Введение в психиатрию и психоанализ для непосвященных. Главная книга по транзактному анализу Берн Эрик
Было замечено, что в терапевтических группах, как и в общественных, семейных, деловых и других ситуациях, разыгрывание игр является лишь одной из шести возможностей поведения. Когда люди собираются вместе, перед ними всегда возникает вопрос: что нам теперь делать с нашим временем? 46 Это может стать преобладающей заботой у робкого и неуверенного в себе человека, который сразу же после вступления в группу склонен замкнуться.Таков один из способов вести себя в группе; он может осуществляться с помощью каких-нибудь личных фантазий, как это было в случае Гекльберри Финна, представлявшего себе «то самое место рыбалки», в товремя как учитель говорил об арифметике. Упациента могут быть и более сложные фантазии, и он предпочитает молчать, не обнаруживая их содержания. Другой распространенный способ замыкания состоит в том, чтобы спать в присутствии других.
Ритуалы -это стереотипные последовательности действий, предписываемых обществом. Некоторые из них носят формальный характер, например, церемонии бракосочетания, обряды обрезания или похоронные церемонии. 47 Часто встречаются и неформальные ритуалы. Природу ритуалов можно понять, изучив ритуал приветствия, столь обычный в современной Америке:
Джо: Доброе утро!
Мо: Как поживаете?
В обеих ритуальных фразах содержится поглаживание: Джо поглаживает Мо, а Мо поглаживает Джо. В предыдущем примере обмен поглаживаниями происходит как будто по правилу "слог за слог": каждый дает другому три слога. Но бывает и так:
Джо: Как ваши дела, Мо? Я очень давно вас не видел.
Мо: Привет!
Так не годится: Джо произнес целую фразу, а Мо ответил ему всего двумя слогами. Мо задолжал несколько поглаживаний, и Джо почувствует себя обиженным. Вот еще пример:
Джо: Как поживаете?
Фло: Не так уж хорошо. С утра у меня разболелась голова, но без температуры, а это новое лекарство от запора, знаете ли… (и так далее).
Так опять не годится: Фло награждает Джо большим числом поглаживаний, чем тот запрашивал, и вполне вероятно, что ему не скоро захочется с нею разговаривать. Врачи, практикующие анализ взаимодействий, используют иногда неформальные ритуалы в самом начале сеанса, чтобы расшевелить присутствующих, но избегают продолжительных ритуалов.
Третий способ заполнения, или структурирования времени, применяемый в группах, – это работа; выполняемая при этом задача называется в анализе взаимодействий деятельностью.(То, что происходит в большинстве контор и учреждений между девятью часами утра и пятью дня, содержит гораздо меньший процент работы, чем обычно предполагают.) В больницах, например, персонал собирается, чтобы произвести операцию, или же пациенты собираются вместе для трудовой терапии; каждая особая задача называется групповой деятельностью.
Еще один вид группового поведения – это развлечения,в точности описываемые этим словом. Когда людям надо занять чем-то свое время, они заполняют свободные промежутки обсуждением безобидных, но интересных предметов. В отличие от игрока, разыгрывающего игру, человек, разыгрывающий развлечение, не получает от него выигрыша. Для различных групп, объединяемых общественным положением и уровнем образования, характерны свои специфические развлечения. Например, заводские рабочие часто заполняют свой утренний перерыв, разыгрывая за чашкой кофе «Дженерал Моторс». В этом развлечении Сэм говорит: «Чеви» 48 (или «Плимут», или «Форд») нравится мне больше, чем «Плимут» (или «Форд», или «Чеви»), потому что…" (Дальше следует до двадцати пяти слов.) Гас возражает: «Ну а мне „Форд“ (или „Чеви“, или „Плимут“) нравится больше, чем „Чеви“ (или „Плимут“, или „Форд“), потому что…» (Дальше следует другой набор длиною до двадцати пяти слов.) Таким образом, Сэм и Гас могут заполнить несколько минут перерыва и им не придется сидеть молча. Может случиться, что свободное время удается заполнить одним развлечением; в противном случае они могут начать «Бейсбол» или «Видали ли вы… (ту девчонку)».
На коктейль-пати в большом городе догадливая хозяйка проводит нового гостя к небольшой группе, занятой интересующим его развлечением. Публика собирается в кружки в зависимости от развлечений, которые в них разыгрываются. Каждый переходит от одного кружка к другому, пока не найдет свое излюбленное развлечение; если ни одно ему не подходит, он уйдет домой, бормоча: "Ну и паршивый же вечер был сегодня". Излюбленное развлечение интеллигентов – "Психиатрия"; это развлечение встречается в двух видах. "Интроективная психиатрия" (или "Поговорим обо мне") происходит следующим образом:
Филлис: Я, кажется, неспособна принять решение.
Джордж: Ваша амбивалентность унаследована от отца.
Это может длиться часами, и в некоторых случаях таким способом сообщается немало полезной информации. "Проективная психиатрия" 49 происходит следующим образом:
Уилсон: Расовые волнения происходят от того, что семьи остаются без отцов.
Эндрю: Дело еще и в том, как полиция представляет себе функции власти – в тоталитарном духе.
Другие распространенные развлечения – "Ассоциация родителей и учителей", обычно разыгрываемые матерями, имеющими детей школьного возраста; "Все из-за него" (следует имя мужа); "Погода", излюбленное развлечение в сельских общинах; "А были ли вы в…" (каком-нибудь необычном месте); у подростков: "Принимал ты когда-нибудь" (какое-нибудь необычное лекарство); у пожилых: "Что вышло из…" (старого знакомого или прежней знаменитости) и так далее. Читатель припомнит другие виды развлечений на вечеринках, где он присутствовал. Развлечения удобны также и в том отношении, что они могут служить отправным пунктом для устройства игр, давая возможность любителю игр подыскать себе подходящих партнеров. 50
Игрытакже заполняют время и доставляют специфический, индивидуально дифференцированный, выигрыш, подобный выигрышу Генри; далее, они предохраняют от близости.
Остается еще один способ существования в группе из двух или более членов – достижение близости.Это случается очень редко, обычно в личных отношениях между двумя лицами; близость – это прямое, свободное от игр отношение между людьми; оно свободно также от замкнутости, ритуалов, развлечений и не связано с деятельностью. Многие люди проживают всю жизнь, не зная близости. Когда есть близость, это можно увидеть сразу же, без особого исследования. Поэты писали о ней тысячи лет и они подошли, по-видимому, ближе всех к передаче другим этого чувства. Близость почти не встречается в группах психотерапии и в общественных группах. Чаще всего она складывается между любящими, не имеющими надобности унижать или эксплуатировать друг друга и способными, таким образом, говорить прямо и вести себя без подвохов и скрытности.
Замкнутость, ритуалы, деятельность, развлечения, игры и близость – вот шесть способов, которыми человек может структурировать время, проводимое с другими людьми. Врачи, проводящие анализ взаимодействий, внимательно наблюдают группу, чтобы определить складывающийся в ней тип структурирования времени. При этом они не предрешают заранее, хорош или плох какой-нибудь тип сам по себе, а решают, что хорошо для той или иной цели. Застенчивой, замкнутой девушке, не знающей, что сказать на свидании молодому человеку, могут быть полезны упражнения в развлечениях, между тем как разговорчивому, общительному торговцу может быть полезна некоторая сосредоточенность и замкнутость. Ритуалы могут расшевелить публику, но становятся бесполезными при длительном применении, деятельность лучше предоставить врачам, проводящим трудовую терапию. Труднее всего заставить какую-либо группу отказаться от своих развлечений. Из-за них группа может годами собираться без результата, и члены группы могут годами оправдываться: "Право же, это такая интересная группа!"
В анализе взаимодействий важны результаты. С самого начала врач стремится заключить с пациентом лечебный контракт. 51 Начинается это с вопроса к пациенту: «Чего же вы хотите?» или: «Вы пришли сюда с некоторой целью; когда мы с вами будем считать, что эта цель достигнута?» Хотя вопрос этот кажется довольно простым, в ряде случаев психотерапия проводилась годами, а только что указанный вопрос так и не был поставлен. Многие пациенты начинают лечение, отрывают время от работы, платят немалые деньги и затрачивают эмоциональные усилия, а затем говорят врачу: «Не могу понять, зачем я сюда хожу; а вы как думаете?» Врач узнает в этом вопросе Ребенка, спрашивающего Родителя, как ему лучше себя вести. Если врач проявит небрежность и ответит какой-нибудь из родительских сентенций, отсюда может возникнуть игра. В этом случае Ребенок пациента может в конце концов взбунтоваться. Такой образ действия доставляет возбуждение, но не лечит. Чтобы избежать подобных нежелательных ситуаций, заключают контракт взрослого типа, учитывая объективные потребности пациента:
Врач: Что могло бы вас сделать счастливым?
Пациент: Я хотел бы иметь настоящего друга.
Врач: А что такое настоящий друг?
Пациент: Это человек, с которым я мог бы разговаривать, проводить с ним время, обедать с ним.
Врач: Понимаю. А был у вас когда-нибудь настоящий друг?
Пациент: Нет, я не умею общаться с людьми.
Врач: Ладно. Так вот, если у вас будет настоящий друг, вы получите то, за чем ко мне пришли, не правда ли?
Пациент: Да, я согласен.
Это, по существу, контракт между Взрослым и Взрослым. И врач и пациент знают, ради чего они работают, и ясно представляют себе, каким образом должен измениться пациент, чтобы лечение было успешно. Контракты должны иметь простой и ясный смысл и формулируются в однозначных терминах. Вот другие примеры контрактов: "Я хочу зарабатывать не менее ста долларов в неделю" или: "Я хочу иметь половую потенцию". В контрактах этого рода пациент либо получает, либо не получает то, за чем он пришел, и обеим сторонам ясно, достигнута ли поставленная цель.
Если пациент не способен в качестве Взрослого заключить контракт, эта неспособность становится основным предметом лечения. Если события выходят из-под контроля, пациента приходится иногда лечить против его воли. В течение некоторого времени врач может принять на себя ряд родительских функций и тем самым ответственность за ситуацию Родитель – Ребенок; например: "Джордж, пора есть". Прилагаются все усилия, чтобы установить контакт со Взрослым пациента и заключить с ним лечебный контракт. После этого лечение может продвигаться быстрее.
Структурный анализ – это ранняя и применяемая во всех случаях фаза лечения, в которой врач и пациент группы начинают различать, когда действующим состоянием Эго является Родитель, Взрослый или Ребенок. Иногда это легко увидеть.
Хорас (пытаясь быть Взрослым):Поговорим об этом спокойно, Молли.
Врач: Почему же вы показываете на Молли пальцем, когда это говорите?
Хорас: Она ведет себя по-детски.
Здесь проявился не Взрослый Хораса, а его Родитель. Жесты, подобные указующему пальцу, часто обличают состояние Эго. Поведение, слова, тон голоса, чувства – все это помогает диагнозу состояний Эго, и члены группы нередко выучиваются проницательно разгадывать их.
С состояниями Эго связаны две особенно часто встречающихся проблемы. Первая из них – исключение.Случается, что одно из состояний Эго одерживает верх и не дает проявиться другим. Если одерживает верх Взрослый, то индивид становится весьма рациональным и объективным, но лишенным ценностей и убеждений и неспособным к радости. Утвердившийся Родитель проводит обычно свое время, искореняя все напоминающее детскую радость 52 (например, под именем греха). Утвердившийся Ребенок может получать от жизни много радостей, но лишиться в конечном счете всех ресурсов и даже остаться без пропитания. Поскольку состояния Эго естественны, каждое из них выполняет свою необходимую функцию. Вопрос в том, какое состояние Эго лучше подходит к данной ситуации.
Второй важной проблемой, касающейся состояний Эго, является заражение.Это происходит, когда два состояния Эго сливаются и пациент не знает, какое из них действует. Шестилетняя девочка просыпается и кричит: «Мама, мама, большой злой волк в моем шкафчике; я его слышала!» Мама входит в ее комнату, включает свет, обнимает ее и говорит: «Не бойся, все будет хорошо!» (Родитель). Затем она приступает к научному эксперименту. Она стаскивает одеяло с головы девочки и говорит: «Никакого волка здесь нет». Она открывает дверцу шкафчика и говорит: «Сейчас посмотрим» (экспериментирование) и, наконец, говорит: «Посмотри-ка сюда!» (заключение). Это научное исследование усиливает Взрослого в ее дочери, между тем как ее утешения и объятия усиливают Ребенка. Дочь ее спала и проснулась с фантазией (Ребенок). Фантазия эта была столь сильна, что заразила ее Взрослого, и она была уверена, что слышала шум в шкафчике. Если бы ее Взрослый не был заражен, она знала бы, что шум этот был одним из обычных звуков от чего-нибудь другого, например, шелестом падающих листьев или собачьим лаем. Когда вышла ее мать, уделив внимание и ее Ребенку, и ее Взрослому, оба они стали сильнее и смогли существовать отдельно; тогда девочка снова уснула.
Эта ситуация, когда фантазии Ребенка заражают вычислительную машину Взрослого, встречаются в любом возрасте. Например, пациент может в испуге вообразить, что его преследует какой-то мрачный тип. Это заражение типа Ребенок – Взрослый известно под названием мании, и врач поступает почти так же, как мать в описанной сцене, распознавая Ребенка и Взрослого и говоря о каждом из них особым способом, что помогает им разделиться. И тогда пациент может сказать: "Странное же было у меня представление, будто меня кто-то преследует". Иногда все лечение, которого пациент хочет или в котором он нуждается, сводится к этому структурному анализу состояния Эго; после успешного завершения такого анализа он может вернуться к своим обычным занятиям и домашней жизни, лишь изредка консультируясь впоследствии с врачом. Однако большинство пациентов переходит затем к анализу игр.
В группах, где применяется анализ взаимодействий, игры разыгрываются по двум причинам: во-первых, врач не может допустить, чтобы группа проводила весь сеанс в развлечениях или замкнутости; во-вторых, игры связаны с рядом преимуществ (выигрышей), особенно в тех случаях, когда они приобретают грубый характер. Сначала ставится диагноз игры, а затем ее лечат, если это предусмотрено контрактом врача с пациентом. Опытный врач не преследует все игры подряд, поскольку время от времени игры нужны каждому, и некоторые из игр сравнительно безобидны. Но если игра причиняет вред, необходимо вмешательство врача. 53 Мистер Холмс, пациент, по контракту желающий иметь друга, играет в игру «Попался, сукин сын!» (ПСС). В этой игре он пренебрегает всем хорошим, что может услышать от собеседника, и терпеливо поджидает, пока жертва скажет или сделает что-нибудь дурное, чтобы торжествующе указать ошибку. Он мастер находить недостатки, даже если никто другой их не замечает, и использует их сколько возможно. Конечно, это не способствует его плану найти себе друга.
Когда врач обнаруживает игру, он может реагировать на нее четырьмя способами: 1) разоблачить игру; 2) принять в ней участие; 3) вовсе игнорировать ее; 4) предложить альтернативную игру.
1. В случае мистера Холмса врач решил, что необходимо разоблачение. Вот каким образом Холмс разыграл ПСС с врачом:
Холмс: В прошлый раз вы сказали, что собираетесь начинать занятия десятью минутами раньше, но этого не сделали.
Врач: Вот вы меня и поймали!
Холмс (со смехом):Я всегда стараюсь поймать вас.
Врач: Совершенно верно.
Это интуитивный ответ на игру со стороны Ребенка. Врач мог бы также разоблачить игру, объективно рассмотрев ее детали; это выполнил бы его Взрослый. Поскольку врач обладал интуицией, ему не пришлось входить во все детали, и Холмс быстро понял, в чем дело.
2. Фанни выздоровела от очень серьезной болезни, во время которой она убила одного из своих детей, а затем провела много лет в палате строгого режима крупной государственной психиатрической больницы. Она вела теперь спокойную жизнь домашней хозяйки, посещая врача для дополнительного лечения. Контракт ее состоял в том, чтобы оставаться дома и не возвращаться в больницу. Она поддерживала свое настроение, играя в игру "Какой вы чудесный человек, доктор!" Врач решил играть с нею в эту игру и принимал как должное признание своих талантов. В результате она следовала его рекомендациям, принимала лекарства и вообще хорошо себя вела. Врачу, ведущему группу анализа взаимодействий, постоянно приходится делать выбор между указанными двумя возможностями.
3. Ричард жаловался, что в детстве родители несправедливо его избивали. Во время группового сеанса он сказал очевидную ложь, легко обнаруженную врачом, поскольку она расходилась с другой историей, рассказанной им в прошлый раз. Врач имел искушение разоблачить эту ложь, но воздержался, поняв, что Ричард играет в "Дай мне пинка" и хочет быть разоблаченным и смущенным. Ричард мог получать пинки, получал их чуть ли не повсюду, и ему незачем было ходить за ними к врачу. Если бы врач стал играть в его игру, Ричард, вероятно, покинул бы группу. 54
4. В следующем случае врач решил начать альтернативную игру. Роуз подвергалась в прошлом разнообразному лечению, включавшему в себя кратковременную и длительную госпитализацию, лекарства и электрошок. Ничто не могло, однако, изменить ее весьма примитивной игры в "Скандал", в течение которой она настойчиво жаловалась, что ей все время лгут. На одном из групповых сеансов она производила особенно много шума, и члены группы полагали, что ее следует вернуть в больницу; в ответ на это врач сказал: "Роуз, вы просто валяете дурака". Она была поражена и не верила своим ушам. Внезапно прервав "Скандал", она затеяла игру оскорбленного достоинства "Почему мне всегда так не везет?". Она надула губы и сказала врачу, что тот ведет себя не так, как требует его профессия; но затем решила взять себя в руки, спокойно вышла из кабинета и избежала ненужной поездки в больницу.
Когда пациент в конечном счете отказывается от важной для него игры, положение его весьма своеобразно. Он отрекся от "старого друга", поскольку хорошо знал свою игру и извлекал из нее очень много. Обычно он переживает в таких случаях период отчаяния. Оно похоже на депрессию, но отличается от нее тем, что наступает быстро и сопровождается элементами фрустрации и замешательства. Отчаяние является реакцией Ребенка и напоминает то, что происходит с настоящим ребенком, когда уезжает его лучший товарищ по играм. Ребенок чувствует себя одиноким и не знает, что ему делать. Но через несколько дней можно увидеть его весело играющим с другим приятелем. Пациент, отказывающийся от игры, находится в подобном же одиночестве, но точно так же свободен найти себе новых друзей.
Это – время решения. Ответственный врач, ведущий анализ взаимодействий, никогда не покинет пациента в такой момент, а продолжит свою работу в течение периода, когда пациент, освободившись от своих пут, решает, чем ему дальше заняться. Он не повторяет старых шаблонов, а пробует новые способы общения в своей группе. И теперь Ребенок пациента ищет поддержки у Родителя врача. Врач, предвидевший этот момент, готов оказать ему помощь.
В случае Джеральда, мать говорила ему, когда он был ребенком:
Мать (на одном уровне):Будь удачлив в жизни.
Мать (на другом уровне):Не покидай меня.
Теперь же врач говорит ему:
Врач (на одном уровне):Будь удачлив в жизни.
Врач (на другом уровне):А теперь ты можешь уйти.
В данном случае здесь происходит здоровое соревнование между реальной матерью и родительским состоянием Эго врача. Врач понимает силу своего влияния и готов принять на себя ответственность, хорошо зная собственного Родителя, Взрослого и Ребенка. В некоторых случаях пациент, отказавшийся от игр, достигает близости, самого приятного и благодарного из переживаний.
4. Анализ взаимодействий в действии.
Мы опишем основные этапы типичного случая анализа взаимодействий, на котором будут видны некоторые его особенности, важные в клинической практике. Числа в следующем ниже тексте отсылают к обсуждению в конце раздела.
Эмбер Арджент 55 пришла к доктору Трису, выписавшись из нового психиатрического отделения Главной больницы Аркадии, куда ее поместили из-за сильной депрессии, сопровождавшейся, как полагал ее домашний врач доктор Нейджел, наклонностью к самоубийству. Направляя мисс Арджент на психиатрическое лечение, доктор Нейджел указал, что она не оплатила свой счет, хотя на последнем месте работы неплохо зарабатывала в качестве секретаря. Доктор Нейджел решил не прибегать к юридическим мерам, а вычеркнул пациентку из своей записной книжки (1).
Мисс Арджент аккуратно явилась на первый прием к доктору Трису, дружелюбная, общительная, привлекательно одетая и никоим образом не мрачная, чего он ожидал по отзыву доктора Нейджела (2). Собираясь усесться на стул в его кабинете, она ухитрилась слегка споткнуться о скамеечку для ног. Она не ушиблась, не пострадала также мебель; однако по выражению ее лица видно было, что доктор Трис провинился, поставив скамеечку в этом месте. Доктор Трис не реагировал на это происшествие, а быстро свел разговор к вопросу: "Зачем вы здесь?" Она ответила самым прямым образом: "Меня все время выгоняют с работы, значит, я что-то делаю не так, как надо". Доктор Трис согласился с этим, узнав, что она была уволена не менее двадцати пяти раз. Быть уволенной двадцать пять раз – уже достижение, но еще более примечательно, что с таким послужным списком она каждый раз находила новую работу. Она была высококвалифицированным секретарем, так что проблема ее не была связана с деловыми качествами.
Контракт был сформулирован без труда: "Я хочу сохранить хорошую работу не менее года". Врач согласился, что это, по-видимому, разумный контракт, и сказал, что готов вместе с ней изучить ее проблему и содействовать ей в сохранении работы (3).
В то время как доктор Трис выяснял подробности ее биографии, она вдруг посмотрела на него и сказала: "Откуда вы взяли такой галстук?" Еще через несколько минут она захотела пересесть на другой стул и, передвигая мебель, наклонилась в направлении доктора Триса. Он понял, что она это сделала намеренно, чтобы себя показать (4).
После подробного обсуждения ее физического состояния и эмоциональных проблем доктор Трис назначил групповое лечение. На следующем приеме ей были разъяснены основные принципы анализа взаимодействий (5), и она была приглашена на занятие группы, состоявшей из восьми членов и собиравшейся раз в неделю на полтора часа.
К этому времени доктор Трис пришел к выводу, что мисс Арджент – одинокая женщина, и что ее излюбленный способ взаимоотношений – игра под названием "Дай мне пинка", в которой она провоцирует критиковать ее или говорить ей грубости, что заменяет ей более приятные или любовные отношения с людьми. Это подтвердилось на первом же занятии, когда она познакомилась с другим членом группы, Рексом Бигфутом, 56 весьма одаренным исполнителем игры «Попался, сукин сын». Она прервала его, когда он развивал свой любимый предмет, выражая ненависть к своей матери, на что он ответил, повернувшись к ней: «А вы не могли бы помолчать, пока не услышите все до конца?»
Достаточно было нескольких минут, чтобы мисс Арджент и мистер Бигфут составили команду для совместной игры, поскольку "Дай мне пинка" и "Попался, сукин сын" – дополнительные игры (6). Заключенный в ней Ребенок стремился получить пинки, а заключенный в нем Родитель получал удовольствие, раздавая их, точно так же, как мать его имела обыкновение несправедливо наказывать или «пинать» его, когда он был мал (7). В конце концов, нашлись желающие «пнуть» ее и кроме Рекса. Другие члены группы в течение получаса в конце занятия обсуждали, подходит ли Эмбер для группового лечения и, в частности, для их группы. Доктор Трис заметил, что в течение этой дискуссии она слегка улыбалась (8), и сказал ей об этом.
Доктор Трис: Вы, кажется, получаете удовольствие от того, что происходит.
Мисс Арджент: Они меня не испугают.
Мистер Бигфут: Тебя и пугать не стоит, деточка!
Доктор Т.: А это как вам нравится?
Мисс А.: Он ужасен.
После этого другие члены группы смягчились и решили относиться к ней терпимее. На одном из следующих занятий она рассказала о своей неизменной проблеме – как ее отовсюду "выставляли пинком", как ее выгоняли из школы и удаляли с уроков, как все это началось в начальной школе и продолжалось вплоть до колледжа, откуда она тоже ухитрилась быть изгнанной вследствие постоянных пререканий с администрацией. Она ухитрилась также быть изгнанной из отряда девочек-скаутов и развелась с двумя мужьями. Что касается истории с домашним врачом, то она сказала, что как раз перед наступлением депрессии врач говорил о ее счете и предлагал прервать лечение и перевести ее в дешевую клинику, если она не может себе позволить у него лечиться. Она отлично понимала, что получит от него в точности этот пинок, если представится ему как хорошо оплачиваемая служащая, а затем не уплатит по счету. Как она говорила, это был последний удар перед началом депрессии (9). Доктор Трис решил, что наступил подходящий момент для прекращения игры.
Доктор Т.: Как видно, вы получали пинки со всех сторон.
Мисс А.: Именно так и было.
Доктор Т.: Каким же образом, вы собираетесь получить пинок от меня?
Мисс А. (смеясь):Но я вовсе этого не хочу.
Доктор Т.: А почему бы вам не оплатить ваш счет заранее?
Врач объяснил ей, что она может избежать пинка, приняв некоторые меры. Ее Взрослый с этим согласился, и она сказала доктору Трису, что уплатит ему вперед, чтобы сделать невозможной игру "Дай мне пинка" на денежной почве, которая удалась ей с доктором Нейджелом. Впрочем, она продолжала эту игру по другим поводам. Она прерывала разговор с особенным провоцирующим выражением лица, проливала кофе на ближайшего соседа и позволяла себе другие вызывающие выходки (10). Она показалась доктору Трису похожей на маленькую девочку, пытающуюся сохранить невинное выражение лица, когда всем ясно, что она виновата. Один из членов группы проницательно заметил, обращаясь к ней: "У вас такой вид, будто вы только что испачкали свою пеленку" (11).
Доктор Т.: Когда у вас в первый раз было такое ощущение?
Мисс А.: Не помню, чтобы я пачкала пеленки, но вспоминаю, что все в доме портила. Однажды я сбросила на пол пепельницу с окурками, и мать очень на меня злилась.
Доктор Т.: Сколько вам было лет тогда?
Мисс А.: Три года.
Это было, как она утверждала, самое раннее воспоминание ее детства (12). Она сказала далее, что единственным способом привлечь внимание матери было сделать какую-нибудь шалость в ее присутствии, после чего мать бранила ее или колотила. Ту же линию она продолжала и позже, получая нелестное внимание взамен любви. Это доставляло ей некоторое мрачное удовлетворение и давало ей возможность чувствовать себя хотя бы живой, но такая жизнь была несчастливой. В действительности ее Ребенок подсчитывал пинки, накапливая их, как денежные жетоны, и ясно было, что она намеревалась в один прекрасный день обратить их "в капитал", покончив самоубийством, как это почти и случилось после эпизода с доктором Нейджелом. Поэтому доктор Трис решил, что игру надо прекратить. Он предложил ей вовсе не говорить в группе, если нечего сказать. Она это обещала и почти две недели не говорила. Однажды она снова принялась критиковать Рекса Бигфута. Он начал было отвечать, но доктор Трис прервал его, сказав Эмбер: "Что же дальше?" – "Ох, – воскликнула она, – я принялась за это снова!" И она рассмеялась, а вместе с нею и другие (13). Затем она изумленно осмотрелась и спросила: "Как же я смогу привлечь к себе внимание, если не буду напрашиваться на пинки?"
Рекс, у которого было в этот день хорошее настроение, сказал: "Должен же быть какой-то другой способ", на что Эмбер ответила: "А знаете, вы на самом деле не такой уж плохой человек, Рекс, просто вы иногда говорите грубо". У Рекса был после этого смущенный вид, как будто его поймали на дурном поступке (14).
После этого первого, еще неуверенного прозрения, Эмбер начала быстро меняться. Она стала одеваться в более яркие и привлекательные платья; по ее словам, некоторые мужчины в ее учреждении задерживались теперь у ее стола и впервые за несколько лет нашлись желающие встречаться с нею. К концу года была достигнута поставленная цель – постоянная работа. Однако она продолжала посещать группу, чтобы лучше узнать себя (15). Ее сценарий, или подсознательный план жизни, был построен на принятом в детстве решении: "Отрицательное внимание лучше, чем никакое". На одном уровне (вслух) мать говорила ей: "Выходи замуж и будь счастлива", а на другом, скрытом уровне: "Делай пакости, и я буду обращать на тебя внимание". По ее словам, доктор Трис заставлял ее перейти к противоположному поведению: "Ты не должна делать пакостей". Сверх того, от других членов группы она узнала, что может интересовать людей своими положительными качествами и что ей вовсе незачем прекословить им, чтобы привлечь их внимание. Таким образом, она приобрела способность получать положительные переживания вместо отрицательных. Ее Ребенок получил «разрешение» испытывать новые радости, и у нее возник новый взгляд на жизнь: "Я буду нравиться людям, когда они увидят, как я красива".
В центре внимания оказалась проблема ее «пакостей» (16). После полутора лет лечения она почувствовала, что может теперь жить по-новому без помощи со стороны. В конце она спросила товарищей по группе, нравится ли она им больше в своем новом виде, и все они ответили: "Да". Милая улыбка, которой она ответила на их одобрение, свидетельствовала о ее вновь обретенной способности принимать положительные переживания (или "золотые жетоны", как их называют в группах анализа взаимодействий) вместо словесных пинков (именуемых "грязными коричневыми жетонами"). Она поняла, что грязные коричневые жетоны можно обменять лишь на трагические вознаграждения вроде самоубийства, между тем как золотые жетоны могут доставить ей более счастливые награды.
Мы описали, каким образом Эмбер Арджент научилась распознавать состояния Эго (Родителя, Взрослого и Ребенка) у самой себя и других, анализировать взаимодействия в соответствующих состояниях Эго и обнаруживать скрытые ловушки в невинных с виду взаимодействиях, переходящих в игры. Прибавим некоторые замечания об анализе взаимодействий, поясняющие лечение этим методом; они относятся к отмеченным числами местами предыдущего текста.
1. Доктор Трис настойчиво интересовался тем, почему она перестала лечиться у предыдущего врача, тем самым получив ценную информацию о ее излюбленных играх и перспективах лечения. В случае Эмбер одной из важных особенностей была денежная игра, и он приготовился к такой возможности.
2. Пациенты, страдающие депрессиями, часто получают временное утешение от госпитализации или от попытки самоубийства, поскольку они «инкассируют» таким образом часть своих старых жетонов и, в некотором смысле, начинают заново, накапливая свои трудности. Они могут успокоиться также, приняв решение обратить свои жетоны в наличные в ближайшем будущем, так что видимое улучшение может означать в действительности подготовку к самоубийству.
3. Такая отчетливая цель редко встречается у пациента на столь ранней стадии; это счастливое предзнаменование для исхода лечения. Поскольку контракт был вполне ясен, врач и пациент не были вынуждены тратить время на несущественные предметы и подготовительные меры.
4. Наблюдая за поведением пациента, врач отчетливо распознает его игру. Первый же провокационный маневр его настораживает, второй дает основания для предположения, а третий дает ощущение уверенности, что он узнал игру.
5. Анализ взаимодействий придает важное значение обучению пациента, поскольку это усиливает его Взрослого и помогает пациенту освоиться в группе опытных людей, уже понимающих, что происходит.
6. Забавно наблюдать, как быстро люди находят партнеров, играющих в ту же или в дополнительную игру.
7. При диагнозе состояний Эго врач должен доказать, что предпосылки действительно были. Чтобы установить, что Рекс носил в себе "пинающего Родителя", необходимо было показать, что один из его подлинных родителей в самом деле "раздавал пинки".
8. Если пациент определенным образом улыбается, особенно когда эта улыбка неуместна, можно с уверенностью предположить, что он играет в свою излюбленную игру.
9. Если диагноз излюбленной игры правилен, то окажется, что пациент разыгрывает эту игру не только в группе, но и вне ее.
10. Если пациент перестает разыгрывать игру в одной ситуации, он может продолжать ее в других случаях. Чтобы излечить его от игры, вся система игры должна быть вырвана с корнем.
11. Здесь поведение прослеживается до его корней, уходящих в детство.
12. Это вспоминается не сразу. "Самым ранним воспоминанием", о котором пациент рассказывает вначале, может быть, например, ширма. Чтобы обнаружить первоначальную ситуацию, в которой произошла передача игры (в данном случае, по-видимому, при обучении туалету), нужны психоаналитические методы, например метод свободных ассоциаций.
13. "Смех прозрения" возникает в тот момент, когда Взрослый пациента осознает, что он до сих пор делал и каким образом его Ребенок чуть ли не всю жизнь водил его за нос. Смех этот – очень хороший признак.
14. Здесь видно, в чем состоит ценность групповой терапии. По мере того как улучшалось состояние Эмбер, ее новая установка по отношению к Рексу заставила его понять, что грубость его была всего лишь маской, прикрывавшей некую помеху в его поведении.
15. После выполнения первоначального контракта пациент может заключить новый для дальнейшего продвижения.
16. На определенном уровне анализ взаимодействий сливается с психоанализом в своем интересе к самым ранним переживаниям пациента.
5. История и будущее анализа взаимодействий.
Анализ взаимодействий начался с открытия Ребенка. Доктор Эрик Берн, занимавшийся в течение пятнадцати лет ортодоксальным психоанализом, опубликовал историю болезни весьма преуспевавшего юриста. Этот юрист рассказал ему об одном восьмилетнем мальчике, проводившем каникулы на ранчо. Мальчик носил ковбойский костюм и помогал наемному работнику. Когда работа была окончена, тот сказал ему: "Спасибо, пастушок!", на что помощник ответил: "На самом деле я не пастушок, я просто мальчик".
Юрист рассказал далее, что в своей профессиональной работе он ведет себя как взрослый. Он успешно выступал в суде, был счастливым главой семьи и выполнял немало полезной общественной работы. Но в известные моменты он как будто говорил себе: "На самом деле я не юрист, я просто мальчик". Доктор Берн заметил в ходе его лечения, что манеры юриста, его жестикуляция и любовь к шумным выходкам бывали иногда в точности те же, что у мальчика, каким он некогда был. Это привело к выводу, что мальчик, то есть детское состояние Эго, играет очень важную роль в трудностях пациента. Оказалось, что это состояние Эго, Ребенок, не совпадает с Ид. В то время как подсознательное Ид является гипотетическим понятием, Ребенок поддается наблюдению и легко может стать предметом сознательного восприятия. Далее последовало изучение других случаев, показавшее, что Ребенок составляет лишь часть личности, и обнаружившее другие, также наблюдаемые части личности – Родителя и Взрослого. Эти состояния Эго – Родитель, Взрослый и Ребенок – открыли новый реалистический подход к описанию человеческой личности.
В конце 50-х годов небольшая группа психиатров, психологов и социальных работников, объединенных общей заинтересованностью в групповой терапии, стала регулярно собираться у доктора Берна в Сан-Франциско. Они обменивались клиническим опытом, чтобы понять, как человек может добиться контроля над своим расстроенным поведением. 57 Вскоре они пришли к выводу, что большая часть таких расстройств происходит от конфликта между родительским и детским состояниями Эго и принялись изучать взаимоотношения между этими состояниями. Первой была открыта игра «Почему Бы Вам Не; Да, Но», и к 1962 году был выделен целый ряд игр.
На раннем этапе анализа взаимодействий не было никаких учебников, потому что анализом этого рода никто не занимался прежде. Обсуждая истории болезни и прослушивая записанные на пленку занятия терапевтических групп, участники семинара заметили, что и сам врач проявляет тенденцию разыгрывать те или иные игры. После тщательного обсуждения этого, вопроса лечение удалось улучшить. Чтобы у пациентов были лучшие шансы на выздоровление, врач должен, как это обнаружилось на семинаре, отдавать себе отчет в том, что делают его собственный Родитель, Взрослый и Ребенок в каждый момент группового занятия. Отсюда развилась строгая программа подготовки, включавшая посещение еженедельных семинаров и период работы под руководством опытного специалиста по анализу взаимодействий. Эта обширная подготовка длится от года до трех лет или больше и завершается устным или письменным экзаменом перед особой экзаменационной комиссией из старших специалистов. Лишь после такой успешно завершенной подготовки квалифицированный терапевт становится дипломированным специалистом по анализу взаимодействий. Эта подготовка прибавляется к обычной профессиональной подготовке, получаемой общепринятым способом. Из небольшой первоначальной группы, возникшей на Западном побережье, выросла международная организация под названием "Международная ассоциация анализа взаимодействий"; в ней более четырехсот членов, практикующих в тридцати штатах и во многих иностранных государствах, и около двадцати местных отделений.
В регулярно работающих научных семинарах разрабатываются теперь новые представления о человеческих проблемах. Особенно многообещающую область исследований, развившуюся в последнее время, составляет детальное изучение, каким образом матери или отцы разрешают своим детям преуспевать или терпеть неудачи. Из таких разрешений возникают сценарии жизни; эти сценарии, как было обнаружено, могут быть изменены или написаны заново. Теория и способы лечения, выработанные в анализе взаимодействий, постоянно расширяются и подвергаются проверке
Глава X. Смежные профессии.А. Психиатрическая социальная работа.
Мери Эдвардс, магистр социальной работp 58
1. Что такое психиатрический социальный работник?
Психиатрические социальные работники, подобно психоаналитикам, психиатрам и клиническим психологам, получают профессиональную подготовку для лечения людей с эмоциональными трудностями. Когда пациент впервые приходит на прием в психиатрическую клинику, с ним часто беседует психиатрический социальный работник. Как показывает статистика, большинство пациентов психиатрических клиник в нашей стране лечится с участием психиатрических социальных работников. Персонал и руководство таких общественных учреждений, как "Семейная служба" или различные консультации для родителей, состоят из психиатрических социальных работников, причем психиатры привлекаются в качестве консультантов и для назначения лекарств. В психиатрических больницах психиатры оценивают состояние пациентов и определяют методы лечения. Когда способ лечения указан, проведение его может быть в ряде случаев поручено психиатрическому социальному работнику. Хотя психиатрические социальные работники в большинстве случаев являются сотрудниками психиатрических больниц, клиник или общественных учреждений, многие из них лечат пациентов, занимаясь частной практикой. Кое-кто всему этому удивляется, представляя себе социального работника чем-то вроде "леди-благотворительницы" или, по традиционному стереотипу, старой девы в туфлях на низких каблуках и в длинной юбке, занятой "добрыми делами", например разносящей корзинки с едой для бедных.
2. В чем состоит подготовка к психиатрической социальной работе?
Получив степень бакалавра по психологии или социальной работе, учащийся проходит двухлетний курс профессиональной подготовки, после которого ему присваивается степень магистра социальной работы. В течение этих двух лет он изучает учреждения и ресурсы общины, а также всевозможные напряжения, вызываемые окружающей средой: бедность, предрассудки и давление классовой принадлежности. Однако прежде всего психиатрический социальный работник знакомится с эмоциональными трудностями и их лечением. В большинстве учебных программ особое внимание уделяется теории Фрейда, но изучаются также другие теории психопатологии, в том числе последние достижения в области семейного диагноза и семейной терапии. Из этих двух лет учащийся проводит половину времени в клинике или больнице, где он обучается практическому лечению больных под наблюдением своего преподавателя и медицинского персонала. В течение того же времени он нередко сам подвергается психотерапии и психоанализу, чтобы лучше осознать действие своих собственных эмоций и справиться с трудностями, которые могли бы ему помешать в работе с больными. Предполагается, что по окончании этой подготовки он должен проработать еще два года под наблюдением старшего психиатрического социального работника и психиатра; после этого он может быть избран членом Академии дипломированных социальных работников. В большинстве случаев психиатрический социальный работник участвует затем в семинарах повышенного типа и в течение по крайней мере трех дальнейших лет регулярно консультируется по вопросам психиатрии; лишь после этого он приступает к частной практике.
3. Чем отличается психиатрический социальный работник от других психотерапевтов?
Его подготовка налагает известные ограничения на его практику. Хотя он изучал теорию психоанализа, практика психоанализа требует особой подготовки и ею может заниматься лишь психоаналитик. Большинство психоаналитиков и все психиатры имеют медицинское образование, и только врачи с медицинским образованием могут назначать лекарства и другие виды медицинской техники, например электрошоковое лечение. Психолог обычно выбирает психологические тесты и оценивает их результаты. Психиатрический социальный работник имеет более подробные сведения об общественных и частных учреждениях и технике получения помощи от этих организаций; его подготовка позволяет ему, кроме того, учитывать влияние социальных и экономических факторов на эмоциональные расстройства.
Психотерапия используется как метод лечения представителями нескольких профессий (психиатрами, психологами, социальными работниками и другими). Было написано немало статей, доказывавших, что у каждой профессии есть свой собственный, единственно ей присущий, подход к психотерапии. Например, профессора социальной работы часто обозначают применяемый социальными работниками вид терапии особым термином "изучение случаев" 59 и пишут статьи, перечисляющие особые приемы изучения случаев. В действительности же эти различия в технике остаются на бумаге попросту по той причине, что теории и техника, развившиеся за последние семьдесят лет, вошли в общую сумму знаний, доступных и используемых всеми профессиями. Как в клинической и больничной работе, так и в преподавании представители этих профессий трудятся и участвуют вместе, соединяя свои навыки в общей работе.
Существуют различия в стиле лечения, зависящие от личности психотерапевта. Некоторые из них спокойны, другие действуют более драматическим способом, третьи лучше всего работают в жестком интеллектуальном стиле. Кроме того, имеются различия в технике, происходящие от различий в теоретических предпосылках. Специалист по анализу взаимодействий – психиатр, психолог или социальный работник – подчеркивает детали, игнорируемые ортодоксальным последователем Фрейда; представители гештальт-терапии или экзистенциальной терапии подходят к сновидениям пациента иначе, чем последователи Юнга. Однако все психотерапевты сосредоточивают внимание на конкретной причине предпринимаемого лечения, конкретном внутреннем конфликте пациента, и применяют средства психотерапии, чтобы помочь пациенту разрешить этот конфликт, не прибегая по возможности к значительным изменениям его личности. Врачи и пациенты работают совместно, чтобы достичь большей спонтанности, лучшего самосознания и, как говорил Фрейд, "способности работать и любить".
Б. Работа психиатрической сестры.
Хилма Б. Диксон, утвержденная сестра, бакалавр наук 60
1. Что такое психиатрическая сестра? 61
Психиатрическая сестра – это профессиональная медицинская сестра, прошедшая официальную регистрацию и избравшая в качестве специальности психиатрию, точно так же, как другие сестры избирают хирургию или уход за детьми. Все сестры изучают психиатрию, входящую в программу их специальной подготовки, и каждая утвержденная сестра по существу может приступить к работе в этой области. Она получает обычно дополнительную подготовку в процессе работы.
Психиатрическая сестра может работать либо в больнице, специализирующейся на психических болезнях, либо в общей больнице с психиатрическим отделением. Работа ее состоит в том, чтобы вместе с врачом стараться вылечить и вернуть обществу каждого больного.
Пациент, принятый в психиатрическое отделение, оказывается в совершенно новой жизненной ситуации. Вероятнее всего, первое лицо, с которым он здесь встречается, – психиатрическая сестра; она знакомит его с окружением, отвечает на его вопросы и просто "всегда бывает рядом", когда ему страшно. Познакомившись с пациентом основательнее, сестра намечает себе цели, к которым будут направлены ее усилия помочь больному. Может случиться, что ему нужен человек, с которым он мог бы говорить, который помогал бы ему различать действительность от продуктов его воображения и успокаивал бы его, когда он близок к эмоциональному взрыву.
Психиатрическая сестра проводит с пациентом двадцать четыре часа в сутки, в то время как психиатр может видеть его час или полчаса в день. Поэтому он должен полагаться на сестру в отношении ежедневных перемен, происходящих с больным. Итак, одна из ее обязанностей – наблюдать за изменениями в поведении пациента и сообщать о них врачу.
Далее, сестра должна заботиться о повседневных нуждах больного. Она должна следить, чтобы он спал по ночам, а это может означать и добавочную таблетку снотворного, и изоляцию пациента от храпящего соседа. Иногда главная ее забота – сохранить в живых пациента со склонностью к самоубийству. Для этого она прежде всего должна убедить пациента, что она о нем заботится и сделает все возможное, чтобы не дать ему покончить с собой.
Сестра может влиять на больного собственным примером. Он видит, как она говорит с людьми – и с начальниками, и с подопечными; как она организует свое время, чтобы успеть выполнить все дела; как она реагирует на любую возникшую ситуацию. Пытаясь помочь пациенту, сестра больше всего действует на него собственной личностью; нередко она оказывается первым человеком, которого пациент действительно узнает за время болезни.
В ряде случаев психиатрическая сестра выполняет функции обычной медицинской сестры. Она ответственна за распределение и употребление психиатрических лекарств, знает ожидаемые результаты и наблюдает, не проявляются ли у пациентов нежелательные побочные эффекты. Она помогает также психиатру при шоковом лечении и ухаживает за пациентом до и после лечения.
В таких случаях, как описанная выше болезнь Кэри Фейтона, который в течение двух недель совсем не реагировал на окружающее, сестра должна взять на себя весь физический уход за пациентом. Это значит, что она должна держать его в чистоте, особенно если он не способен управлять своим желудком или мочевым пузырем; приводить в движение его бездействующие руки и ноги; обеспечивать ему достаточное питание; короче, она должна взять на себя всю повседневную деятельность Кэри, которую он сам выполнять не может. Применяя таким образом свою медицинскую подготовку, сестра использует также свои психиатрические навыки, подмечая у Кэри каждый малейший признак восстанавливающихся реакций.
В обязанности психиатрической сестры входит также обучение и наблюдение за непрофессиональным персоналом – санитарками, помощницами сестер, дипломированными или обученными на практике сиделками и психиатрическими техниками (члены персонала, окончившие специальные курсы или имеющие не менее чем годичный опыт работы с психиатрическими больными). Этот персонал работает в тесном контакте с больными и получает от сестры указания и руководство. Она учит их наблюдать за больными, докладывать наблюдения врачам и использовать свое личное влияние для блага пациентов.
При поступлении пациента в больницу врач намечает цели, которые рассчитывает достичь. В случае Кэри Фейтона главным было заботиться о Кэри в его беспомощном состоянии, а когда он вышел из этого состояния и считал себя повелителем мира, принимать его таким, каков он есть, и не вступать с ним в пререкания.
В то время как врач намечает цели, сестры решают, чем они могут помочь в их достижении. В случае Кэри надо было сначала обеспечить хороший уход, так как он был в бессознательном состоянии. Затем надо было ему помочь, разрешая высказывать свои представления и принимая его таким, каков он есть. Предполагалось, что если держаться этого плана, то Кэри примирится сам с собой. Каждый раз, когда состояние пациента менялось, сестрам приходилось пересматривать план ухода за больным, чтобы эффективно помогать ему в соответствии с указаниями врача.
По мере того как психиатрическая сестра совершенствует свои прежние навыки и приобретает новые, роль ее меняется. Во многих психиатрических больницах сестры носят теперь вместо служебной формы обычные уличные платья. Это задумано для того, чтобы у пациента создался образ сестры как человека, с которым можно разговаривать и которому можно доверять – вместо сестры как недосягаемой представительницы власти. Оказалось, что лечение пациентов в группе может быть успешнее индивидуального лечения. Теперь некоторые старшие сестры руководят сеансами групповой терапии и успешно справляются с ролью лидера группы при надлежащем руководстве опытного специалиста по групповой терапии.
Пока основным делом сестры остается работа в больнице. Но по мере того, как психиатрия перемещается в глубь общины, чтобы прийти людям на помощь до того,как понадобится лечить их в больнице, сестра должна быть готова и в этом сыграть свою роль. Точно так же как сестра общественного здравоохранения посещает пациентов на дому, чтобы предупредить физическую болезнь и госпитализацию, психиатрическая сестра будет посещать пациентов, чтобы предупредить психическую болезнь и госпитализацию. С увеличением наших знаний о психических болезнях будет расширяться и область деятельности психиатрической сестры.
В. Пастырское наставление.
Мюриэл Джеймс, доктор педагогики 62
1. Что такое пастырское наставление?
Пастырское наставление – не специальный метод консультации пастора или священника. Пастырское наставление древнее самой цивилизации. Прототипом пастыря был знахарь, игравший одновременно роль врачевателя и жреца. Он сражался со злыми духами с помощью магии и веры. Он лечил больных и пытался защитить свое племя от безличных сил природы. Первые книги о пастырском наставлении, или о "врачевании душ", были написаны в пятом столетии, когда исповедь, одобрение и прощение, получаемые через священника, вошли в обычай и, по убеждению людей, вели к благотворным результатам.
Хотя "врачевание душ" всегда было обязанностью пастора, пастырское наставление вступило на новый путь благодаря богословской подготовке Антона Бойсена и его собственной психической болезни. В 1922 году, после неоднократного стационарного лечения, Бойсен начал учиться в Бостонской психиатрической больнице; позже он работал в Вустерском государственном госпитале. В итоге всего этого – его психоза и его разностороннего образования – Бойсен приступил к своим экспериментам. В 1925 году он привел студентов-богословов на работу в больницу в качестве обслуживающего персонала, чтобы они могли получить непосредственную информацию и клиническую подготовку. С этих пор взаимоотношение между психическим расстройством и религиозным опытом все больше привлекало внимание публики.
2. Подготовка к пастырскому наставлению.
Как показало проведенное Сэмюэлем Близзардом в 1956 году обследование 690 протестантских священников, приходский священник должен быть в наше время специалистом в шести основных областях: он исполняет обязанности администратора, организатора, пастыря, проповедника, священника и учителя. Пастырские обязанности (в том числе наставление) занимают около четверти его времени. Поэтому в большей части учебных заведений, готовящих священников, читаются теперь основные курсы психологии. Быстро возрастает и число священников, выполнивших дипломную работу по психотерапии. Понемногу растет и число священников, имеющих диплом психиатра или клинического психолога.
В 1963 году была основана Американская ассоциация пастырского наставления. Ассоциация устанавливает требования, предъявляемые к подготовке и практике. Она выдает дипломы священникам, сотрудничающим в специальных наставнических учреждениях, например капелланам, а также утверждает полномочия центров пастырского наставления и программы подготовки. Многие теологические школы при обучении своих студентов прибегают к помощи Совета клинической подготовки и Института пастырской опеки. Общепринятыми методами являются клиническая подготовка (в том числе письменные отчеты), индивидуальные оценки и обзоры смежных дисциплин, поручаемые преподавателям с надлежащими специальными знаниями.
3. Куда обращаются за наставлением.
Объединенная комиссия Соединенных Штатов по психическим болезням и охране психического здоровья провела исследование в национальном масштабе, с применением обычной выборочной техники, с целью выяснить, куда люди обращаются за помощью по своим личным проблемам. В результате были получены следующие статистические данные: к священнику – 42%; к врачу с общей медицинской подготовкой – 29%; к психиатру или психологу – 18%.
Источники профессиональной помощи, используемые людьми с ощущением надвигающегося нервного срыва, распределяются следующим образом: священник – 3%; врач с общей медицинской подготовкой – 88%; психиатр или психолог – 4%.
4. Как выполняется пастырское наставление.
Пастырское наставление во многом напоминает любую другую консультацию. Наставляющий священник старается избегать поучений или советов, какие он мог бы дать, выступая в других своих функциях. Он сознает при этом свои ограничения, направляя людей с серьезными эмоциональными расстройствами к психиатру. В его сферу входят эмоциональные проблемы повседневной жизни, а не расстройства, корни которых могут уходить в глубину психики. Цель наставления – помочь относительно нормальным людям понять свои внутренние конфликты, развить в себе новые точки зрения и установки, с помощью которых они смогут справиться со своими нынешними трудностями и принимать разумные решения в будущем.
Процесс пастырского наставления может быть длинным или кратким, может исцелять или нет, проходить наедине или в группе, наконец может включать или не включать религиозных моментов. Как и любой другой вид терапии, он может быть завершен или прерван, может удаться или не удаться; но если пастырь достаточно подготовлен и добросовестно стремится к своей цели, отрицательные результаты бывают реже.
Г. Общинная психиатрия.
У. Рэй Пойндекстер, доктор медицины 63
1. Что такое общинная психиатрия?
Общинный психиатр работает и помогает людям иначе, чем это делают психиатры со стационарным приемом больных. Психиатр, занимающийся индивидуальной терапией, затрачивает много времени на небольшое число пациентов. Между тем психиатр, работающий в общине, должен помочь многим людям за короткое время и притом раньше, чем они превратятся в пациентов. Цель его состоит не в лечении, а в предотвращении психических болезней. Он помогает лидерам общины принимать решения, касающиеся психиатрических проблем в их местности. Подлинным началом общинной психиатрии был принятый Конгрессом в 1963 году Билль об общинных центрах здравоохранения, доставивший средства из фондов федерального правительства, штатов и местных учреждений для содержания центров психического здоровья с их персоналом.
Центры психического здоровья и состоящие при них клиники имеют в числе своих сотрудников психиатров со званием доктора медицины, психологов со званием доктора философии и психиатрических социальных работников со званием магистра социальной работы. 64 В большей части клиник имеется пять видов психиатрического обслуживания: амбулаторная психотерапия; стационарная госпитализация; полустационарное лечение; круглосуточная скорая помощь; консультационное обслуживание и просвещение (для администраторов и всех, чьи занятия связаны с помощью людям).
2. Виды психиатрического обслуживания.
Амбулаторный прием,или кабинетная психотерапия.В наше время, когда люди осознают, что эмоциональные трудности происходят большей частью от неудовлетворительных человеческих отношений, многие обращаются за психиатрической помощью на ранней стадии этих трудностей. Поскольку психотерапия может быть получена по доступной цене, спрос на нее растет и вводятся новые способы лечения. Различные виды кратковременной или срочной психотерапии в ряде случаев позволяют обойтись без госпитализации, хотя в прошлом она применялась.
Стационарная госпитализация.Больным с острыми эмоциональными трудностями помощь оказывается немедленно. Прежде таких пациентов доставляли в более крупные государственные психиатрические больницы, потому что больше негде было их поместить; теперь же их нередко можно лечить и в местных больницах.
Полустационарное лечение.Работающие пациенты могут оставаться в больнице половину времени – весь день или весь вечер, – а в остальное время уходить по своим делам. Оказалось, что такое лечение, занимающее часть времени, в ряде случаев достаточно даже для тяжелых больных.
Круглосуточная скорая помощь.Это значит, что клинический психотерапевт дежурит круглые сутки, так что лечение может начаться в любое время дня и ночи. Этот срочный прием может привести к назначению амбулаторного лечения или, в случае необходимости, к немедленной госпитализации.
Такая срочная помощь имеет целью непосредственное облегчение страданий; однако в ряде случаев кризисы становятся образом жизни, передаваемым по наследству от родителей к детям. Поэтому, если мы заинтересованы в предупредительной психиатрии, надо прежде всего предоставить возможность психиатрического лечения родителям. Следующий шаг – психиатрические консультации и просветительная работа среди руководящих лиц общины. Это люди, от которых зависят решения в области политики, индустрии и образования; с их помощью мы должны добиваться улучшений в профилактике психиатрических проблем.
Консультации и просвещение.Цель их в том, чтобы в качестве родителей, учителей, судей или полицейских помочь людям справиться со своим делом, не дожидаясь срыва. Здесь могут быть полезны психиатры и другие ученые, изучающие человеческое поведение (психологи, социологи и антропологи), священники и воспитатели, сотрудники исправительных и испытательных 65 учреждений.
3. Чем может быть полезен общинный психиатр?
Психиатрический больной часто отличается от других людей лишь тем, что заинтересован во врачебной помощи. Другие могут столь же настоятельно в ней нуждаться, но по тем или иным причинам избегать ее. Это часто случается, например, с руководителями компаний, директорами школ, судьями и семейными врачами.
Вследствие шаблонов мышления, вынесенных из детства, администратор может настолько погрузиться в детали, что лишается способности передавать полномочия подчиненным и принимать решения. В итоге его подчиненные страдают головными болями, болями в спине, язвой желудка и психическими депрессиями.
Директор школы может быть неспособен вынести спонтанное поведение и подбирает себе учителей с такими же предрассудками. От этого страдают учащиеся, у которых могут развиться школьные фобии. Судья с определенными навыками, усвоенными в детстве, может чрезмерно беспокоиться о чистоте и порядке и вследствие этого выносит у себя и других лишь упорядоченное и образцовое поведение. Семейный врач не осознает иногда эмоциональных трудностей своих пациентов и не всегда направляет их к психиатру, когда к этому есть показания. Вот некоторые примеры людей, занимающих влиятельные должности и могущих поэтому серьезно препятствовать благополучию других членов общины; общинный психиатр должен иметь возможность на них воздействовать.
Для психиатрического просвещения общины требуются, быть может, люди новых профессий – возможно, более напоминающие школьных учителей, чем психиатров.
Примером такого рода "психиатрической школы" может служить собственный опыт автора, обучавшего анализу взаимодействий неподготовленную публику. В 1962 году десять администраторов предприятия прослушали восемь еженедельных часовых лекций по этому курсу. Теперь это число возросло до тридцати пяти: от старших администраторов до главных управляющих; они регулярно слушают этот курс, превратившийся в постоянный вид подготовки руководящего персонала. Сверх того, лекции записаны на пленку и синхронизированы с иллюстрирующими их слайдами, так что все 4000 служащих предприятия получили возможность ознакомиться с анализом взаимодействий.
В 1964 году подобный цикл лекций был прочитан некоторым пациентам общинной психиатрической клиники. Многие из них заявили потом, что лекции «улучшили» их состояние. Одна из матерей сказала: "Моя дочь теперь не отстает в школе. Я объяснила ей некоторые из этих вещей, и теперь нам легче. Я могу ей помочь, потому что лучше понимаю самое себя". Рабочий сообщил, что на 50% меньше пьет и играет в карты, что он внес шесть рационализаторских предложений (прежде ни одного) и получает повышение.
Сейчас эти лекции слушает еженедельно сто человек. Многие из слушателей – родственники, друзья и соседи бывших учащихся-пациентов. Они доказали, что многие люди способны использовать свой интеллект, чтобы улучшить свою жизнь и работу; для этого кто-нибудь должен доставить им доступную научную теорию о сущности человека.
4. Чем психиатрия может помочь производству?
Психиатр, работающий с персоналом предприятия, должен быть знаком с настроениями персонала и с точкой зрения администрации. С этими знаниями он может влиять на решения администрации с пользой для доходов компании, здоровья управляющих и благосостояния всего персонала. Однако в настоящее время имеется всего лишь пятнадцать психиатров, исполняющих штатные должности в области предупредительной психиатрии, занимающейся рабочей средой, в особенности же предприятиями и учреждениями, где большинство людей проводят треть своей жизни за исключением сна. Производственный психиатр помогает специалистам-администраторам в производстве товаров или услуг путем более человечного и более эффективного использования людей с выгодой и для компании, и для персонала. Главные его обязанности – учить заведующего персоналом выбирать подчиненных, способных хорошо работать, ладить при этом с людьми и делать это в течение продолжительного времени; учить управляющий персонал управлять, предъявляя разумные требования; учить администраторов администрировать лишь в тех случаях, когда это нужно; учить старших начальников доверять большую часть своей работы другим.
Такое обучение уменьшает число несчастных случаев и прогулов, повышая производительность труда. Далее, психиатр проводит часть времени в медицинском отделе компании, помогая врачам и сестрам в оценке состояния сотрудников, у которых могут быть эмоциональные трудности. Он готов консультировать сотрудников на любом уровне. Беседа с ним часто позволяет начальникам отделений распознавать и решать проблемы, касающиеся личного состава и производства. Иногда проблема состоит в особом подходе управляющего к своей работе, например в чрезмерной опеке над подчиненными. Служащие, обращающиеся за помощью, как правило, благодарны, когда им объясняют причины подобных трудностей, и самочувствие их улучшается если не сразу, то со временем. Улучшается также самочувствие их жен и детей, хотя они могут при этом не знать, отчего их папа переменился и освободился от прежнего напряжения. В этом и состоит благодарная задача общинной терапии, приходящей на помощь столь многим людям, когда они этого и не ждут.
Глава XI. Лекарства и другие методы.
1. Старые лекарства.
Еще лет тридцать назад психиатры располагали для лечения своих пациентов лишь успокоительными средствами, такими, как морфий, бромиды, барбитураты, хлоралгидрат и паральдегид. Эти лекарства почти не помогали пациенту в бодрствующем состоянии; как правило, они вызывали у него сонливость или усыпляли его. Как уже было упомянуто, эти средства следует применять с осторожностью, особенно при длительном употреблении, поскольку при этом возникает опасность зависимости или отравления. Людей, принимающих такие препараты из месяца в месяц, можно в некотором смысле считать полуживыми.
Впрочем, время от времени для лечения неврозов и психозов предлагались новые лекарства и новые способы применения уже имевшихся; это делалось обычно с большим энтузиазмом и подчеркнутыми притязаниями на эффективность лечения. Но более опытные психиатры, столь же осторожные, как специалисты по раку, предпочитали ждать по пять-десять лет, прежде чем довериться этим новинкам.
Так было с применением инсулина для лечения шизофрении и антабуса против алкоголизма. Вначале некоторые утверждали, что оба эти лекарства излечивают до 80 или 90 процентов больных; но при более широком употреблении их обнаружилось, к сожалению, что эти притязания неосновательны. Инсулин и антабус заняли свое скромное место в психиатрии, где они используются для лечения в тщательно выбранных случаях и под соответствующим наблюдением; однако эти средства не привели к полному решению проблем, на которые они были первоначально направлены, и не приближаются, например, к эффективности пенициллина в области его применения. Подобным же образом развивалась история бензедрина в качестве лекарства от депрессий: многие стали злоупотреблять этим лекарством или употреблять его в виде наркотика. Усталый человек прибегает к пилюле вместо сна; со временем это производит такое же действие, как подстегивание выбившейся из сил лошади.
Поскольку положение с лекарствами оставляло желать лучшего, психиатры всегда напряженно ожидали новых средств; начиная с 1954 года появился совершенно новый класс препаратов, быстро завоевавших популярность. Их называют обычно транквилизаторами, а более формально атараксиками или атарактиками, от древнегреческого слова атарактос,имеющего у Аристотеля, в частности, значение «не возмущаемый страстями». 66 Первым из этих лекарств, привлекшим внимание публики в нашей стране, был препарат, извлеченный из индийского змеиного корня, выпущенный в продажу под названием серпазил (резерпин). История змеиного корня – одна из самых интересных в истории психиатрии.
2. Кто открыл змеиный корень?
Наряду с методами, заимствованными из Европы (и впоследствии из Америки), индийские врачи в течение многих столетий применяли свои собственные средства, рекомендуемые древними книгами. Эти книги составляют индийскую систему врачевания под названием Аюр-Веда, состоящую под эгидой индийского бога медицины Дхан-вантари. Когда я посетил в 1948 году Государственную психиатрическую лечебницу в Кильпауке в ближайших окрестностях Мадраса, доктор Дж. Дхайриам, главный врач этой больницы, насчитывавшей 1750 пациентов, описал и продемонстрировал мне некоторые из этих смешанных методов лечения. Доктор Дхайриам получил свой врачебный диплом в местном университете и был знаком и с древними, и с современными методами лечения психических болезней. Он показал мне группы пациентов, выполнявших тщательно отобранные упражнения йоги под руководством йога, получившего специальную психиатрическую подготовку, и пациентов, которых лечили электрошоковой терапией и новейшими витаминными и гормональными препаратами.
Он описал некоторые замечательные местные лекарства, которые систематически применял. В их число входил яд кобры, морская вода, забираемая для чистоты в десяти милях от берега в Индийском океане, и травы, рекомендуемые Аюр-Ведой. Он разделил пациентов на две группы: одна из них получала эти средства, а другая нет. Таким образом он изучил лечение шизофрении, маниакально-депрессивных психозов, эпилепсии, морфинизма, старческих психозов, а также повышенного давления и болезней почек. Он утверждал, что пациенты, получавшие специальные виды лечения, выздоравливали скорее других и дольше оставались здоровыми. Он утверждал далее, что после введения им этих методов улучшение наступало у вдвое большего числа пациентов, чем раньше, когда лечением занимались психиатры, учившиеся в Европе и Америке. Как он установил, преимущества были особенно заметны при маниакально-депрессивных психозах и повышенном кровяном давлении; его излюбленным средством была в этих случаях рекомендуемая Аюр-Ведой трава, которую он давал пациентам дозами в 30 гран, 67 что в шесть раз превосходит вес действующего начала в обычной таблетке аспирина. Как он говорил, применением этого лекарства он снизил частоту рецидивов при маниакально-депрессивном психозе до одной пятой по сравнению с Америкой. Он называл эту траву змеиной и указал ее научное наименование Rauvolfia serpentina.
Когда годом позже я опубликовал отчет об этой поездке в научном журнале, я упомянул о применении "змеиной травы" для лечения маниакально-депрессивных психозов. Насколько мне известно, это было первое упоминание специфического использования в психиатрии Rauvolfia serpentina,появившееся в американской журнальной литературе. Однако притязания доктора Дхайриама были столь удивительны и дали мне столько пищи для размышлений, что я не обратил особого внимания на «змеиную траву» и был в такой же степени заинтригован предложенными им змеиными ядами, морской водой и упражнениями йоги. Применение этого лекарства в психиатрии началось в Америке лишь с 1954 года.
Неизвестно, кто открыл успокаивающее действие этой травы, но применение ее долгие годы не выходило за пределы Индии. После того как ее в течение столетий применяли врачи Аюр-Веды, в 1931 году она была впервые описана в научном журнале. Тогда ею активно заинтересовались индийские ученые, но прошло еще двадцать лет, прежде чем ей уделили серьезное внимание западные врачи. Они начали применять ее при повышенном давлении и не могли не заметить успокаивающего действия этого лекарства на больных. Примерно в это же время корешками, напоминающими с виду змею, заинтересовалась одна фармацевтическая фирма; ей удалось выделить из них химически чистое вещество резерпин, оказывающее заметное действие на повышенное кровяное давление и на возбудимость. Препарат был испробован различными группами врачей, собравшимися в 1954 году на конференцию, организованную Нью-Йоркской академией наук. Доклады их были столь обнадеживающими, что лекарство сразу же вошло в употребление.
Между тем, по одному из странных совпадений, столь частых в медицине, были разработаны и другие лекарства с аналогичными свойствами, так что через два года, в 1956 году, рынок был наводнен разнообразными препаратами, которым приписывалось успокоительное действие, и начали говорить, что психиатрия вступила в новую эру. Но из всех этих лекарств наибольший интерес привлекает по-прежнему змеиный корень, с которым связано немало легенд. В Индии, например, рассказывают, будто его жуют мангусты перед тем, как вступить в бой с коброй.
3. Виды транквилизаторов.
Любая фармацевтическая фирма имеет, как правило, собственные марки транквилизаторов и подобных им лекарств; однако два из них применяются особенно широко и чаще всего упоминаются: это хлорпромазин (аминазин) и мепробамат, более известные под разными коммерческими названиями, например, «торазин» и "мильтаун". В отличие от прежних успокоительных средств, эти лекарства действуют на другой слой нервной системы. Полагают также, что они безопаснее и в меньшей степени вызывают зависимость. Однако безопасных лекарств не существует. Даже аспирин в больших дозах может привести к смерти, а в малых – вызвать дурные последствия. Поэтому новые лекарства можно принимать лишь под наблюдением врача.
В действительности не все они могут быть названы транквилизаторами. Лекарства эти распадаются на три обширных класса, и врач, желающий знать, с чем он имеет дело, должен называть их химическими, а не коммерческими именами, которые дают им фабриканты. Полученный из змеиного корня резерпин, прежде очень популярный препарат для лечения психозов, теперь в значительной мере вытеснен группой химических веществ под названием "фенотиазины". Наиболее распространенным из лекарств этого типа является, по-видимому, торазин. Фенотиазины – это "прочистители мозга" и назначение их состоит в снятии спутанности мыслей, наблюдаемой у психотиков. Многие другие очистители мозга получили меньшее распространение, а некоторые из них находятся еще в стадии эксперимента. Цель поисков – найти лекарство, не вызывающее нежелательных побочных эффектов, например, желтухи или ригидности мышц, наблюдаемых иногда при лечении фенотиазинами.
Другие транквилизаторы применяют против беспокойства и возбуждения; в их число входят мепробаматы (например мильтаун) и диазепамы (например валиум), а также барбитураты. Для снятия депрессии применяются "пилюли счастья" двух типов: ингибиторы МАО (например нардил) и имипрамины (например тофранил).
Иначе эти лекарства можно классифицировать по способу их приема. Некоторые из них можно принимать "на скорую руку", то есть всякий раз, когда человек испытывает беспокойство. Они действуют быстро, и столь же быстро их действие прекращается. Другие из этих препаратов, например, ингибиторы МАО, следует принимать регулярно в течение длительного периода (от двух до шести недель), прежде чем проявится их действие; если же принимать их от случая к случаю, через неправильные промежутки времени или только при плохом самочувствии, то они не действуют.
Некоторые из этих лекарств настолько сильны, что врачи нередко предпочитают их прописывать меньшими дозами, но комбинируя по два или три вместе; это позволяет ослаблять или усиливать действие одного из них при помощи другого, чтобы получить наилучший лечебный эффект при возможно меньшей вероятности побочных осложнений. Например, вместо большой дозы одного прочистителя мозга врач может прописать меньшие дозы двух лекарств этого рода в сочетании с третьим, предотвращающим ригидность шеи, часто наблюдаемую при длительном приеме фенотиазинов. С другой стороны, он остерегается прописывать некоторые из этих лекарств одновременно, потому что они могут быть несовместимы и не забывает предупредить своих пациентов, что во время приема любого из них нельзя употреблять алкоголь. Чтобы принять решение, какое лекарство или какая комбинация лекарств окажется в данном случае полезнее всего, требуются, таким образом, значительная медицинская квалификация и опыт.
Выбор того или иного лекарства зависит от подготовки и опыта психиатра, принимающего решение в каждом отдельном случае. Непосвященный никоим образом не может определить, какое лекарство лучше для него самого или для его родственника; он не может также назначить специальные анализы крови и другие исследования, чтобы обнаружить побочные эффекты на ранней стадии и своевременно их предотвратить.
В последнее время привлекло внимание применение лития в качестве средства регулирования подъемов и спадов маниакально-депрессивного психоза. Результаты пока представляются благоприятными. Литий может регулировать колебания психики, но не влияет на невротические и психотические расстройства, лежащие в основе болезни. Он делает, однако, жизнь пациента более ровной, снимает бремя с его семьи и облегчает врачу проведение психотерапии.
Многое из сказанного по поводу успокоительных средств применимо и к этим новым лекарствам. Опытные психотерапевты не думают, что они могут заменить лечение трудностей, лежащих в основе болезни. Диабет можно контролировать с помощью инсулина, а боли при некоторых хронических болезнях – с помощью медикаментов и гормональных препаратов, но лучше было бы излечивать сами болезни. Оказывается, что невротики и психотики, симптомы которых контролируются при помощи пилюль, как бы эти пилюли ни были эффективны, попадают в такое же опасное положение, как диабетики, болезнь которых контролируется инсулином. Трудно сказать, что может со временем расстроиться в этой сложной, а иногда тяжелой ситуации. Поскольку признанным лечением конфликтов, лежащих в основе психиатрических симптомов, является психотерапия, к ней следует прибегать в тех случаях, когда она доступна, даже если повседневные страдания могут быть действительно облегчены с помощью лекарств.
4. О "сыворотке правды".
Во все времена применялись различные лекарства с целью расслабить эмоциональную блокаду и дать человеку возможность свободнее чувствовать и говорить. Теперь, в результате военного опыта, психиатры начали применять в некоторых случаях два новых лекарства: в Америке используется обычно аминал натрия (барбамил), часто назначаемый для приема внутрь в виде снотворного порошка; в Англии же многие психиатры предпочитают пентотал натрия (тиопентал натрия). Это последнее лекарство применяется в обеих странах в качестве анестезирующего средства при кратковременных операциях. При лечении неврозов эти лекарства вводятся в кровь, от чего наступает состояние сонливости, а затем пациента опрашивают в этом сонливом состоянии. Поскольку лекарство ослабляет его систему подавления, считается, что больной легче расскажет в этих условиях некоторые вещи, о которых без инъекции он не мог бы говорить и думать.
Читать бесплатно другие книги:
