенциально опасная болезнь. Бактерии или вирусы вызывают воспаление мозговых оболочек, появляются высокая температура, напряжение затылочных мышц, иногда сыпь, спутанность сознания, заторможенность, нарушения дыхания. Вирусный («серозный») менингит менее опасен, а вот бактерии здесь значительно более агрессивны! От бактериального менингита все еще умирают 135 000 человек в год, 1,2 миллиона заболевают по всему свету ежегодно! У выживших часто остается та или иная степень неврологического дефицита… Как мы уже упоминали, причиной номер один бактериального менингита является пневмококк. Менингококк стоит на втором месте. У пожилых и ослабленных частая причина – листерия, мы говорили о ней в первой главе. В больницах – там другая история, там свирепствуют стафилококк и синегнойная палочка, смертность от них куда выше! Особенно бактериальный менингит опасен детям и пожилым, напоминаю про прививки от пневмококка и менингококка!
Да, менингококка существует несколько видов (потому и создали квадривалентную – от 4 типов – вакцину), да, вакцина от менингококка действует недолго, но помните – дети болеют менингитом в 10 раз чаще, чем взрослые, и им «прикрыться» вакциной на самый опасный период есть все резоны! То же относится и к лицам за 60. Тем более что у нас на территории бывшего СССР вспышки менингококкового менингита (тип А) бывают регулярно! Как, собственно, и в других странах Европы и США. И распространяется эпидемия обычно очень быстро, с высокой смертностью. Также привейтесь, если едете в Африку – Нигерию, Судан, Чад, Гвинею. Все, что непосредственно под Сахарой. Там почему-то вспышки менингита особенно часты и регулярны – каждые 7 лет. Эти страны так и называют: «менингитный пояс».
Вообще с менингококковым менингитом все непросто! Он не укладывается в примитивную схему: человек – заражение – проникновение бактерии – болезнь! Дело в том, что многие из нас носят этот самый менингококк в своей носоглотке и при этом чувствуют себя пре красно!
Заметки на поляхСтарый врачебный анекдот: обход профессора в палате, ему докладывают: «Вот интересный случай – больной неделю не ест, неделю не пьет ни капли жидкости, в туалет тоже не ходит…», тут больной перебивает врачей и говорит: «И прекрасно, профессор, себя чувствую!». Анекдот-анекдотом, но любой клиницист знает множество случаев, когда организм компенсирует самые невероятные отклонения, и человек даже не подозревает об их наличии. Как-то ко мне пришел мой заведующий кардиологией, профессор, крутит головой и показывает снимки – ангиограмму: «Александр Леонидович, посмотрите, здесь же вообще отсутствуют коронарные артерии, все забито на 100 %! При этом боли практически нет!». По всем законам природы жить с таким состоянием сосудов невозможно, а тот больной выписался и живет до сих пор (мы не смогли ему ни стенты поставить, ни операцию АКШ сделать – там не к чему даже подключиться – все забито!).
Другой случай. Приходит ко мне крепкий мужчина, кровь с молоком, бывший военный-десантник и приносит рентгенограмму шейного отдела позвоночника. «Доктор, – говорит, – мне тут сказали, что спортом заниматься нельзя, а я борец, мастер спорта, и как мне теперь быть?! Вот пришел посоветоваться!» Я взглянул на пленку и почувствовал, как по спине побежали мурашки: там полный вывих первого шейного позвонка, нас всегда учили, что такая ситуация несовместима с жизнью! «Только не шевелитесь! – говорю. – Сейчас я пойду покажу снимок и посоветуюсь». Он усмехнулся: «Вот и вы то же! Те доктора меня сразу укладывать начали! А я вообще-то к вам после тренировки пришел! У меня и правда там давно что-то на снимке есть, это еще с тех пор как я на парашюте неудачно приземлился, так 20 лет уж прошло!». До сих пор ума не приложу, как он так столько лет жил, да еще борцовский «мост» качал! Отправил я его на консультацию в ЦИТО и потом следы потерял…
До поры менингококк и человек живут, не конфликтуя. Потом что-то присходит: травма носа или операция на ЛОР-органах, перенесенный грипп, просто звезды встали не так, – и микроб вырывает «топор вой ны» и начинает свои боевые пляски!
