Я – женщина. Все о женском здоровье, контрацепции, гормонах и многом другом Белоконь Ольга

Наименьший риск наблюдается в 20–35 лет, и он стремительно увеличивается в возрасте 35–40 и старше.

Данные ниже основаны на крупных исследованиях с вовлечением сотен тысяч женщин, а не на отдельных частностях, которые вы так любите и сразу меряете не себя и других.

История вашей подруги, которая родила здорового ребеночка в возрасте 42 лет, – это прекрасно.

Я сама дочь 38-летней мамы и 40-летнего папы, вполне нормальная и здоровая, но опыт моей мамы или опыт вашей подруги – это ничто в мире большой медицинской науки.

Нам нужны тысячи таких женщин и сотни исследований, чтобы увидеть реальную картину, посчитать статистику и апеллировать достоверными, выверенными данными.

В последние полвека неукротимо растет численность женщин, которые откладывают беременность до возраста 30–35 лет и старше. Образование, карьера, желание найти стабильность и уверенность в отношениях, финансовую независимость – известные факторы, объясняющие эти тенденции.

Можно ли родить здорового ребенка и выносить без проблем после 35? Конечно можно! Но в этом возрасте частота бесплодия и вероятность невынашивания намного выше. Это констатация факта.

Скорость потери фолликулов стремительно возрастает после 35 лет. Женщины с истощенным запасом яйцеклеток могут продолжать регулярно овулировать, но имеют бесплодие из-за меньшего количества и худшего качества ооцитов, у них увеличивается частота самопроизвольных выкидышей.

С возрастом в яичниках «накапливается» окислительный стресс и нарушаются процессы созревания ооцитов. Яйцеклетки становятся худшего качества, они могут содержать дефектный хромосомный набор, который будет основным препятствием для получения качественного эмбриона. Такая беременность в большинстве случаев очень быстро самостоятельно прерывается.

Вам это может нравиться или не нравиться, но мое или ваше отношение к этому не способно ничего изменить.

Корреляция выкидышей с возрастом хорошо отражена в одном скандинавском исследовании:

• < 30 лет – вероятность выкидыша около 12 %;

• 30–34 года – 15 %;

• 35–39 лет – 25 %;

• 40–44 года – 51 %;

•  45 лет – 93 %.

После 35 лет также выше частота осложнений беременности (гестоз, гестационный диабет и пр.), так как могут присутствовать хронические заболевания сердечно-сосудистой системы, почек, аутоиммунные заболевания, чаще встречается ожирение. Выше частота рождения детей с низкой массой тела и частота преждевременных родов.

Ситуации в жизни бывают разными, но если есть возможность не откладывать вопрос беременности, воспользуйтесь ею.

В связи с вышеизложенным часто у женщин возникает вопрос, можно ли улучшить качество яйцеклеток. Нет, никаких действенных методов, которые могли бы значимо влиять на качество яйцеклеток, не существует. Есть много недейственных, которые оказывают отличный эффект плацебо и тянут уйму денег из семейного бюджета, но я очень надеюсь, что вы такой ерундой не занимаетесь.

Важно не курить, не злоупотреблять спиртным, не иметь ожирения и вести здоровый образ жизни. Но еще раз повторюсь, что основное влияние на качество яйцеклеток оказывает возраст, и из 40-летней женщины вы не можете превратиться в 20-летнюю девушку, как бы нам всем этого не хотелось, к сожалению.

Поэтому факт остается фактом. Возраст влияет на качество и количество яйцеклеток (об этом написано еще подробнее в главе о климаксе), и глобально мы ничего не можем с этим сделать. Точка.

Некоторые исследования говорят, что стресс во время беременности, возможно, связан с повышенным риском неблагоприятных ее исходов, но исследования хорошего качества отсутствуют, поэтому пока это скорее предположение, а не утверждение.

Но тем не менее, с учетом понимания всей «биохимии» стресса, это вполне реальные вещи, и еще ни одному человеку на этой планете стресс здоровья не добавлял, тем более беременной женщине.

Поэтому несмотря на то, что причинно-следственная связь не доказана, от стрессов надо избавляться и с ними надо уметь справляться, потому что даже чисто теоретически крайне негативное влияние сильного стресса на беременность вполне возможно.

Думайте о том, что у вас впереди вся жизнь, в один прекрасный момент вы станете мамой, и если вы не научитесь бороться со своими фобиями, проблемами, неприятностями и пр., как вы сможете взять на себя ответственность за еще одну жизнь и справляться с проблемами вашего чада? Поверьте, волнений впереди у вас еще много, поэтому уже сейчас нужно быть сильными, мудрыми и спокойными.

Обратитесь к психотерапевту, занимайтесь спортом, «переключайтесь», находите выходы, стучите во все двери, и вы обязательно найдете «ту самую», я вам очень этого желаю.

На самом деле, нет качественных исследований, которые выявили бы достоверную связь воздействия химических веществ и неудачной беременности, но, несмотря на это, даже если рассуждать логически, конечно же, это возможно.

Все зависит от самого вещества, его количества и длительности контакта с ним (например, можно работать маляром и дышать краской 24/7, а можно красить окн и находиться всего 1–2 часа на открытом воздухе, практически ничего не вдыхая).

Химические вещества, которые были связаны со спорадической спонтанной потерей беременности, включают анестезирующие газы (закись азота), мышьяк, анилиновые красители, бензол, этиленоксид, формальдегид, хлорорганические пестициды, свинец, ртуть и кадмий.

Поэтому по возможности, если ваша профессия сопряжена с подобными «вредностями» на производстве, следует избегать контакта с этими веществами на время самой беременности и желательно даже на этапе попыток зачатия.

Хронический эндометрит может быть причиной неудачных беременностей, и при его обнаружении назначается курс антибиотиков сроком на 14–21 день, это доказанно улучшает исходы последующих беременностей.

Акцентирую ваше внимание на двух важных моментах.

1. Эндометрит лечится только антибиотиками, и никакие другие препараты не могут использоваться, потому что они неэффективны, иногда вредны и к лечению воспалительного процесса не имеют никакого отношения. Вливание в полость матки различных веществ (антибиотиков и любых других препаратов) является мракобесием и нигде в цивилизованном мире не применяется. Такие методы лечения могут приводить к катастрофическим последствиям, серьезно и необратимо повреждая эндометрий.

2. В настоящее время скрининг на выявление хронического эндометрита не рекомендован, то есть всех подряд женщин не обследуют, только тех, у кого есть явные/косвенные признаки наличия хронического эндометрита.

Диагноз устанавливается на основании гистологического исследования эндометрия (то есть делается биопсия, после чего эндометрий изучает гистолог и дает заключительный гистологический диагноз).

И, как я уже сказала, назначаются антибиотики на 14–21 день (чаще всего тетрациклины), после чего, уже в следующем месяце после окончания терапии, можно пробовать беременеть. Гистологический контроль излечиваемости, как правило, не проводится. Еще некоторые пояснения о хроническом эндометрите есть в соответствующей главе.

При рецидивирующих выкидышах может проводиться биопсия эндометрия у женщин с определенными факторами риска возникновения хронического эндометрита.

Курение напрямую связано с неблагоприятными акушерскими и неонатальными исходами, включая внематочную беременность, мертворождение, преждевременные роды, низкий вес при рождении и врожденные аномалии развития.

Тут точно должна найтись женщина, которая скажет, что у нее есть соседка, которая пьет, курит, ругается матом и родила здорового ребенка, а она вот никогда сигарету в руки не брала и не может выносить. Вам так только кажется, что у людей, которые ведут нездоровый образ жизни, все хорошо с беременностями. Один пример ничего не значит, и в большинстве случаев последствия крайне неблагоприятные.

Некоторые исследования показали связь между курением матери во время беременности и проблемами в детстве у детей, включая синдром внезапной детской смерти, ожирение, психосоциальные проблемы и злокачественные новообразования.

Курение почти одинаково плохо для обоих партнеров, и хоть прямая причинно-следственная связь курения и выкидышей основательно не доказана, желательно, чтобы оно было полностью исключено во избежание каких-либо дополнительных и вполне реальных рисков для эмбриона/плода.

Ожирение оказывает существенное влияние на репродуктивное здоровье женщин. Оно может быть связано с бесплодием, худшими исходами беременности после лечения бесплодия и непосредственно невынашиванием.

В медицине идеальный вес определяется путем вычисления ИМТ, писала об этом в разделе «Влияние веса на репродуктивное здоровье женщины».

ИМТ 25–30 кг/м² – это еще не ожирение, а только избыточный вес, и неблагоприятные воздействия на репродуктивную функцию и течение беременности в этой ситуации минимальны.

А вот ожирение (ИМТ > 30 кг/м², по данным ВОЗ) связано с более высокой распространенностью невынашивания беременности, по сравнению с женщинами с нормальным ИМТ или избыточным весом.

Если взять последние Европейские рекомендации по невынашиванию, то они ссылаются на исследование, в котором ожирение было вторым по значимости фактором, прогнозирующим раннее прерывание беременности, сразу после старшего женского возраста (35+).

Доказано, что постепенная потеря веса улучшает фертильность и вероятность удачной беременности.

Многие женщины совсем не понимают, как устроена медицина. И после таких рекомендаций начинают заявлять, что у нее есть подруга с ожирением третьей степени, которая имеет троих детей, и каждый раз она без проблем беременела и рожала. А я вот с ожирением первой степени не могу выносить, как такое возможно?

