Я – женщина. Все о женском здоровье, контрацепции, гормонах и многом другом Белоконь Ольга

Для женщин в возрасте от 21 до 24 лет предпочтительным вариантом служит тщательный мониторинг с помощью Пап-теста, анализа на ВПЧ и кольпоскопии.

В этом возрасте нечасто происходит прогрессирование заболевания, но тем не менее иногда, невзирая на возраст, лечение абсолютно показано и проводится эксцизия или конизация шейки матки.

Аденокарцинома in situ

Стадия «инвазии».

Если обнаружен такой результат по итогу биопсии, то аденокарциному in situ можно лечить с помощью гистерэктомии (хирургическое удаление матки с шейкой) или широкой конизации шейки матки.

Гистерэктомия – предпочтительный вариант лечения, широкий конус может быть рассмотрен только в том случае, если есть репродуктивные планы в будущем.

После конизации шейки матки последующее наблюдение состоит из тестирования на ВПЧ каждые 6–12 месяцев.

Существует два основных типа лечения дисплазии шейки матки:

• удаление аномальных клеток (эксцизия или конизация шейки матки);

• разрушение аномальных клеток (так называемая абляция).

Иссечение (эксцизия, конизация)

Эксцизионные процедуры также называют конусной биопсией или конизацией.

Эксцизионная терапия рекомендуется, когда имеется дисплазия средней или тяжелой степени тяжести. Она также может быть предложена при дисплазии легкой степени, если не визуализируется зона трансформации (2–3-й тип) и поражение уходит в канал.

Конизация имеет два преимущества. Во-первых, после ее проведения получают образец ткани для гистологического исследования, а это значит, что врач ничего не пропустит и будет иметь окончательный гистологический диагноз. Во-вторых, это позволяет удалить далеко и глубоко находящиеся пораженные клетки в канале шейки матки.

Зачем такое варварство, спросите вы, зачем отрезать кусок шейки матки, если можно аккуратненько «прижечь» без удаления части органа?

Цель удаления состоит в полном устранении аномалии.

При HSIL (CIN II–CIN III) глубина иссечения ткани должна быть от 7 мм и более, в зависимости от типа зоны трансформации (2-й тип – не менее 10 мм, 3-й тип и наличие эндоцервикального компонента – не менее 15 мм).

Ни один деструктивный метод лечения шейки матки («прижигание» или «замораживание») не может проникнуть так далеко и глубоко в ткани.

Если разрушаются только поверхностные слои клеток, то получается красивая наружная картинка и весь патологический процесс остается внутри, под этой на первый взгляд красивой картинкой. А потом через энное количество времени вдруг обнаруживается интрацервикальный рак шейки матки, который вырос из «глубины» цервикального канала.

Именно поэтому подходить к выбору лечению дисплазии нужно очень тщательно и не думать наивно о том, что, если это более щадящая процедура, которая может сохранить ткань, значит, она лучше.

Если края удаленной ткани не свободны от дисплазии, может потребоваться повторная эксцизия. Это значит, что удалили не все пораженные клетки.

Эксцизия проводится под местным обезболиванием шейки матки. Конизация (более глубокое удаление тканей) – как правило, под внутривенным наркозом в малой операционной.

После процедуры у большинства женщин наблюдаются легкие или умеренные кровянистые выделения из влагалища в течение одной-двух недель.

Осложнения эксцизии/конизации (случаются нечасто):

• кровотечение во время или после процедуры;

• инфекционные осложнения;

• перфорация матки.

Абляция или деструкция шейки матки («прижигание», замораживание)

Абляционные методы лечения разрушают, а не удаляют аномальные клетки.

Деструктивные методы могут быть рекомендованы только при дисплазии легкой степени, когда нет никаких поводов думать о более тяжелой степени поражения клеток.

Деструкция возможна только при наличии зоны трансформации 1-го типа, то есть когда стык двух эпителиев полностью визуализируется на поверхности шейки матки.

Если зона трансформации не видна (2–3-й тип), проведение деструктивных методов недопустимо.

Криодеструкция (замораживание шейки матки) – нанесение жидкого азота или углекислого газа на шейку матки. Это приводит к замораживанию ткани шейки матки и разрушению аномальных клеток.

У большинства женщин возникают водянистые выделения из влагалища в течение одной недели после криодеструкции.

Лазерная коагуляция – разрушение аномальных клеток с помощью лазера. Она требует специальной подготовки и оборудования.

Как и криохирургия, лазерная абляция разрушает аномальную ткань, что означает, что ее нельзя будет исследовать под микроскопом.

Лазерная абляция не рекомендуется в определенных ситуациях, например когда степень поражения шейки матки неясна на основании кольпоскопии и/или биопсии (зона трансформации 2–3-го типа, отсутствие гистологического заключения).

После хирургического лечения шейки матки рекомендуется избегать половых контактов, не пользоваться тампонами, не спринцеваться, не принимать ванну, не плавать в бассейнах или море в течение нескольких недель (в душе купаться можно), до очередной менструации.

Ситуации, когда нужно срочно обратиться к врачу:

• тяжелое кровотечение (прокладка на пять капель заполняется менее чем за один час, присутствуют сгустки);

• сильная боль внизу живота;

• температура 38,4 °C или выше;

• неприятный запах из влагалища.

Через месяц после лечения, как правило, проводят контрольный осмотр, чтобы убедиться, что с шейкой матки все в порядке и она хорошо заживает.

После лечения необходимо дальнейшее наблюдение, чтобы гарантировать излечение от дисплазии.

Пап-тест и анализ на ВПЧ сдают каждые 3–12 месяцев, график последующих визитов и анализов обсуждается индивидуально с лечащим врачом.

Риск рецидива или остатков дисплазии остается невысоким, но все же присутствует. По разным данным, он находится на уровне 3–30 %.

Вероятность рецидива, остатков дисплазии и прогрессирования заболевания особенно высока, если продолжает присутствовать ВПЧ высокоонкогенного риска (16-го или 18-го типа).

Именно поэтому важное значение имеет длительное последующее наблюдение с проведением Пап-теста и анализов на ВПЧ.

Иногда требуется дополнительное повторное лечение, которое подбирается исходя из типа аномалии, риска возникновения рака шейки матки и дальнейших репродуктивных планов.

Многие женщины обеспокоены возможным будущим бесплодием или невынашиванием беременности.

Однако никакое из всех этих видов хирургического лечения шейки матки практически не влияет на фертильность, вероятность менее 1 %.

При эксцизии или конизации может быть некоторый риск осложнений во время будущей беременности (немного увеличивается риск преждевременных родов или поздних выкидышей в связи с истмико-цервикальной недостаточностью).

После эксцизии или абляции рекомендуется подождать не менее 3–6 месяцев, прежде чем приступить к попыткам зачатия.

Фантазия врачей из стран СНГ безгранична, поэтому я не могу не написать о том, что не может быть причиной дисплазии и какие обследования и вмешательства делать НЕ стоит.

1. Обследоваться на цитомегаловирус, герпес-вирусы, вирус Эпштейна – Барр, уреаплазму, гарднереллу, кишечную палочку, стафило-/стрептококки и их лечить.

2. Связывать возникновение дисплазии с гормонами, эктопией, повышенными лейкоцитами.

3. Лечить все эти условные патогены, лечить трехэтажными схемами антибиотиков повышенные лейкоциты или воспалительный тип мазка. Это все неправильно. Меняйте врача!

Каких только методов лечения дисплазии я не видела.

Были очень шокирующие вещи, когда назначали тампоны с медом, спринцевания содой с йодом, уколы интерферонов в шейку матки, смеси из нескольких видов антибиотиков и противовирусных препаратов, женщины пили керосин, пользовались китайскими тампонами, пили и кололи «рассасывающие» препараты, все модулировали и стимулировали работу иммунной системы, вымывали и выполаскивали шейку матки с влагалищем, иногда, к огромному сожалению, по назначению врача, и этими всеми вмешательствами только усугубляли ситуацию.

Это страшно, когда после всех этих ужасов, растратив огромное количество денег и времени, иногда еще и бонусом получив осложнения после таких схем лечения, в 39 лет женщина приходит с раком шейки матки со страхом в глазах за свою жизнь.

Поэтому еще раз повторяю неправильные методы лечения:

• уколы/свечи/таблетки/сиропы иммуностимуляторов;

• антибиотики, противовирусные препараты, спринцевания, ванночки, тампоны из «лечебных» смесей всего на свете.

Это дикость и полнейшая врачебная безграмотность. Меняйте врача, если вам такое предлагают.

Дисплазия требует или тщательного наблюдения без единого вмешательства, или хирургического лечения, если это необходимо. Все подробно написала выше.

В противном случае это чревато последствиями для вашего здоровья, усугублением дисплазии и возникновением в конечном итоге рака шейки матки.

Будьте бдительны и адекватных вам врачей.

Я не могу не написать об этом довольно рискованном методе лечения дисплазии шейки матки, который последние годы стал набирать обороты.

В медицине все устроено довольно сложно.

Представьте, в каком огромном мире мы живем, с численностью населения более семи миллиардов, и каждый человек уникален.

Мир ученых, мир врачей тоже уникален. Здесь есть свои звезды, люди, которые не боятся сделать вызов наперекор установленным мнениям, настоящие новаторы, первопроходцы и первооткрыватели.

Но нужно понимать, что любое, даже самое гениальное открытие, может иметь много подводных камней, оно должно быть всесторонне проверено, прежде чем широко внедриться в медицинскую практику, так как речь идет о самом важном – о жизни и здоровье человека.

Какие-то открытия хочется заполучить сразу и иметь возможность применять на практике – такими гениальными они кажутся. Но потом выясняется, что у них есть недостатки, они не излечивают полностью, имеют более серьезные побочные эффекты, опасны в долгосрочной перспективе и пр.

Поэтому иногда кажется, что медицина – это такая тяжеловесная машина, которую очень трудно сдвинуть с места. Она тяжела на подъем, ей нужно время для размышлений и средства.

Но это хорошее качество, ибо, как я уже сказала в самом начале, речь идет о жизни и здоровье людей, и никакие скоропостижные решения не могут приниматься. Это чревато серьезными последствиями.

Должно быть проведено большое количество научных исследований, все методы должны быть проверены опытом и временем, и только тогда эти знания получают статус официальных клинических рекомендаций, то есть они рекомендованы всем и каждому, при этом практически все известно об их эффективности, безопасности, побочных эффектах и пр.

С фотодинамической терапией (ФДТ) все очень интересно происходит.

Это дорогущий метод лечения шейки матки, который не используется за рубежом, не утвержден ни одним авторитетным медицинским сообществом даже как альтернативный вариант лечения дисплазии, но довольно популярным становится у нас, и популярность его ширится.

Зайдя в Интернет, можно прочесть массу хвалебных отзывов о ФДТ и, кроме откровенно рекламной информации, ничего стоящего найти не удается.

Есть понятие медицинского бизнеса.

Все бизнес, скажете вы, и будете правы.

Производство и продажа жизненно необходимых лекарств – это бизнес. Антибиотики, вакцины, противовирусные препараты стоят денег. Пекарь продает вам хлеб и тоже на этом зарабатывает.

Вы приходите к врачу и платите за прием, платите за его знания и умение выполнять операции, например. Врач не может работать бесплатно, у него тоже есть потребности в еде, воде, жилье и отдыхе.

Все продается и все покупается, и в этом нет ничего плохого, в таком мире мы живем. Нет ничего плохого в том, чтобы продавать качественные услуги и зарабатывать на этом деньги.

В 2019 году я поехала на стажировку в США и потратила на нее все заработанные за год деньги. Я прекрасно понимаю, что знания стоят денег и мне никто не должен давать их бесплатно. Никто не должен меня бесплатно чему-то учить, никто не должен меня бесплатно кормить, содержать, я сама должна добывать себе на хлеб и платить за все в этом мире, начиная с оплаты электроэнергии и питьевой воды и заканчивая учебой, стажировками и всем остальным.

Но есть вещи, которые изначально созданы не для того, чтобы приносить пользу или помогать людям, а только для того, чтобы зарабатывать на этом деньги.

Потому что врач или лечебное учреждение – это лицо или организация, заведомо заинтересованные в привлечении пациента и получении прибыли с него. Единоличное мнение не может быть объективным.

Во всяком случае, так это выглядит в моих глазах, когда я вижу совершенно не подтвержденные временем и качественными научными исследованиями медицинские вмешательства, которые имеют только громкую рекламную кампанию с неподтвержденными заявлениями и доводами, которых, естественно, будет достаточно для простой женщины-обывателя без медицинского образования и совсем недостаточно для практикующих врачей и ученых, которые хотя бы немного задаются разными вопросами и хотят найти истину в потоке коммерчески ориентированной информации.

Теперь давайте по существу.

Итак, что такое фотодинамическая терапия?

Фотодинамическая терапия – это метод лечения, при котором используется лекарство, называемое фотосенсибилизатором или фотосенсибилизирующим агентом, и определенной длины волны луч света (чаще всего используется лазер).

Когда фотосенсибилизаторы оказываются под воздействием луча света определенной длины волны, они вырабатывают определенную форму кислорода, которая «убивает» близлежащие клетки.

Каждый фотосенсибилизатор активируется светом определенной длины волны. Длина волны показывает, как далеко (глубоко) луч света может проникнуть в ткани.

Таким образом, мы можем использовать специфические фотосенсибилизаторы и разные «глубины» воздействия световых волн для лечения заболеваний различных органов с помощью ФДТ.

В США, а также во многих других местах, в том числе и странах бывшего СССР, ФДТ одобрена для лечения раковых заболеваний.

Фотосенсибилизатор вводится в кровоток и поглощается клетками по всему организму, но остается в раковых клетках дольше, чем в нормальных. Приблизительно через 24–72 часа после инъекции (иногда ранее), когда большая часть клеток избавляется от фотосенсибилизатора, но он все еще остается в раковых клетках, опухоль подвергается воздействию луча света. Он поглощается, вырабатывается «активная» форма кислорода, которая разрушает близлежащие раковые клетки.

В дополнение к непосредственному уничтожению раковых клеток ФДТ, по-видимому, сокращает или разрушает опухоли двумя другими способами:

1. Фотосенсибилизатор может повреждать кровеносные сосуды в тканях опухоли, тем самым нарушая кровоток и уменьшая возможность опухоли расти и развиваться дальше, – в отсутствие необходимых питательных веществ раковые клетки гибнут.

2. ФДТ также способна активировать иммунную систему, «бойцы» которой могут атаковать/уничтожать опухолевые клетки.

Свет, используемый для ФДТ, может исходить от лазера или других физических источников.

Лазерный свет можно направлять через оптоволоконные кабеля, чтобы «доставить» его во внутренние органы. Например, оптоволоконный кабель можно ввести через эндоскоп в легкие или пищевод для лечения рака этих органов.

Другими источниками света могут быть светодиоды, чаще применяются для лечения рака кожи.

Какие виды рака в настоящее время лечат с помощью ФДТ?

Рак пищевода, легких и рак кожи.

Каковы ограничения ФДТ?

Свет, необходимый для активации большинства фотосенсибилизаторов, не может проникнуть в ткани более чем на один сантиметр. Именно по этой причине ФДТ обычно используется для лечения опухолей на коже или слизистой оболочке внутренних органов/полостей, где глубина прорастания опухоли небольшая.

Что ждет в будущем ФДТ?

Продолжают изучать способы повышения эффективности ФДТ и ее применения для лечения других видов рака.

В настоящее время проводятся клинические испытания (научные исследования) для оценки использования ФДТ при раке головного мозга, кожи, предстательной железы, шейки матки и брюшной полости.

Работают над созданием более мощных фотосенсибилизаторов и более мощных активаторов.

Почему использование ФДТ является потенциально опасной затеей и не одобрено для лечения дисплазии шейки матки на сегодняшний день ни одним авторитетным медицинским сообществом?

До сих пор стандартом лечения дисплазии шейки матки, будь то Австралия, Канада или Соединенные Штаты Америки, служит традиционная эксцизия или конизация.

Причин этому несколько.

1. Как я уже сказала, луч света не может проникнуть на глубину тканей более чем 1 см. При дисплазии тяжелой степени и зоне трансформации 3-го типа глубина иссечения должна быть не менее 1,5–1,7 см.

2. После проведенного лечения нет никакого гистологического контроля. А если говорят, что сделают биопсию шейки матки после сеанса ФДТ, то участок ткани, взятый при биопсии (обычно это не более 0,5 см), не может идти в сравнение по информативности с участком ткани, который получают после проведения эксцизии/конизации. Биопсия может быть взята не из того места, где непосредственно есть очаг дисплазии, она не сможет обнаружить патологию, если она расположена глубоко, и пр.

Только заключительная гистология после проведенного хирургического вмешательства дает возможность выставить окончательный диагноз.

3. Когда врач проводит эксцизию или конизацию, он с трепетом вместе с пациентом ждет окончательной гистологии. Не для того, чтобы узнать окончательное гистологическое заключение, а для того, чтобы увидеть очень важную фразу от гистолога: «КРАЯ РЕЗЕКЦИИ СВОБОДНЫ ОТ ДИСПЛАЗИИ».

Это значит, что удалены 100 % пораженных тканей, то есть в шейке матки остались только здоровые клетки, и с высокой вероятностью дисплазия полностью излечена.

При проведении ФДТ нет никакого контроля излечиваемости, так как она выполняется вслепую; неизвестно, подверглись ли воздействию все «плохие» клетки или нет, возможно, на глубине остались таковые, а это значит, что через много лет совершенно неожиданным образом из них может вырасти рак шейки матки, например.

Сверху осталась красивая картинка, а внутри осталось все зло.

ФДТ не является стандартом лечения ни дисплазии, ни рака шейки матки не из-за чьей-то вредности и не потому, что об этом методе не знают, а из-за наличия объективных ограничений, о которых я написала выше.

Если после лечения сделан контрольный Пап-тест и по его результатам не выявлено никаких отклонений, это не значит, что нет риска рецидива или нет остатков «плохих клеток», которые может не выявить Пап-тест.

Я пыталась найти качественные исследования применения ФТД при CIN, и самое первое датировано 1996 годом. Таким образом, попытки использовать этот метод тянутся уже более 20 лет, но пока они так и не увенчались успехом.

Исследования имеют очень маленькие выборки, это не тысячи, и даже не сотни человек, а десятки (20–40, редко выборки более 50). Практически все они не дают статистически значимых результатов и имеют очень плохой дизайн.

Нет большой и достоверной статистики по частоте рецидивов дисплазии после лечения методом ФДТ, ее эффективности и безопасности в сравнении с традиционным лечением.

Метод ФДТ на сегодняшний день не может быть использован в рутинной клинической практике, хотя он интересен по своей сути. Ввиду многих объективных ограничений он не входит ни в какие мировые стандарты лечения CIN.

Те врачи, которые предлагают ФДТ в качестве альтернативы конизации или эксцизии, безусловно, очень рискуют и делают это, скорее всего, в целях получения прибыли, так как метод достаточно дорогой, что делает его в глазах женщины еще более привлекательным и перемещает в разряд «элитных».

Но дело не в деньгах. Если бы это действительно была качественная и крутая альтернатива, я бы сама отправляла пациентов на ФДТ.

Например, сейчас появился для беременных пренатальный генетический скрининг нового уровня, более достоверный, но очень дорогостоящий. Я всегда предлагаю его сделать, рассказывая о его преимуществах, и оставляю выбор за женщиной.

Но, как я уже сказала, когда из медицины делают бизнес только для личного обогащения, а не для реальной и качественной помощи людям – это преступление.

Если завтра все поменяется и ФДТ докажет всему миру свою эффективность, вы узнаете об этом первыми, а пока я категорически не рекомендую данный метод лечения, за исключением тех случаев, когда вы подписываете согласие на участие в клинических исследованиях (то есть вы соглашаетесь на экспериментальное лечение, оно обычно бесплатное) и осознаете все связанные риски, которые вам должны предварительно озвучить.

Лечения требует HSIL (эксцизия/конизация) или в некоторых ситуациях LSIL (деструкция, иногда эксцизия, если зона трансформации 3-го типа, нет окончательной ясности с диагнозом).

Диагноз LSIL или HSIL может быть выставлен на основании:

• цитологического исследования (Пап-теста);

• кольпоскопии с гистологической верификацией увиденного (например, прицельная биопсия или заключительная гистология после эксцизии).