Факторы риска? Пожалуйста:
1. Нахождение в тесных замкнутых коллективах. Вспышки часты у студентов колледжей и в военных казармах. Записи об этом сохранились со времен и Гражданской войны в Америке и Крымской кампании. (Это для них Крымская кампания, для нас – героическая оборона Севастополя и гордость стойкостью наших солдат! Британия по праву гордится своей «тонкой красной линией» – цепочкой поредевших под огнем шотландцев, выстроившихся в линию в красных мундирах и спасших коалицию от сбрасывания в Черное море, мы – атакой наших кавалергардов на заведомо неприступные позиции и нашими рядовыми, массово остававшимися в бою с несколькими ранениями, – почитайте воспоминания Н. Пирогова!). Для кого-то его менингококк «ручной», а перейдя на другого, тот может вызвать активную болезнь. Обычно так и происходит – собираются вместе носители менингококков, но у каждого свои его разновидности. И начинается нежелательный обмен! Нахождение в тесных коллективах, в семье с носителями резко увеличивает шанс заражения. Передача идет воздушно-капельным путем, при тесном контакте, например, при поцелуях. (Конечно, пример про поцелуи не для воинских казарм, хотя теперь в США и Европе… я уже и не знаю… В 2013 году в Нью-Йорке была вспышка менингита среди гомосексуалистов…). Потому раздел про менингит и помещен в главу о пользе мытья рук; капельки слюны оседают на поверхностях, которых мы все касаемся и единственный путь предохраниться – соблюдать санитарно-гигиенические нормы!
2. Врожденный дефицит белков системы «комплемента». Еще помните, что это такое? (Кто не помнит – смотрите главу про иммунитет). Единственно известные примеры, когда дефицит белков комплемента может сопровождаться развернутой болезнью, несмотря на сохранность остальных механизмов иммунной защиты, – это менингококковый менингит и гонорея!
3. Удаленная селезенка. Почему? Уже объяснял.
4. Курение. Долго думали, почему, ведь сигаретный дым тут вроде и ни при чем. Потом установили связь увеличенной частоты носительства и курения, ну а чем больше носителей, тем больше риски!
5. Частое посещение баров и дискотек – есть несколько статей на эту тему. Не очень понимаю, зачем это выделяют в отдельную строку (чем отличается от первого пункта, например?), тут скорее больше угроза второй болезни, ассоциированной с дефицитом комплемента, – гонореи!
6. Уже упомянутые травмы носа и респираторные вирусные инфекции.
Так почему же не берут мазок из носоглотки и не изничтожают менингококк у всех подряд, у кого найдут?! Вне вспышек эпидемий это просто бессмысленно: и дорого и главное – неэффективно! Другое дело, если заболел кто-то из ваших соседей и близких. Те, с кем вы общались накануне несколько часов или, например, летели на самолете в соседних креслах. Тут врач назначит вам профилактически антибиотики, чтобы оборвать возможность развития болезни в зародыше. Желательно это делать в первые сутки или после 14 дней от начала болезни того, с кем вы близко контактировали, химиопрофилактика уже не эффективна и не исключает ваши шансы заболеть.
Что еще хочу сказать и медикам и не медикам, особенно молодым родителям: помните, что такая болезнь есть! Да, её начало очень похоже на обычную вирусную инфекцию, на грипп, да, симптомы могут быть сглажены, но тем не менее. У ребенка высокая температура, он вялый и появилась сыпь? Он еще и не привит? Немедленно скорую, вцепитесь во врача и никаких: «Да что вы, мамаша, тут же ОРЗ, завтра педиатра на дом позовете»! Дело в том, что здесь спасает жизнь возможно раннее назначение мощных антибиотиков в вену. По алгоритму, если есть подозрение на менингит, лечение должно начаться не позже чем через полчаса! Никаких там «давайте посмотрим анализ крови, давайте дождемся результатов спинномозговой пункции», сначала грамм роцефина в вену, а там уже продолжайте свой диагностический поиск! Доктора, перед вами неясный больной с высокой температурой? Сделайте скорее спинномозговую пункцию! А уж если перед вами больной со СПИДом, так тут это ваша прямая обязанность! Менингит входит в перечень 10 самых опасных инфекций, давайте будем бдительны! И напоминаю всем: мойте руки!
5.3. Энтеровирусы
Большая группа вирусов, близких родственников вируса полиомиелита. Полиомиелит мы практически извели поголовной вакцинацией, но вредные родственнички остались! Периодически в прессе начинается шум, например: «Группа детей в Анапе заболела серозным менингитом!» «Еще в двух санаториях отмечены случаи серозного менингита!» «Америку захлестнула эпидемия «вирусной пневмонии!».
Все это как раз об этих самых энтеровирусах! Действительно, могут и вирусный менингит вызывать, и пневмонию, а еще и болезни сердца (миокардиты, перикардиты, нарушения ритма), мозга (энцефалит) и такое частое у детей заболевание, как foot, hand and mouth… disease. (По-русски полная калька с английского – «болезнь рука – нога – рот»!) Последнее – довольно безобидное заболевание, протекающее с кратковременным повышением температуры и появлением на теле, как правило, в местах, вошедших в название болезни (нога – рука – рот), пузырьков, похожих на ветрянку. Вызывается разновидностью энтеровирусов – вирусами Коксаки и специального лечения не требует. Вообще, очень часто наличие энтеровируса может протекать практически бессимптомно или быть нераспознано за банальными симптомами легкой простуды.
От 30 до 50 % взрослых людей имеют антитела к различным разновидностям энтеровирусов, что обозначает встречу с ними ранее на жизненном пути. Бывает и так, что врачи не могут правильно расценить имеющуюся симптоматику и ставят диагнозы пневмонии, холецистита, герпеса или даже инфаркта миокарда в случаях так называемой энтеровирусной плевродинии: инфекция протекает с повышением температуры и приступообразными спазмами мышц живота и груди. Длятся они 4–6 дней, проходят сами. Заболевание может быстро распространяться среди детей и подростков, хотя болеют и взрослые, причем иногда тяжело!
Энтеровирусы вообще часто дают вспышку с быстрым распространением, как в случаях серозного менингита. Это сезонная болезнь, чаще встречается летом-осенью, поражает людей, живущих в тесных коллективах: летних лагерях, казармах… Температура, напряжение затылочных мышц, сонливость, однако, в отличие от бактериального менингита (диагноз помогает поставить спинномозговая пункция!), прогноз, как правило, благоприятный и требует только симптоматического лечения.
А вот пневмония может протекать тяжело, особенно у астматиков. Вспышка в США летом 2014-го (энтеровирус D68) привела в больницы сотни детей, некоторые умерли от дыхательной недостаточности…. Прививки от подавляющего числа энтеровирусов отсутствуют, единственно эффективные меры – тщательное мытьё рук, употребление только кипяченной воды, правильная обработка фруктов и овощей, вообще, все как всегда! Передается не «кашлем и чихом», а фекально-оральным путем. Поэтому маски не нужны, а вот мыть руки после смены памперса, например, нужно постоянно! Повторяю: дверные ручки, тележки, клавиатура – все, что кто-то трогал до вас, может быть источником инфекции.
Заметки на поляхПриведу историю, которая может показаться невероятной!
