Мы – это наш мозг: От матки до Альцгеймера Свааб Дик

V.1 Голова подростка

Половая зрелость начинается с поцелуя.

X. М. Данген и др., 2006

При половом созревании мозг через гипофиз стимулирует выработку половых гормонов. Гормоны влияют на мозг подростка и вызывают резкие и часто весьма неприятные изменения в поведении. Эволюционно преимущество полового созревания очевидно: подростки готовятся к продолжению рода. Подростковое поведение с отдалением от семьи снижает вероятность получения близкородстьенного потомства и тем самым уменьшает риск наследственных заболеваний. Покидая собственное гнездо, подростки пускаются на поиски нового опыта, они бесстрашно идут навстречу опасностям и ведут себя импульсивно. Возможные последствия своего поведения подростки видят лишь в краткосрочной перспективе и, совершая рискованные поступки, совершенно нечувствительны к грозящему наказанию. Причина этого — незрелость префронтальной коры больших полушарий. Отсюда и повышенная опасность злоупотребления средствами, вызывающими зависимость и могущими нанести длительные повреждения их незрелому мозгу.

Половое созревание начинается с множества химических изменений. Ген KISS-1 кодирует KISS-пептины, которые вырабатываются в гипоталамусе и являются моторами при половом созревании. Ген KISS-1 занимает центральное место в этом процессе, и порой говорят, что «puberty starts with a kiss»[36]. Ген KISS-1 был найден американскими исследователями в Хёрши и получил название по знаменитому местному лакомству Hershey Chocolate Kiss[37]. Иногда встречается мутация KISS-1-системы, и тогда половое созревание не наступает.

Есть, однако, и другие системы, которые играют роль в половом созревании. Так, у женщин должно быть достаточно жировых резервов, чтобы во время беременности, в случае недостаточного питания, можно было сполна обеспечивать питанием плод. Мозг устанавливает, достаточно ли наличие жировой ткани, измеряя количество гормона лептина, вырабатываемого жировыми клерками. Недостаточность жировых резервов, например при нарушениях питания, причиной которых является anorexia nervosa или высокие нагрузки при занятиях спортом, приводит к недостатку лептина, и половое созревание либо не происходит вообще, либо задерживается. Из-за мутации гена лептина половое созревание не только не наступает, но результатом этого становится ожирение. Мозг регистрирует недостаток лептина и, следовательно, жира. Он решает, что беременность в этот момент слишком опасна и что половая зрелость поэтому наступить не может. Помимо этого возникает раздражитель, вынуждающий к поглощению большего количества пищи, чтобы восполнить жировые резервы. И это в то время, когда жира вполне достаточно, но в жировой ткани отсутствует гормон лептин. Мелатонин, гормон эпифиза, шишковидной железы, — одно из веществ, препятствующих наступлению половой зрелости у детей. Нормально выработка этого гормона в процессе наступления половой зрелости убывает. Тормозящая роль мелатонина была известна уже в 1898 году, когда Отто Хёйбнер описал мальчика, у которого половая зрелость наступила в возрасте четырех с половиной лет. У него была опухоль мозга, разрушившая эпифиз. Девочке Греетье повезло больше. У нее половая зрелость наступила в возрасте трех с половиной лет. Но никакой опухоли мозга у нее не было. У нее понижали уровень гормонов, пока ей не исполнилось 12 лет. После этого у нее снова началось развитие половой зрелости, и сейчас она отлично учится в гимназии. С другой стороны, описаны пациенты с очень высоким уровнем мелатонина, что полностью препятствовало наступлению половой зрелости, пока уровень этого гормона не был приведен в норму. Половая зрелость не наступает также при синдроме Каллмана[38]. В норме клетки мозга, ведающие увеличением половых гормонов, у эмбриона возникают на месте, где закладывается нос. Позднее эти клетки мигрируют по обонятельному нерву к гипоталамусу. При синдроме Каллмана этот процесс нарушен, и клетки мозга, ведающие увеличением половых гормонов, в нужное место не попадают. Из-за этого половая зрелость у таких больных не наступает; к тому же у них нарушено обоняние.

В течение периода, когда мы думаем, что мозг эмбриона или подростка ни на что толковое не способен, в этом бессознательном мозге происходят наиболее сложные и деликатные изменения.

V.2 Подростковое поведение

Наша молодежь нынче устремляется к роскоши, у нее дурные манеры, она относится с презрением к властям и не испытывает уважения к старшим. Она предпочитает болтать, вместо того чтобы работать… Молодые люди не встают, когда старшие входят в комнату. Они спорят с родителями, выхваляются в обществе… и издеваются над своими учителями.

Сократ (ок. 470–399 до н. э.)

Для подростков не их незрелый мозг представляет проблему, а их родители. Фактически это одно и то же: родители выступают заместителями префронтальной коры (лобной доли) головного мозга (PFC, рис. 14). В период незрелости PFC подростков родители должны заботиться о планировании, организации, моральных нормах и поведении своих детей. Это функции, которые постепенно будет перенимать собственная, медленно созревающая префронтальная кора подростка. Проблема в том, что нынешние подростки убедились, что их родители не властны добиться для себя роли ее заместителей.

PFC имеет центральное значение в регулировании других областей мозга и среди прочего отвечает за контроль наших импульсов, за выполнение сложного поведения, планирование и организацию. Созревание этой структуры мозга заканчивается после двадцати лет. По мнению профессора Йелле Йоллеса, этим объясняются также частые неудачи при самостоятельном обучении старшеклассников в рамках новой системы образования в Нидерландах. При незрелости PFC подросткам нелегко организоваться и принимать правильные решения. Функциональная томография ясно показывает различия между мозгом подростков и взрослых. У взрослых стоящие перед ними задачи распределяются по различным областям мозга. Подросткам, с незрелостью их PFC, иногда удается решить определенную задачу на взрослом уровне, но для этого им приходится работать с гораздо большим напряжением, потому что другие области мозга, из-за незрелости PFC, к этому процессу не подключаются. Поэтому РРС подростков быстрее достигает границы своих возможностей, и, если они отвлекаются, они уже часто не в состояния решить поставленную задачу. Регулирование ритма день-ночь также контролируется половыми гормонами. В этом может заключаться причина того, что утром подросткам трудно расстаться с постелью, а вечером никак не хочется идти спать. Следует ли нам принуждать их рано вставать, вместо того чтобы приспособить школьное расписание к их биологии?

Подростки много пьют: 52 % пятнадцатилетних юношей и 46 % девушек выпивают за уикенд по меньшей мере по пять порций спиртного, подростки этого возраста регулярно попадают с алкогольной комой в отделения интенсивной терапии. Поддать перед праздником, то есть подзаправиться спиртным перед тем, как идешь на праздник, стало обычным делом. Директор вполне приличной средней школы в округе Гоойланд рассказал, что ученики могут пьяными явиться на школьный праздник. Чтобы иметь возможность задерживать таких учеников, школа обзавелась индикаторными трубками. К удивлению школьного руководства, некоторые родители обижались, когда из-за этого им приходилось забирать домой своих нетрезвых детей. От употребления алкоголя мозг уменьшается. Это означает, что он получает необратимые повреждения. Ежегодно в Европе погибает 55 000 подростков в результате алкогольного отравления или несчастных случаев на дорогах при езде в нетрезвом состоянии.

Из-за роста уровня половых гормонов во время полового созревания пробуждается не только сексуальность, но также типичная для мужчин агрессивность и тяга к рискованному поведению. Повышается вероятность несдержанного, антисоциального, агрессивного и криминального поведения.

Один из опросов в Нидерландах показал, что среди подростков от 10 до 17 лет каждый третий совершал какое-нибудь правонарушение. Речь идет о воровстве, краже со взломом, применении насилия и вандализме. После достижения 17 лет число преступлений снижается. Очевидно, что снижение числа преступлений связано с параллельным развитием префронтальной коры (PFC), ограничивающей импульсивное поведение и поощряющей моральные поступки. Мысль, что подростковое поведение рано или поздно закончится, звучит успокаивающе для родителей. В противоположность этому для учителей — знать, что на место каждого повзрослевшего подростка, обученного приличному поведению и выпущенного во взрослую жизнь, придет свеженький паренек, просто непереносимо. И конца этому никогда не будет.

V.3 Влюбленный мозг

Любовь — временное безумие, которое лечится свадьбой.

Амброз Бирс (1842-ок. 1914)

Различные стадии любви: 1) влюбленность; 2) сексуальное возбуждение; 3) партнерство, ориентированное на длительную связь, и 4) материнское и отцовское поведение (см. И.3,4) сопровождаются различными процессами в мозге, Хотя такое, разумеется, не было намерением матери-природы, мы каждый день видим что все эти стадии могут существовать независимо друг от друга, и обсуждать их поэтому я буду каждую по отдельности.

Никто из тех, кто еще может вспомнить сильное, неодолимое чувство внезапной влюбленности, не станет определять свой выбор партнера как свободный выбор или хорошо взвешенное решение. Влюбленность настигает нас с первого взгляда, это чистая биология, неотделимая от эйфории и всех этих телесных реакций: когда сердце словно рвется наружу, нас бросает то в жар, то в холод; когда не можешь уснуть; когда всё внимание сосредоточено на одном предмете и, кроме него, невозможно думать ни о чем другом; и возникает собственническое желание оберечь его, и чувствуешь невероятный подъем энергии. Уже Платон (ок. 427–347 до н. э.) именно так думал об автономности этого процесса. В вожделеющем начале он видел четвертую форму души, которая помещается между пупком и диафрагмой, и характеризовал ее как «полностью неразумную душу, которая не желает ничему подчиняться».

Влюбленность у человека во всем мире побуждает к формированию пары. Можно подумать, что в таком важном деле, как выбор партнера и создание семьи, кора больших полушарий должна принимать абсолютно осознанное решение. Но нет, в период пылкой влюбленности, когда наше внимание и энергия направлены на одного-единственного партнера, тон задают глубоко лежащие подкорковые структуры мозга, руководящие бессознательными процессами. Томография мозга людей, недавно и горячо влюбленных, в момент, когда им показывали фотографию их пассии, регистрировала активность исключительно тех структур мозга, которые лежат глубоко под корой больших полушарий. Особенно активной была система вознаграждения, которая создает у нас чувство удовольствия и использует дофамин в качестве химического трансмиттера (рис. 15). Это система мозга, ориентированная на получение вознаграждения, в данном случае — партнера. Система вознаграждения включается не только при влюбленности, но при всем том, что мы переживаем как удовольствие, и, кроме того, при синдроме зависимости. Это объясняет также наступление острого синдрома отмены, если столь интенсивные отношения прерываются. Система вознаграждения активируется прежде всего в правой части мозга — в зависимости от привлекательности лица на предъявляемой фотографии и интенсивности романтической страсти.

Рис. 15. Дофаминовая система вознаграждения. Исток ее — клеточные тельца вентрального тегментума (вентральной области покрышки) — (1). Нервные волокна этой системы оканчиваются также в вентральном стриитуме (внутренних отделах бледного шара/прилежащего ядра, ventral pallidum/nucleus accumbens) — (2), хвостатом ядре (nucleus caudatus) — (3) и префронтальной (лобной) коре — (4).

При влюбленности повышается в крови уровень стресс-гормона кортизола как выражение той стрессовой ситуации, в которой мы находимся. Стрессовая реакция стимулирует надпочечники, вызывая у влюбленных женщин повышение уровня тестостерона; у мужчин, напротив, уровень тестостерона снижается.

Если влюбленность продолжается, активируется префронтальная кора — лобная доля мозга, которая планирует, обдумывает, взвешивает; и, если формируется стабильная пара, исчезает активация стрессовой оси и восстанавливается уровень тестостерона. Конечно, в течение этого захватывающего периода играла роль переработка чувственных возбуждений в коре больших полушарий: в конце концов, мы видели, обоняли, ощущали партнера. Но это не было сознательным выбором именно в его пользу. Эволюционно древняя система вознаграждения указывает нам, кто именно наш настоящий партнер, и таким образом связывает продолжение рода с партнером, во всяком случае правильным на данный момент. Только после того как пылкая влюбленность проходит, кора больших полушарий перенимает бразды правления. Бесполезно упрекать вашего сына или вашу дочь, которые влюбились не в того, в кого нужно, что им следовало бы воспользоваться мозгами. Они ими пользуются, но та часть мозга, которая после взвешенного, сознательного анализа могла бы прийти к другому решению, а именно кора больших полушарий, включается в этот процесс, увы, слишком поздно.

V.4 Болезни мозга и сексуальность

Интеллектуал — тот, кто нашел нечто более интересное, чем секс.

Эдгар Уоллес (1875–1932)

VI.1 Выработка гормонов гипоталамусом и потоки мочи

У меня действительно начался семейный несахарный нейрогипофизарный диабет. Тест с сухоедением был ужасающий. За восемь часов я потеряла четыре килограмма и мне приходилось всё время мочиться.

…И у моего сына на этой неделе обнаружили несахарный диабет. Между тем он пользуется назальным спреем «Минрин», помогает прекрасно.

Раньше, если больной выделял слишком много мочи, врачу приходилось обмакивать свой палец в мочу и пробовать на вкус. Если моча сладкая, значит, это сахарная болезнь (diabetes mellitus). Если моча лишена сладкого вкуса, говорят о diabetes insipidus (безвкусном диабете), и тогда проблема заключается в почках или в мозге. За день через почки проходит и очищается большое количество крови. В ходе процесса очистки почки извлекают из отфильтрованной крови примерно 15 литров жидкости. Почки делают это с помощью гормона мозга, который увеличивает обратное всасывание воды и поэтому называется актидиуретическим гормоном (АДГ). Гормон известен также под названием вазопрессин, потому что он повышает давление крови. Это маленький белок, который производится клетками мозга, находящимися в гипоталамусе. Они транспортируют гормон в заднюю долю гипофиза, откуда он попадает в кровоток.

Идею, что клетки мозга могут производить гормоны, впервые выдвинули в 1940-е гг. Эрнст и Берта Шаррер. Они увидели в микроскоп зернышки (гранулы) в больших мозговых клетках гипоталамуса и предположили, что это упакованные гормоны, поступающие в кровоток. Эта революционная концепция вызвала чересчур эмоциональную реакцию их коллег. Они отвергали ее «с яростью, а то и со злобой», как Берта всё еще с раздражением писала мне, будучи уже в преклонном возрасте. Гранулы, по мнению противников этой идеи, могли объясняться только процессом болезни, демонстрировать изменения после смерти или же возникнуть в результате окрашивания. Но поскольку супруги Шаррер могли указать на подобные нервные клетки, которые так же точно повсюду в животном мире — от червя до человека — доставляли гранулы в кровоток, противники их вынуждены были умолкнуть. Это открытие явило не артефакт, не обманчивый результат исследования, но универсально встречающийся тип нервных клеток, управляющий бесчисленными процессами в организме посредством гормонов. Из наблюдений супругов Шаррер возникла научная дисциплина нейроэндокринология.

Предположение Эрнста и Берты Шаррер, что гормонопродуцирующие нервные клетки имеют отношение к водному балансу, было пророческим. Функция АДГ сразу же проясняется, если в ДНК этого гормона имеется наследственный дефект. В этом случае человек выделяет 15 литров мочи в сутки. В Амстердаме нам известна такая странная семья уже в пяти поколениях. В 1968 году, будучи ординатором в больнице Binnengasthuis в отделении профессора Борста, я впервые познакомился с ними. Жизнь этой семьи в громадной степени определялась необходимостью постоянно ходить по малой нужде и поэтому беспрерывно пить, чтобы оставаться в живых. Одна больная рассказывала, что ее мать, также страдавшая несахарным диабетом, раньше и знать не хотела о том, что ее детям, спавшим с ней в одной комнате, нужно много писать и много пить. Детям было строжайше запрещено вставать ночью, чтобы попить. Сама же мать на ночь ставила себе под кровать чайник с водой. Но без воды дети не могли обойтись. Когда мать засыпала, они потихоньку заползали под ее кровать и тянули воду из носика. Если мать просыпалась, им доставалась хорошая оплеуха. Другая больная, которую ребенком отправили в санаторий, доставляла медицинским сестрам так много хлопот тем, что всё время пила и то и дело бегала в туалет, что в конце концов ей больше не давали воды. Но чтобы все-таки утолить жажду, ночью она выпивала всю воду из ваз, в которых стояли цветы в отделении. От ее невестки я недавно услышал, что она делала, чтобы вода в вазах не была слишком затхлая. Как только в вазы наливали свежую воду, она ее выпивала, затем говорила сестре, что цветы стоят без воды, и та снова наливала в вазы свежую воду. В какой-то момент, однако, она так иссохла, что думали, что она при смерти. Ее родители приехали как раз вовремя, чтобы с помощью большой бутылки воды вновь поставить ее на ноги. Если она вместе со своей сестрой отправлялась покататься на велосипеде, каждая брала с собой бутылки с водой. У бензоколонки они опустошали свои бутылки и тут же, к изумлению служителя, снова наполняли их, чтобы ехать дальше. В 1992 году в сотрудничестве с исследовательской группой из Гамбурга у этой амстердамской семьи с несахарным диабетом мы нашли крохотный дефект в ДНК. Чуть заметный кирпичик ДНК в хромосоме 20 отвечал за 15 литров мочи в сутки. Сейчас такие больные получают АДГ долговременного действия в таблетках или в форме назального спрея, благодаря чему количества и выпиваемой воды, и выделяемой мочи возвращаются почти к нормальному уровню. Впрочем, некоторые больные не принимают лекарств. Для них это не заболевание, а особенность их семьи.

VI.2 Выживание без гипоталамуса

Гипоталамус имеет решающее значение для выживания вида, потому что именно он ответствен за размножение; и для индивидуума, потому что он управляет многими процессами в организме. Выжить без гипоталамуса можно только с чьей-либо постоянной помощью.

Он пришел ко мне вместе со своей необычайно заботливой матерью. После перенесенной сыном операции она не оставляла его ни на минуту. И мне всё больше и больше становилось ясно, что это совершенно необходимо, ибо она служила ему наружным гипоталамусом. Несколько лет назад выдающийся нейрохирург удалил ему опухоль мозга, краниофарингиому. Это было необходимо, иначе он бы вскоре ослеп. Сейчас он, к счастью, всё еще хорошо видел. К моменту операции он был одним из лучших учеников последнего класса гимназии и прекрасным спортсменом. В результате операции, в процессе которой у него был фактически полностью удален гипоталамус, функции гипофиза также совершенно исчезли. После операции они были заменены приемом целого ряда гормональных препаратов. Однако это было далеко не главной проблемой. Гораздо опаснее были сильные осложнения из-за высокой дозировки гормонов роста. У юноши стали болезненно опухать суставы, он испытывал мышечные боли, у него сильно развивалась грудь. Когда мать поняла причину этих осложнений, дозировка гормонов была снижена; сильно разросшаяся ткань груди была удалена хирургическим путем. Его мать должна была помогать ему запоминать, какие лекарства он уже принял, а какие нет, и напоминать, когда и какая доза следующего гормона на очереди. Она заменяла ему, таким образом, его сильно поврежденную память (см. рис. 17, 1–3) и его биологические часы (4). Обе эти структуры гипоталамуса при операции были удалены. Расстройство сна, возникшее из-за повреждения биологических часов, мать хотела компенсировать мелатонином, гормоном сна. Конечно, она не могла добиться изменений полностью отсутствующей у него сексуальной активности, причиной чего было повреждение передней доли гипоталамуса (5). Расстройства памяти и концентрации внимания восходят, помимо поврежденных структур памяти (1–3), к отсутствующей гистаминной системе (6), играющей важную роль в фокусировании внимания. Эту систему мать тоже не могла заменить, и талантливый юноша поэтому не мог дальше учиться. Мать регулировала до мельчайших деталей количество и состав пищи своего сына и таким образом предохраняла его от ожирения и диабета, которые в противном случае неминуемо наступили бы из-за повреждения гипоталамуса (7, 8). Однако наиболее опасным было полное отсутствие температурной регуляции (5). Если бы в то время, когда он занимался спортом, внезапно похолодало, у него могло бы уже очень скоро наступить опасное для жизни переохлаждение. Если же выходило солнце или ему становилось тепло, как, например, тогда, когда он пришел ко мне в Университетскую клинику в Амстердаме, температура у него в кратчайшее время доходила до лихорадочной. Четверти часа пребывания в этой ужасной рубашке для операций, с завязками сзади, было достаточно, чтобы температура его упала настолько, что он чуть не впал в кому, и его нужно было согреть под душем, чтобы можно было приступить к операции. И опять-таки его мать, взявшая на себя функции гипоталамуса, всегда была, наготове с ушным термометром, рядом с сыном при каждом возможном изменении окружающей температуры, чтобы немедленно принять все необходимые меры. Этот рассказ вновь со всей ясностью демонстрирует, сколь много важнейших жизненных функций регулируется гипоталамусом, всего лишь небольшим участком мозговой ткани. Однако в рассказе об этом удивительном симбиозе матери и сына я кое-что запустил. «Бывает ли так, что ты сердишься?» — спросил я его осторожно. «Нет, — ответил он, но вдруг вскочил и громко закричал: — Но если бы я добрался до своего брата, я бы свернул ему шею!» Ага, подумал я, классический nucleus-ventromedialis-syndrom (вентромедиальный гипоталамический синдром). Его мать, взявшая на себя теперь тормозящую префронтальную функцию, успокаивающе коснулась его рукой и сказала: «Меня это так пугает, он и правда на это способен. Ужасно, когда твой собственный брат бросает тебя на произвол судьбы. Поэтому особенно тяжело переносить все эти лишения». Его брат, уступавший ему и в спорте, и в успеваемости, теперь хорошо зарабатывал на медицинском поприще, но его совершенно не трогало, каково приходится его матери и брату-инвалиду. Вентромедиальный гипоталамический синдром часто характеризуется вспышками ярости, иногда со склонностью к убийству, эмоциональной лабильностью, перееданием, ожирением и умственной отсталостью. Проявления этих свойств были следствием удаления гипоталамуса. Без постоянной помощи своей матери и собственного строжайше дисциплинированного поведения этого юноши уже не было бы в живых.

1 fornix; 2 corpora mamillaria; 3 thalamus; 4 nucleus suprachiasmaticus; 5 преоптическая область; 6 nucleus tuberomamillaris;;7 nucleus infundibularis (arcuatus); 8 nucleus paraventricularis; 9 nucleus supraopticus; 10 neurohyphysis; 11 adenohypophysis; 12 система воротной вены

Рис. 17. Гипоталамус человека. Хранящаяся в памяти информация направляется из гиппокампа через свод конечного мозга (fornix, 1) в сосцевидные тела (corpora mamillaria, 2), где информация переключается в направлении таламуса (thalamus, 3). Супрахиазматическое (над-перекрёстное) ядро (nucleus suprachiasmaticus, 4) — это биологические часы. Для температурной регуляции и сексуальной активности необходима преоптическая область (5). Туберомамиллярное ядро (nucleus tuberomamillaris, 6), единственный источник гистамина из нейронов нашего мозга, важно для фокусирования внимания. Области, регулирующие аппетит и обмен веществ — аркуатное, или дугообразное, или инфундибулярное ядро (nucleus infundibularis/nucleus arcuatus) и па-равентрикулярное ядро (nucleus paraventricularis, 7, 8). Nucleus para-ventricularis и nucleus supraopticus (надзрительное ядро, 9) посылают нервные волокна к задней доле гипофиза (neurohypophysis, 10), где выделяются окситоцин и вазопрессин. Nucleus infundibularis (7) посылает волокна к капиллярам системы портальной (воротной) вены (12), где выделяются нейропептиды, регулирующие переднюю долю гипофиза (adenohypophysis, 11).

Магнитно-резонансная томография пациента, описанного в этой главе, показала фактически полное отсутствие гипоталамуса. Эндоскопическая фенестрация (формирование отверстия в нижней части мозга) подтвердила указанное повреждение. Сосцевидные тела (corpora mamillaria) большей частью отсутствовали, так что от информации о сохранности свода большого мозга (fornix), который всё еще был виден на томограмме, вероятно, было не много пользы. К тому же и нижняя часть гипоталамуса, воронка / серый бугор (infundibulum/tuber cinereum), полностью отсутствовала.

VI.3 Депрессия

Истина была то, что жизнь есть бессмыслица. Я как будто жил-жил, шёл-шёл и пришёл к пропасти и ясно увидал, что впереди ничего нет, кроме погибели. И остановиться нельзя, и назад нельзя, и закрыть глаза нельзя, чтобы не видать, что ничего нет впереди, кроме обмана жизни и счастья и настоящих страданий и настоящей смерти — полного уничтожения. Со мной сделалось то, что я, здоровый, счастливый человек, почувствовать, что я не мог более жить, — какая-то непреодолимая сила влетела меня к тому, чтобы как-нибудь избавиться от нее.

Лев Толстой (1828–1910)

Все выдающиеся люди, отличившиеся в философии, в государственных делах, в поэзии или изобразительном искусстве, — меланхолики.

Аристотель (384–322 до н. э.)

Многие творческие личности и выдающиеся государственные деятели страдали депрессией: Гёте, Исаак Ньютон, Людвиг ван Бетховен, Роберт Шуман, Чарлз Диккенс, Кристиан Хейгене, Винсент ван Гог, Шарль де Голль, Вилли Брандт и Менахем Бегин. Авраам Линкольн с юности испытывал резкие перепады настроения. В 1838 году он даже анонимно опубликовал стихотворение Монолог самоубийцы.

Врач должен знать, что депрессия может быть также первым симптомом инфекционной болезни, опухоли, гормонального расстройства, аутоиммунного заболевания или болезни обмена веществ. Поэтому иногда высказывается мнение, что при соматическом заболевании депрессия могла быть эволюционным преимуществом. Человек уходит в себя, испытывает меньший аппетит, ему ничего не хочется, он малоподвижен, так что вся энергия идет на восстановление здоровья.

Но и для тех случаев, когда депрессия не свидетельствует о болезни, существует эволюционная гипотеза. Депрессия может быть очень полезной реакцией, ибо вынуждает персон с доминантным статусом занять более низкое место в иерархии. Всё их поведение, включая стремление избегать зрительных, а также сексуальных контактов, уменьшает опасность агрессии со стороны доминантных индивидуумов. Как бы то ни было, болезни весьма часто становятся причиной депрессии. При депрессии прежде всего необходимо провести всестороннее обследование организма. Но и болезни мозга, такие как болезнь Альцгеймера, согут начинаться с депрессии. Принц Клаус много лет лечился в дорогих швейцарских клиниках от депрессии, пока не выяснилось, что у него начинается болезнь Паркинсона. Депрессия довольно часто сопутствует другим психическим заболеваниям — расстройству приема пищи и пограничному расстройству личности. При шизофрении также часто возникает депрессия, нередко приводящая к самоубийству. Но депрессия встречается и как самостоятельная болезнь.

В Нидерландах около 500 000 человек в год переживают депрессию. Депрессия может наступить после очень сильного потрясения — потери спутника жизни или фиаско при сдаче экзамена, однако у других такие же события депрессии не вызывают. У многих людей, склонных к депрессии, впрочем, нельзя выявить ясной внешней причины ухудшения настроения. Некоторые люди отличаются явной предрасположенностью к депрессии, возникшей на самой ранней стадии развития. Друг ие в состоянии с поразительным спокойствием переносить самые пагубные события. Марсел ван Дам, бывший государственный секретарь, бывший министр, бывший омбудсмен и бывший председатель общественно-правовой радиовещательной компании VAkA, исходя из собственного опыта, поведал, какие невзгоды могут переносить некоторые люди, не впадая в депрессию.

«…Разразилась война, и в 1943 г., когда мне было 5 лет, нас предупредили, что Sicherheitsdienst[45] уже в дороге, чтобы арестовать моего отца. Он был среди зачинщиков одной из попыток сопротивления утрехтской полиции аресту евреев. Мы вынуждены были бежать без оглядки, и я оказался в совершенно незнакомой мне крестьянской семье. Моей сестре не удалось вовремя убежать и она попала в концлагерь. Мне сказали, — вероятно из страха, что я не смогу держать язык за зубами, — что мой отец умер. В 1944 г., когда моя мать и младшие дети вновь были вместе, умер мой младший брат Лео, возможно, от менингита. Горе моей матери было безмерно также и потому, что отец, который все-таки был жив, не мог явиться на похороны. Немцы поджидали его на кладбище. Освобождение стало для меня началом новой жизни. До тех пор пока мой 12-летний брат Вим в январе 1946 г. не пошел вместе со мной на стадион Галгенваард в Утрехте, чтобы из стоявших там танков и военных грузовиков вытащить огнетушители. Возвращаясь домой, он, не глядя по сторонам, перебегал улицу, и на моих глазах его переехал автомобиль… Все эти происшествия и все эти чувства я переживал много раз… Но ни разу они не сбили меня с пути. Ни одно из этих ужасных событий не возвращалось ко мне в кошмарном сне, чтобы наполнить меня страхом и повергнуть в депрессию. Откуда она берется? Почему другие люди, испытавшие гораздо менее страшные вещи, ощущают это как непереносимую травму?».

Ответ на вопрос ван Дама заключается в комбинации различий в нашем генетическом фоне с факторами, под влиянием которых мы находились на ранней фазе развития в матке и в младенческом возрасте. Все эти факторы программируют активность стрессовой системы на всю последующую жизнь. Разграничивают различные формы и подтипы депрессии. Их общим признаком является слишком сильная реакция мозга на стрессовую ось. Мы реагируем на стресс тем, что активируем нервные клетки в гипоталамусе, которые посылают кортикотропин-высвобождающий гормон (КВГ) в гипофиз, стимулирующий, в свою очередь, надпочечники, выделяющие стресс-гормон кортизол. Эти гормоны заботятся о том, чтобы наш организм и наш мозг могли противостоять стрессовой ситуации. Но если стрессовая ось гиперактивна, стрессовая ситуация может привести к выработке слишком большого количества и кортикотропин-высвобождающего гормона, и кортизола. Их воздействие на мозг будет настолько сильным, что начнет развиваться депрессия.

Действие стрессовой оси может ускориться в процессе развития за счет генетических факторов. У амишей в США депрессия встречается значительно чаще. Существуют знаменитые семьи, в которых отмечается склонность к депрессии. Такова, например, семья Вирджинии Вулф. Такие семьи помогли обнаружить первые изменения в генах, повышавшие опасность возникновения депрессии. В дальнейшем были найдены множественные мелкие отклонения в генах химических трансмиттеров в мозге, так называемые полиморфизмы, также повышающие риск наступления депрессии. Дети, которыми их матери были беременны в Голодную зиму 1944–1945 гг., когда в Рандстаде, наиболее густонаселенной области на западе Нидерландов (рис. 8), не было пищи, более склонны к депрессии. Эта проблема уже позади, но плохо функционировавшая плацента, не обеспечивавшая плод достаточным количеством пищи, так что ребенок рождался с малым весом, также может привести к постоянной активации стрессовой оси. Если мать курила во время беременности или принимала некоторые медикаменты (например, диэтилстилбестрол, DES), это увеличивает в дальнейшем опасность депрессии для ребенка. После рождения стрессовая ось ребенка может оставаться активированной из-за явного небрежения к ребенку или прямых злоупотреблений со стороны взрослых. Неблагоприятное постоянное воздействие окружения сказывается в химических изменениях ДНК стрессовых агентов — явлении, получившем название эпигенетического программирования.

Помимо этого мы выяснили, что женский гормон эстроген стимулирует стрессовую ось, тогда как мужской гормон тестостерон ее одерживает. Это, по-видимому, хорошо объясняет тот факт, что опасность депрессии для женщин вдвое выше, чем для мужчин.

По сути, депрессия — это расстройство развития гипоталамуса. Если стрессовая ось из-за генетического фона индивидуума и его истории развития высоко активирована, тогда он реагирует очень остро на внешние стрессовые события, и в результате может развиться депрессия. Но и в зрелом возрасте могут появиться причины для возникновения депрессии, например из-за приема некоторых лекарств. Преднизон, синтетический гормон коры надпочечников, который нередко дают в больницах, при высокой дозировке часто приводит к ухудшению настроения. Кора больших полушарий тормозит стрессовую ось. При инсульте или дефек тах из-за рассеянного (множественного) склероза, прежде всего в левом полушарии, торможение исчезает, что приводит к гиперактивности стрессовой оси и, следовательно, увеличивает опасность возникновения депрессии.

Мы все чувствуем себя лучше в летнее время и чуть менее приятно зимой. Но у некоторых людей смена времен года очень сильно сказывается на настроении. Летом их поведение становится гипоманиакальным, а то и по-настоящему маниакальным, но зато зимой они впадают в глубокую депрессию. По-английски это называется Seasonal Affective Disorder, что дает образное сокращение SAD[46]. Германский бундесканцлер Вилли Ьрандт часто впадал в депрессию, когда дни становились короче с наступлением осени. Он не желал тогда никого видеть, даже собственную жену. Сезонная депрессия довольно часто имеет ярко выраженный генетический компонент. Меньшее количество солнечного света зимой представляет собой фактор риска для SAD, а солнечный свет уменьшает симптомы депрессии. В США есть даже страховые компании, которые отправляют людей с SAD из северной части страны в южные штаты, чтобы они там быстрее избавились от депрессии. Биологические часы, которые являются часами не только для дня и ночи, но и для времен года, получают информацию непосредственно о количестве света в окружающей среде и играют важную роль при SAD. Небольшие изменения в генах, управляющих функциями биологических часов, становятся факторами риска для возникновения подобных депрессий.

Биполярная депрессия, с периодами чередования мании и депрессии, может возникать вне явной связи с временем года. Когда г-жа Де Фриз после прогулки с собакой в близлежащих дюнах вернулась домой, она увидела своего мужа, который только что вышел на пенсию, сидящим за обеденным столом без признаков жизни. Она немедленно набрала 112. «Скорая» приехала сразу, и парамедики попытались профессионально реанимировать ее мужа, но, увы, безуспешно. В те дни, пока гроб с телом ее мужа еще стоял в комнате, она была полна энергии и хлопотала без устали. После кремации активность ее еще более возросла. Она была в состоянии гипомании, через несколько дней перешедшем в настоящую манию. Она делилась со своими знакомыми воспоминаниями о муже и при этом не переставая смеялась. Среди ночи она вызвала полицию, а затем с хоккейной клюшкой набросилась на полицейских. Когда она стала угрожать ножом своей взрослой дочери, потому что та, так же как и ее умерший отец, не хотела отправиться в психиатрическую больницу для лечения электрошоком, положение стало невыносимым. Потребовались долгие уговоры, прежде чем г-жу Де Фриз удалось поместить в клинику. Там ее мания, несмотря на лекарства, вначале еще больше усилилась, насколько это вообще было возможно. Она возбужденно рассказывала, что уже давно хотела пожить в этом прекрасном отеле, и после больничной трапезы оставляла на подносе гульден на чай за прекрасное обслуживание. Она пела и скакала по всей клинике рука об руку с подругой, каждый день приходившей к ней, и представила ее своему «старому школьному товарищу». Бедняга никогда не был ее школьным товарищем и был вне себя от навязанной ему роли и воспоминаний, которыми она его забрасывала и о которых он не имел ни малейшего представления. Состояние г-жи Де Фриз улучшилось на короткое время, после чего она впала в тяжелейшую депрессию. К счастью, она полностью выздоровела и с тех пор не нарадуется на своих восьмерых внуков. Государственный секретарь Гер Клейн страдал биполярной депрессией (см. XVI.7). Периоды гипомании у людей с такой формой депрессии могут быть исключительно продуктивными. Композитор Роберт Шуман написал более двадцати сочинений в фазах гипомании в 1840 и 1849 гг. и ничего в депрессивные периоды 1844 и 1854 гг. Зимой 1854 года Шуман пытался покончить жизнь самоубийством, бросившись в ледяную воду Рейна. Его спасли, и последние два года жизни он провел в психиатрической клинике. Йоханнес Брамс был глубоко потрясен болезнью и смертью своего друга и начал сочинять Deutsches Requiem[47], который посвятил Шуману, своей матери и всему человечеству.

У российского руководителя Никиты Хрущёва гипоманиакальные и депрессивные фазы сменяли друг друга. После того как его сместили в 1964 году, он впал в затяжную депрессию. Наличие биполярного расстройства часто категорически отрицают прежде всего у государственных деятелей, ибо всегда возникает вопрос, в какой мере человек в гипоманиакальном, а то и в маниакальном состоянии может нести ответственность за принимаемые решения. Уинстон Черчилль переживал иногда периоды глубокой депрессии, называя ее своим «черным псом»[48]. Но, по свидетельству личного секретаря, у него бывали также состояния «невероятного возбуждения». Ему были свойственны «резкие смены настроения, вспышки энергии». Никто тогда не говорил ни о гипомании, ни о мании, но, согласно различным свидетельствам, дело могло обстоять именно так. Линдон Джонсон, ставший в 1963 году президентом Соединенных Штатов после убийства Джона Ф. Кеннеди, после операции по поводу почечно-каменной болезни находился в столь сильной депрессии, что собирался подать в отставку, а его резкость и вспыльчивость выглядели маниакальными. Он также страдал биполярным расстройством. Принимал ли он лекарства против этой болезни, нам не известно.

Если человек переживает исключительно периоды депрессивного состояния, без фаз гипомании или мании, в этом случае говорят об униполярной депрессии, или большой депрессии, одним из подвидов которой является меланхолическая депрессия, отличающаяся сильным расстройством ритма день/ночь и отсутствием аппетита. Депрессию, вызванную преднизоном или схожими препаратами, называют атипичной депрессией. При этой депрессии отмечаются повышенный аппетит и повышенная сонливость.

У депрессивных больных некоторые группы клеток в гипоталамусе гиперактивны. У многих таких больных крайне активирована стрессовая ось, то есть ось гипоталамус-гипо-физ-надпочечники. Исследуя постмортатный материал мозга от доноров, всю жизнь переживавших периоды тяжелой депрессии, мы определили, что число мозговых клеток, производящих кортикотропин-высвобождающий гормон (КВГ) в гипоталамусе, было сильно увеличено даже в том случае, если больной умер вне фазы депрессии. Это согласуется с гипотезой, что стрессовая ось была сильнее активирована уже в период развития. Активация КВГ-нейропов участвует в симптоматике депрессии, и у подопытных животных при инъекции КВГ в мозг можно было наблюдать те же симптомы: снижение аппетита, изменение моторики, нарушение сна, страхи и отсутствие интереса к сексуальному поведению. Также и другие стресс-гормоны: гормон гипоталамуса вазопрессин и гормон коры надпочечников кортизол выделялись в увеличенных количествах и относились к симптомам депрессии.

В стволе мозга также находятся три стрессовые системы, которые вырабатывают химические трансмиттеры норадреналин, серотонин и дофамин и регулируют многие области мозга, в том числе и гипоталамус. Исследователи случайно вышли на след их возможного участия в депрессии из-за побочного действия резерпина, который часто назначают при высоком давлении. Это лекарство вызывает снижение норадреналина и серотонина в мозговом стволе, но его побочное действие часто выражается в наступлении депрессии. Противоположным образом первые антидепрессанты, МАО (моно-аминоксидаза) — ингибиторы, вызывали увеличение в мозге норадреналина и серотонина. Наиболее распространенный в настоящее время антидепрессант состоит из селективного ингибитора обратного захвата серотонина (selective serotonine-re-uptake-inhibitor, SSRI), препарата, повышающего концентрацию серотонина. Так возникла гипотеза, что депрессию, возможно, вызывает ненормально низкая концентрация в мозге норадреналина или серотонина. Эта гипотеза приобрела необычайную известность как в научно-популяризаторской прессе, так и среди врачей. Однако лишь у незначительного числа больных низкое содержание серотонина в мозге действительно является причиной депрессии. Уже тот факт, что проходит несколько недель, пока скажется действие SSRI, хотя концентрация серотонина повышается практически сразу, говорит о том, что связь между серотонином и депрессией не столь однозначна. Прежде всего у людей, страдающих депрессией и испытывающих сильное чувство страха, содержание серотонина действительно может быть заметно нарушено. Низкий уровень серотонина и норадреналина устанавливают в спинномозговой жидкости больных, покончивших жизнь самоубийством, например бросившихся под поезд. У них также повышен уровень стрессового гормона кортизола. Дофамин, химический трансмиттер системы вознаграждения, также причастен к депрессии. Низкая активность дофамина является вероятной причиной того, что в состоянии депрессии ничто нс доставляет удовольствия и всё невкусно.

При исследовании постморталыгого материала мы обнаружили что супрахиазматическое (надперекрёстное) ядро (nucleus suprachiasmaticus), биологические часы нашего мозга, снижает активность во время депрессии. Этим объясняется не только расстройство ритма день/ночь, но также и благотворное воздействие светотерапии. С помощью функциональной томографии пациентов, страдающих депрессией, можно было наблюдать изменения активности миндалевидного тела, а также височной и префронтальной коры больших полушарий. Изменение активности миндалевидного тела может быть причиной состояния страха. Сниженная активность этих областей мозга, по всей вероятности, отчасти объясняется повышенным уровнем кортизола.

На основании сказанного можно заключит ь, что в возникновении депрессии участвует целая сеть систем мозга вместе с различными химическими трансмиттерами. У разных людей на первый план могут выходить различные системы как причины депрессии. Но у всех в ходе этой болезни стрессовая ось играет главную роль.

Существует множество методов лечения депрессии, вроде бы не имеющих между собой ничего общего, но все они в конечном счете нормализуют активность стрессовой оси.

SSRI (селективный ингибитор обратного захвата серотонина) широко применяют при депрессии. В Нидерландах около 900 000 человек принимают антидепрессанты. Три четверти случаев охватывают тех, кто действительно находится в затруднительном положении, но вовсе не в состоянии тяжелой депрессии, и эти средства им по-настоящему не помогают. SSRI вообще не очень эффективное средство. Подействует оно лишь через несколько недель, тогда как на протяжении этого времени реально существует опасность самоубийства. Проблема вовсе не маловажная. В Нидерландах происходит примерно 1 500 самоубийств в год и вдесятеро больше попыток самоубийства. Эффект плацебо от приема SSRI оценивается в 50 %. Но и более сильный эффект плацебо вовсе не необычен при депрессии. Надежде на воздействие плацебо при депрессии сопутствует увеличение активности префронтальной коры (см. XVII.4), что притормаживает гипоталамус и таким образом нормализует активность стрессовой оси. Эффект транскраниальной магнитной стимуляции можно объяснить стимуляцией сдерживающего влияния, которое кора оказывает на стрессовую ось. Таков, по всей видимости, также механизм когнитивной терапии и успешного лечения депрессии через Интернет. Почему электрошок столь эффективен при тяжелой депрессии, остается неясным. Возможно, механизм воздействия в этом случае следует просто-напросто сравнить с тем, что делают, когда зависает компьютер: его отключают от сети, снова включают, и он работает. Недостаток электрошоковой терапии состоит в том, что могут произойти нарушения памяти.

Литий, преимущественно средство против биполярной депрессии, влияет на биологические часы и тем самым сдерживает стрессовую ось.

Свет улучшает настроение во время депрессии прежде всего потому, что воздействует на биологические часы, а когда биологические часы активизируются, клетки кортикотропин-высвобождающего гормона (КВГ) стрессовой оси притормаживаются. В северных штатах США депрессия встречается чаще, чем в солнечных южных штатах. Телесная активность также стимулирует биологические часы. Поэтому от прогулок и выгуливания собаки двойная польза: свет и движение. Страдающим деменцией мы могли бы улучшить настроение, если бы увеличили освещение их жизненного пространства (см. XIX.3). Антидепрессивные лампы действуют как солнечный свет, но они менее эффективны. Даже в облачный день мы получаем на улице больше света, чем дает антидепрессивная лампа. К тому же стимуляция с помощью подобных источников света иногда выходит из-под контроля и может привести к мании или к психозу. Поэтому светотерапию нужно проводить под наблюдением врача. У пожилых людей опасность депрессии может увеличиться при нехватке витамина Д. Витамин Д образуется в коже под воздействием солнечного света. Вот почему городские жители в большей степени подвержены нехватке витамина Д, чем те, кто живет в сельской местности. Так проявляется второй защитный эффект солнечного света. Слом ритма день/ночь (например, провести ночь без сна) также может способствовать улучшению настроения, что, увы, продлится недолго.

При всех этих терапевтических возможностях мы всё же должны иметь в виду, что депрессия по своей сути вызвана расстройством на раннем этапе развития и что причина ее — нарушение в развитии мозга — этими видами лечения устранена быть не может. Рецидивы депрессии случаются поэтому достаточно часто.

VI.4 Синдром Прадера-Вилли

Я социальный работник в одном из учреждений в западной Айове. Мне довелось встретиться с человеком, которому поставили диагноз «синдром Прадера-Вилли». Ему 42 года, и на протяжении последних нескольких лет мы видели, что он слабеет и телом, и духом. Поэтому я хотел бы спросить Вас, не знаете ли Вы врача-терапевта или психиатра поблизости от Омахи в Небраске, с которым мы могли бы связаться и который мог бы оказать ему помощь. Наш пациент человек очень приятный в общении, и нам очень грустно видеть, как он борется со своим душевным недугом. Заранее благодарю за Ваши старания.

У богатого японского бизнесмена, директора фирмы запасных частей для автомобилей, была жена, биолог по профессии, и две симпатичные дочери. Поскольку в Японии невозможно, чтобы девушка унаследовала от отца пост руководителя фирмы, супруги решили подумать о третьем ребенке. Во время беременности женщина почти не ощущала жизненных проявлений младенца, роды случились тремя неделями раньше срока и проходили гораздо дольше и тяжелее, чем в двух предыдущих случаях. Но это был мальчик! Ребенок был до того слаб, что не мог сосать, и его пришлось вскармливать через зонд. Через полтора года ребенок стал есть, но как! Он никак не мог насытиться, с криками требовал еще и еще и быстро полнел. На четвертом году жизни ему был поставлен диагноз: синдром Прадера-Вилли. Родителям объяснили, что ребенок будет отставать в развитии и что всю жизнь нужно будет бороться, чтобы он не стал чрезмерно толстым и не приобрел сахарную болезнь, со всеми связанными с этим опасностями. Мать снабдила электронными замками все шкафы, где помещалось что-либо съедобное, проводила целый день в упорном стремлении учить сына, прививать ему навыки, занимать его — лишь бы отвлечь его от постоянных мыслей о еде. Поэтому для больного синдромом Прадера-Вилли ребенок выглядел на удивление неплохо. Но несмотря на все старания, мать не могла помешать тому, что мальчик время от времени испытывал приступы ярости. Она вступила в японское Объединение синдрома Прадера-Вилли и посетила вместе с сыном устраиваемый раз в два года Международный конгресс, на котором исследователи встречаются с родителями, чтобы поучиться друг у друга. Родители часто берут с собою детей с синдромом Прадера-Вилли, и в самолете тогда можно видеть всех этих невероятно толстых Michelin-человечков обоего пола из Европы, Японии, Индии и из Северной Африки, выпирающих из своих кресел, с маленькими ручками и ножками и типичными миндалевидными глазами. Чтобы найти место, где проходит конгресс, нужно просто идти вслед за ними. Здесь мать нашего японского мальчика узнала о новой терапии гормоном роста, которая у детей с синдромом Прадера-Вилли нормализует обмен веществ, так что даже самые полные дети могут вернуть себе нормальную фигуру и положить конец беспрерывному голоду, К счастью, женщина могла позволить себе это новое, очень дорогое лечение, не оплачиваемое японской медицинской страховкой.

Синдром Прадера-Вилли в США известен как Н₃О-синдром (hypomentia, hypotonia, hypogonadism + obesitas[49]). Эти симптомы вызваны прежде всего нарушенными функциями гипоталамуса. Трудные роды могут рассматриваться как первый симптом нарушения работы детского гипоталамуса, потому что он играет активную роль в выборе момента начала родов и в ускорении процесса родов (см. II.1, 2).

У многих больных с синдромом Прадера-Вилли в 15-й хромосоме, унаследованной от отца, небольшая частичка отсутствует; у остальных больных эта частичка не функционирует. Противолежащая часть хромосомы, унаследованная от матери, на ранней стадии развития была химически подавлена и поэтому не может компенсировать отсутствующую или недействующую часть унаследованной от отца хромосомы. Феномен, позволяющий установить но хромосоме, что было унаследовано от отца, а что от матери, получил наименование импринтинг. В синдроме Прадера-Вилли мы открыли, что nucleus paraventricularis (паравентрикулярное ядро) в гипоталамусе, центре автономного и гормонального управления, на треть меньше, чем обычно, и содержит лишь половину обычно имеющихся там окситоциновых нейронов. Окситоциновые нейроны, передающие свои трансмиттеры в мозг, это «нейроны насыщения». Выключение этих нейронов у подопытных животных приводит к увеличению аппетита и к ожирению. Так что уменьшенное число окситоциновых нейронов при синдроме Прадера-Вилли является, вероятно, причиной отсутствия ощущения сытости, независимо от поглощаемой пищи. Мы всё еще продолжаем поиски связи между Прадера-Вилли-генами в хромосоме 15 и расстройством функций гипоталамуса.

Через сеть Прадера-Вилли-родителей и исследователей мы получили вопрос от матери, работающей сестрой в больнице в Новой Зеландии. У своего 39-летнего сына она заметила симптомы, которые наблюдала при старческом слабоумии. Может ли при синдроме Прадера-Вилли существовать опасность преждевременного старения и возникновения болезни Альцгеймера? Это был совершенно новый вопрос, потому что до сих пор при синдроме Прадера-Вилли преждевременного старения не наблюдали. При исследовании мозга немногих пациентов, которые были старше 40 лет, мы действительно находили изменения, типичные для болезни Альцгеймера (см. XIX.1). С тех пор мы продолжали через эту же сеть получать со всего мира сообщения о ранней деменции больных с синдромом Прадера-Вилли (см. эпиграф). Некоторые думают, что слабоумие начинается уже к 30 годам, другие сообщают о резком ухудшении к 40-летнему возрасту. Систематические исследования этого явления уже начались. Относится ли раннее начало болезни Альцгеймера к симптомам синдрома Прадера-Вилли — или к этому приводит чрезмерное ожирение? Ибо ожирение, в конце концов, сопровождают симптомы, известные как факторы риска для болезни Альцгеймера: сахарный диабет, сосудистые заболевания, гипертония и высокий уровень холестерина. В последнем случае нам предстоит ожидать взрыва раннего старения мозга и болезни Альцгеймера из-за непомерного ожирения, которое охватило весь мир.

VI.5 Ожирение

Не то, что входит в уста, оскверняет человека,

но то, что выходит из уст, оскверняет человека.

Мф 15, 11

Вес нашего тела регулируется гипоталамусом в очень узких границах. И всё же все мы становимся в среднем на один грамм в день тяжелее. Кажется, мелочь. Но полнота, корпулентность, ожирение, тучность очень быстро стали проблемой здравоохранения во всем мире: на земном шаре насчитывается 300 миллионов тучных людей и 1 миллиард людей с избыточным весом. Это резко увеличивает опасность диабета, сердечно-сосудистых заболеваний, гипертонии, некоторых форм рака и слабоумия. В странах Запада 60 % взрослого населения страдают избыточным весом и 30 % ожирением. За игрой футбольной команды клуба «Аякс» с трибун стадиона в Амстердаме следила 21 000 слишком упитанных зрителей. Особенно волнует в последнее время резкое увеличение веса у детей. В США 30 % детей страдают избыточным весом и ожирением. Уже который год я с изумлением отмечаю гигантские размеры джинсов, которые всё чаще проплывают мимо меня на улицах США. Но сейчас такое можно встретить повсюду. Даже в Китае, Японии и Мексике.

Еду мы воспринимаем как удовольствие, и в этом было громадное эволюционное преимущество. Миллионы лет мы эволюционировали, живя в скудных саваннах, где каждую калорию нужно было выследить и не дать ей исчезнуть. Из-за долговременной скудости пищи у нас не развились защитные механизмы против переедания. Изобилие пищи выпадало лишь на короткое время, и им нужно было воспользоваться, чтобы запастись жировыми резервами на неизбежный затем период нехватки пищи. Наша управляемая гипоталамусом вегетативная нервная система накапливает жир в области бедер, груди и, особенно у суринамских женщин, в ягодицах; у мужчин же растет живот. Ожирение наступает из-за постоянного переедания, уменьшения физических нагрузок и малоподвижности. Кроме того, мы потребляем больше углеводов и жиров и меньше белков, чем раньше. Однако столь большое число людей с избыточным весом не объясняется исключительно нашей неспособностью бороться с перееданием. Предрасположение, безусловно, также играет роль. Ожирение включает в себя важный генетический компонент. Исследования близнецов, приемных детей и семей показывают, что 80 % вариаций веса тела приходятся на долю генетических факторов.

Некоторые люди достигают столь чрезмерного веса, что сердце не поспевает за его увеличением, и они рано умирают. Некоторые оказываются настолько тучными, что при необходимости в стационарном лечении их невозможно транспортировать по лестнице обычным путем, и с помощью технических средств их извлекают через окно. Ряд генетических факторов чрезмерного ожирения, регулирующих в гипоталамусе аппетит и обмен веществ, в настоящее время уже известен. Генетической формой ожирения является синдром Прадера-Вилли (см. VI.4). Эти больные бывают настолько тучными, что из-за жирового фартука, свисающего на половые органы, уже не видно, мужчина это или женщина. Обычно гипоталамус регистрирует количество жира, сохраняемого телом, измеряя количество вырабатываемого жировой тканью гормона лептина. Вследствие мутаций в генах лептина или в его рецепторе гипоталамус фиксирует недостаточность жировой ткани и побуждает к постоянному поглощению пищи, что приводит к смертельному ожирению. Описаны также мутации, ведущие к тому, что мозг больше не образует альфа-меланоцитстимулирующий гормон (a-MSH) или не принимает его посланий. Это вещество обеспечивает пигментацию волос и сдерживает аппетит; мутации в этой системе приводят к тому, что дети становятся невероятно толстыми и у них рыжие волосы. Кроме того, у этих детей не наступает половая зрелость. Сниженная чувствительность к cx-MSH обнаружена у 4–6 % чрезмерно тучных людей. Причиной ожирения может стать также мутация в рецепторе гормонов коры надпочечников. Гормональные расстройства, например недостаточность гормонов щитовидной железы, гормонов роста или половых гормонов, так же как избыток кортизола, гормона коры надпочечников, также могут вести к ожирению.

Некоторые лекарства, вроде лекарств от шизофрении, могут оказывать такое чрезвычайно неприятное побочное действие, как значительное прибавление веса. Мальчик, получавший такое лекарство, за короткое время увеличил свой вес до 70 килограммов и после этого вообще не захотел принимать никаких медикаментов.

Психические нарушения — депрессия, расстройства приема пищи, такие как булимия, и синдром, при котором исключительно по ночам возникают приступы неукротимого аппетита, — также могут вести к ожирению. Изредка неврологические процессы в гипоталамусе становятся причиной прибавления в весе. Когда я был ординатором в отделении педиатрии, мне доверили 8-летнюю девочку, невероятно полную и при этом уверявшую, что ест она очень мало. Между тем она постоянно ела и все время чем-то лакомилась. Причиной была опухоль, которая росла в гипоталамусе, из-за чего у девочки никогда не возникало ощущения сытости, и она думала, что ест мало.

Дети, для которых первая половина пребывания в матке пришлась на Голодную зиму (1944–1945 гг.), были склонны к ожирению. Гипоталамус плода регистрирует недостаточность питания и так устанавливает системы в гипоталамусе, чтобы сохранялась каждая калория, попадающая в организм. И если потом вы живете среди изобилия пищи, вы рискуете очень сильно поправиться. Такая же проблема существует всё еще у детей, рождающихся с малым весом, либо из-за того, что плацента матери не вполне справлялась с работой, либо из-за того, что мать курила во время беременности. Но и полнота самой матери во время беременности, высокий уровень холестерина и перекармливание новорождённого могут значительно повысить для ребенка опасность ожирения, когда он уже будет взрослым.

Социальные, культурные факторы и влияние окружающей среды со всей очевидностью играют роль в распространении такого явления, как избыточный вес. Реклама всяческих лакомств, повсеместная доступность пищи быстрого приготовления (fastfood) и привычка поесть как реакция на жизненные проблемы заставляют волей-неволей нагуливать жирок. Более низкий социально-экономический статус также создает опасность приобретения избыточного веса. Теперь мы уже знаем, что промышленные вещества, распространяющиеся в окружающей среде, так называемые обесогены, даже в малой концентрации способны вызывать ожирение. К ним относятся эстрогены и вещества, нарушающие нормальную работу половых гормонов в период полового созревания (факторы эндокринных расстройств, например при производстве пластмасс), а также токсичные оловоорганические вещества в пластмассах и краске.

Хотя обжорство в ходе эволюции выступало как преимущество и полнотелость во времена Рубенса считалась красивой, толстые люди в наше время подвергаются дискриминации. Существует предвзятое мнение, что толстяки ленивы и глупы, у них отсутствует самодисциплина и они безынициативны. Очень толстые люди вызывают даже физическое отвращение. Опасности ожирения для здоровья неоспоримы. Р.сть более чем достаточно причин, чтобы похудеть. Однако наиболее эффективного рецепта от увеличения веса: поменьше есть и побольше двигаться — очень трудно придерживаться. Выработка новой привычки в еде с помощью обратной связи в виде мандометра — тарелки, взвешивающей всё, что вы едите, — как показали недавние исследования, кажется эффективной. Объявленный чудодейственным средством римонабант (каннабис-антагонист) должен был противостоять привычке к курению и препятствовать ожирению. К сожалению, он вызывал падение не только веса, но и настроения Препарат повышает опасность депрессии и возникновения навязчивых мыслей о самоубийстве. Поэтому заявка на регистрацию римонабанта Управлением по контролю качества пищевых продуктов и лекарственных препаратов (Food and Drug Administration, FDA) в США пока что была отвергнута. Европейское агентство лекарственных средств потребовало от производителя Занофи, чтобы все врачи получили письмо, из которого было бы совершенно ясно, что они не должны прописывать этот препарат пациентам с депрессией или с риском депрессии. Проводились исследования с электродами, имплантируемыми в гипоталамус, но до сих пор это было неэффективно и как побочное действие стимулировало воспоминания о событиях далекого прошлого (см. ХН.З). Но и сами имплантируемые электроды также имели побочное действие. Электроды, которые вживляли в nucleus subthalamicus (субталамическое ядро) пациентам с болезнью Паркинсона для лечения моторных расстройств, часто приводили к увеличению веса.

Собственно говоря, вообще уже чудо, если в нашем обществе изобилия вы сумеете сохранить фигуру.

VI.6 Кластерная головная боль

Словно раскаленную иглу воткнули мне в глаз.

Исследования с помощью функциональной томографии очень важны для изучения мозга, однако клиническое значение этого метода в основном не столь велико — за одним исключением: в диагностике и терапии кластерной головной боли функциональная томография способствовала получению новых клинических данных и выработке стратегии лечения. Эта болезнь, к счастью, встречается менее чем у одного из тысячи. Приступы ужасной головной боли возникают сериями и могут продолжаться в течение нескольких месяцев, мастеров. Приступы длятся от четверти часа до трех часов. Между этими периодами приступы отсутствуют. Но примерно у 10 % приступы случаются ежедневно или почти ежедневно, из года в год, без свободных от боли периодов. Об односторонней боли вокруг и позади глаза один несчастный сказал: «Словно раскаленную иглу воткнули мне в глаз». Кластерная головная боль настолько невыносима, что она известна также как самоубийственная головная боль. В период кластерной фазы приступы могут быть спровоцированы алкоголем, пребыванием в местности с пониженным содержанием кислорода (например, в горах свыше 2 000 метров) или в самолете, где давление в салоне понижено. Кластерной головной боли мужчины подвержены больше, чем женщины.

Ряд причин позволяет рассматривать кластерную головную боль как болезнь гипоталамуса. Во-первых, на той же стороне лица, где боль, возникает реакция вегетативной нервной системы: появляется пот, слезы, течет из носа или нос заложен, белок глаза краснеет. Иногда опускается веко и зрачок сужается. Всё это указывает на повышенную активность гипоталамуса, центра вегетативной нервной системы.

Во-вторых, биологические часы в гипоталамусе играют важную роль в возникновении приступов кластерной головной боли. Биологические часы (рис. 17) ответственны за все наши ритмы дня/ночи и времен года, в том числе и в процессе болезни. Приступы кластерной головной боли часто начинаются в одно и то же время дня или ночи, иногда приступы подвержены сезонным колебаниям. У страдающих кластерной головной болью наблюдаются изменения в суточном гормональном цикле, что указывает на изменения в биологических часах. Возникновение приступа сопровождается также активацией области биологических часов.

Профессор Мишел Феррари, специалист по головным болям, работающий в Лейденском университетском медицинском центре, считает кластерную головную боль самым благодарным видом головной боли в том, что касается лечения, поскольку лекарства оказываются часто исключительно эффективны. Кислород или суматриптан большей частью хорошо купируют приступы; антагонисты кальция или литий часто эффективны для предотвращения приступов. Серьезная проблема, однако, заключается в том, что эту болезнь либо вообще не удается диагностировать, либо диагноз ставится очень поздно, иногда спустя десятки лет, а за это время, чтобы предотвратить приступы, пробуют разные методы, и нередко весьма радикальные — от перерезания лицевого нерва и сложных операций на придаточных пазухах носа до удаления полностью всех зубок. Обычно лишь около 20 % таких больных не поддаются лечению.

С помощью томографии во время приступов пытались найти болевой источник. В задней части гипоталамуса, на границе с таламусом, было видно увеличение серого вещества. Это означает большее, чем обычно, количество мозговых клеток на стороне приступов Томография показала здесь увеличенную активность во время приступов. Активация гипоталамуса отмечается только во время приступа боли и не наблюдается в период восстановления. В дальнейшем в заднюю часть гипоталамуса, где отмечалась высокая активность, больному вживляли электрод и непрерывно его стимулировали. С помощью этого метода на сегодняшний день собраны данные более чем у 40 пациентов, максимально в течение восьмилетнего срока. Электрическая стимуляция области, генерирующей приступы головной боли, у 60 % больных привела к исчезновению приступов, и, кроме того, у всех больных улучшился сон. Благоприятный эффект наступает не сразу, но в течение месяца после начала стимуляции.

Долговременная стимуляция кажется безопасной, но каково ее воздействие, мы в точности не знаем. Позитронноэмиссионная томография, техника, позволяющая наблюдать изменения функциональной активности в мозге, показала, что такая стимуляция затрагивает не только гипоталамус, но и многие другие области мозга. В действительности изменяются функции целой сети структур мозга, участвующих в обработке болевых сигналов.

Механизм воздействия — это, разумеется, интересно, но самое главное, что лечение эффективно. Ведь мы даже не знаем в точности, как действует аспирин. Но о том, вправду ли эффективна стимуляция электродом глубокого погружения при кластерной головной боли, можно сказать только после контролируемых клинических испытаний. Поэтому несколько французских исследователей имплантировали электроды 11 пациентам (выбранным произвольно и не знавшим, в какую именно группу они попадут) и в течение месяца после этого у одной половины стимулировали электроды, а у другой половины нет. После недельной паузы воздействие на пациентов поменяли на противоположное (кроссовер). По истечении двухмесячного периода не обнаружилось никакой разницы между месяцем с электрической стимуляцией и месяцем без таковой. Так что это не свидетельствует об эффективности данного метода. Разумеется, можно было бы возразить, что группа была стишком мала и стимуляция не была оптимальной. Как бы то ни было, у 11 пациентов электроды были имплантированы в течение одного года. Шесть пациентов реагировали позитивно, что соответствовало ожидаемому результату. Но эффективность метода не была доказана в контрольном исследовании. После согласия Комиссии но этике пациентов спросили, согласились бы они еще раз подвергнуться такому испытанию с попеременным включением и выключением электродов. Пациенты отказались из страха, что кластерная головная боль возобновится у них с прежней силой. Так что пока еще ничего не доказано Между тем оказалась гораздо менее эффективной проникающая стимуляция подкожного нерва в затылочной части. Возникает вопрос, нужно ли вообще имплантировать глубоко в мозг электроды при кластерной головной боли. Клинические исследования — дело далеко не простое.

VI.7 Нарколепсия: слабость от смеха

Когда он вошел, все больные нарколепсией сразу же стали смеяться и, уснув, попадали на пол.

Нарколепсия — это расстройство сна Больные нарколепсией в течение дня постоянно ощущают сонливость, им трудно сконцентрироваться, ночью сон часто прерывается. Это серьезные жалобы, но сами по себе не они специфичны для этого заболевания мозга. Кроме того, такие больные часто имеют избыточный вес, что также встречается весьма часто и вне связи с нарколепсией.

У нарколепсии, однако, есть ряд типичных симптомов. В случае эмоционального переживания у многих больных наступает внезапное расслабление мышц рук и ног, сопровождающееся падением (рис. 18). Внезапная слабость возникает у них от смеха или от испуга, и кажется, что они потеряли сознание, но это не так. Впоследствии они могут совершенно точно рассказать, что происходило вокруг. Этот характерный симптом называется катаплексией. Один из наших докторантов был настолько приветлив и остроумен, что стоило ему появиться, как больные начинали смеяться, и те, кто страдал катаплексией, тут же падали на пол. Благодаря этому свойству он был нашим тайным оружием в проводимых исследованиях. Если пациентам, страдающим катаплексией, показывать смешные картинки в то время, когда они лежат в функциональном томографе, становится заметна гиперактивность эмоциональных цепей мозга и, возможно как реакция на это, активация одного тормозящего участка префронтальной коры. Гипоталамус, причина болезни, во время следующей за этим самой катаплексической фазы менее активен.

Рис. 18. Нарколепсия — расстройство сна, когда больные в течение дня постоянно ощущают сонливость, а ночью сон часто прерывается. При эмоциональном переживании, смехе или испуге, у больных нарколепсией может наступить внезапное расслабление мышц рук и ног, и они падают на пол. Кажется, что они потеряли сознание, но это не так (верхнее фото). Это называется катаплексией и происходит из-за исчезновения в гипоталамусе химического трансмиттера гипокретина (или орексина). Нарколепсия с катаплексией может возникнуть также из-за того, что мозг оказывается нечувствительным к гипокретину. Это произошло с огромным доберман-пинчером. Когда пес увидел мясные консервы, которые ему принесли и до которых он был большой охотник, он был вне себя от радости, у него подкосились сначала задние лапы, потом передние, и он уснул, упав на бок (S. Overeem et a Lancet Neurol. I, 437–444, 2002).

У больных нарколепсией встречаются расстройства сна, которые выглядят достаточно нетипично. После пробуждения человек в течение нескольких минут часто не в состоянии пошевельнуться. Это явление известно под названием сонный паралич и может вызывать большую тревогу. Кроме того, в моменты перехода между сном и бодрствованием больные видят яркие, а то и пугающие сны, явление, известное как гипнагогические галлюцинации. Они могут быть настолько сильными, что больные теряют контакт с реальностью. Женщина, у которой при пробуждении часто возникала галлюцинация, что у нее вырвали все зубы, при посещении зубного врача не смогла понять, что на сей раз всё происходит в действительности, что это не сновидение. Во время лечения, происходившего так же, как и в ее галлюцинации, она вдруг выбежала из кабинета, оставив зубного врача в полном недоумении. Больной может испытывать галлюцинации, что карлик закалывает его ножом, что сам он входит в тело умершего или умирает ужасной насильственной смертью. Гипнагогические галлюцинации могут походить на галлюцинации при шизофрении, и иногда возникает чувство выхода из собственного тела, схожее с опытом околосмертного состояния. И действительно, функциональная томография показывает изменения активности в височной доле, такие же как в околосмертных состояниях вследствие недостатка кислорода (см. XVII.3).

Симптомы нарколепсии вызывает недостаток в гипоталамусе химического трансмиттера гипокретина (или орексина). Если клетки, вырабатывающие гипокретин, в гипоталамусе, по до сих пор неизвестным для нас причинам, дегенерируют, возникают симптомы нарколепсии. За этим процессом можно наблюдать, измеряя содержание гипокретина в спинномозговой жидкости.

Нарколепсия с катаплексией может возникнуть также из-за того, что мозг оказывается нечувствителен к посланиям гипокретина. Это происходит из-за небольших изменений в ДНК гена, ответственного за выработку рецептора гипокретина, белка, который принимает это послание. Такая мутация рецептора гипокретина у человека встречается редко, но в Стэнфордском университете в США, где я был приглашенным профессором, есть собака с подобной мутацией. Если вы захотите увидеть эту собаку, вы должны будете сначала пройти через несколько барьеров, заполнить соответствующие бланки, а также придерживаться всевозможных правил безопасности и предписаний в отношении вашей одежды. Пребывание животного в Стэнфорде обходится настолько дорого, что руководитель группы исследователей вздыхает: dog обходится им дороже, чем postdoc[50] (исследователь с недавно полученной степенью). Мы принесли псу мясные консервы, до которых тот был большой охотник. И действительно, огромный доберман-пинчер завилял хвостом и был вне себя от радости, после чего у него сначала подкосились задние лапы, потом передние, и он уснул, упав на бок (рис. 18). Через полминуты он очнулся и принялся за свое любимое лакомство. Мы выскользнули оттуда, закрыв за собой дверцу, и направились обратно к контрольному пункту. Вдруг я услышал позади себя семенящую поступь, обернулся, и мои глаза встретились с глазами огромного добермана, голова которого доходила мне до плеча. Он пошел за мной, потому что хотел еще этого вкусного мяса, и как-то ухитрился открыть дверную задвижку. На интеллект эта самая мутация, судя по всему, никак не влияет.

VI.8 Приступы смеха вне всяких эмоций

Один знатный господин привез свою жену в этот город, дабы испросить совета у господ Лё Грана, Дюре и моей скромной особы (врачей), коим следовало вызнать, отчего женщина без всякой на то причины плакала и смеялась. Но никто не мог ее вылечить. Мы пользовали ее всевозможными снадобьями, добились же весьма малого. В конце концов он забрал ее в том же состоянии, в каком нам доставил.

Амбруаз Паре (1510–1590)

В 1996 году я работал как Эмиль-Крепелиновский[51] приглашенный профессор в институте психиатрии Макса Планка в Мюнхене. Это был ведущий институт в области психиатрии, где научные исследования и лечебная практика существовали в неразрывной связи друг с другом. В ходе обучения врачи-ассистенты с утра должны были дежурить в психиатрической клинике, а после обеда работать в лаборатории. Институт был нацелен на изучение депрессии, что совпадало с главной темой и моих исследований. Мы изучили множество образцов постмортальной мозговой ткани депрессивных больных и убедились, что их стрессовая ось была необычайно активна. Это могло быть основой симптомов депрессии (см. VI.3). Мюнхенский институт занимался анализами крови больных депрессией, и анализы также указывали на гиперактивность стрессовой оси. Приглашение было во всех отношениях полезным для проводимых мною исследований, к тому же получить его было немалой честью, однако отнесся я к этому с двойственным чувством. Этот институт был ведущим и при нацистах, но в те времена там сосредоточивались на евгенике и эвтаназии умственно отсталых и душевнобольных. В годы Второй мировой войны в Германии было стерилизовано или умерщвлено более 220 000 больных шизофренией. Психиатрический геноцид охватил 73-100 % всех психических больных, живших в Германии.

Вечером я пришел к отцу и поделился своими сомнениями: исключительно привлекательное приглашение, но институт с гнуснейшим нацистским прошлым. Он подумал две секунды и сказал: «Ты должен поехать и показать им, что мы всё еще существуем». Так я и сделал. Обсуждать немецкую оккупацию Нидерландов, холокост и прошлое Института оказалось не так трудно, как я опасался. Директор Флориан Холсбёр был швейцарцем, руководителями рабочих групп были люди разных национальностей, и разговорным языком в этом интернациональном институте был английский. Кроме того, немецкие сотрудники сами основательно занялись прошлым своего института. В подвале истории болезни умерщвленных больных с типично немецкой тщательностью приводились в порядок и служили материалом для научных публикаций об ужасной истории института.

После своего семинара я встретил в поликлинике женщину, которую ежедневно, несколько раз в день, безо всякой причины охватывали стереотипные приступы резкого смеха. Самое ужасное, что присущие смеху эмоции при этом совершенно отсутствовали. Я понимаю, что далеко не сразу придет в голову, что именно может быть причиной такого редкостного явления, однако осторожно спросил, не может ли это быть «гамартома гипоталамуса»? Незадолго до этого я случайно обнаружил такую аномалию развития в гипоталамусе в одном из препаратов своей амстердамской коллекции образцов мозга и прочитал об этом всё, что можно. Амстердамский пациент не демонстрировал подобных симптомов. Больных с таким редкостным узелком в гипоталамусе, вызывавшим приступы беспричинного смеха, я еще никогда не видел. Но действительно, на томограмме узелок этот был виден позади гипоталамуса, у corporum mamillarium (сосцевидных тел, рис. 17). Узелок не растет, это не опухоль, но аномалия развития. Группки нервных клеток на стадии раннего развития не попадают на свое нормальное место в гипоталамусе. Такой узелок вызывает у половины больных эпилептическую активность, становящуюся причиной приступов смеха, получивших наименование геластических припадков (от др. — греч.  — смех). У некоторых больных приступы смеха сменяются рыданиями. Иногда локальная эпилептическая активность переходит в классические эпилептические припадки с судорогами и потерей сознания. Хотя на основании симптомов, при наличии гамартомы, предположили, что «центр смеха» находится в задней части гипоталамуса, более вероятно, что там активируется несколько цепей мозга, вызывающих это ненормальное поведение.

Гамартома может вырабатывать различные гормоны и даже быть причиной преждевременного полового развития Она может быть также причиной психических проблем у детей: синдрома дефицита внимания и гиперактивности (ADHD), антисоциального поведения и умственной отсталости. Когнитивные расстройства возникают, вероятно, из-за повреждения corporum mamillarium (сосцевидных тел), имеющих основополагающее значение для памяти (см. XV.3). Гамартома в гипоталамусе может быть причиной ожирения и внезапных вспышек ярости. Ненормальную выработку гормонов можно лечить медикаментами; при эпилептических припадках и отклонениях в поведении гамартома может быть удалена хирургическим путем или нейтрализована пщем локального облучения.

Существуют, однако, и другие причины таких приступов смеха, которые прежде всего следует исключить. Это опухоли гипофиза и другие опухоли, рассеянный склероз и различные нарушения развития мозга.

Не часто случается, что, будучи исследователем, поставишь в клинике правильный редкий диагноз. И я поймал себя на том, что слегка улыбнулся, испытав соответствующую эмоцию.

VI.9 Нервная анорексия — болезнь мозга

О каком болезненном процессе здесь идет речь, неизвестно, но разыгрываться он должен в гипоталамусе.

Во французском парламенте обсуждался закон, согласно которому побуждение к анорексии должно было караться тюремным заключением до трех лет и штрафом до 50 000 евро. Закон был нацелен не только на чрезмерно тощих моделей из мира моды, но также на promo-websites, рекламирующие анорексию страницы Интернета, которые, по словам французского министра, распространяют послания смерти. Представители французского мира моды подписали соглашение о надлежащем использовании фотографий топ-моделей и против требования чрезмерной стройности. Британская ассоциация врачей также установила связь между ненормально худыми моделями и возникновением расстройств приема пищи. Как сообщают газеты, в Нидерландах была исключена из гимназии 16-летняя девушка с анорексией, весившая всего 21 килограмм. Похоже, все внезапно поверили в миф, что анорексию можно подхватить, стоит только ее увидеть. Как раньше гомосексуализм, анорексию без каких бы то ни было оснований посчитали заразной болезнью (см. IV.4). В обоих случаях никаких доказательств этого не имеется. Миллионы, вложенные в английскую разъяснительную кампанию, очевидно, были выброшены на ветер. Конечно, из-за нарушения приема пищи превращаешься в идеальную вешалку, и тебе открывается путь на подиум, но, с другой стороны, анорексические модели вовсе не вызывали эпидемии подобных расстройств. Тот факт, что у женщины, ослепшей в девятимесячном возрасте, к 18 годам развилась классическая anorexia nervosa, также не подтверждает тезиса об опасности лицезрения тощих моделей. Впрочем, вопреки известному мнению, нет никаких указаний на распространение анорексии. Правда, возросло число женщин, которые осмелились признаться в нарушении приема пищи, после того как это сделали принцесса Диана, шведская кронпринцесса Виктория, Джейн Фонда и другие знаменитости.

Никто не станет возражать, что анорексия опасное заболевание. Примерно 5 % больных анорексией погибают. 93 % больных анорексией — женщины. Очевидно, что из-за желания похудеть опасность заболеть выше для мозга, ориентированного в направлении фемининности (см. IV. 1). В Швеции была разработана когнитивная терапия, когда больных анорексией заново учили есть с использованием мандометра. Разумеется, этот метод не дает никакой информации о причинах болезни.

Все симптомы указывают на то, что анорексия — болезнь гипоталамуса. Кроме расстройства приема пищи и потери веса, падает уровень половых гормонов, понижается либидо, сокращается функция щитовидной железы, активизируется работа надпочечников, нарушается водный баланс и сбивается ритм день/ночь. Когда женщина сильно худеет, менструальный цикл прекращается. Это защитный механизм с колоссальным эволюционным преимуществом. Если для женщины нет достаточного количества пищи, безусловно, она не должна беременеть. Но у 20 % женщин с расстройством приема пищи менструация прекращается еще до потери веса. Это указывает на то, что первичный процесс болезни начался в гипоталамусе. Некоторые симптомы могут оставаться и после восстановления веса, такие как нарушения работы щитовидной железы и надпочечников. Но и после достижения нормального веса еще долго может сохраняться чрезмерная сосредоточенность на калориях, точном подборе продуктов питания и всех прочих аспектах еды. Одна больная, уже вышедшая из острой фазы анорексии, начала составлять кулинарные рецепты для женского журнала. Сохраняющиеся симптомы указывают на то, что болезненный процесс в мозге всё еще продолжается и что симптомы анорексии выражаются не только исключительно в потере веса. В отношении многих больных, даже после того как они начали нормально питаться, вопрос, действительно ли болезнь отступила, остается неясным.

Последний аргумент за локализацию болезненного процесса в гипоталамусе таков, что все симптомы нервной анорексии могут проявляться в случае наличия кисты, опухоли или иного дефекта гипоталамуса. Иногда подобное повреждение гипоталамуса случайно находят при вскрытии больных анорексией. У больной, подвергавшейся длительному психиатрическому лечению по поводу anorexia nervosa, через некоторое время стали проявляться и другие симптомы. Ее обследовали более тщательно и обнаружили опухоль в гипоталамусе. Разрозненные наблюдения, разумеется, не доказывают, что у всех больных нервной анорексией имеется опухоль гипоталамуса, но из них явствует, что болезненный процесс в гипоталамусе вызывает все симптомы anorexia nervosa и может полностью объяснить картину этой болезни. На поздней стадии анорексии магнитно-резонансная томография показывает, что мозг сморщен и может ожидаться широкая шкала поведенческих и когнитивных расстройств.

Какой именно патологический процесс здесь развивается, мы не знаем. Однако ясно, что, помимо принадлежности к женскому полу, риск заболеть анорексией повышают также и генетические факторы. Участие в этом некоторых генов нам уже известно. Прямой причиной начала болезни может стать внезапное life-event, очень сильное потрясение. Но возможно, что факторы, спровоцировавшие начало болезни, действовали гораздо раньше, еще в период формирования мозга плода в утробе матери. Больные могут голодать потому, что испытывают потребность в опиоподобных веществах, которые высвобождаются в мозге и активируют систему вознаграждения в стриатуме (полосатом теле, рис. 15). Но собственно процесс болезни, на который воздействуют все эти факторы, не является тайной. Я склоняюсь к теории, что здесь мы имеем дело с аутоиммунным процессом. Ибо в крови больных анорексией быи найдены антитела против химических трансмиттеров, которые в гипоталамусе участвуют в регулировании приема пищи и обмена веществ. О каком именно типе патологического процесса идет речь, можно выяснить при исследовании под микроскопом мозга умерших больных анорексией. Но необходимое для этого вскрытие наталкивается на решительное сопротивление как со стороны лечащих врачей, так и (бывших) пациентов. Одна бывшая пациентка сказала, что абсолютно не верит, что причиной анорексии могло быть заболевание мозга, потому что теперь она совсем здорова. Логику этого утверждения я не мог понять никогда. К счастью, есть много болезней, которые проходят сами собой. Другая больная и слышать не хотела о заболевании мозга, потому что при анорексии речь идет о том, «как ты распоряжаешься своей жизнью». Словно мозг в этом не принимает участия.

VII.1 Каннабис и психозы

Каннабис утратил свою невинность.

Человечество всегда и повсюду употребляло наркотики, но всякое общество и всякая группа предпочитают вполне определенные вещества, часто решительно отвергая употребление прочих. С изумлением услыхал я в 1960-х гг., как некто со стаканчиком спиртного в одной руке и с сигаретой в другой критиковал употребление марихуаны «длинноволосым сбродом, отлынивающим от работы». Наркотики действуют на мозг, используя свое сходство с веществами, которые сам мозг вырабатывает. Клетки мозга производят ряд веществ, подобных опиуму и каннабису. Никотин, содержащийся в сигарете, действует как химический нейротрансмиттер ацетилхолин, а экстази действует через нейротрансмиттеры серотонин, окситоцин и вазопрессин. Кроме того, наркотические вещества изменяют поступление или действие естественных химических нейротрансмиттеров. Поэтому мозг уже не работает оптимально при прекращении употребления веществ, вызывающих зависимость: возникает крайне неприятное ощущение и охватывает неукротимое желание снова подпасть под воздействие этого стимула. Все наркотические средства действуют прямо или косвенно на дофаминовую систему вознаграждения в мозге (рис. 15), с участием или без участия опиатной системы. Обе системы существенны для эффекта вознаграждения от многих нормальных стимулов, в том числе и от сексуального поведения. Не случайно кратковременную эйфорию после опиатной инъекции часто описывают в сексуальных выражениях, ведь активируется та же система вознаграждения. Наркотики, таким образом, могут рассматриваться как суррогаты естественного вознаграждения, — они используют существующие природные системы мозга.

Каннабис с незапамятных времен применяется в рекреативных, культовых и медицинских целях. Лечебное действие марихуаны впервые было описано в Китае почти 5 000 лет тому назад. И на Западе медицинское применение каннабиса вовсе не новость. Королева Виктория, возможно, применяла каннабис при менструациях как обезболивающее. В последнее время каннабис снова вышел из-под запрета, и его продуктивная составная часть, дельта-девять-тетрагндроканнаби-нол (Д'-ТНС), выдается по рецепту в аптеках. Как возможные показания к применению ТНС исследуется его обезболивающее действие, эффективность при страхах, расстройствах сна, тошноте у раковых больных после химиотерапии, глаукоме (ТНС снижает глазное давление). Марихуана вроде бы уменьшает спастичность при рассеянном склерозе, однако контрольные исследования с ТНС не показали такого эффекта. Каннабис оказывает воздействие на мозг, потому что сами клетки мозга производят каннабисоподобные вещества. Первое из них получило название анандамид. На санскрите ананда означает счастье, блаженство. Рецепторы, белки, которые должны передавать послание анандамида клеткам мозга, находятся прежде всего в стриатуме (отсюда чувство блаженства) и мозжечке (этим объясняется развинченная походка после приема марихуаны), в коре больших полушарий (отсюда возникновение проблем с ассоциированием, обрывочность мыслей и спутанность) и в гипоталамусе (этим объясняются нарушения памяти). В области мозгового ствола, регулирующего кровяное давление и дыхание, рецепторов нет. Этим объясняется, почему передозировка каннабиса, в отличие от опиатов, не бывает смертельной.

Качество каннабиса в Нидерландах в настоящее время настолько улучшилось, что разницы между жесткими и мягкими наркотиками практически не существует. 19-летний Даан Брюл, выдающийся амстердамский гребец, вернулся после неудачи в спортивных соревнованиях; у него началось сильное сердцебиение. Чтобы расслабиться, он выкурил у своей подруги несколько «косяков» и вдруг резко изменился в лице, бросился на кухню, схватил нож и всадил себе в сердце. Он скончался в этот же вечер. Сюзанна, 20-летняя молодая женщина, сильно обкурилась, и у нее развился психоз. У нее начались галлюцинации; в состоянии смертельного страха она была помещена в психиатрическую больницу, где ей поставили диагноз шизофрения. Шизофрения — нарушение развития мозга, возникающее еще во время нахождения в матке (см. XI.3). Первый психоз возникает, однако, в возрасте 16–20 лет. Так происходит потому, что половые гормоны, начинающие циркулировать с наступлением половой зрелости, становятся тяжелой нагрузкой для мозга, и это провоцирует появление симптомов шизофрении. То же справедливо и для каннабиса. Вполне возможно, что у подростка, который после курения марихуаны в первый раз с симптомами шизофрении попадает в психиатрическую больницу, спустя несколько месяцев этот психоз проявился бы и без всякой марихуаны. С другой стороны, есть исследования, показывающие, что употребление каннабиса вдвое повышает риск появления шизофрении. У больных шизофренией, находящихся в состоянии ремиссии, употребление каннабиса может привести к рецидиву болезни. Соотношение между употреблением каннабиса и развитием психозов вызывает особый интерес в свете недавнего открытия, что у больных шизофренией активируется собственная каннабиноидная система мозга. Проводятся исследования, не может ли эта система стать новым пунктом приложения лекарственных средств при шизофрении.

У взрослых, которые ежедневно в течение ряда лет курят марихуану, не только уменьшенный гипоталамус (существенно для памяти), уменьшенное миндалевидное тело (изменения в чувстве страха, агрессивности, сексуальном поведении) и нарушение работы волокон в corporis callosi (мозолистом теле, осуществляющем соединение левого и правого полушарий), у них также более высокая предрасположенность к возникновению психозов. Мы, однако, не знаем, не существовал ли этот признак еще до употребления марихуаны.

Вовсе не всякий психоз, возникающий после употребления каннабиса, является началом шизофрении. Герард, нидерландский студент, занимался в Нью-Мексико, в США, боулдерингом, сложным, без веревки, лазанием по валунам высотой до 5 метров. Вечером у лагерного костра коллеги-скалолазы предложили ему «косяк». После четырех затяжек у него начались галлюцинации со вспышками света, внезапно ему стало очень тепло, он почувствовал мучительную сухость, особенно горячо было в области сердца, начались нарушения сердцебиения, ноги подкосились, и он дважды терял сознание. Друзья доставили его в больницу в Эль Пасо. Там он выслушал не очень ясное объяснение, что у него был bad trip|плохой улёт], и был отправлен обратно. Позднее стало известно, что днем раньше точно такая же история приключилась с другим любителем боулдеринга. Остаток марихуаны они тогда выбросили. На следующий день у Герарда было чувство, что самые обычные вещи выглядят необычно, мир казался ему нереальным (дереализация), и он чувствовал себя ужасно уставшим. Спустя несколько дней он настолько оправился, что решил участвовать в следующем туре боулдеринга.

Но через месяц, после очень трудного трехдневного тура, внезапно повторились те же симптомы, что и после «плохого улёта», и вновь с дереализацией. Кроме того, у него было чувство, словно он действует как робот и видит себя со стороны (деперсонализация), он был близок к обмороку и с трудом мог сконцентрироваться. Последнее пугало его больше всего. Ощущение деперсонализации может длиться годами. По возвращении в Нидерланды были рассмотрены различные причины этой столь сильной реакции на каннабис. К счастью, это был не классический психоз, похожий на приступ шизофрении, но скорее всего отравление большой дозой ТНС. Каннабис вблизи от мексиканской границы, вероятно, гораздо крепче, чем в других местах. Указывалось, что в жировой ткани ТНС сохраняе тся очень долго и может высвобождаться при высоких силовых нагрузках. Проблема может заключаться также и в том, что американцы курят pure[52] каннабис, не смешивая его с табаком, из-за чего доза может быть значительно больше. Даже будучи в Амстердаме, они до отказа набивают ТНС в сигарету. Возможно также, что в гашиш что-то впрыснули или туда было что-то добавлено, например ядовитый гербицид или Angel dust (ангельская пыль, фенциклидин). Всё возможно, но сейчас уже ничего не докажешь. С Герардом, к счастью, теперь всё отлично. Он вернулся в университет и на зачетах получил 9,5 баллов из 10 возможных.

Каннабис утратил невинность. Он стал гораздо более крепким и далеко не столь безопасен, как нам всем казалось в 1960-е гг. Для некоторых употребление каннабиса имело катастрофические последствия. Но по сравнению с колоссальным вредом, который наносят нашему обществу сигареты и алкоголь, каннабис представляет относительно незначительную проблему.

VII.2 Экстази: повреждение мозга после получения удовольствия

Прими меня, я наркотик, прими меня, я вызываю галлюцинации.

Сальвадор Дали

Экстази (xtc), известный сегодня как love drug[53] или hug drug[54], был запатентован в 1914 году как средство снижения аппетита. Немало участников домашних вечеринок и дискотек принимают такую таблетку, однако экстази как средство, чтобы расслабиться, может быть очень опасным. В 2009 году девушка, учившаяся на медсестру, должна была написать работу об экстази. Она не захотела делать это, не опираясь на собственный опыт, и разок попробовала эту штуку в День рождения королевы. После этого, для надежности, она выпила четыре литра воды. В результате она много дней пролежала в коме, и спустя несколько лет она всё еще страдает от нарушений работы мозга, прежде всего коры больших полушарий.

Прием экстази ни в коей мере не обходится без последствий для мозга, как давно уже установила пионер в этой области, радиолог д-р Лизбет Ренеман в АМС (Амстердамском медицинском центре), и риск очень велик. После того как вы проглотите таблетку экстази, через 20 минут в мозге высвобождается значительная порция химических нейротрансмиттеров (серотонина, окситоцина и вазопрессина). Усталости как не бывало, вы чувствуете себя счастливым и готовы заключить в объятия весь мир. Приятное ощущение любви и тесной связи со всеми держится в течение часа. Если глотать хорошую дозу xtc каждый уик-энд, клетки мозга, вырабатывающие серотонин, разрушаются. Выработка этого нейро-2 об трансмиттера сокращается, и эффект экстази уменьшается. С каждым разом нужно будет всё больше и больше увеличивать дозу xtc, чтобы достичь той же степени удовольствия. Растет опасность возникновения таких психических и неврологических проблем, как расстройства настроения, агрессивность, импульсивность и нарушения памяти. И действительно, томографические исследования людей, употребляющих xtc, показали длительное снижение активности мищцшевидного тела, гиппокампа, таламуса и коры больших полушарий — структур мозга, которые, как полагают, причастны к этим проблемам. Последующие исследования подтвердили, что при кратковременном, весьма ограниченном приеме — всего нескольких таблеток на протяжении полутора лет, память ухудшается и уменьшается кровоснабжение таламуса и коры больших полушарий. Томография мозга показывает, что из-за воздействия экстази кровеносные сосуды в различных участках мозга могут либо продолжительно сужаться, либо расширяться, в зависимости от области мозга. Последствием этого может быть инсульт или мозговое кровотечение с длительными и серьезными неврологическими нарушениями.

Если принимать xtc в жару и при этом мало пить, может наступить обезвоживание и внезапный отказ многих внутренних органов. Иногда могут происходить нарушения сердечного ритма и даже смерть от разрыва сердца. Unity[55], общественное ответвление Jellinek Preventie, просветительской организации по предотвращению злоупотреблений наркотиками, с полным основанием советует: «Выпивайте каждый час но стакану воды или изотонического напитка (AfterActivi-ty или Hxtran), чтобы не обезвоживать организм и не перегреваться». Впрочем, следовало бы добавить, что «пить много воды в сочетании с xtc может оказаться опасным»). Экстази на протяжении нескольких часов значительно увеличивает выделение вазопрессина (антидиуретического гормона, см. VI. 1) из гипофиза, что побуждает почки сохранять всю жидкость, которую вы пьете. Если много пить, может наступить водное отравление, которое способно вызвать серьезное повреждение мозга.

Это как раз то, что случилось с учившейся на медсестру девушкой, желавшей написать работу об экстази: у нее образовался отёк мозга, проблемы с сосудами и серьезное повреждение мозга. Через три дня она, шаг за шагом, вышла из комы и впоследствии пережила несколько эпилептических припадков На томограмме был виден явно выраженный левосторонний отёк мозга. Девушка первые недели не могла ни разговаривать (повреждение зоны Брока, слева внизу во фронтальной коре, рис. 7), ни ходить (моторная кора, рис. 21), зрительное поле у нее с одной стороны уменьшилось (зрительная кора, в затылочной доле мозга, рис. 21). Ей были назначены реабилитационные упражнения, сначала каждый день, потом два раза в неделю. Она всё еще не может читать книги и пишет с большим трудом. В разговоре она то и дело подыскивает слова. Расстройство речи проходит очень медленно. Всё это стоит больших затрат энергии, и она всё время испытывает усталость. Пока еще нельзя сказать точно, какие функциональные нарушения все-таки сохранятся в результате этой авантюры с экстази, но томограммы показывают явные повреждения коры больших полушарий. Сейчас, вместо того чтобы писать реферат об экстази, она хочет предостеречь школьников от его употребления и рассказать, насколько опасным может быть сочетание xtc с водой. Ее собственная xtc-party[56] позади уже навсегда.

VII.3 Злоупотребление наркотиками у политиков

Опьянение не что иное, как добровольное безумие.

Сенека (ок. IV до н. э.-65 н. э.)

При слове зависимость в первую очередь возникает ассоциация с людьми запущенными, бездомными, нередко больными шизофренией, а злоупотребление наркотиками, например, соотносят с пограничным расстройством личности. Однако Дейвид Оуэн, невролог, и, между прочим, британский министр иностранных дел в 1977–1979 гг., и член Палаты лордов, в своей ошеломляющей книге «In Sickness and in Power»[57] ясно показывает, что эта проблематика присутствует также в высших правительственных кругах, с риском, что злоупотребление наркотиками невольно может решительно повлиять на весь ход истории.

Подростки часто экспериментируют с таблетками, галлюциногенными грибами, марихуаной и прочими потенциально опасными веществами. Это кажется нормальной составной частью их поведения в период полового созревания (см. V.2). Некоторые мировые политики вынуждены были признаться, что и они в молодости баловались чем-то подобным, и часто это многим не нравилось, например в пуританской Америке. Биллу Клинтону в ходе его предвыборной кампании в 1992 году под сильным давлением пришлось признаться, что он курил марихуану, когда был студентом, но «не вдыхал», добавил он без особой уверенности. Но вот уже и в США стали более терпимыми к грехам молодости. Во время кампании по выдвижению Барака Обамы говорили о его книге «Dreams l-rom Му Father»[58], где он признается, что, будучи «бестолковым тинейджером», нюхал кокаин и курил марихуану. «Я вдыхал, ведь для этого я это и делал», — добавил он, бросив камешек в огород Билла Клинтона. Открытое признание не принесло ему никаких неприятностей.

Джордж У. Буш до своего президентства был алкоголиком, и это вовсе не ограничивалось пубертатным периодом. Когда ему было 30 лет, он был арестован за езду в нетрезвом состоянии и на два года лишен водительских прав. Во время своей предвыборной кампании в 2000 году он рассказал, что 14 лет назад после празднования своего сорокалетия проснулся с тяжелой головой и с тех пор больше не пил. В этом можно усомниться. В 2002-м Буш смотрел футбольный матч, упал с дивана и был доставлен в госпиталь Джонса Хопкинса в Балтиморе. От одного британского врача Дейвид Оуэн слыхал, что у Буша тогда установили высокий процент алкоголя в крови. Буш отказался отвечать на вопросы относительно предполагаемого употребления кокаина.

В алкоголизме Никсона в течение его президентства вообще нет никаких сомнений. Во время инцидента с Северной Кореей в 1969 году, когда был сбит американский самолет-шпион, Никсон, совершенно пьяный, бешено ругаясь, бегал по кабинету и кричал своему министру иностранных дел Киссинджеру: «Генри, мы сбросим на них атомную бомбу!» Из впоследствии преданных гласности записей на магнитную пленку стало известно, что во время арабо-израильского конфликта 1973 года Никсон был слишком пьян, чтобы обсуждать ситуацию со своим британским коллегой. Российский президент Борис Ельцин получил повреждения при чуть было не случившейся авиакатастрофе во время посадки самолета в Испании и с тех пор испытывал боли в ноге и в нижней части спины. С 1994 года он употреблял всё больше болеутоляющих средств и алкоголя. На официальной церемонии в том же году в Берлине в честь ухода последних российских военных частей он был совершенно пьян. В том же году, возвращаясь из США, самолет Ельцина сделал промежуточную посадку в аэропорте Шэннон в Ирландии. Кабинет министров в полном составе стоял у трапа самолета, чтобы приветствовать российского президента, но Ельцин так и не появился. Он был с похмелья.

Конечно, алкоголизм не является преимущественным правом мировых лидеров. У американского охотника на коммунистов сенатора Джозефа Мак-Карти, сломавшего столько жизней, была тяжелая форма алкоголизма. Это подтвердила его смерть в 1957 году от цирроза печени. Алкоголь, конечно, не единственное средство, используемое мировыми лидерами в период выполнения ими своих ответственных функции. В 1956-м, во время Суэцкого кризиса, английский премьер-министр Энтони Иден, председательствуя на заседаниях Совета министров, из-за сильных болей принимал опиоид петидин. Он принимал барбитураты как снотворное и чтобы обрести бодрость. В последние недели перед своей отставкой он просто жил на амфетаминах и не скрывал этого от своего Кабинета.