Это самая главная логическая ошибка 99 % людей, которые не понимают, каким образом составляются медицинские рекомендации.

Медицина – это не только кровь, болезни и операции, это еще и наблюдения, практика, теория и статистика.

История одной подруги – это ничто, нужны тысячи таких подруг, как я уже писала в разделе о возрасте, а лучше сотни тысяч или миллионы, тогда статистика, данные и рекомендации будут еще более достоверными и убедительными.

Таким образом, оценив сотни женщин с ожирением и без него, исключив другие факторы риска, мы знаем, что ожирение может влиять на исходы беременности (может, а не обязательно влияет у всех женщин с ожирением).

Поэтому, если есть проблема невынашивания, снижение веса может улучшить исходы последующей беременности, будьте в этом уверены.

Не допускайте логических ошибок большинства женщин, для которых их личная история или история их подруг может перечеркнуть истории сотен и тысяч точно таких же женщин.

Дефицит массы тела. Недостаточный вес (ИМТ < 18,5) также может быть связан с невынашиванием беременности, хотя это не доказано основательно. Точно выше риск акушерских осложнений и может быть негативное влияние на общее состояние здоровья детей в будущем.

Писала о них в своей книге «Я беременна, что делать?».

Физическая активность поощряется во всем мире, она должна быть правильной и умеренной, прочтите этот раздел в моей первой книге. Она снижает риски преэклампсии и гестационного диабета и не увеличивает риски выкидышей, если делается с умом.

Что касается профессионального спорта, то он может быть фактором риска невынашивания беременности, поэтому профессиональным спортсменам рекомендуется отказаться на время беременности от чрезмерных нагрузок и снизить физическую активность.

Кроме всего прочего, желательно не жить половой жизнью, если есть кровянистые выделения во время беременности, хотя вред полового акта не доказан, и эта рекомендация основана только на предположениях о его небезопасности.

Алкоголь оказывает явное негативное влияние на беременность и ее исходы, поэтому он должен быть исключен. Надеюсь, это всем ясно, и я не стану расписывать этот пункт подробно.

Также нужно знать, что алкоголь очень плохо сказывается на сперме. Было выявлено, что употребление мужчиной алкоголя более пяти раз в неделю связано с уменьшением количества сперматозоидов и репродуктивного потенциала.

Да, именно так: абсолютное большинство спорадических неудачных беременностей (около 60 %, а если брать ранние сроки беременности, до 7–9 недель, то еще больший процент) случается именно по причине генетических нарушений, когда эмбрион получает аномальное количество хромосом во время оплодотворения. Обычно это происходит совершенно случайным образом, а не по причине наличия какого-то заболевания/состояния у вас или полового партнера.

Частота беременностей, сопровождающихся генетическими аномалиями, увеличивается среди женщин в возрасте 35 лет и старше, потому что яйцеклетки часто имеют хромосомные проблемы, писала об этом выше.

Таким образом, чаще всего беременность прерывается по причине наличия аномального хромосомного набора у эмбриона, который мог возникнуть по причине оплодотворения дефектной яйцеклетки или дефектным сперматозоидом.

Поэтому полезно генетическое исследование тканей эмбриона (а не вашего кариотипа) после прерывания беременности.

Например, у вас случилась замершая беременность, и вам сделали хирургическое прерывание беременности (вакуум-аспирацию полости матки). Далее удаленные ткани эмбриона, как правило, отправляют на гистологическое исследование и после него приходит какое-нибудь скучное и неинтересное, часто совершенно безосновательное заключение о «хроническом эндометрите», «страшном маточном воспалении», «признаках инфицирования эмбриона» и скорой его гибели, вероятнее всего, по причине страшной и запущенной инфекции. У женщины округляются глаза, трясутся руки, она начинает сдавать 150 анализов на все известные и неизвестные инфекции, а потом месяцами лечить уреаплазму, гарднереллу, кишечную палочку или, хуже того, антитела в крови (IgG) к цитомегаловирусу, токсоплазмозу, герпесу, хламидии или еще чему-нибудь. Список глупых обследований и ужасных «лечебных» схем можно было бы продолжать до бесконечности, но не будем сильно отвлекаться от темы.

Зачем во всем мире проводится гистологическое исследование абортированного материала?

Для исключения пузырного заноса. Это отдельная аномалия, когда не происходит нормального развития эмбриона (он либо есть, но дефектный, либо есть отдельные его части, либо вообще отсутствует), а ворсины хориона разрастаются в виде пузырей, наполненных жидкостью.

Опасность пузырного заноса в том, что в некоторых случаях даже после такой аномальной беременности в организме женщины может возникать злокачественная опухоль – хорионэпителиома, которая может давать метастазы.

Чаще всего женщины успешно излечиваются от нее, но важно вовремя поставить диагноз, провести тщательный мониторинг и наблюдение за такой женщиной после прерывания беременности и вовремя начать лечение (химиотерапия), если это необходимо, так как не всегда пузырный занос трансформируется в злокачественную опухоль (зависит от типа), и, соответственно, не все женщины в нем нуждаются.

Что касается инфекций, то, во-первых, с помощью гистологического исследования абортированного материала диагноз «инфекции» у женщины не выставляют, потому что для этого есть клинические, лабораторные, инструментальные методы, которые применяют непосредственно к женщине. Во-вторых, обычно гистологи описывают вторичные изменения в тканях эмбриона, которые являются следствием неразвивающейся беременности или самопроизвольного аборта, а не причиной этих неудачных беременностей. В-третьих, инфекции не интересны нормальным гинекологам, потому что они понимают, что инфекции не могут быть причиной рецидивирующих выкидышей.

Если даже предположить, что женщина заразилась цитомегаловирусом или токсоплазмозом и беременность у нее прервалась именно по этой причине (хотя это нужно еще доказать, писала о ТОРЧ-инфекциях в своей книге «Я беременна, что делать?»), то эти же инфекции не могут влиять на последующую беременность, это «одноразовая» история.

Поэтому скрининги и обследования на инфекции у женщины после неудачных беременностей не рекомендованы. Абсолютно бессмысленно сдавать анализы на выявление герпеса, цитомегаловируса, токсоплазмоза, краснухи, вируса Эпштейна – Барр, уреаплазмы и пр. Не тратьте на это время и деньги, это совершенно бесполезное занятие.

Про эндометрит писала выше.

Так вот, генетическое исследование тканей эмбриона не равно гистологическому. Это совершенно разные исследования, которые имеют абсолютно разные цели и задачи. С помощью генетического исследования эмбриона можно изучить его хромосомный набор и исключить наиболее распространенные хромосомные заболевания: синдром Дауна, Патау и некоторые другие. Таким образом, генетическое исследование показывает, были ли хромосомные отклонения и могло ли это быть причиной неудачной беременности.

При самопроизвольном выкидыше/замершей беременности может проводиться генетическое исследование эмбриона, не обычная гистология, а именно генетическое исследование.

Нужно ли делать всем подряд такое обследование?

Если это первая неудачная беременность – скорее нет, чем да, потому что даже если что-то и будет выявлено, это не повлияет на дальнейшие действия, вмешательства, тактику.

В любом случае будет рекомендован прием фолиевой кислоты и новые попытки естественного зачатия, независимо от результата генетического исследования.

Но если женщина хочет знать, могли ли хромосомные «поломки» самого эмбриона быть причиной выкидыша/замершей беременности, можно его сделать.

Кроме того, необходимо понимать, что такое обследование не исключает все генетические заболевания, а только наиболее распространенные и серьезные. То есть генетические отклонения все равно могут быть, даже если в заключении написано, что у эмбриона был нормальный кариотип и никаких хромосомных заболеваний не было выявлено, ибо исключаются наиболее распространенные и значимые.

Если это вторая, третья и более неудачная беременность, конечно, можно сделать генетическое исследование эмбриона, а также исследование кариотипа женщины и ее полового партнера. В этой ситуации это вполне оправдано.

При повторных выкидышах у небольшого числа пар (у 3–5 %) у одного из партнеров может быть тип хромосомной мутации, при которой происходит перенос участка хромосомы на негомологичную хромосому, – это называется транслокацией.

Люди, у которых есть хромосомные транслокации, обычно не имеют каких-либо физических признаков или симптомов, то есть они выглядят совершенно нормально, но некоторые их половые клетки (яйцеклетки у женщин или сперматозоиды у мужчин) имеют такие аномальные хромосомы.

Если эмбрион получает слишком много или слишком мало генетического материала, это почти всегда приводит к раннему выкидышу/замершей беременности, за редкими исключениями.

Также рецидивирующие выкидыши могут быть связаны с другими структурными или количественными хромосомными аномалиями у партнеров (анеуплоидия, мозаицизм, инверсия, делеция и пр.), но они встречаются намного реже.

При рецидивирующих выкидышах может проводиться исследование кариотипа обоих супругов.

Необходимо понимать, что гены не лечат, и, если по результатам генетических обследований будут выявлены серьезные отклонения, могут быть рекомендованы методы вспомогательных репродуктивных технологий или новые попытки беременности, если будет хоть какой-то процент вероятности удачной беременности в будущем.

Таким образом, обследования у генетика проводятся не для того, чтобы вылечить женщину, а только для того, чтобы определить дальнейшую тактику: ЭКО со своими/донорскими половыми клетками или шанс на успешную самостоятельную беременность.

Приобретенные и врожденные особенности строения матки ответственны за 10–50 % всех неудачных беременностей.

Перегородка в полости матки. При наличии перегородки в полости матки частота выкидышей может доходить, по некоторым данным, до 60 %. И чем длиннее перегородка, тем хуже прогноз.

Предположительный механизм, который вызывает потерю беременности, состоит в плохом кровоснабжении перегородки, ведущем к плохой имплантации.

Поэтому при невынашивании беременности и обнаружении такой аномалии развития, как маточная перегородка, абсолютно показана операция (гистероскопия с хирургическим иссечением перегородки). Она достаточно хорошо корректируется, и прогноз при последующих беременностях очень благоприятный.

Миома матки. На сегодняшний день точно известно, что «подслизистые» лейомиомы (субмукозные), которые выступают в полость матки и деформируют ее, могут препятствовать нормальной имплантации из-за многих факторов, быть причиной бесплодия и невынашивания.

Субмукозные узлы убираются хирургическим путем, проводится гистероскопия и их удаление.

Остальные узлы не требуют удаления или лечения (интрамуральные, субсерозные), не влияют на течение беременности, за исключением узлов размером более 5–7 см. В последнем случае может возникать риск невынашивания, и их удаление до беременности может быть оправдано.

Полипы эндометрия связаны с бесплодием (см. главу о бесплодии), и на сегодняшний день нет никаких хороших доказательств связи полипов с привычным невынашиванием беременности.

Но я соглашусь с тем, что при обнаружении полипа (реального, а не мифического (см. главу о полипах)) в случае рецидивирующих выкидышей его стоит удалить.

Синдром Ашермана (синехии полости матки, внутриматочные спайки) может быть причиной рецидивирующих потерь беременности, так как при нем сильно повреждается эндометрий, его становится недостаточно для поддержания нормальной и состоятельной фетоплацентарной системы.

Основная причина внутриматочных спаек – кюретаж полости матки/эндометрия, особенно в течение первых четырех недель после родов. Это очень серьезно травмирует базальный слой эндометрия, который затем заживает через образование грануляционной ткани.

Эта ткань на противоположных стенках матки может в конечном итоге превратиться в «мостики», «тяжи», состоящие или из ткани эндометрия, или исключительно из соединительной ткани, образующей плотные спайки.

Стенки матки частично или полностью облитерируются, «слипаются», нарушается менструальный цикл – крайне скудные менструации (гипоменорея, аменорея), иногда могут быть боли внизу живота, бесплодие или привычное невынашивание.

Лечение синдрома Ашермана см. в отдельной главе.

Иногда можно добиться каких-то результатов лечения, иногда, к сожалению, нет, и остается вариант суррогатного материнства.

Истмико-цервикальная недостаточность (ИЦН) – причина поздних выкидышей (после 16 недель беременности) и преждевременных родов. Эта тема описана в моей книге «Я беременна, что делать?», здесь повторяться не буду.

Дефектная восприимчивость эндометрия – область научных исследований и пока по большей части только сухая теория.

На сегодняшний день не существует никаких методов лечения/коррекции этого состояния, поэтому если вам такое предлагают, знайте – вас обманывают.

Нормальная восприимчивость эндометрия позволяет эмбриону прикрепиться, имплантироваться, позволяет произойти инвазии и способствует развитию плаценты. Эти процессы могут быть нарушены, если нарушена восприимчивость эндометрия, что в конечном итоге приводит к идиопатическому бесплодию и привычному невынашиванию.

Причины «плохой» восприимчивости эндометрия и маркеры для оценки этой восприимчивости находятся на стадии научных исследований.

Особое внимание уделяется рецепторам эндометрия, но, как я уже сказала, пока никакого практического применения эти знания не имеют. Такие механизмы только предполагаются, но пока мало что о них известно.

Пиявки, травы, БАДы, маточные инстилляции каких-то непонятных жидкостей, антибиотики, сосудистые препараты якобы для улучшения кровотоков в матке и эндометрии не могут влиять на рецепторы и не могут использоваться в XXI веке. Они его не «выровняют», не изменят, не перестроят. Очень глупо и смешно думать, что какая-то БАД может повлиять на рецептор, например.

Это потеря времени, к тому же такое лечение может иметь очень негативные последствия. Пользы никакой, а вред вполне вероятен.

Антифосфолипидный синдром

В клетках нашего организма, а точнее в их мембранах, присутствуют структуры, называемые фосфолипидами. Они находятся в клетках крови и клетках, выстилающих кровеносные сосуды.

У некоторых людей иммунная система по ошибке начинает вырабатывать антитела к этим структурам (антитела к фосфолипидам), то есть атаковать здоровые клетки организма.

Присутствие этих антифосфолипидных антител может увеличить риск возникновения тромбозов в венах/артериях, а также приводить к выкидышам, мертворождению и другим осложнениям у беременных женщин. Тем не менее некоторые люди просто имеют эти антитела и не имеют никаких проблем со здоровьем или с беременностью.

А вот люди, которые имеют эти антитела и у которых возникли в связи с их наличием тромбозы/тромбоэмболии или осложнения беременности, имеют диагноз, который называется антифосфолипидным синдромом (АФС).

АФС – это аутоиммунное заболевание, которое возникает тогда, когда иммунная система организма по ошибке атакует здоровые ткани и органы.

У 5–15 % женщин с привычным невынашиванием будет выявлен АФС.

Не существует лекарств от АФС. Нельзя сделать так, чтобы иммунная система перестала вырабатывать «ошибочные» антитела, нельзя заблокировать их или уничтожить, но есть лекарственные препараты, которые могут снизить риск образования тромбов и, таким образом, нивелировать последствия АФС.

Причины

Как я уже сказала выше, при АФС иммунная система по ошибке вырабатывает антитела, которые значительно повышают вероятность образования сгустков крови.

Причиной возникновения АФС может быть инфекция, прием лекарственных препаратов, или это состояние может возникнуть само по себе без какой-либо известной причины или фактора риска.

Факторы риска

• Пол. Это состояние гораздо чаще встречается у женщин, чем у мужчин.

• Наличие другого аутоиммунного заболевания, такого как системная красная волчанка или синдром Шегрена.

• Инфекции. АФС чаще встречается у людей с определенными инфекциями, такими как сифилис, ВИЧ/СПИД, гепатит С или болезнь Лайма.

• Лекарственные препараты (гидралазин от высокого кровяного давления, лекарство, регулирующее ритм сердца, хинидин, противосудорожное средство фенитоин (дилантин) и антибиотик амоксициллин).

• Семейная история АФС.

Признаки и симптомы АФС

1. Венозные или артериальные тромбозы (сгустки крови), которые нарушают кровоток в важных органах, в результате чего нарушается их функция. Например, сгусток, который образуется в артерии и частично или полностью блокирует ее, может нарушить приток крови к мозгу, вызывая различные проблемы, начиная от коротких, обратимых неврологических симптомов и заканчивая инсультом, который может вызывать необратимое повреждение головного мозга. Нарушение кровотока в сосудах почек может вызывать проблемы, начиная от легкой почечной дисфункции и заканчивая почечной недостаточностью.

Сгустки в крупных венах могут привести к острой боли и отеку конечности. Это называется тромбозом глубоких вен. Чаще всего поражаются ноги, но иногда могут быть и руки.

В дополнение к боли и отеку конечности, существует также риск того, что большой сгусток «вырвется» на свободу и с током крови попадет в кровеносные сосуды легких. Сгусток, который свободно «плавает» в системном кровотоке, называется эмбол; эмболия в сосудах легких называется тромбоэмболия легочной артерии.

Если большой сосуд в легком заблокирован из-за легочной эмболии, это очень опасное состояние и летальность при нем крайне высокая, часто человек умирает за считаные минуты/часы.

2. У женщин с АФС антифосфолипидные антитела могут приводить к выкидышам или внутриутробной (антенатальной) гибели плода, высокому артериальному давлению во время беременности (преэклампсии/эклампсии), задержке роста плода.

3. У некоторых людей АФС приводит к снижению количества тромбоцитов в крови. Это состояние называется тромбоцитопения.

Тромбоциты необходимы для нормального процесса свертывания крови. Когда количество тромбоцитов значительно снижается (до менее 30 000), существует риск кровотечений, особенно из носа, десен, желудочно-кишечного тракта, матки и «в кожу» (так называемые петехии). Однако у пациентов с АФС уменьшенное количество тромбоцитов может быть связано с повышенным риском образования тромбов, а не с кровотечением.

Некоторые из других потенциальных проблем, которые могут возникнуть у пациентов с АФС, включают анемию, поражение клапанов сердца, кожные высыпания и/или язвы, а также нарушение памяти.

Диагностика АФС

Диагноз устанавливается на основании анамнеза (истории заболеваний) и лабораторных данных!!!

Диагноз ставится при обязательном наличии следующих двух критериев.

1. В прошлом уже были артериальные или венозные тромбозы/тромбоэмболии; или был один или несколько выкидышей на сроке беременности после 10 недель; или было три или более выкидышей до 10-й недели беременности; или были одни или более преждевременные роды до 34-й недели из-за преэклампсии/эклампсии.

2. В анализе крови антифосфолипидные антитела обнаружены по крайней мере дважды с интервалом в 12 недель.

К антифосфолипидным антителам относятся:

• волчаночный антикоагулянт;

• антитела к кардиолипинам;

• антитела к бета-2-гликопротеину I.

Антифосфолипидные антитела могут быть обнаружены в отсутствие каких-либо признаков или симптомов.

Диагноз антифосфолипидного синдрома ставится только тогда, когда эти антитела вызывают проблемы со здоровьем!

И есть еще одна очень большая сложность, из-за которой все гематологи ломают голову.

На сегодняшний день известно, что только у 10–65 % людей с АФС будут присутствовать антитела, а остальные будут иметь все его клинические проявления (тромбозы, тромбоцитопению и пр.), но антитела в крови у них не будут обнаруживаться. Это называется серонегативный АФС, и это одна из самых сложных тем в гематологии и в акушерстве/гинекологии.

Здесь важно тщательно собрать и проанализировать анамнез, историю заболевания, чтобы определить, насколько возможен такой диагноз и требуется ли в дальнейшем при наступлении беременности какая-либо терапия.

Лечение

Если диагноз АФС установлен по всем правилами (см. диагностику выше), то показан прием лекарственных препаратов, которые будут снижать вероятность образования тромбов и связанных осложнений беременности. Они не действуют на антитела, не блокируют их выработку, не уничтожают их, а действуют только на свертываемость, «разжижают» кровь, хотя я и не очень люблю это выражение, но так будет понятнее.

1. Бессимптомное носительство антител (ранее никогда не было осложнений беременности и/или тромбозов в прошлом) – используется ацетилсалициловая кислота (аспирин) на этапе попыток зачатия и во время беременности.

2. Классический АФС (привычное невынашивание или другие осложнения беременности, а также тромбозы/тромбоэмболии в прошлом + есть антитела в крови) – также показана ацетилсалициловая кислота на этапе попыток зачатия, а после положительного теста на беременность добавляются инъекции гепарина (обычно используются низкомолекулярные гепарины).

3. Серонегативный АФС, то есть антитела не выявлены, но есть клинические проявления – на этапе попыток зачатия используется ацетилсалициловая кислота и при наступлении беременности могут добавлять гепарин.

Гепарин могут временно отменять во время беременности перед проведением плановых процедур (например, амниоцентез, кесарево сечение) и после начала родов. Прием гепарина продолжается в течение 6–8 недель после родов.

При приеме препаратов, «разжижающих» кровь, следует избегать занятий спортом или других видов деятельности, которые могут привести к травмам или падению (тем более во время беременности), что может быть сопряжено с длительным кровотечением после.

Используйте мягкую зубную щетку и вощеную зубную нить.

Будьте особенно осторожны при использовании ножей, ножниц и других острых инструментов.

Прогноз для беременности при АФС с соответствующей терапией довольно благоприятный.

Что неэффективно при АФС?

Гормоны (преднизолон, метилпреднизолон) совершенно неэффективны и потенциально опасны. При их использовании у беременных женщин наблюдалось значительное увеличение вероятности преждевременных родов, чаще новорожденным требовалось нахождение в отделении реанимации и интенсивной терапии, была выше частота преэклампсии и гипертонии, гестационного диабета и низкой массы тела при рождении.

Пользы никакой, а вот риски вполне реальные.

При АФС не могут быть использованы никакие гормоны. Это опасно и неэффективно.

Также неэффективен внутривенный иммуноглобулин, это не снижает вероятность потери беременности у женщин с привычным невынашиванием и антифосфолипидными антителами.

Никакие другие препараты, кроме аспирина и гепарина, не могут быть использованы при АФС во время беременности.

Я не могу перечислить все названия, так как это запрещено в формате этой книги, но я знаю, как некоторые специалисты любят изощряться и фантазировать, назначать длинные списки непонятно чего и для чего, начиная от пиявок и заканчивая всевозможными сосудистыми препаратами с недоказанной эффективностью и, конечно же, гормонами.

Знайте, что, если вы получаете что-либо еще при АФС, кроме уколов гепарина и таблеток аспирина, – это лишнее, неэффективное лекарство, которое создано только для заработка денег, а не помощи людям, а врач, который их назначил, просто имеет очень отсталые и ограниченные знания, это свидетельствует о его больших пробелах в понимании этой болезни и методов ее лечения, а также пропасти в знании фармакологии, биохимии и многих других разделов медицины.

Меняйте врача.

Тестирование на HLA-совместимость, антитела к HLA

Для начала небольшое пояснение по поводу того, что такое HLA и с чем его «едят».

HLA (Human Leukocyte Antigens) – это человеческие лейкоцитарные антигены – главный комплекс гистосовместимости, в котором представлено более 150 антигенов.

HLA играют важную роль в распознавании «свой – чужой» организмом. HLA – это белковые структуры, обнаруживаемые почти на всех клетках нашего организма. Они сообщают иммунной системе, какие клетки принадлежат организму, работают правильно и не должны подвергаться уничтожению. Но они также передают информацию о «врагах», «плохих» клетках (будь то инфицированные клетки или перерожденные в раковые клетки), которые являются «захватчиками» и которые иммунная система должна уничтожать.

Огромное значение HLA имеет в трансплантологии. До пересадки каких-либо органов необходимо сопоставлять HLA реципиента и донора, и чем больше совпадений – тем лучше. Это говорит о том, что у трансплантата есть шанс прижиться у нового хозяина, иммунная система реципиента примет клетки донора и не будет в них видеть «чужака», пытаться уничтожить. К сожалению, это не всегда возможно, а порой совсем невозможно. В результате многие реципиенты испытывают на себе эту войну иммунной системы – в медицине это называется реакция отторжения трансплантата (реакция «хозяин против трансплантата»).

При проблеме невынашивания вопрос о HLA можно рассматривать как минимум с двух сторон: это совместимость партнеров по HLA и наличие у матери в крови антител против белков CMH разных типов, чем и пользуются многочисленные коммерческие организации при ведении планирования беременности.

Сегодня в странах СНГ очень популярен анализ на антитела к HLA-антигенам у семейных пар с проблемами вынашивания.

У большинства людей этих антител нет, но женщины, которые были ранее беременны, или люди, у которых были переливания крови или пересадка органов, могут иметь эти антитела.

Одни исследования показывают, что у женщин, имеющих несколько родов в прошлом, более высокие титры антител к молекулам CMH I и II классов, чем у женщин с привычным невынашиванием. Другие не демонстрируют значимого влияния анти-HLA-антител (I и II классы) на осложнения первого триместра у женщин с невынашиванием.

На данный момент во всем мире поиск антител к HLA при невынашивании беременности не проводят, поскольку нет значимой базы, подтверждающей ценность измерения анти-HLA-антител при скрининге женщин с привычным невынашиванием.

HLA-совместимость. Если при трансплантации ищут наибольшее совпадение по HLA, то при зачатии изначально считалось, что повышенная совместимость по системе HLA между партнерами снижает вероятность появления у матери так называемых блокирующих антител, которые, как предполагалось, защищают эмбрион от отторжения материнским организмом. Но проведенные исследования частично опровергают это убеждение, констатируя отсутствие повышенной частоты встречаемости «одинаковых HLA-генов» в парах, которые страдают невынашиванием. На сегодня скрининг партнеров на совместимость категорически не рекомендуется.

Самое интересное, что вне зависимости от того, влияет ли HLA-набор на успешное вынашивание или нет, мы не можем влиять на HLA.

Нельзя изменить систему HLA в организме. HLA – это наш биологический паспорт. Это все равно, что пытаться изменить хромосомы, или эритроцит, или клетки головного мозга, понимаете?

Это невозможно! Если бы умели это делать, трансплантированные органы у людей не отторгались бы и мы бы уже сегодня жили больше 100 лет.

Невозможно изменить систему HLA. Поэтому анализ, предлагающий тестировать совместимость, совершенно бессмысленный, вне зависимости от того, «как оно есть на самом деле».

На планете Земля есть сила притяжения и ее нельзя «выключить», а у каждого человека есть своя система HLA и ее нельзя изменить. Точка.

Поэтому определение HLA у женщин с привычным невынашиванием не рекомендуется в клинической практике, мы не можем на это влиять и оставляем это для ученых, а не для практикующих врачей и тем более простых женщин.

Только лишь определение класса HLA II (HLA-DRB1 * 15: 01 и HLA-DQB1 * 05: 01/05: 2) может предлагаться скандинавским женщинам, у которых уже есть первый ребенок мужского пола, и после его рождения у них существует проблема невынашивания беременности.

Зачем? Для того чтобы сказать женщине, что у нее меньше шансов выносить еще одного ребенка, по сравнению с другой скандинавской женщиной, у которой первая была девочка. Однако меньше – это не значит, что их нет.

Лечения не существует, это констатация факта и определение прогноза ее последующих беременностей.

А теперь сами ответьте на вопрос, нужно ли вам проводить данное обследование и что оно вам даст. По-моему, ответ очевиден. Если такое предлагают, ищите другого врача, дешевле и спокойнее будет.

Анти-HY-антитела

Это антитела, направленные против специфических для мужчин антигенов малой гистосовместимости (HY).

Обнаружение анти-HY-антител в крови женщин с привычным невынашиванием может прогнозировать неудачный исход будущих беременностей, но пока очень мало исследований и доказательств этому, возможно, это так, а возможно, и нет.

В любом случае обследование не показано, причинно-следственная связь не установлена и лечения не существует.

Антиспермальные антитела и антитела к ХГЧ

Еще одна спекуляция для авторских схем лечения и заработка денег на отчаявшихся женщинах.

В литературе действительно описаны случаи выявления у женщин с привычным невынашиванием антиспермальных антител и антител к ХГЧ, но данные противоречивы и актуальность неясна, они также могут обнаруживаться у здоровых женщин, у которых нет проблем с вынашиванием беременности.

Причинно-следственная связь не установлена, никакого лечения не существует.