Баскетбольный матч, команды «рубятся» насмерть, финал, разъезжаются по домам и… Вдруг все слегли с поносом! И те, и эти! Анализы обнаружили ротавирус (мы знакомились с ним вкратце в первой главе). Стали искать источник заражения: перевернули весь пищеблок, водоснабжение – все чисто! Что бы вы, думали, оказалось? Баскетбольный мяч! Один из игроков был заражен, мяч хватали с остервенением все, и перед душем каждый лицо руками вытер, до губ дотронулся и т. д. Этого хватило! Мяч проверили – высокая концентрация ротавируса, и нет сомнений – источник он!
5.4. Гепатит А
Врачи относятся к гепатиту А немного легкомысленно. Это нашло и отражение в том, как они называют эту болезнь: «насморк печени»! Действительно, эта болезнь не переходит в хроническую форму, в цирроз или рак. Но согласитесь: мало радости поехать в Турцию или Тайланд, заплатив немалые деньги, и провести остаток отпуска на горшке в инфекционном отделении местного госпиталя! Желтуха – неадекватная замена загару, поверьте мне, хоть я и предостерегаю от чрезмерного увлечения последним! Да и зачем так далеко ехать: большинство людей заражаются этой болезнью преимущественно дома, в своих городах и районах. Для этого много не надо – чуть расслабился, не то съел, сырой воды попил, руки, придя домой, не помыл – и вот через 4 недели моча как крепкий чай, стул белый, слабость, тошнота, понос! Самое начало желтухи можно заметить у больного под языком, потом склеры (глаза), ну а там уже желтеешь весь! Появляется мучительный зуд и, как следствие, расчесы! Только в одном ошибаются доктора, называющие гепатит А «насморком печени», от насморка не умирают, а вот от гепатита А умереть, к сожалению, можно! Особенно если человек уже страдает какой-либо формой хронического гепатита (В или С) – наложение инфекций одной на другую может вызвать молниеносную реакцию, и печень буквально сгорает! (Вывод: у вас гепатит С? Обязательно привейтесь от гепатита А и В!). В редких случаях такой жесткий вариант течения болезни может наблюдаться и без предшествующего поражения печени!
Между прочим, вирус гепатита А вызывает не только гепатит! Здесь и поражение желчевыводящих путей с долгим – месяцами – застоем желчи, и рецидивы – периодическое повышение ферментов печени, и возврат симптома после, казалось бы, полного выздоровления… А еще васкулиты, анемии, артриты, нефриты, миокардиты, поражения глаз… И это еще не полный список, не продолжаю, т. к. уж больно там мудреные названия, например криоглобулинемия!
Вообще, проще соблюдать примитивные правила гигиены и сделать прививку! Какие правила? Сказал же, простые:
1. Никакого парного молока! Только пастеризованное! И, кстати, творог, сметана, кефир из сырого молока также могут быть источником инфекций!
2. Овощи и фрукты перед употреблением мыть!
3. Холодильник должен быть включен так, чтобы температура была не выше 4,5 градуса, морозилка – минус 18 и ниже.
4. Сырое мясо, рыбу и птицу хранить отдельно от других продуктов.
5. Яйца употребляйте «вкрутую».
6. Никогда не оставляйте уже приготовленную пищу вне холодильника более 2 часов.
7. Любителям суши: в употребление рыбу необходимо пускать предварительно замороженную.
8. Тщательное мытье рук. По приведенному ранее американскому стандарту! Причем именно мытье – влажные салфетки от вируса гепатита А не очень предохраняют!
9. Если вы планируете поездки в дальние страны, сделайте прививку. Прививка необходима работникам столовых и ресторанов, сотрудникам детских садов и домов престарелых. И напоминаю: она абсолютно необходима больным с любыми формами хронического гепатита или с нарушениями свертываемости (факторы свертывания синтезируются в печени!)
Мы любим шутить: «Упавшее, но быстро поднятое, упавшим не считается!». Нам часто кажется, что все врачебные наставления далеки от реальной жизни. «Да, я руки раз в день мою – и ничего! Здоров!». Ну да, вспомните, с чего я начал эту главу – про родовую горячку! Защитные силы организма огромны, это правда. И вот мы начинаем очередную русскую рулетку – пронесет – не пронесет!
Когда-то признание факта, что холеру вызывает холерный вибрион, было сильно отсрочено, и вот почему: у ученых ведь никогда не бывает единства, спорят до хрипоты! Так и тут, на ученом совете сделали убедительный доклад о предполагаемом возбудителе холеры (а она тогда уносила десятки тысяч жизней!) и даже продемонстрировали пробирку с выделенным холерным вибрионом! А оппонент – эмоциональный и уверенный в своей непогрешимости человек – взял и на глазах у изумленных коллег эту пробирку целиком выпил! И сказал: «Ерунда эти ваши вибрионы! Вот если заболею – поверю, но этого не случится!». И надо же: не случилось! Не заболел! Того количества вибрионов хватило бы, чтобы отравить целый город, а ему хоть бы что! (Существует предположение, что у него была язва желудка и очень высокая кислотность; холерные вибрионы её не выдерживают). Так или иначе доказательство было отсрочено. Но это же не значит, что мы можем безнаказанно пить холерные вибрионы! Кто-то руки не моет и думает, что здоров. (Только вот прыщи и фурункулы замучили, но ведь это же другое?!). Давайте следовать постулату: «Делай, что должен, и будь что будет!» Мы свою часть должны выполнять, тогда и судьба будет к нам более благосклонна!
6. «Большие братья»
Среди сонма инфекционных заболеваний некоторые резко выделяются своей масштабностью как в плане распространения, так и по угрозе здоровью человечества.
Какие-то особо опасные инфекции сошли со сцены, увы, думаю, что до поры, другие актуальны как никогда! Чума, оспа, сибирская язва – микроорганизмы, их вызывающие, хранятся не только лишь в бункерах с бактериологическим оружием, но сохранились где-то и в природных резервуарах! И при резком падении уровня инфекционной настороженности все может случиться! Повсюду вспышки кори, дифтерии, даже полиомиелита и лепры, а, представьте, полыхнет оспа?
Посмотрите на плечи свои и своих детей. У вас там шрамик от противооспенной прививки (попробовали бы ваши мамы отказаться от нее во время «проклятого тоталитаризма»! Это вам не нынешние демократические времена!), а вот у них нет. Перестали ее делать еще в 1982 году, извели мы тогда оспу! А теперь если что – по миру все молодое поколение сляжет в несколько недель!
Но есть болезни, которые и сегодня актуальны, как никогда! По масштабам распространения и по количеству уносимых жизней не уступят тем самым пресловутым чуме и оспе! Возглавляют список туберкулез и СПИД. В моих предыдущих книгах мы касались этой темы, сейчас же поговорим более предметно.
6.1. Туберкулез
Мы как-то привыкли думать, что туберкулез – это то, что ушло в прошлое, как оспа или чума. Как и литература XVIII–XIX веков. Это там все умирали от туберкулёза. Кстати заметили, что про рак там почти не слова, – «Смерть Ивана Ильича» Толстого – исключение (и не каждый у Дюма заметил, что Анна Австрийская умерла от рака груди). Как великая литература не то что не умерла – актуальна как никогда (а более ранний Макиавелли, кажется, вообще лег в основу мировой политики!), так и туберкулез продолжает собирать свою обильную жатву! И не надо думать, что нам это теперь не грозит. Ну, может, есть у кого-то типа бомжей, бывших уголовников… И часто даже врачи пропускают очевидные симптомы туберкулеза – нет настороженности.
Заметки на поляхНе верите про Макиавелли? Так можно открыть на любой странице! Ну, вот, например: «Разумный правитель не может и не должен оставаться верным своему обещанию, если это вредит его интересам и если отпали причины, побудившие его дать обещание». Каково?
Туберкулез как был, так и остается глобальной угрозой человечеству. Одна треть всего человечества имеет латентную форму этой инфекции! То есть носят в себе эту туберкулёзную палочку Коха. Около 9–10 миллионов заболевают ежегодно! Трудно назвать какую-то другую болезнь, которая так распространяется! Туберкулез забирает ежегодно полтора миллиона жизней. Если вы думаете, что возможно это где-то там, в бедной Индии, то ничего подобного.
Если посмотрите на карту распространения туберкулеза, то краска, отмечающая высокое распространение туберкулеза, заливает пространство, точно повторяющее своими контурами контуры карты бывшего Советского Союза. Здесь распространение болезни соответствует до 100 человек на 100 тысяч населения. Это очень много. Нас в этом печальном списке обгоняют только некоторые страны Африки и Азии, там краска еще гуще, а вот остальной мир буквально в светлых тонах…
Самое главное, что туберкулёз сегодня очень резко увеличил скорость своего распространения. И сейчас реальный всплеск туберкулеза значительно больше, чем то, что мы наблюдали 2–3 десятилетия назад.
Основной фактор риска для туберкулеза – это контакт с больным. Туберкулёз – высокозаразная болезнь. И нам в России есть от кого заражаться. И мы никогда не знаем, был контакт с больным или нет, – на лице-то не написано! Мы едем в транспорте, сидим в кино, в ресторане, кто-то мимо прошел, кто-то рядом чихнул и так далее, и так далее. Вот потому туберкулез и распространяется с огромной скоростью, и шанс заразиться очень высок. Особенно если вы употребляете алкоголь или курите, – ведь это мощные дополнительные факторы риска, так как алкоголь и никотин снижают защитные функции организма. (У курильщиков риск достигает 4-кратного уровня!)
Еще один доказанный фактор риска – это низкий уровень витамина D (не зря нас с детства кормят рыбьим жиром!).
В этом одна из причин, почему везде многие продукты (молоко!) искусственно обогащают витамином D. Также повышена чувствительность к туберкулёзу у тех, кто болен различными системными заболеваниями, такими как, например, диабет. Прививка от туберкулеза – это вакцина БЦЖ, ту, которую обычно делают в роддоме. (Интересно, что ее применяют также при лечении рака мочевого пузыря!) Но эта вакцина – увы! – не является пожизненной. Она снижает риск заболевания, но постепенно, с годами, защита ослабевает, обычно уже годам к 15. Однако самый ранимый возраст она покрывает и защищает наших детей. (В семье моего деда во время его детства от туберкулезного менингита умерли все его маленькие сестры и братик – не было тогда вакцин…)
Заметки на поляхВот, что писал в своих воспоминаниях мой дед, известный академик А.Л. Мясников (всем рекомендую его мемуары «Пульс России»): «Смерть детей от туберкулеза в семье просвещенных медиков теперь кажется странной, но в то время это было обычным явлением. Тогда даже не было средств ранней диагностики в виде рентгеноскопии, не говоря уже о стрептомицине, появившемся через несколько десятков лет. Я помню, как много чахоточных молодых девушек посещали клинику моего отца; он назначал креозот, рыбий жир; богатым можно было советовать ехать на Южный берег Крыма, бедные должны были лечиться сосновым воздухом в деревне. «Усиленное питание сливочным маслом» («для растворения восковых капсул коховских палочек»), питье сливок (со столетником и медом или без оных) – все не то, думал тогда мой отец, придет время и появится химиотерапия.
Эх, если бы это химиотерапевтическое средство так ужасно не запаздывало! И дети бы были живы, и эти милые гаснувшие девушки, а также эти еще вообще довольно крепкие мужчины, у которых вдруг пропадает голос, и они беззвучно сипят о чем-то своей туберкулезной гортанью… Ведь все они умрут через год-полтора».
Ну вот, время пришло, теперь в некоторых странах с невысоким уровнем распространения туберкулёза прививку вообще не делают, там представляется экономически более выгодно выявлять отдельные случаи заболевания и лечить. Нам бы еще снизить риск туберкулеза до такого уровня!
Для выявления болезни первым шагом является туберкулиновой тест, у нас известна такая его разновидность, как реакция Манту. Вводится белок, который вызывает местную аллергическую реакцию в случаях, если есть инфекция: на этом месте появятся вздутие и покраснение. Реакция является положительной, если величина области вздутия (именно вздутия, а не покраснения – область покраснения обычно больше!) превышает определенные границы – для разных категорий больных это может быть 5, 10 и 15 мм. 5 мм – для раннего выявления в группах высокого риска: ВИЧ-инфицированные или люди, находящиеся в тесном контакте с больным открытым туберкулёзом, больные на постоянном гормональном лечении; 10 – для тех, кто родился и живёт в странах, где плотность туберкулезных больных более 25 на 100 тысяч, то есть для нас с вами, и 15 – для жителей благополучных стран без факторов риска.
Теперь вопрос: кому делать реакцию Манту? По российским правилам – всем поголовно и ежегодно до 18 лет и после, если был контакт с больным активным туберкулезом (члены семьи, медработники). Давайте сделаем шаг вперёд и выйдем из строя. Выйдем и подумаем. Зачем мы делаем этот тест? Правильно – чтобы выявить носительство, скрытую форму болезни. (Про активную форму чуть позже). А для чего? Чтобы лечить профилактически, потому как выявлять скрытую форму и не лечить глупо! До 10 % носителей переходят в активную фазу! Отсюда по простой логике перед проведением теста необходимо сначала решить: если тест будет положительный, будем ли мы такого человека лечить? Лечить – это значит 4 или 6 месяцев принимать изониазид или рифампицин. Лечение может протекать с побочными эффектами, риск которых возрастает с возрастом. Например, риск лекарственного гепатита при лечении в возрасте за 60 лет больше 5 %, поэтому для теста и последующей химиопрофилактики должны быть веские основания. Поэтому на практике людям после 50 ни тест, ни химиопрофилактика не про водятся.
Важно выявлять у людей возможные противопоказания к предполагаемой химиопрофилактике, а не к ТЕСТУ. Также бессмысленно проводить тест тем, кто откажется от подобного лечения заранее, так что сначала надо обсудить всё «на берегу»! У нас этого не делает никто! Сколько мы знаем людей с положительной пробой? А сколько получали лечение? А скольким вообще предлагали такое лечение? То-то и оно!
А вот теперь одна из основных для меня загадок – советско-российская фтизиатрия (так называется наука о лечении туберкулёза). Факт – если проба Манту положительная, то она положительная навсегда, на всю жизнь!
Зачем же тогда её у нас повторяют вновь и вновь?! Скажите те, у кого проба Манту положительная: сколько раз за жизнь вам её повторяли? Мне – раз десять. И что? Что они хотели увидеть или узнать? А у меня потом рука чесалась и болела несколько дней! Или это такая плата за безграмотность врачей? И еще: почему-то подавляющее число людей, оказывается, считают пробу Манту прививкой, а не диагностической процедурой! Образовывайтесь уже! Скрытую инфекцию может выявить не только проба с туберкулином (Манту), но и специальный анализ крови: IGRA-тест. Но логика его интерпретации та же.
Всем пациентам с положительной реакцией Манту или туберкулиновой пробой проводят рентген, и, если находят изменения, – анализ мокроты, иногда бронхоскопию или компьютерную томографию. Если находят специфическую патологию, то начинают химиотерапию активного туберкулеза. Клиника его может быть стерта, только после выявления изменений в мокроте или на рентгенограмме часто становится понятно, что же это были за постоянная усталость, потливость по ночам, ощущение температуры и подкашливание!
Читать бесплатно другие книги:
