Энциклопедия доктора Мясникова о самом главном. Том 2 Мясников Александр

Эта патология на протяжении более 20 лет является предметом споров онкологов (урологов) везде по миру. Собственно, не сама патология, а подходы к ее диагностике и лечению. Еще 30 лет назад нам в медицинском институте рассказывали, что рак предстательной железы весьма распространен, но может протекать очень долгое время практически бессимптомно! Что чаще, чем у каждого второго пожилого мужчины под 80, умершего от различных причин, случайной находкой на вскрытии является рак простаты. Я прекрасно помню те лекции.

Потом появился скрининг с помощью анализа крови: определение уровня ПСА (простат-специфического антигена). Стали выявлять рак на самых ранних стадиях значительно чаще. ПСА больше 4? Тогда ультразвук, потом биопсия, и вот вам две новости: плохая – «у вас рак!», хорошая – «стадия самая ранняя!». Меня поражали успехи не только хирургии, но и радиации: облучение, имплантация радиоактивных «зерен» в простату давали результаты, не уступающие оперативному лечению!

Параллельно в некоторых медицинских журналах стали появляться вначале робкие возражения некоторых урологов и онкологов, ставящие под сомнение целесообразность поголовного скрининга ПСА. В то время мне, врачу общей практики, читать эти единичные статьи было довольно дико! Как, ведь мы же стали выявлять рак простаты на порядок чаще, чем до эры ПСА! О чем эти урологи вообще говорят?! Ведь рак простаты – 2-я по частоте онкология у мужчин и их 5-я причина смерти от онкологических заболеваний! Однако голос «оппозиционных» урологов-онкологов креп. «Посмотрите, – говорили они, – выявляем-то мы и правда на порядок чаще, оперируем не покладая рук, а смертность какой была 20 лет тому назад, такой и осталась!»

Стали чаще говорить о побочных эффектах оперативного и радиационного лечения: импотенция, недержание мочи, проблемы с кишечником и проч. Причем с каким процентом: при хирургии импотенция до 70 % случаев, при радиации до 50 %! Вспомнили про огромный процент случайных находок рака простаты у пожилых мужчин на вскрытиях – 2/3 в возрасте за 80. Стали все чаще писать о том, что рак простаты нередко протекает очень и очень медленно – настолько, что в большой части случаев он может никак не проявиться в течение жизни. Статистики посчитали: для того, чтобы предотвратить 1 смерть, надо прооперировать 50 больных с ранним раком простаты (ведь предположить, кому из этих 50 не повезет, невозможно!).

Представьте себе пирамиду: • Верхушка – это те мужчины, у которых рак простаты разовьется в серьезную болезнь, действительно требующую операций и другого интенсивного лечения.

• Основание пирамиды – те в тысячи тысяч раз превышающие количество реально заболевших мужчины, которые подвергаются обследованию.

• «Тело» пирамиды – пациенты, у которых обнаружен рак простаты на самых ранних стадиях, которых мы должны (раз уж выявили!) теперь оперировать и облучать, делая импотентами, но у которых этот рак НИКОГДА БЫ в течение жизни не проявился.

И вот 2012 год: большинство американских (а за ними и европейских) медицинских ассоциаций официально признают поголовный скрининг (диспансеризацию) на ПСА ненужным. Врачам даются инструкции, как вести себя при диспансеризации с пациентом:

«Мы можем предложить вам анализ на определение ПСА. Однако вы должны понимать, что если этот показатель будет у вас повышен, мы вынуждены будем послать вас на биопсию. Весьма вероятно, что биопсия выявит наличие раковых клеток. И тогда вы окажетесь перед выбором – операция или радиация… Вместе с тем должны вас информировать, что рак простаты, если он будет у вас определен на ранней стадии, может никогда и не проявиться и никак на вашу жизнь не повлияет. Так что принимать решение – стоит ли вам делать анализ на ПСА – предстоит вам».

В общем: «Оно вам надо?!»

Собственно говоря, врачи где-то умывают руки, перекладывая решения и риски на самого пациента… Что-то в этом есть неправильное, незаконченное… Кто-то платит импотенцией за зря проведенную операцию, а кто-то жизнью за то, что его от нее практически отговорили…

8.1. Факторы риска и наоборот

Давайте рассмотрим положение вещей со скринингом на рак простаты на сегодняшний день. Давайте сначала ознакомимся с факторами риска для этого заболевания – ведь теперь принцип скрининга основывается на их наличии и сочетании. Итак:

• Возраст. Этот рак почти не встречается ранее 40 лет. Шанс его развития резко повышается с возрастом.

• Расовые различия. Негры и индейцы страдают им чаще.

• Генетическая предрасположенность. Замечено, что мужчины, чьи прямые родственники (отец, братья) имели рак простаты, болеют этим же заболеванием в 2 раза чаще! Упомянутые в предыдущих главах генетические мутации – BRCA, синдром Линча, некоторые другие – резко повышают шанс развития рака простаты.

• Частое потребление так называемого красного мяса: говядина, свинина, баранина.

• Как ни странно, молоко и молочные продукты. Многие работы на это указывают. Сейчас ученые буквально извиваются, пытаясь опровергнуть эту компрометирующую молочную промышленность связь, но «осадочек остается»…

• Недостаточное потребление овощей и фруктов. Это настолько важно, что выделено в отдельный фактор риска. Не менее полкило в день того и другого! Особенно помидоры, другие красные овощи, а также брокколи и цветная капуста. Пока там ученые спорят, каким именно действием на клетки обладает (или, по мнению других, не обладает) ликопин, содержащийся в помидорах, или антиоксиданты в цветной капусте, статистические доказательства их пользы есть. Ну а достаточное потребление овощей и фруктов вообще очень важно в предотвращении как онкологических, так и сердечно-сосудистых заболеваний!

• Алкоголь – как раз тот случай, когда связи между умеренным потреблением алкоголя и развитием рака простаты нет. В этом отношении мужчинам повезло больше, чем женщинам, – в развитии рака груди алкоголь играет не последнюю роль даже в маленьких дозах.

• Курение. А вот тут опасность очень высока! Помните, мы уже говорили: никотин и продукты сгорания выводятся почками с мочой, поэтому страдает и простата, и другие мочеполовые органы.

• Ожирение и вообще избыточный вес.

Если мужчине предлагают сделать анализ на ПСА – внимательно прочитайте информацию выше, прежде чем принимать решение.

• Тестостерон. Традиционно считалось, что повышенный уровень тестостерона увеличивает риски рака простаты. Ведь рак простаты – гормонально зависимая опухоль. Однако последние исследования не подтверждают эту связь. Лечение тестостероном гипогонадизма (болезнь такая, не отвлекайтесь!) тоже не увеличивает риска заболевания раком простаты. В его развитии имеет значение не абсолютное количество мужских половых гормонов (андрогенов), а способность их переходить в другие формы под влиянием определенных ферментов.

• Простатит. Роль воспаления простаты в развитии рака простаты в итоге не подтверждается. Однако простатит может сам по себе быть причиной повышения ПСА, ну а далее по цепочке чаще выявляют тот самый рак неясной клинической значимости.

• Трихомонадная инфекция (одно из частых заболеваний, передающихся половым путем) – вот она ассоциируется с повышенным риском (еще один довод в пользу презервативов!).

• Рентген. Диагностические исследования, такие как исследование кишечника с барием, рентген тазобедренного сустава или костей малого таза, увеличивают риски – увы!

• Фолиевая кислота. Входящая в состав многих мультивитаминов фолиевая кислота может увеличивать риски – таков вывод исследования, проведенного в 2009 году. Сейчас ждем новых подтверждений или опровержений.

Есть и факторы, снижающие риск заболевания раком простаты! Это:

• Уже упомянутые овощи и фрукты.

• Продукты из сои. Считается, что именно высоким потреблением сои обязаны азиаты низкой частоте рака простаты среди них.

• Кофе. И тут полезен!

• Молодежь – внимание! Частые эякуляции в молодости (Знаете, что это? Посмотрите) снижают риски развития рака простаты в более пожилом возрасте.

• Загар – исследователи заметили, что ультрафиолет может снижать риск заболевания. При этом у этих же пациентов, данные которых использовались в исследованиях, рак кожи был выше, чем у тех, кто загара избегал… Правы старые врачи: все хорошо в меру! И рюмку иногда выпить, и на солнышке понежиться, и бифштекс съесть! Не надо только возводить все это в привычку, в образ жизни! А то мы: пить – так до отключки, есть – так пока живот в барабан не превратится, и на солнце лежим, пока не облезем! • Селениум, цинк, витамин Е, мультивитамины не оправдали надежды в плане их защитных свойств. Более того: в двух исследованиях прослеживалась связь между приемом больших количеств мультивитаминов и распространением рака простаты.

• Аспирин. Да, не только рак толстого кишечника – и здесь замечен благотворный эффект.

• Как и у препаратов против высокого холестерина – статинов. Почему? Не очень ясно…

• Метформин – лекарство против диабета второго типа номер один. Хорошо известны его противораковые способности, и в отношении рака простаты тоже.

8.2. Скрининг сегодня

Существует определенное разночтение в рекомендациях различных ассоциаций урологов и онкологов США, Европы (а там отдельно стоит еще Великобритания!), Канады и Австралии! Сходятся они лишь в одном: скрининг основной популяции мужчин не нужен и должен обсуждаться только с лицами повышенного риска, если только они сами этого хотят. При этом все дискутируют – когда начинать, когда заканчивать, как часто, что и проч. Я приведу свое «усредненное» мнение, более-менее устраивающее всех. Итак:

Кому?

Возраст более 50, семейная история рака простаты (особенно если рак у прямых родственников был диагностирован в возрасте до 65 лет), генетическая предрасположенность (синдром Линча, BRCA и др.), повышенная ПСА в прошлом, расовая принадлежность, множественное сочетание неблагоприятных факторов риска.

Когда?

Начиная с 50 лет, лицам с прямой генетической предрасположенностью – с 40–45 лет.

После 70 скрининг уже не проводят. Более того: если ПСА в 65 было <1 нг/мл, то можно вполне остановить скрининг уже в этом возрасте.

Как часто?

Раз в 2–4 года (в зависимости от степени риска).

Что делать, если ПСА при диспансеризации повышен?

Если уровень между 4 нг/мл и 7 нг/мл, то повторить анализ через 1 месяц. При этом не менее 48 часов до анализа не заниматься сексом, не ездить на велосипеде. Если есть симптомы простатита, сначала пройти лечение антибиотиками.

Если уровень остается повышенным или сразу был более 7 нг/мл – пациент направляется на биопсию предстательной железы. При этом врачи часто параллельно делают анализ на «свободную» ПСА, «плотную» ПСА. Большинство медицинских сообществ предлагают не принимать эти параметры в расчет и отправлять (или не отправлять) на биопсию только по величине ПСА как таковой.

Если биопсия отрицательная, следующий скрининг проводится через 2 года.

И опять же, не автоматически, а после обсуждения с пациентом всех «за» и «против», с оставлением за ним права решающего голоса!

Если положительная, значит, диагностирован рак. Теперь вам предложат или операцию, или радиацию, или активное наблюдение!

8.3. Выбор тактики ведения обнаруженного рака простаты

Привычный подход онкологов недавнего прошлого выявил – оперируй, облучай, делай «химию» – тут не подходит. Для выбора тактики ведения необходимо учитывать 6 факторов:

1. Анатомическое распространение болезни: опухоль ограничена собственно простатой, вовлеченность лимфоузлов, наличие метастазов.

2. Гистологическое строение опухоли – счет Глисона. Объясняю: при биопсии простаты исследуемые образцы распределяются на содержащие раковые клетки и не содержащие таковых, нормальные. Степень «ненормальности» выражается числом от 1 до 5 для каждого образца, где 1 – небольшие, а 5 – выраженные изменения. Учитываются 2 самых плохих цифры, которые в сумме и дают счет Глисона, максимальный показатель которого – 10.

3. Исходный уровень ПСА.

4. Ожидаемый возможный эффект.

5. Процент возможных осложнений при каждом из подходов.

6. Общее состояние больного, возраст, сопутствующие заболевания, предпочтения самого пациента. Последняя фраза звучит немного странно… Как в «Белом солнце пустыни»: «Тебя сразу прикончить или желаешь помучиться?!» – «Желательно, конечно, помучиться!» Но, как и в фильме, черно-белое восприятие тут неуместно…

Пишу все это не для запоминания, а для того, чтобы было понятно, что подход здесь глубоко индивидуальный и единого для всех решения нет.

Для мужчин низкого риска: опухоль как таковая не определяется – есть только раковые клетки на биопсии, ПСА <10, счет Гисона < 7 – наряду с традиционным вариантом – операцией по удалению простаты и облучением – возможен вариант активного наблюдения. Следят за уровнем ПСА, повторяют биопсии и принимают решение об активном лечении только в случае прогрессирования заболевания.

Больных при более распространенном процессе, как правило, активно лечат.

Больным с сочетанием факторов риска или с уже установленным диагнозом рака простаты на ранней стадии назначают определенные препараты для предотвращения прогрессирования болезни. Как уже упоминалось, рак простаты – гормонально зависимая опухоль. В простате самый мощный андроген (мужской половой гормон) – дигидротестостерон. В него, собственно, и превращается тот, знакомый нам всем хотя бы по названию, тестостерон. И превращается он под воздействием особого фермента – 5-альфаредуктазы. Так вот, было замечено, что мужчины с врожденным дефицитом этой самой редуктазы раком простаты не болеют! Теперь для предотвращения прогрессирования болезни применяют блокаторы этого фермента (или препараты сходного по смыслу действия). Это «Финастерид» («Проскар») и «Дутастерид» («Аводарт»). Плата за такое предохранение иногда довольно высокая: сексуальная дисфункция, слабые кости (остеопороз), «приливы», повышенные шансы сердечных заболеваний и диабета… Очередная демонстрация, что медицина – наука компромиссов…

Рак щитовидной железы, может, и не самый распространенный (хотя и входит в первую десятку!), но у всех на устах из-за крайней распространенности узлов щитовидной железы. А где узел, там устойчивая канцерофобия. Последние годы заболеваемость раком щитовидной железы растет, хотя, вероятно, в действительности его просто стали значительно чаще диагностировать – УЗИ себе сегодня не делает только ленивый. Понятие рака щитовидной железы включает в себя несколько РАЗНЫХ заболеваний, с различными факторами риска, с различным прогнозом. Это:

• Папиллярный рак

• Фолликулярный

• Апластический

• Медуллярный

Зачем вам знакомиться с такими сугубо медицинскими терминами? Да смысл прямой – от того, какой у человека рак, впрямую зависит продолжительность его жизни!

Если первые два заболевания протекают весьма доброкачественно, то апластический рак очень и очень агрессивен, а медуллярный, как правило, ко времени постановки диагноза уже имеет метастазы. К счастью, эти агрессивные разновидности рака встречаются менее чем в 10 % случаев.

Наиболее благоприятен прогноз при папиллярном раке: больные с этой патологией практически не умирают от этой болезни. И распространен этот рак больше всего.

Фолликулярный рак обычно диагностируется больше у пожилых, может давать метастазы, его доля в онкологии щитовидки 10 %.

Я не буду усложнять текст, попытаюсь вывести факторы риска, общие для всех разновидностей онкологии щитовидной железы. Но там, где необходимо, уж не обессудьте, буду смещать акценты в сторону того или иного заболевания.

9.1. Узлы щитовидной железы

Болезненная для многих тема – узлы щитовидной железы. Узлы встречаются очень часто. Скажу больше: у каждого второго (!!!) можно обнаружить, по меньшей мере, один узел в щитовидке, только, как правило, люди об этом не знают. А когда их случайно обнаруживают на обследовании, в панике бегут к онкологу с сакраментальным вопросом: «Доктор, я умру?!» Узлы действительно могут носить злокачественный характер в 5 % случаях, и наша задача – эти случаи вовремя выявить. Но даже если подтверждается онкология, в 90 % это не агрессивные разновидности рака.

Рассмотрим, какие факторы риска способствуют столь высокому распространению узлов щитовидной железы.

1. Шансы возникновения узлов нарастают с возрастом. При этом у детей с вновь обнаруженным узлом шанс, что это рак, вдвое больше, чем у здоровых.

2. Среди людей с узлами у мужчин рак наблюдается вдвое чаще, чем у женщин.

3. Радиация головы/шеи. Это не обязательно взрыв атомной бомбы или мировая катастрофа, типа чернобыльской. Лечение, допустим, онкологии другой локализации может быть толчком для разрастания щитовидной железы.

4. Воспаление миндалин? Статистически выявленная связь есть, но разумного объяснения этому факту нет.

5. Курение, как всегда тут как тут, среди основных факторов риска любой онкологии!

6. Алкоголь. Этот фактор особенно значим у женщин.

7. Миома матки (узлы у женщин с миомой наблюдаются в два раза чаще).

При этом есть и факторы, которые снижают шансы возникновения узлов щитовидной железы. Это:

1. Гормональные противозачаточные.

2. Статины (лекарства против повышенного холестерина).

Итак, после того как узел обнаружили, необходимо тут же посмотреть уровень регуляторного гормона работы щитовидной железы, а именно ТТГ – тирео тропного гормона.

Заметки на полях

Тут для дальнейшего восприятия текста небольшой ликбез. Кому неохота напрягаться, просто пропустите этот абзац.

Гормон вырабатывается гипофизом, и это именно он стимулирует выработку уже щитовидной железой своих собственных гормонов. Щитовидка работает нормально, значит, регуляторный ТТГ нормальный. Щитовидка «тормозит»? Значит, гипофиз подстегивает, вырабатывает больше ТТГ. Если щитовидная железа чересчур уж активна, гипофиз убирает стимуляцию: снижает выработку ТТГ. Налицо обратная связь между концентрацией ТТГ и функцией щитовидной железы. Поэтому если видите повышенный ТТГ, значит, функция щитовидной железы понижена, если ТТГ снижен, значит, функция щитовидки повышена.

Самый распространенный сценарий – результат оказался нормальным. Но радоваться еще рановато. Радоваться можно, если ТТГ понижен (помните, что это говорит о повышенной функции щитовидной железы?). Это значит, узел функционирует, вырабатывает гормоны, а как раз такой узел никогда не перерождается в рак. Остается только подтвердить функционирующий характер узла на сцинтиграфии с радиоактивным йодом (врачи называют такой узел «горячим»), и на этом диагностическая часть заканчивается.

А вот если уровень ТТГ нормальный (или даже повышен), то необходим следующий важный этап – «микробиопсия» – аспирация содержимого узла очень тоненькой иголкой. Это делается прямо в кабинете врача, часто под контролем ультразвука. Все узлы размером больше сантиметра при нормальном или повышенном ТТГ положено пунктировать, так можно выявить те самые 5 %. А вот сцинтиграфию в этих случаях делать не надо.

Подтвердили, что узел доброкачественный, что же делать дальше? Просто регулярно ходить к врачу и наблюдать его. Хирургические вмешательства здесь неуместны. Ограничиваемся повторным УЗИ сначала каждые 6 месяцев, потом, при отсутствии роста узла, один раз в год, дальше – и того реже. Повторять биопсию надо, только если узел быстро растет.

До последнего времени в стандарт лечения входила подавляющая терапия гормонами щитовидной железы. Действительно, ТТГ обладает мощным стимулирующим действием на ткань железы, и, давая пациенту гормоны, мы снижаем выработку ТТГ, снимая стимулы к росту узла. Но, как оказалось, не так уж и много узлов отвечают на такую терапию, а побочные действия гормонов часто ухудшают жизнь, особенно пациентам с заболеваниями сердца (сердцебиения, аритмии, повышение давления). Поэтому Американская ассоциация по проблемам щитовидной железы больше не рекомендует подобный подход.

9.2. Факторы риска онкологии щитовидной железы

• Радиация. Уже обсуждали.

• Наследственность. Если в семье были случаи рака щитовидки, шанс, что у пациента с такими родственниками узел – это все-таки онкология, – в 10 раз выше, чем у обычного человека. Некоторые из упомянутых онкозаболеваний щитовидной железы (медуллярный рак) входят в наследственно обусловленные синдромы «множественных эндокринных новообразований». Это когда в различных органах одновременно могут появляться опухоли (не обязательно злокачественные), самостоятельно вырабатывающие те или иные гормоны.

• Недостаток йода. Этот фактор особенно важен для фолликулярного рака.

• Наличие узлового зоба (в случаях апластического рака этот зоб находят в 50 %).

• Хронический гепатит С.

• Поздние первые роды. Чисто статистические наблюдения…

• Плюс все те, что способствуют развитию узлов, – патогенез схожий.

9.3. Лечение и профилактика рецидивов

Основа лечения, конечно, операция. Как правило, речь идет о полном удалении щитовидной железы. В большинстве случаев за этим следует терапия радиоактивным йодом. Ведь как тщательно ни удаляй, микроскопические участки железы могут остаться. Более того, в определенном проценте случаев щитовидная ткань может располагаться вне железы, например, в районе яичников! Радиоактивный йод дается в виде микстуры или таблетки, пациент его просто принимает внутрь. Радиоактивный йод поглощается остатками щитовидной железы, где бы они ни были, и выжигает их. Что потом? Рак щитовидки – гормонально зависимая опухоль, поэтому с целью подавить стимулирующие импульсы из гипофиза (то есть резко понизить ТТГ) необходимо принимать гормон щитовидной железы «L-тироксин». (Помните про обратную связь? Гормонов щитовидной железы больше – регуляторного ТТГ меньше.) «L-тироксина» надо принимать столько, чтобы показатели ТТГ были значительно меньше нормы: < 0,1 mU/L. Лицам повышенного риска, у которых опухоль была крупная, были вовлечены лимфоузлы и проч., возможно периодическое проведение сканирование всего тела на радионуклидном сканере с использованием того же радиоактивного йода для раннего выявления метастазов. Остальным: регулярное УЗИ, периодически определение так называемого тиреоглобулина – специфического белка, концентрация которого может повышаться, в том числе и при рецидиве рака щитовидной железы.

Заметки на полях

У меня работал доктор, с которым мы достаточно дружны. Постоянно виделись – и на работе, и ходили друг к другу в гости. Как-то мы сидели у меня на даче за столом, и вдруг в каком-то ракурсе мне показалось, что у него на шее выступает бугорок. «Слушай, там у тебя какая-то фигня», – сказал я ему (да, употребил именно это слово, я же не думал, что это может быть что-то серьезное!). Он отмахнулся, но я подошел и пощупал. И правда узелок! Потом я периодически напоминал ему, что надо бы провериться. Наконец проверился – папиллярный рак! Прооперировали его удачно в онкоцентре. Так он оттуда с новой женой вышел: предыдущая решила, что раз рак, то вариант исчерпан, и поспешила уйти! А в онкоцентре грамотные врачи работают, знают, что папиллярный рак очень и очень спокойный и вялотекущий. А друг мой – симпатичный и высокий, умный, вот и не прошла доктор мимо – теперь уже второго ребенка растят!

В случаях, когда опухоль была распространенная, с вовлечением лимфоузлов и окружающих тканей, возможен вариант уже полноценной наружной радиации, при показаниях – системной химиотерапии.

Я уже упоминал о иммуноонкологии рака и о так называемой таргетной – целевой – терапии в онкологии (подробнее об этом в 12-й главе). В развитии многих опухолей, в том числе и локализованных в щитовидной железе, играет немаловажную роль некий фермент – тирозин киназа. Оставим в стороне, что это за фрукт такой, нам упоминание о нем важно для того, чтобы представить вам новый класс препаратов – «многоцелевые ингибиторы тирозин киназы», которые зарекомендовали себя как многообещающие в лечении метастатических опухолей щитовидки, рефрактерных (устойчивых) к другим разновидностям лечения.

Да, вы правильно догадались, речь пойдет о раке желудка. Такое замысловатое название главы идет от умышленного нежелания выносить слово «рак» в заголовок очередной раз. Канцерофобия настолько парализует нашу волю, что некоторые боятся не только читать, но и думать о раке, чтобы «не накликать»! Забывают простой постулат: «кто предупрежден – тот вооружен!»

А в случае этого рака предупреждение нам очень нужно! Вторая после рака легкого причина смерти от онкологических заболеваний и – внимание! – самый распространенный и опасный рак, в возникновении которого важнейшую роль играют инфекции! Помните, мы в первой главе говорили о том, что 17 % всех случаев онкологии – следствие инфекций? Вот тут как раз такой случай! ВОЗ давно отнесла бактерию хеликобактер пилори (ту, что вызывает гастриты и язвы) к признанным канцерогенам, а у нас ей заражено около 70 % населения!

Но давайте до того, как мы продолжим разговор о факторах риска, посмотрим на эпидемиологию этой болезни. Тут много интересных и не всегда объяснимых фактов. Первое описание рака желудка встречается в египетских папирусах 3000-летней давности.

Заметки на полях

Понятно, что сам я эти папирусы не читал, но очень люблю ходить по залам Древнего Египта во всевозможных музеях мира. Да, «все боится времени, а время боится пирамид…». Но когда я хожу по залам, рассматриваю саркофаги и мумии, у меня нет ощущения, что между нами такая толща времени. Те же лица, те же пальцы… В Британском музее рядом с каждой мумией выставлена ее компьютерная томограмма (да, их просвечивают, на том же оборудовании, что и обычных пациентов!). И эти изображения так знакомы! Но был папирус, который поразил! В том же Британском музее, прямо на входе в Египетский зал, висит папирус, на котором изображен неизвестный мне египетский бог, который занимается оральным сексом сам с собой (!). Я тогда подивился и решил: ну боги у них такие, туземные, вот людям такое не дано! И ошибся! Как-то попала в руки медицинская книжка по психиатрии еще XIX века. Так вот там есть описание клинического случая одного поручика, изнурившего себя таким вот экзотическим образом! Так что – «не боги горшки обжигают!».

Первый достаточно полноценный статистический анализ заболеваемости раком желудка был проведен в Вероне еще в конце XVIII века. Во Франции революция бушевала, великому Лавуазье – и тому голову отрубили, а в Вероне тихонечко исследования проводили… Кстати, там один из больших госпиталей тогда был при монастыре, где похоронена реальная Джульетта. А про Лавуазье справедливо было сказано: «Всего мгновение потребовалось им, чтобы срубить эту голову, но, может, и за сто лет Франция не сможет произвести ещё такой!» Видимо, тогда курение было еще не так распространено, и рак желудка значительно опережал рак лёгкого как лидирующая причина смерти. Собственно, так было до 1980 года, когда рак легкого стал убийцей номер один.

В первой главе мы упоминали о том интересном факте, что распространение рака желудка тем плотнее, чем выше географическая параллель.

Если смотреть по странам, то наибольшая плотность в азиатских странах (Япония, Корея), странах Восточной Европы (Россия) и Южной Америки, наименьшая – Северная Америка, Африка.

Хорошая новость: последние несколько десятилетий заболеваемость раком желудка в процентном отношении неуклонно снижается! В абсолютных цифрах она увеличивается, но относительно прироста населения – нет. Ясного объяснения этому факту нет. Тут радоваться бы надо (снижается, и хорошо!), а врачи ломают голову – почему? Ведь раз мы не понимаем этого, то, значит, что-то упускаем в понимании патогенеза рака желудка. Логично было бы объяснить, что последние годы стали уделять большее внимание борьбе с наиболее важным канцерогеном – бактерией хеликобактер пилори. Однако снижение заболеваемости началось в те годы, когда эта бактерия не была даже еще открыта!

Заметки на полях

Существует интересная гипотеза, что в снижении заболеваемости раком желудка основную роль сыграло повсеместное внедрение… холодильников! Продукты перестали засаливать для долгого хранения, а, как мы увидим дальше, соленая пища – один из факторов риска для рака желудка. Опять же стали меньше портиться овощи и фрукты, их стали больше потреблять – и такой фактор риска, как недостаточное поступление содержащихся в них антиоксидантов, тоже снизился.

Не знаю, насколько убедительно это звучит, но по времени с точкой начала снижения заболеваемости совпадает!

10.1. Факторы риска

Как и всегда, факторы риска делятся на присущие нам лично, которые уже не поменять – пол, возраст и проч., на факторы окружающей среды и те, которые зависят от наших привычек. И как ни сильна генетика, последние могут перевешивать!

Заметки на полях

На Гавайях достаточно много японцев. Нравится им там! Видимо, потому тогда на Пёрл-Харбор в 1941-м и напали. Вы ведь знаете, что Пёрл-Харбор – это Гавайи? А что именно там когда-то съели Кука? Тогда они назывались Сандвичевы острова? Намекающее было название, для Кука – роковое. Так вот, среди проживающих там японцев рак желудка распространен в три раза меньше, чем в их родной Японии, но все равно пока еще в те же три раза выше, чем у белых американцев. Но это усредненные данные. Проследили по поколениям: у переселенцев из Японии частота этого заболевания самая высокая, у второго поколения уже ниже, у третьего еще ниже…

Итак, факторы риска:

1. Пол: мужчины заболевают чаще. Видимо, женские половые гормоны имеют определенный защитный от рака желудка эффект. Женщины с ранней менструацией и поздней менопаузой имеют риски заболеть раком желудка меньше, чем другие! Но – «насмешница судьба!» – в ситуации с раком груди все происходит ровно наоборот! Господь как бы рассыпал по полю разноцветные «цветочки» – каждый обозначает опасность для одной болезни и защиту от другой. А мы идем и собираем букетики, но вот шансов набрать только полезные или только вредные нам не дали! В этом глубокий философский смысл: не существует абсолютного зла или добра, любое явление двояко!

2. Группа крови. Да-да! Люди с первой группой крови страдают этим заболеванием на 20 % чаще, чем с любой другой! Собственно, это наблюдение и послужило началом работ по тщательному исследованию генетических факторов. Наследственная предрасположенность: наличие семейной истории рака желудка у родственников первой линии увеличивает шансы заболеть, и особенно почему-то у женщин. Так же хорошо известны наследственные формы рака желудка, к счастью, редкие!

3. Инфицирование бактерией хеликобактер пилори. Провоцирует воспаление желудка, которое приводит к перерождению клеток. Шанс заболеть раком желудка повышается в 6 раз! Можно привести и такую статистику: 30–40 % всех случаев рака желудка являются следствием единственно только инфицирования хеликобактер пилори! Передается от человека к человеку, предупредить можно соблюдением элементарных правил гигиены. Подробнее – в моей книге «Свой-чужой». После искоренения носительства хеликобактер при помощи антибиотиков риск рака желудка значительно снижается.

4. Инфицирование вирусом Эпштейна – Барр. Весьма распространенный вирус, обычно вызывающий инфекционный мононуклеоз. Хорошо известна способность этого вируса вызывать онкологию головы и шеи, а также лимфомы. Исследования доказывают, что от 5 до 10 % всех случаев рака желудка связаны с инфицированием вирусом Эпштейна – Барр.

5. Курение. Здесь этот фактор риска не настолько определяющий, как при раке лёгких, но тоже весьма значительный. Статистика утверждает: до 18 % рака желудка связано с курением. Причем риски долго остаются повышенными, даже после того, как человек бросит курить.

6. Алкоголь. Здесь ситуация иная, чем с курением. Провоцирующее рак желудка действие алкоголя, как ни странно, не доказано, и даже, наоборот, в Европе проведены исследования, где показано, что он может обладать некоторым защитным действием. Данные несколько парадоксальны: там, где алкоголь действует прямым контактным способом: пищевод, желудок, – он онкологию не вызывает, там, где связь менее очевидна: грудь, поджелудочная железа, – наоборот!

Заметки на полях

Когда-то существовала теория, по-своему объяснявшая вредоносное влияние алкоголя на печень. Остряки прозвали её «пить, не закусывая!». Дело в том, что в норме никакая пища в желудке не всасывается. Желудок формирует «пищевой комок», пропитывает его кислотой и отправляет дальше в тонкую кишку, где в ход идут различные ферменты, желчь и происходит всасывание. Но в присутствии алкоголя пища начинает всасываться еще в желудке. Не обработанная, не подготовленная, не обезвреженная желчью и ферментами! Отсюда и прямое токсическое влияние на печень! Сегодня эта гипотеза выглядит наивной, но я по-другому теперь смотрю на бары: выпивка отдельно, а покушать – это в другом зале!

Как бы то ни было, опыт нашей страны не подтверждает гипотезу защитного действия алкоголя: уж мы предохраняемся-предохраняемся, предохраняемся-предохраняемся, уже всю печень посадили, предохраняясь, а по частоте рака желудка еще недавно нас опережала только Япония!!!

7. Соленая пища. Да уж: «белая смерть», не только вызывает гипертонию, но и провоцирует рак! Более того – избыточное потребление соли приводит к увеличению смертности вообще, от всех причин. В 2007 году соль и засоленные продукты официально признаны канцерогеном, провоцирующим рак желудка! Засоленные рыба, овощи, мясо… Рыба – значит, и вобла! Овощи – значит, и соленые огурчики! Мясо – значит, и сырокопченая колбаска! Увы!

8. Нитраты. Также признанный канцероген. Представлены как пищевая добавка во множестве продуктов, содержатся в большом количестве в некоторых сортах сыра, кулинарно обработанного мяса… Красное (свинина, говядина, баранина) мясо также ассоциируется с увеличенным риском развития рака желудка.

9. Недостаточное потребление овощей и фруктов. Фактор риска многих онкологических и сердечных заболеваний. Относительно рака желудка есть некоторые особенности. Чтобы не только убрать этот фактор риска, но и получить определенную защиту, необходимо потреблять большое количество цитрусовых: апельсины, мандарины, грейпфруты, лимоны. Вообще, считается, что протекторное (защитное) действие фруктов и овощей связано именно с высоким содержанием в них витамина С. Снижает риски рака желудка потребление именно сырых, а не приготовленных овощей. Очень важна клетчатка! Достаточное ее потребление также доказанно снижает риски многих онкологических заболеваний.

10. Ожирение. Как всегда тут….

Помимо описанных факторов риска существует ряд заболеваний желудочно-кишечного тракта, наличие которых в той или иной мере предрасполагает к развитию онкологии желудка. Среди них:

1. Язва желудка. («Это р-раз», – как любил говорить Эраст Фандорин! Вот и я люблю перечислять по пунктам, как вы, наверно, уже заметили…) Ну, здесь связь понятна: и то, и другое провоцируется той же хеликобактер. У кого-то язва, у кого-то рак… А многие носят эту бактерию до поры и ничем не болеют. Считают, что дело здесь в различных генотипах бактерии – какой-то злее, какой-то добрее…

2. Атрофический гастрит. Аутоимунное заболевание, когда антитела по неясной причине путают сигнал «свой-чужой» и набрасываются на свои же клетки. В данном случае – клетки желудка. Мало того что мешают выделению так называемого «внутреннего фактора», необходимого для всасывания витамина В₁₂ (а без него развивается пернециозная анемия), так и создают условия для перерождения оставшихся клеток в раковые.

3. Полипы желудка. Частая находка при гастроскопии. Как правило, клинически ничем не проявляются, хотя изредка могут быть источником кровотечения. Положено брать на биопсию все подозрительные и те, что больше 1 см, удалять и исследовать уже в лаборатории. Полипы перерождаются весьма редко, но могут, иногда их при обычном исследовании от рака отличить трудно. Если полипов несколько – удаляют для дальнейшего исследования самый большой.

4. Операции на желудке. Да, тоже увеличивают риски онкологии, и чем больше времени после операции проходит, тем больше риски растут. Вот такая статистика. Вероятно, в оставшейся части желудка сильно нарушается физиология, происходит заброс щелочного содержимого из тонкого кишечника или еще что. А вы думали, почему язва желудка за рубежом считается терапевтическим заболеванием, а не хирургическим, как у нас? Лечат, наблюдают – берегут желудки! Нет, можно, конечно, по-быстрому все отрезать, а чего? (Вот как я ненавижу это нежелание видеть дальше своего носа и неприятие мирового опыта!)

Заметки на полях

Принцип, когда для биопсии берут самый крупный полип или лимфоузел, в Америке называют «принципом Саттона». Саттон – знаменитый грабитель банков в Америке 30-х годов. Когда его наконец арестовали, судья задал ему по протоколу вопрос: «Почему вы залезли в банк?» Саттон наивно ответил: «Ваша честь, но деньги-то там!» Вообще – бери там, где наибольшая вероятность чего-то получить!

10.2. Скрининг

Если вы читаете эту книжку с самого начала, то, наверное, уже поняли, что вопросы скрининга (диспансеризации) однозначного ответа не имеют. Так и в случае рака желудка. Скрининг на его раннее выявление оправдан и существует только в странах, где этот самый рак весьма распространен, – Японии, Китае, Корее, Тайвани… Там проводят рентген желудка с барием (в качестве контраста), если находят подозрительные признаки – выполняют гастроскопию. Так же широко применяют тест на выявление той самой бактерии хеликобактер пилори.

Вопрос о поголовном скрининге для выявления заболевания рака желудка неоднозначен и остается открытым.

В других странах, включая Россию, поголовный скрининг на рак желудка не проводят. Считается, что он скорее вреден (большое число ложноположительных результатов и связанных с этим неоправданных вмешательств) и экономически не выгоден. «Жадные» американцы посчитали, что если в Южной Корее один выявленный на ранней стадии рак желудка в результате диспансеризации обходится в 27 тыс. долларов, то в США эта цифра достигает 230 тысяч долларов! Однако лицам с предрасположенностью к этому виду рака скрининг необходим. Наследственность, язва желудка, полипы, перенесенные операции на желудке – вот неполный список состояний, определяющий показания к регулярному скринингу на рак желудка.

Как предохраняться? Казалось бы, ясно: если бактерия хеликобактер имеет такую решающую роль в развитии этого заболевания, то логично приступить к ее поголовному искоренению. Но не все так просто. Уничтожается она 2-недельным курсом двумя антибиотиками, а устойчивость к ним – сегодня одна из самых трудных проблем медицины. Рак там будет или нет, большой вопрос, а если разовьется невосприимчивость к антибиотикам (что весьма вероятно при таком широком их применении), то мы окажемся беззащитны перед элементарной инфекцией уже сегодня! Вот что нужно делать – соблюдать правила элементарной гигиены, чтобы не заразиться и чтобы прервать цепочку распространения этой бактерии! Смогли же это сделать американцы, а ведь еще недавно распространенность хеликобактер там была сходной с нашей! Особое внимание – детям, большинство из людей становятся инфицированными в возрасте до 10 лет!

Ну и конечно, надо избегать других факторов, провоцирующих рак желудка, для этого я вам их так подробно и перечислил.

Мы смотрим в ночное небо и видим там мириады звезд. Практически никто из нас не способен отличить планеты от звезд, там еще метеориты, спутники, НЛО… Многие вообще довольно равнодушны ко всему этому и рассматривают небо редко. Но представьте себе, если бы нам сказали, что к Земле приближается комета, способная разрушить наш мир! Как бы мы все отслеживали ее приближение, рассматривая каждый сантиметр неба в надежде, что пронесет!

Это аллегория с родинками на нашем теле и такой опухолью, как меланома. Нужно знать, кто в зоне повышенного риска, и уметь вовремя распознать – она ничуть не хуже той кометы может разрушить наш персональный мир! Смертельно опасная опухоль кожи, требующая от нас тщательнейшего внимания в вопросах предупреждения и лечения. Ведь метастазирует она в жизненно важные органы очень быстро! Эта болезнь последние годы агрессивно наступает на человечество! Быстрее, чем любая другая онкология! Сегодня это пятый по частоте рак у мужчин и седьмой у женщин. Если в 1935 году в США число больных составляло один на 1500 здоровых, то в 2014-м соотношение уже 1:40! Например, в Хорватии рост количества заболевших за последние 10 лет составил 300 %! Наибольшее распространение меланома имеет в Австралии и Новой Зеландии. В России заболеваемость ниже североамериканского и среднеевропейского уровня, но растет тоже очень быстро: с 1998 по 2008 год скачок на 40 %. Не солнечная Хорватия, конечно, но все равно неприемлемо много!

При описании различных видов онкологии, приведенных в этой книге, уже сложилась определенная форма изложения: распространение болезни, факторы риска, выявление, предупреждение… В случае с меланомой мы немного изменим порядок. Эта опухоль снаружи, на виду, и очень часто люди с ней сталкиваются впервые самостоятельно. Чем злокачественная меланома отличается от обычных невинных родинок? Как она выглядит, когда срочно бежать к врачу?!

Вот ее портрет (тут лучше миллион раз про нее услышать и никогда ее на своем теле не увидеть!): довольно крупное (немного меньше сантиметра) пятно с неровными границами и формой, неоднородное по цвету, возвышающееся над уровнем кожи. Эдакая «каляка-маляка» среди ровных округлых родинок.

Для запоминания этих типичных характеристик придумано мнемоническое буквосочетание «АКОРД» (в английском – «ABCDE»):

А – асимметрия;

К – края, неровные очертания границ образования;

О – окраска – различная интенсивность, неоднородность;

Р – размер – диаметр больше 6 мм;

Д – динамика изменения – образование имеет склонность к росту, изменению цветов и формы.

Может встречаться не только на доступных глазу местах кожи, но и в складках (ягодичной, например), в ногтевом ложе (сине-черный пятнистый ноготь, а вроде нигде не прищемлял!), на ладонях, подошвах, слизистых (полость рта, влагалище, прямая кишка…). Однако чаще всего встречается на открытых для солнца местах: шея, спина, руки, у женщин – ноги ниже колена (юбки!). Я бы к той аббревиатуре АКОРД добавил ещё букву Т – толщина. Это не спе ци фи ческий признак меланомы, конечно (почти все образования на коже возвышаются над ней), но по толщине образования можно судить о прогнозе. До 1 мм – ситуация благоприятная: 10-летняя выживаемость 92 %; при утолщении процент начинает снижаться.

Понятно, что не специалист не сможет правильно определить, что это за образование на коже. И не всегда меланома выглядит так хрестоматийно. Поэтому советы дерматологов: обращайтесь к врачу, если то, что вы принимаете за родинку (или что-то похожее), и то, что ранее тревогу у вас не вызывало, вдруг:

• Начинает менять размер

• Форму

• Цвет

• Воспаляется

• Начинает кровоточить

• Начинает мешать (меняется чувствительность)

• Изначально диаметром более 6 мм Еще раз: обращайте внимание на ногтевое ложе, не появились ли под ногтями какие-либо пятна…

11.1. Факторы риска развития меланомы

1. Солнце – ультрафиолетовое излучение. Еще совсем недавно признаками аристократизма была белая, нежная кожа, которую не опаляло солнце и не уродовал физический труд. Потом Коко Шанель ввела моду на загар – и понеслось! Белокожим блондинкам понравилось сверкать голубыми глазами на загорелом лице, мальчики стали пытаться замаскировать красивым загаром свое субтильное телосложение, солярии начали размножаться быстрее кроликов! Вы помните начало главы – многократный рост меланом по миру? Вот такая статистика. Оказалось, что особенно опасно обгорать! Солнечные ожоги – вот мощнейший стимул развития меланомы! Особенно подвержены заболеванию те самые белокожие блондинки и блондины – вот вам следующий фактор риска:

2. Фототипы кожи. Условно существует 4 фототипа, и их можно различать по реакции на УФ-облучение:

А. Солнечный ожог всегда возникает после кратковременного (30 мин.) пребывания на солнце; загар никогда не приобретается. Б. Солнечные ожоги возникают легко; загар возможен, хотя и с трудом.

В. Возможны незначительные ожоги; развивается хороший загар.

Г. Никогда не бывает солнечных ожогов; легко возникает загар.

Д. Смуглая от природы кожа.

При этом наиболее подвержены развитию опухоли лица с фототипом А и Б и наименее – с Г и Д, что, однако, не исключает у них полностью вероятность болезни.

Про уже упомянутые солярии. Многие считают, что их посещение может предотвратить солнечные ожоги и что такой загар безвреден. Но вот вам статистика: среди лиц, которые никогда не обгорают (казалось бы, благоприятный фототип Г), частота меланомы у тех, кто посещает солярии, в 4 раза выше, чем у тех, кто никогда там не был!

3. Наличие родинок, вернее, их количество. Родинка родинке рознь! В принципе любая родинка может переродиться в меланому. Однако у подавляющего большинства родинок этот шанс ничтожно, космически мал. Ровные, округлой формы или плоские, равномерно окрашенные – они есть у всех! Но хорошего понемножку, большое их количество может быть фактором риска для меланомы. Большое – это сколько?

Исследования приводят разные цифры: в некоторых это 25, в некоторых 50… Но смысл понятен. Меланома вырастает из меланоцитов – клеток, вырабатывающих меланин, – тот самый пигмент, который и окрашивает нашу кожу, делая нас разными. Родинка – это скопление меланоцитов. Родинок мало – и УФ-облучение должно воздействовать очень долго для провоцирования каких-либо изменений; много – значит, и материала для перерождения больше.

Бывают и родинки «повышенного риска», так называемые атипичные родинки. Это родинки, к которым подходят некоторые критерии системы АКОРД, но пока они доброкачественные. Вот их на теле должно быть не больше пяти, если больше, то риск меланомы увеличивается!

4. Наследственность. Считается, что около 10 % меланом носят наследственный характер.

5. Персональная история меланомы: если один раз такое было – появление ее где-то опять весьма возможно.

6. Другие разновидности рака кожи. Да – все эти базелиомы никогда не метастазируют, да – излечимы, но это независимый фактор риска для меланом.

Я перечислил наиболее важные риски. Но ими провоцирующие меланому факторы, увы, не исчерпываются! Статистика выявила еще несколько состояний, при которых это заболевание встречается чаще. Иногда этому есть рациональное объяснение, иногда – нет. К ним относятся:

1. Курение. Зная, что курение – основная причина раковых заболеваний, искали причинно-следственную связь и с меланомой. Не нашли.

У подавляющего большинства родинок шанс переродиться в меланому стремится к нулю.

Присмотритесь – ведь большинство родинок на нашем теле однотипны: по форме, цвету и проч. И вот те, что не вписываются в это семейство, требуют особого внимания. (Там на коже есть еще множество других образований: красноватых точек – гемангиом, грубых чешуйчатых фибром – это отдельная «немеланомная» история). Людям повышенного риска советуют иметь «паспорт кожи», когда кожа со скоплением родинок периодически фотографируется для последующего анализа возможных изменений.

2. Кофе. Тут все наоборот! Кофе известен как продукт, предохраняющий от рака печени и некоторых других онкологических заболеваний. И вот на тебе, одно исследование показало взаимосвязь между потреблением кофе (более 4 чашек в день) и частотой возникновения меланом! После этого было еще несколько целенаправленных исследований, которые эту связь не подтвердили… А в одном (правда, небольшом) исследовании вообще было показано, что у тех, кто потребляет кофе больше чашки в день, меланома реже. В общем, выбирайте данные, которые вас более устраивают!