Я – женщина. Все о женском здоровье, контрацепции, гормонах и многом другом Белоконь Ольга
Еще одна причина, по которой ВИЧ ускользает от иммунного ответа, – высокая изменчивость. Создавая свои копии, вирус допускает ошибки в самовоспроизведении настолько часто, что каждый экземпляр по крайней мере на один нуклеотид отличается от предыдущего.
Выделяют два вида ВИЧ: ВИЧ-1 и ВИЧ-2. Первый встречается намного чаще, служит основной причиной ныне существующей глобальной эпидемии ВИЧ-инфекции. Он более патогенен и легче передается. ВИЧ-2 – более редкий вариант вируса, он менее агрессивный и реже приводит к развитию СПИДа.
ВИЧ неустойчив во внешней среде. Мгновенно погибает под прямыми солнечными лучами, а также при термической и химической обработке большинством антисептиков. Однако в высохшей капле крови может сохранять жизнеспособность до недели, а внутри шприца при определенных условиях – до 42 дней.
Заражение ВИЧ происходит в результате проникновения вируса через слизистые оболочки или поврежденную кожу при контакте с биологическими жидкостями больного. К жидкостям, потенциально содержащим достаточное для заражения количество вируса, относятся кровь, сперма, предэякулят, вагинальный и параанальный секрет, а также грудное молоко.
В большинстве стран в передаче ВИЧ лидирует половой путь. Наибольшему риску подвержен принимающий партнер при анальном сексе. Примерно 1 из 70 таких половых актов заканчивается заражением. При незащищенном вагинальном сексе шанс заразиться равен 1 на 2500 для вводящего партнера и в два раза выше для принимающего. Острая стадия ВИЧ-инфекции, а также наличие сопутствующих заболеваний, передающихся половым путем, существенно увеличивают риск передачи вируса при половом акте.
В группе высокого риска также находятся инъекционные наркоманы, использующие нестерильную посуду и инструменты для приготовления и введения наркотиков.
Возможна передача ВИЧ от больной матери ребенку во время беременности, родов и в процессе грудного вскармливания. Последнее ВОЗ рекомендует заменить искусственным, по крайней мере в странах, где есть доступ к детским смесям.
Реже заражение ВИЧ происходит при использовании некачественно обработанных инструментов в маникюрных, косметических и тату-салонах и еще реже – в лечебных учреждениях во время медицинских манипуляций.
Потенциально опасны, но очень редко приводят к заражению переливание крови или ее компонентов, трансплантация органов, оральный секс и поцелуи при условии, что оба партнера имеют открытые повреждения в полости рта или кровоточивость десен (вирус не передается со слюной).
В течении ВИЧ-инфекции выделяют три стадии: острая ретровирусная инфекция, период клинической латенции и СПИД.
В среднем через 1–4 недели после заражения у большинства инфицированных (50–90 %) развиваются симптомы острой ретровирусной инфекции. Основная проблема заключается в том, что проявления неспецифичны и маскируются под другие вирусные заболевания. В большинстве случаев отмечается повышение температуры тела, слабость, увеличение лимфатических узлов, диарея, сыпь, явления фарингита. Присутствие всех симптомов одновременно встречается редко, и возможны любые их комбинации. Примерно у четверти больных развивается серозный менингит, нередко заболевание также протекает в виде синдрома инфекционного мононуклеоза. В связи с разнообразием проявлений и схожестью с другими вирусными инфекциями на этой стадии заболевание выявляется редко. При этом заразность в этом периоде очень высокая, так как в крови находится огромное количество вирусных частиц.
Симптомы полностью проходят в течение 2–3 недель, после чего концентрация вируса постепенно снижается. Инфекция переходит в стадию клинической латенции, когда проявления заболевания отсутствуют или минимальны. У тех, кто не получает антиретровирусную терапию, она длится от 2 до 15 лет. В этом периоде ВИЧ медленно размножается и постепенно разрушает CD4-лимфоциты. Несмотря на удовлетворительное самочувствие и отсутствие жалоб, человек продолжает являться источником инфекции.
Когда количество Т-хелперов резко снижается и достигает критической отметки, иммунная система перестает адекватно реагировать на инфекционные агенты. С этого момента начинается стадия клинических проявлений – СПИД. Среди основных симптомов – потеря массы тела, субфебрильная лихорадка, лимфаденопатия, длительная диарея, слабость, депрессия, снижение памяти. Тяжесть состояния связана преимущественно с развитием оппортунистических инфекций – заболеваний, которые возникают из-за несостоятельности иммунного ответа. Обычно эти инфекции присоединяются, когда количество CD4 опускается ниже 200 клеток/мл крови, но некоторые из них развиваются уже при уровне CD4 менее 500.
К основным, наиболее часто встречающимся оппортунистическим заболеваниям относятся:
• туберкулез, в том числе тяжелое течение легочного туберкулеза и генерализованные формы с полиорганным поражением, а также инфекции, вызванные другими микобактериями;
• системный кандидоз, который чаще начинается с поражения ротоглотки и пищевода;
• тяжело протекающие герпетические инфекции, такие как генерализованный простой герпес, рецидивирующий опоясывающий лишай, генерализованная цитомегаловирусная инфекция, саркома Капоши;
• тяжелые рецидивирующие пневмонии бактериальной, вирусной и грибковой природы;
• токсоплазмоз с поражением головного мозга;
• рецидивирующая диарея, которая может быть вызвана бактериями, вирусами, грибками и простейшими, а также смешанной флорой;
• онкологические заболевания, такие как различные варианты лимфом, инвазивный рак шейки матки и уже указанная выше саркома Капоши;
• ВИЧ-ассоциированная энцефалопатия и прогрессирующая мультифокальная лейкоэнцефалопатия.
По данным глобальной статистики, в 2017 году ВИЧ-ассоциированные заболевания стали причиной смерти 940 000 инфицированных. Если сравнивать с 2010 годом (1,4 млн человек) и 2004 годом (1,9 млн), то очевидна позитивная динамика. Это стало возможным благодаря совершенствованию методов диагностики и лечения, а также увеличению их доступности.
По статистике на 2017 год, 37 млн людей живут с ВИЧ, каждый четвертый не знает о своем статусе. В рамках ЮНЭЙДС (Объединенная программа ООН по ВИЧ/СПИД), призванной остановить эпидемию ВИЧ-инфекции к 2030 году, поставлена промежуточная цель: в 2020 году 90 % ВИЧ-инфицированных должны знать свой диагноз.
Россия, Украина и Беларусь – тройка лидеров среди стран Европы по частоте новых случаев ВИЧ на 100 тысяч населения. Каждый человек в возрасте от 13 до 64 лет должен быть обследован на ВИЧ хотя бы однажды, даже при отсутствии очевидного повода для беспокойства. При наличии такого повода необходимо сдать анализы дополнительно. Ежегодное обследование рекомендовано лицам, относящимся к группам риска:
• мужчинам, практикующим секс с мужчинами;
• инъекционным наркоманам;
• гетеросексуалам, практикующим незащищенный секс с партнерами, чей ВИЧ-статус неизвестен;
• медицинским и научным работникам, имеющим контакт с кровью и другими потенциально опасными биологическими жидкостями.
Тестирование на ВИЧ, согласно рекомендациям ВОЗ, должно отвечать следующим требованиям:
• перед проведением исследования получено информированное согласие;
• обеспечена конфиденциальность;
• проведено дотестовое консультирование;
• выданы правильные результаты;
• организована связь со службой, обеспечивающей дальнейшее обследование и лечение.
«Золотой стандарт» первичной диагностики ВИЧ-инфекции – иммунологические тесты четвертого поколения для одновременного выявления антител к ВИЧ-1, ВИЧ-2 и антигена p24 ВИЧ-1. Они обладают высокой чувствительностью и специфичностью и позволяют выявлять ВИЧ на любых стадиях инфекции, начиная с 3–4-й недели от момента заражения, так как определяют не только иммунный ответ организма на вирус по антителам, но и сам вирус по антигену р24.
Если обнаружен только антиген р24 при отсутствии или сомнительной реакции на антитела, наличие вируса подтверждается при помощи ПЦР. Получение положительного результата в таком случае свидетельствует об острой ретровирусной инфекции. Когда речь идет не о скрининге, а о целенаправленном обследовании на предмет инфицирования в аварийной ситуации, можно начинать диагностику с метода ПЦР, так как с его помощью можно выявить вирус уже через неделю от предполагаемого момента заражения.
Обнаружение антител требует дальнейшего обследования для разграничения ВИЧ-1 и ВИЧ-2, а также определения иммунного статуса и вирусной нагрузки. Эти данные необходимы для выбора оптимальной тактики терапии.
Лекарственных средств, способных излечить человека от ВИЧ-инфекции, пока не существует. Однако современная высокоактивная антиретровирусная терапия позволяет, при соблюдении правил ее приема, достичь полного контроля над вирусом у большинства больных.
Цели антиретровирусного лечения:
• снижение вирусной нагрузки до неопределяемой;
• улучшение иммунного статуса;
• уменьшение или ликвидация симптомов;
• снижение рисков передачи вируса.
На сегодняшний день в мире зарегистрировано несколько десятков лекарственных препаратов, эффективных против ВИЧ. Они разделены на шесть групп в зависимости от механизма действия. В качестве антиретровирусной терапии для достижения необходимого эффекта назначается комбинация как минимум из двух действующих веществ. Достаточно большой арсенал препаратов позволяет подбирать оптимальные схемы в зависимости от показаний, а также, по необходимости, вносить коррективы в процессе лечения.
Самое важное, что нужно знать об антиретровирусной терапии: она принимается пожизненно. И лучше совсем не начинать лечение, чем делать в нем перерывы. Дело в том, что при нарушении регулярности приема препаратов вирус начинает быстро размножаться и мутирует, приобретая устойчивость к лекарствам. Подобрать новую эффективную схему терапии в такой ситуации бывает непросто, иногда – невозможно.
Раньше считалось, что в антиретровирусной терапии нуждаются не все ВИЧ-инфицированные, а только те, чья иммунная система уже сильно повреждена и уровень CD4-лимфоцитов снизился до 200–500 клеток. Начало терапии в этом периоде позволяет снизить риск развития оппортунистических заболеваний. Такая тактика была оправдана из-за ограниченного спектра препаратов, высоких рисков развития побочных эффектов и устойчивости вируса.
Перед современной терапией поставлены, как мы уже обсудили выше, и другие задачи. Это стало возможным благодаря увеличению количества доступных препаратов и улучшению их качества. Наличие на фармацевтическом рынке готовых комбинированных форм, где в одной таблетке содержится несколько действующих веществ, позволяет снизить кратность приема до 1–3 таблеток в сутки, хотя раньше приходилось принимать в среднем 5–6. Это существенно увеличивает приверженность к терапии.
Благодаря этому очевидному прогрессу мировые стандарты пришли к тому, что антиретровирусную терапию должны получать абсолютно все ВИЧ-инфицированные. В странах, где по экономическим причинам обеспечить всех нуждающихся в терапии не удается, продолжают выделять показания для ее назначения, то есть антиретровирусная терапия назначается только тем, кому она необходима в первую очередь.
Существующее медикаментозное лечение не способно полностью избавить человека от ВИЧ. Однако на март 2019 года миру известно по меньшей мере два случая, когда пациентов удалось вылечить от ВИЧ-инфекции. Еще трое аналогичных больных находятся под наблюдением и являются потенциальными кандидатами на выздоровление. Речь идет о ВИЧ-инфицированных пациентах, которым потребовалась пересадка костного мозга, в связи с развившимся онкологическим заболеванием крови. В качестве доноров были выбраны люди с 32-дельта мутацией в гене CCR5, которая обеспечивает устойчивость организма к заражению ВИЧ. Благодаря замещению клетками донора собственных лимфоцитов, пораженных вирусом, удалось добиться полного избавления от ВИЧ. Методика очень ресурсозатратная, непростая технически и подходит лишь ограниченному контингенту больных, поэтому широкого распространения ожидать не приходится. Однако это натолкнуло ученых на создание препаратов, призванных модифицировать собственные лимфоциты больного, нарушая экспрессию CCR5. Несколько таких претендентов на роль лекарства, способного излечить ВИЧ, уже сейчас находятся на разных стадиях доклинических и клинических испытаний.
Одна из приоритетных задач медицинской науки – создание вакцины от ВИЧ. Попытки предпринимаются с 1998 года, однако справиться с высокой изменчивостью вируса пока не удается. На данный момент испытания проходят по крайней мере четыре потенциальные вакцины.
В настоящее время арсенал средств, призванных предотвратить заражение ВИЧ, состоит из до- и постконтактной химиопрофилактики, а также неспецифических мер индивидуальной защиты.
Тактика постконтактной профилактики несколько отличается для аварийных ситуаций при исполнении профессиональных обязанностей (медицинские работники) и для бытовых контактов. Здесь обсудим второй вариант, в том числе имея в виду риски, сопряженные с незащищенным половым актом. Если известно, что половой партнер инфицирован, то профилактическое лечение должно быть начато в течение первых 72 часов после контакта. В случае когда статус полового партнера неизвестен, решение о старте профилактики принимается индивидуально в каждом конкретном случае. Постконтактная профилактика подразумевает ежедневный прием комбинации из трех антиретровирусных препаратов в течение 28 дней. Контрольные анализы проводятся через 4–6 недель, 3 и 6 месяцев от предполагаемого момента заражения. Такой метод предотвращения инфицирования высокоэффективен и должен быть рекомендован в единичных аварийных ситуациях.
В случаях когда риск заражения сохраняется длительно, альтернативой постконтактной профилактики служит доконтактная профилактика. Она предполагает ежедневный прием антиретровирусного препарата, включающего два компонента (тенофовир + эмтрицитабин), и может быть рекомендована мужчинам, практикующим секс с мужчинами, коммерческим секс-работникам, людям, имеющим большое количество половых партнеров и практикующим незащищенный секс, потребителям инъекционных наркотиков, а также ВИЧ-негативным партнерам дискордантных пар (где один инфицирован, а второй нет).
С точки зрения профилактики также очень важно, чтобы ВИЧ-инфицированные получали антиретровирусную терапию. Снижение на фоне терапии вирусной нагрузки до неопределяемой сводит к минимуму риск передачи вируса любыми путями, в том числе половым и вертикально от матери к ребенку в течение беременности и в родах.
К неспецифическим мерам профилактики относится:
• использование барьерных средств контрацепции;
• отказ от грудного вскармливания;
• использование стерильных инструментов при нарушении или вероятности нарушения целостности кожи в медицинских и немедицинских целях.
Каждые сутки 5000 человек в мире заражаются ВИЧ. Помните об этом и делайте все для того, чтобы не стать причастным к этой печальной статистике.
Гепатит B
Гепатит В – вирусная инфекция, преимущественно поражающая печень. Заражение происходит при попадании вируса в кровь. Коварство возбудителя в том, что он невероятно устойчив во внешней среде: вне организма человека может жить в течение семи дней, а для того, чтобы развилась болезнь, нужно ничтожно малое количество вирусных частиц – всего 10 копий может быть достаточно. Нужно ли уточнять, что из всех гемоконтактных инфекций (ВИЧ, гепатит В и гепатит С) гепатит В наиболее заразен?
• Любые медицинские и немедицинские манипуляции с нарушением целостности кожи и слизистых при несоблюдении правил дезинфекции и стерилизации. Процедура обработки многоразовых инструментов прописана в СанПиН и должна неукоснительно соблюдаться вне зависимости от того, идет речь об операционной или маникюрном салоне.
• Половой путь. При незащищенном половом контакте инфекция передается очень легко, риск может достигать 40 %.
• Бытовой путь. При использовании общих зубных щеток, бритвенных станков и маникюрных инструментов.
• Вертикальный путь. От больной матери к ребенку в процессе родов, реже – на этапе грудного вскармливания. Соблюдение мер специфической профилактики, о которых мы поговорим позже, позволяет свести риск инфицирования к минимуму.
От момента проникновения вируса в организм до развития заболевания проходит от 1 до 6 месяцев. Это продолжительность инкубационного периода. Дальше есть два варианта развития событий. В 30–50 % случаев развивается манифестный гепатит с желтухой. Остальные пациенты переносят безжелтушную форму инфекции.
В первом случае больного в течение нескольких дней может беспокоить утомляемость, разбитость, повышение температуры тела, головная боль, нарушения стула. Это называется преджелтушный период. Затем эти симптомы проходят, и появляется желтуха – состояние, при котором кожа и склеры окрашиваются в желтый цвет, моча приобретает насыщенно коричневый оттенок, а каловые массы, наоборот, теряют свою окраску вплоть до ахолии (белый стул). Это происходит из-за того, что из разрушенных клеток печени пигмент билирубин массивно поступает в кровь. Желтуха и слабость – две основные жалобы, которые беспокоят больных острым гепатитом. При тяжелом течении присоединяются симптомы нарушения коагуляции (кровоточивость из носа, десен, гематомы на коже, кровянистые выделения из половых путей вплоть до обильных кровотечений) и признаки печеночной энцефалопатии (за счет поражения мозга билирубином и продуктами распада белков). Фульминантный гепатит, протекающий молниеносно и чаще всего приводящий к смерти, развивается в 0,1–0,5 % случаев.
Во втором случае, когда желтухи нет, больные редко обращаются за медицинской помощью, так как такой неспецифический симптом, как слабость, обычно списывается на усталость и редко становится поводом для посещения врача. Ситуация, когда человек переносит гепатит на ногах, даже не подозревая об этом, часто становится поводом для недоумения: «У меня никогда не было желтухи. Почему анализы указывают на гепатит/перенесенный гепатит?» Теперь вы знаете почему.
Только по симптомам отличить друг от друга разные острые вирусные гепатиты невозможно. Все они могут протекать как с желтухой, так и без нее. Поэтому, когда подозревается вирусный гепатит, чаще всего проводится обследование на три наиболее распространенные инфекции – гепатиты А, В и С. Исключение – установленный контакт с больным, причина гепатита у которого известна. В таком случае объем обследования можно сократить.
Лабораторным подтверждением гепатита служит повышение уровня аланинаминотрансферазы (АЛТ), аспартатаминотрансферазы (АСТ) и, при желтушной форме, билирубина, больше за счет прямой фракции. При этом в общем анализе крови никаких специфических изменений нет. При проведении УЗИ может быть обнаружено увеличение размеров печени – гепатомегалия, что не является специфическим параметром, а потому не играет существенной роли в диагностике.
Для подтверждения вирусной природы заболевания и выявления конкретного вируса требуются специфические анализы. Если речь идет об остром гепатите В, то первостепенно обследование на австралийский антиген (HBsAg). В большинстве случаев для установления диагноза оно единственно необходимое.
Лечится острый гепатит В симптоматически, никакие специфические противовирусные препараты не применяются.
У взрослых более чем в 95 % случаев острый вирусный гепатит заканчивается выздоровлением. Это значит, что организм полностью избавляется от вируса и формируется стойкий пожизненный иммунитет. О том, что выздоровление наступило, говорит исчезновение HBsAg и появление к нему антител, которые сохраняются в течение нескольких лет после перенесенного заболевания. Навсегда в организме остаются антитела IgG к HBcorAg. Это иммунная защита, исключающая возможность повторного заражения.
В оставшихся 3–5 % случаев острый вирусный гепатит В переходит в хроническую форму. Хронический гепатит В констатируется, если HBsAg продолжает обнаруживаться через шесть месяцев от момента, когда он был выявлен впервые.
Хронический гепатит – это прогрессирующее заболевание, которое с течением времени приводит к структурным изменениям ткани печени: происходит замещение гепатоцитов, функциональных клеток печени, соединительной тканью. Это значит, что место «рабочих лошадок» занимают структуры, не выполняющие никаких функций. Такой процесс называется фиброзом.
Выделяют четыре стадии фиброза: умеренный (F1 и F2), тяжелый (F3) и цирроз печени (F4). Эти стадии при нелеченом хроническом гепатите с течением времени переходят одна в другую, пока не сформируется цирроз.
Чаще всего на стадиях фиброза F1–F3 нет никаких проявлений заболевания. Диагноз устанавливается либо в ходе диспансерного наблюдения после перенесенного острого гепатита В, либо заболевание выявляется случайно. Например, при подготовке к операции или при дообследовании в случае обнаружения повышенного уровня АЛТ, АСТ в биохимическом анализе крови.
Скорость формирования цирроза печени зависит от многих факторов. Она выше у пациентов, имеющих сопутствующие поражения печени, например другие вирусные гепатиты, токсические поражения (в том числе алкоголем), неалкогольная жировая болезнь печени и т. д. Также прогрессирование фиброза происходит быстрее у ВИЧ-позитивных.
Кроме цирроза, существует еще одна опасность, связанная с гепатитом В, – гепатоцеллюлярная карцинома (рак печени). У больных хроническим гепатитом В она развивается в 100 раз чаще, чем в популяции. В большинстве случаев рак обнаруживается на фоне уже существующего цирроза печени, то есть когда вирус гепатита В давно находится в организме. Но иногда при гепатите В карцинома поражает печень еще на стадии умеренного фиброза.
К сожалению, на сегодняшний день не существует высокоэффективной противовирусной терапии, направленной на выздоровление от хронического гепатита В. Без всякого лечения сероконверсия (то есть замена HBsAg на антитела к нему) возможна в 0,05–2 % случаев, при назначении лечения – в 2–11 %.
Из-за небольших шансов на выздоровление противовирусные препараты не рекомендованы всем пациентам с хроническим вирусным гепатитом В, а назначаются только при наличии высокого риска формирования цирроза печени и развития рака. Именно поэтому крайне важно проходить регулярное обследование, чтобы не упустить момент, когда лечение должно быть начато.
Что оценивается для выявления риска?
• Активность гепатита по уровню АЛТ, АСТ.
• Факт активного размножения вируса в организме по наличию HBeAg.
• Вирусная нагрузка по количеству ДНК вируса, которое определяется методом ПЦР.
• Степень фиброза. Есть три способа это выяснить: биопсия, фиброэластометрия, биохимический фибротест.
• По показаниям, при подозрении на рак, дополнительно может быть назначена компьютерная томография и определение уровня альфа-фетопротеина – онкомаркера гепатоцеллюлярной карциномы.
Для лечения хронического гепатита В на сегодняшний день рекомендованы пегилированный интерферон альфа-2b, энтекавир и тенофовир. Основные задачи терапии – снижение активности гепатита и подавление размножения вируса, с которыми указанные препараты в большинстве случаев справляются. Ну и, конечно, всегда остается надежда на полное выздоровление на фоне лечения.
Обратите внимание, что никакие другие противовирусные препараты – иммуномодуляторы, гепатопротекторы и другие «модуляторы» и «протекторы» – в лечении вирусного гепатита В не используются ни при остром, ни при хроническом течении.
Вакцинация от гепатита В – единственный надежный метод специфической профилактики этой инфекции. Она входит в календарь обязательных профилактических прививок и начинает проводиться в первые дни после рождения. В первую очередь это связано с тем, что у детей по сравнению со взрослыми гепатит В намного чаще приобретает хроническое течение (дети до года – 90 % случаев, от 1 до 5 лет – 25–50 %) и быстрее формируется цирроз печени.
Вакцина от гепатита В представляет собой продукт генной инженерии. В ее составе не целый вирус, а лишь фрагмент – участок генома, отвечающий за продукцию HBsAg. Иммунная система привитого распознает этот антиген и вырабатывает в ответ на него специфические антитела, которые защищают человека от заражения при встрече с вирусом в диких условиях. Благодаря тому, что в вакцинах от гепатита В всего один иммуногенный компонент, они имеют очень высокий профиль безопасности и хорошо переносятся, надежно защищая при этом более 95 % привитых. Препятствуя заражению вирусом, прививка защищает не только от развития гепатита В, но и снижает смертность от цирроза и рака печени.
Учитывая, что риск заболеть гепатитом В есть у каждого, вакцинация показана всем ранее непривитым вне зависимости от возраста. Она проводится по схеме 0–1–6, то есть полный курс состоит из трех инъекций, после чего формируется стойкий иммунитет. Рекомендаций по необходимости и кратности ревакцинации нет, так как вопрос длительности иммунной защиты продолжает изучаться. Известно, что, даже когда антитела не обнаруживаются в крови современными лабораторными методами, клетки памяти хранят информацию о вирусе не менее 20 лет. Однако людям, входящим в группу риска, рационально периодически (раз в 5–10 лет) проверять титр антител к HBsAg и вводить дополнительные дозы по необходимости.
Кроме плановой вакцинации прививка применяется также для экстренной профилактики гепатита В. Например, после незащищенного полового контакта со случайным партнером или любой аварийной ситуации, где произошел контакт с кровью, а также для иммунизации детей, рожденных от матерей с гепатитом В.
Согласно рекомендациям Американской ассоциации по изучению заболеваний печени, для минимизации рисков передачи вируса гепатита В от больной матери ребенку в процессе родов в первые 12 часов после рождения рекомендовано ввести вакцину в сочетании с иммуноглобулином против гепатита В. Более того, беременным с вирусной нагрузкой более 200 000 МЕ/мл показан прием противовирусных препаратов (предпочтителен тенофовира дизопраксила фумарат) в течение всего третьего триместра беременности.
Дельта-гепатит
Гепатит D (дельта-гепатит) – это инфекционное заболевание, вызванное вирусом-сателлитом. Такие вирусы не способны размножаться самостоятельно, в качестве основы они используют своих сородичей. В случае с дельта-агентом «материалом для строительства» служит вирус гепатита В, то есть заболеть гепатитом D может только человек, инфицированный вирусом В.
Заражение может происходить одновременно сразу двумя вирусами. Тогда речь идет о коинфекции B + D. Такой гепатит обычно протекает тяжелее, чем моноинфекция гепатитом В, выше риск развития молниеносных форм, острой печеночной недостаточности и летального исхода.
Второй вариант развития событий – присоединение дельта-инфекции к уже имеющемуся гепатиту В. В этом случае говорят о суперинфекции, которая опасна ускоренным прогрессированием фиброза печени и формированием цирроза (в среднем на 10 лет быстрее, чем при изолированном гепатите В), а также возрастающим риском развития рака печени.
По данным ВОЗ, около 5 % больных гепатитом В во всем мире инфицированы дельта-агентом. Эта цифра сильно отличается в разных странах и в некоторых, например Монголии, достигает 60 %.
С учетом сателлитной природы дельта-агента профилактикой инфицирования служит вакцинация против гепатита В. В то же время пациенты, ранее инфицированные вирусом гепатита В, не располагают надежными методами предотвращения заражения дельта-вирусом и относятся к группе риска. Таким образом, своевременная вакцинация против гепатита В, по сути, обеспечивает защиту сразу от двух инфекций.
Все пациенты с хроническим гепатитом В должны быть обследованы на дельта-гепатит перед началом противовирусной терапии, так как это принципиально влияет на выбор схемы лечения.
На сегодняшний день ведется поиск эффективных лекарств для лечения хронического вирусного гепатита В. Параллельно идут испытания семи препаратов, активных против дельта-агента. Отрадно, что среди них есть совместная российско-немецкая разработка Myrcludex B, показавшая положительный промежуточный результат в клинических исследованиях. Будем надеяться на скорейший прогресс в этом направлении.
Гепатит С
Гепатит С – гемоконтактная инфекция, вызванная РНК-содержащим вирусом, преимущественно поражающим печень. На сегодняшний день выделяют по меньшей мере семь генотипов вируса и несколько десятков субтипов.
При комнатной температуре вирус может сохраняться на поверхностях до шести недель, но при физической или химической обработке погибает быстрее, чем вирус гепатита В.
Заражение происходит при попадании вируса в кровь через поврежденную кожу или слизистые оболочки, чаще всего при использовании нестерильных колющих и режущих инструментов в медицинских и немедицинских целях или в быту. В отличие от гепатита В вирус гепатита С намного реже передается вертикально от матери к ребенку в процессе родов (6 %), а также половым путем. Даже среди пар, состоящих в длительных моногамных отношениях, только 2 % таких, где оба партнера инфицированы вирусом гепатита С.
Инфекция не передается через грудное молоко, поэтому естественное вскармливание не воспрещено при отсутствии трещин сосков.
Инкубационный период для вирусного гепатита С составляет от 2 до 26 недель, после чего лишь у небольшой части больных появляются симптомы инфекции. Острый гепатит С обычно протекает легко, с минимальными клиническими проявлениями, такими как слабость, утомляемость, сниженный аппетит, тошнота. Классическая картина острого гепатита с желтухой наблюдается менее чем у 25 % больных. По данным осмотра отличить желтушную форму гепатита С от других острых гепатитов невозможно, поэтому для диагностики используются специфические лабораторные маркеры.
РНК вируса методом ПЦР обычно обнаруживается в крови на несколько недель раньше, чем появляются антитела. Предпочтительнее использовать высокочувствительную методику, способную выявлять от 15 МЕ/мл крови. Обнаружение вируса при отсутствии антител служит подтверждением острой инфекции. Также в пользу острого гепатита С может говорить наличие антител IgM к вирусу, хотя этот маркер ненадежный, так как может присутствовать и у пациентов с хронической инфекцией. Поэтому важно сопоставлять полученные результаты с симптомами заболевания и с показателями биохимического анализа крови. Для острого гепатита характерно повышение уровня АЛТ в 10 раз и более, а при наличии желтухи – и билирубина, преимущественно за счет его прямой фракции.
У 15–25 % пациентов с острым гепатитом С болезнь заканчивается выздоровлением. Эта цифра может возрастать до 45 %, если острая инфекция сопровождалась желтухой и высоким уровнем АЛТ, поэтому такой вариант течения прогностически более благоприятный. Кроме того, шансы на выздоровление выше у женщин, детей и молодых людей до 20 лет, обладателей СС-генотипа по гену IL-28B, а также при инфицировании первым генотипом вируса. Оказать влияние на все вышеуказанные факторы извне невозможно. Но есть еще один, влияющий на тяжесть течения и риски хронизации – прием гепатотоксичных препаратов и алкоголя. Поэтому во время болезни они должны быть полностью исключены.
Обычно пациенты с острым вирусным гепатитом С не нуждаются в госпитализации. Исключение составляют тяжелые случаи заболевания с развитием или риском развития острой печеночной недостаточности. При остром гепатите С это состояние наблюдается менее чем в 1 % случаев и требует неотложного медицинского вмешательства в условиях реанимационного отделения, а также решения вопроса о трансплантации печени.
В остальных случаях показано симптоматическое лечение и контроль биохимических показателей, а также РНК HCV в течение шести месяцев. Специфическое противовирусное лечение острого гепатита С обычно не проводится, но может быть предложено по показаниям (например, при наличии сопутствующих заболеваний, таких как ВИЧ-инфекция, цирроз печени, вызванный другими причинами, или по эпидемическим показаниям) не раньше 12–16-й недели от начала болезни, так как до этого наиболее высоки шансы на выздоровление.
После перенесенного вирусного гепатита С в течение нескольких лет сохраняются антитела к вирусу. Затем их концентрация снижается, и становится возможным повторное заражение. Кроме того, вне зависимости от наличия антител может происходить инфицирование другим генотипом.
Если по прошествии шести месяцев выздоровление не наступило, сохраняются повышенные показатели АЛТ, АСТ и/или вирус продолжает обнаруживаться высокочувствительной ПЦР, то констатируют хронический вирусный гепатит С. Трансформация острого гепатита С в хронический происходит у 55–85 % больных.
Но, как мы уже обсуждали выше, острый гепатит С обычно протекает бессимптомно, поэтому чаще эта инфекция выявляется впервые уже на хронической стадии. В абсолютном большинстве случаев хронический гепатит С тоже никак себя не проявляет вплоть до формирования цирроза печени. Обнаружить вирус можно либо случайно (например, в процессе подготовки к операции или при выявлении повышенной АЛТ во время плановой диспансеризации), либо если человек целенаправленно периодически сдает анализы на гемоконтактные инфекции, либо при появлении признаков цирроза и поиске причины его развития.
Как мы уже знаем из раздела о гепатите В, любой хронический гепатит сопровождается прогрессирующим фиброзом печени, то есть замещением рабочих клеток печени (гепатоцитов) соединительной тканью, с формированием в конечном счете цирроза печени. В среднем цирроз у больных хроническим вирусным гепатитом С развивается через 20–30 лет от начала заболевания. На скорость прогрессирования фиброза влияют множество факторов. Цирроз формируется быстрее при инфицировании гепатитом С после 40 лет, при наличии сопутствующего метаболического синдрома, алкогольной болезни печени, коинфекции гепатитом В и/или ВИЧ, а также у лиц мужского пола и у инфицированных 3А-генотипом вируса.
На фоне цирроза печени, вызванного вирусом гепатита С, у некоторых пациентов развивается рак печени – гепатоцеллюлярная карцинома. Риск ее возникновения составляет 1–4 % в год.
До недавнего времени наиболее успешной схемой лечения хронического гепатита С была комбинация интерферона с рибавирином. Средняя продолжительность такой терапии составляла от 6 до 12 месяцев в зависимости от генотипа, степени фиброза и некоторых других параметров. Эффективность колебалась от 45 до 80 %. Лечение требовало регулярных инъекций интерферона и ежедневного приема рибавирина в таблетках. Такая терапия имела немалый перечень противопоказаний и зачастую сопровождалась развитием побочных эффектов вплоть до необходимости отмены препаратов.
С 2011 года началась регистрация препаратов прямого противовирусного действия, эффективных против вируса гепатита С. В 2014 году был зарегистрирован первый комбинированный препарат для лечения хронического вирусного гепатита С, в котором два действующих вещества (софосбувир и ледипасвир) умещались в одной таблетке для приема один раз в день. Это стало предзнаменованием падения интерфероновой эры в лечении этой инфекции и началом ранней эры препаратов прямого противовирусного действия.
На сегодняшний день в мире зарегистрировано 14 препаратов прямого действия, эффективных в отношении вируса гепатита С: софосбувир, ледипасвир, даклатасвир, велпатасвир, омбитасвир, элбасвир, пибрентасвир, дасабувир, глекапревир, паритапревир, воксилапревир, симепревир, глекапревир, асунапревир. Они выпускаются как в виде монопрепаратов, так и в виде готовых комбинаций под различными торговыми названиями. Для лечения обычно используется комбинация из двух-трех действующих веществ. По определенным показаниям в схему также может быть включен рибавирин. Назначение пегилированного интерферона возможно в исключительных случаях, чаще всего связанных с отсутствием доступа к препаратам прямого действия. Никакие другие лекарственные средства для лечения хронического вирусного гепатита С использоваться не должны.
В 2016 году ВОЗ признала хронический вирусный гепатит С полностью излечимым заболеванием и озвучила своей целью ликвидировать вирусные гепатиты как угрозу общественному здравоохранению к 2030 году. Эта амбициозная задача может быть реализована благодаря тому, что сегодня мир входит в третью эру противовирусной терапии. Она подразумевает использование схем, высокоэффективных против всех генотипов вируса независимо от тяжести заболевания и сопутствующей патологии. На сегодняшний день под определение «пангенотипная» попадают три основные комбинации: софосбувир + велпатасвир, софосбувир + велпатасвир + воксилапревир и глекапревир + пибрентасвир. Выбор схемы и продолжительности терапии зависит только от наличия/отсутствия цирроза, истории предыдущего лечения и сопутствующей патологии. При этом отпадает необходимость определять генотип и количество вируса до начала терапии, значительно сокращаются кратность и спектр обследования в процессе и после лечения. Простой способ дозирования, подбора и приема препаратов, высокий профиль безопасности, уменьшение количества визитов к врачу и частоты обследования увеличивает приверженность пациента к терапии и делает возможным проведение лечения на уровне первичного звена, а значит, делает терапию гепатита С максимально доступной при условии, что закупка препаратов будет осуществляться за счет государства и/или стоимость в аптечной сети снижена до доступной для населения.
Эффективность современной терапии очень высокая и может достигать 100 % для определенных категорий больных, поэтому она показана абсолютно всем пациентам, у которых вирус выявлен в крови методом ПЦР. Обнаружение только антител при отсутствии РНК вируса не служит показанием к терапии, так как указывает на перенесенный в прошлом гепатит С.
Продолжительность лечения составляет 8–16 недель в зависимости от назначенной схемы и наличия у пациента и/или истории неуспешной противовирусной терапии в прошлом.
Если в течение двух лет (а по зарубежным рекомендациям – в течение 24 недель) после проведенного лечения вирус не обнаруживается в крови высокочувствительным методом, признается выздоровление от хронического вирусного гепатита С. В таком случае пациенты без цирроза не подлежат никакому дальнейшему наблюдению и обследованию и снимаются с диспансерного учета. При наличии цирроза печени сохраняется риск развития гепатоцеллюлярной карциномы, поэтому показан ежегодный пожизненный мониторинг.
На сегодняшний день специфическая профилактика гепатита С не разработана. Трудности в создании вакцины сопряжены прежде всего с наличием большого количества генотипов и субтипов вируса, а также с ограниченными возможностями моделирования инфекции на животных моделях. Пока ученые ломают голову над этим вопросом, практическое здравоохранение предлагает эффективные способы неспецифической профилактики:
• выявление и лечение больных гепатитом С;
• использование средств барьерной контрацепции;
• использование стерильных инструментов в медицинских учреждениях, косметологических и маникюрных салонах, при нанесении татуировок;
• лабораторный контроль препаратов крови и ее компонентов;
• использование индивидуальных маникюрных и бритвенных принадлежностей для каждого члена семьи.
В случае возникновения аварийной ситуации постконтактная профилактика гепатита С не рекомендована. Первое обследование на антитела проводится в течение 48 часов для того, чтобы установить, не был ли человек ранее инфицирован вирусом. При отрицательном результате рекомендовано не ранее чем через три недели от предполагаемого заражения обследовать на РНК HCV (или на антитела не ранее шестой недели), а затем еще раз повторить анализ через шесть месяцев.
Сифилис
Сифилис – инфекционное заболевание, передающееся половым путем и вызываемое бактерией класса спирохет – Treponema pallidum. При своевременном выявлении не представляет серьезных угроз, однако без адекватного лечения, а также при внутриутробной передаче от матери ребенку может приводить к тяжелым последствиям.
Сифилис передается при прямом контакте кожи или слизистых оболочек с сифилитической язвой или кондиломами. Обычно они располагаются на слизистых оболочках влагалища, полового члена, полости рта, прямой кишки или коже вокруг них. Заражение возможно при любых вариантах полового контакта, а также при длительных поцелуях, если язва расположена в ротовой полости.
Инфицирование в быту происходит редко и только при условии нарушения правил личной гигиены, например при использовании общих полотенец или зубных щеток.
Инфекция также может передаваться внутриутробно во время беременности от матери плоду.
Заражение сифилисом НЕ происходит через сиденья унитазов, дверные ручки, общую одежду, а также при плавании в бассейне или естественных водоемах.
Период от момента заражения до появления симптомов болезни составляет от 10 до 90 дней, но чаще длится около трех недель.
По его истечении развиваются признаки первичного сифилиса. В месте внедрения возбудителя формируется безболезненная, чаще единичная язва с плотными краями, именуемая «твердый шанкр». Также может отмечаться увеличение близлежащего лимфатического узла. Отсутствие симптомов интоксикации и болевых ощущений в месте поражения, особенно при расположении язвы на слизистой оболочке влагалища или прямой кишки, – основная причина, по которой первичный сифилис может остаться незамеченным. Местные проявления полностью проходят в течение 3–6 недель вне зависимости от того, было проведено лечение или нет.
При отсутствии адекватной терапии сразу после исчезновения шанкра или через несколько недель развивается вторичный сифилис. Он характеризуется появлением высыпаний на коже и слизистых оболочках. По виду элементы сыпи у разных больных могут сильно отличаться, маскироваться под другие инфекционные и неинфекционные заболевания. Типичным является симметричное расположение, поражение ладоней и подошв, а также отсутствие зуда. У части больных сыпь может сопровождаться повышением температуры тела, общей слабостью и увеличением лимфатических узлов. В этот же период на наружных половых органах, вокруг ануса, в полости рта или на губах могут появляться плоские сифилитические кондиломы, содержащие большое количество спирохет. Еще одно возможное проявление – ранний нейросифилис, который протекает в виде менингита, поражения черепных нервов, нарушений слуха и зрения. Как и в случае с первичным сифилисом, все симптомы исчезают спонтанно даже при отсутствии лечения.
Далее болезнь переходит в стадию латенции. Она характеризуется полным отсутствием каких-либо проявлений и может длиться годами. Первые 12–24 месяца – в фазу ранней латенции – больной человек продолжает быть заразным для полового партнера.
Третичный сифилис развивается через 10–30 лет от момента заражения, если пациент до этого момента не получил лечение. Для этого периода характерны необратимые поражения нервной системы, сердца, кровеносных сосудов, глаз, кожи, костей и суставов. Третичный сифилис не опасен для окружающих, так как не заразен, но представляет угрозу для самого больного из-за развития тяжелых осложнений, которые могут привести к смерти.
Предварительный диагноз может быть выставлен в ходе оценки имеющихся симптомов заболевания, данных эпидемиологического анамнеза и истории болезни. Подтверждается сифилис лабораторно.
К прямым методам диагностики, когда речь идет об обнаружении самого возбудителя, относятся микроскопия в темном поле, прямая иммунофлюоресценция и ПЦР. Материалом для этих тестов служит содержимое шанкра, а также, возможно, элементов сыпи при вторичном или раннем врожденном сифилисе, если высыпания имеют экссудативный компонент. Прямые методы наиболее достоверны, однако результат сильно зависит от правильности забора материала. Поэтому отрицательный результат не исключает наличия заболевания.
Непрямая диагностика основана на выявлении антител в крови или спинномозговой жидкости. Нетрепонемные тесты, такие как реакция связывания комплемента (реакция Вассермана, RW) и ее более современная модификация – реакция микропреципитации с кардиолипиновым антигеном (RPR), – это методы экспресс-диагностики, отличающиеся своей доступностью и низкой стоимостью, поэтому широко использующиеся для скрининга. В то же время они не обладают высокой специфичностью (часто дают ложноположительные результаты, особенно при наличии сопутствующих острых инфекционных или аутоиммунных заболеваний) и часто неинформативны в диагностике первичного сифилиса, так как становятся положительными только на 4–6-й неделе болезни. Они также могут давать ложноотрицательный результат на стадии поздней латенции. Для подтверждения диагноза необходимо выявить нарастание титра минимум в четыре раза в парных исследованиях.
Существует несколько вариантов трепонемных тестов, направленных для выявления специфических антител IgM и IgG к Treponema pallidum. Цена этих исследований выше, как и достоверность результатов. В то же время они не подходят для оценки эффективности лечения, так как сохраняются положительными вне зависимости от успешности терапии.
Препаратом выбора для лечения сифилиса служит антибиотик бензилпенициллин. К счастью, геном трепонем достаточно стабильный, поэтому за многолетнюю историю использования препарата бактерия не выработала к нему устойчивость, и он продолжает успешно применяться в терапии этой инфекции. Продолжительность лечения, способ введения и дозировки зависят от стадии заболевания. В случае тяжелой аллергии на пенициллиновый ряд антибиотиков препаратами выбора являются тетрациклин и доксициклин.
В первые 24 часа от начала терапии у части пациентов может развиваться реакция Яриша – Герксгеймера, связанная с массивной гибелью трепонем и проявляющаяся повышением температуры, ознобом, снижением артериального давления, тахикардией, головной болью и болью в мышцах. Такое состояние не служит проявлением аллергии на антибиотик и не должно служить поводом для его отмены.
Вакцины против сифилиса не существует. Основной метод профилактики – использование барьерных средств контрацепции при половых контактах с необследованным партнером.
В случае возникновения аварийной ситуации или при незащищенном половом контакте с больным сифилисом рекомендована профилактическая антибиотикотерапия независимо от результатов обследования.
Если женщина больна сифилисом, во время беременности, вне зависимости от стадии заболевания, может произойти внутриутробное инфицирование плода. В таком случае возможны самопроизвольный аборт во втором триместре, мертворождение, преждевременные роды или срочные роды плодом, имеющим тяжелые врожденные дефекты, несовместимые с жизнью. Врожденный сифилис приводит к младенческой смерти более чем в 40 % случаев. В остальных случаях либо выявляются пороки развития, не угрожающие жизни, либо симптомы вначале вовсе отсутствуют. К ранним проявлениям врожденного сифилиса относят буллезную сыпь, лимфаденопатию, ринит, ларингит, увеличение печени и селезенки, хориоретинит, менингит, поражение опорно-двигательного аппарата по типу периоститов и остеохондритов. Поздний врожденный сифилис (у детей старше двух лет) сопровождается тяжелыми нарушениями слуха и зрения, поражением нервной системы, суставов, деформациями костей и зубов.
С целью профилактики врожденного сифилиса все женщины на этапе планирования беременности или сразу после ее наступления должны быть обследованы. Лечение сифилиса во время беременности снижает риск передачи инфекции от матери плоду на 98 %. Если по какой-то причине беременная не получала терапию, то в случае подтверждения врожденного сифилиса у родившегося ребенка антибактериальные препараты должны быть назначены незамедлительно.
Генитальный герпес
Генитальный герпес представляет особый интерес во время беременности, и я писала об этом подробно в своей первой книге «Я беременна, что делать?».
Поэтому здесь мы не будем касаться беременных, а просто поговорим о генитальном герпесе у небеременных женщин, обсудим диагностику и варианты лечения для острого и рецидивирующего генитального герпеса.
Итак, генитальный герпес, вопреки заблуждениям многих, может быть вызван как вирусом простого герпеса 1-го типа (также является причиной лабиального герпеса (ротовая полость и губы)), так и вирусом простого герпеса 2-го типа.
