Что не так в здравоохранении? Мифы. Проблемы. Решения Минцберг Генри

6. Миф шестой. Систему здравоохранения может исправить ужесточение конкуренции

Независимо от того, можно ли считать здравоохранение бизнесом и стоит ли управлять медицинскими учреждениями как коммерческими организациями (об этом чуть позже), некоторые считают, что всю эту сферу можно выправить, если повысить уровень конкуренции. Я намерен опровергнуть это утверждение и использую вот какие аргументы: во-первых, хотя в США конкуренция, наверное, самая жесткая в мире, а ее влияние проявляется наиболее сильно, в области здравоохранения она уже принесла больше вреда, чем пользы; во-вторых, в системах здравоохранения и так сложилось уже слишком жесткое соперничество, но особого свойства и не всегда очевидное – а здесь требуется гораздо более тесное сотрудничество. Одновременно я покажу, что конкуренция напрямую связана с индивидуализацией.

В США обожают конкуренцию, и это правильно: она прекрасно зарекомендовала себя во многих отраслях, скажем, в производстве компьютеров или в автопроме. Но хороша ли она для здравоохранения? Конечно, до определенной степени соперничество полезно. Это держит людей в тонусе, не дает останавливаться, заставляет стремиться вперед. Но какой должна быть конкуренция в области, где каждый профессионал обязан действовать на максимуме собственных возможностей?

В США ответ, видимо, таков: конкуренция слишком высока. В этой стране ее ценят, и здесь самая высокая в мире стоимость медицинских услуг – как минимум вдвое выше, чем во многих развитых странах, хотя результаты при этом вряд ли такого же высокого качества. По показателю «предупреждаемая причина смерти» (оценивается для пациентов в возрасте до 75 лет, чье состояние поддается лечению) в 2014 году, по данным фонда Британского содружества, США оказались на последнем месте среди промышленно развитых стран (рейтинг на 2006 год). Во Франции, к примеру, этот показатель в 2011 году был вдвое выше, чем в США[48].

Во многих смыслах Канада схожа с США. До повсеместного введения в 1960-х системы Medicare у этих стран были сопоставимые показатели. С тех пор стоимость медицинских услуг в Америке росла гораздо быстрее, чем в Канаде: в 2013 году расходы на душу населения в США составили 9086 долларов, а в Канаде только 4569 долларов. Результативность же медицинской помощи оказалась выше в Канаде, чем в США (подробнее об этом ниже; см. [Дрессель, 2006])[49].

Важно, что мы не работаем со структурными отклонениями, приводящими системы здравоохранения на грань банкротства. И дело тут не в Obamacare: качество работы американской системы здравоохранения снижается из-за системы оплаты оказанных услуг, поощряющей количество, а не качество работы, и создающей стимул для неэффективности и напрасной траты ресурсов [Брукс, 2012b].

Обобщая, спросим: можно ли считать результаты американской системы здравоохранения следствием чудодейственного влияния конкуренции?[50] А если не обобщать, процитируем мнение многих американских экспертов по этому поводу.

Государственный контроль сглаживает конкуренцию под видом стремления к единообразию, но именно конкуренция способствует повышению качества здравоохранения и создает наилучшие возможности для контроля над расходами. Предприниматели, ориентирующиеся в первую очередь на потребителей, соперничают, потому что хотят предложить оптимальные подходы к заботе о здоровье, услуги высокого качества и лучшие технологические решения, стремясь предоставить максимум при минимальных затратах. Подобного рода конкуренция способствует контролю над издержками и стимулирует рост качества. [Херцлингер, 2007, с. 142][51].

Речь идет об американском здравоохранении? А есть ли доказательства? Если вы продолжаете делать то, что делали всегда, будете получать все тот же результат. Хотя и это не вполне верно: американцы получают все меньше, хотя платят все больше[52].

В статье, опубликованной журналом Harvard Business Review, под названием Redefining Competition in Health Care («Пересмотр конкуренции в здравоохранении») [2004], а также в книге, вышедшей в 2006 году, Портер и Тайсберг, признавая, что в американской системе здравоохранения «сложилась гораздо более жесткая конкуренция, чем где угодно в мире», призывают к ее усилению – только «правильной», то есть «на уровне болезней и лечения». Они считают, что такой подход может стать «двигателем прогресса и реформ» и «создаст волну улучшений в области качества и эффективности» [2004, с. 21, 27, 30][53].

Авторы говорят о конкуренции старого типа, допускающей наличие лишь одного победителя. Они считают, что это «слишком широкое» определение в смысле спектра предоставляемых услуг (особенно в больницах), «слишком узкое» и «бессистемное» в рамках категорий услуг (с разделением на методы лечения, без анализа всего цикла терапии) и «слишком локализованное» по географическому признаку (объемы оказания отдельных услуг слишком малы, что препятствует накоплению опыта и максимизации качества работы провайдеров [2004; 2006, с. 151]). Обобщая, Портер и Тайсберг делают один из основных выводов: предпочтительны более крупные, менее локализованные, узкоспециализированные практики и больницы[54].

Какой будет система здравоохранения, если все участники начнут уделять основное внимание ценности услуг для пациентов? Провайдеры предложат услуги, которые способны оказывать на максимально высоком уровне, и не будут пытаться продать как можно более широкий их набор каждому нуждающемуся. Уход организуется на основе диагноза и состояния, при этом работа на всех этапах будет скоординирована… Все меньше провайдеров станут пытаться обслужить всех пациентов, с любыми диагнозами; с другой стороны, оказываемые услуги будут гораздо более интегрированными… Объем избыточных мощностей, существующий сегодня, заметно сократится. Все больше региональных и национальных провайдеров услуг высочайшего качества заработают в нескольких регионах, формируя партнерские связи с местными учреждениями здравоохранения [2004, с. 382–383].

Географическая зона действия большинства организаций здравоохранения в настоящее время слишком узка [2006, с. 151].

Звучит несколько утопично, согласны?

Специализированные больницы, которые Херцлингер называет «узкопрофильными предприятиями» [2007, с. 168–172], конечно, существуют; в них занимаются, скажем, лечением катаракты или грыжи[55]. И в некоторых случаях это вполне оправданно, но таких случаев несколько меньше, чем предполагают авторы. Многие услуги, оказываемые больницами, должны быть доступны в каждом районе (скажем, акушерские) и даже в каждом учреждении здравоохранения (скажем, экстренная помощь); должна сохраняться возможность при необходимости направлять пациентов к узким специалистам. При этом многие болезни попадают сразу в несколько категорий, поэтому в одной больнице или поликлинике требуется присутствие нескольких разных специалистов. Пациенты гериатрического и некоторых других отделений часто не могут переводиться в другой город, так как это может ухудшить их состояние, да и для их семей это означало бы дополнительные неудобства. Другими словами, в области здравоохранения, и далеко не только в клиниках, важно учитывать интересы местных сообществ, даже если они не принимаются в расчет ведущими экономистами. (В книге Портера и Тайсберг «Переосмысление системы здравоохранения» основное внимание уделяется больницам и болезням, а не помощи, организуемой местными органами здравоохранения, и не собственно охране здоровья.)

Авторы определенно правы в том, что лучше уделять основное внимание состоянию пациента «в комплексе», чем работать с отдельными симптомами и видами лечения. Но не правильнее ли делать акцент на охране здоровья, а не только на лечении болезни, и на человеке, а не на пациенте?

Для Портера и Тайсберг это почти риторический вопрос.

В условиях нормального рынка конкуренция стимулирует непрерывные улучшения, которые проявляются в снижении издержек и повышении качества. Скорое внедрение инноваций приводит к быстрому распространению новых технологий и повышению качества работы. Успешные предприятия процветают и растут, а их более слабые соперники реструктуризируются или вовсе исчезают. Стоимость снижается (с учетом повышения качества), ценность услуг и продуктов возрастает, рынок расширяется, чтобы удовлетворить потребности растущей клиентской базы [2006, с. 3].

Разумеется, конкуренция может стимулировать инновации: посмотрите на Apple, Google, Amazon. Но всегда ли? Не может ли она в некоторых случаях подавлять инновации?

Возьмем для примера фармацевтические компании. Они определенно конкурируют в области исследований: каждая стремится первой найти прорывную формулу. И многим это удается. Но, как уже говорили, мы знаем, что исследования в некоторых крупнейших компаниях отрасли за последние годы не дают результата. В статье Patent Nonsense я старался привлечь к этой проблеме внимание.

Еще в 2003 году New York Times писала, что «9 % ученых» покинули в последнее время компанию GlaxoSmithKline, так как считали, что «результативность их лабораторной работы падает. “Это полная катастрофа”, – сказал один из них, доктор Питер Табер, который до февраля руководил подразделением клинических исследований компании». Он добавил: «Воздействие слияний на результативность исследовательских программ – проблема, с которой отрасли еще предстоит разобраться» [Харрис, 2003]. Боуи и Дайер [2004] писали в Financial Times о компании Pfizer, которая крайне активно занималась поглощениями и слияниями; утверждалось, что «пока компания занималась сделками, ее исследовательская деятельность практически прекратилась» [2006b, с. 374].

Каковы важнейшие открытия ХХ века в области фармакологии? Остановитесь и попробуйте составить собственный список.

Возможно, вы назвали пенициллин (благодаря которому стали появляться антибиотики), инсулин для лечения диабета, вакцину Солка против полиомиелита? Напомню, все три были созданы в некоммерческих лабораториях. С кем конкурировал Александр Флеминг, когда понял, что грибок, выросший в его лабораторной чашке, можно использовать для лечения заболеваний? (В наши дни Флеминг сидел бы перед экраном компьютера в одной из лабораторий и анализировал миллионы молекул.)

Конечно, нам известны и истории об известных ученых, которые конкурируют друг с другом, стремясь первыми сделать важное открытие (говорят, так была открыта двойная спираль, и тоже, кстати, в некоммерческой лаборатории). Несколько реже говорят о не менее распространенном сотрудничестве ученых, которые используют идеи друг друга (Крик заимствовал у Уотсона, а то и у Франклин[56]).

Скрывают ли ученые результаты своих исследований друг от друга, если начинают соперничать? Стимулирует такая конкуренция рост инноваций? Или она его замедляет? На все эти вопросы можно дать утвердительный ответ, в зависимости от обстоятельств. Существует, конечно, стремление обойти других, и не всегда удается использовать чужие идеи и развить их (кстати, Уотсон и Крик использовали идею Франклин, хотя и относились друг к другу с взаимным подозрением)[57]. Так что конкуренцию нельзя считать однозначно более эффективным средством стимулирования развития здравоохранения, чем сотрудничество. Нам нужно и то, и другое. Позволим себе повторить еще раз: талантливые люди добиваются успеха в том, что получается лучше всего лично у них[58].

Рынок – это прекрасно. Поверьте, я очень ценю возможность выбрать автомобиль или ресторан в соответствии с собственными предпочтениями. Если меня плохо обслужили, я ухожу в другое место. Не меньше я ценю и возможность выбирать себе врача. Но действительно ли свобода выбора и в том случае обеспечивает соблюдение моих интересов просто потому, что все врачи до смерти боятся, если я «уйду к другому провайдеру»?

Насколько связаны все эти рассуждения о пользе конкуренции с собственно фактом соперничества? Давайте разберемся, что же оно обозначает.

Представим одну из специализированных больниц, о которых пишут Портер и Тайсберг. Действительно ли она более конкурентоспособна? Можно утверждать: чем уже специализация больницы, тем меньше она соперничает с такими же узкопрофильными учреждениями. Сколько клиник, в которых лечат исключительно грыжи, может себе позволить каждый регион? Как и в бизнесе, конкуренция в значительной мере связана со стремлением подавить соперников на собственном рынке – к примеру, за счет слияний с кем-то из них, создания картелей, лоббирования законодателей ради льготных тарифов и т. д.[59]

А еще существует конкуренция за финансовые результаты, и фармацевтические компании пытаются подкупить выписывающих препарат докторов с помощью разнообразных подарков, а также повлиять на результаты исследований действия препаратов за счет обеспечения финансирования этих самых исследований.

Вряд ли Портер и Тайсберг мечтали об этом. Но часто именно это мы с вами и получаем. В здравоохранении это может быть особенно опасным, и не только потому, что связано с вопросами жизни и смерти, но и потому, что применение принципа полной ответственности покупателя (когда защита его интересов – его же дело) здесь означает запредельную степень цинизма, потому что в здравоохранении продавец услуг осведомлен принципиально лучше, чем покупатель.

Автор одной из статей в New York Times считает, что высокая стоимость медицинских услуг в США связана с избыточной конкуренцией: «Дублирование обработки обращений, огромное количество страховых продуктов, сложная система оплаты счетов, высокие расходы на маркетинг [а также огромный объем бумажной работы, которой приходится заниматься американским врачам и больницам и которой вовсе не существует ни в Канаде, ни в Британии] приводят к росту административных расходов» [Бернасек, 2006]. Приведу яркий пример как раз на эту тему.

Это произошло ‹…› в отделении экстренной помощи. Женщина была доставлена в 4 утра с кровотечением в верхних отделах желудочно-кишечного тракта ‹…› Пациентка застрахована. Доктор вызвал гастроэнтеролога, который должен был провести экстренную операцию и остановить кровотечение, но тот отказался заниматься больной до получения согласования со страховой компанией: он прекрасно понимал, что иначе его работа не будет оплачена. Больше часа доктор пытался связаться со страховой компанией. За это время пациентке пришлось ввести четыре литра крови, чего не потребовалось бы, если бы операция началась немедленно. Когда возникли опасения, что женщина просто не доживет до вмешательства… доктор снова позвонил в страховую и сообщил, что если они срочно не авторизуют процедуру, он обратится в журнал Las Vegas Review Journal и расскажет об этой истории. Только тогда страховая согласовала проведение операции для остановки кровотечения [Хитченс, 1998, с. 66].

Гордон Бест, американец, много лет проживший в Англии, где он консультировал многих высокопоставленных чиновников из области здравоохранения, утверждает: в США «всем ясно ‹…› что наличие конкуренции между учреждениями здравоохранения серьезно осложняет работу всего рынка и повышает транзакционные и административные издержки, но не особенно влияет на результаты лечения» [2007, с. 11].

Какой же вывод мы можем сделать в отношении конкуренции? Действительно ли американская система здравоохранения из-за избыточного соперничества перестает функционировать? Да, в значительной степени это так. Так что в качестве решения для начала можно посмотреть проблеме в глаза. «Ответственных больше нет», – написал Харрис [2004] в статье, опубликованной New York Times, о проблемах, связанных с дефицитом лекарств. А кто должен быть ответственным? Если вы американец и думаете, что любой рынок обязан быть конкурентным, лучше закройте глаза и не читайте ответ, который я предложу в конце обсуждения следующего мифа.

Бесспорно, всем свойственно конкурировать, и это имеет как позитивные, так и негативные последствия. Но мы также способны сотрудничать, из чего определенно следует больше хорошего, чем плохого. Особенно в здравоохранении.

Я говорю сейчас не только о соперничестве провайдеров услуг за клиентов, но и о конкуренции в целом за самые разнообразные ресурсы. Чего стоят одни лишь баталии в области законодательства и регулирования: врачи спорят за право увеличить число койко-мест, больницы бьются за повышение объема финансирования. В известном смысле все это можно понять, но в здравоохранении подобная борьба часто выходит за рамки разумного. И когда столько влиятельных лиц начинают уделять время исключительно лечению отдельных заболеваний, неудивительно, что пропаганда здорового образа жизни и профилактика получают минимум внимания. Конкуренция на руку тем, кто обладает авторитетом. В США, да и не только, во имя сохранения конкуренции система здравоохранения начинает страдать от избыточной индивидуализации: каждый пользователь, провайдер, регион, каждая услуга и организация – сами за себя.

Портер и Тайсберг писали: «На самом фундаментальном уровне конкуренция в здравоохранении должна появляться везде, где формируется ценность» [2006, с. 5]. Заменим слово конкуренция словом сотрудничество – и предложение получается гораздо более убедительным. В итоге здравоохранение отчаянно нуждается не в усилении соперничества и не в конкуренции нового типа, а в гораздо большем объеме сотрудничества, кооперации и координации усилий.

7. Миф седьмой. Организации здравоохранения станут работать лучше, если управлять ими как бизнесами

В отношении подходов к управлению чем бы то ни было в современном обществе, а особенно в США, сложился следующий миф: лучше всего работают бизнес-инструменты, а решения, принятые в организациях других типов, особенно государственных, конечно, неправильные. То есть все должны копировать бизнес-подходы или совсем превращаться в коммерческие организации.

В государственном секторе эта теория продвигается под лозунгом «новых подходов к государственному управлению», что звучит как эвфемизм для традиционных корпоративных подходов [Минцберг, 1996]. В результате значительная часть государственных организаций ведут себя как потерявший память пациент и притворяются коммерческими организациями. Когда в 2002 году (при президенте США Джордже Буше) один из сотрудников Белого дома отвечал на вопросы о причинах задержки начала пропагандистской кампании в поддержку военного вторжения в Ирак, он сказал: «С точки зрения маркетинга нельзя выпускать на рынок новый продукт в августе». Понимаете, война – это теперь новый продукт! Когда в рамках той же администрации был назначен министр сухопутных войск, он пообещал использовать в своей деятельности «разумные бизнес-подходы». До этого чиновник работал в корпорации Enron, прямо перед ее фантастическим коллапсом.

Настало время доказать обратное: нынешние подходы к менеджменту, принятые в большей части корпоративного мира, не годятся уже для самого бизнеса, не говоря о здравоохранении и многих других сегментах социального и государственного управления (см. также главу 4 моей книги Managers Not MBAs[60] ]). Все дело в том, что современные подходы к менеджменту в значительной степени основываются на мифах: люди – это человеческие ресурсы (я-то лично человек, а не ресурс); менеджеров готовят по программе МВА (там создаются высокомерие и завышенная самооценка, а не менеджеры); лидеры в чем-то существенно превосходят просто менеджеров (но попробуйте стать лидером, никем не управляя); стратегии можно разрабатывать «наверху» и потом «спускать» для внедрения (в этом случае «верх» – совершенно неверная метафора, а стратегии возникают при исследовании и познании, а не планировании [Минцберг, 1989]); главное в организациях – это графики и миссия (если кто-то из сотрудников больницы нуждается в сформулированной миссии организации, ему лучше поискать работу в другом месте). Все это подрывает эффективность и особенно негативно сказывается на работе учреждений здравоохранения, пытающихся превратиться в бизнес.

Нас приучают думать, что государство – это всегда бюрократия. Поговорите об этом с теми, кто работает в крупной компании. (А еще лучше посмотрите карикатуры с Дилбертом.) Нет ничего удивительного, что два наиболее популярных в истории менеджмента инструмента – хронометраж деятельности подчиненного для усиления контроля над его действиями, а также стратегическое планирование ради контроля над его мыслями – с особым энтузиазмом внедряются именно коммунистическими государствами и западными корпорациями.

Портер и Тайсберг неоднократно говорили о здравоохранении как о бизнесе и даже призывали медицинские организации применять практики, «принятые в бизнес-среде» [2004, с. 28]. Их коллега по Гарвардской школе бизнеса Регина Херцлингер ([2006]; см. также ее книгу, вышедшую в 2007 году, Who Killed Health Care? («Кто убил здравоохранение?»)) пошла еще дальше. Она регулярно называет эту отрасль бизнесом и проводит параллели с принципом одного окна; больницы считает «узкопрофильными предприятиями» [2006, с. 59]; говорит о «клиентах» и «потребителях услуг здравоохранения», применительно к которым «пассивный термин “пациент” кажется проявлением анархии»; определяет врачей как «отраслевых игроков» [2006, с. 61][61].

Статья Херцлингер озаглавлена Why Innovation in Health Care is So Hard («Почему так сложно с инновациями в здравоохранении»). Любопытное название, если учесть, какой объем новшеств уже реализуется в этой области. Она признаёт их наличие, но быстро переходит к обсуждению того, что считает основной проблемой, и говорит не о развитии здравоохранения, а об «упаковке и доставке» врачебных услуг, многие из которых считает «недостаточно ориентированными на потребителя» [2006, с. 1].

Другими словами, с ее точки зрения в управлении здравоохранением инноваций не хватает – и я с этим выводом полностью согласен. Но совершенно не понимаю, почему предлагаемое Херцлингер решение, а именно реорганизацию системы на основе бизнес-принципов, нужно считать новаторским. Применить такой подход в США – все равно что подлить масла в огонь.

Доктор Атул Гаванде, регулярно публикующий в журнале New Yorker статьи о здравоохранении, рассказывает об особенно неблагополучном городе в штате Техас, где «медицинское сообщество привыкло смотреть на пациентов примерно так же, как операторы субстандартной ипотеки воспринимают некоторых покупателей недвижимости: в качестве источников прибыли», обеспечивающих «выручку» [2009а, с. 12–14].

Врачи поручают ассистентам приглашать всех пациентов, звонящих с вопросами по назначенному лечению, на осмотр, потому что страховщики оплачивают только личные визиты, а не консультации по телефону. Они готовы делать инъекции ботокса за наличные. Врачи учатся проводить ультразвуковое доплеровское исследование, покупают аппарат и работают на нем самостоятельно, чтобы платеж по страховке шел не на счет поликлиники или больницы, а лично им. Они придумывают способы увеличить объем услуг, приносящих высокую маржу, и минимизировать малодоходную работу. В конце концов, это же бизнес! Руководитель одной из больниц рассказал, что несколько раз наблюдал настоящее мошенничество: «Некоторые доктора заявляют: если я хочу, чтобы они принимали пациентов в больнице, я должен им доплачивать». [Один нейрохирург сказал, что] «развитие медицины пошло неверным путем, когда врачи перестали быть врачами и превратились в бизнесменов» [2009а, с. 12, 17].

Я не «клиент» своего доктора. Врачи – это профессионалы, которым я доверяю собственное здоровье. Я не «приношу бизнес» поликлинике или больнице, потому что я не покупатель, осторожно принимающий решение о покупке. Я не «потребляю» услуги здравоохранения – иначе они могут «потребить» меня. Надеюсь, что врачи и медсестры, к которым я обращаюсь, не «человеческие ресурсы», которым нужно «давать полномочия», а люди, увлеченные своим делом. Болезни – это не «рыночные ниши», а профессиональные услуги здравоохранения не «продукты», которые можно взять с полки.

Подозреваю, что я, как и большинство, не хочу, чтобы больница, в которую я обращаюсь, функционировала как корпорация, разместившая акции на бирже, или как государственная бюрократическая машина. (О том, как этого добиться, речь пойдет в следующей главе.) Ни в бизнесе, ни в государственных учреждениях не должно быть места догматикам-технократам. Вместо них требуются вдумчивые аналитики.

Разумеется, бизнес-организации могут поставлять массу необходимых в здравоохранении материалов и оборудования, а также оказывать некоторые виды услуг, скажем, проводить лабораторные анализы. Но дальше нужно быть очень осторожными: «концепция “ориентированной на потребителя” медицины с треском провалилась» [Кругман, 2011][62]. Более того,

…свободный рынок работает, только когда потребитель может влиять на цену и качество товаров и услуг. В нынешней системе здравоохранения страховой полис приобретается, как правило, третьей стороной (работодателем), а не самим потребителем. То есть решение, какие услуги использовать и брать ли их вообще, принимает не их получатель. В результате он не может влиять на направление развития рынка: не формируется механизм, позволяющий работать обратной связи, за счет чего могли бы повышаться качество или снижаться издержки. Нынешняя система здравоохранения не рыночная в полном смысле слова, а по-прежнему некоммерческая, чью работу определяют страховые компании, но и на них не влияет комплекс сдерживаний и противовесов свободного рынка. Система, существующая в таком виде уже многие десятилетия, вызывает рост расходов, падение результатов лечения, сокращение числа альтернатив при выборе провайдера услуг [Сарпель и др., 2008, с. 4].

К тому же здравоохранение имеет дело с вопросами жизни и смерти, и решения «часто приходится принимать в условиях, когда пациент недееспособен, находится в состоянии стресса или требует немедленного вмешательства, и обсуждать и сравнивать варианты просто некогда» [Кругман, 2011].

Больницы и прочие учреждения здравоохранения определенно могут многому поучиться у бизнеса, особенно в части «совершенствования подходов к бюджетированию, финансовому мониторингу, применению систем бухгалтерского учета», чтобы получать «большую ценность при тех же расходах» [Мармор, 2007, с. 8]. Любой организации невредно узнать об эффективных бизнес-практиках, а также о методах, принятых в некоммерческих организациях. Но это не значит, что всем нужно превратиться в бизнес.

Поллок в книге NHS plc («ОАО Национальная служба здравоохранения») [2004] рассказывает о некоторых результатах внедрения методов бизнеса в рамках Национальной службы здравоохранения Великобритании (НСЗ, или NHS). Например, при смене закупщиков/провайдеров НСЗ наводнили всевозможные управленческие консультанты, аудиторы и юристы, «ответственные за составление сотен тысяч контрактов». Он пишет, что в НСЗ внедрялась «модель супермаркета» – под влиянием консультантов, которые и были в прошлом СЕО супермаркетов, а также банкиров [2004, с. 224, 226]. Возможно, ярче всего на проникновение в НСЗ бизнес-ментальности указывает рост популярности термина «СЕО». Многие стали примерять этот титул на себя и говорить «моя больница», как будто и правда ею владеют.

Некоммерческие больницы, особенно в США, тоже не устояли под напором всепроникающих бизнес-подходов. Приведу некоторые комментарии руководителей пяти таких больниц, которые участвовали в семинаре вместе с сотрудниками НСЗ (в номинации «Лучший» [2007]).

• Отдел исследования рынка (нашей больницы) активно собирает мнения пациентов и широкой публики и предоставляет их сотрудникам, занимающимся прогнозированием и маркетингом. Мы также ведем серьезный анализ конкурентов [с. 6].

• Некоторые наши сервисы могут быть убыточными, если оценивать их в отрыве от других видов деятельности ‹…› но у нас есть около 50 врачей, которые работают в небольших районах и выписывают пациентам направления к специалистам, обеспечивающим высокую маржу [с. 6].

• Все пятеро ‹…› участников семинара [утверждают, что] активно инвестируют в маркетинговую поддержку своих услуг: используют рыночные исследования, проведение фокус-групп, опросы пациентов по результатам лечения, рекламу и проч. Особенно любопытно, что именно рекламируется (не качество врачебной помощи, а «клиентский опыт» и «репутация больницы или поликлиники») [с. 6].

• Один СЕО сообщил: «Мы занимаемся прямым маркетингом и продвигаем не только врачебные услуги, но и комфортную инфраструктуру, консьерж-услуги, отдельные комнаты ожидания, бесплатный кофе, аквариумы с морской водой в отделении срочной помощи». Все пять организаций ‹…› вкладывают серьезные средства в «поддержание имиджа» и «брендинг» [с. 6].

• Все пятеро СЕО единодушны: чтобы успешно конкурировать, их организациям необходимо расти. Сюда входит и рост выручки, и увеличение доли рынка. Это объясняется тем, что благодаря росту ‹…› удастся снизить издержки и инвестировать в новейшие технологии и прочее, чтобы поддержать «рейтинг облигаций» ‹…› для чего необходимо обеспечивать доходность инвестиций на уровне хотя бы 2–3 % [стр. 7].

Представьте, как все это влияет на стоимость услуг здравоохранения в США.

Бест пишет, что СЕО «чувствуют личную ответственность перед гражданами», что предполагает оказание, как они сами выразились, «неприбыльных услуг». Один из участвовавших в опросе считает так: «Если бы нас обязывали извлекать прибыль из всего, что мы делаем, заниматься этим бизнесом вообще не было бы смысла» [с. 13]. То есть все-таки бизнесом!

Поверит ли кто-нибудь, что большинство врачей, медсестер и других профессионалов работают изо всех сил и с полной отдачей, сталкиваются с трагедиями, порой чувствуют растерянность и громадное психологическое давление просто ради максимизации некоей реальной или выдуманной «ценности»? Многие, в том числе и лучшие из них, не отчитываются ни перед какими акционерами и не получают за работу никаких бонусов. Это же не ослики, готовые бежать в гору только ради подвешенной перед ними морковки!

Людям гораздо важнее чувство удовлетворения и признание коллег. Как пишет Эйб Фукс, «людям, работающим в здравоохранении, присуще стремление делать что должно». И что же, поместить их в строгую корпоративную иерархию и добавить финансовую мотивацию в расчете на то, что они станут работать еще эффективнее? Идеальный способ вовсе разрушить результативность! (Вспомним рассуждения о падении эффективности исследований в некоторых крупных фармацевтических компаниях.)

Здравоохранение способно работать с бизнес-организациями, но в том, что касается оказания основных услуг, медицинские учреждения бизнесом быть не могут и не должны управляться как обычные коммерческие организации. В какой еще области люди так стремятся служить человечеству в самом благородном смысле слова? Конечно, врачам нужны деньги – как и всем нам. Но для удовлетворения этой потребности существуют и более простые способы. А медсестры, не менее увлеченные своим делом, чем доктора, и не получают серьезных денег. Что касается менеджеров, чья работа нередко оказывается наиболее сложной, особенно в больницах, то именно уверенность в собственном призвании помогает многим из них работать не покладая рук.

Шолом Глуберман написал в ответ на одну из ранних версий предыдущего постулата, что «альтруизм оказался жертвой распада системы здравоохранения»; при этом исчезла и «лояльность к организации», в силу чего «наиболее талантливая молодежь с сильной альтруистической мотивацией» теряет интерес к «карьере в области здравоохранения» [личная переписка, 2008]. К счастью, исключения все же встречаются, как мы увидим из следующей врезки.

Медицина и мотивация

В статье, которую я цитировал выше, Атул Гаванде [2009а] приводит слова хирурга, что медицина «полностью изменилась. Раньше всех волновало лишь, как сделать все максимально качественно. Теперь главный вопрос таков: “Что я от этого получу?” Гаванде сравнивает эту тенденцию с собственными наблюдениями, сделанными в Mayo Clinic, которые отчасти объясняют, как формировалась репутация этой клиники.

В Mayo Clinic ‹…› сложилась одна из самых качественных систем медицинского обслуживания в стране, причем с минимальными издержками. Пару лет назад я поработал там несколько дней нештатным хирургом. Помимо прочего, обратил внимание на количество времени, которое врачи уделяют пациентам. При этом доктора сами обходят всех по очереди… У одной женщины был рак прямой кишки плюс несколько других сложных заболеваний, включая проблемы с сердцем. Врач провел с ней около часа, обсуждая ее состояние. Затем позвонил кардиологу с каким-то вопросом. «Сейчас приду», – ответил тот.

И пришел через четверть часа. Они всё обсудили, согласовали проведение операции пациентке, получили подтверждение возможности вмешательства на следующий же день. Такая эффективная организация работы меня просто потрясла…

Основной принцип работы Mayo Clinic таков: «Главное – потребности пациента», а не удобство врача и даже не выручка. Врачи, медсестры, даже уборщики еженедельно собирались на совещания, где обсуждали идеи по улучшению работы и обслуживания пациентов, а не возможности побольше заработать на каждом из них ‹…› Несколько десятилетий назад в этой клинике поняли, что первым делом важно как можно быстрее снять все финансовые барьеры. Они собрали в единую систему все средства, которые зарабатывали подразделения клиники, и ввели хорошие зарплаты, чтобы никто из врачей не стремился больше заработать на конкретном пациенте… Практически сразу удалось серьезно сократить издержки» [2004, с. 14–15].

Гаванде делает вывод:

Мы начинаем понимать, что наблюдаем битву за душу американской медицины. Прямо сейчас где-то в США пациент с болью в груди, или с опухолью, или с кашлем приходит к врачу. И нам нужно ответить на страшный вопрос: готов ли этот доктор заниматься прежде всего проблемами пациента, или ему придется думать, как максимизировать выручку [2004, с. 16].

Завершая дискуссию о слияниях, рынках, количественной оценке, лидерстве, административном инжиниринге, о том, нужно ли учреждениям здравоохранения стремиться быть похожими на бизнес или даже становиться полноценным бизнесом, а также о прочих вроде бы простых решениях, пора признать, что основная проблема в здравоохранении может быть связана как раз с поиском простых решений.

Здравоохранение ‹…› получает высокие оценки за мудрое отношение к переменам. Сильные лидеры, демонстрирующие благородство; видение будущего, ясные результаты, предсказуемые и управляемые подходы к работе, жесткие меры, влиятельная экспертиза, крупные инвестиции в обучение. Ну и каковы результаты? Да не очень [Блок, 2008, с. 171][63].

Учреждения здравоохранения вынуждены сокращать расходы, особенно в связи с появлением новых дорогостоящих методов лечения, а также нашим нежеланием платить за эти процедуры и медикаменты. Так как многие профессиональные медики неохотно задумываются, с какими издержками связано назначаемое ими лечение, и не стремятся сотрудничать с теми, кто занимается расходами, то эти последние – аналитики, экономисты, бухгалтеры, сторонники методов административного инжиниринга, менеджеры и другие – начинают играть все более активную роль. Многие искренне стараются не допустить резкого роста расходов, и нередко им это удается, причем иногда даже слишком хорошо: в результате серьезно страдает качество оказываемых услуг.

Необходимо найти новые подходы к проблеме стоимости медицинских услуг, освоить скальпель вместо топора, переместить центр внимания из административных офисов в операционные и смотровые. Проекты, убедительно выглядящие на бумаге, могут на практике приводить к катастрофическим последствиям, потому что административные меры часто вообще проще, чем реальность, в которой их предполагается применять. Простые и оторванные от жизни решения редко помогают уладить сложные проблемы в здравоохранении. Нужно искать способы объединить усилия преданных делу административных сотрудников и увлеченных медиков. Мы вернемся к этой теме, когда обсудим два оставшихся мифа.

8. Мифы восьмой и девятый. В целом здравоохранение совершенно разумно отдано на откуп частному сектору, так как это обеспечивает эффективность и возможность выбора. В целом разумно, что здравоохранение контролируется государством, потому что это обеспечивает равенство и экономию

Скорее всего, вы испытываете на себе последствия одного из этих утверждений – в зависимости от того, где сейчас живете. Если в вашей местности медицинские услуги оказываются преимущественно частными компаниями, вы наверняка немало слышите о роли государственного сектора. А если преимущество составляют государственные организации, то вокруг полно разговоров о работе частного сектора. Дело в том, что нигде в мире здравоохранение не обходится без сочетания контроля со стороны государства и действия рыночных механизмов. И основной вопрос сейчас не в том, какой из этих двух элементов более необходим, а в том, где и в какой мере требуется применение каждого из них для обеспечения эффективной работы всей системы.

Во многих ключевых областях здравоохранения ни то, ни другое пока не работает. Эффективность, наличие выбора, равенство доступа, экономическая результативность, конечно, важны. Но не менее значимы и качество, и личная вовлеченность как поставщиков, так и пользователей услуг. Мы уже обсуждали, как стремление к эффективности и экономии ведет к падению качества и как возможность выбора перестает быть однозначным благом, если поставщик услуги осведомлен принципиально лучше получателя. Да и равенство доступа к услуге (и сама доступность услуг) может снижать качество до минимально приемлемого уровня. По сути, управление здравоохранением требует одновременного обеспечения качества, количества и равенства.

Мы часто забываем, что в экономике существует не два, а три сектора: государственный, частный и смешанный. Вполне возможно, что качество услуг и вовлеченность обеспечиваются как раз в рамках этого третьего сегмента, и мы обсудим это.

Удивительно, до какой степени в дискуссии о преимуществах общественной и частной форм здравоохранения доминируют догмы, влияющие на позиции даже самых уважаемых ученых.

Портер и Тайсберг даже не обсуждают возможную роль государства в работе сектора здравоохранения: они в принципе отвергают целесообразность такого участия. «Из навязанных государством правил и норм ‹…› никогда не получается реального решения проблемы» [2006, с. 382], – утверждали они, игнорируя мировой опыт[64]. А вот как начинается их статья, опубликованная в 2004 году: «Долгие годы американская система здравоохранения демонстрирует неудовлетворительные результаты с точки зрения и издержек, и качества. Этого вполне можно ожидать в государственном сегменте, но очень сложно представить в рамках свободного, конкурентного рынка» [2004, с. 21]. Неужели? Неожиданное утверждение, потому что в статье речь о том, как важно использовать достоверные факты, принимая решения в сегменте здравоохранения[65]. Удивительно, что авторы ничего не говорят о деятельности Управления по делам ветеранов, «крупнейшей интегрированной системы здравоохранения в США». Это государственная организация, и она считается вполне эффективной с точки зрения издержек (см. [Лонгман, 2012]; Управление трижды коротко упоминается в книге Портера и Тайсберг [с. 110, 131 и 438], причем дважды в позитивном ключе).

Но так ли глубока эта пропасть?

Сравним Канаду и США: эти страны находятся по одну сторону пропасти. Как сказано выше, они также на противоположных сторонах самой протяженной в мире неохраняемой границы – кроме медицинских вопросов.

В расположенной ближе к северу Канаде работает система здравоохранения, в которой государство участвует крайне сильно: каждому гарантирован доступ к основным амбулаторным и больничным услугам, а расходы покрываются за счет налогов. Мы, канадцы, называем эту программу Medicare и рьяно ее охраняем, шутливо пугая друг друга историями о частном здравоохранении в США. Medicare – это не просто дорогая канадцам программа, но и один из священных столпов нашей демократии[66].

С южной стороны неохраняемой границы находятся США, где доля частного бизнеса в здравоохранении одна из самых высоких в мире. Зачастую американцы имеют личные медицинские страховки или пользуются страховыми программами, предоставляемыми работодателем; многие вообще никак не застрахованы. Так называемая программа Obamacare могла в некоторой степени изменить ситуацию, но фундаментальные принципы системы здравоохранения остались теми же. Некоторые американцы не менее весело пугают друг друга рассказами о канадской медицине (видимо, когда у них заканчиваются жуткие истории о собственном здравоохранении).

А вот реальные цифры: в Канаде около 30 % медицинских услуг не получают государственной финансовой поддержки (в частности, большинству граждан приходится платить в стоматологии и за фармацевтические препараты, назначаемые вне больничного курса лечения). Почти ²₃ американского здравоохранения финансируется за государственный счет (программа Medicare для пожилых граждан, Medicaid, программа Управления по делам ветеранов и проч.[67] [APH, 2016]), включая оплату частных страховых полисов для госслужащих и налоговые льготы по расходам на здравоохранение.

Существует область, в которой пропасть между государственным и частным здравоохранением все же сужается: во многих случаях наиболее качественное обслуживание предлагают и не государственные, и не частные учреждения. Конечно, и они могут работать очень хорошо – например, упоминавшееся государственное Управление по делам ветеранов или, скажем, некоторые частные клиники Индии или Японии. (Во Франции, где государственный сектор устроен принципиально иначе, чем в США или Канаде, государственные больницы тоже работают очень неплохо.) Но часто государственный контроль оказывается слишком шаблонным, а рыночные силы – слишком циничными. А кого удовлетворит выбор между шаблонным и циничным, когда дело касается здоровья?[68]

Но если и не государственный, и не частный сектор, то что же? Ответ прост, и мы можем наблюдать его повсеместно. Мы так привыкли выбирать один из полюсов политического спектра, что не замечаем варианта, не относящегося ни к правым, ни к левым. Я называю его смешанный сектор, хотя вы, возможно, сталкивались с другими, более длинными и не обязательно более удачными вариантами. Скажем, «третий сектор» (как будто третьесортный), куда относятся некоммерческие и общественные организации (хотя государственные структуры и так некоммерческие, а коммерческие – негосударственные), или «гражданское общество» (странный термин, потому что кажется антонимом чего-то нецивилизованного). Название «смешанный сектор» подчеркивает многообразие организаций, разнообразие форм собственности, а также необходимость найти для этого сегмента более выразительное название, чтобы он занял достойное место между более привычными частным и государственным. (Эти рассуждения заимствованы из моей книги Rebalancing Society: Radical Renewal Beyond Left, Right, and Center («Перебалансировка общества: радикальное обновление слева, справа и в центре») [2015].)

Подавляющее большинство больниц с обеих сторон границы между Канадой и США оказываются не частными и не государственными. Другими словами, они не принадлежат ни государству, ни частным инвесторам. В Америке к таковым относятся 70 % всех клиник (их называют «благотворительными»), и в их числе немало вполне уважаемых. В Канаде таких почти 100 % [Тейлор, 2002, с. 1418].

Канадские больницы финансируются преимущественно государством, но ему не принадлежат: традиционно в них присутствуют совет директоров, жертвователи-благотворители, добровольцы. (См. врезку «Переворот в Квебеке». Кстати, Англия движется как раз в противоположном направлении: многие из государственных больниц и прочих общественных учреждений здравоохранения переводятся в формат «трастовых фондов». Ниже мы увидим, что кампании по изменению форм собственности и внедрению новых управленческих решений в медицине нередко проводятся в противоположных направлениях и безо всякого учета прежнего опыта.)

Переворот в Квебеке

Объединив 200 учреждений здравоохранения (больницы, местные лечебные центры и проч.) в 28 агломераций (получивших название CISSS), правительство Квебека сократило не только число руководителей (СЕО), но и количество советов директоров. Теперь в каждой агломерации один совет, и большинство его членов назначаются министром здравоохранения, как и все 28 президентов/СЕО. Президент/СЕО единолично контролирует всю работу. Каждая агломерация отчитывается перед министерством. Многие из учреждений некогда были созданы местными сообществами или религиозными общинами и действовали как независимые трастовые фонды, а теперь превращаются, по сути, в государственные организации. В одной статье Лисиэнн Ганьон [2014] назвала этот процесс «злоупотреблением властью», так как «система стала слишком централизованной», что привело к возникновению «единовластия».

По сути, правительство Квебека национализировало все учреждения здравоохранения смешанного типа, включая больницы. То есть смешанного сегмента в области здравоохранения Квебека теперь просто не существует. Скорее всего, этот переворот незаконный, ведь у многих из этих организаций существуют и уставы, и долгая история работы. Но кто же выступит против правительства, если оно обеспечивает основную долю финансирования?

Члены правительства Квебека утверждают, что эти реформы поставят «пациента в центр принятия решений», позволят улучшить «обмен медицинской информацией» и «снизить уровень бюрократии». Но говорить можно все что угодно. Интересы местных сообществ и организация смешанного сектора кажутся правительству просто несущественными.

Вот так смешанный сегмент был принесен в жертву качеству и вовлеченности. Продолжавшиеся долгие сто лет споры между правыми и левыми, государствами и рынками, национализацией и приватизацией, Смитом и Марксом мешают разглядеть, насколько активная и небесполезная деятельность ведется за пределами этой дихотомии.

Некоторыми организациями в этом сегменте, к примеру кооперативами, владеют их члены, хотя и без права перепродажи доли другим членам. (В США, кстати, больше членов кооперативов, чем жителей.) У других структур этого сегмента вообще нет собственников. Для примера можно вспомнить трасты и благотворительные больницы, которые уже упоминались, а также компании Red Cross, Doctors Without Borders или лаборатории, в которых были созданы пенициллин, инсулин и вакцина Солка[69].

Если у этих структур нет хозяев, то, в некотором смысле, их владельцами можно считать вообще всех. Но не путайте эту форму собственности с той, которая существует в частном секторе или даже в государственном. Это общественная форма: собственниками выступают исключительно члены сообщества, которые совместно пользуются благами (как в общественных больницах). Общественная собственность раньше была крайне растиражированной формой владения, затем стала встречаться реже, теперь вновь становится популярной. В области здравоохранения она может играть особенно важную роль; обсудим это подробнее в следующей врезке.

Общины в сфере здравоохранения

Мы привыкли считать собственность частной. Даже «государственная собственность» кому-то принадлежит, и не нам с вами: правительство владеет ею и распоряжается от нашего имени.

Общественной собственностью люди владеют «совместно и сообща, а не отдельно» [Роуи, 2008, с. 2]. Воздух, которым мы дышим, можно считать общественной собственностью, как и воду, которую фермеры в разных частях света используют для полива. Да и Бостон-Коммон, нынешний парк, раньше был местом, где жители, не имевшие собственной земли, могли пасти коров.

Но у общин есть и проблемная сторона, которая проявилась еще в те далекие времена в Бостоне. В 1968 году географ по имени Гарретт Хардин опубликовал статью The Tragedy of the Commons («Трагедия общин») о том, что эта форма собственности неэффективна. Позже он изменил свое мнение [Роуи, 2008], но статья успела нанести немалый вред: экономисты стали ссылаться на нее, чтобы окончательно похоронить идею общественного владения.

Сейчас такая форма собственности вновь становится популярной. Пример системы с открытым доступом – «Википедия», к которой все мы, и авторы, и читатели, имеем свободный и совершенно бесплатный доступ. «Сегодня модель [общественной собственности] снова начинает использоваться во многих сегментах экономики, что проявляется и в возрождении традиционных центральных улиц, общественных пространств и общинных садов, и в сопротивлении попыткам корпораций ограничить доступ к результатам университетских исследований и данным о генетической основе материального мира» [Роуи, 2008, с. 139].

Перенесем модель работы «Википедии» в медицину: «Важнейшие преимущества IT-решений с открытым кодом для здравоохранения связаны с возможностью обмена данными между разными больницами, клиниками, частными докторами, исследователями, а также совместного хранения этих данных», – это более предпочтительно, чем хранение данных в разных организациях и под защитой. Как могут врачи «сменить IT-провайдера, если не имеют даже доступа к данным пациента или если им приходится платить высокую цену монополистам? В разработке программного обеспечения это называется «зависимость от вендора» [Лонгман, 2012, с. 110–111].

Говоря шире: кто владеет и распоряжается нашим здоровьем? Уж точно не государство и не страховая компания, но и не мы с вами, потому что некоторые болезни в известном смысле общие: мы распространяем вирусы, заражаем других; иногда так начинается настоящая эпидемия. (Это хорошо понимают японцы, и когда кто-то из них заболевает простудой или гриппом, он надевает гигиеническую маску, чтобы защитить не себя, а окружающих.) К здоровью можно относиться как к общественной собственности, и на этой основе начинать сотрудничество ради обеспечения безопасной для всех среды.

А кто же тогда должен обладать правами на способы лечения наших болезней? Многие открытия в медицине стали общественной собственностью, и их могут использовать медики по всему миру для всеобщего блага. Джонасу Солку так понравилась эта модель, что он отказался оформлять патент на изобретенную им вакцину от полиомиелита: «Кому принадлежит моя вакцина? Людям. Нельзя же запатентовать, скажем, солнце». (Но не огорчайтесь: какая-нибудь фармацевтическая компания обязательно получит этот патент[70].)

Фармацевтические открытия делаются не в вакууме: многие из них стали возможны благодаря исследованиям, проведенным ранее, при финансовой поддержке государства в некоммерческих лабораториях. (Ведутся горячие споры на тему того, как много должны платить коммерческие компании за возможность использовать результаты подобных открытых разработок.) Более того, как уже отмечалось, фармацевтические компании имеют возможность сохранять высокие цены на свою продукцию благодаря наличию у них патентов – а по сути, полученного от государства монопольного права. Но как может государство позволять компаниям устанавливать цены на «максимальном уровне, обеспечивающем спрос», на продукты, от которых зависят жизнь и смерть людей? Утрата моральных ориентиров в нашем обществе вообще не знает пределов?

Коммунистический опыт научил нас, что общество с практически отсутствующими правами на частную собственность не может функционировать эффективно. Капитализм показывает, что общество, где не осталось практически ничего, кроме соображений частной собственности, немногим лучше. Признание общественной собственности может способствовать повышению эффективности здравоохранения, причем и с точки зрения издержек, и в смысле преимуществ.

Приведенная ниже цитата заимствована из публикации Becker’s Hospital Review [Пейдж, 2011]:

Фонды [прямого инвестирования] проявляют все более серьезный интерес к сегменту здравоохранения… Опрос, проведенный университетом Пеппердайна в конце прошлого года, выявил, что 11 % руководителей таких фондов планируют инвестиции в сферу здравоохранения; в 2010 году этот показатель составлял всего 4,8 %. «Предстоит объединение существующих больниц, диверсификация их в область амбулаторных услуг, а также борьба медицинских организаций за увеличение доли рынка», – рассказал партнер одного из фондов прямого инвестирования в интервью газете Wall Street Journal в 2010 году.

Но хорошо ли это для здравоохранения? Сравнение коммерческих и некоммерческих медицинских учреждений – преимущественно больниц – дает однозначный ответ, который отдельные исследователи считают прямо-таки «ошеломляющим»:

Некоторые утверждают, что коммерческие учреждения могут оказывать медицинские услуги с большей эффективностью и даже по менее высокой цене, но подавляющее большинство исследований демонстрируют как раз обратное: в частных больницах издержки ничуть не ниже, а листы ожиданий не короче. Проведенные в США исследования указывают также, что вероятность смертельного исхода выше для пациентов, проходивших лечение в коммерческой клинике…

Не так давно был проведен анализ 149 исследований и данных за 20 лет с целью оценки результатов работы коммерческих и некоммерческих учреждений здравоохранения по доступности, качеству и экономической эффективности. Сравнивались структуры шести типов: больницы общего профиля и психиатрические, реабилитационные центры, организации медицинского обеспечения, хосписы, клиники гемодиализа. Выяснилось, что в 88 из включенных в анализ исследований делается вывод о более высоком уровне работы некоммерческих учреждений; в 43 трудах говорится, что разницы в качестве обслуживания нет. Только 18 из них показали, что коммерческие учреждения здравоохранения достигают более высоких результатов. Разница особенно очевидна на примере психиатрических клиник: из 17 отчетов только в одном есть вывод о лучшем качестве работы коммерческой больницы этого профиля [Канадский научно-исследовательский фонд оказания услуг в области здравоохранения, 2004][71].

Так что давно пора отказаться от утверждений, что частные учреждения здравоохранения превосходят государственные – или наоборот. По всем существенным показателям организации смешанного сегмента превосходят и те, и другие.

В чем же причина? Возможно ли, чтобы форма собственности оказывала такое серьезное влияние на эффективность? Короткий ответ – «да»; длинный ответ тоже будет утвердительным, хотя и с оговорками.

Внешний контроль над организацией со стороны частных владельцев или государственных чиновников приводит к централизации и формализации, то есть повышению уровня бюрократизации [Минцберг, 1979, с. 288–291; см. также 1983, с. 146–147]. Отчасти это объясняется тем, что администраторы вынуждены в основном работать с вышестоящим руководством или контролирующими органами, поэтому между ними и операционной частью структуры возникает все более глубокий разрыв. Они начинают все сильнее опираться на традиционную иерархию, активнее использовать формальные системы оценки работы и административный инжиниринг, и все это ослабляет вовлеченность медиков в работу или даже заставляет их сомневаться в собственном призвании.

А что происходит в сообществе, формирующемся в центре смешанного сегмента и выступающем основой многих организаций? Понятие автохтонный определяется в Оксфордском словаре как «происходящий или естественным образом встречающийся в определенной местности или среде». По большей части работа в здравоохранении реализуется в конкретной среде, то есть в рамках вполне определенного географического района. Безусловно, специализированные заведения регионального и даже национального масштаба необходимы. Но чаще всего медицинские услуги оказываются в больницах и клиниках по месту проживания пациентов, а сами эти учреждения становятся органической частью жизни всего сообщества, проживающего на этой территории. И менеджеры, и медики – также видные члены местной общины.

Многие годы назад в знаменитой статье по социологии Гоулднер [1957] отмечал различия между «космополитами» и «местными». В этом смысле услуги здравоохранения оказываются преимущественно местными специалистами, даже если кто-то из них имеет международную известность. И аналитики, и экономисты в этой сфере способствуют распространению новаторских решений между локальными сообществами и оказываются преимущественно космополитами. Но они не должны разрушать связей между организациями, предоставляющими медицинские услуги, и локальными сообществами. Повторим: в здравоохранении колоссальную роль играет привязка к конкретному территориальному сообществу, хотя с точки зрения экономики этот факт часто игнорируется.

К тому же наиболее эффективные учреждения здравоохранения и сами имеют тенденцию функционировать как сообщества. Я предложил термин принадлежность к сообществу [Минцберг, 2006; 2009], который означает глубокую вовлеченность, то есть осознание принадлежности и лояльности всеми людьми, которые связаны с организацией, включая врачей и других сотрудников, менеджеров и даже получателей услуг и добровольцев. У них может формироваться привязанность к организации, особенно если та работает в смешанном сегменте, ни как государственное учреждение, ни как подразделение коммерческой организации. Когда правительство Квебека решило увеличить в советах директоров больниц число собственных назначенцев, один из членов местного сообщества спросил: «Да кто же захочет быть добровольцем в государственной клинике?» А в частной?

Становясь частью сплоченного сообщества – в противоположность работе на узкоспециализированном предприятии, – человек стремится более тесно сотрудничать с членами этого сообщества, что способствует повышению качества оказываемых услуг. Вы можете быть чиновником, подотчетным какому-нибудь централизованному и расположенному в другом городе государственному органу, или «человеческим ресурсом», максимизирующим «ценности» для акционеров, которых вы даже никогда не видели. А теперь представьте совершенно другую ситуацию: вы становитесь частью сообщества, где ваши коллеги искренне считают работу своим призванием. Вот что отмечает Гаванде, говоря о некоторых наиболее уважаемых учреждениях здравоохранения в США, включая калифорнийскую Kaiser Permanente и Intermountain Healthcare из Юты: «Все они некоммерческие. И все добились гораздо более высоких результатов при более низких издержках, чем в среднем по Америке» [2009а]. Митчелл и др. [2004] обнаружили, что большинство американцев предпочитают реабилитационные центры, относящиеся к смешанному сегменту, а не строго частные.

Так что пора прекратить дискуссию о том, что именно предпочтительнее в сфере здравоохранения: государственный контроль или рыночные силы, – и признать, что в отношении некоторых ключевых функций обе эти формы приводят к ослаблению роли сообществ, как местных, так и формирующихся в рамках медицинских организаций, что губительно сказывается на качестве услуг.

Получив возможность действовать естественным для них образом, организации из смешанного сегмента в числе основных характеристик демонстрируют высокий уровень вовлеченности сотрудников и их чувство причастности к сложившемуся сообществу. К сожалению, во многих случаях эти структуры не могут действовать естественным образом. Мы наслышаны о некоммерческих больницах, где пациенты умирают, пока сотрудники выясняют условия страхового полиса, и о домах престарелых, где плохо обращаются с пожилыми. Иногда это происходит потому, что организации неоправданно разрослись (а ощущение принадлежности к сообществу тесно связано с личными отношениями), или основатели, директора либо менеджеры вынуждают свои структуры действовать исключительно по бизнес-правилам. Бывает также, что учреждение просто выбирает не тот путь и перестает использовать преимущества смешанного сегмента.

Более того, чем сильнее вовлеченность людей в рамках организации или сообщества, тем выше риск отчуждения их от деятельности других структур и сообществ. Государственные компании могут быть излишне шаблонными, частные оказываются циничными, а учреждения смешанного сегмента способны становиться чересчур закрытыми. Многие знакомы с организациями, сотрудникам которых свойственны чрезмерная гордость и даже высокомерие, и это мешает взаимодействовать с другими. Можно вспомнить и о профессиональных ассоциациях, закрытых для внешнего мира. В области здравоохранения не нужны ни шаблонный контроль со стороны государства, ни цинизм свободного рынка, ни закрытые от чужаков профессиональные сообщества. С помощью этой книги я рассчитываю убедить всех в необходимости передачи влияния тем профессионалам, которые и оказывают медицинскую помощь. Но это возможно только в той степени, в какой медики готовы к сотрудничеству с коллегами и в рамках своей специализации, и за ее пределами. Повторю: в здравоохранении гораздо важнее и нужнее сотрудничество, чем конкуренция.

Подводя итоги обсуждения мифов 8 и 9, скажу, что ни одна форма собственности не обеспечивает всех необходимых условий для решения проблем здравоохранения, хотя у смешанного сегмента, который долгое время никто не замечал, большой потенциал. Как мы увидим из части III, в медицине и государственные, и коммерческие, и общественные организации играют разные, но одинаково важные роли.

Завершая часть I, повторю: «Продолжая действовать по-старому, мы будем получать прежние результаты». В здравоохранении нам доступны качественные, но разобщенные услуги, многие из которых направлены преимущественно на лечение острых заболеваний. И слишком часто качество этих услуг снижается под воздействием административного вмешательства, которое иногда необходимо для контроля издержек, в том числе и связанных с осуществлением этого самого вмешательства. Нам нужно научиться по-новому смотреть на вопросы управления здравоохранением, и об этом мы поговорим в части III. А пока…