Я – женщина. Все о женском здоровье, контрацепции, гормонах и многом другом Белоконь Ольга

Миома матки

Миома – одно из наиболее распространенных доброкачественных новообразований матки, которое часто возникает в репродуктивном возрасте.

Миома (она же лейомиома, фиброма) не связана с повышенным риском рака матки и почти никогда не превращается в рак. Заболевание абсолютно доброкачественное.

Размеры миомы могут варьировать от невидимых человеческим глазом зернышек до гигантских размеров, иногда занимающих почти всю брюшную полость и малый таз.

Миома может быть единичной (один миоматозный узел в матке) или множественной (много различных узлов различной локализации).

Миома матки возникает у более 80 % женщин, и большинство из них даже не знают, что она у них есть, потому что заболевание часто протекает бессимптомно.

Миома может быть обнаружена случайно во время осмотра на гинекологическом кресле или при проведении планового УЗИ.

Большинство миом протекает бессимптомно. Вы живете и не знаете, что она у вас есть.

Если симптомы присутствуют, их специфика и выраженность будет зависеть от локализации и размеров миомы.

Наиболее распространенные симптомы:

• обильные менструации, вы буквально истекаете кровью каждый месяц, часто при проведении общего анализа крови обнаруживается анемия;

• продолжительная менструация – более 7–9 дней;

• тянущая, давящая боль внизу живота, в поясничной области;

• учащенное или, наоборот, затрудненное мочеиспускание;

• запоры.

В более редких случаях миома может вызвать острую боль, когда происходит некроз миоматозного узла/перекрут (нарушается его кровоснабжение) и ткани начинают отмирать.

Миомы классифицируются по их локализации:

• интрамуральная миома – узел растет внутри мышечной стенки матки;

• подслизистая или субмукозная миома – рост узлов происходит в сторону полости матки;

• субсерозная миома – локализуется на наружной поверхности матки, растет кнаружи от стенок матки.

Наверняка неизвестно, почему возникает миома матки, но многочисленные научные исследования и клинический опыт указывают на следующие факторы:

1. Генетика. Многие миомы имеют измененные гены, которые не обнаруживаются в здоровых мышечных клетках матки.

2. Гормоны. Эстроген и прогестерон, каждый по-своему, возможно, прогестерон даже больше, чем эстроген, способствуют росту миоматозных узлов.

Известно, что ткань миоматозных узлов содержит больше эстрогеновых и прогестероновых рецепторов, чем нормальные мышечные клетки матки.

Миома уменьшается в размерах или исчезает вовсе после наступления менопаузы как раз таки из-за уменьшения выработки половых гормонов.

3. Некоторые эксперты считают, что миома возникает из стволовых клеток мышечной ткани матки. Одна клетка делится многократно, в конечном итоге образуя прочную, эластичную ткань, отличающуюся от соседней здоровой ткани.

Миома матки может расти медленно или быстро, а может вообще не расти и оставаться долгое время одного и того же размера. Некоторые миомы могут вырасти быстро и стремительно, а некоторые сами по себе уменьшиться или исчезнуть вовсе (после родов, например, или в менопаузе).

1. Наследственность. Если у вашей матери или сестры была миома матки, у вас есть повышенный риск ее возникновения.

2. Факторы внешней и внутренней среды:

• начало менструации в раннем возрасте;

• использование комбинированных гормональных контрацептивов;

• ожирение;

• дефицит витамина D;

• диета с высоким потреблением красного мяса и со сниженным потреблением овощей, зелени, фруктов и молочных продуктов;

• употребление алкоголя, в том числе пива.

Миома матки сама по себе не опасна, так как это не раковое и не предраковое заболевание, но, во-первых, она может вызывать неприятные симптомы (боль, нарушение мочеиспускания и акта дефекации) и приводить к чрезмерной кровопотере, вызывая анемию, и иногда мешать наступлению беременности или осложнять ее течение.

Миома в абсолютном большинстве случаев не мешает наступлению беременности и вынашиванию, все зависит от ее размера и локализации узлов.

Если миома субмукозная, то есть расположена в полости матки, в этой ситуации она деформирует полость и может привести к бесплодию и невынашиванию. Такая миома требует лечения (обычно проводится гистероскопия с хирургическим удалением узла).

Если миома матки находится в толще миометрия или снаружи (субсерозная), то только узлы размером более 5–6 см в диаметре могут серьезно осложнять течение беременности и требуют в большинстве случаев лечения до зачатия. В остальных ситуациях узлы не трогают, и можно спокойно идти с ними в беременность.

1. Гинекологический осмотр.

Миома матки часто обнаруживается случайно во время рутинного гинекологического осмотра на кресле. Определяется увеличенный размер тела матки, ее «бугристая» и неоднородная поверхность, иногда можно пропальпировать отдельные узлы.

2. УЗИ – достаточно простой, относительно дешевый и точный метод исследования, позволяет установить локализацию узлов и их размер.

3. Анализы крови используются для выявления возможной анемии, иногда исключения заболеваний щитовидной железы, сахарного диабета (если есть ожирение) и проблем со свертываемостью крови.

4. Если традиционное УЗИ не дает достаточно информации, возникают сомнения в характере образования, может быть предложена:

• МРТ органов малого таза с контрастом, которая дает информацию о размере и локализации миомы, идентифицирует иногда различные опухолевые процессы и может помочь определиться с дальнейшей тактикой в отношении лечения;

• соногистерография – введение жидкости в полость матки, что облегчает обнаружение подслизистых (субмукозных) миом, если они подозреваются;

• гистероскопия – инвазивное исследование с использованием специальной камеры (гистероскопа), который вводится через шейку матки в полость матки (доступ из влагалища) для обнаружения и последующего возможного удаления субмукозных (подслизистых) миоматозных узлов.

Не существует стандартного и единого лечения для каждой женщины.

Вариантов лечения огромное множество, иногда оно вообще не требуется, все зависит от наличия/отсутствия жалоб, размеров и локализации узлов, возраста, репродуктивных планов, сопутствующих заболеваний и пр.

Наблюдение

Многие женщины с миомой матки не имеют никаких признаков или симптомов заболевания, или они минимальны и не влияют на качество жизни. В такой ситуации можно предложить наблюдение. То есть, кроме периодических УЗИ раз в 6–12 месяцев и ежегодного посещения врача для прохождения планового профилактического осмотра, ничего делать не нужно.

Миомы – это не злокачественные образования, они обычно медленно растут или не растут вообще и имеют тенденцию к уменьшению/исчезновению после менопаузы, когда уровень репродуктивных гормонов снижается.

Лекарственные препараты

Один из возможных вариантов лечения – использование различных лекарственных средств, которые чаще всего не могут устранить миому полностью, но могут уменьшить ее размеры и улучшить качество жизни.

Возможные варианты:

1. Селективные модуляторы прогестероновых рецепторов – препараты, которые блокируют действие прогестерона. Они используются в течение нескольких месяцев с перерывами. К сожалению, не всегда эффективны и требуют мониторинга функции печени во время и после лечения.

2. Агонисты ГнРГ. Они лечат миомы, опосредованно блокируя выработку эстрогена и прогестерона, вызывая временный искусственный климакс.

Менструации прекращаются – миома уменьшается. Иногда агонисты назначаются перед плановой операцией по поводу консервативного удаления миоматозных узлов, дабы уменьшить узел в размерах.

Многие женщины плохо переносят агонисты, потому что испытывают сильные приливы и все другие неприятные симптомы климакса (сухость влагалища, перепады настроения и пр.).

Агонисты ГнРГ обычно используются в течение не более 3–6 месяцев, и, к сожалению, после прекращения лечения миома может снова стать тех же размеров и все симптомы могут вернуться, поэтому их использование довольно ограничено и часто идет в комбинации с другими методами лечения.

Длительное использование агонистов ГнРГ может привести к потере минеральной плотности костной ткани и остеопорозу, поэтому более 6–12 месяцев использовать их без вспомогательной терапии эстрогенами опасно.

3. Гормональная внутриматочная спираль (ВМС), высвобождающая синтетический прогестерон (прогестин левоноргестрел). Она может уменьшить объем менструальных кровотечений, подходит женщинам, у которых полость матки не деформирована миоматозными узлами, не уменьшает размер миомы и не «растворяет» ее. Также работает как метод контрацепции и может быть вполне приемлемым средством для некоторых женщин, не имеющих противопоказаний и хорошо ее переносящих.

4. Транексамовая кислота – кровоостанавливающее средство. Это негормональный препарат, который применяется для уменьшения объема менструальной кровопотери.

Используется только в самые обильные дни месячных, примерно 3–5 дней в месяц.

5. КОК или прогестины могут помочь уменьшить объем менструального кровотечения, но они не уменьшают миому матки в размерах, не лечат ее.

Они нацелены только на уменьшение количества менструальной кровопотери и больше ни на что. Это симптоматическое лечение.

6. С этой же целью (уменьшение объема менструальной крови), если нет противопоказаний, могут использоваться вагинальное контрацептивное кольцо, гормональный пластырь (см. главу о комбинированных гормональных контрацептивах).

7. Гормональные имплантаты, ежедневно высвобождающие в кровь определенную дозу прогестинов. Они устанавливаются под кожу в верхнюю часть плеча (см. главу о контрацепции).

8. Депо-медроксипрогестерона ацетат – длительно действующий синтетический прогестерон. Это уколы, которые делаются раз в три месяца. Действует как контрацептив и может уменьшить тяжелое менструальное кровотечение. Подходит женщинам, не имеющим противопоказаний и не планирующим беременность.

Наиболее распространенный побочный эффект ацетата медроксипрогестерона – нерегулярные кровянистые выделения в течение первых нескольких месяцев.

О нем подробнее в главе про контрацепцию.

9. Нестероидные противовоспалительные препараты также не являются гормональными препаратами, могут использоваться для облегчения боли, связанной с миомой, и они практически не уменьшают объем кровопотери.

Также часто необходимы препараты железа и некоторые витамины для восполнения дефицитов, которые могут возникнуть при обильных ежемесячных кровопотерях.

Неинвазивные вмешательства при миоме матки

ФУЗ-абляция миомы матки под контролем МРТ – совершенно неинвазивный вариант лечения миомы матки, который сохраняет матку, не требует хирургических разрезов и вообще какой-либо инвазии и проводится в амбулаторных условиях. В странах СНГ использование данного метода довольно ограничено, это дорого и пока не очень популярно, метод имеет свои ограничения и недостатки.

Процедура выполняется, когда женщина находится внутри аппарата МРТ, и для лечения используются сфокусированные в районе миоматозного узла ультразвуковые волны, которые нагревают и разрушают его ткани.

Метод относительно новый, поэтому наука пока накапливает знания о нем и изучает долгосрочные последствия, эффективность и безопасность.

Мини-инвазивные вмешательства

1. Эмболизация маточной артерии. Суть метода заключается во введении мелких шариков (эмболов) в артерии, питающие маточные узлы. Таким образом блокируется кровоток в миоматозном узле, ткани узла некротизируются и «умирают».

Эмболизация маточной артерии может уменьшить размеры узлов и облегчить связанные с ней неприятные симптомы.

Иногда узлы после проведения эмболизации маточной артерии могут длительно «рассасываться» (годами) и после «прорывать» полость матки, нарушая ее нормальную анатомию.

Это нарушает эндометрий, целостность полости матки и прикрепление плодного яйца становится невозможным, даже при проведении ЭКО.

Поэтому эмболизация маточной артерии не рекомендована женщинам, имеющим репродуктивные планы!

Я категорически против эмболизации маточной артерии, если вы хотите беременеть в будущем, этот метод не для вас, обсудите другой вариант вмешательства с лечащим врачом.

Могут возникнуть осложнения, если нарушается кровоснабжение яичников или других органов малого таза.

2. Миолиз – уничтожение миоматозных узлов и питающих их сосудов при лапароскопическом доступе с помощью использования лазера, тока и прочих физических энергий. Практически не применяется в странах СНГ.

3. Лапароскопическая или роботизированная миомэктомия. При проведении этой операции удаляются только миоматозные узлы, матка при этом остается, не удаляется.

Иногда доступ может быть с помощью обычного хирургического разреза на коже внизу живота (лапаротомия нижнесрединная или по Пфанненштилю), если узлы очень больших размеров и удалить их при помощи лапароскопии не представляется возможным.

За рубежом, в частности в США, уже много лет операции выполняют роботы да Винчи. Выросло целое поколение хирургов, которые оперируют только при помощи этих роботов.

Хирург сидит в отдельном кабинете и держит в руках манипуляторы. Женщина лежит в операционной, и робот проводит операцию. Фактически роботом управляет врач, но разница с обычной или лапароскопической хирургией колоссальная.

Хирург получает увеличенное трехмерное изображение матки, робот работает более точно, гибко и ловко, чем это возможно при использовании других методов.

В странах СНГ мы в самом начале пути в этом плане.

4. Гистероскопическая миомэктомия – удаление узлов из полости матки (подслизистых (субмукозных) узлов) при помощи гистероскопа.

Гистероскоп вводится через влагалище в шейку матки, а затем в полость матки. Иногда, если узлы больших размеров, операцию проводят в два этапа.

Есть риски возникновения внутриматочных синехий и синдрома Ашермана после операции (см. главу «Тонкий эндометрий»).

5. Традиционная хирургия. Это абдоминальная консервативная миомэктомия, которую я уже упомянула выше.

Если у вас множественные узы очень крупных размеров, с не очень удачной для проведения, например, лапароскопического доступа локализацией, то предлагается «открытая» абдоминальная хирургия, с разрезом кожи и подлежащих тканей внизу живота. Узлы удаляются, матка ушивается.

Это один из вариантов для женщин, которые хотят беременеть в будущем.

6. Гистерэктомия – удаление матки – остается единственным радикальным методом решения проблемы с миомой матки раз и навсегда.

Минусы в том, что в будущем невозможно будет забеременеть и это не вариант для молодых женщин, имеющих репродуктивные планы.

Согласно последним исследованиям, есть повышенный долгосрочный риск сердечно-сосудистых заболеваний и некоторых метаболических расстройств (сахарный диабет, например) после гистерэктомии, если операция сделана в возрасте до 35–40 лет. В этот период лучше использовать какие-то консервативные методы лечения.

После 45–50 лет чаще всего склоняются к удалению матки, и такие подходы имеют место и в Европе, и в США, где гистерэктомия по поводу миомы матки – одна из самых часто проводимых операций.

В этом возрасте удаление матки никак не будет влиять на жизнь и здоровье, вы или ваш муж не почувствуете никакой разницы в сексуальной жизни, это абсолютно никем не будет замечено, если вы только сами об этом не расскажете.

Поэтому если узлы большие, симптомы выраженные, есть сопутствующие заболевания (эндометриоз, например), то вариант удаления матки вполне разумный.

7. Морцелляция при удалении миомы – это разрезание, «кромсание» миоматозных узлов на более мелкие кусочки во время операции.

Эта процедура может увеличить риск распространения рака (хотя это и редкость), если не диагностированные до проведения операции раковые ткани претерпевают морцелляцию во время миомэктомии. Существует несколько способов снизить этот риск, например оценить факторы риска перед операцией или расширить разрез, чтобы избежать морцелляции или извлечь узел целиком.

Все миомэктомии несут в себе риск недиагностированного рака, при этом женщины в пременопаузе, как правило, имеют меньшие риски онкологических заболеваний, чем пожилые женщины.

Если планируется проведение морцелляции, обсудите ваши индивидуальные онкологические риски с врачом до проведения операции.

FDA выступает против проведения морцелляции для большинства женщин и рекомендует избегать ее тем, кто находится в пери- или постменопаузе.

Риск рецидивов

К сожалению, абсолютно все вмешательства, за исключением гистерэктомии, не гарантируют отсутствие рецидивов миомы матки в будущем.

Крошечные миомы, которые не обнаруживаются во время операции, например, могут в конечном итоге вырасти и вызывать новые симптомы заболевания, требующие нового лечения. Но иногда этого не происходит.

Альтернативная медицина

Диета, магнитотерапия, кошачий коготь, травы и гомеопатия не имеют никакой эффективности.

И я сама была бы рада, если бы это работало, но, к сожалению, в медицине все немного сложнее, чем нам иногда хочется.

Самые эффективные методы – это здоровый образ жизни, поддержание идеального веса, употребление фруктов и овощей, ограничение потребления красного мяса.

Синехии (спайки) в полости матки (синдром ашермана)

Спайки представляют собой «полосы», «нити», «тяжи» соединительной ткани (иногда это ткань эндометрия, иногда исключительно соединительная ткань), которые образуются в полости эндометрия часто в ответ на инвазивные вмешательства в полости матки.

Эта рубцовая ткань может быть причиной бесплодия или аменореи (полного отсутствия менструаций) и часто называется синдромом Ашермана.

Заболевание может иметь совершенно разную степень выраженности. Это могут быть единичные тонкие «нити» между стенками матки, а может быть полная облитерация («склеивание») полости матки множественными широкими соединительнотканными тяжами, передняя стенка матки почти намертво «прирастает» к задней.

Как я написала в самом начале, синехии полости матки чаще всего являются результатом травмы базального слоя эндометрия (внутренней слизистой оболочки матки).

Базальный слой наиболее подвержен повреждениям сразу после родов/абортов и в первые четыре недели после беременности.

Последующее заживление тканей на противоположных стенках матки может привести к их «прилипанию» и после частичной или полной облитерации полости матки.

Кроме того, может серьезно нарушаться кровоснабжение из-за повреждения эндометрия и рубцевания. Эти изменения объясняют нарушения менструального цикла, частую дисменорею, бесплодие или невынашивание.

Факторы риска:

• Беременность и особенно выскабливания после родов в первые 2–4 недели после беременности, проведение хирургических абортов; повторные ранние выскабливания после прерывания беременности.

Эндометрий в эти моменты становится очень уязвимым за счет низкого содержания эстрогена, антагонистических эффектов повышенного уровня пролактина и физиологических изменений после беременности, которые делают базальный слой эндометрия более восприимчивым к различным повреждениям.

• Внутриматочные вмешательства (гистероскопия, выскабливание полости матки).

• Воспалительные процессы в матке, инфекции.

• Компрессионные швы на матку (например, шов B-Lynch), используемые для лечения тяжелого послеродового кровотечения.

1. Классическая клиническая картина синдрома Ашермана – это женщина с овуляцией, у которой после проведения внутриматочной процедуры возникает вторичная аменорея (отсутствует менструация) или гипоменорея (менструация становится очень скудной, потеря крови менее 5 мл за цикл), особенно если операция (выскабливание, кюретаж) была выполнена на беременной матке или в первые 2–4 недели после беременности.

Следует отметить, что спайки полости матки также могут протекать бессимптомно.

2. Бесплодие возникает у 7–40 % женщин с внутриматочными спайками, и они чаще всего обнаруживаются при выполнении гистеросальпингографии или гистероскопии.

Механизмы возникновения бесплодия – это механическое препятствие на пути продвижения сперматозоидов и повреждение/разрушение эндометрия, которое предотвращает имплантацию бластоцисты.

3. Циклическая боль внизу живота, болезненная менструация.

4. Периодические потери беременности. У женщин с синдромом Ашермана могут возникать рецидивирующие потери беременности из-за аномальной имплантации в «оголенный» эндометрий и «бедного», нарушенного кровотока в нем.