И, кстати говоря, были даже задокументированы случаи заражения сразу двумя типами вируса простого герпеса одной и той же анатомической области (гениталий).
Вирус простого герпеса передается при различных видах половых контактов: оральный, анальный, вагинальный секс, а также при тесном телесном.
У некоторых людей активная стадия герпетической инфекции может протекать абсолютно бессимптомно. Вирус в этот период активно выделяется, и человек заразен для окружающих.
Заразиться генитальным герпесом можно даже в детском возрасте, если ребенок касается руками герпетических высыпаний, а затем гениталий.
Заражение генитальным герпесом не происходит через дверные ручки, сиденье унитаза, посуду или постельное белье.
Симптомы генитального герпеса широко варьируются, часто заболевание протекает бессимптомно.
К симптомам генитального герпеса относят множественные пузырьки в области половых органов: влагалища, вульвы, ягодиц, заднего прохода и бедер. Через некоторое время пузырьки вскрываются, на их месте образуются эрозии и язвочки, которые затем покрываются корочками и заживают.
Кроме того, могут наблюдаться увеличенные и болезненные паховые лимфоузлы, боль в суставах или головная боль, повышение температуры тела.
У небольшого процента людей может развиться сильная головная боль, тошнота, рвота или нарушение мочеиспускания. Эти симптомы возникают, когда герпетическая инфекция поражает нервную систему.
Наиболее тяжелым является первичный эпизод генитального герпеса.
После первичного эпизода/заражения инфекция переходит в стадию латенции, когда вирус простого герпеса перемещается в ближайший нервный ганглий (пучок нервов у основания позвоночника), где «поселяется» надолго, иногда на всю жизнь. В этот период отсутствуют какие-либо симптомы, а человек не заразен для половых партнеров.
Периодически могут возникать рецидивы генитального герпеса. Рецидив всегда протекает намного легче, чем первичный эпизод.
До 50 % людей перед возникновением герпетических высыпаний (а иногда вообще без них) испытывают легкие продромальные симптомы: зуд, покалывание или боль в промежности, ягодицах, ногах или бедрах.
Рецидивы генитального герпеса имеют тенденцию становиться менее частыми и менее тяжелыми спустя год после заражения.
Рецидивы могут протекать абсолютно бессимптомно (так называемое субклиническое течение). Однако независимо от наличия симптомов во время рецидива человек заразен.
Можно ли спрогнозировать вероятность рецидивов и что этому способствует?
Спрогнозировать с большой точностью и уверенностью ничего нельзя, но генитальный герпес чаще рецидивирует при заражении вирусом простого герпеса 2-го типа и намного реже при вирусе простого герпеса 1-го типа.
Рецидив с активными герпетическими высыпаниями возможен даже через несколько лет после первоначальной бессимптомной инфекции вирусом простого герпеса.
Этот вариант особенно тревожит женщин, и они начинают сомневаться в верности полового партнера. Однако он совсем не обязательно является источником нынешней герпетической инфекции. Заражение могло произойти раньше, а симптомы появиться только при рецидиве.
Факторы, способствующие рецидивам герпетической инфекции:
• тяжелая болезнь (например, пневмония или ОРВИ с наличием высокой температуры и тяжелым течением);
• стресс;
• чрезмерное воздействие ультрафиолетового облучения;
• переутомление.
Здесь много путаницы и недопонимания. Давайте обо всем по порядку.
К прямым методам диагностики относятся культуральный метод и ПЦР. Они целесообразны только при наличии герпетических высыпаний, так как материалом для исследования служит содержимое пузырьков, эрозий и язвочек.
При бессимптомном течении результат анализов, скорее всего, будет отрицательным. К тому же в отсутствие высыпаний не требуется лечение, за исключением случаев, когда вы не хотите заразить партнера. В связи с этим при субклиническом течении инфекции прямые методы диагностики не рекомендованы.
Чувствительность культурального метода в среднем составляет 50 %. Однако в первые 48 часов после появления элементов сыпи, а также при первичном эпизоде генитального герпеса она выше. При многократных рецидивах чувствительность исследования намного ниже.
ПЦР – также очень чувствительный метод исследования. ПЦР полезна для оценки риска передачи инфекции в парах, где заражен только один половой партнер, и оценки эффективности подавления вируса с помощью противовирусной терапии.
Непрямая диагностика заключается в выявлении антител (IgG – специфические белки, которые вырабатываются организмом в ответ на вирус герпеса 1-го и 2-го типа) в крови. Это самый информативный и достоверный метод исследования, который позволяет точно установить факт инфицирования вирусом простого герпеса.
Однако на ранних стадиях анализ неинформативен, поскольку антитела вырабатываются через несколько недель после заражения.
Положительный результат говорит об инфицировании вирусом в прошлом, и обычно невозможно узнать, когда именно это произошло и от кого именно вы заразились.
Антитела к вирусу простого герпеса 1-го или 2-го типа сохраняются на всю жизнь.
Анализы крови не требуют лечения. Это не инфекция, а антитела, клетки иммунной системы, и их не нужно лечить.
Генитальный герпес нельзя вылечить радикально, нельзя «достать» вирус из нервного ганглия. Он может жить там вечно, «активироваться» при благоприятных условиях, «выходить» на периферию и вызывать рецидивы.
Все доступные противовирусные препараты (ацикловир, фамцикловир, валацикловир) используются для лечения острой стадии инфекции или для предотвращения рецидивов генитального герпеса.
Острая стадия герпетической инфекции проходит самостоятельно, без лечения через несколько дней. Противовирусная терапия направлена на уменьшение длительности и снижение тяжести симптомов инфекции.
Супрессивная противовирусная терапия – это ежедневный прием прямых противовирусных препаратов в низкой дозе и на постоянной основе (год, два, иногда больше/меньше). Она уменьшает частоту и продолжительность рецидивов и снижает риск передачи вируса простого герпеса неинфицированному сексуальному партнеру.
Супрессивная терапия может быть рекомендована при наличии шести и более рецидивов в год, ВИЧ-инфекции или при приеме иммуносупрессивных препаратов.
Определенных сроков терапии нет. Можно продолжать ее несколько месяцев или даже лет, пробовать отменять и оценивать, нужна ли она снова. При наличии менее шести рецидивов генитального герпеса в год можно применять противовирусные препараты только в момент обострения инфекции.
Что лучше – эпизодическое лечение или супрессивная терапия?
При частых рецидивах (более шести в год), тяжелом течении или нежелании заразить полового партнера предпочтительна супрессивная терапия. Она безопасна.
В остальных случаях рекомендуется эпизодическое лечение или полное его отсутствие.
Читать бесплатно другие книги:
